Gram negatif bakteri infeksiyonların yönetimi (USI, IAI, KDI)

Transkript

1 Gram negatif bakteri infeksiyonların yönetimi (USI, IAI, KDI) Dr Vildan AVKAN-OĞUZ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. 14 Aralık 2016/ Ankara

2 Sunum Planı Hangi gram negatif bakteriler? Hangi infeksiyonlar? Üriner sistem infeksiyonları (ÜSİ) İntra-abdominal İnfeksiyonlar (İAİ) Kan dolaşımı infeksiyonu (KDİ)

3 Hangi gram negatif bakteriler? ESBL pozitif E. coli, Klebsiella türleri Karbapenemaz pozitif Klebsiella türleri Acinetobacter türleri

4 2013 Kasım Nisan ülke İlk 10 karbapenem dirençli/duyarlı bakteri 2703 bakteri 2301 (%85) K. pneumoniae 850 (%37) CR-Kp 402 (%15) E. coli 77 (%19) CR- E. coli

5 455 hastane - Türkiye 18 hastane

6

7 En yüksek insidans Yunanistan İtalya Karadağ Sırbistan İspanya

8 2009 Haziran Aralık hasta Rektal sürüntü CR Kp tarama 279 (% 6.8) CR-Kp 270 OXA-48 benzeri enzim

9

10 SMART (Toplum Hastane kaynaklı suş) İnvitro duyarlılığı izlemek (ESBL) Erken dönemde duyarlılık değişimini saptamak Koksal I, et al JAC 2016

11 Number of isolates submitted by source Turkey, Total IAI UTI Not specified All sources

12 %Susceptible(95%CI) Susceptibility of all Gram-negative pathogens combined (for empiric therapy decisions) 100% Turkey, 2014 (all sources) 90% 80% All gram-negative(n=582) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ETP IMP FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX 12

13 %Susceptible (95%CI) Susceptibility of E. coli by ESBL status 100% Turkey, 2014 (all sources) 90% 80% E coli, ESBL+ (n=67) E coli, ESBL- (n=212) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ETP IMP FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX 13

14 DEÜ Karbapenem ve GSBL Oranları Mikroorganizma n Karbapenem Direnci GSBL Sayı % Sayı % Escherichia coli Klebsiella pneumonaie Diğer Enterobacteraceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii GSBL= kuşak sefalosporinlere direnç olabilir/olmayabilir DEU EKK Zeynep Gülay

15 Üriner Sistem İnfeksiyonları Türkiye Verileri

16 %Susceptible(95%CI) Susceptibility of E. coli 100% Turkey, 2014 (UTI) 90% E. coli 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ETP IMP FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX 16

17 %Susceptible (95%CI) Susceptibility of E. coli by ESBL status 100% Turkey, 2014 (UTI) 90% 80% 70% E coli, ESBL+ (n=32) E coli, ESBL- (n=98) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ETP IMP FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX 17

18 2008 Ocak Aralık Poliklinik hastası İdrar kültür pozitifliği üropatojen (infeksiyon? Kolonizasyon?) 8975 (% 67) E. coli 2154 (% 24) ESBL (+)

19 2009 Ocak Ocak Retrospektif çalışma İdrar kültür pozitifliği 173 hasta 75 (%43.4) CO-HCA UTI 98 (%56.6) HA-UTI Saltoglu N, et al. Int J Clin Pract 2015;69:

20 Saltoglu N, et al. Int J Clin Pract 2015;69:

21 Saltoglu N, et al. Int J Clin Pract 2015;69:

22 Ertapenem 2001 yılı - FDA onayı Komplike deri ve yumuşak doku infeksiyonları Diyabetik ayak infeksiyonları (osteomiyelit olmayan) Akut pelvik infeksiyonları dahil jinekolojik enfeksiyonlar Toplumdan kaynaklı pnömoni Komplike idrar yolu infeksiyonları Komplike intra-abdominal infeksiyonlar Kolorektal cerrahi proflaksisi?

23 KDI Ertapenem for the treatment of bloodstream infections due to ESBL-producing Enterobacteriaceae: a multinational pre-registered cohort study. Abstract OBJECTIVES: Data about the efficacy of ertapenem for the treatment of bloodstream infections (BSI) due to ESBL-producing Enterobacteriaceae (ESBL-E) are limited. We compared the clinical efficacy of ertapenem and other carbapenems in monomicrobial BSI due to ESBL-E. METHODS: A multinational retrospective cohort study (INCREMENT project) was performed (ClinicalTrials.gov identifier: NCT ). Patients given monotherapy with ertapenem or other carbapenems were compared. Empirical and targeted therapies were analysed. Propensity scores were used to control for confounding; sensitivity analyses were performed in subgroups. The outcome variables were cure/improvement rate at day 14 and allcause 30 day mortality. J Antimicrob Chemother Jun;71(6): doi: /jac/dkv502. Epub 2016 Feb 22.

24 RESULTS: The empirical therapy cohort (ETC) and the targeted therapy cohort (TTC) included 195 and 509 patients, respectively. Cure/improvement rates were 90.6% with ertapenem and 75.5% with other carbapenems (P = 0.06) in the ETC and 89.8% and 82.6% (P = 0.02) in the TTC, respectively; 30 day mortality rates were 3.1% and 23.3% (P = 0.01) in the ETC and 9.3% and 17.1% (P = 0.01) in the TTC, respectively. Adjusted ORs (95% CI) for cure/improvement with empirical and targeted ertapenem were 1.87 ( ; P = 0.58) and 1.04 ( ; P = 0.92), respectively. For the propensity-matched cohorts it was 1.18 ( ; P = 0.74). Regarding 30 day mortality, the adjusted HR (95% CI) for targeted ertapenem was 0.93 ( ; P = 0.86) and for the propensity-matched cohorts it was 1.05 ( ; P = 0.90). Sensitivity analyses were consistent except for patients with severe sepsis/septic shock, which showed a non-significant trend favouring other carbapenems. CONCLUSIONS: Ertapenem appears as effective as other carbapenems for empirical and targeted therapy of BSI due to ESBL-E, but further studies are needed for patients with severe sepsis/septic shock. The Author Published by Oxford University Pre

25 İntra-abdominal İnfeksiyonlar İçin Öneriler Uzlaşı Raporu (14 Mayıs Aralık 2016) Ankara

26 DERNEKLER Türk Cerrahi Derneği Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Fıtık Derneği Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Türk Hepatopankreatikobilier Cerrahi Derneği Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği (EKMUD)

27 İAİ Çalışma Grubu Prof Dr Vildan AVKAN-OĞUZ Prof Dr Nurcan BAYKAM Prof Dr Canan AĞALAR Prof Dr Fatih AĞALAR Prof Dr Ayhan AKBULUT Prof Dr Emine ALP MEŞE Doç Dr Ahmet B. DOĞRU Prof Dr İ Ethem GEÇİM Prof Dr Rahmet GÜNER Prof Dr İftihar KÖKSAL Prof Dr Behice KURTARAN Prof Dr Reşat ÖZARAS Prof Dr Selman SÖKMEN Doç Dr Özge TURHAN Doç Dr Gürdal YILMAZ

28 Kanada Cerrahi Derneği (Canadian Surgecal Society) Dünya ile Tıbbi Acil Cerrahi İtalya Yoğun Bakım Mikrobiyoloji Derneği [World ve Fransa Society Anesteziyoloji of ve Derneği (Italian Society İnfeksiyon Hastalıkları Emergency Surgery Reanimasyon Derneği of Intensive Care) ve Derneğinin (WSES)] [The 2013 [Société intraabdominal of Medical infeksiyonların Anesthésie et de Derneği Française d Uluslararası IDSA tarafından Kemoterapi 2016 Association kandidiyazis in (International yönetimi Microbiology yönetimi and Réanimation(SFAR)] rehberi 2015 için Society klinik of pratik Infectious Diseases intra-abdominal Alman Gastroenteroloji Chemotherapy) rehber intraabdominal German kandidiyazisli (AMMI)] 2010 cerrahi infeksiyonların Derneği yönetimi (The intra-abdominal rehberi Society for erişkin hastaların infeksiyonlar için pratik Gastroenterology, Digestive yönetiminde Amerikan Gastroenteroloji rehberi and Metabolic Diseases) kullanılabilecek ve uzlaşı Derneği Amerika (American İnfeksiyon College of Hastalıkları [Infectious Alman Genel ve Viseral raporu Gastroenterology) Diseases Society Akut of America Cerrahisi (IDSA)] Derneği (The ve Cerrahi Pankreatit yönetimi 2013 İnfeksiyon Derneği(Surgical German Society Infection for General Society) rehberi and Visceral Surgery) erişkin ve çocuklarda komplike İAİ ların tanısı ve Divertikuler hastalıklar 2014 yönetimi 2010 rehberi

29 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ İAİ - TANISAL DEĞERLENDİRME Risk faktörleri MİKROBİYOLOJİK? DEĞERLENDİRME Mikroorganizmaya Kan kültürü ait? Cerrahi İntraoperatif girişime TEDAVİ ait örnek? alımı? Konağa ait ANKET?? Kaynak Kontrolü Hastalığın ciddiyeti? Sıvı Tedavisi Tanı testleri? Antimikrobiyal tedavi

30 İntra-abdominal infeksiyon mu? Ateş, karın ağrısı, rebound, defans, kusma, halsizlik vs.var mı? EVET OLASI İAİ Son 3 ay içinde 5 gün veya daha uzun süre hastane yatışı? Son bir ay içinde 2 gün veya daha uzun süre antibiyotik kullanımı? Son 3 ay içinde abdominal girişim var mı? Bu sorulardan herhangi birisi EVET ise ; Yanıt hepsi için HAYIR ise; SAĞLIK BAKIMI İLİŞKİLİ İAİ Sağlık Bakımı İlişkili İAİ? Toplum Kökenli İAİ?! Bölgesel direnç verilerini gözden geçir! TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ İAİ 1. Yüksek riskli hasta mı? Konak özellikleri? İmmunsupresyon, ciddi kardiyopulmoner hastalık, diyabetes mellitus vs.? Yanıt EVET ise; YÜKSEK RİSKLİ HASTA

31 İntra-abdominal infeksiyon mu? Ateş, karın ağrısı, rebound, defans, kusma, halsizlik vs.var mı? EVET OLASI İAİ Son 3 ay içinde 5 gün veya daha uzun süre hastane yatışı? Son bir ay içinde 2 gün veya daha uzun süre antibiyotik kullanımı? Son 3 ay içinde abdominal girişim var mı? Bu sorulardan herhangi birisi EVET ise ; SAĞLIK BAKIMI İLİŞKİLİ İAİ Yanıt hepsi için HAYIR ise; Sağlık Bakımı İlişkili İAİ? 1. Yüksek riskli hasta mı? Konak özellikleri?! Bölgesel direnç verilerini gözden geçir! TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ İAİ Toplum Kökenli İAİ? İmmunsupresyon, ciddi kardiyopulmoner hastalık, diyabetes mellitus vs.? Hastane direnç verileriniz? Yanıt EVET ise; YÜKSEK RİSKLİ HASTA

32 İAİ tanısında, cerrahların mikrobiyolojik örneklem alımı tutum ve becerilerini değerlendiren anket formu Ankete katılan 136 kişi Devlet hastanelerinde çalışan cerrahlar 67(%49.3) Yaş ortalaması 44.82±9.16 yıl Ortalama çalışma süresi 14.80±9.93 (1-39) yıl 82 (% 60.3) si kültür aldıklarını ifade ediyor

33 Devlet hastanelerinde mesai Toplum kökenli İAİ ; dışında laboratuvara mikrobiyolojik kültür kabul Kültür almayan 54 (% edilmemesi 39.7) cerrahların (p=0.012) 43 (%79.6) kültür almama nedeni; İAİ tanısında, cerrahların mikrobiyolojik örneklem alımı tutum ve becerilerini değerlendiren anket formu Özel hastanelerde rehberlerin Kültür sonucunun tedaviyi toplum yönlendirmemesi kaynaklı infeksiyonlarda kültür Kültür alımının gereksiz alınmasını olduğunu önermemesi düşünmesi (p=0.047)

34 İAİ tanısında, cerrahların mikrobiyolojik örneklem alımı tutum ve becerilerini değerlendiren anket formu Operasyon türüne göre kültür alım oranları ; Safra kesesi operasyonunda 10 (%7.4) Apandisit operasyonunda katılımcıların 13 (%9.6) Mide/kolon-rektum perforasyonunda 69 (% 50.7) İntraabdominal abse op. girişimsel işlem 129 (%94.7)

35 Türkiye de İAİ veri??? Toplum kökenli İAİ E. coli için ESBL (+) % 9.9 Seftriakson direnci % 14.5 Kinolon direnci % 22.2 Üç merkez (Dokuz Eylül, Marmara, Hitit Ü.) 81 hasta Avkan Oguz V, et al ECCMID 2016

36 İAİ

37 %Susceptible (95%CI) Susceptibility of E. coli 100% Turkey, 2014 (IAI) 90% 80% E. coli (n=147) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ETP IMP FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX 37

38 %Susceptible (95%CI) Susceptibility of E. coli by ESBL status Turkey, 2014 (IAI) 100% 90% 80% E coli, ESBL+ (n=35) E coli, ESBL- (n=112) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ETP IMP FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX 38

39 İntra-abdominal infeksiyon mu? Ateş, karın ağrısı, rebound, defans, kusma, halsizlik vs.var mı? EVET OLASI İAİ Son 3 ay içinde 5 gün veya daha uzun süre hastane yatışı? Son bir ay içinde 2 gün veya daha uzun süre antibiyotik kullanımı? Son 3 ay içinde abdominal girişim var mı? Bu sorulardan herhangi birisi EVET ise ; SAĞLIK BAKIMI İLİŞKİLİ İAİ! Bölgesel direnç verilerini gözden geçir! Yanıt hepsi için HAYIR ise; TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ İAİ 1. Yüksek riskli hasta mı? Konak özellikleri? İmmunsupresyon, ciddi kardiyopulmoner hastalık, diyabetes mellitus vs.? Risk değerlendirmesi? Yanıt EVET ise; YÜKSEK RİSKLİ HASTA

40 Risk? >24 saat ilk müdahalenin gecikmesi APACHE II skoru 15 olması İleri yaş Ek hastalık varlığı ve organ yetmezliği Düşük albümin seviyesi Kötü beslenme Diffüz peritonit Kaynak kontrolünün başarısı Malignite varlığı Hastaya ait faktörler Hastalığa ait faktörler Shirah GR, et al Surg Clin N Am Clin Infect Dis 2010;50: ;84:

41 Komplike İAİ olan Hastalar için WSES 54 ülke 132 merkez Sepsis Severity Score (Skor 18) (10 merkez Türkiye) Risk faktörleri 5 Ekim 2014 Şubat 2015 Hastane başvurusunda 18 yaş üzeri klinik bulgular 5 Mortalite Skor 0-3 % 0.63 Skor 4-6 % 6.3 Skor 7 % 41.7 Skor 13 % 80.9 Sağlık bakımı ilişkili infeksiyon 2 İAİ lokalizasyonu 3 Kaynak kontrolünde gecikme 3 Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2015; 10: 61

42 Laboratuvarda Tanı? Beyaz küre, CRP, Prokalsitonin Kültürler Görüntülme yöntemleri

43

44

45

46 Tedavi? ( Kor patojenler )

47

48 Prospektif gözlemsel çalışma 5 ülke 105 hasta 17 ESBL(+) 88 ESBL (-) 15 gün 8 gün

49 Antimikrobiyal Tedavi Erişkinlerde toplumdan edinilen; Hafif veya orta şiddetteki İAİ tedavisi Yüksek riskli İAİ tedavisi Erişkinlerde sağlık bakımı ilişkili İAİ tedavisi (MRSA, Candida sp, VRE vs) Antimikrobiyal Tedavinin İzlemi

50 Ekstra-Biliyer Komplike İntra-Abdominal İnfeksiyonun Başlangıçtaki Ampirik Tedavisinde Kullanılabilecek Ajanlar ve Rejimler

51 Yetişkinlerdeki Biliyer İnfeksiyonların Başlangıçtaki Ampirik Tedavisinde Kullanılabilecek Ajanlar ve Rejimler

52 Sağlık-Bakımı ilişkili İntra-Abdominal İnfeksiyonun Ampirik Tedavisine ilişkin Öneriler

53 Ampirik tedavinin saatinde klinik ve laboratuvar değerlendirme yap ü ü Kaynak kontrolü yapılmış ve ampirik tedaviye yanıt alınmışsa; Tedavi 4-7 gün Kaynak kontolü sağlanamadıysa ve tedavi yanıtı yoksa; Tedavi süresi??? Radyolojik görüntüleme US, BT, MR, girişimsel yöntemlerle drenaj vs. Farklı bir infeksiyon odağı; pnömoni, üriner sistem infeksiyonu vs? Kaynak kontrolü? İnfeksiyon dışı benzer tablolar? ( Kompartman sendromu vs )

54 Kaynak kontrolü- Açık cerrahi girişim? Perkütan erişilemeyen/drene edilemeyen koleksiyonlar Akut veya diffüz peritonit Septik tablonun perkutan drenajla kontrol edilemezse Tedavi için apse cidarının çıkarılması gerektiğinde Hasta dekompanse septik şokta ise Akut kolanjitte drenaj iki yöntemle başarısız olduğunda Teknik olarak mümkün olmadığında

55 Ampirik tedavinin saatinde klinik ve laboratuvar değerlendirme yap ü ü Kaynak kontrolü yapılmış ve ampirik tedaviye yanıt alınmışsa; Tedavi 4-7 gün Kaynak kontolü sağlanamadıysa ve tedavi yanıtı yoksa; Tedavi süresi??? Radyolojik görüntüleme US, BT, MR, girişimsel yöntemlerle drenaj vs. Farklı bir infeksiyon odağı; pnömoni, üriner sistem infeksiyonu vs? İnfeksiyon dışı benzer tablolar? ( Kompartman sendromu vs )

56

57 Sonuç Dirençli E. coli ve K. pneumoniae tedavisi? Tedavi karbapenemse - Ertapenem Direnç riski? Epidemiyolojik lokal veriler? Konak özellikleri?