YÜKSEK MĐYOPĐLĐ HASTALARDA ĐRĐS KISKAÇLI FAKĐK ÖN KAMARA LENS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 2. GÖZ KLĐNĐĞĐ YÜKSEK MĐYOPĐLĐ HASTALARDA ĐRĐS KISKAÇLI FAKĐK ÖN KAMARA LENS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARIMIZ Dr. MUSA ÇAPKIN UZMANLIK TEZĐ ĐSTANBUL, 2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 2. GÖZ KLĐNĐĞĐ YÜKSEK MĐYOPĐLĐ HASTALARDA ĐRĐS KISKAÇLI FAKĐK ÖN KAMARA LENS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARIMIZ Dr. MUSA ÇAPKIN UZMANLIK TEZĐ KLĐNĐK ŞEFĐ: PROF. DR. YUSUF ÖZERTÜRK ĐSTANBUL, 2009 b

3 ÖNSÖZ Đhtisasım süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde emeği geçen, eğitimim süresince iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, her türlü imkanı sağlayan, bilgi ve tecrübelerini aktarmaktan kaçınmayan değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk e Uzmanlık eğitimimizde ve göz cerrahisini öğrenmemizde büyük katkıları olan, göz cerrahisi ile ilgili son gelişmeleri takip edip kliniğimizde başarı ile uygulayan, bizlerle paylaşan ve öğreten değerli şef yardımcımız Op. Dr. Anıl Kubaloğlu na Eğitimim sırasında yardımlarını esirgemeyen, göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan, sabırla bizi yetiştirip göz cerrahi alanındaki uygulamaları en ince ayrıntısına kadar bizimle paylaşan değerli başistanlarımız Op. Dr. Ekrem Kurnaz a ve Op. Dr. Burak Özdemir e Eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman desteklerini yanımda hissettiğim, bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu na,, Op. Dr. Zeynep Eren' e ve Op. Dr. Titap Yazıcıoğlu na ve Op. Dr. Đ. Arif Koytak a Eğitimim boyunca beraber pek çok şey paylaştığımız, beraberce uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizde çalışan hemşirelere ve personellerimize teşekkürlerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğrenim hayatımda yanımda hissettiğim, bana her türlü desteği veren anneme, babama ve sevgili eşime sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. Dr. Musa Çapkın i

4 ĐÇĐNDEKĐLER ÖNSÖZ ÖZET i vi 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BĐLGĐLER Gözün Optik Sistemi Gözün Refraktif Durumu Ametropi sebepleri Aksiyel Sebepler Refraktif Sebepler Kırma Kusurları Hipermetropi Basit Hipermerofi Patolojik Hipermetropi Astigmatizma Basit Astigmatizma Kompoze Astigmatizma Miks Astigmatizma Miyopi Miyopi Nedenleri 8 ii

5 Miyopi Tipleri Edinsel Miyopi Kırma Kusurlarının Düzeltilmesi Gözlük Kontakt Lens Refraktif cerrahi Kornea Anatomisi ve Fizyolojisi Kornea Anatomisi Kornea Epiteli Bowman Zarı Kornea Stroması Descemet zarı Kornea Endoteli Korneanın Fizyolojisi Đris Anatomisi Ve Fizyolojisi Refraktif Cerrahi Yöntemler Korneaya Uygulanan Cerrahi Girişimler Skleraya Uygulanan Cerrahi Girişimler Lense Ve Göz Đçine Uygulanan Cerrahi Girişimler Fakik Göz Đçi lens Cerrahisi 19 iii

6 Ön Kamara Đris Kıskaçlı Fakik Göz Đçi Lensler Ön Kamara Açı Destekli Fakik Göz Đçi Lensler Arka Kamara Sulkus Destekli Fakik Göz Đçi Lensler Göz Đçi Kontakt Lensi ( Đmplantable Contact Lens -ICL) Fakik Göz Đçi Lensi Cerrahisi Komplikasyonları Preoperatif Komplikasyonlar Đntraoperatif Komplikasyonlar Postopertif Komplikasyonlar Göz Đçi Basınç Artışı Kronik Glokom Ve Üveit Pupil Ovalizasyonu Ve Đris Atrofisi Katarakt Korneal Yetmezlik Endoftalmi Arka Segment Komplikasyonları Fakik GĐL Yer Değiştirmesi Ve Kayması GEREÇ VE YÖNTEM Cerrahi Prosedür Đstatistiksel Analiz BULGULAR 36 iv

7 4.1 Komplikasyonlar TARTIŞMA VE SONUÇLAR 44 6.KAYNAKLAR 50 v

8 ÖZET AMAÇ: Yüksek dioptrili miyopisi olan hastalarda uyguladığımız iris kıskaçlı fakik ön kamara lensi sonuçlarını değerlendirmek. GEREÇ VE YÖNTEM: Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göz Kliniğinde Ağustos Ağustos 2007 tarihleri arasında yüksek miyopi tanısıyla ön kamara fakik göz içi lensi (Artiflex) implantasyonu yapılan 19 hastanın 32 gözü değerlendirilmeye alındı. Hastaların yaşları 24 ile 50 yıl arasında ( ortalama ± 8.34 yıl ) ve 12 si (% 63.1) kadın, 7 si (36.9) erkek idi. Hastaların takip süreleri 24 aydır. Ameliyat sonrası hastalar refraksiyon değerleri, görme keskinliği, endotel hücre sayıları ve gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildi. BULGULAR: Ameliyat sonrası 24.ayda hastaların ortalama sferik değerleri ± 0.85 D (-3.00 D ile arası), ortalama sferik eşdeğerleri ± 0.79 D ( D ile 0.00 D arası) olarak tesbit edildi. Ameliyat sonrası son konrtrolde monoküler düzeltmesiz uzak görme keskinliği snellen sırası olarak ortalama 0.42 ± 0.20, monoküler düzeltilmiş en iyi görme keskinliği snellen sırası olarak ortalama 0.58 ± 0.22 artış saptandı. Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinde 6 gözde 1 sıra (%18.75), 4 gözde 2 sıra (%12.50), 8 gözde 3 sıra (%25), 6 gözde 5 sıra (%18.75), 1 gözde 7 sıra (%3.12), 1 gözde 8 sıra (%3.12) artış, 2 gözde 1 ve 2 sıra olmak üzere azalma (%6.25) ve 2 gözdede (%6.25) değişim olmamıştır. Ameliyat sonrası 24.ayda santral korneal endotel sayı ortalaması 2100 ± 544 hc/mm² (901 ile 3765 hc/mm² arası), santral endotel hücre kaybı oranı ise %22.70 bulundu. Preoperatif, intraoperatif ve erken postoperatif dönemde hiçbir hastada komplikasyon gelişmezken, geç postoperatif dönemde 20 gözde pigment dispersiyonu görüldü. SONUÇ: Yüksek miyopisi olan hastalarda uyguladığımız iris kıskaçlı fakik ön kamara lensi ile refraksiyon, görme keskinliği ve hasta konforu açısından oldukça tatminkar sonuçlar alındı. Fakat endotele uzun dönemdeki etkisi nedeniyle hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır. vi

9 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ Miyopi tüm dünyada sık görülen ve gözlük ile tedavi edilebilen bir kırma kusurudur. Son 25 yılda hızlı bir gelişim gösteren refraktif cerrahi, kırma kusurlarının tedavisinde gözlük kullanımının tek tedavi seçeneği olmaktan çıkarmıştır. Kırma kusurlarının tedavisinde günümüzde gözlük dışında sert ve yumuşak kontak lens kullanımı, saydam lens cerrahisi, fakik göz içi lensi uygulamaları ve korneaya yönelik cerrahi girişimler başarıyla uygulanmaktadır. Excimer lazerin oftalmolojide kullanılmaya başlandığı 1983 yılından beri sırasıyla fotorefraktif keratektomi (PRK) ve lazer in situ keratomileusis (LASIK) sık kullanılan cerrahi yöntem olmuşlardır. PRK düşük ve orta dereceli miyopinin düzeltilmesinde başlangıçta güvenli, etkili ve sonuçları öngörülebilir bir yöntem olarak uygulanmıştır. Fakat zamanla ameliyat sonrası kornea deepidelizasyonu nedeniyle ağrı, batma, sulanma, yoğun batma hissi ve korneal haze gelişebilmektedir. Ayrıca iyileşme dönemi uzun olmakta ve yüksek diyoptrilerde miyopik regresyon sık görülmektedir. Pallikaris tarafından ilk 1989 yılında LASIK başarıyla uygulanmıştır. Operasyon sonrası ağrının az oluşu görme rehabilitasyonunun daha hızlı olması gibi üstünlüklerinin olmasına karşın, flep komplikasyonu başta olmak üzere ciddi inraoperatif ve postoperatif komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu gibi problemler cerrahları yeni arayışlara yöneltmiştir. Camellin ilk kez 1999 da lazer subepitelyal keratomileusisi (LASEK) tarif etmiştir. LASEK PRK ve LASĐK in avantajlarına sahip olması, dezavantajlarını da ortadan kaldırması nedeniyle refraktif cerrahide yoğun ilgi görmüştür. Fakat LASEK te korneal haze problemini tamamen çözememiş ve alkolün kullanılmadığı yeni bir mikro keratomun kullanıldığı Epi-LASIK isimli yeni bir teknik tanımlanmıştır. 1

10 Hafif ve orta düzeyde kırma kusurunun düzeltilmesinde PRK, LASIK, LASEK ve Epi LASIK kullanılabilir. Bununla beraber yüksek diyoptrili vakalar için bu tedavi seçeneklerinin, postoperatif sonuçlarının tahmin edilebilirliğinde azalma nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle refraktif bozuklukların düzeltilmesinde Fakik göz içi lens (GĐL) lerinin kullanılmasında artan bir ilgi olmuştur. Fakik GĐL implantasyonu kornea yapısını koruma avantajına sahiptir. Ek olarak korneal kurvatürü manüple eden cerrahi tekniklerden daha tahmin edilebilir refraktif sonuçları sağlayabilir. Fakik göz içi lensi cerrahisi kendi şeffaf lensine dokunulmadan göz içine ek başka bir yapay merceğin yerleştirilmesi anlamında kullanılır. Ön kamaraya yada arka kamaraya uygulanabilir. Fakik gözlerde refraktif amaçlı GĐL uygulanması kolay, etkili ve geri dönüşümlü bir cerrahi yöntemdir. Bu çalışmadaki amacımız yüksek miyopili gözlerde iris kıskaçlı ön kamara fakik GĐL iplantasyonunun etkinliğini ve güvenilirliğini araştırmaktır. 2

11 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Gözün Optik Sistemi Çevremizle ilişki kurmada görme duyusunun çok önemli rol üstlendiği aşikardır. Gözün temel işlevi dış ortamdan gelen ışınların görüntüsünü retina üzerinde oluşturmak ve bu görüntüyü değerlendirmek üzere beyine iletmektir. Görüntünün oluşması için dış ortamdan gelen ışınlar gözün temel kırıcı ortamları olan kornea ve lens tarafından uygun bir kırılmaya uğratılır. Gözün ortalama dioptri (D) toplam kırma gücü vardır. Kornea ön yüzü D,arka yüzü ise -5.8 D kırma gücüne sahip olup, ortalama D dir. Buda gözün toplam kırıcılığının %70 i oluşturur. Bikonveks yapıya sahip lensin kırma gücü ortalama D dir. Kornea statik ve sabit bir yüzey iken; lens akomodasyon yeteneği seviyesinde kırma gücünü değiştirebilir. Maksimum akomodasyon ile lensin kırma gücü D ye kadar çıkabilir. Gözün bu toplam kırma gücü sayesinde 6 metre uzaklıktaki bir cismin, retina üzerinde yaklaşık 350 kez küçültülmüş gerçek bir görüntüsü oluşturulur (1) Gözün Refraktif Durumu Akomodasyon yapmaksızın uzağa bakan bir gözde retina üzerinde net bir hayal oluşturan noktaya uzak nokya (punktum remotum) denilir.uzak noktadan gelen ışınlar gözün kırıcı ortamlarından geçtikten sonra retina ezerinde fokus oluştururlar ve bu noktaların oluşturduğu düzleme uzak nokta düzlemi denilir. Uzak noktadan göze doğru yaklaşıldıkça akomodasyonla gözün kırıcılığı arttırılarak fokus retina üzerinde tutulmaya çalışılır. Maksimum akomodasyon yapılarak net görülebilen en yakın mesafe ise yakın nokta (punktum proksimum) olarak adlandırılır. Gözün refraktif durumu uzak noktanın yerleşimine göre değerlendirilen bir kavramdır. Buna göre hiçbir refraktif kusuru olmayan göz emetroptur. Emetrop bir gözde, göze 3

12 paralel gelen ışınlar akomodasyona gerek kalmadan gözün kırıcı ortamlarında kırılarak retina üzerinde odaklanırlar. Bu yüzden emetrop gözde uzak nokta düzlemi sonsuzdadır. Göze gelen paralel ışınlar retina üzerinde fokus edilememesi ise ametropi olarak isimlendirilir. Bu durumda uzak nokta sonsuz ile göz arasında veya göz arkasında olur (1) Ametropi sebepleri Aksiyel Sebepler Gözün ön arka uzunluğu (aksiyel uzunluk) normalden kısa ise hipermetropi, uzun ise miyopiye yol açar. Genel kural olarak +4.0 D ile -6.0 D üzerinde kırma kusurlarında uzunluk tek faktör olarak karşımıza çıkar Refraktif Sebepler Burada gözün aksiyel uzunluğu normal olmasına karşılık, gözün toplam refraksiyon gücü az ise hipermetropi, fazla ise miyopi açığa çıkar. Gözün toplam refraksiyon gücünü kornea ve lensin kurvatürü, lensin kırma indeksindeki değişiklikler ve lensin pozisyonu etkiler. Lensin öne yerleşmesi toplam kırma gücünü arttırarak miyopiye tersi ise hipermetropiye yol açar. Ametropi göze paralel gelen ışınların oluşturduğu fokusun retina düzlemine olan konumuna göre üçe ayrılır ve bunlar kırma kusuru olarak bilinir Kırma Kusurları Hipermetropi Göze paralel gelen ışınların retina arkasında foküs oluşturmaları durumudur. Ancak göze konverjan gelen ışınlar retina üzerinde foküs oluşturabileceklerinden uzak nokta düzlemi retina arkasındadır (2). Hipermetropi basit ve patolojik olmak üzere ikiye ayrılır (1). 4

13 Basit Hipermerofi Basit hipermetropide sebep sıklıkla aksiyel uzunluğun normalden az olmasıdır. Aksiyel uzunluktaki kısalık genellikle 2 mm. yi geçmeyeceğinden 6-7 D den fazla hipermetropi çok nadirdir. Akomodasyonun kullanılma derecesine bağlı olarak basit hipermetropi latent ve manifest hipermetropi olarak ikiye ayrılır. a-latent hipermetropi: Normalde silier kasın günlük hayatta gevşetilemeyen bir tonusu vardır. Đşte silier kasın tonusuna bağlı olarak mevcut olan ve akomodasyonla ortadan kaldırılan hipermetropiye latent hipermetropi denilir. b-manifest hipermetropi: Toplam hipermetropinin silyer kas tonusuna bağlı akomodasyonla ortadan kaldırılamayan kısmıdır. Bu durumda görüntüyü netleştirebilmek için silyer kas tonusuna ilaveten aşırı akomodasyon yapılması gerekir. Aşırı akomodasyonla düzeltilebilen hipermetopiye fakültatif hipermetropi, buna rağmen düzeltilemeyen hipermetropiye ise absolü hipermetropi denilir. Absolü hipermetropiyi düzeltebilmek için optik gereçler gereklidir Patolojik Hipermetropi Nadir olmakla beraber mikroftalmi, arka kutba bası yapan orbita tümorleri, retina dekolmanı, retinayı eleve eden göziçi tümörleri, kornea plana ve lensin travmatik dislokasyonu gibi göz küresindeki deformasyonlar sonucunda ortaya çıkar Astigmatizma Gözün optik sisteminin kurvatüründeki düzensizlikler nedeniyle ışığın değişik meridyenlerde farklı kırılması sonucunda tek bir fokus oluşturulamaması durumudur. Bu durum 1864 te Donders tarafından tarif edilmiştir. Genelde yassı ve dik meridyenler 5

14 gözde birbirine 90 diktir. Dolayısıyla astigmatı olan bireyler örneğin bir köprüye bakarken köprünün gövdesini net, ayaklarını bulanık görürler. Đnsanların %95 inde astigmatizma vardır ve %85 i 1 ile 1,25 D den kücüktür (1,3). Meridyenler arasındaki dioptrik güç farklılığı uniform ise düzenli (regüler), meridyenler arasındaki farklılık optik zonun her yerinde farklı ise düzensiz (irregüler) astigmatizmadan söz edilir. Đrreguler astigmatizmayı gözlük camı ile düzeltmek mümkün değildir ve sert kontakt lens kullanılması gerekir. Regüler astigmatizmada vertikal meridyen daha kırıcı ise kurala uygun; horizontal meridyen daha kırıcı ise kurala aykırı astigmatizma adını alır. Meridyenler ile sınırlarının dışında yer alıyorsa buna oblik astigmatizma adı verilir. Yapısal olarak korneanın ön yüzünde vertikal çapın, horizontal çaptan daha kısa olmasına bağlı olarak 0,50-0,75 D lik kurala uygun astigmatizma mevcuttur; ancak bu değer kornea arka yüzü ve lense bağlı olarak gelişen 0,25-0,50 D lik kurala aykırı astigmatizma tarafıdan nötralize edilir. Bu dengenin bozulması halinde astigmatik kusurlar ortaya çıkar. Astigmatizmada en önemli rolü kornea ön yüzü oynar. Lense bağlı ortaya çıkan astigmatizmalara lentikuler astigmatizma denir ve lens kurvaturlerindeki eşitsizlikten çok, lensin hafifçe eğik olmasına bağlı olarak ortaya çıkar (1). Astigmatizmada göze paralel gelen ışın demeti tek bir noktada değil, Sturm Konoidi formunda iki fokal çizgide odaklanır. Konoidin ön ve arka fokal çizgileri arasındaki mesafe direkt olarak astigmatizma derecesiyle ilişkilidir. Astigmatizma ne kadar büyükse fokal çizgiler arasındaki mesafe o kadar artar. Astigmatizma düzeltilirken silindirik camlarla bu iki fokal çizgi birbiri üzerine getirilerek konoidin tek bir nokta şeklinde kollabe edilmesi amaçlanır. Oluşan fokal nokta retina üzerinde değilse, sferik camlar eklenerek fokal noktanın retina üzerine getirilmesi sağlanır. Sturm Konoidinin iki fokal çizgisi arasında ardısıra vertikal kesitler alındığında, eliptoid olan kesitlerin iki fokal çizginin tam ortasında horizontal ve vertikal çaplarının eşitlenmesiyle halka şeklini aldığı görülür. Bu halkaya minimal konfüzyon halkası adı verilir (1). Minimal konfüzyon halkası iki fokal çizginin ortalaması dioptrik değerdeki sferik camla yapılacak düzeltme 6

15 sonucunda retina üzerinde elde edilecek görüntüyü temsil etmektedir ve bu ortalama değer sferik ekivalan (sferik eşdeğer) olarak adlandırılır. (Sferik Ekivalan = Sferik Dioptri + Silindirik Dioptri/2) (1, 4). Astigmatizmalar Sturm Konoidinin ön ve arka fokal çizgilerinin retinaya konumlarına göre üçe ayrılırlar Basit Astigmatizma Konoidin fokal çizgilerinden biri retina üzerindeyken diğeri retinanın önünde ya da arkasında yeralır ( 1,5 ) Kompoze Astigmatizma Konoidin fokal çizgilerinin her ikisi de retinanın önünde veya arkasında yer alır Miks Astigmatizma Konoidin fokal çizgilerinden biri retina önündeyken; diğeri arkasında yer alır Miyopi Göze paralel gelen ışınların retina önünde fokus oluşturmasıdır. Ancak diverjan gelen ışınlar retina üzerinde fokus oluşturabilirler, yani uzak nokta düzlemi sonsuzla göz arasındadır (2,6). Miyopinin derecesi bu uzak nokta yerinin dioptrik eşdeğeridir. Miyopi terimi eski Yunanca daki myein (kapalı) ve ops (göz) kelimelerinin birleştirilmesi ile türetilmiş bir sözcüktür. Bu terim, miyopik kişinin göz kapaklarını daraltıp pinhol etkisinden yararlanarak daha net görmeye çalışmasından esinlenmektedir (7). 7

16 Gallen tarafından kırılma kusuru ve gözdeki sıvıların içeriğindeki anormallik olarak tanımlanmıştır. Kepler 17. yüzyılda gözdeki kırılmanın tarifini yapmış ve miyopik göze gelen paralel ışınların kırıldıktan sonra retina önünde odaklandığını bildirmiştir. Miyop gözün normalden uzun olduğu 18.yüzyılda saptanmıştır. Göz muayene aletlerinin gelişmesi ile konu hakkındaki bilgilerimiz 19. ve 20. yüzyıllarda modern şeklini almıştır (3) Miyopi Nedenleri 1- Aksiyel Miyopi: Aksiyel uzunluk 24 mm den daha fazladır. Kornea ve lens eğriliklerinin normal olmasına ve lensin normal anatomik pozisyonda bulunmasına rağmen gözün ön-arka çapı normalden uzundur. 2- Eğrilik Miyopisi: Gözün ön arka uzunluğu normaldir. Korneanın dik olduğu keratakonus gibi olgularda, lensin sferofakideki gibi yuvarlak veya lentikonustaki gibi ön-arka çapının arttığı olgularda görülür. 3- Đndeks Miyopisi: Lensin içeriğindeki yapısal değişikliklere bağlı olarak kırıcılık indeksi değişir. Nükleer skleroz ve katarakttaki miyopi örnektir. 4- Đyatrojenik Miyopi: Açlık kan şekerinin yükselmesi veya bazı ilaçların kullanılması ile ortaya çıkan geçici miyopidir (3) Miyopi Tipleri 1.Doğumsal Miyopi 2.Edinsel Miyopi 8

17 Edinsel Miyopi 1- Basit miyopi a- Düşük dereceli miyopi b- Orta dereceli miyopi 2- Ara tip miyopi 3- Dejeneratif miyopi Edinsel miyopi ortalama 4 yaşından sonra ortaya çıkar (3). Curtin e göre edinsel miyopi basit, ara ve dejeneratif olarak uç gruba ayrılır (7). Stenstrom yapmış olduğu çalışmada 25.5 mm altındaki gözleri basit, mm arasındakileri ara ve 32 mm ve üstündeki uzunluğa sahip olguları da dejeneratif kabul etmiştir. Stenstrom toplumun %29 unda düşük miyopi (3 diyoptri ve altı), %7 sinde orta miyopi (3-6 diyoptri), %2.5 inde yüksek miyopi (6 dioptriden fazla) bulmuştur.(8) McCarty ve arkadaşları yaptıkları çalışmada bu oranları hafif miyoplar için %21, orta miyoplarda %2, yüksek miyoplarda %0.3 olarak saptamıştır (9). Duke Elder ise -6 D ye kadar olan kırılma kusurlarını basit olarak kabul etmiştir (10). 1- Basit Miyopi: Kırılma kusuru - 6 diyoptriye kadar olan miyopiye genellikle basit miyopi denir. Fizyolojik miyopi, okul çağı miyopisi, benign miyopi gibi isimlerle de anılır. Göz 26 mm den kısadır. Asya kökenlilerde 4-5 yaş gibi erken dönemlerde, beyaz ırkta ise 7 yaşından sonra ortaya çıkar. Genelde 1 D yi aşıncaya ve kişi bulanık gördüğünü fark edinceye kadar olaydan yakınmaz. Türkiye de okul çağında yapılan çalışmalarda ortalama %24.5 basit tip miyopi saptanmıştır ( %15 - %38 ). Brown ve Krönfeld en çok diyoptrik artışın 13 yaş civarında olduğunu belirtmektedir. Hızlı artış 7 ile 13 yaş arasında görülmekte ve tüm miyopik artışın % 63 ünü kapsamaktadır. Onüç yaşından 9

18 sonra senelik artış D ilerleme ile 20 yaşında zirve yapar. Bu tip miyopiler yaş arasında durgunlaşarak ileri yaşlara kadar sabit kalır. a- Hafif tip: 0-3 D arasındaki bu tip miyopilere hafif dereceli miyopi denir. Düzeltmeyle görme tama çıkar. Göz dibinde genelde patolojik değişim yoktur. b- Orta tip: 3-6 D arasındadır. Retina göz dibi normal yapıda olmasına karşın optik sinir kenarının 1/3 ünü geçmeyecek şekilde miyopik kresent görülmeye başlar. Orta dereceli miyoplarda retinanın periferinde %40 a varan değişik tip periferik retinal dejenerasyonlar görülür. Düzeltmeyle görme tama çıkar. 2- Ara Tip Miyopi: Otsuka tarafından 1967 de tarif edilmiştir (11). Erken yaşlarda başlar ve yılda 1 D gibi, değerlerde hızlı bir artış gösterir. Miyopik kresent, dönük disk, incelmiş retina bulguları ile seyreder. Retina dejenerasyonu sıklığı yüksektir, -6.0 D ile D arasında seyreder. Ortalama 30 yaş civarında miyopi artışında duraklama olur. Tüm miyoplar içinde görülme sıklığını Mc Carthy % 2-3.2, Matsumara % 5-6, Elçioğlu ise % 8.3 olarak bildirmiştir ( ). Görme keskinliği genelde düzeltmeyle tama çıkmaz. 3-Dejeneratif Miyopi: Dejeneratif miyopiye ilerleyici miyopi, malign miyopi ve fort miyopi gibi isimler de verilmiştir. Hemen daima ilerleyici tarzda göz aksiyel uzunluğunun artması ile karakterize olan ve retinada dejeneratif değişikliklerle seyreden miyopi türüdür Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda dejeneratif miyopi prevalansı geniş varyasyonlar göstermektedir. Fuch tarafından yapılan bir çalışmada bu oran %0.3 ila %9.6 arasında bulunmuştur (14). Ülkemizde bu oran % 0.9 dur (13). Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere oranla iki kat daha fazladır. 10

19 Genel olarak ilerleyici miyopinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber hem kalıtımsa hem çevresel faktörlerin rol aldığı düşünülmektedir (15). Kalıtımsal geçiş otozomal dominant veya resesif olabilir. Yakın çalışma ve disiplinli çalışmada artış en yaygın olarak kabul edilen cevresel faktördür. Tipik olarak aşırı miyop gözde arkaya doğru özellikle aksiyel uzunlukta olmak üzere tüm boyutlarda genişleme kaydedilir. Gözün aksiyel uzunluğu genelde 26 mm nin üzerine çıkmıştır. Ön kısımda ise kornea normalden biraz daha ince ve düzdür. Derin ön kamara ve geniş bir iridokorneal açı vardır. Lenste erken nükleer skleroz eğilimi gözlenir. Zonüllerde lif zafiyetine sık karşılaşılır. Siliyer cisim normalden daha küçük olma eğilimindedir. Anatomik olarak sklera yalnızca ince olmayıp aynı zamanda anormal bir yapıya sahiptir. Bruch membranındaki çatlaklardan koroid neovaskülarizasyon gelişebilir (16). Düzeltilmiş görme keskinliği genelde düşüktür. Görme alanı defektleri, gece görme güçlüğü, görüntüde küçülme, anizometropik amliyopi, karanlık adaptasyon bozukluğu, renkli görme anomaliler, posterior stafilom ve şaşılık görülebilmektedir (17). Fundustaki değişikliklerin çoğu aksiyal uzunluğun 26 mm. üzerine çıkmasıyla başlar (8). Sklera genişledikçe retina, pigment epiteli ve koroid gerilir ve bulundukları alana uyum sağlamak için incelir. Doku büzüşmesi fundusun soluk ve kafes tarzı çizgisel görünüm kazanmasına neden olur. Pigment epitelyum hücreleri basıklaşır koriokapillaris ve geniş damar tabakası kalınlığında incelme ve koroid pigment oranında azalma gelişir. Bunların yanında vitreus sineresis, arka vitre dekolmanı, periferal yırtıklardan kaynaklanan regmatojen retina dekolmanı ve makula deliğide görülebilir (17). 11

20 2.4. Kırma Kusurlarının Düzeltilmesi Gözlük Kırılma kusurlarının tedavisinde ilk yöntem olan gözlük kullanılması bu tedavi seçenekleri içerisinde en basit ve en yaygın olanıdır. Ancak bazı bireyler tarafından kozmetik olarak rahatsız edici bulunmaktadır ve subay, polis, itfaiyeci gibi bazı meslek gruplarında gözlük kullanımı engel teşkil etmektedir. Bunun dışında irregüler astigmatizmalarda veya iki göz arasındaki dioptri farkının (anizometropi) yüksek olduğu durumlarda gözlükle görme rehabilitasyonu tam olarak sağlanamamaktadır Kontakt Lens Kontakt lensler ise gözlük yerine kullanılan ve gözün korneası üzerine yerleştirilen çeşitli maddelerden yapılmış araçlardır. Đlk olarak Leonardo da Vinci tarafından düşünülmüş ve 1887 de ilk kez C. Müller Albert tarafından camdan üretilmişlerdir. Gözyaşı filmi üzerinde yüzer ve kapakla birlikte hareket ederler. Gözlüğün yaşam konforu üzerindeki dezavantajlarını ortadan kaldırırlar, daha net görme ve daha geniş görme alanı sağlarlar. Ancak temiz ve dikkatli kullanılmadıkları takdirde ciddi enfeksiyonlara ve lens yapımında kullanılan maddelere karşı allerjik reaksiyona neden olabilirler Refraktif Cerrahi Refraktif cerrahi yöntemleri ise refraksiyon kusurlarının kalıcı olarak düzeltilmesi amacıyla geliştirilen yöntemlerdir. Gerek gözlüğün ve kontakt lenslerin getirdiği estetik, optik, ekonomik ve psikolojik sorunlar; gerekse de bazı meslekler için oluşturdukları engel nedeniyle 1940 lı yıllardan beri gelişerek uygulanmaktadırlar. Refraktif cerrahi başlığı altında toplanan bu yöntemlerin amacı, gözün kırıcı ortamlarında yapılan işlemlerle kırılma kusurlarını ortadan kaldırmaktır (3). 12

21 Refraktif cerrahinin büyük çoğunluğunun hedef yapıları gözün ön segmenti olduğu için; gözün ön segmentinin anatomi, fizyoloji ve histolojisinden bahsetmek faydalı olacaktır Kornea Anatomisi Ve Fizyolojisi Kornea Anatomisi Kornea, saydam ve esnek yapıda, damarsız, saat camı seklinde bir dokudur (18-19). Elips seklinde olup, horizontal çapı 11.7 mm, vertikal çapı 10.6 mm dir. Ortalama kalınlıgı merkezde mikron iken, perifere gittikçe artar mikrona ulasır. Normal kornea sferik değildir. Merkezde daha diktir, perifere gittikçe düzleşir. Nazal kornea temporalden düzdür. Korneanın toplam rekraftif gücü, korneanın ön yüzü ve arka yüzünün eğriliği ile belirlenir. Ön yüzünün kurvatür yarıçapı 7.8 mm, kırıcılığı yaklaşık D iken; arka yüzünün kurvatür yarıçapı 6.5 mm, kırıcılığı yaklaşık D dir. Gerçek kırma indeksi dır. Topoğrafik haritalarda ise modifiye kırma indeksi (n=1.3375) kullanılmaktadır (18-20). Kornea braditrofik doku yapısındadır. Metabolizması ve yara iyileşmesi yavaştır. Asıl beslenmesi aköz hümörden ve gözyaşı filminden difüzyonla olur. Limbal damarlar ise periferik korneanın beslenmesine yardımcı olur (18,21). Kornea histolojik olarak beş tabakadan oluşmaktadır Kornea Epiteli Kornea epiteli mikron kalınlıkta olup, çok katlı keratinsiz squamöz hücrelerden oluşur. Hızlı mitoz yeteneğine sahiptir. Kornea epiteli cerrahi yolla tamamen kaldırıldığında yenilenmesi bir haftada gerçekleşir (19). Kornea yüzeyini kaplayan 13

22 gözyaşı tabakası, lipid, aköz ve müsinden oluşmaktadır. Bu tabaka stromaya göre daha hipertonik olduğu için stromadan su uzaklaştırılmasında etkili olur Bowman Zarı mikron kalınlığındadır. Küçük çaplı kollajen fibrillerden olusur. Büyük oranda korneanın seklini muhafaza eder. Aselülerdir ve rejenerasyon yeteneği yoktur, hastalıklarında genellikle kornea skarı olusur (19,21) Kornea Stroması Kornea stroması mikron kalınlıkta olup kornea kalınlığının %90 ını oluşturur (18,19,21). Destek dokusu olan stroma, içerdiği kollajen lifleri aracılığı ile korneanın korunması, sağlamlığının ve saydamlığının sağlanması görevlerini üstlenmiştir. Stroma korneanın iskeletini oluşturan en önemli tabakadır. Limbustan limbusa uzanan ve birbirine dik açı ile yerleşmiş, adet tip 1 kollajen lameli içermektedir. Glikozaminoglikanlar (GAG) ise kollajen lamellerinin düzgün bir tabaka oluşturmasına katkıda bulunarak kornea saydamlığını sağlarlar. Ayrıca korneanın %78 olan su içeriğini temin etmektedir (19). Stromada ayrıca fibroblastlara benzeyen keratositler lamellere paralel olarak yer alır. Yaralanmalarda onarım islerini üstlenen keratositler uzantılarıyla diğer hücrelerle bağlantılıdır Descemet zarı Endotel hücrelerinin bazal membranı olan Desecmet zarı doğumda 3 mikron kalınlıktadır ve erişkin yaşamda 8-10 mikron kalınlıga ulasır. Histolojik incelemede 2-4 mikron kalınlıkta bir bantlı zon ve arkada yaşam boyunca kalınlığı artan 4 mikron kalınlıkta bantsız zon vardır. Ağırlıklı olarak tip 4 kollajen ve lamininden oluşursada bir miktar fibronektinde bulunur. Descemet membranı stroma arka yüzüne sıkıca yapışıktır ve stromadaki en küçük sekil değişiklerini bile kırışıklıklarla belli eder. Descemet 14

23 membranındaki yırtılma ve çatlaklar humör aközün stromaya göçü nedeni ile ödem yaratır. Endotel hücreleri çıplak alana göç eder, membranın sadece bantsız tabakası rejenere olur Kornea Endoteli Endotel tabakası korneanın en iç katındaki tek katlı, merkezlerinde geniş oval nukleusları bulunan, birbirine makula okludensler ile sıkıca bağlanan altıgen şeklinde hücrelerden oluşmuştur. Endotel tabakasının kalınlığı doğumda 10 mikrondur. Endotel hücreleri yaşlanma ile daha yassılaşır ve erişkinde 5 mikron kalınlığına ulaşır (22,23). Yenidoğanda kornea endotel hücre yoğunluğu 6000 hücre/mm² olup bütün ırklarda hücre yoğunluğu yaşlanma sonucu azalma gösterir. Doğum sonrası endotel hücre yoğunluğunda ilk hızlı düşüş hayatın birinci yılında olur ve korneanın sürekli büyümesi karşısında toplam endotel hücre sayısı sabit kalırken endotel hücreleri hipertrofi gösterir. Yirmili yaşlarda endotel kaybı sonucu hücre yoğunluğunda daha az oranda azalma meydana gelir ve bundan sonra yaşlılık döneminde bu düşüş kademeli olarak sürer. 20 yaşından sonra hücre yoğunluğunda ortalama azalma yıllık olarak %0,52 civarında seyreder. Hücre yoğunluğu hücre/mm², den 2600 hücre/mm² düzeyine iner. Kornea yüzey topografisi de değişir ve endotelde altıgen hücrelerin oranı azalarak %75'den %65'e iner Kornea endotel hücrelerinin rejenerasyon yetenekleri olmadığından, mitoz ile çoğalamadıklarından yaşlanma, travma ile sayıları azalır. Boşlukları doldurmak için çevredeki hücreler genişler ve yayılım gösterir. Travma sonrası endotelin pompa fonksiyonu yavaş yavaş 14 gün içinde tekrar başlar (24-27). Endotel hücre sayısı bazı kaynaklarda 600 hücre/mm² nin bazı kaynaklarda ise 1000 hücre/mm² nin altına düşerse kornea endoteli fizyolojik fonksiyonunu yapamaz ve kornea katları arasında su miktarı artar (28,29). Endotel tabakası hümör aközün stroma içine geçişine karşı bir bariyer oluşturur, ayrıca stromadaki mevcut birikmiş suyun dışarı pompalanmasını sağlar. Böylece stroma 15