Adrenal Yetmezlik. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

Transkript

1 Adrenal Yetmezlik İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

2 Dersin Amacı Adrenal yetmezliğe neden olan hastalıkların öğrenilmesi Adrenal yetmezliğin klinik ve biyokimyasal özelliklerinin öğrenilmesi Adrenal yetmezliği olan hastalarda tedavi prensiplerinin öğrenilmesi

3 Adrenal bez

4

5

6 Etiyoloji Adrenal yetmezlik Primer adrenal yetmezlik Santral adrenal yetmezlik

7 Fizyoloji

8 Fizyo-patoloji Adrenal yetmezlik Primer adrenal yetmezlik Santral adrenal yetmezlik

9 Primer adrenal yetmezlik nedenleri Konjenital adrenal hiperplazi Otoimmün adrenal bez hastalıkları Otoimmün adrenalit Otoimmün poliglandüler sendromlar (tip 1,2,4) Konjenital adrenal hipoplazi X e bağlı adrenal hipoplazi (DAX1), otozomal (SF1, IMAGe sendromu) Metabolik hastalıklar Adrenolökodistrofi Peroksizomal hastalıklar (Örn. Zellveger) Kolesterol metabolizma boz. (Smith-Lemli-Opitz, Wolman) Mitokondrial hastalıklar (Kearn-Sayres, mitokondrial delesyonlar)

10 Primer adrenal yetmezlik nedenleri ACTH direnç sendromları (farklı olarak mineralokortikoid eksikliği olmaz) Ailevi glukokortikoid eksikliği tip 1 ve tip 2 Triple A (Algrove sendromu) Enfeksiyon hastalıkları Sepsis, Tuberküloz, Mantar veya Viral enfeksiyonlar İnfiltratif/Destrüktif nedenler Hemoraji Amiloidoz, sarkoidoz, metastazlar Steroid biyosentezini inhibe eden ilaçlar

11 Santral adrenal yetmezlik nedenleri Glukokortikoid tedavisi kesilmesi sonrası Hipotalamik tümörler, radyasyon veya cerrahi Hipopituitarizm İzole ACTH eksikliği POMC sentez defektleri Otoimmün hipofizit

12 Belirti ve bulgular Adrenal yetmezlik Akut adrenal yetmezlik veya Adrenal kriz Kronik adrenal yetmezlik

13 İştahsızlık Tuz yeme isteği Halsizlik ve güçsüzlük Bulantı ve kusma Belirti ve bulgular (hem akut hem kronik adrenal yetmezlik) Apati ve konfüzyon Dehidratasyon Hipovolemi ve taşikardi Postural hipotansiyon Hiponatremi ve hiperkalemi Hipoglisemi

14 Belirti ve bulgular (akut adrenal yetmezlik adrenal kriz) Karın ağrısı Ateş

15 Belirti ve bulgular (kronik adrenal yetmezlik) İshal Kilo kaybı Hiperpigmentasyon Pubik ve koltuk altı kıllarında azalma EKG de düşük voltaj Göğüs grafisinde küçük kalp görünümü

16

17

18 ...böbrek üstü bezlerleri ile ilişkili olarak gelişen hastalık durumu anemi, tüm vücutta bitkinlik ve halsizlik, kardiyak aktivitede zayıflık ve ciltte yamalı renk değişikliği

19 Adrenal yetmezlik için klinik şüphe Kilo kaybı, Postural hipotansiyon Hipotermi, Hiperpigmentasyon Hiponatremi, Hiperpotasemi, Hipoglisemi Sabah düşük bazal serum kortizolü < 5 µg/dl Düşük uyarılmış serum kortizolü Yüksek doz ACTH (250 µg) uyarı testi yanıtı kortizol < 18 µg/dl Düşük doz (1 µg) uyarı testi yanıtı kortizol < 18 µg/dl ve/veya Δ kortizol < 7,2 µg/dl Evet Tanı Adrenal Yetmezlik Eş zamanlı ACTH-kortizolü değerlendir Hayır Adrenal yetmezlik olası değil Semptomlar sebat ederse tekrar değerlendir

20 Düşük Kortizol + Yüksek ACTH Primer Adrenal yetmezlik Düşük Kortizol + Düşük ACTH Santral Adrenal yetmezlik İzole GC eksikliği GC + MC eksikliği ACTH direnci Genetik test MC2R MRAP AAAS MCM4 NNT TXNPD2 Otoantikor pozitif İzole adrenalit *OPS tip 1 *OPS tip 2 *OPS tip 4 Otoantikor negatif Steroidogenez defektleri Metabolik hastalıklar (Mitokondrial, peroksizomal, kolesterol metabolizma boz.) Adrenal disgenezi (DAX1, SF1, IMAGe) Edilmiş AY (Hemoraji, ilaç, HIV, TBC ) *OPS: Otoimmün poliglandüler sendrom GC: Glukokortikoid, MC: Mineralokortikoid

21 Otoimmün poliglandüler sendromlar (OPS) Tip 1 APECED sendromu (AIRE gen defekti) Tip 2 Tip 3 Tip 4 Adrenal yetmezlik + hipoparatiroidi + candidiazis (2/3 tanı) Ektodermal displazi.. Adrenal yetmezlik + tiroidit ± Tip 1 DM.. Adrenal yetmezlik yok Tiroidit +.. kombinasyonlar Tip 1,2,3 dışında kalan kombinasyonlar

22 Düşük Kortizol + Yüksek ACTH Primer Adrenal yetmezlik Düşük Kortizol + Düşük ACTH Santral Adrenal yetmezlik Ekzojen glikokortikoid kullanımı? Evet GK kullanımına sekonder AY Hayır Santral görüntüleme Diğer hipofizer hormonlar? Tümör, travma, malformasyon İzole veya çoklu hipofizer hormon eks.

23 Tedavi (Replasman tedavisi) Hidrokortizon - doz 8-10 mg/m 2 /gün (KAH ta daha yüksek dozlar) Sirkadien ritmi taklit etmeye çalışılmalı Gece ve günün geç saatlerinde yüksek dozdan kaçınılmalı

24 Fludrokortiozon (100 µg tabletleri var) Doz ilk bir yıl 150 µg/m 2 /gün > 2 yaş doz 100 µg/m 2 /gün Ergenlerde µg/gün yeterli olur İlk 6 ay10 mmol/kg/gün sodyum (1-3 gr/gün tuz) Tedavi (Replasman tedavisi) İzlem plazma renin aktivitesi ve kan basıncı ile yapılır.

25 Tedavi (Stres tedavisi) Ateşli hastalık (> 38,5 C) Travma Cerrahi Ateşli hastada Günlük hidrokortizon dozu 30 mg/m 2 olmalı Günlük doz 6 saat ara ile 4 eşit dozda verilmeli

26 Fludrokortizon dozu rutin olarak artırmak gerekmez Fakat ekstra tuz alımı gerekebilir. Glikoz alımına dikkat edilmeli (hipoglisemi riski) Ağızdan ilaçlarını alamayacak çocuklara hidrokortizon 100 mg/m 2 /doz (maksimum 100 mg) IM uygulanmalı ve en kısa zaman bir sağlık merkezine başvurulmalı Tedavi (Stres tedavisi)

27 Tedavi (Kritik hasta, major cerrahi, adrenal krizde) Hidrokortizon dozu Yaş Bolus (Tek doz) İdame 3 yaş 25 mg IV mg/gün IV > 3 yaş ve 12 yaş 50 mg IV mg/gün IV 12 yaş 100 mg IV 100 mg/gün IV Erişkin 100 mg IV mg/gün IV Bolus ve idame dozları yaklaşık 100 mg/m 2 ye eşittir.

28 Steroid eşdeğerleri 20 mg hidrokortizon 5 mg prednizolon 4 mg metil prednizolon 0,5 mg deksametazon

29 tedavi (kritik hasta, major cerrahi, adrenal krizde) Metil prednizolon (Prednol-L) dozu Yaş Bolus (Tek doz) İdame 3 yaş 5 mg IV 5-6 mg/gün IV > 3 yaş ve 12 yaş 10 mg IV mg/gün IV 12 yaş 20 mg IV 20 mg/gün IV Erişkin 20 mg IV mg/gün IV Bolus ve idame dozları yaklaşık 20 mg/m 2 ye eşittir. 100 mg hidrokortizon = 20 mg metil prednizolon

30 Soru ve katkılar lütfen İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

31 Levy-Shraga/Pinhas-Hamiel Horm Res Paediatr 2013;80:

32

33

34