The Effectiveness of ADCON-L in Preventing Peridural Fibrozis After The Spinal Surgery

Transkript

1 Tiirk Noro iriirji Dergisi 10: , 2000 BoyaCl: Bel Cerrahisi SOllrasl Peridural Fibrozis Bel Cerrahisi Sonrasl Peridural Fibrozis'in Onlenmesinde Adcon-L'nin Etkinligi The Effectiveness of ADCON-L in Preventing Peridural Fibrozis After The Spinal Surgery SUAT BOYACI, AHMET BEKAR, HASAN KOCAELi, MUAMMER DOYGUN, $AHSiNE TOLUNAY Uludag Universitesi TIP FakUltesi Naro~iriirji (SB, AB, HK, MD) ve Patoloji ($T) Anabilim Dallan, Bursa Geli~ Tarihi: <=> Kabul Tarihi: Ozet: Cerrahi giri~ime ragmen gec;meyen bel agnsmm en anemli etkeni olarak gariilen peridural fibrozisin anlenebilmesi amacl ile, pek c;ok biyolojik ve biyolojik olmayan materyeiier denenmi~tir. Bir karbonidrat poiimeri olan ADCON-L'nin etkiniigi slc;anlarda olu~turulan laminatomi, annular fenestrasyon modelinde ara~tlnlml~t1t. Kontrol grubunda (Grup:l) (n:15); laminatomi ve annular fenestrasyon, Deney grubu'nda (Grup:2) (n:15) ise; laminatomi, annular fenestrasyon yaplldl ve ADCON-L uygulandl. Dart hafta soma denekler sakrifiye ediierek lomber vertebral kolon C;lkanldl ve dekalsifiye edildi. Disk mesafesinden gec;en 5 kesit; skar dokusu miktan, infiamasyon, enfeksiyon, yabancl cisim reaksiyonu, ADCON-L rezorpsiyonu ve sinirlerdeki histopatolojik degi$iklikler a<;1smdan incelendi. Olu~an skar dokusunun numerik degerlendirmesi ic;in preparatiann resimleri c;ekildi.tekal kesenin ortasl merkez almarak vertebral kanal dart e~it parc;aya baliindii ve her bir parc;adaki skar dokusu yiizde olarak degerlendirildi ve puan veriidi. ADCON-L'nin, kuiiamlan grupta peridural skar dokusu olu~umunu anlamh derecede azaithgl (p<o.ool),dardiincii haftamn sonunda rezorbe oldugu ve yara iyile~mesine olumsuz etkisi olmadlgl gazlenmi~tir. Adcon-L kullamlmayan grupta ise: olu~an skar dokusunun sinire ve duraya yapl~lkhk gasterdigi ve normal anatomik yapiyitiimiiyle degi~tirdigi saptanml~hr. Sonuc;, Adcon-L; deneysel olarak spinal cerrahi somasi peridural fibrozis azaitmaktadir. olu~umunu anlamh derecede Anahtar Kelimeler: ADCON-L, annular fenestrasyon, ba~ansiz bel cerrahisi, laminatomi, peridural fibrozis, slc;an. Abstract: The most frequent cause of radicular pain umelieved with surgery seems to be peridural fibrosis and many biological and non-biological materials used to prevent this. The effect of ADCON-L a polymer of carbohydrate is examined on annular fenestration model and laminatomy on rats. In the control group, laminatomy and annular fenestration and in the experimental group laminatomy, annular fenestration and ADCON-L administration were performed. Four weeks later vertebral column was excised and decalcified by sacrifying the rats. Five sections were examined according to the amount of scar tissue, peridural scar formation, dural adhesions, infections, foreign body reactions, the absorbtion of ADCON-L and the histopathological changes of the nerves. Tissue photographs were taken for the numerical evaluation of the peridural fibrosis. By centralizing the thecal sac, vertebral canal was divided into four equal parts and the scar tissue was evaluated by percentage. The ADCON-L decreased the scar formation with statistically importance and absorbed at the end of the fourth week with no negative effect on wound healing. At the control group the scar tissue showed adherence to the nerve and dura and changed the whole normal anatomic structure (p<o.ool).consequently, ADCON-L administration decreases the post surgical dural adhesions and peridural fibrosis experimentally. Key Words: ADCON-L, annular fenestration, failed back syndrome, laminatomy, peridural fibrosis, rat. 102

2 Tiirk Noro iriirji Dergisi 10: , 2000 BoyaCl: Bel Cerrahisi Sonmsl Peridural Fibrozis GiRi$ Ba~anslz bel cerrahisi sendromu (BBCS) terimi; cerrahi giri~ime ragmen devam eden bel ve/veya bacak agnh hastalann tamml ic;in kullamlmaktadlr 00,16,31,34,38). En onemli nedenler olarak: lateral reses sendromu, spinal stenoz, adheziv araknoidit, rekurren disk hernisi, peridural fibrozis, spinal instabilite, sinir koku yaralanmasl, kronik mekanik agn, psodoartrozis, yabancl cisim, yanh~ mesafe ve taraf sec;imi sayilabilir (4,12,16,25,30,38,44). Hastalann buyuk bir klsmmda ba~langlc;taki agnnm gec;mesinden haftalar veya aylar soma, belirtiler tekrar geli~ebilirler. Belirtilerin buyuk bir klsml, rekurren disk herniyasyonu veya operasyon somasi olu~an peridural skar dokusunun te~ekkulune baghdu (4,25,44,45,49). Bu da etkilenen hastalarda tekrarlayan reoperasyonlara neden olmaktadlr (29,37,38).Klinik olarak peridural fibrozis olu~umunun onlenmesi amaclyla en c;okkullamlan, mesafeye serbest yag greftleri konulmasldir (7,27,28,32). Ancak degi~ik materyellerle yapilml~ klinik ve deneysel ara~tirmalar ic;inde en olumlu sonuc;laradcon-l ile yapllan c;ah~malardlr 08,43). <::ah~mamlzm amacl, son Ylllarda peridural skar dokusunun onlenmesi amaclyla geli~tirilen, ancak klinik uygulamaya henuz tarn olarak gec;memi~olan ADCON-L 'nin deney hayvanlarmda spinal cerrahi somasi olu~an peridural fibrozis dokusunu onlemedeki roltinu ara~tirmaktir. MATERYEL VE METOD L1 ve SI arasma orta hat 3 cm'lik cilt insizyonunu ile cilt, ciltalti ve torakolomber fasya ac;ilarak bilaterallomber paravertebral adale disseksiyonu yaplldl. Mikroskop (Opmi I, Carl Zeiss, Germany) altmda X16 buyutme ile sakruma kadar dort seviye ic;eren vertebral kolon ortaya C;lkanldl. Kanamalar bipolar koter yardlmlyla kontrol altma ahnarak iyi bir hemostaz saglandl. Otomatik ekartor yerle~tirilerek L2-3 ve L4-5 mesafeleri tayin edildi. Mikrocerrahi teknikle, drill (Aesculap, Type GO 412) kullamlarak dikkatli bir ~ekilde her iki mesafeye bilateral laminatomi yaplldl ve mikrodisektorle ligamentum flavum kaldmlarak eksize edildi. Sinir koku ortaya C;lkanldl. Laminatomi yapllan mesafeler tablo l'de verilmi~tir. Operasyon sahasl serum fizyolojik ile Ylkandlktan soma, sinir koku ekarte edilerek disk mesafeleri saptandl. Takiben 18 numara anjioket ile annulus fibroziste tarn kat bir defekt olu~turulup, disk mesafesi kismen bo~altildl. Dural sak ve sinir kokleri korunarak norolojik defisit olu~mamasl saglandl (;;ekil 1). Zarf c;ekme metodu ile hangi mesafelere ADCON-L uygulanacagl belirlendikten soma, ADCON-L; turn laminatomi alamm, sinir kokunu alt ve ustten saracak ~ekilde konuldu. Mesafeler spinoz C;lkmtIlaraipek suturler konularak i~aretlendi ve katlar 4/0 ipekle kapatildl. Slc;anlar 4 hafta ya~atildlktan soma, intraperitoneal yuksek doz (75-100mg/kg) Tiopental Sodium (Pentotal Sodium Abbott, Italy) verilerek sakrifiye edildi. Vertebral kolon laminatomi ve diskektomi sahalanm ic;inealacak ~ekilde blok olarak C;lkartIldl. Doku 2 gun sureyle %10 formik asit soltisyonunda (DECAL, 1/2 %10 formik asit + 1/2 <::ah~madaaglrhklan gr. arasmda degi~en 15adet, Spraque Dawley cinsi eri~kin Slc;ankullamldl. Her Slc;an kendisinin kontrol grubu olarak da planlandl. Slc;anlara, kar~l taraflarda olacak ~ekilde ve arada bir saglam mesafe buakilarak, iki mesafe laminatomi ve diskektomi (annuler fenestrasyon) yaprldl ve mesafelerden birine rastgele ADCON-L (Antiadhesion Barrier Gel) konuldu. Slc;anlar 12 saat ac; birabldlktan soma, intraperitoneal mg/kg Tiopental Sodium (Pentotal Sodium Abbott, Italya) ile anestetize edildi. Takiben prone pozisyonda tespit edilerek operasyon sahasl; povidone iodine scrub (MEDICA brush; %4 chlohexidine scrub, MEDICA BV, Hollanda) ile 10 dk. firc;alandl ve %10 povidone iodine soltisyonu (POViOD; Saba, Turkiye) ile dezenfekte edildi. SH;anlaraoperasyondan 30 dakika once, profilaktik antibiyotik olarak tek doz 50 mg/kg seftriaksion intraperitoneal verildi. Sag Sol Tekal sak $ekil 1: Mesafenin 4 e;;it pan;aya boliinmesi _ Disk Sinir kokii 103

3 T!irk Noro ir!irji Dergisi 10: , 2000 BoyaCl: Bel Cerrnhisi SOllraSl Peridural Fibrozis Tablo 1: Opere edilen mesafeler. Mesafe Sag L2-3 (Adcon-L) Oenek SaYISI 8 Mesafe Sag L2-3 (Kontrol) Oenek sa YISI 5 Sag L4-5 (Adcon-L) Sol L2-3 (Adcon-L) 2 Sag L4-5 (Kontrol) Sol L2-3 (Kontrol) 2 Sol L4-5 (Adcon-L) 5 Sol L4-5 (Kontrol) 8 Toplam %8 HCl) dekalsifiye edildi. Oekalsifikasyon ii?lemini takiben rutin 5-6m (mikron) preparatlar hazulandl. Histopatolojik inceleme; disk mesafelerinden alman 5 kesit (3\i hemotoksilen eosin (H&E) ile ve 2'si Masson Trichrome (MT) ile boyandl) uzerinde yaplldl. Preparatlar; skar dokusu miktan, inflamasyon, enfeksiyon, yabancl cisim reaksiyonu, AOCON-L'nin rezorbsiyonu ve sinirlerdeki histopatolojik degii?iklikler ae;lsmdan bir n6ropatolog tarafmdan degerlendirildi. Skar dokusunun numerik olarak degerlendirilebilmesi amaclyla; preparatlann resimleri e;ekildi. Tekal kesenin ortasl merkez ahnarak vertebral kanal 4 ei?it pare;aya b6lundu ($ekii2) ve her bir pare;adaki skar dokusu yuzde olarak degerlendirilerek puanlandl (Tablo 2). Her iki grubun istatistiksel degerlendirmesi Mann-Whitney Testi ile yaplldl. SONU<;LAR Oeneklerin hie;birinde, yai?atlldlklan 4 hafta boyunca ve sakrifiye edildikten sonra yapllan makroskopik incelemede, cilt, ciltaltt ve laminatomi sahasmda enfeksiyon g6zlenmedi. $ekil2: ADCON-L konulmayan mesafede, epidural b6lgede duraya yapl ml belirgin skar dokusu g6riiliiyor adalelerin altmdan duraya dogru uzamm g6steriyordu. Seviyelerin hemen tumunde, duraya yapl$lk fibroblast proliferasyonu ve ileri evrede kollajen liflere d6nu$en skar dokusu izlendi. AOCON-L kullamlan mesafelerin kesitlerinde ise; medulla spinalis e;evresindeki dura ile, e;evre adale tabakasl ve sinir k6kleri arasmda bo$luklar g6zlendi Histolojik incelemede; kontrol grubunu olui?turan deneklerin tiimunde laminotomi alamnda, spinal kanala ilerleyerek duraya yap1i?an belirgin skar dokusu saptandl ($ekil 2). Skar dokusu, paraspinal Tablo 2: Skar dokusu miktannm yuzdelerle puanlama i?ekli Puan Skar dokusu miktan o Hie; skar yok veya minimal skar var. 1 > % 0 ve = % 25 2 > % 25 ve = % 50 3 > % 50 ve = % 75 4 > % 75 $ekil3: ADCON-L konulan mesafede, Epidural b61gede ve sinir k6kii <;evresinde skar dokusu olmadlgl g6ri.iliiyor. H&E x25 104

4 Turk Nijro~irurji Dergisi 10: , 2000 BoyaCl: Bel Cerrahisi SOllrasl Peridllral Fibrozis :E!ii '" (Il UJ >- ~ '" 10 Gl 5 $ekil4: ADCON-L konulan ve konulmayan mesafelerin puanlanmalannm kar~lla~hrmali grafigi ($ekil 3). Bu bo~luklarda yer yer dura ve <;evre dokuya uzanan az miktarda fibroblast proliferasyonu ile olu~an demetler yard!. Buhin deneklerde ADCON L'nin tarn olarak rezorbe oldugu goruldu. Yara iyile~mesini etkileyecek herhangi bir yabancl cisim reaksiyonu ile kar~lla~llmad!. Her iki deney grubunda elde edilen numerik degerlendirme sonu<;lan kar~ila~tjnldlgmda; ADCON L kullamlan grupta peridural skar dokusunun belirgin olarak daha az oldugu goruldu (p<o.ool) ($ekil 4). Gruplar kendi i<;inde kar~lla~tmldlgmda skatris dokusu miktan a<;lsmdan fark bulunmadl (p>0.05). iki grubun aym alanlan aralannda kar~lla~tmldlgmda ise, sonu<; anlamh idi (p <0.001), TARTI~MA BBCS, onemli oranda i~ gucu ve maddi kayiplara yol a<;masmm yams Ira, reoperasyonlan gundeme getirmektedir (%3.3-18) 00,11,15,29,47,48,50). Reoperasyon sayislmn artmasl; skar dokusunun anatomiyi degi~tirmesi ve yapl~lkhk olu~turmasl nedeniyle onemli cerrahi komplikasyonlara yol a<;masi yamsua, yeni skar dokusu olu~masma da neden olarak, iyile~me ~ansml du~urecektir (4,9,10,11,16,19,29,49). Operasyon bolgesinde iyile~me surecinin dogal bir sonucu olarak ortaya <;Ikanperidural skar dokusu, en slk neden olarak su<;lanmaktadu 09,45,49,55). Skar dokusunun agn etyolojisindeki yeri kesin olarak belli olmamakla birlikte, yogun fibrotik dokunun <;evre anatomik yapllara yapl~tigl, basl yaptigi ve sinir kokunun hareketlerini slmrlaylp tekrarlayan herniyasyonlara ve darhga duyarhhgml artmp, noronal atrofi ve aksonal dejenerasyona sebep oldugu bildirilmi~tir (6,11,26,45). <;ah~mamlzda da yogun skar dokusu olan kesitlerde, skar dokusunun duraya yapl~arak durayl ve sinir dokulanm <;ektigi, sinir dokusunu sararak normal anatomik yaplyl bozdugu gozlenmi~tir. Peridural skar dokusunun patogenezinde ise, bir <;okneden bildirilmi~tir. Diskektomi slrasmda ortaya <;lkan posterior longitudinal ligamentteki YlrtIgm tamiri sirasmda olu~abilir. Anteriorda kalan defektli nukleus pulpozus, araknoid ve epidural mesafelerde belirgin enflamatuar reaksiyona yol a<;maktadu (20,23). insan intervertebral diskinde nukleus pulpozus yuksek oranda fosfolipaz A2 i<;ermektedir. Yapllan <;ah~malar fosfolipoz A2'nin hucre membra m uzerine direkt inflamatuvar etkisinin yamnda, ara~idonik asit metabolizmasml da etkileyerek prostaglandinler, prostanoidler, lokotrienler, trombosit aktive edici faktor ve lizofosfolipidler gibi enflamatuvar ara maddelerin a<;lga <;lkmasma neden oldugunu gostermi~tir 07,22,34,39,41,46). Aynca deneysel <;ah~malarda; lomber laminektomi somasl ilk 2 gun i<;inde geni~ bir hematomun ortaya <;lktigl, ikinci haftada fibrozisin ba~ladlgl ve dorduncu haftada belirginle~tigi gosterilmi~tir (5,19). Laminektomi somasl olu~an skar dokusunun degerlendirildigi deneysel <;ah~malann <;ogunda, fibrozisin posterior spinal kaslardan kaynaklandlgl du~unuldugunden, diskektomi uygulanmaml~tu 0,25,30,49). Oysa annuler fenestrasyon sonucu ekstrude olan ve peridural mesafeye <;lkan nukleus pulposusun, inflamatojenik ve immunojenik kapasitesi ve mikrovaskuler degi~ikliklere sebep olabilmesi sebebiyle modelimize annular fenestrasyon da eklenmi~tir. <;ah~mamizda; kontrol seviyelerinde yogun olarak goriilen skar dokusunun, paraspinoz kaslarm altmda olu~an skar dokusunun bir uzantisl ~eklinde oldugu gozlenmi~tir. Bu bulgu laminatomi veya laminektomi alamna konularak bariyer olu~turacak bir maddenin, skann ilerlemesine engel olabilecegi ~eklinde yorumlanmaktadlr (33,36). Barbera ve ark, kopeklerde yaptiklan <;ah~malarda, bu ama<;la solid bir bariyerin gerekli oldugunu bildirmi~lerdir (3). Ancak daha sonraki <;ah~malarda; bu ama<;la kullarulan membranlann, kenarlarmda olan a<;lkhk nedeniyle skar dokusunun duraya yapl~masml tarn olarak engelleyemedigi gosterilmi~tir (30). Aynca sert materyellerin kullamlmasmdaki potansiyel tehlike, greftin tarn yerine oturmamasl durumunda spinal kanala dogru kayarak basl olu~turabilmesidir.

5 Tiirk Ni:iro~iriirji Dergisi 10: , 2000 Boync/: Bel Cerrahisi SOllras/ Peridural Fibrozis Skar dokusunun onlenmesi amaclyla; jelatin suger, yapl~tlflcl bantlar, silastik membran gibi biyolojik olmayan veya serbest yag greftleri, ligamentum flavum, ligamentum nuchal ve hayvan kollajen lifleri gibi biyolojik materyeller kullamlarak yapllan <;e~itli <;ah~malarda biyolojik materyallerin fibrozisi onlemede etkin olduklan belirtilmi~tir (3,7,14,25,37,40,42,52). En etkin materyelin yag greftleri oldugu du~unulmektedir (2,8,21,27, 28,31,51). Ancak peridural skar dokusunun sorun olmaya devam etmesi yeni arayl~lan beraberinde getirmi~tir(30,48). Frederickson ve ark; astrositlerin olu~turulan hasara gliotik skar dokusu olu~turarak cevap verdiklerini ve bu gliotik skar dokusunun noritlerin beyinde yayilmasma kan;n bir bariyer olu~turdugunu, bu skann bir komponenti olan proteoglikanlann, noritin yaylh~lm invitro olarak engelledigini tespit ederek, proteoglikan ve ilgili mollekullerin fibroblastlara kar~l da bir bariyer gorevi yapabilecegi goru~unu savunmu~lardlr (18). Robertson ve ark, tav~anlarda yaptiklan deneysel laminektomi modelinde, yan sentetik bir karbonhidrat polimeri olan GT 1587'nin skar olu~umunu belirgin olarak azalttlgml bulmu~lardlr (43). Son YIllarda geli~tirilen ve bir karbonhidrat polimeri olan ADCON-L'in peridural skar dokusunu onlemede olduk<;a etkin oldugu ve bunun klinik iyile~me ile orantih oldugu bildirilmi~tir (12,18,40,47). Literaturde ADCON-L'in rezorbsiyon suresi 4 hafta olarak belirtilmi~tir (4,10). Bizim <;ah~ma plammlzda da sure 4 hafta olarak belirlenmi~tir. Histolojik kesitlerinin hi<;birinde ADCON-L arhgma rastlanmamasl, bu fikri desteklemi~tir. ADCON-L jel formu sayesinde kolayca enjekte edilebilir olmasl sebebiyle, hem paraspinoz adalelerden, hem de anteriordan disk tarafmdan durayl sarar. C::alI~mamlzda; ADCON-L 'nin kullamldlgl hi<;bir seviyede, duranm yapl~lkhk sebebiyle <;ekildigini ve %25-50 skar gorulen bir seviye hari<; hi<;birinde, sinir kokunun belirgin bir skar dokusu ile sanldlgl gozlenmemi~tir. Bu gozlem, ADCON-L ile daha onceden yapllan <;ah~malardaki peridural skar dokusu ile ilgili bulgularla benzerlik gostermektedir (53). Deney grubumuzda 1 denekte %25-50 skar gorulmesi ve aym sl<;anm kontrol olarak kullamlan kar~l taraftaki mesafesindede <;okyogun skar gorulmesi, ki~isel faktorlerinde olabilecegini akla getirmektedir. Bu durumun bireyin yara yeri iyile~me sureci, dokunun travmatize edilme derecesi, kanama kontrolti, enfeksiyon, yabancl cisim gibi degi~ik nedenlere bagh olabilecegi bilinmektedir (4,19,24,26,54). ADCON L ilgili yapilan az saylda klinik <;ah~ma vardlr. De Tribolet ve ark ADCON-L kullandlklan, 3 ve 6 hafta soma tekrarlayan disk herniyasyonu sebebiyle opere etmek zorunda kaldlklan 2 hastada, dural kese, sinir koku ve <;evreleyen kemik ve ligamanlar arasmda yapl~lkhk olmadlgml bildirmi~lerdir (12). Robertson ve ark, kopeklerde hemilaminektomi ve fenestrasyon somasl ADCON L uygulaml~lar ve 8. haftanm sonunda deney grubunda kontrol grubuna gore peridural skar dokusunun anlamh ol<;ude azaldlgml gostermi~lerdir (44). Petric ve Ross, klinik uygulamada deney grubunda peridural skar dokusunda %23 azalma ve tedavinin sagladlgl faydada %50 artl~ saptaml~lardlr (40). Bu deneysel ve klinik sonu<;lara ragmen henuz klinik uygulamaya rutin olarak girmemi~tir. Sonu<; olarak; ADCON-L 'nin deneysel spinal cerrahi somasl geli~en peridural skar dokusunun onlenmesinde, etkin bir madde oldugu ve kullammma bagh yara iyile~mesini etkileyecek bir yan etki gorulmedigi, 4. haftanm sonunda rezorbe olarak peridural fibrozis olu~umunda belirgin bir azalma sagladlgl, normal anatomik yaplyl degi~tirmedigi ve daha az yapl~lkhk olu~turmasl nedeniyle, reoperasyonun daha rahat ve guvenli yapilabilecegi sonucuna vanlml~tir. Yazl~ma Adresi: Ahmet Bekar Uludag Universitesi Noro~iriirji ABO, 16059, Goriikle, Bursa Tel: (224) Faks: (224) KAYNAKLAR 1. Abitbol JJ,Uncoin TL, Und BL,Amiel 0, Ing 0, Akeson WH, Garfin SR:Preventing postlaminectomy adhesion: A new experimental model. Spine 19(16): , Abitbol JJ: Point of view. Spine 20(5): , Barbera J, Gonzales J, Esquerdo J, Broseta J, Barcai Salorio JL: Prophylaxis of the laminectomy membrane. An experimental study in dogs. J Neurosurg 49: , Benoist M, Ficat C, Baraf P, Cauchoix J: Postoperative lumbar epiduro-arachnoiditis. Spine 5(5): , Boden SO, Oavis DO, Oina TS, Parker CP, O'Malley S, Sunner JL, Wiesel SW: Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disc surgery: Prospective study. Radiology 182(1):59-64, Brodsky AE: Post-laminectomy and post-fusion 1Q

6 Tiirk Noro~iriirji Dergisi 10: , 2000 BoyaC/: Bel Cerral1isi Sonrasl Peridural Fibrozis stenosis of the lumbar spine. Clin Ortho Rei Res 115: , Bryant MS, Bremer AM, Nguuyen TQ: Autogeneic fat transplant in the epidural space in routine lumbar spine surgery. Neurosurgery 13: , Cabezudo JM, Lopez A, Bacci F: Symptomatic compression by a free fat transplant after hemilaminectomy. Case report. J Neurosurg. 63: , Carroll SE, Wiesel SW: Neurologic complications and lumbar laminectomy. Clin Ortho Rei Res 284:14-23, Cauchoix J, Ficat C, Girard B: Repeat surgery after disc excision. Spine 3(3): , Davis RA: A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg. 80: , De Tribolet N, Robertson JT: Lack of postdiscectomy adhesions following application of ADCON-L. A case report. Eu Spine J 5(Suppll): 18-20, Difazio FA, Nichols JB, Pope MH, Frymoyer JW: The use of expanded polytetrafluoroethylene as an interpositional membrane after lumbar laminectomy. Spine 20(9): , Dubin LM, Quencer RM, Green BA: A mimicer of a postoperative spinal mass: Gelfoam in a laminectomy site. AJNR 9: , Dvorak J, Gauchat MH, Valach L: The outcome of surgery for lumbar disc herniation. I: A4-17 years' followup with emphasis on somaticaspect. Spine 13(12): , Fager C, Feidberg SR: Analysis of failures and poor results of lumbar spine surgery. Spine5(1):87-94, Franson RC, Saal JS, Saal JA: Human disc phospholipase A2 is inflammatory. Spine 17: , Frederickson RCA: Adcon-L: A review of its development, mechanism of action, and preclinical data. Eur Spine J 5(1):7-9,1996 ]9. Fritsch EW, Heisen J, Rupp S: The failed Back Surgery Syndrome reasons, intraoperative findings, and longterm results: A report of 182, operative treatments. Spine 21(5): , Gertzbein SO, Tait JH, Devlin SR: The stimulation of lymphocytes by Nucleus pulposus in patients with degenerative disc disease of the lumbar spine. Clin Ortho Rei Res 123: , Gill GG, Sakovich L, Thompson E: Pedicle fat grafts for the prevention of scar formation after laminectomy. Spine 4(2): , Gronblad M, Virri J, Ronkko S, Kiviranta I, Vanharanta H, Seitsalo S, Rashbaum RF, Guyer RD: A controlled biochemical and immunohistochemical study of Human Synovial Type (Group II) Phospholipase A(2) and inflammatory cells in macroscopically normal, degenerated, and herniated human lumbar disc tissues. Spine 21(22): , Haughton VM, Nguyen CM, HO K-C: The etiology of focal spinal arachnoiditis: An experimental study. Spine 18(9): , Hoyland JA, Freemont AJ, Denton J, Thomas AMC, McMillan JJ, Jayson MIV: Reteined surgical swab debris in post-laminectomy arachnoiditis and peridural fibrosis. J Bone Joint Surg (Br)70-B: , Jacobs RR, McClain 0, Neff J: Control of postlaminectomy scar formation. An experimental and clinical study. Spine 5: , Jayson MIV: The role of vascular damage and fibrosis in the pathogenesis of nerve root damage. Clin Ortho Rei Res 279:40-48, Keller JT, Dunsker SB, McWhorter JM: The fate of autogenous grats to the spinal dura. An experimental study. J Neurosurg 49: , Langenskiold A, Kiviluoto 0: Prevention of Epidurale Scar Formation After Operations on the Lumbar Spine By Means of Free Fat Transplants. A preliminary report. Clin Ortho Rei Res 115: 92-95, Law JD, Lehman RAW, Kirsch W: Reoperation after lumbar intervertebral disc surgery. J Neurosurg 48: , Lee CK, Alexander H: Prevention of Postlaminectomy Scar Formation. Spine 9: , Long OM, Filtzer DL, BenDebba M, Hendler NH: Clinical Features of Failed-Back Syndrome. J Neurosurg 69: 61-71, Long OM: Free Fat Graft in Laminectomy. J Neurosurg 54: 711, Martin-Ferrer S: Failure of Autologous Fat Grafts to Prevent Postoperative Epidurale Fibrosis in Surgery of the Lumbar Spine. Neurosurgery 24: , McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS: The inflamatory Effect of Nucleus Pulposus. A Possible Element in the Pathogenesis of Low-back Pain. Spine 12(8): , McMillan M, Stauffer ES: The effect of omental pedicle graft transfer on spinal microcirculation and laminectomy meeeeembrane formation. Spine 16: , Nakano M, Matsui H, Miaki K, Tsuji H: Postlaminectomy adhesion of the cauda equina: Inhibitory effects of anti-inflammatory drugs on cauda equina adhesion in rats. Spine 23(3): , Naussbaumm CE, McDonalt JV, Baggs RB: Use of (Polylactic 910) Mesh to Limit Epidural Scar Formation after Laminectomy. Neurosurgery 26(4): , North RB, Campbell IN, James CS: Failed Back Surgery Syndrome:5-Year Follow-Up in 102 Patients Undergoing Repeated Operation. Neurosurgery 28(5): , Pennington B, McCarron RF, Laros GS: Identification of IgG in the Canine Intervertebral Disc. Spine 13(8): , Petrie JL, Ross JS: Use of ADCON -L to inhibit postoperative fibrosis and related symptoms following lumbar disc surgery: A preliminary report. Eur Spine J(Suppl 1)5: 10-17, RobertsonJT, Huffmon GV Ill, Thomas LB, Leffler CW, 107

7 Tiirk Noro iriirji Dergisi 10: , 2000 BoyaCl: Bel Cerrahisi 50llrasl Peridural Fibrozis Gunter BC, White RP: Prostaglandin Production After Experimental 1996 Discectomy. Spine 21(15): , 42. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, et al.: The reduction of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a carbohydrate polymer. J Neurosurg 79: 89-95, Robertson JT, Petrie JL, Frederickson RCA, De Tribolet N, Hardy R: ADCON-L Symposium. Round table discussion. Eur Spine J 5 (Sup pi 1) : 26-28, Robertson JT: Role of epidural fibrosis in the failed back: A review. Eur Spine J 5 (SuppI1): 2-6, Ross JS, Robertson JT, Fredericson RCA, Petrie JL: Association Between Peridural Scar and Recurrent Radicular Pain After Lumbar Discectomy:Magnetic Resonance Evaluation. Neurosurgery 38(4): , Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal JA, White A.H, Goldthwaite N: High Level of Inflammatory Phospholipase A2 Activity in Lumbar Disc Herniations. Spine 15(7): , Schwicker D: Cost effectiveness of lumbar disc surgery and of a preventive treatment for peridural fibrosis. Eu Spine J 5 (SuppI1): 21-25, Silvers HR: Microsurgical versus Standard Lumbar Discectomy. Neurosurgery 22(5): , Songer MN, Rauschning W, Carson EW, Pandit SM: Analysis of Peridural Scar Formation and Its Prevention After Lumbar Laminotomy and Discectomy in Dogs. Spine 20(5): , Weir BKA,Jacobs GA: Reoperation rate following lumbar discectomy. Spine 5(4): , Weisz GM, Gal A: Long term survival of a free fat graft in the spinal canal: A 40-month postlaminectomy case report. Clin Orto ReI Res 205: , Wellisz T: Clinical experience with the Medpor porous polyethylen implant. Aesth Plast Surg 17: , Wujek JR, Ahmad S, Harel A: A carbonhydrate polymer that effectively prevents epidural fibrosis at laminectomy 1991 sites in the rat. Exp NeuroI114: , 54. Yamagami T, Matsui H, Tsuji H, Ichimura K, Sano A: Effects of Laminectomy and Retained Extradural Foreign Body on Cauda Equina Adhesion. S'pine 18(13): , Yong-Hing K, Reilly J, De Korompay V, Kirkaldy-Willis WH: Prevention of Nerve Root Adhesions After Laminectomy. Spine 5: 59-64, 1980