AMAÇ, KAPSAM, DAYANAK VE TANIMLAR

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ÖZEL KARAMAN MÜMĐNE HATUN HASTANESĐ KALĐTE YÖNETĐMĐ ĐÇ HĐZMET YÖNERGESĐ 1. BĐRĐNCĐ BÖLÜM AMAÇ, KAPSAM, DAYANAK VE TANIMLAR 1.1 Amaç: Madde: 1: Bu Kalite Yönetimi Đç Hizmet Yönergesi nin amacı Özel Karaman Mümine Hatun Hastanesi nde görev yapan personellerin ortak katılımı ve çabalarıyla sürekli gelişme ve yüksek verim anlayışı içerisinde ulusal ve uluslar arası hizmet vermek, kalite bilincine sadık kalarak en ekonomik şekilde sunulan hizmetin mükemmelliğine sağlamak, hastalarımızın ve yakınlarının memnuniyetliğini sürekli kılmak, sunulan hizmette yakalayacağımız kalite standardı ile sağlık sektöründe hizmet veren örnek kurumlardan birisi haline gelmek, kaliteli hizmet sunulmasında en önemli unsur olarak görülen personellerimizin bu hizmete esas olmak üzere sürekli eğitime tabi tutularak, mesleki ve sosyal açıdan gelişmelerini sağlamak için her türlü maddi ve insani gayreti sarf etmek, personelin sürekli ve verimli hizmet üretebilmesi için gerekli rahat ve huzurlu çalışma ortamını hazırlamak için her türlü mali ve idari imkânı seferber etmektedir. Bu amaca uygun olarak oluşturduğumuz kalite politikası çağdaş ve modern tıbbın imkanlarını kullanarak hastalarımızda en üst düzeyde memnuniyet yaratan güvenilir sağlık hizmetlerini tüm çalışanlarımızın katılımı ile sürekli iyileştirilerek ve geliştirerek sunmak olacaktır. 1.2 Kapsam : Madde 2: Bu iç hizmet yönergesi hastanemizde görev yapan tüm hekim, eczacı, hemşire sağlık ve idari hizmetlerin sunumunda görevli diğer tüm personel ile poliklinik hizmetleri, acil hizmetleri, klinik hizmetleri, ameliyathane hizmetleri, yerel hizmetleri ve güvenlik hizmetlerini kapsar. 1

2 1.3 Dayanak : Madde 3: Bu yönerge Sağlık Bakanlığınca 30 Ekim 2001 tarih ve sayılı makam onayı ile çıkarılan (Yataklı Tedavi kurumları kalite yönetimi hizmet yönergesinin 14. maddesine dayanarak hazırlanmıştır.) 1.4 Tanımlar: Madde 4: Bu yönergede adı geçen a) Toplam Kalite Yönetimi: Mümine Hatun Hastanesi nde görevli bütün personellerin katılımıyla süreçlerin, ürünlerin ve hizmetlerin sürekli iyileştirilmesi suretiyle hasta ve yakınlarının kalite ihtiyaçlarının karşılanması ve hasta tarafından tanımlanan kaliteyi ürün ve hizmet yapısında oluşturmaya çalışan yönetim biçimini; b) Misyon: Mümine Hatun Hastanesi nde faydalanan insanlarımıza en iyi hizmetin verilebilmesi için maddi ve insani kaynakların bir araya getirilerek, hastanemizde görev yapan personellerin ortak katılımı ve çabalarıyla sürekli gelişme ve yüksek verim anlayışı içerisinde ulusal ve uluslar arası kalite standartlarına uygun kalitede hizmet sunmak, bu hizmeti en uygun maliyete dayalı ve en kısa sürede bireylere ulaştırmaktır. c) Vizyon Mümine Hatun Hastanesi olarak oluşabilecek bütün problemlerin bir ekip ruhu ve anlayışı içerisinde en kısa zamanda çözülmesini sağlayarak ülkemizde hizmet veren hastaneler içinden ilk sıralara yerleşmek hedeflenmektedir. d) Birim: Mümine Hatun Hastanesinin tüm birim ve bölümlerini kapsar. e) Süreç: Bir mal veya hizmetin üretilmesinde üretim başlangıcı ile bitişi arasındaki bütün eylem ve işlemlerdir. f) Kalite Konseyi: Hastanemizde baştabibin başkanlığında oluşturulan konseyi, g) Kalite Geliştirme Ekibi: Hastanemizde kalite temsilcisi başkanlığında birim temsilcilerinin katılım ile oluşturulan birim ihtiyacına ve sayısına göre ekip h) Eğitici Ekip: Kalite konseyinin sorumluğunda kurumda birim amirleri, kalite konseyi ve kalite geliştirme ekibi dışında kalan bütün personelin eğitimi ile görevli ekip i) Kalite Kontrol Çemberi (Problem çözme Ekipleri): Mümine Hatun hastanesinde kurulmaya çalışılan kalite sisteminin geliştirilmesine ve toplam kalite uygulamalarına yardımcı ve destek olmak için çalışanların kendi işlerindeki kalite sorunlarıyla ilgili olarak problem çözme teknikleri kullanarak yapacakları grup çalışmalarıdır. Kalite çemberleri, yürütme kurulu, çember lideri, kolaylaştırıcı ve çember üyelerinden oluşur. Kalite çemberinin çalışma sahaları ve hastanenin çözülmesi beklenen problemleri yürütme komitesi tarafından tespit edilir. Kalite çemberinin faaliyetleri kalite temsilcisinin onayı ile başlayabilir. Kalite çemberi oluşmuştur. Kalite çemberi üyeleri kalite temsilcisi Nurdan YILMAZ ARI tarafından belirtilecek uzman tarafından eğitilir. Kalite çember üyeliğinde gönüllü ve karşılık beklemeden çalışma esastır. 2

3 j) Đç kalite Tetkiki: Hastanemizde kurulmaya çalışan kalite sisteminin yeterlilik ve etkinliğini kuruluş içi kalite tetkikçi eğitimi almış personelimiz tarafından sistematik olarak izlenmesi raporlanmasını sağlayacak bir sistemdir. Đç kalite tetkik planı her yıl ocak ayı içinde kalite temsilcisi tarafından hazırlanıp tüm bölümlere ve tetkikçilere dağıtılır. Đç kalite tetkikleri hastanemizin her bölümü için yılda en az iki defa yapılır. 2. ĐKĐNCĐ BÖLÜM KALĐTE YÖNETĐMĐNĐN UYGULAMA ESASLARI 2.1 Uygulama Esasları: Madde 5: Mümine Hatun Hastanesi kalite yönetim uygulaması ile ilgili faaliyetler aşağıda belirtilen esaslar çerçevesinde belirtilir. a) Kalite konseyi tarafından hastanemizde kurulması düşünülen kalite yönetimi uygulamaları konusunda bir plan geliştirilir. b) Sağlık hizmetlerinden yararlananların memnuniyetini sağlayıcı tedbirler alınır. Bu amaçla hasta memnuniyetini ölçmek için poliklinik hastaları ve yatan hastalar arasında yazılı anket, birebir görüşme ve telefonla geribildirim gibi yöntemler kullanılır. c) Personel katılımını sağlayarak ekip ruhunu oluşturacak planlama ve uygulamalar yapılır. Hastane çalışanlarını motive edecek çalışmalar yürütülür. d) Kalite uygulamaları çerçevesinde eldeki kaynakların etkin ve verimli kullanılması için gerekli planlar ve stratejiler geliştirilir. e) Kalite sistemi kurulurken belirlenen hedeflere ulaşmak amacıyla hastanenin bütün birimlerinde verilen hizmet sürekli ölçülür. f) Kalite yönetim sistemi dâhilinde yapılan faaliyetler kayıt ve dökümante edilerek personellere duyurulur. g) Personelin potansiyelini kullanabileceği çalışma ortamının (fiziki ve sosyal) sağlanması için düzenlemeler yapılır. h) Kalite yönetimi konusundaki değişim ve gelişmelere paralel olarak hizmet kalitesinde sürekliliğini sağlamak amacıyla personelin eğitilmesi niteliğinin yükselmesi için gerekli eğitim planlamaları yapılır. i) Karar verme birimizin değil hepimizin işidir ve ben önemliyim üretiyorum sloganından yola çıkarak personele çözümün bir parçası olduğu anlayışı benimsetilmeye çalışılır. j) Hizmetin sunulmasında personellere kalitenin geliştirilmesinin bütün personellerin işi olduğu anlayışı ve yaklaşımı benimsetilir. Kurumsal ve 3

4 bireysel amaçlar arasında denge sağlanarak çalışanların yaptığı işten tatmin olması göz önünde bulundurulur. k) Kurum içerisinde çalışanların arasında kalite kültürünün oluşturulması sağlanır. 2.2 Kalite Yönetimi Eğitimi: Madde 6: Amaç hastanemizin tüm hizmet süreçlerinin kalitesinin sürekli geliştirilmesinde temel faktör olan çalışanlarımızın ön önemli gereksinimlerinden biri olan eğitim ile ilgili faaliyetlerin planlanmasını ve yürütülmesini sağlayacak bir sistem oluşturulacaktır. a) Hastanemizde görev yapan tüm personellerimizin bilgi, beceri ve yaratıcılık düzeylerinin gelişen bilgi ve teknoloji ile uyumlaştırılması amacıyla hastane içi ve dışı eğitime tabii tutulmaları temel yaklaşımdır. b) Tüm bölüm yöneticileri her yıl nisan ayı içerisinde bağlı personelin eğitim gereksinimlerini kalite temsilcisine bildirirler. c) Yıllık eğitim planı uygulanması eğitim tarih ve eğitimcilerin belirlenmesi ve finansal kaynakların sağlanmasından kalite temsilcisi sorumludur. d) Eğitim gereksinimlerinin belirlenmesinde sunulan hizmetin niteliği belirlenen hedefler her geçen gün değişen gelişen hasta yakınlarının beklentileri referans olarak kabul edilir. e) Planlı eğitimlerin yanında hastane dışı özel yada resmi kuruluşlar tarafından talep edilen eğitim faaliyetlerinde plansız eğitim olarak kalite temsilcisinin onayı ile yapılabilir. 3. ÜÇÜNCÜ BÖLÜM KALĐTE KONSEYĐNĐN OLUŞTURULMASI, GÖREV VE SORUMLULUKLARI, TOPLANMASI, KALĐTE TEMSĐLCĐSĐNĐN SEÇĐLMESĐ 3.1 Kalite Konseyi: Madde 7: Toplam kalite yönetimi kapsamında Sağlık Bakanlığınca 30 Ekim 2001 tarih ve sayılı makam onayı ile çıkarılan yataklı tedavi kurumları kalite yönetimi hizmet yönergesine uygun olarak baştabibin başkanlığında kalite konseyi kurulmuştur. f) Mümine Hatun Hastanesi kalite konseyişu kişilerden kurulmuştur: a. Baştabip: Doç.Dr.Ahmet ASLAN b. Kaliteden Sorumlu BaşhekimYardımcısı:Opr.Dr.Reşit UZUNKÖPRÜ, c. Kalite Yönetim Direktörü:Nurdan YILMAZ 4

5 d. Hastane Müdürü: Faysal ASLAN e. Başhemşire : Meliha PALALI f. Eczacı: Mustafa ERMUT g. 3.Kat Servis Sorumlusu (üye) : Meliha PALALI h. 4.Kat Servis Sorumlusu :Şeyda BATUR i. Ameliyathane Sorumlusu : Nihal DEMĐREL j. Acil Servis Sorumlusu : Mine DĐKYOL g) Kalite konseyine baştabip başkanlık eder. h) Kalite konseyinin görev süresi en az 2 yıl sürelidir. i) Görev süresi dolan üye yeniden seçilebilir. j) Kararlar üye tamsayısının salt çoğunluğu ile alınır. Oyların eşit olması halinde başkanın bulunduğu taraf çoğunluğu sağlamış sayılır. 3.2 Kalite Konseyinin Görev Ve Sorumlulukları: Madde 8: Kalite konseyinin görev ve sorumluluklarışunlardır: k) Kurumun kalite yönetimi konusundaki misyon, vizyon ve ilkelerini belirleyerek hizmet sunumuna yönelik politikalar geliştirir ve bu politikalara uygun stratejik planlamalar yapar. l) Mevcut durumu etkinlik, verimlilik ve hizmet kalitesi yönünden değerlendirerek kurumun kaynaklarını belirleyen politika ve hazırlanan planlar doğrultusunda harekete geçirir, uygulamaya koyar izler ve yeni durumlara göre hizmetin kalite ve verimliliğinde sürekliliği sağlamak üzere gerekli tedbirleri alır. m)çalışmalardan elde edilen önleyici faaliyetler sonucunda ulaşılan çözümleri standartlaştırarak uygulamaya koyar. n) Kurumun kaynakları ve potansiyeli göz önüne alınarak kalite geliştirme ekibini ve kalite geliştirme ekibinin hazırlamış olduğu faaliyet planını inceleyerek onaylar ve çalışmalara başlama kararı verir. o) Kalite geliştirme ekibinin yapacağı çalışmalara destek verir. Kaynakları temin eder ve çalışma ortamını sağlar. p) Gerekirse kalite geliştirme ekibi içinden seçilen kişilerden oluşan eğitici ekibin faaliyetleri konusundaki çalışmaları başlatır. Gerekli eğitimlerini almalarını sağlar. Bunun için gerekli kaynak ve imkanları harekete geçirerek çalışma ortamını sağlar. q) Bütün çalışanların bilgi ve beceri düzeyinin yükseltilmesi, yönetime katılımın sağlanması, iş ve görev tanımına uygun olarak çalıştırılması, birim içi koordinasyonun sağlanması ve çalışanlar arasında güvene ve sürekli gelişmeye dayalı bir ortamın yaratılmasını sağlar. 5

6 r) Bütün çalışanlar tarafından analiz, problem çözme ve karar verme tekniklerinin sistematik bir şekilde kullanılması ve verilerle yönetim anlayışının kurumda yerleşmesini sağlar. s) Yapılan çalışmaları değerlendirir ve sonuçlar konusunda kurum çalışanlarına bilgi verir. t) Kalite geliştirme ekibi ve eğitici ekip ile 3 ayda bir toplanarak kurum uygulama planında ulaşılan son noktayı tespit eder ve sonuca göre yeni kararlar alarak uygulamaya koyar. u) Kalite ile ilgili faaliyetlerin kaydedilmesini ve kalite el kitabı, prosedürler ve iş talimatlar gibi bilgilendirici metinler hazırlar. v)đç kalite tetkikleriyle kalite faaliyeti yönetimini denetler. w) Kalite yönetimi uygulamalarına ilişkin maliyetleri denetler. x) Kalite geliştirme ekibi ve eğitici ekibin yaptığı bütün toplantı sonuçlarının toplantı defterine kaydedilmesini ve ilgili raporların hazırlanmasını sağlar. y) Kurumun kalite yönetimi uygulama planıyla ilgili gelişmelerini (form 1 e) uygun olarak kaydederek 3 ayda bir rapor halinde sağlık bakanlığına bildirir. 3.3 Kalite Konseyi Toplanması: Madde 9: Kalite konseyi her ayın ilk haftası kalite temsilcisinin belirleyip önceden konsey üyelerine bildirdiği bir tarihte olmak üzere ayda en az bir defa toplanır. Kalite temsilcisinin teklifi ve baştabibin onayı ile olağanüstü toplanabilir. 3.4 Kalite Temsilcisinin Seçilmesi: Madde 10: Kalite konseyinin ilk toplantısında Nurdan YILMAZ Direktörü olarak seçilmiş ve onaylanmıştır. Kalite Yönetim 4. DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Madde 11: Kalite temsilcisi tarafından hastanenin büyüklüğü göz önüne alınarak kalite geliştirme ekibi kurulması kalite konseyince onaylandı. 4.1 Kalite Geliştirme Ekibi Kalite geliştirme ekibişu kişilerden oluşmaktadır. a. Baştabip: Doç.Dr.Ahmet ASLAN 6

7 b. Kaliteden Sorumlu BaşhekimYardımcısı:Opr.Dr.Reşit UZUNKÖPRÜ, c. Kalite Yönetim Direktörü:Nurdan YILMAZ ARI d. Hastane Müdürü: Nurdan YILMAZ ARI e. Başhemşire : Meliha PALALI f. Eczacı: Mustafa ERMUT g. 3.Kat Servis Sorumlusu (üye) : Meliha PALALI h. 4.Kat Servis Sorumlusu :Şeyda BATUR i. Ameliyathane Sorumlusu : Nihal DEMĐREL j. Acil Servis Sorumlusu : Mine DĐKYOL k. Laboratuar Sorumlusu : Funda UZUNKÖPRÜ Madde 12: Kalite konseyinin belirlediği politika ve stratejiler çerçevesinde kalite geliştirme ekibinin görevlerişunlardır. z) Kalite geliştirme ekibi ilk toplantısında ekibin çalışma ilkelerini belirleyerek kalite konseyinin belirlediği politika ve stratejiler çerçevesinde gerekli aşamalar yaparak kurumu mali, teknik, fiziki ve sabit altyapı hizmet sunumunu insan kaynakları ve eğitim konularındaki durumunu tespit eder. Kalite modeli eğitim, uygulama, çalışma takvimi, maliyet gibi kurumun durumuna en uygun kalite yönetimi uygulama planını hazırlayarak kalite konseyinin onayına sunar. aa) Kalite geliştirme ekibi hazırlanan planın konsey tarafından uygun görülmesinden sonra çalışanları harekete geçirecek etkin çalışmayı sağlayacak gerekli kararları alır ve kalite yönetimi uygulamalar konusunda gerekli çalışmaları başlatır. ab) Eğitici ekip oluşturarak bu ekip tarafından hazırlanan kurumdaki personelin eğitilmesine yönelik planları onaylar, sonuçları değerlendirir ve eğitime yönelik etkinliği sağlayacak tedbirleri alır. ac) Kalite kontrol çemberini oluşturur ve onlara çalışmalarında destek verir. Hedefe ulaşıp ulaşmadığını kontrol eder. ad) Kalite kontrol çemberlerinin çalışma raporlarını değerlendirir ve görev tamamlandığında kalite kontrol çemberlerinin sona erdirilmesi ve ihtiyaçlar doğrultusunda yeni çemberler oluşturulması ile ilgili çalışmalar yürütülür. ae) Kalite uygulama sürecinde gerekli gördüğü hususlara müdahale ederek iyileştirilmesini sağlar. af)kalite yönetimi uygulamalarına ilişkin çalışlardan elde edilen ve kalite konseyi tarafından onaylanan sonuçları standartlaştırarak uygulamaya hazır hale getirir. ag) Haftada en az bir kez toplanarak yapılan çalışmaların analiz ve değerlendirilmesini yapar. Hedeflerin gerçekleşme düzeyini belirler ve sonuçlara göre yeni kararlar alır. 7

8 ah) Kalite kontrol çemberinin ve eğitici ekibin hazırlamış olduğu sonuçlara ilişkin aylık raporları inceler ve değerlendirir. ai) 3 ayda bir kurumun ulaştığı noktayı gösteren bir rapor hazırlayarak kalite konseyine sunar. aj) Kurumun kalite çalışmalarına ilişkin kayıtlarını tutar, iş talimatları, prosedürler ve kalite el kitabı hazırlayarak kalite konseyine sunar. Uygulama sonuçlarına göre dokümanları güncelleştirir. ak) Bütün iş görenlerin çemberlere üye olması kalite bilincinin kuruluşun her noktasında hissedilmesini ve herkes tarafından anlaşılmasını sağlar. al) Kuruma yönelik yapılan çalışma sonuçlarına göre kalite konseyine tekliflerde bulunur. 4.2 Eğitici Ekip: Madde 13: Kalite temsilcisi tarafından hastane içinden, hastanenin ve personel yapısını dikkate alınarak 13 kişi eğitici ekip olarak belirlendi ve kalite konseyi tarafından onaylandı. Eğitici Ekipşu kişilerden oluşmaktadır. 1. Doç.Dr.Ahmet ASLAN 2. Opr.Dr..Reşit UZUNKÖPRÜ 3. Hastane Müdürü Nurdan YILMAZ ARI 4. Eğitim Hemşiresi Meliha PALALI 5. Ebe Hatice YAYLACIK 6. Radyoloji teknikeri Hakan ÖZCANOĞLU 7. Kalite DĐREKTÖRÜ Nurdan YILMAZ Eğitici ekibin görev ve sorumluluklarışunlardır: am) Ekibin oluşturulmasından hemen sonra ekip üyelerinin toplam kalite yönetimi konusunda gerekli eğitimi alması sağlanır. an) Eğitim ihtiyacı tamamlanan ekip kurumun durumuna uygun eğitim planı hazırlayarak kalite geliştirme ekibinin onayına sunar. ao) Hazırlanan planın kabul edilmesinden sonra gerekli çalışmaları başlatır. ap) Faaliyetleri ile ilgili çalışmaları toplantı defterine kaydeder ve aylık olarak kalite geliştirme ekibine sunar. 8

9 aq) Hizmet kalitesinin sürekliliğinin sağlanması amacı ile kurumun ihtiyaçları doğrultusunda ve gelişmelere paralel olarak yeni eğitim planları geliştirir ve kalite geliştirme ekibinin onayını aldıktan sonra uygulamaya koyar. Madde 14: Kalite Kontrol çemberleri (Problem çözme Ekipleri) ar)hastanemizde 13 kişinin oluşumu ile problem çözme ekipleri oluşturulmuştur. Problem çözme Ekiplerişu kişilerden oluşmaktadır. 1. Doç.Dr.Ahmet ASLAN 2. Opr.Dr.Reşit UZUNKÖPRÜ 3. Hemşire Meliha PALALI 4. Anestezi Teknikeri Koray BAYTAN 5. Att Mine DĐKYOL 6. Laboratuvar Sorumlusu Funda UZUNKÖPRÜ 7. Radyoloji Teknikeri Berain ELMALI 8. Kalite Direktörü Nurdan YILMAZ 9. Ameliyathane Sorumlusu Nihal DEMĐRER Bu ekip kalite kontrol çemberi faaliyet kapsamına giren problemlerin çözümünde şu usul ve esasları takip eder: a. Problemlerin belirlenmesi b. Problemlerin önem derecesinin belirlenmesi ve önem derecesine göre sıralanması c. Problemlerin temel sebeplerinin bulunması d. Problemlerin ortadan kaldırmak amacıyla faaliyetlerin planlanması, sorumluların tayin edilmesi ve yürütülmesi e. Problemlerin sebebinin ortadan kaldırılmasına yönelik çözümler üretilmesi f. Bulunan çözümün uygulanması ve deneme sonuçlarının alınması, karşılaşılabilecek muhtemel sıkıntıların giderilmesi, g. Problemin çözümüne yönelik teklifin kalite konseyinin, kalite geliştirme ekibinin ve ilgili birim sorumlularının katıldığı bir toplantıda sunulması ve tartışılması, h. Çözüm önerisinin kalite konseyi tarafından onaylanarak ilgili biriminde görüşü alınarak uygulamaya geçirilmesi, çözüm teklifinin kabulü ve 9

10 uygulamaya geçirilmesiyle kalite kontrolü çemberinin görevi sona erer. Kalite kontrol çemberinin görev süresi altı aydır. 5. BEŞĐNCĐ BÖLÜM Madde 15: Bu yönerge sağlık müdürlüğünün onayı ile yürürlüğe girer. Kalite Yönetim Direktörü: NURDAN YILMAZ Kaliteden Sorumlu Başhekim Yardımcısı: Op.Dr.Reşit UZUNKÖPRÜ Kalite Konseyi Başkanı: Doç.Dr.Ahmet ASLAN Kalite Direktörü Nurdan YILMAZ Başhekim Doç.Dr.Ahmet ASLAN 10

11 1. ONAYLAR ONAY TARĐHĐ : 02../01../2014 HAZIRLAYAN MAKAM :MÜMĐNE HATUN HASTANESĐ KALĐTEDEN SOR.BAŞ.YARD. ĐMZA : M.Reşit UZUNKÖPRÜ 2. ONAYLAR ONAY TARĐHĐ : 02./01./2013 ĐNCELEYEN MAKAM : MÜMĐNE HATUN HASTANESĐ KALĐTE KONSEYĐ BAŞKANI : Doç.Dr.Ahmet ASLAN ĐMZA : 3. ONAYLAR ONAY TARĐHĐ : 02./01./2014 ONAYLAYAN MAKAM :ĐL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ KARAMAN 11