OBTURATOR FOSSADAN YAPILAN FROZEN SECTİON IN GENİŞLETİLMİŞ LENF NODU DİSSEKSİYON KARARINI VERMEDEKİ DEĞERİ: ÇOK MERKEZLİ PROSPEKTİF ÇALIŞMA

Transkript

1 OBTURATOR FOSSADAN YAPILAN FROZEN SECTİON IN GENİŞLETİLMİŞ LENF NODU DİSSEKSİYON KARARINI VERMEDEKİ DEĞERİ: ÇOK MERKEZLİ PROSPEKTİF ÇALIŞMA AMAÇ: İnvazif mesane tümörlerinin standart tedavisi olan radikal sistektomi ve pelvik lenfadenektomi birçok merkezde rutin olarak uygulanmakla birlikte, lenf nodu diseksiyonun genişliği ve terapötik etkisi halen net olarak ortaya konamamıştır (1-4). İnvazif mesane tümörlülerde radikal sistektomi sırasında pelvik lenfadenektomi yapılan hastaların % inde lenf nodu metastazı bulunmaktadır (5, 6). Skinner ın tanımladığı aortik bifirkasyonun 2-3 cm yukarısına kadar uzanan genişletilmiş diseksiyonun özellikle pelvik lenf nodu tutulumu olan hastalarda daha uzun yaşam sürelerini sağladığı bildirilmiştir (7). Ancak günümüzde genişletilmiş lenfadenektomi standart hale gelmemiştir. Bugüne kadar ki biri hariç (8) tüm büyük hasta sayıları olan genişletilmiş lenfadenektomi serilerinde obturator ve iliak lenf nodlarının mesane tümörü için sentinel lenf nodu bölgeleri olduğu ve bu bölgede metastaz olmadan daha proksimal lenf nodlarında tutulum olmadığı vurgulanmıştır. (9, 10) Bu çalışmalardan yola çıkarak obturator ve iliak lenf nodlarının tutulum durumuna göre genişletilmiş lenfadenektomi kararı verilebilir. Lenf nodu tutulumunu göstermede klasik olarak kullandığımız görüntüleme yöntemi olan CT nin sensitivitesi oldukça düşüktür. Bu nedenle obturator ve iliak alanlardan gönderilecek frozen sectionın değeri önemli hale gelmektedir. Prospektif, çok merkezli bu çalışmanın amaçları;

2 1 - Genişletilmiş lenf nodu disseksiyonu kararı verilirken klasik olarak kullandığımız lenf nodu değerlendirme yöntemlerinden frozen section ın güvenilirliğini prospektif olarak araştırmak 2 - Skip metastaz varlığını araştırmak 3- Hangi hasta grubunda yada gruplarında genişletilmiş lenfadenektominin etkin olabileceğini saptamak. 4- Genişletilmiş lenfadenektominin klasik prosedüre ek morbitesini ve zorluklarınını belirlemek. ÇALIŞMAYA ALINMA KRİTERLERİ: 1. İnvazif veya yüzeyel mesane tümörlerinde kür amaçlı radikal sistektomi yapılacak hastalar çalışmaya alınacaktır. 2. Daha önce mesane tümörü nedeniyle TUR-Tm yapılmış hastaların TUR-Tm sayıları ve tarihleri kaydedilecektir. ÇALIŞMA DIŞI BIRAKILMA KRİTERLERİ: 1. M1 ve daha önce pelvik radyoterapi almış olanlar 2. Herhangi bir nedenle açık pelvik cerrahi geçirenler 3. Neoadjuvan kemoterapi alanlar 4. Alt ekstremite lenf nodlarını ile ilgili herhangi bir hastalık geçirenler 5. Lenfadenektomi sonrasında total lenf nodu sayısı 10 un altında olanlar ÇALIŞMA DİYAZNI: 1. Her hastaya standart radikal sistektomi işlemi yapılacaktır. 2. Genişletilmiş lenfadenektomi işlemi için işlem sırası ve önceliği cerrahın tercihine bırakılmıştır. 3. Genişletilmiş lenfadenektomi için numaranlandırılmış kaplar daha önceden hazırlanmalıdır. Genişletilmiş lenfadenektominin toplam süresi ayrı olarak bildirilmelidir. 4. Operasyon esnasında sağ ve sol obturator (9 ve 11 bölge) bölgelerden frozen section çalışması yapılacaktır. Frozen sonucu beklenilmeden işleme devam edilecektir.

3 5. Sistektomi öncesi veya sonrasında verilen şemada görülen 12 ayrı lenf nodu bölgesinden lenfadenektomi yapılıp numaralandırılarak ayrı ayrı patoloji bölümüne gönderilecektir. 6. Lenfadektomi bölgelerini isimleri şöyledir: 1. parakaval bölge 2. interaortakaval bölge 3. paraaortik bölge 4. sağ common iliak bölge 5. sağ eksternal iliak bölge 6. sol common iliak bölge 7. sol eksternal iliak bölge 8. presakral bölge 9. sağ obtruator bölge 10. sağ derin obturator alan 11. sol obtruator bölge 12. sol derin obturator alan PATOLOJİK DEĞERLENDİRME: 1. Ameliyathanede tüm lenf bezi örnekleri daha önce isimlendirilmiş kaplarına konulacak. 2. Frozen için ayrılan sağ ve sol obtruator bölge (9, 11) örnekleri gönderilecek fakat sonuç beklenmeden işleme devam edilecek. Frozen sonuçları mutlaka sağ obturator ve sol obturator olarak not edilecek ve nihai (permanent section) patoloji sonucundaki sağ ve sol obturator sonuçları da ayrıca kaydedilecektir. 3. Şekilde belirtilen spesifik bölgedeki tüm yağ ve lenf dokusu alınacak. 4. Her örneğin makroskopik ve mikroskopik incelenmesi standart patolojik prosedüre göre yapılacaktır. 5. Disseksiyon materyali ve sistektomi materyali 24 saat formalinde bekletilecek. 6. Fikzasyondan sonra materyal dışardan muayene edilip, cerrahi sınırlar belirtilecek. 7. Sistektomi materyali ortadan sağ ve sol olmak üzere ikiye bölünerek tümör lokalizasyonu hakkında bilgi verilecek. 8. Lenf bezleri yağ dokusunun içinden ayıklanarak her bölgedeki total lenf nodu sayısı ve metastaz saptanan lenf nodu sayısı bildirilecek. 9. Çıkartılan lenf nodları büyük ise patolojik prosedüre uygun olarak disseke edilecek.

4 10. Konglomere lenf nodları varsa eğer ayırt edilebiliyorsa lenf nodlarının sayısı ayrı ayrı verilmelidir. 11. Bütün materyal WHO ve TNM sınıflandırmasına göre sınıflandırılacaktır. İSTATİSTİK: Mc Nemar Testi uygulanacak seride, %10 fark için yaklaşık 107 hasta gerektiğini ama bu % 10 fark için daha doğru sayı tahmininin ara değerlendirmelerle yapılacaktır. ÇALIŞMA KOORDİNATÖRÜ: Türk, Mesane tümörü, alt grup koordinatörü: Prof. Dr. Sümer Baltacı Çalışma Koordinatörü: Doç. Dr. Öztuğ Adsan Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Üroloji Kliniği, Şef Yardımcısı Tel: (312) /2013 Faks: (312) Cep: oztugadsan@yahoo.com, oztug.adsan@gmail.com.

5 ÇALIŞMA FORMU Sorumlu Araştırmacı: Kurum: 1. Hastanın Adı ve Soyadı :.. 2. Hastane Protokol No: 3. Hasta yaşı ve cinsiyeti:./ 4. Sistektomi endikasyonu: İnvazif Mesane Kanseri:.. Refrakter Yüzeyel Mesane Tümörü:. Diğer:.. 5. Sistektomi Tarihi:.././ Daha önce yapılan TUR-Tm sayısı/ tarihleri /patolojileri: a. /./.. b. /./.. c. /./.. 7. Primer tümör lokalizasyonu: a. Sağ yan duvar b. Sol yan duvar. c. Her iki yan duvar d. Kubbe.. e. Trigon ve karşı duvar.. f. Yaygın 8. Primer tümör çapı a. <2 cm.. b. 2-5 cm c. >5 cm 9. Primer tümörün yaygınlığı a. Soliter. b. Multipl c. CIS. 10. Tümör grade i a. Grade 1

6 b. Grade 2.. c. Grade 3-4 d. EĞER PATOLOJİ RAPORUNDA BELİRTİLMİŞSE 1- Düşük malign potansiyelli papiller tümör 2- Düşük grade li ürotelyal karsinom.. 3- Yüksek grade li ürotelyal karsinom 11. Hücre tipi: a. TCC b. Adenokarsinom.. c. Yassı hücreli karsinom.. d. Miks Klinik evre/ Patolojik evre(tnm):./p 13. Genişletilmiş lenfadenektomi a. Sistektomi öncesinde. b. Sistektomi sonrasında yapıldı Lenfadenektomi / sistektomi süreleri: /. 15. İntraoperatif makroskopik (palpabl) lenf nodu varlığı ve varsa yeri: [Yeri 12 alandan birinin (veya daha fazlasının) numarası ile belirtiniz] 16. Frozen sonuçları: a)sağ Obturator (9 nolu alan): b)sol Obturator (11 nolu alan): 17. Her bölgedeki lenf nodu sayısı (Metastatik lenf bezi sayısı / total lenf bezi sayısı) 1) parakaval bölge./.. 2) interaortakaval bölge / 3) paraaortik bölge / 4) sağ common iliak bölge.../.. 5) sağ eksternal iliak bölge.../.. 6) sol common iliak bölge.../. 7) sol eksternal iliak bölge../.. 8) presakral bölge.../.. 9) sağ obtruator bölge../.. 10) sağ derin obturator alan../.. 11) sol obtruator bölge./.. 12) sol derin obturator alan./..

7 16. Lenfadenektomiye bağlı intraoperatif komplikasyonlar: a. Damar yaralanması. b. Sinir yaralanması c. Kan transfüzyonu d. Lenfadenektomi sırasında kullanılan hemostaz materyali: 1. Koter:. 2. Hemoklip: 3. Ligasyon:.. e. Diğer. 17. Lenfadenektomiye bağlı postoperatif komplikasyonlar a. Uzamış lenfatik drenaj b. Lenfosel c. DVT 18. Drenlerin çekilme süresi:..gün. 19. Uygulanan diversiyon:. 20. Adjuvan tedavi tipi: 21. (*) a. Kemoterapi 1. Şema (MVAC/MVEC/MCV/GC/Diğer) 2. Kür sayısı b. -Radyoterapi 1. Doz 2. Süre.. c. Uygulanmadı. a. Nüks var 1. Lokalizasyonu.. 2. Zamanı b. Tedavi 1. Kemoterapi (Şema/Kaç kür). 2. Radyoterapi (Doz). 3. Cerrahi. c. Nüks yok d. Exitus: Nedeni ve tarihi:../

8 (*)Hasta sayısı yeter sayıya ulaşıldığında çalışma sonlandırılacak fakat çalışmaya dahil edilen hastaların takipleri devam ederek, çalışmanın ikinci ayağı olarak düşünülen genişletilmiş lenfadenektomi yapılmış serinin sağkalım sonuçlarını değerlendirilmesinde kullanılacaktır.

9 EK 1 TNM SINIFLAMASI (UICC, 1997) T- Primer Tümör Uygun T kategorisine (m) son eki getirilerek multipl tümörler belirtilebilir. Tx: Primer tumor değerlendirilemez T0: Primer tümöre ait bulgu yok Ta: Tis: Non-invazif papiller karsinom Karsinoma in situ: flat tümör T1: Tümör sub-epiteliyal konnektif dokuyu invaze eder T2: Tümör kas dokusunu invaze eder T2a: Tümör yüzeyel kas dokusunu invaze eder (iç yarı) T2b: Tümör derinl kas dokusunu invaze eder (dış yarı) T3: Tümör perivezikal yağ dokusunu invaze eder T3a: Mikroskopik yayılım T3b: Makroskopik yayılım T4: Tümör komşu organları ya da pelvik duvarı invaze eder T4a: Tümör prostat, uterus, vaginayı invaze eder T4b: Tümör pelvic duvarı, batın duvarını invaze eder

10 EK 1 (Devam) TNM SINIFLAMASI (UICC, 1997) N- Bölgesel Lenf Nodları NX: Bölgesel lenf nodları değerlendirilemez N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1: En büyük çapı 2 cm ya da daha az tek bir lenf nodunda metastaz N2: En büyük çapı 2 cm den daha büyük ancak 5 cm den daha küçük olan tek bir lenf nodu veya en büyük çapı hiç birinin 5 cm den daha büyük olmayan birden fazla sayıda lenf nodu metastazları N3: En büyük çapı 5 cm den daha büyük lenf nodu metastazı M- Uzak Metastaz MX: Uzak metastaz varlığı değerlendirilemez M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var M1 ve pm1 kategorileri aşağıdaki gibi daha detaylı belirtilebilir. Pulmoner Kemik Hepatik Beyin PUL OSS HEP BRA Lenf Nodları LYM Diğer Kemik İliği OTH MAR Plevra Periton Adrenaller Deri PLE PER ADR SKI

11 EK 2 WHO ve INTERNATIONAL PATHOLOGY CONSENSUS COMMITTEE 1988 HİSTOPATOLOJİK DERECELENDİRME (GRADE) GX: Farklılaşma derecesi değerlendirilemez G1: İyi derecede farklılaşmış G2: Orta derece farklılaşmış G3-4: Kötü farklılaşmış/undiferansiye

12 EK 3 GENİŞLETİLMİŞ LENFADENEKTOMİ BÖLGELERİNİ GÖSTEREN ŞEMA

13 KAYNAKLAR: 1. Ghoneim MA, El-Mekresh MM, El-Baz MA, et al: Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1026 cases. J Urol. 1997; 158: Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S et al: Radical cystectomy in the treatment of invazife bladder cancer: long term results in 1,054 patients. J Clin Oncol. 2001; 19: Tajiama A, Kameyama S, Kawabe K et al. What is the role of pelvic lymph node dissection in bladder cancer? In Donohue JP, ed. Lymph Node Surgery in Urology. Oxford: Isis Medical Iedia, Vieweg J, Gschwend JE, Herr HW, Fair WR. Pelvic lymph node dissection can be curative in patients with node positive bladder cencer. J Urol 1999; 161: Vazina A, Dugi D, Shariat SF, et al: Stage specific lymph node metastasis mapping in radical cystectomy specimens. J Urol. 2004; 171: Leissner J, Hohenfellner R, Thuroff JW, et al: Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Int. 2000; 85: Skinner DG: Management of invasive bladder cancer: a meticulous pelvic node dissection can make a difference. J urol. 1982; 128: Leissner J, Ghoneim MA, Abol-Enein H, et al: Extended radical lymphadenectomy in patients with urothelial bladder cancer: Results of a prospective multicenter study. J Urol. 2004; 171: Vazina A, Dugi D, Shariat SF, et al: Stage specific lymph node metastasis mapping in radical cystectomy specimens. J Urol. 2004; 171: Abol-Enein H, El-Baz M, El-Hameed MAA, et al: Lymph node involvement in patients with bladder cancer treated with radical cystectomy: a patho-anatomical study-a single center experience. J Urol. 2004; 172: