Medikal İllüstrasyon Ebru BİRCAN Baskı Hacettepe Ünversitesi Hastaneleri Basımevi

Transkript

1

2

3 Önceki Sayılar Allerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1 Rinoplasti,Editör Bülent KARCI Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2 Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3 Gelecek Sayılar Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör Şefik HOŞAL Mart 2006, Cilt 2, Sayı 1 Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL Eylül 2006, Cilt 2, Sayı 2 Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ Haziran 2006, Cilt 2, Sayı 3 Medikal İllüstrasyon Ebru BİRCAN Baskı Hacettepe Ünversitesi Hastaneleri Basımevi Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı na ait olup, kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

4 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım Current Management in Otorhinolaryngoloy&Head Neck Surgery Yazım Kuralları A. Genel 1. Yazılar Microsoft Word dökümanı şeklinde ikili aralık(double space) ile yazılmalıdır. 2. Giriş sayfasında yazarların adı soyadı, çalıştıkları kurum, şu andaki pozisyonları, adres, , tel ve varsa fax numaraları yazılmalıdır. 3. Firma desteği ile yapılan çalışmalar belirtilmelidir. 4. Yazının başına Türkçe ve İngilizce özet ve anahtar kelimeler konulmalıdır. 5. Yazarların dergiye sundukları yazının tüm copyright hakkı yayıncıya aittir 6. Derginin içeriği konuk editörün sorumluluğundadır 7. Yazılar yazarın sorumluluğundadır B. Referanslar Referanslar metin içinde geçtikleri sıraya göre numaralandırılır ve parentez içine konulur. Kesinlikle alfabetik sıra içinde numaralandırılmamalıdır Örnekler Dergi referansları Kaya S, Gürsel B, Önerci TM, et al: Sinus clearance. Otolaryngol Clin 45: , 1988 Tam Kitap Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Rinoplasti. Ankara, Güneş Kitabevi, 1988 Kitap Bölümleri Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Akut sfenoidit, in ÖnerciTM, Turan E(eds): Sinüs hastalıkları, vol 2(ed 3). Ankara, Güneş Kitabevi, 1988, pp C. Tablo ve Resimler Tablo ve resimler net ve anlaşılır olmalıdır. Bu özellikleri taşımayan resimler editör tarafından çıkartılabilir, silinebilir veya değiştirilebilir. Tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulacağı basılı metinde kalem ile belirtilmelidir. 1. Tablo Tablolar arap numaraları(tablo 1, Tablo 2) ile numaralandırılır. Ayrı bir sayfaya yazılır. Her tablonun başlığı ve metinden bağımsız olarak anlaşılabilecek açıklaması olmalıdır. Tablonun başlığı ve içeriği tablo üzerine, tablo ile ilgili kısaltmaların açıklaması tablonun altına yazılır 2. Resim Resim, şekil ve çizimler resim olarak ve arap numaraları ile(resim 1, Resim 2) numaralandırılır. Resim altları anlaşılır olmalıdır. Resimlerin arkasına birinci yazarın soyadı, resim numarası, resimin üst tarafı belirtilmelidir. 3. Elektronik ortamda resimler Mümkünse TIFF yoksa JPEG ortamda gray scale resimler 300DPI, çizgi şeklindeki resimler 1200 DPI olmalıdır. 4. Daha önce başka dergi ve kitaplarda basılan resimler için copyright hakkı sahibinden izin almak gerekir. Resim altına.izniyle basılmıştır yazılır ve alıntı yapılan kaynak parantez içine numara verilerek referans bölümünde belirtilir. Hasta fotoğrafları için yazarlar hastalarından imzalı onay formu almalıdırlar. Bu konudaki sorumluluk tümüyle yazara aittir.

5 Guidelines for Authors A.General a. Manuscripts should be submitted as Microsoft Word document in double space b. On the title page the information of all authors should be included (The names, degrees, professional affiliations, adresses, , tel and fax c. Acknoledgement of grant support where appropriate( supported by...) d. Each article must have a Turkish and English abstract and key words e. All copyright rights of the manuscripts after accepted for publication including the right to reproduce the article in all forms of media shall be assigned exclusively to the publisher f. The responsibility of each issue of the journal belongs to the guest editor g. The responsibility for each article belongs to the author(s) of the article B. References References should be numbered in numerical order in which they are cited in the text, not in alphabetical order; and are enclosed in parentheses Examples Journal articles Kaya S, Gürsel B, Önerci TM, et al: Sinus clearance. Otolaryngol Clin 45: , 1988 Complete Book Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Rinoplasti. Ankara, Güneş Kitabevi, 1988 Chapter of Book Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Akut sfenoidit, in Önerci TM, Turan E(eds): Sinüs Hastalıkları, vol 2(ed 3). Ankara, Güneş Kitabevi, 1988, pp C. Tables and Figures All tables and figures should be clear and understandable. The editor has the right to add, delete, or modify submitted illustrations. Proper location of each figure and /or table should be indicated in the margin of the manuscript i. Tables Each table should be typed on a separate sheet and cited in numerical order in the text using arabic numbers(table1, Table 2). Each table should have a title and a legend. The legend should be in sufficient detail to allow understanding without reference to the text. The title and the legend should be at the top and explanations below the table ii. Figures Figures, drawings and illustrations must be cited in numerical orderin the text using arabic numbers(fig 1, Fig 2). A detailed legend should be provided for each figure, drawing and illustration and should be located below them. The name of the first author, figure number, and designation of the top of the figure should be identified on the back of the figure iii. Images in electronic submission should be in TIFF or JPEG format. Gray scale images should be at least 300DPI and line art at least 1200DPI iv. If any illustration has been previously published, a letter of permission from the copyright holder must accompany the illustration. The source of illustration should be included among the References to the paper. The figure legend should conclude with Reprinted with permission from... followed by reference number in parentheses. For the photographs of patients, the authors should have a signed released form, the whole responsibility belongs to the author.

6 Editörler Kurulu Editorial Board Volkan Adsay (USA-ABD) Marco Barbieri (Italy-İtalya) Salih Çanakçıoğlu (Türkiye) Pavel Dimov (Bulgaria-Bulgaristan) Dan Fliss (Israel-İsrail) Mustafa Gerek (Türkiye) İlknur Haberal (Türkiye) Emmanuel Helidonis (Greece-Yunanistan) Şefik Hoşal (Türkiye) Bülent Karcı (Türkiye) Hakan Korkmaz (Türkiye) Vladimir Kozlov (Russia-Rusya) Raşit Midilli (Türkiye) Wolf Mann (Germany-Almanya) Ranko Mladina (Croatia-Hırvatistan) Oğuz Öğretmenoğlu (Türkiye) Ali Özdek (Türkiye) Anthony Papavasiliou (Greece-Yunanistan) Vladimir Popovski (Macedonia-Makedonya) Sarp Saraç (Türkiye) Levent Sennaroğlu (Türkiye) Aldo Stamm (Brazil-Brezilya) VP Sood (India-Hindistan) Pontus Stierna (Sweden-İsveç) Faruk Ünal (Türkiye) Halis Ünlü (Türkiye) Taner Yılmaz (Türkiye) Taşkın Yücel (Türkiye)

7

8 Önsöz Değerli Meslektaşlarım, Kulak Burun Boğaz eğitimi hepimizin üzerinde titizlikle durması gereken önemli konuların başında gelmektedir. Asistanlık ve uzmanlık eğitimim sırasında cerrahi tekniklerin resimli olarak gösterildiği, Türkçe bir kaynağın herzaman eksikliğini duymuşumdur. Bundan dolayı sayın Prof.Dr. Metin Önerci tarafından bu sayının editörlüğünün tarafıma verildiğini öğrendiğim zaman büyük bir heyecan duydum. Derginin bu sayısını özellikle bu açığı kapatmak üzere planladık. Amacımız ana konu olarak seçilen timpanoplastinin, başta mesleğe yeni başlayan asistanlarımız olmak üzere, hepimizin eğitimine katkıda bulunacak şekilde tartışılmasıdır. Konular cerrahinin, ilk adımından son adımına kadar mümkün olduğunca şematik olarak hazırlanmıştır. Konular, uzun ve karmaşık yazıların aksine, bol resimli olarak, teknik, endikasyonlar, avantaj ve dezavantajlar ön plana alınarak tartışılmıştır. Bu sayı hazırlanırken sadece belirli bir yaklaşım şeklinden ziyade, o alandaki tüm teknikler göz önüne alınmış, değişik yaklaşımlara yer verilmiştir. Bilindiği gibi belirli bir prosedürü gerçekleştirmek için birçok yaklaşım şekli bulunmaktadır. Burada değişik ekollerin tekniklerinin anlatılmasına dikkat edecek şekilde konular düzenlenmiştir. Endikasyon ve tekniklerin yanı sıra, bu işlemler yapılırken dikkat edilmesi gereken, önemli noktalar ayrıca vurgulanmıştır. Bu değerli eserin ortaya çıkması için büyük katkılarda bulunan yazarlara teşekkür etmek istiyorum. Bu eser, yazarların özverili, titiz, özenli çalışmaları, sonucu ortaya çıkmıştır. Resimlerin mümkün olduğunca hep aynı elden hazırlanmasına büyük özen gösterilmiştir. Bu, derginin belirli bir bütünlük içerisinde olmasını sağlamıştır. Resimlerin çizimini gerçekleştiren Medikal İllüstratör Ebru Bircan ve derginin son şeklinin verilmesinde büyük emeği olan Dr. Afşin Özmen e teşekkür ederim. Konu benim tarafımdan seçilmiş olmasına rağmen, bu olayın fikir babası olan Sayın Prof. Dr. Metin Önerci ye ayrıca teşekkür etmek istiyorum. KBB alanında daha birçok eseri literatüre kazandıracağı ve bizlere öncülük yapacağına olan inancım tamdır. Son derece titiz ve özverili çalışılmasına rağmen, hatalar ve eksikler mutlaka olacaktır. Sizlerin eleştirileri doğrultusunda, yeni eserler daha da geliştirilerek Türk Kulak Burun Boğaz hekimliğine kazandırılacaktır Hepimize faydalı olması dileğiyle, Prof.Dr. Levent Sennaroğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı

9 Yazarlar Contributors Prof.Dr. Çağlar BATMAN Prof.Dr. Onur ÇELİK Prof.Dr. İrfan DEVRANOĞLU Prof.Dr. Bülent GÜRSEL Prof.Dr. İbrahim HIZALAN Doç.Dr. Armağan İNCESULU Dr. Ömer KARAKOÇ Prof.Dr. Tayfun KİRAZLI Prof.Dr. Nazım KORKUT Prof.Dr. Suat ÖZBİLEN Prof.Dr. Nuri ÖZGİRGİN Dr. Ömer Afşin ÖZMEN Doç.Dr. Sarp SARAÇ Dr. Murat SARI Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB AD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Gülhane Askeri Tıp Fakültesi KBB AD Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB AD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Prof.Dr. Levent SENNAROĞLU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Dr. Nilda SÜSLÜ Prof.Dr. Ergin TURAN Prof.Dr. Sertaç YETİŞER Doç Dr. Taner YILMAZ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD Gülhane Askeri Tıp Fakültesi KBB AD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB, Baş-Boyun Cerrahisi AD

10 İçindekiler Kronik Otitis Mediaya Yaklaşım Yolları...11 Endaural Yaklaşım...11 Postauriküler Yaklaşım...13 Endomeatal Yaklaşım...17 Timpanoplasti Sınıflamaları Timpanoplasti Sınıflamaları...23 Timpanoplastide Greft Metaryalleri...29 Temporal Adele Fasyası...29 Yağ...32 Kıkırdak...34 Perikodrium...39 Anteriorda Kıkırdak ile Güçlendirilmiş Timpanoplasti...44 Ossiküloplasti Ossiküloplasti...46 Kemikçikler...46 Kemik Çimentosu...50 Alloplastik Materyaller...53 Greftin Yerleştirilmesi Greftin Yerleştirilmesi...58 Underlay Teknik...58 Onlay-Lateral-Teknik...64 Attikotomi Attikotomi...68 Kapalı Teknik Timpanoplastiler...71 Modifiye Radikal Mastoidektomi...79 Kavite Obliterasyonu Kavite Obliterasyonu...83 Kavite Obliterasyonu...83 Meatoplastiler...87

11

12 Kronik Otitis Mediaya Yaklaşım Yolları Endaural Yaklaşım Dr. Levent SENNAROĞLU Özet Endaural yaklaşımda dış kulak yolu değişik insizyonlar ile genişletilir, ve orta kulak ve mastoide buradan yaklaşım gerçekleştirilir. Orta kulak ve kemikçiklere direkt bir yaklaşım sağlar. Bu yaklaşım sonucunda doğal bir meatoplasti yapılabilir. Ancak komplikasyonlu kronik otitis media vakalarında yetersiz bir görüş sağlamaktadır. Anahtar Kelimeler Endaural insizyon, timpanoplasti Abstract Endaural approach allows the wideening of the ear canal with various incisions. Approach to the middle ear and mastoid is done through here. It provides a direct approach to the middle ear and ossicles. A natural meatoplasty is the result of this incision. However, the exposure may not be sufficient in chronic otitis media with complications. Key words Endaural incision, tympanoplasty Endaural yaklaşımda dış kulak yolu değişik insizyonlar ile genişletilerek, instrumentasyon buradan yapılarak orta kulak ve mastoide yaklaşım sağlanıyor. Tarihçesi Endaural yaklaşım ilk kez Kessel tarafından 19. yüzyıl sonlarında kullanılmıştır(1). Endaural insizyonun günümüzde bilinen şekli olan ekstrakartilajinöz kısmı 1930 da Heermann tarafından tariflenmiştir. Lempert bu yaklaşımı basit mastoidektomi ve radikal mastoidektomi ameliyatlarında kullanmıştır de bu insizyonu tek aşamalı fenestrasyon ameliyatlarına tatbik etmiş ve popülarize ederek birçok kişinin kullanmasını sağlamıştır(2). Endikasyonları Kolesteatomalı ve kolesteatomasız tüm kronik otitis media vakaları Teknik Ameliyatın başlangıcında lokal anestezi yapılması kanamayı oldukça azaltmaktadır. Burada adrenalinli lidokain kullanılmaktadır. Bu işlemin insizyondan 8-10 dakika önce yapılması etkinin maksimum olması açısından önemlidir. Lokal anestezi Resim 1 de görüldüğü gibi tüm insizyon hattı boyunca yapılmaktadır. Endaural insizyonun horizontal ve vertikal komponentleri bulunmaktadır. Horizontal komponent dış kulak yolu Resim 1. Endaural insizyonda lokal anestezinin uygulanması. (DKY) kemik-kıkırdak birleşim yerinde yer almaktadır. Bu noktayı tesbit etmek çok önemlidir. Aksi taktirde dış kulak yolu flebi çok kısa veya çok uzun olabilir. Bunun yerini tesbit etmek için nazal spekulum kullanılır. Spekulum iyice derine yerleştirildiği zaman (DKY kemik kısım) burada çok iyi açılmamaktadır. Biraz dışarıya çekerek iyice açıldığı nokta bulunur. Burası bize DKY kemik-kıkırdak birleşim yerini vermektedir. Burası horizontal insizyonun yapılması için en uygun noktadır. Horizontal insizyon inferior kısımda saat 06 hizasından başlayarak arka duvarı takip ederek, önde saat 02 hizasına kadar uzatılır (sağ kulak) (Resim 2). Burada 15 numaralı bistüri kullanılmaktadır. Bistürinin ucunun periostu geçmesi ve kemiğin üzerine yapılması gerekmektedir. Daha sonra saat 12 hizasında vertikal komponent yapılmaya başlanır ve heliks ile tragus

13 12 Güncel Yaklaşım Resim 2. Endaural insizyon. Resim 4. Endaural insizyon ile elde edilen görüş. arasından geçerek yukarıya heliksin krusunu takip ederek uzatılır (yaklaşık 3 cm). İnsizyon heliksin 1-2 mm önünden ona paralel olarak yapılmalıdır. Düzgün yapıldığı taktirde kıkırdakların zedelenmesi önlenmiş olur. Burada temporal adalenin fasyasından greft alınacağı için eğer çok kısa yapılmış ise ekartasyon ile istenmeyen yırtıklar oluşabilir. Bunu önlemek için yeterli uzunlukta olması önemli bir noktadır. Kısa insizyon bazı cerrahlar tarafından stapedektomide ve küçük perforasyonların tamiri için timpanoplastide kullanılmaktadır 3. Burada elde edilecek olan greft miktarı oldukça küçüktür. İnsizyonun kanal dışındaki kısmı alttaki adele ve fasyayı zedelemeyecek şekilde yüzeyel olarak yapılması gerekmektedir. Burada anterior auriküler damarlar tutularak koagüle edilmelidir. Eğer hastaya mastoidektomi planlanıyorsa inferior kısımda 06 hizasından yapılacak 1 cm lik vertikal bir insizyon ile aurikülanın posteriora doğru daha fazla ekartasyonu sağlanabilir. İnsizyon yapıldıktan sonra Lempert elevatörü yardımıyla aurikula periost ile birlikte posteriora doğru iyice eleve edilir (Resim 3). Avantajları 1. Dış kulak yolu, orta kulak epitimpanum ve hipotimpanuma direkt yaklaşım söz konusudur. 2. Attik bölgesinin eksplorasyonu ve attik kolesteatomalarının temizlenmesi oldukça yeterli görüş ile yapılabilir Kemikçiklere yönelik müdahale daha kolay yapılabilir. 3. İçten dışarıya doğru mastoidektomi yaparken patolojinin takibi daha kolay Travma ve intraoperatif kanama postauriküler yola göre daha az. 4. Bu yaklaşım ile daha kolay bir meatoplasti yapılıyor. Başlangıç insizyonunun vertikal kısmının büyük bir kısmı dikilmeyerek açık bırakılarak natürel bir meatoplasti yapılıyor. Dezavantajlar Komplikasyonlu kronik otitis media vakalarında (örneğin beyin absesi drenajı gibi) yetersiz bir görüş sağlıyor. Bu gibi durumlarda mutlaka postauriküler insizyon kullanlımalıdır. Kaynaklar 1. Gulya AJ. Soft tissue incisions and approaches (Surgery of the Ear and Temporal Bone (Nadol JB ve Schucknecht HF) Bölüm 7 Raven Press New York1993 s: Glasscock ME, Shambaugh GE. Surgery of the Ear. Dördüncü baskı, W.B. Saunders Company Philadelphia, 1990 bölüm 6, sayfa: Resim 3. Mastoid periostun elevasyonu. 3. M Tos. Manual of Middle Ear Surgery. Vol 1. Thieme Medical Publishers Inc, Bölüm 3, 1993 sayfa Temporal adalenin olduğu bölgede çalışılarak temporal adele yüzeyel ve derin fasyası ortaya konulur. Greft alındıktan sonra aurikula arkaya doğru ekarte edilerek yeterli bir görüş elde edilir (Resim 4).

14 Kronik Otitis Mediaya Yaklaşım Yolları Postauriküler Yaklaşım Dr. Suat ÖZBİLEN Özet Postauriküler kesiler değişik uygulamaları olan, otolojik ve nörotolojik girişimlerde en çok tercih edilen kesilerdir.diğer kesilere göre daha geniş bir uygulama alanı ortaya koyarlar.doğrudan yapılabilmesi nedeniyle yeni başlayanlar tarafından daha çok tercih edilirler. Bu tip kesiler gerektiğinde trankanal veya endomeatal kesilerle de kolaylıkla kombine edilebilirler. Anahtar Kelimeler Otolojik girişimler, kr. Otit cerrahisi,miringotimpanoplastik girimler. Abstract Postauricular incisions have various modifications and widely used in otologic and norotologic approachs. They offer much larger area when compared with the others.its direct application is mostly preferred by the beginners.these incisions are easily combined with transcanal or endomeatal incisions when required. Key Words Otologic approaches, surgery of chronic otitis media, myringotympanoplastic approaches. Otolojik cerrahide girişimin başlangıcını oluşturacak kesinin cerrahi alanı tam ve ideal şekilde ortaya koyabilmesi gerekir. Hastalığın tanısı, konumu ve yaygınlığı kadar cerrahi anatomik özelliklerde kesinin seçiminde etkili olurlar. Nörootolojik ve kafa kaidesi girişimlerinin çoğunluğu bir kenara bırakılırsa otolojik girişimlerin hemen hepsinde klasikleşmiş endaural ve postauriküler kesiler ile bunlara eşlik eden endomeatal kesiler ve bunların çeşitli modifikasyonları uygulanır. Hepsinin kendine göre üstünlükleri, sakıncaları ve sınırları mevcuttur. Her duruma uygun ve ideal tek bir kesi şekli ne yazık ki yoktur. Çağdaş bir kulak cerrahı bu kesilerin özelliklerini iyi bilmeli ve uygulama öncesi seçimini bu yönde değerlendirerek yapmalıdır. Kesilerin seçimi kulak zarının durumu, konumu, boyutları, içerdiği perforasyon, adezyon, retraksiyon, granülasyon ve kolesteatom gibi patolojiler, orta kulak ve mastoidin durumu, havalanması, içerdiği patolojiler, kanal girişi ve boyutları ile dış kulak yolunun uzunluğu, darlığı ve konturları dikkate alınarak yapılır. Otolojik cerrahide rutin olarak kullanılan klasikleşmiş bu ana kesilere ait pek çok modifikasyonlar ve küçük bazı değişikliklerden oluşan sayısız uygulamalar mevcuttur. Biz burada klasikleşmiş ana kesilerden biri olan kulak arkası kesisi ile bunların en çok kullanılan varyasyonlarına yer vereceğiz. Retroauriküler (postauriküler) kesiler değişik modifikasyonları olan ve otolojik timpanoplastik girişimlerde en çok tercih edilen kesidir. Endaural kesiye göre daha geniş bir uygulama alanı ortaya koyar. Başlangıcının çıplak gözle yapılması nedeniyle yeni başlayanlar tarafından daha çok tercih edilir. Geniş bir mastoidektomiyi gerektiren iyi pnömatize vakalarda, açık veya kapalı teknik uygulanacak tüm kronik otitlerde, flep gerektiren dış kulak yolu rekonstrüksiyonlarında, obliterasyon ve komplikasyonlarda bu kesi amaca daha uygundur. Ayrıca iç kulak yolu cerrahisi, fasial sinir eksplorasyonu ve dekompresyonu, translabirentin girişim, retrosigmoid girişim, tümör ve koklear implant cerrahisinde çeşitli varyasyonlarıyla daima tercih edilir. Retroauriküler kesiler planlanan girişime uygun olarak transkanal veya endomeatal kesilerle de kombine edilerek kullanılırlar. Retroauriküler kesiler sulkus (kıvrım) içinden veya arkasından (flep) arkasından olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar. Bunlarında pek çok modifikasyonları mevcuttur. Hatta birçok cerrahın kendine özgün tercih ettiği kesi şekilleri de bulunabilir Retroauriküler Sulkus (Kıvrım) Kesisi Tüm timpanoplastik uygulamalar ve işitme rekonstrüksiyonlarında kullanılır.geniş bir mastoidektomi gerektiren durumlarda sıkıntı yaratırsa da çeşitli periost elevasyonlarıyla bu sorun kolaylıkla aşılır.kesi tam sulkus içinden veya 2 mm geri plandan yapılır (Resim 1). Klasik olarak kepçenin üst yapışma noktasından başlar ve mastoid apekse kadar uzanır. Fakat genel olarak otologlar günümüzde bu kesiyi alt ve üst noktalardan 1cm kadar kısaltmışlardır. Eğer sadece timpanoplasti yapılacaksa insizyon daha da küçük tutulabilir.yalnız kesi yapılırken kepçe çok öne doğru yatırılırsa mastoid korteks üzerindeki deri ve dolayısıyla gerçek sulkusta öne doğru kayacağı için yapılan kesi geri planda kalacaktır. Kesinin üst başlangıç kısmında posterior auriküler arter ve vene ait kanamalar

15 14 Güncel Yaklaşım Resim 1. Retroauriküler sulkus-kıvrım kesisi. olacağı unutulmamalıdır. Hiçbir zaman tek bir hamle ile deri, deri altı ve periost geçilerek kemik kortekse ulaşılmağa çalışılmamalıdır. Kesi daima katmanlar dikkate alınarak yapılmalıdır. Daha önce mastoid cerrahisi geçirmiş vakalarda tek hamleli derin kesi asla denenmemeli aksine daha dikkatli olunmalıdır. Küçük kanamalar kontrol edildikten sonra superior, oblik ve posterior auriküler ince şerit şeklindeki kaslar kesilir. Periost ortaya konduktan sonra dış kulak yolu kemik arka duvarı başlangıç noktasının yaklaşık 0.5 cm arkasından ve mastoid korteks üzerinden 2-3 cm uzunluğunda yay şeklinde bir kesi yapılır (Resim 2). Resim 3. Retroauriküler sulkus kesisi yapılarak periost ortaya konmuş ve dış kulak yolu arka kadran derisi yay şeklinde kesildikten sonra üst kısımda linea temporalisin hemen altından ve alt kısımdan da apekse doğru periost kesileri yapılmıştır. Resim 4. Retroauriküler sulkus kesisi yapılmış ve periost cilt kesisinin arka dudağına paralel olarak yay şeklinde zigoma köküne yakın ve linea temporalisin hemen altından başlayarak apekse kadar kesilmiştir. Resim 2. Retroauriküler sulkus kesisi yapılmış,periost dekole edilerek mastoid korteks ortaya konmuş ve dış kulak yolu arka kadran derisi 2-3 cm uzunluğunda kesilmiştir. Elevatörle çalışılarak zigoma kökü, kribriform bölge, henle dikeni ve dış kulak yolu kemik arka duvarı ortaya konur. Mastoid üzerindeki periosteal tabaka gerginlik yaratıyorsa ortasından dış kulak yoluna dikey şekilde kesilerek yanlara doğru eleve edilip ekarte edilebilir. Yahut linea temporalisin hemen altından ve apikal bölgeden dış kulak yoluna dik yapılan kesilerle periosteal tabaka geriye doğru flep şeklinde eleve ve ekarte edilebilir (Resim3). Bir başka uygulamada ise periosteal tabaka linea temporalisin hemen altından başlayarak apekse doğru geniş bir yay şeklinde ve cilt kesisinin arka dudağına paralel olarak kesilir (Resim 4). Sonra bu periosteal tabaka bir önceki kesinin tersine öne doğru eleve edilerek dış kulak yolu arka duvarına ulaşılır. Daha sonra sıra transkanal kesi ve çalışmalara gelir. Dış kulak yolu arka duvar derisi septal veya geniş kanal elevatörleriyle çalışılarak kemik arka duvar saat 12-6 arası sıyrılır. Transkanal çalışmada takip edilecek pek çok yöntem mevcuttur. Dış kulak yolu arka duvar derisi herhangi bir kesi yapılmaksızın zara kadar eleve edilip, epitel tabaka ile beraber sirküler olarak kaldırılıp ön duvara yaslanabilir. Bu oldukça zor, dikkat ve titizlik isteyen bir işlemdir. Kanalın dar olduğu durumlarda imkansız derecede zorlaşır. Çoğu zaman kanal derisinde delinmeler ve yırtılmalar olur. Timpanoplasti yapıldıktan sonra kesi yapılmayan kanal derisi ve zarın epitel tabakası yerine iade edilir. İşlem sonunda hafif kaymalar, kıvrılma, küntleşme hatta bazen istenmeyen stenozlarda olabilir. Bu nedenle biz bu tip transkanal çalışmayı hararetle önermiyoruz. Dış kulak yolu arka duvar derisinin kesilerek yapıldığı transkanal çalışmalar içinde pek çok örnek verilebilir. Genelde kanal derisi kesisi saat 12-6 arası olmak üzere ve Henle dikeninin biraz medialinden yay şeklinde ve yatay olarak yapılır. Çok dıştan yapıldığında, mastoidektomi yapılacaksa, meatus derisi işlem sonrası kemik duvara yaslanamaz ve arkaya kaçarak beslenemeyip antral fistüllere bile neden olabilir (Resim 5). Ayrıca uzun ve kalın meatal flepler kanal içinde çalışmayı zorlaştırabilirler. En güzeli kanal içi çalışmaya başlamadan

16 Kronik Otite Yaklaşım Yolları 15 Resim 5. Dış kulak yolu arka kadran deri kesisi yeterli derinlikten yapılmalıdır.yüksek olduğu takdirde kanal derisi mastoid kaviteye kaçarak fistüllere yol açabilir. önce kanalın uzunluğu, boyutları, darlıkları, bombelikleri, egzostozları, zar-kanal ilişkileri, açıları, perforasyonun yeri ve büyüklüğü dikkate alınarak yapılması planlanan işlem iyice hesap edilmelidir. Kemik kanalda darlık mevcutsa kesi yapılmaksızın arka duvarda uygun bir elmas turla çalışılarak bir miktar kemik doku kaldırılıp kanal genişletilir. Bu işlem hem kanal içi çalışmayı hem de ileride yapılacak pansumanları kolaylaştırır (Resim 6 ). Resim 6. Dış kulak yolu kemik arka duvar öne doğru bombe ise turla düzleştirilerek kanal genişletilir. Kanal derisi kalınsa deri altı yumuşak dokusu kısmen rezeke edilerek çıkarılır. Dış kulak kemik ön duvarının bombe olarak zarın ön kadranının tam görülmediği durumlarda bu bölgenin turlanarak düzeltilmesi gerekir. Kanal ön duvar derisi yatay olarak bombe alanın biraz üstünden duruma göre saat 12(1)-6(5) arasında kesilerek yırtılmaksızın eleve edilir. Sonra uygun bir elmas turla kanal derisine zarar vermeden kemik tümsek ortadan kaldırılıp anterior timpanik açı ve zarın ön kadranı tamamen görünür hale getirilir(resim 7). Yalnız arada kemik talaşı kalmamasına ve aşırı turlama yaparak temporomandibuler fossaya girmemek gerekir. Kanal arka duvar derisinin çok medialden yani anulusa yakın kesilmesi halinde elevasyon ve turlama sırasında yırtılmalar olabilir. Arka üst kemik duvar turlamalarında veya attikotomi çalışmalarında çok medialden yapılan Resim 7. Dış kulak yolu kemik ön duvar bombe ise turla çalışılarak tümsek kısım düzleştirilir ve ön timpanik açı ile zarın ön kadranı görünür hale getirilir. kesilerde meatal flep yetersiz kalarak operasyon sonunda bu bölgeleri tam kapatmayabilir. Duruma ve planlanan kemik kanal çalışması dikkate alınarak arka duvarda meatal flebin anulustan 8-10 mm lateralden yapılması uygundur. Biz genelde bu sınırı dikkate alıyor ve meatal flepi radyal kesiler yapılmaksızın saat 11-7(6) arası anulusa kadar eleve edip sonra zarın arka kadranı ile beraberce kaldırarak orta kulağa girmeyi tercih ediyoruz. Burada kanal derisi timpanomastoid sütüre sıkıca yapışık olabilir. Bu nokta lasere edilmeksizin geçilmelidir. Bazen sütür kabarık olarak kanalı daraltabilir. Turlanarak bu kabarıklık giderilir ve kanal daha geniş hale getirilir. Arka kadran meatus derisi yukarıda belirtilen noktalardan anulusa doğru radyal kesiler yapılarak bağımsız bir flep şeklinde de kaldırılabilir. Yalnız flebin anulus ve zar kalıntısı ile bütünlüğünün bozulmamasına dikkat edilmelidir. Meatal flep kopsa bile işlem sonunda mutlaka eski yerine konmalıdır. Timpanomeatal fleplerin hazırlanması konusunda pek çok değişik uygulamalar mevcuttur. Biz çalışmalarımızda gerekmediği takdirde total sirküler endomeatal flep elevasyonu yapmıyoruz. Ön kadran derisini sınırlı durumlarda eleve ediyor, anulusu koruyor ve bulunduğu kanaldan çıkarmıyoruz. Timpanomeatal flepler işlem boyunca nemli tutulmalıdır. Kurudukları takdirde kısalır ve serbest uçları içeriye doğru kıvrılırlar. Operasyon sonunda bu kıvrımlar pearl kolesteatomlara yol açmamaları için mutlaka serum fizyolojikle ıslatılıp yumuşatılmalı ve yerlerine düzgün bir şekilde iade edilmelidirler. Retroauriküler Flep Kesileri Kulak arkası kesisi olarak genelde bu algılanır. Sulkusa çeşitli uzaklıklarda,açıklığı öne bakar şekilde ve geriye saçlı deriye doğru olmak üzere 5-6 cm arkaya gidebilirler. En çok yapılanı kıvrımın 1 cm gerisinden yapılan klasik Wilde kesisidir (Resim 8). Çocuklarda ve atrezi vakalarında tüm retroauriküler kesiler yapılırken fasial sinirin seyri dikkate alınmalı ve değişken olabileceği düşünülmelidir. Bu nedenle kesi arkaya ve aşağıya doğru bir yay şeklinde kaydırılmalıdır. Günümüzde gelişen otolojik ve nörotolojik girişimler nedeniyle flep insizyonlarına ihtiyaç artmış ve daha çok uygulanır hale gelmişlerdir (Resim 9).

17 16 Güncel Yaklaşım Dış kulak yolunun ön duvar ve tabanı dikkate alındığında S şeklinde bir kıvrım gösterdiği bilinmektedir. Ön duvarın bombe olduğu durumlarda retroauriküler kesi ile kanal ön duvarına herhangi bir işlem yapılmadan zarın tümü gözlenebilir. Bazı sıkıntılı durumlarda Henle dikeninin kaldırılması ve mastoid korteks ön duvarının inceltilmesi gerekebilir Resim 8. Klasik Wilde kesisi kıvrımın 1 cm gerisinden yapılır. Küçük çocuklarda kesinin alt ucu geriye ve arkaya doğru çekilmelidir. Resim 9. Değişik amaçlara uygun çeşitli retroauriküler flep kesileri görülmektedir. Bu kesiler ile kronik otit cerrahisini ilgilendiren açık ve kapalı teknikler, rekonstrüksiyonlar ve çeşitli obliterasyon ameliyatları rahatlıkla yapılabilir. İnsizyonlar geriye saçlı deriye doğru çekilerek iç kulak cerrahisi, translabirentin ve retrosigmoid girişimler ile glomus, fasial sinir ve koklear implant cerrahileri de rahatlıkla uygulanabilir. Subkütanöz muskuloperiosteal flepler bu kesilerde kolaylıkla hazırlanarak kullanılırlar. Flep kesileri de tabakalar halinde yapılmalı asla derin ve tek hamleli kesiler şeklinde uygulanmamalıdır. Kanal derisi ve endomeatal kesiler pek çok modifikasyonlar içermekle beraber bizim tercihimiz yukarıda anlatılan veya benzeri şekildedir. Eğer kanal, anulus, zar ve perforasyon orta boy bir spekulum aracılığıyla rahatlıkla görülemiyorsa endaural veya retroauriküler kesi tercih edilmelidir. Manubriumun arkasında yerleşik perforasyonlarda endaural, önünde yerleşik olanlarda ise retroauriküler kesiler uygun olacaktır. Total veya geniş anuler perforasyonlarda çoğu kez kemikçik erozyonu veya timpanoskleroz gibi sekel sorunları da olabileceğinden retroauriküler girişim tercih edilmelidir. Bunlarda yassı epitel invazyonu olabileceği ayrıca ossikuloplasti, mastoidektomi ve kanal plastiği gerekebileceğinden cerrahi uygulamaların tercihen retroauriküler kesiler ve giriş yollarıyla yapılması daha uygun olacaktır. Ancak geniş ve havalı bir mastoid,yaygın osteit ve kolesteatom mevcutsa retroauriküler kesiler tercih edilmelidir. Manubriumun önünde yerleşik perforasyonlarda dış kulak yolu ön duvarı düzgün olsa bile retroauriküler girişim daha uygun olacaktır. Bu yolla zarın tüm ön kadranı, anulus, kanal ön duvar derisi ve açı tam anlamıyla izlenir. Gerekiyorsa Henle dikeni,mastoid korteks ve dış kulak yolu kemik arka duvar girişi turlanıp görüş alanı genişletilebilir. Bu şekilde ön timpanomeatal açı ve ön kadran rahatlıkla görülerek olası greft lokalizasyonu ve küntleşmesi engellenir. Sulkus veya Wilde tipi kesiler dikilirken, periost ve tabakalar dikkatlice kapatılmalı kepçenin öne doğru yer değiştirerek asimetri yaratması engellenmelidir. Kaynaklar 1. Farrior JB. Incisions in tympanoplasty: Anatomic considerations and indications.laryngoscope 93:75-86, Fisch U. Tympanoplasty,mastoidectomy and stapes surgery. New York, Thieme, 1994 pp Tos M. Manual of Middle Ear Surgery. Stuttgart, Thieme, 1993, pp 34-62

18 Kronik Otitis Mediaya Yaklaşım Yolları Endomeatal Yaklaşım Dr. Onur ÇELİK Özet Dış kulak kanalı, timpanik kavite ve mastoide yönelik cerrahi girişimlerde kullanılan üç temel yaklaşım 1. Postauriküler veya retroauriküler, 2. Endaural ve 3. Endomeatal veya transkanal yaklaşımdır. Posterior timpanuma en iyi hakimiyet endomeatal yaklaşımla sağlanır. Bu nedenle, bu bölgeye lokalize patolojilerde, diğer yaklaşımların tümünden daha çok tercih edilen yaklaşımdır. Aslında, endomeatal yaklaşımın endikasyonu deneyim kazandıkça çok daha genişletilebilir. Görüş alanındaki sınırlamalar kanalplasti yapılarak giderilebilir. Standart insizyonların modifiye edilmesiyle endomeatal yaklaşımın timpanik kavitenin tümündeki patolojilere yönelik cerrahiler için kullanılabilmesi sağlanabilir. yoktur. Otolojik cerrahilerin bir çoğunda kullanılabilmesi, dokuya en az travmayı yaratması, kanamanın daha az olması, iyileşmenin daha hızlı ve sorunsuz olması, dış kulak kanalı yapısında olumsuz değişikliklere yol açmaması gibi bir çok avantajı vardır. Spekulum içinden çalışmanın verdiği dar bir yerde çalışıyormuş hissi ve iki elle çalışılabilmesi için spekulum tutucu kullanılmasının gerekliliği en önemli dezavantajlarıdır. Postauriküler ve endaural yaklaşımlarda otomatik retraktör kullanmak gerektiği gibi, endaural yaklaşımda spekulum tutucu kullanma gereği vardır. Üç temel yaklaşımın her birinin kendine göre avantajları, sınırlamaları ve dezavantajları olmakla birlikte, aksi gerekmedikçe, daha az travmatik olan endomeatal yaklaşım endaural ve retroauriküler yaklaşımlara tercih edilmelidir. Anahtar Kelimeler Endomeatal, transkanal, insizyon, yaklaşım, otolojik cerrahi, kulak ameliyatı, dış kulak kanalı, spekulum. Abstract Endomeatal Approach Three principal approaches used in surgery of the external ear canal, tympanic cavity and mastoid air cells are 1. postauricular or retroauricular 2. endaural and 3. endomeatal or transcanal. The best manipulation in posterior tympanum can be done by endomeatal way. Therefore, this way is preferred more in localized pathologies of this region. In fact, indications for endomeatal approach can be increased as the experience increases. Limitations in sight area can be overcome with canalplasty. Endomeatal approach can be used in all pathologies of tympanic cavity by modifying the standard incisions. It has many advantages like feasibility in many of the otologic surgeries, the least trauma in the tissue, less hemorrhage, faster and better recovery and no negative effects on the external ear canal. The most significant disadvantages are the feeling of working in a limited place of speculum and necessity of a speculum holder in order to work with both hands. As there is necessity of using an automatic retractor in postauricular and endaural approaches, speculum holder must be used in endaural approach. Each of the three principal approaches has advantages, disadvantages and limitations; unless there is any contraindication, endomeatal approach as a less traumatic method should be preferred to endaural and retroauricular approaches. Key Words Endomeatal, transcanal, incision, approach, otologic surgery, ear surgery, external auditory canal, speculum. ETemporal kemik içindeki yapılara yaklaşım otolojik ve otonörolojik cerrahinin çok önemli bir konusudur. Dış kulak kanalı, timpanik kavite ve mastoide yönelik cerrahi girişimlerde temel olarak üç yaklaşım vardır: 1. Postauriküler veya retroauriküler, 2. Endaural ve 3. Endomeatal veya transkanal. Her birinin kendine göre avantajları, sınırlamaları ve dezavantajları olmakla birlikte, bu yaklaşımların her birisiyle bu üç yapıya yönelik ameliyatlar uygulanabilmektedir. Aksi gerekmedikçe, retroauriküler ve endaural yaklaşımların yerine, daha az travmatik olan endomeatal yaklaşım tercih edilmelidir. Endikasyonlar Klasik olarak direkt kanaldan bakışta sınırları tam olarak görülebilen perforasyonların onarımında kullanılabilecek bir yaklaşım olarak tanımlanmıştır (1). Kanaldan spekulum aracılığı bakıldığında, örneğin kemik dış kulak kanalının ön duvarındaki bir çıkıntı nedeniyle, tüm sınırları görülemeyen perforasyonlarda endomeatal yaklaşım kullanılmaz denilmekle birlikte, kanalplasti yapılarak perforasyon kenarları görülebilir hale getirilir ve böylelikle endomeatal yaklaşımın endikasyonları genişletilebilir (2, 3). Şöyle söylenebilir: Sınırlarına direkt bakışta hakim olunabilen her boyutta ve her lokalizasyondaki timpanik membran perforasyonlarının onarımı için uygun bir yaklaşımdır (Tablo 1). Bu hakimiyet kanalplasti yapılmadan veya kanalplasti yapıldıktan sonraki bakışta sağlanmış olabilir. Posterior timpanuma en iyi hakimiyet endomeatal yaklaşımla sağlanır. Bu nedenle, bu bölgeye lokalize patolojilerde, diğer yaklaşımların tümünden daha çok tercih edilen yaklaşımdır. Örneğin, otoskleroz cerrahisinde, cerrah posterior timpanumda çalıştığı için, tüm dünyada en yaygın kullanılan yaklaşım biçimidir. Otoskleroz dışında kemikçik zincire yönelik rekonstrüktif cerrahilerde endomeatal yak-

19 18 Güncel Yaklaşım Tablo 1. Endomeatal Yaklaşımın Endikasyonları Kemikçik zincir rekonstrüksiyonu (timpanik membran perfore veya intakt) Otoskleroz cerrahisi Miringoplasti Timpanik kaviteye sınırlı tümoral kitle eksizyonları Kemik dış kulak kanalı ilgilendiren stenoz cerrahisi Kemik dış kulak kanalı osteom ve egzostoz eksizyonları Timpanik membran retraksiyon cerrahisi Küçük sinüs timpani kolesteatoma cerrahisi Küçük ve sınırlı atik kolesteatoma cerrahisi Yabancı cisim çıkarılması laşım uygundur (4). Timpanik membranın perfore veya intakt olmasından bağımsız biçimde, erozyon (enfeksiyonlara sekonder, dislokasyon (travmalara sekonder) veya fiksasyon (timpanoskleroza sekonder) nedeniyle iletim tipi işitme kaybına neden olan tüm kemikçik patolojileri endomeatal yaklaşımla rahatlıkla tedavi edilebilir. Yine aynı şekilde, timpanik membran retraksiyonlarının cerrahisinde, özellikle posterior kadrana sınırlı timpanik membran retraksiyonlarının tedavisinde endomeatal yaklaşımla iyi bir görüş açısı ve dolayısıyla cerrahi alana daha iyi bir hakimiyet sağlanır. İyi seçilmiş kolesteatoma olgularının cerrahisi endomeatal yaklaşımla yapılabilir. Örneğin sinüs timpaniye sınırlı kolesteatomalar veya atik retraksiyon cepleri içindeki sınırlı kolesteatomalar bu yaklaşımla tedavi edilebilirler (5-7). Son yıllarda endomeatal yaklaşımın bir çeşidi olarak ifade edebileceğimiz endoskopi yardımlı kolesteatoma eksizyonları yapılmaktadır (8). Açılı endoskoplar ile, mikroskopik endomeatal yaklaşımla sınırlarına tam olarak hakim olunması zor olan sınırlı kolesteatoma olgularında, kolay eksizyon, az doku hasarı ve düşük komplikasyon riski ile iyi seçilmiş olgular için gelecekte daha yaygın uygulama alanı bulacak bir yaklaşım seçeneği olarak gözükmektedir. kulak kanalı dar değilse rutin olarak endomeatal yaklaşımı kullanmaktayım. Teknik Meatus akustikus eksternustan geçerek dış kulak kanalına ve / veya timpanik membrana ve timpanik kaviteye ulaşmak endaural ve endomeatal yaklaşımlarla olmaktadır. İki yaklaşım arasındaki farklılık meatus ve kıkırdak dış kulak kanalı derisine insizyon yapılıp yapılmamasıdır. Her durumda dış kulak kanalının kıkırdak ve kemik kısımlarını aynı doğrultuya getirmek ve kıkırdak dış kulak kanalını genişleterek daha iyi görüş sağlamak amaçlanmaktadır. Bu genişletme spekulumun yapacağı bir itme gücü ile veya insizyonun sağlayacağı açıklıkla olacaktır. Birincisi endomeatal yaklaşımın, ikincisi endaural yaklaşımın yöntemidir. Endomeatal yaklaşımda kullanılan spekulumlar çeşitli çaplarda sabit (genişleyemeyen) ve genişleyebilen biçimlerdedir (Resim 1A- B). Genişleyebilen spekulumların iki tarafı bir vida aracılığı ile dışa doğru açılarak hem meatus akustikus eksternusu Küçük çocuklarda kıkırdak dış kulak kanalına travma yaratmaksızın endomeatal yaklaşımla timpanoplastiler gerçekleştirilebilir. Böylelikle dış kulak kanalı girişinde gelişebilecek bir stenoz riskinden kaçınılmış olur. Kanalı dar olan çocuklarda bile kanal derisine insizyon yapmaktan olabildiğince kaçınılmalıdır. Timpanik kaviteye sınırlı, glomus tümörleri gibi küçük orta kulak tümörlerinin eksizyonu, kemik dış kulak kanalını ilgilendiren egzostoz, osteom gibi patolojilerin eksizyonu endomeatal yaklaşımla gerçekleştirilebilir (9, 10). Bazen kulak yabancı cisimlerinin cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Bu durumda endomeatal yaklaşım bir seçenektir (11). Kişisel uygulamamda, mastoid cerrahi yapmayacağım preoperatif olarak kesin belli olan olgularda, eğer kıkırdak dış Resim 1A-B. Endomeatal yaklaşımda kullanılan kulak spekulumları; a. Çeşitli çaplarda standart spekulum, b. Çapı genişleyebilen spekulum. ve kıkırdak dış kulak kanalını genişletmekte, hem de dışa yaptığı bu sıkıştırma ile fiske olmaktadır. Ancak bu fiksasyon çok stabil değildir ve dış yüzü tırtıklı olanlar deriyi zedeleme riski yaratmaktadır. Günümüzde kullanımları

20 Kronik Otite Yaklaşım Yolları 19 çok yaygın değildir. Kişisel uygulamam, çok kısa süreli girişimlerle sınırlıdır. Yaygın kullanılanlar ise genişleyemeyen, sabit çaplı spekulumlardır. Bunların çap ve uzunluk olarak çok değişik boyutta olanları bulunmaktadır. En önemli dezavantajları, yerinde sabit durabilmeleri için eksternal bir spekulum tutucuya (fiksatöre) gerek olmasıdır. Bu tutucunun bir ucu ameliyat masasına sabitlenmektedir, diğer ucu ise spekulumu tutmaktadır (Resim 2). Resim 3. Leyla spekulum tutucunun ameliyatta kullanımı; cerraha her iki elliyle çalışma olanağı sağlamaktadır. Resim 2. Leyla spekulum tutucu. Böyle bir tutucu olmadığında cerrah bir eliyle spekulumu tutmakta ve tek eliyle ameliyatı gerçekleştirmek zorunda kalmaktadır. Çeşitli spekulum tutucular dizayn edilmiştir. Kliniğimizde, Nöroşirürji Uzmanı Gazi Yaşargil in dizayn etmiş olduğu Leyla Spekulum Tutucu kullanmaktayız (Resim 3). Spekulumdan çalışıldığı için görüş alanına giremeyen yapıları spekulumu çeşitli yönlere çevirerek, hastanın başına farklı pozisyonlar vererek veya ameliyat masasına çeşitli pozisyonlar vererek görebilmek mümkün olabilmektedir. Endomeatal yaklaşımda çok çeşitli insizyonlar kullanılmaktadır. Temel olarak bu insizyonlar radial (dış kulak kanalının boyuna paralel insizyonlar), sirkumferensiyal (dış kulak kanalının boyuna dik insizyonlar) ve kavisli insizyonlardır. İnsizyonların yerleşim yerlerini değiştirerek çok çeşitli insizyon kombinasyonları oluşturulabilir. Tos, dış kulak kanalının dış yarısında yapılan insizyonları lateral, iç yarısında yapılan insizyonları ise medial olarak tanımlamıştır (Resim 4) (12). Resim 4. Endomeatal yaklaşımda kullanılan sirkumferensiyal ve radiyal insizyonlar. 1. Medial sirkumfarensiyal insizyon, 2. Lateral sirkumferensiyal insizyon, 3. Lateral sirkumferensiyal insizyonun anteriora uzatılması, 4. Süperior madial radial insizyon, 5. İnferior madial radial insizyon, 6. İnferior lateral radial insizyon, 7. Süperior lateral radial insizyon, 8. Anterior lateral radial insizyon. Endomeatal yaklaşımla dış kulak kanalı patolojilerine yönelik bir girişim yapılacaksa yukarıda ifade edilen insizyonlar lezyonun lokalizasyonu ve boyutları ile ilişkili olarak değişebilecek lokalizasyonlarda gerçekleştirilir. Standart bir timpanoplasti ameliyatında endomeatal yaklaşımın üç insizyonu şu şekilde gerçekleştirilmektedir: 1. Kanal bıçağı ile (Resim 5) kemik dış kulak kanalı derisine, superiorda saat 12 hizasında fibröz anulustan başlayarak laterale doğru, 3-4 mm uzunlukta ve daha sonra yapılacak olan medial sirkumferensiyal insizyonun süperiordaki ucuna kadar uzanan medial radial bir insizyon yapılır (Resim 6). 2. Bir yuvarlak veya üçgen bıçak ile (Resim 7A ve B) fibröz anulusun yaklaşık 3-4 mm lateralinden, superior medial radial insizyonun lateral ucundan başlayıp inferiora doğru saat 6 hizasına kadar uzanan bir sirkumferensiyal (medial) insizyon yapılır (Resim 8).

21 20 Güncel Yaklaşım Resim 5. Kanal bıçağı. Resim 8. Medial sirkumferensiyal insizyon. Resim 6. Süperiorda medial radial insizyon. Resim 9. İnferiorda medial radial insizyon. A 3. Üçüncü insizyon ise yine kanal bıçağı ile ve inferiorda fibröz anulusu ile medial sirkumferensiyal insizyonun inferior ucu arasında yapılır (Resim 9). B Resim 7.A-Üçgen bıçak, B-Yuvarlak bıçak. Bu şekilde kemik dış kulak kanalının posteriorunda genişliği kemik dış kulak kanalının sirkumferensiyal insizyonun yapıldığı yerdeki çevresinin yaklaşık yarısı kadar olan, uzunluğu 3-4 mm olan ve açıklığı timpanik membrana doğru bakan U şeklinde bir deri adacığı oluşturulmuş olur (Resim 10). Daha sonra sol eldeki ince bir aspiratör ile sızan kanı aspire ederken sağ eldeki flep elevatörü (Resim 11) ile oluşturulan bu medial tabanlı deri adacığı flep şeklinde fibröz anulusa doğru eleve edilir (Resim 12A - B). Resim 10. Medial tabanlı U şeklinde flep.. Flebi bütün olarak eleve edebilmek için çok dikkatli olmak gerekir. Buradaki birkaç püf noktasını belirtmekte yarar vardır: 1. Kemik dış kulak kanalı derisi oldukça incedir. Deneyim kazanıncaya kadar medial sirkumferensiyal insizyonu anulustan 5 6 mm uzaktan yapınız, 2. Keskin aletler kullanınız; deriyi ve altındaki periostu tam kat geçtiğinizden emin olunuz, 3. Flebi eleve ederken subperiostal planda kalınız, 4. Yeterli deneyime ulaşıncaya kadar kanal eleva-

22 Kronik Otite Yaklaşım Yolları 21 Resim 11. Flep elevatörleri. eleve edilir. Artık timpanik kaviteye ulaşılmıştır. Anterior timpanuma daha da iyi bir görüş sağlamak veya burada bir cerrahi uygulamak için bu elevasyonu anteriora doğru devam ettirmek olasıdır. Deri, fibröz anulus ve posterior timpanik membran (veya remnantı) anteriora devrilir ve sivri uçlu bir pikle veya mikro üçgen bıçak ile manubrium mallei periostuna uzunlamasına bir insizyon yapılarak periost ile birlikte timpanik membran manubrium mallei den eleve edilir. Bu biçimde 1/3 anterior timpanum dahil olmak üzere tüm kadranlarda timpanik kaviteye hakimiyet sağlanmış olunur. Yukarıda anlatılan standart insizyonlar gerek duyulduğunda modifiye edilebilir. Örneğin ön kadranda kemik protrüzyon nedeniyle anterior kadrana görüş sağlanamayan bir kulakta anterior kanalplasti yapılarak bu görüş sağlanabilir. Bu durumda sirkumferensiyal insizyon protrüzyonun lateralinden geçecek biçimde anteriora doğru uzatılır (Resim 13). A Resim 13. Anterior kanalplasti yapılmak üzere standart sirkumfarensiyal insizyonun anteriora uzatılması. B Resim 12A-B. Aspiratör ve elevatör ile bimanuel flep elevasyonu. törünün önüne küçük bir pamuk top koyarak flebin altına doğu pamuk topu iterek flep elevasyonu yapabilirsiniz. Flep anulusa kadar eleve edildiğinde kıvrık ve çok sivri olmayan bir pik ile fibröz anulus altına girilerek anulus kemik oluğundan çıkarılır. Fibröz anulus kaldırıldığında posterior timpanuma girilmiş olunur. Anulusun ilk eleve edilmesi gereken yer, elevasyon kolaylığı ve travma riskinin görece az oluşu nedeniyle Rivinus çentiği olmalıdır. Daha sonra anulus pik veya küçük bir flep elevatörü ile saat 12-6 arasında kemik oluktan çıkarılır ve fleple birlikte anteriora doğru Deri flebi mediale doğru eleve edilir; deri bir aluminyum yaprak ile korunmaya alınarak (Resim 14) uygun çapta dril ile kemik çıkıntı uzaklaştırılır. Anteriora tam görüş sağlanmış olur. Posteriordaki bir protrüzyon posterior timpanuma hakimiyeti sınırlıyorsa standart insizyonlarla veya daha lateralden yapılan sirkumferensiyal insizyonla posterior kanalplasti yapılır ve gerek duyulan görüş sağlanır. Avantajlar En önemli avantajı posterior timpanuma en ideal hakimiyeti sağlamasıdır. Görülebilir bir insizyon skarının olmaması kozmetik bir avantajdır. Hedef yapıya, ki burada hedef yapı dış kulak kanalı, timpanik membran ve timpanik kavitedir, ulaşıncaya kadar geçilmesi gereken doku miktarı bu yaklaşımda en azdır. Böylelikle daha az dokunun bütünlüğü bozulmuş ve cerrah dokuya daha saygılı davranmış olmaktadır. Postoperatif iyileşme daha hızlı olmaktadır ve komplikasyonlar daha az olmaktadır.

23 22 Güncel Yaklaşım Resim 14. Posterior kanalplasti sırasında timpanomeatal flebin dril ucu ile travmatize olmaması için aluminyum yaprak ile korunması. İşitme cihazı kullanım bakımından meatus akustikus eksternusu ilgilendiren bir inzisyon yapılmaksızın ameliyatın yapılması hastaya kolaylık sağlar. Çünkü meatus insizyonları ameliyattan sonra işitme cihazı kullanımını geciktirecektir, veya bazen de dış kulak kanalı çapında veya yapısında değişikliklere yol açarak önceden kullanılmakta olan işitme cihazının kalıbının değiştirilmesi gereğini ortaya çıkaracaktır. Bu bakımdan, işitme cihazı kullanmakta olan ve / veya ameliyattan sonra da işitme cihazı kullanmak zorunda kalacak olan mikst tip işitme kayıplı hastalarda endomeatal yaklaşım tercih edilmelidir. Bazen cerrahiden yeterince tatminkar sonuçlar elde edilemeyebilir ve bu kulaklarda postoperatif dönemde işitme cihazı kullanımı gerekli olabilir. Endomeatal yaklaşım ile opere edilmiş iseler, bu hastalarda zaman kaybetmeden işitme cihazı kullanmak mümkün olabilecektir. Endomeatal yaklaşımda kullanılmakta olan spekulum, dış kulak kanalı derisine basınç uygular ve böylece ameliyatlarda cerrahı zora sokan en önemli sorunlardan birisi olan kanamayı azaltıcı bir avantaj sağlanmış olur. Postoperatif dönemde kulak pansumanlarının ve kontrollerin otoskopik veya otomikroskopik olarak, yani transkanal bakışla yapılacak olması önemli bir noktadır. İlk muayenede perforasyon sınırlarına tam olarak hakim olunamayan bir perforasyonun onarımından sonra kontrollerin yine de transkanal, fakat retroauriküler değil, yapılacak olması dikate alındığında, bu tür perforasyonlara kanalplasti yapılarak sınırlarına tam hakim olunabilen bir perforasyon haline dönüştürmek ve böylece ameliyatı yine endomeatal olarak gerçekleştirmek ameliyat sonrasındaki pansuman ve takipler için ayrıca bir avantaj sağlayacaktır. Dezavantajlar Belirgin bir dezavantajı yoktur. Spekulum içinden çalışmanın verdiği dar bir yerde çalışıyormuş hissi belki de en önemli dezavantajıdır. Spekulum elle tutularak kullanıldığında cerrah tek elle çalışmak zorunda kalacak, bu da ameliyat süresini uzatacak ve cerrahı yoracaktır. Dolayısıyla spekulum tutucu kullanılması yararlı ve gereklidir. Postauriküler ve endaural yaklaşımlarda otomatik retraktör kullanmak gerektiği gibi, endaural yaklaşımda spekulum tutucu kullanma gereği vardır. Spekulum tutucuların kullanımı otomatik retraktörlerin kullanımından daha zordur. Bu zorluk endomeatal yaklaşımın dezavantajlarından biridir. Endomeatal yaklaşım ile anterior timpanuma hakimiyetin, bazı olgularda, sınırlı olması, bu yaklaşımın dezavantajı olarak düşünülebilir. Anterior kanalplasti ile giderilebilecek bir dezavantajdır. Böyle kulaklarda, cerrahın kanalplasti deneyimi yoksa, endomeatal yaklaşım uygun olmayacaktır. Bu nedenle endomeatal yaklaşımın endikasyonları kulak cerrahisine yeni başlayan cerrahlarda sınırlı iken, deneyim arttıkça genişlemektedir. Henüz başlangıç aşamasındaki yeni cerrahlarda endomeatal yaklaşımın endikasyonunu kanaldan direkt bakışta sınırları tam olarak görülebilen posterior perforasyonların onarımı olarak sınırlamak uygun bir tercih olacaktır. Deneyim arttıkça endikasyonları genişleyecektir. Kaynaklar 1. Farrior JB: Incisions in tympanoplasty: anatomic considerations and indications. Laryngoscope 93:75-86, Chandler JR: Symposium: Methods of reconstruction in tympanoplasty. III. The anterior canal wall bulge: indications and techniques for removal. Laryngoscope 86:185-90, Rodrigues S, Fagan P, Doust B, et al: A radiologic study of the tympanic bone: anatomy and surgery. Otol Neurotol 24: , Seidman MD, Babu S: A new approach for malleus/incus fixation: no prosthesis necessary. Otol Neurotol 25: , Vogelsanger GT: Some considerations on middle ear cholesteatoma in foreign workers. Clin Otolaryngol Allied Sci 3: , Lau T, Tos M: Treatment of sinus cholesteatoma. Long-term results and recurrence rate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114: , Brooker DS, Smyth GD: Management of posterior mesotympanic cholesteatoma. J Laryngol Otol 106: , Tarabichi M: Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope 114: , Sooy CD, Sooy FA: Transcanal management of benign middle ear lesions involving the anterior middle ear cleft. Laryngoscope 95: , Robinson PJ, Grant HR, Bown SG: NdYAG laser treatment of a glomus tympanicum tumour. J Laryngol Otol 107: , Kohan D, Sorin A, Marra S, et al: Surgical management of complications after hearing aid fitting. Laryngoscope 114: , Tos M: Manuel of Middle Ear Surgery, Vol 1. New York, Thieme, 1993

24 Timpanoplasti Sınıflamaları Timpanoplasti Sınıflamaları Dr. Bülent GÜRSEL Özet Mastoidektomi ve timpanoplasti ameliyatları kronik otit tedavisi için 1774 yılından beri uygulanmaktadır. Başlangıçta mastoidektomi uygulanarak sadece enfeksiyonun tedavisi amaçlanan bu ameliyatlarda ameliyat tekniklerinin gelişmesi, özellikle ameliyat mikroskobunun kullanıma girmesi ile fonksiyonel sonuçlarda elde edilmeye başlanmıştır. Yıllar içinde ameliyat tekniklerinin gelişmesi ve ameliyatlarda değişik protezlerin kullanılması bu ameliyatların sınıflandırılması ihtiyacını doğurmuştur. Günümüzde kabul edilen bir sınıflama ilk defa Wullstein tarafından yapılmıştır. Fakat yıllar içinde tekniklerin sayısının artması Farrior,, Belucci ( dual klasifikasyon), Tos, Kley gibi sınıflandırmaların kullanılmasına neden olmuştur. Anahtar Kelimeler Timpanoplasti, mastoidektomi, wullstein sınıflaması, dual sınıflama, Farrior sınıflaması, Austin sınıflaması, Hough sınıflaması. Abstract Mastoidectomy and tympanoplasty have been used in the treatment of chronic otitis since Initially aiming at treating the infection only by mastoidectomy, operational techniques have improved, and with the advent of operational microscopy, functional outcomes have also been achieved. Thus, a need for classification of these types of operations has arisen based on the improved and various operational techniques. A widely accepted classification of our times was first made by Wullstein. However, increasing number of techniques over Key Words Tympanoplasty, mastoidectomy, Wullstein classification, Dual classification, Farrior classification, Austin classification, Hough classification. Mastoidektomi kronik otit tedavisinde uygulanan en eski cerrahi prosedürdür. İlk defa 1774 yılında Petit tarafından Pariste yapılmıştır. Kısa süre sonra Bergen tarafından Danimarka kralına bu ameliyat yapılmış, fakat kralın bu nedenle ölmesi nedeniyle bu ameliyat uzun süre yapılmamıştır. Daha sonra Lempert in öncülüğünde ameliyat mikroskobunun da kullanıma girmesiyle kulak cerrahisi ivme kazanmıştır. Kulak cerrahisindeki gelişmeler, ameliyat yöntemlerinin sürekli değişmesi,sayısının artması beraberinde uygulanan ameliyatların sınıflandırılmasını gündeme getirmiştir. Günümüze kadar bir çok sınıflama yapılmış, fakat teknolojik gelişmelere bağlı olarak kullanılan teknikler, materyaller ve tedavi yöntemlerindeki değişikliklere parelel olarak bir çoğu terkedilmiş ve çok azı kullanılabilir olarak kalmıştır. Günümüzde de halen kabul edilen ve timpanoplasti operasyonlarının temelini oluşturan bir sınıflandırma 1952 de yılında ilk kez wullstein tarafından bildirmiştir. O tarihte timpan zarı rekonstrüksiyonu için serbest cilt greftlerinin kullanıldığı bu operasyonlar greftin rezidüel kemikcik zinciri üzerinde en üstteki mobil kemikcik üzerine serilmesi prensibini esas almaktadır. Ossiküler rekonstrüksiyon üzerinde hiç durulmamıştır. Bu nedenle günümüzün kompleks orta kulak rekonstrüksiyon tekniklerini karşılamaktan uzaktır. Wullstein Sınıflaması Tip 1 (Miringoplasti): Sadece timpanik membran defekti vardır. Kemikçik zincir normaldir. Miringoplasti yapılır. Tip 2: Malleus erodedir. İnküdostapedial eklem normaldir. Fasia inkus üzerine serilir.

25 24 Güncel Yaklaşım Mastoidektomisiz Timpanoplasti Mastoid cerrahisi uygulanmadan hastalığın orta kulaktan eradike edildiği ve işitme mekanizmasının rekonstrükte edilmesidir.timpanik membran greftlenebilir yada greftlenmeyebilir. Mastoidektomi ile Birlikte Timpanoplasti Tip 3: Malleus ve inkus yoktur. Sadece mobil ve intakt stapes mevcuttur. Genellikle kolesteatom cerrahisinde karşılaşılır. Greft stapes başına yerleştirilir. Tip 4: Sadece mobil stapes footplate i mevcuttur. Greft footplate üzerine yerleştirilerek defazaj sağlanır. Yuvarlak pencere korunur. Tip 5: Sadece fikse stapes footplate i mevcuttur. Otoskleroz veya timpanoskleroz mevcuttur. Tip 5A: Stapedotomi/Stapedektomi Tip 5B: Lateral semisirküler kanal fenestrasyonu uygulanır yılında Amerikan Oftalmoloji ve Otolaringoloji Akademisi cerrahi sırasında uygulanan mastoidektomiyide göz önüne almış ve buna göre bir sınıflama yapmıştır. Miringoplasti Rekonstrüksiyonun sadece kulak zarının tamiri ile sınırlı olduğu ameliyatlardır. Hastalığı hem orta kulaktan hemde mastoidden eradike etikten sonra orta kulak iletim mekanizmasının rekonstrükte edilmesidir. Timpanik membran greftlenebilir yada greftlenmeyebilir. Bu sınıflamada da ossiküloplasti teknikleri yaygın olarak kullanılmadığı için göz önüne alınmamıştır. İlerleyen yıllarda ossiküloplasti teknikleri kullanılmaya başlandıktan sonra bu eski sınıflamalar içinde modifikasyonlar yapılarak yeni sınıflamalar geliştirilmeye çalışılmış. Örneğin wulstein sınıflaması baz alınarak öneriler getirilmiş, stapes footplate ile zar arasına kemik greft konarak kolumella oluşturulmuş ve tip 4 olarak tanımlanmıştır. Orta kulağın fonksiyonel rezervi ve restorasyonuna yönelik çeşitli başka sınıflandırmalar yapılmasına karşın bunların hiçbirisi uluslar arası alanda genel kabul görememiştir. Bunlar arasında 1968 Farrior,, 1973 Belucci ( dual klasifikasyon), 1979 Tos, 1982 Kley sınıflandırmaları sayılabilir yılında Farrior kemikcik rekonstriksiyon yöntemlerini göz önüne alarak tip 4 ve tip 3 tympanoplastiyi yeniden tanımlamıştır. Tip 3 ve 4 arasında ayrım yaparken stapes kruralarının olup olmadığını göz önüne almıştır. Farrior Klasifikasyonu ( 1971) Tip 1: İntak ossiküler zincir veya myringoplasti uygulanır.. Tip 2: Greft zarı malleus kolunun olmadığı durumlarda normal ve mobil inkus ile temas ettirir- miringoinkudopeksy ( aynı wullstein tip 2 ye uymaktadır). Tip 3: İntak stapes ile zar veya malleus kolu arasında interpozisyon kemik grefti kullanılmasıdır. Tip 4: Stapedial arkın olmadığı vakalarda kolumella yoluyla rekonstrüksiyon yapılan vakaları belirtir. Tip 5: Lateral semisürküler kanala fenestrasyon ( Wulstein nin tip 5 ine uymaktadır) Farrior ayrıca intakt stapes olan hastalarda uyguladığı tip 3 timpanoplastili hastaları uyguladığı kolumella oluşturma yöntemine göre de 6 ya ayırmıştır: Tip 3 IG Inkus grefti Tip 3 IGM Stapes- malleus arası inkus grefti Tip 3 MR Malleus repozisyonu Tip 3 MG Malleus grefti

26 Timpanoplasit Sınıflamaları 25 Tip 3 BG Kemik greft Tip 3 SS MS Malleus stapes arası tel protez. Farriordan sonra hastaları prognozlarına göre ayıran Belluci dual klasifikasyonu yayınlamıştır.1960 lı yılların başında kulak enfeksiyonlarının tedavisinde en önemli şartın iyi bir mastoidektomi olduğuna inanılmakta, bu nedenle postoperatif enfeksiyonu engellemek için çok titiz mastoidektomi uygulanmakta ve östaki fonksiyon bozuklukları göz ardı edilmekteydi. Postoperatif dönemde devam eden enfeksiyon için tam açılmamış mastoid hücreler suçlanmaktaydı. Lempert(1/10) yazısında orta kulak enfeksiyonunun mastoidektomi uygulanması ve bu sırada tüm patolojik hücrelerin tamamen temizlenmesi ile tamamen düzeleceğini belirtmiştir. Preantibiotik çağda otologlar çok titiz mastoidektomi uygulamalarına rağmen tüm vakalarda başarılı olamamaktaydılar. Daha sonraki çalışmalar ve yayınlarla orta kulak enfeksiyonlarında östakinin önemini göstermiştir Bundan sonra postoperatif enfeksiyonların kaynağı olarak tuba suçlanmaya başlanmıştır.bu durumda hastaların ameliyat sonrası prognozunun hastaların anamnezi, fizik muayene bulguları, kulak kültürleri, ve radyolojik bulgulara göre saptanabileceğini öne süren Bellucci hastaları postoperatif dönemde beklenen prognozlarına göre 4 gruba ayırmıştır. Dual Klasifikasyon ( Laryngoscope 1973) Grup 1. İyi prognoz Tek Bir Enfeksiyon Veya Travma Rekürrens olmaması Kuru kulak Yalnızca ciddi ÜSYE lerde östaki disfonksiyonu Grup 2. Olumlu prognoz Üst solunum yolu enfeksiyonları ile birlikte re kürren akut otit. Östaki fonksiyonunun açıklık ve tam obstrüksiyon arasında değişmesi Nazofarenksteki küçük çapta malformasyonlara bağlı olarak östaki fonksiyonunun bozulması Sıklıkla Ventilasyon tübü gerekmesi Grup 3. Kötü Prognoz Akıntısız dönem göstermeyen kronik otit. Persistent akıntı Genellikle mastoid hücrelerin etkilenmesi Major östaki tübü malfonksiyonu Nazofarenksde ciddi anatomik deviasyon Konservatif tedavi metodlarına kulağın duyarsız kalması Grup 4. Çok Kötü Prognoz Aşikar nazofarenks anomalilerine eşlik eden kronik otit Yarık damak, koanal atrezi Mastoid cerrahi gereken vakaların çoğu Ciddi östaki tübü disfonksiyonu Grup 1 hastalar uzun süre enfeksiyonsuz kalabilecek hasta grubudur. Grup 2 hastalar ise ÜSYE enfeksiyonları dışındaki dönemlerde enfeksiyonsuz kalabilirler. 3. Grup hastalar da kronik otitis media devam eder ve prognozları kötüdür. 4. Grup hastaların ise prognozları çok kötüdür. Ciddi nazofarengeal defektleri mevcuttur. Bu hastalarda ameliyat sonrasıda orta kulak enfeksiyonları devam eder(2). Austin ossiküloplasti uygulamaları için ayrı bir klasifikasyon ortaya koymuştur. Austin 4 ayrı ossiküler defekt tanımlamıştır. Austin Sınıflaması 1.Malleus (+), stapez suprastrüktürü (+), İnkus (-) 2.Malleus (+), stapez suprastrüktürü (-), İnkus (-) 3.Malleus (-), stapez suprastrüktürü (+), İnkus (-) 4.Malleus (-), stapez suprastrüktürü (-), İnkus (-), Mobil footplate (+) Timpanoplasti sınıflamalarında günümüzde en çok wülsteinin sınıflamasının Nadol ve Schüknecht tarafından yapılmış olan modifikasyonu kullanılmaktadır(2) (fig 2 Nort ameri.404).bu sınıflamada Tip 1: Basit miringoplasti Tip 2: İnkus uzun kolu ile stapes başı arasına interpozisyon grefti yerleştirilerek orta kulağın kaldıraç mekanizmasının sağlanması Tip 3: Bu tip rekonstriksiyon 3 e ayrılır: 3A: Stapes kolumella. Bu grupta MT grefti intak stapes başı üzerine yerleştirilir.

27 26 Güncel Yaklaşım 3B: Minör Kolumella. Stapes kapitulumu ile MT grefti arasına bir strut yerleştirilir. Tympanoplasti Tip 1: Ameliyatın sonunda intak kemikcik zincir bulunan hastalardır. Myringoplastiye yakındır. Retrakte MT nin basitce orta kulak kavitesinden temizlendiği hastalarda veya sadece kemikciklerden adezyonların temizlendiği hastalarda uygulanır.attiği tutmayıp geri kalan tympanik kaviyi tutan tensa retraksiyon kolesteatomlarında da uygulanabilir.bu hastalarda uzun sürten bir müdahaledir. 3C: Major Kolumella Strut MT grefti ile footplat arasına yerleştirilir. Timpanoplasti Tip 2: Stapesi intak olup ossiküler zincirde defekt olan hastalarda uygulanır. Stapes başı ile malleus kolu veya greft zar arasında interpozisyon teknikleri kullanılan hastaları içerir. Tip 4: Kanal wall down prosedür uygulanıp, greftin yalnızca yuvarlak pencere membranını nişi ve östaki tüpü açıklığını örttüğü vakalardır. Tip 5: Başarısız tip 3 ve tip 4 vakalarda footplate alınmış ve tympanik greft hipotimpaniumu örtmüştür. Bu klasifikasyon tip 3 ve 4 arasında akustik ve mekanik farkları iyi tanımlaması nedeniyle oldukca hassas kabul edilmektedir(2). Tos un Kullandığı Sınıflama Miringoplasti: Timpanik kavitede her hangi bir müdahale yapılmadan intak zinciri mevcut olan hastalarda sadece zar greftinin konması, Timpanoplasti Tip 3: Stapedial ark ta ciddi defekt olduğunda veya ark olmadığında uygulanır. Footplat ile malleus kolu veya greft zar arasında kolumella oluşturulur.

28 Timpanoplasit Sınıflamaları 27 Timpanoplasti Tip 4: Bu tipte ossiküloplasti yoktur. Kemikcik olmayan hastalarda yuvarlak pencerenin korunmasını sağlar. İntak ve mobil footplat vardır. Tip 1: İnkus uzun prosesi stapes başı ile temas etmemekte( inkudostapedial eklem ayrılması) Cerrahi: Bu timpanoplastide en sık karşılaşılan defettir ve stapes başı ile malleusu birleştirecek teknikler uygulanır. Timpanoplasti Tip 5A: Ossikül olmayan ve footplatin fikse olduğu hastalarda lateral semisürküler kanala fenestrasyon yapılan hastalardır. Stapedial ark intak olabilir veya olmayabilir. Tip 2: İnkus uzun kolu stapes başı ile temas etmez. Stapes krural arkı defektlidir. Böylece malleus ile oval pencere arasında aralık bulunur. Cerrahi: Stapes footplate ile malleus kolu arasında köprü oluşturulmasını gerektirir ( timpanoplastide 2. sıklıkla görülen defekttir.) Timpanoplasti Tip 5B: Fikse footplate olup kemikcik olmayan hastalardır.çok nadir uygulanır ve fenestrasyon yöntemlerinin yerini almıştır. Platinektomi denir.bu hastalarda oval pencere nişi yağ dokusu veya fibröz doku ile doldurulur yılında Hough bir ossiküler rekonstriksiyon sınıflaması yapmıştır. Tip 3: Kulak aynı tip 2 deki defekt gibidir. Stapes footplate i postfenestrastrasyon stapedektomi veya footplate in timpanosklerotik fiksasyonunda yapılan stapedektomi gibi alınmıştır.inkus yoktur. Cerrahi: Tip 2 deki rekontrüksiyona ek olarak açık oval pencere perikondrial greft ile kapatılır. Bu oval pencere üzerinde güçlü bir kaplama sağlar.bunun üzerine konan köprü ile malleus arasında köprü oluşması sağlanır.

29 28 Güncel Yaklaşım Tip 5: Orta kulak, epitimpanum ve mastoid patolojisi, kolesteatoma yok, miringoplasti, timpanoplasti ve mastoidektomi, fasial reses açılması. Tip 6: Orta kulak, epitimpanum ve mastoid patolojisi, kolesteatoma var, miringoplasti, timpanoplasti ve mastoidektomi, kolesteatoma çıkarılması Pulek bu sınıflama ile ossiküloplastiyi sınıflamaktan daha çok genel olarak uygulanan kronik otit cerrahisini sınıflamıştır. Tip 4: Tip 4 A da malleus ve inkus yoktur. Fakat stapes vardır. Tip 4 B de malleus ve inkus yoktur ve timpanik membran perforedir. Cerrahi: Tip 4 A da timpanik membran medialine kemik greft şaft yerleştirilerek malleusun görevini yapması sağlanır. Bu greft kemik grefti ile malleus un teması sağlanır. Eğer ek olarak membrana timpani rekonstrüksiyonu gerekiyorsa (tip 4B) fasia ile rekonstrükte edilir. Homogreft malleus shaftı greft zarın medial yüzeyine yerleştirilir. 2. kemik shaft ise yeni malleus kolu ile stapes başı arasına yerleştirilir. Tip 5: Tip 5A da malleus kolu,inkus ve stapedial ark yoktur. Tip 5B de tip 5A daki patolojiye ek olarak timpanik membran perforedir ve rekonstrüksiyon gerekir. Cerrahi: Tip 2 ve Tip 3 deki Kemik greftin malleus kolundan stapes footplati arasında kemik greft dışında Tip 5 A da tip 4A gibi rekonstrüksiyon gerekir. Kronik otitis mediada patolojinin ve buna yönelik olarak yapılacak cerrahinin sınıflandırılması ile ilgili olarak en son olarak Pulec 1995 yılında 6 kademeli bir sistem önermiştir: Tip 1: Sadece timpanik membran defekti, Miringoplasti Tip 2: İntakt zar arkasında iletim kaybı, transkanal timpanoplasti Tip 3: Timpanik membran perforasyonu, orta kulak ve epitimpanumda patoloji, miringoplasti ve timpanoplasti Tip 4: Attik kolesteatomu, transkanal timpanoplasti ve mastoidektomi Yukarda görüldüğü gibi günümüze kadar bir çok cerrahi sınıflama yapılmıştır. Halen herkesin fikir birliği içinde olduğu bir sınıflama bulunmamakta, bu da özellikle cerrahi sonuçları verirken karşışalaştırma sorunlarına yol açabilmektedir.yeni teknikler uygulandıkca yeni sınıflamalarda mutlak gündeme gelecektir.

30 Timpanoplastide Greft Metaryelleri Temporal Adele Fasyası Dr. Levent SENNAROĞLU Özet Temporal adele fasyası her türlü kronik otitis media vakasında timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Bu bölgeye endaural veya postauriküler yöntem ile kolayca ulaşılabilir. Avantajları arasında ameliyat sahasında yer alması, ayrı bir insizyona gerek olmaması, tutma oranın yüksek olması ve işitme sonuçlarının iyi sayılabilir. Anahtar Kelimeler Temporal adele fasyası, timpanoplasti. Abstract Temporalis fascia can be used in all kinds of chronic otitis media for grafting. Endaural or postauricular approach can be used to harvest the fascia. As the temporalis fascia lies within the operative field, there is no need for a separate incision. In addition the graft take rate and hearing results are satisfactory. Key Words Temporalis fascia, graft, tympanoplasty. Timpanik membran rekonstrüksiyonu kulak burun boğaz hekimlerini 17ci yüzyıldan beri düşündürmüş ve değişik girişimler uygulanmıştır (1). Ancak perforasyonlarının kapatılmasında 1887 yılında Blake kağıt tatbikini uygulamıştır. Wullstein 1952 de cild grefti, Zöllner 1956 de fasia lata, Heermann temporal adele fasyası kullanmaya başlamıştır ve 1970 li yıllarda timpanik membran dura perikardium gibi homograft materyaller kullanılmaya başlamıştır. Ancak günümüzde bazı hastalıkların aktarılabilme riskinden dolayı (AİDS, Jakob-Kreutzfeld hastalığı gibi) çok tercih edilmemektedir. Bunların yanında oldukça yüksek tutma oranından dolayı perikondrium ve kıkırdan greftler de timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadır. Endikasyonlar Temporal adele fasyası her türlü kronik otitis media vakasında timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Teknik Endaural veya postauriküler yöntem ile kolayca ulaşılabilir. Temporal adele fasyası ameliyatın başında alınarak hazırlanır. Alınacak olan fasyanın miktarına göre endaural insizyonun dışarıdaki vertikal kısmı 2-3 cm olabilir. Cild altı dokular künt diseksiyon ile geçilerek temporal adele fasyası ortaya konulur (Resim 1). Resim 1. Temporal adele fasyasının endaural yaklaşım ile ortaya konulması. Temporal fasyanın inferior kısmına 15 nolu bistüri ile yarım ay şeklinde bir insizyon yapılır. İnsizyonun adele tabakasına kadar gelmesi gerekmektedir. Önce yüzeyel fasya ile karşılaşılır. Forseps ile tutularak künt uçlu bir makas ile uygun düzlemden ilerleyerek yeterli büyüklükte greft alınabilir. Yüzeyel fasyanın timpanik membran rekonstrüksiyonunda kullanılması halinde tutma olasılığı daha düşüktür. Bunu mastoidektomi kavitesini döşemek için veya dış kulak yolundaki açık kısımları kapatmak için kullanabiliriz. Daha sonra gerçek fasyanın alınmasına geçilir. Derin fasya daha kalın ve sağlamdır. Ayrıca alt yüzünde adele ve yağ dokusu olması ile yüzeyel fasyadan ayrılmasını sağlar. Önce fasya alttaki adele dokusundan diseke edilmelidir (Resim 2 ve 4A). Ekartörler ile saha ekspoze edilerek forseps ve künt uçlu bir makas (Metzenbaum) ile çalışılarak

31 30 Güncel Yaklaşım yeterli büyüklükte fasya alınır (Resim 3, 4). Burada dikkat edilmesi gereken noktalardan birisi de iki fasyanın yanlışlıkla birlikte alınmasıdır. Normalden daha kalın olan bu greft fonksiyonel açıdan daha kötü sonuçlar vermektedir. Greft alındıktan sonra üzerindeki yağ ve bağ dokusu ile adele parçalarının temizlenmesi çok önemlidir. Bu işlem greftin tutma olasılığını arttırmaktadır. Bu işlem künt bir enstrüman ile yapılabilir. Bistürinin keskin kısmı veya makas kullanılacak ise greftin zedelenmemesine çok dikkat etmek gerekir. Greft nemli tutulabileceği gibi kurutulup tam kullanılmadan önce bir-iki damla serum fizyolojik ile nemlendirilerek kullanılabilir. Genellikle ihtiyaçtan çok fazla büyüklükte greft alınmaktadır. Yerleştirilmeden önce bunun hastadaki perforasyonun büyüklüğüne göre küçültülmesi çok önemlidir. Çok büyük bir grefti yerleştirirken meydana gelen katlantılar perforasyon veya kolesteatom ile sonuçlanabilir. Avantajlar Temporal adele ameliyat sahasında yer almaktadır. Dolayısıyla gerek endaural gerekse postauriküler yaklaşımlarda ek bir insizyona gerek kalmadan greft alınabilir. Dezavantajları Revizyon vakalarında yeterli miktarda alınamayabilir ve greft başarı oranı daha düşük olabilir. Ayrıca timpanosklerozun yoğun olduğu hastalarda bu oran düşük olabilir. Sonuçlar Timpanoplastide greft başarısı birçok faktöre bağlıdır. Bunlar arasında perforasyonun büyüklüğü, lokalizasyonu, timpanosklerozun varlığı, yaş, Östaki fonksiyonu, patolojinin tek veya iki taraflı olması sayılabilir. Genel olarak ön perforasyonların daha yavaş iyileştiği ve başarı oranının daha az olduğu bildirilmektedir. Glasscock ve ark (2) 1556 vakalık serilerinde greft başarı oranını %93 olarak vermişlerdir. Greft başarısında yaş, kulakta ameliyat esnasında akıntı veya kolesteatoma varlığının etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Caylan ve arkadaşları (3) çocukluk yaş grubunda temporal adele fasyası kullanılarak yapılan timpanoplastilerde %82 lik başarı oranı vermişlerdir. Daha küçük çocuklarda (5-10 yaş arası) bu oran %77 iken yaş arası çocuklarda %86 olarak bulunmuştur. Tek taraflı perforasyonlarda %96 lık bir başarı elde edilmesine rağmen, biateral perforasyonlarda sonuçlar %55 olarak bulunmuştur. Resim 2A, B, C. Endoural yaklaşım ile Temporal adele fasyasının adele dokusundan diseke edilmesi. Shih ve arkadaşları (4) çocukluk yaş grubu miringoplastilerde %68 hastada postoperatif 20 db, %95 hastada 30 db veya daha az bir hava kemik aralığı elde ettiklerini bildirmiştir. Puhakka ve arkadaşları (5) %96 hastada 30dB veya daha az bir hava kemik aralığı elde ettiklerini bildirmişlerdir.

32 Timpanoplastide Greft Materyalleri 31 Kaynaklar 1. Glasscock ME, Shambaugh GE. Closure of the tympanic membrane perforations (Bölüm 15) Surgery of the Ear. Fourth edition, W. B. Saunders Company1990 sayfa Glasscock ME, Strasnick B. Tympanoplasty: The undersurface graft technique. (Otologic surgery, Editörler: Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA) W.B.Saunders Company, 1994 Bölüm 12 sayfa Caylan R, Falcioni M, Donato G, Russo A, Taibah A, Sanna M. Myringoplasty in Children: Factors influencing surgical outcome. Otolaryngol Head Neck Surg : Shih L, Tar T, Crabtree J. Myringoplasty in Children. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 105: Puhakka H, Virolainen E, Rahko T. Long-term results of myringoplasty with temporalis fascia. The Journal of Laryngology and Otology 1979, 93: Resim 3A, B, C. Postauriküler yaklaşım ile fasyanın hazırlanması ve diseksiyonu.

33 Timpanoplastide Greft Metaryalleri Yağ Dr. Sarp SARAÇ Özet Yağ miringoplasti pratik olması ve uygun vakalarda uygulandığında yüksek başarı şansı ile son yıllarda KBB hekimlerinin daha sıklıkla kullanmaya aşladığı bir metod olmuştur. Yağ miringoplastisi sigara kağıdı tatbiki ile kapanmayan küçük santral kulak zarı perforasyonları için endikedir. En önemli avantajı lokal anestezi altında ve poliklinik şartlarında yapılabilmesidir. Anahtar Kelimeler Timpanoplasti, miringoplasti, yağ Abstract Fat myringoplasty is a fairly simple procedure with high success rate in carefully selected patients. It is being more frquently used in recent years. It is indicated for small central perforations unresponsive to paper patch procedure. It can be performed under local anesthesia in an outpatient setting which are the two major advantages of this technique. Key Words Tympanoplasty, myringoplasty, fat Yağ miringoplasti pratik olması ve uygun vakalarda uygulandığında yüksek başarı şansı ile son yıllarda KBB hekimlerinin daha sıklıkla kullanmaya aşladığı bir metod olmuştur(1,2). En önemli avantajı lokal anestezi altında ve poliklinik şartlarında yapılabilmesidir. İndikasyonları Yağ miringoplastisi sigara kağıdı tatbiki ile kapanmayan küçük kulak zarı perforasyonları için endikedir. Hastaların işitme testlerinde hava-kemik aralığının 25 db den fazla olmaması gereklidir. Daha fazla hava-kemik aralığı olan hastalarda kemikçik sistemin gözlenmesi gerektiği için standart timpanoplasti daha uygun olacaktır. Opere edilecek kulağın en az iki aydır kuru olması gereklidir. Devamlı akan veya yakın zamanda akmış kulaklar ve kolesteatom varlığı yağ miringoplasti için kontraindikasyon teşkil eder. Teknik Yağ miringoplasti lokal anestezi altında yapılabilir. Koopere olamayan çocuklarda genel anestezi uygulanabilir. Dış kulak yolu kemik-kıkırdak birleşim yerine dört kadrana ve lobulusa lokal anestezi enjeksiyonu yapılır. Yağın alınması için genellikle lobulus yeterlidir. Lobulustaki yağ dokusunun yetersiz olduğu durumlarda karın bölgesinden de yağ alınabilir. Lobulusun arkasından yapılan cilt insizyonu (Resim 1) ile girildikten sonra ince klemp veya sivri uçlu bir makas yardımı ile yağ dokusu diseke edilip çıkarılır (Resim 2). Yeterli miktarda yağ alınması önemlidir. Lobulus oldukça ince olduğu için diseksiyon sırasında lobulusun önündeki ciltte deşirür yapmamak için dikkatli olmak gereklidir. Daha sonra mikroskop altında dış kulak yoluna uyabilecek en geniş kulak spekulumu kullanılarak zar ve perforasyon gözlenir. Sivri bir pik yardımı ile perforasyon kenrları deepitelize edilir (Şekil 3). Deepitelizayon için trikloroasetik asit de kullanılabilir. Alınan yağ dokusu, alligatör forseps yardımı ile perforasyon içine yerleştirilir (Şekil 4). Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta yağ dokusunun miktarının yeterli olmasıdır. Konulan yağ dokusu halter şekilde olmalıdır (Resim 5). Bu sayede yağın orta kulağa veya dış kulak yoluna doğru yer değiştirmesi önlenir. Bu nedenle destek için orta kulağa ve dış kulak yoluna gel foam konulmasına da gerek yoktur. Yağın alınması için yapılan insizyon sütüre edilir.

34 Timpanoplastide Greft Materyalleri 33 Resim 1. Yağ almak için lobulusun arkasına yapılan cilt insizyonu. Resim 4. Alınan yağ dokusunun peforasyon içine yerleştirilmesi. Resim 5. Koronal kesitte yerleştirilmiş yağ dokusunu görülmekte. Resim 2. Yağ dokusunun diseksiyonu. Takip Hastalara kulak koruma önerilir ve iki haftada bir kontrol edilir. Genellikle tam iyileşme ikinci ayda gözlenir. Kaynaklar 1. Özgursoy OB, Yorulmaz İ. Fat graft myringoplasty: a cost-effective but underused procedure. J Laryngol Otol 2005; 119: Ayache S, Braccini F, Facon F, Thomassin JM. Adipose graft: an original option in myringoplasty. Otol Neurotol. 2003;24: Resim 3. Perforasyon kenarlarının deepitelizasyonu.

35 Timpanoplastide Greft Metaryalleri Kıkırdak Dr. Tayfun KİRAZLI Özet Kıkırdak ileri orta kulak patolojisi olan vakalarda TM rekonstrüksiyonu için çok etkili bir materyel olarak kabul edilmektedir. Özellikle atelektatik kulak, kolesteatoma, ve yüksek-risk perforasyonlarda (ıslak, reküren, geniş ve/veya anterior) çok kullanışlıdır. Yüksek greft tutma oranı yanı sıra fonksiyonel sonuçlar da geleneksel yöntemler kadar iyidir. Anahtar Kelimeler Attikotomi, kolesteatoma, kronik otitis media. Abstract Cartilage is accepted as a very effective material for TM reconstruction in patients with advanced middle ear pathologies. It is especially very useful in atalectatic ears, cholesteatoma and high-risc perforations (moist, recurrent, large and/or anterior). Functional results as well as high graft acceptance rate is so good as conventional methods. Key Words Atticotomy, cholesteatoma, chronic otitis media. Günümüzde temporalis fasya ve perikondrium TM perforasyon tamirinde en sık kullanılan materyeller olarak kalmışlardır. Bu materyeller ile primer timpanoplastide başarılı rekonstrüksiyon oranı yaklaşık % 90 olarak kabul edilmektedir (1). Ancak bu oranların hastaların kısa süreli takip sonuçları olduğu bilinmelidir. Fisch perforasyon kapanma kümülatif yüzdesini operasyondan sonra 1.yıl sonunda % 89 olarak verirken 5-15 yıl sonra oranı %86 olarak vermektedir (2). Genel olarak bu yüksek başarı oranına karşın atelektatik zar, kolesteatoma ve revizyon timpanoplasti gibi bazı özel durumlarda sonuçlar sevindirici olmamıştır.bu durumlarda başarısızlık nedeni olarak fasya ve perikondriumun yerleştirme tekniğine bağlı olmaksızın postoperatif dönemde atrofiye gitmesi gösterilmiştir (3-6). Bu gözlemler TM rekonstrüksiyonu için uyumsuzluğu az ve daha sert greft materyellerinin kullanılmasını gerektirmiştir. (7-10). Orta kulak cerrahisinde kıkırdak kullanımı yeni bir kavram değildir. Ancak son on yıldır TM rekonstrüksiyonu için daha geleneksel materyellere karşı alternatif olarak yeni bir ilgi uyandırmıştır. Orta kulak cerrahisinde kıkırdak ilk defa 1959 yılında (11) retraksiyon cebi tamirinde kullanılmıştır. Son zamanlarda ise cesaret verici sonuçları nedeniyle reküren perforasyonlarda kullanılmıştır. Kalın bir greft olmasına karşın işitme sonuçları iyi olarak bildirilmektedir (12-16). Genel Prensipler Genel olarak konuşmak gerekirse, TM nın kıkırdak ile rekonstrüksiyonunda iki ayrı teknik kullanılmaktadır: perikondrium / kıkırdak ada flebi ve palisad teknik. Her iki teknik de var olan durumun özelliğine, cerrahi yaklaşıma ve TM daki patolojiye göre uygulama alanı bulabilmektedir (17). TM rekonstrüksiyonu için gerekli kıkırdak greft uygulanacak rekonstrüksiyonun tipine bağlı olarak iki farklı bölgeden, tragus veya sayvanın cymba bölgesinden, elde edilmektedir. Hemen hemen her zaman perikondrium/kıkırdak ada flebi tragustan sağlanan kıkırdaktan hazırlanmaktadır. Tragal kıkırdak inceliği, düz ve bazen hafif konik yapısının yanı sıra tüm TM nın rekonstrüksiyonuna olanak sağlayacak kadar yeterli miktarda elde edilebilmesi açısından ideal bir özellik göstermektedir. Vakaların büyük bir kısmında 1 mm kalınlıktan az kıkrdak full-thickness greft olarak kullanılabilmektedir(18). Özet olarak, perikondrium/kıkırdak ada flebi için tragal, palisad teknik için tragal veya simbal her ikisi de cerrahi yaklaşımın şekline ve cerrahın tercihine göre kullanılabilmektedir. Cerrahi Teknik Perikondrium / Kıkırdak Ada Flebi Bu teknik ile rekonstrüksiyon tragal bölgeden kıkırdak alınması ile başlamaktadır. Tragusun medial tarafında kozmetik bozukluğa yol açmamak için tragus kubbesinde 2 mm lik bir şerit bırakılarak cild ve kıkırdak kesilmektedir(resim- 1,2). Kıkırdak üzerindeki perikondrium korunacak şekilde cilt ve yumuşak dokulardan medial olarak keskin bir makasla

36 Timpanoplastide Greft Materyalleri 35 Resim 1. (Sol kulak)tragal kıkırdak alımı için ensziyon. Resim 4. Kıkırdağın üzerinde perikondrium kalacak şekilde dış kulak yoluna komşu olmayan kısmının diseksiyonu. istenilen miktarda kıkırdak alt tarafından kesilerek alınabilmektedir. Elde edilen kıkırdak çocuklarda genellikle 15 mm uzunlukta ve 10 mm genişliğinde, yetişkinde ise bir miktar büyük olabilmektedir(resim-5,6)). Resim 2. Kozmetik nedenlerle lateral 1-2 mm kıkırdak korunmalıdır. ayrıldıktan sonra diğer yüzde yine üzerinde perikondrium kalacak şekilde diseke edilmektedir (Resim 3-4). İki yüzüde serbest hale gelen kıkırdak daha sonra travmatize edilmeden aşağıya doğru çekilerek intertragal-insisural bölgede her iki tarafta perikondriumları devamlılığı bozulmayacak şekilde serbestleştirilmektedir. Bu aşamada Resim 5. Tragal kıkırdak alınması. Resim 3. Kıkırdağın üzerinde perikondrium kalacak şekilde diseksiyonu. Resim 6. Tragal kıkırdak alınması.

37 36 Güncel Yaklaşım Kulak yoluna komşu olmayan yüzdeki perikondrium kıkırdaktan ayrılıp daha ince olan yüz yerinde bırakılmaktadır. Bir yuvarlak bisturi kullanılarak kıkırdak küçük parçalar halinde sıyrılarak orta kulağa uygun bir şekilde perikondrium/kıkırdak ada flebi hazırlanabilir (Resim-7 ). görülüşü ve geniş bir orta kulak boşluğu sağlanabilmekte, orta kulak boşluğunun genellikle yabancı destek maddeleri ile doldurulmasına gerek kalmamakta ve küntleşme olmamaktadır (Resim 10-16). Bu teknik ile eğer bir protez kullanılacaksa bunun malleus altına temasının mümkün olmasının yanı sıra çok yüksek greft tutma oranı da sağlanabilmektedir. Uzun bırakılmış olan perikondrium flebi dış kulak yolu arka duvarını örtebildiği için bu bölgede cilt eksikliklerinin olduğu durumlarda da ek bir avantaj sağlamaktadır (Resim 9 ). Resim 7. Perikondrium/kıkırdak ada flebi hazırlanması. 7-9 mm lik disk şeklindeki kıkırdak total TM rekonstrüksiyonu için yeterli olabilmektedir. Posterior kanal duvarını örtecek şekilde perikondrium flebi arkada bağlı olarak bırakılabilmektedir. Malleus koluna uyum için yuvarlak hazırlanan kıkırdaktan küçük üçgen bir parça çıkarılabileceği gibi ortadan 2 mm lik bir şerit kıkırdak da çıkarılabilmektedir (Resim8-9).Özellikle üçgen şeklindeki çıkarımlar konik yapıdaki kıkırdaklarda ön kısmın anulusa alttan tam oturabilmesi için uygundur. Vertikal strip çıkarılarak iki yarım ay şeklinde hazırlanan greftler protez kullanılacak vakalar ile tip 3 şeklinde stapes ile kıkırdağın temas sağlanacağı durumlarda kullanılabilmektedir. Her iki yöntemde de ön yüzde perikondrium bütünlüğünün korunması esastır(resim8, 9). Resim 9. Perikondrium/kıkırdak flebi, kıkırdaktan 2mm lik şerit çıkarılması Resim 10. Sol subtotal perforasyon. Resim 8. Perikondrium/kıkırdak flebi, kıkırdaktan küçük üçgen parça çıkarılması. Tüm greft underlay olarak yerleştirilebileceği gibi, bizim uygulamalarımızda olduğu gibi over- under (malleusun üzerinden, önde zar kalıntısı veya anulusun altından) olarak da uygulanabilmektedir.over under olarak mallesun üzerinden greft yerleştirilmesi ile tüm orta kulağın Resim 11. Anterior anulusun avivasyonu.

38 Timpanoplastide Greft Materyalleri 37 Resim 12. Mallesusun dezepitelizasyonu. Resim 16. Greftin over-under yerleştirilmiş hali. Resim 13. Malleusun dezepitelizasyonu. Resim 17. Greftin dıştan gel foam ile tespiti. Resim 14. Ada greftinin over-under yerleştirilmesi. Resim 18. Kıkırdak-perikondrium ada grefti, 2. yıl. Endikasyonlar Yüksek riskli Perforasyonlar Revizyon cerrahisi, anterior zar perforasyonları, cerrahi sırasında akan kulak, kulak zarının % 50 sinden büyük perforasyonlar veya Resim 15. Ada greftinin over-under yerleştirilmesi. bilateral zar perforasyonları yüksek riskli perforasyon grubu olarak kabul edilmelidir (17). Bu durumlar Perikondrium / kıkırdak ada flep tekniğinin tipik uygulama alanı içine girmektedir. Perforasyon büyüklüğüne göre

39 38 Güncel Yaklaşım de kıkırdağın büyüklüğü ayarlanabilmektedir. Örneğin sadece anterior bir perforasyon var ise sadece önde bir kıkırdak adası hazırlanıp daha büyük bir perikondrial flep arkada bırakılabilir. Bir miktar gel foam anteriorden grefti desteklemek için alttan konulabilir. Postoperatif Bakım Dış kulak yoluna yerleştirilmiş gel foam ve antibiyotikli pomad ortalama gün sonra temizlenir (Resim 18). Antibiyotik-steroid kulak damlası ek bir hafta daha kulak yoluna damlatılır. Kıkırdak Timpanoplasti ve Sonuçlar Görüşümüze göre kulak cerrahisinde kıkırdak kullanımı ile ilgili deneyim bir bakıma yeni bir doğuşa benzemektedir. Çünkü ileri orta kulak patolojisi ve östaki tüpü disfonksiyonu olan vakalarda TM rekonstrüksiyonu için çok güvenilir bir yöntem olarak görülmektedir. Kavramsal olarak rijid ve kalın bir TM oluşması nedeniyle önemli bir iletim tipi işitme kaybı beklentisi ön yargısı kıkırdağın bir greft materyeli olarak rutin kabulünü güçleştirmiştir. Bununla birlikte, literatürde kıkırdağın işitme üzerine olumsuz etkisi olduğu görüşünü destekleyen bir bulgu bulunmamaktadır(14-16). Yüksek-riskli perforasyon Kıkırdak timpanoplastinin en değerli olduğu kabul edilen bir durumdur. Yüksek-risk perforasyon terimi kabaca geleneksel tekniklerle başarısızlık oranının arttığı durumlar için kullanılmaktadır (17). Bir çok yazar tarafından revizyon timpanoplasti işitme ve greft tutma oranlarındaki kötü sonuçlar nedeniyle bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu vakalarda geleneksel greft uygulaması yerine kıkırdak ile TM rekonstrüksiyonü çok tatmin edici sonuçlar vermektedir. Cerrahi sırasında akıntı da olumsuz bir risk faktörüdür. İdeal olan kuru bir kulakta cerrahi yapmaktır. Fakat bu şart her zaman sağlanamamaktadır. Bu durumda da kıkırdak kullanılması daha olumlu sonuç vermektedir. Bir diğer önemli nokta da perforasyon boyutunun % 50 den fazla olduğu durumlardır. Perforasyonun genişlemesi ile başarı oranı düşebilmektedir. Fisch in serisi içinde istatistiksel fark belirtilmemekle beraber perforasyon yerleşim yerlerine göre geç dönem kapanma oranlarına bakıldığı zaman anterior perforasyon kapanma oranının %83, subtotal perforasyon kapanma oranının % 80 olduğu görülmektedir. En iyi sonuçlar posterior perforasyonlarda alınmıştır: %86 (2). Perforasyon boyutunun %50 aştığı durumlarda ve anterior perforasyonlarda kıkırdak timpanoplasti primer olarak tercih edilebilir. Hastanın yaşının genç olması (18<) ve bilateral perforasyon, cerrahi sırasında akıntı immatür tubal fonksiyonu düşündüren riskli durumlar olarak kabul edilmekte ve primer kıkırdak timpanoplastinin uygulama alanı içine girmektedir (17). Kıkırdak timpanoplasti cesaret verici sonuçları yanı sıra bir dizi sorun da içermektedir. En önemlisi yeni bir teknik olması nedeniyle öğrenim zamanı gereklidir. Geleneksel tekniklerden en büyük farkı kıkırdak greftin alınması ve şekillendirilmesidir.perikondrium/kıkırdak ada flebinin hazırlanması zor olmamakla beraber palisad için kıkırdağın kesilip en uygun şekilde ve en az hata ile yerine yerleştirilmesi için bir miktar pratik gerektirmektedir. Bir başka sorunda kıkırdağın kolesteatom vakalarında gelişebilecek patolojik dokuyu gizleyebilecek olması kuşkusudur. Ancak bilindiği gibi rezidüel hastalık genellikle epitimpanumda yani kemik kanal ve skutum arkasında kalmaktadır. Kıkırdak ile TM rekonstrüksiyonu rezidüel kolesteatom tanısını geciktirmediği düşünülmektedir. Kaynaklar 1. Sheehy JL, Glasscock ME. Tympanic membrane grafting with temporalis fascia. Arch Otolaryngol 1967;86: Fisch U,: Timpanoplasti, Mastoidektomi ve Stapez Cerrahisi,, Georg Thieme Verlag- Nobel Tıp Kitapevleri 1996, sayfa Buckingham RA. Fascia and perichondrium atrophy in tympanoplasty and recurrent middle ear atelectasis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101: Goodhill V. Tragal perichondrium and cartilage in tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1967;85: Glasscock me, jackson CG, Nissen AJ, Schwaber MK. Post-auricular undersurface tympanic membrane grafting: a follow-up report. Laryngoscope 1982;92: Milewski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment ears with advanced middle ear pathology. Laryngoscope 1993;103: Kerr AG, Byrene JET, Smyth GDL. Cartilage homografts in the middle ear: a long-term histologic study. J Laryngol Otol 1973;87: Don A, Linthicum FH. The fate of cartilage grafts for ossicular reconstruction in tympanoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975;84: Levinson RM. Cartilage-perichondrial composite graft tympanoplasty in the treatment of posterior marginal and attic retraction pockets. Laryngoscope 1987;97: Yamamoto E, Iwanaga M, Fukumoto M. Histologic study of homograft cartilage implanted in the middle ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 98: Utech H. Ueber diagnostiche und therapeutische Moeglichkeiten der Tympanotomie bei Schalleitungsstoerungen. Laryngol Rhinol 1959;38: Amedee RG, Mann WJ, Riechelmann H. Cartilage palisade tympanoplasty. Am J Otol 1989;10: Duckert LG, Mueller J, Makielski KH, Helms J. Composite autograft shield reconstruction of remnant tympanic membranes. Am J Otol 1995;16: Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 1997;107: Gerber MJ, Mason JC, Lambert PR. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 2000;110: Dornhoffer J. Surgical management of the atelectatic ear. Am J Otol 2000;21: Dornhoffer J, Cartilage tympanoplasty: Indications, Techniques, And Outcomes In A Patient Series, Laryngoscope 2004,113, Zahnert

40 Timpanoplastide Greft Metaryalleri Perikodrium Dr. Ş. Armağan İNCESULU Özet Timpan zar onarımında perikondriumun ilk kez 1960 ların ortasında Goodhill tarafından kullanılmıştır. Temporal adale fasyası ve ven gibi bağ dokusu olan perikondrium, cerrahi sahanın içinde yer alır, kolay uygulanır ve postoperatif iyileşme süresi kısadır. Bunun yanında revizyon olgularda, çok geniş perforasyonlarda ve tuba fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu olgularda kullanımı çok uygun değildir. Perikondrium tragal veya konkal kartilajdan elde edilebilir. Perforasyon tamirinde kullanımı sırasında perikondriumun kartilaj ile temas eden yüzü mutlaka orta kulağa bakacak şekilde yerleştirilmelidir. Temporal adale fasyası ve gerekli endikasyonlarda kartilaj kullanımı daha yaygın olmasına rağmen, perikondriumun greft materyali olarak uygun bir alternatif olabileceği mutlaka gözönünde tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler Perikondrium, timpanoplasti, miringoplasti. Abstract Perichondrium was first used for reconstruction of the tympanic membrane by Goodhill in the mid 1960s. Perichondrium like vein and temporalis fascia, is a connective tissue, is in the operative field and easy to handle. The postoperative healing period is short. However, it is not to appropriate to use in the cases of total defect of tympanic membrane, severely impaired tubal function and revision. Perichondrium can be harvested from the tragal or choncal cartilage. When using a perichondrial graft for reconstruction, the surface that was in contact with the cartilage should be positioned toward the middle ear. In spite of the use of temporal fascia and cartilage when necessary is more common, the perichondrium as a good alternative should be considered. Key Words Perichondrium, tympanoplasty, myringoplasty. Timpan zar, sesin geniş bir dinamik aralıkta aktarılabilmesi yanında büyük basınç değişikliklerine direnç göstermek üzere düzenlenmiş çok komplike anatomik ve fonksiyonel özelliklere sahiptir. Akut veya kronik enfeksiyonlara bağlı timpan zarda oluşan defektlerin, orijinal özelliklerin yerine konulmaya çalışılarak rekonstrüksiyonuna yönelik girişimler, yüzyıllardan beri otologları meşgul etmesine rağmen Zöllner ve Wullstein in bildirileri ile modern konseptlere kavuşmuştur(1). Yazarların kullandığı split-thickness ve full-thickness deri greftleri ile erken dönem sonuçları çok yüz güldürücü olmasına rağmen, uzun dönemde bu greftlerde ekzama, iyileşme problemleri, enflamasyon, perforasyon ve kolesteatom gelişimi sık olmuştur. Bu nedenle deri greftleri bugün kullanılmamaktadır. Bunların yerine ven, perikondrium, temporal adale fasyası gibi bağ dokusu greftlerin kullanımı yaygınlaşmıştır. Genel olarak timpan zar tamirinde kullanılacak materyalin dayanıklı olması, akustik ve mekanik özellikleri maksimum oranda yerine koyması, kolay elde edilir olması ve ucuz olması istenen özelliklerdir. Konnektif dokular içinde yer alan perikondriumunun timpanoplasti için kullanımı ilk kez 1960 ların ortasında Goodhill tarafından olmuştur. Goodhill orijinal makalesinde mezanşimal dokular ile postoperatif keratoma gelişme ihtimalinin olmadığını, greftin postoperatif canlılığını uzun dönem sürdürebilmesi yanında perforasyon gelişme ihtimalinin çok düşük olduğunu belirtmiştir. Daha önce önerilen ve o dönemde daha popüler olan ven greftinin, yeterli miktarda elde edilmesinin zor olduğu ve elde etmek için vücudun başka bir bölgesinde skar dokusuna neden olunması nedeniyle uygun olmadığını, fasya lata, temporal adale fasyası, yağ ve tibial periostun kendine ait dezavantajları olduğunu ve bu nedenlerle perikondrium kullanımının en iyi seçenek olduğunu rapor etmiştir(2). Perikondrium, revizyon olgular ve tuba östaki fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu olgular hariç tüm timpan zar perforasyonlarının tamirinde endikedir. Perikondrium yeterli miktarda elde edilebilir, kolayca şekillendirilebilir ve iyileşme süresi kısadır. Özellikle geniş dış kulak yolu olan ve pars tensada nispeten küçük perforasyonu olan olgularda transkanal yaklaşım sık yapılan bir uygulamadır ve bu durumda tragal kartilajdan alınan perikondriumun greft materyali olarak kullanımı oldukça pratiktir (3). Postauriküler yaklaşımda da konkal kartilaj cerrahi saha içinde olduğundan bu bölgeden perikondrium elde edilmesi son derece

41 40 Güncel Yaklaşım kolaydır. Perikondrium, palizad teknikle yapılan kulak zarı onarımları sırasında kartilaj şeritler arasında açıklık kalırsa bunları kapatmak için de kullanılır(4). Ayrıca perikondrium, kartilaj ile birlikte retraksiyon ve atelektazi olan olgular yanında revizyon vakalarda da kullanılmaktadır, ancak bu uygulama ayrıca anlatılacağı için burada bahsedilmeyecektir. Kulak operasyonları sırasında perikondrium tragal veya konkal kartilajdan elde edilebilir. Tragal Kartilaj Perikondriumunun Elde Edilmesi Tragal kartilaj elde etmek için insizyon yapılacak bölgeye lokal anestetik enjekte edilir (Lidocaine HCl %2 gr+epinephrine %0.125 mg)(resim 1,2). Resim 3. Cilt insizyonu yapılıp arka yüzde cilt diseksiyonunun yapılması Bu bölgede cilt, ön yüze göre, perikondriuma daha sıkı olarak tutunmuştur. Daha sonra kıkırdağın üst ucu dişsiz bir penset ile tutularak aynı diseksiyon işlemi ön yüzdeki deri için de gerçekleştirilir (Resim 4). Resim 4. Kartilajın ön yüzünün eleve edilmesi. İyiden iyiye ortaya çıkan tragal kartilaj alt ucundan kesilerek dışarı alınır (Resim5). Resim 1-2. Tragusa yapılan enjeksiyon dakika beklendikten sonra tragusun arka yüzünde, üst ucundan 2-3 mm medialde, üst kenara paralel tragus boyunca insizyon yapılır. Bu şekilde içeride kalacak insizyon bölgesi nedeniyle kötü skar dokusu oluşumu da engellenmiş olur. Arka yüzdeki cilt dişli bir penset veya küçük iki dişli bir hook ile ekarte edilir ve bir mikro makas yardımıyla cilt perikondriumlu kartilajdan diseke edilir (Resim 3). Resim 5. Perikondriumlu kartilaj adası.

42 Timpanoplastide Greft Materyalleri 41 Bundan sonra kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır. Aksi halde gelişebilecek küçük bir hematom dahi enfeksiyona ve tragusda şekil bozukluğuna neden olabilir. Daha sonra kesi yeri absorbe edilen ince bir sütür materyali ile kapatılır. Her iki tarafı perikondriumlu olan tragal kartilaj dışarı alındıktan sonra elevatör ve dişsiz penset yardımıyla perikondriumun sıyrılması işlemine başlanır (Resim 6). buna ihtiyaç duyulmadan kullanılacak kadar incedir. Şekillendirilen perikondrium, greftleme gerçekleştirilene kadar alet masasında kurutulmadan saklanır. Kavum Konka Kartilaj Perikondriumunun Elde Edilmesi Yapılacak girişim için kullanılan insizyon eğer kulak arkası sulkus insizyonu ise konkal kartilajın alınması için ekstra bir insizyona ihtiyaç duyulmaz ve buradan kavum konka kartilajına ve perikondriuma ulaşılır. Ancak bu bölgede daha fazla fibröz doku olacağı ve diseksiyonun daha zor olabileceği akılda tutulmalıdır. Eğer yaklaşım transkanal veya endaural yapılıyor ve mutlaka konkal kartilaj perikondirumu kullanılmak isteniyorsa, kulak arkasında konkal kartilajın bombe kısmı üzerine lokal anestetik uygulanır (Resim 8). Resim 6. Perikondriumun elevasyonu. Elevasyon bir tarafta tamamlandıktan sonra gerekli olursa kartiajın diğer yüzü de eleve edilerek daha büyük bir perikondrium elde edilir (Resim 7). Resim 8. Konka üzerine lokal anestetik enkeksiyonu. Bekleme süresini takiben alınacak kartilaj büyüklüğünde ya da cm uzunluğunda bir insizyon yapılır (Resim 9). Resim 7. Kartilajın tek yüzünden eleve edilmiş perikondrium. Eğer perforasyon kulak zarının %60 ından az ise perikondrial greft kartilaj dışarı alınmadan posterior taraftan ya da kartilaj dışarı çıkarılarak tek yüzden alınabilir. Ancak eğer perforasyon % 60 dan büyük ise tragal kartilajın her iki tarafındaki perikondrium da greftlemek için gerekli olabilir ve bu koşulda dışarı alınarak iki tarafdaki perikondrium da eleve edilerek kullanılır(5). Bazı olgularda perikondrium çıkarıldıktan sonra kartilaj tekrar yerine yerleştirilebilir. Gerek görüldüğünde perikondrium ven presi veya iki cam arasında ezilerek düzleştirilebilir. Ancak genellikle perikondrium Resim 9. Konka üzerine yapılan cilt insizyonu. Cilt bir penset yardımıyla tutularak prikondrium ile birlikte kartilaj diseke edilir(resim 10).

43 42 Güncel Yaklaşım 1. Perikondrial greft materyali serilirken perikondriumun kartilaj ile temas eden yüzü mutlaka orta kulak tarafına bakmalıdır. 2. Perikondrium underlay veya overlay olarak yerleştirilebilir ancak perikondriumun bakiye zara yapışması temporal adale fasyasına göre daha zayıftır ve bu nedenle daha dikkatli uygulanması gereklidir. Özellikle underlay yerleştirmede ön kadranda tuba östakinin bulunduğu bölge gelatin sponge (Gelfoam ) ile iyice doldurulmalı ve greft desteklenerek bakiye zarla iyice temas etmesi sağlanmalıdır(6). Resim 10. Perikondriumlu kartilajın diseksiyonu. Daha sonra kartilaj üzerine insizyon yapılarak arka tarafa geçilir. Bu bölgede elevatör yardımı ile kartilaj ciltten diseke edilir. Bu sırada bu bölge cildinin çok ince olduğu ve kolayce perfore olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Diseksiyonu takiben kartilaj ada dışarı alınır (Resim 11). Resim 11. Kartilajın ön yüzüne geçilmesi ve dışarı alınması. Kartilaj dışarı alındıktan sonra tragal kartilaja benzer şekilde perikondrium kartilajdan ayrılır ve kurutulmadan muhafaza edilir. Her ne kadar konkal kartilajın dışarı alınması herhangi bir şekil bozukluğuna neden olmasa da perikondrium elde edilmesi kartilaj dışarı alınmadan da gerçekleştirilebilir. Cilt eleve edildikten sonra perikondrium üzerine insizyon yapılır elevatör yardımıyla perikondrium kartilaj üzerinden sıyrılır ve kesilerek dışarı alınır. Timpanoplasti ve greft yerleştirme tekniklerinden ayrıca bahsedileceği için bu yazıda bu konulardan bahsedilmeyecektir. Ancak perikondrium kullanımında önemli birkaç husus mutlaka akılda tutulmalıdır; Perikondrium Kullanımının Avantaj ve Dezavantajları Timpan zar onarımında bağ dokusu greftler ile elde edilen sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür ve greft tutma oranı %90-95 civarındadır. Bu materyaller içinde yer alan perikondrium, yukarıda de belirtildiği gibi kolay elde edilebilir, manüplasyonu kolaydır. Elde edilmesi sırasında saçların ek olarak traş edilmesine gerek yoktur ve greft alınan bölgeler herhangi bir kozmetik deformite olmadan iyileşebilmektedir. Perikondrium güçlü bir materyaldir ve bağ dokusu lifleri temporal adale fasyasına göre daha sıkı biçimde düzenlenmiştir (6). Bu nedenle daha dayanıklıdır ve zaman içinde atrofiye gitme oranı temporal adale fasyasına göre daha düşüktür. Buckingham, küçük, kolesteatomlu kronik otitlerde fasya ile tamir edilen ve ortalama 2.7 yıl takip edilen 43 kulağın 35 inde (%80), tragal perikondrium kullanılan ve ortalama 2.9 yıl takip edilen 20 kulağın 8 inde (%40) atrofi geliştiğini bildirmiştir (7). Ancak yine de genel olarak bakıldığında bağ dokusu greftler basınç değişikliklerine karşı daha az dirençlidirler. Perikondriumun akustik enerji hareketi karşısında düşük basınçlardaki hareketi, normal timpan zarın hareketine benzer şekildedir. Ancak basınç yükseldiğinde timpan zar lamina propriadaki kollejen liflerin düzenlenmesi gereği sert bir yapı haline dönüşürken aynı değişim perikondrium ile rekonstrükte edilmiş zarda olamamaktadır. Muhtemelen temporal adale fasyası ve perikondriumdaki kollejen liflerin düzensiz yerleşimine bağlı gelişen bu olayda, onarılmış timpanik membran daha fazla yer değiştirmekte ve yeterli direnç sağlanamamaktadır. Çeşitli greft materyallerinin katılığını göstermede kullanılan elsatik modulus değerlerinin karşılaştırılmasında perikondrium ve temporal adale fasyası timpan zara göre daha yumuşaktır. Bu nedenle bu materyaller çok geniş perforasyonların onarılmasında kullanıldığında basınç artmalarında yeterli direnci gösteremeyebilir (8). Bu şekilde iyi havalanmayan orta kulaklarda temporal adale fasyası ya da perikondrium ile yapılan timpan zar tamirlerinden sonra retraksiyon poşu veya rekürren kolesteatoma gelişme riski

44 Timpanoplastide Greft Materyalleri 43 daha yüksektir (9). Bu nedenle perikondriumun tuba östaki fonksiyonları ileri derecede bozulmuş kulaklarda kullanımı çok uygun değildir. Tuba östaki disfonksiyonuna bağlı ventilasyon problemi olan kulaklarda, adezyon durumlarında, timpanik fibrosisde veya timpan zarın total perfore olduğu durumlarda kartilaj, fasya ve perikondriuma göre daha iyi sonuçlar verir. Perikondrium akustik özelliklerine bakıldığında; perikondriumun alçak frekanslarda vibrasyon amplitüdü, normal timpanik membrana göre biraz daha yüksektir. Ancak 500Hz üzeri frekanslarda perikondriumun davranışı timpan zarın doğal rezonansına benzer şekildedir(10) ve bu nedenle uygun akustik özelliklere sahiptir. Müller ve ark. çalışmasında timpanoplastide perikondrium, perikondriumkartilaj komposit greft ve palizad teknikle yapılan kartilaj greftlerle elde edilen sonuçları karşılaştırmıştır. Buna göre perikondrium ve perikondrium-kartilaj komposit greft ile benzer sonuçlar elde edilirken, palizad teknikle alçak frekanslarda postoperatif işitme kazancı daha az olmuştur. Ancak bu çalışmada perikondrium kullanımı %60dan daha az ve kuru perforasyonlar ile primer olgularla sınırlı tutulurken, diğer materyaller revizyon olgularda, geniş perforasyonlarda, enfekte ve atelektatik kulaklarda da kullanılmıştır(11). Bu durum elde edilen sonuçları etkileyebilir. Bazı yazarlara göre perikondriumun diğer bir dezavantajı, yeterince şeffaf olmaması ve bunun takiplerde problem olabileceğidir (12). Perikondriumun avantaj ve dezavantajları Tablo 1 de özetlenmiştir. Son yıllarda temporal adale fasyası ve gerekli endikasyonlarda kartilaj greft kullanımı daha yaygın olmasına rağmen, perikondriumun avantajları ve greft materyali olarak uygun bir alternatif olabileceği mutlaka gözönünde tutulmalıdır. Tablo 1. Perikondrium kullanımının Avantaj ve Dezavantajları Avantajlar Cerrahi saha içinde bulunur. Elde edilmesi kolaydır ve büyük miktarlarda elde edilebilir. Elde edildiği bölgede kozmetik bir bozukluğa neden olmaz. Kullanılması ve şekillendirilmesi kolaydır. İyileşme süresi kısadır. Akustik özellikleri normal timpanik membrana benzer şekildedir. Dezavantajlar Çok geniş perforasyonlarda, revizyon olgularda ve tuba östaki fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu olgularda kullanımı uygun değildir. Basınç değişikliklerine daha az dirençlidir. Daha az şeffaf olması kontrollerde problem yaratabilir. Kaynaklar 1. Glasscock III, ME, Shambaugh GE, Johnson GD:Surgery of the Ear(4. Basım), Philadelphia, W.B. saunders Company, Goodhill V, Harris I, Brockman SJ. Tympanoplasty with perichondral graft: A preliminary report. Archives of Otolaryngology, 79: , Sanna M, Sunose H, Mancini F, Russo A, Taibah A:Middle Ear and Mastoid Surgery, Thieme, Stuttgart, Akyıldız N, Ahmet AA: Kronik Otit Cerrahisi-Timpanoplasti, Ankara,Bilimsel Tıp Kitabevi. 5. Shea Jr.MC:Tympanoplasty:The undersurface graft technique- Transcanal approach, in Brackmann Derald E(ed):Otologic Surgery, Philadelphia,W.B. Saunders Company, 1994, pp Hildmann H, Sudhoff H, Jahnke K:Principles of an in dividualized approach to cholesteatoma surgery, in Klaus Jahnke(ed):Middle ear surgery recent advances and future directions,stuttgart, Thieme, 2004, pp Buckingham RA. Fascia and perichondrium atrophy in tympanoplasty and recurrent middle ear atelectasis. Ann Otol Rhinol Laryngol 101: , Hüttenbrink KB. Biomechanical aspects of middle ear reconstruction, in Klaus Jahnke(ed):Middle ear surgery recent advances and future directions,stuttgart, Thieme, 2004, pp Zahnert T, Hüttenbrink KB, Mürbe D, Bornitz M. Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction. The American Journal of Otology, 21: , Zahnert Th, Küster M, Hardtke HJ, Hüttenbrink KB. Acoustic and mechanic properties of different materials for tympanic membrane reconstruction, In Middle Ear Mechanics in Research and Otosurgery, Proceedings of the International Workshop on Middle Ear Mechanics in Research and Otosurgery, Dresden, September 19-22,1996, pp Müller J, Schön F, Helms J. Realities in tympanoplasty. In Middle Ear Mechanics in Research and Otosurgery, Proceedings of the International Workshop on Middle Ear Mechanics in Research and Otosurgery, Dresden, Germany, September 19-22,1996, pp Manolidis S:Closure of Tympanic Membrane,in Glasscock III, ME ve Gulya AJ (eds): Surgery of the Ear(5.Basım), Ontario, BC Decker Inc, 2003, pp

45 Timpanoplastide Greft Metaryalleri Anteriorda Kıkırdak ile Güçlendirilmiş Timpanoplasti Dr. Sarp SARAÇ Özet Fasya temporalis, timpanoplasti için en sıklıkla kullanılan greft olup, başarı oranı % 95 lere ulaşmaktadır. Bununla birlikte kronik tubal disfonksiyon, adheziv proçes, timpanik fibrozis ve reküren perforasyonlar gibi durumlarda başarı oranı düşmektedir. Bu gibi durumlarda kıkırdak greftler daha sıklıkla tercih edilmektedir. Bu yazıda yazarın geniş santral ve totale yakın perforasyonlarda greft başarısını arttırmak için kullandığı kıkırdak ada tekniği anlatılmaktadır. Bu teknikte kıkırdağın anteriora yerleştirilmesi fasyal grefte medialde destek sağlar. Fasyal greft annulus altından ayrılsa bile epitelizasyon kıkırdak yüzey üzerinde devam edebilir. Ekstra bir alete gerek yoktur ve timpanoplasti uygulayan her KBB uzmanı tarafından uygulanabilir. Anahtar Kelimeler Kronik otitis media, timpanoplasti, kıkırdak timpanoplasti. Abstract Temporal fascia is most frequently used graft for tympanoplasty with high success rates upto 95%. This success rate, however, decrease in certain situations like chronic tubal dysfunction, adhesive process, tympanic fibrosis and recurrent perforations. Cartilage grafts are usually preferred in such situations. This paper describes a cartilage island technique used to increase the graft take rate in patients with near total perforations. In this technique, placement of cartilage anteriorly suppports the fascial graft medially. Even if the fascial graft is separated from the anterior perforation edge, the epithelization can still continue on the cartilage surface, thus preventing a re-perforation. There is no need for extra instruments and it can be utilized by any ENT surgeon. Key Words Chronic otitis media, tympanoplasty, cartilage tympanoplasty. Fasya temporalis, timpanoplasti için en sıklıkla kullanılan greft olup, başarı oranı % 95 lere ulaşmaktadır (1-5). Bununla birlikte bazı durumlarda bu başarı oranı düşmektedir. Başarı oranının düşük olduğu durumlardan başlıcaları kronik tubal disfonksiyon, adheziv proçes, timpanik fibrozis ve reküren perforasyonlardır. Bu gibi durumlarda kıkırdak greftler daha sıklıkla tercih edilmektedir. Orta kulaktaki negatif basınç değişikliklerine karşı yüksek mekanik stabilite ve dayanıklılık kırdağın tercih edilmesinin başlıca nedenleridir. Geniş santral veya subtotal perforasyonlar da greft başarısının düşük olduğu durumlardandır. Bu hastalarda başarısızlık genellikle greftin anteriordan ayrılmasından kaynaklanmaktadır. Bunun başlıca nedenleri şunlardır: 1. Anteriora yerleştirilen gel foamlar zamanla östaki tüpüne doğru yer değiştirir ve bu da greftin medial desteğini azaltır. 2. Dış kulak yolu anterior duvarının belirgin olduğu durumlarda bu bölgenin görülmesi güç olabilir. 3. Greft önde zar bakiyesi altına yerleştirildikten sonra, cerrah posteriorda manipülasyon yaparken greft arkaya kayabilir. Greftin anteriordan ayrılmasını engellemek için uygulanabilecek bazı teknikler mevcuttur. Bunlardan birisi grefti anteriorda eleve edilmiş annulus ve dış kulak yolu cildi altına yerleştirmektir. Ancak bu oldukça zor bir teknik olup anteriorda küntleşme riski vardır. Diğer seçenek ise overlay timpanoplasti uygulamaktır. Overlay timpanoplastide başarı şansı yüksek olmasına karşın bu tekniğin de geç iyileşme süresi, anterior küntleşme, greft lateralizasyonu, epitel incisi oluşumu gibi bilinen komplikasyonları mevcuttur (6). Bu yazıda yazarın geniş santral ve totale yakın perforasyonlarda greft başarısını arttırmak için kullandığı kıkırdak ada tekniği anlatılacaktır. Timpanoplastide kıkırdak son yıllarda daha da sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Bunun en önemli sebebi kıkırdağın dayanıklılığı ve yüksek greft başarısıdır. Kıkırdak greftler için bir çok teknik mevcuttur. En sık kullanılanları palisad, büyük tek parça veya küçük parça (ada) teknikleridir (7). Teknik Bu teknik transkanal, endaural veya postauriküler insizyonlar kullanılarak uygulanabilir. Temporal adale derin fasyasından greft alınır. Kıkırdak, konkal veya tragal kartilajdan alınabilir. Yazar konveksitesinin zara uygun olması nedeniyle konkal kartilajdan almayı tercih ediyor. Bunun için kulak kepçesinin arkasına yapılan bir insizyon ile girilir. (Resim 1).

46 Timpanoplastide Greft Materyalleri 45 Resim 1. Postauriküler bölgede konkal kartilaj üzerine yapılan cilt insizyonu. Resim 3. Kıkırdağın anteriordaki zar bakiyesi altına yerleştirilmesi. Bistüri yardımı ile kıkırdağa insizyon yapılıp yaklaşık 1x 0.5 cm lik eliptik bir kıkırdak parçası çıkarılır (Resim 2). Resim 2. Konkal kartilajdan alınmış olan kıkırdak parçası. Alınan kıkrdak parçasının inceltilmesine gerek yoktur. Daha sonra transkanal çalışılarak perforasyon kenarları deepitelize edilir. Timpanomeatal flep eleve edilerek orta kulağa girilir. Kemikçik sistem kontrol edilir. Eğer dış kulak yolu anterior duvarı görüşü engelleyecek kadar belirgin ise anterior kanalplasti yapılır. Daha sonra orta kulak boşluğuna gel foamlar yerleştirilir. Alınan kıkırdak parça önde zar bakiyesi altına gelecek şekilde yerleştirilir (Resiml 3). Daha sonra fasya temporalis önde kıkırdağın lateraline, zar bakiyesinin medialine ve arkada dış kulak yolu üstüne gelecek şekilde underlay teknik ile yerleştirilir (Resim 4). Eleve edilmiş cilt flebi yerine yatırılıp orta kulak gel foam ile doldurulur. İnsizyonlar sütüre edilir. Avantajları Geniş santral perforasyonların tamirinden sonra greft başarısızlığı genellikle anteriordan ayrılma nedeniyle olmaktadır. Bu tekniğin amacı greftin anteriordan ayrılmasını engellemektir. Kıkırdağın anteriora yerleştirilmesi grefte medialde destek sağlar. Greft annulus altından ayrılsa bile epitelizasyon kıkırdak yüzey üzerinde devam edebilir. Ekstra bir alete gerek yoktur ve timpanoplasti uygulayan her KBB uzmanı tarafından uygulanabilir. Yeni oluşturulan zarın sadece anterior kısmının medialinde kıkrdak oduğu Resim 4. Fasya temporalis anteriordaki zar bakiyesinin medialine ve kıkırdağın lateraline yerleştirilmiş. için postoperatif dönemde orta kulağı kolestatom veya mayi açısından orta kulağı gözlemlemek mümkün olur. Kaynaklar 1. Heerman H. Tympanic membrane plastic repair with temporalis fascia. Hals Nas Ohrenh 1960;9: Storrs LA. Myringoplasty with the use of fascia grafts. Arch Otolaryngol 1961;74: Tos M. Approaches, myringoplasty, ossiculoplasty and tympanoplasty. In: Tos M. Manual of middle ear surgery. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1993: Perkins R, Bui HT. Tympanic membrane reconstruction using formaldehyde-formed autogenous temporalis fascia: Twenty years experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114: Sheehy JL, Glasscock ME III. Tympanic membrane grafting with temporalis fascia. Arch Otolaryngol 1967; 86: Singh M, Rai A, Bandypadhyay S, Gupta SC. Comparative study of the underlay and overlay techniques of myringoplasty in large and subtotal perforations of the tympanic membrane. J Laryngol Otol 2003; 117: Mürbe D, Zahnert T, Bornitz M, Hüttenbrink KB. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane. Laryngoscope 2002; 112:

47 Ossiküloplasti Kemikçikler Dr. Nazım KORKUT Özet Kronik otitis media kitle etkisi, erozyon ve destrüksiyon yoluyla kemikçik zincirini etkileyebilir. İnkus nekrozu en sık görülen kemikçik defekti olup, bunu stapesin suprastrüktürünün erozyonu izler. İşitmeyi düzeltmek için timpanik membran ile koklear sıvılar arasındaki ses transferi sağlanmalıdır. Bu, hastanın kendi kemikçikleri şekillendirilip yeniden pozisyon verilerek veya alloplastik protezler kullanılarak başarılabilir. Anahtar Kelimeler Kronik otitis media, kemikçik zinciri, osiküloplasti, timpanoplasti. Abstract Chronic otitis media may affect the ossicular chain via mass effect, erosion and destruction. Incus necrosis is the most common ossicular defect, followed by erosion of the stapes suprastructure. To restore hearing, the sound pressure transfer mechanism must connect the tympanic membrane with the cochlear fluids. This may be accomplished by sculpting and repositioning the patient s own ossicles or by using alloplastic prosthesis. Key Words Chronic otitis media, ossicular chain, ossiculoplasty, tympanoplasty. Kronik orta kulak hastalığında kemikçik zinciri sıklıkla arızalıdır. Kronik otitis media kemikçik zincirine kitle etkisi, erozyon, destrüksiyon veya adezyonlar vasıtasıyla zarar verebilir (1). İnkus nekrozu (özellikle uzun kolunda) en sık rastlanan osiküler defekt olup, bunu stapes suprastrüktürünün erozyonu ve malleus başının nekrozu izler (Resim 1). Resim 1. Sık rastlanan kemikçik defektleri. Ortaya çıkan işitme kaybını restore etmek için iyi titreşen bir timpanik membran ile koklear sıvılar arasındaki ses transferini sağlamak gerekir. Kemikçik zincirinin rekonstrüksiyonu ya primer prosedür olarak ya da timpanoplasti ve/veya mastoidektomi ameliyatının bir parçası olarak iletim tipi işitme kaybını düzeltmek üzere gerçekleştirilir. Bu işlem genellikle timpanik kavitenin lateral tarafındaki malleusun manubriumu yada sadece timpanik membran ile medialindeki intakt stapes veya stapes tabanı ile sağlanabilir. Rekonstrüksiyon materyali olarak otogreftler, homogreftler yada alloplastik protezler kullanılır (2). Kemik ve kartilaj gibi otogreftler osiküloplasti de ilk kullanılan materyallerdir. Çalışmalar kartilajın şeklini koruyamadığını, rijiditesini kaybettiğini ve rezorbe olduğunu göstermektedir. Bir destek materyali olarak kartilajın iletimde kullanılması, malzemeden beklenen sertlik, uzun ömürlü ve dayanıklı implant olabilmesi yönünde tatminkar sonuçlar vermemiştir (3). Öte yandan hastanın kendi kemikçiklerinin şekillendirilip yeniden pozisyon verilerek kullanılması birçok kulak cerrahının tercih ettiği ve sıkça uyguladığı bir rekonstrüksiyon yöntemidir (4,5,6). Primer olarak inkusun kullanıldığı kemikçik rekonstrüksiyonları literatürde olabilecek en iyi sonuçları vermektedir. İntraoperatif olarak bu materyallerin kolaylıkla elde edilebilmesi, şekillendirilebilmesi ve ilave bir ekonomik yük getirmemesi tekniğin önemli avantajlarıdır. İnkus interpozisyonu daha çok Guilford tarafından tanıtılmıştır, Pennington ise tekniği daha da geliştirmiştir (7). Hangi tür kemikçik iletim sorununda nasıl bir teknik kullanılacağı bu makalenin asıl konusunu oluşturmaktadır. Daha öncede değinildiği gibi iletim mekanizmasının en sık bozulduğu nokta, inkusun uzun koludur (Resim 2). Resim 2. En sık rastlanan kemikçik defekti inkus nekrozudur.

48 Ossiküloplasti 47 Bu tip uygulamalarda 1968 de orijinal olarak Wullstein in öne sürdüğü, fakat bazı noktalarda çelişkilerin yaşanmasıyla çeşitli otörler tarafından değişikliklere uğratılan timpanoplasti sınıflaması esas alınmaktadır. Tos unda önerdiği timpanoplasti 2. tipine uygun olan stapesin mevcut, fakat kemikçik zincirinin bozuk olduğu olgularda osiküloplasti en iyi sonuçları vermektedir. Burada iletimi sağlamak için kullanılan inkus ve malleus greftlerinde kemik erozyonu ve rezorpsiyon bulgusu olmadığı gösterilmiştir (8). Otolog inkus grefti orta kulak rekonstrüksiyonunda malleusun manubriumu ile stapesin başı arasında çeşitli modifikasyonlar şeklinde yıllardan beri kullanılmaktadır. Bu kemikçik implantların sürekliliği boyut, şekil, kontur ve fiziksel bütünlük olarak en azından 11 yıl kadar devam ettiği kanıtlanmıştır (9, 10). Günümüzde kemikçik zinciri rekonstrüksiyonunda tercih edilen materyal, cerrahi için gereken şekillendirmeye uygun, otogreft biyolojik kemikçik, eğer mevcut ise inkustur. Portmann ın 2200 olguluk serisinde otolog ve homolog greftler biyolojik olarak en uyumlu allogreft protezlerden bile daha iyi işitme sonuçları vermiştir (11). Öte yandan otogreftlerin elde edilmeleri için ameliyat süresinin uzaması, kronik hastalıklı yada revizyon olgularında bulunamamaları, muhtemelen rezorpsiyon ve rijidite kaybı gibi bazı dezavantajları da vardır. Bu greftlerin kan akımlarının bozulması ve canlılıklarını yitirmeleri söz konusu olabilir. Yeniden şekil verilirken yüksek devirli tur kullanılması, bir termal yaralanmaya ve sonuçta kan akımının bozulmasına yol açabilir. Bir diğer dezavantajı ise revaskülarize olan kısmın yeni kemik oluşumu ile birlikte sessizce yeni bir şekle dönüşmesidir. Bu neo-osteogenezis sesin iletilmesine bir engel oluşturur. Ek olarak kemikçikler içinde osteit olabilir ve kolesteatomlu hastalarda rezidüel kolesteatom riski artabilir (12). Otogreftlere alternatif olarak 1960 larda kullanıma giren irradiye homogreft kemikçikler, 1986 dan beri AIDS ve Creutzfeldt-Jacob gibi hastalıkların geçme riski nedeniyle pek kullanılmamaktadır (13). Cerahi Teknik Daha öncede ifade edildiği gibi en sık görülen kemikçik zincir patolojisi inkus uzun kolunun rezorpsiyonudur. Tüm orta kulak patolojileri değerlendirildiğinde bu sorun stapes arkının yokluğundan 3 kez daha fazla gözlenmektedir. Bu iletim sorununun çözümlenmesinden yola çıkılacak olursa, görülüyor ki orta kulak cerrahisinde en sık uygulanan prosedür 2. tip timpanoplastidir (5). 2. tip timpanoplasti 3 e ayrılır: 1. İnterpozisyon; Herhangi bir greftin (kemikçik, kartilaj veya diğer protezler) stapes veya stapes arkı ile manubrium veya zar arasına yerleştirilmesidir. 2. Transpozisyon; Orijinine kısmen yapışık kemikçiklerin yer değişikliği. Nadiren kullanılır. 3. Peksi; Miringoinkudopeksi, miringostapediopeksi ve çeşitli osiküler telleme yöntemleri. İnterpozisyonlar İnterpozisyon için en fazla inkus kullanılır. Bunun dışında sırasıyla kortikal kemik, allogreft inkus, allogreft malleus başı, tragal kartilaj, otogreft malleus başı ve parsiyel osiküler replasman protezleri kullanılabilir. Genellikle tercih edilen materyaller otogreftlerdir. Fakat kolesteatomlu bir kulaktan elde edilen inkusu her cerrah kullanmaz. Örneğin Plester histolojik bir çalışmasına dayanarak inkusun Havers kanallarında kolesteatoma rastladığını bu nedenle kolesteatomlu kulaklardan elde edilen inkusun kullanılmaması gerektiğini ileri sürmektedir. Tos ise inkus gövdesinde majör bir erozyon varlığında kullanmamayı, onun dışında kullanılabileceğini önermektedir. Mikroskobik olarak çıkarılan inkusun üzerinden kolesteatom kolayca sıyrılır, genellikle matriks altında mukozada vardır. Büyük büyütme ile kuşkulanılan bölümler turlanarak temizlenir ve otogreft olarak kullanılır. Tos, bu tip olguların reoperasyonlarında interpoze edilen inkus kaynaklı hiçbir kolesteatom hastasına rastlamadığını ifade etmektedir. Sonuç olarak bu şekilde kullanılan otogreft materyallerin iatrojenik kolesteatom riski, allogreft materyallerin kemik rezorpsiyonu ya da protezlerin atılma riskinden daha düşüktür (5). Osiküloplastinin uygulanan en sık prosedürü olan inkus interpozisyonunda kullanılan greftin otojen yada allojen olmasının teknik yönden önemli bir farklılığı yoktur. Otojen olanlar genellikle mukoza ile örtülüdür ve eğer mümkünse ilk tercih olmalıdır. 2. tip timpanoplastide otogreft olarak kullanılacak inkusun dikkatlice orijinal pozisyonundan kurtarılarak dışarı alınması gerekir. Bu işlem sırasında korda timpaniye ve stapese zarar vermemeli, iç kulağı korumalıdır. Özellikle stapes başı üzerindeki dokuların temizliği sırasında luksasyona çok dikkat edilmelidir. Bir başka sıkıntılı durumda inkudostapedial eklemin osifikasyonudur. Öyle ki bazen defektif lentiküler prosesin çıkarılması olanaksızdır. Bu durumda daha fazla ısrar etmeyip grefti defektin üzerine yerleştirmek gerekir. Resim 3 te Guilford un popülarize ettiği klasik inkus interpozisyonunda kısa çıkıntı östaki ağzını işaret eder gibi manubriumla temas halindedir. İnkus uzun çıkıntısının kalanı ise manubriuma paralel bir şekilde yerleştirilmiştir. Medialde inkus gövdesi doğrudan stapes başına oturtulur. Burada inkus posterior kemik anulus ile temas etmemelidir. Aksi takdirde fiksasyon oluşmasıyla işitme kaybı artabilir. Bu teknik daha çok yüksek stapesli hastalarda kullanılır. İnkusu yerinde tutmak için herhangi bir yapıştırıcıya gerek yoktur. Resim 4 te daha ince kısa çıkıntılı şekillendirilmiş bir inkus manubrium ve zar ile daha az bir yüzeyle temastadır. Bu teknikte gerek onlay gerekse underlay greftleme daha kolaydır, fakat greft çevresinde retraksiyon riski olabilir.

49 48 Güncel Yaklaşım Resim 3. Klasik inkus interpozisyonu (Guilford tekniği). Resim 6. Stapes başı ile manubrium arasındaki mesafenin fazla olduğu olgularda en iyi materyal şekillendirilmiş otogreft inkus (TM grefti underlay yerleştirilmiştir). Resim 4. Daha ince kısa çıkıntılı inkus interpozisyonu. İnkusun gövdesine turla açılan yuvaya stapesin başı yerleştirilerek zincir tamamlanır. Bu işlemler sırasında korda timpaniye azami dikkat gösterilerek inkusun üzerine bir pikle yerleştirilir. Açıklanan her iki durumda da inkusa fazla müdahale edilmemiştir. Fakat genellikle malleusun manubriumu ile stapes başı arasındaki mesafe anatomik olarak farklılıklar gösterdiğinden, kullanılan greft materyallerininde şekil ve boyut yönünden bu duruma uydurulması gerekmektedir (Resim 5). Resim 7. Stapes başı ile manubrium arasındaki mesafenin az olduğu olgularda malleus başının kullanılması (TM grefti underlay yerleştirilmiştir). oluk ise manubrium ile teması sağlar. Malleus başının büyük bir kısmı zarla temas halindedir. Malleus başı genelde stapes başı ile manubrium arasındaki mesafenin kısa olduğu olgularda kullanılabilir. Yine uygun bir inkusun olmadığı durumda malleus başından daha uzun mesafe için nasıl yararlanılacağı Resim 8 de gösterilmektedir. O zaman malleus başı oblik yerleştirilir ve manubriumla maksimum temas için malleus başının tepesine bir oluk açılır. Resim 5. Stapes başı ile manubrium ve posterior anulus arasındaki farklı mesafeler. Stapes başı ile malleusun manubriumu arasındaki mesafenin fazla olduğu olgularda şekillendirilmiş otojen inkus en uygun materyaldir (Resim 6). Uzun çıkıntı kalıntısına açılan delik stapes başına, kısa çıkıntı üzerinde açılan olukta manubriumun altına yerleştirilerek stabilite sağlanmıştır. Bu teknikte aynı zamanda protez ile zar arasında iyi bir temas yüzeyinin de oluştuğu gözlenmektedir. Resim 7 te interpozisyon grefti olarak malleusun başı kullanılmıştır. Malleus başına turla açılan delik stapesin başına oturtulur. Boyun bölgesine açılan Resim 8. İnkus yokluğunda stapes başı ile manubrium arasındaki mesafenin fazla olduğu olgularda malleus başının oblik olarak yerleştirilmesi (TM grefti underlay yerleştirilmiştir). Şimdiye kadar anlatılanlar inkustan kaynaklanan kemikçik zincir sorunlarına yönelik idi. Daha ileri bir patolojide ise stapesin kaybı da söz konusu olabilir. Bu kayıp stapes arkının bir kısmı ile sınırlı olabileceği gibi tamamını da ilgilendirebilir. 3. tip timpanoplasti başlığı altında irdelenen bu

50 Ossiküloplasti 49 olgularda çeşitli tipte kolumellar greftler uygulanabilir. Burada bazı faktörler kolumellanın yerleştirilmesi, şekli, boyutu ve seçimini etkileyecektir. Mastoidektominin yapılıp yapılmaması, açık yada kapalı teknik yapılması stapes tabanı ile manubrium arasındaki mesafeyi etkileyecek olup kolumellanın boyut ve şekline karar verdirecektir. Bunların dışında oval pencere nişinin boyutu ve fasiyal sinir trajesi de kolumellayı etkileyecek diğer faktörlerdir. Bu durumda kolumellayı ince tutmak ve fiksasyonlardan sakınmak gerekir. Resim 9. da inkus kolumella kısa çıkıntısıyla stapes tabanına, kalan uzun çıkıntısıyla manubriuma paralel bir şekilde yerleştirilmiştir. Burada da stapes tabanı ile manubrium arasındaki mesafe ve eldeki materyal göz önüne alınarak çeşitli modifikasyonlar denenebilir. Kolumella olarak allojen inkus kullanılacağı zaman uzun çıkıntıdan da yararlanılır. O zaman lentiküler proses turlanır, uzun çıkıntı tabana oturtulur. Kısa çıkıntının üzeri biraz turlanarak manubriumun yerleşebileceği bir oluk oluşturulur (Resim 10). Şimdiye kadar anlatılan tüm tekniklerde eğer zorunluluk olursa kemikçikler yerine kortikal kemikte kullanılabilir. Turla kortikal kemiğe ihtiyaca göre şekil verilerek kemikçik zincirin devamlılığı ve fonksiyon görmesi sağlanır. Kaynaklar 1. Kriskovich M, Shelton C. Surgical treatment of chronic otitis media and cholesteatoma, in Canalis RF, Lambert PR (eds). The Ear, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000; Tos M. Pathology of the ossicular chain in various chronic middle ear disease. J Otol Rhinol Laryngol 1979; 93: Merchant SN, Ravicz ME,Puria S, et al. Analysis of middle ear machanics and application to diseased and reconstructed ears. Am J Otol 1997;18: Fisch U. Ossiculoplasty, in Fisch U. (ed.), Tympanoplatsy, Mastoidectomy and Staspes Surgery, Thieme, Stuttgart, 1994; Tos M. Ossiculoplasty and Tympanoplasty in, Tos M. (ed.), Manual of Middle Ear Surgery Vol 1, Thieme, Stuttgart, 1993; Coker NJ, Jenkins HA. Ossicular reconstruction in, Coker NJ, Jenkins HA (eds.), Atlas of Otologic Surgery, W.B. Saunders Company, 2001; Briggs RJS, Luxford WM. Chronic ear surgery:a historical review. Am J Otol 1994;15: Schuknecht HF, Shi SR. Surgical pathology of middle ear implants. Laryngoscope 1985;95: Mills RP, Wang ZG, Abel EW. In vitro study of a multi-layer piezoelectric cristal attic hearing implant. J Laryngol Otol 2001;115: Smyth G. Long term results of middle ear reconstructive surgery. J Laryngol Otol 1971;85: Portmann M. Results of middle ear reconstruction surgery. Ann Acad Med Singapore 1991;20: Bojrab IB, Babu SC. Ossiculopasty I in, Habermann II RS (ed.), Middle ear and mastoid surgery. Thieme, New York, 2004; Resim 9. Stapes suprastrüktürünün yokluğunda stapes tabanı ile timpanik membran arasında inkus kolumella kullanılması (TM grefti underlay yerleştirilmiştir). 13. Glasscock ME III, Jackson CG, Knox GW. Can acquared immunodeficiency syndrome and Creutzfeldt-Jacob disease be transmitted via otologic homografts? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114: Resim 10. Kolumella olarak allojen inkus kullanılması (TM grefti underlay yerleştirilmiştir).

51 Ossiküloplasti Kemik Çimentosu Dr. Çağlar BATMAN, Dr. Murat SARI Özet Orta kulakta kemikçik zincirin devamlılığının bozulması, kronik otitis media ve temporal kemik travması nedeniyle meydana gelebilir. Kemikçik zincirin onarımı orta kulak cerrahisinde daima problem olmaktadır. Bir polimaleinat iyonomer sement olan Bone Cement (kemik çimentosu) diş hekimliğinde yaklaşık olarak 30 yıldır dolgu materyali olarak kullanılmakta olup madde orta kulak ve mastoid cerrahisinde ossiküloplasti amacıyla da kullanılabilmektedir. Anahtar Kelimeler Kemik çimentosu, kemikçik zincir onarımı. Abstract Ossicular discontinuity in middle ear may result from chronic otitis media and temporal bone trauma. The reconstruction of the ossicular chain has always been a problem in the middle ear surgery. The Bone Cement is a polymaleinat glass ionomer cement and has been used in dentistry as a filling and luting material for more than 30 years. This material can be use for ossiculoplasty in middle ear and mastoid surgery. Key Words Attilotomy, cholesteatoma, chronic otitis media. Bone Cement (Kemik Çimentosu) Endikasyonlar Orta kulak cerrahisinde kemikçik zincir rekonstrüksiyonu her zaman önemli bir sorun olmuştur li yıllardan beri kemikçik zincir onarımına ait teknikler ve materyaller geliştirilmeye devam etmektedir. Bu tekniklerin pek çoğu defektif kemikçiğin otograft veya homograft kemik ve alloplastik implantlar ile by-pass ına veya değiştirilmesine yönelikken, iyonomer sement (glass ionomer cement, bone cement, kemik çimentosu) kullanımı ile normal orta kulak ses iletimini sağlayan mekanizma benzer şekilde sağlanmaya çalışılmaktadır. Rekonstrüksiyon işlemlerinin pek çoğu inkusun mevcudiyetine, inkus uzun kolunun salim olmasına, inkus ile stapes arkının devamlılığına ve stapes tabanının mobilitesine bağlıdır. Klasik rekonstrüksiyon yöntemleri ile inkus uzun kolunun distalindeki yenik kısım, kartilaj veya kemik parça ile onarılabilir. İnkus uzun kolundaki defekt büyükse, inkus interpozisyonu homograft veya allograft inkus uygulamasını gerektirir. Bir polimaleinat iyonomer sement olan Bone cement (ESPE Ketac-cem radyoopak D Seefeld Almanya) diş hekimliğinde yaklaşık olarak 30 yıldır dolgu materyali olarak kullanılmaktadır. Biyolojik uyumluluğu, kemik ve yumuşak dokular tarafından iyi tolere edildiği tespit edilmiştir. Çimento, iki komponentli hibrid materyalden asidbaz nötralizasyon reaksiyonu sonucu oluşur. Bir baz olan kalsiyum-alüminyum-floro-silikat ın bir asid olan polialkenoik asid ile reaksiyonu sonucu oluşur. Ekzotermik bir işlem olan hazırlama reaksiyonu 3-5 dakikada tamamlanır ve çimento birkaç dakika içinde şekil verilmeye hazır hale gelir. Çimento; kemik, metal, hidroksilapatit ve katılaşmış çimentoya direkt olarak yapışır ve reaksiyon sonunda etrafındaki sıvılara geçirgenliğini ve hassasiyetini kaybeder. Bu özelliğinden dolayı ossiküloplasti işlemlerinde uygun bir materyaldir. Teknik Hazırlama işlemi esnasında bir miktar alüminyum silikat tozu lam üzerine konur ve tozun üzerine birkaç damla polialkenoik asid damlatılır. Bir elevatörle yaklaşık 60 saniye karıştırılır ve böylece iyonomerik kemik çimentosu oluşturulur. Dışarıya ısı veren reaksiyon karıştırma esnasında yüksek sıcaklıklara ulaştığından mikrobiyolojik ortama izin vermez. Bunu takip eden 1-2 dakika içerisinde de kemik çimentosu istenilen yere bir pik yardımı ile uygulanır. Çimento uygulanacağı sahaya donmadan önce ulaştırılmalıdır. Onarım işlemi için gereken çimento miktarı çok azdır. Kemik çimentosu ıslak ortamlarda kullanılabilir fakat sertleşene kadar geçen yaklaşık 7 dakika boyunca kuru alanda uygulanması gerekmektedir. Çimento uygulanacak yüzeydeki mukozal membranlar veya yumuşak dokular bölgeden uzaklaştırılır. Çimento tam olarak sertleştikten sonra sıvılara geçirgenliğini kaybeder ve bir kemik gibi turlanabilir. Kemik çimentosu istenmeyen bir sahaya uygulanırsa veya damlarsa, aspiratör veya pik yardımı ile uzaklaştırılabilir.

52 Ossiküloplasti 51 Bu madde sertleştikten sonra da pik veya hook yardımı ile çıkarılabilir. Her uygulamadan sonra çimentonun kullanılan cerrahi alet ve aspiratöre yapışmasını engellemek için aletler dikkatli bir şekilde temizlenmelidir. Kemikçik zincirde hasar, en çok inkus uzun kolunda olmaktadır. Yenik olan inkus uzun kolu distal kısmı ile stapes suprastrüktürü arasındaki bağlantıyı sağlamak için kemik çimentosu uygulanabilir (Resim 1A ve 1B)1-4. Resim 2A. Travmatik inkus dislokasyonu. İnkusun malleus ile ve stapes ile bağlantısı bozulmuş. Resim 1A. İnkus uzun kolu hasarı nedeniyle kemikçik zincir devamlılığı bozulmuş. Resim 2B. İnkus repozisyonu sağlandıktan sonra malleus - inkus ve inkus - stapes arası bağlantı kemik çimentosu ile desteklenmiş. Resim 1B. İnkus uzun kolu ile stapes suprastriktürü arasındaki devamlılık kemik çimentosu ile sağlanmış. İnkusun, temporal kemik travması veya kulak cerrahisi sırasında oluşabilecek travma sonrası malleustan ve/veya stapesten disloke olduğu durumlarda inkus interpozisyonu kemik çimentonun inkus ile malleus ve inkus ile stapes arasına uygulanması şeklinde olmaktadır (Resim 2A ve 2B)1,3. Özellikle telli teflon pistonun kullanıldığı stapedotomi vakalarında inkus uzun kolunun avasküler nekrozuna sık rastlanmaktadır. Primer ve sekonder stapes cerrahisinde protezin inkus ile yeterli temasını sağlamak için kemik çimentosu kullanılabilir (Resim 3)1. Resim 3. Stapes cerrahisi sırasında yeterli olmayan inkus uzun kolunun boyu kemik çimentosu kullanılarak uzatılmış. Ayrıca vibrasyonlu implante edilebilir işitme cihazlarının inkusa fikse edilmesinde de kullanılmaktadır. Kemik çimentonun, protezlerde (PORP veya TORP) olduğu gibi timpanik membran ile temas halinde olmaması

53 52 Güncel Yaklaşım gerekir. Kemik çimentosunun biyolojik uyumluluğu kanıtlanmış olmasına rağmen, diğer alloplastik materyallerde olduğu gibi özellikle cilt altında kaldığı olgularda, bu dokularda granülamatöz reaksiyon ile atılma riski mevcuttur. Böyle bir komplikasyon timpanik membran ile çimento arasına kartilaj lamel yerleştirerek önlenebilir1. Kemik çimentosu kullanılırken diğer kemikçiklerin çimentonun yapışmasından korunması fiksasyonları engelleyecektir. Bu gibi durumlarda gelfoam kullanılarak kemik çimentosunun kemikçiklerle teması engellenir. Avantajları Kemik çimentosu, iyi akustik enerji iletimi ve protez kullanımında görülen zayıf bağlantı probleminin olmaması gibi avantajları ile birlikte kemikçik zincire sağlam bir devamlılık sağlamaktadır. Teorik olarak kemikçik zincirin onarımının hava-kemik aralığını tamamen ortadan kaldırması gerekmektedir. Çimento kullanılan olgularda yüksek frekanslarda elde edilen kazanç, malzemenin vibrasyon özelliği ile ilgilidir. Kemik çimentonun diğer avantajı sertleştikten sonra istenildiği şekilde turlanması ve şekillendirilebilmesidir. Çimento donma işlemi esnasında nemden korunmalıdır. Aynı zamanda donma işlemi esnasında toksik monomerler açığa çıkmaz. Hızlı donmasına rağmen çok hafif ekzotermiktir. Bu özelliği ile donma esnasında 600 ile 1000 derece arasında ısı açığa çıkaran diğer iyonomer çimentolardan ayrılmaktadır. Kemik çimentosu mastoid rekonstrüksiyonu, koklear implant cerrahisinde olduğu gibi biyomekanik cihaz fiksasyonlarında ve kafatası defektlerinde de kullanılmaktadır. Fakat kemik çimentonun tüm kullanımları sırasında dura ve serebrospinal sıvı ile temas etmemesine dikkat edilmelidir. Kemik çimentodan salınan alüminyum ve kalsiyum iyonları merkezi sinir sistemi toksisitesine yol açabilir. Sonuç olarak orta kulak cerrahisinde kullanımı kolay, etkili, hızlı ve ucuz bir materyal olan kemik çimentosu ile kemikçik zincir onarımı her zaman akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. İnanlı S, Batman Ç, Öztürk Ö, Tutkun A, Üneri Ü, Şehitoğlu MA. Kemik sementi ile kemikçik zincir rekonstrüksiyonu. PTT Hastanesi Tıp Dergisi, 22(1): 7-13, Babu S, Seidman MD. Ossicular reconstruction using bone cement. Otol Neurotol. Mar;25(2):98-101, Ozer E, Bayazit YA, Kanlikama M, Mumbuc S, Ozen Z. Incudostapedial rebridging ossiculoplasty with bone cement. Otol Neurotol. Sep;23(5):643-6, Rondini-Gilli E, Grayeli AB, Borges Crosara PF, El Garem H, Mosnier I, Bouccara D, Sterkers O. Ossiculoplasty with total hydroxylapatite prostheses anatomical and functional outcomes. Otol Neurotol. Jul;24(4):543-7, 2003

54 Ossiküloplasti Alloplastik Materyaller Dr. Afşin ÖZMEN, Dr. Sarp SARAÇ Özet İletim tipi işitme kayıplarının en sık görülen sebepleri kulak zarında ve orta kulak kemikçiklerinde oluşan sorunlardır. Orta kulak kemikçiklerinde fiksasyon veya kopukluk olması işitme kaybının sebebi olabilir. Her iki durumda da timpanoplasti ile birlikte veya ayrı olarak kemikçik sistemdeki bozukluk giderilebilir. Kemikçik sistemdeki kopukluğun düzeltilmesi için otogreft, homogreft materyaller kullanılabileceği gibi alloplastik materyaller de kullanılmaktadır. Değişik materyaller kullanılarak, değişik tasarımlarda üretilen protezlerin kullanımı giderek artmaktadır. Bu yazıda otoskleroz cerrahisi dışında diğer kemikçik problemlerine bağlı işitme kaybına alloplastik materyaller kullanılarak yapılan cerrahi tartışılacaktır. Anahtar Kelimeler İletim tipi işitme kaybı, ossiküloplasti, alloplastik materyaller. Abstract The most common causes of conductive hearing losses are problems of the tympanic membrane and ossicles. Conductive hearing loss may be caused by either ossicular fixation or ossicular discontiuity. Whatever the reason is it may be corrected by ossiculoplasty with or without tympanoplasty. Autograft or homograft material may be used to correct the ossicular discontinuity but aloplastic material may also be used for this purpose. The use of prosthesis in different shapes and different materials are increasing. In this review, surgery of conductive hearing loss due to ossicular problems other than otosclerosis with use of alloplastic material will be discussed. Key Words Conductive hearing loss, ossiculoplasty, alloplastic material Sesin hava ortamından kokleaya normal iletimi için kanal problemleri olmadığı varsayılırsa üç şart vardır: 1) intakt kulak zarı, 2) orta kulak havalanması, 3) intakt kemikçik zincir. Orta kulak kemikçiklerinin yokluğunda oval pencere ve kulak zarı arasında ilişkinin kurularak ses iletiminin tekrar sağlanması işlemine ossiküloplasti denir. Bu amaçla biyolojik ve alloplastik pek çok madde kullanılmıştır. Biyolojik maddeler arasında otogreft veya homogreft kemikçik, kortikal kemik, kıkırdak ve diş bulunur. Bunlar arasında en çok kullanılanı inkustur. Ancak otogreftlerin kullanımını kısıtlayan bazı faktörler mevcuttur. Otogreftler kronik otitis medialı hastalarda olabileceği gibi, her zaman mevcut olmayabilirler. Bunları alması ve hazırlaması zaman kaybına yol açar ve zahmetlidir. Özellikle kıkırdakta uzun vadede erime veya sertliğini kaybetme gibi riskler mevcuttur. Smyth(1) kıkırdakla rekonstrüksiyon yapılan vakaların revizyonlarında, çıkarılan kıkırdaklarda erozyon tespit etmiştir. Genellikle 3 yıllık bir süre sonunda kıkırdakların stabilitesi bozulmaktadır. Merchant ve Nadol(2) yapmış oldukları bir çalışmada ise kullanılan otogreft kemikçiklerin en azından 11 yıl boyunca stabilitelerinin bozulmadığı gösterilmiştir. Bu materyallerin orta kulak duvarlarına yapışma riski vardır. Ayrıca kemikçiklerde osteit ve rezidüel kolesteatom kalması gibi dezavantajlar da göz önüne alınmalıdır. İrradiye homogreft kıkırdak ve kemikçikler de kullanılmıştır. Ancak AIDS ve Jacobs-Creutzfeld gibi hastalıkların bulaşması riski nedeniyle kullanımları kısıtlıdır. Bununla beraber literatürde kemikçiklerin otoklavlanması ile güvenli bir şekilde kullanılabileceğini bildiren yayınlar da vardır(3). Biyolojik materyaller Östaki tüpünün çalışmadığı zor kronik otitis media vakalarının revizyonlarında sentetik protezlerden daha avantajlı olabilir(4). Ossiküloplastide alloplastik materyaller ilk olarak 1952 yılında Wullstein tarafından kullanılmıştır(5). Vinil akrilattan (palavit) yapılmış oval bir protezle mobil stapes tabanı ile greft zar arasında köprü kurulmaya çalışılmıştır. Ancak ilk denemeler başarısızlıkla sonuçlanmıştır, hatta 1971 de kronik otitis media cerrahisinde plastik ve metal maddelerin kullanımı olmadığına karar verilmiştir(6) te proplast ve 1976 da plastipore tanıtıldıktan sonra alloplastik materyallerin kullanımından başarılı sonuçlar alınmaya başlamıştır(7,8). Alloplastik materyallerin kullanımı yeni materyaller ve yeni dizaynlarla gelişerek devam etmektedir. Kemikçik zincir rekonstrüksiyonda kullanılacak ideal maddenin biyouyumlu, stabil, güvenli, kolay yerleştirilebilir ve ideal ses iletimi sağlayacak özellikte olması gerekir.

55 54 Güncel Yaklaşım Alloplastik materyaller biyouyumlu, biyoinert ve biyoaktif olarak üç grupta incelenebilir. 1. Biyouyumlu materyaller arasında bulunan teflon ve proplast gibi materyallerin ossiküloplastide kullanımı migrasyon, atılım, iç kulağa penetrasyon ve orta kulakta aşırı reaksiyon nedeniyle bırakılmıştır. Plastipore ve polycel gibi maddeleri kullanırkense atılımı engellemek için zarla aralarına kıkırdak koymak gerekir. Silastik, paslanmaz çelik, titanyum ve altın da diğer biyouyumlu materyallerdir. 2. Biyoinert materyaller vücutta eser madde salınımı yapmayan maddelerdir. Alüminyum oksit seramik bu grubun prototipidir. Biyoinert materyallerle zar arasına kıkırdak koymaya gerek yoktur. Ancak kıkırdak konulduğunda atılım riski daha az olmaktadır. 3. Biyoaktif maddeler biyouyumlu ve biyoinert maddelerde olduğu gibi sadece mekanik bir bağlantı değil, vücut dokularıyla kimyasal bağlantı kurarlar. Biyoaktif camların (bioglass, ceravital) kullanımı şekil verme zorluğu ve enfekte ortamlarda stabil olamayışları nedeniyle kullanımları sınırlıdır. Hidroksiapetit deliksiz ve homojen yapısı nedeniyle granülasyon dokularınca penetrasyona uğramamaktadır. Direkt olarak zarın altına konulabilmekteyse de genellikle kıkırdak konularak kullanılmaktadır. Kemikçik zincir anomalilerine bağlı iletim tipi işitme kaybı en sık olarak inkudostapedial eklemdeki erozyona, inkus yokluğuna veya hem inkus hem de stapes süperstriktüründeki yenikliğe bağlı kemikçik zincir kopukluğu nedeniyle olmaktadır. Kemikçik zincirde fiksasyon ise otoskleroz ayrı tutulmak kaydıyla, en çok malleus fiksasyonuna ve kemikçiklerdeki timpanoskleroza sekonder olmaktadır. Hastaların %80 inden çoğunda etyoloji kolesteatom veya kronik otitis mediadır. Kalan vakalarsa konjenital veya travmaya sekonderdir. Endikasyonlar Ossiküloplastide amaç hava iletimini arttırarak hastanın işitmesini arttırmaktır. Hastanın memnuniyeti hasta kulağın işitmesi sağlam kulağa yaklaştıkça artmaktadır. Dolayısıyla bilateral işitme kayıplarında elde edilecek küçük artışlar hastalarca fark edilecektir. Kontrendikasyonlar Ossiküloplastinin tek gerçek kontrendikasyonu akut infeksiyondur. Bu durumda atılım riski yüksek, iyileşme zayıftır. Rölatif kontrendikasyonlar arasında ise persistan orta kulak mukoza hastalığı, ikinci bakış gerektiren rekürren kolesteatoma, ilerlemiş obliteratif timpanoskleroz, östaki tüpünün çalışmaması, zar perforasyonu ve aynı protezin daha önce başarısız olması yer alır. Ayrıca düşük kelime ayırdetme skoru, iletim kaybının 25 db den düşük olduğu durumlar, tek duyan kulak olduğu durumlarda da ossiküloplasti yapılmamasını önerenler de vardır. Preoperatif İncelemeler Tanıda otoskopi ve mümkünse otomikroskopi yapılmalıdır. Aurikula incelenmelidir. Bulunabilecek bir preauriküler pit veya auriküler deformite konjenital bir anomalinin habercisi olabilir. Dış kulak yolu genişlik, şekil ve defektler açısından incelenmelidir. Timpanik membran ve mümkün olduğunca orta kulak hakkında bilgi toplanmalıdır. Odyometrik inceleme yapılmalıdır. Bilgisayarlı tomografi de orta kulak, kemikçikler, iç kulağın kemik yapısı hakkında değerli bilgiler verebilir. Ayrıca varsa kronik otitis media, kolesteatoma ve otosklerozla ilgili bilgiler edinilebilir. Teknik Kemikçik zincir rekonstrüksiyonunda transkanal, endaural veya postauriküler yollarla yapılabilir. Yaklaşım yolunu daha çok eşlik eden patolojiler veya kulak yolunun şekli gibi faktörler belirler. Ancak intakt bir zar olduğu ve dış kulak yolunun çok dar olmadığı durumlarda genellikle endomeatal yol kullanılır. Öncelikle tüm kemikçiklerin mevcudiyeti ve hareketleri incelenmelidir. Kemikçiklerin durumuna göre uygulanacak teknik seçilir. Tablo 1 de patolojilere göre seçilecek yöntemler belirtilmiştir. Tablo 1. Kemikçiklerde görülen patolojiye göre seçilecek teknikler Malleus İnkus uzun kolu İnkus lentiküler prosesi Stapes süperstriktürü Stapes tabanı PORP TORP Teknik Appelbaum protezi, Kemik çimentosu İnkus replasman protezi PORP Kemik çimentosu İnkus stapes protezi TORP

56 Ossiküloplasti 55 Malleus başı fikse ise ampute edilerek hareketli bir manubrium elde edilir ve tekrar fikse olması engellenmiş olur. Malleus başının amputasyonu için öncelikle inkudomalleolar eklem ayrılır, daha sonrada malleus boynundan kesilir. Eğer stapes hareketsizse stapedektomi veya stapedotomi yapılabilir. Ancak kulak zarında perforasyon olduğu veya aktif veya kronik enfeksiyon olan durumlarda bu işlem kesinlikle yapılmamalıdır. Kolesteatomlu vakalarda kolesteatom kemikçiklerde de devam ediyorsa inkus ve/veya malleus dışarı alınmalıdır. Bazı durumlarda inkus üzerindeki skar dokusu antrumu tıkıyor olabilir. En sık görülen defekt malleus hareketleri normal olduğu halde inkudostapedial eklemin erozyonudur. Bu durumda Appelbaum inkudostapedial eklem protezi (Gyrus ENT, Bartlett, Tenn) (Resim 1), kullanılarak inkudostapedial eklem tekrar oluşturulabilir. Bu protez önce stapes kapitulumuna takılır. Resim 1. Appelbaum inkudostapedial eklem protezi. Daha sonra inkusa geçirilir. Aradaki mesafenin yeterli olmadığı durumlarda inkus uzun kolu malleus makası ile düzeltilebilir. Appelbaum protezi hidroksiapetitten değişik boylarda, üretilmektedir ve atılım oranı düşüktür. Ancak inkus uzun kolunda erozyon devam ederse protez yerinden ayrılabilir. Son zamanlarda kullanıma girmiş olan bir başka teknikse kemik çimentosu (Polymaleinate ionomer cement, Oto- Cem, Oto-Tech, Raleigh, NC) kullanılarak inkudostapedial eklemdeki defektin kapatılmasıdır(9). Bu madde kemikle saniyeler içinde birleşerek kemikçik rekonstrüksiyonunu sağlamaktadır. Teorik olarak kemikçiklerde oluşabilecek diğer defektlerde kemik çimentosu kullanılarak kapatılabilir. Araya herhangi başka bir doku konulmasına da ihtiyaç yoktur. Uzun dönem sonuçları henüz belli olmamakla birlikte kemik çimentosu uygulaması umut vadeden bir tekniktir. Eğer kulakta malleus ve stapes mevcutsa ve inkus kullanılamayacak durumda ise iki yöntem uygulanabilir. 1) inkus replasman protezi, 2) Parsiyel ossiküler replasman protezi (PORP). İnkus replasmanı için Appelbaum İnkus Replasman Protezi, Wehrs in tek veya çift çentikli inkus protezi veya kısa Black Spanner Strut kullanılabilir (Gyrus ENT, Bartlett, Tenn). Doksan derecelik bir pik yardımıyla malleus dışarıya çekilirken protezin alt ucu stapes kapitulumuna takılır ve diğer uçtaki çentik de malleusun altına oturtulur. Protez malleusun ucuna yaklaştırılarak sıkıştırılabilir. Daha fazla mesafe gereken durumlarda ise tensor timpani kesilebilir. Ancak malleus başının alındığı durumlarda tensor timpaninin kesilmesi tavsiye edilmemektedir. Appelbaum protezinin değişik boyları mevcutken, diğer iki protez boyları ayarlanarak kullanılabilir. Protezler iki kemikçik arasına sıkıştırıldıklarından genellikle ek destek materyali koymaya gerek yoktur. Ancak inkus replasman protezi kullanılması için stapes kapitulumunun uzun ekseni ile manubrium mallei arasındaki açı en fazla 45 (tercihen 30 ) olmalıdır. Manubrium malleinin çok önde bulunarak 45 den daha büyük açı yaptığı durumlarda uygun ses iletimi olmamaktadır. Kemik çimentosu kullanılarak da malleusla stapes arası birleştirilebilmektedir ve sonuçları inkus ve stapes arasındaki kullanımı ile karşılaştırılabilir düzeydedir(10). Malleus ve stapes tabanı mevcutsa iki yöntem uygulanabilir. 1) inkus-stapes protezi, 2) Total ossiküler replasman protezi (TORP). En çok kullanılan inkus-stapes protezleri Goldenberg ve Wehrs HAPEX protezleridir (Gyrus ENT, Bartlett, Tenn). Bu protezlerin hepsi hidroksiapetitten yapılmıştır. Bununla birlikte HAPEX maddesi hidroksiapetit ve polietilenin karışımıdır. Black spanner strut ın şaft kısmı da floroplastikten yapılmıştır. Stapes tabanı ve malleus arasındaki mesafeye göre protezin boyu ayarlanır. Bu mesafe genellikle 4 6 mm dir. Malleus yukarıya doğru çekilirken protez stapes tabanına ve malleusun altına gelecek şekilde yerleştirilir ve destek için gelfoamlar (Gelfoam, Pharmacia & Upjohn, Peapack, NJ) konulur. Stapes tabanına fazla basınç olmamasına dikkat edilmelidir. Malleus ve inkus yok, stapes mevcut ise PORP kullanılır (Resim 2). PORP boyu iyi ayarlanmalıdır. Stapes kapitulumu ile zar arasındaki mesafe kanal duvarının korunduğu vakalarda 2,0 4,5 mm, kanal duvarının indirildiği vakalarda ise genellikle 1 mm dir. Uzun bırakılan bir protez zarda basınç Resim 2. Parsiyel ossiküler replasman protezinin (PORP) orta kulakta şematizasyonu.

57 56 Güncel Yaklaşım nekrozuna yol açıp atılabilir. Kısa bırakılan bir protez ise iletim tipi işitme kaybına yol açar. Titanyum PORP un stapes kapitulumuna uyan kısmı fincan şeklindedir ve sıkıştırılabildiğinden desteğe gerek yoktur. Diğer protezleri desteklemek gerekir. Bu amaçla gelfoam kullanılabilir. Ayrıca protezle yan duvar arasında temas olması halinde protez yan duvara yapışabilir. Yan duvarla protez arasındaki ilişki gelfoam konularak kesilebilir. Ancak konulacak gelfoam miktarı iyi ayarlanmalıdır. Aksi takdirde gelfoamlar şişerek protezin yerinden kaymasına neden olabilir. Protez üzerine kıkırdak konulması gereken vakalarda kıkırdak için 0,5 mm lik bir mesafe bırakılmalıdır. Hidroksiapetit 1980 lerde kullanıma girmiştir ve 1990 larda popülarize olmuştur(16). Kemikle birleşme özelliği sayesinde maksimum stabilizasyon sağlanır ve hava kemik gapında optimum kapanma sağlanır. Hidroksiapetit TORP ve PORP (Resim 4) ile kulak zarı arasına kıkırdak konulmadığında %5 ile 14 arasında, kıkırdak konularak %2 den daha düşük atılım oranları bildirilmiştir(14,16-18). Ancak kalınlığı nedeniyle protezin yerleştirilmesi güçleşir ve sert yapısı nedeniyle şekil verilmesi zordur. Malleus ve inkus yok stapes tabanı mevcutsa, TORP kullanılır (Resim 3). Resim 4. Hidroksiapetit PORP ve TORP Ayrıca kemikle birleşmesine rağmen asıl immobilizasyon fibrozisle sağlanır. Resim 3. Total ossiküler replasman protezinin (TORP) orta kulakta şematizayonu. TORP takılma tekniği PORP a benzemektedir. Ancak TORP un alt ucu stapes tabanına oturan bir piston şeklimdedir. Asai ve arkadaşları(11) protezin stapes tabanının tam ortasına yerleştirilmesi halinde iletimin maksimum olacağını göstermişlerdir. Bazı cerrahlar stapes tabanı ile piston ucu arasına bir ayakkabı protezi koymaktadırlar. Bu stapes taban ayakkabısı protezi stapes tabanına veya oval pencere üzerine yayılmış bir greft üzerine yerleştirilebilir ve TORP un stabilitesini ve temasını arttırır. Stapes taban ayakkabısı protezi kullanıldığı takdirde bu protez içinde 0,5 mm lik bir mesafe bırakılmalıdır. TORP boyu kanal duvarının korunduğu durumlarda 4 7 mm, kanalın indirildiği durumlarda ise ortalama 3 mm olarak ayarlanır. PORP ve TORP ların yapımında en çok plastipore (high density polyethylene sponge), hidroksiapetit ve titanyum kullanılmaktadır. Plastipore (Xomed, Jacksonville, FL) ilk olarak 1976 yılında Shea tarafından tanıtılmıştır(8). Bu maddenin yapısında küçük delikler vardır ve mukoza içine girerek protezi sabitler. Atılım oranları zarla arasına kıkırdak yerleştirilmesi kaydıyla %0.89 ile 4,0 arasında bildirilmektedir(12-15). Titanyum kemikçik protezi 1993 yılında kullanıma girmiştir(16). İnert bir madde olan titanyuma kolay şekil verilir ve hafif olmaları nedeniyle teorik olarak ses iletimi daha iyidir. Protezin tepesi delikli olduğundan taban ile protez ilişkisi daha iyi görülür. Ayrıca düşük ferromagnesiteye sahiptir. Titanyum TORP ve PORP (şekil 5) ile kulak zarı ile arasına kıkırdak konulmadığı takdirde atılım ihtimali yüksektir. Resim 5. Titanyum PORP ve TORP. Plastipore ve hidroksiapetit protez kullanılırsa orta kulağa destek amaçlı gelfoamlar konulur. Titanyum PORP stapes kapitulumuna tutturulabileceğinden gelfoam gerekmez. Protez yerleştirilip sabitlendikten sonra ve eğer gerekiyorsa kıkırdak konulduktan sonra greft konulacaksa zar bakiyesi altına ve protez/kıkırdak üzerine yayılır, timpanoplasti yapılmadıysa timpanomeatal flep yerine yatırılır. Greft ko-

58 Ossiküloplasti 57 nulduysa tüm dış kulak yoluna, greft konulmadıysa sadece flebi destekleyecek ve zar üzerine gelmeyecek şekilde gelfoamlar konulur ve işleme son verilir. Hastalar anesteziden ıkındırılmadan uyandırılmalıdırlar. Aynı şekilde postoperatif dönemde de hastalara 2 hafta süreyle ıkınmamaları, sümkürmemeleri, ağız kapalı hapşırmamaları ve ağır kaldırmamaları öğütlenmelidir. Dış kulak yolu iyileşene kadar sudan korunmalıdır. Takip Hastalar en az 3 sene takip edilmelidir. Atılmaların çoğu 1 ile 3 sene arasında olmaktadır. Komplikasyonlar Ossiküloplastinin riskleri arasında sensörinöral işitme kaybı, tek taraflı tat bozukluğu, dengesizlik, kulak zarı perforasyonu, infeksiyon, çınlama ve nadiren fasiyal paralizi vardır. Ameliyat sonrası işitmede artış olmaması durumunda revizyonun 6 ay beklendikten sonra yapılması önerilmektedir. Bu süre içinde orta kulak basıncında değişiklikler olabilir, ayrıca eğer greft konulduysa incelir, orta kulak vaskülaritesi azalır ve revizyon daha kolay yapılır. Ancak her revizyon sonrası başarı daha düşük olarak beklenmelidir. Prognoz Kulak zarının ve orta kulağın durumunun prognoza etkisi büyüktür. Kartush un orta kulak risk endeksi prognozu belirlemek amacıyla kullanılmaktadır(19). Genel olarak kemikçik sistemin ne kadarı fonksiyonelse sonuçlar o kadar iyi olmaktadır. Protezin ağırlığı 5 mg dan fazla olduğu durumlarda 1000 Hz den sonraki sonuçları etkilemektedir. Bu nedenle protezin 5 mg dan hafif olması gerekir. İşitme sonuçları postoperatif hava kemik gapına göre hesaplanmaktadır. Hava kemik gapı 10 db nin altında ise mükemmel, db arasında ise iyi, db arasında ise orta sonuçtan bahsedilir. İşitme seviyesi zamanla düşebildiğinden 1., 3. ve 5. yıllardaki sonuçlara bakılmalıdır. TORP veya PORP kullanımının karşılaştırıldığı pek çok çalışmada işitme sonuçları arasında fark bulunmamıştır(14,17,20). Vakaların %60 ında hava kemik gapı 20 db nin altına inmektedir(14,17,21). Başarısızlık nedenleri arasında ise kronik otitis medianın tekrarı veya devam etmesi, orta kulak havalanmasındaki bozukluk, protezin yerinden kayması veya protez boyunun uygun olmaması bulunur. Bu nedenle kemikçik zincir rekonstrüksiyona karar verirken mevcut patoloji iyi değerlendirilmelidir. Eğer orta kulak havalanmasında bozukluk varsa tüp takılması da düşünülmelidir. Orta kulak yüksekliğinin yeterli olmadığı durumlarda tip IV timpanoplasti yapılması uygun olabilir(22). Kaynaklar 1. Smyth G: Long term results of middle ear reconstructive surgery. J Laryngol Otol 85(12): , Merchant SN, Nadol JB Jr: Histopathology of ossicular implants. Otolaryngol Clin North Am 27(4):813-33, Miman MC, Cura O, Erdem T, Kirazli T, Oztop F, Ozturan O, Oncel S. An important procedure in ossiculoplasty: autoclaving the ossicles. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 123(4):263-6, Brockman SJ: Cartilage graft tympanoplasty type III. Laryngoscope 75: , Wullstein HL. Operationen am Mittelohr mit Hilfe des freien Spaltlappen-Transplantates. Arch Otorhinolaryngol 161:422-35, Palva T, Palva A, Karja J. Ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Arch Otolarygol 98:340-8, Shea JJ, Homsy CA. The use of proplast in otologic surgery. Laryngoscope 84: , Shea JJ. Plastipore total ossicular replacement prostehesis. Laryngoscope 86:239-40, Ozer E, Beyazit YA, Kanlikama M, Mumbuc S, Ozen Z. Incudostapedial rebridging ossiculoplasty with bone cement. Otol Neurotol. 23(5):643-6, 2002

59 Greftin Yerleştirilmesi Underlay Teknik Dr. İbrahim HIZALAN Özet Greftin rest zarın medialine yerleştirilmesi anlamına gelen underlay greftleme, daha sonradan ve diğer yöntemlerde görülen bazı sorunlara çözüm getirmek amacıyla oluşturulmuştur. Başlıca avantajları, greftin anterior sulkusda küntleşmesinin, lateralizasyonunun ve postoperatif annular kolesteatoma oluşumunun görülmemesi; küçük ve arka perforasyonlar için ideal bir teknik ve iyileşmenin daha hızlı, greft tutma oranının yüksek olduğu hızlı ve kolay bir yöntem olmasıdır. Buna karşın orta kulak boşluğunun daralması, greftin medial duvara yapışma riski, ve ön perforasyonlarda greftin yerleştirilme zorluğu gibi dezavantajları da vardır. Teknikte dikkat edilecek en önemli husus perforasyonun kenarlarının tam görünür halde olması ya da bunun ameliyat içinde sağlanmasıdır. Anahtar Kelimeler Underlay timpanoplasti, underlay greft, medial greft Abstract Underlay grafting, which means that the graft material is placed medial to the tympanic membrane remnant, is a retarded technique, created to solve some problems of iniatial grafting techniques. Major advantages are prevention of anterior blunting, lateralisation and annular cholesteatoma formation; being an ideal technique to repair small and posterior perforations, quick and easy method with rapid healing and high graft intake. Nevertheless, reduced middle ear space, risk of adhesion to the medial wall, difficulty of graft placement in anterior perforations are major disadvantages. Technically, the most important issue is to see the entire margin of the perforation or expose it peroperatively. Key Words Underlay timpanoplasty, underlay graft, medial graft Orta kulak cerrahisinin ana amacı orta kulaktaki olası patolojileri eradike etmek, kemikcik zinicirindeki olası sorunları gidererek işitmeyi düzeltmek ve orta kulağın dış ortamla ilişkisini kesmek için greftlemektir. Her türlü greftleme tekniğinin amacı da ince, konik şekilli, titreşim ve akustik özellikleri doğal kulak zarına yakın bir zar yaratmaktır. Bu bakımdan timpanoplastide cerrahi giriş yolu, kullanılan greft materyeli ve greftin yerleştirilme tekniği gibi bir çok konu önem kazanır. Greftin yerleştirilmesi açısından bakacak olursak, timpanoplasti kavramının 1950 lerde Wüllstein ve Zöllner tarafından başlatılması sonrasında ilkin tüm cerrahlar overlay greft kullanmışlardır (1). Greft materyelini timpan zarının medial yüzeyine yerleştirilmesi tekniği 1960 larda Shea tarafından ven greftler ile ortaya atılmış (2) ve 1961 den itibaren başka greft materyelleri ile daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (3). Son zamanlarda da daha yaygın olarak temporal fasya ve tragal perikondrium da kullanılmaya başlanmıştır (1). Kullanılan materyellerin seçimi ve yerleştirme tekniklerinin farklılıkları dışında, greftin tutması açısından en önemli konulardan birisi de, kullanılan her teknikte perforasyon kenarlarının tam görünür olmasının sağlanmasıdır. Görüldüğü gibi timpanoplastinin başarısı birden fazla faktöre bağlıdır. Bu bölümde medial greftleme ya da underlay timpanoplasti diye anılan yöntemden bahsedilecektir. Tanımlama Underlay greftleme kısaca greftin medial yerleştirilmesi anlamına gelse de, tanım olarak bazı otörlere göre greftin kemik anulusun medialine yerleştirilmesi (4), bazı otörlere göre timpan zarının medialine yerleştirilmesi (1), bazı otörlere göre de hem timpan zarının hem de malleusun medialine yerleştirilmesi durumlarını ifade eder (5). Burada greftin timpan zarının medialine yerleştirilmesi underlay teknik olarak kabul edilecektir. Avantaj ve Dezavantajlar; Değişik Alt Teknikler Overlay teknikte gerekli olan, rest zarın tüm yüzeyinin çok iyi dezepitelize edilmesi ve zarın dış yüzeyinde hiç bir skuamoz epitel kalmaması koşulu, underlay teknikte gerekli değildir. Bu da özellikle çok ince (dimerik) timpan zarların-

60 Greftin Yerleştirilmesi 59 da, skarlı zarlarda ve timpanosklerotik plakların varlığında önem kazanır (1). Greft tutma oranı açısından da underlay teknik sonuçları daha başarılı gözükmektedir (4). Overlay teknik, ön açıda çalışmak küntleşmeye (blunting), lateralizasyona, stenoza, epitel kistlerine ve annular kolesteatomaya neden olabilir (1, 4, 5, 6, 7). Underlay teknikte bu komplikasyonlar ekarte edilmiş olur (1, 5). Buna karşın underlay greftleme tekniği kullanıldığında rastlanacak en önemli sorun greftin anterior kısmının medializasyonu olabilir; greftin medializasyonu yeniden perforasyona ve timpan boşluğunun ön kısmının obliterasyonuna yol açabilir. Çözümler Overlay teknikte greftin lateralizasyonunu önlemek için greftin malleusun medialine yerleştirilmesi uygun olacaktır (5). Underlay teknikte ise medializasyonun önlenmesi için greftin önde annulus ile, eleve edilmiş rest zar arasına, arkada da arka duvar ile timpanomeatal flep arasına yerleştirilmesi önerilmiştir mediolateral graft tympanoplasty (6). Underlay teknikte zor gözüken ön perforasyonlara etkin müdahale için greftin, klasik teknikten farklı olarak, malleusun lateralinden geçirilmesi önerilmiştir (3). Greftin hem medializasyonundan, hem de lateralizasyonundan kaçınmak için de sonradan kullanılan ve greftin rest zarın medialine (underlay) fakat malleusun lateraline (overlay) yerleştirilmesini öngören bu teknik için over-under tympanoplasty adı da kullanuılmıştır (5). Aslında greftin malleus lateralinden de geçirilebileceğinden ilk bahseden 1969 da Palva olmuştur (8). Rest zarın malleusdan eleve edildiği bu teknikte timpan boşluğu ön kısmına çok uygun bir görüş sağlanabilir ve adhezyon, granülasyon, kolesteatoma gibi patolojiler de temizlenebilir (5). Greftin malleus lateraline yerleştirilmesi de mediale retrakte bir malleusun medialinde çalışma zorluğu ve daralan timpan boşluğu sorunlarına çözüm getirir; ayrıca greftin medializasyonunu da önler (5); kemikcik zinciri onarımları sonrasında da tercih edilecek bir yöntem olabilir (9, 10). Ön açıdaki küntleşmeyi, skar oluşumunu ve dolayısıyla zarın titreşim özelliklerinin bozulmasını önlemek amacıyla çok tabakalı (multilayer) timpanoplasti önerilmiştir. Bu teknikte greftin hem underlay, hem overlay yerleştirilmesi yoluyla skar oluşumunun azaltılması ve ön timpanomeatal açının titreşim özelliklerinin korunması amaçlanmaktadır: sandviç greft timpanoplasti (11). Tecrübemiz bu tekniğin özellikle perfore kulaklı dalıcılarda uygun olduğu yönündedir. Tekniğin Seçimi Overlay greftleme daha çok geniş perforasyonlar ve ön perforasyonlar için önerilirken (5), underlay greftleme daha çok arka ve alt perforasyonlar için pratik, hatta idealdir. Yine de, underlay teknik timpanomeatal flebin yeteri kadar öne devrilmesi kaydı ile ön perforasyonlar için de kullanılabilir (1). Ön perforasyonlarda ve subtotal perforasyonlarda ana sorunlar, timpan zarının anterior kısmının düşük vaskülarizasyonu nedeniyle görülen nekrozlar ve reabsorpsiyonlar ile ön duvar bombeliği nedeniyle görüşün kısıtlanmasıdır ( 6). Ön duvar bombeliği durumunda ya retroauriküler yaklaşım ya da kişisel görüşümüze de uygun olarak transkanal ön duvar plastiği uygulanarak bu sorun çözülebilir. Tablo 1 de underlay tekniğin avantajları ve dezavantajları özetlenmiştir. Kullanılan Greft Materyelleri Underlay timpanoplastide, diğer yerleştirme tekniklerinde kullanılan tüm greft materyelleri (fasya, perikondrium, periostium, kıkırdak, vb..) kullanılabilir. Kişisel tercihimiz genelde perikondrium, kıkırdak ya da kıkırdak adalı perikondrium grefti kullanmaktır. Bu nedenle genelde tragal kıkırdağı kullanmaktayız. Bu alanın tercihinde transkanal girişim sırasında kolayca elde edilebilmesi, tragal taç ı yerinde bırakmamız nedeniyle estetik sorun olmaması, greft alımı sonrası insizyon yerine sutür koymamıza ve sargıya gerek kalmaması gibi avantajlar ön planda sayılabilir. Fasya daha ince ve gevşek olduğundan underlay timpanoplastide perikondrium kullanılması daha uygundur. Aynı nedenle overlay timpanoplastilerde de perikondrium kalın ve elverişsiz olacaktır. Kullanılan Yaklaşımlar Transkanal Yaklaşım Bu yaklaşım basit kronik otitlerde ve atelektatik kulaklarda kişisel olarak tercih ettiğimiz yöntemdir. Özellikle tragal kıkırdak ve/veya perikondriumu greft materyeli olarak kullanıldığında, herhangi bir dış insizyona ve dış pansumana gerek kalmamaktadır. Endaural insizyondan farklı olarak dış kulak yolu bütünlüğü bozulmamakta, yara iyileşmesi daha çabuk ve daha sorunsuz olmaktadır. Greftin yerleştirilmesi açısından iki farklı yöntem uygulanabilir: a. Perforasyonun içinden greft yerleştirmek (push through graft) : Bu yöntemde perforasyonun kenarları ve timpan zarının medial yüzeyi tazelendikten sonra greft perforasyonun içinden timpana sokularak timpan zarının alt yüzeyine tam temas edecek şekilde yayılır ve timpana yerleştirilen sponjlarla medialden desteklenir (1). Bu yöntem sadece orta kulakta enfeksiyon, granülasyon, kolesteatoma gibi patolojilerin olmadığından emin olunan kulaklarda; kemikcik zincirinin sağlam olduğu ve

61 60 Güncel Yaklaşım Tablo 1. Underlay tekniğin avantajları ve dezavantajları Avantajlar 1- Küçük ve kenarları kolay görülen perforasyonlar için ideal bir tekniktir (4) 2- Respiratuar epitelin greft materyeli ile bütünleşmesi, skuamoz epitelinkine göre daha kolay olur (12) 3- Anterior sulkusda greftin küntleşmesi riski yoktur (4) 4- Greftin lateralizasyonu riski önlenmiştir (4) 5- Postoperatif skuamoz kist ve annular 6- Zarın iyileşmesi hem anulus, hem kemikciklere göre doğru seviyede oluşur (4 7- Hızlı ve kolay bir yöntemdir (4) 8- İyileşme daha hızlı olur (4) Dezavantajlar 1- Orta kulak boşluğu daralır. Bu durum orta kulak mukozasının hasta olduğu ve/veya malleusun retrakte olduğu olgularda önem kazanır ve greftin medial duvara yapışmalarına yol açabilir (4) 2- Kısıtlı greft yatağı nedeniyle greftin beslenmesi azdır. Perforasyon içinden körlemesine yapılan rest zarın mukozasının çıplaklaştırılması yetersiz olabilir (4) 3- Greftin yerleştirilme zorluğu açısından ön perforasyonlar için ideal bir teknik değildir (4) 9- Greft tutma oranı yüksektir (5, 13, 14). yama testi ile iletim tipi işitme kaybının giderildiğinin preoperatif olarak kanıtlandığı olgularda kullanılabilir. Bu durumlarda yöntemin avantajları, basit olması ve kısa sürede yapılabilmesidir. Buna karşın dezavantajları greftin medializasyon riski ve inceliği nedeniyle tekrar perforasyona yatkın bir zar alanı oluşturmasıdır (1). Medializasyonu önlemek için, perforasyonun periferindeki sağlam zar alanlarına küçük insizyonlar yapıp, medialden yerleştirilmiş greftin kenarlarının bu insizyonlardan laterale çekilmesi yöntemi kullanılabilir (15). (Resim 1). Endaural Yaklaşım Transkanal çalışmada ana zorluk bazı olgulardaki görüş alanınınn darlığıdır. Bu durumlarda dış kulak yolu lateral ucunun süperiorden bir kesi yapılabilir ve nazal spekulumla genişletilerek en geniş kulak spekulum yerleştirilebilir (16). Bunun ötesinde, daha çok attik bölgesini ilgilendiren patolojiler olduğunda Hermann insizyonları yapılarak ilgili bölgelere ulaşılabilir. Retroauriküler Yaklaşım Bu yaklaşım genellikle mastoid hastalığının da eşlik ettiği durumlarda mastoidektomi ile beraber; ya da ön duvar bombeliği nedeniyle perforasyon kenarlarının tümüyle görülemediği durumlarda mastoidektomi yapmadan da kullanılabilir. Resim 1. Greftin uçlarının insizyonlardan dışarı çekilmesi. b. Timpanomeatal flep kaldırarak greft yerleştirmek: Bu yöntemde gerek vasküler strip insizyonu ile, gerekse Rosen insizyonu ile çalışılarak dış kulak yolu cildinin ilgili kısmı, fibröz anulus ve rest zar eleve edilip öne katlanır ve greft materyeli underlay olarak yerleştirilir (1). Bu yöntemle orta kulağa çok net ve geniş bir görüş sağlanır. Gerekli orta kulak temizlikleri ve rekonstrüksiyonları yapılabilir. Ayrıca, timpanomeatal flep yerine yatırıldığında, yerleştirilen greft bir yandan rest timpan zarının alt yüzü ile, diğer yandan da kemik arka duvar ile geniş temas halinde olduğundan, greftin hem stabilizasyonu, hem de vaskülarizasyonu daha iyi, dolayısyla da tutma oranı daha yüksek olur (1). Geniş insizyon ve fazla cerrahi gerektirmesi, kanaması, uzayan ameliyat zamanı dezavantajları olarak sayılabilir. Başka bir dezavantaj olarak sayılabilecek kozmetik sorun ise aslında önlenebilir. Buna karşın mastoidi tutan hastalıklarda ve özellikle kolesteatoma olgularında son derece avantajlı, daha ötesinde bazen mecburi bir yaklaşımdır. Diğer bir avantajı da istendiğinde dış kulak yolunun intakt kalabilmesidir. Underlay Timpanoplastide Cerrahi Teknik (Transkanal) Yaklaşım Ameliyatın tümü transkanal olarak, spekulumun içinden yapılabilir. Bu amaçla bir spekulum sabitleyicisinin kullanılması iki el ile çalışma olanağı vereceğinden rahatlatıcı olabilir. Spekulum sabitleyici kullanılmadığı takdirde, yine iki el ile çalışılarak, sol eldeki aspiratör ile sağ eldeki cerrahi alet yardımlarıyla da spekulumu sabitleyerek çalışmak mümkün olabilmektedir.

62 Greftin Yerleştirilmesi 61 Dezepitelizasyon Dış kulak yolunda herhangi bir işleme başlamadan önce perforasyon kenarlarının tazelenmesinde ve timpan zarının perforasyonu çevreleyen kısmının medial yüzünün kanatılmasında yarar vardır (1). Bu son kısım işlemin yapılmasının çok kolay ve çok etkin olmamasına rağmen, başarılı olunması greftin beslenmesini kolaylaştıracaktır. Perforasyonu çevreleyen epitel kasnağı da sivri uçlu pik yardımı ile rest zardan ayrılabilir ve forsepsle çıkarılabilir (Resim 2). Resim 3. Rosen insizyonu. Resim 2. Perforasyon kenarının tazelenmesi. Bu arada skuamoz hiçbir parçanın kalmaması açısından, zarın yüzeyindeki skuamoz epitelin, zarın fibröz tabakasından, dar bir alanda da olsa eleve edilmesine gerek duyanlar olduğu gibi (1), bunun hiç gerekmediğini savunanlar da (4) vardır. Anestetik infiltrasyonu Dış kulak yolu insizyonu öncesinde, ameliyat genel anestezi altında da olsa, lokal anestetik madde enjeksiyonu (%2 lidokain + 1: epinefrin) hem hidrodisseksiyon, hem de kanama kontrolu açısından yararları olacaktır. bırakmaması açısından pamuk topu kullanılmaması yararlı olabilir. Flebin zedelenmemesi, kanlanmasının daha fazla ve iyileşmenin daha hızlı olmasını sağlar. Elevasyondan sonra flebin medial yüzü herhangi bir epitel varlığı açısından kontrol edilmelidir. Timpana giriş fibröz anulusun arka duvardaki yatağından ayrılması ile olur. Dikkat edilmesi gereken bir nokta saat 9 hizasında yer alan bir çentiğin yaratacağı sorun olabilir. Timpanomastoid sutür hattının bir artığı olan bu çentik, bu bölgede çalışırken flebin zedelenmesine yol açabilir (4). Tecrübemize göre orta kulağa en uygun giriş noktası flebin en kalın olduğu saat seviyesidir. Bu aşamadan sonra timpanomeatal flep tümü ile öne katlanabilir ve orta kulak eksplore edilebilir. Öne elevasyonun malleus boynu görülene kadar yapılması yararlı olacaktır. (Resim 4). İnsizyon Rosen insizyonunun fibröz anulusdan uzaklığı, otörlere, hastanın kulak yolu yapısına ve perforasyonun özelliklerine göre değişmekle beraber, spekulumun ucuna yakın mesafeden (annulusdan 7 mm. kadar uzak) yani geniş flepli olanı tercih edilebilir. Bu, yaklaşık olarak dış kulak yolu kemik duvarının ²/3 lateralinden geçen bir insizyon demektir. İnsizyonun saat 12 ve 06 aralığında olması uygun olacaktır. Eğer perforasyon önde ise bu insizyon ilgili kadranlara uzatılabilir. İnsizyonun her iki uçda anulusa yaklaşacak şekilde kavislendirilmesi (Resim 3)., bu kolayca yapılamadığı takdirde ilgili kısımlarda mikromakasla çalışılarak bu yakınlaşmanın sağlanması yararlı olacaktır. Flep Elevasyonu ve Timpana Giriş Timpanomeatal flebin elevasyonu aşamasında, flebi zedelememek için aspiratör ucunun basınç deliğinin açık bırakılarak çalışılması, aspiratörün doğrudan felebe yöneltilmeyip elevatörün arkasına gizlenerek kullanılması ve lif Resim 4. Timpanomeatal flebin malleus boynuna kadar elevasyonu. Eğer perforasyon arka yerleşimli ise ve timpanomeatal flep dar kalıyorsa, bipediküle olan bu flep, içindeki fibröz anulus ve varsa rest zar ile beraber saat 9 hizasında ortadan kesilerek alt ve üst pediküllü iki flep haline getirilebilir. Buna çarpan kapı (swinging door) tekniği adı verilir (17). Bu durum orta kulağa girişi genişletir ve greftin underlay yerleştirilmesini kolaylaştırır. Daha sonra bu flepler greftin üzerine kapatılır.

63 62 Güncel Yaklaşım Skutumun Alınması Orta kulağın eksplorasyonunun gerekli olduğu durumlarda, hem fasiyal resesi hem de kemikcik zincirini iyi görebilmek amacıyla dış kulak yolu kemik duvarının kısmen alınması yararlı olacaktır. Bu işlem için bazen tur kullanılabilse de işlemin mümkün olduğunca küret ile yapılması ve ilkin chorda kanalının açılarak chorda nın arka duvardan eleve edilmesi uygun olacaktır. (Resim 5). Greftin Yerleştirilmesi Underlay teknikte, greft, klasik olarak, malleusun altından geçirilerek rest zarın altına yerleştirilir. Önde perforasyonun ön kenarından 2-3 mm. daha öne uzandırılır; arkada ise arka duvar üzerine yatırılır ve kemik anulusu 4-5 mm. aşması tercih edilir; yukarıda malleus boynuna kadar yayılır.(resim 6). Resim 5. Öne katlanmış timpanomeatal flep ve skutumun küretle alınması Küretaj işleminin, arkada, stapes tendonunun piramidal eminens e yapıştığı yer ortaya konana kadar; üstte ise fasiyal dirsek görülene kadar yapılması eksplorasyonu kolaylaştıracaktır. Orta Kulağın Eksplorasyonu Öncelikle kemikcik zincirinin sağlamlık ve hareketliliğini, sonra olası patolojiler açısından fasiyal reses, sinüs timpani, yuvarlak pencerenin eksplorasyonunu içermelidir. Greft alınması Tragal greft, tragusun serbest kenarının oluşturduğu taç korunarak tragal çıkıntının arka yüzünden yapılan kavisli insizyonla alınır. Ufak ve arka perforasyonları kapatacak materyel olarak kıkırdağı insize etmeden, arka yüz perikondriumu alınabilirse de; geniş ya da ön yerleşimli perforasyonlardaki defektleri kapatacak materyel için tragal cilt insizyonu ile beraber tam kat kıkırdak insizyonu da bir kerede yapılarak kıkırdak, her iki yüzündeki perikondriumu ile beraber disseke edilir ve her iki yüzdeki perikondrium tek bir parça olarak açılıp kullanılabilir. Timpan zarının üst arka kadranında retraksiyon, ya da invaginasyon ya da adhezyon varlığı durumlarında perikondrium ile beraber kıkırdak, sadece kıkırdak ya da kıkırdak adalı perikondrium, destek ve güçlendirme (reenforcement) materyeli olarak kullanılabilir. Tragal insizyon yerinin sutürlenmesine gerek yoktur. Resim 6. Öne katlanmış timpanomeatal flep ve greftin underlay yerleştirilmesi Bu aşamada anestezistin azot protoksit kullanması özellikle istenir; bu sayede orta kulakta artan basıncın grefti rest zara doğru kaldırması sağlanmış olur. Alttan sponjla desteklemeye önden başlanır. Anterior timpan daha geniş olduğundan burada dekolman daha olasıdır ve bu bölgenin sponjla yeteri desteklenmesine özen gösterilmelidir. Buna karşın daha az desteğe ihtiyaç olan diğer alanlarda mümkün olan en az sponj ile yetinmeye çalışılır. Bu aşamada alttan desteklenen greft, lateralindeki rest zar ile tam temas haline geçer ve yeterli sponj yerleştirilmesi sonrasında her ikisi beraberce arka duvar üzerine yatırılır ve yüzeyden kontrol edilerek greftin tam oturmadığı noktalar varsa tashihi yapılır. Greftin perforasyon kenarlarına temas ettiği noktalara çok ufak sponj parçalarının nemlendirilerek yerleştirilmesi bir nevi yapıştırıcı görevi görür (Resim 7). Zar yüzeyi sponjlarla desteklenir. Resim 7. Perforasyon-greft temas hattına sponjların yerleştirilmesi

64 Greftin Yerleştirilmesi 63 Eğer perforasyonun ön kenarı manibrium mallei ye değiyorsa ya da ön perforasyon varsa, manibrium zardan disseke edilir ve greft manibriumun lateralinden geçirilir. Bu pozisyonlandırma greftin daha fizyolojik konumunu ve medializasyonunu önlemeye de yarar. Palva zamanından beri kullanılan bu teknik (8) son yıllarda giderek daha sık kullanılmaya başlanmıştır (over-under greft yerleşimi) (5, 9, 10). Greftin boyunun çok yeterli olmadığı durumlarda timpanomeatal flep timpana daha yakın konumlandırılarak desteği sağlanır. Bu durumda kemik duvarın açıkta kalması sorun yaratmaz; yerleştirilecek sponjlarla kısa sürede epitelize olur ve açıklık kapanır. Son Işlemler Sponj desteği yeterli görüldükten sonra dış kulak yolu girişine ambrus ear pack tampon konarak; tragal sutüre ve sargıya gerek kalmaksızın ameliyat sonlandırılır. Post Operatif Takip Hasta 14 gün süre ile antibiotik profilaksisine alınır. Dış kulak yolundaki tampon alınana kadar kortikosteroidli damla ile tamponunu ıslak tutması tenbih edilir. Dış kulak yolunda tampon koruması olduğu için ameliyatın ertesi günü kulağını korumaksızın banyo yapabilir. Basınç arttırıcı manevralardan kaçınması istenir. Tamponun alınması ve ilk pansumanı 10. günde yapılır. Islak ve erimiş sponjlar aspire edilir, kuru sponjlar bir sonraki pansumana kadar yerinde bırakılır ve kortikosteroidli ve siprofloksasinli topikal kulak damlaları önerilir. Bu dönemde tekrar sudan koruması hatırlatılır. Sorunsuz kulaklarda takipler ilkin birer hafta, sonra 15 gün ara ile yapılır. İkinci ayda şifa oluşmuş olur ve ilk odyometrik değerlendirme yapılır. Üçüncü ay odyogramı ile takip sonlandırılır. Kaynaklar 1. Wehrs RE. Grafting techniques. Otolaryngol Clin N Amer 1999; 32: Shea JJ. Vein graft closure of eardrum perforations. J Laryngol Otoz 1960;74: Storrs LA. Myringoplasty with the use of fascia grafts. Arch otolaryngol 1961; 74: Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. Part I: historical review of the literature. Laryngoscope 1997; 107: Kartush JM, Michaelides EM, Becvarovski Z, LaRouere MJ. Over-Under tympanoplasty. Laryngoscope 2002; 112: Jung TTK, Park SK. Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic membrane perforation. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: Plester D, Pusalkar A. The anterior tympanomeatal angle: the aetiology, surgery and avoidance of blunting and annular cholesteatoma. Clin Otolaryngol 1981; 6: Palva T, Palva A, Katja J. Myringoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol 1969; 78: Bayazıt YA, Özer E, Kara C, Gökpınar S, Kanlıkama M, Mumbuç S. An analysis of the single-stage tympanoplasty with over-underlay grafting in tympanosclerosis. Otology&Neurotology 2004; 25: Yiğit O, Alkan S, Topuz E, Uslu B, Ünsal O, Dadaş B. Short-term evaluation of over-under myringoplasty technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 11 (in press) 11. Farrior JB. The anterior tympanomeatal angle in tympanoplasty: surgical techniques for prevention of blunting. Laryngoscope 1983; 93: Monsell EM, Nguyen TQ. Underlay tympanoplasty, in Haberman RS (ed): Middle ear and mastoid surgery. New York, Thieme, 2004, pp Bailey HA. Symposium: Methods of reconstruction in tympanoplasty.ii. maintenance of the anterior sulcus-tympanic membrane relationship in tympanoplastic surgery. Laryngoscope 1976; 86: Doyle JP, Schleuning AJ, Echevarria J. Tympanoplasty: Should grafts be placed medial or lateral to the tympanic membrane? Laryngoscope 1992; 82: Primrose WJ, Kerr A. The anterior marginal perforation. Clin otolaryngol 1986; 11: Shea MC. Tympanoplasty: the undersuface graft technique- transcanal approach, in Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA (eds), Otologic surgery (ed 9). Philadelphia, W.B.Saunders Co., 1994, pp Schwaber MK. Postauricular undersurface tympanic membrane grafting: some modifications of the swinging door technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:182-7.

65 Greftin Yerleştirilmesi Onlay-Lateral-Teknik Dr. İrfan DEVRANOĞLU Özet Timpanoplastinin amacı havalı, hastalıktan arındırılmış fonksiyonel bir orta kulak sağlanmasıdır. Fonksiyonun sağlanması için sağlam kulak zarı ile iç kulak sıvıları arasında sesi iletecek sağlam bir kemikçik zincirinin olması gereklidir. Bu bölümde timpanoplastinin 2 ana tekniğinden biri olan onlay-overlay-lateral- teknik önce klasik yöntemiyle, sonra ise kendi yaptığım yöntemle anlatılacaktır. Anahtar Kelimeler Timpanoplasti onlay teknik. Abstract The purpose of tympanoplasty is to create a functioning middle ear cavity free of disease. It is also nesessary to establish a continuous ossicular chain to conduct the sound between tympanic membrane and inner ear fluids. In this chapter the onlay-overlay-lateral technique, one of the two main techniques of tympanoplasty will be illustrated in the classical and then my own personal technique. Key Words Tympanolasty-onlay technique. Timpanoplasti, Wullstein ve Zollner le başlamış, operasyon mikroskobunun ve 1961 de Storr un temporal fasya greftini kullanmaya başlaması ile bugünkü durumuna ulaşmıştır. Endikasyonu Tüm perforasyonlar için kullanılabilir. Kuru kulak tercih edilir. Onlay Tekniğin Avantajları Görüş alanı geniştir. Tüm orta kulağa hakim olunur. Tüm perforasyon çeşitlerinde kullanılabilir. Dezavantajları İyileşme süresi underlay e göre daha uzundur. Ön bölümde küntleşme olabilir Lateralizasyon, kulak zarının malleusa oturmayıp daha yukarıda yerleşmesidir. Konan Greft üzerinde kolesteatoma incileri oluşması. Greft ile zar kalıntısı arasında epitelyal kist oluşması. Bütün bu problemler onlay tekniğin tam uygulandığı durumlarda çok az oranda görülmektedir. Klasik Onlay Teknik 10 etaplı bir cerrahi işlemdir. Resim 1. Lateralizasyon 1. Transmeatal dışkulak yolu derisine yapılan insizyonlar. Vasküler stripin oluşturulması 2. Postauriküler insizyon 3. Temporal fasya greftinin alınması 4. Kanal derisinin ön bölümünün çıkarılması 5. Dışkulak yolu kemik kanalının ön alt çıkıntılarının alınması ve kanalın genişletilmesi 6. Zar kalıntısının dezepitelizasyonu 7. Temporal fasya greftinin yerleştirilmesi 8. Kanal derisinin ve vasküler stripin temporal fasya grefti üzerine yerleştirilmesi

66 Greftin Yerleştirilmesi Dışkulak yolunun tamponlanması 10. Postauriküler insizyonun kapatılması Transmeatal Dışkulak Yolu Insizyonları Dışkulak yolu derisine transmastoid ve timpanoskuamöz süturalar hizasından kulak zarının 1 mm. üzerinden başlayan 1 cm. uzunluğunda vertikal insizyonlar yapılır. Kulak zarının 1 mm. üstünden iki insizyon arası birleştirilir. Yuvarlak küretle yukarı dışkulak yoluna doğru kaldırılarak vasküler strip olarak hazırlanır. Genellikle dışkulak yolu kemik kanalı ön-alt bölümde çıkıntı yapacak tarzdadır ve zarın bu bölümünü gizler. Bu kemik çıkıntı orta boy turla alınır. Dışkulak yolu biraz genişletilir ve ortakulak ve zar anulusun her bir bölgesi görünür hale getirilir. Dışkulak yolunda kalan epitel tabakaları ile zar kalıntısı üzerindeki epitel tabakaları tam olarak temizlenir. Annulus yerinde bırakılır. Ortakulakta patoloji ve kemikcik zinciri bozukluğu varsa bu etapta düzeltilir. Ortakulak temizlenip gerekirsa ossiküloplasti yapıldıktan sonra kurutulmuş temporal fasya grefti zar anulustan daha geniş olarak (1mm) şekillendirilir. Malleusa gelecek bölümüne vertikal bir insizyon yapılır. Kurutulmuş fasya grefti annulus üzerine gelecek tarzda yerleştirilir. Gerekirse yuvarlatılmış küçük gelfoamlarla annulus üzerine doğru sıkıştırılır. Zarın kesilmiş kolları malleus altından geçirilerek yerleştirilir. Gerekirse malleusun açıkta kalan kolu üzerine ayrı bir fasya grefti yerleştirilebilir. Resim 2. Vasküler Strip. Dışkulak yolunun ön bölümüne vasküler strip için yapılan insizyon hizasından sirküler bir insizyon yapılır. Transmastoid ve timpanoskuamöz sturalar birleştirilir. Resim 4. Greft ve greftin Malleus altına yerleştirilmesi. Fasya grefti annulus üstüne, malleus altına tam olarak yerleştirildikten sonra dışarı alınmış olan dışkulak yolu derisi bir bölümü zar üzerine gelecek tarzda tekrar yerine yerleştirilir, üzerine bir parça gelfoam konur. Retroauriküler insizyon stüre edilir. Resim 3. Dış Kulak Yolu Deri İnsizyonları. Yukarıdan aşağı doğru yuvarlak elevatörle kemikten sıyrılır, aşağıda kulak zarı kalıntısı üzerindeki epitelden de 1-2 mm. alınarak dışarı çıkarılır. Bu deri parçası sonra kullanılmak üzere serum içerisine konur. Dışkulak yoluna bir gelfoam yerleştirilir. Kulak arkası sulkustan retroauriküler insizyon yapılır. Elevatörlerle periost kemikten sıyrılır. Bu insizyondan temporal fasya grefti alınır. Greftin üzeri temizlenir ven press veya iki lam arasında sıkıştırılır ve kurumaya bırakılır. Mikroskop altında dışkulak derisi arkadan başlanarak yanlara doğru sıyrılır. Vasküler striple birlikte öne doğru yatırılır ve ekartör konarak ortakulak tam görülecek şekle getirilir. Dışkulak yoluna kulak spekülümü yerleştirilerek hazırlanmış olan vasküler strip ucu fasya greft üzerine gelecek tarzda yerine yerleştirilir. Dışkulak yoluna sıkı olmayacak tarzda tampon konur. Kulak sargısı yapılır. 12. ve15. günlerde dışkulak yoluna konan tamponlar alınır. Modifiye Homograft (Devranoğlu) Yöntemi: Onlay Retroauriküler insizyon kulak sulkusunun yaklaşık 2 cm. arkasından konkav tarzda yapılır. Cilt, ciltaltı sulkusa kadar ayrılır. Temporal fasya ortaya konur ve mümkün olduğunca geniş bir fasya alınır, Bisturi ile dış kulak yolu arkasından dışkulak yolu üst hizasının 5 mm. üstünden başlayarak arkada 1 cm. geriden konkav ikinci bir insizyon periostuda içine alacak tarzda yapılır ve küretle öne doğru yatırılarak dış kulak yolu girişine ulaşılır.

67 66 Güncel Yaklaşım Periost İnsizyonu Cilt İnsizyonu Resim 8. Marquet elevatörleri. Resim 5. İnsizyonlar. Resim 6. Ven Pres. Alınan temporal fasya greftinin üzerindeki kas kalıntıları temizlenerek fasya presi veya 2 lam arasında sıkıştırılır, ve bir müddet beklemeye bırakılır. Mikroskop altında dış kulak yolu temizlenir.gerekirse dışkulak yolu derisi altına enjeksiyon yapılarak kemikten ayrılması sağlanır. Kulak zarının yaklaşık 1 mm. üstünden sirküler bir insizyon 90 lik açılı küret veya bistüri ile yapılır. Dışkulak yolu derisi arkadan başlamak üzere yanlara süturalara doğru kemikten ayrılır.,süturalarda daha dikkatli çalışarak öne doğru ilerlenir. Tüm dışkulak yolu derisi zara kadar eleve edilir ve tulum gibi dışarı alınır ve öne doğru yatırılarak ekartörle sıkıştırılır. Bu elevasyonlar ve dezepitelizasyon sırasında Prof.Dr. Marquet in dizayn ettiği aletlerin kullanılması çok yardımcı olmaktadır.(micro France) Dışkulak yolu orta boy turla genişletilir. Ön alt taraftaki çıkıntı kulak zarının ön kısmını tam görülünceye kadar alınır. Resim 9. Malleus üzerinden epitel tabakasının sıyrılması. Kulak zarı üzerindeki epitel ve dışkulak yolundaki epitel tam olarak çıkarılır, zar kalıntısı dezepitelize edilir. Gerekirse perforasyon etrafından 1 mm. lik bölüm çıkarılır. Annulus daima korunur. Malleus üzerindeki zar kalıntısı, malleus kolu üzerine vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra pikle yanlara ve aşağı ucuna doğru sıyrılarak çıkarılır. Orta kulaktaki patolojiler temizlendikten gerekirse ossiküloplasti ve, veya mastoidektomi yapıldıktan sonra zar yerleştirilmeye hazır hale getirilir. Annulus çıkarılmak zorunda kalınır ise kemiğe oluk açılarak zarın yerleştirileceği yatak oluşturulur. Mümkün olursa zar kalıntıları korunur. Sıkıştırılmış birazda kurumuş olan temporal fasya kulak zarı kalıbı üzerine yerleştirilir. Saç kurutma makinası ile iyice kurutulur. Resim 10. Kulak Kalıbı. Kalıplanmış ve kurutulmuş fasya kalıptan çıkartılır. Çıkan fasya çocuk patiği tarzındadır. Resim 7. Zarının 1mm üzerinden sirküler insizyon. Hazırlanan temporal fasya greftinin malleus ortasına gelecek yerine 1-2 mm. lik horizontal bir insizyon yapılır.

68 Greftin Yerleştirilmesi 67 2x2 cm. boyutunda hazırlanmış olan delikli -primapore- rulo haline getirilip dışkulak yoluna yerleştirilir ve rotasyonel hareketlerle açılarak dışkulak yolu derisi üzerine yerleştirilir. Önceden hazırlanmış nohut ve küçük bilye boyutundaki süngerler antibiyotikli ve kortizonlu pomat karışımı içine konarak iyice yedirilir. Bu süngerler yerleştirilen primapor- içine sıkı olmayacak dışkulak yolu derisine hafif baskı yapacak tarzda yerleştirilir. Retroauriküler insizyonlar stüre edilerek, kapatılır. Resim 11. Kalıplanmış Temporal Faysa Grefti. Temporal fasya gerfti anulus üzerine yerleştirilir. Greft öne doğru hafifçe kaldırılıp yapılan insizyondan pikler yardımıyla malleusa geçirilir günler arasında dışkulak yoluna yerleştirilen süngerlerden birkaçı çıkarıldıktan sonra primapor tutularak çıkarılır, bununla birlikte içine konmuş olan süngerlerde çıkacaktır. Genellikle konulan temporal fasya kuru ve sağlam şekilde karşınızda olacaktır. Bir hafta boyunca günde 3x4 olmak üzere antibiyotikli ve kortizonlu kulak damlaları damlatılır. Bu dönemde grefte hafif bir gevşeme görülecektir. 15 gün sonra da tam bir kulak zarı tarzını alacaktır. Bu yöntem Prof. J. Marquet in homograft timpanoplasti yönteminin modifiye edilmiş şeklidir. Prof. Marquet bizim kullandığımız temporal fasya grefti yerine homogreft kullanmaktadır. Biz ülkemizde bu olanağa sahip olmadığımızdan modifiye ederek uygulamaktayız. Bu güne kadar bu yöntemle yapmış olduğumuz timpanoplastilerde zar tutma oranı %99 civarındadır. Resim 12. Malleus başına geçirilmesi. Öncelikle ön taraf yerleştirilir. Gerekirse buraya küçük, yuvarlatılmış gelfoam yerleştirilir. Greft annulusa oturtulduktan sonra üste kalan bölümleri dışkulak yoluna doğru yayılır. Greft kuru olduğundan rahatlıkla ince aspiratör kullanılabilir. Kanlansa bile yumuşaması 8-10 dak.alacaktır. Bu süre grefti istediğimiz şekilde yerine yerleştirmemize yeter bir süredir. Üzerine bir parça gelfoam konur. Grefti yerleştirmenin bir yolu da yapıştırıcılarla (tisseel) malleus, annulus ve dışkulak yolu kemik duvarına yapıştırılmasıdır. Hazırlanan temporal fasya greft dışkulak yolu kemik duvar üzerine 0,5 cm. ile 1 cm. kadar yerleşmiş olacaktır. Arkaya yerleştirilmiş ekartör açılarak, tulum tarzındaki dışkulak yolu derisi dışkulak yoluna yönlendirilir.önce arkada kaldırılmış olan flep ya bir dikişle veya çamaşır pensi ile arkaya tutturulur. Dışkulak yoluna kulak spekülümü yerleştirilir ve dışkulak yolu derisi yerleştirilen greftin üzerine gelecek tarzda tekrar yayılır, kıvrılan bölümler düzeltilir. Bunun için spekülüm holder kullanılırsa iki eli birden kullanma olanağı doğacağından çok kolaylık sağlamaktadır. Temporal fasya grefti iyi yerleştirilmez, malleusa geçirilmez veya yapıştırılmaz ise lateralizasyon görülebilir. Lateralizasyon görülme oranı da çok alt düzeylerdedir. Kaynaklar 1. Devranoğlu,İ. TKBBV Kurs Notları, Antalya, Foggia,D.A.,McCabe,B.F. Homograft Tympanoplasty American Journal of Otology Vol:11 SS: ,Sept Franklin,R.M. Overlay versus underlay Tympanoplasty Laryngoscope Vol:107 Supp:84 SS:26-36 Dec Kartush,J.M. Ossiculer Chain Reconstruction The Otolaryngologic Clinics of North America Vol:27, No:4 Augt Editor:Monsell,E.M. Ossiculoplasty W.B Saunders Company 5. Katzenmeyer,K. Grand Round Presentation. UTMB, Dept. Of Otolaryngology, Lesinski,S.G.,Homograft Tympanoplasty The Otolaryngologic Clinicsof North America Vol:10, No:3,Oct Muller,C.,Gadre,A.. Tympanoplasty UTMB, Dept. Of Otolaryngology, Raney,W.R. Myringoplasty and Tympanoplasty Grand Rounds Archives, UTMB, Dept. Of Otolaryngology, Sheehy,J.L.,Tympanoplasty:Outer Surface Grafting Technique Brackmann,D.E.,Shelton,C.,Arriaga,M.A., Otologic Surgery. S: W.B Saunders Company,1994

69 Attikotomi Attikotomi Dr. Nilda SÜSLÜ, Dr. Taner YILMAZ Özet Attik, antrum ile orta kulağı birleştiren bir geçiş noktası olarak tanımlanabilir. Attik bölgesinin darlığı, ventilasyonun yeterli olmaması, Shrapnell membranın retraksiyonları bu bölgede kolesteatomanın sık görülmesine neden olur ve kolesteatom nüksleri de sık görülür. Attikotomi; attik lateral duvarının tamamen alınarak, attiğin ve kemikçiklerin tamamen ekspoze edilmesidir. Attikte sınırlı kolesteatoma vakalarında kolesteatomun inside out teknikle takip edildiği durumlarda, attikotomi tek başına uygulanabildiği gibi, açık ve kapalı teknik mastoidektomiler gibi kronik otitis media cerrahilerinde uygulanan birçok tekniğin çeşitli aşamalarında da uygulanan bir prosedür olmaktadır. Bu nedenle cerrahın attik anatomisine çok iyi hakim olması ve attikotomi tekniğinin avantaj ve dezavantajlarını her cerrahi girişimde gözönünde bulundurması gereklidir. Anahtar Kelimeler Attikotomi, kolesteatoma, kronik otitis media. Abstract Attic region can de defined as a transition zone between antrum and mesotympanum. The narrowness of the attic region, poor ventilation and the retractions of Shrapnell membrane are the frequent causes of attic choesteatoma and recurrences of cholesteatoma are not rare. Atticotomy by means of a surgical cutting bur removes outer cortex totally and the ossicular system can be exposed. Although atticotomy can be used as a single procedure in cholesteatoma that are limited to attic, it is a part of the timpnomastoidectomy procedure in surgery of chronic otitis media. Therefore, the surgeon should know the anatomy as well as the advantages and disadvantages of the technique. Key Words Atticotomy, cholesteatoma, chronic otitis media. Attik veya epitimpanum, antrum ile orta kulağı birleştiren bir geçiş noktası olarak tanımlanabilir. Attik üst sınırını tegment antri oluştururken, posteriorunda periantral hücreler, medialinde perilabirentin ve lateralinde meatal hücreler bulunmaktadır. Malleus başı ve inkusun gövdesi attiki, iç (medial) ve dış (lateral) attik olmak üzere ikiye ayırır. Lateral attik, malleus başı ve inkus gövdesi ile skutum arasında yer alan küçük bir sınırlı boşluk olmasına rağmen; medial attik daha geniştir ve istmus timpani aracığılıyla mezotimpanuma açılır. Attik bölgesinin darlığı, ventilasyonun yeterli olmaması, Shrapnell membranın retraksiyonları bu bölgede kolesteatomanın sık görülmesine neden olur ve kolesteatom nüksleri sık görülür. Tanım Attikotomi; attik lateral duvarının tamamen alınarak, attiğin ve kemikçiklerin tamamen ekspoze edilmesidir. Endikasyon Attikotomi; epitimpanumdaki kemikçik zincirin lateralindeki, mezotimpanuma uzanmayan sınırlı attik kolesteatomlarında endikedir. Attik kolestaetomu, Shrapnell membranı retraksiyonlarının lateral attike doğru ilerlemesi ile oluşmaktadır. Retraksiyon, başlangıçta malleus başı ve inkus gövdesinin lateral yüzüne yapışır. Retraksiyondan gelişen kolestaetomlar lateral attikte sınırlı kalabileceği gibi, anterosüperior ve posterior attike ilerleyebilir, bu alandan mastoide uzanabilir. Kolesteatom medial attike malleus başı ve inkus gövdesinin lateral veya medial yüzünden ilerleyebildiği gibi, lateral semisirküler kanal ile attik medial duvarı arasından da uzanabilir. Medial attiki tutmuş kolesteatom vakalarının büyük kısmında kemikcik sistemin bütünlüğünün bozulmuş olduğu görülmektedir. Bu durumlarda malleus başı ve inkusun dışarıya alınması gereklidir. Kemikcik sisteminin sağlam olduğu vakalarda sistemi korumak gereklidir. Böylece postoperatif dönemde işitmenin korunması sağlanır. Medial attike ilerleyen kolesteatom vakalarında mutlaka lateral semisirküler kanal, fistül açısından kontrol edilmelidir. Timpanik kaviteye uzanan kolesteatomlarda ise, posterior butress kaldırılmalıdır. Böylece daha geniş bir görüş alanı sağlanarak timpanik kavitedeki yassı epitelin temizlenmesi kolaylaşır. Özetle, attikte sınırlı kolesteatoma vakalarında kolesteatomun inside out teknikle takip edildiği durumlarda, attikotomi tek başına uygulanabildiği gibi, açık ve kapalı teknik mastoidektomiler gibi kronik otitis media cerrahilerinde uygulanan birçok tekniğin çeşitli aşamalarında uygulanan bir prosedür olmaktadır. Bu nedenle cerrahın attik anatomisine çok iyi hakim olması gereklidir.

70 Attikotomi 69 Cerrahi Teknik 1. Endaural veya postauriküler insizyon yapılır. 2. Timpanomeatal flep anulusa kadar eleve edilir. 3. Posterosüperiordan anulus altından orta kulağa girilir. (Resim 1) 6. Malleus başı hizasında attik mukozası pik yardımıyla açılır. 7. Posteriorda inkusun gövdesinin bir kısmı ve anteriorda anterior attik görülecek şekilde kavite genişletilir (Resim 3). Resim 1. Posterosüperiordan anulus altından orta kulağa girilmesi. 4. Korda timpani identifiye edilir, kemik anulustan ayrılarak ekarte edilir. 5. Dış kulak yolu arka- üst duvarı kesici tur yadımı ile açılmaya başlanır, attik sınırları boyunca kemik inceltilerek dış kulak yolu ön duvarına kadar yeterli miktarda genişletilir. (Bu aşamada kemik anulus korunacak şekilde turlama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Intact canal wall tekniğinde kemik anulusun korunması asıl amaçtır.)(resim 2). Resim 3. Posteriorda inkusun gövdesinin bir kısmı ve anteriorda anterior attik görülecek şekilde kavitenin genişletilmesi.ti. 8. Sınırlı kolestetaom attikten temizlenir (Kemikçiklerin posterioruna geçen kolestaomlarda kemikcik sistem dışarı alınarak kolesteatom takip edilir. Antrum ve mastoide uzanan kolestaomlarda kemik anulus tur ile indirilerek açık kavite haline getirilir.) 9. Attikotomi kavitesi temporal adale fasyasından alınan grefti ile kapatılır. 10. Timpanomeatal flep yerine yatırılır. Avantajlar 1. Attik kaynaklı sınırlı kolesteatomlarda, attikotomi ile yeterli görüş elde edilirken, eksternal yaklaşımla yapılacak kortikal mastoidektomiye gerek kalmaz. Bu şekilde kemikçik zincirin posterioruna uzanmayan, mezotimpanuma yayılımı olmayan sınırlı vakalarda kemikçik zincir bütünlüğü korunarak patoloji ekarte edilebilmektedir. Bu vakalarda, dış kulak yolu arka duvarının indirilmesine gerek kalmayarak, ileride gelişebilecek açık kavite mastoidektomi prosedürlerine ait olan kavite problemleri ortadan kalkmaktadır. Resim 2. Dış kulak yolu arka- üst duvarının kesici tur ile açılması ve attik sınırları boyunca kemiğin inceltilmesi. 2. Attikotomi prosedürü ile kemikcik zincire direkt olarak ulaşılabilmekte ve kemikçik sistemdeki patolojiler kolaylıkla ortaya konmaktadır. Ayrıca attikotomi; kolesteatomun yayılımına göre yapılacak olan antrotomi, mas-

71 70 Güncel Yaklaşım toidektomi ve dış kulak yolu arka duvarının indirilerek ( canal wall down teknikler ) kolesteatomun takibine izin verecek inside-out prosedürlerin başlangıç aşamasını oluşturabilmektedir. 3. Sınırlı kolesteatom vakalarında yapılacak attikotomi ile yeterli görüş sağlanarak yassı epitelin temizlenmesi ile, mastoidektomi yapılan vakalara göre postoperatif dönemde daha iyi işitme fonksiyonu elde edilebilmektedir. 4. Açık kavite mastoidektomi tekniklerinde postoperatif dönemde görülen baş dönmesi daha nadirdir. 5. Açık kaviteye sekonder oluşacak akıntı ve enfeksiyon riski azdır. Dezavantajlar 1. Attiğe yapılan tüm cerrahi girişimler sensörinöral işitme kaybı ve tinnitus riski taşır. Bunun nedeni; attikte çalışırken turun veya aspiratörün intakt kemikçik zincire temasıdır. Çoğu vakada inkus uzun kolunun kolesteatoma sekonder yenik olması bu komplikasyonun sık görülmesine neden olur. Sağlam kemikcik zincir varlığında ise, inkudostapedial eklemin geçici olarak ayrılması bu riski azaltır. 2. Attikotomi ile dar görüş alanı olduğundan cerrahın deneyimli olması gereklidir. 3. Attik kolesteatomlarında mezotimpanuma ilerleyip mukozayı yassı epitelin döşediği, kolesteatom matriksinin tam temizlenemediği durumlarda nüksler sık görülür. 4. Rekürren kolestetomlarda başarı oranı düşüktür. Kaynaklar 1. Manual of Middle Ear Surgery; Tos M. Thieme Medical Publishers, Inc. New York, 1993, pp: Temporal Kemik Cerrahi Girişim Atlası; Özbilen S, Uslu S, İleri F. Evren Yayıncılık AŞ, Ankara, 2003, pp: Surgery of the Ear; Glasscock ME, Gulya AJ. BC Decker Inc, Ontario 2003, pp:

72 Kapalı Teknik Timpanoplastiler Kapalı Teknik Timpanoplastiler Dr. O. Nuri Özgirgin Özet Kapalı teknik timpanoplasti, kronik otitis media ve değişik formları ile bozulmuş bulunan orta kulak ve ilgili kompartmanlarda oluşan anatominin restorasyonu anlamına gelir. Amaç hastalıktan tam olarak arındırılmış, havalanan bir orta kulakta hareketli ve bütünlüğü sağlanmış bir kemikçik iletim sistemi oluşturmak ve tabi ki kulak zarının da bütünlüğünü sağlamaktır. Bu amaca ulaşmak basit tip kronik otitis medialı olgularda daha kolay iken, özellikle kolesteatom varlığında hastalığın yüksek oranda rekürrens göstermesi ve rezidüel hastalık kalması ihtimali nedeni ile bazı zorluklar gösterir. Kolesteatomlu olgularda kapalı teknik timpanoplasti yapmaktan hedeflenen fizyolojik koşulları sağlayacak anatomik yapıları koruyarak hastalığın temizlenebilmesidir. Bu bölümde özellikle kolesteatom varlığında fasial reses ve sinüs timpani gibi hastalığa yataklık eden bölgelerden kolesteatomun temizlenebilmesine yönelik özel yaklaşım yöntemleri irdelenmiştir. Ayrıca rekürran kolesteatomun engellenmesine yönelik önlemler üzerinde durulmuştur. Anahtar Kelimeler Timpanoplasti, kapalı teknik, kolesteatoma. Abstract Closed technique tympanoplasty concerns the restoration of the middle ear anatomy and its associated structures which have already been destroyed by the presence of chronic otitis media and its different forms. The aim is to create an aerated middle ear as cleared from any kind of disease, with a functioning conduction system and an intact tympanic membrane. It is easier to maintain these measures in case of simple type chronic otitis media, however in presence of cholesteatoma, the high residue and recurrence rates makes to achieve this process more difficult. In case of cholesteatoma the primary goal is to meticulously clear the disease by preserving or reconstructing the anatomical structures to maintain the physiology of the middle ear system. In this section the procedures to clear the disease from the structures hosting the cholesteatoma matrix such as facial recess or tympnic sinus are emphasized. The measures to prevent recurrent cholesteatoma formation are also mentioned. Key Words Tympanoplasty, closed technique, cholesteatoma. Kapalı teknik timpanoplastiler dış kulak yolu arka duvarının korunduğu, kulak zarının intakt olduğu, havalanan mastoidle bağlantılı bir orta kulak boşluğu yaratarak, işitme iletiminin oluşturulmasını öngören ameliyatlardır. Bu tekniğin komplike olmayan kronik otitis medialarda uygulanması rutindir. Buna karşlık özellikle kolesteatoma varlığında gerçekleştirilmesi zorluklar gösterebilir (Resim 1-Tablo 1). Tablo 1.? Kapalı teknik timpanoplasti için Kulak zarının sağlam olması, Orta kulağın havalanır olması Orta kulağın havalanan mastoid sistem ile bağlantısının olması, Faz farkının korunmuş olması gerekir. Resim 1. Kapalı teknik timpanoplasti temsili şekli.