Bu başlık altında en sık görülen endokrin acillerden bahsedilecektir. DİABETİK KETOASİDOZ Diabetik ketoasidoz (DKA); hiperglisemi, asidoz ve ke-

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Endokrin Aciller Mustafa Burak Sayhan, Ömer Salt ENDOKRİN ACİLLER Endokrin aciller hayatı tehdit etme potansiyeli olan ve sıklıkla gözden kaçan bir grup hastalığı içermektedir. Teşhis ve tedavide yaşanan gecikmeler sonrasında yüksek mortalite ile seyredebilen durumlar ortaya çıkmaktadır. Muhtemelen hastalığın izlediği sürecin farkına tam olarak varılamaması nedeniyle primer endokrin acillerin görülme insidansı net olarak tespit edilememektedir. Her ne kadar bu durum sıklıkla daha öncesinden endokrin hastalık tanısı olan hastalarda görülüyor olsa da, daha öncesinden bilinen hastalık öyküsü olmayan kişilerde endokrin bir acil ilk başvuru şekli olarak ta ortaya çıkabilmektedir. Eğer bu endokrin bozukluğa hızla tanı konulamaz ve spesifik tedavi gecikirse, ölüme kadar gidebilecek ciddi komplikasyonlar görülebilir. Endokrin acillerin en sık görülen tipleri; diabetik ketoasidoz, tiroid fırtınası, adrenal kriz ve miksödem komasıdır. Bu başlık altında en sık görülen endokrin acillerden bahsedilecektir. DİABETİK KETOASİDOZ Diabetik ketoasidoz (DKA); hiperglisemi, asidoz ve ke- DOI: /DERMAN.3987 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Mustafa Burak Sayhan, Acil Tıp ABD, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye. GSM: F.: Derman Tıbbi Yayıncılık 532

2 tonemi ile karakterize kompleks bir bozukluktur. Genellikle relatif ya da mutlak insülin eksikliği ve buna ilaveten kontr regulatuar hormonların (glukagon, kortizol, büyüme hormonu ve adrenalin gibi) miktarınla artış sonucu görülür. Bu hastalarda artmış periferik insülin direnci de söz konusudur. Bu tip hormonal dengesizlik hepatik glukoneogenez ve glukojenolizi artırarak şiddetli hiperglisemiye neden olur. Tipik olarak Tip 1 diabetli hastalarda görülmesine rağmen Tip 2 diabetli hastalarda da görülebilir. Bu süreçte artan lipoliz serum serbest yağ asidi düzeylerinde artışa neden olur ve serbest yağ asitlerinin metabolize olması sonrasında ketogenezis süreci için alternatif enerji kaynakları ortaya çıkar. Sonuçta keton cisimcikleri olarak isimlendirilen 3- β hidroksi bütürat ve aseosetat ortaya çıkar. Diabetik ketoasidozda baskın keton cisimciği 3- β hidroksi bütürattır. Bu durumda görülen sıvı kaybının oluşumunda etkili pek çok mekanizma vardır. Bunlar arasında hiperglisemiye bağlı gelişen ozmotik diürez, DKA ile ilişkili kusma ve kısmen şuur değişikliği ile ilişkili olarak görülen sıvı alımında zorluk bulunmaktadır. Hastada görülen elektrolit kaybı ve kayması kısmen ozmotik diürez ile ilişkilidir. İnsülinin yetersiz etkisi ve hiperozmolar hiperglisemi potasyumun kas hücreleri tarafından alınmasını azaltır ve ilave olarak hiperosmolarite hücrelerden potasyum çıkışına neden olur. Sonuçta intraselüler potasyum kaybı ve osmotik diürez sonrası total vücut potasyumunda azalma meydana gelir. Serum potasyum seviyeleri normal olmasına rağmen total vücut potasyumu oldukça düşük seviyelerde olabilir ve hipoglisemi tedavisi sonrası serum potasyum seviyeleri de düşecektir. Diabetik ketoasidozlu hastalarda ortalama vücut sıvı ve elektrolit defisiti miktarları şu şekildedir; serbest sıvı: 100 ml/kg, sodyum: 7-10 meq/kg, potasyum: 3-5 meq/kg, klor: 3-5 mmol/kg, fosfor: 1mmol/kg. Diabetik ketoasidoz görülme insidansı net olarak bilinememesine rağmen ortalama olarak 4,6-8/1000 diabetik hasta olduğu tahmin edilmektedir. Patofizyoloji- Derman Tıbbi Yayıncılık 533

3 sinin tam olarak anlaşılmış olması, takip tedavi imkanlarındaki gelişmeler sonrasında mortalite oranlarında ciddi düşüş kaydedilmiştir. Her ne kadar az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde mortalite oranları hala yüksek olsa da son yirmi yıl içinde bu oranlar % 7,9 dan % 0.67 ye gerilemiştir. Genç erişkin ve adölesan yaş grubunda mortalitenin en sık nedeni serebral ödem iken, yetişkinlerde en sık mortalite nedenleri; şiddetli hipokalemi, erişkin respiratuar distress sendromu ve eşlik eden ko-morbid durumlardır. Diabetik ketoasidoz tanı kriterleri: Kan glukoz seviyesi 250 mg/dl Arteriyal (ya da venöz) kan ph 7.30 Serum bikarbonat seviyesi 18 meq/l Anyon açığı 10 Serum ve idrar ketonunun pozitif olması DKA tanısını destekler. Tanı konulduktan sonra vakit kaybetmeksizin tedaviye başlanmalıdır. Tedavi Tedavide esas amaçlar sıvı açığının yerine konulması, hiperglisemi ve ketoasidozun düzeltilmesi, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve presipite edici faktörlerin ortadan kaldırılmasıdır. Bu hastalarda yaklaşık 6-9 litre sıvı açığı mevcuttur. Amaç bu açığı saat içinde kapatmaktır ve bunun da % 50 si 8-12 saat içinde verilmelidir. Hastadan laboratuvar testleri için kan örnekleri alındıktan sonra 1 saat içinde gidecek şekilde % 0.9 luk serum fizyolojik çözeltisi infuzyonu başlanmalıdır. Takiben sıvı açığının yarısından kalan miktar 4-14 ml/kg/saat hızında 12 saate kadar verilebilir. Kalan % 50 lik kısım ise saate kadar replase edilebilir. Kan şekeri mg/dl seviyesine düştüğünde hipoglisemiden kaçınmak için dextroz içeren % 0.45 lik sodyum klorür solüsyonu infüzyonuna geçilebilir ve/veya insülin infüzyon dozu düşürülür (% 50 oranında azaltılabilir). Hastaların idrar çıkışının takibi önemlidir. Tüm bu aşamalarda serum potasyum konsantrasyonunun 3.3 meq/l Derman Tıbbi Yayıncılık 534

4 nin üzerinde tutulması önemlidir. Tedavi esnasında serum potasyum seviyeleri meq/l seviyelerinde ise infüzyon mayisine meq/l poatsyum konularak idame edilebilir. Potasyum seviyesi 5.3 meq/l nin üzerinde ise replasmana gerek yoktur. Diabetik ketoasidoz tedavisinde bikarbonat kullanımı tartışmalıdır. Hafif ya da orta şiddette kliniğe sahip DKA tedavisinde bikarbonat kullanımına gerek yoktur. Şiddetli DKA tedavisinde bikarbonat verilmesinin ipokalemiyi şiddetlendirdiği, periferik hipoksiye neden olduğu, santral sinir sisteminde paradoks asidoz ve serebral ödeme neden olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle bikarbonatın sadece kan ph sı 6.9 un altında ise kullanılması önerilmektedir. Tedavide 20 meq sodyum bikarbonatın 400 ml steril su ve 20 meq KCl katılarak 2 saatlik infüzyon halinde verilmesi önerilir. Serum fosfat seviyesi 1mg/dL nin altında ya da 1-2 mg/dl olup kardiyak disfonksiyon, anemi ve solunum depresyonu bulunan hastalarda posfat replasmanı ihtiyacı vardır. Tedavide mmol/kg dozunda potasyum fosfat intravenöz olarak 6 saatte infüzyon halinde verilir. Tedavi esnasında hasta yakın takip edilmeli, her 2-4 saatte bir kan biyokimya parametreleri kontrol edilmelidir. Tedavide amaç plazma glukoz konsantrasyonunu mg/dl arasına çekmek, serum bikarbonat konsantrasyonunu 15 meq/l nin üzerine çıkarmak, venöz kan ph sını 7.3 ün üzerine çıkarmak ve anyon açığını 12 nin altına indirmektir. Hedeflere ulaşıldıktan ve hasta oral gıda alabilir hale geldikten sonra subkutan insülin tedavisine geçilebilir. AKUT ADRENAL YETMEZLİK VE ADRENAL KRİZ Adrenal yetmezlik; böbreküstü bezinden yeterli miktarda glukokortikoid ve/veya mineralokortikoid üretilememesi durumudur. Primer, sekonder ve iatrojenik olmak üzere üç alt gruba ayrılır. Primer tip konjenital adrenal hiperplazi, Addison hastalığı ve adrenolökodistrofi gibi durumlarda görülür ve hastada hem mineralokortiko- Derman Tıbbi Yayıncılık 535

5 id hem de glukokortikoid eksikliği ile ilgili bulgular vardır. Serum adrenokortikotropik hormon (ACTH) seviyeleri yüksektir. Sekonder tipte kraniyofarenjiom ya da diğer suprasellar tümörler ya da idiopatik hipopitüitarizm gibi durumlarda görülür ve esas olarak glukokortikoid eksikliği ile ilgili bulgular mevcuttur. Serum ACTH seviyeleri düşüktür. İatrojenik tip ise Astım, Crohn hastalığı ve diğer Otoimmün hastalıklarda 2 haftadan fazla süreyle antiinflamatuar dozda kortikosteroid kullanımı sonrası görülür. Daha çok glukokortikoid eksikliği ile ilgili bulgular görülür. Hastalar acil servise adrenal kriz tablosuyla başvurup ilk defa adrenal yetmezlik tanısını burada alabilirler. Başvuru anında hastalarda halsizlik, kilo kaybı, letarji, hipotansiyon, kollaps ve hipoglisemi tespit edilebilir. Primer adrenal yetmezlik mevcutsa hastada pigmentasyon da görülür. Hastanın kan biyokimya parametreleri şu şekildedir; düşük sodyum ve yüksek potasyum, hipoglisemi, üre ve kreatitinin yüksekliği, renin yüksekliği. Yetişkin hastada akut adrenal kriz düşünülüyorsa gecikmeksizin tedaviye başlanmalıdır. Tedavide ilk ilaç hidrokortizondur mg dozunda intramuskuler ya da intravenöz olarak uygulanır. Sonrasında mg dozunda günde 3 kez idame verilir. Hasta şok tablosunda ise ml/kg % 0.9 luk sodyum klorür çözeltisi bolus verilir ve gerekirse tekrarlanır. Serum fizyolojiğe ilave olarak % 5 lik dekstroz solüsyonu da başlanabilir. Hastanın kan şekeri 70 mg/dl nin altında ise % 10 luk dekstroz çözeltisinden 2-4 ml/kg verilebilir. Gerekirse tekrarlanabilir. Serum potasyum değeri 6.5 mmol/l nin üzerinde ise elektrokardiyogram değişikliği olup olmadığına bakmaksızın kalsiyum glukonat tedavisi akla getirilmelidir. Tedavi esnasında mutlaka altta yatan sebebe yönelikte araştırma yapılmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 536

6 TİROİD FIRTINASI Tiroid bezindeki fonksiyon bozukluğu sonucu tiroid hormon konsantrasyonlarının aşırı yükselmesi ile seyreden hayatı tehdit edici bir endokrin acildir. Nadiren görülür. Tirotoksikoz nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların % 10 undan azında tespit edilir. Ancak tedavi edilmezse mortalitesi % arasındadır. Uygun tedavi ile dahi bu oran % 20 lere gerilemektedir. Her iki cinsiyette de görülmesine rağmen adölesan ya da genç erişkin kadınlarda daha sık görülmektedir. Çoğu hastada öncesinden tiroid fonksiyon bozukluğu öyküsü olsa da bazı hastaların ilk başvuru şekilleri tiroid fırtınası şeklinde olabilmektedir. Cerrahi, travma, enfeksiyon, pulmoner tromboemboli gibi faktörlerce tetiklenebilmektedir. Aşırı iyot alımı ya da intravenöz uygulanması tiroid fırtınasını tetikleyebilir. İlginç olarak salisilatların da dolaşımdaki tiroid hormonlarının seviyesini artırıp tirod fırtınasına neden olabildikleri rapor edilmiştir. Ayırıcı tanıda sepsis, santral sinir sistemi enfeksiyonu, diğer endokrin bozukluklar, antikolinerjik ya da adrenerjik intoksikasyonu ve akut psikiyatrik hastalıklar akla getirilmelidir. Tiroid fırtınasında görülebilen semptomlar; ısı regülasyonu bozukluğuna bağlı yüksek ateş, sıcak ve nemli cilt, aşırı terleme, mental durumda değişiklik, nöbet, psikoz, koma, taşikardi, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, dispne, takipne, diyare, bulantı, kusma ve karın ağrısıdır. Tanıda en önemli basamak hastalığı akla getirmektir. Serum TSH seviyeleri ölçülemeyecek derecede düşük olmasına rağmen serbest T3 ve T4 seviyeleri oldukça yüksektir. Ancak tedaviye başlamak için bu değerleri görmek için beklememeli, gecikmeden tedaviye başlanmalıdır. Ancak tirotoksikozlu bir hastanın tiroid hormon seviyeleri ile tiroid fırtınası olan bir hastanın tiroid hormon seviyeleri arasında belirgin fark yoktur. Bu iki durum arasında ayrım klinik kut organ bozukluğunun görülmesi ile yapılır. Laboratuvarda hiperkalsemi, alkalen fosfataz seviyelerinde artış ve hiperglisemi görülür. Derman Tıbbi Yayıncılık 537

7 Tedavinin üç önemli ayağı vardır. Birincisi; gelişen organ yetmezliklerinin sekonder etkilerinin en aza indirmek için yapılan destek tedavisi, ikincisi; presipite edici faktörlerin teşhis ve tedavisi ve üçüncüsü ise dolaşımdaki tiroid hormonlarının etkisinin ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla propitiyourasil (PTU) mg yükleme, sonrasında 1200 mg/gün idame dozunda her 4-6 saatte bir verilebilir. Bu amaçla metimazol de kullanılabilir ancak etkisi daha azdır. Taşikardi ve hipertansiyon tedavisinde propranolol gibi beta blokörler ( 1 mg IV, her dk da bir semptomlar gerileyene kadar, ya da esmolol ( mcg /kg yükleme, sonrasında mcg/kg/dk infüzyon) kullanılabilir. Her 8 saatte bir 100 mg hidrokortizon uygulanması klinik iyileşmeyi hızlandırır. Klinik iyileşmeye başlama 24 saat sonra görülebilirken tam iyileşme bir haftayı bulur. MİKSÖDEM KOMASI Şiddetli hipotiroidizmin potansiyel fatal komplikasyonudur. Mortalite oranı % 60 a kadar çıkabilirken uygun tedavi ile bu oran % 30 gerileyebilmektedir. Adı miksödem koması olmasına rağmen, ne miksödem ne de koma tanısal olarak kriter kabul edilmez. Genelde 60 yaş üzeri kadınlarda görülür. Kışın görülme sıklığı artar. Hipotiroidiye neden olan tüm durumlarda görülebilir. Enfeksiyonlar ve özellikle de pnömoni en sık presipite edici faktördür. Miyokard infarktüsü, serebrovasküler olaylar, hiptermi ve hipoglisemi diğer presipite edici faktörlerdir. Klinikte en sık hipotermi, hipotansiyon, bradikardi ve mental durum değişikliği görülür. Mental durumdaki değişiklik stupor ya da komaya kadar ilerleyebilir. Metabolizmadaki yavaşlama hipoventilasyon ve hiperkapni sonrası solunum yetmezliğine neden olabilir. Antidiüretik hormonun aşırı salınımına bağlı hiponatremi gelişebilir. Cilt, yumuşak doku ve periorbital bölgede ödem, pitozis, makroglossi ve kuru ciltle karakterize miksödem görülür. Ancak bir teşhis kriteri değildir. Derman Tıbbi Yayıncılık 538

8 TSH seviyelerinde artış, serbest T3 ve T4 seviyelerinde azalma tespit edilir. Tedavi hızlı tiroid horman replasmını, presipite edici faktörlerin bulunup ortadan kaldırılması ve genel destek tedavisini içerir. İntravenöz bolus tarzda mcg tiroksin verilmesi sonrası mcg/gün idame dozda verilebilir. Alternatif olarak mcg bolus triiyodotironin verilmesi sonrası ilk 24 saatte her 4 saatte bir 10 mcg, sonrasında her 6 saatte bir 10 mcg dozda verilebilir. Glukoz ve steroid replasmanı gerekebileceği akılda tutulmalı hasta yakından izlenmelidir. Kaynaklar 1. Randall L, Begovic J, Hudson M, Smiley D, Peng L, Pitre N, et al. Recurrent diabetic ketoaci dosis in inner-city minority patients: behavioral, socioeconomic, and psychosocial factors. Diabetes Care 2011;34(9): Gosmanov AR, Gosmanov EO, Dillard-Cannon E. Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab Syndr Obes 2014: doi: /DMSO. S Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, Matteri R, Karas J. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;31(11): Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Goguen J, Gilbert J. Hyperglycemic emergencies in adults. Can J Diabetes 2013;37 (Suppl 1):S72 S Tzamaloukas AH, Ing TS, Siamopoulos KC, Raj DS, Elisaf MS, Rohrscheib M et al. Pathophysiology and management of fluid and electrolyte disturbances in patients on chronic dialysis with severe hyperglycemia. Semin Dial 2008;21(5): Yuen N, Anderson SE, Glaser N, Tancredi DJ, O Donnell ME. Cerebral blood flow and cerebral edema in rats with diabetic ketoacidosis. Diabetes2008;57(10): Maletkovic J, Drexler A. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013;42(4): Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(12): Miller W, Achermann JC, Fluck CE. The adrenal cortex and its disorders. In Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology. 3rd ed. Philadelphia, PA. Saunders Elsevier; 2008: Mechanick JI, Bergman DA, Braithwaite SS, Palumbo PJ. AACE Ad Hoc Task Force for Standardized Production of Clinical Practice Guidelines. American Association of Clinical Endocrinologist protocol for standardized production of clinical practice guidelines. Endocr Pract 2004;10(4): Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35(4): Pimentel L, Hansen K. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory review. J Emerg Med. 2005;28(2): Derman Tıbbi Yayıncılık 539

9 13. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4): Savage MW, Mah PM, Weetman AP, Newell-Price J. Endocrine emergencies. Postgrad Med J 2004;80(947): Wall CR. Myxedema coma: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2000;62(11): Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4): Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. Factors associated with mortality of myxedema coma: report of eight cases and literature survey. Thyroid 1999;9(12): Derman Tıbbi Yayıncılık 540