Alt Ekstremite Kırıkları Diz & Bacak

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Alt Ekstremite Kırıkları Diz & Bacak Özgür Başal 1. Distal femur kırıkları 2. Patella kırıkları 3. Diz çıkıkları 4. Proksimal tibia kırıkları 5. Tibia cisim kırıkları DİSTAL FEMUR KIRIKLARI Epidemiyoloji ve Anatomi Bu bölge kırıkları, femurun distal metafizi, femur kondilleri ile proksimalindeki cmlik mesafeyi içerir. Femur kondili ile femur metafizi arasındaki 10 cmlik alana suprakondiler bölge denir. Medial kondil laterale göre daha distale uzanır ve daha konvekstir. Bu sayede fizyolojik valgusa sebep olur. Transepikondiler aks, posterior kondiler aksa göre 3 derece anteverttir. Diz eklemi yere paralel olduğunda femurun anatomik aksı 7-9 derece valgus gösterir.(bakınız Bölüm 2: Biyomekanikler) Şekil 1. Femur distal bölge anatomisi DOI: /DERMAN.3629 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T: GSM: F.: dr.ozgurb@gmail.com Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 2811

2 Tüm femur kırıklarının % 7sini oluşturur. Kırık, genç bireylerde yüksek enerjili travmalarla, yaşlılarda düşük enerjili travmalarla oluşur. Buna bimodal dağılım denir. Kırık sonrası en fazla damar ve sinir komplikasyonu oluşan bölgedir (%15-20). Fakat distal femur kırıklı olgularda damar sinir yaralanması% 3 civarındadır. Olguların % 24-40ında açık kırık görülmektedir. Deforme edici kuvvetler: - Gastrokinemius kası: Posterior deplasman ve açılanmaya neden olur. - Kuadriseps ve hamstring kasları: Alt ekstremitede kısalmaya sebep olur. Radyolojik değerlendirme: Femur-diz AP/L grafileri, iç ve dış oblik grafiler rutin olarak istenir. Bir alt ve bir üst eklemi içeren grafilerle gözden kaçması muhtemel kırıkla ekarte edilir. Kırık eklem ilişkisi ortaya konmalıdır. Gerekirse traksiyon altında grafiler tekrarlanmalıdır. Karşı taraf karşılaştırmalı grafiler preoperatif cerrahi plan için faydalı olabilir. Hoffa kırıkları ise distal femurun koronal plan kırıklarıdır. Şekil 2. Hoffa kırığına ait X-ray ve BT kesitleri Eğer şüphe varsa BT çekilmeli ve diz eklemine uzanan kırık değerlendirilmeli ve muhtemel hoffa kırıkları ekarte edilmelidir. BT anjiografi ile eş zamanlı damar patolojisi de ekarte edilir. Diz çıkığının da eşlik ettiği durumlarda damar yaralanma riski % 40lara ulaşır. Şekil 3. Femur suprakondiler ve tibia plato kırığı olan hastada diz 3B BT anjiografisi 282 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 Eşlik eden bağ yaralanmaları için MR görüntüleme iyi bir seçenektir. Sınıflama: Kırığın tipi, şekli, yerleşim yeri, deplasman, açık ya da kapalı oluşu gibi özelliklerle kırık tarifi yapılabilir. Diğer bir sınıflama ise AO Müller sınıflaması temelinde 3e ayrılır. 1. Grup A: Ekstraartiküler kırıklar(suprakondiler kırıklar) 2. Grup B: Lateral ya da medial kondili içeren intraartiküler kırıklar 3. Grup C: Her iki kondilinde kırıldığı bu kırık tipinde suprakondiler bölgeye de uzanım görülür. Y ve T tipi kırıklar bu sınıflamadadır. Şekil 4. Distal femur kırık sınıflaması AO/OTA sınıflamasına göre Grup C de kendi içinde 3 e ayrılır. Hoffa kırıkları bu sınıflamada Cye dahil edilir. Hoffa kırıkları aksiyel kompresyon kuvvetleriyle oluşur ve Grup C kırıklardaki insidansı % 38dir. Şekil 5. Hoffa kırığı ve kontrlateral patella kırıklı olgu Femur distal bölge kırıkları; izole suprakondiler kırıklar (%20-25), supra-interkondiler kırıklar (%60-75) (ki bu kırıklara T-Y tipi kırıklar da), eklemi ilgilendiren kırıklar ve izole kondil kırıkları (%7-10) (medial ve lateral femur kondili) olarak incelenebilir. Tedavi: Konservatif: Nondeplase kırıklarda, yürüme beklentisi olmayan immobil hastalarda, eşlik eden ciddi hastalıkları olanlarda konservatif tedavi seçilir. Menteşeli diz breysi ile 6 hafta yük vermeden, erken dönemde diz ROM verilerek tedavi edilir. Konservatif tedavide Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 2833

4 diz 30 derece fleksiyonda iskelet traksiyonu takiben sirküler alçı da tercih edilebilir. Cerrahi: Tedavisinde eğer damar yaralanması varsa 2 saat içinde distal ekstremitenin dolaşımını sağlamak için damar tamiri yapılmalıdır. Aksi halde amputasyona varabilen komplikasyonlar görülür. Cerrahi için endikasyonlar; Deplase kırıklar, eklem içi kırıklar, kaynamamadır. 1. Plak ile fiksasyon: En sık tercih edilen tekniktir. Yüksek kaynama oranları ve LISS(less invasive stabilisation systems) plaklama teknikleriyle hem köprü plaklama hem de eklem ilişkili kırıklarda mutlak stabilizasyon sağlanmaktadır. Şekil yaşındaki osteoporotik kadın hastada femur suprakondiler kırığının LISS tekniğiyle tedavisi 2. Kanüllü kompresyon vidaları: 6.5 mm vidalar yardımıyla izole kondil kırıkları, Hoffa kırıkları ve nondeplase interkondiler kırıklar tedavi edilmektedir. Şekil 7. Kanüllü vida ile femur suprakondiler kırık tedavisi 3. Sabit açılı plaklar: En sık 95 derece sabit açılı plak tercih edilir. Metafizer bölgenin kırıklarında kullanılır. Sabit açılı olmayan plaklarda varus çökme riski 95 derece fikse plağa göre daha fazladır. 4. DCS (Dynamic Condylar-Compression System): Özellikle Grup C 1-2 kırık paternine uygulanmaktadır. 284 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 5. Retrograd çivileme: Ekstraartiküler kırıklarda ve basit distal femur kırıklarında tercih edilir. İsthmusu geçen uzun çiviler kısa çivilere tercihe edilir. Şekil 8. Kısa retrograd çiviyle tedavi edilmiş femur suprakondiler kırıkta gelişen refraktür 6. Artroplasti: Eşlik eden çok ciddi eklem artropatisi olan uygun olgularda fiksasyon mümkün değilse tercih edilir. İnternal tespitten sonra özellikle eklemi ilgilendiren kırıklarda eklem sertliği gelişmemesi için erken hareket şarttır. Kırık olduğu andaki en önemli komplikasyon ise popliteal arter yırtığı, tibial ve fibular sinirlerin kopmasıdır. Eşlik eden bağ kopmaları, yüzen diz, Gustilo Anderson Tip 3 açık kırık olgularında eksternal fiksatör tedavileriyle hasar kontrollü ortopedik yaklaşım benimsenmiştir. Postoperatif genu varum veya genu valgum gelişebilir. Prognoz: Olguların % 10-20sinde eşlik eden bağ yaralanması vardır. İhmal edilmesi artan menisküs ve kıkırdak lezyonlarıyla sonuçlanacaktır. Plak ile tedavide % 6.4 enfeksiyon, % 5.3 geç kaynama, % 3.4 kaynamama ve %5.9 oranında implant yetmezliği görülür. Geç dönem komplikasyonlarından en sık görüleni artroz ve eklem hareket açıklığında kayıptır. Uyarı: Dizilim kusuru en sık intramedüller çivilerle yapılan tedavilerde gelişir. En sık görülen dizilim kusuru varus çökmesidir. Plak fiksasyonlarında valgus dizilim kusuru daha sık görülür. PATELLA KIRIĞI Kırıkların %1-1.5 ini oluşturur. Vücudun en büyük sesamoid kemiğidir. Patella kuadriseps ekstansör mekanizmasının tam ortasında yer alan ve diz ekstansiyon gücünü kaldıraç destek noktası gibi destekleyerek artıran bir anatomik yapıdır. Nadirde olsa bipartit patella yanlışlıkla kırık gibi yorumlanabilir. Sıklıkla supero-lateralde yerleşir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 2855

6 Şekil 9. Patella anatomisi Patella kırıkları direkt ve indirekt kuvvetlerle oluşur. Direkt kırıkta diz üstü düşmeler veya diz fleksiyonda iken patellaya gelen direkt kuvvetler söz konusudur. Bu tip kuvvetler genellikle çok parçalı (2 den fazla fragmanlı) kırıklara neden olurlar ve fragmanlar birbirlerinden fazla uzaklaşmaz (1-3 mm kadar). Oysa indirekt kuvvetler iki fragmanlı transvers patella kırıklarına neden olur. Burada kırık fragmanları arasında 3-5cm kadar mesafe olur. Kuadriseps mekanizması hiç görev yapamaz. Patella kırıklarında kuadrisepsin ekstansiyon gücü yok olur veya azalır ve ağrılı olarak yapılabilir (direkt mekanizma ile kırık oluşmuşsa yanlardaki retinaküler bağlar sağlam olduğu için ekstansiyon mekanizması bozulmaz). Dizde ve patella ön yüzünde hematom, şişlik ve patella fragmanları arasında boşluk vardır. Yürürken diz ekstansiyonda kilitlenemez. Tedavi: Konservatif: Eklem içi 1 mm veya daha az basamaklanma olması ve ekstansör mekanizma korunmuşsa konservatif tedavi uygundur. Bu olgularda boru tipi tam ekstansiyonda uyluktan ayak bileğine uzanan sirküler alçılama yapılmaktadır. Kuadriseps ekstansiyon gücünün yeniden sağlanması amaçlanır. Bu nedenle kaymamış kırıklarda 6 haftalık boru alçı ve devamında PTB (patellar tendon bearing) alçısı yapılır. Cerrahi: 1. Gergi bandı tekniği: İlk olarak Pauwels tarafından Zuggurtungs tekniği olarak 1966da bildirilmiştir[1]. Gergi bandı tekniğinde 8 figürü Miyagi ve ark. tarafından 1985te tarif edilmiştir[2]. 2. Sirkümferansiyel serklaj telle fiksasyon tekniği: 1885 yılında Fowler tarafından tarif edilmiş tekniktir[3]. 3. Perkütan Sutur 4. Vida fiksasyonu 5. Transosseoz tel sutur tekniği 6. Eksternal fiksasyon 7. Parsiyel/total patellektomi Kaymış kırıklarda en sık tecih edilen teknik AO gergi bandı yöntemi veya kombine vida tespitidir[4]. AR-İF yapılarak, iki hafta sonra erken dönem diz hareketlerine başlanır. Patella kırıkları sonrası patello-femoral dejeneratif artrit en sık rastlanan komplikasyondur. Ayrıca ekstansör mekanizmanın yetersiz revizyonu diz fleksionunda kısıtlılık, eklemde fibrozis sonucu eklem hareketlerinde kısıtlılık olabilir. 286 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 Şekil 10. Patella kırığının gergi bandı (A) ve kanüllü vida (B) ile cerrahi tedavisi Prognoz: Transvers patella kırıklarında en sık kullanılan 2 teknik olan kanüllü vida ve gergi bandı tekniği karşılaştırıldığında vida tekniği daha üstündür[5]. Tel migrasyonu, cerrahi süresi, redüksiyon kaybı, reoperasyon ihtiyacı gergi bandı tekniğinin olası dezavantajlarıdır. Şekil 11. Hoffa kırığına eşlik eden patella kırıklı olgunun postoperatif grafisi DİZ EKLEMİ ÇIKIĞI Diz eklemi kemiksel stabilitesi olmayan ve stabilitesi tamamen yumuşak dokularca sağlanan bir eklemdir. Menteşe tipi hareketin yanında 15 derece fleksiyonda iken rotasyonlar da yapabilir. Ayrıca hareket boyunca eklemin hareket ekseni stabiliteyi sağlayan yapılar ve diz çevresi kaslarla olmaktadır. Diz eklem çıkığı en fazla nörovasküler komplikasyonu olan travmatik çıkıklardandır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 2877

8 Bu çıkıkların yaklaşık %35 inde nörovasküler komplikasyonlar oluşmakta ve 6-8 saat içinde vasküler tamir yapılmazsa bunların 2/3 ü amputasyonla sonlanmaktadır. Şekil 12. Araç dışı trafik kazası nedeniyle posterior diz çıkığı redükte edilerek kliniğimize sevk edilen proksimal tibia, distal femur (lateral kondil), longitudinal patella GA Tip 3C açık kırığı mevcuttu. Olgu acil şartlarda opere edilerek yoğun debridman ve kırıkların fiksasyonu sağlandı. Şekil 13. Yukarıda görmekte olduğunuz olguya ait preop radyografik değerlendirmeler, postop grafisi ve alt ekstremitenin son hali. Patellaya gergi bandı tekniği, tibia plato ve femur lateral kondile K teli ile redüksiyon ve fiksasyon uygulandı. Travmanın şiddeti ve yönüne göre diz öne, arkaya ve yanlara çıkabilir. Diz ekleminin aktif ve pasif hiç bir hareketi yoktur. Olguların 1/3 ünde distalde nabazan yoktur veya yetersizdir. Yine distalde duyu kaybı vardır. Distal nabazanlar alınamıyorsa acil anjiografi çekilir, arterin hangi bölümünde ne tür problem olduğu saptanarak, acil olarak iki-üç saat içinde müdahale yapılmalıdır. Öncelikle diz eklemi acil olarak kapalı redükte edillir. Damar sorunu çözümlenir. Daha sonra uzun bacak atelinde hasta takip edilir. Damar sorunu olmazsa bir haftadan sonra diz ekleminde açık redüksiyon ve kopan diz stabilizatörlerinin primer tamiri yapılır. Diz çıkığının akut dönemde en önemli komplikasyonu damar ve sinir yaralanmalarıdır (%35). Geç dönemde ise eklemde fibröz yapışıklıklara bağlı hareket kısıtlılığı ve instabilitedir. 288 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 Şekil 14. Diz çıkığının radyografik görüntüsü PROKSİMAL TİBİA KIRIKLARI Tibia platosunda lateral ve medial köşeler arası en geniş mesafe x cm olarak kabul edilirse eklem seviyesinden 1.5x cm distale uzanan kısım proksimal tibia olarak adlandırılır. Çok değişik kırık tiplerinin izlendiği proksimal tibia kırıkları intraartiküler kırık, deplasman, yumuşak doku durumu, osteoporozis, hasta yaşı ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle daha ciddi bir hal alabilir. Şekil 15. Tibia anatomisi Giriş& Epidemiyoloji Proksimal tibia kırıkları %50 oranında trafik kazalarına bağlıdır. Tibianın diz eklemini ilgilendiren medial ve lateral plato kırıkları yüksekten ayak üzerine düşmeler (%20) sırasında femur kondillerinin iç veya dış platoya uyguladığı kuvvetler sonucu eklem yüzünü taşıyan fragmanın veya fragmanların tibia proksimal medial veya lateral me- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 2899

10 tafizine doğru yer değiştirmesiyle oluşur. Bu bölge kırıklarının en önemli komplikasyonu erken gonartrozdur. Beraberinde menisküs yaralanması, çapraz bağ, LCL, MCL ve peroneal sinir veya popliteal arter yaralanması görülebilir. İzole lateral tibia plato kırıklarının görülme sıklığı tek başına % 55-70e varmaktadır. Medial plato izole kırıkları % ve bikondiler kırıklar ise % civarındadır. Klinik olarak dizde ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı ve hemartroz vardır. Lateral plato kırığı %55-70 oranında görülmektedir. %10-30 oranında bikondiler ve %10-23 oranında medial plato kırığı görülmektedir. Radyolojik Değerlendirme: Diz AP ve lateral grafileri, 40 derece oblik grafileri, 15 derece kaudal (Eklem yüzeyi için) grafileri ve varus/valgus stres grafileriyle hasta değerlendirilir. Kırık tespit edilir fakat eklem ilişkisi veya basamaklanma tam açıklanamazsa BT istenir. Bağ yaralanması şüphesinde ise MR inceleme elektif olarak istenebilir. Sınıflama: İntra-artiküler (tibia plato) kırıklarında en çok benimsenmiş sınıflama Schatzker sınıflamasıdır. AO/OTA sınıflaması buna ek olarak ekstra-artiküler kırıklarını dahil eder. Şekil 16. Schatzker sınıflaması Tip I: Saf klivaj kırıklardır. Klasik olarak kama şeklinde bir fragman ayrılır ve laterale ve inferiora deplase olur. Preop MRI önerilir(lateral menisküsün durumunu görmek için) Deplase ise 2 adet transvers kanüle vida yeterli olacaktır. 290 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 Şekil 17. Tip I Lateral plato kırığı ve plak ile redüksiyonu Tip II: Çökme ile birlikte klivaj Lateralden bir kama ayrılır fakat ilaveten eklem yüzü çökmüştür. Daha çok yaşlılarda görülür. Eğer çökme 5-8 mm den fazla ise instabilite vardır. Tedavide; Çökmenin kaldırılması, greftleme ve lateralden destek plak önerilir. Tip III: Saf santral çökme Lateral korteks sağlamdır. Osteoporotik kemiklerde daha fazla görülür; sıklıkla valgus zorlaması sonucu meydana gelir. Tedavide; Çökme fazla ve instabilite bulguları varsa eklem yüzeyi kaldırılır, boşluğa greft ve lateral destek plağı Parçalanma az ise kanüllü vida yeterli olabilir Tip IV: Medial plato kırıklarıdır. Tek parça ayrılma, parçalı veya çökme şeklinde olabilir. Spinalar sıklıkla ayrılmıştır. Varusa kayma eğilimindedirler. Tedavide; ARİF Medial plak uygun tercihtir. Tip V: Bikondiler kırıklardır. Her iki kondilde ayrılmıştır. Metafiz ve diafiz devamlılığı korunmuştur. Tedavide; her iki kondil de tespit edilmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık

12 Şekil 18. Araç dışı trafik kazası sonrası Schatzker Tip V ve ipsilateral Grup 3 Y tipi femur suprakondiler kırıklı olgunun acil şartlarda eksternal fiksatör tatbiki ve 12. gün AR-İF ile kesin tedavisini görmektesiniz. Olgunun 2 yıllık takibi (6 ay-1 yıl-2 yıl) yukarıda görülmektedir. Tibia platosu için Buttress plak, femur çok parçalı kırığı için uygulanmış köprü plaklama gecikmiş kaynama gösterse de başarılı olmuştur. Postoperatif 2. yılında artroskopik diz debribmanı ve gevşetme uygulandıktan sonra hasta tam yük vererek iyi seviyede diz ROM değerlerine ulaşmıştır. Tip VI: Plato kırığı ile metafiz ve diafiz devamlılığı bozulmuştur. 1 veya her 2 kondildeki kırığa ilaveten proksimal tibiada transvers veya oblik bir kırık vardır. Tedavisi; ARİF Çok instabil ise eksternal fiksatör tercih edilebilir. Tedavi: Konservatif: Deplase olmayan, stabil kırıklar konservatif tedavi edilir. İstisnai olarak medial tibia platonun andeplase kırıklarında sekonder deplasman riski vardır. Menteşeli diz breysi veya alçılama yapılabilir. Cerrahi: Kimlere cerrahi yapalım? Eklem anstabil ise, Eklem yüzeyi kırılmış ve deplase olmuş ise Aksiyel deformite var ise Medial kondili ilgilendiren kırıklar var ise cerrahi endikedir. Cerrahide amaç; eklem yüzünün restorasyonunu sağlamak, rotasyonel-aksiyel deformiteyi önlemek, stabiliteyi sağlamak ve fonksiyonel diz hareketlerine erken dönemde başlamaktır. Tibia platoda kırığa bağlı çökme varsa ve çökme 3-4 mm den fazla ise açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanmalıdır. Çökmenin fazla olduğu vakalarda plak ile osteosentez ile birlikte greftleme de gerekmektedir. Sıklıkla tercih edilen plaklar; Nötralizasyon plağı Kilitli kompresyon plağı Antiglade veya destek (buttress) plağı Köprü (bridging) plağı olarak kullanılabilirler. 292 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 Diğer başarılı tedavi yöntemi ise ilizarov tekniğidir. Sirküler eksternal fiksasyon tekniği sayesinde %70-80 oranında yumuşak doku hasarının eşlik ettiği proksimal tibia kırıkları başarılı şekilde tedavi edilmektedir[6]. Eklem yüzeyinde çökmenin eşlik ettiği olgularda artroskopi destekli cerrahiyle distalden açılacak uzun kemik tünnelerinden greftleme ve perkütan pinleme iyi bir tedavi seçeneğidir[7]. Eğer menisküs tamiri yapılmışsa fleksiyon hareketinin 3 veya 4 hafta 60 derecede kısıtlanması gerekir. Yük vermeye, kırığın kaynama durumuna göre 8-12 hafta sonra izin verilir. Prognoz: Tibia plato kırıklarının % 50sinde menisküs, % 30unda çapraz bağ ve kollateral bağ yaralanması eşlik eder. Medial kollateral bağ yaralanmaları % 20 oranında ve en sık Tip II kırıklarla beraber görülür. Çok parçalı (tip 5-6) ve yumuşak doku hasarı fazla olan olgularda ilizarov gibi eksternal fiksatör tedavileri tercih edilmelidir. Kırıklı çıkığın eşlik ettiği olgularda mediale ve lateral kolonun restorasyonuna ek olarak pron pozisyonda posterior yaklaşımla buttress plaklama ile 3. kolon (posterior) redüksiyonu başarılı sonuçlar vermektedir[8]. Hibrid eksternal fiksatörler sayesinde tibia plato kırıkları ilizarova göre daha başarılı yönetilebilmektedir. Tip V bikondiler kırıklarda Dual buttress plak tekniğiyle fonksiyonel başarı % 82 oranındadır[9]. Yu ve ark. yaptığı literatür taramasında 885 tibia plato kırıklı hastanın plak ve eksternal fiksatör ile yapılan cerrahileri sonuçları karşılaştırılmıştı. Schatzker tipi, takip süresi, ortalama kaynama süreleri, ortalama ROM dereceleri ve tekrarlayan cerrahi oranlarına bakıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır[10]. Şekil 19. Proksimal tibia ve diyafize uzanım gösteren tip 3 açık kırıklı olguda eksternal fiksatör uygulaması Nonunion oranları en çok Tip 5-6 kırıklarda görülür. Metafizodiyafizer bölgede sık görülen kaynamama erken dönemde greftleme ile tedavi edilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

14 TİBİA CİSİM KIRIKLARI Tibia ve fibula cisim kırıkları vücudun en sık görülen uzun kemik kırıklarıdır. Tibia tüm kırıklar içinde en çok açık kırık meydana gelen bölgedir. Tüm kırıklarının 1/3 e yakını açık kırıktır. Anteromedial bölgede yumuşak doku örtüsünün azlığı nedeniyledir. Vasküler beslenmenin zayıf olması ve açık kırık olma ihtimalinin fazla olması sebebiyle psödoartroz gelişme ihtimali uzun kemikler içinde en fazla olandır. Direkt veya indirekt travmalarla meydana gelmektedir. Direkt kırıklar yüksek enerjili travmalarla oluşur ve transvers kırıklardır. Sıklıklar yaş bireylerde motorsiklet kazalarıyla oluşan kırık tipidir. İndirekt kırıklar ise düşük enerjili travmalarla oluşur. Oblik veya spiral şeklindeki kırıklardır. Tibianın cisim kırıkları genellikle %80-85 fibula ile birlikte olur. İzole tibia kırığı da gözlenebilir. Yine gözden kaçması nedeniyle önem arzeden diğer bir kırık tipi ise tibia cisminin stres kırıklarıdır. Bu tip kırıklar travma öyküsü olmadan lokalize ağrı ile gelir. Radyografik olarak gözden kaçabileceği için BT ile şüpheli olgular taranabilir. Radyografik değerlendirme: Ayak bileği ve diz eklemini içerecek şekilde tibianın AP ve lateral grafileri istenir. Kırık şeklinin belirlenmesi için oblik grafiler faydalı alabilir. % 30 vakada ipsilateral fibula kırığı, ayak ve ayak bileği yaralanması ve ligament yaralanması olabileceği unutulmamalıdır. Maisonneuve kırığı: Distal tibianın düşük enerjili rotasyonel kırıklarında fibula proksimalinde kırık görülmesi sıktır. Bu kırık literatürde Maisonneuve kırığı olarak bilinir. Şekil 20. Tibia cisim kırığı Sınıflandırma: Tibia cisim kırıklarının özel bir sınıflaması bulunmamakla beraber yumuşak doku hasarına göre Tscherne sınıflaması, kırığın açık oluşuna göre Gustilo-Anderson sınıflaması ve kırık paternine/şekline göre AO sınıflaması sıklıkla kullanılan sınıflamalardır. Tscherne sınıflaması: Tscherne evreleri 4 evrede tanımlanabilir. E 0: Klinik bulgu vermez, düşük enerjili yaralanmalardır, basit kırık tipleri ile birliktedir. 294 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 14

15 E I: Hafif orta enerjili yaralanmadır, kırık kemik uçlarının ciltte oluşturduğu basınç nedeni ile oluşur, yumuşak doku kontüzyonu görülür, tipik örneği ayak bileği kırıklı çıkıklarıdır. E II: Yüksek enerjili yaralanmalardır, büyük oranda kontüzyon ile birlikte parçalı veya segmenter kırık tipi görülür. Kompartman sendromu eşlik eder. Ciltte büller vardır. E III: Dekompanse kompartman sendromu ile birlikte ciddi ezilme, vasküler yaralanma, soyulma tarzında cilt ve kas tendon yaralanmaları bu gruptadır. Şekil 21. AO sınıflama prensibi (M. E. Muller, S. Nazarian, J. Koch, J. Schatzker, classification. A. O. Fractures, of. classification, long. the, fractures. bones, in. Edition, Rom, language from Tomoaia, Gh., Edit. Risoprint, Cluj Napoca, 2006) Tablo 1. AO/OTA sınıflaması-tibia şaft kırıkları 42-A: Tibia/Fibula, basit diafizer, (iki parça kırık) 42-A1: spiral 42-A2: oblik A3: transvers <30 42-B: Tibia/Fibula, diafizer, kama ya da kelebek fragman 42-B1: spiral kama 42-B2: bending kama 42-B3: parçalanmış kama 42-C: Tibia/Fibula, diafizer, kompleks (prokasimal ve distal fragmanlar arası direkt temas yok) 42-C1: spiral parçalı 42-C2: segmente 42-C3: düzensiz Lokalizasyona göre; Proksimal 1/3, Orta 1/3, Distal 1/3 cisim kırıkları Kırık paternine göre; Transvers, oblik, spiral, kelebek, parçalı sınıflaması yapılabilir. Tedavi: Konservatif: Tedavide tibia fibula kapalı cisim kırıklarında ayrışma yoksa veya kapalı redüksiyon sağlanabiliyorsa konservatif tedavi yöntemleri tercih edilebilir. Bir aya kadar haftalık-10 günlük grafi kontrolü ile takip edilir. Redüksiyon kaybı olmuyorsa kaynayana Derman Tıbbi Yayıncılık

16 kadar (yaklaşık 2,5-3 ay) devam edilir. Alçı olarak uzun bacak alçısı, 3-6 hafta sonrasında fonksiyonel breysle erken yük verme tercih edilir. Uyarı: Kapalı diafizer tibia kırıklarının konservatif tedavisinde bütünlüğü bozulmamış fibula kırığı varsa fonksiyonel breys sonrasında oluşması muhtemel varus açılanması (> 5 derece) nedeniyle rölatif kontrendikedir. Kanul edilebilir alçılama için en az % 50 kortikal apozisyon sağlanmalıdır. Tablo 2. Tibia şaft kırıklarında konservatif tedavi endikasyonları Endikasyonlar Düşük enerjili kırıklar Distal ve proksimal eklemden > 4 cm uzaklık Stabil ve minimal deplase kırıklar: < 1 cm kısalık Kortikal aposizyon > 50 % 20 den az dış rotasyon, < % 10 iç rotasyon Alçılı halde < 6 derece varus- valgus açılanması < 10 derece fleksiyon - ekstansiyon Konservatif tedavide dikkat edilmesi gereken önemli bir sorun ise rotasyonel deformite oluşturulmamasıdır. Normalde proksimal tibianın transvers aksıyla distal tibianın transvers aksı arasında 23 derecelik bir dış rotasyon izlenir. Bu rotasyon dengesinin korunması ve dizilimin sağlanması tüm cerrahi prosedürlerde olduğu kadar konservetif tedavide de çok önemlidir. Şekil 22. Proksimal tibianın transvers aksıyla distal tibianın transvers aksının ilişkisi. 23 derece dış rotasyon lehinedir. Distal 1/3 lük tibia cisim kırıklarında sirküler alçılama ile tedavide ayak bileği 90 derece dorsifleksiyona zorlanırsa distal parça posteriora deplasman gösterir. Bu nedenle distal 1/3 kırıkların hafif ekinde alçılanması redüksiyona katkı sağlar. Cerrahi: Acil cerrahi endikasyonları: Açık kırıklar Damar yaralanmaları Kompartman sendromu 296 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 16

17 Elektif cerrahi endikasyonları: Ayrışmış tibia fibula kapalı cisim kırıklarında kapalı redüksiyon başarılamıyorsa, Başarılmasına rağmen kontrol grafilerde redüksiyon kaybı oluyor ise yani instabil kırıklarda, 5 dereceden fazla varus valgus açılanması 10 dereceden fazla anterior-posterior açılanma varsa, > 1 cm kısalık varsa, açık kırıklarda, Segmenter kırıklarda, Yüzen diz İntakt fibula Multitravmalı hastalarda ve tibia kırığı ile birlikte ipsilateral ayak bileği ya da femur kırığı olan hastalarda açık redüksiyon ve internal tespit yöntemlerinden biri elektif olarak uygulanır. Kapalı tibia cisim kırıklarının günümüzde altın standart tedavi yöntemi intramedüller çividir (İMN). İMN uygulanırken dikkat edilmesi gereken ipuçları; Giriş noktası; AP de orta hattın lateralinde, lateral grafideyse anterior eklem köşesinde kalınmasıdır. Oymalı çiviler yüksek kaynama oranları, düşük enfeksiyon oranları nedeniyle daha avantajlıdır. Distalde ise kırık hattı eklem çizgisine en az 4 cm daha uzakta olmalıdır. Redüksiyon ve dizilim sağlamak için poller vidaları oldukça popüler çivi yönlendirme tekniğidir. Poller (bloklama) vidası proksimal tibiada muhtemel çivi ilerleme yolunun koronal planda lateraline, sagittal planda ise posterioruna koymak gerekir. Şekil 23. Tibia cisim kırığının intramedüller çivi ile tedavisi Plak/MIPO için göreceli endikasyonlar: Ayak bileği veya diz eklemini ilgilendiren kırık varlığında Açık tamiri gereken arteryel yaralanması olan olgularda IMN ile tedavi sonrası deformite daha sık görülen 1/3 proksimal tibia kırıklarında plak ile AR-İF tercih edilebilir[11]. Derman Tıbbi Yayıncılık

18 Şekil 24. Anterolateral anatomik tibia distal plağı ile tedavi edilmiş tibia cisim kırıklı olgu Eksternal fiksatör endikasyonları: Evre 2-3 açık kırıklarda ve masif kontaminasyon şüphesinde Hasar kontrol ortopedisinde (politravmatize olgu) Yumuşak dokunun izin vermediği segmenter kapalı kırıklarda Deformite düzeltici, kompresyon-distraksiyon, segment kaydırmada MİPO veya çivileme için intraoperatif olarak redüksiyonu asiste etmek için tercih edilir. Eksternal fiksatör komplikasyonları: Malunion, kaynamama veya geç kaynama, pin dibi enfeksiyonları, osteomiyelit Şekil 25. İlizarov tipi eksternal sirküler fiksatör ile tedavi edilmiş segmenter kırıklı olgu Bu olgularda dikkat edilmesi gereken en önemli komplikasyon kompartman sendromudur. Kanama miktarına ve yumuşak doku hasarına bağlı olarak kompartman sendromu sık gelişir. Konservetif takipli olgularda dahi dikkatli olunmalı ve hasta bu bu konuda bilinçlendirilmelidir. Açık tibia kırıklarında osteomylelit gelişmesi de oldukça sıktır ve baş edilmesi zor bir komplikasyondur. Açık tibia kırıklarında yaklaşım: En az saat intravenöz antibiyotik verilmeli Mümkün olduğunca erken dönemde yumuşak doku örtümü sağlanmalı, Tüm nekrotik dokular, yabancı materyaller, küçük kemik parçaları ortamdan uzaklaştırılmalı Acil cerrahi uygulanmalı ve gerekli dizilim ve uzunluk eksternal fiksatörlerle ya da 298 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 18

19 internal olarak sağlanmalı. Açık kırıkların definitif tedavisinde İMN de tercih edilebilir ve % 87 oranında iyi sonuç bildirilmiştir[12]. Kontamine dokular saatte bir tekrar debride edilmelidir. Kemik defektinin fazla olduğu vakalarda antibiyotikli sementlerle dolgu yapılmalıdır. Açık kırık tedavisinde VAC (vacuum-assisted closure) tedavisi enfeksiyon riskini değiştirmez. Prognoz: İMN ile alçılama benzer kırıklar için karşılaştırıldığında; İMN ile erken yük verme ve daha erken kaynama görülürken, alçılamada % 20 arka ayak sıkılığı, fonksiyonel skorlarda düşüklük ve daha geç kaynama görülmektedir. Alçılama ile tedavinin başarısız olaması sonucu cerrahi kararı ise hasta memnuniyetini azaltmaktadır. Oymalı çiviler oymasıza göre kaynama ve enfeksiyon oranlarında daha başarılıdır. İMN uygulananların % 30 undan fazlasında ön diz ağrısı olur. Ön diz ağrısı ve kompartman riskinde oymalı ile oymasız çivinin birbirlerine üstünlükleri yoktur. Kaynamama diyebilmek için en az 6 ay beklemek gerekir. İMN açık kırıklarda da tercih edilebilmektedir. Oluşması muhtemel enfeksiyon ve yumuşak doku komplikasyonları nedeniyle açık redüksiyon-internal fiksasyondan kaçınılmalıdır. MIPPO (Minimal invazif perkütan plak osteosentez) sıklıkla distal 1/3 diafiz kırıklarında tercih edilir. Distal tibianın yani plafonda 4-11 cm mesafedeki kırıkların tedavisinde plak ve çiviyle başarılı sonuçlar alınır fakat geç kaynama, malunioun ve reoperasyon sıklığı çivide daha fazladır[13]. İMN ile kıyaslandığında eksternal fiksatörlerin malunion oranları daha yüksektir. Oymasız çivilerle açık kırık tespitinde Gustilo Anderson Tip II olgularda enfeksiyon oranı % 4 iken Tip IIIB de % 17 dir. Oymalı ile oymasız çivilerin açık kırıklarda etkinlik açısında farkı yoktur. Tibia kırıklarının % 1-9unda kompartman sendromu gelişmektedir. Tanı klinik olarak konulmaktadır (bakınız, Bölüm 4). FIBULA KIRIKLARI Fibulanın izole kırıklarının önemi yoktur. Vücut ağırlığının % 6-17 sini taşır. Fibula aktif yük taşıyan kemik olmadığı için direkt veya indirekt kuvvetlerle oluşan kırıklarından sonra elastik bandaj sarmak ve hasta tolere ettiği zaman (3-5 günde) yük vererek yürümesine izin vermek yeterli tedavidir. Ancak fibula başına yakın kırıklarında peroneal sinire yakın komşuluğu nedeniyle fibular sinir arazı oluşturabileceğinden; yine ayak bileğine yakın (dış malleol) kırıklarında ayak bileğinde instabilite oluşturabileceğinden dolayı 3 haftalık atel ile tespit gereklidir. Kaynaklar 1. Pauwels, F.R., [Surprising success with traction girding in fracture of the patella]. Med Klin, (22): p Miyagi, S., et al., Experimental and clinical study of the figure-of-eight wiring for fracture of the olecranon, patella and other bones--crossed double figure-of-eight wiring. Kurume Med J, (1): p Fowler, G.R., V. Compound Comminuted Fracture of the Patella: Wire Sutures: Necrosis of Upper Fragment: Final Recovery with Useful Limb. Ann Surg, (9): p Derman Tıbbi Yayıncılık

20 4. Carpenter, J.E., et al., Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques. J Orthop Trauma, (5): p Wang, C.X., et al., A retrospective comparison of the modified tension band technique and the parallel titanium cannulated lag screw technique in transverse patella fracture. Chin J Traumatol, (4): p Farooq, U., et al., Functional outcome of complex tibial plateau fractures managed with closed ilizarov. J Pak Med Assoc, (12 Suppl 2): p. S Iundusi, R., et al., Augmentation of tibial plateau fractures with an injectable bone substitute: CERAMENT. Three year follow-up from a prospective study. BMC Musculoskelet Disord, (1): p Lin, K.C., et al., Prone and direct posterior approach for management of posterior column tibial plateau fractures. Orthop Traumatol Surg Res, Yao, Y., et al., Functional outcomes of bicondylar tibial plateau fractures treated with dual buttress plates and risk factors: a case series. Injury, (12): p Yu, L. and Z. Fenglin, High-energy tibial plateau fractures: external fixation versus plate fixation. Eur J Orthop Surg Traumatol, (3): p Vallier, H.A., B.A. Cureton, and B.M. Patterson, Randomized, prospective comparison of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures. J Orthop Trauma, (12): p Chiron, H.S., Open fractures of the shaft of the tibia treated by intramedullary nailing. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst, (1): p Vallier, H.A., T.T. Le, and A. Bedi, Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing. J Orthop Trauma, (5): p Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 20