İSTİSMAR ve İHMAL OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 İSTİSMAR ve İHMAL OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Hem. Yasemin KAYA Acıbadem Kayseri Hastanesi Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 22/05/2015

2 Sunu Planı Çocuk Yaşlı Kadın İstismar ve İhmalinin Değerlendirilmesi

3 ÇOCUK İSTİSMAR ve İHMALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

4 Fiziksel hasar ile başvuran her çocukta mutlaka çocuk istismarı düşünülmeli, gerekli laboratuvar testleri ve radyolojik tetkikler yapılırken çocuğa yatış işlemi yapılarak hastanede tutulmalı, çocuk ve ebeveyni ile ilgili kimlik bilgileri, ivedilikle kayıt altına alınmalıdır.

5

6

7 Şüphe duyulması gereken diğer belirtiler ise; Çocuğun hasarla ilgili anne ve/veya babayı suçlaması, Anne ve/veya babada istismara uğrama öyküsü, Anne ve/veya babanın çocuktaki hasar konusunda ilgisiz ya da aşırı kaygılı görünmesidir.

8 Olay dışı insanların gereksiz şekilde olaya dâhil olmalarına izin verilmemeli, ilgisiz insanlarla olayın yorumu yapılmamalı. Olaya karşı aşırı umursamaz davranılmamalı ya da olay dramatize edilmemeli. Çocuk suçlanmamalı, eleştirilmemeli, cezalandırılmamalı.

9 Çocuk istismarcı ile karşı karşıya getirilmemeli. Çocuğa sırrının saklanacağı konusunda söz verilmemeli. Çünkü olayın başka insanlara, özellikle ilgili makamlara anlatılması gerekecektir. Çocuğa olanları unutması konusunda baskıcı olunmamalı, onu yaşam için destekleme ve cesaretlendirme dışında, yönlendirici davranılmamalı.

10 Farklı zamanlara ait çok sayıda çürük, morluk İki taraflı gözaltı morarması Bir şekile benzeyen yaralar Ağız yaraları Göz içi kanamalar Simetrik yanıklar Kalçalarda simetrik morluklar

11 Fiziksel istismarın vücutta en sık görüldüğü bölgeler; Göğüs Sırt Baldır Genital bölge Üst kol Yüz Üst dudak Damak Göz Fiziksel istismarın muayenesinde en sık deri, iskelet ve merkezi sinir sistemi bulguları ortaya çıkar.

12 Fiziksel istismar belirtileri; Kalça, baldır, bacaklar ve genital bölgelerdeki morluklar, Değişik iyileşme evrelerindeki doku hasarları, El izi, ısırık izi gibi özel izler, Çok sayıda sigara yanıkları, Perine ve kalçadaki yanıklar, Karaciğer ya da dalak yırtılmasına yol açan künt karın travması, Sefal hematom, Subperiostal kanama, Epifizde ayrılma, Epifiz veya metafizde küçük kopma kırıkları, Metafizyel parçalanma (patognomoniktir), Periostal kalsifikasyon gibi radyolojik bulgular, Retinal kanama, retinal ayrılma, lens dislokasyonu gibi göz hasarları, Çoklu kosta kırıkları, Kulak çekme ile meydana gelen timpanik zar yırtılması Kol ya da bacağın bükülmesi ile oluşan spiral kırıklar

13 Duygusal istismar belirtileri; Sosyal olarak geri çekilme, bir şeyi yanlış yapma konusunda aşırı kaygı Depresif ruh hali Kendine veya etrafa zarar verici davranışlarda bulunma Davranışlarında değişimler (uyku düzeni, yemek düzeni,pasifleşme, ağlama krizi veya öfke nöbetleri, okul başarısında düşüş vb.) Ebeveynlerine veya bakım veren kişiye bağlanamama, Yaşından büyük bir yetişkin gibi davranma (diğer çocuklara bakmak vb.) veya yaşından küçük bir çocuk gibi davranmak (parmak emme, altına kaçırma, karanlıktan korkma vb.) Duygusal gelişim, Fiziksel gelişim, bilişsel gelişimde gerileme

14 Cinsel istismarda vajinal, anal veya ağızla temas ya da mastürbasyon varlığı, dokunma, ejekülasyon olup olmadığı, oldu ise nereye olduğu, istismar sonrası vajinal lavaj yapılıp yapılmadığı, defakasyon yapıp yapmadığı, kıyafetlerini değiştirip değiştirmediği sorulmalıdır.

15 ilk ve son menstruasyon tarihleri, Gebelik bulgularının varlığı, İstismardan önce cinsel ilişkide bulunup bulunmadığı, Geçirilmiş veya halen mevcut hastalığı bulunup bulunmadığı, Ruhsal hastalık öyküsü olup olmadığı, Saldırı sırasında fiziksel gücün kullanılıp kullanılmadığı, tehdit edilip edilmediği, Saldırıdan 24 saat önce alkol ve yasal olmayan ilaç kullanıp kullanmadığı, kullanmış ise ne zaman kullandığı, aldığı miktar, bu ilacı kullanma sıklığı, süresi ve miktarı da sorgulanmalıdır.

16 Cinsel istismara maruz kalan çocuklarda çoğunlukla fizik muayene bulguları (genital muayene dışında) daha az dramatiktir veya hiç görülmez. Zaman içinde semen ve diğer materyal yıkanıp gider ve çoğu yara iyileşir. Çocukların istismarı ailelerine açıklamakta geciktikleri durumlarda hızlı iyileşme özelliği de dikkate alındığında fiziksel bulgunun bulunmaması söz konusu olmaktadır.

17 Tetkikler Radyografi: Mahkemeler istismar kararına varırken kırık varlığını önemli bir kanıt olarak kabul eder; bu nedenle kırık varlığı araştırılmalıdır. Beş yaşın altındaki çocuklarda tüm iskelet taraması gereklidir. Bir yaşından büyük çocuklarda iskelet taraması amacıyla sintigrafi de tercih edilebilir. Beş yaşın üzerindeki çocuklarda sadece semptomatik olan bölgelerin grafileri yeterlidir.

18 Amerikan Radyoloji Koleji 1997 yılında istismardan şüphelenilen vakalar için iskelet taraması standartları geliştirmiş ve tarama amacıyla 19 görüntü önermiştir. Bunlar; Antero-posterior (AP) kafatası, lateral kafatası, lateral servikal omur, AP toraks, lateral toraks, AP pelvis, lateral lomber omur, AP humerus, AP önkol, oblik el, AP femur, AP tibia, AP ayak grafileridir. Çocuk istismarından şüphelenilen durumlarda babygram veya bodygram denilen ve tüm iskeletin tek bir grafiyle görüntülendiği filmler önerilmemektedir.

19 Sintigrafi: Direkt grafilere yardımcı olarak sintigrafi önerilmektedir. İstismar şüphesi çok fazla olmasına karşın ilk çekilen radyografilerde kırık lehine bulgu yoksa sintigrafi yapılmalıdır. Sintigrafik incelemenin kafatası kırıklarında yetersiz olduğu unutulmamalıdır. Hasardan saat sonra yumuşak doku, periost ve kemik anomalilerini gösterir; bulgular aylarca sabit kalır ve yalancı negatiflik oranı yaklaşık %12 dir.

20 Kraniyal Bilgisayarlı Tomografi(BT): Klinik olarak kafa içi hasar şüphesi, özellikle de retinal kanama varsa kranial BT, Manyetik Rezonans (MR) veya her ikisi birden endikedir. İlk taramada kontrastsız BT ile parankim içi, subaraknoid, subdural ve epidural kanamalar, beyin ödemi tanısını koymada yüksek duyarlılık ve özgüllükle tespit edilebilir. Akut kanamanın değerlendirilmesinde BT, MR dan daha üstündür.

21 Kraniyal Manyetik Rezonans: Kafa içi zedelenmesini tam olarak değerlendirmede ve subakut, kronik zedelenmelerin tanısında en geçerli yöntemdir. Subaraknoid kanamaları saptamada BT ve MR duyarlılıkları eşittir, ancak subdural kanama, arka çukur anomalileri ve parankim içi zedelenmesini saptamada MR daha duyarlıdır. MR ile subdural hematomları saptama olasılığının BT ye göre %50 daha fazla olduğu gösterilmiştir.

22 Ultrasonografi (USG): Hasta başında yapılabilme avantajı vardır. Batındaki yaralanmaları göstermede yardımcı olabilir.

23 Sperm ve Seminal Sıvı Analizleri: Adli delillerin cinsel istismarı izleyen 72 saat içinde toplanması gerektiği, tipik olarak seminal sıvı ve yabancı maddelerin çocukların cinsel istismarında bulunamadığı bildirilmektedir. 24 saat içinde başvuran olguların %90 ından fazlasında adli delil saptandığı, delillerin özellikle iç çamaşırlarından elde edildiği belirtilmektedir. 24 saatten sonra yapılan sperm, seminal sıvı analizlerinde anlamlı sonuç alınamadığı, ancak iç çamaşırların analiz için alıkonulması gerektiği vurgulanmıştır.

24 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıkların (CYBH) Aranması, Kültür Alınması: CYBH tanısı için genital ve rektal akıntıdan gram boyama; N. gonorrhoeae ve Chlamydia trachmatis için genital ve rektal kültürler; herpes simpleks şüphesinde lezyondan kültür ve endikasyon varsa HBV, Sifiliz ve HIV için serolojik çalışmaları içeren rutin laboratuvar testleri yapılmalıdır. Gebelik Tahlili yapılmalıdır.

25 Kanama ve Toksikoloji Taramaları: Kolay kanama veya morarma öyküsü varsa kanama diyatezi açısından tarama yapmak gerekir. Bu tarama tam kan sayımı, kanama zamanı, trombosit sayısı, fibrinojen, trombin zamanı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanını içermelidir. Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa özellikle evlerde sık kullanılan parasetamol, aspirin ve sedatif-hipnotikler açısından tarama yapılması önerilmektedir.

26 Fotoğraflar ve Video Çekimleri: Vücudun herhangi bir yerinde travmaya ait bir lezyon varsa mutlaka görüntü kaydı yapılmalıdır. Tüm fotoğrafların arkasına çocuğun adı, tıbbi kayıt numarası, tarih, saat, anatomik bölge, fotoğrafçının adı-soyadı ve imzası ile hukuki görevlilerin adı-soyadı ve imzası kaydedilmelidir.

27 YAŞLI BİREYLERDE İSTİSMAR ve İHMALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

28 Yaşlı bireyler, istismar veya ihmale uğradıklarını söylemek istemezler. Çünkü bunu söyledikleri zaman; tekrar şiddete maruz kalacaklarını, aile üyeleriyle bağlarının kopacağını ve yakınmanın verdiği suçluluk duygusuyla baş edemeyeceklerini düşünürler. İstismara maruz kalanlar acil servislere sık olarak başvurdukları için acil servis hekim ve hemşirelerinin istismar belirtileri konusunda daha dikkatli olmaları gerekir.

29 Problemin Saptanması; Yaralanma oluşumu ve tedavi arama arasında gecikmelerin olması Yaralanmanın ciddiyetini önemsememe veya inkâr etme Aile üyelerinin veya diğer bakım verenlerin uygunsuz reaksiyonları Anlatılanlar ve fizik muayene arasında uyumsuzluk Artan T.Yaşlılık ve sosyal hizmet/türkiyede yaşlı bakımı 2009

30 Aile Öyküsü; Geçmişte ailede şiddet öyküsü Anne/babanın sorgulatmayan itaat isteği Alkol veya madde bağımlılığı İşsizlik/ekonomik güçsüzlük/yoksulluk Aile üyelerinin yaşlının maddi gücünü kullanması

31 Sağlık Öyküsü; Farklı iyileşme aşamalarında olan yaralar ve kırıklar Yeme bozukluğu, konstipasyon, diyare gibi eliminasyon bozuklukları Yoğun somatik şikâyetler Madde bağımlılığı Depresyon/intihar girişimi/düşük benlik saygısı Post-travmatik stres bozukluğu Yalnızlık/umutsuzluk hissetme, apati Kronik yorgunluk, uyku bozuklukları Sık sık acile başvurular Psikiyatri kliniğine yatış

32 Kişisel/Sosyal Öykü Yoğun korku, güçsüzlük hissi, güvensizlik Ailedeki büyük kararlara katılamama Sosyal izolasyon / Ev dışına çıkmada azalma Bakım verene veya aile üyelerine aşırı bağımlılık Sözel saldırganlık / Negatif sözel iletişim Beden imajı bozukluğu Kronik fiziksel veya psikolojik yetersizlik öyküsü Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede yetersizlik

33 Genel Görünüş Korkulu/Endişeli/Hiper ya da Hipoaktif Soruları cevaplarken eşine/bakıcısına bakma Kötü hijyen ve uygunsuz ve yetersiz giyinme Kötü beslenmiş/ Stres ve yorgunluk bulguları Yaklaşıldığı ya da dokunulduğunda irkilme Uygunsuz ve anksiyeteli beden dili Otonom yanıtlar (Kan basıncında ve nabız hızında yükseklik, fazla terleme) Aşırı zayıf ya da aşırı kilolu olma

34 Nedeni açıklanmayan veya iyileşmesi geciken yaralanmalar, çürükler, yatak yaraları Kırıklar, ısırıklar, ip ve halat izleri Yanıklar (Sigara, kostik, asit, ip veya zincir sürtmesi, özellikle görünmeyen yerlerde) Gözlerde şişlik, gözaltlarında morluk, konjonktival- retinal kanamalar Diş kayıpları/diş kırıkları Subdural hematom/saç dökülmesi Kilo kaybı, dehidratasyon Farklı iyileşme aşamalarında olan kırıklar Ekstremitelerde hareket kısıtlılığı, kontraktürler Tıbbi tedavinin gecikmesi veya tıbbi tedavilerin uygun kullanılmayışı Sık sık acile başvurma, tekrarlanan yaralanmalarda aynı sağlık kurumuna gitmeyi reddetme Yaralanma hakkındaki çelişkili, kaçamak ifadeler ve tutumlar

35 Cinsel İstismar Bulguları; Abdominal, anal bölgede ağrı, zedelenme Genital bölgede ağrı nedeniyle yürüme ve oturmada zorluk Açıklanamayan anal ve vajinal kanama, vajinal yaralar Kronik idrar yolu enfeksiyonu, vajinit veya cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar Göğüslerdeki çürük ve morluklar

36 Psikolojik İstismar Bulguları; Depresyon, paronoya, intihar düşüncesi Konsantrasyon güçlüğü/hafıza kaybı Şüpheli ve mantıksız korku Bilinç bulanıklığı veya uyum bozukluğu Sosyal ilişkilerde ilgi eksikliği, çekingenlik Konuşmama, iletişim kurmama, sosyal izolasyon, düşük benlik saygısı Kızgınlık/öfke Yeme ve uyku bozukluğu Kronik fiziksel ve psikolojik sağlık problemleri Hiperaktif refleksler, tremorlar

37 Ekonomik İstismar Bulguları; Gelirin yeterli olmasına karşın açıklanamayan para kısıtlılığı, parasına ne olduğunu açıklayamama Gelirin yeterli olmasına karşın gereksinimlerin karşılanmayışı (beslenme, giyinme vb.) Ödenmeyen faturalar Değerli eşyaların kaybı Banka hesabında beklenmedik ve olağan dışı değişiklik Çeklerde yaşlı kişinin imzasına benzemeyen imzalar, Yaşlı kişinin bakımına aşırı miktarda para harcanılmasına bakım veren kişinin olağan dışı ilgisi

38 İhmal Bulguları; Yetersiz hijyen, yetersiz beslenme ve hidrasyon Güvenli olmayan yaşam koşulları Tedavi protokollerinde aksama Reçetelenmemiş veya istenen dozun üzerinde ilaç kullanımı Kirli ya da ıslak yatak veya kötü çevre koşulları Gerekli olmasına karşın gözlük, takma diş, işitme cihazı gibi araçların olmaması

39

40 Vital Bulgular: Otonom yanıtlar (Kan basıncında ve nabız hızında yükseklik, fazla terleme ) Aşırı zayıf ya da aşırı kilolu olma Deri: İp veya halat izleri, ütü-sigara vb. yarattığı yanıklar, yaralar, morluklar, çürükler, ödem, skar izi, Subdural hematom, saç dökülmesi, deri bütünlüğü bozukluğu (dekübütüs, tedavi edilmemiş yaralar, idrar pişikleri), dehidratasyon bulguları

41 Gözler: Şişlik/ konjektival- retinal kanama, göz altlarında morluk, görme kaybına rağmen gözlüğün olmaması Kulaklar: İşitme kaybı, işitme kaybına rağmen işitme cihazının olmaması Ağız: Yaralanma/laserasyonlar, diş kayıpları/diş kırıkları, çürükler,

42 Kas- iskelet: Farklı iyileşme aşamalarında olan kırıklar, ekstremitelerde hareket kısıtlılığı, kontraktürler Nörolojik durum: Konuşmada bozulma, konfüzyon, hiperaktif, reflexler/tremorlar Mental durum: Korkulu/anksiyeteli/depresif olma, intihar düşüncesi, konsantrasyon güçlüğü/hafıza kaybı İlaç tedavisi : Reçetelenmemiş veya istemlenen dozun üzerinde ilaç kullanımı

43 İstismar farklı disiplinlerin birlikte yaklaşımını gerektirmektedir. Ancak hemşireler her zaman yaşlı kişilerle birlikte olmalarından dolayı gerçek şüpheli durumları tespit etmede ve bunlara müdahale etmede en önemli konumdadır. Yaşlı istismar ve ihmalini önlemede atılacak ilk adımın, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının konuyla ilgili bilgi, tanısal beceri ve duyarlılıklarının arttırılmasıdır.

44 KADIN İSTİSMAR ve İHMALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

45 Şiddete maruz kaldığı iddia olunan kişide; aşın derecede hassasiyet veya tam tersi duyarsızlık nedeniyle ağrılı uyaranlara cevap alınamaması, Anamnezde yaralanmanın nasıl meydana geldiği sorulduğunda yapılan açıklamanın yaralanmayı açıklamakta yetersiz kalması, Vücuttaki lezyonun meydana gelişi ile doktorun bunu görmesi arasında uzun bir süre geçmiş olması, Vücudun farklı yerlerinde ve farklı zamanlarda meydana gelmiş, farklı iyileşme evrelerinde yaralanmaların olması,

46 Kişinin vücudunda değişik türde lezyonların birlikte bulunması, Tek bir sebeple açıklanmaya çalışılan çok sayıda sigara yanığı gibi lezyonlar olması, Yaraların flaster veya saçla örtülme çabaları, Dil, dudak ve frenulum gibi bölgelerde bulunmaması gereken lezyonlar olması, Bacaklarda, sırtta veya genital bölgede tipik cezalandırmayı gösteren ekimozların ya da ellerde ayaklarda, perine ve kalçada yanıklar görülmesi,

47 Karaciğer veya dalak rüptürüne yol açan abdominal travmaların görülmesi, Kafatası kırığı ile birlikte olan/olmayan subdural hematom, subperiostal kana malar, epifiz ayrışması, metafiz parçalanması, periost yırtıkları veya kalsifikasyonlan gibi radyolojik bulguların saptanmasıdır.

48 İstismar 72 saat içinde olmuşsa veya kanama ya da akut hasar varsa muayene hemen yapılmalıdır. Her olguda tam bir klinik muayene yapılmalı; kişinin yaşı görünümü, kilosu, boyu ve genel vücut yapısı, kas gelişimi kaydedilmeli; Vücutta saptanabilecek her türlü lezyon yerleri, şekilleri, boyutları, rengi ile birlikte not edilmeli;

49 Ağız içi, aksiler bölgeler, ayak tabanları ve perinenin incelenmesi ihmal edilmemeli; Bulgular şematik olarak kaydedilmeli; Skala eşliğinde fotoğraflanmalı; Tüm kemik yapılar palpe edilmeli; Hassasiyet olan ve ağrı tanımlanan bölgeler radyolojik olarak incelenmeli; Hastanın genel davranışına, durumu anlayabilme yeteneğine ve muayeneye karşı tutumuna dikkat edilmelidir.

50 Psikolojik belirtiler ise; şiddete maruz kalmış kadınlarda «Hırpalanmış Kadın Sendromu» bulguları olarak; Erken dönemde şok, reddetme, içe kapanma, konfüzyon, küntleşme, korku ve depresyon bulguları görülmektedir.

51 Geç dönemde ise süreğen korku, kaygı, yorgunluk, uykusuzluk, yeme bozuklukları, kayıp, ihanet ve umutsuzluk duygusu, baş ağrıları, göğüs ağaları, sindirim sistemi bozuklukları, nefes darlığı ve pelvik ağrılar gibi somatizasyon belirtileri görülebilmekte; özsaygı yitimi, yüksek intihar girişim oranları ve artmış al kol/madde kullanımı ile kendisini göstermektedir.

52 SONUÇ-1 Bir toplumun geleceğine güvenle bakabilmesi, şiddetin o toplumda azalması ile direkt ilişkili olup; bu ise öncelikle toplumun temel yapı taşı olan aile yapısı içinden şiddetin silinmesi ile mümkündür.

53 SONUÇ-2 Şiddeti önleme çalışmaları içerisinde özellikle buzdağının görünmeyen parçasının ortaya konulması, şiddet kurbanlarının korunması ve şiddet uygulayıcıların ıslahı çabaları ön plana çıkmaktadır. Bu çabalar içerisinde temel rollerden biri de biz sağlık çalışanlarına düşmektedir.

54 KAYNAKLAR; 1. Acehan S, Bilen A, Ay MO, Gülen M, Avcı A, İçme F. Çocuk istismarı ve ihmalin değerlendirilmesi. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi 2013; 22(4): Ballı Ö. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne Başvuran Çocuk İstismarı ve İhmali Olgularının Değerlendirilmesi. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalı, Uzmanlık Tezi, Adana, 2010 (Danışman: Prof. Dr. N Evliyaoğlu). 3. Beyazıt U. Çocuk istismarı konusunda Türkiye de yapılan lisansüstü tezlerin incelenmesi. Hacettepe University Faculty of Health Sciences Journal 2015; 1(1): Gülen M, Aktürk A, Acehan S, Seğmen MS, Açıkalın A, Bilen A. Yaşlı istismarı ve ihmali. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi 2013; 22(3): Güner Şİ, Güner S, Şahan MH. Çocuklarda sosyal ve medikal bir problem; İstismar. Van Tıp Dergisi 2010; 17(3): Erişim Tarihi: 22/05/ Tarihi: 22/05/ Tarihi: 22/05/ Erişim Tarihi: 22/05/ Kıssal A, Beşer A. Yaşlı istismar ve ihmalinin değerlendirilmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2009; 8(4): Lök N. Türkiye'de yaşlı istismarı ve ihmali: Sistematik derleme. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2015; 7(2): Özdemir B, Celbis O. Cinsel saldırıya uğramış çocukta erken ve geç muayene bulgularının değerlendirilmesi. Medisine Sciense 2012; 1(1): Yavuz MS, Aşırdizer M. Celala Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Polikliniğine başvuran aile içi şiddete maruz kalmış kadın olgularının analizi. Adli Tıp Dergisi 2009; 23(1):