T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ KLĐNĐK MĐKROBĐYOLOJĐ BÖLÜMÜ Şef Vekili: Doç.Dr.

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ KLĐNĐK MĐKROBĐYOLOJĐ BÖLÜMÜ Şef Vekili: Doç.Dr. Sebahat AKSARAY TOPLUM KAYNAKLI VE NOZOKOMĐYAL DERĐ VE YUMUŞAK DOKU ĐNFEKSĐYONLARINDAN ĐZOLE EDĐLEN STAPHYLOCOCCUS AUREUS LARIN MLSb DĐRENCĐ VE ANTĐMĐKROBĐYAL DUYARLILIKLARI EFE SERKAN BOZ (UZMANLIK TEZĐ) ĐSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji şefi sayın Doç. Dr. Paşa Göktaş a, değerli hocam, klinik şef vekilimiz sayın Doç. Dr. Sebahat Aksaray a, tez konumun seçiminde ve hazırlanmasındaki değerli katkılarından ve sabrından dolayı tez danışmanım sayın Uzm. Dr. Naz Oğuzoğlu ve sayın Uzm. Dr. Faruk Çobanoğlu na, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm uzman, asistan ve teknisyen çalışma arkadaşlarıma ve desteğini hep yanımda hissettiğim sevgili eşime teşekkür ederim. 2

3 ĐÇĐNDEKĐLER TEŞEKKÜR 2 ŞEKĐLLER LĐSTESĐ 4 RESĐMLER LĐSTESĐ 4 TABLOLAR LĐSTESĐ 4 1. GĐRĐŞ ve AMAÇ 5 2. GENEL BĐLGĐLER Stafilokokların Genel Özellikleri Sınıflandırma Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri Virulans ve Patojeniteleri Kapsüler polisakkarit Hücre duvarı Enzimleri Toksinleri Tanı Đnfeksiyonlar Lokal infeksiyonlar Lokal piyojenik infeksiyonlar Yaygın döküntü ile giden lokal infeksiyonlar Ciddi infeksiyonlar Epidemiyoloji Nozokomiyal S.aureus infeksiyonları Toplum kaynaklı S.aureus infeksiyonları Antimikrobiyal duyarlılık GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET 81 7.KAYNAKLAR 85 3

4 ŞEKĐLLER LĐSTESĐ Şekil 2.1: S.aureus hücre duvar yapıları 11 Şekil 2.2: Penisilinin moleküler yapısı 37 Şekil 2.3: Eritromisinin moleküler yapısı 40 Şekil 2.4: Linkozamidlerin moleküler yapısı 41 Şekil 2.5: Streptograminlerin moleküler yapısı 42 RESĐMLER LĐSTESĐ Resim 2.1: S.aureus un gram boyamadaki görüntüsü 7 Resim2.2: S.aureus un koyun kanlı agardaki betahemolitik kolonileri 9 Resim2.3: D zon pozitifliği 43 TABLOLAR LĐSTESĐ Tablo 2.1: S.aureus un virulans faktörleri Tablo 2.2: CA-MRSA ve HA-MRSA arasındaki farklılıklar 36 Tablo 2.3: MLSb tipi dirençlerin fenotipik ve genotipik özellikleri 44 Tablo 3.1: Test edilen antimikrobiyaller ve disk duyarlılık standartları 53 Tablo 4.1: Tüm hastaların servislere ve polikliniklere göre dağılımı 54 Tablo 4.2: Yatan hastalardan toplanan örneklerin servislere göre dağılımı 55 Tablo 4.3: Ayaktan muayene olan hastalardan toplanan örneklerin polikliniklere göre dağılımı 56 Tablo 4.4: Tüm hastaların cinsiyetlerine göre dağılımları 57 Tablo 4.5: Tüm hastaların yaş-cinsiyet dağılımları 57 Tablo 4.6: Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı S.aureus ların metisilin duyarlılık oranları 58 Tablo 4.7: Tüm suşların antimikrobiyal duyarlılık dağılım yüzdeleri 59 Tablo 4.8: Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 60 Tablo 4.9: Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 62 Tablo 4.10: Toplum ve hastane kaynaklı S.aureus suşlarının eritromisin duyarlılıkları ve MLSb direnç tipleri 64 Tablo 4.11: Deri ve yumuşak doku etkeni MRSA ve MSSA ların eritromisin duyarlılıklarının diğer antimikrobiyallerle karşılaştırılması 67 4

5 1.GĐRĐŞ ve AMAÇ Mikroorganizmalar yüzyıllardır insanoğlunu etkilemiş, kavimlerin, toplulukların yaşam şartlarını belirlemiş canlılardır. Đlk çağlardan beri deri ve yumuşak doku infeksiyonları en sık karşılaşılan infeksiyon tiplerindendir. Tüm dünyada deri ve yumuşak dokuda infeksiyon nedeni olan etkenlerin başında Staphylococcus aureus gelmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmiş ülkelerdeki sosyo-ekonomik açıdan düşük gruplarda deri ve yumuşak doku infeksiyonları daha yaygın görülmektedir. Uzun süre hastanede yatan, immun sistemi baskılanmış ya da diyabet gibi altta yatan başka bir hastalığı olanlar stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonları için yüksek riskli hastalardır. Bu infeksiyonlar sağlıklı kişilerde de ortaya çıkmakta, kışla, okul gibi toplu yaşama alanlarında daha sık görülmektedirler. Stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonları çoğunlukla basit ve kendi kendini sınırlayan tipte olup sadece basit cerrahi müdahalelerle tedavi edilebilirken bazı komplike infeksiyonlar bakteriyemi gibi ciddi tablolara da neden olmaktadır. Günümüzde ampirik antimikrobiyal tedavi seçenekleri sistemik ve topikal formlarda stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Doğru antimikrobiyallerle yapılan tedaviler sonrası bu yara infeksiyonlarının ciddi boyutlara ulaşması engellenmektedir. Rutinde ampirik tedaviler öncesi kültür gönderilmemesi ve ampirik tedavide uygun olmayan antimikrobiyallerin seçilmesi nedeniyle tedavi başarısızlıkları ve nüksler de ortaya çıkmakta, dahası bu durum dirençli S.aureus suşlarının yayılmasını da hızlandırmaktadır. S.aureus a karşı geliştirilen ilk antimikrobiyaller olan penisilinlere karşı gelişen direnci 1960 larda metisilin direnci izlemiştir. Günümüzde metisilin dirençli S.aureus lar (MRSA) önemli bir nozokomiyal patojen haline gelmiş olup morbidite ve mortalite oranlarını yükseltmekte, hem hasta sağlığı, hem de tedavi maliyetleri açısından büyük bir sorun oluşturmakta ve üstelik nozokomiyal salgınlara da yol açmaktadır. MRSA suşları sadece yatan hastalar için bir tehlike oluşturmakla kalmayıp, infeksiyon riski düşük hastalarda da inatçı infeksiyonlara neden olmakta ve taşıyıcılar aracılığıyla diğer servislere ve tüm topluma yayılabilmektedir li yıllarda artık toplumdan izole edilen suşlarda da yüksek metisilin direnci görülmeye başlamasıyla hastane kaynaklı MRSA lar ile toplum kaynaklı 5

6 MRSA ların ilişkisi incelenmiş ve aralarında hem yapısal hem de moleküler yönden bazı farklılıklar olduğu ortaya çıkmıştır. Önceleri toplum kaynaklı MRSA ların neden olduğu infeksiyonların sadece damardan ilaç bağımlıları gibi gruplarda yaygın olduğu görülürken artık herhangi bir risk taşımayan hasta gruplarında da bu infeksiyonlar yaygınlaşmıştır. MRSA infeksiyonlarını toplum kaynaklı ve nozokomiyal olarak ayrı ayrı sınıflandırmanın önemi, toplum kaynaklı suşların hastane suşlarının aksine beta laktam olmayan antimikrobiyallere hala duyarlılıklarını büyük ölçüde korumalarıdır. Bu yüzden özellikle deri ve yumuşak doku infeksiyon etkeni olan toplum kaynaklı suşların tedavisinde, glikopeptidler ve oksazolidinon grubu gibi güçlü ajanlar yerine klindamisin, doksisiklin, trimetoprim-sülfametoksazol gibi deri ve yumuşak dokudaki etkileri daha iyi olan ajanların ya da fusidik asit, mupirosin gibi topikal ajanların kullanılması tavsiye edilmektedir. Böylece stafilokoklarda ortaya çıkan ve görülme sıklığı artan glikopeptid direncinin de önüne geçilebileceği düşünülmektedir. Toplum kaynaklı suşların da hastane salgınlarına yol açtığı düşünülecek olursa, belki de gelecekte toplum ve hastane kaynaklı suşlar arasında bir ayırım kalmayacak, birçok direnci birarada taşıyan S.aureus suşları tüm toplum için önemli bir tehdit haline gelebilecektir. Gün geçtikçe artan direnç oranları nedeniyle özellikle toplum kaynaklı suşlar başta olmak üzere deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus ların tedavileri sürecinde mutlaka kültür gönderilip antibiyotik duyarlılıklarının takip edilmesi ve lokal duyarlılık paternlerinin izlenerek ampirik tedavilerin bu yönde uygulanması dirençlerin yayılmasının önüne geçilmesi yönünden büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızda hastanemize başvuran hastalardan deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak en sık izole edilen etkenlerin başında gelen S.aureus suşlarının MLSb dirençlerini ve diğer antistafilokokal antimikrobiyallere olan duyarlılıklarını toplum kaynaklı ve nozokomiyal olmalarına göre değerlendirerek, hastanemizde kullanılacak antibiyotik politikalarına ve ülkemizde yapılacak epidemiyolojik araştırmalara yol gösterici olmayı amaçladık. 6

7 2.GENEL BĐLGĐLER Stafilokokları ilk kez 1878 de Robert Koch tanımlamış, 1880 de Pasteur abseden izole ettiği stafilokokları sıvı besiyerinde üretmiştir de Đskoçyalı cerrah Sir Alexander Ogdson fare ve kobaylar için patojen olduğunu vurgulamış ve stafilokokların tanımlanmasında mikroskoptaki görünümlerinden ötürü (Resim 2.1.) yunanca üzüm salkımı anlamına gelen staphyle terimini ilk kez kullanmıştır (1) de Rosenbach beyaz renkli kolonileri Staphylococcus albus, sarı-portakal renkli kolonileri ise Staphylococcus aureus (altın sarısı) olarak adlandırmıştır. Bu ayrım yakın zamana kadar devam etmiştir. Tüm bakteriyel infeksiyonlar değerlendirildiğinde, gram pozitif koklar klinik örneklerden en çok izole edilen bakterilerden olup S.aureus lar da bu grupta en sık izole edilen etkenlerin başındadır (2,3). Resim 2.1: S.aureus un gram boyamadaki görüntüsü (4) 7

8 2.1. STAFĐLOKOKLARIN GENEL ÖZELLĐKLERĐ Stafilokoklar Micrococcaceae familyası içinde mikrokoklar, stomatokoklar ve planokoklarla beraber ayrı bir cins olarak yer alırlar. Spor oluşturmadıkları halde çevreden sıklıkla izole edilirler. Stafilokoklar birçok dış etkene dayanıklıdırlar. Bunun yanında ısıya kısmen dirençlidirler ve yüksek tuz içeren ortamlarda da üreyebilirler. Stafilokoklar içinde insanda en sık infeksiyona neden olan türler Staphylococcus aureus başta olmak üzere, Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus saprophyticus tur STAFĐLOKOKLARIN SINIFLANDIRMASI Bacilli sınıfının, Bacillales alt grubunun, Staphylococcaceae ailesine ait bir tür olan stafilokoklar günümüzde 33 tür ve 13 alt türe ayrılmıştır. Stafilokoklar, kendileri gibi katalaz pozitif olan mikrokoklardan anaerobik ortamda glukozdan asit oluşturmaları, furozolidon ve lizostafine duyarlı oldukları halde lizozime direnç gösterip erimemeleri ve 0,4 µg/ml eritromisin içeren ortamda gliserolden asit oluşturmaları ile ayrılırlar. Ayrıca mikrokokların aksine basitrasin dirençlidirler. Đnsanda en sık infeksiyon oluşturan stafilokok türü olan S.aureus katalaz, koagülaz ve DNase pozitif olmasının yanı sıra mannitol ve trehalozdan asit oluşturarak ta S.epidermidis ten ayrılır (2,3,5) MORFOLOJĐ ve KĐMYASAL ÖZELLĐKLERĐ Stafilokoklar birden fazla düzlemde bölünerek üzüm salkımı şeklinde düzensiz kümeler oluşturan, kok şeklinde ve 0,5-1,5 µm çapında bakterilerdir. Hareketsiz, oksidaz negatif, katalaz pozitiftirler. Aerop ve fakültatif anaerop (Staphylococcus saccharolyticus ve S.aureus subsp.anaerobius hariç) koşullarda, geniş bir ısı aralığında (6,5 C-45 C arası) üreyebilirlerse de optimal üreme ısıları C ve ph 7-7,5 aralığıdır. Makroskopik olarak kanlı agardaki saatlik inkübasyonlarında yuvarlak, düzgün, 1-4 mm çapında hafif konveks koloniler yaparlar. Gliserol mono asetat gibi yağ asitleriyle zenginleştirilmiş besiyerlerinde 37 C de üretildiklerinde karotenoidlerinden dolayı pigment oluştururlar. Anaerop koşullarda ya da buyyonda üretildiklerinde pigment oluşturmazlar. Staphylococcus aureus altın renginde, 8

9 S.epidermidis ise tebeşir beyazı renginde koloniler oluşturur. S.simulans, S.intermedius ve S.hyicus subsp.hyicus pigment oluşturmaz. Pigment üretimi oda ısısında ve gün ışığındaki saatlik inkübasyonlarda artar. S.aureus suşlarının çoğu at, koyun ya da insan kanlı agar plaklarında saatlik inkübasyonlar sonucunda beta hemoliz oluşturur (Resim2.2.). Kapsüllü oldukları zaman mukoid koloniler oluşturabilirler. Aminoglikozid tedavisinden sonra pigment oluşturmayan, nonhemolitik küçük koloni varyantları oluşturabilirler. Bu durum besiyerine hemin ve menadion (K3 vitamini) takviyesiyle düzelir (1,2,3). Resim2.2: S.aureus un koyun kanlı agardaki beta hemolitik kolonileri(4) 2.4. VĐRULANS VE PATOJENĐTELERĐ S.aureus konakta infeksiyon oluştururken yapısında bulunan birçok yapısal elemanlardan, enzimlerinden ve toksinlerinden yararlanır. Bu patojenite faktörleri sayesinde fagositozdan kaçabilir, deri ve deri altına kolayca yayılabilir ve tipik apse formunu oluşturabilirler. Ayrıca toksinleri aracılığı ile farklı infeksiyonlara da neden olurlar. S.aureus un virulans faktörlerinden en önemlileri aşağıda sıralanmıştır; Kapsüler polisakkarit: Bu yapı konak hücrelere ve prostetik organlara yapışmayı kolaylaştıran bir tür ekzopolisakkarittir. 11 tip polisakkarit olmasına rağmen %70-80 inin tip 5 ve 8 olduğu tespit edilmiştir. Polisakkarit üretimi kültür koşulları ve besiyerinin içeriğine bağlıdır ve bakteriyi nötrofil fagositozundan korur. Polisakkarit 9

10 tip 8 in TSST üretimi ile bağlantılı olduğu ve MRSA larda ise daha çok tip 5 in bulunduğu saptanmıştır Hücre duvarı: S.aureus un hücre duvarının ana komponenti %50 sini oluşturan peptidoglikan tabakadır. Peptidoglikan tabaka, N-asetilmuramik asit ve N-asetilglukozamin alt ünitelerinden oluşan polisakkarit yapıda bir polimerdir. Bu basit polisakkarit polimer yapı birçok organizmada görülüyorsa da, çapraz bağlanmış pentaglisin yapı S.aureus a özgüdür. Peptidoglikan yapı insan monositlerinden polimorfonükleer lökositleri aktive eden interlökin-1 salınımını uyararak endotoksin benzeri bir aktiviteyle komponenti aktive eder ve opsonizasyonu sağlayacak antikorların üretimini indükleyerek inflamasyonun artmasına neden olur. S.aureus hücre duvarının %40 ını oluşturan ribitol fosfat içeren polimerlere ise teikoik asit denir.teikoik asitler hücre duvarına ya da membrana bağlı olabilirler. Özgül reseptörleri ile birleşerek S.aureus un konağa adheransını sağlarlar. Ayrıca S.aureus dış peptidoglikan tabakasında fibronektin bağlayan proteinler, clumping faktör, kollajen ve elastin bağlayan proteinler gibi büyük adhezinler de bulunur. Bunların diğer bir adı MSCRAMM (microbial surface proteins recognising adhesive matrix molecules) dır. Bunlar da bakterinin konak hücreye tutunmasına ve derin dokulara yayılmasına yardımcı olurlar. S.aureus a özgü bir yapı olan protein A, 42,000 Da ağırlığında, çoğunlukla peptidoglikan yapıya kovalent olarak bağlı olsa da hücre dışına da salınabilen bir proteindir. Uygun koşullarda kompleman aktivasyonu yapabilirse de asıl özelliği immün sistemde insan IgG lerinin (IgG3 hariç) Fc kısmına bağlanmasıdır. Ekstrasellüler olarak salgılanan protein A antikorlara bağlanarak immun kompleks oluşturur. Bu kompleks de komplemanı yıkan bir etki gösterir. Stafilokokal protein A nın antifagositik, kemotaktik ve mitojenik etkilerinin yanı sıra bakterinin koagülaz ve nükleaz aktiviteleri ile korelasyon göstermesi, antibiyotik etkinliğini azaltması gibi özelliklerinin olması bu proteinin patojenite kriteri olduğuna işaret etmektedir (2). S.aureus un hücre duvar yapıları Şekil 2.1 de gösterilmiştir: 10

11 Şekil 2.1: S.aureus hücre duvar yapıları (4) ENZĐMLERĐ S.aureus çeşitli patojenik faktörlerden sorumlu birçok enzim ve toksini üretir ve salgılar. Özellikle S.aureus toksinlerinin saflaştırılmaları zor olduğu için patojeniteleri tam olarak anlaşılmamıştır. Katalaz: Tüm stafilokoklar hidrojen peroksidi suya ve oksijene çeviren katalaz enzimini içerir. Hidrojen peroksit hem bir konak savunması olarak nötrofillerden salgılanabilir, hem de oksijenli ortamda ortaya çıkan toksik oksijen radikallerinden biridir. Katalaz enziminin varlığı stafilokokların patojeniteleri ile ilişkili bulunmuştur. Nadiren bazı S.aureus türleri katalaz negatif olabilir. Koagülaz: Serbest ve bağlı olmak üzere iki tipi vardır; Serbest koagülaz: Ekstrasellüler salgılanabilen bir proenzim olan koagülaz plazmadaki CRF (coagulase-reacting factor) ile birleşerek aktif duruma geçer ve fibrinojenin fibrine dönüşümünü uyararak plazmayı pıhtılaştırır. Antijenik olarak 4 farklı tipi vardır. Filtrelerden geçebilir ve ısıya dirençli bir enzimdir. Bağlı koagülaz (Clumping Factor): Hücre duvarına bağlı halde fibrinojeni fibrine çevirerek hücre yüzeyinde fibrin presipitasyonu meydana getirir. Bunun sonucu olarak stafilokoklar aglütinasyon ve kümeleşmeye uğrar. Bakterinin patojenitesindeki rolü, fagositozu önlemek üzere bakterinin üzerine fibrin tabakası örtmesinden ileri gelmektedir (2,3). 11

12 Hyaluronidaz (yayılma faktörü): Bağ dokusunun asellüler matriksindeki asit mukopolisakkaritlerden olan hyaluronik asidi hidrolize ederek bakterinin bağ dokuya invazyonundan sorumludur. Stafilokokların %90 ında bulunur (1). Lipaz:Lipidleri hidrolize eder. Stafilokokların yağlı deride yerleşmesini sağlar. Stafilokinaz: Isıya dirençli stafilokokal fibrinolizindir. Plazminojeni plazmine hidrolize eder. S.aureus un dokuya yayılımını kolaylaştırır. Penisilinaz: S.aureus un diğer önemli enzimlerinden biridir. Penisilindeki beta-laktam halkasını hidrolize ederek antimikrobiyallere direnç gelişmesine neden olur. Penisilinaz plazmidler tarafından kodlanır ve bu nedenle suşlar arasında direncin hızla yayılmasına neden olur. Ülkemizde ve dünyada penisilinaz sentezleyen stafilokoklar son derece yaygın olup oranları % civarında değişmektedir (6). DNase: Endo ve ekzonükleaz aktivitesi ile nükleik asitleri 3 fosfomononükleotidlere parçalayan fosfodiesterazdır (2,3,7). Bunlardan başka stafilokokal serin proteaz (SspA), sistein proteaz (SspP), metalloproteaz (aureolysin; Aur) ve staphopain (Scp) gibi ekstra sellüler proteazlar da sentezlerler (1) TOKSĐNLERĐ Toksin adını almalarının nedeni konak hücre yapısı ve fonksiyonlarını etkilemeleridir. Bazılarının etkileri enzimatik aktivitelerinden kaynaklanırken, enterotoksin ve toksik şok sendromu toksini gibi toksinler ise güçlü sitokin indüktörüdürler. S.aureus, beş sitolitik ya da membran eritici toksin (alfa, beta, delta, gama ve Panton-Valentine lökosidin), iki eksfoliatif toksin (A ve B), 8 enterotoksin ve toksik şok sendromu toksinini (TSST-1) üretebilmektedir. Sitolitik toksinler hemolizin olarak ta adlandırılmaktadır. Đlk dört toksinin etkileri sadece eritrositlerle sınırlı olmadığından ve Panton-Valentine Lökosidin (PVL) eritrositleri etkilemediğinden tüm bu toksinlerin hemolizin olarak adlandırılmasının yanlış olduğu düşünülmektedir. 12

13 Sitotoksinler nötrofilleri eriterek, lizozomal enzimlerinin açığa çıkmasına ve etraflarındaki dokuları haraplamalarına neden olur. Eksfoliatif toksin A, enterotoksinler ve TSST-1 süperantijen olarak adlandırılan bir polipeptid sınıfına dahildirler. Süperantijenler makrofajlardaki MHC-2 (major histocompatibility complex 2) moleküllerine bağlanır. MHC-2 molekülleri spesifik olarak T-hücre reseptörlerinin beta alt birimine bağlanarak T-hücrelerinin proliferasyonuna ve doku hasarını başlatacak sitokinlerin salınımına neden olurlar (4). S.aureus lardan en sık izole edilen toksinler aşağıdadır; Alfa toksin: S.aureus insan suşlarının ana hemolizinidir. Birçok hücre membranına etkisi varsa da (lökosit,hepatosit, trombosit, fibroblast v.b.) en çok eritrositleri etkiler. Monositler ise bu toksine dirençlidir. Alfa toksin antijeniktir, damarlardaki düz kas hücrelerini harap eder, deride nekroz oluşturur ve S.aureus suşlarının kanlı agarda yaptığı beta hemolizden sorumludur. Beta toksin (sfingomyelinaz C): Stafilokokal sfingomyelinazdır, antijeniktir, ısıya dirençlidir. Diğer bir adı stafilotoksindir. Đnsan eritrositleri, lökosit ve fibroblastları etkiler. Eritrositlerin üzerindeki hemolitik aktiviteleri eritrosit membranının sfingomyelin içeriğine bağlıdır. Aktivasyonu için magnezyum ve kobalt iyonlarına gereksinimi vardır. Alfa toksin ile beraber stafilokokal infeksiyonlardaki doku hasarı ve apse formasyonunun oluşmasından sorumludurlar. Gama ve Delta Hemolizin: Gama hemolizin 5R suşunun majör sitolizinidir. Eritrositler üzerine toksik etkilidir. Delta hemolizin ise antijenik değildir. Güçlü bir yüzey aktif molekül olup biyolojik membranları deterjan benzeri bir etkiyle parçalar. Bazı memelilerde camp üretimini ve bağlantılı olarak su absorbsiyonunu arttırdığı ve akut diareye neden olduğu gösterilmiştir. Ek olarak delta toksinin nonsitotoksik konsantrasyonlarının CD3 nötrofil reseptörlerini arttırarak regüle ettiği ve monositlerden tümör nekrotizan faktör alfa (TNF-α) üretimini arttırdığı da bilinmektedir (2,3,7). Đnsandan infeksiyon etkeni olarak izole edilmiş S.aureus suşlarının %92 sinde alfa ve delta toksinlerden en az biri, %82 sinde her ikisi birden bulunur (3). 13

14 Panton-Valentine Lökosidin (non hemolitik lökosidin): Diğer por oluşturan lökosidinlerin aksine Panton-Valentine Lökosidin (PVL) eritrositleri haraplamaz, lökositler ve makrofajları etkiler. PVL fagositozu etkilediğinden virulansta rolü olan bir toksindir ve PVL geni bakteriye bir bakteriyofaj aracılığıyla geçer. Toksin elektroforetik olarak LukF (hızlı) ve LukS (yavaş) iki komponente ayrılır ve her iki komponent te antijeniktir. LukS komponenti öncelikle polimorfonükleer nötrofillerdeki spesifik reseptörüne bağlanır. Daha sonra LukF parçası da bu komponente bağlanır. Bu sıra ile bağlanan alt birimler heptamer (7 li) bir yapı oluşturarak lökosit üzerinde bir por oluşmasına neden olurlar. Por oluşumu, konak hücre protein kinazının LukS komponentini fosforile etmesiyle başlar. Bu da kalsiyum iyon kanallarını indükleyerek hücre içi haberleşme mekanizmasını aktive ederek interlökin ve inflamatuar medyatörlerin salgılanmasını arttırır. PVL bu mekanizmalarla ortamdaki yoğunluğuna göre hedef hücrede apoptozise ya da hücre lizisine yol açar. Özellikle pulmoner ve deri infeksiyonlarıyla ilişkili olduğu bulunmuştur (8). Enterotoksinler: Isıya ve mide asidine dirençlidirler. Genellikle S.aureus 3. ve 4. faj grubuna aittirler. Polipeptid yapıdadırlar. Enterotoksinleri S.aureus suşlarının yaklaşık yarısı üretir. A dan F ye 5 serolojik tipe ayrılır. C serotipinin 3 alt grubu vardır. Sempatik aktivasyonla intestinal peristaltizmi artırdıklarından dolayı besin zehirlenmelerinin en sık nedenlerindendirler. Enterotoksin F TSST-1 olarak adlandırılır ve tüm toksik şok sendromlarının %50 sinden, menstürasyon ile ilişkili toksik şok sendromlarının ise % 90 ından sorumludur. Enterotoksin A ve D tipleri besin zehirlenmelerinde, B tipi ise hastane infeksiyonlarında en sık karşılaşılan tiplerdir. Tümü T-lenfositlerin bir kısmını uyararak etkilerini gösterdiklerinden süperantijen grubuna dahildirler (2,3,9). Eksfoliatif (epidermolitik) toksin: Molekül ağırlığı 24,000 dalton olan ekzotoksin niteliğinde bir proteindir. Stafilokok infeksiyonlarının dermatolojik belirtilerinden sorumlu eksfoliatin S.aureus buyyon kültürlerinden izole edilebilir. Epidermisin stratum granulosum tabakasındaki hücrelerin desmoglein reseptörlerine bağlanarak, desmosom bağlarının kopmasına neden olur. Haşlanmış deri sendromuna neden olan eksfoliatin, epidermal nekroz ve dermatit oluşturan 2. faj grubuna aittir. 14

15 Eksfoliatin A kromozomal kaynaklı olup, 100 C de 20 dakika, Eksfoliatin B ise plazmid kaynaklı olup, 60 C de 30 dakika ısıtılmaya dirençlidir. Toksin sitoliz ya da inflamasyon yapmadığından epidermis tabakalarının gram boyamasında stafilokoklara ya da lökositlere rastlanılmaz. Bu da tanı koydurucu bir özelliktir (2,3,7). S.aureus un virulans faktörleri Tablo 2.1 de özetlenmiştir: Tablo 2.1: S.aureus un virulans faktörleri(4) Virülans faktörleri Biyolojik etkileri Yapısal elemanlar Kapsül Peptidoglikan tabaka Teikoik asit Protein A Sitoplazmik membran Kemotaksis, fagositoz ve mononükleer hücrelerin proliferasyonunu inhibe eder, yabancı cisimlere yapışmayı kolaylaştırır. Osmotik stabiliteyi sağlar, endotoksin benzeri aktiviteyle endojen pirojenlerin üretimini uyarır, fagositozu inhibe eder, lökosit kemotaksisini uyarır(apse formu). Hücre membranındaki katyonik konsantrasyonu regüle eder, fibronektine bağlanır. IgG 1, IgG 2 ve IgG 4 'lerin Fc bölgelerine bağlanarak antikor bağımlı klirensi inhibe eder, lökosit kemotaksisini uyarır, anti-kompleman özelliktedir. Osmotik bariyer özelliğindedir, hücre içi ve dışı arasındaki alışverişi düzenler, hücrenin beslenmesi için gerekli enzimleri üretir. 15

16 Tablo 2.1: S.aureus un virulans faktörleri devamı Virülans faktörleri Biyolojik etkileri Enzimler Koagülaz Katalaz Hyaluronidaz Fibrinolizin Lipaz Nükleaz Penisilinaz Fibrinojeni fibrine çevirir Hidrojen peroksidi suya ve oksijene parçalar. Bağ dokusundaki hyaluronik asidi parçalayarak stafilokokların dokuda yayılmasına yardımcı olur. Fibrin pıhtılarını eritir. Lipidleri hidrolize eder. DNA'yı hidrolize eder. Penisilinleri hidrolize eder. Toksinler Sitotoksinler (alfa, beta, gama,delta, PVL) Eksfoliatif toksinler (ETA,ETB) Enterotoksinler Toksik şok sendromu toksini-1 Lökosit, eritrosit, fibroblast, makrofaj ve trombosit gibi birçok hücre için toksik özelliktedirler. Serin proteaz aktivitesiyle epidermisin stratum granülosum tabakasındaki hücreler arası desmosom köprülerini parçalar. T-hücrelerinin proliferasyonunu ve sitokin salgılamalarını arttırıcı etki (süperantijen), mast hücrelerinden inflamatuar mediatörlerin salınımını stimüle eder, intestinal periztaltizmi ve su kaybını arttırır, mide bulantısı ve kusmaya neden olur. T-hücrelerinin proliferasyonunu ve sitokin salgılamalarını arttırıcı etki (süperantijen), endotel hücrelerinin parçalanmasına neden olur. 16

17 2.5.TANI S.aureus ların tanımlanmasında birçok seçici ve zenginleştirici besiyerleri kullanılabilir. Klinikte en sık kullanılan besiyeri koyun kanlı agardır. S.aureus bu besiyerinde 37 0 C de saatte genellikle beta-hemolitik, S tipi koloniler oluşturur. S.aureus ayırıcı tanısı için sık kullanılan besiyerlerinden biri de mannitol salt agar olup %1 mannitol, %7,5 NaCl, fenol kırmızısı ve pepton içerir. S.aureus lar diğer koagülaz negatif stafilokoklardan, bu besiyerindeki mannitolü fermente etmelerinden açığa çıkan asitlik nedeniyle kolonilerinin etrafında sarı halka oluşmasıyla ayrılırlar. Stafilokokların selektif tanımlanmasında kullanılan besiyerlerinden olan Baird-Parker agar, yumurta sarısı emülsiyonu ve potasyum tellurit içeren bir besiyeridir. Yumurta sarısı lesitinaz aktivitesinin belirlenmesi amacıyla, potasyum tellurit ise Staphylococcus'ların telluriti telluriuma indirgemesi ve potasyum telluritin gram negatif mikroorganizmalar üzerinde inhibisyon etkisine sahip olması nedeniyle kullanılmaktadır. Bu besiyeri yumurta sarısı yerine kan ilavesi ile de hazırlanabilir ve böylece hemoliz reaksiyonu da değerlendirilebilir. Baird-Parker agar besiyerinde mikrokoklar ve diğer stafilokoklar da hafif siyah renkli koloniler oluşturarak gelişirlerse de bu kolonilerin S.aureus'dan ayrımı kolaydır. Besiyerinde koloni etrafında yumurta sarısının parçalanmasına neden olan lesitinaz enzim aktivitesi ile berrak bir zon oluşur. S.aureus lar lesitinaz pozitif iken Baird-Parker agar besiyerinde gelişen diğer koloniler lesitinaz negatiftir. Bundan başka S.aureus un spesifik olarak tanımlanmasını sağlayan identifikasyon besiyerleri de mevcuttur. Bu besiyerlerinde üreyen S.aureus suşları CHROM agarda açık mor ve leylak rengi kolonilerle, ChromID S.aureus (Biomerieux, France) agarda da alfa-glukozidaz üretimine bağlı olarak yeşil kolonilerle karakterizedir. S.aureus klinik materyallerin ekiminin yapıldığı nonspesifik besiyerlerinin çoğunda ürer. S.aureus suşlarının saklanması için rutinde kullanılan nutrient agar ya da skim milk agar besiyerleri kullanılabilir. Rutin laboratuvar tanısında koyun kanlı agardaki sarı, genellikle hemolizli koloniler seçilerek koloni tipi, gram boyama, biyokimyasal özelliklerine göre S.aureus lar tanımlanır (7). 17

18 S.aureus un tanısında en çok kullanılan testlerden başlıcaları aşağıdadır; Katalaz testi: Katalaz testi stafilokokları streptokoklardan ayrımında kullanılan temel testlerden biridir. Katalaz, bakteriyi toksik oksijen radikallerinden koruyan bir sitokrom oksidaz enzimidir. Test %3 lük hidrojen peroksit ile bakterinin lam üzerinde karşılaştırılması prensibine dayanır. Stafilokoklardaki katalaz hidrojen peroksidi suya ve oksijene parçalar. Açığa çıkan oksijenden ötürü hızlı bir gaz çıkışı (kabarcık) gözlenir ve bu pozitif olarak değerlendirilir. Tercihen kanlı olmayan bir besiyerinden yapılmalıdır. Çünkü kanlı besiyerlerinde mevcut olan eritrositlerde de bir miktar katalaz olabilir ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Tüm stafilokoklar katalaz pozitiftir. Bazı enterokoklar da pseudo katalaz oluşturabilir (7). Katalaz enziminin hidrojen perokside etkisi aşağıda formüle edilmiştir: Lizostafin: Stafilokokların hücre duvarındaki peptidoglikan tabakadaki glisinden zengin pentapeptid köprülerini yıkan bir tür endopeptidazdır. Test çalışılırken, içinde yeterince glisin bulunan Mueller-Hinton agara 0,5 Mc Farland bulanıklığında inoküle edilmiş bakteri üzerine 10µg lizostafin içeren disk konulup, 24 saat 35 o C deki inkübasyondan sonra değerlendirilir mm zon çapı duyarlı kabul edilir. Tüpte yapılacaksa 200µg/ml lizostafin bakteri süspansiyonuna eklenir ve 35 o C de 2 saat sonra bulanıklığın kaybolması pozitif olarak değerlendirilir. Lizostafin testi stafilokokların mikrokoklardan ayrımında kullanılır. Stafilokoklar lizostafine duyarlıdır, mikrokoklar ise dirençlidir (7). Furozolidon : Mikrokoklarla stafilokokları ayırt etmede kullanılan bir test olup bakteri 0,5 Mc Farland bulanıklığında koyun kanlı agara inoküle edilir. Besiyerine 100µg furozolidon içeren disk yerleştirilir ve 35 o C de saat inkübe edilir. 15 mm den geniş zon duyarlı kabul edilir. Stafilokoklar furozolidona duyarlı sonuç verir. Mikrokoklar ise 6 9 mm arası zon verir ve dirençli kabul edilir (7). 18

19 Koagülaz: Plazmadaki fibrinojenin fibrine dönüşümünü katalizleyerek bakteriyi konağın savunma sisteminden korur. Koagülaz tayininde EDTA lı tavşan plazması kullanılır. Bazı enterokoklar sitratlı plazmaları kullanıp yalancı pozitiflik oluşturabilir. Bağlı ve serbest koagülaz olmak üzere iki tipi vardır: Lam koagülaz-bağlı koagülaz- clumping faktör: Temiz bir lamın uca yakın kısımlarına birer damla saf su damlatılır. Kuşkulu satafilokok kolonilerinden öze ile alınarak bu iki damlayla karıştırılıp homojen süspansiyonlar elde edilir. Bu süspansiyonlardan birinin üzerine plazma, diğerinin üzerine negatif kontrol olarak fizyolojik tuzlu su damlatılır ve elde çevirme hareketleri yaparak karıştırılır. Olumlu sonuçlarda saniye sonra plazma eklenen damlada stafilokokların birbirine yapışması nedeniyle gözle görülür bir kümeleşme oluşur. Bunun nedeni hücre duvarının yüzeyinde bulunan clumping faktördür. Bu faktör plazmadaki fibrinojenle reaksiyona girer ve hızlı hücre aglütinasyonuna yol açar. Yüksek tuz oranı otoaglütinasyona yol açabileceğinden mannitol salt agar gibi besiyerlerindeki kolonilerden çalışılmamalıdır. Lam koagülaz negatif olan suşlar tüp koagülazla doğrulanmalıdır. S.lugdunensis ve S.schleiferi sp.schleiferi lam koagülaz pozitif olabilir (10). Tüp koagülaz-serbest koagülaz: Test çalışılırken bir koloniden öze ile alınan örnek plazma içinde ezilerek emülsiyon haline getirilir. 37 C lik su banyosunda bekletilip 1. ve 4. saatlerde pıhtı oluşumuna bakılır. Eğer pıhtı oluşmazsa 1 gece oda ısısında bekletilir. Fakat bazı suşlar fibrinolizin oluşturabileceğinden fazla beklemesi yalancı negatif sonuç verebilir. Pıhtılaşmanın nedeni ekstrasellüler sekrete edilip, plazmadaki CRF (coagulase reacting factor) ile birleşerek fibrinojeni fibrine çeviren koagülaz enzimidir. Bazı koagülaz negatif stafilokoklar (S.intermedius, S.hyicus, S.delphini, S.schleiferi sp.schleiferi) da pozitif reaksiyon verebilir. Koagülaz tayini S.aureus ile diğer koagülaz negatif stafilokokların ayırımında kullanılan temel testlerdendir. S.aureus hem lam koagülaz, hem de tüp koagülaz pozitiftir (7). 19

20 DNase: Bazı S.aureus suşlarının tüp koagülaz ve katalaz testleri zayıf ya da belirsiz sonuçlanabilir. Böyle durumlarda S.aureus u özellikle katalaz pozitif, koagülaz negatif olan stafilokoklardan ayırmak için DNase testi kullanılır. DNA içeren DNase agara S.aureus olduğu düşünülen koloni ekilir C de 24 saat inkübasyon sonunda DNase enzimini içeren S.aureus besiyerindeki DNA yı parçalayacaktır. Besiyerine oluşan kolonilerin üzeri 1 N HCl ile kaplandığında asit DNA yı çökelteceğinden S.aureus kolonisinin etrafındaki bölge şeffaf kalırken, diğer bölgelerde halen DNA mevcut olduğundan buralar bulanık görülür. DNase testinde pozitifliği daha iyi görmek için besiyerine toluidin mavisi eklendiğinde DNase pozitif kolonilerin etrefında pembe bir hale görülür (7). Termostabil nükleaz (termonükleaz): S.aureus un ısıya dayanıklı deoksiribonükleaz oluşturması temeline dayanır. Testin uygulanışında standart bir mikroskop lamı üzerine 3 ml toluidin-blue DNA agar ilave edilir. Agar katılaştıktan sonra 2 mm çapında kuyucuklar açılır. Açılan kuyucuğa su banyosunda 15 dakika tutulmuş örneklerden 0,01 ml ilave edilip nemli ortamda 35 0 C de 4 saat inkübe edilir. Bu sürenin sonunda toluidin mavisi içeren agarda DNA nın parçalanmasıyla açığa çıkan oligonükleotidler nedeniyle parlak pembe-kırmızı ya da mor renkli, 1 mm kalınlığında hale oluşması pozitif olarak değerlendirilir. S.aureus tanısında latex aglütinasyonla protein A aranması, fibrinojenle duyarlılaştırılmış koyun eritrositlerinin kullanıldığı pasif hemaglütinasyonla clumping faktör tayini ve sadece S.aureus ta bulunan asetilglikozaminidaz enzimini saptayan EIA yöntemleri gibi farklı yöntemler de kullanılabilir (7). 20

21 2.6. ĐNFEKSĐYONLAR Stafilokoklar canlı ve cansız yüzeylere yapışmaları ve buralarda olumsuz fiziksel şartlara rağmen uzun süre canlılığını koruyabilmeleri sayesinde, hem çevreden hem de canlıların floralarından en sık izole edilen mikroorganizmalardandır. Đnsanlar stafilokokları hem floralarında, hem de elbiselerinde taşıdıklarından, stafiloklar travma yaraları, deri ve yumuşak doku infeksiyonları ve yanık yaralarından sıklıkla izole edilen bakterilerdendir. S.aureus un neden olduğu temel anatomik lezyon pürülan eksüda ya da apsedir. Bazen ekzotoksinlerin lenfositleri aktive etmesiyle besin zehirlenmesi, toksik şok sendromu gibi tablolarda olduğu gibi klinik görünüm değişebilir. S.aureus söz konusu infeksiyonlarda genellikle tek başına etken olarak izole edilirse de, bazen bir ya da daha fazla mikroorganizma ile beraber karışık infeksiyonlara da neden olabilir. En benign görünümlü yara infeksiyonu dahil herhangi bir lokalize infeksiyondan metastatik odaklar gelişebildiği gibi bu lokal infeksiyon potansiyel bir letal bakteriyeminin kaynağı haline de gelebilir. Özellikle birden fazla etkenin neden olduğu infeksiyonların semptomları birbiriyle karışabilir ve sepsis tablosu gelişene dek kesin tanı konulamayabilir. Sonuç olarak klinik göstergeler her zaman infeksiyon tipini tam anlamıyla tanımlamaya yetmeyebilir. S.aureus ların neden olduğu infeksiyonlar lokal infeksiyonlar ve ciddi-generalize infeksiyonlar olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Lokal infeksiyonlar da kendi arasında piyojenik infeksiyonlar ve yaygın döküntü ile giden infeksiyonlar olmak üzere incelenebilir (2) LOKAL ĐNFEKSĐYONLAR: S.aureus un neden olduğu deri infeksiyonları piyojenik infeksiyonlar ve yaygın döküntü ile giden lokalize infeksiyonlar olmak üzere ikiye ayrılır. Lokal piyojenik infeksiyonlar genellikle stafilokok taşıyıcılarında minör travmalar, maserasyon ya da jüvenil akne ve ekzama gibi altta yatan deri hastalıklarıyla beraber görülür. Birçoğu kıl folliküllerinin etrafında ve derinin kıvrım yerlerinde oluşur. 21

22 LOKAL PĐYOJENĐK ĐNFEKSĐYONLAR Lokal piyojenik infeksiyonlardan başlıcaları şunlardır; Follikülit: Kıl folikülleri ve çevresi ile sınırlıdır. Çok sayıda ağrılı lezyonlar ile karakterizedir. Yüzde, sakallı bölgede gelişmiş follikülitlere Sycosis barbae adı verilir. Genellikle topikal antimikrobiyallere duyarlıdırlar. Fronkül: Kıl foliküllerinin sınırlarını aşan, özellikle yüz, boyun, aksilla ve kalçalarda ağrılı, kırmızı, çevresi katılaşmış, 1-2 cm çapında, nodüler yapıdadırlar. Lezyonun orta kısmı bir süre sonra sarı renk alarak kendiliğinden açılır ve pürülan materyal ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak otoinokülasyonla sekonder lezyonlar oluşabilir. Hastalar lezyonları genellikle böcek ısırığıyla karıştırır. Genel semptomlar görülmez ama nadiren diffüz fronküllerde hafif ateş ve halsizlik bildirilmiştir. Birçok vaka lokal antiseptiklerin kullanımı ve drenaj uygulanması ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Birkaç aya ya da bir yıla uzayan tekrarlayan pyodermalarla karakterize rekürren fronküllerin görülmesi henüz anlaşılamamış, tartışmalı bir klinik problemdir. Tekrarlayan fronkülleri olan genç hastalarda eğer fronküle eşlik eden süpüratif lenf nodları da varsa, bu hastalar fagositik disfonksiyon ve metabolik anomaliler gibi altta yatan muhtemel konak savunma eksiklikleri yönünden incelenmelidir. Daha da önemlisi hastalar ve yakın ilişkide oldukları kişiler nazal stafilokok taşıyıcılığı açısından taranmalıdır. Çünkü tekrarlayan fronkül vakalarının birçoğunun nedeni, ailedeki taşıyıcılardan kaynaklanan rekürren kolonizasyon ya da otoinokülasyondur (2). Karbonkül: Karbonküller birçok kıl folikülünün daha ciddi, derin yerleşimli infeksiyonudur. Birden fazla kıl folikülünü tutan, özellikle boyun bölgesinde deri altı dokulara ilerleyen ve birden fazla sinüsle dışarı açılan lezyonlardır. Genellikle boyun tabanında infeksiyonun elastik olmayan subkutanöz dokunun derinliklerine yayılmasından kaynaklanırlar. Hastalık ilerleyici granülasyon ve sert hipertrofik bir skar gelişimi ile iyileşen merkezi nekrotik krater gelişimine neden olur. Karbonküllü hastalarda titreme ve yüksek seyreden ateş sıklıkla görülür ve bu belirtiler stafilokokal bir septisemi gelişmesi olasılığını arttırır. Bununla birlikte bakteriyemi gelişen hastalar genellikle S.aureus burun taşıyıcısıdırlar. Eğer karbonkül üst dudak hizasından 22

23 yukarıdaysa interserebral venlerde septik tromboflebit oluşumuna ve kavernöz sinüs trombozuna neden olabilir (2). Đmpetigo: Özellikle çocuklarda görülen yüzeyel bir deri infeksiyondur. Genellikle yüz ve kollarda gelişir. Kırmızı bir makül şeklinde başlar. Daha sonra oluşan veziküller hızla rüptüre olur ve üzeri sarımsı bir kurut tabakası ile kaplanır. Genellikle skar bırakmadan iyileşir. Sistemik semptomlar görülmez. Etkeni %80-90 S.aureus olmakla birlikte, lezyonları Herpes simplex ve Varicella zoster lezyonlarıyla ile de karıştırılabilir. Bu yüzden gram boyama ve kültür tanıda önemlidir (9). Süpüratif Hidradenit: Apokrin ter bezlerinin piyojenik infeksiyonudur. Aksilla, perine ve genital bölgede görülür. Lezyonlar bazen kendiliğinden drene olabilir ve genellikle hipertrofik skar dokusu ile iyileşir. Genital bölgede ortaya çıkan lezyonlar lenfogranüloma venerum ile karıştırılabilir. Tedavide topikal antimikrobiyaller ve drenaj uygulanır (2). Mastit: Emziren annelerin %1-3 ünde doğum sonrası 2.,3. haftalarda görülür. Ağrılı, eritromatöz nodüller şeklindedir. Tedavide insizyon ve drenajın yanı sıra topikal antimikrobiyaller, özellikle de penisilinaz dirençli penisilinler kullanılır (2,3,9). Cerrahi yara infeksiyonları: Cerrahi sonrası stafilokokal infeksiyonlar, yara yerinde cerrahi müdahaleden 2 gün ya da daha sonra gelişen ilerleyici görünümde ödem, eritem ve ağrı ile karakterizedir. Hafif semptomlar ve ateş sıklıkla görülür. Yara yerindeki dikişlerin alınması ya da hafifçe yara yerine bastırılması sırasında az miktarda bulanık, kokusuz ve hafif hemorajik bir akıntı görülür. S.aureus un etken olduğu yara infeksiyonlarının tedavisinde, hastaların altta yatan hastalıkları nedeniyle immün sistemlerinin baskılanmış olup olmadığı, infeksiyon bölgesinde yabancı cisim varlığı, hastanın infeksiyon bölgesine yakın organlarının veya varsa protezlerinin kontamine olup olmadığı, infeksiyonun yayılması ve çeşitli semptomların varlığı göz önüne alınmalıdır. Bu yüzden bu tür yara infeksiyonlarının tedavisi vakaya özgüdür. Yüzeyel infeksiyonlarda dikişlerin alınması, yara yeri temizliği, debridman uygulanması ve 23

24 7-10 gün süre ile antistafilokokal antimikrobiyallerle tedavi yeterliyken, infeksiyon kemik ve protez organlara da yayılmışsa 4-6 haftaya kadar uzayabilen efektif antimikrobiyal tedavi uygulanmasını ve protezlerin çıkarılmasını gerektirebilir(2) YAYGIN DÖKÜNTÜ ĐLE GĐDEN LOKAL ĐNFEKSĐYONLAR: S.aureus un neden olduğu iki tip yaygın döküntü ile seyreden lokal infeksiyon vardır; Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu: Yenidoğandaki şekline Ritter in hastalığı ya da Pemphigus neonatorum denir de Ritter tarafından tanımlanmıştır. Yenidoğanda nazofarenks, göbek ve üriner sistemde infeksiyon oluşturan S.aureus suşları infeksiyonun saatlerinde deride yaygın büller oluşturur. Epidermisin stratum granulosum tabakasındaki hücrelerin desmoglein reseptörlerine bağlanarak, desmosom bağlarının kopmasına neden olan eksfoliatif toksin nedeniyle sağlam görünen deri hafif bir sürtünme ile sıyrılır hale gelir. Buna Nicolsky Belirtisi denir. Ciddi sıvı kaybı sonucu hipovolemi ve sepsis gelişebilir. Nadiren yetişkinlerde de ortaya çıkabilir (2). Stafilokokal Toksik Şok Sendromu: Çoğunlukla S.aureus vajinal kolonizasyonu olan ve menstürasyon sırasında tampon kullanan kadınlarda bakterinin salgıladığı toksinler nedeniyle oluşur. Tampon dışında vajinal infeksiyonlar, kontraseptif araç kullananlar, düşükler, doğum, cerrahi yara infeksiyonları ve osteomyelitler sonrasında da görülebilir. Olguların %50 sinden TSST-1 üreten S.aureus suşları sorumlu iken, diğer %50 sinden Enterotoksin B ve C üreten suşlar sorumludur. Şiddetli miyalji, ateş, kusma ve ishal en sık belirtilerindendir. Hipovolemik şok ve hipotansiyon görülebilir. Eğer yara infeksiyonu sonrası gelişmişse yara yerinden S.aureus izole edilebilir. Tedavide sıvı, kolloid ve elektrolit replasmanı yapılır. Tampon varsa uzaklaştırılır. Tedavide MSSA lar için nafsilin, oksasilin ya da sefozolin, MRSA lar için ise vankomisin, daptomisin gibi antimikrobiyallerin yanısıra intravenöz antitoksin de kullanılır (2,3,9). 24

25 2.6.2.CĐDDĐ ĐNFEKSĐYONLAR S.aureus lar yüzeyel infeksiyonların yanında birçok ciddi infeksiyona da neden olabilirler. Bunlar lokal infeksiyonların yayılmaları ile başlayabildiği gibi ani olarak ta başlayabilirler. Birçok ciddi S.aureus infeksiyonu diabet, kateterizasyon, immun sistemin baskılanması gibi durumlara bağlı ortaya çıkar. S.aureus ların etken olduğu ciddi infeksiyonların başlıcaları aşağıdaki gibidir: Bakteriyemi: Etkeni S.aureus olan lokal infeksiyonlar vücut bariyerlerini aşıp kan akımına ulaşarak bakteriyemilere neden olabilirler. Bu lokal infeksiyonların nedeni ekstravasküler etkenler(sellülit, ülserler, yanık yaraları, osteomyelitler, dişeti infeksiyonları) olabileceği gibi, intravasküler etkenler (kateterler v.b.) de olabilir. Toplumdan kazanılmış stafilokok bakteriyemileri genellikle sellülit, osteomyelit ve pnömoni gibi bir odaktan kaynaklanırken, hastane kaynaklı bakteriyemiler daha çok intravenöz kateterlerden kaynaklanmaktadır. Genel olarak stafilokok bakteriyemilerinin %86 sı nozokomiyal kaynaklıdır. Toplum kaynaklı bakteriyemilerin ise %26 sının temelinde diabet bulunur. Đntravenöz ilaç alışkanlığı olanlarda gelişen bakteriyemiler toplum kaynaklı olmalarına rağmen MRSA görülme sıklığı hastane kaynaklı bakteriyemiler gibi yüksektir. Son yıllarda intravenöz ilaç alışkanlığı olmayan ayaktan hastalarda da bakteriyemi görülme sıklığı artmıştır. Üstelik yatan hastalarda bakteriyemi tanısı hızlı koyulabilirken ayaktan hastalarda tanı birkaç gün gecikebilmektedir. Günümüzde toplum kaynaklı suşlarda da nozokomiyal suşlardaki gibi yüksek antimikrobiyal dirençlere rastlanmakta ve bu dirençli suşların neden olduğu bakteriyemiler de en az nozokomiyal suşlar kadar tehlike arzetmektedir. Hem toplum kaynaklı hem de hastane kaynaklı bakteriyemiler antimikrobiyal tedavi verilse bile yüksek mortaliteye sahiptirler (2,3,9). Endokardit: S.aureus bakteriyemilerinden sonra endokardit gelişme sıklığı %1,7 ile %18 arasındadır. S.aureus endokarditi akut başlar ve hızla ilerler. Yüksek ateş, kalpte yeni üfürümler, yaygın metastatik infeksiyonlar, emboliler, myokardiyal apse, perikardit, ring apseleri, bilinç değişiklikleri ve akut bakteriyel menenjit hızla gelişebilir. Tanıda kan, idrar kültürü, deri lezyonlarının kültürü ve EKG yapılması yararlıdır (2,9). 25

26 Perikardit: Genellikle travma veya göğüs cerrahisi sonrası veya hematojen yayılım yoluyla meydana gelir. Ölümle sonuçlanan perikardit vakalarının %22 sinde etken S.aureus tur (2,3). Menenjit: Toplumdan kazanılmış bakteriyel menenjitlerin %2.4 ü S.aureus a bağlıdır. Ancak mortalitesi %43 lere varır. Đleri yaş, kardiyovasküler hastalıklar ve immunyetmezlik predispozan faktörlerdir. Olguların %57 sinde endokardit görülür (2,3). Pnömoni: Aspirasyon ya da hematojen yayılım sonrası görülür. Akciğer apsesi ve plevral ampiyem gibi komplikasyonlara yol açabilir. Toplumdan kazanılan S.aureus pnömonileri genellikle influenza epidemilerinden sonra görülür. Hastane kaynaklı S.aureus pnömonileri ise genellikle entübasyon sonrası veya aspirasyona bağlı gelişir. Hastane kaynaklı pnömonilerde MRSA oranları yüksektir (3,9). Osteomyelit: Akut osteomyelitin en sık etkeni S.aureus dur. Yenidoğanda umbilikal infeksiyon sonrası hematojen yayılımla ve özellikle alt ekstremitelerde görülür. Yüksek ateş ve uzun kemiklerin metafiz bölgesinde ağrı ile ortaya çıkar. Deri normal görünümdedir. Erişkinde ise vertebral osteomyelite neden olurlar. Ateş ve bel ağrısı ile ortaya çıkar. Komşuluk yoluyla oluşan osteomyelit ise cerrahi ve travmalar sonrası oluşur. Genellikle erken dönemde dışarı fistülize olur. S.aureus protez eklem infeksiyonlarının da en sık nedenidir. Böyle vakalarda protezin çıkarılması gerekebilir (9). Septik artrit: Puberte öncesi yaş grubunda septik artritin başlıca nedeni S.aureus dur. Yetişkinlerde septisemi sonrası özellikle romatoid artritli kişilerde görülür. Eklem ödemli ve sıcaktır. Gram boyamada nötrofiller ve gram pozitif kokların görülmesi tanıda değerlidir (3). Septik bursit: Daha çok dirsek ve diz eklemlerinde görülür. Çevresindeki deri kızarık, sıcak ve ödemlidir ancak eklem rahatça hareket edebilmektedir. Genellikle travma sonrası gelişir (3). 26

27 Pyomyozit: Daha çok tropikal bölgelerde S.aureus un etken olduğu iskelet kaslarının pürülan infeksiyonudur. Ateş ve adele ağrısı ile başlar. Đnfekte adeleler ödemli ve tahta sertliğindedir (9). Kateter ve yabancı cisim kaynaklı infeksiyonlar: Đnfeksiyonların oluşumunda yabancı cisimlerin rolü klinisyenler tarafından yıllardır bilinen önemli bir faktördür ve intravasküler araçlar ve prostetik materyallerin artan kullanımı nedeniyle hala büyük önem taşımaktadırlar. Bu infeksiyonların çoğu S.aureus kaynaklıdır. Diğerleri ise koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram pozitif flora bakterilerinden kaynaklanmaktadır. Çoğu yabancı cisim kaynaklı infeksiyon yabancı maddenin implantasyonu sırasında lokal kontaminasyondan kaynaklanır ve cerrahi işlemlerden kısa bir süre sonra oluşur. Yabancı cisim infeksiyonunun tedavisinde infeksiyon etkeni olan mikroorganizmanın invitro duyarlı olduğu antimikrobiyaller kullanılsa da yabancı madde infeksiyon bölgesinden uzaklaştırılmadan yalnız antimikrobiyal tedavi ile infeksiyon tedavi edilemez. Tedavinin başarısı için protezler gibi yabancı cisimler infeksiyon bölgesinden uzaklaştırılmalıdır. Buna rağmen önceden infekte olmuş bölgeye tedavi sonrası reimplantasyon yapmak ta oldukça zordur. Son yıllarda yeni deneysel yaklaşımlar, yabancı cisim kaynaklı infeksiyonlara neden olan ya da bu infeksiyonların süregen olmalarından sorumlu olan dört mekanizmayı ortaya koymuştur. Birincisi çoğu S.epidermidis suşu ve bazı S.aureus suşunun yabancı cisim yüzeyi ile temastan birkaç saat ya da gün sonra ekstrasellüler slime ürettikleridir. Bu madde mikroorganizmayı çevreden koruyan bir polisakkarit, adhezin ya da polisakkarid intrasellüler adhezinden oluşmaktadır. Đkincisi, yabancı cisime komşu olan fagositik populasyonun o bölgedeki S.aureus suşlarını öldürmede başarısız olduğunun gösterilmesidir. Üçüncü olarak S.aureus un fibrinojen, fibronektin ya da kollajen kaplı yabancı yüzeylerde daha iyi tutunması da başka bir patolojik mekanizmayı oluşturmaktadır. Bu üç mekanizmanın birbirleriyle olan birliktelikleri halen araştırılmaktadır. Dördüncü olarak ise, S.aureus ların yabancı yüzeylere tutunmalarını takip eden saatler içinde suşların antibiyotik duyarlılıklarını değiştirmeleridir. Bu suşların MIC (minimum inhibition concentration) leri değişmemiş 27

28 olmasına rağmen MBC (minimum bactericidal concentration) leri dramatik olarak artmış olarak gösterilmiştir (2,3,9). Besin zehirlenmesi: Stafilokokal besin zehirlenmelerinin kaynağı genellikle enterotoksin üreten S.aureus suşlarını taşıyan besin hazırlamakla görevli kişilerdir. Bu kişilerin floralarında ya da açık yaralarında bulunan bakteriler hazırladıkları besinlere bulaşır ve buralarda ürer. Söz konusu besinler pişirilse bile bakteri enterotoksinleri ısıya dirençli olduğundan etkilerini korurlar. Bu enterotoksinler hem bağırsaktan su kaybına neden olur hem de süperantijen olarak etkilidir. Stafilokokal besin zehirlenmeleri salgınlar yapabilir. Salgınlardan genellikle sütlü tatlılar, konserveler, etli yiyecekler, konserveler, patates salataları ve dondurma gibi besinler sorumludur. Đnfekte besinlerin kokularında ve tadında bir değişiklik olmayabilir. Đnkübasyon periodu 2-6 saattir. Ani başlayan bulantı, kusma, tükürükte artış, karın krampları ve zaman zaman hemorajik olabilen ishalle karakterizedir. Ateş normaldir ve tanı koymak genelde zordur. Şüpheli besinlerden gram boyama ve kültürün yanında enterotoksinlerin araştırılması tanıda yardımcıdır. Ortalama 8 saat içinde kendiliğinden iyileşir. Antibiyotik tedavisi gereksizdir. Sıvı ve elektrolit replasmanı yeterlidir. Önlem olarak stafilokok taşıyıcısı kişilerin besinlerden uzaklaştırılması ve pişirilen besinlerin +4 C de saklanması önerilir (2,3,9) EPĐDEMĐYOLOJĐ S.aureus spor oluşturmayan bir bakteri olmasına rağmen zorlu fiziksel koşullara dayanıklıdır. Yüksek tuz konsantrasyonlarında üreyebilir ve ısıya kısmen dirençlidir. Kurumuş klinik materyallerde aylarca canlı kalabilir. Bu özellikleri nedeniyle canlı ve cansız yüzeylerden devamlı izole edilebilen mikroorganizmalardandır. S.aureus çevreden sık izole edilse de doğal kaynağı insandır. Birçok yenidoğan, çocuk ve yetişkin belirli periyotlarla S.aureus u nazofarinkslerinde, özellikle derilerinde ve kıyafetlerinde, nadiren vajen ve perine bölgelerinde taşırlar. Doğumla birlikte başta göbek çevresi, perianal bölge, deri ve gastrointestinal sistemde kolonize olurken, daha sonra aksilla ve burun kolonizasyonu öne çıkar. Yapılan çalışmalarda sağlıklı insanlarda devamlı S.aureus kolonizasyon oranı %20 iken, toplumun yaklaşık %60 ında ise periyodik taşıyıcılık bulunmuştur. Sağlık personellerinde ise bu oran çok 28