Göz Hastalıkları Acilleri

Transkript

1 Göz Hastalıkları Acilleri Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Göz acilleri, acil polikliniklerine başvuran hastaların %3 ünü oluştururlar. Başvuruların çoğunluğunu korneal abrazyon, blefarit, konjonktivit, kuru göz semptomları ve korneal yüzyel yabancı cisim gibi görmeyi etkilemeyen fakat hastayı son derece rahatsız edebilen daha basit göz hastalıkları oluşturmaktadır. Bunun yanında kalıcı görme kayıplarına neden olabilecek retina dekolmanı, iskemik optik nöropati, glokom krizi gibi tablolar da karşımıza çıkabilirler. Bu nedenle hastalar hızla değerlendirilmeli, anamnez, sistemik muayene ve basit oftalmolojik muayene sonrasında ileri tedavi gerektiren hastalar hızla göz kliniklerine yönlendirilmeli, ileri tedavi gerektirmeyen hastaların ise tedavisi düzenlenmelidir. Hastanın oftalmolojik açıdan aciliyetini tespit etmek acil koşullarında her zaman mümkün olamamaktadır, bu nedenle iyi alınan bir anamnez doğru ve çabuk tanı için iyi bir yol gösterici olacaktır. Aniden ortaya çıkmış görme alanında total yada parsiyel kayıplar, görme keskinliğinde azalma, ışık çakmaları, uçuşmalar, göz hareket bozuklukları, çift görme ve şiddetli göz ağrısı daha ciddi patolojileri düşündürürken gözde batma, sulanma, kaşıntı, çapaklanma vb. şikayetler daha basit hastalıkları düşündürür. Hastada glokom ya da üveit hikayesi olması glokom krizi ya da akut üveit atağını, yakın zamanda geçirilmiş göz, orbita, burun ya da sinüs cerrahisi hikayesi retina dekolmanı, endoftalmi ve orbital selülit gibi postoperatif komplikasyonları akla getirmelidir. Bununla birlikte göz komplikasyonlarına neden olabilecek hipertansiyon, diabet, tiroid gibi sistemik hastalıklar sorgulanmalıdır. Sistemik muayeneyi takiben basit oftalmolojik muayene yapılmalıdır. Görme eşeli kullanılarak yapılan görme keskinliği muayenesi ile hastanın görememe şikayeti objektif olarak ortaya konmalı, konfrontasyon yöntemi ile görme alanı kabaca değerlendirilmelidir. Göz çevresi ve göz kapakları kontrol edilmeli şişlik, kızarıklık ve kapaklardaki asimetri not edilmelidir. Baş sabit olacak şekilde, yaklaşık 40 cm den tutulan bir obje yukarı, aşağı, sağ ve sol yönlerde takip ettirilerek göz hareketleri değerlendirilmelidir. Bu muayenede hareket kısıtlılığı ya da çift görmenin tespit edilmesi nörolojik bir patolojinin olabileceğini düşündürür. Direk ve indirekt pupil ışık yanıtları patolojinin ciddiyeti açı- Acil Tıp El Kitabı Yakup Aksoy, Yusuf Emrah Eyi, Ümit Kaldırım 135

2 sından önemli ipuçları verecektir. Funduskopi optik nöropatiler, retinal damar tıkanıklıkları ve retina dekolmanı gibi birçok acil patolojinin tanısında önemli bir muayene yöntemi olup ani görme kaybı olan hastalarda uygulanmalıdır. 1. Travma a. Künt Travma Yaralanmaları Künt göz travmalarının en sık sebepleri çeşitli spor dallarında kullanılan toplar, gazlı içeceklerin kapakları ve göze yumrukla vurulmasıdır. Künt travmalar göz kapağından optik sinire kadar tüm göz yapılarını etkileyebilmektedir. Tüm travma hastalarında öncelikle göz içindeki çamur gibi muayeneyi engelleyen yabancı cisimler bol serum fizyolojik ile yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. Takiben topikal anestezik damla damlatılarak hasta rahatlatılmalı ve muayeneye başlanmalıdır. Kapak derisi gevşek bir deri altı bağ dokusuna sahip olduğundan künt travmaya bağlı kısa sürede içinde gözü kapatacak derecede ödem ve cilt altı hematom oluşabilir. Bilateral halka şeklinde hematom ( panda gözleri ) kafa tabanı kırıkları için tipik olup atlanmamalıdır. Periorbital bölgenin vasküler yapılardan zengin olması ödem ve cilt altı kanamanın 5-7 gün içinde hızlı bir şekilde emilmesini sağlar. 72 saat süresince yapılacak soğuk uygulama bu iyileşmeyi hızlandıracaktır. Hematomun emilimini hızlandırmak için kullanılacak kremler konjonktiva ve korneada epitel defektine bağlı irritasyona neden olacağından periorbital alanda kullanılmamalıdır. Hafif travmalar sonrasında kornea ve konjonktivada ödem, korneal epitelyum defekti ve subkonjonktival hemoraji meydana gelebilir. Başka patolojinin saptanmadığı olgularda antibiyotikli göz pomadı (tobramisin), analjezik- antiinflamatuar (Diklofenak) damla ve sonrasında göz hastalıkları uzmanı kontrolü bu hastalar için yeterli olacaktır. Daha şiddetli künt travmalarda ise konjonktiva ve korneada rüptür, ön kamarada hifema, iris rüptürü ve pupilde düzensizlik saptanabilir. Bu bulgular daha ciddi bir tablonun göstergesi olup göz hastalıkları uzmanınca ileri muayeneyi gerektirir. Blow-out fraktürü orbita duvarının künt travmaya bağlı olarak kırılması olup genelde alt ve medial duvarda görülür. Orbital yumuşak doku ve kaslar fraktürden içeriye prolabe olmakta- 136

3 dır. Künt göz travması sonrasında sık görülebilen tablolardan biri olup perioküler hematom ve ödem, göz hareket kısıtlılığı, diplopi, infraorbital hipoestezi ve enoftalmi blow-out fraktürünü düşündürmelidir. Bilgisayarlı tomografide orbitada hava tespit edilmesi de önemli bulgulardandır. Blow-out fraktürü tespit edilen hastada maksiler sinüs fraktürüne bağlı orbital amfizem gelişmemesi için hastanın sümkürmek gibi orbitaya hava kaçmasına neden olacak şeylerden kaçınması tenbihlenmelidir. Bu hastalarda genel durum stabilizasyonu, sistemik profilaktik antibiyotik (Ciprofloxacin 750 mg 2x1) ve analjezik başlanmasını takiben göz hastalıkları kliniğine yönlendirilmesi en doğru uygulama olacaktır. b. Penetran Yaralanmalar Penetran göz yaralanmaları erkeklerde kadınlardan 3 kat daha fazla görülmektedir. En sık görülen sebepleri saldırılar, ev kazaları ve spor yaralanmalarıdır. Bıçak gibi keskin cisimlerle oluşan yaralanmalarda kesi hattı belirgin olup hasar bu hat doğrultusunda oluşur. Sıçrayarak havadan gelen cisimlerle olan yaralanmalarda ise gözde oluşan hasar kinetik enerjiye bağlı olarak daha da artmaktadır. Kapak kesileri, kesici-delici aletlerle oluşabileceği gibi künt travmalarla da oluşabilmektedir. Yüzeyel kesiler 6-0 ipek ya da vikril sütür ile kapatılmalıdır. Derin kapak kesilerinde ise kapak hareketlerinde kalıcı hasar bırakabilecek orbiküler ve levator palpebral kas kesileri olabileceğinden bu kesiler mikroskop altında göz hastalıkları uzmanı tarafından tamir edilmelidir. Benzer şekilde iç kantüse yakın medial kenar kesilerinde kanalikül yaralanması olabileceği hatırlanmalıdır. Kornea ve konjonktivaya ulaşan penetran yaralanmalarda hemoraji muayeneyi engelliyorsa göz serum fizyolojik ile yıkanmalı, topikal anestezik damla damlatılarak hasta rahatlatılmalı ve yaralanmanın derecesi tespit edilmeye çalışılmalıdır. Bununla birlikte konjonktiva, sklera ve korneada tam kat kesinin tespiti çıplak gözle mümkün olmadığından genel durumun iyileştirilmesi sonrasında bu hastaların göz doktoru tarafından biomikroskop ile muayene edilmesi şarttır. Göz içi dokuların dışarıda olduğu yaralanmalarda ise göz içi yabancı cisimler mümkün olduğunca uzaklaştırılmalı, sistemik antibiyotik (Ciprofloxacin,ceftazidim) 137

4 ve analjezik başlanarak hasta gözü kapalı olarak en kısa sürede göz hastalıkları kliniğine ulaştırılmalıdır. c. Yüzeyel yabancı cisimler Kornea ve konjonktivaya saplanan yüzeyel yabancı cisimler acildeki sık başvuru nedenlerindendir. En sık olarak metal, taş, kum ve odun parçacıkları bu duruma sebep olmaktadır. Bu hastalarda en büyük şikayet şiddetli batma ve sulanmadır. Öncelikle topikal anestezik damla damlatılarak hasta rahatlatılmalı daha sonra biomikroskop altında 26 gauge iğne ucu ile yüzeyel yabancı cisim çıkarılmalıdır. Takiben antibiyotikli göz pomadı (tobramisin, Siprofloksasin) ve analjezik- antiinflamatuar (Diklofenak) göz damlası reçete edilmelidir. d. Kimyasal Yaralanmalar Genellikle iş yerinde kullanılan kimyasallara, daha az olarak ta temizlik malzemelerine bağlı oluşmaktadır. Kimyasal yaralanmalar irritasyondan kalıcı körlüğe kadar geniş bir yelpazede hasar oluşturabilir. Alkali maddeler daha fazla kullanıldığından alkali göz yaralanmaları asidik yaralanmalardan daha sık görülmektedir. Sıklıkla karşılaşılan alkali maddeler amonyum, sodyum hidroksit ve kireçtir. Asidik maddeler ise sülfirik asit, sülfüroz asit, hidroflorik asit ve hidroklorik asittir. Alkali maddelerin göze teması ile birlikte hasar başlar ve bu hasar günlerce artarak devam eder. Asidik maddelerde ise temasla birlikte koagülasyon gerçekleşir ve bu asidik maddenin ilerlemesini yavaşlatan bir bariyer oluşturur. Bu nedenle alkali maddelerle oluşan yaralanmalar daha tehlikelidir. Her iki madde ile yaralanmada da tedavi aynı olup öncelikle topikal anestezik damla damlatılarak hasta rahatlatılmalıdır. Takiben en az 30 dakika süre ve 2lt miktarda ringer laktat, serum fizyolojik ya da musluk suyu ile göz yıkanmalıdır. Bu süre kimyasal maddenin göze penetrasyonu açısından kritik olduğundan yıkama ihmal edilmemelidir. Yıkama sırasında göz kapakları dışa çevrilmeli ve altta kalabilecek kimyasal madde partikülleri pamuklu çubuk ile iyice temizlenmelidir. Tek damla gibi az miktardaki kimyasal ile temasta bu müdahale yeterli olup antibiyotikli göz pomadı (tobramisin, Siprofloksasin) ve steroid damla (florome- 138

5 tolon) reçete edilerek hasta taburcu edilebilir. Daha fazla miktardaki kimyasal madde temasında ise hasta göz hastalıkları kliniğine yönlendirilerek hasarın derecesi saptanmalı, tedavi ve kontroller planlanmalıdır. 2. Açı Kapanması Glokomu Krizi En sık ileri yaş grubu bayan hastalarda görülmektedir. Ani ve görme kaybına neden olabilecek önemli bir tablodur. Atak genelde loş ışık altında baş öne eğik pozisyonda yapılan kitap okuma gibi aktiviteler sırasında oluşan fizyolojik iris dilatasyonuna bağlı ortaya çıkar. İris dilatasyonu periferde trabekulumu kapatarak aköz dışa akımını engeller. Perioküler ve oküler ağrı, görmede azalma, bulantı-kusma eşlik eden şikayetlerdir. Parmakla kapak üzerinden yapılan palpasyon muayenesinde göz çok sertleşmiştir. Tedavide öncelikle hasta aydınlık ortama alınarak supin pozisyonunda fizyolojik iris daralması sağlanmaya çalışılır. İntravenöz %20 Mannitol solüsyonu (5ml/kg), oral Asetozolamid 250 mg (4x1) antiglokomatöz damla (Timolol %0.5, Apraklonidin %1) kullanılır. Bu hastalarda kesin tedavi lazer iridotomi ile ön ve arka kamara arasında geçiş sağlanarak elde edileceğinden hastaların göz hastalıkları kliniğine yönlendirilmesi gerekmektedir. 3. Subkonjunktival Hemoraji Konjonktivada yer alan vasküler yapılardan hipertansiyon, kabızlık, nezle gibi çeşitli hastalık ve travmatik nedenlere bağlı olarak subkonjoktival alana kanama olmasıdır. Özellikle antikoagulan kullanan hastalarda daha sık görülmektedir. Hastanın ciddi bir göz travması söz konusu değilse bu olgularda ileri tetkik ve tedavi uygulamasına gerek yoktur. Antikoagülan tedavi kullanan olgularda bu durum tekrarlayabilir. Bu durum hasta açısından ürkütücü olmasına rağmen göz sağlığı açısından endişe edilecek bir patoloji değildir. Hasta tespit edilen sebebe göre ilgili kliniğe yönlendirilmelidir. 4. Konjonktivitler Acil serviste en çok karşılaşılan göz patolojilerinden olup akut tablolar olarak ortaya çıkmaktadırlar. Bakteriyel, viral ve alerjik 139

6 nedenlere bağlı oluşmaktadırlar. Bakteriyel konjonktivitlerde en sık görülen etkenler Haemophilus Influenzae, Streptococcus Pneumonia ve Staphylococcus Aureustur. Sarı-yeşil çapaklanma, mükopürülan akıntı, kızarıklık, sulanma ve batma gibi şikayetlere neden olmaktadırlar. Tedavide antibiyotikli damla (Siprofloksasin, Polytrim, Tobramisin, Fusidik asit) ve pomadlar (Siprofloksasin, Tobramisin), antiinflamatuar damla (Diklofenak) kullanılmaktadır. Adenovirus en sık akut viral konjonktivit etkenidir. Epidemik konjonktivitlere neden olabilen çok bulaşıcı bir etkendir. Gözde batma, sulanma, kızarıklık, ışığa karşı hassasiyet gibi şikayetlere neden olmaktadır. Tipik olarak preaurikular lenf adenopati ve konjonktival hemorajiye neden olmaktadır. Farenjit ve ateş tabloya eşlik edebilir. Semptomatik tedavi olarak suni gözyaşı damlaları ve soğuk kompres uygulaması yapılır. Şiddetli inflamasyon varlığında steroidli damlalar (Prednizolon) kullanılabilir. Üç hafta içinde kendiliğinden iyileşir. Allerjik konjonktivitler özellikle bahar aylarında ortaya çıkmakla bitlikte tüm yıl boyunca da görülebilmektedir. Şiddetli kızarıklık, sulanma, kaşıntı ve yanma tipik şikayetler olup göz kapaklarında ödem, burun akıntısı ve hapşırık eşlik edebilmektedir. Tedavide antihistaminik (Levocabastine, Emedastine), Vazokonstriktör (Naphazoline/ Pheniramine), mast hücre stabilizatörü (Cromolyn, Olopatadine ) steroid (Prednizolon, Loteprednol) ve suni gözyaşı (Karboksimetilselilöz) damlalar kullanılmakta ve soğuk kompres önerilmektedir. Dirençli vakalarda sistemik antihistaminikler kullanılmalıdır. 5. Akut Göz Enfeksiyonları Akut Endoftalmi: Kalıcı görme kaybı ile sonuçlanabilecek nadir göz hastalıklarındandır. Postoperatif, posttravmatik ve endojen olarak ortaya çıkabilir. En sık etken Staphilococcus Aureustur. Bunun dışında diğer bakteriler ve mantarlar da sebep olabilmektedir. Göz cerrahisi ya da göz travması geçirmiş yaşlı, diyabetik hastalarda akla getirilmelidir. Şiddetli göz ağrısı ve görme kaybı tipiktir. Muayenede konjonktivada hiperemi, ödem, korneada bulanıklık, ön kamarada seviye yapmış beyaz inflamatuar hücreler ve anormal pupil ışık reaksiyonu görülebilir. Tedavide 140

7 sistemik antibiyotik (Vancomiycin, Ceftazidime), topikal antibiyotik damla (Vancomiycin, Ceftazidime), oral steroid (Prednizolone) tedavisi başlanmalıdır. Göz hastalıkları uzmanlarınca göz içi antibiyotik ve steroid enjeksiyonları da tedaviye eklenmelidir. Akut Orbital Selülit: Posttravmatik, lokal (sinüzit, diş, cilt enfeksiyonu ) ya da uzaktaki bir enfeksiyonun yayılımına bağlı olarak ortaya çıkabilir. En sık etkenler Haemophilus Influenzae, Streptococcus Pneumonia ve Staphylococcus Aureustur. Hastada gözde şiddetli ağrı, görme azlığı, kızarıklık, sulanma ve çift görme şikayetleri vardır. Muayenede anormal ışık refleksi, görmede azalma, göz hareketlerinde kısıtlılık, konjonktivada yoğun ödem ve hiperemi görülebilir. Bazı olgularda altta yatan bir sinüs enfeksiyonunu tespit etmek için bilgisayarlı tomografi çekilmesi gerekebilir. Tedavide sistemik antibiyotik (Amoksasilinklavulonat, seftriakson, karbapenem, yada metranidazol) ve oral steroid (Prednizolone ) kullanılır. Akut Preseptal Selülit: Orbital selülit ile aynı etkenler sebep olmaktadır. Preseptal selülit daha sınırlı ve iyi prognozludur. Farklı olarak göz kapaklarında ödem gözde hafif ağrı, kızarıklık, sulanma şikayetleri vardır. Muayenede normal ışık refleksi, tam görme, normal göz hareketleri, konjonktivada hafif ödem ve hiperemi görülebilir. Tedavide sistemik antibiyotik (Amoksasilinklavulonat, seftriakson) kullanılır. Akut Keratitler: Bakteriyel, viral ve fungal etkenlere bağlı oluşabilirler. Biomikroskopik muayene yapılmadan tanının doğrulanması zordur. Uygun koşullarda hasta göz hastalıkları uzmanına yönlendirilmeli, uygun olmayan koşullarda ampirik antibiyotikli damla (Siprofloksasin, Moksifloksasin, Tobramisin) ve pomad (Siprofloksasin, Tobramisin), antiviral pomad (asiklovir) tedavisi başlanmalıdır. 6. Ani Ağrısız Görme Kayıpları Genellikle retina dekolmanı, santral retinal arter tıkanıklığı, santral retinal ven tıkanıklığı, optik nörit, anterior ve posterior iskemik optik nöropati ve vitre içi hemoraji gibi retina ve görme siniri ile ilgili patolojilere ya da santral sinir sistemi ile ilgili anevrizma, hemoraji, iskemi gibi patolojilere bağlı oluşmaktadır. Göz arkası ile ilgili patolojilerde genelde anormal ışık reflek- 141

8 si mevcuttur. Ani görme kaybı ile gelen hastalarda fundoskopik muayene ile göz arkası sebeplerin tespit edilmesi mümkün olabilecektir. Santral sinir sistemi ile ilgili patolojilerde eşlik eden güç kaybı, titreme, dengesizlik konuşma bozuklukları ve göz hareket bozuklukları yol göstericidir. Kesin tanı için hastaların göz hastalıkları kliniğine yönlendirilmesi kaçınılmazdır. Kaynaklar 1. Kumar NL, Black D, McClellan K. Daytime presentations to a metropolitan ophthalmic emergency department. Clin Experiment Ophthalmol 2005; 33: Jan S, Khan S, Khan MN, Iqbal A, Mohammad S. Ocular emergencies. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14: Voon LW, See J, Wong TY. The epidemiology of ocular trauma in Singapore: perspective from the emergency service of a large tertiary hospital. Eye 2001; 15: Mueller JB, McStay CM. Ocular infection and inflammation. Emerg Med Clin North Am Feb;26(1): Tintinalli s Emergency Medicine, 7 th Edition Eyes, Ears, Nose, Throat, and Oral Surgery, Section Jeremy Brown et. al. Oxford American Handbook of Emergency Medicine, Sayfa: