Prof. Dr. Salih Hoşoğlu

Transkript

1 Prof. Dr. Salih Hoşoğlu

2

3 ANTİBİYOTİK

4 Doğru Antibiyotik Kullanımı Nedir? Antibiyotik kullanırken maksimum etkinliği, en az direnç geliştirme riskiyle ve optimum maliyetle elde etmek

5 Her antibiyotik kullanımı dirençli bakterilerin seçilmesine yol açar TARİH Antibiyotiğin kullanıma girişi ve direnç 1941 Penisilinin pratikte kullanılmaya başlaması 1942 S.aureus da penisilin dirençlilik bildirimleri 1944 Dirençli S.aureus izolatlarından penisilinaz 1946 İngiltere de nosokomiyal S. aureus larda % 14 penisilin direnci 1948 İngiltere de nozokomiyal S. aureus larda % 59 penisilin direnci 1989 VRE bildirimi

6

7 Direnç gelişi son yıllarda neden önem kazandı? Direnç önceden de vardı ama boyutu değişti Son 20 yılda direnç daha yaygın hale geldi. Eskiden her yıl çok sayıda yeni antibiyotik kullanıma giriyordu Antibiyotik geliştirme hız kaybetti NDM-1 gram negatifler, pan-rezistan Acinetobacterler gibi suşlar ortaya çıktı Direnç gelişim hızı antibiyotik geliştirmenin önüne geçti

8 Artık direnç kazandılar

9 Antibiyotikler En fazla kullanılan ilaç gurubu ABD de yılda 23 milyon kg kullanılıyor; sadece % 50 si tıbbi amaçlı Hastane giderlerinin önemli bir kısmını ilaçlar oluşturuyor Tüm dünyada uygunsuz kullanımı gösteren çok sayıda çalışma var

10 Antibiyotiklerin diğer ilaçlardan farkı Antibiyotikler diğer ilaç türlerinden farklıdır Antibiyotiklerin kullanılması başkalarını ve gelecek nesilleri de etkiler Toplumsal sorumluluk gerektirmektedir Antibiyotik direnci: Bakteriden bakteriye Hastadan hastaya Hayvanlardan insanlara yayılabilir

11 IMS Verileri - Türkiye Antibiyotik Ağrı kesiciler Antiromatizmal Antigripal Psikotik Vitamin Ülser ilaçları Renin-angiotensin

12 En çok satılan ilaçlar Dünya Türkiye 1. Kalp-damar % Santral SS % Metabolik % Antibiyotik % Solunum S. % Antibiyotik % Ağrı kesici % Romatizma % Soğuk algın. % Vitamin % 7.3

13 Sağlık Bakanlığı Harcamaları Toplam sağlık harcaması Milyon TL Milyon ABD Doları Kişi başı sağlık harcaması Türk Lirası (TL) ABD Doları Toplam sağlık harcamasının, gayri safi yurtiçi hasılaya oranı (%) 4,8 4,9 5,2 5,4 5,3 5,4 5,4 5,8 6,0 6,1 Kamu sağlık harcamasının, toplam sağlık harcamasına oranı (%) 61,1 62,9 68,1 70,7 71,9 71,2 67,8 68,3 67,8 73,0 Hanehalkı sağlık harcamasının, toplam sağlık harcamasına oranı (%) 29,1 27,6 22,8 19,8 18,5 19,2 22,8 22,0 21,8 17,4

14

15

16 Antibiyotik kullanım endikasyonları Mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış bir enfeksiyon var Mikrobiyolojik kanıtla kullanım Bir enfeksiyonun varlığı kanıtlanmış veya muhtemel Ampirik kullanım Önlenebilecek bir enfeksiyonun gelişmesi olası Proflaktik kullanım

17 Rasyonel antibiyotik kullanımında temel işlemler Doğru endikasyon Doğru ilaç Doğru doz, zaman ve uygulama yolu Uygulamanın izlenmesi Doktor, eczane, hemşire, hasta işbirliği Enfeksiyon kontrol önlemlerini iyileştirmek

18 Rasyonel antibiyotik kullanımında amaç Hastalarda yan etkiden kaçınmak Antibiyotik direncinin gelişmesini önlemek Çevreye verdiği yan etkileri azaltmak Gereksiz maddi kayıpları önlemek

19 Antibiyotikleri kısıtlamalı mı? Genel kabul kısıtlamadan yanadır Müdahale ile: Yerinde kullanım oranı artmaktadır Tasarruf sağlanmaktadır Direnç gelişimini azaltmaktadır ve direnç oranlarını düşürmektedir Hastaların akıbetine fayda sağlamaktadır Antibiyotiğe bağlı yan etkiler azalmaktadır

20 Direnci önlemede bilinen en iyi iki çözüm Dirençli mikroorganizmaların yayılmasının önlenmesi için enfeksiyon kontrolü Antimikrobiyal kullanımının iyileştirilmesi (antibiyotik yönetimi)

21 Kısıtlama mı? Ötesi mi? Doğru yaklaşım antibiyotiklerin kısıtlanması (restriction) kavramının ötesindedir Yeni kavram antibiyotik yönetimi dir (antimicrobial stewardship) Antibiyotik yönetimi birçok alt başlığı içerir Antibiyotiklerin sınırlı kullanımı/tüketimin sınırlandırılması da bunların içindedir

22 Hangi Müdahale Daha İyidir? Çok sayıda çalışmada farklı ve bazen de çelişkili sonuçlar bildirildi Ancak büyük çoğunluğu müdahalenin başarılı ve faydalı olduğunu gösterdi Müdahale başarısı birçok etkenin ortak bileşkesi şeklindedir

23 Her ülke ve hastane farklıdır ve her biri kendine özel şartlara sahiptir Bu nedenle ülkeleri ve hastaneleri her zaman kıyaslayamayız Müdahale metotlarını da birebir başka bir hastaneye aktaramayız

24 Bir demet müdahale Sürveyans Rehberler (ulusal, lokal) Antibiyotik kontrol komitesi Antimikrobiyal direnç oranlarının geri bildirimi Antibiyotiklerin reçetelenmesini sınırlama Eğitim uygulamalarıyla müdahale Antibiyotiklerin geri ödemelerine sınırlama getirilmesi Hastane listesine sınırlama Diğer

25 Eğitim ve rehber geliştirme Hekimler Eczacılar Diğer sağlık çalışanları Toplum Kitle iletişim araçlarının kullanılması Eğitim materyallerinin hazırlanması Ülke ölçeğinde hazırlanan rehberler Hastanelere uyarlanmış rehberler Sadece bilgi değil bilinç geliştirilmesi gerekiyor

26 Bilgi eksikliği örnekleri Antibiyotiklerin en sık yanlış kullanıldıkları endikasyon: Viral ÜSYE Hasta talepleri ve beklentileri önemli Harbarth S, et al. Emerg Infect Dis Dec;8(12):

27 Antibiyotiklerin en sık yanlış kullanıldığı durumlar Üst solunum yolu enfeksiyonları Rinit Grip OM

28

29 ESAC 2002

30 Antibiyotikleri Kısıtlamada Halka Dönük Kampanya Fransa Örneği Daha önce Avrupa da en fazla antibiyotik kullanılan ülkelerden olan Fransa bunu kampanya ile aşağı çekti

31 HALK EĞİTİLDİ Halk yazılı materyallerle ve televizyon reklamlarıyla eğitildi. Antibiyotikler otomatik değil Les antibiotiques ne sont pas automatiques Kampanyanın önderliğinin Fransız Enfeksiyon Hastalıkları Derneği üstlendi.

32 Mesajlar Unutma! Grip ya da soğuk algınlığında antibiyotik almanızın faydası olmayacak Antibiyotik alırsanız dirençli bakterileri kazanmanıza neden olacak Gereksiz antibiyotik kullanılması sizde ishal gibi yan etkilere neden olabilir

33 Fransa Aynı sezonda antibiyotik tüketimi % 40 azaldı

34

35 AB Üye Ülkelerde, antibiyotik kullanımı, * Yatan hasta dahil toplam kullanım (CY, GR, LT). ** reçetesiz satılanları içermemekte (ES) *** 2007 verileri (MT) Kaynak: Avrupa Antibiyotik Tüketim Surveyansı (ESAC), ECDC Annual Epidemiological Report 2010 (baskıda).

36 Fransa örneğinden çıkarılacak sonuç Antibiyotik tüketimi kasım-mart dönemi grip sezonuyla yakından ilişkili Halkın grip ve rinitle ilgili bilgilendirilmesi antibiyotik tüketimini azaltmaktadır

37 Coğrafi şartlar ve kültür önemli Kuzey Avrupa ülkelerinde antibiyotik tüketimi düşük, Güney Avrupa, Orta Doğu ve Kuzey Amerika da tüketim oldukça fazladır

38 En az antibiyotik tüketilen iller

39 En çok antibiyotik tüketilen iller

40 Kore örneği Hekimlerin ilaçtan çıkar sağlaması fazla yazılmasına yol açar Temmuz 2000 de, Kore hükümeti hekimlerin ilaç satmasını, eczacıların reçete yazmasını yasakladı Daha önce ulusal sağlık sigortası bu ilaçların geri ödemesini yapmaktaydı Bir çalışmada politika değişikliğinin öncesi ve sonrasındaki antibiyotik kullanımı araştırıldı

41 Ülke çapında epizod incelendi Değişiklik öncesi viral ve 7758 bakteriyel Değişiklik sonrası viral ve 7849 bakteriyel Değişiklik sonrası, antibiyotik reçeteleri azaldı Viral hastalıklarda belirgindi (% 80,8 den 72,8 e, p<0,001), Bakteriyel hastalıklarda minimal (% 91,6 den % 89,7 e, p<0.017) Değişiklik reçete sayısını genelde azaltırken viral hastalıklarda daha belirgindi

42 Türkiye de reçetesiz antibiyotik kullanımı- Saha çalışması Türkiye de toplumda antibiyotik kullanımı ve hekimlerin antibiyotik yazma durumları 4167 kişi üzerinden araştırıldı Araştırmada: Evde antibiyotik bulundurma Doktordan antibiyotik yazmayı talep Doktor tavsiyesi olmadan antibiyotik kullanma Son bir ay içinde Son bir yıl içinde soruldu

43 Evde lazım olur diye antibiyotik bulundurma: % 25,1 Doktordan antibiyotik yazmasını talep etme: % 17.0 Çevredekilere antibiyotik tavsiyesinde bulunma: % 6,7 Doktor reçetesi olmadan antibiyotik kullanma: % 26,2 Son bir yıl içinde ilaç kullanma: % 57,0 Son bir yıl içinde antibiyotik kullanma: % 24,6

44 Evde bulunan antibiyotiği temin yolu: Doktora gittiği zaman yazmasını istiyor: % 58 Daha önceki tedaviden kalan ilaçlar: % 21,4 Eczacıya danışarak alma: % 5,6 Numune ilaç, doktor yakını vb.:% 27 Ortalama antibiyotik kullanma süresi: 6,8±5,2 gün

45

46 Türkiye de Üniversite Hastanelerinde Antibiyotik Kullanımı Nokta prevalans çalışması 18 hastane, 9471 hasta Antibiyotik kullanımı % 30,6 Tedavi % 44,8 Ampirik kullanım % 78,4 Profilaksi % 44,2 Usluer, ve ark. 20 Mart 2002

47 Dicle Üniversitesi Hastanesinde bir çalışma İki günlük nokta prevalans çalışması 1350 yatan hastanın 461 i (% 34,1) tedavi amaçlı 187 si (% 13,9) proflaksi amaçlı antibiyotik almaktaydı Tedavi grubundaki % 77,0 antibiyotik kullanma endikasyonu vardı Antibiyotik uygulaması % 52,7 sinde her açıdan uygun idi

48 Profilaktik antibiyotik kullanımı Toplam antibiyotik kullanımının % 28,9 u proflaktik amaçlıydı Doğru endikasyon oranı % 81,5 Uygun antibiyotik seçimi % 54,4 idi Hastaların % 86,5 inde süre gereğinden uzun, ortalama 6,5 gün idi

49 502 olgu Üst Solunum Yolu İnfeksiyonlarında Antibiyotik Kullanımı % 41,9 94,1 94,7 100 Rinit Sinüzit Tonsillofarenjit Otitis Media Uygunsuz kullanım % 29,7 Leblebicioglu et al. J Chemotherapy 2002

50 Viral ÜSYE de antibiyotik gerekli mi? Sadece bakteriyel enfeksiyonlarda antibiyotik kullanılabilir Bütün ateşlerin sebebi enfeksiyon değildir Bütün enfeksiyonların sebebi bakteriyel değildir Antibiyotiklerin viral enfeksiyonlara sekonder gelişecek bakteriyel enfeksiyonları önlediğine dair bir delil yoktur

51 Arroll and Kenealy, Antibiotics for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, randomize plasebo kontrollü çalışmayı içeren bir metea-analiz çalışmasında 2249 hasta değerlendiridi Sonuç: Üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımının bir faydası görülmedi ve antibiyotiğe bağlı ciddi yan etkiler görüldü

52 Antibiyotik kullanımı için Endikasyon olmalı Enfeksiyonun yeri bilinmeli yada tahmin edilmeli Etken/muhtemel etken belirlenmeli Etkenin duyarlılığı bilinmeli/tahmin edilmeli Bu etkene/etkenlere etkili en dar spektrumlu, en ucuz, en az yan etkisi olan antibiyotik seçilmeli Hastanın özel durumu varsa dikkate alınmalı

53 Ampirik antibiyotik başlama endikasyonu? Fokal enfeksiyonlar (pnömoni, üriner enfeksiyonlar, menenjit) İmmünsupresif hastalardaki enfeksiyonlar (febril nötropenik ateş) Sepsis Akut enfektif endokardit Tedavi öncesinde gerekli kültür ve laboratuvar incelemelerinin yapılması gerekmektedir

54 Etken bakterinin belirlenmesi 1 Laboratuvar tanısı Kültür sonuçlarının değerlendirilmeli İzolasyon her zaman şart değil Örnek doğru alınmalıdır İzole edilen bakteri etken midir yoksa kontaminasyon mudur? Karar verilmeli Duyarlılık testleri en iyi yol göstericidir

55 Etken bakterinin belirlenmesi 2 Gram boyama yapılması Kültür alınması Serolojik testler Tedavi sırasında ve sonrasında uygun örneklerin alınması ve incelenmesi tedavinin uygunluğu açısından önemlidir

56 Muhtemel etkeni tahmin etmede hastaya ait faktörler Yaş İmmünsupresyon Kronik hastalık varlığı Hastanın yaşadığı yer Daha önceki hastanede yatma hikayesi Enfeksiyonun hastane dışında veya hastanede gelişmesi Yapılan invazif girişimler/sonda vb. yabancı cisim varlığı Daha önce kullanılan antibiyotikler

57 Antibiyotiğe ait bilinmesi gerekenler Olası etkene in-vitro etkinliği bilinmeli Kullanılacak antibiyotiğin yan etkileri ve alternatifleri Antibiyotiklerin enfeksiyon alanında konsantrasyonları (menenjit, beyin absesi, enfektif endokardit) Yeterli konsantrasyona rağmen aminoglikozitlerin asit ortamda inaktive olması gibi, inaktive olabilirler.

58 Antibiyotiklerin fiyatları dikkate alınmalı Sadece kutu başı maliyeti hesaplamak eksik olur Diğer tedavi masrafları da eklenmelidir Yatış maliyeti Hemşire hizmet maliyeti Takip için gerekli ek maliyet Beklenen uyum

59 Kullanım Yolu önemlidir Oral yada parenteral Geleneksel bakış ciddi enfeksiyon= parenteral Önceden biyoyararlılığı güvenilir olan oral antibiyotikler yoktu Oral ajanlar geliştirildi Daha yüksek ve uzun süreli serum ve doku düzeyleri Ciddi enfeksiyonlarda paranteral daha iyi

60 Oral tedavinin avantajları IV kullanımla oluşan damar yaralanma riskleri ortadan kalkar Hastanede daha kısa kalış Hemşire bakım süresi kısalır Diğer ek masraflar azalır

61 En uygun verilme yolu hangisidir? Parenteral antibiyotikler yeterli ve hızlı kan düzeyi sağlamak için ciddi enfeksiyonlarda seçilir Oral antibiyotik tedavisi ise farenjit, deri enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları, mikoplazma pnömonisinde uygulanabilir Ayrıca parenteral tedavisi takiben tedavi süresini tamamlamak için kullanılabilir

62 Tedavi süresi Genellikle optimum tedavi süresini bilmek zordur Bu tek dozdan aylar süren tedavilere kadar değişebilmektedir Daha kısa daha yüksek doz kullanımı olabilir Ciddi enfeksiyonlarda minimum süreler belirlenmiştir

63 Önerilen minimum tedavi süreleri Enfeksiyon Tüberkuloz Ampiyem/akciğer absesi Endokardit Osteomiyelit Atipik pnömoni Pnömokoksik menenjit Pnömokoksik pnömoni Minimum süre 4-6 ay 4-6 hf 4 hf 4 hf 2-3 hf 7 gün 5 gün

64 Etkinliğin Takibi gerekir Erken cevabı gözleme Rutin olarak erken cevabı gözle Cevaba göre tedavi düzeyini azalt yada artır Tedavi yolunu değiştir Tedavi dozunu değiştir Antibiyotik spektrumunu değiştir Antibiyotiği durdur

65 Antibiyotik tedavisinin modifikasyonu Kültür ve diğer tanı yöntemlerinin sonuçları alındıktan sonra gerekirse tedavi modifiye edilmelidir. Tedavi sırasında kolonizasyon- süperenfeksiyon olasılığı yakından izlenmelidir.

66 Antibiyotik tedavisine cevabın izlenmesi Antibiyotikiğin etkili olduğunun en objektif kriteri önceden pozitif olan kültürlerin tedavi sırasında ve sonrasında negatif hale gelmesidir Klinik cevap izlenmelidir (ateş, genel durum vb.) Bazı antibiyotiklerin serum bakterisidal aktiviteleri ölçülmelidir. (enfektif endokardit, bakteremi)

67 Ampirik tedavide başarı Ampirik tedavide başarı şansı yüzde yüz değildir. Etkenin doğru tahmin edilmesi yanında bu etkenlerin antibiyotik duyarlılık paternleri de doğru tahmin edilmelidir. Bu konuda bazı klasik bilgiler akılda tutulmalıdır. S. pyogenes de günümüze değin penisilin direnci saptanmamıştır ve penisilinlere her zaman duyarlı olduğu kabul edilir. Metisilin dirençli stafilokoklarda hiçbir beta-laktam antibiyotiğin kullanılamayacağı,

68 Kombinasyon antibiyotik tedavisi Sinerjistik etki elde etmek, Birden fazla etken ile enfeksiyon olasılığı, Geniş spektruma gereksinim duyulması (kaynağı belli olmayan sepsis gibi), Bakteryel direnç gelişiminin önlenmesi, İlaç toksisitesinin azaltılması, Nötropenik hastalarda ciddi enfeksiyon durumlarında

69 Sinerjistik antimikrobiyal aktivite elde etmek Bazı antibiyotiklerin birlikte kullanılması her birinin tek başına yaptığı etkiden daha fazla etki oluşturur Kombinasyonda bakteriler daha kısa zamanda öldürülür

70 Sinerjistik etkiye sahip kombinasyonlar Streptokok endokarditinde Penisilin + streptomisin Pseudomonas infeksiyonlarında Aminoglikozit + ureidopenisilin veya Aminoglikozit + ceftadizim Brusellozda Tetrasiklin + streotomisin Doksasiklin + rifampin

71 Miks infeksiyonların tedavisi Bakteriyel infeksiyonlarda birden fazla bakteri varsa Bu durumda seçilen antbiyotik enfeksiyon etkenlerinin hepsine etkili olmayabilir Birden fazla antibiyotik kullanılması gereklidir

72 Miks infeksiyonların tedavisinde kombinasyonlara örnekler Beyin apsesi: penisilin+kloramfenikol penisilin+metronidazol veya ornidazol İntraabdominal veya pelvik infeksiyonlar aminoglikozit+klindamisin aminoglikozit+metronidazol veya ornidazol aminoglikozit+ureidopenisilin

73 Direnç gelişimini önlemek için Bazı bakteriler kendilerine etkili antibiyotiklere, tek başlarına kullanıldıkları zaman kısa süre içinde dirençli hale geçebilirler. Bunu engellemek için kombinasyon kullanılır Tüberküloz da İNH+rifampicin+pirazinamid+streptomisin Pseudomonas infeksiyonlarında aminoglikozit + ureidopenisilin

74 Antimikrobiyal ilaç toksisitesini azaltmak Bazı ajanlar özellikle etkili oldukları yüksek dozlara erişince toksik etkilerini göstermeye başlar. Yan etkilerini azaltmak için birlikte başka bir ilaç kullanıp toksik etkilerini azaltılabilir Cryptococcal menenjit: Amphotericin-B+ 5-flucytosine

75 Nötropenik hastalar Nötropenik hastalarda gelişen ateşin tedavisinde kombine kullanım gerekebilir Bu hastalarda enfeksiyon etkeni olarak çoklu dirençli suşların sık görülmesi, kültür sonuçları alınıncaya kadar kombinasyon tedavisini gerektirebilir Aminoglikozit +ureidopenisilin Aminoglikozit +ceftazidim Aminoglikozit +meropenem

76 Kombinasyon antibiyotik tedavisinin yan etkileri Antagonistik etki Antibiyotik yan etkilerinde artma Süperinfeksiyon gelişme olasılığında artma Normal bakteryel floranın baskılanması Ekonomik yük

77 Antagonistik etki Bu gibi durumda antibiyotikler daha iyi ve hızlı bir bakteryel öldürme değil,tam tersine birbirlerinin etkilerini azaltmaya neden olur.bu durum genellikle bir bakterisidal ile bakteryostatik antibiyotiğin kombinasyonunda ortaya çıkar. Kloramfenikol ile penisilin veya ampisilin Tetrasiklin ile beta-laktamlar arasında Sefasporinlerin biribiri ile veya başka bir beta-laktamla kombinasyonunda

78 Antibiyotik yan etkilerinde artma Bazı kombinasyonlarda kullanılan antibiyotiklerden biri diğerinin yan etkilerini arttırabilir. Bunun bir örneği aminoglikozit ve sefalotin kombinasyonunda nefrotoksisitenin artışıdır.

79 Süperenfeksiyon gelişme olasılığında artma Bunun nedeni, kombinasyon ile çoğu duyarlı bakterilerin inhibe edilip, yerini daha dirençli bakterilerin almasıdır. Bu şekilde ortaya çıkan infeksiyonların tedavisi son derece güçtür.

80 Normal bakteryel floranın baskılanması Kombinasyon antibiyotik kullanımı sonucu normal flora baskılanır veya tamamen ortadan kalkar. Bu, dirençli bakterilerle kolonizasyona, antibiyotiklere bağlı ishalin gelişmesine (Clostridium difficile nin üremesine bağlı olarak) yol açar.

81 Ekonomik yük Gereksiz kullanılan antibiyotik tedavisi, kombinasyonda dahil büyük bir ekonomik yükü de beraberinde getirir. Antibiyotik tedavisi öncesinde bu sorununda akla getirilmesi gereklidir

82 Antimikrobiyal Tedavi Başarısızlığının Yaygın Nedenleri- 1 İlaca bağlı nedenler: Uygun olmayan ilaç Yetersiz doz Doğru olmayan uygulama yolu Malabsorpsiyon İlaç atılım veya inaktivasyonunun artması İlacın enfeksiyon bölgesine yetersiz geçişi (beyin, göz, prostat, eklem..)

83 Antimikrobiyal Tedavi Başarısızlığının Yaygın Nedenleri- 2 Konağa bağlı nedenler: Zayıf konak defansı (granülositopeni, lökopeni, AIDS..) Drene edilmemiş cerahat (apse..) Enfekte yabancı cisim bulunması Ölü dokular (sekestrum..)

84 Antimikrobiyal Tedavi Başarısızlığının Yaygın Nedenleri- 3 Patojene bağlı nedenler: İlaca direnç gelişmesi Süperenfeksiyon Dual enfeksiyon ve bunlardan sadece birinin tedavisi Laboratuvara bağlı nedenler: Duyarlı patojenlerin yanlış raporlanması

85 Solunum yolu enfeksiyonları En sık rastlanan üst solunum yolu enfeksiyonu olan akut tonsillofaranjitte % 75 oranında etken viraldir. Hemen tek muhtemel bakteryel etken A grubu beta- hemolitik steptokoklardır Bu bakteride penisilin direnci olmaması nedeniyle ilk tercih penisilin V, penisilin G olmalıdır. Aminopenisilinler, eritromisin, I. Kuşak sef. alternatiftir

86 Tipik pnömoni, Akut otitis media ve akut sinüzitte en sık etkenler S. pneumoniae, H. influenza ve Moraxella catarrhalis dir. Makrolitler, 2.kuşak sefalosporinler, b-laktam/blaktamaz, yeni kuşak kinolanlar Atipik pnömonilerde en sık etkenler C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila Makrolidler, yeni kuşak kinolonlar

87 Üriner sistem enfeksiyonları Gerek akut sistit ve gerekse akut pyelonefrit enfeksiyonlarında E. coli en sık izole edilen etkendir. Sistitte trimetoprim-sulfametoksazol ve kinolonlar Pyelonefritte parenteral tercih edilmeli Kinolonlar, amp/sulbak, amk/klav, aminoglikozit, 2. veya 3. kuşak sefalosporinler ampirik tedavi seçenekleri arasında sayılabilir.

88 Gastrointestinal sistem enfeksiyonları İshal olgularının çok azında antibiyotik kullanma endikasyonu vardır. Bunlarda etkenler Salmonella spp, Shigella spp, EİEC, C. jejuni ve Y. enterocolitica dır. Kinolonlar, TMP-SMZ, ampisilin Toksinleri ile hastalık oluşturan ETEC, S.aureus, B.cereus enfeksiyonlarında antibiyotik endikasyonu yoktur. Pseudomembranöz enterokolit kuşkusunda ise C.difficile etkili olan metronidazol veya oral vankomisin tercih edilmelidir.

89 Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları Sıklıkla stafilokoklar ve streptokoklar İmmünosüpressif ve diabetlilerde spektrum genişletilmeli Ampirik tedavide Nafsilin, eritromisin, I. Kuşak SS, amp/sulbak, amk/klav,

90 IRrasyonel Antibiyotik Kullanımı Tedavi başarısızlığı (morbidite, mortalite) Yan etkiler Ekonomik yük DİRENÇ Dirençli infeksiyon Tedavi başarısızlığı Yan etkiler Ekonomik yük

91 Antibiyotikler neden yanlış Bilgi eksikliği kullanılır? Mezuniyet öncesi/sonrası eğitim Klinik mikrobiyoloji lab. desteği Baskı Hasta Eczane Elden satış İlaç Sanayii

92 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Antimikrobiyal Direnç: Önlemede Temel Stratejiler Duyarlı Patojen Pathogen Antimicrobial-Resistant Pathogen Bulaşı Önle Enfeksiyonu Önle Antimikrobiyal Direnç Rasyonel Kullan Enfeksiyon Etkin Tanı ve Tedavi Antimikrobiyal Kullan

93 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 Adımda Antibiyotik Direncinin Önlenmesi 12 Enfeksiyon zincirini kır 11 Patojeni izole et 10 Tedavi bitince antibiyotiği kes 9 Vankomisine hayır demeyi bil 8 Kolonizasyonu değil enf. tedavi et 7 Kontaminasyonu değil enf. tedavi et 6 Lokal verileri kullan 5 Antimikrobiyal kullanımını kontrol et 4 Uzmanlara danış 3 Patojeni hedef al 2 Kateterleri çıkar 1 Aşıla Bulaşmanın Önlenmesi Antimikrobiyallerin Doğru Kullanılması Etkin & Tanı Tedavi Enfeksiyonun Önlenmesi

94 Sonuç Antibiyotik direnci tüm dünyada ciddi bir problemdir Direnç kaçınılmazdır Son iki dekatta yeni bir antibiyotik sınıfı icad edilemedi Doğru antibiyotik kullanımı mevcut antibiyotikleri daha uzun kullanmanın tek yoludur

95 Rasyonel (Doğru) Antibiyotik Kullanımı Antibiyotikler! : - analjezik değillerdir - antipiretik değillerdir - sedatif değillerdir (klinik şefi veya hocası için!!!) - İyi bir cerrahi tekniğin, - İyi bir hemostazın, - İyi bir antisepsi-asepsi uygulamasının, - İyi bir klinik-laboratuvar tanının, - İyi bir hasta bakımının ALTERNATİFLERİ DEĞİLLERDİR!

96 Profilaktik antibiyotik tedavisi Perioperatif antibiyotik proflaksisi=cerrahi proflaksi Cerrahi işlemler sırasında (enfektif endokardit profilaksisi, ARA profilaksisi). Medikal profilaksi (sıtma, tbc )

97 Cerrahide Antibiyotik Profilaksisi 97

98 Cerrahi Alan Enfeksiyonları Yüzeyel kesi yeri enfeksiyonları Derin kesi yeri enfeksiyonları Organ/boşluk enfeksiyonları 98

99 Cerrahi Alan Enfeksiyonlarında Hastaya Ait Risk Faktörleri Yaş Beslenme durumu Diyabet Sigara Obezite Başka bir vücut bölgesinde enfeksiyon varlığı Mikroorganizma kolonizasyonu İmmün yetmezlik Operasyon öncesi yatış süresi 99

100 Operasyon öncesi el yıkama süresi Deri antisepsisi Preoperatif traş Preoperatif deri hazırlanması Antibiyotik profilaksisi Ameliyathane havalandırması Ameliyat aletlerinin uygun sterilize edilmemesi Operasyon bölgesinde yabancı cisim Cerrahi drenler Kötü hemostaz, travma ve ölü doku 100

101 Proflaksinin Hedefleri Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek Postoperatif infeksiyöz morbidite ve mortaliteyi azaltmak Hasta yatış süresi ve maliyeti azaltmak İlaca bağlı yan etki oluşturmamak Hasta ve hastane mikrop florasında olumsuz değişikliklere yol açmamak 101

102 Cerrahi Girişimler/Yaraların Sınıflandırılması Temiz girişimler (İnfeksiyon riski < % 2) Elektif yapılan travmatik olmayan ameliyatlardır Enflamasyon bulunmaz Solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme ait bir girişim içermez Ameliyat tekniğinde hata yoktur 102

103 Temiz kontamine girişimler (Enfeksiyon riski % <10) Acil girişim yada Solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme girişim yapılmıştır Önemli bir kontaminasyon yoktur Ameliyat tekniğinde minör hatalar olabilir 103

104 Kontamine girişimler (Enfeksiyon riski ~ % 20) Gastrointestinal kanaldan, ya da infekte genitoüriner kanaldan önemli kontaminasyon vardır Akut, pürülan olmayan inflamasyon bulunur Cerrahi teknikte önemli hatalar vardır 4 saatten eski olmayan penetran travma ya da kronik açık yara vardır 104

105 Kirli / İnfekte girişimler (Enfeksiyon riski ~ % 40) Solunum, gastrointestinal ve genitoüriner perforasyon ya da 4 saatten eski travmatik yara vardır Pürülan akıntı vardır 105

106 Cerrahi proflaksi neden gereklidir? Cerrahi profilaksi genellikle temiz- kontamine ve kontamine girişimlerde uygulanır Kirli/İnfekte yaralarda profilaksi değil tedavi planlanmalıdır Acil değilse operasyon tedavi sonrasına ertelenmelidir Antibiyotik kesi bölgesini kontamine edecek bakterilere etkili olmalıdır Etkinliği sağlayabilen en kısa süre uygulanmalıdır 106

107 Genel ilkeler Antibiyotik, operasyondan kısa zaman önce yada operasyon sırasında verilmelidir (preop dk) 3-4 saat kadar bir gecikmede antibiyotik almamış hasta ile aynı oranda enfeksiyon görülmektedir. Kullanılacak antibiyotik en önemli ve en sık saptanan patojenlere etkili olmalıdır. Tüm flora elemanlarını kapsaması gerekmez. Normal floranın patojenik potansiyeli düşüktür. Operasyonların çoğunda seçilecek antibiyotik sefazolindir Sefazolin etkin, ucuz ve uygun yarı ömürlü bir antibiyotiktir. Dirençli bakterilerin seçilmesine yol açmaz. 107

108 Genel İlkeler Beta laktam allerjisinde gram pozitif bakteriler için klindamisin kullanılabilir. Rutin vankomisin kullanımı önerilmez. Gram negatif bakteriler için aminoglikozid veya kinolon önerilebilir. Anaerob bakteriler için metronidazol/ornidazol veya klindamisin önerilebilir. 108

109 Genel İlkeler Antibiyotikler genellikle IV uygulanır. Sezaryen ameliyatlarında göbek kordonu bağlandıktan sonra verilir Elektif kolorektal ameliyatlarda oral antibiyotikler 19 saat önce verilir. Elektif kolorektal ameliyatlarda barsak dekontaminasyonu için oral antibiyotik kullanılır Göz ameliyatlarında topikal verilebilir. 109

110 Genel İlkeler Operasyonların çoğunda tek doz antibiyotik yeterlidir. Üç saatten uzun süren ameliyatlarda ve yarı ömrü kısa olan bir antibiyotik kullanılmışsa ek doz verilebilir. Yoğun kanamalarda da operasyon sırasında ek doz önerilebilir. 110

111 Cerrahi Prolakside Yapılan Yanlış endikasyon Hatalar Uygun olmayan antibiyotik seçimi Yanlış zamanlama ve veriliş yolu Uzun süre antibiyotik verme Kanıt düzeyi yeterli olmayan klinik çalışmalara göre profilaksi 111

112 Cerrahi proflaksiyi nasıl değerlendirelim? Proflaksi gerekli mi? Hangi antibiyotik seçilmeli? İlk doz ne zaman verilmeli? Hangi yoldan uygulanmalı? Ne kadar süreyle proflaksi verilmeli? Sorularına cevap aranmalıdır 112

113 Proflaksiyi iyileştirme Sürveyans Multi-disipliner çalışma Rehber geliştirme Değerlendirme (Audit) ve geri bildirme Laboratuvar desteği ve laboratuvarın kullanımının iyileştirilmesi 113

114 Medikal Antibiyotik Profilaksisi 114

115 Enfektif endokardit proflaksisi Yalnızca EE riski en yüksek olan hastalarda düşünülmelidir Protez kapak bulunan ya da kalp kapağı onarımında protez materyali kullanılmış hastalar Daha önce EE geçirmiş hastalar Diğer valvüler ya da doğumsal kalp hastalıklarında, artık antibiyotik profilaksisi tavsiye edilmemektedir

116 Dental girişimler Yalnızca dişetinin ya da dişin periapikal bölgesinin manipüle edildiği dental girişimlerde ve ağız mukozasındaki perforasyonlarda profilaksisi Enfekte olmayan dokuya yapılan lokal anestezi uygulamalarında, dikiş alırken, dental grafilerde, çıkarılabilir prostodontik ya da ortodontik gereçler ya da braketlerin yerleştirilmesi ya da düzeltilmesi sırasında antibiyotik profilaksisi tavsiye edilir

117 B Solunum yolu girişimleri: Bronkoskopi ya da laringoskopi, transnazal ya da endotrakeal entübasyon gibi solunum yolu girişimlerinde antibiyotik profilaksisi tavsiye edilmemektedir. C Gastrointestinal ya da ürogenital girişimler: Gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi ve transözofageal ekokardiyografi için antibiyotik profilaksisi tavsiye edilmemektedir. D Deri ve yumuşak doku: Hiçbir girişimde antibiyotik profilaksisi tavsiye edilmemektedir. Riskli dental girişimlerde tavsiye edilen profilaksi Girişimden dakika önce tek doz

118 Durum Antibiyotik Erişkinlerde Çocuklarda Penisilin ya da ampisilin alerjisi yok Amoksisilin ya da ampisilin* Oral ya da i.v. yoldan 2 g Oral ya da i.v. yoldan 50 mg/kg Penisilin ya da ampisilin alerjisi var Klindamisin Oral ya da i.v. yoldan 600 mg Oral ya da i.v. yoldan 20 mg/kg

119 Penisilin ve ampisilin uygulamasının ardından anafilaksi, anjiyoödem ya da ürtiker gelişen hastalarda sefalosporinler kullanılmamalıdır. *Bir seçenek de i.v. 2 g, çocuklarda da i.v. 50 mg/kg sefaleksin, erişkinlerde i.v. 1 g, çocuklarda da i.v. 50 mg/kg sefazolin ya da seftriakson olabilir.

120 Romatizmal Ateş proflaksisi Antibiyotik proflaksisi ile ARA ve kalp hastalığı prevalansı azaltılabilir İlk atak sonrası proflaksiye başlamalıdır En etkili profilaktik yöntem 1.2 milyon ünite benzatin penisilin G'nin 4 haftada bir verilmesidir. Rezidüel kapak hastalığı olanlara profilaksi 3 haftada bir paranteral veya günlük oral profilaksi yapılmalıdır Oral profilakside günde iki kez 250 mg penisilin V'dir. Penisilin alerjisi olanlarda sulfadiazin kullanılır. Hastada her iki ilaca karşı alerji varsa günde 2x250 mg eritromisin verilebilir.

121 Grup A Streptekokların (GAS) yaptığı farenjittin önlenmesi primer korumadır. Penisilin alerjisi yoksa intramüsküler penisilin G veya oral penisilin V veya oral amoksisilin en iyi seçenenlerdir. GAS suşları penisiline direnç geliştirmemiştir. O nedenle ilk seçenek olmaya devam etmektedir. Farenjit başladıktan sonra da olsa penisilin tedavisi yapılması ARA yı önlemede başarılıdır. Tedavi başladıktan sonraki bir günde bulaştırıcılık biter.

122 Akut Romatizmal Ateş Profilaksisi Penisilin allerjisi yoksa İlaç Doz Kanıt düzeyi* Penisilinler Amoksisilin 50 mg/kg (maksimum, 1 g) günde bir defa oral 10 gün 1B Penisilin G benzatin 27 kg dan düşük hastalara B Penisilin V potasyum unite IM bir defa 27 kg dan ağır hastalara unite IM bir defa 27 kg dan düşük hastalara 250 mg oral günde 2 veya 3 defa on gün 27 kg dan ağır hastalara 500 mg oral günde 2 veya 3 defa 10 gün 1B 122

123 Penisilin alerjisi olan hastalarda Dar spektrumlu SS (cefaleksin, sefadroksil Azitromsiin (Zitromax) Değişken 12 mg/kg (maksimum, 500 mg) günde tek doz oral 5 gün 1B 2aB Klaritromisin 15 mg/kg oral, bölünmüş 2 doz 2aB (maksimum, günde 2 defa 250 mg), 10 gün Klindamisin (Cleocin) 20 mg/kg oral günlük (günde 2aB maksimum, 1,8 g), 3 doza bölünmüş, 10 gün

124 Akut Romatizmal Ateş Profilaksisi Oral penisilin V on gün süreyle alınamıyorsa benzatin penisilin G kullanılmalıdır. Kalabalık ortamda yaşama, düşük sosyoekonomik seviye gibi ARA riskini artıran durumlarda GAS taşıyıcısı kişi ile temas edenlerde tedavi başlanabilir. GAS farenjiti olan kişilerden semptomları kaybolmuşsa ve önceden ARA hastası değillerse tedaviden sonra kültür almaya gerek yoktur. Kendileri veya aile fertlerinden biri ARA hastası olanlarda kültür tekrarlanmalıdır. 124

125 Romatizmal ateş için sekonder proflaksi süresi Tip Son ataktan sonra geçen süre Kanıt düzeyi* Romatizmal ateş ile beraber kardit ve kalıcı kalp hasarı var (persistan kapak hastalığı) Romatizmal ateş ile beraber kardit var fakat kalıcı kalp hasarı yok (kapak hastalığı yok) Kardit olmayan romatizmal ateş 10 yıl veya 40 yaşına kadar (hangisi daha uzun ise); ömür boyu prolaksi gerekebilir 10 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzun ise) 5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzun ise) 1C 1C 1C 125

126 Romatizmal ateşin sekonder proflaksisi İlaç Doz Kanıt düzeyi Penisilin G benzatin 27 kg dan düşük hastalar ünite IM her dört haftada bir 1A 27 kg dan ağır hastalar ünite IM her dört haftada bir Penisilin V potasyum 250 mg oral günde 2 defa 1B Sulfadiazin 27 kg dan düşük hastalar 0,5 g oral günde bir defa 1B 27 kg dan ağır hastalar ünite IM her dört haftada 1 g oral günde bir defa Makrolid veya azalid antibiyotikler (Penisilin ve sulfadiazine alerjisi olan hastalarda) Değişken 1C 126