ERİŞKİNLERDE SUPRAKONDİLER FEMUR KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: OP. DR. MUZAFFER YILDIZ ERİŞKİNLERDE SUPRAKONDİLER FEMUR KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ TEZ DANIŞMANI: OP. DR. GÜVEN BULUT ( UZMANLIK TEZİ ) DR. ERKAN TAN İSTANBUL

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim sırasında benden her türlü yardımını esirgemeyen ve beni uzmanlık yaşamıma hazırlayan değerli hocam klinik şefim Op. Dr. Muzaffer Yıldız a, bu çalışmanın projesinin oluşturulmasında ve her aşamasında yardım ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım klinik şef yardımcım Op. Dr. Güven Bulut a, eğitimim süresince teorik ve pratik yardımlarından her zaman yararlandığım klinik şef yardımcım Op. Dr. Önder Ofluoğlu na, başasistanım Op. Dr. Gültekin Sıtkı Çeçen e, uzmanlarım Op. Dr. Erman Yanık ve Op. Dr. Muammer Çolak a, ihtisas süresi boyunca beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tezimin istatistiksel çalışmaları aşamasında yardımlarını esirgemeyen değerli arkadaşım istatistikçi Özgül Ayvaz a, tüm klinik ve hastane personeline teşekkürü borç bilirim. Rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan değerli hocalarım hastanemiz 3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Necmi KURT, 2. Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Uz. Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU ve Haydarpaşa Numune Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği Şef Vekili Uz. Dr. Suat BERZEG e ayrıca teşekkür ederim. Bana bu hayatı, mücadeleyi öğreten, tecrübelerini aktaran annem Alime ve rahmetli babam Selahattin Tan a da teşekkürlerimi ve minnettarlığımı sunarım. Dr. Erkan TAN İstanbul,

3 İÇİNDEKİLER 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ Erişkinlerde suprakondiler femur kırıkları diğer bazı kırıklar kadar sık görülmemesine rağmen, farklı tedavi yaklaşımları ve sonuçları açısından oldukça tartışmalı kırıklardır. Günümüzde teknolojiye paralel olarak artan trafik ve iş kazaları nedeniyle bu kırıklar güncelliğini korumaktadır. Bu bölgeye yapışan güçlü kasların etkisiyle, kırık parçaları arasında önemli yer değiştirmeler oluşmakta, damar ve sinir yaralanmaları ile bunlara bağlı ekstremite kayıpları görülebilmektedir (1,2,3,4,5,6) öncesinde erişkinlerin suprakondiler femur kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmekteydi. Bu tedavi sonucunda gelişen deformiteler, eklemde basamaklanma, dizde hareket kaybı ve mobilizasyonun gecikmesi nedeniyle; son yıllarda bu kırıkların cerrahi tedavisi daha fazla önerilmekte ve uygulanmaktadır (7,8,9). İmplantlardaki gelişmelere paralel olarak, son yıllarda ortopedistlerin çoğu suprakondiler femur kırıklarında cerrahi tedavi önermektedir (10,11,12,13). Daha iyi tespit yöntemlerinin geliştirilmesi klinik başarıyı arttırmıştır. Korteksin bu bölgede ince ve bu bölge kırıklarının sıklıkla parçalı olması internal tespiti zorlaştırır. Hangi yöntemle tespit uygulanacağı konusu halen tartışmalı olup; bu konudaki çalışmalar devam etmektedir. Cerrahi tedavide birçok yöntem önerilmişse de; bugün için kapalı kırıklarda internal tespit, açık kırıklarda ise iyi bir yara debridmanı ile birlikte eksternal tespit en uygun yöntem olarak kabul edilmektedir (14,15). Bu çalışmada, kliniğimizde cerrahi tedavi uygulanan suprakondiler femur kırıklı erişkin hastaların fonksiyonel sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi ve bu kırıkların tedavisinde karşılaşılan sorunların belirlenmesi amaçlanmıştır. 4

5 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Suprakondiler femur kırıklarıyla ilgili ilk bilgiler Hipokrat zamanına dayanmaktadır. Hipokrat zamanından 19. yüzyılın ilk yarısına kadar bu kırıklar femur diafiz kırıkları gibi tedavi edilmiştir. Bu dönemde alt ekstremiteyi ekstansiyonda tutan ateller kullanılmış; ancak bu tedavi yöntemiyle kaynama sorunları ile birlikte sıklıkla kalıcı fonksiyon bozuklukları görülmüştür (16). 19. yüzyılın sonlarına doğru, kırığın redüksiyonunu engelleyen ve kırık fragmanlarının yer değiştirmesine neden olan kasların traksiyonunun önemli olduğu fikrinin ortaya konmasından sonra, tedavide yeni görüşler ortaya atılmıştır (8,17,18) de Buck, femur kırıklarının tedavisinde ilk kez Buck traksiyonu olarak adlandırılan cilt traksiyonunu kullanmıştır (18) de Steinmann, femur kondillerinden geçirdiği bir çiviyle yaptığı iskelet traksiyonu ile yeni bir tedavi yöntemi uygulamıştır (17) da Kirschner, kendi adını verdiği, Steinmann çivilerinden daha ince tellerle iskelet traksiyonu yaparak bu kırıkları tedavi etmiştir (17) de Russell, suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde kalça ve dizi fleksiyonda tutan cilt traksiyonu yöntemini uygulamıştır (17,19) de Mahorner ve Bradburn, iskelet traksiyonunun ve kondil kırıklarında açık redüksiyon ve internal fiksasyonun iyi sonuçlarından söz etmişlerdir (18) de Böhler, dizi fleksiyonda tutan Braun atelinde tibia proksimalinden geçen iskelet traksiyonu ile uyguladığı konservatif tedaviyi bildirmiştir (17,18) de Tees, femur suprakondiler kırıklarında ortaya çıkan sorunları içeren bir kitap yayınlamış ve dizde fleksiyon pozisyonunda kaynama sorunlarından söz etmiştir (18) de Modlin, tibia proksimalinden ve distal parçadan geçen iki çivi yardımıyla traksiyon tekniğini uygulamış ve böylelikle distal parçaya daha iyi hakim olarak başarılı sonuçlar elde etmiştir (17,18) de Blount, kendi adını verdiği plağı bularak internal fiksasyonda bir çığır açmıştır (18) de Umansky (17), 1949 da Altenberg ve Shorkey (18) Blount plağı kullanılarak yapılan internal fiksasyonun iyi sonuçlarını yayınlamışlardır de Watson-Jones, femoral arter yaralanmaları görülmesi nedeniyle, iki çiviyle traksiyon yerine tibia proksimalinden iskelet traksiyonu önermiş; ayrıca distal parçanın posterior deplasmanını engellemek için dize fleksiyon verilmesi gerektiğini bildirmiştir (18). 5

6 1956 da White ve Russin, suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde, intertrokanterik kırıkların tedavisinde olduğu gibi, internal fiksasyon yapılması gerektiğini öne sürmüşlerdir (18) de Müller in öncülük ettiği AO grubunun geliştirdiği, kompresyon yapan L şeklindeki plaklarla açık redüksiyon ve internal tespit yöntemi günümüzde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (20,21,22,23) de Neer ve ark., konservatif ve cerrahi tedavi sonuçlarını karşılaştırmışlar ve konservatif yöntemlerin tercih edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir (9). Aynı yıl Wertzberger ve Peltier, Rush çivisi kullanılarak yapılan açık redüksiyon yöntemiyle ilgili başarılı tedavi sonuçlarını bildirmişlerdir (17) de Money (17), Conolly (8), Moll (17) ve Rockwood (18), konservatif veya cerrahi olarak tedavi edilen suprakondiler femur kırıklı hastalara erken hareket verebilmek amacıyla menteşeli alçıları kullanmışlardır de Chiron ve ark., kondiler plakla tedavi ettikleri hastalarda yüksek oranda başarılı sonuçlar bildirmişlerdir (19) de Benum, osteoporotik hastalarda güvenli fiksasyon sağlamak amacıyla plakvida ile birlikte çimento kullanımını önermiştir (24,25) de Giles ve ark., parçalı suprakondiler kırıklarda otojen greftlemenin önemini vurgulamışlardır (26). Son yıllarda osteosentez tekniği ve implantlardaki gelişmelere paralel olarak, cerrahi tedaviyle daha başarılı sonuçlar bildirilmeye başlanmıştır. Bir çok implant değişik başarı dereceleriyle kullanılmıştır. Açılı plak 1974 ve 1979 da Schatzker (27) ve Lambert (27), Zickel intramedüller çivisi 1976 da Zickel (28), eksternal fiksatör 1978 de Seligson (29), Ender çivisi 1983 te Kolmert, Egund ve Persson (30), suprakondiler plak ve vidalar 1982 de Giles ve ark. (26), kapalı kilitli intramedüller çiviler 1985 te Kempf ve ark. (25), 1992 de Leung ve ark. (31) tarafından kullanılmış ve başarılı sonuçları yayınlanmıştır. İmplantlar ve cerrahi teknikteki gelişmelerle birlikte, rehabilitasyon tekniklerindeki ilerlemelerin de katkısıyla suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde son yıllarda cerrahi yöntemler daha sıklıkla tercih edilmektedir (1,4,32,33). FEMUR EMBRİYOLOJİSİ İskelet sistemi paraksiyal mezoderm, mezodermin somatik plağı ve nöral krestten gelişir. Paraksiyal mezoderm, nöral tüpün her iki yanında segmentler şeklinde uzanan ve baş bölgesinde somitomer, oksipital bölgeden kaudale doğru da somit adı verilen doku bloklarını oluşturur. Somitler daha sonra sklerotom ve dermomyotom denilen farklılaşmayı yaparlar (34). Dördüncü haftanın sonunda, sklerotom hücreleri mezenşim veya embriyonik bağ dokusu olarak adlandırılan gevşek doku örgüsünü oluştururlar. Mezenkimal hücreler fibroblast, kondroblast veya osteoblast şekline dönüşebilirler (34). 6

7 Embriyonik gelişmenin 5. haftasının başlarında, ekstremiteyi oluşturacak olan tomurcuklar vücut duvarının ventrolateralinde birer küçük çıkıntı şeklinde belirmeye başlar. Ekstremitenin gelişimi proksimalden distale doğrudur (34,35). Üst ve alt ekstremitelerin gelişim süreçleri birbirine çok benzemekle birlikte, alt ekstremitelerdeki morfogenetik gelişmelerde yaklaşık 1-2 günlük gecikme söz konusudur (35). Ekstremite kemiklerinin öncüsü olan hiyalin kıkırdak modelleri ilk 6 haftada ortaya çıkar. Enkondral ossifikasyon adı da verilen ekstremite kemiklerinin ossifikasyonu embriyonik dönemin sonlarında başlar (34). Ekstremitelerin uzun kemiklerinde primer ossifikasyon merkezleri 12. haftaya kadar ortaya çıkmış olur (19). Dokuzuncu haftada, kalça ve femur kemiklerinin çevre kaslarla bağ dokusu arasından gelişerek farklılaşmaları belirli düzen içerisinde olmaktadır. Femur gelişirken 11. haftada küre biçimli femur başı kısa bir boyunla birlikte belirginleşir ve büyük trokanter primitif olarak görülür (34,36). Onaltıncı haftadan itibaren, femur başı çapı 4,0 mm.ye ulaşırken, çevredeki kaslar bütünüyle işlevlerini yerine getirebilir duruma gelir. Zamanla femur boyu uzayarak baş çapı artar. Doğuma kadar olan sürede femurun uzun parçası, tibia, fibula ve tarsal kemiklerin kemikleşmeleri sona erer (34,35,36). FEMUR ANATOMİSİ Femur insan iskeletinin en uzun ve en kalın kemiğidir. Uzunluğu kişiden kişiye değişmekle birlikte, genellikle vücut uzunluğunun ¼ ünü teşkil eder. Ayakta duran bir insanda femurun doğrultusu, yukardan aşağıya ve dıştan içe doğrudur. Femur cismi, konveksliği öne bakan hafif bir eğrilik gösterir ve alt ucu üst uca nazaran daha arkada bulunur (22). Suprakondiler bölge, femurun distal diafizi ile kondilleri arasındaki geçiş bölgesidir. Bu bölge 7,5-15 cm. uzunluğunda olup, femur diafiz ve metafizinin kesişme noktası ile femur kondilleri arasında kalan bölge olarak tanımlanabilir. Suprakondiler bölge, kondillerin eklem yüzeyinden ölçmek üzere, femurun distal 9-12 cm.lik kısmını kapsar (Şekil 1-A). Suprakondiler kırıkları alt diafizer kırıklardan ayırmak için bu bölgenin tanımının yapılması gereklidir. Bu iki kırık tipinin tedavi yöntemleri ve prognozu oldukça farklıdır. Suprakondiler bölge korteksin ince, medüller kanalın geniş ve osteopenik olması gibi anatomik özellikler taşır (22,37). Femur diafizi silindirik olmasına rağmen alt ucu distale doğru genişler; böylece diz ekleminin ağırlık taşıyan yüzeyi artmış olur. Femur alt ucu arkada ve ortada interkondiler fossa adı verilen bir çukurla iç ve dış kondil olarak iki parçaya ayrılır. Condylus medialis ve Condylus lateralis adı verilen bu parçaların tibiayla eklem yapan konveks eklem yüzeyleri vardır. İki kondilin eklem yüzeyleri önde birleşerek, patellayla eklem yapan konkav bir eklem yüzü daha meydana getirirler (Fascies patellaris). İç kondil dış kondile göre biraz daha büyük ve aşağıdadır. Her iki kondilin yan yüzlerinde, iç ve dış epikondil adı verilen birer tane pürtüklü yüzey bulunur. Bu tümseklere kas ve bağlar yapışır. İç epikondile tibial yan bağ, dış epikondile fibuler 7

8 yan bağ yapışmaktadır. İç epikondilin en üst kısmında yer alan adduktor tüberküle adduktor magnus kası yapışır (22,25,37,38). Femur diafizi sagital planda kondillerin ön yarısıyla aynı doğrultudadır. Kondillerin arka yarısı femur proksimal diafizine göre rölatif olarak daha arkada kalır. Kondillerden transvers kesi yapıldığında, trapezoidal şekilde oldukları görülür. Arka yüzeyleri ön yüzeylerinden daha geniştir (22). Femur alt ucunun diz eklemine olan yakınlığından dolayı, bu bölge yaralanmalarında ve tedavisinde diz anatomisi büyük önem taşır. Diz, femur ve tibia gibi geniş eklem yüzeyine sahip iki büyük kemik, önde femurla eklem yapan patella ve bunları çevreleyen yumuşak dokulardan oluşmuştur (37). Şekil 1. Distal femur anatomisi. A. Suprakondiler bölge. B. Kasların yapıştığı yerler ve kırık deplasmanı (39) Dizin ön bölgesinde uyluğun dört başlı kası kuadriseps femoris, patellayı da içine alarak tuberositas tibiaya yapışır. Kuadriseps femoris rektus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius ve vastus medialis olmak üzere dört kastan oluşur. Temel görevi dizin ekstansiyonu ve patella ile diz ekleminin stabilizasyonudur. Rektus femoris kalça fleksiyonuna yardımcı olur. Klasik olarak kuadriseps tendonu trilaminar bir yapı olarak tarif edilir. Buna göre tendon patellaya yapışırken rektus en yüzeyel, vastus medialis ve lateralis arada, intermedius ise en derinde yerleşmiştir. Ancak asıl düzenleri daha karmaşıktır ve tendonlar patellaya yapışırken lifler birbiriyle karışır. Sartorius, grasilis ve semitendinöz kasların oluşturduğu pes anserinus adı verilen oluşum dizin alt iç yüzünde tibia proksimaline yapışır (Şekil 1-B) (22,38). Dizin arka bölgesi popliteal bölge olarak isimlendirilir. Eni uzunluğundan daha fazla olan dörtgen şeklindedir ve femur kondilleri arasından çizilen bir çizgi ile üst ve alt iki üçgene ayrılır. Kaslardan oluşan üst üçgeni semitendinöz ve semimembranöz kaslar; alt üçgeni ise içte gastroknemiusun medial başı, dışta gastroknemiusun lateral başı ve plantaris kasları yapar. Bu bölgenin kanlanması popliteal arter, femoral arter ve rekürren tibial arterin yaptığı anostomoz tarafından sağlanır. Arterlerin iki yandaş venleri vardır ve bunlar popliteal vende sonlanır. Ortada vena safena parva yer alır. 8

9 İnnervasyon siyatik sinirin uç dalları olan tibial, popliteal ve ana peroneal sinir tarafından yapılır (38). Fasya lata olarak bilinen uyluğun derin fasyası dizin ön yüzüne doğru ilerlerken, medial ve lateral uzantıları vastus medialis ve lateralisin aponevrotik lifleriyle birleşerek pateller retinakulumu oluşturur. Bu bölgenin kanlanmasını femoral arterin dalı olan a. genicularis descendes, popliteal arterin geniküler dalları, lateral sirkumfleks femoral arterin inen dalı ve anterior tibial arterin rekürren dalının yaptığı anostomoz sağlar. Yüzeyel venlerden en önemlisi iç safen vendir. Derin venler arterlere yandaşlık eder. Bölgenin innervasyonu dış yanda safen sinir, ortada femoral sinirin anterior kutanöz dalları tarafından sağlanır. Kuadriseps kası femoral sinir tarafından innerve edilir (37). Femur distalindeki güçlü kaslar kırıkla birlikte karakteristik deformitelere yol açarlar. Burada 4 büyük kas grubu (Kuadriseps femoris, adduktorlar, hamstringler ve gastroknemius) önemlidir. Gastroknemiusun distal fragmanı geriye doğru çekmesiyle posterior açılanma ve deplasman oluşur. Kuadriseps ve hamstringlerin uzunlamasına çekmesiyle proksimal parça öne ve aşağıya kayar, hatta bazen ekleme girerek kapsülü yırtar veya deriyi delerek açık kırık oluşturabilir. Proksimal fragmanın adduktorlar tarafından çekilmesi valgus deformitesine neden olur (25). Diz eklemi vücuttaki en büyük eklem olup, eklem yüzü şekline göre tek eksenlidir. Diğer eklemlerden farklı olarak, diz fleksiyona getirildiğinde bir miktar (90º fleksiyonda 40º civarında) rotasyon hareketi yapabilir. Eklem kapsülü femura önde eklem kıkırdağının ortalama 2 cm. kadar üstünde, arkada ise kıkırdak kenara daha yakın bir alana yapışır. Yanlarda dış ve iç epikondiller kapsülün dışında kalırlar. Femur suprakondiler kırıkları ekstrakapsülerdir (37,38). Şekil 2. Alt ekstremite eksenleri (39) 9

10 Femurun anatomik ekseni mekanik ekseninden farklıdır. Mekanik eksen femur başı ortasıyla dizin orta noktası arasındaki eksendir. Genellikle mekanik eksen vertikal eksenle 3º açı yapar. Anatomik eksen femur diafizi ortasından geçen longitudinal eksendir. Anatomik eksen vertikal eksene göre 6º-11º (ortalama 9º) valgus açılanması gösterir. Normalde diz eklemi ekseni yere paraleldir. Buna göre anatomik eksen diz eklemi ekseniyle rölatif olarak 81º lateral ve 99º mediale açılanma gösterir (Şekil 2). Bu açılanmaların bilinmesi, cerrahi tedaviler sırasında normal anatomik eksenin ve diz ekleminin yere paralelliğinin restore edilmesi açısından önemlidir (22). İNSİDANS Suprakondiler femur kırıkları tüm femur kırıklarının %4-7 sini oluşturur. Kalça kırıkları çıkarıldığında bu oran %31 e çıkmaktadır. Bu kırıklar iki hasta populasyonunda daha sık görülür. Yüksek enerjili travma sonucu genç ve çoğunlukla erkeklerde, düşük enerjili travmayı takiben yaşlı ve özellikle kadınlarda daha yüksek oranlarda görülmektedir (12,22,25,30,40,41). Kolmert ve Wulff un yetişkinlerdeki 137 distal femur kırığını inceledikleri detaylı epidemiyolojik çalışmada, hastaların %84 ü 50 yaşın üzerinde bulunmuştur (30). Rochester-Minnesota da yapılan diğer bir epidemiyolojik çalışmada, 65 yaş ve üzerindeki hastaların %84 ünün kadın olduğu saptanmıştır (1,33,42,43). Bu epidemiyolojik çalışmalar distal femur kırıklarının yaşla artış gösterdiğini ve yaşlı populasyonda kadınlarda erkeklerden daha fazla görüldüğünü göstermiştir. Suprakondiler femur kırıkları, özellikle gençlerde, trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluştuklarından, sıklıkla birden çok yaralanmayla birliktedirler. Kırık oluşumunda en sık etkili olan mekanizma fleksiyondaki dize direkt travma olduğundan; beraberinde asetabulum kırıkları, kalça çıkıkları, femur boyun ve diafiz kırıkları ve patella kırıkları görülebilir. Tibia plato ve diafiz kırıkları da nadir değildir. Plato kırıkları genellikle yüksekten düşme sonucunda, fleksiyondaki dizin varus veya valgus zorlanmasıyla, yani indirekt mekanizmayla oluşmaktadır. Aynı ekstremitede kırık görülme sıklığı %6-28 arasında değişmektedir (1,19,22,44,45). ETYOLOJİ Suprakondiler femur kırıkları gençlerde tipik olarak motorlu araç yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluşur. Bu kırıklar sıklıkla açık ve parçalı kırıklardır. Olguların çoğunda fleksiyondaki dizin ön dış bölümüne gelen direkt travmayla oluşurlar (22,46,47,48). Yaşlılarda kırıkların çoğu fleksiyondaki dizin üzerine düşme gibi düşük enerjili travmalarla oluşurlar. Bazen indirekt rotasyonel travmalar da kırığa neden olabilir. Genellikle yüksekten düşme sonucunda ve dizin varus veya valgusa zorlanmasıyla oluşurlar (22,25). Trafik kazaları %60 oranıyla suprakondiler femur kırıklarının etyolojisinde ilk sırayı alır. Son yıllarda trafik kazalarındaki artışa paralel olarak suprakondiler femur kırıklarında da artış gözlenmiştir. Trafik kazaları ile oluşan kırıkların büyük kısmı açık kırıklardır ve bu da prognozu olumsuz yönde etkiler (8,19,22,26,49,50). 10

11 İş kazaları, ateşli silahla yaralanmalar ve spor yaralanmaları gibi nedenlerle de suprakondiler femur kırıkları oluşabilir. Son zamanlarda total diz protezi uygulamalarının artmasına paralel olarak, bu hastalarda distal femur kırıkları da artmakta ve %0,6-2,5 oranında görülmektedir. Yine kalça protezi sırasında oluşan suprakondiler femur kırıkları da bildirilmektedir (2,10,51,52,53,54). Ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşan kırıklar açık kırıklar olup, sıklıkla da damar ve sinir yaralanmalarının eşlik etmesi nedeniyle oldukça önemlidirler (22,26). Genellikle yüksekten düşme veya femur üzerine ağır cisim düşmesi gibi iş kazaları sonucunda da bu tür kırıklar oluşabilir (22,25). Ortalama yaşam süresinin artması beraberinde osteoporoza bağlı kırıkları da ön plana çıkarmaktadır. Yaşlı insanlarda osteoporoza bağlı suprakondiler femur kırıkları minör travmayla oluşabilir (55,23). Femur distal uç tümörlerine bağlı patolojik kırıklar da görülebilir (5,21,22,25,56). Dizde bağ yırtıkları ve diz çıkığı bu kırıklara eşlik edebilen yaralanmalardandır. Suprakondiler femur kırıklarında %20 oranında bağ yaralanmaları görülebilir. Özellikle posterior diz çıkıklarıyla birlikte popliteal arter yaralanması olabilir. Bazı serilerde %40 a kadar varan oranlar bildirilmektedir. Femoral arter dizin 10 cm. üzerinde, adduktor kanaldan posterior kompartmana geçer. Bu seviyedeki kırıklarda femoral arter yaralanması görülebilir. Sinir lezyonları nadir olup, özellikle peroneal sinir lezyonları görülebilir. Literatürde %0-4 arasında değişen insidanslar bildirilmiştir (57,58). YARALANMA MEKANİZMASI İki mekanizmayla suprakondiler femur kırığı oluşabilmektedir. 1. Direkt mekanizma: En sık neden trafik kazalarıdır. Genellikle fleksiyondaki dize anterolateralden gelen travmayla oluşur. Travmanın şiddetine göre açık veya kapalı kırık olabilir. Nadiren travmanın hafifliğine karşın kesici aletlerle açık kırıklar oluşabilmektedir. İkinci sırayı, yaşlıların diz fleksiyondayken dizlerinin üzerine düşmeleri sonucunda oluşan kırıklar almaktadır. Adduktor kasların etkisiyle proksimal parça dış rotasyona, gastroknemiusun etkisiyle distal parça fleksiyona gelir. Güçlü kuadriseps ve hamstring kasları deformiteyi arttırıcı rol oynarlar (17,18). 2. İndirekt mekanizma: Genellikle yüksekten düşme sonucunda ve dizin varus veya valgusa zorlanmasıyla oluşur. Yüksekten düşmeye bağlı ilave kırıklar görülebilir. Valgus zorlanmasında lateral kondil, varus zorlanmasında medial kondil kırıkları oluşabilir (17). SINIFLANDIRMA Suprakondiler femur kırıklarında birçok sınıflandırma vardır. Esas olarak tüm sınıflandırmalar eklem içi, eklem dışı ve izole kırıklar olarak ayrılırlar. Deplasman yönü ve miktarı, parçalanma derecesi ve eklem yüzeylerinin tutulumuna göre de kırıklar alt gruplara ayrılabilir. Fakat anatomik özelliklere göre kırık sınıflaması, sıklıkla birlikte olan ve tedavi veya sonucu etkileyen faktörleri açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Bu faktörler tedavinin planlanmasında dinamik bir rol oynarlar ve kırığın 11

12 kendine has özelliklerini ortaya koyarlar. Bunlar arasında deplasman miktarı, parçalanma derecesi, yumuşak doku lezyonunun boyutları, birlikte olan sinir ve damar yaralanmaları, eklem tutulumunun büyüklüğü, osteoporoz derecesi, multipl travmanın varlığı ve patella veya tibia plato kırığı gibi kompleks ipsilateral yaralanmaların olması sayılabilir (22). Sınıflandırmanın anlamlı olması için, bütün kırıkların yeterli objektif tanımlamasını içermeli, basit olmalı, cerraha tedavide yardımcı olmalı, prognostik bilgiler içermelidir (22,25). Suprakondiler femur kırıkları için birçok sınıflama yapılmıştır. Bunlar arasında Neer ve ark.nın (9), Seinsheimer in (59), AO-ASIF in (22), Stewart ve ark.nın (23), Chiron ve ark.nın (19), Egund ve Kolmert in (16), Shelbourne ve Brueckmann ın (42) yaptıkları sınıflandırmalar sayılabilir. NEER SINIFLAMASI Neer ve ark. (9) tarafından yapılan sınıflama geniş bir popülarite kazanmış, Olerud (47) ve Mize (46) tarafından da kullanılmıştır. Bu sınıflamaya göre (Şekil 3): Tip 1: Minimal deplasman Tip 2: Kondiller deplase A: Mediale deplase B: Laterale deplase Tip 3: Parçalı suprakondiler ve diafiz kırığı Minimal deplasman Kondiller deplase Parçalı A: Mediale suprakondiler B: Laterale ve diafiz kırığı Şekil 3. Neer sınıflaması (39) SEİNSHEİMER SINIFLAMASI Bu sınıflamada 4 ana tip vardır (59): Tip 1: Nondeplese, kırık parçalarında 2 mm.den az ayrılma var (Şekil 4.1) Tip 2: Kırık sadece metafizde, interkondiler bölgeye uzanmamış (Şekil 4.2) A: İki parçalı B: Çok parçalı Tip 3: Kırık interkondiler çentiğe uzanmakta, bir veya her 2 kondil ayrık (Şekil 4.3) A: Medial kondil ayrık B: Lateral kondil ayrık C: Her iki kondil ayrık 12

13 Tip 4: Kırık femur kondillerinin eklem yüzeylerine doğru uzanmış (Şekil 4.4) A: Kırık medial kondile uzanmış, iki fragman da parçalı B: Kırık lateral kondile uzanmış, iki fragman da parçalı C: Kondiller ve interkondiler çentiğe uzanan parçalı kompleks kırık Şekil 4.1. Seinsheimer sınıflaması. Tip 1: Nondeplase, kırık parçalarında 2 mm.den az ayrılma var (39) Şekil 4.2. Seinsheimer sınıflaması. Tip 2: Kırık sadece metafizde, interkondiler bölgeye uzanmamış (39) Şekil 4.3. Seinsheimer sınıflaması. Tip 3: Kırık interkondiler çentiğe uzanmakta, bir veya her 2 kondil ayrık (39) 13

14 Şekil 4.4. Seinsheimer sınıflaması. Tip 4: Kırık femur kondillerinin eklem yüzeylerine doğru uzanmış (39) AO-ASIF SINIFLAMASI En yaygın olarak kullanılan sınıflamadır. İlk defa Müller ve ark. (13,22,31) tarafından tanımlanmış ve birçok yazar tarafından kullanılmıştır. Bu sınıflamada kırıklar üç ana gruba, her grup da 3 alt gruba ayrılır. Ana ve alt gruplarda 1 den 3 e doğru gidildikçe kırığın şiddeti artar, prognozu kötüleşir. Bu sınıflamaya göre: Tip A: Ekstraartiküler kırıklar (Şekil 5.1) A1: İki parçalı basit suprakondiler kırıklar A2: Metafizer kamalanma yapan kırıklar A3: Parçalı suprakondiler metafizer kırıklar Tip B: Unikondiler kırıklar (Şekil 5.2) B1: Lateral kondil sagital kırığı B2: Medial kondil sagital kırığı B3: Koronal kırık Tip C: Bikondiler kırıklar (Şekil 5.3) C1: Parçalı olmayan T veya Y şeklinde kırıklar C2: İnterkondiler + parçalı suprakondiler bölge kırıkları C3: Suprakondiler + intraartiküler parçalı kırıklar Şekil 5.1. AO-ASIF sınıflaması. Tip A: Ekstraartiküler kırıklar (39) 14

15 Şekil 5.2. AO-ASIF sınıflaması. Tip B: Unikondiler kırıklar (39) Şekil 5.3. AO-ASIF sınıflaması. Tip C: Bikondiler kırıklar (39) TANI Suprakondiler femur kırıklarına diğer yaralanmalar eşlik edebileceğinden, olguların sistemik muayeneleri yapılmalı ve travmanın şiddetini belirleyebilmek için ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Öncelikle olguların solunum ve dolaşım gibi vital fonksiyonları incelenmeli ve düzenlenmelidir (22,25,56). Kırık olan ekstremitede inspeksiyonla şişlik, deformite, cilt lezyonları ve ekimoz değerlendirilmelidir. İmpakte kırıklar dışındaki kırık tiplerinde anormal hareket ve krepitasyon bulguları olabilir. Ancak olguda hiçbir zaman krepitasyon aranmamalıdır. Yumuşak doku yaralanmaları ve nörovasküler durum dikkatli olarak değerlendirilmeli, gerekirse acil anjiyografi yapılmalıdır. Nadir olmasına rağmen kompartman sendromu olabileceği de düşünülüp, gerekirse kompartman basıncı ölçülmelidir (22,25,56). Kırıkla birlikte en sık görülen ve korkulan organ patolojileri damar ve sinir yaralanmalarıdır. Damar yaralanmaları olguların %10 unda görülmektedir. Fizik muayenede öncelikle dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları kontrol edilmelidir. Kırığın distalinde nabazanların alınamaması, soğukluk ve solukluk bulunması damar patolojisini düşündürmeli ve buna yönelik girişimler yapılmalıdır. Arteriyografi tanıda yardımcıdır (Resim 1). Özellikle dizin posterior çıkıklarında %40 lara varan oranlarda popliteal arter yaralanmasının eşlik edebileceği unutulmamalıdır (57,58). Sinir 15

16 yaralanması ise olguların yaklaşık %1,2-4 ünde görülür. Peroneal sinir lezyonuna bağlı olarak düşük ayak deformitesi oluşabilir (17,18). Resim 1. Suprakondiler femur kırıklı bir olguda arteriyografi (39) Radyolojik tanı için ilk olarak rutin ön-arka ve yan radyografiler çekilmelidir. Parçalı ve deplase kırıklarda kırığın sınıflamasını yapmak oldukça zor olabilir. Böyle durumlarda, elle traksiyon yapılarak çekilen grafilerde kırık tipi daha iyi tanımlanabilir. İntraartiküler bölgeye uzanan kırıkların belirlenmesinde 45º oblik ve tünel grafileri yardımcı olabilir. Eşlik eden kırıklardan tibia plato kırıklarının belirlenmesinde de oblik grafilerin yararı büyüktür. Dizde bağ yaralanmaları olan olgularda kırık tespit edilmeden stres grafileri çekilmemelidir (22,25). Ekleme uzanan kırıkların değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografinin yeri vardır. Ayrıca izole kondral ve osteokondral lezyonların belirlenmesinde de yardımcıdır. Kırık şüphesi olan olgularda sintigrafi faydalı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kırığa eşlik eden bağ ve menisküs lezyonlarının belirlenmesini sağlar (1,60). TEDAVİ Cerrahi tedavi yöntemleri ve osteosentez materyallerinde ilerleme sağlanmadan önce, suprakondiler femur kırıkları tamamen konservatif yöntemlerle tedavi edilmiştir. İlk dönemlerde cerrahi tedavi sonuçlarının iyi olmaması konservatif tedaviyi öne çıkarmıştır. Ancak günümüzde implantlarda sağlanan gelişmelere paralel olarak yaygınlaşan cerrahi tedavi, rijit fiksasyon ve erken hareket sağlama avantajları nedeniyle giderek daha popüler olmaktadır. Konservatif tedavinin uzun süre yatmayı gerektirmesi, maddi yükünün fazla olması, politravmalı ve yaşlı hastalarda uygun olmaması (yatmaya bağlı pnömoni, pulmoner emboli, yağ embolisi, derin ven trombozu, yatak ülserleri), deformite gelişmesi ve kaynamama gibi komplikasyonları vardır (8,22,12,61). Ön-arka planda 7º, yan planda 7º-10º açılanma, 1-1,5 cm. kısalık ve eklemde 2 mm.den az basamaklanma kabul edilebilir pozisyonlardır (39). Deplasman göstermeyen ve inkomplet kırıklarda, yaşlı ve osteoporotik hastalardaki impakte-stabil kırıklarda, modern internal fiksasyon araçlarının yokluğunda, cerrahi teknik hakkında bilgi ve tecrübe yetersizliğinde, önemli tıbbi sorunların varlığında, ileri derecede osteoporozda, kırıkla birlikte spinal kord yaralanması olduğunda, ciddi 16

17 derecede kontamine açık kırıklarda, enfekte kırıklarda, seçilmiş ateşli silah yaralanmalarında konservatif tedavi endikasyonu vardır (22,25,56). KONSERVATİF TEDAVİ Alçılı tedavi Deplase olmamış veya çok az deplase olmuş stabil veya impakte suprakondiler femur kırıklarında, uzun bacak veya pelvipedal alçıyla alçılı tespit yapılabilir. Bu yöntem daha çok hastanın genel durumunun ameliyata uygun olmadığı veya ameliyatı kabul etmediği durumlarda uygulanabilir. Tespit süresi kırık tipi ve yaşa göre değişmekle birlikte, ortalama 4-8 haftadır. Avantajı hastanede kalış süresinin az olması, cerrahi ve anestezinin getirebileceği risklerin olmamasıdır. Fakat bunun yanında deformite, eklem sertliği ve hareket kısıtlılığına yol açması gibi dezavantajları vardır. Bunu önlemek için 3 haftadan sonra dizden menteşeli breysler kullanılarak basmaya ve aktif diz hareketlerine izin verilir (1,8,12,22,25). Traksiyon En sık kullanılan konservatif tedavi yöntemlerinden biridir. Bu yöntem kapalı redükte edilebilen kırıklar ve kondillerin minimal deplase olup eklem yüzeylerinin korunduğu T ve Y tipi kırıklar için uygundur. Cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda tercih edilebilir. Tuberositas tibiadan geçirilen tek Kirschner teli (K-teli) veya rotasyonu engellemek için femur distalinden de olmak üzere ikili K-telleriyle traksiyon uygulanabilir (22,25,56). Neer ve ark. (9) traksiyonda dört majör zorluğa dikkat çekmişlerdir: 1. Dizde aşırı fleksiyon maluniona yol açar, 2. Varus ve internal rotasyon deformitesi gelişebilir, 3. Traksiyondayken alınan yetersiz radyografiler, redükte olmamış kırığın yanlış değerlendirilmesine yol açabilir, 4. Uzamış tespit ve yatağa bağlı kalmaya bağlı sorunlar (dekübit, derin ven trombozu, eklem sertliği, osteoporoz, vb) gelişebilir. Menteşeli breys Suprakondiler femur kırıklarında dizden menteşeli breys uygulaması ilk kez 1970 de Mooney ve ark. tarafından tarif edilmiştir (62). Prospektif ve kontrollü yapılan bu çalışmanın sonucunda, 150 hastada elde edilen klinik avantajlar 1943 te Conolly, Dehne ve Lafollette (8,63), 1975 te Brown ve Preston (64) tarafından doğrulanmıştır. Kırık stabilse breys mümkün olan en kısa zamanda (genellikle 1. haftada) uygulanmalıdır. Kırık stabil değilse, önce traksiyonla redükte edilmeli ve ortalama 7 hafta (6-12 hafta) traksiyondan sonra klinik ve radyolojik bulgulara göre breys uygulanmalıdır (8,15,17,22,63). Breys ekstremite ekstansiyon, eksternal rotasyon ve hafif valgus pozisyonunda olacak şekilde uygulanır. Ekstansiyon distal fragmanın arkaya açılanmasını engellemek, valgus ve eksternal rotasyon en sık oluşan varus deformitesini önlemek amacıyla gereklidir (1,8,22,63). 17

18 CERRAHİ TEDAVİ Özellikle son 20 yılda cerrahi teknik ve implantlardaki gelişmeler, anestezi yöntemleri ve rehabilitasyon tekniklerindeki ilerlemeler, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması cerrahi tedaviyi ön plana çıkarmıştır. Konservatif tedaviyle kırık redüksiyonunun tam ve rijit olarak yapılamaması ve dizde eklem hareketlerine erken başlanamaması sonucunda eklem sertliklerinin görülmesi, cerrahi tedavinin yaygınlaşmasına neden olmuştur (1,19,22,25,26,64). Cerrahi tedavinin avantajları şu şekilde sıralanabilir (22,25,56): 1. Eklem yüzeylerinin anatomik rekonstrüksiyonu ve kırık fragmanlarının düzgün redüksiyonuyla normal eksen uzunluğunun restorasyonu ve böylece gonartroz gibi geç komplikasyonların önlenmesi, 2. Stabil internal fiksasyonla ağrıların geçmesi ve bakım kolaylığı, 3. Erken hareket ve fonksiyonel rehabilitasyonla tam fonksiyon ve daha iyi sonuç alınması, 4. Tespit süresinin kısalmasıyla hastanede kalış süresinin, maddi yükün azalması ve uzun süre tespite bağlı kuadriseps atrofisi, dekübit ve tromboflebit gibi komplikasyonlardan korunma. CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI A. Kesin cerrahi tedavi endikasyonları (25): 1. Deplase eklem içi kırıklar, 2. Açık kırıklar, 3. Vasküler yaralanmayla birlikte olan kırıklar, 4. Aynı tarafta alt ekstremite kırıkları, 5. İki taraflı femur kırıkları, 6. Multitravmalı hastalar, 7. Patolojik kırıklar, 8. Diz ekleminde önemli bağ yaralanmaları ile birlikte olan kırıklar, 9. Redükte olmayan kırıklar. B. rölatif cerrahi tedavi endikasyonları (25): 1. Deplase eklem dışı kırıklar, 2. İleri derecede osteoporoz, 3. Belirgin şişmanlık, 4. İleri yaş, 5. Total diz ve kalça protezine sekonder kırıklar. CERRAHİ TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI 1. Aktif enfeksiyon, 2. Ciddi derecede kontamine açık kırıklar, 3. Masif parçalı kırıklar, 4. Ciddi osteopeni (paralizili hastalar), 5. Durumu stabil olmayan politravmalı hastalar, 6. Cerrahın tecrübeli olmaması (22,25). 18

19 CERRAHİ TEDAVİ İLKELERİ Ameliyat öncesi planlamada normal ekstremite de değerlendirilerek kırık fragmanlarının durumu, parçalanma miktarı, kemik defektinin varlığı, fiksasyonda kullanılacak implantların seçimi, kemik greftine ve ek fiksasyona gerek olup olmadığı ve uygulanacak cerrahi yöntem kararlaştırılır. Böylece kırık daha iyi analiz edilmiş, morfolojisi anlaşılmış ve redüksiyonu için nelerin gerekeceği tespit edilmiş olur. Bunun da operasyon zamanının kısalması, enfeksiyon riskinin azalması, enstrümantasyon ve implantlar için zaman kaybedilmemesi gibi faydaları vardır (22,25). Cerrahi tedaviden önce yeterli değerlendirme yapılmış, gerekli ekipman ve personel temininin sağlanmış olması gerekir. Açık kırıklar, vasküler yaralanmalar ve kompartman sendromu gibi bazı özel durumlarda acil cerrahi tedavi endikedir. Operasyon ilk saat içinde gerçekleştirilmelidir. Özellikle yaralanma skoru yüksek olan hastalarda ilk 24 saatte yapılan fiksasyon morbidite ve mortalite oranını büyük ölçüde düşürmektedir (25). Yumuşak dokuların dikkatli diseksiyonu, distal femur eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonu ve ekstremitenin eksen, rotasyon ve uzunluğunun restorasyonu, stabil internal fiksasyon, özellikle vaskülaritenin bozulduğu osseöz defektlerde veya önemli derecede parçalanmanın olduğu kırıklarda kemik grefti kullanılması, ekstremitenin ve hastanın erken, aktif ve fonksiyonel rehabilitasyonu cerrahi tedavide dikkat edilmesi gereken ilkelerdir (12,22,25,42). İNSİZYONLAR Suprakondiler femur kırıklarının cerrahi tedavisinde lateral, anterolateral, anterior, anteromedial ve medial insizyonlar kullanılır. Lateral insizyon Distal femur kırıklarının çoğunda lateral insizyon kullanılır (Şekil 6). İnsizyon uyluk lateralinde, distalde dış kondilin orta noktasına doğru, dış yan bağın önünde kalacak şekilde yapılır. Proksimalde suprakondiler kırığın diafize uzanma miktarına göre gerektiği kadar uzatılır. Distalde ise tüberositas tibianın lateraline doğru hafifçe eğim yapılarak sonlandırılır. Fasya lata lifleri cilt insizyonuyla aynı doğrultuda kesilir. Distale doğru uzatılan insizyonla iliotibial traktın ön lifleri kesildikten sonra, kapsül ve sinovyaya ulaşılır. Superior lateral geniküler artere dikkat edilmeli ve dış menisküse zarar vermekten çekinilmelidir. Distal femur diafizinin görülebilmesi için, vastus lateralis kası intermusküler septumdan dikkatli şekilde kaldırılarak, lifleri öne ve mediale taşınır. Perforan arterler dikkatlice bağlanarak, kan kaybı minimuma indirilmelidir. Skar oluşturması nedeniyle transmusküler yaklaşımdan ve vasküler yaralanma tehlikesi nedeniyle diseksiyonun arkaya uzatılmasından kaçınılmalıdır (22,25,56). Anterior ve anterolateral insizyonlar Daha kompleks kırıklarda, interkondiler parçalanma, geniş eklem içi uzanım gösteren ve deplasmanı olan kırıklarda daha geniş görüş alanı sağlar (1,25) 19

20 Şekil 6. Distal femura lateral yaklaşım (39) Anterior ve anteromedial insizyonlar Selektif olarak multipl planda kırıkların olduğu, eklem içi parçalı kırıklarda tercih edilirler. Ekstansör mekanizma vastus medialis ve rektus femoris kasları arasından ayrılarak, patella laterale disloke edilir. Gerekirse tuberositas tibia osteotomisi yapılır (1,7,65). Medial insizyon Özellikle medial femur kondili kırıklarının açık redüksiyonu ve internal fiksasyonu için kullanılır. Ciddi suprakondiler parçalanma veya kemik defekti olan ve ek olarak medial stabilizasyona gerek duyulan olgularda lateral insizyonla beraber kullanılır. İnsizyon adduktor tüberkülün hemen önünden yapılır ve uylukta orta-medial hattadır. Derin fasya insize edilerek vastus medialis ve adduktor magnus kasları arasından distal medial şafta ulaşılır. Medial femur kondilinin tam görünümü için medial pateller retinakulum ve kapsül kesilir. Medial yaklaşımda en büyük risk femoral arter ve venin yaralanmasıdır (1,22,66). KIRIĞIN REDÜKSİYON VE STABİLİZASYONU Suprakondiler femur bölgesinde kırık tiplerinin farklı olmasından dolayı, her bir kırık için kullanılacak implantın ve uygulamasının değerlendirilmesi gerekir. Tedaviyi yönlendirecek faktörler şu şekilde sıralanabilir (1,8,19,22,25,26): 1. Hastanın yaşı, 2. Aktivite seviyesi, 3. Medikal ve hemodinamik durumu, 4. Enfeksiyon olup olmadığı, 5. Osteopeninin derecesi, 6. Parçalanma miktarı, 7. Yumuşak dokuların durumu, 8. Açık yara olup olmadığı, 9. Aynı veya karşı taraf yaralanmaları, 10. Eklem yüzeylerinin durumu 11. Yaralanmanın etyolojisi. 20

21 Suprakondiler femur kırıklarında ana ilke anatomik redüksiyon, stabil fiksasyon ve erken harekettir. Bazı suprakondiler femur kırıklarında açık redüksiyon kapalı redüksiyona göre daha iyi sonuç verir. Burada seçilecek implant, kırık tipi, kemik kalitesi ve cerrahın deneyimi önemlidir. Cerrahi seçenekler arasında açılı plaklar, kompresyon vidaları, kondiler destek (buttress) plakları, intramedüller çiviler, eksternal fiksatörler bulunmaktadır (11). Son otuz yılda suprakondiler femur kırıklarında tedavi konservatif tedaviden cerrahi tedaviye doğru kaymıştır. Bununla birlikte nonunion, kemik grefti gereksinimi, enfeksiyon gibi birtakım problemlerle karşılaşılması araştırmacıları yeni arayışlara itmiş ve kapalı redüksiyonu takiben minimal invaziv stabilize edici sistemler son yıllarda giderek popülaritesini arttırmıştır (67,68,69). Kaynamanın gecikmesi, nonunion gibi komplikasyonların sık görülmesi, dizilimi sağlamadaki yetersizlik ve kötü fonksiyonel sonuçlar nedeniyle minimal invaziv cerrahi tekniği cerrahların pek tercih ettiği bir yöntem değildir. Minimal invaziv stabilize edici sistem minimal invaziv cerrahinin yeni bir implantıdır. Bir anlamda periostal yüzey korunduğu için kapalı redüksiyon anlamına gelir. Son birkaç yılda geliştirilmiş yeni implantlar ve daha basit cerrahi teknikler, minimal invaziv cerrahiyi yeniden popüler hale getirmiştir (67,70,71). Suprakondiler femur kırıklarında perkütan yaklaşım da bir tedavi seçeneğidir. Operasyon zamanının kısalması, kanamanın az olması gibi avantajları vardır (49). 95º AÇILI KONDİLER KAMALI PLAK Suprakondiler femur kırıklarının internal fiksasyonunda geniş ve yaygın kullanım alanı bulan bir implanttır (Şekil 7). Rijit fiksasyon, kompresyon ve erken mobilizasyon imkanı sağlar; fakat teknik olarak uygulaması zordur. Her 3 planda implantın uygun yerleştirilmesi gerekir (1,13,15,22,47). Son çalışmalar lateral ve medialden yapılan çift plaklama yönteminin aksiyel ve tanjansiyel kuvvetlere karşı daha dayanıklı bir fiksasyon sağladığını ortaya koymuştur (66). Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun allogreft veya otojen kemik greftiyle kombinasyonu nonunionlarda etkili bir tedavi yöntemidir (72). Standart lateral insizyon kullanılır. İlk basamak kondillerin, distal eklem yüzeyinin ve patellofemoral oluğun anatomik redüksiyonudur. Bu redüksiyon geçici olarak K- telleriyle sağlanabilir. Bundan sonraki adım plağın uygulanmasıdır. Plak eklem yüzeyinin 1,5-2 cm. proksimalinden, dış kondilin ön yarısının 1/3 orta kısmından konur. Giriş yeri koterle işaretlenir. Daha önce K-telleriyle geçici olarak fikse edilen kondiller ön ve arkadan, plağın hafifçe proksimalinden 2 adet 6,5 mm.lik kansellöz vidayla tespit edilir. Daha sonra plak pozisyonu için 3 adet K-teli kullanılır. Birinci tel femur kondillerine paralel olarak diz ekleminden, ikinci tel patella altından, kondillerin üzerinden geçirilir. Üçüncü K-teli ise patellofemoral eğimi gösterir ve eklemin 1cm. proksimalinden diğer iki tele paralel olarak geçirilerek plak için rehber olarak kullanılır. Özel kondiler keskiyle plağın kama kısmının yolu hazırlanır. Keskinin açtığı yoldan plak çakılır. Karşı korteks ve trokleayı penetre etmemesi için, plak yaklaşık 20º aşağıya eğim göstermelidir. Bir veya iki spongioz vidayla ek tespit sağlanır. Daha sonra femur diafizine vidalama işlemi yapılır (1,15,22,25,47). 21

22 Şekil 7. 95º açılı kondiler kamalı plak (39) Plak konabilmesi için kondilin sağlam olması gerekir. Aşağı seviyedeki transkondiler kırıklarda, osteopenili yaşlılarda, interkondiler bölge ve dış kondilde parçalanma olan kırıklarda plak uygulaması mümkün olmayabilir (20,15,44,47). KONDİLER KOMPRESİF VİDA SİSTEMİ Kamalı plağa göre bazı avantajları vardır (Şekil 8). Bu avantajlar şu şekilde sıralanabilir (1,6,20,22,25): 1. Kondiler parçaların geniş kondiler lag vidasıyla kompresyonunun sağlanması, 2. Lag vidasının kılavuz tel eşliğinde uygulanması, 3. Kanüle oyucu kullanılarak vidaya yol açılması sayesinde, açılı plakta kesicinin çakılması sırasında oluşabilen kondil ayrılması veya parçalanmasının önlenmesi, 4. Sadece iki planda uygun yerleştirme gerektirmesi, 5. Lag vidası konduktan sonra fleksiyon-ekstansiyon planında vida ve plağın rotasyonuyla düzeltmelere izin vermesi. Bu sistemin majör dezavantajı ise; geniş hacminden dolayı vida-plak bileşkesinde lateral femur kondilinden önemli miktarda kemik çıkarılması ve iliotibial bandın bu köşe üzerinden kayarken semptomlara neden olmasıdır (1,6,20,22,25). Operatif teknik açısından açılı plağa göre sadece kompresyon vidasının konmasında değişiklik vardır. Eklem yüzeyinin 2 cm. proksimalinde, dış femur kondilinin 1/3 ön ve 1/3 orta bileşke yerinden konur. Bu giriş yeri açılı plağa göre biraz daha proksimaldedir (1,6,25). 22

23 Şekil 8. Kondiler kompresif vida sistemi. 1. tel eklem eksenine paraleldir, 2. tel patellofemoral inklinasyonu gösterir, 3. tel diğer iki tele paraleldir. 3. telin giriş noktası eklemden 2 cm. proksimalde olmalıdır (39) KONDİL DESTEK PLAĞI Kondil destek plağı (condylar buttress plate) özellikle distal lateral femur için tasarlanmış, yonca yaprağı şeklinde, geniş, dinamik bir kompresyon plağıdır. Plağın distalinin arka kısmı femur kondilinin daha geniş olan arka yüzüne uyum nedeniyle ön kısmından geniş ve uzundur. Mekanik olarak açılı plak ve kompresyon plağı kadar güçlü değildir (25). Açılı plak ve kompresyon plağının kullanılamadığı, ciddi osteoporoz ve parçalanma olan olgularda ve tek kondil kırıklarında kullanılır. Plak lateral kondilin üzerine tam oturmalıdır. Proksimale ve distale konması varus veya valgus deformitesine yol açabilir. Medial kortikal desteğin olmadığı, parçalı veya kemik defektinin olduğu olgularda tek plak yetersiz kalabilir. Bu olgularda varusa kollapsı engellemek için, kemik greftiyle beraber medialden ikinci bir plak konmalıdır (1,22,25). İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLER İntramedüller çivilerle fiksasyonun daha az diseksiyon gerektirmesi, daha erken bastırmaya izin vermesi, yükü paylaşan implant olduklarından plaklara göre daha az strese maruz kalmaları gibi avantajları vardır. Bunun yanında sadece eklem dışı veya deplasman göstermeyen eklem içi kırıklarda faydalı olmaları, bazen eksternal destek gerektirmeleri gibi dezavantajları da söz konusudur (1,30,31,33,73). 23

24 Antegrad kilitli intramedüller çiviler Deplase eklem içi kırıklarda kullanılması önerilmez. Eksen, uzunluk ve rotasyonel stabilitenin sağlanması özellikle önemlidir. Suprakondiler kırık femur kondillerinden geçirilen K-teli ile traksiyon yapılarak redükte edilir. Uygun uzunlukta intramedüller çivi skopi eşliğinde, çivinin distal ucu subkondral alana gelene kadar çakılır. İki vidayla distal kilitleme yapıldıktan sonra gerekirse proksimali de kilitlenir. Kırık parçalı değilse ikinci haftada yük verdirilmeye başlanır (1,22,25,31). GSH suprakondiler çivileri Eklemi ilgilendiren distal kırıklarda retrograd uygulanabilen çivilerdir. Artrotomi gerektirmesi ve eklemde hasara yol açması dezavantajıdır (50). Nonunion ile sonuçlanan suprakondiler femur kırıklı yaşlı osteoporotik hastalarda tedavi beraberinde birtakım komplikasyonları da getirtir. Bu tip yaşlı osteoporotik hastalarda erken yük verdirilebilmesi için retrograd intramedüller çivileme iyi bir tedavi seçeneğidir (74). Son yıllarda suprakondiler femur kırıklı hastalarda yapılan birçok çalışmada intramedüller çivilemenin iyi sonuçlar verdiği, düşük komplikasyon oranları olduğu ve özellikle yaşlı hastalarda erken harekete izin verdiğinden diz hareketlerinin iyi olduğu gösterilmiştir (75,76). Dinamik kondiler vida fiksasyonu ve retrograd intramedüller çiviyle tedavi edilen suprakondiler femur kırıklı hastaların sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, retrograd çivilemenin dinamik kondiler vida fiksasyonuna göre daha az kanamaya neden olduğu ve ameliyatın daha kısa sürdüğü gösterilmiştir (77). Ters gama çivileri Primer olarak eklem dışı suprakondiler kırıklarda ve psödoartrozlarda endikedir. Daha önce proksimal femurda osteosentez veya endoprotez uygulanmış hastalarda kullanılabilir (25). Zickel suprakondiler çivisi Zickel ve ark. tarafından tanımlanmış, medial kondil için 75º, lateral kondil için 90º rotlar ve distal kompresyon vidalarından oluşan intramedüller fiksasyon sistemidir. Medial ve lateral insizyonlar kullanılarak, iki ayrı rot kondillerden medullaya doğru yerleştirilir. Daha sonra kompresyon vidaları konur. Transvers ve oblik suprakondiler kırıklar, T ve Y tipi kırıklar, yaşlı ve osteoporotik hastaların kırıkları, akut arter tamiri gerektiren kırıklar ve patolojik kırıklarda uygulanabilir (1,5,22,28,55). Rush çivileri Uygulama tekniği olarak Zickel çivisine oldukça benzeyen Rush çivileriyle fiksasyon sonrasında birçok otör çivi migrasyonu, diz irritasyonu, redüksiyon kaybı, kötü kaynama gibi komplikasyonlar bildirmişlerdir. Zickel çivisine göre belirgin bir avantajı yoktur. Shelbourne ve Brueckmann Rush çivileriyle tedavi ettikleri hastalarda %84 mükemmel ve iyi sonuç bildirmelerine rağmen, rutin kullanımı tercih edilmemektedir (42). 24

25 Ender çivileri İstmus distali veya eklemi ilgilendirmeyen suprakondiler kırıklarda proksimalden distale doğru uygulanırlar. Sıklıkla eksternal fiksasyon gerektirmeleri ve rotasyonu kontrol edememeleri dezavantajlarıdır. Yapılan biyomekanik çalışmalar erken stabilizasyon kaybını göstermiştir (30). EKSTERNAL FİKSASYON Ciddi yumuşak doku hasarı ve enfeksiyon olan olgularda kullanılır. En yaygın endikasyonu özellikle tip 3-B olmak üzere açık kırıklardır. Hızlı uygulanması, minimal yumuşak doku diseksiyonu gerektirmesi, kolay yara bakımı sağlaması ve erken mobilizasyona izin vermesi gibi avantajları vardır. Bunun yanında çivi yolu enfeksiyonu, dizde hareket kaybı, gecikmiş kaynama ve kaynamama riskinin fazla olması gibi dezavantajları da söz konusudur (1,22). Eksternal fiksatörler arasında en yaygın olarak kullanılanlar 1950 li yıllarda Ilizarov tarafından geliştirilen ve kendi adıyla anılan K-telleri ve halkalardan oluşan sirküler tip eksternal fiksatörler ve Schanz vidaları ile bunlar arasındaki gövde kısmından oluşan dinamik aksiyel fiksatörlerdir. Bu bölgenin anatomik özellikleri nedeniyle, Ilizarov tipi sirküler eksternal fiksatörler komplikasyonlara neden olabildiğinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Özellikle damar yaralanmaları ve yumuşak doku kaybı nedeniyle flep veya greft uygulanması gereken olgularda önerilmemektedir. Dinamik aksiyel fiksatörler ilk kez 1984 yılında açık kırıklarda kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle açık kırıklarda uygulanabilmesi, kolay uygulanabilir olması, postoperatif dönemde redüksiyon kayıplarını düzeltme imkanının olması, dinamizasyon yapılabilmesi, erken mobilizasyon ve yük vermeye izin vermesi en büyük avantajlarıdır (1,22,25,52,78,89). TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ Ciddi osteoporozu ve ileri derecede dejeneratif artriti olan yaşlı hastalardaki suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde total diz artroplastisi uygulamasının iyi sonuçlar verdiğini bildiren yayınlar olmakla birlikte; bu yayınlarda takip süreleri çok kısadır (25,54). EK FİKSASYON YÖNTEMLERİ İmpaksiyon (Dişlendirme) Yaşlı osteoporotik hastalardaki parçalı kırıklarda faydalıdır. Özellikle medial metafizin parçalanma gösterdiği kırıklarda, stabiliteyi sağlamak için kırık fragmanları impakte edilir (32). Kemik grefti Yeterli medial desteğin olmadığı ve kemiğin büyük ölçüde devaskülarize olduğu parçalı suprakondiler femur kırıklarında endikedir. Ayrıca medial plak gerektiren olgularda kullanılmalıdır. Allogreftler de yaygın olarak kullanılmakla birlikte, özellikle açık kırıklarda otojen greftleme tercih edilmelidir (1,22,25). 25

26 Kemik çimentosu Ciddi osteoporozu olan yaşlı hastalarda veya patolojik kırıklarda kullanılır. Kemik çimentosu ile birlikte greft de uygulanabilir. Bu kombinasyonla başarılı sonuçlar bildirilmiştir (24,55,73). Serklaj telleri Özellikle yaşlı osteoporotik hastalarda tercih edilir. Kırığın devaskülarizasyonundan kaçınmak için gelişigüzel kullanılmamalıdır (25). POSTOPERATİF BAKIM VE REHABİLİTASYON Açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılan suprakondiler femur kırıklarında profilaktik antibiyotik olarak genellikle sefalosporin ve aminoglikozitler kullanılır. Ameliyattan saat sonra aspiratif dren çekilir (1,23,40). Ameliyat sonrası diz eklemi 90º fleksiyonda olacak şekilde ekstremite 3-5 gün Braun- Böhler ateline alınmalı veya mümkünse hemen devamlı pasif harekete (continuous passive motion=cpm) başlanmalıdır. CPM in kıkırdak iyileşmesini hızlandırması yanında kuadriseps kontraktürlerini önlemesi, ödemi azaltması, erken diz hareketlerine imkan vermesi gibi faydaları vardır (22,25,79). Ameliyat sonrası ikinci günde izometrik kas egzersizlerine başlanır. Stabil internal fiksasyon sağlanabilmişse, aktif yardımlı diz hareketleri ve yürüme egzersizlerine postoperatif ilk haftada başlanabilir. Bağ tamiri veya pateller cerrahi yapılmışsa veya stabil internal fiksasyon sağlanamamışsa, harekete izin veren fonksiyonel breysler kullanılır. Hasta tolere edebildiğinde parsiyel yüklenmeye (10 kg) izin verilir. Klinik ve radyolojik olarak kırık kaynamasına kadar aktif fizik tedavi ve koltuk değnekleriyle yürümeye devam edilir. Genellikle ameliyat sonrası aylarda yük verme tedrici olarak artırılır ve yeterli kaynama oluştuğunda (yaklaşık aylarda) tam yük verilir (22,79,80). KOMPLİKASYONLAR Suprakondiler femur kırıklarının gerek kırık sırasında oluşan, gerekse tedavi sonrasında ortaya çıkan çok çeşitli komplikasyonları vardır. Erken komplikasyonlar tedavi öncesi, geç komplikasyonlar ise tedavi sonrası görülen komplikasyonlardır. ERKEN KOMPLİKASYONLAR Cilt delinmesi ve açık kırık oluşumu Gerek direkt travmayla, gerekse kırık fragmanlarının basısıyla cilt delinerek açık kırık oluşabilir. Açık kırık insidansı %8-38 arasında değişir. Açık kırkılarda enfeksiyon, kaynamama ve dizde sertlik daha fazla görülmektedir (1,4,20,22,60,81,82). Yara küçükse (Gustillo-Anderson tip 1), yara temizlenip yıkama yapılarak profilaktik antibiyotik başlanır. Operasyon yara iyileştikten sonra yapılabilir. Orta veya ciddi derecede yumuşak doku hasarı olan geniş yaralarda (Gustillo-Anderson tip 2) 26