Baş Ağrısı DERMAN. Emin Uysal, Mehmet Yiğit, Özgür Söğüt. Derman Tıbbi Yayıncılık 745

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Baş Ağrısı Emin Uysal, Mehmet Yiğit, Özgür Söğüt BAŞ AĞRISI İnsanları etkileyen ağrılı durumlardan en yaygın olanı baş ağrısıdır. Baş ağrısı nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur. Baş ağrısıyla hayatı boyunca tanışmamış insan yok gibidir ve toplumda en sık görülen belirtilerden bir tanesidir. Tanıyı kolaylaştırmak için ve etyolojik yaklaşımla baş ağrısını daha iyi ele almak için değişik baş ağrısı tiplerini sınıflamak esastır. Baş ağrısının etyolojisi, sıklığı, şiddeti ve yaşamsal sonuçları çok büyük farklılıklar gösterebilir ve başarılı bir tedavinin ilk basamağı doğru ve özgün bir tanıdır. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (International Headache Society IHS) ilk olarak 1988 yılında baş ağrılarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yönelik bir çalışma yapmıştır. Baş ağrısı tanısında standart oluşturan ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel kabul görmüş ve en son 2013 yılında üçüncü edisyonu yayımlanmıştır. IHS sınıflama sisteminde baş ağrıları başlıca iki geniş grupta ele alınmaktadır: primer baş ağrıları ve sekonder baş ağrıları (Tablo 1A ve 1B). DOI: /DERMAN.4730 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Söğüt, Acil Tıp Kliniği, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye. T.: /2406 F.: Derman Tıbbi Yayıncılık 745

2 Primer baş ağrıları, merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın, ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Baş ağrılı hastaların yaklaşık % 90 ının üzerindeki kısmını primer baş ağrıları oluşturmaktadır. Sekonder baş ağrıları, sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Sekonder baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, her türlü primer baş ağrısını taklit edebilirler. Sekonder baş ağrılarında; yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan, gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar vardır. Baş ağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi veya kendiliğinden düzelmesi sonrası 3 ay içinde büyük oranda azalır veya geçer. Tablo 1A. Uluslararası Baş Ağrısı Topluluğu (IHS) 2013 sınıflama sisteminde primer baş ağrısı bozuklukları 1. Migren 2. Gerilim tipi baş ağrısı 3. Trigeminal otonomik sefaljiler (TACs) 4. Diğer primer baş ağrısı bozuklukları Tablo 1B. Uluslararası Baş Ağrısı Topluluğu (IHS) 2013 sınıflama sisteminde sekonder baş ağrısı bozuklukları 5. Baş ve/veya boyun travması ya da zedelenmesiyle ilişkili baş ağrısı 6. Kranial ya da servikal damarsal hastalıklarla ilişkili baş ağrısı 7. Damar dışı intrakranial hastalıklarla ilişkili baş ağrısı 8. Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili baş ağrısı 9. İnfeksiyonla ilişkili baş ağrısı 10. Homeostaz bozukluğuyla ilişkili baş ağrısı 11. Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarıyla ilişkili baş ağrısı veya yüz ağrısı 12. Psikiyatrik hastalıklarla ilişkili baş ağrısı PATOFİZYOLOJİ Beyin parankimi büyük oranda ağrıya duyarsızdır. Ağrı büyük beyin damarlarından, proksimal intrakranial damarlardan ve duramaterden kaynaklanabilir. Anterior Derman Tıbbi Yayıncılık 746

3 dolaşım trigeminal sinirin oftalmik dallarıyla innerve olurken, posterior fossanın bileşenleri C2 sinir köklerinin dalları tarafından innerve edilirler. BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere dayandırılır. Eğer kuşkulu özellikler mevcutsa, tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabilir. Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında, yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı hastada birden fazla baş ağrısı varsa, her biri ayrı ayrı tanı alır. Ülkemizde yapılan prevalans çalışmalarında migren için rastlanma sıklığı %16,4 iken gerilim tipi baş ağrısının sıklığı %31,7 olarak belirlenmiştir. Bu denli sık görülen hastalıklara rastlantısal olarak başka hastalıkların da eşlik etme olasılığı doğal olarak yüksektir. Bu nedenle, baş ağrısı tanımlayan bir hastada daha önceden tanı konmuş bir primer baş ağrısı olsa bile, yeni tanımladığı baş ağrısı hakkında, bu baş ağrısı özelliklerinin önceki ağrılarıyla uyumlu olup olmadığını anlamaya yönelik olarak tekrar bilgi almak ve hastayı muayene etmek gerekir. ÖYKÜ Baş ağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan baş ağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. Baş ağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. Baş ağrısı öyküsünde aşağıdaki çeşitli parametreler mutlaka sorulmalıdır: Baş ağrısının tipi ve karakteri Başlangıcı Sıklığı Yeri Derman Tıbbi Yayıncılık 747

4 Şiddeti Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması Eşlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma, foto-,fono-,osmofobi gibi) Presipite eden faktörler olup olmaması Uyku düzeni Emosyonel faktörler Aile öyküsü Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü Alerji, taşıt tutması vb özgeçmiş öyküsü Önceki medikasyonlar ve tedaviler İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını düşündürecek aşağıdaki Baş ağrısı alarm belirtileri gözden geçirmelidir (Tablo 2). İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısı Akut başlangıç Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı Yeni başlayan baş ağrısı: o 10 yaş altında o Kanserli hastada o 50 yaş üzerinde o Kafa travmasının ardından Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi) Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura Eski baş ağrısının özelliklerinde açıklanamayan değişiklik Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısı (ateş, ense sertliği, papilödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, şaşkınlık, uyku hali gibi) Derman Tıbbi Yayıncılık 748

5 Tablo 2. Baş ağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme şemaları Baş ağrısı Ayırıcı tanı Olası inceleme 50 yaşından sonra ortaya çıkan baş ağrısı Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL) Ani başlayan baş ağrısı Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, arteriovenöz malformasyon (AVM )ya da YKL nin içine kanama Baş ağrısının giderek artan özellik göstermesi Sistemik hastalıkla birlikte baş ağrısı (ateş, ense sertliği, döküntüler) Kanser ya da HIV li bir hastada yeni başlayan baş ağrısı Lateralizan semptomlar Papilödem nörolojik YKL, subdural hematom, ilaçların aşırı kullanımı Menenjit, ensefalit, sistemik infeksiyon, kollajen vasküler hastalık Menenjit (kronik ya da karsinomatozis), beyin abseleri (toksoplasma), metastazlar YKL, AVM, inme, kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) YKL, idyopatik intrakranial hipertansiyon, menenjit Sedimentasyon, nörolojik görüntüleme Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri, İlaçların gözden geçirilmesi Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araştırılması Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Baş ağrılı hastaya yaklaşımda aşağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır: 1-) Hastanın özellikleri: Baş ağrısının başlangıç yaşı tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer baş ağrıları genellikle çocukluk veya genç erişkinlik yaşlarında ortaya çıkar, oysa 50 yaşından sonra başlayan baş ağrıları öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit gibi ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migren hastalarının sadece %2 sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üzerindedir. Küme tipi baş ağrısı yaş civarında başlar. Gerilim tipi baş ağrısı ise genelde yaşlarında ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaşların üzerinde rastlanan ilaç aşırı kullanım baş ağrısı, sık karşılaşılan bir baş ağrısı nedeni Derman Tıbbi Yayıncılık 749

6 olarak hatırlanmalıdır. Yaşlılarda baş ağrısı daha seyrek görülür, ancak genellikle önemli bir sorun oluşturur. Etyoloji yaşa göre farklılık gösterir, ayrıca tanı ve tedaviyi etkileyecek komorbid durumların bulunma olasılığı yaşlıda daha fazladır. Hastanın cinsiyeti de önem taşıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi baş ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu değildir. Küme baş ağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır. Gebelikte ağrının kaybolması migrenlilerde sıktır veya tersine ağrının gebelikte ortaya çıkması (venöz tromboz gibi sekonder baş ağrıları açısından) önemlidir. 2-) Baş ağrısının karakteri ve şiddeti: Hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi, şeklinde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Ağrının şiddeti de çok önemlidir. Migren baş ağrılarına kıyasla gerilim tipi baş ağrıları çoğunlukla hafif şiddettedir. Migren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle artar, şiddetlidir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan baş ağrıları migren için tipikken, sıkıştırıcı baş ağrısı, en sık gerilim tipi baş ağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baş ağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengene gibi olarak tanımlarlar. Migren baş ağrısının küçük yaşlarda erişkinlerdekinden farklı karakter taşıdığı da unutulmamalıdır. Çocukluk yaşlarında sıklıkla iki yanlı ve frontal yerleşimli ve yarım-bir saat gibi kısa süreler migren için tipiktir. Küme baş ağrısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz ve sürekli gezinmek durumundadır. Trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda şimşek vari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Her tür ağrı tipi ve şiddeti sekonder nedenlere bağlı olarak da görülebilir. Beyin tümörünün ağrısı genelde gerilim tipi baş ağrısını çağrıştırır. Bir anevrizma- Derman Tıbbi Yayıncılık 750

7 nın veya arterio-venöz malformasyonun kanaması sıklıkla sürekli, şiddetli, künt veya zonklayıcı ağrı yaratır. 3-) Baş ağrısının başlangıcı: Tanı için ipuçları sağlar. Kafa travması ardından ortaya çıkan baş ağrısı bir post-konküzyon baş ağrısı bozukluğunu veya kafa içi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Doğum öncesi veya sonrası dönemde ortaya çıkan baş ağrısı bir kortikal ven veya dural sinüs trombozunu akla getirmelidir. Baş ağrısının ortaya çıkışının ateşle birlikte olması infektif bir nedeni düşündürür. Efor (örneğin ağırlık kaldırma, spor sonrası), subaraknoid kanamayı veya primer egzersiz baş ağrısını ortaya çıkarabilir. 4-) Baş ağrısının yerleşimi: Baş ağrısının lokalizasyonu nonspesifiktir ve tanı açısından güvenilir kabul edilemez. Genellikle migren baş ağrıları tek yanlı iken, gerilim tipi baş ağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. Baş ağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster akla gelmelidir. Trigeminal nevralji yüzde trigeminal sinirden innerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir. Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz fazlası baş ağrısından yakınır; bunların da %80 inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. 5-) Baş ağrısını tetikleyen nedenler: Akut baş ağrısının birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu gibi baş ağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında uykusuzluk, aşırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı şarap, turunçgiller, monosodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu, yükseklik ve basınç değişiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar (parlak ışık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar), bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi) yer almaktadır. Küme baş ağrısında alkol akut Derman Tıbbi Yayıncılık 751

8 atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik baş ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer baş ağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen baş ağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben gelişen akut baş ağrısı akla ilk olarak parankimal veya subaraknoid kanamayı getirmelidir Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek yeme, konuşma, soğuğa maruz kalma, dişleri fırçalama, dokunma, tıraş olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebilir. Baş ağrısını iyileştiren nedenler içinde uyumak, karanlık ve sessiz ortam migren için çoğu kez iyileştirici bir role sahiptir. Küme baş ağrısında yüksek yoğunluklu oksijen soluma (15 lt/dakika) saniyeler veya dakikalar içinde ağrıyı geçirebilir. 5-) Baş ağrısının sıklığı ve süresi: Tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir. Organik hastalıklarda ortaya çıkan baş ağrısı genelde özel bir patern göstermez, sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir. Migren atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alışılmış değildir. Eğer ilaç aşırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aşırı migren atağı oldukça seyrek karşılaşılan bir durumdur. Küme baş ağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz. İlk başlangıç günleri ve sonlanış günleri dışında, sıklığı iki günde birden; günde 8 e dek değişir. Trigeminal otonomik sefalljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunktival kızarıklık ve yaşarmalı, kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değişir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniyelik), seyrek veya gün içinde çok sayıda olabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 752

9 6-) Baş ağrısına eşlik eden semptomlar: Migrende gastrointestinal semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür. Ayrıca dizziness, fotofobi, fonofobi, tinnitus ve bulanık görme, hafif göz yaşarması, göz kanlanması olabilir. Küme baş ağrısında ve diğer trigeminal otonomik sefalaljilerde ise göz yaşarması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu tek yanlı ve belirgin olarak görülür. Gerilim tipi baş ağrısına hemen hiç bir şey eşlik etmez. Sekonder baş ağrısı bozukluklarına sıklıkla çift görme, epileptik nöbetler, tinnitus ve fokal nörolojik bulgular eşlik eder. Organik baş ağrılarında, lezyonun yerleşimine göre sıklıkla nörolojik bulgular mevcuttur. Kafa içi kitleleri hastaların yarısında bulantı ile veya bulantısız (projektil) kusma ile birlikte görülür. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir hassasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril ateş veya başka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile ilişkili olabilir. Eğer mevcutsa çene klodikasyosu temporal arterit için patognomoniktir. Ateş ve ense sertliği menenjite işaret eder. 7-) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iş ilişkileri sorulmalı ve stres faktörleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Ayrıca ilaç aşırı kullanım baş ağrısı hastalarının tedavisinde ve bazı özel durumlarda hastanın tedavisi sırasında aile desteği alması çok önemlidir. 8-) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiş olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları (doğum, menapoz gibi) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi baş ağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taşır. Küme baş ağrısı sık olarak, hipnik baş ağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migren hastalarında baş ağrısı genellikle uyanıkken başlar, migren ağrısı genelde uykuda düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı Derman Tıbbi Yayıncılık 753

10 devam edebilir. Ayrıca baş ağrısı ile eş zamanlı başlanmış herhangi bir ilacın baş ağrısını tetiklemiş olma olasılığı akılda tutulmalıdır. Nitratlar, amantadin, sildenafil, dipridamol, simetidin, reserpin, indometazin, hormonal tedaviler, bazı antibiyotikler başta olmak üzere çeşitli ilaçlar baş ağrısına neden olabilir. Kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya postmenapozal hormon tedavisi ağrının şiddetini, sıklığını, süresini ve komplikasyonlarını arttırabilir. 9-) Aile öyküsü: Migren ailesel bir hastalıktır ve ailede genelde migrenli başka hastalar vardır. Özellikle auralı migren olgularında bu yatkınlık daha belirgindir, genetik kökeni ortaya ilk konan ciddi bir auralı migren formu olan ailesel hemiplejik migrende ailede etkilenmiş bir başka bireyin varlığı tanı için gereklidir. Baş ağrısıyla başvuran hastalara yakınlarında subaraknoid kanama geçiren olup olmadığı sorulmalıdır, çünkü birinci ve ikinci derece yakınları subaraknoid kanama geçirenlerde intrakranial anevrizma rüptürü oranı genel populasyona oranla dört kat artmıştır. Ailesel baş ağrılarında ortak çevresel faktörler de rol oynayabilir, örneğin tüten bir baca varlığı bütün ailede karbon monoksit zehirlenmesine bağlı baş ağrısına yol açabilir. FİZİK MUAYENE Baş ağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı bir fizik muayene yapmak temeldir. Değerlendirmede dikkat edilmesi gereken bazı bulgular aşağıda sıralanmıştır Ateş Ense sertliği Epileptik nöbet Fokal nörolojik bulgu Bilinç bozukluğu Senkop Göz dibi bulguları (papilödem, subhyaloid hemoraji) Halsizlik Kilo kaybı Sistemik bir hastalığın varlığı Derman Tıbbi Yayıncılık 754

11 Ateş sistemik infeksiyonu gösterir. Ense sertliği varsa menenjit düşünülür. Hipertansiyona bağlı baş ağrısında diastolik kan basıncı 110 mmhg ve üstüdür ve tedavi ile kontrol altına alınınca baş ağrısı da düzelir. Baş ağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabileceği gibi migren gibi baş ağrılı durumların atak sırasında sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye yol açabileceği de akılda tutulmalıdır. Temporal arterlerde belirginleşme, boğumlanma, genişleme ve hassasiyet bulunması klinik uyumluysa temporal arteriti düşündürmelidir. Küme tipi baş ağrısı için karakteristik özellikler: konjunktival kızarma, tek taraflı pitoz, kısmi Horner Sendromu gibi bulgulardır. Tonometri baş ağrılı olguda glokomu dışlamak için gereklidir. İntrakranial basınç artışında göz dibinde papilödem saptanır. Tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir. Öykü ve fizik muayeneden elde edilen veriler, baş ağrısının ACEP in (American College of Emergency Physicians) gruplama sistemine göre sınıflanabilmesini sağlar (Tablo 3). Tablo 3. ACEP e göre baş ağrısı kategorileri Baş Ağrısı Kategorisi Örnekler I Acil tanı ve tedavi gerektiren önemli Subaraknoid kanama, menenjit, II III ikincil nedenler Acil tanı ve tedavi gerektirmeyen ikincil nedenler Genellikle iyi gidişli ve geri dönüşlü ikincil nedenler intrakranial basıncın arttığı beyin tümörü İntrakranial basıncın artmadığı beyin tümörü Sinüzit, hipertansiyon, LP, sonrası baş ağrısı IV Birincil baş ağrısı semptomları Migren, gerilim tipi, küme tipi TANI Bilgisayarlı tomografi (BT): Tanısal çalışmalar genellikle kontrastsız tomografi ile başlar. Kontrast kullanımı süreyi, maliyeti ve yan etki riskini arttırır. Kontrastsız tomografi önemli lezyonları ve acil girişim gerektiren kitle etkilerini dışlamakta başarılıdır. BT nin nega- Derman Tıbbi Yayıncılık 755

12 tif olması tek başına subaraknoid kanamayı dışlamak için yeterli olmamasına rağmen, kontrastsız tomografi akut subaraknoid kanama tanısında en iyi nörogörüntüleme yöntemidir. Lomber ponksiyon (LP): Kafa içi infeksiyon ve subaraknoid kanama tanılarını koymak amacıyla klinik şüphe varsa ense sertliği ve ateş mevcudiyetinde yapılmalıdır. LP sonrası baş ağrısı riski vardır. İntrakranial basınç artışı şüphesinde LP öncesinde BT çekilmelidir. Papilödemi bulunmaması, normal bilinç düzeyi ve nörolojik muayene bulgularının normal olması artmış intrakranial basıncı dışlar. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): MRG nin maliyeti ve her yerde bulunabilirliğinin olmaması, baş ağrısının acil serviste araştırmasındaki kullanımını kısıtlar. MRG diffüz aksonal hasar, küçük parankimal kontüzyonlar, izodens subdural kanamalar ve çoğu tümörün tanısında BT ye göre daha duyarlıdır. BAŞ AĞRISININ HAYATI TEHDİT EDEN NEDENLERİ Subaraknoid kanama: Olgunun yaşamı boyunca hissettiği ilk ve en şiddetli ağrı tanımlaması tipiktir. Ağrı ani başlar kusma, bulantı, ense sertliği, geçici ya da kötüleşen bilinç değişikliği tabloya eşlik edebilir. Acil serviste subaraknoid kanama şüphesi ile ilgili çalışmalar genellikle kontrastsız BT çekilmesiyle başlar. Çoğu otorite subaraknoid kanama şüphesinde BT nin negatif çıkmasının ardından hastalara LP yapılması gerektiğini savunmaktadır. Subaraknoid kanama tanısında altın standart serebrospinal sıvı süpernatantında (santrifüjasyon ve presipitasyondan sonra üstte kalan sıvı kısım) ksantokrominin görülmesidir. Menenjit: Menenjitin tüm tipleri baş ağrısına yol açabilir. Viral veya bakteriyel menenjitte baş ağrısı daha ciddi ve hızlı başlangıçlı olabilir ve genellikle ateş ve meningismus belirtileri eşlik eder. Menenjit şüphesi Derman Tıbbi Yayıncılık 756

13 olan hastalara LP yapılmalıdır. Eğer bakteriyel menenjitten şüpheleniliyorsa ve herhangi bir nedenden LP yapılması gecikilecekse, hastaya derhal antibiyotik uygulanmalıdır. İntraparankimal kanama ve serebral iskemi: İntraparankimal kanama olan hastaların yaklaşık yarısı semptomlarının başlangıcında baş ağrısı tarif ederler. İskemik inme olan hastaların dörtte birinden azı, ayrıca geçici iskemik atak olan hastaların çok azı baş ağrısından yakınırlar. Subdural hematom: Geçirilmiş travma öyküsü bulunan hastanın baş ağrısıyla başvurması, subakut veya kronik subdural hematomla ilgili şüphe uyandırmalıdır. Antikoagülan kullanımı, kronik alkolizm ve yaşlılık gibi yüksek riske sahip olan hastalarda, belirgin travma öyküsü olmasa da tanısal araştırma eşiği düşük tutulmalıdır. Beyin tümörü: Olguların %40 ını hastaneye getiren neden baş ağrısıdır. Kusma ve bulantı olguların yarısında görülür, valsalva manevrası ve öksürmekle ağrı kötüleşir. Ağrının tipi değişken nadiren zonklayıcıdır. Sabahları kötüleşen ve diffüz bir baş ağrısından bahsedilebilir. Serebral venöz tromboz: Hiperkoagulabiliteye bağlı gelişen ve infeksiyöz olmayan venöz oklüzyondur. Risk faktörleri arasında oral kontraseptif kullanımı, postpartum veya postoperatif durumlar, Faktör V Leiden mutasyonu gibi hiperkoagulabilite durumları, antitrombin III eksikliği, protein S veya C eksikliği ve polisitemi bulunur. Hastalığın klinik özellikleri arasında baş ağrısı, kusma ve nöbetler bulunur. Tanı için MR venografi gereklidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 757

14 PRİMER BAŞ AĞRILARI 1-) Migren Hipokrat tan bu yana yarım baş ağrısı olarak tanımlanmıştır. Değişik toplumlarda görülme sıklığı değişmekle birlikte, her toplumda kadınlarda daha sık görülmektedir. Migren ağrıları beyin dokusunun bir tetikleyiciye karşı birincil cevabıdır. Bu tetikleyiciye karşı normalde duyusal girdileri ayarlayan beyin sapı yolaklarının işlevi bozulur buna ikincil olarak da kan damarlarının aktiviteleri bozulur. Kadınların yaklaşık % 20 sinin, erkeklerin ise % 8 inin migrenli olduğu bilinmektedir. Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %10 15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5 60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). En sık görsel (hemianopsi, beyaz ışıklar görme, kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da aurayı nadiren baş ağrısı izlemeyebilir. Migren tedavisiyle ilgili klinik pratik çok fazla olmasına rağmen, uygun tedaviyle ilgili bir konsensus yoktur. Buna göre, günümüzde uygulanan migren tedavilerinin hiçbirinin birbirine üstünlüğü yoktur. Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik profilaktik veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik atak (akut/ ağrı) tedavisi olarak iki şekilde yapılır. Migren ve ilgili baş ağrılarında acil ilaç uygulamaları verilmiştir (Tablo Derman Tıbbi Yayıncılık 758

15 4). Profilaktik ilaçlar düşük dozlarda başlanarak yavaş yavaş arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek gerekir. Profilakside kullanılan ilaçlar çeşitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon kontrolü amaçlı ilaçlar (Beta-Blokerler: propranolol, metoprolol, nebivolol veya verapamil gibi), epilepsi ilaçları (valproik asid, topiramat, gabapentin gibi) depresyon ilaçları (amitriptilin, venlafaksin, serotonin geri alım inhibitörleri gibi), flunarizin ve pizotifen sayılabilir. Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir. Tablo 4. Migren ağrısında tedavi seçenekleri Migren ağrısında tedavi seçenekleri İlaç Kontrendikasyonlar (K), Uyarılar (U) ve Notlar Dihidroergotamin 1 mg iv 3 dk üzerinde; bulantı kusma için önceden metoklopramid, klorpromazin veya proklorperazin ver K:Gebelik, kontrolsüz hipertansiyon, koroner arter hastalığı, yakın dönemde sumatriptan kullanımı, hemiplejik veya baziller migren U: Bulantı, kusma, daire ve karın ağrısına yol açabilir Sumatriptan 6 mg subkutan K: Gebelik, kontrolsüz hipertansiyon, koroner arter hastalığı, son 24 saatte ergot kullanımı, momoamin oksidaz kullanımı, hemiplejik veya baziler migren U: minör yan etkiler; nadiren, koroner arter spasmı, myokard infarktusü, disritmiler Ketorolak 30 mg iv veya 60 mg intramüsküler Klorpromazin Proklorperazin H i p o t a n s i yonu azaltmak için tedavi öncesi normal salin bolusu ver;7.5 mg intravenöz 5-10 mg intravenöz veya rektal yol K: Peptik ülser öyküsü (özellikle yaşlılarda) U: Gebelik sınıfı B, üçüncü trimesterde kaçının K:Gebelik sınıfı C; hipotansiyona, uykuya eğilime, distonik reaksiyona neden olabilir Not: Etkili antiemetik K:Gebelik sınıfı C; uykuya eğilime ve distonik reaksiyonlara neden olabilir Not: Etkili antiemetik Derman Tıbbi Yayıncılık 759

16 Metoklopramid 10 mg intravenöz K:Gebelik sınıfı B; uykuya eğilime ve distonik reaksiyonlara neden olabilir Not: Etkili antiemetik Droperidol 2-) Gerilim tipi baş ağrısı Geçmişte, ekstrakranial kaslardaki gerilimin, gerilim tipi baş ağrılarının nedenlerinden biri olduğu düşünülürdü. Bu ilişki günümüzde sorgulanmaktadır; kaslarda görülen gerilimin bir sebep mi yoksa sonuç mu olduğu hala belirlenememiştir. Çoğu nörolog tarafından migrenin bir alt tipi olarak değerlendirilir, genellikle iki taraflı, sıkıştırıcı bir ağrıdır, kusma ve bulantı eşlik etmez. Rutin fiziksel aktiviteyle artmaz. Perikranial kasların hassasiyeti, önemli bir bulgudur. Elektromiyografik çalışmalar, migren ayırıcı tanısında yardımcıdır. Hafif baş ağrılarının tedavisinde basit analjezikler ve NSAİD ler kullanılır. Ciddi gerilim tipi baş ağrıları ise iki durumu ayırt etmek güç olduğu için migren gibi tedavi edilirler. 3-) Trigeminal otonomik sefaljiler a-) Küme baş ağrısı Küme baş ağrısı, gerilim ve migren baş ağrısından sonra en sık görülen primer baş ağrılarındandır. Her yaşta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak yaş arası ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı, çok Derman Tıbbi Yayıncılık mg intravenöz yavaş veya 2.5 mg intramüsküler Olanzapin 10 mg intramüsküler M a g n e z y u m Sülfat Metilprenizolon 2 gr intravenöz 30 dk üzerinde 125 mg intravenöz veya intramüsküler K:QT intervali uzaması ve torsades de pointes ile ilgili vakalar bildirmiş QT intervali uzaması Not: Onaylanmamış ama faydalı olabilir Not: Onaylanmamış ama kurtarıcı olabilir Deksametazon 10 mg intravenöz Not: Ek tedavi olarak verildiğinde baş ağrısı sıklığında azalma

17 şiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı, dakika süren ve gün aşırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan şiddetli ataklardır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eşlik edebilir: Parsiyel Horner Sendromu (miyoz, pitoz) Burun tıkanıklığı veya akıntısı Göz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak) Konjuktival kanlanma Alın ve yüzde terlemede artış (nadir) Ateş basması (nadir) Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek) Supraorbital cold spot (termografi ile saptanmış) Sistemik belirtiler Bradikardi Hipertansiyon Gastrik salgı üretiminde artış Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında başarılı olmaktadır. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin, triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. Küme baş ağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. Verapamil, lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler. b-) Paroksismal hemikraniya Tanı konan ve bildirilen olgu sayısı artmakla birlikte çok seyrek görülen bir primer baş ağrısı formudur. Başlama yaşı tüm diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi yaş arasıdır. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta ve de karşı tarafa yayılım göstermez. Ağrı en sık olarak sırasıyla oküler, temporal, maksiler ve frontal bölgede hissedilir. Atipik farklı yerleşimler (oksipital, ret- Derman Tıbbi Yayıncılık 761

18 roorbital, otalji şeklinde) bildirilmişse de çok seyrektir. Ağrı şiddetli olup birden ortaya çıkar ve kişi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. Ağrının karakteri zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak tanımlanmıştır. İlk ve tek seçilecek ajan indometazindir. Hatta tanı koydurucu değere sahiptir. c-) Sunct sendromu (Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing) Göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa süreli tek taraflı nevraljiform baş ağrısı ataklarıdır. Primer baş ağrılarının en seyrek görülenlerinden olmakla birlikte en dramatik ve değişken kliniğe sahiptir. Diğer primer baş ağrılarından farklı olarak daha ileri yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir. Ortalama görülme yaşı 50 dir. Yine erkeklerde daha sık görülmektedir. Bu sendromun en önemli klinik özelliği gün içinde çok kısa ağrı ataklarının sık olarak tekrarlamasıdır. Ağrının süresi saniyelerle sınırlıdır. Genel olarak 5 ile 120 sn sürmektedir. Ortalama 50 sn sürer. Ağrı şiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmış gibi karakterdedir. Genellikle tek taraflı göz çevresinde, alında ve temporal bölgede lokalizedir. Bu sendromun tedavisi de güçtür. Migren, küme baş ağrısında olduğu gibi kalsiyum kanal antogonistleri, antiepileptikler ve kortikosteroidler denenmiş sadece karbamazepine kısmi yanıt elde edilmiştir. 4-) Diğer primer baş ağrısı bozuklukları Bu bölümde çok seyrek görülen bazı primer baş ağrılarından söz edilecektir. Genel pratikte tanınmaları kolay değildir. Tedavi yaklaşımları diğer primer baş ağrılarından farklı olduğundan tanınmaları çok önemlidir. a-) Primer saplanma baş ağrısı: Altta yatan organik bir neden olmaksızın başın değişik yerlerinde ortaya çıkan, tekrarlayıcı, anlık, 3-5 sn süren batmalar, saplanmalar tarzındadır. Gün içinde sık tekrarlayabilir. Tedavide indometazin tartışmasız ilk seçenektir. İndometa- Derman Tıbbi Yayıncılık 762

19 zine yanıtsızlarda antiepileptikler ve antidepresanlar denenebilir. b-) Primer öksürük baş ağrısı: Öksürme veya valsalva manevrası sonrası aniden ortaya çıkan ve genellikle dakika süren baş ağrısıdır. Genellikle 40 yaş üstü kişilerde ortaya çıkar ve bilateral yerleşimli künt bir ağrıdır. İndometazin bu tip ağrıda da ilk tercih edilecek ilaçtır. c-) Primer egzersiz baş ağrısı: Genellikle aşırı bir egzersiz sonrası ortaya çıkan 5 dakika ile 48 saat arası sürebilen zonklayıcı tipte baş ağrısıdır. Özellikle sıcak havada ve yüksek ortamda daha kolay ortaya çıkar. Yeni ağırlık kaldıranlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. İndometazin birçok olguda yararlı olmaktadır. d-) Primer seksüel aktiviteyle ilişkili baş ağrısı: Seksüel eylem sırasında başlar ve genellikle bilateraldir. Künt bir ağrının, orgazmla birlikte patlayıcı bir şekilde şiddetlenmesi ve zonklayıcı bir hal alması tipiktir. Birden ortaya çıkması nedeniyle özellikle ilk ortaya çıktığında mutlaka subaraknoid kanama dışlanmalıdır. Seksüel aktivite öncesinde nonsteroid antienflamatuar alınması çözüm olabilir. e-) Hipnik baş ağrısı: Ağrı genellikle bilateral ve zonklayıcı karakterdedir. Ağrıya herhangi bir otonom bulgu eşlik etmemektedir. Genellikle 15 ile 60 dakika sürmektedir. Genellikle uykuda hızlı göz küresi hareketlerinin görüldüğü (REM) dönemde ortaya çıkmakta ve kişiyi uyandırmaktadır. Ortalama görülme yaşı 65 tir. Ağrı birden başlar, genellikle tüm başa yayılır ve zonklayıcıdır. Yine genellikle kendiliğinden 15 ile 180 dakika içinde geçer. Tedavide lityum karbonatın etkinliği hemen hemen tüm olgularda bildirilmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 763

20 BAZI SEKONDER BAŞ AĞRILARI 1.Dev hücreli arteritle ilişkili baş ağrısı Önceden temporal arteritle ilişkili baş ağrısı olarak adlandırılırdı. Başlıca orta boy arterleri etkileyen bir sistemik vaskülittir. Belirti ve bulguları arasında baş ağrısı dışında, görme kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyaljiler yer alır. 50 yaşından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. En belirgin bulgusu olan baş ağrısı, olguların %70-90 ında mevcuttur ve üçte birinde de ilk belirtidir. Aralıklı veya sürekli olabilir; tipik olarak şakaklarda lokalize, zonklayıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Etkilenen temporal arterde nabız alınmayabilir, hassasiyet olabilir veya nabız azalmış olarak hissedilebilir. En ciddi komplikasyon genellikle iskemik optik nörite bağlı olan görme kaybıdır. Kas ağrısı ve eklem katılığı gibi belirtileri olan polimiyalji romatika ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri, çene (masseter) klodikasyosu (özellikle çiğnerken), amorozis fugaks (hastaların yarısında iki yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. En tutarlı laboratuvar bulgusu eritrosit sedimentasyon hızındaki artıştır. Temporal arter biyopsisi tanıda altın standarttır ve mümkünse steroid tedavisinin başlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır. Tipik bulgular ve eritrosit sedimentasyon hızında artış görülen bir hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin başlıca hedefi ani gelişen ve geri dönüşümsüz görme kaybının önlenmesidir. Başlangıçtaki prednizon dozu günlük mg dır; bazı uzmanlar ilk dozları intravenöz yolla vermeyi tercih etmektedir. Baş ağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid başlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir. Derman Tıbbi Yayıncılık 764

21 2.Göz Hastalıkları ile ilişkili baş ağrısı Akut glokom baş ağrısıyla başvurabilir; iritis veya optik nörit gibi gözle ilgili diğer bozukluklarda bazı hastalar göz veya suprasilier bölgedeki ağrılarını baş ağrısı olarak tarif edebilirler. Bu durumlar genellikle dikkatli alınan bir öykü ve intraokuler basıncında ölçüldüğü bir göz muayenesiyle birbirinden ayrılabilir. 3.Hipertansif ensefalopatiyle ilişkili baş ağrısı Akut hipertansiyon da akut baş ağrısında çok önemli bir ayırıcı tanı olasılığıdır. MRG ye dek birçok ileri inceleme ve çok sayıda tedavi uygulaması ile kontrol edilemeyen bir baş ağrısının nedeni hipertansiyon olabilir, bu nedenle her hastada mutlaka arteriyel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu, nöbetler, mental değişiklik tabloya eşlik edebilir. Yeni başlayan hipertansiyon veya malign hipertansiyonun dekompansasyonları bu tabloya neden olabilir. Ancak hipertansiyonun tanısı konmuş ve tedavisi düzenlenmiş olduğu durumlarda baş ağrısını hipertansiyona bağlamak yanlış bir yaklaşımdır 4.Burun ve paranazal sinüslerle ilişkili baş ağrısı Seyrek görülen bir baş ağrısı nedeni olan akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve infeksiyon bölgesine göre değişen bir ağrı profili ile karakterizedir. En sık karşılaşılan tip olan maksiler sinüzit baş ağrısından çok yüzün ön kesiminde ağrıya neden olur. Diğer sinüslerin de infekte olması baş ağrısına yol açar: Frontal sinüzit alın bölgesinde, ethmoid sinüzit gözlerin arkasında ve arasında, sfenoid sinüzit ise diffüz baş ağrısına yol açar. Baş ağrısı sıklıkla başın pozisyonunda etkilenir. Sinüsler üzerindeki ağrının mutlaka sinüzite bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile baş ağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı aşırı sık konmaktadır. Sfenoid sinüzit hem klinik özellikler hem tedavi açısından farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Bütün sinüzit olgularının sadece %3 ünü oluşturmasına karşın, yaşamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle Derman Tıbbi Yayıncılık 765

22 önem taşımaktadır. 5.Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili baş ağrısı Bu sınıfta yer alan baş ağrısı nedeni olarak; bir veya bir grup madde maruziyeti ya da kullanımı söz konusu olabildiği gibi bazı madde veya maddelerin yoksunluğu da olabilir. Nitrik oksit, karbonmonoksit, fosfodiesteraz inhibitörleri, monosodyum glutamat, alkol, kokain, histamin, kafein, monoamin oksidaz inhibitörleri, eksojen hormonlar bu grupta sayılabilirler. İlaç aşırı kullanım baş ağrısı da bu sınıfa girmektedir. Ergotamin, triptan, basit analjezikler (parasetamol, asit salisilik asit), NSAİ ilaçlar, opiyatlar ve kombine analjezik aşırı kullanımına bağlı baş ağrısı gelişebilir. 6.İdiopatik intrakranial hipertansiyonla ilişkili baş ağrısı (Pseudotümör serebri) İntrakranial yapısal hastalık olmaksızın artmış BOS basıncıyla karakterize bir baş ağrısı sendromudur. Yakınmalar postural nitelik taşır, pulsatil tinnitus, kusma, bulantı ve progresif görme kaybı izlenir. Hastalığın kesin sebebi bilinmese de, hastalıkla tiroid bozuklukları, oral kontraseptif, A vitamini ve tetrasiklin kullanımı arasında bağ olduğu düşünülmektedir. Olguların %90 ında papilödem vardır, tanı görüntülemede intrakranial kitlenin dışlanması ve BOS basıncının yüksek ölçülmesi ile konur. Başlangıç tedavisinde genellikle asetazolamid (günde 2 kez 250mg) bulunur. 7.İntrakranial arterlerin diseksiyonu ile ilişkili baş ağrısı Nadirdir, sıklıkla minör travmayla birliktedir, ani başlangıçlı baş ağrısı belirgindir. Boyun ağrısı ve fokal iskemik bulgular izlenebilir. Ağrının yeri ve odaklanışı karotid ya da vertabrobasiller sistemdeki diseksiyonu ayırt ettirir. Karotid sistemindeki diseksiyonda ağrı öndedir. Tek gözü ilgilendiren bulgular, Horner Sendromu ve diğer fokal bulgular eşlik edebilir. Posterior sirkülas- Derman Tıbbi Yayıncılık 766

23 yondaki diseksiyonda oksipital ağrı ve beyin sapı bulguları baskındır. 8.Post-dural ponksiyon baş ağrısı Eskiden post-lumbar ponksiyon baş ağrısı olarak tanımlanırdı. Lomber ponksiyon (LP) ve diğer dural girişimler sonrası görülebilir. LP yapılan hastaların %10-36 sında dura dan dirençli serebrospinal sıvı kaçağına bağlı olarak saat boyunca baş ağrısı görülebilir. Baş ağrısı dik oturma pozisyonunda kötüleşirken, yatar pozisyonda azalır. Tedavide basit analjezikler, iv sıvılar ve iv kafein kullanılabilir. 9.Baş ve/veya boyun travması ya da zedelenmesiyle ilişkili baş ağrısı Travma ve/veya zedelenme sonrası baş ağrısı ilk 3 ayda meydana gelmişse akut, 3 aydan sonra devam ediyorsa kalıcı (persistent) olarak tanımlanır. En sık sekonder baş ağrısı nedenidir. Tanı büyük ölçüde baş ve/ veya boyun travması ya da zedelenmesiyle baş ağrısı arasındaki yakın zamansal ilişkiye bağlıdır. Bilinç kaybının 30 dakikadan uzun sürdüğü, glaskow koma skala skorunun < 13 ün altında olduğu, 24 saatten uzun süren amnezinin bulunduğu, 24 saatten uzun süren bilinç değişikliği olan ve görüntülemede intrakranial hemoraji, beyin kontüzyonu v.b. gibi kanıtlardan herhangi birine sahip hastalar; başın orta ve ciddi travmatik zedelenmesiyle ilgili akut baş ağrısı tanım kriterlerini oluştururlar. 10.İnsan bağışıklık yetmezlik virüsü (HİV) infeksiyonu ile ilişkili baş ağrısı HİV infeksiyonu olan hastalarda ortaya çıkan baş ağrısı fırsatçı enfeksiyonlara bağlı olmalıdır. Aşırı ilaç kullanımı ve diğer sebepler ekarte edilmelidir. Edinilmiş bağışıklık eksikliği sendromu (AİDS) olgularında santral sinir sistemi tutulumu oranı %75-90 dır. Santral sinir sistemi enfeksiyonları (tüberküloz, toksoplazma, CMV, v.b.) olguların %60 ında iki aydan fazla sürer. Derman Tıbbi Yayıncılık 767

24 Lenfoma ve kaposi sarkomu olguları baş ağrısı yakınmasıyla acil servise gelebilir. 11.Temporamandibular bozukluklarla ilişkili baş ağrısı Temporamandibular eklem, çevresindeki kaslar ve ligamentlerin disfonksiyonuna bağlı gelişen dirençli rahatsızlıktır. Semptomlar arasında temporamandibular eklem hareketi sırasında ses veya ağrı oluşması, çene hareketlerinde kısıtlılık, açılma sırasında çene kilitlenmesi, bruksizm, dil, dudak veya yanak ısırma yer alır. Ağrı çoğunlukla akuttur ve çene hareketiyle ilişkilidir. Başlangıç tedavisi olarak basit analjezikler ve NSAID ler verilebilir. 12.Diyaliz baş ağrısı Baş ağrısının karakteristik özellikleri diğer baş ağrısı nedenlerine uymayan ve diyaliz sonrası gelişen baş ağrısıdır. En önemli özelliği hiçbir tedaviye ihtiyaç duymadan 72 saat içerisinde geçmesidir. Diyaliz sonrası baş ağrısı tekrarlayan hastalarda diyaliz parametrelerinin değiştirilmesi çoğunlukla baş ağrısının tekrar gelişmesini önler. 13.Ağrılı kranial nöropatiler, diğer yüz ağrıları ve diğer baş ağrıları a)trigeminal nevralji Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa şimşek vari ağrılar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama (tetik faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla spontan da olabilir. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine eğilimli bölgelerdir. Ağrı asla karşıya geçmez, bilateral görüldüğünde multipl skleroz gibi bir tablodan kuşkulanılmalıdır. Ağrı sırasında o taraf yüz kaslarında spazm gelişebilir (ağrılı tik). Teda- Derman Tıbbi Yayıncılık 768

25 vide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak kabul gören karbamazepin ( mg) veya benzer etkide olduğu bildirilen okskarbazepin ilk seçenek ilaçlardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilepsi ilaçları da yanıtsız olgularda veya yan etki varlığında ek olarak kullanılır. Çok az sayıda dirençli olguda sinirin sıkıştığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi girişim yapılabilir. b)diğer baş ağrısı bozuklukları Baş ağrısının karakteristik özellikleri hiç bir sınıflamaya girmeyen ağrılardır. Ağrının karakteristik özelliğinin değişim olasılığı, yeni tanımlamalara olanak sağlayabilmesi ve hasta konforu açısından tedavi ve takibi önemlidir. Kaynaklar 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9): Baykan B, Ertas M, Karli N, Akat-Aktas S, Uzunkaya O, Zarifoglu M, et al. The burden of headache in neurology outpatient clinics in Turkey. Pain Pract 2007;7(4): Ducros A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. The genetics of migraine. Lancet Neurol 2002;1(5): Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ, Lipton RB. The International Classification of Headache Disorders revised criteria for chronic migraine field testing in a headache specialty clinic. Cephalalgia 2007;27(3): Derman Tıbbi Yayıncılık 769