BİLDİRİ ÖZETİ KİTAPÇIĞI

Transkript

1 BİLDİRİ ÖZETİ KİTAPÇIĞI

2 P1 DARUNAVİR /RİTONAVİR KULLANAN BİR HIV ENFEKTE HASTADA GELİŞEN YAYGIN OSTEONEKROZ OLGUSU Hayati Demiraslan 1, Serap Dogan 2, Emine Alp 1 1 Erciyes Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji 2 Erciyes Üniversitesi, Radyodiagnostik Osteonekroz veya avasküler nekroz sıklıkla dolaşım yetmezliğine bağlı gelişen kemik dokusu ölümüdür. HIV enfekte hastalarda semptomatik osteonekrozun sıklığı normal popülasyondan 100 kat daha fazla olmasına rağmen son dönemde antiretroviral tedavilerin bir komplikasyonu olarak düşünülmeye başlanmıştır. Osteonekroz için risk faktörleri kortikosteroid, proteaz inhibitörü gibi ilaçların kullanımı ile sigara ve alkol kullanımı sayılabilir. Türkiye'den ve dünyadan birçok kalça ve diz osteonekroz olguları bildirilmiş olmasına rağmen ayak bileğini de içeren birden çok odaklı tutulum nadiren bildirilmiştir. Burada HIV enfekte bir hastada gelişen çoklu tutulumlu bir osteonekroz olgusu sunulmuştur. Otuz altı yaşında kadın bir aydır devam eden sol diz ağrısı ve şişliği ile başvurdu. Tıbbi geçmişinde 2009 yılından beri HIV enfeksiyonu tanısı (CDC ye göre evre C3), Nisan 2013 ten beri tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC), darunavir/ ritonavir (DRV/r) içeren antiretroviral tedavi (ART) ve sigara içiciliği mevcuttu. Ayrıca üç yıldır serebral toksoplazmoz için levatirasetam ve trimetoprim/ sulfametoksazol almaktaydı. Fizik muayenede sol diz ve sağ ayak bileğinde şişlik dışında normaldi ve vücut kitle indeksi 25kg/m 2 idi. Laboratuvar testlerinde lökopeni (3960/mm 3 ), makrositik anemi (hemoglobin: 8.7 g/dl; mean corpuscular volüm: 109fL), B12 düşüklüğü (157pg/ml), eritrosit sedimentasyon oranı (36mm/saat) ve C - reaktif protein (22mg/dl). Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri ve serum lipid seviyeleri normaldi. CD4 + T hücre sayısı 79/mm 3 (%26,4) ve HIV RNA negatifti. Magnetik rezonans görüntülemede sol distal femur ve proksimal tibia ve fibulada multipl osteonekroz alanları görüldü (Resim 1). Anemi ve hipokseminin düzeltilmesi için B12 vitamin desteği yapıldı. DRV/r tedavisi değiştirildi. Hiperbarik oksijen tedavisi için bir merkeze gönderildi fakat merkez doktoru kabul etmedi. HIV enfekte hastalarda gerek ilaçlara bağlı gerekse HIV enfeksiyonunun kendisine bağlı görülebilen osteonekroz açısından uyanık olunmalıdır. Anahtar Kelimeler : HIV enfeksiyonu, darunavir/ritonavir, yaygın osteonekroz

3 Figürler :

4 P2 İNTEGRAZ İNHİBİTÖR BAZLI ART'NİN DİĞER ART KOMBİNASYONLARINA GÖRE İMMÜNOLOJİK ETKİNLİĞİ: GERÇEK YAŞAM VERİSİ Behice Kurtaran 1, Süheyla Kömür 1, Ferit Kuşçu 1, Ayşe Seza İnal 1, Aslıhan Ulu 1, Sıla Sultanoğlu 1, Zehra Gül 1, Hasan Salih Zeki Aksu 1, Yeşim Taşova 1 1 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Ad GİRİŞ: Çeşitli antiretroviral tedaviler (ART), ART naiv hastalarda önerilmektedir. ART almayan çoğu HIV ile infekte hastada, CD4 T lenfosit sayısında azalma ile gözlenen progresif immün yetmezlik, AIDS tanımlayıcı hastalık ve erken ölüm gelişmektedir. Tipik olarak CD4 hücre oranında tedavi sonrası ilk 3 ayda hızlı, sonrasında ise tedrici yükselmeler gözlenir. AMAÇ: Rehberlerin 2015 yılında güncellenmesi ile integraz inhibitörü bazlı tedaviler ilk seçenek olarak kullanılmaya başlandılar. İntegraz inhibitörleri hızlı etkili antiviral ilaçlardır. Bu çalışmada InsI kombinasyonlarının NNRTI ve PI bazlı tedaviler ile karşılaştırılarak CD4 sayısındaki artış üzerine etkileri değerlendirilmiştir. MATERYAL METOD Enfeksiyon Hastalıkları departmanında yılları arasında HIV/ AIDS tanısı ile takip edilen 101 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, tedavi öncesi ile tedavi sonrası 1., 3., 6. ve 12. aylarda CD4 sayıları değerlendirilmiştir. Tedavide kullanılan ilaçlar kayıt edildi. NRTI backbone tedavisine ek olarak, NNRTI, Proteaz İnhibitörü ve Integraz Inhibitörü tedavisi başlanan hastalar gruplandırıldı. İntegraz inhibitör bazlı tedavi alanlar ve diğer tedavilari alan hastalar iki gruba ayrıldı. Gruplar arasında tedaviyle birlikte zamanla CD4 sayılarındaki artış karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz SPSS v20.0 paket program kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ve standart sapma olarak değerlendirilmiştir. Kategorik değişkenler arasında karşılaştırma Fisher exact test ve sürekli değişkenler arasında ise T-test veya Mann-Whitney U test ile yapılmıştır. p değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Hastaların 88'i (87,1%) erkek, 13'ü (12,9%) kadındı. Yaş ortalaması 38,9 ±13,3 yıldı. Hastaların tedavi öncesi CD4 sayıları 370±258/mm 3 idi. Bir (1%) hastada ilaç direnci varken 60 (59,4%) hastada ilaç direnç yoktu, 40 (39,6%) hastada ise direnç testi yapılamadı. Tanı sırasında 13 (12,9%) hastada fırsatçı bir enfeksiyon mevcuttu. Hastalardan 61'i (60,4%) NRTI+Integraz inhibitörü, 40 ı NNRTI veya Proteaz inhibitör bazlı tedavi almaktaydı.

5 Tedavi öncesi CD4 sayısı ortalama 370/mm 3 iken, tedavi altında 1.yılda ortalama 703/mm 3 olarak hesaplanmıştır (%90 artış). Tedaviye başladıktan sonraki 1. ayda Integraz grubunda CD4 sayısı NNRTI veya Proteaz inh. alan hasta grubuna gruba göre daha fazla artış göstermesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,318). 3, 6, 12. aylardaki, CD4 sayıları da birbirine benzer düzeydeydi. Tedavi uyumsuzluğu Integraz grubunda 3 kişi de NNRTI/Proteaz grubunda ise 5 kişi de vardı ve istatistiksel olarak önemli değildi (p=0,277). SONUÇ: Çalışmamız integraz inhibitör bazlı tedavi rejimlerinde immünolojik başarının ilk 1 yılda NNRTI ve PI bazlı rejimlere benzer şekilde seyrettiğini göstermiştir. Tüm tedavi gruplarında bir yıl sonunda CD4 sayısında yaklaşık 2 kat artış olduğu, erken ART yaklaşımının immünolojik başarıdaki önemini bir kez daha ortaya koymuştur. Çalışmanın daha geniş ve çok merkezli yapılması, sonuçların desteklenmesi açısından önemlidir. Anahtar Kelimeler : HIV, immünolojik yanıt, CD4 sayısı, integraz inhibitörleri

6 P3 HIV POZİTİF HASTADA İSHAL NEDENİ OLARAK LENFOSİTİK KOLİT; OLGU SUNUMU Gülden Ersöz 1, Güliz Evik 1, Enver Tunçbilek 2, Tuba Kara 3, Süleyman Deniz 1 1 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Ad 2 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ad, Gastroenteroloji Bd 3 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Ad Lenfosittik kolit mikroskopik kolit tanımı altında yer alan, mikroskopik bulguları kollojenöz kolite benzemekle birlikte, kolonda kollajen bandında kalınlaşma olmaksızın kolonik subepiteliyal ve intraepitelyal yerleşimli lenfositlerin varlığıyla mikroskobik olarak tanısı konulan bir klinik tablodur. Kronik ishallerin sık görülmeyen nedenlerinden biridir ve tanısı histopatolojik olarak konulabilmektedir. Bu olguda HIV pozitif kronik ishali olan ve lenfositik kolit tanısı konulmuş bir hasta sunulmuştur. Olgu sunumu: 25 yaşında erkek hasta 11/01/2016 tarihinde HIV pozitif saptandı ve 8 ay önce elvitegravir, kobisistat, emtrisitabin, tenofovir kombinasyon tedavisi başlandı. Takiplerinde hastanın inatçı ishalinin olması nedeniyle gaita mikroskobik bakısı, gaita kültürü yapıldı, gaitada modifiye kinyon ile Cryptosporidium ve diğer coccidia sınıfına ait ookistler araştırıldı. Başka bir infeksiyöz neden saptanamayan hastaya kolonoskopi yapıldı. Kolonoskopik değerlendirme; normal ileokolonoskopi olarak bildirildi. Alınan biyopsi örneğinin incelenmesi sonucunda histopatolojik olarak lenfositik kolit tanısı konuldu. Hastada eşlik etmesi beklenen diğer klinik tablolar (üveit, artrit, pulmoner tutulum gibi) araştırıldı ama saptanmadı. Hastanın bu dönemde ishal tedavisinde ardışık olarak loperamid, metranidazol ve Saccharomyces boulardii oral olarak verildi. Bu tedavi ile semptomları nispi olarak azaldı. Diyeti düzenlenerek takip edilmekte olan olgunun şikayetlerinin şiddetlenmesi halinde immünsüpresif tedavi (budezonid) planlanmaktadır. Sonuç: HIV pozitif hastalarda kronik ishaller sık görülen semptomlar olmasına karşın her zaman etyolojik nedenin saptanması mümkün olmamaktadır. Mikrobiyolojik testlerin yanı sıra endoskopi ve histopatolojik değerlendirme önemli bir yer tutar. Fakat hastaların HIV pozitif olması nedeniyle invaziv yaklaşımlar ilgili bölümlerce ötelenmekte ve tanısı konulamayan hastalar kısır bir döngüye girmektedir. Bu olgu ile bir kez daha kronik ishallerde kolonoskopik değerlendirmenin ne kadar değerli olduğu ortaya konulmuştur. Anahtar Kelimeler : Lenfositik kolit, ishal, kolonoskopi

7 P4 HİV İLİŞKİLİ PRİMER HEPATİK NON-HOGDKİN LENFOMA Servet Öztürk 1 1 Fatih Sultan Mehmet Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Ataşehir/istanbul Primer hepatik lenfoma oldukça nadir görülen bir antite olup tüm ekstranodal lenfomaların %1'den azını oluşturur. Büyük çoğunluğu B hücreli lenfomalardan oluşur. Primer hepatik lenfoma, immün sistemi baskılanmış hastalarda daha yüksek insidansta görülür. Bu olgu sunumunda kolestatik hepatit ve nedeni bilinmeyen ateş öntanılarıyla izlenen, aids ve primer hepatik büyük B hücreli diffüz tip non-hodgkin lenfoma tanısı konulan bir olgu sunulmaktadır. Olgu ateş yüksekliği, sarılık, bulantı-kusma, karın ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Yatırılarak tetkik ve tedavisi yapılan hastaya Aids tanısı konuldu. Yapılan tetkik sonuçlarına göre antiretroviral terapi, bakteriyel kolesistit ve CMV hepatitine yönelik ampirik tedaviler verildi. Hastanın takibinde immün hemolitik anemi gelişti. Tanı amaçlı yapılan karaciğer iğne biyopsisi sonucu 'High Grade Non-Hodgkin lenfoma; Diffüz büyük B hücreli tip' şeklinde rapor edildi. Hastanın muayene ve görüntüleme yöntemleri sonucunda sistemik lenfoma bulgusuna rastlanmadı.hematoloji ile takip edilen hasta, takibinin 32. gününde ex oldu. Karaciğer patolojisi ile başvuran hiv/aids vakalarında sistemik lenfoma bulguları saptanmasa da, ön planda düşünülmemekle birlikte primer lenfoma akla getirilmelidir. Anahtar Kelimeler : hiv/aids, non-hodgkin lenfoma, karaciğer

8 P4 ANTİRETROVİRAL TEDAVİYE ERKEN VİROLOJİK VE İMMÜNOLOJİK YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ Serap Gencer 1, Sedef Başgönül 1, Serdar Özer 1 1 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul. Amaç: HIV enfeksiyonlu hastalara başlanan farklı antiretroviral tedavi (ART) rejimlerinin tedaviye yanıt hızları değişiklik gösterebilmekte, bazı durumlarda hızlı yanıt almak hedeflenerek ART başlanmaktadır. Bu çalışmada, farklı ART rejimleri başlanan hastalarda ilk üç aydaki tedaviye yanıt hızını değerlendirmek ve karşılaştırmak amaçlandı. Materyal-Metod: Ocak 2012 Eylül 2016 tarihleri arasında izlemimizde olan HIV enfeksiyonlu hastalardan ART başladığımız tedavi-naif 148 hastanın viral yük (HIV-RNA) ve CD4 sayılarına göre tedavinin ilk birinci ve üçüncü ayında tedavi yanıtları retrospektif olarak değerlendirildi ve farklı rejimlerin sonuçları istatistiksel olarak Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testleri ile karşılaştırıldı. Bulgular: Tüm ART rejimleri tenofovir/emtrisitabin nin farklı kombinasyonlarından oluşmaktaydı; 83 ünde integraz inhibitörleri (INSTI), 60 ında proteaz inhibitörleri (PI) ve 5 inde de non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTI) ile kombinasyonlar tercih edildi. Ortalama medyan (IQR) izlem süresi 7 (3-13) ay oldu. Başlangıç HIV-RNA seviyelerinin ortalama medyan (IQR) değeri 100,000 (36, ,112) kopya/ml; HIV-RNA log 10 sayılarının medyan (IQR) değeri 5.00 ( ); CD4 sayılarının ortalama medyan (IQR) değeri 275 ( )/mm 3 ; CD4 log 10 sayılarının medyan (IQR) değeri 2.45 ( ); CD4/CD8 oranlarının medyanı (IQR) 0.28 ( ) idi (Tablo). ART nin ilk bir ayının sonunda HIV-RNA sayısında medyan (IQR) 2.53 ( ) log 10 azalma gözlendi. RNA log 10 sayısındaki azalma PI içeren rejimlere kıyasla INSTI içeren rejimlerde daha fazla idi [2.02 ( ) e karşılık 2.85 ( ), p<0.001]. INSTI içeren rejimler kendi aralarında kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmasa da dolutegravir içeren rejimlerde daha fazla viral yükte azalma gözlendi, bunu raltegravir ve elvitegravir izledi [HIV-RNA log 10 farklarının medyan (IQR) değerleri, sırasıyla, 3.11 ( ), 2.75 ( ) ve 2.73 ( ), p=0.477]. ART nin ilk bir ayının sonunda CD4 sayısında medyan (IQR) 0.43 ( ) oranında artış gözlendi. PI içeren rejimler ile INSTI içeren rejimler arasında bir farklılık yoktu [sırasıyla, 0.43 ( ) ve 0.39 ( ), p=0.430]. ART nin üçüncü ayının sonunda HIV-RNA sayısında medyan (IQR) 3.07 ( ) log 10 azalma gözlendi; PI içeren rejimler ile INSTI içeren rejimler arasında farklılık bulunmadı (p=0.230). ART nin üçüncü ayının sonunda CD4 sayısında medyan (IQR) 0.66 ( ) oranında artış gözlendi. CD4 sayısındaki artış oranı INSTI içeren rejimlere kıyasla PI içeren rejimlerde daha yüksekti [0.47 ( ) a karşılık 1.10 ( ), p=0.042]. Sonuç: PI içeren rejimlere kıyasla, INSTI içeren ART rejimlerinin erken virolojik cevap hızı belirgin olarak daha yüksekti. INSTI içeren rejimler arasında virolojik yanıtlar açısından istatistiksel olarak anlamlı fark

9 olmasa da, dolutegravir başlanan hastalarda daha hızlı virolojik yanıt gözlendi. Öte yandan, PI içeren rejimlerle tedavide INSTI içeren rejimlere kıyasla CD4 oranlarında daha hızlı yükselme görüldü. Ancak, INSTI içeren rejimlerin virolojik cevap hızlarının daha geniş sayıda olgu serisinde ve daha uzun izlem süreci içersinde değerlendirilmesi, hızlı yanıt hedeflenen hastalarda tedavi rejiminin seçiminde yol gösterici olacaktır. Anahtar Kelimeler : Antiretroviral tedavi, virolojik yanıt, immünolojik yanıt Figürler :

10 P5 TÜRKİYE DE HIV İ CİNSEL YOLLA EDİNEN HASTALARDA HIV-1 ENFEKSİYONLARININ KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİ Murat Sayan 1, Alper Gündüz 2, Fatma Sargın 3, Figen Sarıgül 4, Gül Karagöz 5, Çiğdem Hatipoğlu 6, Filiz Pehlivanoğlu 7, Sibel Aydın Bölükçü 8, Özlem Alıcı 9, Seniha Şenbayrak 10, Selda Sayın Kutlu 11, Hayati Demiraslan 12, İlkay Karaoğlan 13, Aydın Deveci 14, Oğuz Karabay 15, Selçuk Kaya 16, Ahmet Çağkan İnkaya 17, Gülden Munis Ersöz 18, Atahan Çağatay 19, Dilara İnan 20, Taner Yıldırmak 21, Halis Akalın 22, Ayşe Willke 23, Volkan Korten 24 1 Kocaeli Üniversitesi; Yakın Doğu Üniversitesi, 2 Şişli Etfal EAH, 3 Medeniyet Üniversitesi, 4 Antalya EAH, 5 Ümraniye EAH, 6 Ankara Eah, 7 Haseki EAH, 8 Bezmi İ Alem Üniversitesi, 9 Fatih Sultan Mehmet EAH, 10 Haydarpaşa Numune EAH, 11 Pamukkale Üniversitesi, 12 Erciyes Üniversitesi, 13 Gaziantep Üniversitesi Mayıs Üniversitesi, 15 Sakarya Üniversitesi, 16 Karadeniz Teknik Üniversitesi, 17 Hacettepe Üniversitesi, 18 Mersin Üniversitesi, 19 İstanbul Üniversitesi, 20 Akdeniz Üniversitesi, 21 İstanbul Okmeydanı Eah, 22 Uludağ Üniversitesi, 23 Kocaeli Üniversitesi, 24 Marmara Üniversitesi Giriş: Avrupa da giderek artan kanıtlar, sığınmacı/mülteci olan bireylerin, HIV yönünden riskli gruplarla (heteroseksüel, MSM, IVDU..) daha fazla temas ettiklerini ve HIV enfeksiyonu edindiklerini göstermektedir. Olağanüstü kitle hareketlerine maruz kalan ülkemizde, HIV yönünden riskli gruplarda, HIV-1 enfeksiyon karakteristiğinin ortaya çıkarılması gerekli olabilir. Bu çalışmada amacımız, cinsel yolla HIV edinen hastalarda, HIV-1 enfeksiyon karakteristiğini belirlemektir. Materyal ve Metod: Çalışma, (Temmuz) tarihleri arasında, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Rutin PCR laboratuvarına, HIV-1 ilaç direnci analizi için başvuran ve HIV i cinsel yolla edinmiş toplam 2044 hasta (1130 heteroseksüel, 832 MSM ve 82 biseksüel) üzerinde yapıldı. Laboratuvar ve klinik bulgulara göre, sırasıyla heteroseksüel, MSM ve biseksüel bireylerde cinsiyet dağılımı; E/K: 859/271, 832/-, 82/-, yaş ortalaması: 40, 31 ve 38; CD4+T-hücre sayı ortalaması: 347, 406 ve 419 hücre/mmc, HIV-1 RNA yükü ortalaması: 2.06+E6, 1.2+E6 ve 6.6E+5 IU/ml, HLA*5701 pozitifliği (real-time PCR ile): %6, %6 ve %6, arkadaş/partner bulan mobil uygulama (GPS modül) kullanımı: %0, %80 ve %65, tedavi statüsü (naif/deneyimli,%): 80/20, 93/7 ve 96/4, HIV-1 subtip (B/non-B/CRF,%): 57/16/27, 89/5/6 ve 74/9/17 şeklindedir. Hasta grubunda HIV-1 ilaç direnci analizleri, populasyon temelli HIV-1 pol geni rt ve proteaz kangalı sekanslama ile yapıldı ve polimorfik/non-polimorfik mutasyonlar, WHO 2009 list of surveillance drug resistance mutations kılavuzuna göre değerlendirildi (1). Bulgular: CD4+T-hücre sayı ortalamasına göre heteroseksüel grup en geç tanı alan gruptur (347 cells/mmc). HIV-1 subtip B, diğer grupların aksine MSM bireylerde predominanttır (%89). HLA*5701 analiz sonuçları Türkiye de abakavir hipersensitiv olguların %6 oranında olabileceğini göstermektedir. Arkadaş/partner bulmayı kolaylaştıran mobil uygulamalar baskın bir şekilde MSM ve biseksüel bireyler

11 tarafından kullanılmaktadır. Primer ilaç direnci analiz sonuçları toplamda %12.3, heteroseksüel, MSM ve biseksüel bireylerde sırasıyla %15.5%, %8.8% ve 10.1% olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca, tedavi sırasında viral rebound saptanan hastalarda sekonder ilaç direnci toplamda %56.8% ve sırasıyla heteroseksüel, MSM ve biseksüel bireylerde %47.5%, %66.7% ve 55% olarak tanımlanmaktadır. Tartışma: Türkiye de, geniş bir hasta tabanına ve uzun bir döneme dayanılarak yapılandırılmış olan çalışmamız, heteroseksüel, MSM ve biseksüel bireylerde HIV-1 enfeksiyon karakteristiğinde önemli farklılıklar bulunduğunu göstermektedir. Elde edilen bulgular etkili ve rasyonel bir ulusal HIV önleme programının oluşturulmasında yararlı olabilir ve HIV-1 ile enfekte bireylerin tanı ve tedavisinde gerekli olan politikaların daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Kaynaklar: 1. Bennett DE, Camacho RJ, Otelea D, et al.:drug resistance mutations for surveillance of transmitted HIV-1 drug resistance: 2009 update. PLoS One 2009;4:e4724. Anahtar Kelimeler : HIV, İlaç direnci, Cinsel temas, Heteroseksüel, MSM, Biseksüel, Enfeksiyon

12 P6 ANTİRETROVİRAL TEDAVİDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLERİN VE NEDENLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Serap Gencer 1, Sedef Başgönül 1, Serdar Özer 1 1 Dr.lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Amaç: HIV enfeksiyonuna eşlik eden komorbid durumlar veya antiretroviral tedavi (ART) altında gelişen yan etkiler sebebiyle tedavi değişikliklerine gidilmek zorunda kalınmaktadır. Bu çalışmada, farklı ART rejimleri başlanan hastalarda izlem altında tedavide yapılan değişiklikleri ve nedenlerini değerlendirmek amaçlandı. Materyal-Metod: Ocak 2012 Eylül 2016 tarihleri arasında izlemimize giren, 149 u yeni tanı almış tedavi-naif ve 5 i başka merkezde ART başlanmış tedavi-deneyimli olmak üzere ART almakta olan 154 hastanın izlemimiz altında ART rejimlerinde yapılan değişiklikler retrospektif olarak değerlendirildi ve farklı tedavi grupları arasında istatistiksel olarak x 2 testi ile karşılaştırma yapıldı. Bulgular: Ortalama medyan (IQR) yaşı 38 (30-48) olan olguların 137 (%89) si erkek idi. Olguların 34 (%22) ünün eşlik eden komorbiditeleri mevcuttu. ART almakta olan 154 hastadan 33 ünde 39 farklı değişiklik yapıldı. Değişikliklerin yapıldığı tedavi aylarının ortalama medyanı (IQR) 9 (4-17) ay idi. Değiştirilmiş 39 rejim ve tedaviye ara verdikten sonra tekrar başlanan 8 rejim ile birlikte 201 farklı ART rejimi izlendi. Böylece %19 oranında tedavi değişikliği gerçekleştirilmiş oldu. Verilen ART rejimleri ve değişiklik oranları Tablo 1 de görülmektedir. Yapılan 39 değişikliğin 10 (%26) u diare olmak üzere 18 (%46) i yan etkiler, 15 (%38) i tedaviyi basitleştirme ve uyumu arttırma, 3 (%8) ü ilaç bulunamama ve 3 (%8) ü diğer nedenlerle gerçekleştirildi (Tablo 2). Proteaz inhibitörü (PI) içeren 73 rejimden 23 (%32) üne karşılık integraz inhibitörü (INSTI) içeren 120 rejimden sadece 11 (%9) inde tedavi değişikliği gerçekleştirilmiş oldu (x 2 =15.608, p<0.001) (Tablo 2). Tenofovir/emtrisitabin/lopinavir/ritonavir başlanan 70 hastadan 10 (%14) unda diare, 8 (%11) inde tedaviyi basitleştirme nedeniyle tedavi değişimi yapıldı. Yeni başlanan 39 rejimden 34 ünü INSTI içeren rejimler, bunların da 23 ünü tek-tablet rejimi oluşturdu (Tablo 3). Sonuç: PI içeren rejimlerde diğer rejimlere göre daha fazla tedavi değişikliği yapıldı. Değişikliğin en sık nedenini lopinavir/ritonavir içeren rejimlerde gözlenen diare oluştururken tedaviye uyum sorunu veya tedavinin basitleştirilmesi gibi sebepler de azımsanmayacak bir oranı (%8) oluşturdu. ART uyumunu arttırmada yan etkilerin yönetimi ve tedavi rejiminin basitliği önem taşımaktadır. Anahtar Kelimeler : Antiretroviral tedavi, tedavi değişikliği

13 Figürler :

14

15 P7 ANTİRETROVİRAL TEDAVİ YAN ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sedef Başgönül 1, Serap Gençer 1, Serdar Özer 1 1 Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Amaç: Antiretroviral tedavi (ART) başlanan hastalarda ilaçlara bağlı gelişen yan etki sıklığı değişiklik göstermektedir. Bu çalışmada, farklı ART rejimlerinin yan etkileri ve sıklığınını ortaya koymak ve rejimler arası karşılaştırmak amaçlandı. Materyal-Metod: Ocak 2012-Aralık 2015 tarihleri arasında HIV enfeksiyonu tanısıyla izlemimize giren hastalardan yeni ART başlanan, en az 3 ay izlemde kalan ve düzenli takibimizde olan 95 hasta bu çalışmaya alınarak klinik ve laboratuvar verileri retrospektif olarak incelendi ve olası ilaç yan etkileri değerlendirildi. ART rejimlerine göre gruplar arasında ve değişkenler arasında farklı istatistiksel analizler yapıldı. Bulgular: Olgularımızın 84 (%88) ü erkek ve ortalama medyan yaş 37 idi. Tamamına tenofovir/emtrisitabin (TDF/FTC) içeren rejimler başlandı. Üç hasta değişen sürelerde tedaviye ara verdikten sonra tekrar tedavi başlandı, böylece, 95 hastaya uygulanan 98 farklı rejim değerlendirmeye alındı. Bunların 49 una proteaz inhibitörü (PI), 44 üne integraz inhibitörü (INSTI) ve 5 ine non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü (NNRTI) içeren rejimler başlandı (Tablo 1). Çalışma süresince medyan (IQR) izlem süresi 7 (4-13) ay oldu. Hiçbir hastada tedavi öncesi renal fonksiyon bozukluğu yokken 3 (%3,1) ünde izlem sırasında kreatinin klirensi 50 ml/dk nın altına indi ve TDF/FTC de renal doz ayarlaması yapıldı. Başlangıç değerlere göre tedavi sırasındaki kreatinin ve kreatinin klerensi değerlerinde anlamlı farklılık gözlendi (p<0.001). Kreatinin değerinde artış oranı medyan (IQR) 0,16 (0,03 0,28) iken kreatinin klirensindeki azalma oranı medyan (IQR) 0,15 (0,03-0,23) idi ve ART rejimleri arasında anlamlı farklılık yoktu (Tablo 2). Başlangıçta hiperlipidemisi olmayan olguların %48 inde tedavi altında hiperlipidemi ortaya çıktı. PI içeren rejimlerle INSTI içeren rejimler karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardı (sırasıyla, %66 ve %25, x 2 =9.427, p=0.002) (Tablo 2). Başlangıçta ALT yüksekliği olmayan olguların %15 sinde izlem sırasında ALT değerleri normalin üst sınırından 2 kat yükseklik gösterdi. Rejimler arasında farklılık yoktu. Tedavi değişikliğine gidilmeden ALT normale indi. Hastalarımızın 21 inde 15 i yan etkilere bağlı 27 kez tedavi değişikliği yapıldı. Böylece 125 tedavi rejiminin izlemi sırasında 13 (%10) ü diyare olmak üzere 30 (%24) unda olası klinik yan etki görüldü (Tablo 3). PI içeren rejimlerde %26 gastrointestinal, INSTI içeren rejimlerde %6 nöropsikiyatrik yan etki gözlendi. Sonuç: Olgularımızda en sık görülen yan etki, özellikle PI içeren rejimlerde hiperlipidemi (%66) ve diare (%23) oldu. Diare varlığı üçte iki oranında ART değişikliği gerektirdi. Tedavi altında kreatinin

16 klerenslerinde anlamlı azalma gözlenmesi fakat rejimler arasında farklılık olmaması TDF/FTC ile ilişkilendirildi. Sadece %3 olguda doz ayarlaması gerektiren renal yetmezlik gelişti. Bu oran düşük olmakla beraber izlem süremiz de kısaydı. ART alan hastaların yan etkiler yönünden yakından izlenmesi önemlidir ve daha net sayısal veriler oluşturabilmek için daha uzun süreli ve kapsamlı izlem sonuçlarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Anahtar Kelimeler : Antiretroviral tedavi, yan etki, nefrotoksisite Figürler :

17

18 P8 HIV/ AIDS HASTALARINDA TENOFOVİR VE EMTRİSİTABİN DİRENCİ İlkay Karaoğlan 1, Ahmet Şahin 1, Sema Tekin Şahin 2, Mustafa Namıduru 1 1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 2 Kızıltepe Devlet Hastanesi Giriş ve Amaç AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome-Edinilmiş İmmun Yetmezlik Sendromu), bağışıklık sisteminin zayıflaması ile fırsatçı enfeksiyonların görüldüğü bir infeksiyon hastalığıdır. Etiyolojik etkeni HIV (Human Immmunodeficiency Virus) virusudur. Hastalığın tedavisinde kullanılan antiretroviral tedaviler virusu eradike edememekte ancak, viral replikasyonu baskılamaktadır. Tedavinin amacı hastaların immun fonksiyonlarını iyileştirmek, viral yükü baskılamak, yaşam kalitesini arttırmak, çevresel bulaşı engellemek ve HIV e bağlı morbitidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Yöntem Gaziantep Üniversitesi Hastanesinde İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde takipli 137 HIV/AIDS hastası çalışmaya dahil edildi. Hastaların antiretroviral tedavi öncesi alınan serum örneklerinden HIV-1 ilaç direnci analizleri yapıldı. Bulgular Hastaların yaş ortalaması 39,83 (±11,77) idi. Toplamda 114 (% 83,2) hasta erkek, 23 ( % 16,8) hasta ise kadındı. Hastaların ortalama tanı süresi 3,32 yıl idi. Tedavi öncesi bakılan nükleosid/nükleotid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTİ) direnç testi sonucu 12 ( % 8,7) hastada tenofovir, 9 ( % 6,5) hastada emtrisitabin, 6 ( % 4,3) hastada ise her iki ilaca da direnç saptandı. Hastaların antiretroviral tedavileri rehberler eşliğinde modifiye edildi, viral yükleri baskılandı ve CD4 düzeyleri arttı. Tartışma ve Sonuç Sonuç olarak ilaç direnç analizi HIV/AIDS hastalarının uzun dönem takibinde önemli bir yere sahiptir. Primer HIV infeksiyonunda, antiretroviral tedavi öncesinde, kaynağın HIV (+) olduğu iş kazası sonrası proflaksi gereksiniminde, HIV (+) gebe kadınlarda ve antiretroviral tedavi başarısızlığında antiretroviral ilaç direnç analizi mutlaka yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler : HIV, TENOFOVİR, EMTRİSİTABİN

19 P9 HIV ENFEKTE HASTALARDA TEDAVİYE UYUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ: ŞAŞIRTAN GERÇEKLER Çiğdem Ataman Hatipoğlu 1, Esra Kaya Kılıç 1, Cemal Bulut 2, Sami Kınıklı 1 1 Ankara Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 2 Kırıkkale Üniversitesi Amaç Tedavi uyumu, antiretroviral tedavi alan hastalarda başarıya giden en önemli anahtardır. Tedaviye uyumlu olan hastalarda virüs baskılanır, ilaç direnci ve bulaş riski azalır, yaşam süresi uzar. Tedavi uyumsuzluğu ise, tedavi başarısızlığının en önemli nedenidir. Bu çalışmada HIV enfekte hastalardaki tedavi uyumunu araştırmak üzere hastaların kontrole gelme periyotları değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntem Kliniğimizde takip edilen tüm HIV enfekte hastalar, üç ayda bir kontrole çağrılmakta, her kontrolde laboratuar incelemeler yapılmakta ve reçeteleri yazılmaktadır. Takiplerinin daha iyi yapılabilmesi için hastalar poliklinik yerine klinik içinde, sorumlu iki hekim tarafından değerlendirilmektedir. Her kontrolde tedavi yan etkileri ve tedavi uyumu açısından hasta ele alınmaktadır. Bu çalışmada hastaların kontrollerine zamanında gelip gelmedikleri, bilgi işlem kayıtları ve med-eczane kayıtları retrospektif olarak incelenerek değerlendirilmiştir. Hastaların demografik bilgileri, tedavi bilgileri, son dört kontroldeki gecikme günü sayısı kaydedilmiştir. Tüm kontrollerine zamanında gelen hastalar tedaviye uyumlu olarak değerlendirilmiştir. Hastalar tedavi süresine göre 2 yıldan kısa ve 2 yıldan uzun süre tedavi alanlar, yaş aralıklarına göre ise 29, 30-39, ve 50 olarak gruplara ayrılmışlardır. Bulgular 2000 yılından beri kliniğimizde toplam 47 HIV enfekte olgu takip edilmektedir. Ölen üç, tedaviyi bırakan iki, yeni tanılı henüz tedavi başlanmayan iki ve tedaviyi kabul etmeyen bir hasta çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 39 hasta tedavi uyumu açısından değerlendirildi. Hastaların %90 ı erkek, yaş aralığı 19-68, yaş ortalaması 38.6±11.8 yıldı. %80 i Ankara da yaşıyordu, %56'sı son iki yılda tanı almıştı. Hastalara verilen tedavi kombinasyonları Tablo 1 de görülmektedir. Hastalar 3 ile 141 ay arasında, ortalama 32 aydır tedavi almaktaydı. Uygulanan tedavilerde tablet sayısı 1-6 arasında idi. Onsekiz hasta (%46) iki tablet, onbir hasta (%28) bir tablet içeren tedavi almaktaydı. Son CD4 sayısı ortalaması 646/mm 3 idi. Hastaların 25 inde (%64) HIV-RNA negatifleşmişti. HIV-RNA pozitif olan 14 hastada HIV-RNA ortalaması IU/mL idi. Hastaların son dört kontrolde gecikme oranları sırasıyla %29, %17, %18 ve %23; gecikme günü ortalamaları 18, 16, 12 ve 17 gün olarak saptandı. Tedavi uyumu genel olarak %62 idi. Cinsiyet, yaş grubu, ilaç sayısı açısından tedaviye uyumlu olanlarla olmayanlar arasında fark saptanmadı (p>0.05). İki yıl ve daha kısa süredir tedavi alan hasta grubunun tedavi uyumu, iki yıldan uzun süredir alan gruba göre

20 daha yüksekti (%78, %38, p=0.01). Tenofovir/emtrisitabin ve dolutegravir kombinasyonu alan hastalarda tedavi uyumu %100 idi, bu kombinasyonu alanlarda tedavi uyumu diğer kombinasyonlara göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.03) (Tablo 2). Sonuçlar Tedavi uyumunun, başarılı bir tedavinin en önemli parametrelerinden biri olduğu bilinmektedir. Bu nedenle her kontrolde hastalarımıza tedavi uyumunun önemini hatırlatıyorduk. Ancak çalışmamızda hastalarımızdaki tedavi uyumunun sadece %62 olduğunu, tedavi uyumunun yaş, cinsiyet ve ilaç sayısından etkilenmediğini gördük. İki yıldan uzun süredir tedavi alan hastalarda tedavi uyumunun daha kötü olduğunu saptadık. Her ne kadar kombinasyon gruplarındaki hasta sayıları az olsa da, tek tablet tedavi rejimindeki tedavi uyumunun beklediğimiz kadar yüksek olmadığını gördük. Hastaların tedavi uyumunu artırmak için farklı yöntemlere ihtiyaç olduğu sonucuna vardık. Anahtar Kelimeler : Uyum, HIV, tedavi. Tables : Tablo 1. Antiretroviral tedavi kombinasyonları Antiretroviral tedavi kombinasyonları n % Tenofovir/emtrisitabin + efavirenz Tenofovir/emtrisitabin/elvitegravir/kobisistat Tenofovir/emtrisitabin + dolutegravir Tenofovir/emtrisitabin + lopinavir/ritonavir Diğer kombinasyonlar Tablo 2. Cinsiyet, yaş aralığı, ilaç sayısı, tedavi süresi ve ilaç kombinasyonlarının tedaviye uyumlu olan ve olmayan hastalardaki dağılımı Tedaviye uyumlu olan hastalar Tedaviye uyumlu olmayan hastalar Cinsiyet Kadın Erkek Yaş aralığı İlaç sayısı 1 2 > p

21 Tedavi süresi (yıl) 2 > İlaç kombinasyonu Tenofovir/emtrisitabin + efavirenz Tenofovir/emtrisitabin/elvitegravir/kobisistat Tenofovir/emtrisitabin + dolutegravir Tenofovir/emtrisitabin + lopinavir/ritonavir Diğer kombinasyonlar

22 P10 TÜRKİYE DE OCAK - HAZİRAN 2016 DÖNEMİNDE HIV-1 ENFEKSİYON DİNAMİĞİ Murat Sayan, Nuriye Taşdelen Fışgın, Fatma Sargın, Alper Gündüz, Derya Öztürk Engin, Ülkü Üser Yaylalı, Çağla Sönmez, Gül Karagöz, Sibel Aydın Bölükçü, Servet Öztürk, Selda Sayın Kutlu, İlkay Karaoglan, Hayati Demiraslan, Aydın Deveci, Özgür Günal, Oğuz Karabay, Funda Şimşek, Emel Yılmaz, Özlem Aydın, Aysel Kocagül Çelikbaş, Ayhan Akbulut, Kaya Süer, Selçuk Kaya, Atahan Çağatay, Gülden Ersöz, Dilara İnan, Rabin Saba, Fatih Bostancı, İlhami Çelik, Kıvanç Şerefhanoğlu, Ahmet Çagkan İnkaya, Süda Tekin, Ayşe Willke, Volkan Korten Kocaeli Üniversitesi; Yakın Doğu Üniversitesi, Haseki EAH, Medeniyet Üniversitesi, Şişli Etfal EAH Haydarpaşa Numune EAH, Antalya EAH, Ankara EAH, Ümraniye EAH, Bezmi Alem Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet EAH, Pamukkale Üniversitesi, Gaziantep Üniversitesi, Erciyes Üniversitesi, Samsun 19 Mayıs Üniversitesi, Samsun EAH, Sakarya Üniversitesi, İstanbul Okmeydanı EAH, Uludağ Üniversitesi, Bakırköy Sadi Konuk EAH, Ankara Numune EAH, Fırat Üniversitesi, Yakın Doğu Üniversitesi, Karadeniz Teknik Üniversitesi, İstanbul Üniversitesi, Mersin Üniversitesi, Akdeniz Üniversitesi, Antalya Medstar Hastanesi, Ordu Medikal Park Hast, Kayseri, Yeni Yüzyıl Üniversitesi, Hacettepe Üniversitesi, Koç Üniversitesi, Kocaeli Üniversitesi, S.B. Marmara Üniversitesi Giriş: Türkiye de, HIV ile enfekte bireylerin sayısı hızla artmaktadır. Türkiye Sağlık Bakanlığı HIV/AIDS sürveyans (2015 Kasım) kısmi verilerine göre, 2015 yılında HIV-1 ile enfekte olmuş 1730 yeni hastaya tanı konulmuştur. HIV-1 vaka kümülasyonu ve kümülatif artış %18 i ulaşmıştır (1). Bu çalışmada, Türkiye de 2016 yılının ilk 6 ayında saptanan yeni HIV-1 enfeksiyonlarının, demografik ve moleküler yönden değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Rutin PCR laboratuvarına başvuran (7 bölge, 17 şehir ve Kuzey Kıbrıs) HIV-1 ile enfekte toplam 300 hasta analiz edildi. HIV-1 enfeksiyon dinamiğinin değerlendirmesi Sayan M, et al. HIV-1 Transmitted Drug Resistance Mutations in Newly Diagnosed Antiretroviral-Naive Patients in Turkey. AIDS Research and Human Retroviruses 2016; 32 (1):26-31 makalesinin verileri esas alınarak yapıldı (2). Bulgular: Türkiye de yeni HIV-1 enfeksiyonlarında; kadın/erkek tutulumunda (%10/90) ve yaş ortalamasında (Ӿ:35) bir değişiklik bulunmadı. CD4+T hücre ortalaması 361 den 439 a çıktığı, HIV-1 RNA viral yük ortalamasının 8.9+E5 IU/ml ile 1 log azaldığı saptandı. Heteroseksüel bulaşta oranın %52 den %67 ye çıktığı, MSM bireylerde %43 den %28 e indiği ve biseksüel bireylerde %3.6 ile aynı kaldığı belirlendi. HIV in klinik statüsüne göre olguların predominant olarak asemptomatik (%96.7) olduğu, olguların %2.3 ünde AIDS le ilişkili bir klinik bulgu varken sadece %1 inde akut HIV enfeksiyonu bulunduğu anlaşıldı. Olgulardaki cinsel yolla geçen ikinci bir enfeksiyona bakıldığında sifilizin geçmiş döneme göre %1.4 ten %3 e çıktığını, genital kondilomaların da %0.15 ten %0.6 ya çıktığı belirlendi. HIV e eşlik eden HBV (%1.3) ve HCV (%0.6) koenfeksiyonlarında geçmiş yıla göre azalmış olduğu

23 kaydedildi. Olgularda tanımlanan HIV-1 subtip B, oran olarak %68 den %57.7 ye düşmesine rağmen hala predominanttır. Hastalarda K65R, M184V/I mutasyonları saptanmadı. Toplamda ilaç direnci mutasyon oranı %10.1 den %11.6 ya çıkmış görünse de bu yükseliş istatistiksel yönden anlamlı bulunmadı. Tartışma: Türkiye, olağanüstü kitle hareketlerine maruz kalabilen bir ülkedir. Bu durum ülkemizi, HIV enfeksiyon dinamiğinde değişkenliğe açık hale getirebilir. HIV-1 enfeksiyonlarında anlık ve sürekli, demografik ve moleküler sürveyansın HIV enfeksiyonlarını denetleme ve önleme çabalarında gerekli ve yararlı olabilir. Kaynaklar: 1.Hacettepe University, HIV/AIDS Treatment and Research Centre. The 2014 Annual Report. 2.Sayan M, et al. HIV-1 Transmitted Drug Resistance Mutations in Newly Diagnosed Antiretroviral-Naive Patients in Turkey. AIDS Research and Human Retroviruses 2016; 32(1):26-31 Anahtar Kelimeler : HIV, Sürveyans, HIV-1 ilaç direnci, HIV-1 subtip, HIV demografisi

24 P11 ANTİRETROVİRAL TEDAVİYE DİRENÇ GELİŞEN HIV POZİTİF BİR OLGU Gül Ruhsar Yılmaz 1, Kezban Tülay Yalçınkaya 2, Murat Sayan 3, Mustafa Ertek 1 1 Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği; 2 Türk Halk Sağlığı Kurumu, Viroloji Referans Laboratuvarı; Ankara 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Pcr Ünitesi, İzmit, Kocaeli HIV pozitif olgularda tedavi direnci ülkemizde de giderek oranı artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Kliniğimizde izlenen HIV pozitif 38 yaşında erkek olguda antiretroviral tedavi (ART) sırasında direnç gelişmiş ve antiretrovirallere duyarlılılk sonuçlarına göre tedavi modifikasyonu yapılmıştır. HIV RNA HIV RNA: kopya/ml ve CD4 sayısı 353 olan olguya Aralık 2014 tarihinde Tenofovir + Emtrisitabin + Efavirenz şeklinde ART başlandı. Tedavi uyumunun önemi anlatıldı. Başlangıçta yapılan duyarlılık test sonucuna göre nonnükleozid reverse transkriptaz inhibitör (NNRTI) grubu için P225H dışında herhangi bir mutasyon saptanmadı. EFV ye olası direnç olarak bildirilen olguda mevcut tedaviye devam edildi. İzlem sırasında hasta tarafında tedavi uyumunda bir problem olmadığı, ilaçlarını düzgün kullandığı belirtildi. Viral yükte bir miktar azalma oldu ancak 6 ay sonrası negatifleşme sağlanamaması üzerine tedavi uyumu açısından hasta tekrar sorgulandı. Tedavi uyumsuzluğu olduğu, alkol aldığı günlerde ART almadığı öğrenildi. Tedavi uyumunun önemi tekrar anlatıldı ve direnç testi istendi. Proteaz inhibitörleri (PI) için majör direnç mutasyonu saptanmadı. Minör direnç mutasyonları K20I, F53L, N83D şeklindeydi. NNRTI mutasyonu saptanmadı. NRTI açısından K70E, M184V, K219E mutasyonları tespit edildi. Direnç testi sonuçlarına göre hastanın tedavisi lopinavir/ritonavir + raltegravir olarak modifiye edildi. Modifikasyondan önceki viral yük 2,03 x 10 3 olup tedavinin birinci ayı sonundaki viral yük 3,91 x 10 2 olarak saptandı. Anahtar Kelimeler : HIV, ART, direnç

25 P12 OLGU SUNUMU - HIV / HCV KO-ENFEKSİYON YÖNETİMİ Ayhan Akbulut 1, Hatice Üdürgücü 1, Ayşe Sağmak Tartar 1, Hatice Handan Akbulut 2 1 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 2 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi İmmünoloji Anabilim Dalı 37 yaşında erkek hasta kendisinin şüphelenmesi ile gönüllü olarak test yaptırmak üzere başvurusu üzerine Anti-HIV pozitifliği saptanıyor. Hastanın öyküsünden; evlilik dışı heteroseksüel cinsel ilişkisinin olduğu, yaklaşık 16 yıldır sigara içicisi olduğu ve damar içi madde kullanmadığı öğrenildi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde pozitif bulgu olarak, boyunda sol sternocleidomastoid kasının önünde LAP saptandı. Boyun ultrasoundunda multinodüler guatr saptandı. Karaciğer biyopsisi: İshak'a göre; Histolojik Aktivite İndeksi: 6/18, Evre: 2/6 olarak belirtildi. Pozitif Laboratuar Değerleri: HIV RNA: IU/mL, CD4 sayısı: 490/mm 3, Anti-HCV pozitifliği ve HCV RNA: IU/mL olarak saptandı. HIV ilaç direnç testi ve ilaç-ilaç etkileşimi araştırılması sonucu ile Tenefovir+Emtrisitabin+Dolutegravir olmak üzere 3 tam etkili ART ve Ombitasvir+Paritepravir/r+Dasabuvir' den oluşan direkt etkili Anti-HCV tedavisi başlanıldı. Hastanın 30 gün sonra değerlendirilmesi sonucu: hasta hafif olan ve sonra kendiliğinden geçen mide bulantıları olduğunu belirtti. Fizik muayenede pozitif bulguya rastlanmadı. Laboratuar sonuçlarında da herhangi bir anormal değere rastlanmadı. HCV RNA(-), HIV RNA: 333 IU/ ml olarak saptandı. Anahtar Kelimeler : HIV, HCV, Tenefovir, Emtrisitabin, Dolutegravir, Ombitasvir, Paritepravir/r, Dasabuvir

26 P13 HIV HASTASI TAKİP EDİLEN MERKEZLERDE SOSYAL HİZMET UZMANININ YERİ VE ÖNEMİ Dilek Yağcı Çağlayık 1, Volkan Korten 1 1 Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Ekim 2015-Ekim 2016 arasında merkezimize başvuran yeni tanı hastalar için sosyal hizmet uzmanının aranmasını gerektiren durumların ortaya konulması amaçlanmıştır. Sosyal Hizmet Uzmanının (SHU) desteğinin tedaviye başlarken ihtiyacı olan hastalara maddi kaynaklara ulaşmayı sağladığı ve bu sayede uyumu arttırdığı görülmüştür. Hastaların aileleri ile irtibat kurulabildiğinde, sosyal destek sağlanabildiği gözlemlenmiştir (Tablo-1). Toplumun değer yargıları ile ilgili olan sorunlarda çözüm üretilememiştir. Anahtar Kelimeler : Sosyal Hizmet Uzmanı(SHU), HIV Tables : SHU ile paylaşılan sorunlar ve çözümler Hasta no Yaş, cinsiyet 1 28, K 2 82, E Var 3 80,E Var 4 27,E 5 25,E Var 6 49,E ART kullanımı Yok(yeni tanı) Yok(yeni tanı) Tedaviyi kendi kesmiş Sorun Gebe de olan hastanın HIV direnç testine ulaşamaması Sosyal desteğinin olmaması bu nedenle takiplerin aksaması Metastatik HCC nedeniyle bakıma ihtiyacının olması Afazik olan hastanın 2. derece yakınının, hastanın MSM olmasının öğrenilmesi halinde hayati tehlikesinin bulunduğunu bildirmesi Babasının ilacını saklaması ve hastanın ölmesini istemesi İşsiz kalması sonrası depresyona girmesi ve tedaviyi yarım bırakıp takiplere gelmemesi Çözüm Kaymakamlığa yönlendirme ve yol parası sağlanması Kendilerine bulaşacak korkusuyla hastayla görüşmeyi kesen kızları ile dialog kurması ve destek alması sağlandı. HIV pozitif hasta kabul eden bir bakımevi bulundu. Hasta yakını ile durum hakkında görüşüldü. Hasta ile durum görüşüldü, sonraki takipte babasının evden ayrıldığı öğrenildi. Hasta ile telefonda görüşüldü ve kaymakamlığın verdiği destekler ile ilgili bilgi verildi, takibe gelmesi bekleniyor.

27 P14 HIV İLE ENFEKTE HASTADA EFAVİRENZE BAĞLI HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONU Aydın Deveci 1, Esra Tanyel 1 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı GİRİŞ: İnsan immün yetmezlik virüs (HIV) enfeksiyonu tanımlandığı günden beri dünyada yaklaşık olarak 36 milyon kişinin ölümüne neden olmuş bir halk sağlığı sorunudur. Anti-retroviral tedavinin klinik kullanıma girmesiyle HIV'e bağlı ölümlerde önemli bir azalma gözlemlenmiştir. Her ilaç tedavisinde beklendiği gibi anti-retviral tedavide kullanılan ajanlara bağlı istenmeyen etkiler görülebilmektedir. Bu yan etkilerin ön görülmesi ve uygun bir şekilde yönetilmesi anti-retroviral tedaviye uyumu ve tedavinin başarısı açısından oldukça önemlidir. Bu bildiride non nükleozid reverse tranzkriptaz enzim inhibitörü olan efavirenze karşı gelişen ciddi ilaç reaksiyonunu ve hasta yönetimini irdelemeyi amaçladık. OLGU: Tenofovir/emtrisitabin ve efavirenz tedavisi altındaki 41 yaşında erkek hasta tedavinin 6. haftasında ateş, halsizlik ve vücutta yaygın deri döküntüleri (Figür) ile polikliniğimize başvuruyor. Deri döküntüleri 3 gün önce kollarında başlamış ve daha sonra bütün vücuda yayılmış. Döküntülerle birlikte ateş ve kaşıntı başlamış. İki hafta önce yapılan poliklinik kontrolünde HIV-RNA düzeyinin kopya/ml den 207 kopya/ml ye ve CD4 sayısının 22 den 126 ya yükseldiği tespit edilmiş. Hasta kalp yetmezliği nedeniyle propranolol, ramipril, furosemid ve aldaktone kullanıyormuş. Fırsatçı enfeksiyonlara yönelik trimethoprim-sulfamethoxazole ve azitromisin profilaksisi kullanıyormuş. Hastanın fizik muayenesinde vücut sıcaklığı 38.1 o C, nabız:110/dk, kan basıncı: 100/60. Deride yaygın eritemli makülo papüler deri döküntüleri mevcut. Oral mukozada döküntü ülser saptanmadı. Hastanın laboratuar incelemesinde AST:190 IU/L, ALT:279 IU/L, T. Bil: 0.24 mg/dl, D.Bil: 0.19 mg/dl, BUN:63 mg/dl, Cr:3.37 mg/dl olarak tespit edildi. Hastanın anti-retroviral tedavisinde efavirenz, darunavir/lopinavir ile değiştirildi ve tenofovir/emtrisitabin ilaç dozu kreatinin klirensine göre ayarlandı. Anti-retroviral tedavi dışında almakta olduğu bütün ilaçlar kesilerek 2x40 mg prednizolon başlandı. İntravenöz hidrasyonla birlikte böbrek fonksiyonları günlük takip edilerek hasta izlendi. Takibin 3. gününden sonra hastanın ateşi geriledi, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında düzelme görüldü. Kalp yetmezliğine yönelik olarak nebivolol ve gerektiğinde furosemid başlandı. Hastanın yapılan elektrokardiyografi takibinde PR uzaması tespit edilmedi. Hastanın döküntüleri 1 hafta sonra solmaya başladı. Hastaya fırsatçı enfeksiyonlara yönelik trimethoprim-sulfamethoxazole ve azitromisin profilaksisi tekrar başlandı. İzlemin 14. gününde serumda HIV-RNA düzeyi saptama değerinin altında, kreatinin: 1.05 mg/dl, AST: 15.2 IU/L ve ALT: 13.5 IU/L olarak tespit edilmesi ve döküntülerinin tamamen kaybolması sonucunda 1 ay sonra kontrole çağrılarak hasta taburcu edildi. SONUÇ: HIV ile enfekte olan hastaların tedavileri sırasında ciddi yan etkiler görülebilmektedir. Bu nedenle tedavi sırasında hastaların yakın izleme alınmaları oluşabilecek istenmeyen etkilere erken müdahale ile oluşabilecek morbiditeyi azaltacaktır.

28 Anahtar Kelimeler : HIV, efavirenz, hipersensitivite Figürler :

29 P15 KOMBİNE TEK TABLET ANTİRETROVİRAL KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ GÖRSEL VE İŞİTSEL HALUSİNASYON: BİR OLGU SUNUMU Meliha Çağla Sönmezer 1, Necla Tülek 1, Fatma Şebnem Erdinç 1, Şirin Hekimoğlu 1, Ayşe Büyükdemirci 1, Günay Ertem 1 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Giriş ve Amaç: Yüksek etkinlikli antiretroviral tedavinin (HAART) kullanıma girmesiyle HIV pozitif hastaların yaşam sürelerinin uzadığı ve yaşam kalitelerinde belirgin iyileşme olduğu görülmektedir. Ancak antiretroviral tedavi (ART) sırasında en sık karşılaşılan problem ilaç yan etkileridir. Bu yazıda ülkemizde olan kombine tek tablet (Tenofovir disoproksil fumarat+emtrisitabin+elvitagravir+kobisistat) rejimini kullanan bir olguda gelişen görsel ve işitsel halusinasyonlar yan etkisini sunarak bu tür hastaların izleminde karşılaşılabilecek önemli bir soruna değinmeyi amaçladık. Olgu: Kırkaltı yaşındaki bayan hasta, düşme sonrası gelişen kalça kırığı operasyonu öncesi yapılan tetkiklerinde Anti HIV pozitifliği olması operasyon sonrası polikliniğimize yönlendirildi. Özgeçmişinde eşi de HIV(+) olan hastanın böbrek ve safra taşı öyküsü, cerrahi operasyon ve depresyona bağlı essitalopram grubu ilaç kullanımı öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde bilateral inguinal 6-7 adet 1x1 cm lik lenfadenopatileri mevcuttu. Laboratuar incelemelerinde; Hb: 12.5 g/dl, WBC: 9500/mm³, Lenfosit: 1800/mm³, ALT:12 U/L, AST:22 U/L, Kreatinin:0.77 mg/dl, HBsAg (-), anti-hbs (-), anti- HCV (-), anti-hav IgG (+) olarak tespit edildi. CD4 + sayısı:697 hücre/mm3 (%38.7) ve HIV-RNA: IU/ml idi. Hastaya kombine tek tablet (Tenofovir disoproksil fumarat+emtrisitabin+elvitagravir+kobisistat) rejimi başlandı. ART'nin 1. ayında yaklaşık iki hafta önce başlayan her iki gözünde, örümcek ve fare görünütüleri ile odada sürekli kendisine çağıran bir ses duyması gibi görsel ve işitsel halusinasyonlara benzeyen yakınmalarla başvurdu. Daha önce herhangi bir görme problemi yaşamayan hasta, bu şikayetleri nedeniyle göz doktoruna başvurmuş ve patolojik bulguya rastlanılmamış. Kulak muayenesinde de patoloji saptanmamış. Hastamız 6 yıldır depresif bozukluk tanısıyla essitalopram kullandığını, ancak bu tür şikayetlerinin olmadığını belirtmişti. Nörolojik muayenesi de doğaldı. Birinci ay kontrollerinde HIV RNA <100 IU/L ve CD4 T-lenfosit sayısı: 806 hücre/mm3 (%38.4) olarak saptandı. Psikiyatri kliniğine danışılan hastada herhangi bir psikiyatrik bozukluk saptanmadı. Tüm olası nedenler ekarte edildiğinde mevcut yakınmaların kullandığımız ART ile ilişkili olabileceğini düşünerek tedavi değişikliği yapmayı planladık. Ancak hasta tek tablet rejimini kullanmaya devam etmek istediğini şikayetlerinin devam etmesi durumunda tedavi değişikliğini istediğini ifade etmesi üzerine; ART' de hastanın tedaviye uyumunun önemli olduğu da göz önüne alınarak hasta kontrollere gelmek üzere gönderildi. Üçüncü ay kontrolünde görsel ve işitsel halusinasyonlarının geçtiğini tarifleyen hastanın mevcut tedavisine devam edildi.

30 Tartışma: ART'ye bağlı gelişen yan etkilerin yönetimi multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Literatürde Tenofovir disoproksil fumarat +Emtrisitabin+Elvitagravir+Kobisistat rejimine yönelik karşılaşılan en sık yan etkiler bulantı-kusma olarak tarif edilmekle birlikte özellikle tedavinin ilk 4 haftasında ortaya çıkabilen halusinasyon benzeri yakınmaların da az da olsa görülebileceği ifade edilmektedir. Bu tür yan etkilerin ilaç ilişkili kabul edilebilmesi için özellikle diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekmektedir. Bu yüzden HIV(+) hastaları tedavi öncesi ortaya çıkabilecek potansiyel yan etkiler açısından bilgilendirmek tedavi uyumu için önemlidir. Anahtar Kelimeler : Antiretroviral tedavi, kombine tek tablet, yan etki, halusinasyon

31 P16 İNTEGRAZ İNHİBİTÖRÜNE DİRENÇ MUTASYONLU BİR HIV OLGUSU Sare Merve Başağa 1, Zeynep Türe Yüce 2, Murat Sayan 3, Hayati Demiraslan 1 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü 2 Kayseri Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Laboratuvar Pcr Ünitesi GİRİŞ İnsan immün yetmezlik virüsüne bağlı gelişen HIV enfeksiyonu, günümüzde erken tanı, düzenli izlem ve antiretroviral tedavi (ART) ile yönetilebilir kronik bir enfeksiyon haline gelmiştir. Yıllar içerisinde daha etkin, kullanımı daha kolay, daha az yan etkiye sahip ve genetik bariyeri daha yüksek yeni antiretroviral ilaçlar geliştirilmiştir. Semptomatik hastalar dışında asemptomatik hastalarda da günümüzde CD4 hücre sayısından bağımsız tüm hastalara ömür boyu ART önerilmektedir (1). İntegraz inhibitörleri (INI), HIV-1 integraz enziminin katalitik cebine bağlanarak integrazın proviral DNA yı konak kromozom DNA sına entegre etmesini inhibe eden yeni grup ART lerden biridir ve 2009 yılında kullanıma girmiştir (2). Ülkemizde HIV-1 ile enfekte hastalarda nükleozit revers transkriptaz enzim inhibitörü (NRTİ), nonnükleozit revers transkriptaz enzim inhibitörü (NNRTİ) ve proteaz inhibitörü (Pİ) direnç mutasyonu analizi yapılabilmektedir. Ülkemizden ART öncesinde ilaç direnci mutasyonu toplamda % oranında bildirilmekteyken elimizde INI ilaç direnç mutasyonu ile ilgili hiçbir veri bulunamamıştır (PMID ; ). Bu yazıda daha önce integraz inhibitörü almamış fakat T97A IRI direnç mutasyonu saptanan bir olgu sunulmuştur. OLGU İki yıldır HIV enfeksiyonu nedeniyle takipli 35 yaşında erkek hasta ART nin sekizinci ayında viral alevlenme gözlenmesi nedeniyle değerlendirildi. Kasım 2012 de HIV RNA düzeyi kopya/ml, CD4+ T hücre sayısı 220/mm 3 olan hastaya HIV enfeksiyonu sınıflaması CDC A2 olması üzerine tenofovir/emtrisitabin ve lopinavir/ritonavir (LPV/r) tedavisi başlanmıştı. Düzensiz kontrollere gelen hastanın daha çok ishale bağlı tedavi uyumsuzluğu mevcuttu. Tıbbi geçmişinde 4-5 yıl önce perfore apandisit operasyonu, bu dönemde kan transfüzyonu hikayesi ve 10 yıl önce heteroseksüel cinsel ilişki hikayesi mevcuttu. Fizik muayenesi bilateral submandibular lenfadenomegali dışında normaldi. Vücut ağırlığı 58 kg idi. Laboratuvar bulgularında trombositopeni (79000/mm 3 ) mevcuttu. CD4 sayısı 250/mm3(%26), ve HIV RNA düzeyi kopya/ml olarak ölçüldü. Diğer rutin laboratuvar tetkikleri normaldi. Sekiz aylık tedavi sonrası virolojik yetersizlik olması üzerine direnç testi gönderildi. Bunun için hastadan alınan kanların serumları 2 saat içinde ayrıldı ve çalışma merkezine gönderilene kadar C de saklandı. Serum soğuk zincirle Kocaeli Üniversitesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı PCR bölümüne gönderildi.