Göğüs-Kalp-Damar Anestezi ve Yoğun Bakım

Transkript

1 ISSN Cilt/Volume 17 Sayı/Number 1 MART/MARCH 2011 Göğüs-Kalp-Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği Dergisi Editör: Prof. Dr. Hüseyin Öz Journal of Cardio-Vascular-Thoracic Anaesthesia and Intensive Care Society

2 Göğüs-Kalp-Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği Dergisi İÇİNDEKİLER / Contents Cilt/Volume 17 Sayı/Number 1 MART 2011 Sahibi: Göğüs-Kalp-Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği Başkanı ÖZCAN ERDEMLİ Editör: HÜSEYİN ÖZ İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Aksaray/İstanbul Tel: (90) (0212) Fax: (90) (0212) huseyinoz@superonline.com T I P YAY I N C I L I G I Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No: 36 D Gayrettepe-İSTANBUL Tel: Fax: logos@logos.com.tr web: Hazırlık ve Baskı: Logos Yayıncılık Tic. A.Ş. Göğüs-Kalp-Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği Dergisi üç ayda bir yılda 4 sayı olarak yayınlanır. Derleme / Review Kardiyovasküler Cerrahide Nöromüsküler Monitörizasyon Neuromuscular Monitoring in Cardiovascular Surgery S. ÜNVER, S. ŞANAL... Klinik Çalışma / Clinical Investigation Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer Ventilasyonunda Oksijenasyon Üzerine Etkileri Effects of Lower Tidal Volumes on Oxygenation During One-Lung Ventilation Z. SUNGUR ÜLKE, B. KÖSE, E. ÇAMCI, A. YAVRU, K. KOLTKA, A. TOKER, Ş. DİLGE, M. ŞENTÜRK... Olgu Sunumları / Case Reports Sağ Taraflı Çift Lümenli Tüp ile Sol Endobronşiyal Entübasyon Left Endobronchial Intubation with a Right-Sided Double Lumen Tube (A Case Report) H. HEPAĞUŞLAR, A. P. GİRGİN, U. PINAR, Z. ELAR... Bronkojenik Kistlerde Cerrahi Tedavi ve Anestezi Yönetimi Surgical Treatment and Management of Anaesthesia in Bronchogenic Cysts M. ERBAŞ, S. KARAPOLAT, S. GEZER, H. ERDEM, T. DUMLU, H. ATEŞ... Torakal Epidural Anestezi Eşliğinde Bül Rezeksiyonu Resection of Bullae Under Thoracic Epidural Anesthesia M. ŞİMŞEK, M. ÇAKIRGÖZ... Yazarlara Bilgi III-IV Bu dergi Excerpta Medica/Electronic Publ. Veri tabanına dahildir. This Journal is covered by Excerpta Medica/Electronic Publ. Div. Databasc. I

3 GKDA Derg 17(1):1-4, 2011 doi: /gkdad Derleme Kardiyovasküler Cerrahide Nöromüsküler Monitörizasyon Süheyla ÜNVER *, Sema ŞANAL ** ÖZET Hastaların nöromüsküler bloke edici ajanlara (NMB) duyarlılıkları farklı olduğu için nöromüsküler bloke edici ajan alan tüm hastalar monitorize edilmelidir. Periferik sinir stimulatöründen sağlanan bilgiler; etkinin başlama zamanının belirlenmesinde, nöromüsküler (NM) blokajın titrasyonunda yol göstermede, ilaçla hızlandırılmış antagonizmaya başlama için en uygun zamanı anlamada ve bu antagonizmanın yeterliliğini ortaya koymakta kullanılır. Nöromüsküler fonksiyonun derecesini belirlemede sıklıkla elektriksel uyarılar kullanılır. Genellikle gözle veya muayene yoluyla kasın sinir sitimulasyonuna verdiği yanıt veya kliniği değerlendirilir. Günümüzde klinik kullanımda ticari olarak bulunan basit ve güvenilir bir yöntem olan akseleromiyografi bu amaçla kulanılmaktadır. Göz çevresindeki kaslar, Orbicularis Oculi ve Corrugatör supercili, larenks kaslarının gevşemesini diğer kaslara göre daha iyi yansıtırlar. Bu nedenle entübasyon koşullarının yeterliliğini belirlemede iyi bir seçenek olabilir. Adductor Pollicis Longi ve üst solunum yollarının kasları da NMB lere en hassas kaslardır ve bloğun geri dönmesi en uzun sürenlerdendir. Ekstübasyon için de bu kasın monitorizasyonu daha uygundur. Son yirmi yılda kalp cerrahisinde büyük ilerlemeler elde edilmiştir. Anestezideki gelişmelerde sıklıkla cerrahi koşullardaki değişmeye bağlıdır. Kalp cerrahisinde NM blokajın sağlanması ve takibinde NM monitorizasyonun önemli yer tuttuğu durumlar: 1) Diyafragmanın tam hareketsizliğinin gerektiği, tek akciğer ventilasyonun uygulandığı, dolayısıyla yüksek dozlarda NMB lerin kullanıldığı, sık tekrarlanan kas gevşetici dozları veya infüzyonla NMB verilen hastalar. 2) Kalp cerrahisi sonrası hızlı ekstübasyon (1-6 saat) planlanan olgular, 3) Postoperatif dönemde ekstübasyonu geciktiren rezidüel paralizinin varlığının ortaya konulması ve önlemesinin gerektiği durumlardır. Anahtar kelimeler: kalp cerrahisi, nöromuskuler monitorizasyon, erken ekstübasyon anestezisi Alındığı tarih: Kabul tarihi: * Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği ** Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Yazışma adresi: Süheyla Ünver, 22. Sokak 18/10 Emek/Ankara sunver2@yahoo.com SUMMARY Neuromuscular Monitoring in Cardiovascular Surgery As the patients sensitivity to neuromuscular blocking (NMB) agents differs, the patients who take neuromuscular blockers, must be monitorized. Neuromuscular stimulatör is used in the determination of the onset of the NMB effect, as a guide for titration of neuromuscular (NM) blockade, and the prediction of the most suitable time for reversing NMB by agents and demonstration of the adequacy of this antagonistic effect. Electrical stimuli are generally used to determine the degree of neurumuscular function. Usually the muscular response or its clinical manifestation in reaction to neuronal stimulation is evaluated by inspection or other examination tools. Today commercialy available acceleromyography which is a simple and reliable method is used in clinics for this aim. Since the muscles around the eye globe i.e. orbicularis oculi and corrugator supercili reflect the relaxation status of the laryngeal muscles more accurately., they may be a good choice for determining the adequacy of conditions of intubation. M.adductor pollicis longi and upper respiratory tract muscles are the most sensitive muscles to neuromuscular blockers and the block reversal is extremely prolonged. Monitorization of this muscle is more suitable for extubation. In the last 20 years, many important advances have been achieved in cardiac surgery. The improvements in anesthesia frequently depends on the alteraions in the surgical conditions. The situations in cardiac surgery where monitorization of NMB plays a crucial role in the induction, and maintenance of neuromuscular blockade are as follows:1) In the patients who receive frequently administered muscle relaxants or repetitive infusions or high doses of neuromuscular blocking agents because of application of single lung ventilation for the mandatory requirement of completely paralysed diaphragm, 2) For the cases who were scheduled for rapid extubation within 1-6 hours following cardiac surgery 3) To find out and prevent delayed extubation because of residual paralysis during postoperative period. Key words: cardiac surgery, neuromuscular monitorization, fast-tract anesthesia Hastaların nöromüsküler (NM) bloke edici ajanlara duyarlılıkları farklı olduğu için nöromüsküler bloke edici ajan (NMB) alan tüm hastalar monitorize edilmelidir. Ayrıca objektif nöromüsküler monitörizasyon olma- 1

4 GKDA Derg 17(1):1-4, 2011 dan nöromüsküler fonksiyonun yeterli düzeyde olduğu garanti edilemez. Bazı kliniklerde NMB lerin kullanıldığı her hastaya rutin olarak nöromüsküler monitorizasyon kullanılması gerektiği bildirilmiştir. Birçok klinikte ise, yalnızca belirli olgularda nöromüsküler monitorizasyon kullanılırken rutinde klinik testlerden yararlanmaktadırlar (1). Periferik sinir stimulatöründen sağlanan bilgiler; etkinin başlama zamanının belirlenmesinde, nöromüsküler blokajın titrasyonunda yol göstermede, ilaçla hızlandırılmış antagonizmaya başlamak için en uygun zamanı anlamada ve bu antagonizmanın yeterliliğini ortaya koymakta kullanılır. SİNİR STİMÜLASYONUNUN ŞEKLİ Nöromüsküler fonksiyonun derecesini belirlemede genellikle elektriksel uyarılar kullanılır. Tüm uyarılar kare dalga şeklindedir ve 200 µ saniye sürelidir. A. Tekli uyarı (Single tiwcth): Saniyede birden 10 saniyede 1 e kadar verilebilen tek bir uyarıdır. Bloğun artması uyarılmış yanıtların azalmasıyla sonuçlanır. B. Dörtlü uyarı (Train-of-four, TOF): İki saniyede 200 µsn süreli 4 uyarı verir. Dördüncü yanıtın ilk yanıta oranı kullanılır ve nondepolarizan bloğun duyarlı bir göstergesidir. Dördüncü uyarıya yanıtın kaybolması % 75, 3. yanıtın kaybolması % 80, 2. yanıtın kaybolması % 90 blokajı gösterir. Klinik gevşeme genellikle % NM blokaj düzeyindedir. TOF >0.9 ekstübasyon için kas gücünün yeterliliğini gösterir. C. Tetanik stimülasyon: Hz stimülasyonun 5 sn. süreyle verilmesi şeklinde uygulanır. Nöromüsküler fonksiyonun duyarlı bir testidir. Beş saniyelik sürekli kontraksiyon nöromüsküler blokajdan yeterli geri dönüş olduğunu gösterir. Stimülasyonu çok ağrılı olduğundan yalnızca anestezi altında uygulanır. D. Post tetanik sayım (post-tetanic count stimulation): Derin nondepolarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Dörtlü uyarılara hiç yanıt alınmazken, 5 sn. süre ile 50 Hz hızdaki tetanik uyarıdan en az 3 saniye sonra 1 Hz hızında uygulanan uyarılara alınan yanıtların sayısıdır. Genellikle 8-9 yanıt alındığında artık TOF yanıtı alınabilir. E. Çift Patlamalı Uyarı (Double Burst Stimulation, DBS): 0.2 ms lik üç tetanik uyarı, 750 msn duraklama aynı özellikteki üç uyarı yenilenmesi şeklindedir. Rezidüel NMB nin araştırılmasında kullanılır. Sönme oluşursa TOF<0.7 dir. Ağrısız olması nedeniyle anestezi sonrası bakım ünitesinde rezidüel NMB varlığını belirlemede kullanılabilir. NÖROMUSKÜLER BLOĞU GÖZLEMLEME YÖNTEMLERİ Klinik gözlem: Gözle veya muayene yoluyla kasın sinir sitimulasyonuna verdiği yanıt değerlendirilir. En sık kullanılan yöntemdir (1). Mekanomiyografi: Adductor Pollicis Longi kasının izometrik kontraksiyonunu objektif olarak ölçen bir yöntemdir. Altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, kullanım zorluğu nedeniyle ender olarak kullanılmaktadır (1). Elektromiyografi: Stimüle edilen kastaki kas aksiyon potansiyelini elektriksel aktivite olarak ölçer. Sonuçları mekanomiyografi ile uyumlu olmakla birlikte elektriksel parazitlerden, yetersiz elektrod yerleşiminden, direkt kas stimülasyonundan ve hipotermiden etkilenir (1). Akseloromiyografi: Ayarları dikkatli yapıldığında mekanomiyografi ile iyi bir uyum sağlamaktadır. Ancak, Corrugator Supercili kası gibi daha küçük kaslarda kullanıldığında özel çeviricilere gereksinim duymaktadır. Günümüzde klinik kullanımda ticari olarak bulunan basit ve güvenilir bir yöntemdir (1). Kinemiyografi: Son dönemde Datex Ohmeda Aestiva anestezi makinesine entegre halde NM monitör olarak piyasaya girmiştir. Bir piezo elektrik dönüştürücü kullanmakta olup, dışarıya doğru gerilmiş baş parmak ve işaretparmağının hareketini yansıtan bir gereçtir. TOF oranlarının gözlemlenmesinde mekanomiyografi ile uyumlu olmakla birlikte özellikle NM fonksiyonun geri kazanılması döneminde yanıltıcı olabilir. Yine de kalp cerrahisi için kabul edilebilir düzeyde kesin ve kullanımı kolay bir seçenektir. Ancak, corrugator supercili kasında kullanılamaz (2,3). 2

5 S. Ünver ve ark., Kardiyovasküler Cerrahide Nöromüsküler Monitörizasyon Akustik Miyografi: Son yıllarda tarif edilen yeni bir metoddur. Düşük frekans mikrofonu ile iskelet kasının kontraksiyon sırasında çıkardığı düşük frekanslı sesleri toplama prensibiyle çalışmaktadır. İlk çalışmalarda alınan sonuçlara göre mekanomiyografi elektromiyografi ve akseloromiyografi ile karşılaştırılabilir sonuçları olduğunu düşündürmektedir (1). Sinir Uyarım Alanları Sinir uyarımına motor yanıtı yorumlarken değişik kasların kas gevşeticilere hassasiyetinin farklı olduğu, dolayısıyla bloğun başlangıç ve bitiş zamanlarının farklı olduğu unutulmamalıdır. Değişik bilgilerin elde edilebilmesi için doğru kasın gözlemlenmesi önemlidir. Perioperatif olarak ulnar sinirin uyarılması ile Adductor Pollicis Longi kasının hareketinin gözlemlenmesi en sık olarak kullanılmıştır. Diyafragma ve larenks kasları NMB lere en dirençli olanlardır. Yine de başlangıç ve bitiş zamanları, yüksek bölgesel kan akışları sonucu olarak daha hızlıdır. Göz çevresindeki kaslar, Orbicularis Oculi ve Corrugatör supercili, larenks kaslarının gevşemesini diğer kaslara göre daha iyi yansıtırlar. Bu nedenle entübasyon koşullarının yeterliliğini belirlemede iyi bir seçenek olabilir. Adductor Pollicis Longi ve üst solunum yollarının kasları da NMB lere en hassas kaslardır ve bloğun geri dönmesi en uzun sürenlerdendir. Ekstübasyon için de bu kasın monitorizasyonu daha uygundur. KALP CERRAHİSİNDE NÖROMUSKÜLER MONİTORİZASYON Son yirmi yılda kalp cerrahisinde büyük ilerlemeler elde edilmiştir. Pompasız kalp baypas cerrahisi, minimal invaziv cerrahi, robotik cerrahi, postoperatif hızlı ekstübasyon gibi gelişmeler olmaktadır. Kardiyak anestezi sonrası, erken ekstübasyon yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinde azalmayı da beraberinde getirmektedir. Anestezideki gelişmeler sıklıkla cerrahi koşullardaki değişmeye bağlıdır. Kalp cerrahisindeki dramatik değişiklikler anestezi uzmanlarının perioperatif stratejilerini yine değerlendirmeleri gereğini ortaya koymuştur. Bazı cerrahi girişimlerde uzun süreli tek akciğer solunumu gerekmektedir. Bunun ortaya çıkardığı atelektazi, ödem ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu hiperkarbi ve hipoksiye neden olabilir. Bu durumun düzeltilmesi için diğer önlemlerin yanı sıra derin nöromüsküler blokaj da gerekebilir. Diyafragmanın tam hareketsizliği yüksek dozlarda NMB lerle sağlanabilir. Sık yinelenen kas gevşetici dozları veya infüzyonla NMB verilmesi gerekebilir. Bu derin NM blokajın sağlanması ve takibinde NM monitorizasyon önemli yer tutacaktır (2). Kalp cerrahisi sonrası hızlı ekstübasyon (1-6 saat), regional teknikler veya etkin kardiyak analjezi ile mümkün olmaktadır. Aynı zamanda kısa etki süreli anestezikler, azaltılmış dozlar ve inhalasyon ajanlarının kullanımı da yardımcı olur. Ancak, hızlı ekstübasyonun önemli koşullarından biri de kullanılan NMB ler ve NM monitorizasyondur (2). Son zamanlarda pompaya girilmeden uygulanan kalp cerrahisinde de normotermi sağlanıp uygun analjezi ile hemen ekstübasyon yapılabileceğine dair yayınlar vardır. Bu yazarlar NM bloker kullanılırsa NM monitorizasyonun gerekli olduğu ve hatta yeterli anestezi sağlanırsa derin NM bloğun gerekli olmadığını da bildirdiler (4). Ancak, NM monitorizasyonu önemsemeye gerek olmadığını düşünen çalışmalarda bulunmaktadır (5). Kalp cerrahisinde NM blokerlerin bolus veya infüzyon şeklinde kullanımı da sorgulanmaktadır. Uzun etkili pankuronyum kullanımı taşikardik etkisi, uzayan etkisi ve rekürarizasyon riski nedeniyle önerilmemektedir (2). Yine orta etki süreli NM blokerlerinde infüzyon şeklinde kullanımının aynı şekilde gereksiz olduğundan söz edilmektedir (2,6). Hatta Gueret ve ark. (7) kalp cerrahisinde kas gevşeticilerin gerekli olup olmadığını bile sorguladı. Hızlı ekstübasyon planlanan hastalarda atrakuryum veya sisatrakuryumun indüksiyonda kullanılacak tek dozunun yeterli paralizi sağladığını ve hızlı geri dönüşe yardımcı olduğunu bildirdiler. NMB lere hipoterminin etkisi Hipotermi dağılımı değiştirip NMB lerin metabolizmasını azaltmaktadırlar. Kardiyopulmoner baypastaki hipoperfüzyon NMB lerin böbreklerdeki metaboliz- 3

6 GKDA Derg 17(1):1-4, 2011 masını azaltırken, karaciğerde proteine bağlanmayı bozar ve klirenslerini azaltır. Hipotermi ilaveten asetilkolin metabolizmasını da bozar ve çok daha az dozda NMB nin yeterli olmasını sağlar. Ayrıca magnezyum ve kalsiyumun plazma konsantrasyonlarının düşmesi de azalmış kas kontraktilitesine neden olur (2). Kalp cerrahisinde rezidüel paralizi Rezidüel paralizi postoperatif dönemde ekstübasyonu geciktiren önemli bir yan etkidir. Özellikle uzun etkili pankuronyum kullanımı veya orta etkili NMB lerin infüzon şeklinde kullanımıyla görülmektedir. Bu reziduel paralizinin önlenmesi ve erken tanısında da NM monitorizasyon etkili olabilir (2). Kalp cerrahisinde sugammedex Yeni modifiye g-cylodextin bileşiğidir, 2009 yılında kullanıma girmiştir. Etki mekanizması nedeniyle kolinerjik sistemle doğrudan etkileşimi yoktur. Asetil kolinesteraz inhibitörleriyle görülen bradikardik etki yoktur. Rokuronyum gibi steroid yapısında NMB ilaçları çevreleyerek sinir-kas bileşiminde kompleks oluşturup hareketini önler. 2-4 mgkg -1 lık dozlarla 3 dk. içinde rekürarizasyon sağlanabilir. Gelecekte genel anestezideki yeri ne olursa olsun kardiyak cerrahide kullanımı önemli bir yer tutacaktır (2). Son olarak, anestezi kazalarını önlemede Pulse Oksimetri % 27, kapnografi % 24, EKG % 19, arter kan basıncı ölçümleri % 12, düşük basınç alarmı % 8, sirkülasyondaki oksijen analizörü % 4 oranında etkilidir. Diğer monitörizasyon teknikleri ancak % 1 oranında etkilidirler. Monitörler yararlıdır, ancak dikkatli gözlem ve tecrübenin yerini tutamazlar (8). Yine de anestezistler her zaman klinik gözlemle birlikte monitorizasyon teknolojilerini uygulamayı tercih etmelidirler (9). KAYNAKLAR 1. Miller RD. Neuromuscular monitoring; Miller s 6th ed. Elsevier 2005; Hemmerling TM, Russo G, Brocco D. Neuromuscular blockaje in cardiac surgery: An update for clinicians. Ann Card Anaesth 2008;11(2): PMid: Hemmerling TM, Nhien L. Brief reviw: Nevromuscular monitoring an update for the clinician. Can J Anaesth 2007;54(1): PMid: Canimu G, Keermaceker K, Casselma F. Implications of the use of neuromusculer transmission monitoring on immadiate postoperative extubation in off-pump coronary artery bypass surgery. Eur J Anaesthesiol 2003;20: PMid: Hemmerling TM. Editorial. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: PMid: Cammu G. How rational is muscle relaxation during cardiac surgery? Acta Anaesth Belg 2007;58:7-14. PMid: Guenet G, Rossignal B, Kiss G, et al. Is muscle relaxant necessary for cardiac surgery? Anesth Analg 2004; 99: PMid: Brodsky JB. What intraoperative monitoring makes sense? Chest 1999;115: PMid: Fleming N. Con; The choice of muscle reaxants is not important in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;19(6):

7 GKDA Derg 17(1):5-11, 2011 doi: /gkdad Klinik Çalışma Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer Ventilasyonunda Oksijenasyon Üzerine Etkileri Zerrin SUNGUR ÜLKE *, Birsen KÖSE *, Emre ÇAMCI *, Ayşen YAVRU *, Kemalettin KOLTKA *, Alper TOKER **, Şükrü DİLGE **, Mert ŞENTÜRK * ÖZET Amaç: Tek akciğer ventilasyonu (TAV) esnasında çift akciğer ventilasyon sürecine benzer soluk hacmi uygulanması önerilmektedir. Öte yandan yeni çalışmalar düşük soluk hacmi kullanımının, daha az enflamasyon yanıtı ile birlikte olduğunu göstermektedir. Bu çalışmanın amacı TAV sırasında geleneksel yüksek soluk hacim yaklaşımı ile azaltılmış soluk hacmi (TV) uygulamasının oksijenasyon üzerine etkilerini karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Elektif akciğer rezeksiyonu planlanan 31 hastaya TAV sırasında iki farklı ventilasyon modeli, iki bölüm halinde basınç kontrollü modda uygulandı. Çift akciğer ventilasyonunda (ÇAV) normokapniyi sağlayacak TV ayarlandı. Sonrasında TAV sırasında ya normokarbiyi sağlayacak TV korunarak (normokarbik evre; EN) ya da basınç korunup hiperkarbiye izin vererek yapay solunum sürdürüldü (hiperkarbik evre; EH). Çalışmanın her iki evresi tüm olgularda iki aşamalı olarak uygulandı. Her aşamada PaO 2, PaCO 2, TV ve Qs/Qt kaydedildi. Bulgular: Çalışmamızda EH de EN ye göre TV değerleri anlamlı olarak düşük (sırasıyla 399±136 ml ve 569±180 ml; p<0.001) bulunurken PaCO 2 değerleri EH de anlamlı olarak yüksek (46±7.6 mmhg ve 39.1±6.2 mmhg vs; p<0.001) bulunmuştur. Yine EH de PaO 2 değerleri bir miktar düşük seyretmiş, ancak bu düşüklük istatistiksel anlamlılık göstermemiştir. Benzer şekilde Qs/Qt oranında iki evre arasında anlamlı fark gözlenmemiştir. Sonuç: Düşük TV uygulaması TAV sırasında oksijenasyonda ciddi değişikliğe yol açmadığından, çekincesiz olarak kullanılabilir. SUMMARY Effects of Lower Tidal Volumes on Oxygenation During One-Lung Ventilation Aim: In one-lung ventilation (OLV), use of same tidal volumes (TV) as in two-lung ventilation (TLV) is recommended. However, lower TVs are recently found to be associated withrelatively reduced inflammatory response. The aim of this study is to compare the effects of conventional ventilation using higher tidal volumes with those of the reduced TV application during OLV on the oxygenation. Methods: Thirty-one patients scheduled for elective lung resection were randomly assigned to two ventilation strategies in two different sequences using pressurecontrolled ventilation (PCV) during OLV. During TLV, ventilation pressures were adjusted to obtain a TV required for the maintenance of normocapnia. During OLV, TVs were adjusted either by increasing the ventilation pressure to obtain the same TV as in TLV (normocapnic stage: StN) or artificial respiration was maintained by remaining in the same ventilation pressure as in TLV and allowing a hypercarbic state (hyypercapnic stage: StH). In each patient, both methods of the study were applied in two stages. At the end of every stage, PaO 2, PaCO 2, TV, and Qs/Qt were recorded. Results: There was a significant difference in TV (569±180 ml vs 399±136 ml; p<0.001) and in PCO 2 (39.1±6.2 mmhg vs 46±7.6 mmhg; p<0.001) between StN and StH, respectively. In other words in our study TV values were significantly lower in StN, while PaCO 2 measurements were found to be significantly higher in StH. There was a slight but insignificant decrease in PaO 2 and a slight but insignificant increase in Qs/Qt during StH compared to StN (StN vs StH: 192±56 mmhg vs 176±50 mmhg; and 28.7±8.8 % vs 31.4±8.4 %). Conclusion: Since lower TVs do not result in any important clinical change in oxygenation during OLV, ventilation with lower TV can be used without any hesitation Anahtar kelimeler: soluk hacmi, tek akciğer ventilasyonu, oksijenasyon, şant Alındığı tarih: Kabul tarihi: * İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı ** İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Yazışma adresi: Zerrin Sungur Ülke, İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Çapa İstanbul zerrin_sr@yahoo.com Key words: tidal volume, one-lung ventilation, oxygenation, shunt GİRİŞ Tek akciğer ventilasyonu (TAV) sırasında artan şanta bağlı gelişen hipoksemi en önemli sorundur. Yıllar içinde gelişen teknik olanaklar ile sıklığı azalmakla 5

8 GKDA Derg 17(1):5-11, 2011 birlikte, halen hipoksemiden kaçınmada TAV sırasında çift akciğer ventilasyonu (ÇAV) sırasındaki yüksek soluk hacminin (TV) uygulanması önerilmektedir (1,2). Sonuç olarak, klasik kitaplarda da yeterli TV 10 ml kg -1 gibi kabul edilmektedir (3). Öte yandan daha yeni çalışmalarda torasik cerrahide rastlanılan akciğer hasarı ciddi bir sorun oluşturmakta ve TAV ile ilişkili gibi durmaktadır (4,5). Bu açıdan yaklaşıldığında TAV sırasında uygulanan yüksek TV ler akciğer hasarında ve postoperatif gelişen solunum yetersizliğinde rol oynadığı rahatlıkla düşünülebilmektedir (6). Koruyucu ventilasyon stratejisi olarak isimlendirilebilecek düşük TV kullanımının torasik cerrahide oksijenasyon üzerine etkisi az sayıda çalışmada yer almıştır. Michelet ve ark. (7), TV azaltıldığında geleneksel ventilasyona göre oksijenasyonun daha iyi sağlandığından söz etmektedir. Ancak, koruyucu ventilasyon grubunda PEEP uygulanması oksijenasyonu etkileyebilecek bir diğer faktör gibi gözükmektedir. Bu çalışmanın amacı TAV da yüksek ve azaltılmış soluk hacimlerinin oksijenasyon üzerine etkisini araştırmaktır. Çalışma basınç kontrollü modda yüksek TV stratejisinde ÇAV daki TV uygulanırken, azaltılmış TV grubunda basınç korunarak ventilasyon sürdürülmüştür. MATERYAL ve METOD Fakülte etik kurulundan onayı alındıktan sonra, bu prospektif randomize çalışmaya rıza gösteren ASA II-III statüsünde, 18 yaş üstünde 31 olgu dâhil edildi. Hastalar sitesinden yararlanılarak, veri toplamada görev almayan araştırmacılar tarafından iki gruba ayrıldı. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri dekompanse kalp yetersizliği, pulmoner hipertansiyon (MPAP>30 mmhg), ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı FVC (zorlu vital kapasite) <% 50 ve/veya FEV1 (1. saniyede zorlu ekspirasyon hacmi) <% 50, kronik böbrek yetersizliği, ciddi karaciğer yetersizliği, pıhtılaşma bozuklukları olarak belirlendi. TAV sırasında inoperabilite kararı, SpO 2 nin % 90 ın altına inmesi ve CPAP, FiO 2 nin % 100 e çıkarılması gibi ek manevralara gereksinim duyulması da operasyon sırasındaki çalışmadan çıkarılma kriterleri olarak kabul edildi. Premedikasyon uygulanmaksızın ameliyathaneye gelen tüm olgulara prehidrasyonu (6 ml kg -1 ) takiben monitorizasyonu (EKG, noninvazif kan basıncı ve SpO 2 ) (Horizon XL, Mennen Medicals, Israel) yapıldı. Lokal anestezi ile arteryel kanül yerleştirildi. Anestezi yönetimi ve cerrahi yaklaşım tüm hastalarda benzerdi. Tüm olgulara analjezi amaçlı torakal epidural kateter takıldı ve önceki çalışmada belirtildiği şekilde perioperatif süreçte kullanıldı (8). Preoksijenasyon sonrası anestezi indüksiyonu 3 µg kg -1 fentanil (Fentanyl, Jansen), propofol (Pofol, Astra Zeneca) ve 0.1 mg kg -1 vekuronyum (Norcuron, Organon) ile gerçekleştirildi. Propofol dozu indüksiyonda bispektral indeksi (BIS) 45 in altında, idamede ise BIS değerlerini arasında tutacak şekilde ayarlandı. Entübasyon için çift lümenli tüp (Mallinckrodt, Athlone, İrlanda; kadın hastalar için no:37 erkekler için no:39) kullanıldı. Tüpün yerleşimi fiberoptik bronkoskop (Karl Storz Company, Almanya) ile entübasyon sonrası ve hasta yan çevrildikten sonra kontrol edildi. Santral venöz kateter (ArrowHowes, PA, ABD) tüm hastalara opere olan taraftaki subklavyen vene yerleştirildi. Santral venöz basınç kateterin distal ucundan ölçüldü. Isı monitorizasyonu özofagustan yapıldı ve girişim süresince 36 C üzerinde olması için ısıtıcı battaniye (Bıçakçılar, İstanbul, Türkiye) kullanıldı. Tüm hastalara posterolateral torakotomi 5. interkostal aralıktan yapıldı. Çalışma planı Şekil 1 de görülmektedir. ÇAV sırasında tüm hastalar basınç kontrollü ventilasyon (PCV) modunda (Servo 900C, Siemens, Stockholm, İsveç) 0.8 FiO 2, 12 soluk sayısı ve 5 cmh 2 O PEEP ile ventile edildiler. Soluk hacmi ekspiryum sonu CO 2 değerlerini mmhg aralığında tutacak şekilde ayarlandı (ÇAV1). İnspirasyon ve inspirasyon duraklama zamanı sırasıyla % 25 ve % 10 du. TAV ın başlaması ile hastalar iki farklı ventilasyon stratejisini ardışık olarak uygulanmak üzere gruplara ayrıldı. İlk grupta (n=15) 20 dk. süresince hava yolu basınçları arttırılarak ÇAV sırasındaki TV korundu (normokarbik evre, EN). İkinci grupta (n=16) ise ÇAV sırasında uygulanan basınç korundu, böylece TV düşmesine izin verildi (hiperkarbik evre, EH). İkinci 20 dk. da gruplara uygulanan ventilasyon stratejisi değiştirildi. Diğer tüm solunum parametreleri (FiO 2, soluk sayısı, PEEP, İ:E oranı) ÇAV ile aynıydı. 6

9 Z. Sungur Ülke ve ark., Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer Ventilasyonunda Oksijenasyon Üzerine Etkileri Arter ve santral ven kan gazı değerleri ilk çift akciğer ventilasyonu sırasında, tek akciğer ventilasyonun her iki evresinde ve rezeksiyon tamamlanıp yeniden ÇAV sürecinde alındı (ÇAV1, EN, EH, ÇAV2). Eşzamanlı olarak hemodinamik veriler (kalp atım hızı [KAH], ortalama arter basıncı [OAB], santral venöz basınç [SVB]) ve solunum yolu basınçları (zirve [PZ], plato [PP] ve ortalama [PO] basınçları) kaydedildi. PP ventilatörün inspiratory hold düğmesine basılarak ölçüldü. PZ ise ardışık 3 soluk ortalaması alınarak kaydedildi. Şant hesabı için geleneksel pulmoner arter kan örneği yerine, sağ atriyumdan örnek alındı (8-10). Şant hesaplanmasında aşağıdaki formül kullanıldı: Qs/Qt= (CaO 2 -CcO 2 ) / (CcO 2 -CvO 2 ) den CaO 2 = (Hbx1.36xSaO 2 ) + (PaO 2 x0.0031) CvO 2 = (Hbx1.36xSvO 2 ) + (PvO 2 x0.0031) CcO 2 = (Hbx1.36) + ([FiO 2 x(p B -PH 2 O)-PaCO 2 /RQ] x0.0031) [P B : atmosferik basınç (760 mmhg), P H2O : 47 mmhg, RQ: solunum katsayısı (0.8), SaO 2 : arteriyel oksijen saturasyonu, SvO 2 : santral venöz oksijen saturasyonu). Bütün ameliyatlar aynı cerrahi ekip tarafından yapıldı (AT, ŞD). Ölçüm zamanlarında opere edilen akciğerin sıkıştırılmasına son verildi ve her 2 TAV evresinde pulmoner arter bağlanmasından önce ölçüm yapılıp kan örnekleri alındı. Her hasta ameliyathanede ekstübe edildi. Örneklem hesaplanmasında TAV sırasında PaO 2 de 50 mmhg düşmeyi ayırt edecek hasta sayısı 26 olarak bulundu (α=0.05 ve β=0.1). Demografik verilerin karşılaştırılmasında Student s t testi kullanıldı. Bunun dışında hemodinamik değerler, kan gazı sonuçları, hava yolu basınçları ile soluk hacimleri çalışmanın tüm evrelerinde repeated measures of ANOVA ile karşılaştırıldı; post-hoc test olarak Tukey s kullanıldı. Ardışık hiper ve normokarbik evrelerin etkileri Student s t testi ile kıyaslandı. Veriler ortalama+standart sapma olarak belirtildi ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. İstatistik değerlendirme GraphPad Instat, Version 3.06 (GraphPad Soft Ware Inc, San Diego, CA) ile yapıldı. BULGULAR Çalışma Aralık 2007/Haziran 2008 arasında gerçekleştirilmiştir. Dâhil edilen 31 hasta da çalışmayı tamamlamıştır. Demografik ve ameliyata ait veriler Tablo 1 de gösterilmiştir. Hiçbir hastada TAV sırasın- 31 Hasta TAV randomizasyon 15 hasta Normokarbik evre; EN Hava yolu basınçları (ÇAV daki soluk hacmi) 20 dakika 16 hasta Hiperkarbik evre; EN Hava yolu basınçları (ÇAV daki hava yolu basıncı) EN ve EH 16 hasta EN 31 hasta 15 hasta EH TAV sonu Şekil 1. Çalışma akış planı. ÇAV2 7

10 GKDA Derg 17(1):5-11, 2011 Tablo 1. Demografik, preoperatif solunumsal ve cerrahi veriler. Yaş Cinsiyer (erkek/kadın) Ağırlık (kg) Operasyon öncesi FEV1 (%) Operasyon öncesi FVC (%) Operasyon öncesi PaO 2 (mmhg) Operasyon öncesi PaCO 2 (mmhg) Cerrahi süre (dk.) TAV süresi (dk.) Akciğer rezeksiyonu Olgular (n= 31) 58.3± / ±9.1 75± ± ±8.9 42± ±79 65±14 5 pnömonektomi (R/L:3/2) 23 lobektomi 3 metastazektomi (FEV1: 1.saniye zorlu ekspirasyon hacmi, FVC: zorlu vital kapasite, TAV: tek akciğer ventilasyonu R: sağ, L: sol) da hipoksemi periyodu yaşanmamıştır. Hemodinamik veriler, kan gazı sonuçları ve hesaplanan Qs/Qt Tablo 2 de belirtilmektedir. Hemodinamik değerlerde dört çalışma evresi arasında istatiksel anlamlılık saptanmamıştır. Arteriyel oksijen basıncı TAV ın her 2 evresinde ÇAV dönemlerine göre anlamlı olarak daha düşük bulunurken (p<0.001), şant TAV evrelerinde ÇAV zamanlarına göre daha yüksek olmuştur (p< 0.001). TAV ın hiperkapnik evresinde hava yolu basıncında değişiklik yapılmadığında soluk hacmi diğer üç çalışma zamanına göre anlamlı olarak azalmıştır (% 30 kadar) (p<0.001). Bekleneceği üzere yine hiperkapnik evrede PaCO 2 diğer evrelere göre anlamlı biçimde yüksek seyretmiştir (p<0.001). Diğer üç evre ile kıyaslandığında hiperkarbik evrede ph değerleri anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p<0.001). Öte yandan, normokarbik evre hava yolu basınçları açısından (zirve, ortalama ve plato basınçları) diğer üç döneme göre anlamlı olarak daha yüksek olarak bulunmuştur (p<0.05). TAV ın iki evresi arasında PaO 2 ve Qs/Qt açısından anlamlı farka rastlanmamıştır. Olgulardan 18 inde hiperkapnik evrede, 13 ünde ise normokarbik evrede daha yüksek PaO 2 değerleri gözlenmiştir. Çalışmaya katılan olgular ardışık solunum stratejilerinde benzer oksijenasyon değerleri göstermişlerdir: ilk olarak normokarbik evreye alınan olgularda ortalama PaO 2 196±60 mm Hg iken hiperkarbik evrede 188±41 mm Hg olmuştur; hiperkarbik ventilasyonla başlanan grupta PaO 2 179±48 mm Hg iken, sonraki evrede 173±63 mm Hg olmuştur (her iki evre için p>0.05). TARTIŞMA Bu çalışmada çift akciğer ventilasyonundaki basınçların korunması ile TAV sırasında soluk hacminde oluşan % 30 kadar azalmanın, oksijenasyonda anlamlı bozulmaya yol açmadığı gösterilmiştir. Düşük TV uygulamasının sonucu olarak gözlenen ph ve CO 2 değişiklikleri oksijenasyon ve hemodinami üzerine etki göstermemiştir. Torasik anestezide TAV sırasında hipoksemi halen en önemli sorun gibi durmaktadır. Buna yönelik olarak yüksek konsantrasyonda oksijen kullanımı, geniş soluk hacmi ile ventilasyon atelektazi ve hipoksinin önlenmesi adına klasik olarak önerilmektedir (1). İkibinlerin başında torasik cerrahi sonrası akciğer hasarı tanımlandıktan sonra bile, TAV sırasında TV nin ml kg -1 civarında olması önerilmekteydi (11). Benzer şekilde yakın geçmişte yayınlanmış bir derlemede TAV için ml kg -1 TV önerilirken, bu şekilde atelektazi ve oksijenasyonun bozulmasının önüne ge- Tablo 2. Solunumsal ve hemodinamik veriler ile kan gazı sonuçları. ÇAV1 EN EH ÇAV2 TV (ml) PaO 2 (mmhg) PaCO 2 (mmhg) ph Qs/Qt PZ (cmh 2 O) PP (cmh 2 O) PO (cmh 2 O) KAH (vuru dk -1 ) OAB (mmhg) SVB (mmhg) Hb (g dl -1 ) 571± ± ± ± ±3 21.3±3.8 14±3.2 6±1.1 61±5 72± ± ± ± ±50 # 39.1± ±0, ±8.7 # 26.8±3.5 & 17.3±3 & 7.1±1.3 & 59±7 69± ± ± ±136*** 176±56 # 46±7.6*** 7.29±0.06*** 31.4±8.4 # 21.9± ± ±1.2 58±8 67± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±1.3 58±7 70± ±3 12.8±1.4 *** p<0.001 ÇAV1, EN, ÇAV2 ile kıyaslandığında; &: p<0.001 ÇAV1, EH, ÇAV2 ile kıyaslandığında; #: p<0.001 ÇAV1, ÇAV2 ile kıyaslandığında 8

11 Z. Sungur Ülke ve ark., Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer Ventilasyonunda Oksijenasyon Üzerine Etkileri çilebileceği savunulmuştur (10). Oysa torasik cerrahi ve anestezideki gelişmeler (fiberoptik bronkoskobun yaygın kullanımı, akciğer izolasyon gereçlerinin gelişimi, vb.) sonucu, günümüzde hipoksemi sıklığı ciddi oranda azalmıştır. Üstelik son yıllarda yüksek TV ile ventile olan akciğerdeki enflamasyon ilişkisi gerek deneysel, gerekse klinik çalışmalarda gösterilmektedir (12-15). Çift akciğerdekine benzer TV lerin uygulandığı geleneksel TAV stratejisi ile akciğer mekaniğinde bozulma, ağırlık artışı ve pulmoner hipertansiyon gelişimi saptanmıştır (13,16). Akciğerlerdeki aşırı gerilmenin düşük TV ve ılımlı bir PEEP kullanımı ile önüne geçilebileceği kaydedilmiştir. İki farklı derlemede araştırmacılar geniş soluk hacmi değilse de, yüksek hava yolu basınçlarının akciğer hasarı ile ilişkisi konusunda hemfikir olmuşlardır (17,18). Akciğer hasarı riskinin nisbeten daha yüksek olduğu pnömonektomilerde yapılan 2 retrospektif araştırmada, Licker (19) ve Fernandez (6) postoperatif solunum yetersizliğinde perioperatif fazla sıvı verilmesi ile birlikte geniş soluk hacmi kullanımın (8.3 vs 6.7 ml kg -1 ) anlamlı risk faktörleri olduğunu bildirmişlerdir. Slinger (21), ventilatör ilişkili akciğer hasarına karşı azaltılmış TV uygulanmasını salık vermektedir. Sonuç olarak, anestezist hipoksemiye karşı alacağı önlemler ve ventilatöre bağlı akciğer hasarı arasında ikilemde rahatlıkla kalabilmektedir. Düşük TV kullanımının oksijenasyon üzerine etkileri araştıran çalışma sayısı halen kısıtlıdır. Özofagus cerrahisinde geleneksel ve koruyucu ventilasyon stratejilerini (9 ve 5 ml kg -1 ) karşılaştırdığı araştırmasında Michelet ve ark. (7) koruyucu yaklaşımın proinflamatuvar yanıtı azalttığı gibi, daha iyi bir oksijenasyon ile birlikte olduğunu göstermiştir. Ancak, bu araştırmada iki grup arasında TV dışında uygulanan PEEP değerlerinin de farklı olması (geleneksel için 0, koruyucu için 5 cm H 2 O) oksijenasyonu etkilemiş olması kuvvetle olasıdır. Fernandez-Perez ve ark. (6) ise retrospektif araştırmasının sonuçlarını, yüksek TV gereken olguların daha hastalıklı akciğer dokusuna sahip olabileceği hatta preoperatif hipoksemi ile giden olabileceği şeklinde yorumlamıştır. Azaltılmış soluk hacimlerini kullandığımız bu çalışmada koruyucu ventilasyon stratejimizi şu şekilde oluşturduk. Basınç kontrollü ventilasyonu seçerek hem benzer TV için daha düşük basınç değerleri ile çalışabileceğimizi (volüm kontrollü moda göre), hem de TAV sırasında ventilasyon dağılımının daha fizyolojik olacağını varsaydık (23). Hava yolu basınçlarını ÇAV sırasında uygulanan değerlerde bırakarak, bu evredekine benzer bir barotravma olacağını hesaba kattık. Her evrede eşit düzeyde PEEP kullanarak oksijenasyonu korumayı (9) ve alveoler kollapsı asgariye indirmeyi hedefledik (24). Bu modelde TV de yaklaşık % 30 bir azalma gözlemledik. Bu azalma ile birlikte PaO 2 değerlerinde düşme görülmekle birlikte, istatistiksel anlamlılık saptanmadı. Şant oranı PaO 2 değerleri ile korele idi ve evreler arasında istatistiksel fark yoktu. Bu bulgular geleneksel olarak TAV sırasında yüksek TV lerin korunmasını hedefleyen yaklaşımla çelişkili gibi durmaktadır. Düşük TV ile birlikte oksijenasyonun korunmasını kullandığımız ılımlı PEEP, FiO 2 seçimi ve ventilasyon modu ile açıklanabileceğini düşünmekteyiz. Tüm hastalara çalışma süresince uygulanan 5 cm H 2 O PEEP özellikle dependent akciğerde atelektaziyi önleyerek olası hipokseminin önüne geçmiştir. Genel olarak TAV sırasında FiO 2 nin 1 olarak ayarlanması önerilmektedir. Ancak, gerek anestezi, gerekse yoğun bakımda kısa süreli bile olsa yüksek konsantrasyonda oksijen kullanımının atelektazi sıklığını arttırdığı bilinmektedir. Sonuç olarak, Edmark ve ark. (25) FiO 2 1 yerine 0.8 olmasının, atelektazi sıklığını anlamlı olarak azalttığını göstermiştir. TAV sırasında ventilasyon modunun seçimi üzerinde nispeten daha az çalışılmış bir konudur. Benzer soluk hacimleri için PCV nin VCV ye göre daha düşük hava yolu basınçları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (23,28). Düşük havayolu basınçları barotravma riskini azaltacağı gibi kan akımının dependent akciğerden non-dependent akciğere yönelmesinin de önüne geçecektir. Öte yandan azalan TVler kaçınılmaz olarak hiperkarbiye neden olmaktadır. Torasik anestezide TAV sırasında permisiv hiperkarbinin etkilerini inceleyen çalışmalar vardır. Sticher ve ark. (26) kontrollü hiperkapnide azalmış dk. ventilasyonuna rağmen, PaO 2 nin korunduğundan bahsetmektedir. Araştırmacılar bu durumu solunumsal asidozun (ortalama ph=7.27) oksijen disosiasyon eğrisini sağa kaydırması ve hipoksik pumoner vazokonstriksiyonu arttırıcı etkisi ile açıklamışlardır. Bir diğer çalışmada daha yüksek PaCO 2 değerlerinin (100 mm Hg) oksijenasyonu etkilemediği görülmüştür (27). Ancak, hastalarda sıkça 9

12 GKDA Derg 17(1):5-11, 2011 hemodinamik dalgalanma görülmüş ve sıklıkla katekolamin kullanımına gereksinimi olmuştur. Çalışmamızda hiperkarbik evrede ortalama PaCO 2 46 mm Hg olarak bulunmuştur (maksimum PaCO 2 <60 mm Hg). Buna uygun olarak ortalama ph 7.29 (minimum ph=7.21) olmuştur. Bu değerlerle hemodinamik durumda bir bozulma gözlenmemiştir. Bu çalışmanın bazı zaafları mevcuttur. İlk olarak şant hesabı için pulmoner arter kateteri yerine santral venöz kateter kullanılmıştır. Kimi klinik çalışmalarda daha önce de bu yönteme başvurulmuştur (8-10) ; üstelik çalışmamızın birincil hedefi oksijenasyonun değerlendirilmesidir. Diğer bir soru da hazırlanan ventilasyon modelinin yeterince koruyucu olup olmaması konusudur. Soluk hacminde görülen % 30 kadar azalmanın koruyuculuğunu tartışabilmek için belki de, oksijenasyonu korurken akciğer hasarına yol açmayan optimal TV lerin belirlendiği bir başka çalışma anlamlı olacaktır. Sonuç olarak, çift akciğer ventilasyonu sırasındaki basınçların korunması ile PCV modunda TAV sırasında soluk hacimlerinde % 30 kadar azalma görülmektedir ve bu azalma klinik olarak oksijenasyonu anlamlı derecede etkilememektedir. Bu yapay solunum modeli düşük hava yolu basınçları ile birlikte TAV için güvenle önerilebilir gibi durmaktadır. KAYNAKLAR 1. Katz JA, Laverne RG, Fairley B, Thomas AN. Pulmonary oxygen exchange during endobronchial anesthesia: effect of tidal volume and PEEP. Anesthesiology 1982;56: PMid: Brodsky JB, Fitzmaurice B. Modern anesthetic techniques for thoracic operation. World J Surg 2001;25: Triantiflou AN, Benumof JL, Lecamwasan HS. Physiology of the lateral decubitus position- the open chest and one-lung ventilation. In: Kaplan JA, Slinger PD, eds. Thoracic anesthesia, 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003: Licker M, Fauconnet P, Villiger Y, Tschopp JM. Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22: PMid: Senturk M. New concepts of the management of onelung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19: PMid: Fernández-Pérez ER, Keegan MT, Brown DR, Hubmayr RD, Gajic O. Intraoperative tidal volume as a risk factor for respiratory failure after pneumonectomy. Anesthesiology 2006;105: Michelet P, D Journo XB, Roch A, et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy: a randomized controlled study. Anesthesiology. 2006;105: PMid: Ozcan PE, Senturk M, Sungur Ulke Z, et al. Effects of thoracic epidural anaesthesia on pulmonary venous admixture and oxygenation during one-lung ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2005;51: PMid: Garutti I, Quintana B, Olmedilla L, et al. Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined versus general anesthesia. Anesth Analg 1999;88: Sentürk NM, Dilek A, Camci E, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on ventilatory and oxygenation parameters during pressure-controlled one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19: PMid: Gal TJ. Con: Low Tidal Volumes are indicated during one lung ventilation. Anesth Analg 2006, 103: Kozian A, Schilling T, Fredén F, et al. One-lung ventilation induces hyperperfusion and alveolar damage in the ventilated lung: an experimental study. Br J Anaesth 2008;100: PMid: Gama de Abreu M, Heintz M, Heller A, et al. Onelung ventilation with high tidal volumes and zero positive end-expiratory pressure is injurious in the isolated rabbit lung model. Anesth Analg 2003;96: PMid: Schilling T, Kozian A, Huth C, et al. The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery. Anesth Analg 2005;101: Mitsos P, Katsaragakis S, Theodorou D, Milingos N, Skottis I. The degree of oxidative stress is associated with major adverse effects after lung resection: a prospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29: PMid: Kuzkov VV, Suborov EV, Kirov MY, et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation in sheep. Crit Care Med 2007;35: B PMid: Gothard J. Lung Injury of the thoracic surgery and onelung ventilation. Curr Opin Anaestesiol 2006;19: PMid: Van der Werff YD, van der Houwen HK, Heijmans 10

13 Z. Sungur Ülke ve ark., Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer Ventilasyonunda Oksijenasyon Üzerine Etkileri PJ, et al. Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of incidence and possible risk factors. Chest 1997;111: PMid: Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 2003;97: A 20. Licker M, Diaper J, Villiger Y, Spiliopoulos A, Licker V, Robert J, Tschopp JM. Impact of intraoperative lung-protective interventions in patients undergoing lung cancer surgery. Crit Care 2009;13:R41. PMid: PMCid: Slinger P. Pro: low tidal volume is indicated during one-lung ventilation. Anesth Analg 2006;103: c8 22. Senturk M. Protective Ventilation during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2007;107: d6 PMid: Tugrul M, Camci E, Karadeniz H, et al. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia. Br J Anesth 1997;79: PMid: Grichnik KP, Shaw A. Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilationclinical application. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22: PMid: Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology 2003;98: PMid: Sticher J, Müller M, Scholz S, Schindler E, Hempelmann et al. Controlled hypercapnia during one-lung ventilation in patients undergoing pulmonary resection. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45: PMid: Morisaki H, Serita R, Innami Y, et al. Permissive hypercapnia during thoracic anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43: PMid: Unzueta MC, Casas JI, Moral MV. Pressurecontrolled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation for thoracic surgery. Anesth Analg 2007;104:

14 GKDA Derg 17(1):12-14, 2011 doi: /gkdad Olgu Sunumu Sağ Taraflı Çift Lümenli Tüp ile Sol Endobronşiyal Entübasyon Hasan HEPAĞUŞLAR *, Ayşe Pelin GİRGİN *, Ulaş PINAR **, Zahide ELAR * ÖZET Tek akciğer ventilasyonu, torakal cerrahi girişimler sırasında genellikle uygulanan bir tekniktir. Bu olgu sunumunda, yeniden şekil verilen sağ-taraflı çift lümenli tüp (ÇLT) ile gerçekleştirilen sol endobronşiyal entübasyon uygulaması sunuldu. Akciğer kanseri nedeniyle 60 yaşında erkek olguya sağ üst lobektomi planlandı. Cerrahi girişim günü uygun çapta sol-taraflı ÇLT ün mevcut olmaması nedeniyle, sağ-taraflı ÇLT ye iki kademeli manevra ile sol-taraflı ÇLT benzeri şekil verildi ve bu ÇLT kullanılarak sol endobronşiyal entübasyon gerçekleştirildi. Cerrahi girişim sorunsuz tamamlandı. Olgu yoğun bakım ünitesine spontan solunumda transport edildi. Bir gün yoğun bakımda kalan olgu daha sonra servise çıkarıldı. Anahtar kelimeler: torasik cerrahi, akciğer, ventilasyon SUMMARY Left Endobronchial Intubation with a Right-Sided Double Lumen Tube (A Case Report) One-lung ventilation is a generally performed technique during thoracic surgical procedures. In this case report, left endobronchial intubation which was performed with a reshaped right-sided double lumen tube (DLT) was presented. Right upper lobectomy was planned for a 60-year-old man because of his pulmonary tumour. On the day of surgery, since an appropriate size of a left-sided DLT was not available in the operating room, right-sided DLT was reshaped like a left-sided one with a maneuver including two steps and left endobronchial intubation was performed with this reshaped right-sided DLT. The surgery was completed uneventfully. The patient was transferred to the intensive care unit while breathing spontaneously. He spent one day at the intensive care unit, then he was discharged to the ward. Key words: thoracic surgery, lung, ventilation GİRİŞ Torakal cerrahi girişimlerde, işlemi kolaylaştırmak amacıyla tek akciğer ventilasyonu (TAV) sık olarak uygulanan bir tekniktir. Akciğer izolasyonu genellikle çift lümenli tüp (ÇLT) ile sağlanır (1). Bu olgu sunumunda, selektif sol akciğer ventilasyonu sağlamak için, yeniden şekil verilen sağ-taraflı ÇLT ile gerçekleştirilen sol endobronşiyal entübasyon uygulaması sunuldu. Alındığı tarih: Kabul tarihi: * Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ** Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Merkezi Yazışma adresi: Ayşe Pelin Girgin, 2040 Sok. Albatros 5. blok, K.15 D.58 Mavişehir, Karşıyaka-İzmir dr-pelingirgin@hotmail.com OLGU SUNUMU Öksürük, hemoptizi, yüksek ateş ve çarpıntı yakınmaları ile hastaneye başvuran 60 yaşında, 160 cm boyunda ve 58 kg ağırlığındaki erkek olguya, akciğer kanseri tanısıyla sağ üst lobektomi planlandı. Öyküsünde, 37 yıl önce geçirilmiş appendektomi ve 6 yıl önce geçirilmiş inguinal herni ameliyatı bulunan olgunun, 40 yıl süreyle 2 paket/gün sigara içimi mevcuttu. Yandaş hastalığı saptanmayan olgunun preoperatif solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde; FEV 1 :2.29 L (% 69), FVC:3.37 L (%81), FEV 1 / FVC:% 68 olarak belirlendi. Cerrahi girişim günü uygun çapta sol-taraflı ÇLT nin mevcut olmaması ve cerrahi girişimin sağ üst lobektomi olarak planlanması nedeniyle, selektif sol akciğer ventilasyonu için, polivinil klorid yapıda 39-Fr sağ-taraflı ÇLT ye (Sheridan Sher-I-Bronch, Hudson 12

15 H. Hepaguşlar ve ark., Sağ Taraflı Çift Lümenli Tüp ile Sol Endobronşiyal Entübasyon Respiratory Care Inc., Temecula, CA, USA) yeniden şekil verilip, bu ÇLT ile sol endobronşiyal entübasyon uygulaması planlandı. Bu koşulda TAV ın sağlanamaması halinde ise; ÇLT ile sağ endobronşiyal entübasyon veya tek lümenli tüp ile endotrakeal entübasyon ve Fogarty arteriyel embolektomi kateteri ile sağ bronşiyal blokaj altında cerrahi girişimin yapılması kararlaştırıldı. Anestezi indüksiyonu öncesi, sağ-taraflı ÇLT ye, sol-taraflı ÇLT benzeri şekil verilmesi amacıyla, sırası ile aşağıdaki manevralar uygulandı; (i) bronşiyal lümeninin içinde stile varlığında, sağ-taraflı ÇLT nin proksimal eğimi, tüpün Y bifurkasyonundan tutularak, tüpün uzun eksenine göre tam ters yöne değiştirildi ve (ii) bronşiyal ucunun açıklığının sola bakması amacıyla, ÇLT saat yönünde 180 döndürüldü. Bu iki kademeli manevra ile sağ-taraflı ÇLT yeniden şekillendirildi (Resim 1, 2). Resim 1. Polivinil klorid yapıda 39 Fr. tek kullanımlık sol- (üst) ve sağ-taraflı (alt) çift lümenli tüpler (Sheridan Sher-I-Bronch, Hudson Respiratory Care Inc., Temecula, CA, USA). Standart monitorizasyonu takiben anestezi indüksiyonu ve nöromusküler bloker verilmesi sonrası, yeniden şekillendirilen sağ-taraflı ÇLT ile, sol-taraflı ÇLT yerleştirilmesi basamakları uygulanarak, sol endobronşiyal entübasyon gerçekleştirildi. Tüpün boyu ağız hizasında 27 cm derinlikte olacak şekilde, ÇLT tespit edildi. Yerleştirilen sağ-taraflı ÇLT nin pozisyonunun uygunluğu ve akciğer seperasyonunun sağlandığı, supin ve lateral dekübit pozisyonlarında; solunum seslerinin oskültasyonu, toraks duvarı hareketlerinin inspeksiyonu, peak hava yolu basınçlarının kontrolü ve ayarlanan tidal volüm ile ekspirasyon volümünün karşılaştırılması ile doğrulandı. Akciğerlerin etkin seperasyonu, torakotomi sonrası sağ atelektatik akciğerin görülmesi ile kanıtlandı. İnhalasyon anesteziği ile sağlanan idamede; TAV öncesi %50 N 2 O/%50 O 2, TAV sırasında ve sonrasında ise %100 O 2 uygulandı. Çift akciğer ventilasyonu (ÇAV) sırasında tidal volüm (Vt); 450 ml, dk. solunum sayısı; 12 olarak ayarlandı ve peak hava yolu basıncı 20 cmh 2 O değerinin altında saptandı. Tek akciğer ventilasyonu sırasında ise Vt; 300 ml, dk. solunum sayısı; 16 olarak uygulandı ve peak hava yolu basıncı 26 cmh 2 O dolayında gözlendi. Cerrahi girişimin; (i) başlangıç döneminde ÇAV uygularken (FiO 2 :0.5), (ii) 60. dk sında TAV uygularken (FiO 2 :1.0) ve (iii) toraksın kapatılma aşamasında ÇAV uygularken (FiO 2 :1.0) arter kan gazı analizlerinden elde edilen veriler Tablo 1 de sunuldu. Tablo 1. Cerrahi girişimin farklı dönemlerine ait arter kan gazları analiz sonuçları. ph PaO 2 (mm Hg) PaCO 2 (mm Hg) HCO 3 (mmol.l -1 ) SaO 2 (%) ÇAV1 TAV ÇAV ÇAV 1 : Cerrahi girişimin başında uygulanan çift akciğer ventilasyonu TAV: Tek akciğer ventilasyonu ÇAV 2 : Toraksın kapatılması aşamasında uygulanan çift akciğer ventilasyonu Resim 2. Polivinil klorid yapıda 39 Fr. tek kullanımlık sol- (üst) ve yeniden şekillendirilen sağ-taraflı (alt) çift lümenli tüpler (Sheridan Sher-I-Bronch, Hudson Respiratory Care Inc., Temecula, CA, USA). Cerrahi girişim 230 dk sürdü. Posterolateral torakotomi ile toraksa girilip sağ üst lobektomi ve kitlenin 3, 4, ve 5. kotların lateral kısmına yapışık olması nedeniyle, göğüs duvarı rezeksiyonu uygulandı. Toraksın kapatılması aşamasında çoklu interkostal sinir bloğu yapıldı. Cerrahi girişimin sonunda ekstübasyon uygu- 13