SERVĠKAL DĠSK HERNĠSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E

Transkript

1 Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: Servikal diskektomi, servikal disk hastalığına (boyun fıtığı) bağlı ağrı, uyuşukluk ve/veya güç kaybı gibi şikâyet ve bulguları gidermek için uygulanan bir ameliyat yöntemidir. Omurga kemiklerinin aralarında doğal bir şok emici yastık vazifesi gören disk adlı yumuşak, jölemsi yapılar bulunur. Disklerin orta bölümünde bulunan yumuşak kısmı çeşitli nedenlerle etrafını saran ve nispeten daha sert olan disk çeperinden fıtıklaşarak komşu omurilik ve/veya sinirlere baskı yapabilir. Aynı şekilde disklerin dejenerasyonuna bağlı oluşan kemik çıkıntıları (kemik spurları) da omurilik ve/veya sinirlere baskı yapabilir. Bu ameliyatla üst boyun bölgesi omurilik ve/veya sinir köklerinin üzerindeki fıtığa bağlı olan baskı giderilmeye çalışılacaktır. 2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Servikal diskektomi. Servikal diskektomi boynun ön tarafından(anterior) veya arka tarafından (posterior) yapılan kesilerle yapılabilir. Günümüzde daha sık olarak boynun ön tarafından yapılan cerrahi kullanılmaktadır. Posterior diskektomide boynun arkasında orta hatta yapılan cilt kesisinin ardından servikal kemiklerin olduğu seviyeye inilmekte. Bir miktar boyun kemiği alınıp omurilik ve kök görüldükten sonra kökü sıkıştıran fıtık parçası alınıp cilt kapatılırarak operasyona son verilmektedir. Anterior servikal diskektomide ise genellikle boynun sağ tarafından yapılan kesi ile servikal vertebra seviyesine inilmekte, servikal diskin tamamı boşaltılıp sıkışık olan kök NRS_BF05_RV02 1/

2 rahatlatıldıktan sonra iki vertebra arasında çökmeyi önelemek ve kaynamayı sağlamak için kemik yapıda greft yerleştirilmektedir. Bu greft vücudun kendisinden ( leğen kemiğinden ) alınabilir veya sentetik greft kullanılabilir. Bazen bu greftin dışarı çıkmasını önlemek için vertebraların üzerine plak ve vida yerleştirilebilir. Ardından cilt ve ciltaltı dokular dikilip operasyona son verilir. 3. TARAF UYGULAMASI ĠSE; Sağ Sol İki Taraf Seviye:. 4. ANESTEZĠ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ Kanama: Çok nadir olsa da ameliyatım sırasında veya ameliyat sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin varlığından haberdarım. Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Antiinflamatuar ilaçların kullanımı kanama riskini arttırabilir. Kan pıhtısı oluģumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan pıhtılar kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir. Omurilik yaralanması: Çok nadir olsa da ameliyat esnasında omurilik yaralanmasına bağlı felç meydana gelebilir. Ameliyatın baģarısız olması: Anterior servikal diskektomi ameliyatından sonra ağrı, uyuşukluk, kas gücü kaybı görülmesi veya mevcut şikâyetlerin giderilememesi riski vardır. Ağrı yakınmasında artıģı: Nadir de olsa ameliyat sonrasında ağrı yakınması artabilir. Laringeal Sinir hasarı: Anterio servikal diskektomide rekkürran larinks sinirinin yaralanma riski az da olsa mevcuttur. Bu durum sonucunda geçici veya kalıcı ses kısıklığı ve disfoni görülebilir. Vagus sinirinde oluşabilecek bir yaralanma diyafram felcine yol açabilir. Sinir kökü yaralanması: Sinir kökü yaralanması; kolda ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe ve ilgili dermatomlarda da duyu bozukluklarına neden olabilir. Nüks: Ameliyat sonrasında, şikâyetler tekrar ortaya çıkabilir ve ek ameliyat gerekebilir. Felç: Ameliyat esnasında veya sonrasında Karotid arterin yaralanması ve gerilmesine NRS_BF05_RV02 2/

3 sonucunda inme meydana gelebilir. Özefagus yaralanması: Anterior servikal diskektomide özefagus yaralanması ciddi bir komplikasyondur. Bu durumda uzun süreli tedavi gerekebilir, enfeksiyon riski yüksektir ve özefagusun tamiri zor olduğu için hayati tehlike mevcuttur. Beyin omurilik sıvısı kaçağı riski: Cerrahi sonrasında yara yerinden dış ortama beyin omurilik sıvısı kaçağı oluşabilir. Bunun tedavisi için spinal kateter veya yeniden aynı yara yerinin tamirine yönelik ek müdahale gerekebilir. Kardiak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalpritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük bir riski bulunmaktadır. Ölüm: Nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında ölüm riski mevcuttur. Ġnfeksiyon: İnfeksiyon cilt kesisi veya çıkarılan disk bölgesinde oluşabilir. Bazen menenjit oluşumu (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı da görülebilir. 7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR Ameliyat sonrasında ilerleyici kuvvetsizlik varsa gerilemesi, duysal fonksiyonlarda ve ağrıda düzelme beklenmektedir. 8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın şiddetine ve tedaviye verilen cevaba göre değişkenlik göstermektedir. 9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER) İlaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak Fizik tedavi yöntemleriyle şikâyetleri gidermeye çalışmak Steroid enjeksiyonu 10. NEKAHAT DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER Hasta ameliyat sonrası birkaç günlük klinik takibn ardından ek problem gelişmez ise taburcu edilir. Taburcu edildikten sonra günlük pansumanını yaptırması ve 15. Günde yara kontrolü için hastanemize müratı gerekir. Bu süre zarfınfa evde istirahat etmesi. Günlük 3-4 kez 5-10 dakikalık yürüyüşler yapması istenir. Ağrısı olmadığı sürece yürüyüş süresi ve sıklığı arttırılır. Ani boyun hareketlerinden kaçınması önemlidir. Bu sebeple servikal boyunluk kullanması hem hastanın ameliyatını hatırlaması hemde çevredeki insanların daha dikkatli olması açısından faydalı olabilir. 11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI Tedavi edilmediği takdirde nörolojik tabloda kötüleşme ve şikâyetlerde artma görülebilir. NRS_BF05_RV02 3/

4 ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠN KAPSAMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazlar / uygulamalar nedeniyle sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınımlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. NRS_BF05_RV02 4/

5 Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. Ben.., bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil ġahit (hastane çalıģanı haricinde bir kiģi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. NRS_BF05_RV02 5/