Bozok Medical Journal BOZOK TIP DERGİSİ. Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Official Journal of Bozok University Medical Faculty

Transkript

1 ISSN Bozok Medical Journal Cilt: 5, Sayı: 2, Haziran 2015 BOZOK TIP DERGİSİ Volume: 5, Number: 2, June 2015 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır Official Journal of Bozok University Medical Faculty www. bozok.edu.tr

2

3 BOZOK TIP DERGİSİ Cilt 5, Sayı 2, 2015 Tıp Fakültesi Adına Sahibi Prof. Dr. Mesut GÜRDAL Editör Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN Yardımcı Editörler Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN Yrd. Doç. Dr. Hüseyin EDE Yrd. Doç. Dr. Mustafa Fatih ERKOÇ Doç. Dr. Savaş SARIKAYA Yrd. Doç. Dr. Seyhan KARAÇAVUŞ Yrd. Doç. Dr. Tugay ATALAY Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Turkey Citation Index)'ne kayıtlıdır. Baskı - Cilt / Press and Binding MİRAY Ajans Matb. Of. Yay. Gaz. Med. İlet. Rek. Tic. ve San. Ltd. Şti. Köseoğlu Mah. A. Menderes Bulvarı 100/D Yağmur Apt. Kat.1/2 No:9 Tel-Faks: YOZGAT Yayın Türü / Type of Publication Yerel Süreli Yayın / Periodical Publication Basım Tarihi / Date of Publication Haziran 2015 / June 2015 Tasarım - Dizgi / Desing - Editing Neşe KARABACAK

4 BOZOK TIP DERGİSİ Cilt 05, Sayı 02, 2015 DANIŞMA KURULU ADAM MEHMET - Bolu ALBAYRAK SEBAHATTİN - Yozgat AK HAKAN - Yozgat AKDEMIR ÜMİT ÖZGÜR- Ankara AKYOL LÜTFİ - Samsun AKYÜZ YURDANUR - Yozgat ANLAR ÖMER - Rize ARIBAŞ ALPAY - Konya ARSLAN ERGİN -Yozgat ATALAY TUGAY - Yozgat AYPAR ÜLKÜ - Yozgat AYTEKİN FARUK ÖNDER - Yozgat BANLI OKTAY -Yozgat BAKIRTAŞ HASAN - Yozgat BALBALOĞLU ÖZLEM - Yozgat BAYHAN SERAY ASLAN - Yozgat BAYHAN HASAN ALİ - Yozgat BOLAT ESEF - Elazığ BÖREKCİ HASAN - Yozgat BÖREKCİ ELİF - Yozgat BÜYÜKBAŞ SADIK - Diyarbakır ÇAĞLAYAN EMEL KIYAK - Yozgat ÇAĞLAYAN KASIM - Yozgat ÇELİK BAHATTİN - Urfa ÇELİKBİLEK MEHMET - Yozgat ÇELİKBİLEK ASUMAN - Yozgat ÇÖLGEÇEN EMİNE - Yozgat DELİBAŞ NAMIK - Ankara DELİBAŞI TUNCAY - Ankara DEMİRTÜRK FAZLI- Tokat EDE GHANİYA - Yozgat EDE HÜSEYİN - Yozgat EKİM HASAN - Yozgat ERBAY ALİ RIZA - Yozgat ERBAY AYŞE - Yozgat ERKOÇ M. FATİH - Yozgat GENCER ZELİHA - Yozgat GENCER MUZAFFER - Yozgat GÖÇMEN AYŞE YEŞİM - Yozgat GÜMÜŞLÜ SAADET - Antalya GÜNAYDIN İLHAN - Yozgat GÜL ALİ İRFAN - Yozgat GÜRDAL CANAN - Yozgat GÜRDAL MESUT - Yozgat HÜSREVŞAHİ HAŞİM - Yozgat İMAMOĞLU M. ABDURRAHİM - Yozgat İNTEPE YAVUZ SELİM - Yozgat KADER ÇİĞDEM - Yozgat KARA MUSTAFA - Yozgat KARAASLAN FATİH - Yozgat KARAÇAVUŞ SEYHAN - Yozgat KARAVELİOĞLU AFRA - Afyon KARAVELİOĞLU ERGÜN - Afyon KOKULU SERDAR - Afyon KORKMAZ MURAT - Yozgat KÜLAH BAHADIR - Yozgat MERMERKAYA MUSA UĞUR - Yozgat METİN BAYRAM - Yozgat OKUR AYLİN - Yozgat ÖZDEMİR TUĞBA - Yozgat ÖZKIRIŞ MAHMUT - Kayseri ÖZTÜRK HAYATİ - Sivas ÖZTÜRK KAHRAMAN - İstanbul ÖZTÜRK SÜREYYA - Yozgat ÖZKAN AKYÜZ ESRA - Yozgat POLAT MUHAMMET FEVZİ - Yozgat SARI KAMRAN - Yozgat SARIKAYA SAVAŞ - Yozgat SARIKÇIOĞLU LEVENT - Antalya SAYDAM LEVENT - Ankara SEÇKİN SELDA - Yozgat SEÇKİN LEVENT - Yozgat SERİN HALİL İBRAHİM - Yozgat SİPAHİ MESUT - Yozgat SUHER MEHMET MURAT - Yozgat ŞAHİN SEVİNÇ - Yozgat TANIK SERHAT - Yozgat TANIK NERMİN - Yozgat UYAREL HÜSEYİN - Balıkesir ÜSTÜN YAPRAK - Yozgat YILMAZ NEZİHA - Yozgat YOLCU SADİYE - Yozgat Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Yılda 4 kez, Mart, Haziran, Eylül ve Aralık aylarında yayınlanır. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD. Adnan Menderes Bulvarı No: 42, Yozgat. YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.

5 İÇİNDEKİLER ORJİNAL ÇALIŞMA 1. Adrenal Insidentalomalı Hastalarda Metabolik Parametreler 1-3 Elif TURAN, Mustafa KULAKSIZOĞLU, Feridun KARAKURT, Ahmet KAYA 2. Derin Ven Trombozunda Total Kolesterol Ve Trigliserid Seviyelerinin Araştırılmasının Önemi 4-9 Meral EKIM, Yunus Keser YILMAZ, Hasan EKIM, Zeynep Tuğba ÖZDEMIR 3. Şizofreni Hastalarında ve Birinci derece Yakınlarında Obsesif Kompulsif Semptomların Araştırılması Ali İrfan GÜL, Yıldırım B. DOĞAN 4. Diabetik Hastalarda Bel ve Boyun Çevresi Ölçümü İle Glukoz, Lipid ve Hba1c Parametreleri Arasındaki İlişki Elif TURAN, Bülent SAVUT, Mustafa KULAKSIZOĞLU, Mehmet UYAR, Yaşar TURAN, Ahmet KAYA 5. Göğüs Cerrahisinin İlgi Alanları: Anket Çalışması Şener YILDIRIM, Bayram METİN, Eylem YILDIRIM 6. Hipertansif Hastalarda Nabız Basıncı Aralığı İle Sol Ventrikül Diastolik Fonksiyon İlişkisi Hüseyin EDE, Mehmet Ali DERYA, İsa ARDAHANLI, Onur AKGÜN, Ali Rıza ERBAY 7. İnme, Hipertansiyon Ve Beyin Yarıküresi Arasındaki İlişki Nermin TANIK, Savaş SARIKAYA, Asuman ÇELİKBİLEK, Yurdanur AKYÜZ 8. Kontakt Dermatitli Olgularda Yama Testi Sonuçlarının Değerlendirilmesi Bilge Bülbül ŞEN, Emine Nur RIFAIOĞLU, Özlem EKIZ, Tuğba ŞEN, Asena Çiğdem DOĞRAMACI 9. Pediatrik Ürolojik Cerrahide Kaudal Epidural Blok Uygulaması; 5536 Olgu Deneyimi Mine AKIN, Sibel SAYDAM, Gülsen KESKİN, Sengül ÖZMERT, Yeşim ŞENAYLI, Devrim Tanıl KURT, Feyza SEVER, Atilla ŞENAYLI 10. Postmenopozal Kanaması Olan Hastalarda Endometrial Biyopsi Öncesi Anksiyete ve Depresyon Risk Düzeylerinin Belirlenmesi Özhan ÖZDEMİR, Mustafa Erkan SARI, Deha Denizhan KESKİN, Gizem ÖZCANLI, Cemal ATALAY DERLEME 11. Romatizmal Hastalıklarda Göz Tutulumu Kadir KIRBOĞA, Mehmet UÇAR, Ümit SARP, Mustafa Kemal ARICI 12. İzotermik Hiperkalemik Kan Kardiyoplejisinin Myokard Korunmasında Önemi Hasan EKİM, Yunus Keser YILMAZ, Meral EKİM OLGU SUNUMU 13. İntraoperatif Konsültasyon İle Tanı Alan Safra Kesesinin Primer Skuamöz Hücreli Karsinomu H. Müzeyyen ASTARCI, Gülan AKTAŞ, Gülzade ÖZYALVAÇLI, Hüsna BAYRAKDAR 14. Primer İşitsel Nöropati: Vaka Sunumu Murat ŞEREFLİCAN, Tuğçe ŞİMŞEK, Veysel YURTTAŞ, Fatih RÜZGAR, Mustafa DİLEK, Sevil Bilir GÖKSUGÜR 15. Statine Bağlı Rabdomiyoliz: Olgu Sunumu Tekin YILDIRIM, Hüseyin EDE, Zeynep Tuğba ÖZDEMIR, Elif BÖREKÇI 16. Non Travmatik Akut Posterior Interosseöz Sinir Kompresyon Sendromu: Olgu Sunumu Gökhan EVCİLİ, Hakan AK, Muhammet Nur ÖĞÜN, Pelin YILDIRIM, İsmail GÜLŞEN, Tugay ATALAY, Nermin TANIK 17. Nörofibromatozis Tip 1 de Kalp Tutulumu Zehra KARATAŞ, Sevil BILIR GOKSUGUR, Mervan BEKTAŞ, Sıddıka HALICIOĞLU, Emine DEMIRBAŞ ÇAKIR, Nadir GOKSUGUR 18. Perinatal Tesitis Torsiyonu: Vaka Sunumu Dilek SARICI, Mustafa Ali AKIN, Selim KURTOĞLU, Ali YIKILMAZ, Ghaniya DAAR EDE, Serdar Ümit SARICI 19. Sol Siyatalji İle Başvuru Gösteren Presakral Anevrizmal Kemik Kisti: Olgu Sunumu Hakan AK, Ergin ARSLAN, Tugay ATALAY, Halil İbrahim SERİN, İsmail GÜLŞEN, Hasan BÖREKCİ 20. Semptomatik Halka Şekilli Lateral Meniskus: Vaka Sunumu Fatih KARAASLAN, Sinan KARAOĞLU

6 CONTENTS ORIGINAL ARTICLE 1. Metabolic Parameters in Patients with Adrenal Incidentaloma? 1-3 Elif TURAN, Mustafa KULAKSIZOĞLU, Feridun KARAKURT, Ahmet KAYA 2. Importance of Total Cholesterol and Triglyceride Levels on Deep Venous Thrombosis 4-9 Meral EKIM, Yunus Keser YILMAZ, Hasan EKIM, Zeynep Tuğba ÖZDEMIR 3. Investigation Of Obsessive-Compulsive Symptoms in Patients with Schizophrenia and First-Degree Relatives Ali İrfan GÜL, Yıldırım B. DOĞAN 4. Correlation Between Measurement of Waist and Neck Circumference and Glucose, Hba1c, Lipid Parameters and Blood Pressure in Diabetic Patients Elif TURAN, Bülent SAVUT, Mustafa KULAKSIZOĞLU, Mehmet UYAR, Yaşar TURAN, Ahmet KAYA 5. Interests of Thoracic Surgery: A Questionnaire Study Şener YILDIRIM, Bayram METİN, Eylem YILDIRIM 6. Association of Pulse Pressure Index with Left Ventriculardiastolic Function in Hypertensive Patients Hüseyin EDE, Mehmet Ali DERYA, İsa ARDAHANLI, Onur AKGÜN, Ali Rıza ERBAY 7. Relationship Between Stroke, Hypertension and Brain Hemisphere Nermin TANIK, Savaş SARIKAYA, Asuman ÇELİKBİLEK, Yurdanur AKYÜZ 8. Evaluation of Patch Test Results in Patients with Contact Dermatitis Bilge Bülbül ŞEN, Emine Nur RIFAIOĞLU, Özlem EKIZ, Tuğba ŞEN, Asena Çiğdem DOĞRAMACI 9. Caudal Epidural Anesthesia in Pediatric Urological Surgery; A Single Institutional Experience with 5536 Cases Mine AKIN, Sibel SAYDAM, Gülsen KESKİN, Sengül ÖZMERT, Yeşim ŞENAYLI, Devrim Tanıl KURT, Feyza SEVER, Atilla ŞENAYLI 10. Determination of Anxiety and Depression Risk Levels of Women with Postmenopausal Bleeding Before Endometrial Biopsy Özhan ÖZDEMİR, Mustafa Erkan SARI, Deha Denizhan KESKİN, Gizem ÖZCANLI, Cemal ATALAY REVIEW 11. Ocular Involvement İn Rheumatic Diseases Kadir KIRBOĞA, Mehmet UÇAR, Ümit SARP, Mustafa Kemal ARICI 12. Importance of Hyperkalemic Blood Cardioplegia on Myocardial Protection Hasan EKİM, Yunus Keser YILMAZ, Meral EKİM CASE REPORT 13. Primary Squamous Cell Carcinoma of Gallbladder Diagnosed by İntraoperative Consultation H. Müzeyyen ASTARCI, Gülan AKTAŞ, Gülzade ÖZYALVAÇLI, Hüsna BAYRAKDAR 14. Primary Auditory Neuropathy: Case Report Murat ŞEREFLİCAN, Tuğçe ŞİMŞEK, Veysel YURTTAŞ, Fatih RÜZGAR, Mustafa DİLEK, Sevil Bilir GÖKSUGÜR 15. Statin Related Rhabdomyolysis: Case Report Tekin YILDIRIM, Hüseyin EDE, Zeynep Tuğba ÖZDEMIR, Elif BÖREKÇI 16. Non-Traumatic Acute Posterior Interosseous Nerve Compression Syndrome: A Case Report Gökhan EVCİLİ, Hakan AK, Muhammet Nur ÖĞÜN, Pelin YILDIRIM, İsmail GÜLŞEN, Tugay ATALAY, Nermin TANIK 17. Cardiac Involvement in Neurofibromatosis Type Zehra KARATAŞ, Sevil BILIR GOKSUGUR, Mervan BEKTAŞ, Sıddıka HALICIOĞLU, Emine DEMIRBAŞ ÇAKIR, Nadir GOKSUGUR 18. Perinatal Testicular Torsion: A Case Report Dilek SARICI, Mustafa Ali AKIN, Selim KURTOĞLU, Ali YIKILMAZ, Ghaniya DAAR, Serdar Ümit SARICI 19. Presacral Aneurysmal Bone Cyst Presenting with Left Sciatica: Case Report Hakan AK, Ergin ARSLAN, Tugay ATALAY, Halil İbrahim SERİN, İsmail GÜLŞEN, Hasan BÖREKCİ 20. A Symptomatic Ring-Shaped Lateral Meniscus: A Case Report Fatih KARAASLAN, Sinan KARAOĞLU

7 ADRENAL İNSİDENTALOMALI HASTALARDA METABOLİK PARAMETRELER Metabolic Parameters in Patients with Adrenal Insidentaloma Elif TURAN 1, Mustafa KULAKSIZOĞLU 2, Feridun KARAKURT 2, Ahmet KAYA 2 ¹Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Yozgat, ²Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Konya Elif TURAN, Uzm. Dr. Mustafa KULAKSIZOĞLU, Doç.Dr Feridun KARAKURT, Doç. Dr Ahmet KAYA, Prof. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Elif TURAN Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dalı Tel: drelifturan@hotmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):1-3 Bozok Med J 2015;5(2):1-3 ÖZET Amaç: İnsidental olarak tespit edilen adrenal kitlesi olan hastalarda metabolik durumu belirlemek. Gereç ve Yöntemler: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim dalında Ocak 2010 ve Şubat 2014 tarihleri arasında yatırılarak fonksiyonel tarama yapılan adrenal insidentaloması olan 67 hasta çalışmaya dahil edildi. Bulgular: 67 hastanın 34 ü erkek, 33 ü kadındı. Hastaların yaş ortalaması 57.1 ± 12, tüm hastaların vücut kütle indeksi 29.1±6 kg/m² idi. Çalışmaya dahil edilen hastalara fonksiyonel tarama olarak; Cushing Sendromu, feokromasitoma ve primer hiperaldesteronizme yönelik tarama testleri uygulandı. 67 hastanın 8 tanesi fonksiyone olarak (6 feokromasitoma, 1 Cushing Sendromu, 1 primerhiperaldesteronizm) tespit edildi. Hastaların 38 tanesinde bozulmuş açlık glikozu veya tip 2 Diabetes Mellitus tespit edildi. Tüm hastaların ortalama glukoz değeri 127.6±18 mg/dl, fonksiyone olmayan hastaların ortalama glukozu 129±62 mg/dl, fonksiyone olan hastaların glukoz ortalaması ise 117.2±32 mg/dl olarak ölçüldü. Tüm hastalarda sistolik kan basıncı 125±18 mm/hg, diastolik kan basıncı ise 77±10.9 mm/hg olarak ölçüldü. Fonksiyone hastaların ortalama sistolik basıncı 135±10.4 mm/hg iken, fonksiyone olmayan hastalarda 124±19 mm/hg tespit edildi. Tüm hastaların trigliserit, HDL, LDL kolesterol ölçümleri alındı. Sırasıyla ortalama değerleri; 157.5±83 mg/dl (normal <150mg/dl), 39.3±9.5 mg/dl (normal >40mg/dl), 120.1±37 mg/dl (normal <100mg/dl) bulundu. Sonuç: Çalışmamızda sürrenal insidentaloma hastalarının % 56 sında insülin direncini gösteren bozulmuş açlık glukozu ve Tip 2 DM tespit edilmiştir. Klinik olarak fonksiyonel olmayan adrenal adenomların neden olduğu hafif kortizol fazlalığı tam olarak cushingoid görüntü gelişmesi için yeterli değilse de, insülin direnci ve bunun klinik sonuçlarına neden olabilmektedir. Bu artmış vücut kütle indeksi ve/veya insidentalomalı hastalarda subklinik cushing sendromu sıklığı ile de ilişkili olabilir. Anahtar kelimeler: Adrenal insidentalom, Cushing sendromu, İnsülin direnci ABSTRACT Aim: Our aim is to determine the metabolic state in patients with incidental adrenal mass. Material and Methods: 67 patients in whom functional tests about adrenal incidental mass were assessed in University of Necmettin Erbakan, Faculty of Medicine, Department of Endocrinology and Metabolism, were admitted to the study. Results: Of these 67 patients, 34 were male and 33 were female. Mean age was 57.1±12, mean body mass index was 29.1±6 kg/m². In patients enrolled to the study; cushing s syndrome, pheochromocytoma, primary hyperaldosteronism tests were performed. Functional adrenal mass was detected in 8 patients (6 pheochromocytoma, 1 cushing s syndrome, 1 primary hyperaldosteronism). Impaired fasting glucose or type 2 diabetes were identified in 38 patients. Mean glucose was 127.6±18 mg/dl in all patients. Mean glucose in patients with functional and non-functional mass were 117.2±32 mg/dl and 129±62 mg/dl respectively. Mean systolic blood pressure was 125±18 mmhg, and diastolic blood pressure was 77±10.9 mmhg in all patients. Mean systolic pressure was 135±10.4 mmhg in patients with functional mass and 124±19 mmhg in patients with non-functional mass. Mean triglyceride was ± 83 mg/dl (normal <150), HDL was 39.3 ± 9.5 mg/dl (normal <40) and LDL was ± 37 mg/dl (normal <100) in all patients. Conclusion: In our study, impaired fasting glucose, indicating insulin resistance and Type 2 DM were detected in 56% of patients with adrenal incidentaloma. Although the mild cortisol excess by non-functional adrenal adenomas is not sufficient for the development of cushingoid appearance, it can lead to insulin resistance and its clinical consequences. Increased body mass index may be associated with subclinical Cushing s syndrome in patients with incidentaloma. Key words: Adrenal incidentaloma, Cushing s syndrome, İnsulin resistance 1

8 TURAN ve ark. Adrenal İnsidentaloma ve Metabolik Parametreler Bozok Tıp Derg 2015;5(2):1-3 Bozok Med J 2015;5(2):1-3 GİRİŞ Klinik olarak bulgu vermeyen adrenal nodüller sıklıkla başka bir nedenle yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) yada manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleri ile insidental olarak saptanabilirler. Orta yaşlarda adrenal nodüllerin oranı %3 iken, ilerleyen yaşlarda oran %10 a kadar çıkmaktadır. Çoğu benign adenomlardır. Adenomun boyutu önemlidir. 4 cm nin altında adrenokortikal karsinom gelişimi nadirdir. İnsidental olarak tespit edilen adrenal kitlesi olan hastalarda fonksiyonel değerlendirme olarak gece 1 mg deksametazon supresyon testi, fraksiyone idrar yada plazma metanefrinleri ve hipertansiyonu olan hastalarda primer aldesteronizmi değerlendirmek için serum K ve plazma aldesteron /plazma renin aktivitesi taranması önerilmiştir. Vakaların %70 kadarı non- fonksiyone tespit edilir. İnsidental kitlelerin %6-10 u cushing sendromu, %4 feokromasitoma ve çok nadiren de primer hiperaldesteronizm ve androjen üreten adenom olarak tespit edilir (1). Hastaların %5-10 arasında ise subklinik cushing sendromundan bahsedilebilir. Bu tabir klinik olarak cushing belirti ve semptomları olmayan hiperkortizolizmle giden durumlarda söylenebilir. Yakın dönemdeki bazı çalışmalarda cerrahi olarak çıkarılan adrenal kitlelerin metabolik sendromun gelişen bazı komplikasyonlarının iyileştiği tespit edilmiş. Böylece subklinik Cushing sendromunun aslında klinik sonuçlarının olduğu kanısına varılmıştır (2-6). Bizde çalışmamızda adrenal insidentaloması olan hastalarımızın metabolik belirteçleri olan açlık plazma glikozu (APG) ve lipit düzeylerini araştırmayı planladık. YÖNTEM Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim dalında Ocak 2010 ve Şubat 2014 tarihleri arasında yatırılarak fonksiyonel tarama yapılan adrenal insidentaloması olan 67 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların cinsiyet, yaş, vücut kütle indeksi (VKI), fonksiyonel tarama sonuçları açlık plazma glukozu ve lipid düzeyleri not edildi. BULGU Altmış yedi hastanın 34 ü erkek, 33 ü kadındı. Tüm hastaların yaş ortalaması 57.1 ± 12 yıl, VKI 29.1±6 kg/m². Çalışmaya dahil edilen hastaların 19 u (%29) daha önce bilinen T2DM (Tip 2 Diabetes Mellitus) öyküsü mevcuttu. Hastalara fonksiyonel tarama olarak; Cushing Sendromu, feokromasitoma ve primer hiperaldesteronizme yönelik tarama testleri uygulandı. 67 hastanın 8 tanesi fonksiyone (6 feokromasitoma, 1 Cushing Sendromu, 1 primer hiperaldesteronizm) tespit edildi. Hastaların 38 (%56) tanesinde bozulmuş açlık glukozu (IFG) veya T2DM tespit edildi. Tüm hastaların APG (Açlık Plazma Glukozu) 127.6±18 mg/dl, Fonksiyone olmayan hastaların ortalama APG 129±62 mg/dl, fonksiyone olan hastaların APG ortalaması ise 117.2±32 mg/dl ölçüldü. Tüm hastalarda sistolik kan basıncı 125±18 mm/hg, diastolik kan basıncı ise 77±10.9 mm/hg olarak ölçüldü. Fonksiyone hastaların ortalama sistolik basıncı 135±10.4 mm/hg iken, fonksiyone olmayan hastalarda 124±19 mm/hg tespit edildi. Tüm hastaların trigliserit, HDL, LDL kolesterol ölçümleri alındı. Sırasıyla ortalama değerleri; 157.5±83 mg/dl (normali <150), 39.3±9.5 mg/dl (normali >40), 120.1±37 mg/dl (normali <100) bulundu. TARTIŞMA Subklinik cushing sendromunda daha sık görülmekle beraber adrenal insidentalomalarda glukoz intoleransı, tip 2 diabetes mellitus, obesite, hipertansiyon, dislipidemi gibi artmış kardiyovasküler risk faktörleri bazı çalışmalarda gösterilmiştir (7-9). Muscogiuri G ve ark yaptığı 40 insidentolamalı hastaların 13 hastada T2DM (%33) ve 3 hastada IGT (bozulmuş glukoz toleransı) (%8) tespit edilmiş. Bu hastalar kontrol grubu ile karşılaştırılınca insidentalomalı hastalarda T2DM VE IGT oranı anlamlı yüksek bulunmuş (10). Terzola ve ark nın yaptığı 41 hastalık adrenal insidentolomalı başka bir çalışmada kontrol grubu ile açlık plazma glukozu arasında fark tespit edilmemiş ancak tokluk plazma glukozu insidentolomalı hastalarda anlamlı yüksek bulunmuş (8). Y. Erbil ve ark nın yaptığı 35 hastalık çalışmasında kontrol grubuna göre metabolik sendromlu hasta anlamlı fazla tespit edilmiş (11). 2

9 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):1-3 Bozok Med J 2015;5(2):1-3 TURAN ve ark. Adrenal İnsidentaloma ve Metabolik Parametreler Çalışmamızda sürrenal insidentoloma hastalarının % 56 sında insülin direncini gösteren IFG ve T2DM tespit edilmiştir. Hastaların ortalama VKI 29.1±6 kg/m² olup obezite sınırına çok yakın olarak bulundu. Literaturde insidentalomalardaki feokromasitoma oranı %4 olarak tespit edilirken, bizim çalışmamızda bu oran %9 (6 hasta) olarak tespit edildi. Feokromasitomalı hastaların az bir kısmında; karın ağrısı, mide bulantısı ve kilo kaybı gibi BT planlanmasına neden olabilecek nonspesifik semptomlara yol açabilir (1). Feokromasitoma tespit edilen 6 hastanın hiçbirinde kan basıcı yüksek ölçülmedi, çarpıntı şikayetleri yoktu. Çalışmamızda hastaların sadece %1-2 sinde (67 hastanın 1 tanesinde) Cushing sendromu, %1-2 primer hiperaldesteronizm tespit edildi. Sonuç olarak fonksiyonel olmayan adrenal adenomların neden olduğu hafif kortizol fazlalığı cushingoid görüntü gelişmesi için yeterli değilse de, insülin direnci ve bunun klinik sonuçlarına neden olabilmektedir. Bu artmış vücut kütle indeksi ve/veya insidentolomalı hastalarda subklinik cushing sendrom sıklığı ile de ilişkili olabilir. KAYNAKLAR 1. Carrol TB, Aron DC, Findling JW, Tyrell JB. Glukokortikoidler ve adrenal androjenler, Greenspantemal Ve Klinik Endokrinoloji, çev ed:tütüncü NB, Güneş Kitabevi, Ankara.2013; Midorikawa S, Sanada H, Hashimoto S, Suzuki T, Watanabe T. The improvement of insulin resistance in patients with adrenal incidentalomas by surgical resection. Clinical Endocrinology. 2001;54(6): Emral R, Uysal AR, Asik M, Gullu S, Corapcioglu D, Tonyukuk V et al. Prevalence of subclinical Cushing s syndrome in 70 patients with adrenal incidentaloma: clinical, biochemical and surgical outcomes. Endocrine Journal ;50(4): Bernini G, Moretti A, Iacconi P, Miccoli P, Nami R, Lucani B et al. Anthropometric, haemodynamic, humoral and hormonal evaluation in patients with incidental adrenocortical adenomas before and after surgery. European Journal of Endocrinology. 2003;148(2): Tsuiki M, Tanabe A, Takagi S, Naruse M, Takano K. Cardiovascular risks and their long-term clinical outcome in patients with subclinical Cushing s syndrome. Endocrine Journal. 2008;55(4): Chiodini I, Morelli V, Salcuni AS, Eller Vainicher C, Torlontano M, Coletti F et al. Beneficial metabolic effects of prompt surgical treatment in patients with an adrenal incidentaloma causing biochemical hypercortisolism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2010;95(6): Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(2): Terzolo M, Pia A, Ali A, et al. Adrenal Incidentaloma: A New Cause of the Metabolic Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3): Tauchmanova L, Rossi R, Biondi B, et al. Patients with subclinical Cushing s syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovasculer risk. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11): Muscogiuri G1, Sorice GP, Prioletta A, Mezza T, Cipolla C, Salomone E, Giaccari A, Pontecorvi A, Della Casa S. The size of adrenal incidentalomas correlates with insulin resistance. Is there a cause-effect relationship? Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74(3): Erbil Y, Ozbey N, Barbaros U, Unalp HR, Salmaslioglu A, Ozarmagan S. Cardiovascular risk in patients with nonfunctional adrenal incidentaloma: myth or reality? World J Surg. 2009;33(10):

10 DERİN VEN TROMBOZUNDA TOTAL KOLESTEROL VE TRİGLİSERİD SEVİYELERİNİN ARAŞTIRILMASININ ÖNEMİ Importance of Total Cholesterol and Triglyceride Levels on Deep Venous Thrombosis Meral EKİM 1, Yunus Keser YILMAZ 2, Hasan EKİM 2, Zeynep Tuğba ÖZDEMİR 3 1 Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Biyokimya, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Yozgat 3 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yozgat Meral EKİM, Yrd. Doç. Dr. Yunus Keser YILMAZ, Yrd. Doç. Dr. Hasan EKİM, Prof. Dr. Zeynep Tuğba ÖZDEMİR, Yrd. Doç. Dr. İletişim: Prof. Dr. Hasan EKİM Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat Tel: drhasanekim@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):4-9 Bozok Med J 2015;5(2):4-9 ÖZET Amaç: Derin ven trombozu (DVT) pulmoner embolizm, posttrombotik sendrom ve kronik pulmoner hipertansiyon gibi önemli komplikasyonlara yol açabilen ciddi bir klinik sorundur. Aterogenezis üzerine etkileri bilinen lipidlerin ve lipoproteinlerin venöz tromboz gelişmesine de katkıda bulundukları göz önüne alınarak DVT tanısı konulan hastalarımızdaki total kolesterol ve trigliserid seviyeleri incelenmiştir. Gereç ve Yöntemler: Ekim 2012 ile Temmuz 2014 tarihleri arasında DVT tanısı konulan hastalardan 63 ü çalışma kapsamına alındı. Tüm olgularda tanı klinik değerlendirme, Wells skorlama sistemi ve venöz doppler ultrasonografik inceleme ile kondu. Tedaviye başlamadan önce açlık total kolesterol, düşük dansiteli liporotein (LDL), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ve trigliserid düzeyleri ölçüldü. Keza, karaciğer ile böbrek fonksiyon testleri ve özellikle kreatinin fosfokinaz (CPK) ölçümleri lipid düşürücü ilaçları kullanan hastalarda ilaçların olası yan etkilerinden sakınılmak için düzenli aralıklarla ölçüldü. Bulgular: Hastaların 32 si erkek ve 31 i kadın olup yaşları arasında değişmekte ve ortalama yaş ise yıldı. Hastaların 25 inde (39.7%) total kolesterol seviyesi yüksekti. Yine 25 inde (39.7%) trigliserid seviyesi yüksekti. Trigliserid seviyesi yüksek olan 25 hastanın 12 sinde (%48) aynı zamanda total kolesterol seviyesi de yüksekti. Tüm hastalar antikoagülan tedaviye olumlu cevap verdi ve klinik olarak düzeldi. Kolesterol ve trigliserid seviyeleri tedavi ile normal sınırlara çekildi. Takip süreleri içinde rekürrens olmadı. Sonuç: Bulgularımız artmış HDL seviyelerinden farklı olarak, artmış kolesterol ve trigliserid seviyelerinin DVT oluşumunda rol oynamış olabileceğini göstermektedir. Total kolesterol ve trigliserid seviyelerinin normal serum seviyelerinde tutulması özellikle DVT rekürensini önlemede yararlı olabilir. Bununla birlikte, yüksek total kolesterol ve trigliserid düzeyleri ile DVT arasındaki ilişkiyi açıklamak için daha ileri araştırmaların yapılması gereklidir. Anahtar kelimeler: Derin ven trombozu, Kolesterol, Trigliserid ABSTRACT Objective: Deep venous thrombosis (DVT) is a serious clinic problem and leads to severe complications such as pulmonary embolism, post-thrombotic syndrome and pulmonary hypertension. High serum lipoprotein and lipid levels have an effect on atherogenesis and also trigger the development of DVT. Our study aimed to investigate the total cholesterol and triglyceride levels in patients with DVT. Material and Methods: Between October 2012 and July 2014, 63 of the patients diagnosed to our hospital with deep venous thrombosis were included in our study. The diagnosis of DVT was based upon Wells scoring system and serum D-dimer level and confirmed by deep venous Doppler ultrasonography. Fasting total cholesterol, low-density lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL) and triglyceride levels were measured before starting the treatment of DVT. Also, biochemical parameters including creatinine phosphokinase (CPK) were regularly tested for avoiding severe complications in patients using lipid lowering drugs. Results: There were 32 male and 31 female patients ranging in age from 17 to 83 years, with a mean age of years. Twenty five (39.7%) patients had elevated total cholesterol levels. Twenty five (39.7%) patients had elevated triglyceride levels of whom 12 (48%) had also increased total cholesterol levels. All patients gave a positive response to anticoagulant therapy and improved clinically. Cholesterol and triglyceride levels were gradually decreased to normal serum levels with proper treatment. There were no recurrences during the follow-up period. Conclusion: Our data suggest that in contrast to elevated HDL levels, elevated cholesterol or triglyceride levels may play a contributing role in the occurrence of DVT. Also, in addition to anticoagulant therapy, the adjustment of cholesterol and triglyceride levels to the normal limits may be useful to avoid recurrence of DVT. However, further investigations are required to clarify the relation among the high total cholesterol and triglyceride levels and DVT. Key words: Deep venous thrombosis, Cholesterol, Triglyceride. 4

11 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):4-9 Bozok Med J 2015;5(2):4-9 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Total Kolesterol ve Trigliserid Seviyeleri GİRİŞ Derin ven trombozu (DVT) yaşamı tehdit edebilen pulmoner embolizm ve uzun vadede morbidite nedeni olabilecek posttrombotik sendrom ve kronik pulmoner hipertansiyona yol açabilen ciddi bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde binde 1-2 oranında rastlanılabilen bu hastalık yüksek prevelansı,morbidite ve mortalitesi nedeni ile de önemsenmesi gereken bir sağlık problemidir (1). Yaklaşık 150 yıldır venöz tromboz gelişiminden Virchow triadının (staz, intima harabiyeti, koagülasyon bozukluğu) sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Ancak, 1970 li yıllardan itibaren venöz tromboz ile inflamasyon arasında da bir ilişki olabileceği önerilerek, stazın venöz tromboz gelişiminde önemli bir risk faktörü olmakla birlikte tek başına tromboz oluşturmak için yeterli olmadığı, ancak trombogenez için gerekli diğer olayların varlığında stazın serbest bir faktör olarak düşünülmesi gerektiği bildirilmiştir (2). Artmış plazma LDL seviyeleri, azalmış plazma HDL seviyeleri, diyabetes mellitus, tütün kullanımı ve arteriyel hipertansiyon; metabolik sendromun komponentleri olup ateroskleroz dolayısıyla arteriyel tromboz için majör risk faktörleridir. Venöz tromboz ise antikoagülasyon proteinleriyle (protein C, protein S, antitrombin) factor V Leiden (FVL) ve protrombin gen mutasyonu (PT G20210A) gibi prokoagülan vasıftaki genetik koagülasyon faktörleriyle yakından ilişkilidir. Son zamanlarda dislipoproteineminin arteriyel tromboz ile olduğu gibi venöz tromboz ile de ilişkisi olabileceğine dair deliller bildirilmektedir (3). Yeni bir konsept olarak ateroskleroz ve venöz tromboembolizmin (VTE) global bir kardiyovasküler hastalık olarak birlikte değerlendirilmesi gerektiği önerilmiştir (4). Aterogenezis üzerine olan etkilerinin yanında lipidlerin ve lipoproteinlerin venöz tromboz gelişmesine de katkıda bulundukları belirtildiğinden DVT tanısı konulan hastalarımızdaki total kolesterol ve trigliserid seviyeleri incelenmiştir. MATERYAL METOD Ekim 2012 ile Temmuz 2014 tarihleri arasında idiyopatik DVT tanısı konulan 63 hasta çalışma kapsamına alındı. Tüm olgularda tanı klinik değerlendirme, Wells skorlama sistemi ve venöz doppler ultrasonografik inceleme ile kondu. Tedaviye başlamadan önce açlık total kolesterol; düşük dansiteli lipoprotien (LDL), yüksek dansiteli liporpotein (HDL) ve trigliserid düzeyleri ölçüldü. Serum total kolesterol seviyesinin 200 mg/dl, LDL seviyesinin 130 mg/dl, trigliserid seviyesinin 160 mg/ dl nin üzerinde olması yüksek değerler olarak kabul edildi. HDL serum seviyesinin 30 mg/dl nin altında olması düşük değer olarak kabul edildi. Cerrahi, travma, hareketsizlik, gebelik, doğum ve malignite gibi tetikleyen bir olay sonrası DVT gelişen olgular çalışma kapsamına alınmadı. Tedavide ilk 5-10 gün süreyle düşük moleküler ağırlıklı heparin (bemiparin) ve warfarin sodyum (coumadin) birlikte kullanıldı. İnternational normalized ratio (INR) değeri iki ardışık ölçümde hedef değerlere (2-3) ulaşınca bemiparin kesilerek sadece oral coumadin ile tedaviye 3-6 ay süreyle devam edildi. INR değerleri 2-4 hafta aralıklarla kontrol edilerek hedef değerlerde tutulmaya çalışıldı. Statin ve fibrat kullanan hastalarımızda olası rabdomiyoliz gelişimi ve diğer ilaç yan etkileri açısından başta CPK ölçümü olmak aralıklı biyokimyasal analizler yapıldı. BULGULAR Hastalarımızın 32 si erkek ve 31 i kadın olup, yaşları arasında değişmekte ve ortalama yaş yıl idi. Hastaların 31 inde sol, 25 inde sağ ve yedisinde bilateral alt ekstremitede tromboz tutulumu vardı. Biyokimyasal analizde 17 si kadın, sekizi erkek olmak üzere toplam 25 (%39.8) hastada total kolesterol seviyesi yüksekti. LDL seviyesi 16 hastada (%25.4), trigliserid seviyesi 25 hastada (%39.8) normal seviyelerin üzerindeydi (Tablo 1,2). Trigliserid seviyesi yüksek olan 25 hastanın 12 sinde (%48) aynı zamanda total kolesterol seviyeleri de yüksekti. İki hastada ise trigliserid seviyeleri akut pankreatit gelişmesine yol açabilecek kritik seviyenin bile (trigliserid>500 mg/dl) üzerindeydi. Üçü erkek, biri kadın dört (% 6.3) hastada ise HDL seviyesi normal değerlerin altındaydı. HDL seviyesi normalin altında olan bu hastaların üçünde trigliserid seviyeleri de yüksekti (Tablo 3). 5

12 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Total Kolesterol ve Trigliserid Seviyeleri Bozok Tıp Derg 2015;5(2):4-9 Bozok Med J 2015;5(2):4-9 Tablo 1. Yükselmiş LDL kolesterol seviyeleri olan olguların cinsiyete göre dağılımı LDL seviyesi (mg/dl) Erkek olgu sayısı Kadın olgu sayısı Toplam ve üzeri 3 3 Toplam olgu sayısı Tablo 2. Artmış trigliserid seviyeleri olan olguların cinsiyete göre dağılımı Trigliserid seviyesi (mg/dl) Erkek olgu sayısı Kadın olgu sayısı Toplam ün üstü Toplam olgu sayısı Tablo 3. HDL seviyesi normalin altındaki olgularda yaş, cinsiyet dağılımı, total kolesterol, LDL ve trigliserid seviyeleri. Yaş Cinsiyet HDL (mg/dl) Kolesterol LDL (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) (mg/dl) 60 Erkek Erkek Kadın Erkek On hastada diyabet ve 16 (%25.4) hastada metabolik sendrom tanısı kondu. Tüm hastalarda antikoagülan tedaviyle DVT semptomları geriledi. İki hastada hedeflenen INR değerleri sağlanmadığından rivaroksaban tedavisine başlandı. Kan glikoz, kolesterol ve trigliserid seviyeleri yakından izlenerek normal sınırlarda tutulmaya çalışıldı. Takip süreleri içinde DVT rekürrensi gözlenmedi. TARTIŞMA Prokoagülan süreçlere katkıda bulunan inflamasyonun hem arteriyel hem venöz tromboz oluşumuna katkısı olabilir. HDL nin hem direkt hem indirekt antiinflamatuvar aktiviteleri vardır, dolayısıyla etkin olarak antitrombotik dönüşüm gösterebilir (2,5). İnflamasyon koagülasyonun aktive olmasını sağladığı gibi koagülasyon da inflamatuvar aktiviteyi etkiler. İnflamasyon ve koagülasyon arasındaki yakın ilişkide rol oynayan biyokimyasal mekanizmaların daha iyi kavranmasıyla; bu sistemlerin aşırı aktivasyonunu modifiye ederek tedavide yeni hedefler geliştirilebilecektir (6). DVT ile ateroskleroz bazı ortak risk faktörlerine sahiptirler. DVT için bir risk faktörü olduğu kabul edilmiş olan, obesite, özellikle de abdominal obesite fibrinolitik aktivitenin bozulmasıyla ilişkili olduğundan hem arteriyel hem venöz tromboz için yatkınlık oluşturabilir. 6

13 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):4-9 Bozok Med J 2015;5(2):4-9 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Total Kolesterol ve Trigliserid Seviyeleri Abdominal obesite, hipertansiyon, hipertrigliseridemi, diabetes mellitus ve düşük HDL seviyesi gibi kardiyovasküler risk faktörlerinden en az üçünün bir arada olduğu metabolik sendromlu olgular CRP ve fibrinojen gibi artmış akut faz reaktanlarından dolayı proinflamatuar bir duruma sahiptirler. Metabolik sendrom hem proinflamatuar hem protrombotik vasfı nedeniyle venöz tromboembolizm (VTE) gelişmesinde kritik role sahiptir. ABD de yetişkin populasyonun %20 sinden fazlasında metabolik sendrom olduğu düşünülürse olayın önemi daha iyi anlaşılır. Metabolik sendromda DVT riskinin 2 kat arttığını rapor etmişlerdir (7). Serimizde metabolik sendrom insidansının yüksek (%25.4) olması metabolik sendromun DVT gelişmesinde bir risk oluşturduğu görüşünü desteklemektedir. Lipid kompleksinin 3 major grubundan biri olan trigliseridler enerjiden zengin lipidlerdir ve toplumun üçte birinde kanda yüksek bulunabilmektedir. Hipertrigliseridemi aynı zamanda biriktiği organın fonksiyonunu olumsuz etkileyerek hepatosteatoz, pankreatit, diyabet gibi kliniklere yol açabilmektedir. 500 mg/dl üzerinde trigliserid seviyesine eşlik eden ve akut batını düşündüren bir klinik tablo da varsa akut pankreatit tanısı atlanmamalıdır. Uzun süre mg/dl seviyelerinde devam eden hipertrigliseridemi diyabete neden olabilir. Diyabetin kendisinin de DVT için bir risk faktörü olduğu düşünülürse katmerli bir olumsuz etki olacaktır. Serimizde hipertrigliseridemisi olan hastaların fazla olması (%39.8) ve iki olguda da akut pankreatit riskine yol açacak kadar yüksek olması DVT li hastalarda mutlaka trgliserid seviyelerinin ölçülmesi gerektiğini göstermektedir. Trigliseridler, FVII ile (PAI-1) seviyelerini ve kan viskozitesini artırırlar. Ayrıca, trombosit akitvasyonunu ve koagülasyonda rol oynayan doku faktör ekspresyonunu da artırırlar. Kadınlarda yapılan bir çalışmada DVT için bağımsız risk faktörleri olan FVIII, FIX ve fibrinojen seviyelerinin artışı nedeniyle trigliserid seviyesi yüksek olanlarda DVT riskinin arttığı bildirilmiştir. Kadınlarda trigliserid seviyeleriyle aktive protein C oranı arasında zıt bir korelasyon vardır. Aktive protein C oranının azalması DVT riskini bilindiği gibi artırır, bu bağlamda trigliserid seviyelerinin artması da DVT riskini arttırır(8). Hipertrigliseridemi ile hiperkolesterolemi nin DVT riskini etkilemesinin mekanizmaları farklıdır. Japonyada yapılan bir çalışmada idiopatik DVT olan hastaların %49 unda hiperkolesterolemi tespit edilmiş olup, hiperkolesterolemi nin direkt olarak ven duvarını etkilediği veya ilerleyici hemostatik dengesizlik ile bozulmuş fibrinolize neden olduğu iddia edilmiştir (9). Bizim seride ise olguların %39.76 sında hiperkolestorelemi tespit edildi. Venöz trombozda HDL kolesterol seviyeleri, apolipoprotein AI ve HDL partikül sayıları bariz olarak azalmaya eğilimliyken, plazma LDL kolesterol seviyeleri yükselmeye eğilimlidir (3). LDL seviyelerinin artışı, platelet aktivasyonunu ve koagülasyon zincirini başlatan doku faktör ekspresyonunu destekler, eş zamanlı olarak doku faktör yolağı inhibitörünün (TFPI) aktivitesini de inhibe ederek tromboz gelişmesine katkıda bulunabilir (10). Çalışma grubumuzda DVT u olan kişileride LDL yüksekliği % 25,4 oranında saptandı. LDL nin aksine HDL nin antiaterotrombotik özellikleri vardır. HDL nin trombosit agregasyonunu inhibisyonu, viskoziteyi azaltıcı, doku faktör aktivitesini ve PAI-1 aktivitesini azaltıcı etkisi vardır. Koagülasyonun aktivasyonu 3 majör yolakla regüle edilir. Bunlar antitrombin, protein C sistemi ve doku faktör yolağı inhibitörüdür (TFPI). İnflamasyonun neden olduğu aktivasyon esnasında bu 3 yolağında fonksiyonu bozulur. Özellikle HDL partiküllerinin protein C sistemiyle ilişkisi trombozda önemlidir. HDL partiküllerinin aktive protein C vasıtasyla FVa nın inaktive olmasını artırıcı etkisi de vardır. Dolayısıyla HDL kolesterol seviyelerinin azalması VTE riskini artırır (8). Yaşı 55 i geçen erkeklerde HDL seviyesinin düşüklüğü ve LDL seviyesinin artmasını da kapsayan dislipoproteineminin venöz tromboz riskini 5 kat artırdığı bildirilmiştir (5). HDL azalması ve özellikle büyük HDL partiküllerinin eksikliği venöz tromboz rekürrensiyle ilişkili olduğu ve bundan dolayı HDL nin venöz tromboza karşı koruyucu olduğu hipotezi geliştirilmiştir. 7

14 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Total Kolesterol ve Trigliserid Seviyeleri Bozok Tıp Derg 2015;5(2):4-9 Bozok Med J 2015;5(2):4-9 Ayrıca, kadınlarda erkeklere göre koruyucu HDL partiküllerinin iki kat artmış olmasının hem venöz tromboz hem venöz tromboz rekürrensine karşı koruyucu bir etki gösterdiği bildirilmiştir. Dolayısıyla erkek cinsiyet DVT için bir risk faktörüdür denebilir (5). Benzer olarak serimizde HDL seviyesi düşük olan beş olgunun dördü erkek idi. Artmış HDL partikülleri, endotelyal nitrik oksit sentaz aktivitesini artırarak ve endotele lökosit adezyonunu azaltarak, endotelde protrombotik reaksiyonları azaltıcı rol oynar. Aksine, artmış LDL veya okside olmuş LDL trombin oluşumunu teşvik ederek tromboz riskini artırır (11). Dislipoproteinemi özellikle LDL/HDL oranının artması apob/apoa1 veya LDL-C/HDL-C değerlerini yansıttığından trombin oluşumunda dengesizliğe neden olacağından dislipoproteineminin VTE oluşumunda protrombotik vasfı nedeniyle olumsuz katkıları olabilir (11). Antihiperlipidemik olarak kullanılan niasin, fibratlar ve statinler HDL seviyelerini yükseltirler (5). Statinler ve fibratlar lipit seviyesini düşüren iki grup ilaç olup, total ve düşük dansiteli (LDL) kolesterol seviyelerini anlamlı olarak düşürürler. Fibratlar aynı zamanda trigliserid seviyelerini de düşürdüğünden kombine hiperlipidemilerde (kolesterol ve trigliserid yüksekliklerinin bir arada olması) özellikle diyabetlilerde kullanılmaktadır. Statinler birçok seviyelerde koagülasyon kaskadını etkileyerek trombojeniteyi azaltırlar, tüm bu etkiler statinlerin venöz tromboz riskini azaltmasını izah edebilir (12). Statinler D-dimer seviyesini de azaltırlar (13). Koagülasyonda plazma lipoproteinlerinin rolüne dair ek bir destek ise venöz trombozun statin alanlarda almayanlara göre daha az görülmesidir (3). Statinlerin aksine fibratların homosistein seviyelerini artırarak DVT riskini arttırdığı belirtilmişse de tartışmalıdır (12). Statinler ve fibratlar hepatoksisite ve myopati gibi ciddi yan etkilere neden olabileceğinden bu ilaçlar endike olmadan kullanılmamalıdır. İlaç kullananlarda karaciğer fonksiyon testleri aralıklı olarak ölçülmelidir. Özellikle transaminazlar normal değerlerin 3 katına çıkarsa statin tedavisi kesilmelidirler. Miyozit tanısından şüpheleniliyorsa CPK ölçülmeli, normal seviyelerin 10 katına kadar yükselen bir CPK seviyesinde derhal ilaç kesilmelidir. Bizim serimizde de hastalar düzenli aralıklarla görüldü ve biyokimyasal tetkikleri yapıldı. Herhangi bir ilaç yan etkisine rastlanmadı ve düzenli ilaç kullanımından dolayı hastalarda rekürrens izlenmedi. SONUÇ DVT li hastalarda biyokimyasal parametreler yakından izlenerek hem yeterli bir antikoagülasyon sağlanmalı hem lipid profili bozuk olan olguların ilgili branşlarla işbirliği yapılarak diyeti ve ilaç tedavisi ayarlanmalıdır. Böylece, trigliserid yüksekliğine bağlı akut pankreatit veya diyabet gelişmesi gibi birçok rahatsızlıklar önlenebilecektir. Ayrıca, lipid düşürücü ilaç tedavisi gören hastalarda rabdomiyoliz gibi ciddi komplikasyonlar gecikmeden fark edilebilecektir. KAYNAKLAR 1. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med. 2001;1(1): Wakefield TW, Myers DD, Henke PK. Mechanisms of venous thrombosis and resolution. Arterioscler Thromb Vascular Biol 2008;28: Nielsen LB and Moestrup SK. Lipids metabolism: lipids and lipoproteins - effect on blood clotting and risk of venous thrombosis. Curr Opin Lipidol. 2006;17(1): Delluc A1, Malécot JM, Kerspern H, Nowak E, Carre JL, Mottier D. Lipid parameters, lipid lowering drugs and the risk of venous thromboembolism. Atherosclerosis. 2012;220(1): Eichinger S, Pecheniuk NM, Hron G, Deguchi H, Schemper M, Kyrle PA, et al. High density lipoprotein and the risk of recurrent venous thromboembolism. Circulation. 2007;115(2): Levi M, Poll T, Büller HR. Bidirectional relation between inflamation and coagulation. Circulation 2004;109(22): Ay C, Tengler T, Vormittag R, Simanek R, Dorda W, Vukovich T, et al. Venous thromboembolism- a manifestation of the metabolic syndrome. Haematologica. 2007;92(3):

15 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):4-9 Bozok Med J 2015;5(2):4-9 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Total Kolesterol ve Trigliserid Seviyeleri 8. Doggen CJ, Smith NL, Lemaitre RN, Heckbert SR, Rosendaal FR, Psaty BM. Serum lipid levels and the risk of venous thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24(10): Kawasaki T, Kambayashi J, Ariyoshi H, Sakon M, Suehisa E, Monden M. Hypercholesterolemia as a risk factor for deepvein thrombosis. Thromb Res. 1997;88(1): Lippi G, Brocco GB, Manzato F, and Guidi G. Relationship between venous thromboembolism and lipid or lipoprotein disorders. Thromb Res. 1999;95(6): Deguchi H, Pecheniuk NM, Elias DJ, Averell PM, Griffin JH. High density lipoprotein and dyslipoproteinemia associated with venous thrombosis in men. Circulation. 2005;112: Delluc A1, Tromeur C, Le Moigne E, Nowak E, Mottier D, Le Gal G, et al. Lipid lowering drıgs and the risk of recurrent venous thromboembolism. Thromb Res. 2012;130(6): Squizzato A, Romualdi E, Ageno W. Why should statins prevent venous thromboembolism? A systematic literature search and a call for action. J Thromb Haemost. 2006;4(9):

16 ŞİZOFRENİ HASTALARINDA VE BİRİNCİ DERECE YAKINLARINDA OBSESİF KOMPULSİF SEMPTOMLARIN ARAŞTIRILMASI Investigation of Obsessive-Compulsive Symptoms in Patients with Schizophrenia and First-Degree Relatives Ali İrfan GÜL 1, Yıldırım B. DOĞAN 2 1 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Yozgat 2 Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı Ankara ÖZET Amaç: Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) arasında düşünce sürecindeki bozukluk, algı patolojisi ve klinik gidiş açısından örtüşmeler olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı şizofreni hastalarında ve birinci derece yakınlarında obsesif kompulsif belirtileri araştırmaktır. Gereç ve Yöntemler: Ankara üniversitesi tıp fakültesi psikiyatri kliniğine başvuran ve en az 5 yıldır şizofreni tanısı ile tedavi gören 30 olgu ve birinci derece yakınları olarak bunların anneleri çalışma grubunu oluşturdu. Herhangi bir psikiyatrik tanı almamış 29 gönüllü ve anneleri kontrol grubunu oluşturdu. Herbir olguya Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) ve Belirti Tarama Listesi (SCL-90R) uygulandı. Bulgular: Şizofreni hastalarında karşılaştırma grubuna göre MOKSL puanları (P<0.001) ve SCL-90R-OKB altölçek puanları (P<0.001) ile SCL-90R-Global Semptom İndeksi (GSI) puanları (P<0.001) anlamlı derecede yüksek bulundu. MOKSL ve SCL-90R-OKB altölçek puanları şizofreni hastalarının birinci derece yakınlarında (annelerinde) karşılaştırma grubunun annelerine göre yüksek bulundu, fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi (P>0.05). Sonuç: Çalışmamızın sonuçları şizofreni hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin oldukça yüksek olduğunu göstermektedir. Ayrıca şizofreni hastalarının annelerinde de obsesif kompulsif belirtiler yüksek bulunmuştur. Bu sonuç şizofreni ve OKB arasında geçiş olabileceğini akla getirmektedir. Anahtar kelimeler: Şizofreni; Obsesif kompulsif belirtiler; Birinci derece yakınlar Ali İrfan GÜL, Yrd. Doç. Dr. Yıldırım B. DOĞAN, Prof. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Ali İrfan GÜL Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Yozgat Tel: gali3366@gmail.com ABSTRACT Objective: It is reported that there is a relationship between schizophrenia and Obsessive Compulsive Disorder (OCD) in terms of disorder of thought process, perception and clinical course. The aim of this study was to investigate whether there is a relationship between obsessive-compulsive symptoms in patients with schizophrenia and first-degree relatives of patients with schizophrenia. Material and Methods: 30 Patients with at least five years history of schizophrenia admitted to Ankara University Faculty of Medicine and their first-degree relatives enrolled to study. 29 healthy individuals with free of any psychiatric disorder and their relatives compromised of the control group. Maudsley Obsessive- Compulsive Questionnaire (MOCI) and the Symptom Checklist (SCL-90R) were applied to all subjects. Results: MOCI scores and the SCL-90-OCD subscale scores and the SCL-90R-Global Symptom Index (GSI) scores were significantly higher in patients with schizophrenia than the control group.( P <0.001, P <0.001, P <0.001 respectively) MOCI and the SCL-90-OCD subscale scores were found higher compared to the mothers of the comparison group but were not statistically significant (P> 0.05) in first-degree relatives of patients with schizophrenia (their mother) Conclusion: The results of our study showed that obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia patients are quite high. Moreover, obsessive-compulsive symptoms were also high in mothers of patients with schizophrenia, Brings to mind that, There may be a transition between schizophrenia and OCD. Key words: Schizophrenia, Obsessive-compulsive symptoms, First-degree relatives Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):10-5 Bozok Med J 2015;5(2):

17 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):10-5 Bozok Med J 2015;5(2):10-5 GÜL ve ark. Şizofreni Hastalarında ve Birinci Derece Yakınlarında Obsesif Kompulsif Semptomlar GİRİŞ Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), yüz yıldan fazla bir süre önce tanımlanmış bir bozukluktur (1). Hastalığın patognomonik özellikleri; ısrarlı, istemsiz, anlamsız, saçma düşünceler ve dürtüler (obsesyon) ve tekrarlayan, amaçlı davranışlardır (kompulsiyon) (2,3). OKB olan erişkinler bu bozukluğun gidişi sırasında obsesyon ve kompulsiyonların anlamsız olduğunu kabul ederler. Çocukların bilişsel yetileri yeterince gelişmemiş olduğu için bu çocuklar için gerekli değildir (4). OKB nin genel nüfusta yaşam boyu prevalansı % arasında verilmektedir. Kadınlarda biraz daha fazla görüldüğü bildirilmekle birlikte erkek ve kadında eşit görülen, kronik ve kişinin işlevselliğini etkileyen bir bozukluktur (5). Kişilerin sosyodemografik özellikleri ile OKB arasında bir ilişki kurulamamıştır (6). Başlangıç yaşı ortalama 22.6 yaştır. Çocukluk çağında başlangıç %20, ergenlikte başlangıç %30 dur. Çocuk ve ergenler ile yetişkinler benzer semptomlar göstermektedirler (7). Bazı olgular aileseldir ve tik bozukluğu ile ilişkisi vardır, bazılarının ise tik bozukluğu ile ilişkisi yoktur (8). Simetri ve düzen obsesyonlarının OKB nin genetik olarak geçiş gösteren alt tipleri olabileceği ileri sürülmüştür (9). Kalıtsallığın hastalığın başlangıç yaşı ile, nörolojik semptomların varlığı ile ve semptom özellikleri ile ilintili olabileceği ileri sürülmüştür (10). OKB hastalarının yakınlarında OKB nin yaşam boyu prevalansı % iken normal populasyonda %1.9-2 dir. Ayrıca 18 yaşından sonra başlayan OKB ailesel geçiş göstermemektedir (11). OKB hastalarında kokain kullanılması hastalık belirtilerini ağırlaştırır, ayrıca yine kokain intoksikasyonu durumlarında ailesinde OKB olup kendisinde olmayanlarda obsesif kompulsif belirtiler ortaya çıkmaktadır (12). Bu veriler bazı OKB alt tiplerinin Serotonin ve Dopamin sistemleri ile ilgisi olduğunu göstermektedir (13). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, OKB ve şizofreni arasında klinik özellikler açısından örtüşmelerin ve birinden diğerine geçişlerin olabileceği ileri sürülmüştür. Şizofrenide en sık saldırganlık obsesyonlarının ve kontrol etme kompulsiyonlarının bolunduğu bildirilmiştir (14). Bazı araştırmacılar şizofreni ile birlikte OKB nin farklı bir psikopatolojiyi yansıtıyor olabileceğini ileri sürmüşler ve bu grubu şizo-obsesif alt tip olarak tanımlamışlardır (15). Tam bilinmemesine rağmen obsesif kompulsif semptomların şizofreninin pozitif semptom, negatif semptom, disfori, nörokognitif bozukluk gibi alışılmış özellikleriyle ilgili olabileceği ileri sürülmektedir (16). Son zamanlarda ilgi atipik antipsikotik tedavi almaya başlayan şizofreni hastalarında OKB semptomlarının oluştuğunu gösteren raporlara odaklanmıştır (17). Bu raporlar sonucunda çalışmamızda şizofreni hastalarında ve birinci derece yakınları olarak annelerinde obsesif kompulsif belirtilerin araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmaya katılan bütün gönüllüler, Helsinki Deklerasyonuna göre çalışmayla ilgili bilgilendirilmişlerdir. Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmaları Etik Kurulundan etik kurul kararı alınmıştır. Bu araştırma obsesif kompulsif belirtilerin bir kontrol grubu esas alınmak üzere dağılımını gözlemek ve varsa gruplararası farklılığın yönünü yorumlayıp, değerlendirmek üzere yapılmış deskriptif bir çalışmadır. Denekler 4 gruptan oluşmaktadır. Hastalık süresi en az 5 yıl olan ve yaşları yaş olan 30 şizofreni hastası birinci grubu oluşturmaktadır. Bu hastaların 15 i erkek ve 15 i kadındır, yaş ortalaması 32.6 dır ve eğitim süresi ortalama 11.4 yıldır. Bu hastaların annelerinden oluşan 30 kişi birinci derece yakın olarak çalışmaya alınmıştır. Bu grubun yaş ortalaması 58.5 ve eğitim süresi 6.06 yıldır. Kontrol grubu 15 erkek, 14 kadın toplam 29 kişidir. Yaş aralığı arasındadır ve yaş ortalaması yaş, eğitim süresi oratalama 15.8 yıldır. Kontrol grubunun annelerinden oluşan 29 kişilik ikinci kontrol grubunun yaş aralığı yaş ve yaş ortalaması yıldır. Bu grubun eğitim süresi ise ortalama 9.7 yıldır. Ancak çalışmamızda yine de sosyodemografik açıdan uygun eşleştirme yapmak için, şizofreni hastaları ile kontrol grubu, birinci derece yakınlar ile birinci derece yakınlar istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. 11

18 GÜL ve ark. Şizofreni Hastalarında ve Birinci Derece Yakınlarında Obsesif Kompulsif Semptomlar Bozok Tıp Derg 2015;5(2):10-5 Bozok Med J 2015;5(2):10-5 Çalışmaya alınan şizofreni hastası gurubunda, en az 5 yıldır şizofreni tanısı olanlar ve tedavi görüyor olanlar arasından okuma yazma bilenler çalışmaya alınmıştır. Şizofreni hastalarının anneleri ile kontrol grubunu oluşturan gruplarda da herhengi bir psikiyatrik tanısı ve hastalığı olmayanlar arasından okuma yazma bilenler çalışmaya dahil edilmiştir. Uygulama öncesinde ölçeklerle ilgili standart yönergeler her bir deneğe verilerek okumaları sağlanmış ve anlamadıkları ve sormak istedikleri konular hakkında bilgilendirilmişlerdir. Maudsly Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) ve Belirti Tarama Listesi (SCL-90R) ölçekleri deneklerin kendileri tarafından doldurulmuştur. Bir denek ölçeklerde hatalı doldurma yaptığı için çalışma dışı bırakılmıştır. Verilerin Toplanması ve Ölçekler Demografik Bilgi Formu Çalışmacılar tarafından geliştirilen, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik bilgileri toplamak amacıyla kullanılan bir formdur. Belirti Tarama Listesi 90 Revize Edilmiş (SCL90-R) Psikiyatrik tarama aracıdır, psikiyatrik belirtileri ve kişinin yaşadığı olumsuz stres tepkisinin düzeyini ölçen bir kendini değerlendirme ölçeğidir. 17 yaşından itibaren en az orta öğrenimden geçmiş toplumlara uygulanır. Zaman sınırlaması yoktur ve 5 li Likert tipi 90 maddeden oluşmaktadır. Testin her bir maddesi Hiç / Çok az / Orta derecede / Oldukça fazla / İleri derecede olarak yanıtlanmakta ve 0, 1, 2, 3, 4 puanlarından biri verilerek puanlanmaktadır. Bu puanlardan üç ayrı genel puan hesaplanabilmektedir. Bunlardan Global Symptom Index (GSI) Ölçeğin genel ortalama puanıdır. GSI deki artış kişideki psikiyatrik belirtilerden duyulan rahatsızlığın artışını gösterir ve ölçeğin en iyi göstergesidir, 0-4 arasında puan almaktadır. Psikiyatrik tarama amacıyla kullanılan bu ölçeğin kesme puanı olarak GSI= 1.0 puan sıklıkla önerilmektedir. Ölçeğin ayrıca 9 ayrı psikiyatrik bozukluk belirtilerini gösteren alt ölçekleri vardır. Bunlar; 1-Somatizasyon, 2-Obsesif-Kompulsif Belirtiler, 3-Kişilerarası duyarlılık, 4-Depresyon, 5-Anksiyete, 6-Düşmanlık, 7-Fobik anksiyete, 8-Paranoid düşünceler, 9-Psikotisizm ve bunlara girmeyen ek ölçekler. Alt ölçek puanları da 0-4 arasında bir değer alabilmektedir. Ölçeğin asıl adı Symptom Check List-90 (Revised ) dır ve Derogatis, L. R. (1977 ) tarafından geliştirilmiştir (18). Türkçe formun geçerliliği ve güvenilirliliği Dağ, İ. Tarafından yapılmıştır (19). Maudsly Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) Obsesif kompulsif belirtilerin türü ve yaygınlığını ölçen sağlıklı kişiler ve psikiyatrik hasta gruplarında uygulanan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Ölçeğin orjinali 30 maddeden oluşmaktadır, ancak Türkçe formun çalışmasında 7 madde eklenmiştir. Doğru- Yanlış şeklinde işaretleme ile doldurulur. Altölçekler, kontrol etme altölçeği, kuşku altölçeği, temizlik altölçeği ve yavaşlık altölçeğinden oluşur. Türkçe formuna ruminasyon altölçeği eklenmiştir.doğru 1, yanlış 0 puandır, en yüksek puan 37 dir. Kesme puanı hesaplanmamıştır, karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılmaktadır. Hodgson ve Rachman (20) tarafından geliştirilmiştir. Erol ve Savaşır (21) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel analizi sosyal bilimler için istatistik paketi SPSS 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, US) versiyonu kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ve standart sapma kullanılarak verildi. SCL90-R ve MOKSL değişkeni gruplar arasında t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. P değerinin 0.05 in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar olarak değerlendirildi. BULGULAR Şizofreni hastalarında, SCL-90R GSI altölçeği ile ölçülen psikiyatrik belirtilerin yaygınlığı ve şiddeti (1.00±0.60) kontrol grubuna göre (0.41±0.46) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (P<0.001, Tablo 1). Yine şizofreni hastalarında SCL-90R-OKB altölçeği puanları (1.16±0.71) kontrol grubundan (0.45±0.52) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (P<0.001, Tablo 1). 12

19 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):10-5 Bozok Med J 2015;5(2):10-5 GÜL ve ark. Şizofreni Hastalarında ve Birinci Derece Yakınlarında Obsesif Kompulsif Semptomlar Tablo 1. Şizofreni grubu ve kontrol grubunun SCL-90R-GSI ve SCL-90R-OKB puanları açısından karşılaştırılması n Ort. SS t *P Şizofreni SCL-90R-GSI <0.001 Kontrol SCL-90R-GSI Şizofreni SCL-90R-OKB <0.001 Kontrol SCL-90R-OKB *Student s t-testi Şizofreni hastalarının birinci derece yakınları ile kontrol grubunun birinci derece yakınları arasında SCL-90R-GSI altölçeği puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (P>0.05). Bu iki grup SCL-90R-OKB altölçek puanları açısından karşılaştırıldığında, şizofreni hastalarının birinci derece yakınlarında (1.55±0.31) istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, kontrol grubunun birinci derece yakınlarına göre (1.49±0.28) yüksek bulunmuştur (P>0.05, Tablo 2). Şizofreni hastaları (16.26±6.70) MOKSL ölçeğinden alınan puanlar açısından kontrol grubu (6.68±5.07) ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek sonuç bulundu (P<0.001, Tablo 2). Şizofreni hastalarının birinci derece yakınlarında MOKSL ölçeğinden alınan puanlar (11.50±7.41) istatistiksel olarak anlamlı olmasa da kontrol grubunun birinci derece yakınlarının puanlarından (10.37±5.77) yüksek bulundu (P>0.05, Tablo 3). Tablo 2. Şizofreni hastalarının ve kontrollerin birinci derece yakınlarının SCL-90R-GSI ve SCL-90R-OKB puanları açısından karşılaştırılması n Ort. ss t *P Şizofreni Yakınları SCL90R-GSI >0.05 Kontrol Yahınları SCL90R-GSI Şizofreni Yakınları SCL90R-OKB >0.05 Kontrol Yakınları SCL90R-OKB Student s t-testi Tablo 3. Şizofreni grubu ile kontrol grubunun ve şizofreni yakınları ile kontrol yakınlarının Maudsly Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) puanları açısından karşılaştırılması n ort. ss t *p Şizofreni grubu MOKSL <0.001 Kontrol grubu MOKSL Şizofreni Yakınları MOKSL >0.05 Kontrol Yakınları MOKSL *Student s t testi 13

20 GÜL ve ark. Şizofreni Hastalarında ve Birinci Derece Yakınlarında Obsesif Kompulsif Semptomlar Bozok Tıp Derg 2015;5(2):10-5 Bozok Med J 2015;5(2):10-5 TARTIŞMA Şizofreni hastaları SCL-90R-OKB ve GSI altölçekleri ve MOKSL ölçek puanları açısından kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek puanlara sahiptir. Bu da şizofreni hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin literatüre uygun olarak oldukça yüksek olduğunu göstermektedir OKB ve şizofreni arasında benzerlikler olduğu ilk tanımlamaların yapıldığı zamandan beri vurgulanmıştır (22) ve şizofrenik hastaların oldukça fazla bir kısmında (%13-47) obsesif kompulsif semptomların görülmesi son zamanlarda şizofreni-okb birlikteliğine ilgiyi artırmış ve birinden diğerine geçişler olabileceği öne sürülmüştür (23). Obsesif kompulsif semptomlar sürekli psikotik belirtiler gösteren şizofreni hastalarında gözden kaçırılabilir ve bu semptomlara sahip hastaların daha kötü prognoz sergiledikleri bildirilmiştir (24, 25) OKB de klinik özellikler, gidiş ve tedaviye yanıt ele alındığında, daha şiddetli, daha kötü gidişli ve tedaviye dirençli bir alt tipin olduğu şeklinde görüşler gündeme gelmiştir (26, 27). Psikotik özelliğin de görülebildiği bu alt tipte, içgörünün değişik derecelerde bozulduğu (22) tipik OKB den farklı olarak düşünce sürecindeki bozukluğun obsesyondan aşırı değer verilmiş düşünce ya da sanrıya doğru kaymış olduğu belirtilmektedir (27). Obsesif kompulsif semptomlar ve şizofreni arasındaki birlikteliği araştırmada bazı problemler vardır. Örneğin girici ego-distnik düşünceler şizofrenik olmayan hastalarda obsesyon olarak değerlendirilmesine rağmen, psikotik bir hastada bunlar sanrı olarak değerlendirilebilir, üstelik bu psikotik hastalarda içgörü (OKB için zorunluluktur) yoktur. Bununla birlikte eğer dinsel, cinsel, agresif ve/veya bedensel kaygılar obsesyon ve ikincil tekrarlayan davranışlar kompulsiyon olarak değerlendirilirse önemli sayıda şizofreni hastası obsesif kompulsif semptomlara sahip olarak tanımlanır (28). Son zamanlarda ilgi atipik antipsikotikler almaya başlayan şizofrenili hastalarda OKB semptomlarının oluştuğu raporlarına odaklanmıştır. Atipik antipsikotik tedavisi gören şizofreni hastalarında OKB nin çıkması bu bileşiklerin serotonin ve dopamin etkileşimleriyle, özellikle de Serotonin/Dopamin oranlarıyla ilgili olabilir (29). Şizofreni hastalarının birinci derece yakınlarıyla kontrol grubunun birinci derece yakınları SCL-90R ve MOKSL puanları açısından karşılaştırıldığında, şizofreni hastalarının birinci derece yakınlarında heriki ölçek puanı da, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da yüksek bulunmuştur de yapılan bir çalışmada üç çift monozigotik ikize OKB tanısı konulmuştur. Daha sonra aynı zamanda bu hastalardan ikisine şizofreni, birine şizoaffektif bozukluk ve üçüne birden şizotipal kişilik bozukluğu tanısı konmuştur. Burada OKB ve şizofreni spektrum bozukluklarının birlikte bulunması istatistiksel bir şans mı yoksa bir şekilde birlikte kalıtsal olarak geçmiş olabilirler mi? Bu cevaplanması zor bir sorudur. Bu gözlemler bizi şu sonuçlara ulaştırmıştır; OKB ve şizofreni spektrum bozuklukları birlikte görülebilir. OKB olan kişiler yüksek oranda şizofreni olma riski taşırlar, akrabaları da hem OKB hem de şizofreni olma riski taşırlar (30). OKB ve şizofreni arasında bir bağlantı olduğu çok yüksek bir ihtimaldir. Bunun kanıtlanması için daha uzun sürede ve geniş örneklemlerle nörobiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Westphahl G. Über zwangsvorstellungen. Archiv Psychiatr Nervenkrankheiten. 1878;8: Karno M, Golding JM. Obsessive compulsive disorder In: Robins LN, Regier DK, eds. Psychiatric disorders in America New York, NY: Free pres; 1991; s: Weisman MM, Bland RC, Canino GJ, Greenvald S, Hwu HG, Kyoon C, ve ark, for he Cross National Collaborative Group. The cross national epidemiology of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55(3 suppl):

21 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):10-5 Bozok Med J 2015;5(2):10-5 GÜL ve ark. Şizofreni Hastalarında ve Birinci Derece Yakınlarında Obsesif Kompulsif Semptomlar 4. DSM-IV-Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. Edition Washington, DC: The A. A Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burham MA. The epidemiology of obsessive compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry.1988; 45(12): Angst J. The epidemiology of obsessive compulsive disorder. Current Insight in obsessive compulsive disorder, Hollender E, Zohar J, Marazziti D (Ed); Wiley J and Englan S.1994; s: Nicolini h, Orozco B, Guiffra L, Paez F, Mejia J, Carmona MS, Sidenberg D, Fuente JR. Age of onset, gender and severity in obsessive compulsive disorder: A study on Mexican population. Salud Mental. 1997; 20(2): Nicolini H, Cruz C, Camerena B, Paez F, Fuente JR. Understanding the genetic basis of obsessive compulsive disorder. CNS Spectrums. 1999; 4(5): Alsobrook II JP, Leckman JF, Goodman WK, Rasmussen SA, Pauls DI. Segregation analysis of obsessive compulsive disorder using symptom-based factor scores. Am J Med Genet. 1999; 88(6): Fyer AJ. Anxiety disorder: Genetics. In Kaplan and Sadock s Comprehensive Texbook of Psychiatry 7th Edition, eds. Sadock BJ et Sadock VA. Lipprincott Williams and Wilkins: Philedelphia, 2000; Nectadt G, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ 3rd, Liang KY, LaBuda M, ve ark. A family study of obsessive compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000; 57(4): Cruz C, Camarena B, King N, Paez F, Sidenberg D, de la Fuente JR,ve ark. Increased prevalence of the seven repeat variant of the dopamine D4 receptor gene in patients with obsessive compulsive disorder with tics. Neuroscience Letters. 1997; 231(1): Nicolini H, Cruz C, Camarena B, Orozco B, Kennedy JL, King N, ve ark. DRD2, DRD3 and 5HT2Areceptor genes polymorphisms in obsessive compulsive disorder. Molecular Psychiatry. 1996; 16(1): Üçok A. Tükel R, Üçok GÖ, Şaylan M, Türksoy Karalı N, Çalıkuşu C, Keser V. Şizofreni Hastalarında Obsesif Kompulsif Belirtilerin ve Bozukluğun Sıklığı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi. 1998;6 (2): Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry. 1993; 54(10): Berman I, Merson A, Viegner B, Losonczy, Pappas D, Green AI. Obsessive and compulsions as a distrinct cluster of symptoms in schizophrenia: A neuropsychological study. J Nerv Ment Dis. 1998; 186(3): Ghaemi SN, Zarate CA, Popli AP, Pillay SS, Cole JO. Is there a relationsheep between clozapine and obsessivecompulsive disorder? A retrospective chart review. Compr Psychiatry.1995; 36(4): Derogatis L R. SCL-90: Administiration, scoring and procedure manual-l fort the revised version. Baltimore, Dağ İ. Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R) nin üniversite öğrencileri için güvenilirliği ve geçerliliği. Türk Psikiyatri Dergisi. 1991; 2(1) : Hodgson RJ, Rachman S. Obsessonal-Compulsive complaints. Behavioral and Research Therapy. 1977; 15(5): Erol N, Savaşır I. Maudsly Obsesif kompulsif soru listesi, 24. Ulusal psikiyatri ve nörolojik bilimler kongresi bilimsel çalışma kitabı. Ankara, 1988; s: Insel TR, Akiskal HS. Obsessive compulsive disorder with psychotic features: A phenomenologic analysis. Am J Psychiatry. 1986; 143(12): Yaryura-Tobias JA, Campisi TA, McKay D, ve ark. Schizophrenia and obsessive compulsive disorder: Shared aspects of pathology. Neur Psych Brain Res. 1995; 3: Fenton WS, Mc Glashhan TS. The prognostic significance of obsessive compulsive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry. 1986; 143(4): Berman I, Kalinowski A, Berman SM, Lengua J, Green AI. Obsessive and compulsive symptoms in chronic schizophrenia. Compr Psychiatry. 1995; 36(1): Rasmussen SA, Tsuang MT. Epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder. Obsessive- Compulsive Disorders: Theory and management. Jenike MA, Baer L, Minichiello WE (Ed), Chicago, Year Book, 1986a; s Hwang MY, Hollender E. Shcizo-obsessive disorders. Psychiatric Annals. 1993; 23(7): Bermanzohn P, Siris S. Comorbidity in schizophrenia. Presented at the annual meeting of the American Psychiatric Association. Miami, FL, Toren P, Samuel E, Weizman R, Golomb A, Eldar S, Laor N. Emergence of transient compulsive symptomps during treatment with clothiapine. I Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34(11): Lewis SW, Chitkara B, Reveley AM. Obsessive-compulsive disorder and schizophrenia in three identical twin pairs. Psychological Medicine. 1991; 21(01):

22 DİABETİK HASTALARDA BEL VE BOYUN ÇEVRESİ ÖLÇÜMÜ İLE GLUKOZ, LİPİD VE HBA1C PARAMETRELERİ ARASINDAKİ İLİŞKİ Correlation Between Measurement of Waist and Neck Circumference and Glucose, Hba1c, Lipid Parameters and Blood Pressure in Diabetic Patients Elif TURAN 1, Bülent SAVUT 2, Mustafa KULAKSIZOĞLU 2, Mehmet UYAR 3, Yasar TURAN 4, Ahmet KAYA 2 1 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Yozgat 2 Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Konya, 3 Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi,Halk Sağlığı Bilim Dalı, Konya 4 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,Kardiyoloji Bilim Dalı, Yozgat ÖZET Amaç: Diyabet olan hastalarda bel çevresi ve boyun çevresinin; glukoz, HBA1c lipid parametreleri ve kan basıncı üzerine etkisini tespit etmek. Gereç ve Yöntemler: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji Kliniğine son 6 ayda başvuran 264 Tip 2 Diabetes Mellitus tanısı olan hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların kan basıncı, boy, kilo, bel çevresi ve boyun çevresi (BÇ) ölçüldü. Ölçüm sonuçları ile açlık plazma glukoz (APG), A1c lipid parametreleri ve kan basıncı arasında verilerin korelasyonuna bakıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan 264 hastanın 141 i (%53.4) kadın, 123 i (%46.6) erkekti. Hastaların ortalama yaş 55.7 ± 10, VKİ 31.1 ± 5.5 kg/m², A1c %8.7±2.4, APG 181±82 mg/dl, trigliserit 182±111.7 mg/dl, HDL 42.9±11.7 mg/dl, LDL 111.8±34 mg/dl, sistolik kan basıncı (SKB) 131±20 mmhg, diastolik kan basıncı (DKB) 81.6±12 mmhg, kadında bel çevresi ortalama 106±14 cm, BÇ 36.2±2.8 cm, erkekte bel çevresi ortalama 105.9±12.8 cm, BÇ 37.9±5.1 cm olarak ölçüldü. Kadınlarda ve erkeklerde ayrı ayrı analizde BKİ ile bel çevresi, BÇ, SKB, DKB arasında anlamlı pozitif korelasyon bulundu (her biri için p<0.001). Hem kadında hem erkekte boyun çevresi ile SKB, DKB trigliseritte pozitif korelasyon (sırasıyla p<0.001, p<0.001, p=0.02) tespit edilirken, boyun çevresi ve HDL arasında negatif yönde korelasyon bulundu (p=0.09). Kadın ve erkekler diyabetik hastalarda bel çevresi ile SKB ve DKB arasında pozitif korelasyon varken (sırasıyla p<0.001, p<0.001) ve HDL arasında negatif yönde korelasyon tespit edildi (p=0.049). Bel çevresi ve boyun çevresi A1C, APG ve LDL-kolesterol arasında korelasyon tespit edilmedi. Sonuç: Bel çevresinin yanında boyun çevresi ölçümü takibi diyabetik hastalarda metabolik değişiklikleri yansıtan önemli ve basit fizik muayene bulgusu olarak kullanılabilir. Anahtar kelimeler: Diabetes mellitus, Bel çevresi, Verilerin korelasyon Elif TURAN, Uzm. Dr. Bülent SAVUT, Uzm. Dr. Mustafa KULAKSIZOĞLU, Doç. Dr Mehmet UYAR,Yrd. Doç. Dr Yasar TURAN, Yrd. Doç. Dr Ahmet KAYA, Prof. Dr İletişim: Uzman Doktor Elif Turan Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dalı Yozgat Tel: drelifturan@hotmail.com ABSTRACT Aim: To evaluate the effect of Waist circumference (WC) and Neck circumference (NC) on glucose, HbA1C, lipid parameters and blood pressure in patients with diabetes. Method: Two hundred and ninety patients with Diabetes Mellitus were included in the study. Height, weight, WC, NC, glucose, HbA1c, HDL, LDL, triglyceride and blood pressure levels were noted. We assessed the correlation between these measurements and the levels of fasting plasma glucose (FPG), HbA1c, lipid parameters and blood pressure. Results: Study population was consisted of 141 female (53.4%) and 123 male (46.6%) patients. Mean age was 55.7 ± 10 year, body mass index (BMI) was 31.1 ± 5.5 kg/m², HbA1c was %8.7±2.4, FPG was 181±82 mg/ dl, trigliserid was 182±111.7 mg/dl, HDL was 42.9±11.7 mg/dl, LDL was 111.8±34 mg/dl, diastolic blood pressure (DBP) was 81.6±12 mmhg, sistolic blood pressure (SBP) was 131±20 mmhg. Mean WC was 106±14 cm and NC was 36.2±2.8 cm in women, mean WC was 105.9±12.8 cm and NC was 37.9±5.1 cm in men. BMI was significantly correlated with WC, SBP and DBP individually in women and men (p<0.001 for each). NC was positively correlated with SBP, DBP and triglycerides (p<0.001, p<0.001, p =0.02) and negatively correlated with HDL (p = 0.09) in all patients. WC was positively correlated with SBP and DBP (p<0.001, p<0.001) and negatively correlated with HDL (p = 0.049) in male and female diabetic patients. Conclusion: Waist circumference and neck circumference measurements are important and simple physical examination methods and may reflect metabolic changes in diabetic patients. Key words: Diabetes mellitus, Waist circumference, Correlation of data Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):16-8 Bozok Med J 2015;5(2):

23 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):16-8 Bozok Med J 2015;5(2):16-8 TURAN ve ark. Diabetik Hastalarda Bel ve Boyun Çevresi ve Glukoz, Lipid Ve Hba1c Arasındaki İlişki GİRİŞ Diyabetes Mellitus (DM) temel özelliği hiperglisemi olmakla birlikte karbonhidrat, protein ve lipit metabolizmalarında da bozuklukla ortaya çıkan heterojen bir hastalıktır. Obezite ve diyabet arasında çok yakın ilişki vardır. Beden kitle indeksi (BKI) >35 kg/ m² olan obezlerde, BKI <22 kg/m² olanlara göre T2DM gelişme riski kat fazladır (1). İnsulin direnci ve insulin yetmezliği bu hastaların en önemli özelliğidir. Yüksek kardiovasküler risk ve visseral adipoz doku arasındaki ilişki inflamasyon, tromboz, hiperglisemi, aterojenik dislipidemi ve adipositokinleri içeren birçok farklı mekanizmayı kapsar. Obezite hipertansiyon, kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığı için major risk faktörü sayılır (2). T2DM li hastaların yaklaşık %80 inde obezite vardır. Biz çalışmamızda, abdominal ve üst boyun yağ doku ölçümleri olan bel ve boyun çevresi (BÇ) ölçümleri ile glikoz, A1c ve lipit parametreleri ve kan basıncı ölçümleri ile arasında korelasyonu olup olmadığını tespit etmeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEMLER Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji Kliniğine son 6 ayda başvuran 264 T2DM hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların kan basıncı, boy, kilo, BKİ, bel çevresi ve BÇ si ölçüldü. Açlık plazma glikoz, trigliserit, HDL, LDL, A1c değerleri not edildi. Ölçüm sonuçları ile açlık plazma glikoz (APG), A1c ve lipit parametreleri arasında korelasyona bakıldı. Çalışmaya alınan hastalara çalışma hakkında bilgi verildi ve aydınlatılmış onam formları alındı. Kanlar Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi HastanesiBiyokimya laboratuvarında kemiluminesan yöntemi ile Beckman Coulter DXI 800 cihazında otomatik olarak çalışıldı. Verilerin analizi ve istatistiksel yöntemlerin uygulanması için SPSS-15.0 istatistik paket programı (statistical package for social sciences) kullanıldı. Sürekli verilerin arasındaki ilişki için Pearson korelasyon analizi yapıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alınan 264 hastanın 141 i (%53.4) kadın, 123 i (%46.6) erkekti. Hastaların ortalama yaş 55.7 ± 10, VKİ 31.1 ± 5.5 kg/m², A1c %8.7±2.4, APG 181±82 mg/dl, trigliserit 182±111.7 mg/dl, HDL 42.9±11.7 mg/dl, LDL 111.8±34 mg/dl, sistolik kan basıncı (SKB) 131±20 mmhg, diastolik kan basıncı (DKB) 81.6±12 mmhg, kadında bel çevresi ortalama 106±14 cm, BÇ 36.2±2.8 cm, erkekte bel çevresi ortalama 105.9±12.8 cm, BÇ 37.9±5.1 cm olarak ölçüldü. Kadınlarda ve erkeklerde ayrı ayrı analizde BKİ ile bel çevresi, BÇ, SKB, DKB arasında anlamlı pozitif korelasyon bulundu (her biri için p<0.001). Hem kadında hem erkekte boyun çevresi ile SKB, DKB trigliseritte pozitif korelasyon (sırasıyla p<0.001, p<0.001, p=0.02) tespit edilirken, boyun çevresi ve HDL arasında negatif yönde korelasyon bulundu (p=0.09). Kadın ve erkekler diyabetik hastalarda bel çevresi ile SKB ve DKB arasında pozitif korelasyon varken (sırasıyla p<0.001, p<0.001) ve HDL arasında negatif yönde korelasyon tespit edildi (p=0.049). Bel çevresi ve boyun çevresi A1C, APG ve LDL-kolesterol arasında korelasyon tespit edilmedi. TARTIŞMA Çalışmada kadın ve erkek diyabetik hasta gruplarında bel ve BÇ nin SKB, DKB ve trigliseritte pozitif, HDL ile negatif korelasyon gösterdiği ve A1C, APG ve LDLkolesterol ile korelasyon göstermediği tespit edildi. Abdominal obezite ile birlikte olan T2DM de insulin direnci, dolayısıyla hiperinsulinemi ön plandadır. Hiperinsulineminin vasküler sistem üzerine etkisi Na geri emiliminin artışı (3), sempatik sinir sistemi aktivasyonu (4) ve vasküler düz kasın kalınlaşması (5) şeklindedir. BKI, bel çevresi ve BÇ nin hem sistolik hem de diastolik kan basıncı üzerine pozitif korelasyon göstermesi bu şekilde açıklanabilir. BÇ gövdenin üst kısmındaki yağ dağılımını gösteren önemli belirteçlerden biri haline gelmiştir. Üst gövdenin subkutan yağ dokusu serbest yağ asiti salınımı fazladır. Ayrıca üst gövde yağ dokusunun alt gövdenin yağ dokusuna göre lipolitik aktivitesi daha aktiftir (6). 17

24 TURAN ve ark. Diabetik Hastalarda Bel ve Boyun Çevresi ve Glukoz, Lipid ve Hba1c Arasındaki İlişki Bozok Tıp Derg 2015;5(2):16-8 Bozok Med J 2015;5(2):16-8 İntraperitoneal yağ dokusunu, üst gövde yağ dokusu ile karşılaştırınca insulin direnci ile daha ilişkili olduğu tespit edilmiş (7). Santral obezite, özellikle üst gövdedeki yüksek yağ miktarı insulin direnci, T2DM, hipertansiyon, yüksek trigliserit ile daha yakın ilişkili bulunmuşken, alt gövde obezitesi bu sayılan advers metabolik olaylarla daha az ilişkili bulunmuş (8). Bizim çalışmamızda boyun çevresi trigliserit ile pozitif korelasyon gösterdiği tespit edildi ancak açlık plazma glukozu ile aralarında korelasyon tespit edilmedi. Associations with metabolic syndrome and obstructive sleep apnea syndrome beyond waist circumference. Clin Nutr. 2009;28(1): Sonuç olarak VKI ile birlikte bel çevresi ve boyun çevresi ölçümü de diyabetik hastalarda metabolik değişiklikleri yansıtabilen ve poliklinik ortamında kolayca bakılabilecek fizik muayene olarak kullanılabilir. KAYNAKLAR 1. GA Colditz, WC Willett, MJ Stamfer et al. Weight as arisk factor for clinical diabetes in women. Am J Epidemiol. 1990;132(3): Kanaya AM, Vaisse C. Obezite. Greenspan Temel ve Klinik Endokrinoloji. Çeviri ed: Tütüncü NB, 2013;20: ter Maaten JC, Bakker SJ, Serné EH, ter Wee PM, Donker AJ, Gans RO. Insulin s acute effects on glomerular filtration rate correlate with insulin sensitivity whereas insulin s acute effects on proximal tubular sodium reabsorption cor relate with salt sensitivity in normal subjects. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(10): Young JB. Effect of experimental hyperinsulinemia on sympathetic nervous system activity in the rat. Life Sci. 1988;43(2): Begum N, Song Y, Rienzie J, Ragolia L.. Vascular smooth muscle cell growth and insulin regulation of mitogenactivated protein kinase in hypertension. Am J Physiol. 1998;275(1):C42 C49 6. Aswathappa J, Garg S, Kutty K, Shankar V. Neck circumference as an anthropometric measure of obesity in diabetics. N Am J Med Sci. 2013;5(1): Preis SR, Massaro JM, Hoffmann U, D Agostino RB, Levy D, Robins SJ, et al. Neck circumference as a novel measure of cardiometabolic Risk: The Framingham hear study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(8): Onat A, Hergenc G, Yuksel H, Can G, Ayhan E, Kaya Z. Neck circumference as a measure of central obesity: 18

25 GÖĞÜS CERRAHİSİNİN İLGİ ALANLARI: ANKET ÇALIŞMASI Interests of Thoracic Surgery: A Questionnaire Study Şener YILDIRIM 1, Bayram METİN 2, Eylem YILDIRIM 3 1 Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Kırıkkale 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat 3 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi,Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları Bilim Dalı, Kırıkkale Şener YILDIRIM, Uzm. Dr. Bayram METİN, Yrd.Doç.Dr Eylem YILDIRIM, Uzm. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Bayram Metin Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat, Tel: drbaymet@hotmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):19-23 Bozok Med J 2015;5(2):19-23 ÖZET Amaç: Hastanede çalışmakta olan yardımcı sağlık personelleri çoğu zaman hastaların şikayetlerine göre başvurmaları gereken branş hakkında danıştıkları kişilerdir. Bu çalışmanın amacı hekim dışı sağlık personellerinin göğüs cerrahisinin ilgi alanları açısından bilgi düzeylerini ortaya koymaktır. Gereç ve Yöntemler: Hastanemizde çalışan yardımcı sağlık personellerine gönüllük esasına dayanarak anket yapıldı. Anketler çalışmaya katılmayı kabul eden 35 kişiye dağıtıldı ve cevaplandıktan sonra toplandı. Elde edilen veriler IBM SPSS Statistics 15.0 ile analiz edildi. Bulgular: Ankete katılan 35 hastane çalışanının %62.9 u (n:22) sekreter ve %37.1 i (n:13) hemşire idi. Çalışmaya katılanların çoğu (n:31,%88.6) hastanede çalışan göğüs cerrahisi uzmanını tanıdığını belirtmekteydi. Katılımcılara göğüs kafesi bölgesindeki organlar sorulduğunda %94.3 ü (n:33) akciğerin, %91.4 ü (n:32) kalbin, %100 ü (n:35) böbreğin, %94.3 ü (n:33) dalağın ve %88.6 sı (n:31) safra kesesinin lokalizasyonunu doğru bilmekteydi. Timusun göğüs kafesinde olduğunu bilenlerin oranı ise %20 (n:7) idi. Göğüs cerrahisi tarafından tedavi edilen hastalıklara verilen cevaplar değerlendirildiğinde göğüs travmaları, kaburga kırıkları ve göğüs kafesi deformiteleri yüksek oranda doğru bilinmişti. Özofagus, mediasten, timus bezi ve diafragma hastalıkları ile bölgesel hiperhiroziste doğru cevap oranları düşüktü. Akciğer operasyonlarının göğüs cerrahisi tarafından yapıldığının bilinme oranı %68.6 (n:24) iken, hemşire grubunda bu oran %100 (n:13), sekreter grubunda ise %50 (n:11) idi. Meme ameliyatları ayrı olarak branş bazında sorgulandığında tüm katılımcıların %82.9 (n:29) u genel cerrahi cevabını vermekteydi. Bu oran sadece hemşire grubunda çalışıldığında %100 olarak bulundu. Çalışma genelinde hemşire grubunun doğru yanıt oranlarının sekreter grubuna göre daha fazla olduğu gözlemlendi. Sonuç: Bu çalışma hekim dışı sağlık çalışanları arasında göğüs cerrahisi konusunda bilgi ve farkındalık düzeyinin yeterli olmadığını, özellikle hasta yönlendirmede görevli sekreterlerin bu konuda eğitime ihtiyaçları olduğunu ortaya koymaktadır. Anahtar kelimeler: Göğüs cerrahisi, Anket, İlgi alanları, Sekreter, Hemşireler ABSTRACT Background: Allied health personnel are inviduals who is working in hospital and consulted by the patients who needs to learn about which department they should apply according to their complaints. Material and Methods: A questionaire was performed to allied health personel working our hospital based on voluntary. The questionnaires were distributed to the 35 people who agreed to participate in the study and were collected after answered. Obtained data was analyzed using IBM SPSS Statistics version 15.0 software program. Results: 62.9% (n = 22) of the 35 participants were secretary and 37.1% (n = 13) were nurses. Most of the study participants (n = 31, 88.6%) said to know thoracic surgery specialists working in the hospital. When asking to participant about organs in region of thorax, of 94.3% (n:33) for lung, of 91.4% (n:32) for heart, of 100% (n:35) for kidney, of 94.3% (n:33) for spleen and of 88.6% (n:31) for gallbladder knew correctly region of organs in thorax. The percentage of Participants who knew the location of timus in the thorax was 20%(n:7). When assesment the answering to question on disease being treated by thoracic surgery, chest trauma, rib fractures and chest deformities were known highly accurate. the correct response rate to answering to question about esophagus, mediastinum, diaphragm and thymus gland diseases and regional hiperhiroz were low.68.6% (n = 24) of the participants knew that lung operations were performed by thoracic surgery and the ratio was 100% (n = 13) for nurses, and 50% (n = 11) for secretary group.when questioned about breast surgery, %82.9 (n:29) of all participants answered as general surgery, this ratio was %100 for nurses. The correct response rate to o questions was higher in nurses compared to secretaries. Conclusion: This study reveals that knowledge and awareness of non-physician health personnels about Thoracic Surgery is insufficient and especially secretarias triaging patients need to be educated on this subject. Key words: Thoracic surgery, questionnaire, State Interest, Secretary, nurses. 19

26 YILDIRIM ve ark. Göğüs Cerrahisinin İlgi Alanları Bozok Tıp Derg 2015;5(2):19-23 Bozok Med J 2015;5(2):19-23 GİRİŞ Göğüs Cerrahisi diğer cerrahi birimlere nispeten geç gelişim göstermesi ve yakın zamanlara kadar ayrı bir anabilim dalı olarak çalışmaya başlamaması neticesinde, gerek toplumda gerekse sağlık çalışanları arasında fazla tanınmayan ve ilgi alanları konusunda yanlış fikirler edinilmiş bir bilim dalı olmuştur. İlgili hastaların göğüs cerrahisine ulaşmaları çoğunlukla diğer hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin yönlendirmeleri sonucu sağlanmaktadır. Bu nedenle sağlık çalışanlarının göğüs cerrahisinin ilgi alanlarını hakkında bilgi sahibi olması hastaların doğru hekime başvurması bakımından önemlidir. Bu çalışma yardımcı sağlık personellerinin göğüs cerrahisi hakkında bilgi düzeylerini ölçmek ve bu konuda düzeltilmesi gereken eksik ve yanlışları ortaya koymak amacını taşımaktadır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu anket çalışması hastanemizde çalışan hekim dışı sağlık personelleri üzerinde gönüllük esasına dayanarak yapıldı. Anketler katılımcılara dağıtılarak soruları yanıtlamaları istendi (Tablo -1). Ayrıca cinsiyet, eğitim durumu, görev ve görev yeri sorgulandı, kimlik bilgileri talep edilmedi. Toplanan veriler SPSS 15.0 programı kullanılarak analiz edildi. Tablo-1: Ankette yer alan sorular 1. Hastanenizde çalışan göğüs cerrahisi uzmanlarını tanıyor musunuz? o Evet o Hayır 2. Sizce aşağıdaki organlardan hangileri göğüs kafesi bölgesinde bulunur? o Akciğer o Karaciğer o Kalp o Böbrek o Meme o Özofagus(yemek borusu) o Safra kesesi o Timus bezi o Dalak 3. Sizce göğüs cerrahisi tarafından tedavi edilen hastalıklar nelerdir? o Göğüs ağrıları o Göğüs travmaları o Meme hastalıkları o Kaburga kırıkları o Astım o Akciğer kanseri o Karaciğer hastalıkları o Kalp hastalıkları o Göğüs duvarı deformiteleri(şekil bozukluğu) o Özofagus(yemek borusu) hastalıkları o El ve koltuk altının bölgesel aşırı terlemesi o KOAH o Pnömotoraks(Göğüs boşluğuna hava girmesi) o Hemotoraks(Göğüs boşluğunda kan birikimi) o Ampiyem(Göğüs boşluğunda püy birikimi) o Akciğer absesi o Bronşiektazi o Yabancı cisim aspirasyonu( yemek veya soluk borusuna yabancı cisim kaçması) o Tiroid hastalıkları o Böbrek hastalıkları o Mediasten hastalıkları o Timus bezi hastalıkları o Diafragma hastalıkları 4. Sizce göğüs cerrahisi hangi ameliyatları yapar? o Akciğer ameliyatları o Karaciğer ameliyatları o Kalp ameliyatları o Meme ameliyatları o Bronkoskopi o Yabancı cisim çıkarılması o Sempatektomi(El ve koltuk altı terlemesi ameliyatı) o Göğüs duvarı düzeltme ameliyatları o Göğüs travması sebebiyle yapılan ameliyatlar o Torakal (Göğüs bölgesindeki) vertebra ameliyatları o Mediastinal kitle ameliyatı o Pnömotoraks ameliyatı o Özofagus(yemek borusu) ameliyatları o Obezite ameliyatı 20

27 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):19-23 Bozok Med J 2015;5(2):19-23 YILDIRIM ve ark. Göğüs Cerrahisinin İlgi Alanları 5. Memede ağrı/şişlik yakınması bulunan bir kişi sizce hangi branş hekimine başvurmalıdır? o Göğüs Hastalıkları o Göğüs Cerrahisi o Genel Cerrahi o Kadın ve Doğum Hastalıkları BULGULAR Ankete katılan 35 hastane çalışanının %62.9 u (n:22) sekreter ve %37.1 i (n:13) hemşire idi. %74.3 (n:26) ile kadın çoğunluğu olan grupta katılımcıların %51.4 ü (n:18) üniversite mezunu diğerleri ise lise mezunu idi. %65.7 (n:23) ile katılımcıların çoğu poliklinik hizmetlerinde çalışmaktaydı. Görev yeri poliklinik olan katılımcıların %91.3 ü (n:21) sekreterdi. Hemşireler ise servis çalışanlarının çoğunluğunu (n:11, %91.6) oluşturmaktaydı. Çalışmaya katılanların çoğu (n:31,%88.6) hastanede çalışan göğüs cerrahisi uzmanını tanıdığını belirtmekteydi. Katılımcılara göğüs kafesi bölgesindeki organlar sorulduğunda %94.3 ü (n:33) akciğerin, %91.4 ü (n:32) kalbin, %100 ü (n:35) böbreğin, %94.3 ü (n:33) dalağın ve %88.6 sı (n:31) safra kesesinin lokalizasyonunu doğru bilmekteydi. Meme ve özofagusun lokalizasyonlarını katılımcıların yaklaşık yarısı (%48.6,n:17-%51.4,n:18), karaciğerin lokalizasyonunu %68.6 sı (n:24) doğru bilmekteydi. Timusun göğüs kafesinde olduğunu bilenlerin oranı ise %20 (n:7) idi. Katılımcılardan görevi hemşire olanlar değerlendirildiğinde akciğer için tümü doğru yanıt vermekteydi. Hemşirelerin %61.5 i (n:8) özofagusun göğüs kafesi içinde yer aldığını doğru olarak belirtirken timus bezi için verilen doğru cevap oranı (%38.5, n:5) düşüktü. Göğüs cerrahisi tarafından tedavi edilen hastalıklara verilen cevaplar değerlendirildiğinde göğüs travmaları, kaburga kırıkları ve göğüs kafesi deformiteleri yüksek oranda doğru bilinmişti. Katılımcıların anketin ilgili sorularına verdikleri cevaplar Tablo-2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Tüm katılımcıların göğüs cerrahisinin tedavi ettiği hastalıklar sorusuna verdiği cevaplar Hastalık n(%) Hastalık n(%) Göğüs ağrıları 18(51.4) Pnömotoraks 20(57.1) Göğüs travmaları 33(94.3) Hemotoraks 23(65.7) Meme hastalıkları 3(8.6) Akciğer Absesi 19(54.3) Kaburga kırıkları 29(82.9) Bronşiektazi 17(48.6) Astım 6(17.1) Ampiyem 18(51.4) Akciğer kanseri 20(57.1) Yabancı cisim aspirasyonu 11(31.4) Karaciğer hastalıkları 5(14.3) Tiroid hastalıkları 2(5.7) Kalp hastalıkları 4(11.4) Böbrek hastalıkları 4(11.4) Göğüs kafesi deformiteleri 25(71.4) Mediasten hastalıkları 9(25.7) Özofagus hastalıkları 5(14.3) Timus hastalıkları 4(11.4) Bölgesel hiperhidrozis 7(20) Diafragma hastalıkları 9(25.7) Cevaplar gruplara göre incelendiğinde hemşirelerin doğru yanıt oranları akciğer kanseri için %84.6(n:11), pnömotoraks, hemotoraks ve akciğer absesinin her biri için %92.3(n:12), bronşiektazi ve ampiyemde ise her biri için %84.6(n:11) yüksek gözlendi. Özofagus, mediasten, timus bezi ve diafragma hastalıkları ile bölgesel hiperhiroziste doğru cevap oranları düşüktü. Bu hastalıklar görevlere göre ayrı ayrı incelendiğinde sadece mediasten hastalıkları konusunda hemşirelerin doğru yanıt oranları yüksekti (%61.5 n:8), sekreter grubu içinde ise sadece 1 (%4.5) kişi doğru yanıt vermişti. Timus bezi hastalıklarının göğüs cerrahisinin tedavi ettiği hastalıklar arasında bulunduğunu sekreter grubundan hiç kimse bilmemekteydi. 21

28 YILDIRIM ve ark. Göğüs Cerrahisinin İlgi Alanları Bozok Tıp Derg 2015;5(2):19-23 Bozok Med J 2015;5(2):19-23 Tablo 3. Tüm katılımcıların göğüs cerrahisinin yaptığı ameliyatlar sorusuna verdiği cevaplar Ameliyat n(%) Ameliyat n(%) Akciğer 24(68.6) Göğüs deformitesi 30(85.7) Karaciğer 9(25.7) Göğüs travması 25(71.4) Meme 5(14.3) Torakal vertebra 16(45.7) Kalp 3(8.6) Mediastinal kitle 14(40) Bronkoskopi 15(42.9) Pnömotoraks 18(51.4) Yabancı cisim çıkarılması 19(54.3) Özofagus 6(17.1) Bölgesel hiperhidrozis 5(14.3) Obesite 1(2.9) Göğüs cerrahisinin yaptığı ameliyatlar için verilen cevaplar Tablo-3 te gösterilmektedir. Tüm grupta akciğer operasyonlarının göğüs cerrahisi tarafından yapıldığının bilinme oranı %68.6 (n:24) iken, hemşire grubunda bu oran %100 (n:13), sekreter grubunda ise%50 (n:11) idi. Yine bronkoskopinin ve pnömotoraks ameliyatlarının göğüs cerrahisi tarafından yapıldığı tüm katılımcıların yaklaşık yarısı tarafından doğru cevaplanmışken hemşire grubunda bu oranlar bronkoskopi için %92.3 (n:12), pnömotoraks için %84.6 (n:11)idi. Sekreter grubunda ise bronkoskopi ve pnömotoraksın doğru bilinme oranı düşüktü (%13.6,n:3- %31.8,n:7). Meme ameliyatları ayrı olarak branş bazında sorgulandığında tüm katılımcıların %82.9 (n:29) u genel cerrahi cevabını vermekteydi. Bu oran sadece hemşire grubu çalışıldığında %100 olarak bulunmuştur. TARTIŞMA 20. yüzyıl başlarında anestezi alanındaki gelişmeler tüm diğer cerrahi branşlarda ilerlemenin önünü açarken toraks içi negatif basıncın yol açtığı pnömotoraks ve mediastinal şift gibi komplikasyonlar torasik cerrahiye engel teşkil etmekteydi (1) te Sauerbruch ın alçak basınç aygıtı, arkasından Engleken ve Brauer in yüksek basınç aygıtları sınırlı da olsa göğüs cerrahisine katkıda bulunmuştur (2,3) de kaflı endotrakeal tüpün ilk kez kullanılmasıyla başlayan ve devamında 1950 de Carlens, sonrasında ise bugün kullanılmakta olan Robertshaw çift lümenli tüpleri sayesinde tek akciğer ventilasyonu ile birlikte göğüs cerrahisinde de tekniklerin gelişmesine ve daha çeşitli ameliyatların yapılabilmesine imkan doğmuştur (4). Ülkemizde göğüs cerrasinin ayrı bir klinik olarak çalışmaya başladığı 1990 lı yıllara gelene kadar torasik cerrahi girişimlerin farklı disiplinlerden gelen cerrahların çabalarıyla yürütülmesi çalışma alanlarının tanımlanmasında zorluklar doğurmuştur. Bundan dolayıdır ki son yıllarda önemli gelişmeler göstermesine rağmen göğüs cerrahisi diğer hekimler tarafından bile yeterince tanınmamaktadır. Aktin ve arkadaşları uzman hekimler arasında yaptıkları anket çalışmasında uzman hekim düzeyinde dahi göğüs cerrahisinin çalışma alanlarının yeterince iyi bilinmediğini vurgulamışlardır (5). Hastanede çalışan hekim dışı sağlık personelinin göğüs cerrahisi branşının çalışma alanı konusunda bilgisinin ve farkındalığının ortaya konulmaya çalışıldığı çalışmamızda katılımcılar öncelikle göğüs kafesi bölgesinde bulunan organlar açısından sorgulanmıştır. Grubun çoğunluğu akciğer ve kalbin göğüs kafesinde olduğunu bilmekteyken, dikkate değer bir kısmı karaciğerin de bu bölgede bulunduğunu düşünmekteydi. Ayrıca tüm grupta timus bezinin bulunduğu bölge az biliniyordu ve bu oran tıbbi konularda eğitim aldığı bilinen hemşire grubunda da düşüktü. Ayrıca özofagus ve meme için verilen cevaplar grubun yarısında doğruydu. Özellikle özofagusun lokalizasyonunun tam olarak bilinmediği düşünülmekteyken meme konusunda katılımcılar arasında kavram kargaşası yaşanmış olabilir. Katılımcıların büyük çoğunluğu göğüs duvarının yapısında primer veya kazanılmış bozulmanın (travma, konjenital deformite vb) göğüs cerrahisi tarafından tedavi edildiğini bilmekteydi. Bununla birlikte katılımcıların yarı yakın bir kısmı torakal vertebraya yönelik operasyonların da göğüs cerrahisi tarafından yapıldığını düşünmekteydi. 22

29 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):19-23 Bozok Med J 2015;5(2):19-23 YILDIRIM ve ark. Göğüs Cerrahisinin İlgi Alanları Ayrıca pnömotoraks, hemotoraks ve ampiyem gibi plevral drenaj ihtiyacı olan hastalıklara verilen cevapların doğruluk oranı beklenenden düşüktü. Aynı durum bronşiektazi ve akciğer absesi için de geçerliydi. Fakat hemşire ve sekreter grubunun verileri ayrı ayrı incelendiğinde, hemşire grubunda doğru cevap oranlarının oldukça yüksek olduğu, oranı düşüren faktörün ise sekreter grubundaki bilginin düşüklüğü olduğu görüldü. Aynı durum yapılan ameliyatlar açısından verilen cevaplarda da mevcuttu. Göğüs cerrahisinin bronkoskopi yapması ile ilgili soruya da yine hemşire grubu daha doğru cevaplar vermişti. Katılımcıların tamamına yakını akciğerin göğüs kafesi organı olduğunu bilmesine rağmen yarıya yakını akciğer kanseri tedavisinde göğüs cerrahisine yer vermemişti. Bunun sebebinin akciğer kanserinde cerrahinin yeri hakkında bilgi eksikliği olduğu düşünülebilir. Meme ile ilgili başvurular göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi birimlerinin sık rastlanan bir sorunudur. Ülkemizde yurtdışından farklı olarak meme hastalıkları ile genel cerrahi anabilim dalı ilgilenmektedir. Ancak halkımızın meme kelimesini tabu olarak görmesi nedeniyle bunun yerine göğüs kelimesini kullanması göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisine başvuruların çok olmasına, hastaların ve hekimlerin vaktinin boşa harcanmasına neden olmaktadır. Çalışmamızda hekim dışı sağlık personeli memede ağrı/şişlik yakınması ile başvuran bir hastanın başvuracağı birim hakkında sorgulanmış ve büyük çoğunluğundan genel cerrahi yanıtı alınmıştır. Ancak hemşire grubunun tümü meme hastalıkları için genel cerrahiyi işaret ederken poliklinik hizmeti veren sekreter grubunda az da olsa göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve kadın hastalıkları yanıtlarının olması düşündürücüdür. Bu çalışmada poliklinik hizmetlerinin yansıması sekreterler, servis hizmetlerinin yansıması da hemşireler olmuştur. Günümüzde hemşirelerin neredeyse tamamı poliklinik hizmetinden çekilmiştir. Dolayısıyla hasta yönlendirilmesi sekreter, güvenlik görevlileri ve hatta temizlik personelleri tarafından yapılmaktadır. Bu da hastaların zaman zaman poliklinikten polikliniğe dolaşmalarına ve kaybettikleri zaman nedeniyle çoğunlukla hekimlerle tartışmaya girmelerine yol açmaktadır. Çalışmamızda sekreter grubumuzun tıbbi sekreterlik eğitimi alıp almadığı sorgulanmadığından bilgi düzeyi eksiklerinin neden kaynaklandığı tam olarak açıklanamamaktadır. Ayrıca hastanede çalışma süresi ve yaş personelin bilgi ve deneyimini etkileyebileceğinden, bu parametrelerin çalışılmamış olması değerlendirmede kısıtlayıcı faktör olmuştur. Sonuç olarak hekim dışı hastane çalışanlarının göğüs cerrahisinin ilgi alanları hakkında eksik ve yanlış bilgilerinin daha iyi analiz edilmesi için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Ancak katılımcı sayımız az olmasına rağmen çalışmamız hasta yönlendirmede görevli olan sekreterlerin göğüs cerrahisi hakkında bilgi düzeylerinin yeterli olmadığını ve bu konuda eğitime ihtiyaçları olduğunu ortaya koymaktadır. KAYNAKLAR 1. Brodsky JB, Lemmens HJM. The history of anesthesia for thoracic surgery. Minerva Anestesiol. 2007;73(10): Bumin, O. Göğüs içi ameliyatlarda endotrakeal anestezi. Anadolu Kliniği. 1952;18: Chaikhouni A. The magnicifent century of cardiothoracic Surgery, Heart Views. 2008;9(2): Hoşten T, Aksu C. Gelecek Bronşiyal Blokerlerin mi? Derleme. GKDA Derg. 2014;20(2): Aktin B,Apilioğulları B,Esme H, Yoldaş T. Uzman hekimler ile yapılan bir görüşme:göğüs Cerrahisi nelerle uğraşır? Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2012;20(4):

30 HİPERTANSİF HASTALARDA NABIZ BASINCI ARALIĞI İLE SOL VENTRİKÜL DİASTOLİK FONKSİYON İLİŞKİSİ Association of Pulse Pressure Index with Left Ventricular Diastolic Function in Hypertensive Patients Hüseyin EDE 1, Mehmet Ali DERYA 1, İsa ARDAHANLI 1, Onur AKGÜN 1, Ali Rıza ERBAY 1 1 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat Hüseyin EDE, Yrd. Doç. Dr Mehmet Ali DERYA, Araş. Gör. İsa ARDAHANLI, Araş. Gör. Onur AKGÜN, Araş. Gör. Ali Rıza ERBAY, Prof. Dr. ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, hipertansiyonu olan hastalarda nabız basıncı indeksi ile doku doppler görüntüleme ile ölçülen sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi ölçmektir. Gereç ve Yöntemler: Hipertansiyon dışında hastalığı olmayan 18 ile 55 yaş arası 75 hasta çalışmaya dahil edildi. Yazılı kılavuzlara uygun olarak kan basıncı ölçümleri ve ekokardiyografik incelemeler yapıldı. E/A oranı>1, Em>8 cm/s, Em/Am >1 veya E/Em <8 olması normal diyastolik fonksiyon olarak tanımlandı. Bulgular: Çalışmaya 26 erkek ve 49 kadın hasta dahil edildi. Ortalama yaş 47±6 yıldı. Ortalama sistolik ve diyastolik kan basınçları sırasıyla 133±15 ve 83±6 mmhg idi. Vakaların %52 si (n=39) normal diyastolik fonksiyona sahipken 32 hastada evre I, 4 hastada da evre II diyastolik disfonksiyon mevcuttu. Normal diyastolik fonksiyonu olan hastalarla karşılaştırıldığında, diyastolik disfonksiyonu olan hastalar istatistiksel olarak daha yüksek sistolik ve diyastolik kan basıncı, daha yüksek nabız basıncı ve nabız basıncı indeksine sahipti. Sonuç: Bu çalışmada, artmış nabız basıncı indeksinin, anlamlı biçimde artmış E/Em ve sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu ile ilişkili olduğu göstermiştir. Anahtar kelimeler: Diyastolik fonksiyon, Ekokardiyografi, Hipertansiyon, Nabız basıncı indeksi ABSTRACT Introduction: The aim of this study was to investigate association between pulse pressure index (PPI) and left ventricular diastolic function measured via tissue Doppler imaging in hypertensive patients. Material and Methods: Seventy five 18 to 55 years old otherwise normal patients with hypertension were included in the study. Blood pressure measurement, echocardiographic examination were carried out according to the published guidelines. Normal diastolic function was defined as E/A ratio >1, Em>8 cm/s, Em/ Am >1 or E/Em <8. Results: There were 26 men and 49 women in the study population with average age of 47±6 years. Average systolic and diastolic blood pressures were 133±15 mmhg and 83±6 mmhg respectively. 52% of the subjects (n=39) had normal diastolic function, 32 patients had grade I diastolic dysfunction and 4 patients had psuedonormal pattern. Patients with diastolic dysfunction had significantly higher systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure, and PPI values compared to patients with normal diastolic function. Conclusion: This study showed that elevated PPI significantly correlates with increased E/Em and left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients. Key words: Diastolic Function, Echocardiography, Hypertension, Pulse pressure index İletişim: Yrd. Doç. Dr. Hüseyin EDE Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat, Tel: huseyinede@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):24-30 Bozok Med J 2015;5(2):

31 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):24-30 Bozok Med J 2015;5(2):24-30 EDE ve ark. Nabız Basınç İndeksi ve Diyastolik Fonksiyon INTRODUCTION Hypertension is still one of the most important preventable contributor to morbidity and mortality (1). It gives rise to myocardial infarction, stroke, renal failure, and death if not diagnosed and treated promptly. It is the most widespread risk factor for heart failure in the general population (2). In hypertensive patients, diastolic dysfunction precedes heart failure with preserved ejection fraction. So measuring and grading of diastolic functions are extremely vital for understanding of heart failure due to hypertension. Long lasting unproperly treated hypertension leads diastolic dysfunction of the different stage alongside ultrastructural rearrangement in the myocardium (3). Thus, early detection of diastolic dysfunction is crucial in the management of hypertension. Left ventricle diastolic functions can be easily defined echocardiographic ally either by standard pulse wave mitral flow pattern or tissue Doppler imaging of mitral annulus or left ventricle myocardium. Pulse pressure (PP), the difference between systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), has been shown to be related significantly to coronary heart disease, heart failure, and stroke, especially in elders (4-6). Elevated brachial PP is associated with increased risks of myocardial infarction, congestive heart failure, and both cardiovascular and total mortality It reflects vascular compliance and directly related to vascular structural changes in long-term (7). But there are some limiting points for PP to consider it as an index. Large fluctuations in blood pressure during a day is one of them. In this case, large variability in blood pressure leads unsteady PP. The other limiting point is floating aspect of PP. Two different sets of SBP and DBP values can result in same PP so decreasing assessibility of severity in vascular compliance and cardiovascular outcomes (8). To overcome these limitations, pulse pressure index (pulse pressure/ systolic blood pressure) is proposed for assessment of cardiovascular outcomes. In the study by Lee et al., it was shown that the pulse pressure index was well associated with left ventricular filling pressure and diastolic dysfunction in patients with chronic kidney disease. The Number of studies searching the relation between the pulse pressure index (PPI) and left ventricular diastolic in hypertensive patients is limited. This study investigated whether PPI correlated with left ventricular diastolic function measured via tissue Doppler imaging in hypertensive patients. MATERIALS AND METHODS Study subjects This study was prospectively designed. The study population consisted of subjects with a diagnosis of hypertension aged between 18 to 55 years old who were indicated for echocardiography examination for any chest pain or dyspnea. All subjects were under treatment for hypertension with at least one drug and recruited at the outpatient setting consecutively. Subjects with cardiomyopathies, LV systolic dysfunction (LV ejection fraction <55%), significant valvular disease, arrhythmia, peripheral artery disease, coronary artery disease, pulmonary hypertension, chronic obstructive lung disease, diabetes mellitus or renal insufficiency (serum creatinine >1.4 mg/ml), patients with resting heart rate >90 bpm and <60 bpm were excluded. Each subject provided informed consent, and our study was approved by our institutional ethical committee. Blood Pressure Measurement The blood pressure (BP) levels were measured from the right and left arms of the subjects in a sitting position by one trained observer blind to the study in the echocardiography laboratory. BP was measured twice with five minutes interval. The systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) were recorded at the first and fifth Korotkoff phases respectively using a mercury sphygmomanometer. The average of the four BP measurements was used for analysis. Pulse Pressure (PP) =SBP - DBP, and PP index = PP / SBP were derived from these average measurements. Two-dimensional and Doppler echocardiography Two-dimensional, M-mode, pulsed Doppler and tissue Doppler echocardiography were performed on an ultrasound machine (Presound alpha 7, IPF 1701 Model, 2009; Hitachi Aloka Medical, Ltd. Tokyo, Japan) with a 2.5-MHz transducer. 25

32 EDE ve ark. Nabız Basınç İndeksi ve Diyastolik Fonksiyon Bozok Tıp Derg 2015;5(2):24-30 Bozok Med J 2015;5(2):24-30 Standard 2-dimensional measurements (LV diastolic and systolic dimension, the ventricular septum and posterior wall thickness, left atrial diameter) were obtained as recommended by the American Society of Echocardiography (10). LV ejection fraction (LVEF) calculated by using modified Simpson method accordingly. From the apical window, a 1- to 2-mm pulsed Doppler sample volume was placed at the tip of the mitral valve, and mitral flow velocities from 5 to 10 cardiac cycles were recorded. The mitral inflow velocities were traced and peak velocity of early diastolic mitral inflow (E) and late diastolic mitral inflow (A) were obtained. Mitral annular velocities were obtained by Doppler tissue imaging using the pulsed-wave mode. The filter was set to exclude high-frequency signals, and the Nyquist limit was adjusted to a range of 15 to 20 cm/s. Gain and sample volume were reduced as possible to allow a clear tissue signal with minimal background noise. Early diastolic mitral annular (Em), late diastolic (Am) and systolic velocities (Sm) of the mitral annulus were measured from the apical 4-chamber view with a 2- to 5-mm sample volume placed at the lateral edge of the mitral annulus. All measurements were carried out at expirium. Normal diastolic function (DD) was defined as E/A ratio >1, Em>8 cm/s, Em/Am >1 and E/Em <8. Grade I DD was defined E/A ratio <1, Em<8 cm/s, Em/ Am <1, and E/Em <8. Grade II DD was defined E/A ratio >1 and <2, Em<8 cm/s, Em/Am <1 and E/Em between 8 and 15; Grade III DD was defined E/A ratio >2, Em <8 cm/s and E/Em >15. Statistical analysis Statistical analyzes were performed using the SPSS software version 15. Continuous variables are presented as mean ± SD and categorical variables are presented as frequencies (%). Except body mass index, all other continuous variables didn t have normal distribution according to Kolmogorov-Smirnov test. Categorical variables were compared using the chi-square test. Spearman simple correlation analysis was performed to determine the association between pulse pressure index and diastolic function parameters (E/A ratio, Em/ Am ratio, E/Em ratio) accordingly while Mann-Whitney U test and Kruskal-Wallis were used to compare diastolic function categories in respect to pulse pressure index. A p value of less than 0.05 was considered to show the statistically significant result. RESULTS Of the 164 patients with hypertension enrolled in the study but 89 patients were excluded according to the exclusion criteria described elsewhere. Thus, the remaining 75 patients constituted the study group for the analysis. There were 26 men and 49 women in the study population with an average age of 47±6 years. Of 75 subjects, only 33% (n=25) were obese according to BMI >30 kg/m². 65% of the patients were using angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blockers for the treatment of hypertension. Average systolic and diastolic blood pressures were 133±15 and 83±6 respectively. PPI values of the subjects were 0.376±0.051 in average. The rest of clinical characteristics were expressed in Table 1. Echocardiographic examination revealed that 52% of the subjects (n=39) had normal diastolic function defined as E/A ratio >1, Em>8 cm/s, Em/Am >1 and E/Em <8. Four patients had pseudonormal pattern (E/A ratio >1 and <2, Em<8 cm/s, Em/Am <1 and E/ Em between 8 and 15). The rest (n=32) had grade I abnormal relaxation pattern. None of the subjects had grade III DD. All other findings were shown in Table 2. There was no statistically significant gender difference in respect to age, BMI, SBP, DBP, PP, PPI, and diastolic parameters of the subjects. Similarly, diastolic function subgroups (normal, grade I diastolic dysfunction, and pseudonormal pattern) didn t differ statistically in respect to age and BMI values (p-values and accordingly). Pulse pressure and pulse pressure index didn t show correlation with age or BMI (p-values and respectively). We found that PPI showed strong negative correlation with Em velocity, E/A, and Em/Am ratios while the positive correlation with E/Em ratio (Table 3). 26

33 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):24-30 Bozok Med J 2015;5(2):24-30 EDE ve ark. Nabız Basınç İndeksi ve Diyastolik Fonksiyon Table 1. Clinical characteristics of the subjects n=75 Age (years) 47±6 Male/Female (%) 26/49 (35/65) Height (m) 1,63±0,08 Weight (kg) 76±11 Resting Heart rate (bpm) 74±7 Body Mass Index (kg/m²) 28.6±3.7 Medication history ACE inhibitor or ARBs (%) 49 (65) Calcium Channel Blockers (%) 17 (23) Beta-blockers (%) 19 (25) Diuretics (%) 41 (55) Duration of hypertension history 4±3 Level of Dyspnea NYHA class I (%) 59 (79) NYHA class II (%) 16 (21) SBP(mmHg) 133±15 DBP(mmHg) 83±6 Pulse Presure (mmhg) 51±12 Pulse Pressure Index 0.376±0.051 Values are mean ± SD or n (%). ACE:angiotensin converting enzyme; ARB:angiotensin receptor blocker; DBP:diastolic blood pressure; SBP:systolic blood pressure; NYHA: New York Heart Association Table 2. Baseline echocardiographic findings of the subjects n=75 LVEDD (mm) 47±4 LVESD (mm) 30±3 IVSd (mm) 12±1 LV mass index (g/m2) 91±18 LV ejection fraction (%) 66±3 LA diameter (mm) 39±3 E velocity (cm/s) 66±15 A velocity (cm/s) 61±14 E/A ratio 1.1±0.3 Em velocity (cm/s) 9±2 Am velocity (cm/s) 8±3 Sm velocity (cm/s) 7±1 Em/Am ratio 1.2±0.5 E/Em ratio 7±2 Presence of diastolic dysfunction Present (%) 36 (48) Absent (%) 39 (52) Values are mean ± SD or n (%). A:late diastolic mitral inflow; Am:late diastolic mitral annular; E:early diastolic mitral inflow; Em:early diastolic mitral annular; IVS:interventricular septum; LA:left atrial; LV:left ventricular; LVEDD:left ventricular end-diastolic dimension; LVESD: left ventricular endsystolic dimension; Sm :systolic mitral annular; 27

34 EDE ve ark. Nabız Basınç İndeksi ve Diyastolik Fonksiyon Bozok Tıp Derg 2015;5(2):24-30 Bozok Med J 2015;5(2):24-30 Table 3. Simple Correlations between age, body mass index, diastolic function and blood pressure parameters SBP DBP Pulse Pressure PPI r p value r p value r p value r p value Age BMI E/A ratio Em/Am ratio Em E/Em BMI: body Mass Index, A:late diastolic mitral inflow; Am:late diastolic mitral annular; E:early diastolic mitral inflow; Em:early diastolic mitral annular Similarly; in subgroup analysis, it was found that the patients with pseudonormal pattern (n=4) had the highest PPI value (0.411±0.054), while patients with normal diastolic function (n=39) had the lowest PPI value (0.350±0.044) (Figure 1). Average PPI value of subgroup with grade I diastolic dysfunction (n=32) was 0.403± Both pseudonormal and grade I subgroups had significantly higher PPI value than subgroup with normal diastolic function (p<0.05 and p<0.001 respectively) while pseudonormal and grade I subgroups had statistically similar PPI values (p=0.706). Figure 1. Pulse pressure index values of diastolic function categories DISCUSSION The present study demonstrated the association between pulse pressure index and diastolic functional parameters in subjects with hypertension. The study was first in the literature searching pulse pressure index relation with diastolic function status. Hypertension is the most prevalent cardiovascular risk factor seen in primary care and causes to myocardial infarction, stroke, renal failure, and death if not diagnosed promptly and treated appropriately (1). In this respect, detection of target organ damage is crucial for intensification of the treatment accordingly. Microalbuminuria, retinopathy, arterial stiffness, left ventricular diastolic dysfunction (LVDD) are some parameters reflecting the presence of target organ damage (11, 12). Recently Wan et al. described preclinical diastolic dysfunction as left ventricular diastolic dysfunction without the diagnosis of congestive heart failure (HF) and with normal systolic function (13). Therefore, before the development of HF with preserved LVEF, detection and proper treatment of diastolic dysfunction is very important. In our study population, prevalence of diastolic dysfunction was 48%. Although LVDD is an important component of HF, the relation between level of symptom and severity of diastolic dysfunction is not clear (13, 14). We also found that level of dyspnea defined by New York Heart Association (NYHA) wasn t correlated with severity of LVDD. 28

35 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):24-30 Bozok Med J 2015;5(2):24-30 EDE ve ark. Nabız Basınç İndeksi ve Diyastolik Fonksiyon The patients with NYHA class I dyspnea had a similar rate of diastolic dysfunction compared to the patients with NYHA class II (46% vs. 56% with p= 0.456). But pulse pressure index was found to be higher in patients with NYHA class II than patients with NYHA I (0.407±0.048 vs ±0.049 with p= 0.006). In this respect, PPI may be used in the evaluation of HF with preserved ejection fraction. The pulse pressure index, the ratio of pulse pressure over systolic blood pressure, reflects vascular compliance (9). Vascular compliance is reportedly correlated with left ventricular diastolic function (15). The clinical implications of PPI in different clinical setting hasn t been established yet. In a study conducted in patients with chronic renal failure, it was found that increased PPI significantly associated with elevated E/Em and LVDD (9). Similarly, we also found PPI was well correlated with increased diastolic dysfunction in patients with hypertension. Patients with diastolic dysfunction had higher pulse pressure, higher PPI and SBP values. Also, PPI was associated with an increase in left ventricular filling pressure that can be estimated indirectly via E/Em ratio. It is known that E/Em ratio increases in parallel with the level of dyspnea. We also found that patients with NYHA I had lower E/Em value compared to ons with NYHA II (6.9±1,3 vs. 8.8±2.4 with p =0.001). In case of normal diastolic function, E/Em ratio is normally less than 8 and but in grade III-IV diastolic dysfunction, expected E/ Em ratio is >15. Values within this range don t give any clue about the level of diastolic dysfunction (2). Also in this interval, E/A ratio isn t so definitive, <1 in grade I DD but reversed in grade II DD. So we need better parameters reflecting left ventricular filling pressure in hypertensive patients. Continuous relation of PPI with DD degree can help to fill this gap. We found that PPI is well correlated with the level of DD. As the level of DD increased, PPI value increased. Patients with normal diastolic function had significantly lower PPI value than patients with grade I DD (0.350±0.044 vs ±0.043, p<0.001 respectively) and grade II DD (0.411±0.054, p<0.05). Although there was the tendency of higher PPI in patients grade II DD than patients with grade I DD, it didn t reach the level of significance due to less number of patients with grade II DD in the analysis. With large-scale studies including patients with higher level of diastolic dysfunction, such significance may be obtained. There are some limiting points in the use of PPI. Although its use allow us to get rid of alterability and floating aspects of pulse pressure, there isn t any clearcut threshold values to categorize patients accordingly. What we know from the literature is that the more PPI is near to 1, the less vascular compliance is and the more PPI is near to 0, the higher vascular compliance is (8, 9). So further studies should be conducted for classification of PPI. A Small number of the study population and fewer number patients with diastolic dysfunction of grade II or more were some limitations to the study. And also the study included hypertensive patients with relatively controlled blood pressure values. CONCLUSION Elevated PPI significantly correlates with increased E/Em and left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients. Also, PPI is well correlated with the level of dyspnea. Since PPI can be easily obtained during blood pressure measurement, it may be beneficial for detection of hypertensive patients with a high left ventricular filling pressure and left ventricular diastolic dysfunction. REFERENCES 1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison- Himmelfarb C, Handler J, et al.2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).JAMA. 2014;311(5): Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic aspects. Cardiovasc Ultrasound. 2005;3(1):9. 29

36 EDE ve ark. Nabız Basınç İndeksi ve Diyastolik Fonksiyon Bozok Tıp Derg 2015;5(2):24-30 Bozok Med J 2015;5(2): Chirayil N, Bassi N, Ramakrishna S, Beussink L, Misener S, Kane B, et al. Ultrastructural and cellular basis for the development of abnormal myocardial mechanics during the transition from hypertension to heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;306(1):H Paultre F, Mosca L. Association of blood pressure indices and stroke mortality in isolated systolic hypertension. Stroke. 2005;36(6): Kostis JB, Lawrence-Nelson J, Ranjan R, Wilson AC, Kostis WJ, Lacy CR. Association of increased pulse pressure with the development of heart failure in SHEP. Am J Hypertens. 2001;14(8 Pt 1): Aparicio LS, Thijs L, Asayama K, Barochiner J, Boggia J, Gu YM, et al. Reference frame for home pulse pressure based on cardiovascular risk in 6470 subjects from 5 populations. Hypertens Res. 2014;37(7): Giudici F, Qian Y, O Rourke M, Avolio A. Simulation of reduction of proximal aortic stiffness by an elastic wrap and effects on pulse pressure.conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2012;2012(1): Peng-Lin Y, Yue-Chun L. Pulse pressure index (pulse pressure/systolic pressure) may be better than pulse pressure for assessment of cardiovascular outcomes.med Hypotheses. 2009;72(6): Lee WH, Hsu PC, Chu CY, Chen SC, Su HM, Lin TH, et al.associations of pulse pressure index with left ventricular filling pressure and diastolic dysfunction in patients with chronic kidney disease.am J Hypertens. 2014;27(3): Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Chamber Quantification Writing Group, American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee, European Association of Echocardiography.Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography s Guidelines and StandardsCommittee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12): Liao J, Farmer J. Arterial stiffness as a risk factor for coronary artery disease.curr Atheroscler Rep. 2014;16(2): Ede H, Akgün G, Polat C.Comparison of Left Ventricular Tissue Doppler Imaging Values and Elastic Properties of the Aorta in Patients with Systemic Arterial Hypertension.Bozok Med J. 2015;4(1): Wan SH, Vogel MW, Chen HH. Pre-clinical diastolic dysfunction.j Am Coll Cardiol. 2014;63(5): Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Feldman MD, Aurigemma GP, Schaer GL, et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation. 2001;104(7): Oishi Y, Miyoshi H, Iuchi A, Nagase N, Ara N, Oki T. Negative impact of cardiovascular risk factors on left atrial and left ventricular function related to aortic stiffness- -new application of 2-dimensional speckle-tracking echocardiography. Circ J. 2013;77(6):

37 İNME, HİPERTANSİYON VE BEYİN YARIKÜRESİ ARASINDAKİ İLİŞKİ Relationship Between Stroke, Hypertension and Brain Hemisphere Nermin TANIK 1, Savaş SARIKAYA 2, Asuman ÇELİKBİLEK 1, Yurdanur AKYÜZ 3 1 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat 3 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Yozgat Nermin TANIK, Yrd. Doç. Dr Savaş SARIKAYA, Yrd. Doç. Dr Asuman ÇELİKBİLEK, Yrd. Doç. Dr Yurdanur AKYÜZ, Yrd. Doç. Dr İletişim: Yrd. Doç. Dr. Nermin TANIK Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Yozgat, Tel: drnermin27@hotmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):31-4 Bozok Med J 2015;5(2):31-4 ÖZET Amaç: Biz inme geçirmiş hastalarda hipertansiyon ile tutulan beyin yarıküresini arasında ilişki olup olmadığını ve inmenin en sık hangi beyin yarıküresinde görüldüğünü araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler: İskemik veya hemorajik inme tanısıyla takip edilen 66 hastanın dosya verileri retrospektif olarak incelendi. Demografik özellikler, özgeçmiş ve iskemik/hemorajik inme lokalizasyonları kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 33 ü (%50 ) kadın, 33 ü (%50) erkek, yaş ortalaması 68,7±11,2 yıl idi. 40 hastada (%60,4) iskemik inme, 26 hastada (%39,4) hemorajik inme saptandı. 26 hastada (%39,4) sağ hemisfer, 40 hastada (%60,6) ise sol hemisfer tutulumu mevcuttu. Hipertansiyon ise hastaların 36 sında (%54,5) mevcuttu. İskemik/hemorajik inme oranı ( sağ 18/8, sol 22/18, p>0.05) ve hipertansiyon (sağ 15, sol 21, p>0,05) açısından hemisfer tutulumları arasında fark yoktu. Sonuç: İnme geçiren hastalarda hipertansiyon ile tutulan beyin yarıküresi arasında bir ilişki saptanmadı fakat inme geçiren hastalarda sol hemisfer tutulumu daha sık görülmektedir. Klinik ve deneysel veriler otonomik sinir sistemi kontrolünde hemisferik lateralizasyon olduğunu göstermektedir. Fakat bu konudaki veriler çelişkilidir. Bu alanda etyolojiyi aydınlatmaya yönelik geniş katılımlı daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: İnme, Hipertansiyon, Serebral hemisferler ABSTRACT Objective: The aim of the study was to research whether or not there was a relationship between hypertension and the involved brain hemisphere in patients who had suffered a stroke and in which brain hemisphere the stroke was most often seen. Mateials and Methods: A retrospective examination was made of the recorded data of 66 patients diagnosed and followed up for an ischemic or hemorrhagic stroke. Demographic characteristics, history and localization of the ischemic or hemorrhagic stroke were recorded. Results: The study comprised 33 (50%) females and 33 (50%) males with a mean age of 68.7±11.2 years. Ischemic stroke was determined in 40 (60.6%) cases and hemorrhagic stroke in 26 (39.4%) cases. There was involvement of the right hemisphere in 26 (39.4%) cases and the left hemisphere in 40 (60.6%) cases. Hypertension was determined in 36 (54.5%) cases. No difference was determined between hemisphere involvement in respect of ischemic/hemorrhagic stroke ratios (right 18:8, left 22:18, p>0.05) and hypertension (right 15, left 21, p>0.05). Conclusion: No relationship was found between the involved hemisphere and hypertension in patients who had experienced a stroke, although left hemisphere involvement was seen more often. Clinical and experimental data have shown hemispheric lateralization to be under the control of the autonomic nerve system. However, the data on this subject are contradictory. There is a need for further studies with greater participation to clarify the etiology in this area. Key Words: Stroke, Hypertension, Cerebral hemispheres 31

38 TANIK ve ark. İnme ve Beyin Yarıküresi Bozok Tıp Derg 2015;5(2):31-4 Bozok Med J 2015;5(2):31-4 GİRİŞ Hipertansiyon inme için en önemli risk faktörlerinden birisidir ve kan basıncı yüksekliği ile risk artışı doğru orantılıdır. Önemi prevalansının çok sık oluşu yanında uygun tedavi ile oluşturduğu riskin belirgin derecede azaltılabiliyor olmasından kaynaklanmaktadır. Hipertansiyon kronik olduğunda aterosklerozu hızlandırarak büyük arter tıkanmasına veya küçük arterlerde lipohyalin dejenerasyonuna yol açar (1,2,3). Akut inmeli hastalarda sempatik aktivite artışı sebebiyle kan basıncının yükselmekte olduğu ileri sürülmektedir. İnmenin otonomik kontrolünde hemisferik lateralitenin önemine ilişkin yapılmış birçok çalışma yapılmıştır. İnsular korteksin santral otonomik ağın kontrolunde önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Otonomik kontrolun hangi hemisfer tarafından sağlandığının anlaşılması amacıyla epilepsi ve stroke hastalarında çalışmalar yapılmıştır (5,6). Biz inme geçirmiş hastalarda hipertansiyon ile tutulan beyin yarıküresini arasında ilişki olup olmadığını ve inmenin en sık hangi beyin yarıküresinde görüldüğünü araştırmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEMLER Temmuz 2012 Nisan 2014 tarihleri arasında iskemik veya hemorajik inme tanısıyla takip edilen 66 hastanın dosya verileri retrospektif olarak incelendi. Demografik özellikler, özgeçmiş ve iskemik/hemorajik inme lokalizasyonları kaydedildi. Beyin sapı kanaması ve subaraknoid kanaması olanlar çalışmaya dahil edilmedi. İSTATİSTİK Verilerin analizi SPSS 15.0 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma şeklinde, kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde (%) değerleriyle gösterildi. Sürekli değişkenler arasındaki farklılıkları karşılaştırmak için independent-sample t-testi, kategorik değişkenler arasındaki farklılıkları değerlendirmek için Chi-square (χ2) testi kullanıldı. Analizlerde p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Çalışmaya alınan hastaların 33 ü (%50 ) kadın, 33 ü (%50) erkek, yaş ortalaması 68,7±11,2 yıl idi. İskemik inme 40 da(%60,4), hemorajik inme ise 26 sında (%39,4) saptandı. 40 hastada (%60,4) iskemik inme, 26 hastada (%39,4) hemorajik inme saptandı. 26 hastada (%39,4) sağ hemisfer, 40 hastada (%60,6) ise sol hemisfer tutulumu mevcuttu. Hipertansiyon ise hastaların 36 sında (%54,5) mevcuttu Yaş ortalamaları ( sağ 69,1±13,2, sol 68,4±9,9 yıl, p>0.05) ve kadın/erkek oranı (sağ 13/13, sol 20/20, p>0.05) açısından fark saptanmadı. İskemik/hemorajik inme oranı ( sağ 18/8, sol 22/18, p>0.05) ve hipertansiyon (sağ 15, sol 21, p>0,05) açısından hemisfer tutulumları arasında fark yoktu. Bu veriler Tablo 2 de sunuldu. Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Yaş (yıl) 68.7±11.2 (44-92) Cinsiyet (erkek/kadın) 33/33 İskemik inme 40 (%60.6) Hemorajik inme 26 (%39.4) Sağ/sol 26 (%39.4)/40 (%60.6) Tansiyon (yok/var) 30 (%45.5)/36 (%54.5) Tablo 2. Hastaların beyin yarıküresi tutulumları açısından karşılaştırılması Sağ beyin Sol beyin p yarıküresi yarıküresi Yaş 69.1± ±9.9 P=0.8 (ortalama/yıl) Kadın/erkek 13/13 20/20 P=1 İskemik / 18/8 22/18 P=0.2 hemorajik inme Hipertansiyon P=0.6 32

39 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):31-4 Bozok Med J 2015;5(2):31-4 TANIK ve ark. İnme ve Beyin Yarıküresi TARTIŞMA Çalışmamızda ortaya çıkan belirgin bulgular şunlardır: 1. İnme geçiren hastalarda hipertansiyon ile tutulan beyin yarıküresi arasında bir ilişki saptanmadı. 2. İnme geçiren hastalarda sol hemisfer tutulumu daha sık görülmektedir. Hipertansiyon hem inme insidansını artırır hem de inme aracılığıyla oluşan hasarı artırır (7). İnsanlarda ve hayvanlarda yapılan çalışmalarda kan basıncı kontrolünde sinir sisteminin asimetrik organizasyonun önemi vurgulanmıştır (8,9). Çalışmamızda tutulan beyin yarıküresi ile hipertansiyon arasında bir ilişki bulunmadı. Farelerde yapılan bir çalışmada sol fokal serebral iskemi kardiyak disfonksiyona yol açmış ve bu durum serum ve kanda norepinefrin seviyesini artırmıştır (10). Ratlar üzerinde yapılan bir çalışmada, sol hemisfer hasarından sonra artan kan basıncının sempatik aktivasyon yoluyla periferik rezistansı artırdığı ve sol hemisfer lezyonlarında prognozun daha kötü olduğu görülmüştür (11). İnsanlarda yapılan bir diğer çalışmad a ise sol hemisfer atrofisi ve hipertansiyon arasında önemli bir ilişki olduğu rapor edilmiştir (12). Bu çalışmaların aksine bazı çalışmalarda ise sağ hemisfer tutulumunun sempatik sinir sistemi aktivitesini artırdığı iddia edilmiştir (13,14). Ratlarda yapılan bir çalışmada sağ posterior insula lezyonunda kalp hızı ve basıncında artış olmuş, sol insuler lezyonda ise kardiyovasküler sistemde bir değişiklik olmamıştır (15). Ayrıca insanlarda epilepsi cerrahisi esnasında sol insulanın uyarılmasıyla bradikardi, sağ insulanın uyarılmasıyla ise kalp hızı ve diastolik kan basıncında artış olmuştur (16). Bu verilerden anlaşıldığı gibi beyin yarıküresi ile otonomik lateralite arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda birbiriyle çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmamızda inmenin %60,6 oranında sol hemisferde görüldüğü saptandı. Yamori ve arkadaşları hemorajik inmenin sol hemisferde daha fazla olduğunu göstermişlerdir (17). Bizim çalışmamızda ise hem hemorajik hem de iskemik inmenin sol hemisferde daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Hipertansif ratlarda yapılan bir çalışmada sol hemisferde sempatik sinir yoğunluğu sağ hemisferden daha fazla saptanmıştır (18). Bu sonuç çalışma sonucumuzu destekler niteliktedir. Çünkü sol hemisferin sempatik sinir açısından daha yoğun olmasının inmeye olan yatkınlığı artıracağı kanaatindeyiz. Bizim çalışmamızın en önemli sınırlayıcı faktörleri, çalışmamızın geriye dönük olması ve hasta sayımızın az olmasıdır. SONUÇ İnmelerde otonomik sinir sistemi disfonksiyonu yaygın görülen bir komplikasyondur. Klinik ve deneysel veriler otonomik sinir sistemi kontrolünde hemisferik lateralizasyon olduğunu göstermektedir. Fakat bu konudaki veriler çelişkilidir. Bu alanda etyolojiyi aydınlatmaya yönelik geniş katılımlı daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Sanossian N, Ovbiagele B. Multimodality stroke prevention. Neurologist. 2006;12(1): Balkan S, Topçuoğlu M.A. İnme ve Hipertansiyon. Turkiye Klinikleri J Neu. 2004;2(1): Kocer B. Hypertension and Brain. Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics. 2009;2(4): Meyer S, Strittmatter M, Fischer C, Georg T, Schmitz B. Lateralization in autononic dysfunction in ischemic stroke involving the insular cortex. Neuroreport. 2004; 15(2): Hilz MJ, Dütsch M, Perrine K, Nelson PK, Rauhut U, Devinsky O. Hemispheric influence on autonomic modulation and baroreflex sensitivity. Ann Neurol. 2001; 49(5): Naver HK, Blomstrand C, Wallin BG. Reduced heart rate variability after right-sided stroke. Stroke. 1996; 27(2): Temma T, Kuge Y, Sano K, Kamihashi J, Obokata N, Kawashima H et al. PET O-15 cerebral blood flow and metabolism after acute stroke in spontaneously hypertensive rats. Brain Res. 2008; 30:

40 TANIK ve ark. İnme ve Beyin Yarıküresi Bozok Tıp Derg 2015;5(2):31-4 Bozok Med J 2015;5(2): Dicker D, Maya I, Vasilevsky V, Gofman M, Markowitz D, Beilin V et al. Blood pressure variability in acute ischemic stroke depends on hemispheric stroke location. Blood Press. 2006; 15(3): Banegas I, Prieto I, Vives F, Alba F, Gasparo M, Duran R et al. Asymmetrical response of aminopeptidase A and nitric oxide in plasma of normotensive and hypertensive rats with experimental hemiparkinsonism. Neuropharmacology. 2009; 56(3): Smeda J.S. Analysis of cerebrovascular sympathetic nerve density in relation to stroke development in spontaneously hypertensive rats. Stroke. 1990; 21(5): Banegas I, Prieto I, Segarra AB, Durán R, Vives F, Alba F et al. Blood pressure increased dramatically in hypertensive rats after left hemisphere lesions with 6-hydroxydopamine. Neurosci Lett. 2011;500(2): Lis C.G, Gaviria M. Vascular dementia, hypertension, and the brain. Neurol Res. 1997; 19(5): Barron SA, Rogovski Z, Hemli J. Autonomic consequences of cerebral hemisphere infarction. Stroke. 1994; 25(1): Christensen H, Boysen G, Christensen AF, Johannesen H.H. Insular lesions, ECG abnormalities, and outcome in acute stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry ;76(2): Butcher KS, Hachinski V, Cechetto DF. Insular lesion evokes autonomic effects of stroke in normotensive and hypertensive rats. Stroke. 1995;26(3): Oppenheimer SM, Gelb AW, Girvin JP, Hachinski VC. Cardiovascular effects of human insular stimulation. Neurology. 1992; 42(9): Yamori Y, Horie R, Handa H, Sato M, Fukase M. Pathogenic similarity of strokes in stroke-prone spontaneously hyperten- sive rats and humans. Stroke. 1976;7(1): Min J, Farooq M.U, Greenberg E, Aloka F, Bhatt A, Kassab M et al. Cardiac dysfunction after left permanent cerebral focal ischemia: the brain and heart connection. Stroke. 2009; 40(7):

41 KONTAKT DERMATİTLİ OLGULARDA YAMA TESTİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation of Patch Test Results in Patients with Contact Dermatitis Bilge BÜLBÜL ŞEN 1, Emine Nur RİFAİOĞLU 1, Özlem EKİZ 1, Tuğba ŞEN 1, Asena Çiğdem DOĞRAMACI 1 1 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Hatay Bilge BÜLBÜL ŞEN, Yrd. Doç. Dr Emine Nur RİFAİOĞLU, Yrd. Doç. Dr Özlem EKİZ,Doç. Dr Tuğba ŞEN, Araş. Görevlisi Asena Çiğdem DOĞRAMACI, Doç. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Bilge BÜLBÜL ŞEN Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Serinyol, 31005, Hatay Tel: bilgebulbul@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):35-40 Bozok Med J 2015;5(2):35-40 ÖZET Amaç: Allerjik kontakt dermatit (AKD), deriye temas eden maddelere karşı gelişen bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. AKD ye neden olan allerjenlerin saptanması için yama testleri kullanılmaktadır. AKD ye en sık neden olan maddeler coğrafik bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Bu çalışmada, kliniğimizde AKD ön tanısı ile yama testi yapılan hastalarda en sık rastlanan allerjenlerin saptanması ve elde edilen verilerin literatür ile karşılaştırması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Çalışmamıza Ocak 2010 ile Haziran 2013 tarihleri arasında kliniğimizde AKD tanısı konularak avrupa standart serisi ile yama testi uygulanan 148 hasta alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süresi, meslek, atopi varlığı, lezyon lokalizasyon bilgileri ve yama testi sonuçları retrospektif olarak kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 89 u kadın, 59 u erkek, toplam 148 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 35,3±14,8 idi. Yama testi yapılan 148 hastanın 45 inde (%30,4) test yapılan allerjenlerden bir veya birden fazlasına karşı pozitif reaksiyon görüldü. En sık pozitif reaksiyon saptanan allerjenler sırasıyla nikel sülfat (%11,5), potasyum dikromat (%6,1), kobalt klorid (%4,7), paraben karışımı (%4,1), tiuram karışımı (%2,7), neomisin sülfat (%2,7) ve koku karışımı (%2,7) idi. Sonuç: Çalışmamızın ülkemizde en sık duyarlılığa neden olan kontakt allerjenlerin belirlenmesine katkıda bulunacağını düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Allerjik kontakt dermatit, Yama testi, Alerjenler ABSTRACT Objective: Allergic contact dermatitis (ACD) is a hypersensitivity reaction which develops against substances contacting the skin. Patch tests are used for the detection the allergens that cause ACD. The most common substances that cause ACD vary based on geographic regions. In this study, detection of the most common allergens in patients who underwent patch testing with the diagnosis of ACD and comparison of the results with literature were aimed. Mateials and Methods: One hundred forty-eight patients, who underwent European standard patch test with the diagnosis of ACD in our clinic between January 2010 and June 2013, were enrolled in our study. The data about age, sex, duration of disease, occupation, the presence of atopy, localization of the lesion of the patients and patch test results were recorded retrospectively. Results: Eighty-nine females and 59 males, a total of 148 patients, were included in the study. The mean age of the patients was 35.3 ± Positive reactions to one or more allergens were observed in forty-five (30.4%) of 148 patients who underwent patch test. The allergens that were the most common cause of positive reactions were nickel sulfate (11.5%), potassium dichromate (6.1%), cobalt chloride (4.7%), paraben mix (4.1%), thiuram mix (2.7%), neomycin sulfate (2.7%) and fragrance mix (2.7%), respectively. Conclusion: We believe that our study will contribute to the determination of contact allergens which is the most common cause of sensitization in our country. Key Words: Allergic contact dermatitis, Patch test, Allergens 35

42 ŞEN ve ark. Kontakt Dermatitli Olgularda Yama Testi Bozok Tıp Derg 2015;5(2):35-40 Bozok Med J 2015;5(2):35-40 GİRİŞ Allerjik kontakt dermatit (AKD), deriye temas eden maddelere karşı gelişen bir tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonudur (1). Metaller, kozmetikler, koku maddeleri, koruyucular, tekstil ürünleri, lastik maddeler, reçineler, bitkiler ve topikal tedaviler gibi pek çok allerjen AKD e neden olabilir. AKD ye en sık neden olan maddeler allerjenlerin kullanım sıklıklarına ve coğrafik bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Klinik olarak AKD den şüphelenilen olgularda tanının doğrulanması, sorumlu allerjenin yama testinde gösterilmesi ile sağlanmaktadır. Kişinin saptanan allerjenle temasının olması ve hastanın lezyonlarının bu temasla açıklanabilmesi ile tanı kesinlik kazanmaktadır. Bu çalışmada, kliniğimizde AKD ön tanısı ile yama testi yapılan hastalarda en sık rastlanan allerjenlerin saptanması ve elde edilen verilerin literatür ile karşılaştırması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışmaya kliniğimizde Ocak 2010 ile Haziran 2013 tarihleri arasında klinik olarak AKD tanısı konularak yama testi yapılan 148 hasta alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süresi, meslek, atopi varlığı, lezyon lokalizasyon bilgileri ve yama testi sonuçları retrospektif olarak kaydedildi. Atopik olguların belirlenmesinde Hanifin Rajka kriterleri kullanıldı (2). Bütün hastalara allergeaze Avrupa standart serisi ile yama test yapıldı (Brial Allergen GmGH, Almanya). Yama testi yapılırken hastaların aktif lezyonu olmamasına, test öncesi son bir hafta içinde topikal kortikosteroid ve son dört hafta içinde ise sistemik kortikosteroid ve immün sistemi baskılayan ilaç kullanmamış olmalarına dikkat edildi. Allerjenler IQ Chambers kullanılarak hastaların sırt üst kısımlarına yapıştırıldı. (Chemotechnique Diagnostics, İsveç). Testler 48 saat sonra açılarak ve 30 dakika beklenildikten sonra değerlendirildi. Testler 96.cı saatte ikinci kez değerlendirildi. Değerlendirme Uluslararası Kontakt Dermatit Araştırma Grubu nun belirlediği kriterlere göre yapıldı (3). İSTATİSTİKSEL ANALİZ İstatistiksel hesaplamalarda istatistik paket programı SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Program, v15) programı kullanıldı. P < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alınan 148 olgunun 89 u (%60,1) kadın, 59 u erkekti (%39,9). Hastaların yaşları 5 ile 73 arasında değişiklik gösteriyordu (ortalama yaş 35,3±14,8). Hastaların yaş gruplarına ve cinslere dağılımları Şekil 1 de görülmektedir. Şekil 1. Hastaların yaş gruplarına ve cinslere göre dağılımları 36

43 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):35-40 Bozok Med J 2015;5(2):35-40 ŞEN ve ark. Kontakt Dermatitli Olgularda Yama Testi Olguların hastalık süresi ortancası 24 ay idi (1 ay - 30 yıl). Çalışmamızda yama testi yapılan 148 hastanın 45 inde (%30,4) test yapılan allerjenlerden bir veya birden fazlasına karşı pozitiflik görüldü. Yüz kırk sekiz hastanın 15 inde (%10,1) birden fazla allerjene karşı pozitiflik saptandı. En sık pozitif reaksiyon saptanan allerjenler sırasıyla nikel sülfat (%11,5), potasyum dikromat (%6,1), kobalt klorid (%4,7), paraben karışımı (%4,1), tiuram karışımı (%2,7), neomisin sülfat (%2,7) ve koku karışımı (%2,7) idi (Tablo 1). Bununla birlikte, çalışmamızda hiçbir hastada benzokain, quinolin karışımı, epoksi reçine, quaternium 15 ve primin ile duyarlanma saptanmadı. Bununla birlikte, çalışmamızda hiçbir hastada benzokain, quinolin karışımı, epoksi reçine, quaternium 15 ve primin ile duyarlanma saptanmadı. Yama testinde pozitiflik varlığı yaş gruplarına ve cinsiyetlere göre değerlendirildiğinde gruplar ve cinsler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Yama testinde pozitif saptanan allerjenler tek tek yaş grupları ve cinsiyete göre değerlendirildiğinde yine gruplar ve cinsler arasında allerjenler açısından istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Çalışmamızda ekzema lezyonlarının hastaların 66 sında (%44,6) el, 25 inde (%16,9) yüz ve boyun, 23 ünde (%15,5) el ve ayak, 16 sında (%10,8) gövde, 8 inde (%5,4) ayak, 7 sinde (%4,7) kol ve 3 ünde (%2) ise bacakta yerleştiği izlendi (Tablo 2). Tablo 1. Deri yama testi sonuçları ve test sonuçlarının cinsiyetlere göre dağılımı Allerjen Pozitif Reaksiyon Görülen Hasta Sayısı Toplam (%) Kadın (%) Erkek (%) p değeri Potasyum dikromat 9 (6,1) 3 (3,4) 6 (10,2) >0,05 Parafenilendiamin baz 1 (0,7) 0 1 (1,7) >0,05 Tiuram karışımı 4 (2,7) 1 (1,1) 3 (5,3) >0,05 Neomisin sülfat 4 (2,7) 3 (3,4) 1 (1,7) >0,05 Kobalt klorid 7 (4,7) 4 (4,5) 3 (5,1) >0,05 Benzokain >0,05 Nikel sülfat 17 (11,5) 11 (12,4) 6 (10,2) >0,05 Quinolin karışımı >0,05 Kolofoni 1 (0,7) 1 (1,1) 0 >0,05 Paraben karışımı 6 (4,1) 2 (2,2) 4 (6,8) >0,05 Izopropil fenil parafenilendiamin 2 (1,4) 1 (1,1) 1 (1,7) >0,05 Yün alkolleri 1 (0,7) 0 1 (1,7) >0,05 Merkapto karışımı 3 (2) 1 (1,1) 2 (3,4) >0,05 Epoksi reçine >0,05 Peru balsamı 2 (1,4) 0 2 (3,4) >0,05 Butilfenolformaldehit reçineleri 3 (2) 2 (2,2) 1 (1,7) >0,05 Merkaptobenzotiazol 2 (1,4) 0 2 (3,4) >0,05 Formaldehit 2 (1,4) 0 2 (3,4) >0,05 Koku karışımı 4 (2,7) 1 (1,1) 3 (5,1) >0,05 Sesquiterpen lakton karışımı 1 (0,7) 0 1 (1,7) >0,05 Quaternium >0,05 Primin >0,05 Klormetilizotiazolinon 2 (1,4) 1 (1,1) 1 (1,1) >0,05 37

44 ŞEN ve ark. Kontakt Dermatitli Olgularda Yama Testi Bozok Tıp Derg 2015;5(2):35-40 Bozok Med J 2015;5(2):35-40 Tablo 2. Lezyon lokalizasyonuna göre hastaların dağılımı ve yama testi pozitifliği oranları Lezyon lokalizasyonu Hasta sayısı (%) Yama testi pozitifliği % El 66 (44,6) 31,8 Yüz-boyun 25 (16,9) 40 Gövde 16 (10,8) 12,5 El ve ayak 23 (15,5) 30,4 Kol 7 (4,7) 28,6 Bacak 3 (2,0) 33,3 Ayak 8 (5,4) 25 Tablo 3. Meslek gruplarına göre hastaların dağılımı ve yama testi pozitifliği oranları Meslek Hasta sayısı (%) Yama testi pozitifliği, % Ev hanımı 49 (33,1) 24,5 Öğrenci 35 (23,6) 22,9 Memur 21 (14,2) 33,3 Diğer 15 (10,1) 13,3 İşçi (Kimya, metal sanayi) 9 (6,1) 55,6 İnşaat sektörü 7 (4,7) 71,4 Çiftçi 6 (4,1) 66,7 Sağlık çalışanı 4 (2,7) 25 Kuaför 2 (1,4) 50 El ekzeması olan hastaların 21 inde (%31,8) yama testinde pozitiflik saptandı. Bu hastalar arasında, en sık olarak nikel sülfat (8 hasta), potasyum dikromat (5 hasta), tiuram karışımı (4 hasta), kobalt klorid (3 hasta) ve paraben karışımı (3 hasta) ile duyarlanma görüldü. Çalışmaya alınan olgular meslek gruplarına göre değerlendirildiğinde, hastaların çoğunun ev hanımı (%33,1), öğrenci (%23,6) ya da memur (%14,2) olduğu görüldü. Meslek grupları arasında inşaat sektöründe, sanayide işçi olarak çalışanlarda ve çiftçilerde yama testi pozitifliği sırasıyla %71,4, %55,6 ve %66,7 oranında yüksek olarak saptandı (Tablo 3). Çalışmaya alınan hastaların 31 inin (%20,9) atopisi vardı. Atopi saptanan hastalarda yama testi pozitiflik oranı %22,6 iken atopisi olmayan hastalarda %32,5 idi. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). TARTIŞMA Bir provakasyon testi olan yama testi 1895 yılında Jadassohn tarafından geliştirmiştir (1). En sık AKD e neden olan ve yama testi uygulanan olgularda %1 in üzerinde pozitiflik saptanan allerjenlerin yer aldığı standart yama test serileri bulunmaktadır (1). Ülkemizde sıklıkla Avrupa standart serisi yama testi kullanılmaktadır (4-6). Ülkemizde yapılan çalışmalarda yama testinde pozitif reaksiyon sıklığı %31,3-73,75 arasında bildirilmektedir (7-8). Bizim çalışmamızda Akyol ve ark. (%32,3) ve Ertam ve ark. (%31,3) tarafından yapılan çalışmalara benzer şekilde hastaların %30,4 ünde yama testinde bir veya birden fazla alerjene karşı pozitiflik saptandı (4,7). Çalışmalarda bildirilen duyarlanma sıklıkları arasındaki bu fark yama testi endikasyonunun geniş veya dar tutulması ile ilişkili olabilir. 38

45 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):35-40 Bozok Med J 2015;5(2):35-40 ŞEN ve ark. Kontakt Dermatitli Olgularda Yama Testi Cinsiyetlere göre AKD gelişme sıklığı konusunda literatürde farklı oranlar bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda AKD in kadınlarda, bazılarında erkeklerde daha sık görüldüğü belirtilirken, bazılarında ise her iki cins arasında eşit olduğu bildirilmiştir (9). Prevalans çalışmaları yaş ve cinsiyetin kendilerinin AKD için risk faktörü olmadıklarını, ama bu özelliklerin daha çok mesleksel maruziyet ve ev ile alakalı aktiviteler ile ilişkili olduğunu öne sürmektedir (9). Çalışmamızda yama testi yapılan hastaların %60,1 inin kadın olduğu görüldü. Ancak her iki cins arasında duyarlanma sıklığı açısından istatistiksel bir fark saptanmadı. Çocuklarda ve yaşlılarda allerjenlerle karşılaşma riski daha az olduğundan AKD gelişiminin daha nadir olduğu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda yaş gruplarına göre hastaların dağılımına bakıldığında en çok yaş arası hasta bulunmakla beraber, duyarlanma sıklığı yaş grupları arasında benzer idi. Nikel birçok malzemenin içinde bulunabilen bir metaldir. Yurt dışı ve yurt içinde yapılan pek çok çalışmada nikel sülfat yama testlerinde en sık saptanan allerjen olarak bildirilmektedir (4,5,10). Ülkemizden bildirilen yayınlarda nikel sülfat ile duyarlanma oranı %12,2-27,3 arasında değişmektedir (7,11). Bizim çalışmamızda da yama testinde en sık (%11,5) olarak nikel sülfat ile duyarlanma saptandı. Nikel duyarlılığının toplumda çok sık görülmesinin nedeni, özellikle kız çocuklarda erken yaşlarda kulak deldirme ile nikel içeren küpe takma alışkanlığı sonucu olduğu düşünülmektedir. Nikel duyarlılığı takı kullanımı ile ilişkili olarak daha çok genç kadınlarda görülmektedir. Ancak çalışmamızda nikel duyarlılığı açısından cinsiyetler arasından istatistiksel bir fark saptanmadı. Potasyum dikromat başta çimento olmak üzere deri, boya, deterjan gibi pek çok malzemenin yapımında kullanılan bir maddedir. Çalışmamızda ikinci en sık allerjen potasyum dikromat olarak belirlendi. Literatürde potasyum dikromat ile duyarlanma sıklığı %2,2-17,5 arasında bildirilmektedir (6,11). Bizim çalışmamızda potasyum dikromat ile yama testinde pozitif reaksiyon oranı ise %6,1 idi. Ek olarak, potasyum dikromat ile duyarlanma saptanan 9 hastanın 4 ünün inşaat sektöründe çalışması allerjenle temas açısından anlamlı bulundu. Kobalt sıklıkla porselen ve cam sanayisinde kullanılan bir metaldir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda kobalt klorid ile duyarlanma oranı %4,4-19,8 arasında değişmektedir (6,11). Ayrıca kobalt ile nikele karşı eş zamanlı duyarlılık sık olarak bildirilmektedir (12). Çalışmamızda kobalt klorid ile yama testinde %4,7 oranında pozitif reaksiyon izlendi. Ek olarak çalışmamızda literatürle uyumlu olarak kobalt duyarlılığı olan 7 hastanın 4 ünde nikel ile de duyarlılık olduğu görüldü. Paraben sıklıkla ilaçlar, yiyecekler ve kozmetik ürünlerde kullanılan bir koruyucu maddedir. Literatürde paraben duyarlılığı %0-6,1 arasında bildirilmektedir (5,13). Bizim çalışmamızda ise paraben karışımı ile yama testinde %4,1 oranında pozitiflik saptandı. Tiuram lastik malzemelerin yapımında kullanılan bir maddedir. Tiuram duyarlılığı sıklıkla lastik eldiven kullanımı ile ilişkilidir. Türkiye den bildirilen çalışmalarda tiuram duyarlılığı %1-13 arasında değişmektedir (13,14). Çalışmamızda ise tiuram karışımına karşı %2,7 oranında duyarlılık saptandı. Koku karışımları kozmetik ürünler ve temizlik malzemelerinde sık olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda duyarlanma oranları %1,9-6,5 arasındadır (7,8). Çalışmamızda koku karışımı ile %2,7 oranında pozitif reaksiyon saptandı. Bu sonuç ülkemiz verileri ile uyumlu olup yurt dışından bildirilen yayınlardaki oranlara göre oldukça düşüktür (15). Bu sonuç yurt dışında ülkemize göre daha fazla parfüm ve kozmetik ürün kullanılması nedeniyle olabilir. Neomisin deri, göz ve dış kulak yoluna uygulanan çok sayıdaki preparatta yer alan bir antibiyotiktir. Türkiye de yapılan çalışmalarda %0-4 arasında duyarlılık bildirilen neomisin sülfat ile çalışmamızda %2,7 oranında pozitiflik saptadık (8,13). Ülkemizde yama testi yapılan hastalarda atopi bulunma sıklığı Doğramacı ve ark. nın çalışmasında %12,9, Akyol ve ark. nın çalışmasında %19,7 ve Akasya-Hillenbrand ve ark. nın çalışmasında %24,9 olarak bildirilmiştir (4-6). 39

46 ŞEN ve ark. Kontakt Dermatitli Olgularda Yama Testi Bozok Tıp Derg 2015;5(2):35-40 Bozok Med J 2015;5(2):35-40 KAYNAKLAR Bu çalışmaların üçünde de atopik olan ve olmayan hastaların duyarlanma oranları benzer olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise hastalarda %20,9 oranında atopi saptandı. Ayrıca diğer çalışmalara benzer olarak atopisi olan ve olmayan hastalar arasında duyarlanma sıklığı açısından bir fark saptanmadı. Çalışmamızda hastalara en çok el ekzeması nedeniyle yama testi yapıldığı görüldü. Hastaların %44,6 sında ekzema lezyonları elde yerleşmekteydi. Akyol ve ark. ile Akasya-Hillenbrand ve ark. da hastalarda en sık el tutulumu olduğunu bildirmişlerdir (4,5). Çalışmamızda el ekzeması olan hastalarda en sık nikel sülfat ve potasyum dikromat ile duyarlanma izlendi. Çalışmamızda özellikle inşaat sektöründe (%71,4) ve sanayide işçi (%55,6) olarak çalışanlarda yama testi pozitiflik oranı yüksek olarak saptandı. Bu tür mesleklerde kimyasal madde, lastik ve metal temasının fazla olması nedeniyle hastaların duyarlanma sıklığının yüksek olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda bu meslek gruplarındaki hastalarda en çok potasyum dikromat ve tiuram karışımı ile duyarlanma olması da bu görüşümüzü desteklemektedir. Çalışmamızda benzokain, quinolin karışımı, epoksi reçine, quaternium 15 ve primin ile hiçbir hastada duyarlanma saptanmadı. Bu allerjenler ile duyarlılık saptanamaması hasta sayımızın çok yüksek olmaması veya bu maddeler ile bölgemizde temasın daha az olması nedeniyle olabilir. Bu allerjenlerin standart yama test serisinde bulunmasının gerekli olup olmadığının anlaşılması, daha geniş hasta serileri ile Türkiye nin farklı bölgelerinde yapılacak olan çalışmalar ile sağlanabilir. Sonuç olarak, AKD tanısının konulmasında Türkiye de pek çok merkezde kullanılan Avrupa standart yama testi serisi oldukça faydalı olmaktadır. Bununla birlikte bu seride bulunan bazı allejenlerle hem bizim çalışmamızda hem de ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda hiç duyarlılık bildirilmemesi dikkat çekicidir. Bu nedenle belki daha sonraki yıllarda ülkemize özel bir yama testi serisinin hazırlanması planlanabilir. Bu amaçla oluşturulacak olan verilere çalışmamızın da katkıda bulunacağını düşünmekteyiz. 1. Boyvat A: Kontakt dermatit, Mısırlıgil Z (Ed): Allerjik Hastalıklar. Antıp A.Ş. Yayınları, Ankara 2004: Hanifin J M, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermato-Venereologica Supplement. 1980; 92: Wahlberg J E, Lindberg M: Patch testing, In: Frosch P J, Menne T, Lepoittevin J P (Eds): Contact Dermatitis. 4th edition, Springer-Verlag, Berlin 2006: Akyol A, Boyvat A, Peksari Y, Gürgey E. Contact sensitivity to standard series allergens in 1038 patients with contact dermatitis in Turkey. Contact Dermatitis. 2005; 52(6) Akasya-Hillenbrand E, Ozkaya-Bayazit E. Patch test results in 542 patients with suspected contact dermatitis in Turkey. Contact Dermatitis. 2002; 46(1): Doğramacı AÇ, Gürer MA. Kontakt dermatitli hastalarda yama testi sonuçları: Beş yıllık retrospektif çalışma. Türkiye Klinikleri J Dermatol. 2008; 18(4): Ertam I, Turkmen M, Alper S. Patch-test results of an academic department in Izmir, Turkey. Dermatitis. 2008; 19(4): Tunalı Ş, Acar A, Sarıcaoğlu H, Palalı Z, Tokgöz N: Kontakt dermatitli 400 hastada yama testi sonuçları. T Klin Dermatoloji. 1995; 5(2): Coenraads PJ, Diepgen T: Epidemiology, In: Frosch P J, Menne T, Lepoittevin J P (Eds): Contact Dermatitis. 4th edition, Springer-Verlag, Berlin 2006: Britton JE, Wilkinson SM, English JS, Gawkrodger DJ, Ormerod AD, Sansom JE, Shaw S, Statham B. The British standard series of contact dermatitis allergens: validation in clinical practice and value for clinical governance. Br J Dermatol. 2003: 148(2): Uçar S, Özçelik S, Akyol M. Alerjik kontakt dermatitli olgularda yama testi sonuçlarının değerlendirilmesi. Cumhuriyet Med J. 2011; 33(3): Ruff CA, Belsito DV. The impact of various patient factors on contact allergy to nickel, cobalt, and chromate. J Am Acad Dermatol. 2006; 55(1): Çalka Ö, Karadağ AS, Akdeniz N, Bilgili SG. Türkiyenin doğusunda kontakta dermatitli hastalarda deri yama testi sonuçları. Turkderm. 2011; 45(1): Ada S, Aşkın Ü, Güleç AT, Seçkin D. Alerjik kontakt dermatit tanısıyla deri yama testi yapılan 775 hastanın sonuçları. Turkderm. 2010; 44(4): Trattner A, David M. Patch testing with fine fragrances. comparison with fragrance mix, balsam of Peru and a fragrance series. Contact dermatitis. 2004: 49(6):

47 PEDİATRİK ÜROLOJİK CERRAHİDE KAUDAL EPİDURAL BLOK UYGULAMASI; 5536 OLGU DENEYİMİ Caudal Epidural Anesthesia in Pediatric Urological Surgery; a Single Institutional Experience with 5536 Cases Mine AKIN 1, Sibel SAYDAM 1, Gülsen KESKİN 1, Sengül ÖZMERT 1, Yeşim ŞENAYLI 1, Devrim Tanıl KURT 1, Feyza SEVER 1, Atilla ŞENAYLI 2 1 S.B. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji E.A.H. Anestezi Bölümü, Ankara 2 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara Mine AKIN, Uzm. Dr. Sibel SAYDAM, Uzm. Dr. Gülsen KESKİN, Uzm. Dr. Sengül ÖZMERT, Uzm. Dr. Yeşim ŞENAYLI, Uzm. Dr. Devrim Tanıl KURT, Uzm. Dr. Feyza SEVER, Uzm. Dr. Atilla ŞENAYLI, Yrd. Doç. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Mine AKIN S.B. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji E.A.H. Anestezi Bölümü, Ankara Tel: (0312) doctormine@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):41-5 Bozok Med J 2015;5(2):41-5 ÖZET Amaç: Kaudal epidural anestezi, pediatrik hasta grubunda umblikus altı cerrahi girişimlerinde uygulanan, öğrenilmesi ve uygulaması kolay, güvenilir bir rejyonal anestezi yöntemidir. Postoperatif dönemde analjezi sağlamada mükemmel sonuç verir, ancak geniş serili yayınlar azdır. Çalışmamızda pediatrik üroloji vakalarında kaudal epidural blok uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntemler: Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi nde Ocak 2008-Şubat 2013 tarihleri arasında kaudal epidural blok uygulanmış pediatrik üroloji vaka kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Bu hastaların demografik verileri, operasyon türleri, blok uygulaması sırasında gelişen komplikasyonlar ve başarısız kabul edilen olgular kaydedildi. Postoperatif analjezi etkinliği ve ek analjezik ihtiyacı değerlendirildi. Bulgular: Toplam 5536 vaka çalışmaya alındı. Hastaların ortanca yaşı 4 yaş (Çeyrekler Arası Aralık: 1-7yaş) bulundu. Hastaların 4538 i (%82) erkek, 998 i (%18) kız idi. Dört (%0.07) olguda dura delinmesi, 276 (%4.98) olguda damar ponksiyonu kaydedilmiştir. İki yüz yirmi bir (%3.9) olguda ise kaudal blok işlemine son verilmiştir. Ayrıca 122 (%2,2) hastanın kaudal blokları başarısız kabul edilmiştir. Çalışmaya alınan 4096 (%73.9) hasta günübirlik vakadır. Taburculuk öncesi 48 (%1.15) hastaya ek analjezik ajan verilmiştir. Günübirlik hasta grubu dışındaki hastalarda postoperatif 6. saatte analjezik ilaç başlanmıştır. Sonuç: Kaudal epidural anestezi peroperatif ve postoperatif ağrı kontrolünde etkili, uygulaması kolay, basit ve güvenli bir anestezi yöntemidir. Operasyon esnasında güçlü analjezi sağlar. Sonrasında ise analjezik gereksiniminde azalma ile ciddi hasta konforu sağlar. Umblikus altı pediatrik cerrahi olgularında yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları nedeniyle kullanımı önerilir. Anahtar Kelimeler: Pediatrik, Epidural anestezi, Ürolojik cerrahi ABSTRACT Objective: In pediatric surgery, caudal epidural analgesia is reliable, easy to learn regional anesthesia technique in surgical procedures under the umbilicus. Despite its frequent use, excellent analgesic properties, current literature search yielded only a few large series reported. We aimed to present our institutional experience reflecting the collective data in pediatric urological surgical cases Mateials and Methods: The anesthesia records of 5536 consecutive pediatric urological surgical cases who underwent caudal epidural anesthesia procedure between January 2008-February 2013 were retrospectively analyzed. Parameters including the type of surgery, demographic findings, need for additional analgesic agents, the complications related to the procedure, the percentage of failed cases were analyzed. Results: Total patients with a median age of 4 years (interquartile range: 1-7) were enrolled. There were 4538 male (82%), 998 female (18%) patients. In four cases the procedure was terminated due to dural puncture. Inadvertent penetration of vascular space was noted in 276 (4,98%) cases. In 221 cases, it was terminated due to the failure of correct placement of the needle despite repeated attempts. The procedure was categorized as failure in 122 (2,2%) cases patients were discharged on the same day. In 48 patients (1,5%) additional analgesic dose was needed. In the patients who required prolonged hospitalization additional analgesic was started at postoperative 6th hour. Conclusion: Caudal epidural anesthesia is easy, safe and effective technique in preoperative and postoperative pain control.. The main advantages are high success, low complication rates, lesser analgesic dose requirement. In the light of our study results, we recommend routine use of the caudal epidural procedure in pediatric urological surgery cases. Key Words: Pediatric, Epidural anesthesia, Urological surgery 41

48 AKIN ve ark. Pediatrik Ürolojide Kaudal Epidural Blok Bozok Tıp Derg 2015;5(2):41-5 Bozok Med J 2015;5(2):41-5 GİRİŞ Kaudal epidural blok, pediatrik hasta grubunda ürogenital, inguinal, rektal ve alt ekstremite ameliyatları dahil olmak üzere umblikus altı cerrahi girişimlerinde sıklıkla uygulanmaktadır. Öğrenilmesi ve uygulaması kolay, güvenilir bir rejyonal anestezi yöntemidir (1). Postoperatif analjeziyi sağlamada mükemmel sonuç verir, ancak geniş serili yayınlar azdır (2). Çocukluk çağı elektif ürolojik cerrahilerin büyük bölümü günübirlik gerçekleşmektedir (3). Bu hasta grubuna uygulanan anestezi yönteminin kısa derlenme süresi, etkin postoperatif analjezi ve yüksek düzeyde hasta yakını memnuniyeti sağlaması gerekir. Bu amaçla bu tür ameliyatlarda rejyonal anestezi teknikleri kullanılır, böylece operasyon sırasında ihtiyaç duyulan genel anestezik ajanının dozu azaltılmış olur. İlioinguinal, iliohipogastrik, penil, paravertebral blok gibi periferik veya kaudal epidural blok gibi santral yöntemler tercih edilebilir. Bu çalışmada hastanemizde kaudal blok uygulanan 5536 pediatrik üroloji vakasının dosya incelemesi metodu ile değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji- Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi nde Ocak 2008-Şubat 2013 tarihleri arasında kaudal epidural blok tekniği uygulanan 5536 pediatrik üroloji olgusu dosya taraması yöntemi ile retrospektif olarak incelendi. Hastaların anestezi takip formlarından demografik verileri, operasyon türleri, blok uygulaması sırasında gelişen dura delinmesi, damar ponksiyonu varlığı ve başarısız kabul edilen olgular kaydedildi. Postoperatif analjezi etkinliği ve ek analjezik ihtiyacı olup olmadığı ilaç takip formlarından öğrenildi. Hastaların verileri değerlendirildi. Damar yolu bulunan hastalara propofol ile intravenöz (iv), olmayanlara sevofluran ile maske indüksiyonu uygulanmıştır. UNC (üreteroneosistostomi) ve operasyon süresi bir saati aşacak üreter taşı girişimleri entübe edildikten sonra, diğer vakalara maske ventilasyonundayken sol lateral dekübitis pozisyonuna alınıp steril şartlar altında 20, 22 veya 25 Gauge kaudal epidural iğneyle kaudal blok yapılmıştır. Lokal anestezik olarak 1ml/kg %0,25 bupivakain (Marcaine, Astra- Zeneca, Türkiye) kullanılmıştır. Entübe edilmeyen gruptaki hastaların hava yolu kontrolü operasyon türüne göre iki şekilde sağlanmıştır. Bir gruptaki hastalara laringeal maske (LMA) yerleştirilmiş, diğer hastalara maske ventilasyonu uygulanmıştır. İnguinal herni onarımı, sünnet, orşiopeksi ve hipospadias onarımı yapılan hastalarda maske ventilasyonu tercih edilmiş, operasyon devam ederken hastaların spontan solunumları korunmuş ve yeterli tidal volümde düzenli solunum aktivitesi gözlemlenince nasal kanül ile oksijenasyonu (4 lt/dk O2) sağlanmıştır. Operasyon boyunca endotrakeal tüp veya LMA ile hava yolu kontrolü sağlanan hastalara anestezi idamesi için %50-50 O2-N2O (azotprotoksit) ile sevofluran (Sevorane Likid %100, Abbott, İngiltere) ve fentanil sitrat (Fentanyl Janssen, Johnson&Johnson, Belçika) 1µg/kg uygulanmış, kas gevşeticiye ihtiyaç olmamıştır. Maske ventilasyonu ile takip edilen hastalara sedasyon amacı ile propofol(propofol %1 Fresenius ampul, Fresenius Kabi, Avusturya) 2 mg/kg iv yapılmıştır. İhtiyaç halinde 1mg/kg ek doz yapılmıştır. Eğer operasyon süresi 1 saati aşacaksa propofol infüzyonu (titre edilerek, 1-3 mg/kg/saat) uygulanmıştır. Tüm vakalarda kaudal blok uygulamasından yaklaşık 15 dakika sonra cerrahi girişime izin verilmiştir. İşlem başladıktan sonra kan basıncı ve kalp atım sayısı bazal değerinden %20 veya daha fazla artarsa blok başarısız kabul edilmiştir. Bu durumda maske ventilasyonu yapılan hastalara idame için sevofluran ve iv opioid (fentanil sitrat, 1-2 µg/kg) uygulanmıştır. Kaudal blok uygulaması sırasında dura ponksiyonu olan veya üç defa girişim yapılmasına rağmen kaudal epidural aralığa girilemeyen vakalarda işlem sonlandırılmıştır. BULGULAR Bu çalışmada 5536 vaka değerlendirildi. Hastaların yaşları 1 ay-16 yaş arasında olup, ortanca yaşı 4 yaş (Çeyrekler Arası Aralık: 1-7 yaş) olarak bulundu (Şekil 1). 42

49 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):41-5 Bozok Med J 2015;5(2):41-5 AKIN ve ark. Pediatrik Ürolojide Kaudal Epidural Blok Şekil 1: Hastaların Yaşa Göre Dağılımı Hastaların 4538 i (%82) erkek, 998 i (%18) kız idi. Operasyon türleri inguinal herni onarımı, orşiopeksi, sünnet, hipospadias onarımı, tanısal amaçlı sistoskopi, STING (subüreterik enjeksiyon), üretra dilatasyonu, skrotum eksplorasyonu, UNC ve üreter alt uç taşı girişimiydi (Tablo 1). Damar yolu bulunan (%11.5) hastalara propofol ile intravenöz (iv) indüksiyon; olmayanlara (%88.5) sevofluran ile maske indüksiyonu uygulanmıştır. Tüm vakaların değerlendirilmesi sonucunda 4 (%0.07) olguda dura delinmesi, 276 (%4.98) olguda damar ponksiyonu kaydedilmiştir. 221 (%3.9) olguya kaudal blok işlemi uygulanamamıştır. Kaudal blok uygulanmış ama operasyon başladıktan sonra ek anestezik veya analjezik ajan ihtiyacı olmuş 122 hastanın kaudal blokları başarısız işlem kabul edilmiştir (%2,2). Çalışmaya alınan 4096 (% 73.9) hasta günübirlik vakadır. Taburculuklarından önce ek analjezik ihtiyacı olan hasta sayısı 48 (%1.15) olarak bulunmuştur. Günübirlik hasta grubu dışındaki hastalara postoperatif 5-6. saatte analjezik başlanmıştır. Tablo 1: Ameliyat Türleri AMELİYAT TÜRLERİ SAYI İnguinal Herni Onarımı 2681 Orşiopeksi 462 Sünnet 815 Hipospadias Onarımı 476 Tanısal Amaçlı Sistoskopi 419 Sting 240 Üretra Dilatasyonu 225 Skrotum Ekplorasyonu 106 Üreteroneosistostomi 87 Üreter Alt Uç Taşı Girişimi 25 Toplam 5536 TARTIŞMA Kaudal epidural anestezi tanımlanmış ilk epidural anestezi tekniği olarak 1933 de bildirilmiş, ancak 1960 lardan sonra kullanımı yaygınlaşmıştır (1). Sakrokoksigeal ligament geçilip sakral kanala lokal anestezik ajan uygulanarak yapılan bir bloktur. Pediatrik hasta grubunda alt ekstremite, pelvis ve umblikus altı cerrahilerde en sık tercih edilen rejyonel anestezi yöntemidir (4). Güvenilir, uygulaması kolay, komplikasyon görülme sıklığı düşüktür, total komplikasyon oranı 1,5/1000; ciddi komplikasyon 1/40000 oranındadır (5,6). Bu özellikleri bu tekniği popüler kılmakta, dolayısıyla pekçok merkezde uygulanmaktadır (7). 43

50 AKIN ve ark. Pediatrik Ürolojide Kaudal Epidural Blok Bozok Tıp Derg 2015;5(2):41-5 Bozok Med J 2015;5(2):41-5 Literatürde kaudal bloğun başarı veya başarısızlık oranı, komplikasyon görülme sıklığı, uygulandığı operasyon türleri, postoperatif analjezi etkinliği ile ilgili yayınlar vardır, ancak çalışmamızda ulaştığımız olgu sayısı (5536 olgu) konuyla ilgili en geniş seriyi oluşturmaktadır (8,9). Çalışmamızda; inguinal herni onarımı, orşiopeksi, sünnet, skrotal ekplorasyon ve 60 dakikadan kısa süren hipospadias onarımlarında kaudal blok yapılmış, idamede maske ventilasyonu ile O2 uygulanmış, sevofluran kullanılmamıştır. Spontan solunumları korunmuş, sedasyon amaçlı propofol verilmiştir. Böylece daha az anestezik ajan kullanılmış, oda havası daha az kontamine olmuştur. Hipospadias onarımı süresi 60 dakikayı geçen vakalarda idamede opioid ve sevofluran kullanılmış, analjezi amaçlı ek ilaç yapılmamıştır. Entübe edilen olgularda kas gevşetici ek doz ihtiyacı olmamıştır. Kaudal blok uygulanan hastaların anestezi takip formları incelendiğinde sevofluran 1 MAC (Minimum Alveolar Konsantrasyon) düzeyinde kullanılmıştır. Kaudal blok komplikasyonlarından damar ponksiyonu çalışmamızda 276 (%4.98) hastada tespit edilmiştir. Begeç ve arkadaşlarının (9) 2262 olguluk serisinde bu oran %0.88, Beyaz ve arkadaşlarının (8) 2088 olguluk serisinde %1.91 olarak bulunmuştur. Daha ciddi bir komplikasyon olan dura ponksiyonu çalışmamızda 4 (%0.07) hastada görülmüştür. Bu oranı Eti ve arkadaşları (ark) (10) 2/981 (%0.2), Dalens ve ark (11) 1/750 (%0.13), Begeç ve ark (9) 5/2262 (%0.22), Beyaz ve ark (8) 4/2088 (%0.19), Veyckemans ve ark (12) 1100 (%0.09) olarak bildirmişlerdir. Olgu serimizde 221 (%3.9) hastaya anatomik varyasyonlar, obesite gibi sebeplerden kaudal blok uygulanamamış, 122 (%2.2) hastaya ise blok uygulanmış ancak başarısız kabul edilerek, genel anesteziye geçilmiştir. Literatürde başarısız blok oranı %3-5 ile %7.03 olarak bildirilmiştir (4,9). Son yıllarda işlem sırasında ultrasonografiden faydalanılmaktadır. Wang ve arkadaşlarının (13) yaptığı bir çalışmada ultrasonografi eşliğinde yapılan kaudal anestezi yönteminde ilk ponksiyonda başarı şansı geleneksel yönteme göre daha yüksek, işlem süresi daha kısa bulunmuştur. Yine aynı çalışmada venöz ponksiyon oranı daha düşük (%5.7) görülürken, subkutan ponksiyon ise hiç görülmemiştir. Pediatrik üroloji vakalarında kaudal blok gibi santral bir blok yapmak yerine periferik sinir bloğu yapmanın daha uygun olduğunu savunan yazarlar vardır. Ancak kör yöntemle başarısızlık oranı tecrübeli ellerde bile %20-30 lara varabilmektedir. Ek olarak kolon-ince barsak perforasyonları, pelvik hematom gibi ciddi komplikasyonlar da bildirilmiştir (14,15,16). Geniş serili bir çalışmada pediatrik hasta populasyonuna uygulanan santral blok komplikasyon oranı %1.5 bulunurken; periferik blok uygulanan grupta %0 olarak bildirilmiştir (1,4). Abdellatif ve ark (17) yaptığı bir çalışmada inguinal herni operasyonu için ultrasonografi eşliğinde yapılan ilioinguinal ve iliohipogastrik sinir bloklarında, kaudal bloğa göre daha az lokal anestezik kullanıldığı ve kaudal blok kadar etkili postoperatif analjezi sağladığı bildirilmiştir. Yine Willschke ve ark (18) yaptığı bir çalışmada bu blok yöntemleri için özellikle infant ve küçük çocuklarda ultrasonografi kullanımı önerilmektedir. Bununla beraber yine de periferik blok yöntemlerini pediatrik anestezi tecrübesi fazla olanlar ve özelleşmiş merkezlerde çalışanlar tercih etmektedir (19). Kaudal blok yönteminin postoperatif ağrıyı gidermede etkin bir yöntem olduğu bilinmektedir. Günübirlik cerrahilerde oldukça önemli olan bu özellik, kaudal bloğun bu olgularda daha sık kullanılmasını sağlamaktadır. Bilindiği gibi pediatrik hasta grubunda, özellikle okul öncesi çocuklarda postoperatif dönemde servis takiplerinde çocukların ağlaması, huzursuz olması sadece ağrıdan kaynaklanmamaktadır. Açlık, susuzluk, hastane ortamında bulunmak, pansuman bölgesinden korkmak, genel anesteziden kaynaklanan ajitasyon gibi çeşitli faktörler de bu tabloya yol açabilir. Ancak aileler, hemşireler hatta hekimler genellikle bunun ağrıdan kaynaklandığını düşünürler. Bu sebeple bazen endikasyonu olmadığı halde hastalara analjezik verilebilmektedir. 44

51 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):41-5 Bozok Med J 2015;5(2):41-5 AKIN ve ark. Pediatrik Ürolojide Kaudal Epidural Blok Kaudal anestezi, analjezik gereksinimini en aza indirgediğinden hastaların oral alımları daha erken başlamakta, taburculuk daha erken olmaktadır. Bu da hasta yakınlarının memnuniyetine olumlu yönde katkıda bulunmaktadır. Diğer yandan hastanın operasyon sonrası ilk idrarını ağrı duymadan, bloğun etkisi altındayken yapması da cerrah memnuniyetine katkı sağlamaktadır. Bizim çalışmamızda günübirlik hastalar ortalama 3. saatte taburcu edilmişlerdir. Bu olguların %1 ine taburculuk öncesi ek analjezik verilmiştir. Günübirlik olmayan vakalarda postoperatif dönemde analjezik vermeye başlama süresi ortalama 6. saattir. Sonuç olarak pediatrik hasta grubunda umblikus altı ameliyatlarda yüksek başarı, düşük komplikasyon oranları, erken taburculuk imkanı sağlaması, hem kullanılan anestezik ajan miktarını hem de ihtiyaç duyulan sistemik analjezik ilaç miktarını azaltması nedeniyle kaudal epidural blok yöntemi uygulanması önerilir. KAYNAKLAR 1. Silvani P, Camporesi A, Agostino MR, Salvo I. Caudal anesthesia in pediatrics: an update. Minerva Anestesiologica. 2006;72(6): Taylor R, Eyres R, Chalkiadis GA, Austin S. Efficacy and safety of caudal injection of levobupivacaine, 0.25%, in children under 2 years of age undergoing inguinal hernia repair, circumcision or orchidopexy. Paediatr Anaesth. 2003;13(2): Bogaert GA, Trouet D, Bernaerts J, Luysmans P, Evers G, Wille M. Additional to caudal bupivacaine preemptive oral ibuprofen does not improve postoperative pain, nause or vomiting and resumption of normal activities in children after ambulatory pediatric urologic surgery. J Pediatr Urol. 2005;1(2): Bissonnette B, Dalens B. Regional Anesthetic Tecniques. Wonsiewicz M, Noujaim S, Kurtz S.Pediatric Anesthesia: Principles-practice. New York: Mc Graw Hill, p Markakis DA. Regional anesthesia in pediatrics. Anesthesiology Clinic North America. 2000;18(2): Sanders JC. Paediatric regional anaesthesia, a survey of practice in the United Kingdom. Br J Anaesth. 2002;89(5): Jöhr M, Berger TM. Caudal Blocks. Pediatric Anesthesia. 2012;22(1); Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A. Caudal Epidural Block in Children and Infants: Retrospective analysis of 2088 cases. Ann Saudi Med. 2011; 31(5): Z. Begeç,M Durmuş, Hİ Toprak, A Köroğlu,H Ülger, MÖ Ersoy: Çocuklarda kaudal blok: 2262 olgunun geriye 2262 olgunun geriye dönük incelenmesi. Türk Anest Rean Der Dergisi. 2005;33(5): Eti Z, Batırel H, Göğüş FY. 981 pediatrik hastada kaudal analjezinin geriye dönük değerlendirilmesi. Türk Anestezi Reanimasyon Derneği Dergisi. 2000;28: Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: Success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg.1989;68(2): Veyckemans F, Van Obbergh LJ, Gouverneur JM. Lessons from 1100 pediatric caudal blocks in a teaching hospital.reg Anesth. 992;17(3): Wang LZ, Hu XX, Zhang YF, Chang XY. A randomized comparison of caudal block by sacral hiatus injection under ultrasound guidance with traditional sacral canal injection in children. Paediatr Anaesth. 2013;23(5): Jöhr M, Sossai R. Colonic puncture during ilioinguinal nerve block in a child. Anesth Analg.1999;88(5): Vaisman J. Pelvic Hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg. 2001;92(4): Lim SL, Ng Sb A, Tan GM. Ilioinguinal and iliohypogastric nerve block revisited: Single shot versus double shot technique for hernia repair in children. Paediatr Anaesth. 2002;12(3): Abdellatif AA. Ultrasound-guided ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks versus caudal block for postoperative analgesia in children undergoing unilateral groin surgery. Saudi J Anaesth. 2012;6(4): Willschke H, Marhofer P, Bösenberg A, Johnston S, Wanzel O, Cox SG et al.ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British J of Anaesth. 2005;95(2): Ross AK, Eck JB, Tobias JD. Pediatric regional anesthesia: Beyond the caudal. Anesth Analg. 2000;91(1):

52 POSTMENOPOZAL KANAMASI OLAN HASTALARDA ENDOMETRİAL BİYOPSİ ÖNCESİ ANKSİYETE VE DEPRESYON RİSK DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ Determination of Anxiety and Depression Risk Levels of Women with Postmenopausal Bleeding Before Endometrial Biopsy Özhan ÖZDEMİR 1, Mustafa Erkan SARI 1, Deha Denizhan KESKİN 2, Gizem ÖZCANLI 1, Cemal ATALAY 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Arastırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Ankara 2 Sağlık Bakanlığı Bayrampaşa Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul Özhan ÖZDEMİR, Uzm. Dr. Mustafa Erkan SARI, Uzm. Dr. Deha Denizhan KESKİN, Uzm. Dr. Gizem ÖZCANLI, Asistan Dr. Cemal ATALAY, Doç. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Özhan ÖZDEMİR Adres: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, 06010, Ankara Tel: seyozi@hotmail.com ÖZET Amaç: Endometrial biyopsi öncesi postmenopozal kanaması olan hastalarda anksiyete ve depresyon risk düzeylerini belirlemektir. Materyal Metod: Bu çalışmaya Nisan 2012 Mayıs 2013 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Sağlık Bakanlığı Bayrampaşa Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğinde postmenopozal kanama nedeni ile lokal anestezi altında endometrial biyopsi yapılması planlanan 213 hasta dahil edilmiştir. Veriler, işlem öncesinde hastalardan, sosyodemografik soru formu ve Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği (HAD) kullanılmıştır. Sonuçlar: Endometrial biyopsi öncesi postmenopozal kanaması olan hastaların anksiyete ölçeği (HAD-A) ortalaması ± 2.70 (min=0, max=17) olarak bulunmuştur. Kesme noktası 10 olarak alındığında hastaların %74.7 i anksiyete yönünden risk altında oldukları saptanmıştır. Depresyon ölçeği (HAD-D) ortalaması ise 8.10 ± 2.85 (min=0, max=16) olarak bulunmuştur. Kesme noktası 7 olarak alındığında hastaların %71.3 ü depresyon yönünden risk altında oldukları saptanmıştır. Tartışma: Yaygın bir jinekolojik prosedür olmasına rağmen endometrial biyopsinin özellikle postmenopozal kanaması olan hastalarda psikolojik etkileri çok az dikkate alınmış ve göz ardı edilmiştir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, postmenopozal kanaması olan hastalarda endometrial biyopsi işleminin anksiyete ve depresyon düzeylerini etkilediğini göstermiştir. Hastaların işlem öncesinde görülen anksiyetesini azaltmak için hastanın işlem hakkındaki eksik bilgileri saptanmalıdır ve sağlık personeli tarafından hastalara işlem hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca işlem sırasında uygun iletişim teknikleri kullanılarak hastanın anksiyetesi azaltılmalıdır. Anahtar kelimeler: Postmenopoz, Biyopsi, Anksiyete, Depresyon ABSTRACT Introduction: To determine the anxiety and depression risk levels of women with postmenopausal bleeding before the endometrial biopsy. Material and Methods: This is a descriptive study and it was applied to 213 women with postmenopausal bleeding before endometrial biopsy between April 2012 May 2013 in the Ankara Numune Education and Research Hospital and Bayrampasa State Hospital Department of Gynecology and Obstetrics. Individual Identification Form and The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) were used in data collection. Results: The mean score of HAD-A was found ± 2.70 (min=0, max=17) before the before the endometrial biopsy in women with postmenopausal bleeding. Taking 10 as cutting point, 74.7% of them were found to be at risk in terms of anxiety. The HAD-D mean score was found.10 ± 2.85 (min=0, max=16). Taking 7 as cutting point, 71.3% of women with postmenopausal bleeding were found to be at risk in terms of depression. Conclusion: Although endometrial biopsy is a common gynecological procedure, psychological effects of it have been considered very few and ignored. In our study, anxiety was determinated in the majority of women with postmenopausal bleeding before endometrial biopsy. The lack of information postmenopausal women should be identified to decrease their anxiety level which was seen before endometrial biopsy. Also their anxiety level should be reduced by using appropriate communication techniques during the biopsy. Key words: Postmenopause, Biopsy, Anxiety, Depression Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):46-50 Bozok Med J 2015;5(2):

53 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):46-50 Bozok Med J 2015;5(2):46-50 ÖZDEMİR ve ark. Endometrial Biyopsi Öncesi Anksiyete ve Depresyon Düzeyi GİRİŞ Postmenopozal dönemde görülen kanamalar mutlaka değerlendirilmeye alınması gereken bir semptomdur. Postmenopozal kanamanın en sık nedeni atrofik endometriuma bağlı kanamalar olsa da olguların %10 da malign bir tablonun temelde yatabileceği de akılda tutulmalıdır (1). Postmenopozal dönemde kanama yakınmasıyla başvuran hastalarda, malignensi olasılığı göz önüne alınarak erken tanı ve tedavi planının uygulanması için histopatolojik tanı ivedilikle konmalıdır. Bu anlamda endometrial patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılan en güvenilir ve en kesin tanı yöntemi endometrial biyopsidir (2). Endometrial biyopsi gibi invaziv tanı yöntemleri ve beden bütünlüğüne yönelik bilmedikleri işlemlere maruz kalmanın hastalarda stres yaratarak, anksiyete ve depresyon düzeylerini de arttırabileceği düşünülmektedir (3). Bilinmeyen herhangi bir tehlike karşısında bireyde uyanıklık oluşur. Bu uyanıklık hali anksiyeteye, anksiyete korkuya, korkuda paniğe neden olmaktadır. Birey için, hasta olma, hastaneye yatma tanı veya tedavi amaçlı tıbbi bir işleme maruz kalma başlı başına bir stres olduğu ve bireyin yaşamını etkileyerek kızgınlık, korku, öfke, kaygı, endişeye neden olabilmektedir. Hastalar hastanede, aşina olmadıkları bir çevrede ve koşullarda bulundukları, yabancı ve bilmedikleri birçok araç-gereç, koku, ses nedeniyle güvenliklerini tehdit altında hissedebilir ve anksiyete yaşayabilirler (4). Tanımlayıcı tipteki bu çalışma, postmenopozal kanama nedeni ile endometrial biyopsi planlanan hastaların işlem öncesi, anksiyete ve depresyon düzeylerini belirlemek, elde edilen bulgular doğrultusunda anksiyete ve depresyonu azaltmaya yönelik girişimlerin önemini vurgulamak amacıyla uygulanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma, postmenopozal kanama nedeniyle planlanan lokal anestezi altında endometrial biyopsi işlemi öncesinde hastaların anksiyete ve depresyon risk düzeylerini saptamak ve elde edilen bulgular doğrultusunda anksiyeteyi azaltmaya yönelik girişimlerin önemini vurgulamak amacıyla tanımlayıcı ve kesitsel tipte planlanmıştır. Araştırmanın evrenini, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Sağlık Bakanlığı Bayrampaşa Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği de Nisan 2011 Mayıs 2013 tarihleri arasında postmenopozal kanama nedeni ile lokal anestezi altında endometrial biyopsi planlanan hastalardan oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemine tüm evren dahil edilmiş olup çalışmaya gönüllü 213 hasta alınmıştır. Araştırmada hastaların sosyo-demografik özellikleri kaydedildi ve anksiyete ve depresyon risk düzeyinin tespiti açısından Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği (HAD) kullanıldı. Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği-HAD (Hospital Anxiety Depression Measure) Zigmond ve Snaith (1983) tarafından hastada anksiyete ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek için geliştirilmiştir (5). Ölçeğin Türkiye de geçerlilik güvenilirlik çalışması Aydemir ve ark. (1997) tarafından yapılmıştır (6). Bedensel hastalığı olan hastalar ve birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuranlar için tanı koymak amaçlı değil anksiyete ve depresyonu kısa sürede tanılayıp risk grubunu belirlemek için kullanılır. Toplam 14 sorudan yedisi (tek sayılar) anksiyeteyi ve yedisi (çift sayılar) depresyonu ölçmektedir. Yanıtlar dörtlü Likert biçiminde ve 0-3 arasında puanlanmaktadır. Ölçekte her maddenin puanlaması farklıdır. 1., 3., 5., 6., 8., 10., 11. ve 13. maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3, 2, 1, 0 biçimindedir. Öte yandan 2., 4., 7., 9., 12. ve 14. maddeler ise 0, 1, 2, 3, biçiminde puanlanırlar. Anksiyete alt ölçeği için 1., 3., 5., 7., 9., 11. ve 13. maddeler toplanırken; depresyon alt ölçeği için 2., 4., 6., 8., 10., 12. ve 14. maddelerin puanları toplanır. Hastaların her iki alt ölçekten alabilecekleri en düşük puan 0, en yüksek puan 21 dir. HAD ölçeğinin Türkçe formunun kesme noktaları anksiyete alt ölçeği (HAD-A) için 10, depresyon alt ölçeği (HAD-D) için 7 olarak saptanmıştır (6). Araştırma bulgularının analizinde; sayısal değerler, sayı ve yüzde dağılımı, ortalama, standart sapma, varyans ve non parametrik veriler için kruskal-wallis analizleri kullanılmıştır. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 47

54 ÖZDEMİR ve ark. Endometrial Biyopsi Öncesi Anksiyete ve Depresyon Düzeyi Bozok Tıp Derg 2015;5(2):46-50 Bozok Med J 2015;5(2):46-50 BULGULAR Araştırmaya katılan hastaların % 33,9 u yaş aralığında olup % 43,6 ı 5 yıl ve daha uzun süredir postmenopozal dönemde idi (Tablo 1). Tablo 1: Hastaların Demografik Özellikleri Sayı % Yaş Grubu , , , ,7 60 ve üzeri 46 21,5 Menopoz Süresi 1-2 yıl 12 5,6 2-3 yıl 17 8,0 3-4 yıl 41 19,3 4-5 yıl 50 23,5 5 yıl ve üzeri 93 43,6 Endometrial biyopsi öncesi postmenopozal kanaması olan hastaların anksiyete ölçeği (HAD-A) ortalaması ± 2.70 (min=0, max=17) olarak bulunmuştur. Kesme noktası 10 olarak alındığında hastaların %74.7 i anksiyete yönünden risk altında oldukları saptanmıştır. Endometrial biyopsi öncesi Depresyon ölçeği (HAD-D) ortalaması ise 8.10 ± 2.85 (min=0, max=16) olarak bulunmuştur. Kesme noktası 7 olarak alındığında gebelerin %71.3 ü depresyon yönünden risk altında oldukları saptanmıştır (Tablo 2). 60 yaş ve üzerindeki hastalar ile menopoz süresinin 5 yıl ve daha fazla olduğu hastalarda HAD-A ve HAD-D ölçek puanları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur. (p<0.05) (Tablo 3). Tablo 4 te çalışmada kullanılan Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği nin tam metni sunulmuştur. Tablo 2: Hastane anksiyete ve depresyon ölçekleri (HAD) ortalamaları HAD Sayı % Ort ± SD Min Max HAD-A (1,3,5,7,9,11,13) Eşik Altı (0-10 puan) 54 % ± Eşik üstü (11-21 puan) 159 HAD-D (2,4,6,8,10,12,14) Eşik Altı (0-7 puan) 61 %28.7 Eşik üstü (8-21 puan) 152 % ± Tablo 3: Hastaların Demografik Özelliklerine Göre HAD Ölçek Puanları Sayı HAD-A HAD-D Ort ± SD Ort ± SD Yaş Grubu ± ,33 ± ± ,14 ± ± ,27 ± ± ,52 ± ve üzeri ± ,44 ± 2.96 Menopoz Süresi 1-2 yıl ± ,63 ± yıl ± ,04 ± yıl ± ,11 ± yıl ± ,22 ± yıl ve üzeri ± ,34 ±

55 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):46-50 Bozok Med J 2015;5(2):46-50 ÖZDEMİR ve ark. Endometrial Biyopsi Öncesi Anksiyete ve Depresyon Düzeyi Tablo 4: Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği 1. Kendimi gergin patlayacak gibi hissediyorum (3) Çoğu zaman (2) Birçok zaman (1) Zaman zaman, bazen (0) Hiçbir zaman 2. Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum (0) Aynı eskisi kadar (1) Pek eskisi kadar değil (2) Yalnızca biraz eskisi kadar (3) Neredeyse hiç eskisi kadar değil 3. Sanki kötü bir şeyler olacakmış gibi korkuya kapılıyorum (3)Kesinlikle öyle ve oldukça şiddetli (2) Evet, ama çok şiddetli değil (1) Biraz, ama beni endişelendirmiyor (0) Hayır, hiç öyle değil 4. Gülebiliyorum ve olayların komik taraflarını görebiliyorum. (0) Her zaman olduğu kadar (1) Şimdi pek o kadar değil (2) Şimdi kesinlikle o kadar değil (3) Artık hiç değil 5. Aklımdan endişe verici düşünceler geçiyor. (3) Çoğu zaman (2) Birçok zaman (1) Zaman zaman, ama çok sık değil (0) Yalnızca bazen 6. Kendimi endişeli hissediyorum. (3) Hiçbir zaman (2) Sık değil (1) Bazen (0) Çoğu zaman 7. Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum (0) Kesinlikle (1) Genellikle (2) Sık değil (3) Hiçbir zaman TARTIŞMA Postmenopozal dönem, kadın yaşamında psiko-medikal açıdan özel bir yer oluşturmaktadır ve jinekolojik açıdan bu dönemdeki en önemli semptomlardan biri postmenopozal kanamadır. Kadın genital sisteminde en sık görülen malignite olan endometrium kanseri 8. Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum. (3) Hemen hemen her zaman (2) Çok sık (1) Bazen (0) Hiçbir zaman 9. Sanki içim pır pır ediyormuş gibi tedirginliğe kapılıyorum. (0) Hiçbir zaman (1) Bazen (2) Oldukça sık (3) Çok sık 10. Dış görünüşüme ilgimi kaybettim. (3) Kesinlikle (2) Gerektiği kadar özen göstermiyorum (1) Pek o kadar özen göstermiyorum (0) Her zamanki kadar özen gösteriyorum 11. Kendimi sanki hep bir şey yapmak zorundaymışım gibi huzursuz hissediyorum. (3) Gerçektende çok fazla (2) Oldukça fazla (1) Çok fazla (0) Hiç değil 12. Olacakları zevkle bekliyorum. (0) Her zaman olduğu kadar (1) Her zamankinden biraz daha az (2) Her zamankinden kesinlikle daha az (3) Hemen hemen hiç 13. Aniden panik duygusuna kapılıyorum (3) Gerçektende çok sık (2) Oldukça sık (1) Çok sık değil (0) Hiçbir zaman 14. İyi bir kitap, televizyon yada radyo programından zevk alabiliyorum. (0) Sıklıkla (1) Bazen (2) Pek sık değil (3) Çok seyrek en sık postmenopozal dönemde görülmekte olup, en erken bulgusu da postmenopozal kanamadır (7). Endometrium kanserli hastaların %95 inde tek semptom vaginal kanamadır ve toplumun çoğu postmenopozal kanamanın anormal bir durum olduğunun farkındadır ve endişeli bir şekilde hekime başvurma sebebi olarak kabul görmüştür. 49

56 ÖZDEMİR ve ark. Endometrial Biyopsi Öncesi Anksiyete ve Depresyon Düzeyi Bozok Tıp Derg 2015;5(2):46-50 Bozok Med J 2015;5(2):46-50 Literatürde, invaziv tanı yöntemlerin birçoğu bireylere endişe ve korku yaşattığı ve bu durumun bireylerde anksiyete ve depresyon kaynağı olduğu belirtilmektedir. Stres durumunun oluşturduğu anksiyete ve depresyon, kişilerin fiziksel ve psikolojik durumunu etkileyerek psikofizyolojik strese tepki oluşmasına neden olmaktadır (4,9). Endometrial patolojilerin tanısında altın standart yöntem endometrial biyopsidir ve jinekoloji pratiğinde oldukça fazla uygulanmaktadır. Endometrial biyopsi yaygın bir jinekolojik prosedür olmasına rağmen psikolojik etkileri üzerinde durulmamıştır. Özellikle işlem öncesinde ve sırasında potansiyel stres, teste maruz kalma ve biyopsi sonucunu bekleme süresi çoğunlukla göz ardı edilmiştir. Postmenopozal dönemde kanaması olan hastalar zaten kaygılı bir biçimde hekime başvurmaktadır ve tanı için biyopsi alınması gerektiği belirtildiğinde hem işlemin kendisinden hem de işlem sonunda çıkabilecek olumsuz bir netice olasılığından dolayı anksiyeteleri artmaktadır. Çalışmamızda da işlem öncesinde hastaların %74.7 i anksiyete yönünden risk altında oldukları saptanmıştır. Bir olayın stresli olarak algılanıp algılanmaması, olayın yapısına ve kişinin bu olayla baş etme ve savunma mekanizmalarına bağlıdır. Anksiyete, yaklaşan tehlikeler için uyarmakta ve kişinin tehdit öğesi ile baş etmek üzere önlem almasını sağlamaktadır (10). Bu yüzden çalışmamızda sonucun kanser olma olasılığının bulunması ve işlem sırasındaki ağrı duyusu gibi tehlikeler ile baş edebilmeleri için savunma mekanizması olarak anksiyetelerinin yüksek olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızla elde edilen bulgulara göre, endometrial biyopsi öncesi öncesi anksiyete ve depresyon HAD ölçeği puan ortalamaları yüksek çıkan hastaların uzun süredir postmenopozal olan ve 60 yaş üzerinde olan hasta grubu olduğu saptanmıştır. Bu hasta grubunda endometrial malignite riski artmış olduğundan hastalarda olumsuz bir sonuçla karşılaşma kaygısının da artmış olduğu görülmektedir. Sonuç olarak, hastaların işlem öncesinde görülen anksiyetesini azaltmak için hastanın işlem hakkındaki eksik bilgileri saptanmalıdır ve sağlık personeli tarafından hastalara işlem hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca işlem sırasında uygun iletişim teknikleri kullanılarak hastanın anksiyetesi azaltılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Creasman WT. Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological Findings in Women with Postrnenopausal Bleeding. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(2): Karadeniz G, Altıparmak S, Aydemir Ö, Karadağ F. Koroner anjiografi öncesi anksiyete ve depresyon. 3P Dergisi. 2005;13(1): Karadeniz G, Tarhan S, Yanıkkerem E, Dedeli Ö, Kahraman E. Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlı Tomografi Öncesi Hastalarda Anksiyete ve Depresyon. Klinik Psikiyatri. 2008;11(2): Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6): Aydemir Ö, Güvenir T, Küey L, Kültür S. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe Formunun Geçerlik Güvenilirlik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi. 1997;8(4): Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2010;60(5): Gredhnark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological Findings in Women with Postrnenopausal Bleeding. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(2): Dönmez S, Dağ H, Kazandı M. Amniyosentez Öncesi Gebelerde Anksiyete ve Depresyon Risk Düzeylerinin Belirlenmesi. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 2012; 3(4): Ressell DR, Mucller A, Sisti HM, Ogawa S, McEwen BS, Brake WG. Anxiety and Fear Behaviors in Adult Male and Female C57BL/6 Mice are Modulated by Maternal Separation. Horm Behav. 2003;43(5):

57 ROMATİZMAL HASTALIKLARDA GÖZ TUTULUMU Ocular Involvement in Rheumatic Diseases Kadir KIRBOĞA 1, Mehmet UÇAR 2, Ümit SARP 3, Mustafa Kemal ARICI 4 ÖZET 1 Yozgat Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Yozgat 3 Yozgat Devlet Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bölümü, Yozgat 4 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas Romatizmal hastalıklar kas iskelet sistemi ile birlikte farklı organ ve sistem tutulumuna sebep olabilmektedir. Hastaların bir kısmı kas iskelet semptomlarından önce akciğer, böbrek, göz gibi diğer organ ya da sistem tutulumlarına ait şikayetler ile kliniklere başvurabilirler. Göz tutulumu, hastalığın ilk belirtisi olabileceği gibi hastalığın seyrinde de gelişebilir. Romatizmal hastalıklar gözün tüm tabakalarını tutabilir. Basit bir konjonktivit tablosundan görmenin kaybına kadar geniş bir yelpazede göz tutulumu olmaktadır. Bu hastalıklarda üveit, keratit, episklerit, sklerit ve anterior iskemik optik nöropati gibi oküler inflamasyon bulguları görülmektedir. Hastalığın uygun tedavisi ile bu tutulumların önüne geçilebilmektedir. Ancak tedavide kullanılan ilaçların oküler ve sistemik toksik etkileri bulunmaktadır. Bu nedenle tanı anından itibaren tedavi ve takip sürecinde, romatolog ve göz hekimlerinin koordineli çalışması gereklidir. Anahtar kelimeler: Romatizmal hastalıklar, Üveit, Sklerit ABSTRACT Kadir KIRBOĞA, Uzm. Dr. Mehmet UÇAR, Yrd. Doç. Dr. Ümit SARP, Uzm. Dr. Mustafa Kemal ARICI, Prof. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Kadir KIRBOĞA, Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, Yozgat Tel: ophtalmolog38@gmail.com Rheumatic diseases may lead to involvement of different organ systems other than the musculoskeletal system. Some patients may apply to the clinics with the complaints about the other systems like lung, kidney and eye, even before the musculoskeletal symptoms have appeared. Eye involvement may be the first symptom or it could develop in the course of the disease. Rheumatic diseases may involve all layers of the eye and result in a broad spectrum of vision disorders, from a simple conjunctivitis to complete loss of sight. Patients may have ocular inflammatory findings such as uveitis, scleritis or ceratitis. Both the rheumatic diseases and the drugs used for ocular involvement have ocular or systemic adverse effects. The eye involvement of the disease can be avoided with proper treatment. However, the drugs used in the treatment have ocular and systemic toxic effects by themselves. Therefore, the rheumatologists and ophtalmalogists should work in coordination both on treatment and follow-up process right after the moment of diagnosis. Keywords: Rheumatic diseases, Uveitis, Scleritis Geliş tarihi/received: Kabul tarihiaccepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):51-5 Bozok Med J 2015;5(2):

58 KIRBOĞA ve ark. Romatizmal Hastalıklarda Göz Tutulumu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):51-5 Bozok Med J 2015;5(2):51-5 GİRİŞ Romatizmal hastalıklar kas iskelet sistemi ile birlikte farklı organ ve sistem tutulumuna sebep olabilmektedir. Hastaların bir kısmı kas iskelet semptomlarından önce bu tip diğer organ ya da sistem tutulumlarına ait şikayetler ile kliniklere başvurabilirler. Göz tutulumu, hastalığın ilk belirtisi olabileceği gibi hastalığın seyrinde de gelişebilir. Romatizmal hastalıklarda göz tutulumu, hastalığın ilk belirtisi olabileceği gibi tanı konulduktan yıllar sonra da gelişebilir. Romatizmal hastalıklar gözün tüm tabakalarını tutabilir. Bu hastalarda oküler inflamasyona sekonder üveit, keratit, episklerit, sklerit, anterior iskemik optik nöropati gibi tutulumlar görülmektedir. Oküler tutulum yeri ve şiddetine bağlı olarak klinik tablolar değişmektedir. Hastalar yabancı cisim hissi, kaşıntı, fotofobi, görmede bulanıklık ve görme düzeylerinde azalma şikayetleri ile başvururlar. Oküler tutulumun yeri ve şiddetine bağlı olarak tedavide; suni gözyaşları, sikloplejik ajanlar, steroidler ve immunsüpresif ajanlar kullanılmaktadır. Bazı hastalarda cerrahi tedavi gerekebilmektedir. Sistemik hastalığın tedavisi oküler tutulumun tedavisi içinde gerekmektedir. Tedavide kullanılan bazı ilaçlar göze toksik etkileri vardır. Romatizmal hastalığın başlangıcından itibaren tedavi ve takibi için; romatolog ve göz hekimlerinin koordineli çalışması gerekir. Romatoid Artrit Romatoid artrit (RA) hastalarında oküler tutulum sık görülür. Hastalığın süresiyle oküler komplikasyonlar arasında belirgin korelasyon vardır. En sık gözlenen göz bulguları kuru göz, sklerit ve periferik korneal ülser gelişimidir (1). Kuru göz hastanın yaşam kalitesini bozan kronik bir hastalıktır. Kuru gözde mevcut tedaviler yalnızca semptomatik rahatlama ve oküler komplikasyonları önlemede etkilidir. Tedavide suni göz yaşları, topikal siklosporin ve punktum tıkaçlarından biri veya birkaç tanesi bir arada kullanmaktadır (2). RA te nodüler episklerit ve sklerit gelişimi genellikle 60 yaş civarında gözlenmektedir. Gözde ağrı ve hiperemi yapan ancak nadiren vizyonu etkileyen episklerit, nodüler veya diffüz olabilir. Hastalık şiddeti ile ilişkilidir ancak selim seyirlidir ve genellikle tedavisiz iyileşir. Daha seyrek görülen sklerit nodüler, diffüz ve nekrotizan şekilde karşımıza çıkar. Kötü seyirlidir ve vizyonu etkiler. Zaman içerisinde skleromalasi (mavi sklera) ile sonuçlanır (3). Sklerit görülen hastalar da başta solunum ve kardiovasküler sistem olmak üzere daha ağır sistemik tutulum görülür. Periferik ülseratif keratit romatizmal hastalıklar içinde en sık RA le birlikte gözlenir. RA de 4 tip periferik kornea değişik olur. a. Sklerozan keratit: Sklerit bölgesine yakın stromal opasifikasyon ve korneada periferik kalınlaşma ile karakterizedir. Skar, vaskülarizasyon ve lipid birikimine yol açabilir. b. Akut stroma keratit: Nekrotizan olmayan sklerit ile birlikte yüzeyel ve/veya stroma ortasında periferik infiltratlar ile karakterizedir. Geç komplikasyonlar yaygın periferik opasifikasyon, vaskülarizasyon ve stroma erimesi ile karakterizedir. c. Periferik kornea incelmesi (kontakt lens kornea): Sklerite sekonder veya izole olarak gelişebilir. İncelme tüm kornea çevresini tutabilir. Santral kornea normal kalınlıkta olduğu için, gözde kontakt lens varmış gibi bir görüntü oluşur. d. Periferik kornea erimesi (Keratoliz): Korneanın akut olarak ağır düzeyde erimesi ile karakterizedir. Genellikle limbusta yoğun bir inflamasyonla birliktedir (4,5). RA de görülen multipl tıkayıcı retinal arterit, retinal arter oklüzyonuna neden olabilir. RA de anterior iskemik optik nöropati görülebilmektedir. Optik nöritli vakalarda RA varlığının araştırılması tavsiye edilmektedir (6). RA de üst servikal dislokasyon olabilmekte ve bundan dolayı okulomotor disfonksiyon görülebilmektedir (7). RA de ekstraoküler kasların inflamasyonu orbital myozite yol açabilmektedir. Hastalarda rektus kasının paralizisi sonucunda diplopi gelişir. Manyetik rezonans görüntülemede bu kasların kalınlaştığı görülür. Orbital myozitin tedavisinde oral kortikostreoidler kullanılmaktadır (8). 52

59 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):51-5 Bozok Med J 2015;5(2):51-5 KIRBOĞA ve ark. Romatizmal Hastalıklarda Göz Tutulumu Tedavide kullanılan steroid, altın ve antimalaryal ilaçların göz üzerine toksik etkilerinin olması nedeniyle RA li hastalarda düzenli göz muayeneleri önemlidir. Klorokin ve hidroksi klorokin kullanımına bağlı gelişebilen retina dejenerasyonun erken belirtisi; görme alanında santral skotom gelişmesidir. Santral skotom gelişen hastaların fundus muayenesinde makulada blues eyes (öküzgözü) görünümü olur. RA li hastalarda uzun süre steroid kullanımına bağlı olarak özellikle arka subkapsüler katarakt ve glokom riski belirgin olarak artmıştır (9). Juvenil İdiyopatik Artrit Juvenil idiyopatik artritte anterior üveit en sık görülen göz bulgusudur. Oligoartiküler tipte ve antinükleer antikor pozitif olan çocuklarda üveit riski daha yüksektir. Gözlerde kızarıklık ve ağrı yapmadığından küçük çocuklarda, ciddi komplikasyonlar gelişene kadar üveit tanısı gecikebilir (10). Artrit tanısı konulduktan sonra çocuklar rutin tarama programına alınmalı, 3-6 ay aralarla biyomikroskopik muayeneleri yapılmalıdır. En sık gelişen komplikasyonlar bant keratopati, posterior sineşi, katarakt ve glokomdur. Bu komplikasyonlar ambliyopiye neden olabilir. Tedaviye rağmen üveit aktivitesi tam baskılanamayan olgular ile tedavisiz olgularda kalıcı görme kaybı riski yüksektir. Tedavide topikal ve kısa süreli sistemik steroidlerin yanında başta antimetabolitler olmak üzere immunsupresif ajanlar kullanılır (11,12). Seronegatif Spondilartropatiler Oküler inflamasyon seronegatif spondilartropati hastalarında sık görülür. En sık görülen akut rekürren nongranulomatöz anterior üveittir. Bu hastalarda HLA B27 sıklıkla pozitiftir. Steroid tedavisi genellikle spondiloartropatiler ile ilişkili üveit için etkilidir. Steroid tedavisine rağmen kronikleşen ya da kontrol edilemeyen oküler enflamasyonda olan hastalar metotreksata iyi yanıt verir (13). Tedaviye dirençli vakalarda infliksimab ve Etanersept gibi tümör nekroz faktör- alfa inhibitörlerinin faydaları gösterilmiştir (14). Ankilozan spondilit: Seronegatif spondilartropatiler içinde en sık görülen hastalık ankilozan spondilittir. En sık eklem dışı bulgusu üveittir. Ankilozan spondilit hastalarının % unda akut anterior üveit görülür. Akut anterior üveit vakalarının yaklaşık yarısında HLA -B27 antijen pozitiftir (15). Üveit sıklıkla bilateral olsa da üveit atakları her iki gözde aynı zamanda ortaya çıkmaz. Genellikle iyi seyirli ve tedaviye iyi yanıt verir. İnflamatuar barsak hastalığı: Oküler komplikasyonlar hastaların yaklaşık % 12 sinde görülür. Crohn hastalığında daha sık görünür (16). En sık görülen komplikasyonlar episklerit, sklerit ve üveittir. Üveit önemli bir morbidite nedeni olabilir. Genellikle hastalık aktivitesinden bağımsızdır (17). Sistemik Lupus Eritematozis (SLE) SLE retina ve optik sinir dahil tüm göz dokularını etkileyebilmektedir. SLE en sık kuru göz görülür. Kuru göze sekonder, punktat epitelyopati ve korneal ülser gelişebilir (18). SLE hastalarının yaklaşık üçte birinde görülen retinal damar trambozu görme azalmasın önemli bir nedenidir (19). Retinopati sistemik hastalık aktivitesi ile ilişkili ve merkezi sinir sistemi tutulumu olan hastaların büyük çoğunluğunda görülür (20). Sklerit ve episklerit SLE hastalarında sık görülür. Aktif sistemik hastalığı olanlarda sklerit kronikleşerek bazen sistemik immunsupresif tedavi gerektirebilir. SLE hastaların yaklaşık % 1 de optik nörit ve iskemik optik nöropati gibi nöro-oftalmik bulgular da görülebilir (21). Behçet Hastalığı Behçet hastaların %50-80 nin de görülebilen üveit en sık görülen göz bulgusudur. Hastaların yaklaşık dörtte birinde üveit bağlı olarak körlük gelişir. Behçet hastalığında görülen üveit, bilateral nongranülomatöz panüveit ve retinal vaskülit olarak tanımlanır. Tekrarlayan ataklar ve spontan remisyonlarla seyreder (22). Ataklar her iki gözde aynı anda gelişebilir. Atakların sıklığı ve şiddeti değişkenlik gösterir. Genç erkeklerde üveit riski daha yüksektir ve bu hastalarda daha şiddetli seyreder (23). HLA B 51 pozitif olması üveitin posterior tutulum riskini artırarak kötü görsel sonuçlara neden olduğu ileri sürülmektedir (24). 53

60 KIRBOĞA ve ark. Romatizmal Hastalıklarda Göz Tutulumu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):51-5 Bozok Med J 2015;5(2):51-5 Her tipte ve boyda retinal damar tutulumu olmakla birlikte, retinal venlerin periflebit ve okluzif vaskuliti en belirgin klinik tutulum tipidir. Optik disk inflamasyonunu arka segment tutulumu olan çoğu vakada görülür, fakat optik nörit ve iskemik optik nöropati daha nadir görülür. Makula ödemi Behçet üveitinin en sık görülen komplikasyonu olup makuladaki kalıcı hasara yol açarak görme azlığının en sık nedenidir. Ön segmentte en sık gözlenen komplikasyonlar ise katarakt, kalıcı posterior sineşi ve göziçi basınç yüksekliğidir. Sık ve şiddetli atak geçiren hastalarda gelişen diffuz retinal atrofi ve optik atrofi kalıcı görme kaybına yol açar (22). İntraoküler dokularda kalıcı hasar riskini azaltmak amacıyla akut üveit ataklarının güçlü ve hızlı bir şekilde anti inflamatuar tedavisi gerekir. Bu amaçla yüksek doz kortikosteroidler kullanılır (25,26). Hastalığın uzun vadeli morbiditesini azaltmak ve görmeyi korumak için atak önleyici tedavi olarak azatioprin, siklosporin gibi immunsupresif ajanlar kullanılır (27). Klasik immunsupresif tedaviye dirençli ya da bu ajanları tolere edemeyen olgularda tümör nekroz faktör- alfa inhibitörleri başta olmak üzere biyolojik ajanlar kullanılabilir (28). KAYNAKLAR 1. Fujita M, Igarashi T, Kurai T, Sakane M, Yoshino S, Takahashi H. Correlation between dry eye and rheumatoid arthritis activity. Am J Ophthalmol. 2005;140(5): Liu KC1, Huynh K, Grubbs J Jr, Davis RM. Autoimmunity in the pathogenesis and treatment of keratoconjunctivitis sicca. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(1): Artifoni M, Rothschild PR, Brézin A, Guillevin L, Puéchal X. Ocular inflammatory diseases associated with rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(2): Kanski JJ: Clinical Ophthalmology. Oxford, ButterworthHeinemann,1997: Squirrell DM, Winfield J, Amos RS. Peripheral ulcerative keratitis corneal melt and rheumatoid arthritis: a case series. Rheumatology. 1999; 38: (12): Peric S, Cerovski B, Peric P. Anterior ischaemic opticneuropathy in patient with rheumatoid arthritis-case report. Coll Antropol. 2001;25(2): Wenngren BI, Toolanen G, Hildingsson C. Oculomotor dysfunction in rheumatoid patients with upper cervical dislocation. Acta Otolaryngol. 1998;118(5): Panfilio CB, Hernandez-Cossio O, Hernandez-Fustes OJ. Orbital myositis and rheumatoid arthritis: case report. Arq Neuropsiquiatr. 2000;58(1): Mesut Coşkun, Ali Akal. Osteoporoz ve romatizmal hastalıklarda göz bulguları. Dicle Tıp Derg. 2009;36(4), Vitale AT1, Graham E, de Boer JH. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: clinical features and complications, risk factors for severe course, and visual outcome. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6): Tugal Tutkun I. Çocukluk çağı romatizmal hastalıklarında göz tutulumu. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler Pediatrik Romatoloji Özel Sayısı. 2008;4(3): Qian Y, Acharya NR. Juvenile idiopathic arthritisassociated uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(6): Ali A, Samson CM. Seronegative spondyloarthropathies and the eye. Curr Opin Ophthalmol Nov;18(6): Busch M, Bauer D, Hennig M, Wasmuth S, Thanos S, Heiligenhaus A. Effects of systemic and intravitreal TNF-α inhibition in experimental autoimmune uveoretinitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(1): Gouveia EB1, Elmann D, Morales MS. Ankylosing spondylitis and uveitis: overview. Rev Bras Reumatol. 2012;52(5): Felekis T, Katsanos K, Kitsanou M, Trakos N, Theopistos V, Christodoulou D et al. Spectrum and frequency of ophthalmologic manifestations in patients with inflammatory bowel disease: a prospective single-center study. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(1): Orchard TR, Chua CN, Ahmad T, Cheng H, Welsh KI, Jewell DP. Uveitis and erythema nodosum in inflammatory bowel disease: clinical features and the role of HLA genes. Gastroenterology. 2002;123(3): Davies JB, Rao PK. Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus. Current Opinion in Ophthalmol. 2008;19(6): Ushiyama O, Ushiyama K, Koarada S, Tada Y, Suzuki N, Ohta A et al. Retinal disease in patients with systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases. 2000;59(9):

61 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):51-5 Bozok Med J 2015;5(2):51-5 KIRBOĞA ve ark. Romatizmal Hastalıklarda Göz Tutulumu 20. Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood.2003;101(5): Gomes Bde A, Santhiago MR, Magalhaes P, Kara-Junior N, Azevedo MN, Moraes HV Jr. Ocular findings in patients with systemic sclerosis. Clinics. 2011;66(3): Tugal Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Huseyin Altunbas H, Urgancioglu M. Uveitis in Behçet disease: an analysis of 880 patients. American Journal of Ophthalmology. 2004;138(3): Davatchi F, Shahram F, Shams H, Nadji A, Chams- Davatchi C, Akhlaghi M et al. Gender influence on ocular manifestations and their outcome in Behcet s Disease. A long-term follow-up of up to 20 years. Clinical Rheumatology 2011;30(4): Maldini C, Lavalley MP, Cheminant M, de menthon M, Mahr A. Relationships of HLA-B51 or B5 genotype with Behçet s disease clinical characteristics: systematic review and meta-analyses of observational studies. Rheumatology. 2012;51(5): Yalçindag FN, Can E, Ozdemir O. Intravenous methylprednisolone pulse therapy for acuteposterior segment uveitis attacks in Behçet s disease. Ann Ophthalmol. 2007; 39(3): Toker E, Kazokoglu H, Acar N. High dose intravenoussteroid therapy for severe posterior segment uveitis in Behçet s disease. Br J Ophthalmol. 2002;86(5): Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet s syndrome. N Engl J Med. 1990;322(5): Akman-Demir G, Ayranci O, Kurtuncu M, et al. Cyclosporine for Behçet s uveitis: is it associated with an increased risk of neurological involvement? Clin Exp Rheumatol. 2008;26(50):84-S90. 55

62 İZOTERMİK HİPERKALEMİK KAN KARDİYOPLEJİSİNİN MYOKARD KORUNMASINDA ÖNEMİ Importance of Hyperkalemic Blood Cardioplegia on Myocardial Protection Hasan EKİM 1, Yunus Keser YILMAZ 1, Meral EKİM 2 1 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Yozgat ÖZET Kardiyopleji tipinin seçimi konusunda bir fikir birliği olmamasına rağmen, kombine antegrad ve retrograd izotermik kan kardiyoplejisi kullanılmasıyla açık kalp ameliyatı sırasında yeterli miyokardiyal koruma sağlanabilir. Pompayla uygulanan retrograd kardiyoplejinin cerrahi manipulasyon esnasında basınç artmasına bağlı olarak zararı olabileceğinden, retrograd kardiyoplejik solüsyonunun yer çekimine bağlı pasif infüzyonu tercih edilebilir. Günümüzde hiperkalemik kardiyopleji altın standart olarak kullanılmaktaysa da, depolarize arrest sağladığından aşırı sodyum ve kalsiyum yüklenmesine bağlı zararlı etkileri de vardır. Ancak, non-depolarize kardiyak arrest sağlayacak ideal kardiyopleji yöntemi gelişinceye kadar Koşuyolu Kalp Merkezi tarafından modifiye edilen izotermik hiperkalemik kardiyopleji solüsyonu kullanılmaya devam edilebilir. Anahtar kelimeler: İzotermik, Kardiyoplejisi, Kan, Kristaloid, Antegrad, Retrograd. Hasan EKİM, Prof. Dr. Yunus Keser YILMAZ, Yrd. Doç. Dr. Meral EKİM, Yrd. Doç. Dr. İletişim: Prof. Dr. Hasan EKİM Bozok Universitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat Tel: drhasanekim@yahoo.com ABSTRACT Although there is no consensus regarding the selection of cardioplegia type, adequate myocardial protection may be offered by antegrade and retrograde combined use of isothermic blood cardioplegia during open heart surgery. Delivery of retrograde cardioplegia with a volume pump may be harmful due to increased pressure during the surgical manipulation. Thus, passive continuous infusion of retrograde cardioplegic solution by gravitational force alone should be preferred. Nowadays, even though hyperkalemic cardioplegia is being used as the gold standard mondial; it has also harmful effects associated with ionic imbalance involving sodium and calcium overload of the myocyte induced by depolarization of the cell membrane. However, until the development of an ideal cardioplegic method providing non-depolarized cardiac arrest, isothermic hyperkalemic cardioplegia (modified by Koşuyolu Heart Center) may be used. Key words: Isothermic, Cardioplegia, Blood, Crystaloid, Antegrade, Retrograde. Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):

63 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):56-64 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması GİRİŞ Açık kalp cerrahisi esnasında cerraha gevşek ve hareketsiz bir ameliyat sahası sağlamak için kalbin geçici bir süre durdurulması gerekir. Kalbin durdurulmasını takiben vücuda oksijenli kan pompalamak ve myositlerin de canlılığını korumak gereklidir. Miyokardın canlılığını koruyup kros klemp kaldırıldıktan sonra normal faaliyetine geçmesi için açık kalp ameliyatlarında hipotermi, kardiyopleji ve hemodilüsyon uygulamaları geliştirilmiştir. Kalbin oksijen ihtiyacı, kalbin elektromekanik aktivitesinden, bazal metabolik hızından ve duvar geriliminden etkilenmektedir. Bundan dolayı myokardiyal korumanın temelini, hiperkalemik kardiyopleji solüsyonuyla oluşturulan elektromekanik arrest, hipotermi ile sağlanan bazal metabolik hızda azalma ve dekompresyon oluşturur (1). Sadece hipotermi ile myokard koruması sağlanamaz. Soğutma esnasında fibrilasyon gelişebilir, bu durum kalp hücrelerinin enerji gereksinimini artırır. Bundan dolayı hipotermi kardiyoplejiyle birlikte uygulanırsa kalp daha iyi korunur. Kardiyopleji uygulaması yumuşak ve geridönüşümlü bir diyastolik kardiyak arrest oluşturarak hareketsiz bir cerrahi alan sağlar (Şekil 1). Kardiyopleji kalbin arrestini sağlamasından başka myokardın enerji talebini de karşılar; böylece anabolik metabolizmayı da azaltır ve kalp iskemik dönemde korunmuş olur (2). Hipotermi sistemik ve topikal olarak uygulanabilir. Hipoterminin kardiyak korumada temel etkisi, myokardın bazal metabolik hızında ve oksijen talebinde azalma sağlamasıdır. Ancak, hipotermi ne kadar derin olursa olsun hiçbir vakit metabolizmayı sıfıra indiremez. Hipotermi tek başına myokardal oksijen tüketimini %10 düşürürken, hiperkalemik kardiyoplejik arrest ile birlikte uygulandığında düşme %97 yi bulmaktadır. Bu da kardiyoplejinin önemini gösterir. Myokardiyal oksijen tüketimindeki bu azalmanın en fazla kısmı 37º C ile 28º C arasındaki soğutmalarda olur, 28º C nin altındaki soğutmalar oksijen tüketimini pek fazla düşürememekte üstelik soğutma ile ilgili komplikasyonlara yol açabilmektedir. Yapılan çalışmalar iskemi sırasında sıcaklığa bağlı myokard korumasının en büyük kısmının 28º C ye kadar olan soğutmalar ile gerçekleştiğini göstermektedir (1). Hipotermi viskositeyi arttırdığından, artan bu viskositeyi azaltmak için hemodilüsyon da gereklidir. Hemodilüsyon viskoziteyi azaltması yanında perfüzyon esnasında proteinlere ve kan hücrelerine olan travmayı da hafifletir, diürezi artırarak Na ve K klirensini artırır (3). Topikal kardiyak hipotermi, myokard metabolizmasını yavaşlatarak enerji ihtiyacını azaltır. Topikal kardiyak soğutma ile birlikte aralıklı soğuk kardiyopleji uygulanması, elektro-mekanik olarak hareketsiz ve kansız bir ortam sağlar. Ancak, topikal soğutmanın membran stabilitesinde azalma, hücre içi kalsiyum sekestrasyonunda artış, azalmış glukoz yararlanımı ve buna bağlı bozulmuş ATP üretimi ve dokuya oksijen alımında azalma gibi olumsuzlukları da vardır. Ayrıca, topikal kardiyak hipotermi özellikle hipertrofik ventrikülde daha fazla olmak üzere epikard ile endokard arasında ısı gradienti oluşturur. Oluşan bu gradient subendokardiyal ve septal tabakalarda hasara neden olabilir ve hipertrofik ventriküllerde hedeflenen uniform ısı düşmesi de elde edilemeyebilir. Ayrıca, Topikal hipotermiye bağlı olarak diyafragmatik sinir hasarı ve subepikardiyal nekroz da gelişebilir (4,5). Şekil 1. Kardioplejik arrest nedeniyle gevşek ve hareketsiz hale getirdiğimiz kalpte ventrikül duvarındaki kitlenin çıkarılıp onarılması. 57

64 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):56-64 Kalbin korunmasında soğutmak kadar ventrikülü dekomprese etmeninde yararı çoktur (6). Dekompresyon ve izotermik kan kardiyoplejisinin birlikte uygulanmasıyla topikal soğutma yapılmadan da myokardın başarılı bir şekilde korunabileceğine inanıyoruz. İlk olarak Melrose ve arkadaşları (7) tarafından yüksek konsantrasyonlu potasyum sitrat solüsyonu (77 mmol/l) kana eklenerek kardiyoplejik solüsyon olarak kullanılmıştır. İyi sonuçlar bildirilmişse de gerek yüksek doz potasyumdan gerekse sitrat kullanılmasından nekroza kadar giden myokard hasarları görülmüştür. Bu nedenle 20 yıl gibi uzun bir süre hiperkalemik solüsyonlar kullanılmamıştır. Bu sürede elektriksel uyarıyla ventriküler fibrilasyon ve değişik yöntemler kullanılmış olup, cerrahi tekniklerin iyi olmasına rağmen mortalite oranları (%10-%20) yüksek seyretmiştir (7). Ekstrakorporeal dolaşım esnasında fibrilasyon oluşursa subendokardiyal kan akımının azalmasına ve myokardın oksijen kullanımının artmasına neden olduğundan zararlıdır. Bundan dolayı günümüzde açık kalp ameliyatlarında elektriksel uyarımla ventriküler fibrilasyon pek kullanılmıyor (5). Günümüzde altın standart olarak kullanılan hiperkalemik kardiyopleji solüsyonu biyokimyacı David Hearse ün (8) kalp cerrahlarıyla işbirliği yapmasıyla geliştirilmiş olup, potasyum klorid ile hazırlanmıştır. Kardiyopleji solüsyonlarındaki optimal K miktarı litrede mmol arasında değişir. Daha yüksek K miktarları kalp hücrelerine kalsiyum iyonu girişini artırarak ATP tüketiminin artmasına ve koroner endotelde bozulmaya yol açar (9). İşte ilk dönemlerde başarısızlığın nedeni K miktarının bu optimal değerlerin üzerinde olmasıydı. Hipoterminin kan kardiyoplejisi kullanırken dokulara oksijen verilmesi bakımından önemi fazladır. 20º C de kan oksijen içeriğinin %50 sini dokulara verirken, 10ºC de ancak %37 sini verir. Kan kardiyoplejisinin en etkin olduğu ısının 20ºC olduğu, 10ºC nin altında kristaloid kardiyoplejiye üstünlüğü olmadığı, 4ºC nin altındaysa kristaloid kardiyoplejinin daha uygun olduğu bildirilmiştir (1). Kros klemp konduktan ve kros klemp kaldırıldıktan sonra oluşan iskemi- reperfüzyon hasarı kalp cerrahisinde önemli sorunlara yol açmaktadır. İskemi-reperfüzyon hem serbest radikallerin salınımına neden olarak hem de renin angiotensin aldosteron sistemi ile trombositler üzerinde aktif rol oynayıp hücresel hasarın artmasına katkıda bulunur (10). İskemik dönemden sonra sağlanan reperfüzyon, iskemik dokunun canlılığını sürdürmek için gerekliyse de, reperfüzyona bağlı hasarda oluşabilir (11). Reperfüzyon esnasında serbest oksijen radikallerinin kalp hücre zarında lipid peroksidasyonu yapması sonucu oluşan hasar ciddi aritmilere yol açabilir (12). Ancak, önemle belirtmek gerekir ki infarkt ile ilgili koroner arterin reperfüzyonu kollateral akımı sağlayacağından ve canlı periinfarkt alana antiaritmik ajanlar gibi ilaçların gitmesi için potansiyel bir yol olarak hizmet edeceğinden reperfüzyon mutlaka gereklidir (12). Uygun tedaviyle bu dönem atlatılmalıdır. Başlıca, reperfüzyon hasarları; stunning, mikrovasküler disfonksiyon ve öldürücü reperfüzyon hasarlarıdır (11). Açık kalp operasyonlarında serbest oksijen radikallerinin (superoksit anyonu, hidroksil radikali ve hidrojen peroksit, vs) ilk salınımı kros klemp kaldırıldıktan sonra olur. İkinci salınım evresi ise lipid peroksidasyonu sonucu oluşan maddelerin bir sonucudur. Protamin verilmesinden hemen sonra kompleman tarafından aktive olmuş nötrofiller nedeniyle oluşur (5). Serbest oksijen radikalleri kardiyak sarkoplazmik retikulumun fonksiyonu üzerine direkt negatif bir etkisiyle kardiyak fonksiyonları bozabilirler. Bu reaktif oksijen türleri yağ asitlerine saldırarak hücrelere sitotoksik olabilir. Buna bağlı olarak hücre zarlarında lipid peroksidasyonu, aminoasitlerin oksidasyonu ve tahribi, sulfidril gruplarının oksidasyonu ve polipeptid zincir ayrılmasını da kapsayan proteinlerin reaksiyonu oluşabilir (12). Bu sitotoksik oksijen türlerinin potansiyel kaynakları ksantin oksidaz yolu, aktive olmuş nötrofiller, mitokondri ve araşidonik asit metabolizması olup, iskemi ve reperfüzyon da serbest radikallerin başlıca kaynağı henüz çözümlenmemiştir (12). 58

65 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):56-64 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması Nitrik oksid (NO), nitrik oksid sentetaz katalizörlüğünde L-arginin den sentezlenerek salgılanan bir vazodilatatördür. İskermi-reperfüzyon hasarı endotelyal fonksiyonu bozarsa NO salınımı bozulur ve süperoksit radikallerinin endojen nötralizasyonu azalarak kalp reperfüzyon hasarına karşı daha hassas olur, sonuçta postiskemik myokard depresyonu gelişebilir. NO üretiminde bozulma sonucu oluşan artmış vasküler direnç perfüzyon bozukluğu oluşturabilir (13). NO nun vazodilatatör etkisine ek olarak, trombosit agregasyonunu önleyici, nötrofil tutunmasını azaltıcı ve antioksidan etkileri de vardır (5). Kalbin operasyon esnasında yeterli korunamaması nedeniyle oluşan iskemi-reperfüzyon hasarı postoperatif erken dönemde, yüksek doz inotropik gereksinimine, intraaortik balon pompası kullanımına neden olabilir. Eğer koruma çok yetersiz ise ölüm de kaçınılmazdır. Hasta yaşasa bile geç dönemde myokardiyal fibrozis oluşumuna neden olabilir. Myokard iskemisi sırasında yağ asiti metabolizması bozulur ve doku karnitin seviyesi azalır. Myokard karnitin sentezi yapamadığından reperfüzyon esnasında karnitin varlığının myokard fonksiyonunda önemli olabileceği için kardiyopleji solüsyonu içine karnitin de eklenmiştir (14). Karnitin mitokondride ATP yapımını uyarır ve myokardın enerji ihtiyacını sağlamaya yardımcı olarak endotel fonksiyonlarının ve kasılma foksiyonunun korumasına yardımcı olur. Bu nedenle karnitin eklenmiş kardiyopleji solüsyonları kullanılarak myokardın enerji depolarının reperfüzyondan önce doldurularak, metabolik toparlanmanın hızlandırılması ve olası reperfüzyon hasarının en aza indirilmesi amaçlanmıştır (14). Karnitin gibi, glutamat ve aspartat da mitokondride ATP yapımını uyardığından kardiyopleji solüsyonlarına eklenmektedir. Aspartat ve glutamat mitokondride ATP yapımını stimule eder. Aspartat ve glutamat eklenen kan kardiyoplejisi verilen olgularda NO değerleri kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur (13). NO nun vazodilatatör etkisi myokardın önemli bir korunma mekanizmasıdır. Diyastolik kardiyak arrest esnasında glutamat ve aspartat ortamdan uzaklaştığından bu iki aminoasitin kardiyoplejiye eklenmesinin metabolik düzelme sağlayacağı varsayılmıştır. Ancak, son dönemlerde periferik vazodilatasyona neden olduklarından idame safhasında bu iki aminoasitin kardiyopleji solüsyonuna eklenmemesi gerektiği bildirilmiştir (15). Kardiyoplejik solüsyona ilave edilen N-asetil sistein de myokardiyal glutatyon içeriğini daha iyi korumasına, myeloperoksidaz aktivitesinin daha düşük olmasına ve total antioksidan kapasitenin artmasına neden olduğu bildirilmiştir (16). Krebs-Henseleit kardiyopleji solüsyonunun içindeki 11 mmol/l glukoz nedeniyle iskemi esnasında glikolitik ATP üretimini uyardığından yararlı olacağı bildirilmiştir. Ancak, 20 mmol/l veya daha yüksek doz glukoz konsantrasyonu da ozmotik yüklenme ve intrasellüler ödem riskini artırmasından dolayı kalp kası hücrelerinde hasara neden olabilir (17). Myokardın oksijen talebini belirleyen üç faktör vardır: elektromekanik aktivite, kalp hızı ve duvar gerginliğidir. Oksijenin çoğu (%95) elektromekanik aktivite esnasındaki aerobik metabolizma için kullanılır. Ana enerji üretimi serbest yağ asitlerinden (%70) sağlanır; geri kalanın %20 si glukoz dan, %6 sı ise aminasitlerden ve laktat dan sağlanır. Kardiyopleji verildiği sırada kalp aerobik metabolizmayı sürdürür. Ama kardiyopleji ye ara verilen dönemlerde anaerobik metabolizma oluşur (18). Normalde 100 gram sol ventrikül dokusu 8 ml oksijen harcarken kardiyopleji uygulamasıyla bu %80 den fazla azalır. Bu da hiperkalemik kardiyoplejinin etkinliğini gösterir (9). Kardiyoplejinin etki mekanizması Kardiyoplejik solüsyonlar hiperpotasemiye bağlı olarak membran potansiyelini depolarize ederek etki gösterirler (11). Tüm dünyada kardiyoplejik solüsyonun terkibi (kristaloid veya kan kardiyoplejisi olması), uygulama yolları (antegrad, retrograd veya kombine) ve ısısı hakkında değişik görüşler vardır. Hangisinin üstün olduğu halen tartışmalıdır. Kristaloid kardiyoplejinin viskozitesi daha düşük olduğundan hızlı kardiyak arrest sağlar (11). 59

66 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):56-64 Ancak, kan kardiyoplejisiyle myokardın ultrastrüktürü ve ATP düzeyleri daha iyi korunmaktadır (1). Kan kardiyoplejisi, oksijen, doğal tamponlayıcı ajanlar, antioksidanlar, serbest radikalleri ortamdan uzaklaştıran maddeleri kapsar. Kan kardiyoplejisi ile kalp arrest olduğunda aynı zamanda oksijenlenmekte ve böylece ATP gereksinimi karşılanabilmekte ve yıkım ürünleri uzaklaştırılabilmektedir (15). Ancak, +4 º C nin altında da kristaloid kardiyoplejinin daha uygun olduğu bildirilmiştir (1). Soğuk kan kardiyoplejisi yeterli bir myokard koruması sağlamasına rağmen, myokardiyal glukoz, laktat ve yağ asidi oksidasyonunu azaltır. Mitokondriyal evre 3 respirasyonunda bir defekt ve sitrat sentetaz aktivitesinde bir azalma oluşur. Soğuk kardiyopleji uygulanmasıyla mitokondri ve hücre membranında oluşabilecek değişikliklerin membranın lipid komponentlerindeki faz değişikliklerine bağlı olabilir. Ayrıca, soğuk kan kardiyoplejisi koroner endotelyal fonksiyonunu da bozabilir (19). Normotermik kardiyoplejiye göre soğuk kardiyopleji sonrası oluşan ventrikül fonksiyonun düzelmesinin gecikmesi endotelyal disfonksiyon ve kardiyomyositlerdeki mitokondriyal disfonksiyona bağlı olabilir (20). En sık görülen kardiyopleji komplikasyonu ise soğuk reaksiyonlu otoantikorların neden olduğu aglütünasyondur. Bu nedenle soğuk reaksiyonlu otoantikorların varlığında soğuk kardiyopleji uygulanırsa, aglütinasyona bağlı makro veya mikro embolizasyonlar gelişebilir (21). Hipotermi esnasında presipite olan ve kırmızı kürelerin agütinasyonuna sebep olan bu soğuk reaktif proteinler mikrovaskülar yatakta tıkanmalara ve çeşitli organlarda hasara (myokard infarktüsü, serebral infarkt, hepatik ve renal yetmezlik vs) yol açarlar. Üç tipi mevcut olup, perfüzyon esnasında en sık sorun oluşturan soğuk tip aglütininlerdir. Kriyoglobolinler ve paroksismal soğuk hemoglobinüri ile ilgili perfüzyon sorunu oldukça enderdir (3). Akut enfeksiyonun neden olduğu soğuk aglutininlerin olması halinde elektif ameliyatların kanda antikorlar yok oluncaya kadar ertelenmesi önerilmiştir (22). Sıcak kardiyoplejik solüsyonlar ile yapılan ameliyatlarda sol ventrikül global fonksiyonunun, klemp kaldırıldıktan sonra daha hızlı normale döndüğü ve kan akışkanlığındaki (viskozite) düzelme ile koroner kan akımının daha iyi olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, sarkoplazmik retikulum fonksiyonlarının da daha iyi korunduğu ve Ca-ATPaz enzim aktivitesinin normale yakın seviyelerde tutulabileceği bildirilmektedir (6). Kros kaldırılmadan verilen sıcak kan kardiyoplejisinin (hot shot) aerobik metabolizmayı düzelttiği ve diyastolik kompliyansı arttırdığı görülmüştür. Bu faydalı etki ısıya dayalı mitokondriyal respirasyon ve ATP oluşumunun daha erken başlamasından dolayı olabilir (5). Devamlı sıcak kan kardiyoplejisi uygulanmasıyla myokardın enerji depolarının korunduğu, laktat oluşumunun inhibe olduğu ve aerobik metabolizmanın sürdüğü gösterilmiştir (23). Sıcak kan kardiyoplejisi, soğuk kan kardiyoplejisine göre myokardı daha iyi korur (ATP sentezi daha etkin ve myokard tüm enzimatik aktivitesini sürdürür). Ancak sıcak kan kardiyoplejisiyle serebral ve renal komplikasyon oluşma riski fazladır (1). Sıcak ve soğuk kardiyoplejilerin olumlu taraflarını taşıyan ama olumsuzluklara yol açmayan izotermik kan kardiyoplejinin ideal kardiyopleji olduğunu düşünüyoruz. Troponin I değerlerinin izotermik kardiyopleji uygulanan hastalarda soğuk kardiyopleji uygulananlara göre belirgin olarak az yükseldiği ve bundan dolayı iskemik myokardiyal hasarın daha az olacağı bildirilmiştir (1). Tüm bunlarda izotermik kardiyoplejinin daha uygun olabileceğini göstermektedir. Kardiyoplejik solüsyonun ısısının hastanın perfüzyon esnasındaki kan ısısıyla aynı olduğu kardiyopleji uygulamasına izotermik kardiyopleji uygulaması denir. Kardiyopleji uygulaması Myokardın 28º C-32º C arasındaki ısısının, myokardiyal metabolizmayı bozmadığı ve myokardiyal metabolizmanın 37º C deki performansını koruduğu belirlenmiştir. 60

67 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):56-64 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması Myokardın daha fazla soğutulması myokardiyal metabolizmayı bozarak ve enerji üretimi için gerekli olan ara kademelerin kaybedilmesine neden olarak postiskemik dönemde myokardın daha geç düzelmesine neden olmaktadır (24). KPB esnasında genellikle orta derece hemodilüsyonu (hematokrit seviyesi %20-25) ve orta derece sistemik hipotermiyi (28º C-32º C) tercih etmekteyiz. Genellikle pompa akımının L/dak/ m2, ortalama arter basıncının mmhg arasında olması yeterlidir. Antegrad Kardiyopleji uygulaması Antegrad kardiyopleji kros klemp konduktan sonra asendan aortaya yerleştirilen kanülden (şekil 2) veya aortotomi yapıldıktan sonra direkt sol ve sağ koroner ostiyumlardan verilir. Antegrad kardiyopleji verirken basınç mmhg arasında olmalıdır. Kardiyoplejinin miktarı kadar verilme süresi de önemlidir. Çünkü kalp verilen solüsyondaki oksijeni dozdan bağımsız olarak belli bir zaman dilimi içerisinde almaktadır. Aynı dozdaki kardiyopleji bir dakika içinde verilmesi halinde kalp kandaki oksijenin %20 sinden yararlanırken, 5 dakika içinde verilmesi halindeyse 5 kat daha fazla yararlanabilmektedir. Bundan dolayı hesaplanan kardiyopleji dozu en az 3 dakika süreyle verilmelidir (5). İlk 1000 ml pompa kanına meq potasyum klorid ve 10 meq sodyum bikarbonat ve 1 amp MgSO4 eklenir. İlk kardiyopleji solüsyonu ml/kg dozunda dakikada ml olarak en az 3-5 dakika süreyle aort kökünden antegrad olarak verilir. Daha sonra potasyum dozu yarıya düşürülerek dakika aralıklarla tekrarlanır. Kardiyoplejinin seri tekrarları sonucu potasyum düzeyinde yükselme olabileceğinden idame safhasında verilecek olan potasyum dozu meq/l olacak şekilde ayarlanmalıdır (15). Antegrad kardiyoplejinin totale yakın tıkalı koroner arterlerde bile yeterli koruma sağladığını bildirenlerde vardır (2). Ancak, hipertrofik ventrikülde, ciddi sol ana koroner lezyonlarında antegrad kardiyopleji yetersiz olabilir. Bu durumda retrograd kardiyopleji daha uygundur. Retrograd Kardiyopleji uygulaması Sol ventrikülün hipertrofiye olduğu hastalarda koroner rezerv ve birim ventrikül kitlesine düşen kan akımı azalmış ve ventrikülün metabolik ihtiyaçları artmıştır. Ayrıca, aort kapak hastalıklarında olduğu gibi ventrikül duvar kalınlığı ve sol ventrikül diyastol sonu basıncının artması koroner kan akımını sınırlar ve kardiyoplejinin yetersiz dağılımına neden olabilir (25). Tüm bunlardan dolayı aort yetmezliğinde ve darlığında veya kombinasyonunda kardiyopleji verilmesi özel bir dikkat gerektirir. Retrograd kardiyopleji verirken koroner sinüs basıncının 60 mmhg nın üzerinde olması kapillerler ve venüllerde hasara neden olabileceğinden mmhg arasında bir basınçla uygulanmalıdır. Koroner sinüs basıncının 40 mmhg dan fazla olması perivasküler hemoraji, myokard ödemi ve koroner sinüste yaralanmaya yol açabilir (26). Şekil 2. Bozok Tıp da yapılan ilk açık kalp ameliyatında antegrad kardiyopleji kanülünün görünümü. Basınçla verilen retrograd kardiyoplejilerde her zaman risk mevcuttur. Retrograd yoldan basınçla kardiyopleji verilirken, kalp üzerinde manipülasyonlar yapılırsa vasküler pasajın okluzyonundan dolayı basınç kaçınılmaz olarak yükselebilir ve zararlı olabilir (26). 61

68 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):56-64 Yer çekimi etkisiyle olan pasif infüzyon myokarda zararlı olacak yüksek bir basınçtan kaçındığından emniyetli ve güvenilir bir yöntem olup, basınç ortalama mmhg civarında seyreder. Retrograd kardiyopleji esnasında 200 ml/dak civarında bir akım hızı önerilmiş ise de 100 ml/dak civarında sürekli bir retrograd kardiyopleji uygulamasının myokardı yeterli derecede koruduğu bildirilmiştir (26). Sonuç olarak, retrograd izotermik kan kardiyoplejisinin yerçekimine bağlı olarak pasif infüzyonu myokard üzerine aşırı basınç uygulanmasına neden olabilen basınçlı uygulamaların aksine yüksek basınların olumsuz etkisine neden olmaz ve yeterli myokard koruması sağlar. Retrograd kardiyopleji herhangi bir basınç uygulamadan koroner sinüs yoluyla mmhg basınçla ve ml/dak akım hızı ile operasyona ara vermeksizin devamlı pasif infüzyonu tercih etmekteyiz. Özellikle kalp venlerinin oksijenlenmiş kırmızı kanla şişerek barizleşmeleri ve her iki koroner ostiyumdan da kan gelmesi etkin kardiyoplejinin sürdüğünü gösterir. Çoğu kez sağ atriyum açılmadan retrograd kanülü emniyetle yerleştirilebilir. Torbaya kan kardiyoplejisi doldurulurken hipotansiyon ve prime volüm eksilmesi görülebileceği, bunun önlenmesi içinde perfüzyonistin düşük seviyede pompayı çevirerek gereksiz yere risk aldığı iddia edilmiştir. Bu nedenle perfüzyon esnasında fazla volüm ihtiyacı gerektirmeyen minikardiyopleji yöntemiyle oksijenatörden alınan ¼ hat ayrı bir pompa başından geçirildikten sonra 50 cm3 lük enjektör pompasına bağlanarak kardiyopleji uygulanması önerilmiştir (27). Bu uygulamayla ayrı bir pompa başından ve basınçla kardiyoplej verileceğinden dolayı özellikle retrograd kardiyopleji verilirken manipülasyon yapılırsa komplikasyonlara neden olabileceğini veya gereksiz yere operasyon süresini uzatacağını ve gereksiz masraflara neden olacağını düşünüyoruz. Köpekler üzerinde yapılan deneysel çalışmalarda retrograd kardiyoplejinin sağ ventrikül serbest duvarını ve interventriküler septumun bazal kısmını yeterli perfüze etmediği görülmüştür (28). Köpeğin sağ ventrikülü, anterior kardiyak ven ile direk olarak, sağ atriyuma ayrı bir orifis ile açılmaktadır. Bu nedenle köpeklerde retrograd kardiyoplejiyle sağ ventrikül iyi perfüze olmamaktadır (4). Ancak, insan ile köpeğin anatomik farklılıkları olduğunu da göz önüne almalıyız. İyi myokardiyal koruma sağladığı için 1970 li yıllardan itibaren depolarize arrest sağlayan hiperkalemik kardiyopleji, 21. Yüzyılda da altın standart olmuştur. Buna rağmen hiperkaleminin hem myokard hem endotel üzerine zararlı etkileri olabilir; ödeme, enerji kullanımının artmasına ve kalsiyum yüklenmesine neden olur (7). Ekstrasellüler potasyum konsantrasyonunun 10 mmol/l yükselmesi myositlerin istirahat membran potansiyelini -85 mv dan -65 mv a kaydırır ki bu seviyede voltaj-bağımlı sodyum kanalı inaktive edilir ve böylece depolarize arreste neden olan myokardiyal aksiyon potansiyelinin iletimi bloke olur. Ekstrasellüler potasyumun daha da artması membran potansiyelinin daha fazla depolarizasyonuna neden olacaktır. İstirahat membran potansiyeli ekstrasellüler potasyum 30 mmol/l civarında iken -40 mv a ulaşır ki bu durumda L-tip kalsiyum kanalı aktive olacaktır ve kalsiyum aşırı yüklenmesi ve myosit içine kalsiyum akışına yol açacaktır. Böylece eksrasellüler potasyum yüklenmesinin yararlı etkileri nispeten dar konsantrasyon aralığında (10 ile 30 mmol/l aralığında) sıkışacaktır. Halbuki, depolarizasyonun bu seviyelerinde bile diğer iyonik akımlar aktif kalır. Myosit içine kalsiyum yüklenmesinin artması kontraktüre ve hücre ölümüne neden olur. Bundan dolayı hiperkalemik kardiyoplejinin ideal bir kardiyopleji olamayacağı iddia edilmektedir (7). Bu nedenle membran depolarizasyonundan ve onun zararlı etkilerinden kaçınmak için non-depolarize arrest sağlayan alternatif kardiyoplejik solüsyonların, hiperkalemik kardiyoplejilerden daha üstün olabileceği düşünülerek araştırmalar yapılmaktadır. Ancak, rutin kullanıma geçmesi için daha çok çalışma yapılması gerekmektedir. Hiperkalemik kardiyopleji solüsyonları içindeki ekstrasellüler magnezyumun artmasının myokardiyal iskemi ve reperfüzyon esnasında kalsiyum aşırı yüklenmesine karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir (29). 62

69 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2):56-64 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması Haddizatında magnezyumda bir kardiyoplejik ajan gibi davranır, ama yüksek dozlarda kullanılmadıkça arrest i başlatmakta potasyuma göre daha az etkilidir. Bununla birlikte, hiperkalemi yokluğunda, optimal kardiyoplejik özellik sağlayacak magnezyum konsantrasyonu henüz bilinmiyor. Magnezyum L- tipi kalsiyum kanallarını, Na/Ca değişimini, sarkoplazmik retikulumun kalsiyum bırakmasını ve troponin e kalsiyum bağlanmasını inhibe eder (29). Ekstrasellüler magnezyum seviyesinin yükselmesi myokardial arrest e neden olabilir. Magnezyumun kalsiyum ile yer değiştiren doğal L-tip kalsiyum kanal blokeri olarak davrandığından arrest e neden olduğu düşünülmektedir (7). Magnezyum un anti-iskemik koruyucu etkisi myokardın yüksek enerjili fosfat içeriğinin etkilenmesi vasıtasıyla olduğu sanılmaktadır (7). Magnezyumla oluşturulan arrest yavaş olduğundan magnezyum ilave ajan olarak kardiyopleji solüsyonlarına katılmaktadır. Kalsiyumun hücre içine geçişini geciktirdiği için ve ayrıca, ATP üretimiyle hücresel enzim sistemlerinin kofaktörü olduğu için magnezyum kardiyopleji solüsyonlarına eklenmektedir (5). Son çalışmalarda milimolar konsantrasyonlarındaki esmolol un L-tip kalsiyum kanallarını ve hızlı sodyum kanallarını inhibe ettiği gösterilmiş olup, bariz negatif inotropik etkiye, aksiyon potansiyeli iletiminin önlenmesi ve diyastolik nondepolarize bir arreste neden olur (7). Esmolol un kardiyoplejik bir ajan olarak kullanılmasının konvansiyonel hiperpotasemik kardiyoplejiye karşı yararlı bir alternatif olabilir ve her tip kardiyak operasyonlarada uygulanabilir. Ancak, bu potansiyel olası avantajları klinik olarak gösterilmelidir (7). Günümüzde anjiyoplasti-stent uygulaması ve katetere dayalı sistemlerle konjenital defektlerin kapatılması veya kapak yerleştirilmesi daha sık uygulanır hale geldiğinden artık cerrahi gerektiren olgular daha yaşlı ve kompleks olgular haline gelmiştir. Bu nedenle daha uzun süre emniyetli kros klemp sağlayacak kardiyopleji solüsyonlarıyla ilgili çalışmalar yapılmalıdır. Hayvan deneylerinden olumlu sonuç alınmasına rağmen henüz klinik uygulamalar ile ilgili çalışmalar sürmektedir. Sonuç olarak, Daha uygun kardiyoplejik solüsyonlar geliştirilinceye kadar uygulamasının pratik olmasından dolayı izotermik kan kardiyoplejisinin, hipertrofik ventriküllerde ve proksimal sol ana koroner arter lezyonlarında antegrad-retrograd kombine, aort kapağı yetmezliğinde ise retrograd devamlı pasif infüzyon şeklinde uygulanmasının yararlı olacağını düşünüyoruz. Koşuyolu Kalp Merkezi tarafından geliştirilen izotermik kan kardiyoplejisinin belirttiğimiz şekilde uygulanmasıyla yeni açılan merkezlerde de büyük merkezlerdeki kadar başarılı sonuçlar alınabilir. KAYNAKLAR 1. Aral A. Aralıklı izotermik kan kardiyoplejisinin, aralıklı soğuk kan kardiyoplejisi ile karşılaştırılması ve kardiyak troponin I (CtnI) salınımna olan etkisi. T-klinik Cardiovascular Surgery. 2002;3: Gürsoy M, Bakuy V, Hatemi AC. Delivering cardioplegia beyond totally occluded native coronary arteries through the saphenous vein bypass vein graft: Is it really a protective tecnique? Koşuyolu Kalp Dergisi. 2012;15(3): Buket S, Engin Ç, Uç H, Ayık MF. Kardiyopulmoner bypass. In:Paç M, eds. Kalp ve damar cerrahisi. Ankara: MN medikal&nobel, Özyurt Matbaacılık. Cilt 1, 2013;2: Andaç H, Katırcıoğlu F, Sarıtaş A, Mavitaş B, Zorlutuna İY, Taşdemir O, et al. Myokardiyal korumada antegradretrograd ve antegrad kardiyopleji uygulamalarının karşılaştırılması. T-Klin Kardiyoloji. 1992;5(1): Atay Y, Okur FV, Ayık MF. Kalp cerrahisinde myokard korunması. In:Paç M, eds. Kalp ve damar cerrahisi. Ankara: MN medikal&nobel, Özyurt Matbaacılık. 2013;2(1): Çatalyürek H, Oto Ö, Hazan E, Metin K, Silistreli E, Güner G, et al. Soğuk kan kardiyoplejisi tekniğinde hot shot sıcak uygulaması: Her zaman gerekli mi? Tu Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1998;6(6): Maruyama Y, Chambers DJ, and Ochi M. Future perspective of cardioplegic protection in cardiac surgery. J Nippon Med Sch. 2013;80(5): Chambers DJ, Fallouh HB. Cardioplegia and cardiac surgery: Pharmacological arrest and cardioprotection during global ischemia and reperfusion. Pharmacol Ther. 2010;127(1): Akgün S. Erişkin kalp cerrahisinde miyokard korunması. In: Duran E, eds. Kalp vedamar cerrahisi. İstanbul. Çapa Tıp Kitabevi, cilt 1, 2004;1:

70 EKİM ve ark. İzotermik Hiperkalemik Kardiyopleji ve Myokard Koruması Bozok Tıp Derg 2015;5(2):56-64 Bozok Med J 2015;5(2): İnce İ, Şimşek E, Karapınar K, Özerdem G. Kardiyoplejik Solüsyona N-Asetilsistein Eklenmesinin Miyokard Koruması Üzerine Olan Etkileri. Journal of Clinical and Analytical Medicine 2013;6(1): Tapar H, Kaya Z, Süren M, Arıcı S, Karaman S.Açık kalp cerrahisi ameliyatında kullanılan farklı kardiypleji solüsyonlarının retrospektif değerlendirilmesi. GKDA Derg. 2011;17(4): Kloner RA, Przklenk K, and Whittaker P. Deleterious effects of oxygen radicals in ischemia/reperfusion (Resolved and unresolved issues) Circ. 1989;80(5): Dişcigil B, Badak İ, Bakalım T, Boğa M, İslamoğlu F, Gürcün U, et al. Aspartat ve glutamatlı kan kardiyoplejisinin sol ventrikül fonksiyonları üzerine olan etkisinin myokardiyal nitrik oksit düzeyleri ile değerlendirilmesi. Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999;7(4): Furat C, Uçar Hİ, Tok M, Öç M, Farsak B, Güvener M, et al. Koroner arter bypass cerrahisinde L-karnitinin myokard fonksiyonları üzerine etkisi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fak Derg. 2006;32(3); Saçar M, Güler A. Kalp cerrahisinde myokardiyal koruma yöntemleri. Anatol J Clin Investig. 2008;2(1): Özocak O, Bozoğlan O, Sehatlıoğlu F, Meşe B, Erdem K, Kahraman C. Koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda N-asetil sisteinin miyokardiyal reperfüzyon hasarını önlemede rolü. Abant Med J. 2014;3(2): Minasian SM, Galagudza MM, Dimitriev YV, Kurapeev DI, and Vlasov TD. Myocardial protection against global ischemia with Krebs-Henseleit buffer-based cardioplegic solution. J Cardiothroac Surg. 2013,8(1): Türköz R, Baltalarlı A, Şağban M. Normotermik kan kardiyoplejisi. Türk Kardiyol Dern Arş. 1994;22(2): Dişcigil B, Gürcün U, Badak İ, Bora M, Özkısacık E, Alayunt A, et al. Myokard korunmasında tepid kan kardiyoplejisi kullanımı ve sol ventrikül fonksiyonları üzerine etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999;7(6): Yau TM, Ikonomidis JS, Weisel RD, Mickle DA, Ivanov J, Mohabeer MK, et al. Ventricular function after normothermic versus hypotermic cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105(5); Kazancı D, Turan S, Balaban F, Boran E, Aydınlı B, Ünver S, et al. Laktatlı ringer ile hazırlanmış krdiyopleji solüsyonunda in vitro aglütinasyon. GKDA Derg. 2011;17(3) Cho S, Kim DH, Kwak YT. Normothermic cardiac surgery with warm blood cardioplegia in patients with cold agglutinins. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;47: Bilal MS, Akçevin A, Türkoğlu H, Bayındır O,Bakay C, Sarıoğlu T, et al. Antegrad/retrograd devamlı oksijenlenmiş sıcak kan kardiyoplejisinin myokard korunmasındaki yeri. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1992;1(3): Mauney MC, Kron IL. The physiologic basis of warm cardioplegia. Ann Thorac Surg. 1995;60 (3): Güler M, Akıncı E, Dağlar B, Kırali K, Eren E, Balkanay M, et al. Aort kapak cerrahisinde antegrad komponentsiz devamlı retrograd izotermik kan kardiyoplejisi uygulaması. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1998;6(4): Yıllık L, Özsöyler İ, Yakut N, Emrecan B, Yasa H, Çallı AO, etal. Passive infusion: A simple delivery method for retrograde cardioplegia. Tex Heart Inst J. 2004;31(4): Türköz R, Gülcan Ö, Türköz A. Minikardiyopleji yöntemi ile kardiyopleji uygulaması. Anadolu Kardiol Derg. 2006;6(2): Stirling MC1, McClanahan TB, Schott RJ, Lynch MJ, Bolling SF, Kirsh MM, Gallagher KP. Distribution of cardioplegic solution infused antegradely and retrogradely in normal canine hearts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989;98(6): Maruyama Y, Chambers DJ. Myocardial protection: efficacy of a nove magnesium-based cardioplegia (RS-C) compared to St Thomas Hospital Cardioplegic Solution. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(5):

71 İNTRAOPERATİF KONSÜLTASYON İLE TANI ALAN SAFRA KESESİNİN PRİMER SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMU Primary Squamous Cell Carcinoma of Gallbladder Diagnosed by Intraoperative Consultation H. Müzeyyen ASTARCI 1, Gülan AKTAŞ 1, Gülzade ÖZYALVAÇLI 1, Hüsna BAYRAKDAR 1 ÖZET 1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Bolu Safra kesesinin primer skuamöz hücreli karsinomu oldukça nadirdir. Tüm malign safra kesesi tümörlerinin yaklaşık %0,5-12 sini oluşturmaktadır. Az görülmesine rağmen prognozu oldukça kötüdür. Etiyolojide kolelitiazis başta olmak üzere birçok neden üzerinde durulmaktadır. Klinik belirtileri non spesifiktir. Genellikle benign safra kesesi hastalığı nedeni ile opere edilen hastalarda tesadüfen Saptanmaktadır. Bu makalede ksantogranülomatöz kolesistit nedeni ile opere edilen, 66 yaşındaki kadın hasta sunulmaktadır. Histopatolojik incelemede, safra kesesinde primer keratinize skuamöz hücreli karsinom saptanmıştır. Olgu nadir görülmesi nedeni ile sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Skuamöz hücreli karsinom, Safra kesesi, Kolelityazis ABSTRACT H.Müzeyyen ASTARCI, Yrd. Doç. Dr. Gülan AKTAŞ, Araş. Gör. Gülzade ÖZYALVAÇLI, Yrd. Doç. Dr. Hüsna BAYRAKDAR, Araş. Gör. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Müzeyyen ASTARCI Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Bolu Tel: muzeyyenastarci@yahoo.com.tr Primary squamous cell carcinoma of the gallbladder is very rarely seen and it compromise of 0,5-12 % of all malignant gallbladder tumors. Although rarely seen,prognosis is quite poor. İt has been thought that there are many causes, mainly cholestasis in its etiology. Clinical symptoms are non-specific. Generally, it is detected. incidentally in patients who underwent operation because of benign gallbladder disease. This article is presented a 66-year-old female patient with chronic cholelithiasis who was operated due to xanthogranulomatous cholecystitis. İn histopathologic examination, primary keratinizing squamous cell carcinoma of the gallbladder was detected. This case was presented because of its rarity. Keywords: Squamous cell carcinoma, Gallbladder, Cholelithiasis Geliş tarihi/received: Kabul tarihiaccepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):65-8 Bozok Med J 2015;5(2):

72 ASTARCI ve ark. Safra Kesesinin Primer Skuamöz Hücreli Karsinomu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):65-8 Bozok Med J 2015;5(2):65-8 GİRİŞ Safra kesesi kanserleri oldukça nadir görülen kötü prognozlu tümörlerdir. 5 yıllık sağkalım oranı % 5 olup mortalitesi yüksektir. Vakalarının % 90 ı adenokarsinomdur. Pür skuamöz hücreli karsinom oldukça nadir olup tüm safra kesesi karsinomlarının yaklaşık olarak % sini oluşturur. Tümörün klinikopatolojik özellikleri çok iyi bilinmemektedir. Genellikle kronik taşlı kolesistit ön tanısıyla opere edilen hastalarda tesadüfen ve ileri evrede tespit edilir. Safra kesesi polipleri, kolelitiazis, pankreatobiliyer reflü, porselen safra kesesi gibi nedenler başta olmak üzere kronik irritasyon sonucu gelişen skuamöz metaplazi gösteren mukozadan kaynaklandığı düşünülmektedir. Literatürde bildirilen az sayıda olgu bulunmaktadır. Safra kesesinde primer keratinize tip skuamöz hücreli karsinom tanısı verilen olgu nadir görülmesi nedeni ile sunulmuştur. OLGU SUNUMU 66 yaşında kadın hasta karın ağrısı, hazımsızlık, bulantı kusma şikayetiyle Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp fakültesi Hastanesi Genel cerrahi polikliniğine başvurdu. 2 yıldır kolelitiazis nedeni ile takip edilmekte olan hastaya tüm abdomen ultrasonografi yapıldı. Ultrasonografide safra kesesi içinde lümeni tamamen doldurmuş en büyüğü 3 cm çapında çok sayıda taş ile safra kesesi komşuluğunda segment 4A da karaciğer parankiminde sınırları net olmayan heterojen hipoekoik görünüm izlendi. Hastaya üst abdomen MRG önerildi. MRG sonucu öncelikle kronik taşlı ksantagranülomatöz kolesistit zemininde gelişmiş Mirizzi sendromu ile uyumlu olabilecek bulgular olarak rapor edildi. Laboratuar sonuçlarında ALP, GGT, LDH, WBC ve sedimentasyon değerlerinin oldukça yüksek olduğu görüldü. Hasta kronik taşlı ksantagranülomatöz kolesistit ön tanısıyla ameliyata alındı. Operasyon sırasında kese duvarının karaciğere yapışıklık göstermesi nedeniyle diseksiyonda zorluk yaşandı. Materyal malignite şüphesi ile intraoperatif konsültasyon için anabilim dalımıza gönderildi. Kolesistektomi materyalinin makroskobik incelemesinde; kesenin boyun ve gövde kısmında 4x3 cm lik bir alanda kese duvarını diffüz çepeçevre sarmış 2.1 cm kalınlığında kirli beyaz-sarı renkte ülsere vejetan tümoral lezyon izlendi. Fundusta tümör dışında kalan alanın tamamını kaplamış 4x2.5x1 cm boyutunda beyaz renkli taş mevcuttu. Bu alanda kese duvarı kalınlığı ortalama 2 mm idi ve mukozanın taşın basısına bağlı tamamen düzleşmiş olduğu dikkati çekti. Materyalin değişik yerlerinden 2 parça örneklenerek intraoperatif konsültasyon için frozen çalışıldı. Frozen kesitlerinin mikroskobik incelemesinde kese duvarı boyunca desmoplastik stromada adalar halinde infiltre olan büyük veziküler nükleuslu, nükleer pleomorfizm gösteren, belirgin nükleoluslu, geniş eozinofilik stoplazmalı atipik epitelyal hücrelerden oluşan tümoral lezyon izlendi (Resim 1). Tümörde yaygın keratinizasyon alanları dikkati çekmekteydi (Resim 2). Frozen sonucu malign,skuamöz hücreli karsinom ile uyumlu olarak bildirildi. 24 saaatlik formalin fiksasyonundan sonra materyal totale yakın örneklendi. H&E ile boyanan parafin kesitlerin incelemesinde de aynı tümoral infiltrasyonun mukozadan serozaya kadar tüm kese duvarını yaygın şekilde infiltre ettiği görüldü. Tümörde mitotik aktivite oldukça yüksekti, yaygın nekroz alanları mevcuttu. Normal safra kesesi mukozası çok sayıda örnek alınmasına rağmen hiç gözlenmedi. Figür 1: Safra kesesi duvarında invaziv tümor adaları izlenmekte (H&E, x200) 66

73 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):65-8 Bozok Med J 2015;5(2):65-8 ASTARCI ve ark. Safra Kesesinin Primer Skuamöz Hücreli Karsinomu Yapılan immünhistokimyasal çalışmada tümörde p63 pozitif olup CEA negatifti. Olguya primer keratinize tip skuamöz hücreli karsinom tanısı verildi. Tümör serozaya kadar tüm kese duvarını infiltre ettiği için evre pt3 olarak rapor edildi. Figür 2: Skuamöz hücreli karsinomda yaygın keratinizasyon alanları görülmektedir (H&E, x100) TARTIŞMA Safra kesesi kanserleri nadir görülen mortalitesi yüksek tümörlerdir. Latin Amerika ülkelerinde ve Amerikan yerlilerinde daha sık görülür. Tüm gastrointestinal sistem kanserlerinin % 2-4 ünü oluştururlar (1). Karsinom olgularının yaklaşık, % 90 ı saf adenokarsinomdur %5-10 olguda skuamöz diferansiasyon görülür. Skuamöz diferansiasyon genellikle adenoskuamöz karsinom şeklinde gözlenir (1,2). Safra kesesinin pür skuamöz hücreli karsinomları oldukça nadirdir. Literatürlerde farklı bilgiler mevcut olmakla birlikte görülme oranı % 0.5- %12 arasında değişmektedir (1,3). Bu geniş görülme aralığı muhtemelen adenoskuamöz karsinom, kötü diferansiye adenokarsinomlar, mukoepidermoid karsinom ve sekonder skuamöz hücreli karsinomların primer skuamöz hücreli karsinom gibi hatalı değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır. Böyle vakalar dışlandığında SCC insidansı yalnızca % tür (4,5). Kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür. Hastalar genellikle 50 yaş üstü kadınlar olup ortalama görülme yaşı 65 tir (1,2,6). Safra kesesinde skuamöz hücreli karsinomların etyoloji ve patogenezi kesin olarak bilinmemekle birlikte; heterotipik skuamöz epitelin malign transformasyonu, metaplastik skuamöz epitelin malign transformasyonu ve adenokarsinomun skuamöz metaplazisi sonucu olaşabileceği ileri sürülmektedir (4,5,8). Kanserli olguların %90 ında safra kesesinde taş görülmesine rağmen, kolelitiazisin kesin etyolojik rol oynadığı gösterilememiştir (2) Safra kesesinde taş bulunan olguların yalnızca % 1 inde karsinom gelişme riski mevcuttur (1). Safra kesesi karsinomları ile ilgili Cariati A ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada skuamöz hücreli karsinomların% 88,88 inde adenokarsinomların % 68.2 inde safra kesesinde taş olduğu ve özellikle 3 cm den büyük taşların büyük risk oluşturduğu belirtilmektedir (1,2,5). Etiyolojide taşlar dışında pankreatikobiliyer reflünün kimyasal irritasyonu, safra kesesinin adenomatöz polipleri (özellikle 1 cm den büyük polipler) ve kalsifiye porselen safra kesesinin sebep olabileceği düşünülmektedir.(4,5,6).ayrıca yaş, kadın cinsiyet, ülseratif kolit, primer sklerozan kolanjit ve tifo taşıyıcılığı da risk faktörleridir (1,5). Cariati A ve arkadaşları çalışmalarının sonucunda yüksek risk grubunda yer alan hastalara (3cm den büyük safra taşı, adenomatöz polipler>1cm, pankreatikobiliyer reflü, porselen safra kesesi, segmental adenomyom atosis,ksantogranülomatöz kolesistit) kolesistektomi yapılarak prognozu en iyi olan in-situ evresinde yakalamanın mümkün olacağını bildirmektedirler (5). Bizim olgumuzda da safra kesesinde 4 cm çapında bir adet taş mevcuttu ve hasta kronik taşlı ksantagranülomatöz kolesistit ön tanısı ile opere edildi. Safra kesesi karsinomu olgularının yaklaşık % 70 inde diffüz tümöral yayılım şeklinde görülmekte iken, %30 olgu polipoid kitle şeklinde karşımıza çıkmaktadır (1). 67

74 ASTARCI ve ark. Safra Kesesinin Primer Skuamöz Hücreli Karsinomu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):65-8 Bozok Med J 2015;5(2):65-8 KAYNAKLAR Diffüz yayılım gösteren olguların radyolojik görüntüleri kronik kolesistitle benzerlik gösterir. Ultrasonografik incelemede safra kesesi lümeninde hetorejen kitle ve safra kesesi duvar düzensizliği malignite yönünde en önemli bulgulardır. Safra kesesi karsinom belirtileri nonspesifik olduğu için erken teşhis ve tedavide fazla yol kat edilememiştir (6,7). Karın ağrısı, kilo kaybı, bulantı-kusma, sarılık, sağ üst kadranda ele gelen kitle, hepatomegali, karında hassasiyet ve asit gibi belirtiler görülebilir. Laboratuar bulguları karaciğer infiltrasyonu olmadığı sürece genellikle anlamlı değildir. Çoğu olguda uzak metastaz öncesi lokal yayılım tespit edilmektedir. Direkt olarak karaciğer, mide duodenum ve pankreas gibi komşu organlara invazyon sık görülmektedir. %70 olguda ameliyat sırasında hepatik invazyon tespit edilmektedir (1). Duodenum ve kolona direkt invazyon fistül gelişimine neden olabilir. Tümör ekstrahepatik safra yollarını tuttuğunda sarılık kliniği oluşmaktadır. Safra kesesi skuamöz hücreli kanserleri adenokarsinomdan daha kötü prognoza sahiptir. Karakteristik olarak lokal invaziv büyür ve lenf nodüllerine metastaz yapma eğilimi düşüktür (2-4, 8). Ancak safra kesesi karsinomlarının prognozunda tümörün histolojik tipi ve diferansiasyon derecesi önemli ise de, prognozda esas önemli olan kriter tümörün evresidir. Tümörün mukoza ile sınırlı olduğu evre 1 tümörlerde 5 yıllık sürvi % 90 larda iken, karaciğere direkt yayılım ya da uzak organ metastazların görüldüğü evre 5 te 5 yıllık sağkalım % 3 civarındadır (1). Olguların çoğunluğu kolelitiazis ön tanısı ile uzun süre takip edilip, ileri evrelerde teşhis edildiği için sağkalım genelde düşüktür (6,7). Bizim olgumuzda kolelitiazis nedeniyle 2 yıldır takip edilmekte idi ve opere edildiğinde tüm safra kesesi duvarını diffüz şekilde infiltre eden evre 2 tümörü mevcuttu. 1. Ünlü Y, Alimoğlu O, Uğurluoğlu C, Behzatoğlu K, Demiroğlu Z.Safra kesesi skuamöz hücreli karsinomu. Genel Tıp Dergisi. 2003;13(3): Abdullah Böyük, Özgen Arslan Solmaz, Mehmet Emin Mengücük, Oktay Banlı Squamous cell carcinoma of the gallbladder, incidental detection: A case report, Ulusal Cerrahi Dergisi. 2010; 26(1): Chakrabarti I, Giri A, Ghosh N. Cytohistopathological correlation of a case of squamous cell carcinoma of gallbladder with lymph node metastasis. Turk Patoloji Derg. 2014;30(1): Khan N, Afroz N, Haider N. A Case of Pure Endophytic Squamous Cell Carsinoma of Gallbladder: A Rare Entity with Aggressive Behaviour. Türk Patoloji Dergisi. 2012;28(2): Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5): Hosseinzadeh M, Shokripur M, Salahi H. Primary pure squamous cell carcinoma of gallbladder presenting as acute cholecystitis. Iran J Med Sci. 2012;37(4): Rekik W, Ben Fadhel C, Boufaroua AL, Mestiri H, Khalfallah MT, Bouraoui S, Mzabi-Rgaya S. Case report: Primary pure squamous cell carcinoma of the gallbladder. J Visc Surg. 2011;148(2) 8. Ethem Zobacı, Musa Zorlu, Faruk Coşkun, Ahmet Çınar Yastı.Olgu Sunumu: Safra kesesi skuamöz hücreli karsinomu. Bozok Tıp Dergisi. 2014;4(3):76-9 Sonuç olarak, safra kesesinin skuamöz hücreli karsinomları oldukça nadir görülen etyolojisi tartışmalı, tüm safra kesesi karsinomlarında olduğu gibi nonspesifik klinik belirtiler nedeniyle genellikle ileri evrelerde tanı konulan mortalitesi yüksek tümörlerdir. 68

75 PRİMER İŞİTSEL NÖROPATİ: VAKA SUNUMU Primary Auditory Neuropathy: Case Report Murat ŞEREFLİCAN¹, Tuğçe ŞİMŞEK¹, Veysel YURTTA޹, Fatih RÜZGAR¹, Mustafa DİLEK², Sevil Bilir GÖKSUGÜR 2 ÖZET 1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlıkları ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu Murat ŞEREFLİCAN, Yrd.Doç.Dr Tuğçe ŞİMŞEK,Araş. Gör. Veysel YURTTAŞ, Yrd.Doç.Dr Fatih RÜZGAR, Odyometrist Mustafa DİLEK, Yrd. Doç. Dr Sevil Bilir GÖKSUGÜR, Yrd. Doç. Dr İletişim: Yrd. Doç. Dr. Murat ŞEREFLİCAN Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu Tel: srflcn@yahoo.com İşitsel nöropati, işitsel beyin cevabı alınamamasına karşın dış tüylü hücre fonksiyonlarının korunduğu işitme bozukluğudur. Günümüzdeki mevcut yöntemlerle patolojinin tam olarak hangi seviyede olduğunu saptamak mümkün değildir. İşitsel nöropati hem çocuk hem de erişkin yaş grubunda, çeşitli işitme seviyeleri ile görülebilmektedir. Bu nedenle Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Çocuk Hastalıkları hekimlerinin bu hastalığın klinik özelliklerini akılda tutması ve gözden kaçırmaması önemlidir. Çünkü doğru tanı konulup doğru tedavi yöntemi uygulanmadığında işitmenin daha da kötüleşip hastanın psikososyal gelişiminin de kötü yönde etkilenmesine neden olabilir. Bu çalışmada, 17 yaşında işitsel nöropati tanısı koyduğumuz bir hastayı ve bu hastaya klinik yaklaşımımızı sunduk. Hastaya işitme cihazı uygulamadık, konuşma ve dil gelişimi için rehabilitasyon eğitimine yönlendirdik. Bu olgu ile işitsel nöropatinin klinik ve odyolojik tetkik özelliklerini, fizyopatolojisini ve tedavi yaklaşımını gözden geçirmeyi amaçladık. Anahtar kelimeler: İşitsel nöropati, Dış tüylü hücre, İşitme bozukluğu ABSTRACT Auditory neuropathy is a hearing disorder characterized by the preservation of outer hair cell function despite the absence of auditory brainstem evoked responses. The exact site of the pathological lesion in auditory neuropathy hasn t been demonstrated, yet. Auditory neuropathy in both adults and children may be seen with various levels of hearing loss. Therefore, ENT doctors should keep in mind the clinical features of this disease in order not to overlook the disease. Because underdiagnosis and inappropriate treatment of the disease may worsen hearing loss and also may negatively effect the psychosocial development of the patient. In this case, we presented a 17 years old patient with auditory neuropathy. We didn t implement ear aid, but we only suggested auditory rehabilitation. We aimed to review the clinical features, audiometric findings, psychopathologic and treatment approaches to patients with auditory neuropathy. Keywords: Auditory neuropathy, Outer hair cell, Hearing disorder Geliş tarihi/received: Kabul tarihiaccepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):69-74 Bozok Med J 2015;5(2):

76 ŞEREFLİCAN ve ark. Primer İşitsel Nöropati Bozok Tıp Derg 2015;5(2):69-74 Bozok Med J 2015;5(2):69-74 GİRİŞ İşitsel nöropati (İN), işitsel beyin sapı cevabı yokluğu veya ciddi derecede azalması, koklear mikrofonik ve otoakustikemisyon cevabı mevcut olan işitme kaybı ile karakterize bir hastalıktır (1). Klinik olarak; farklı derecelerde olabilmekle birlikte genellikle bilateral işitme kaybı, normal dış tüylü hücre varlığı, AuditoryBrainstemResponse (ABR) de 1.dalga ile başlayan anormal uyarılmış potansiyeller, düşük konuşma algılaması ve 110dB seviyesinde ipsicontralateral akustik refleks cevabı alınamaması ile ortaya konulmaktadır. İşitsel nöropati ilk olarak 1996 yılında Stark ve ark.(1) tarafından 10 hasta üzerinde tanımlanmış ve son yıllarda tanı konulma oranı giderek artmıştır. İşitsel nöropatide normal dış tüylü hücre fonksiyonu mevcut iken, iç tüylü hücreler, koklear sinir veya bu sinir ile tüylü hücreler arasındaki nöral veya sensöriyel cevapta bozukluk mevcuttur. Fakat santral sinir sisteminde patoloji söz konusu değildir. Günümüzdeki mevcut yöntemlerle patolojinin tam olarak hangi seviyede olduğunu saptamak mümkün değildir (2). nörolojik patoloji saptanmadı. Hastanın yapılan kulak burun boğaz muayenesinde başka bir özellik yoktu. Hastanın öz geçmişinde ve soy geçmişinde özellik yoktu. Hastaya odyometri (konuşma ve saf ses), timpanometri, akustik refleks, Distortion ProductOtoacousticEmissions (DPOAE), TransientOtoacousticEmissions (TOAE) ve ABR testi yapıldı. Hastanın yapılan odyometri testinde sağ kulakta saf ses ortalaması 70 db, sol kulakta ise 60dB olarak ölçüldü ve konuşmayı ayırt etme yüzdesi her sol kulak için %44 sağ kulak için %40 olarak saptandı (Resim 1). Hastanın yapılan timpanometri tetkikinde her iki kulak için Tip A eğrisi görülmüş olup bilateral akustik refleksler alınamadı. Hastaya uygulanan DPOAE ve TEOAE testlerine her iki kulakta emisyoncevabı alındı (Resim 2). Yapılan ABR testinde ise senkronize dalgalar görülmedi (Resim 3).Hastanın yapılan temporal ve kranial MRG ında patolojik bulguya rastlanmadı. Hastaya bu bulgular doğrultusunda işitsel nöropati tanısı konuldu. Hasta işitme cihazından fayda görmemesinden dolayı konuşma ve dil gelişimi için rehabilitasyon eğitimine yönlendirildi. İşitsel nöropati hem çocuk hem de erişkin yaş grubunda ve çeşitli işitme seviyeleri ile görülebildiğinden Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Çocuk Hastalıkları hekimleri bu klinik antiteyi akılda tutması ve gözden kaçırmaması önemlidir. Çünkü doğru tanı konulamadığında ve bunun sonucunda doğru tedavi edilmediğinde işitmenin daha da kötüleşip hastanın psikososyal gelişiminin de kötü yönde etkilenmesine neden olabilir (3). Burada işitsel nöropatili bir olgunun tanı ve tedavi yönetimi açısından yaklaşımımızı sunduk. OLGU SUNUMU Onyedi yaşında kız çocuğu ailesi ile birlikte 2 yıldır fark ettiği işitme kaybı şikayeti nedeni ile kliniğimize başvurdu. Hasta işitmekte ve anlamakta zorluk çektiğini dile getirmekteydi. Hastaya daha önce başka bir klinik tarafından işitme cihazı önerilmiş fakat hasta yaklaşık 6 ay kullanmasına rağmen fayda görmediğini belirtti. Hastanın anemnezinde senkop öyküsü mevcut olup çocuk nörolojisi kliniği tarafından değerlendirildi ve Resim 1. Odyometri testinde sensörinöral kayıp mevcut. 70

77 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):69-74 Bozok Med J 2015;5(2):69-74 ŞEREFLİCAN ve ark. Primer İşitsel Nöropati Resim 2. Sağ ve sol kulak için otoakustikemisyon kaydında emisyon varlığı görülmekte. Resim 3. ABR kaydında klasik dalga görünümü izlenmemekte. TARTIŞMA İşitsel nöropati, normal dış tüylü hücreler, kafa tabanı ve sekizinci sinir seviyelerinde olası anormal aferent ve eferent işitme sinir fonksiyonunun kombinasyonudur. Dış tüylü hücre aktivasyonu, iç kulak tarafından yayılan akustik enerji (OAE) ve kokleadan yayılan elektriksel cevap (CM) ile indirekt olarak belirlenir. Günümüzde işitsel nöropati, sensörinöral işitme kayıplı çocukların tahminen %2,4 ile %15 ni oluşturmaktadır (2). Neonatal işitme tarama programında ilk basamakta OAE taraması kullanılması sonucu işitsel nöropatili çocukların gözden kaçabileceği belirtilmektedir. 71

78 ŞEREFLİCAN ve ark. Primer İşitsel Nöropati Bozok Tıp Derg 2015;5(2):69-74 Bozok Med J 2015;5(2):69-74 Ancak işitme kayıplı hastalarda başlangıçta OAE saptanabilirken zamanla OAE kaybolabilmektedir.bu durum işitsel nöropatinin gerçek prevalansının saptanmasını zorlaştırmaktadır (3-5) Görüş birliği olarak, işitsel nöropatili bazı çocuklarda, sensorinöral işitme kaybı yanlış sınıflandırılmaktadır (5). İşitsel nöropatide lezyonun alanı ve patofizyolojisi hala tam olarak bilinmemektedir. İleri sürülen alan, iç tüylü hücreleri, dış ve/veya iç tüylü hücreler ile işitme sinirinin bipolar nöronları arasındaki sinapsı, spiral ganglion hücrelerini veya beyin sapını içerir. İşitsel nöropatide işitsel nöralsenkronizasyon bozukluğu mevcuttur. İletim ve sinirin aktivasyon eşiği, ABR tarafından ölçülür. Koklear işitme kaybında, OAE ve CM alınamaz ve ardından ABR eşikleri yükselir. Bununla beraber, işitsel nöropatide ABR ciddi şekilde bozulmuştur veya alınamaz, halbuki koklear fonksiyonun olduğunu gösteren, OAE ve CM normaldir(6,7). Bizim hastamızda da TOAE ve DPOAE lar normal olarak alınırken ABR dalgalarında senkronizasyon mevcut değildi. İşitsel nöropatide ABR, koklear işitme kaybında beklenilenden daha kötüdür, çünkü büyük bir olasılıkla işitsel beyin sapı nöral aktivitesi için uyarı yetersizdir. Hastalar konuşmanın anlaşılmasındaki ve kelimelerin farkına varılabilmesindeki zorlukların, odyometrik bulgulardan orantısız bir şekilde beklenilenden daha kötü olmasından da şikayetçilerdir ve bu durum retrokoklear patolojilere benzemektedir(5-7). Bizim hastamızda da konuşmayı ayırt etme skoru beklenenden daha düşük olduğu için bu durum hastamızda işitsel nöral senkronizasyon bozukluğu olduğunu düşündürmektedir. İşitsel nöropati için etyolojik nedenler arasında; genetik, toksik, metabolik faktörler, anoksi, hiperbilurubinemi, mitokondriyal hastalıklar, immun bozukluklar, ototoksisite, infeksiyöz nedenler gösterilebilir. Hastaların en az yarısında neden bulunamaz ve idiyopatik olarak adlandırılırlar (6). Yapılan çalışmaların bazılarında en sık görülen neden olarak hiperbilurubinemi tanımlanmış ve %10-50 arasında görülmüştür (6,8). Prematurite, düşük doğum ağırlığı, anoksi, dehidratasyon ve infeksiyon, infantlarda bilurubin ensefalopatisi için predispozan faktörler arasında gösterilmektedir (6). Yılmaz ve ark. (9) ise işitsel nöropatinin çok yüksek bilurubin seviyeleri(28 mg/dl) ile ortaya çıktığını bildirmişler. Madden ve ark.(10) hiperbilurubinemiye sekonder işitme kaybı olan çocukların % 50 sinin 11 ile 25 aylık yaş aralığında stabil işitme seviyesine sahip olduğunu ve hastaların bir kısmında 12 aylıktan itibaren spontan iyileşme gözlendiğini belirtmişlerdir. İyileşmenin, nöral dokunun olgunlaşması ile olabileceğini ileri sürmüşler ve bu vaka serisinde hastaların çoğuna 18 ay sonra koklear implant uygulanmıştır. İşitsel nöropati, diğer sendrom veya nörolojik patolojiler ile ilişkili olabilir. Bunlara örnek olarak; Harding hastalığı, Leber herediter optik nöropati ve işitsel nöropati bulguları ile karakterize mtdna mutasyonunun sebep olduğu Multipl Skleroz benzeri hastalıklar verilebilir (11). İşitsel nöropati, FriedreichAtaxia, HerediterNörodejeneratif Hastalık ve Wardenburg Sendromunda da tanımlanmıştır. Starr ve arkadaşları, işitsel nöropatili hastalarda derin tendon reflexlerinin hasarlanabileceğini bulmuşlardır. Bu bazı periferalnöral hastalık formlarını desteklemektedir (1,6). Bizim hastamızda herhangi bir etyolojik faktör saptanamamıştır. İşitsel nöropatili hastalarda klinik değişken seyirli olabilir. Yapılan çalışmalarda 6 klinik seyir saptanmış; herhangi bir şikayeti olmaksızın işitme taramaları esnasında tesadüfen tanı konulanlar, Charcot-Marie-Tooth hastalığı gibi diğer periferal nöropati ile birlikte olanlar, derin işitme kaybı olmasına rağmen sensivitesinde değişiklik olmayanlar, derin işitme kaybı mevcut olup işitme sensivitesi değişken olanlar, ABR de dalga alınamamasına rağmen işitmesi normale yakın fakat gürültülü ortamda konuşmayı ayırt etme bozukluğu olanlar, işitme kaybı dalgalanma gösterenler olarak gruplara ayrılır (12). Bizim hastamız, derin işitme kaybı mevcut olup işitme sensivitesi değişken gruba girmektedir. İşitsel nöropatili hastalarda tedavi hala tartışmalıdır. İşitme cihazı kullanımı, koklea implant uygulanması, rehabilitasyon programları, spontan iyileşmeye bırakma gibi çeşitli yöntemler bulunmaktadır. 72

79 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):69-74 Bozok Med J 2015;5(2):69-74 ŞEREFLİCAN ve ark. Primer İşitsel Nöropati Bazı araştırmacılar işitme cihazı kullanımı sonucu sesin artması sonucu dış tüylü hücrelerde harabiyet meydana gelebileceğinden işitme cihazını önermemektedirler (13). Öte yandan yapılan başka çalışmalar işitme cihazının faydalı olacabileceğini göstermiştir (14). Özellikle infantil ve erken çocukluk döneminde uygulanan rehabilitasyonun etkili olabileceğini savunan yayınlar da mevcuttur (3). Hastamıza daha önce işitme cihazı kullanımı önerilmiş fakat hasta bu tedavi yaklaşımından fayda görmemesi üzerine biz rehabilitasyon programına yönlendirdik. Koklear implant, işitme sinirine elektriksel stimulasyon oluşturur ve nöral aktivite senkronizasyonunu düzeltmede katkı sağlayabilir. Yapılan bazı çalışmalarda, odyolojik değerlerde yükselme sağlamış ve iyi uygulanmış bir implantın artmış beyin sapı cevabı sağladığı raporlanmıştır (15). Ancak hala işitsel nöropatide koklear implant kullanımı tartışmalıdır (13,16). İşitsel nöropatide tekrarlayan ölçümlerde yaşamın ilk yılında hiçbir iyileşme göstermeyen hastalarda koklear implant düşünülebileceğini belirten çalışmalar da vardır. Bu yüzden, işitsel nöropatili çocuklarda, rehabilitasyonun başarısızlığı sonrası koklear implanta ilişkin kararda hastanın bir yaşına ulaşması beklenmeli ve bunun öncesinde implant planlanmamalıdır. Benzer yaklaşım, hiperbilluribinemiye sekonder işitme kaybı olan koklearimplant adayları için de söylenebilir (13). Çalışmamızda bir vaka takdimi yaparak işitsel nöropati tanısına dikkat çekmek istedik.işitsel nöropatili hastalarda doğru tanıyı koyup uygun tedaviyi uygulamak çok önemlidir. Doğru tanıyı koyabilmek için hastanın detaylı anemnezinin alınması ve uygun odyolojik testlerin yapılması gerekmektedir. Böylece yanlış veya gereksiz müdahalelerin yapılması ve mevcut işitme kaybının daha da artmasının önüne geçmiş olunur. KAYNAKLAR 1. Starr A, Picton TW, Sininger Y, Hood LJ, Berlin CI. Auditory neuropathy.brain Jun;119 ( Pt 3): Tang TP, McPherson B, Yuen KC, Wong LL, Lee JS. Auditory neuropathy/auditorydys-synchrony in school children with hearing loss: frequency of occurrence. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68(2): Baylan M.Y, Gün R, Yorgancılar E, Topçu İ. Primer İşitsel Nöropati: Olgu Sunumu. KBB ve BBC Dergisi. 2011;19(2): Rodríguez-Ballesteros M, del Castillo FJ, Martín Y, Moreno-Pelayo MA, Morera C, Prieto F, Marco J, Morant A, Gallo-Terán J, Morales-Angulo C, Navas C, Trinidad G, Tapia MC, Moreno F, del Castillo I. Auditory neuropathy in patients carrying mutations in the otoferlin gene (OTOF). Hum Mutat. 2003;22(6): Korver AM, vanzanten GA, Meuwese-Jongejeugd A, van Straaten HL, Oudesluys- urphy AM. Auditory neuropathy in a low-risk population: a review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(12): Raveh E, Buller N, Badrana O, Attias J. Auditory neuropathy: clinical characteristics and the rapeutic approach. Am J Otolaryngol. 2007;28(5): Rance G, McKay C, Grayden D. Perceptual characterization of children with auditory neuropathy. EarHear. 2004;25(1): Shapiro SM. Bilirubin toxicity in the developing nervoussystem. Pediatr Neurol. 2003;29(5): Yilmaz Y, Değirmenci S, Akdaş F, Külekçi S, Ciprut A, Yüksel S, Yildiz F, Karadeniz L, Say A. Prognostic value of auditory brain stem response for neurologicoutcome in patients with neonatal indirect hyperbilirubinemia. J ChildNeurol. 2001;16(10): Madden C, Rutter M, Hilbert L, Greinwald JH Jr, Choo DI. Clinical and audiological features in auditory neuropathy. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg. 2002; 128(9): Ceranić B, Luxon LM. Progressive auditoryneuropathy in patientswith Leber s hereditary opticneuropathy. J Neuro lneurosurg Psychiatry. 2004;75(4): Berlin CI, Hood L, Morlet T, Rose K, Brashears S. Auditory neuropathy/dys-synchrony: diagnosis and management. Ment. Retard Dev Disabil Res Rev. 2003;9(4): Starr A, Sininger Y, Winter M, Derebery MJ, Oba S, Michalewski HJ. Transient deafness due to temperaturesensitive auditory neuropathy.earhear.1998;19(3): Kumar UA, Jayaram MM. Prevalence and audiological characteristics in individuals with auditory neuropathy/ auditorydys-synchrony. Int J Audiol. 2006;45(6):

80 ŞEREFLİCAN ve ark. Primer İşitsel Nöropati Bozok Tıp Derg 2015;5(2):69-74 Bozok Med J 2015;5(2): Sawada S, Mori N, Mount RJ, Harrison RV. Differential vulnerability of iner and outer haircell systems to chronic mild hypoxia and glutamateoto toxicity: insights into the cause of auditory neuropathy. J Otolaryngol. 2001;30(2): Lin CY, Chen YJ, Wu JL. Cochlear implantation in a Mandarin Chinese-speaking child with auditory neuropathy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262(2):

81 STATİNE BAĞLI RABDOMİYOLİZ: OLGU SUNUMU Statin Related Rhabdomyolysis: Case Report Tekin YILDIRIM 1, Hüseyin EDE 2, Zeynep Tuğba ÖZDEMİR 1, Elif BÖREKÇİ 1 ÖZET 1 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat Statinler hipelipidemi tedavisinde sıklıkla kullanılan güvenilir ilaçlardır. Statine bağlı rabdomiyoliz en çok korkulan ve en çok bahsedilen yan etki olmasına rağmen nadiren görülür. Bu yazıda, ciddi klinik sonuçlara yol açabilme potansiyeli nedeniyle, statin ve fibrat türevlerinin birlikte kullanımına dikkat çekmek amacıyla, statine bağlı gelişen bir rabdomiyoliz olgusunu sunduk. Anahtar kelimeler: Rabdomiyoliz, Statin, Fibrat ABSTRACT Tekin YILDIRIM, Yrd. Doç. Dr. Hüseyin EDE, Yrd. Doç. Dr. Z. Tuğba ÖZDEMİR, Yrd. Doç. Dr. Elif BÖREKÇİ, Yrd. Doç. Dr. Statins are safe drugs used frequently in the treatment of hyperlipidemia. Statin related rhabdomyolysis is the worst and the mostly mentioned side effect of statins but very rarely seen. In this article, to call attention to potentially life-threatening side effects of using combination of statin and fibrate derivatives, we reported a case of rhabdomyolysis developed by statin use. Keywords: Rhabdomyolysis, Statin, Fibrate İletişim: Yrd. Doç. Dr. Tekin YILDIRIM Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Adnan Menderes Bulvarı No:44, Yozgat Tel: tekindoktor@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihiaccepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):75-9 Bozok Med J 2015;5(2):

82 YILDIRIM ve ark. Statin ve Rabdomiyoliz Bozok Tıp Derg 2015;5(2):75-9 Bozok Med J 2015;5(2):75-9 GİRİŞ Rabdomiyoliz, kas nekrozu ve hücre içi kas bileşenlerinin dolaşıma geçmesi ile karakterize bir sendromdur. En sık görülen rabdomiyoliz nedenleri arasında ilaçlar, toksinler, enfeksiyonlar, kas travması, konvülsif nöbetler, hipertermi, elektrolit dengesizlikleri, kas enzim defektleri, kokain ve alkol kullanımı vardır (1-2). Dislipidemi tedavisi için kullanılan statin ve fibrat türevlerinin kullanımı son yıllarda yapılan çalışmalarda kardiyovasküler hastalıklarda mortalite ve morbiditeyi azalttıklarının gösterilmesi üzerine yaygınlaşmıştır. Buna karşın statinlerin siklosporin ve fibrat gibi ilaçlarla birlikte kullanımları durumunda; rabdomiyoliz riskinde belirgin bir artış olduğu da anlaşılmıştır (3, 4). Statinlerin kullanıldığı hiperlipidemi tedavisinde; statinin yüksek doz kullanımı, fibrat ile kombine edilmesi, ileri yaş, kadın cinsiyet, hipotroidi, diyabet, hepatik hastalık veya renal hastalık varlığı rabdomiyoliz riskini arttırır (5-9). Statine bağlı rabdomiyoliz en çok korkulan ve en çok bahsedilen yan etki olmasına rağmen nadiren görülür. Statine bağlı rabdomiyoliz, asemptomatik seyir gösterebileceği gibi ciddi böbrek yetmezliği gibi daha ağır bir klinik tablo ile de sonuçlanabilir (10). Hidroksimetilglutarilcoenzim-A redüktaz inhibitörü olan statinler özellikle serum total kolesterol ve LDL kolesterol seviyelerini düşürmede etkili ajanlardır. Koroner arter hastalığının hem birincil hem de ikincil koruma tedavisinde yaygın olarak kullanılırlar. Genel olarak güvenilirdirler. Yaygın olmasa da kas toksisitesi kullanımlarını sınırlamaktadır. Ciddi toksisite ise yaklaşık olarak %0,1 oranında görülmektedir. Statin ve fenofibratın birlikte kullanımının ayrı ayrı kullanımlarına oranla rabdomyolize neden olma riski daha yüksektir. (11). Bu yazıda,ciddi klinik sonuçlara yol açabilme potansiyeli nedeniyle, statin ve fibrat türevlerinin birlikte kullanımına dikkat çekmek amacıyla statin ile fibrat türevi ilaçları birlikte kullanan, yaygın kas ağrısı, halsizlik, yaygın vücut ağrısı, kol ve bacaklarda güçsüzlük, hareket kısıtlılığı, uykusuzluk, ellerde ve ayaklarda yanma yakınmalarıyla başvuran ve rabdomiyoliz tanısı konulan bir olgu ele alınmıştır. OLGU SUNUMU Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, hiperlipidemi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanıları olan 69 yaşında erkek hasta nefes darlığı şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Yapılan tetkikler sonucu hastanın nefes darlığının KOAH kaynaklı olduğu belirlendi ve kullanmakta olduğu bronkodilatör tedavi dozları yükseltildi. Hastanın eş zamanlı yapılan tetkiklerinde LDL kolesterol seviyesinin 202 mg/dl ve trigliserit seviyesinin 172 mg/dl olarak saptanması üzerine hastanın almakta olduğu asetilsalisilik asit, kandesartan + hidroklorotiazid, karvedilol, fenofibrat, formeterol + budesonid, ipratropium + salbutamol ve tiotropium tedavisine rosuvastatin 20mg/gün eklendi. Hasta 10 gün sonra halsizlik, yaygın vücut ağrısı, kol ve bacaklarda güçsüzlük, hareket kısıtlılığı, uyuyamama, ellerde ve ayaklarda yanma şikayeti ile tekrar polikliniğe başvurdu. Hastanın yapılan fizik muayenesi, ekstremitelerde kas hassasiyeti haricinde normal sınırlardaydı. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde kreatinkinaz (CK) 5864U/L, laktik dehidrogenaz (LDH) U/L,aspartattransaminaz (AST) 318U/L, alaninaminotransferaz (ALT) 92U/L olarak saptandı (Tablo1). Hastaya statine bağlı rabdomyoliz tanısı konularak almakta olduğu rosuvastatin 20 mg ve fenofibrat 267 mg kesildi. Üç gün sonra yapılan değerlendirmede şikayetlerinin gerilediği ve bakılan laboratuvar tetkiklerinde; CK 1143 U/L, LDH 1859,6 U/L, AST 146 U/L, ALT 158 U/L, alkalenfosfataz (ALP) 193,1 U/L,gamma glutamiltransferaz (GGT) 62 U/L olduğu görüldü (Tablo 1). İki hafta sonra yapılan değerlendirmede laboratuvar bulgularının tamamen normale döndüğü, hastanın şikayetlerinin tamamen düzeldiği saptandı. 76

83 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):75-9 Bozok Med J 2015;5(2):75-9 YILDIRIM ve ark. Statin ve Rabdomiyoliz Tablo 1. Hastanın laboratuvar bulguları Referans Statin Statin Rabdomiyoliz Rabdomiyoliz değerler Öncesi Tedavisinin Sonrası Sonrası 10. Günü 3. gün 14. gün Üre (mg/dl) Kreatinin(mg/dl) AST (U/L) ALT (U/L) ALP (U/L) GGT (U/L) Totalkolestrol (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) LDL (mg/dl) CRP (mg/l) ,6 27,8 - - CK (U/L) LDH (U/L) WBC (K/uL) ,48 7,4 6,98 7,61 Hgb(gr/dl) ,4 15,7 15,8 13,8 PLT (K/uL) TARTIŞMA Statinler hiperlipidemi tedavisinde ve kardiyovasküler hastalık gelişim riskini önlemede yaygın olarak kullanılır. Statin tedavisinin en önemli yan etkileri;asemptomatik kreatinin kinaz yükselmesi, miyalji, miyozit ve rabdomiyoliz olarak sıralanabilir (12). Tahmini olarak her yıl tüm dünyada 1 ile 5 milyon kişi statine bağlı kas ilişkili yan etkiler ile karşılaşmaktadır (12). Statin ilişkili birçok miyotoksisite kendi kendini sınırlar ve tedavinin kesilmesinin ardından haftalar aylar sonra iyileşir (13). Bizim olgumuzda da ilacın kesilmesini müteakip iki hafta içinde tüm bulgu ve şikayetler ortadan kalktı. Statine bağlı miyopatinin patofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Statinlerin hangi mekanizma ile miyopati yaptığı tam olarak bilinmemektedir. Kabul gören mekanizmalardan biri; statinlerin hücre içi enerji komponenti olan ubikinonun sentezini bozarak, kas hücresi mitokondrisindeki ubikinon sentezini azalttığı ve böylece normal hücre solunumunu bozarak rabdomyolize neden olduğu şeklindedir (14-16). Statinlerin hepatiksitokrom P-450 enzim sistemi ile metabolize edilen diğer bazı ilaçlarla birlikte kullanılması miyopati riskini arttırdığından, bu enzim sistemi ile statin etkileşiminin miyopati ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (17). Statine bağlı miyopatide, hasta ilişkili risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, ileri yaş, düşük vücut kitle indeksi, ağır egzersiz, artmış alkol alımı, hipotiroidi, bozulmuş hepatik ve/ veyarenal fonksiyonlar, biliyer kanal tıkanıklıkları sayılabilir (18). Olgumuzda, bu risk faktörlerinden ileri yaş, hafif düzeyde azalmış renal fonksiyon dışında hasta ilişkili risk faktörü mevcut değildi. Yapılan çalışmalarda,statin ve fenofibrat kombine kullanımının, tek başına statin kullanımına oranla rabdomyoliz riskini arttırdığı bildirilmiştir (19). Ancak statin ile fenofibrat kombinasyonunun güvenle kullanılabileceğine dair çalışmalar da bulunmaktadır (20). Genel olarak fibratlar iyi tolere edilen ajanlardır. 77

84 YILDIRIM ve ark. Statin ve Rabdomiyoliz Bozok Tıp Derg 2015;5(2):75-9 Bozok Med J 2015;5(2):75-9 Fibratlara bağlı en sık görülen yan etkiler, üst gastrointestinal sistem şikayetleri, bulantı, baş ağrısı, anksiyete ve deri döküntüsüdür. Rabdomiyoliz ise fibrat tedavisinin nadir görülen ancak en ciddi olan yan etkisidir (21, 22). Fibratlar arasında rabdomiyolizin en sık görüldüğü ajan gemfibrozildir. Bunu sırasıyla bezafibrat, fenofibrat ve klofibrat izler (23). Bu vakada, hasta son üç yıldır fenofibrat kullanıyor olduğundan öncelikli olarak rabdomyolizden eklenen rosuvastatinin veya rosuvastatinfenofibrat kombinasyonun sorumlu olduğu düşünüldü. Rabdomyoliz; statin, fibratların tek başlarına kullanımı ya da her ikisinin kombine edilerek kullanılması ile ortaya çıkabilecek ciddi bir yan etkidir. Günümüzde kombine statin ve fibrat kullanımının güvenilir olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır. Ancak yinede böyle bir kombine ilaç kullanımını başlama endikasyonu konulurken dikkatli olunmalıdır. Özellikle hasta ilişkili rabdomiyoliz risk faktörleri olan hastalar için basamaklı ve düşük dozlarda ilaç başlanması, hastanın komplikasyonlar yönünden bilgilendirilmesi ve sık aralıklarla takip edilmesi gerekmektedir. Sonuç olarak, statine bağlı rabdomiyoliz nadiren de olsa görülebilir, özellikle risk faktörleri varlığında ve fibratlarla kombine edilmesi durumunda rabdomiyoliz riski daha da artar. Hiperlipidemi tedavisinde bu hususlar dikkate alınarak hastalar bulgu ve semptomlar açısından uyarılmalı ve düzenli aralıklarla takip edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore). 2005;84(6): Haas CE, Magram Y, Mishra A.Rhabdomyolysis and acute renal failure following an ethanol and diphenhidramine overdose. Ann Pharmacother. 2003;37(4): Rodrigez ML, Mora C, Navaro JF.Cerivastatin-induced rhabdomyolisis. Ann Intem Med. 2000;132(7): Unal A, Torun E, Sipahioglu MH, Tokgoz B, Kaya MG, Oymak O, et al. Fenofibrate-induced acute renal failure due to massive rhabdomyolysis after coadministration of statin in two patients. Inter Med. 2008;47(11): Schech S, Graham D, Staffa J, Andrade SE, La Grenade L, Burgess M, et al. Risk factors for statin-associated rhabdomyolysis. Pharmaco epidemiol Drug Saf. 2007;16(3): Ireland JH, Eggert CH, Arendt CJ, Williams AW. Rhabdomyolysis with cardiac involvement and acute renal failure in a patient taking rosuvastatin and fenofibrate. Ann Intern Med. 2005;142(11): Kursat S, Alici T, Colak HB. A case of rhabdomyolysis induced acute renal failure secondary to statin-fibratederivative combination and occult hypothyroidism. Clin Nephrol. 2005;64(5): Graham DJ, Staffa JA, Shatin D, Andrade SE, Schech SD, La Grenade L, et al. Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-loweringdrugs. JAMA. 2004;292(21): Antos KA, Williams CD, Baker SK, Philiph PS. Clinical perspectives of statin-induced rhabdomyolysis. Am J Med. 2006;119(5): Polderman KH. Acute renal failure and rhabdomyolysis. Int J Artif Organs. 2004;27(12): A. Grundy SM. Can statins cause chronic low-grade myopathy? Ann Intern Med. 2002;137(7): Sathasivam S, Lecky B.Statin induced myopathy. BMJ. 2008;337:a Sathasivam S. Statin induced myotoxicity. Eur J InternMed. 2012;23(4): Flint OP, Masters BA, Gregg RE, Durham SK. HMG CoA reductase inhibitor-induced myotoxicitiy; pravastatin and lovastatin inhibit the geranylgeranylation of low-molecular weight proteins in neonatal rat muscle cell culture. Toxicol Appl Pharmacol. 1997;145(1): Gadbut AP, Caruso AP, Galper JB. Differential sensitivity of C2-C12 striated muscle cell stolovastatin and pravastatin. J Mol Cell Cardiol. 1995;27(10): Laaksonen R, Jokelainen K, Laakso J, Sahi T, Harkonen M, Tikkanen MJ, et al.the effect of simvastatin treatment on natural antioxidants in low density lipoproteins and highenergy phosphates and ubiquinone in skeletal muscle. Am J Cardiol. 1996;77(10): Rosenson RS.Current overview of statin induced myopathy. Am J Med 2004;116(6): Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C; Ameri-can College of Cardiology; American HeartAssociation; NationalHeart, Lungand Blood Institute. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Stroke. 2002;33(9):

85 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):75-9 Bozok Med J 2015;5(2):75-9 YILDIRIM ve ark. Statin ve Rabdomiyoliz 19. Amend KL, Landon J, Thyagarajan V, NiemcrykS, McAfee A. Incidence of hospitalized rhabdomyolysis with statin and fibrat euse in an insured US population. Ann Pharmacother. 2011;45(10): Farnier M, Marcereuil D, De Niet S, Ducobu J, Steinmetz A, Retterstol K, et al.safety of a fixed-dose combination of fenofibrate/pravastatin 160 mg/40 mg in patients with mixed hyperlipidaemia: a pooled analysis from a database of clinical trials. Clin Drug Investig. 2012;32(4): Davidson MH, Armani A, Mc Kenney JM, Jacobson TA.Safety considerations with fibrate therapy. Am J Cardiol. 2007;99(6A):3C-18C. 22. Baer AN, Wortmann RL. Myotoxicity associated with lipid-lowering drugs. Curr Opin Rheumatol. 2007;19(1): Wu J, Song Y, Li H, Chen J. Rhabdomyolysis associated with fibrate therapy: review of 76 published cases and a new case report. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65(12):

86 NON TRAVMATİK AKUT POSTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİR KOMPRESYON SENDROMU: OLGU SUNUMU Non-Traumatic Acute Posterior Interosseous Nerve Compression Syndrome: A Case Report Gökhan EVCİLİ 1, Hakan AK 2, Muhammet Nur ÖĞÜN 1, Pelin YILDIRIM 1, İsmail GÜLŞEN 3, Tugay ATALAY 2, Nermin TANIK 4 1 Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği, Kocaeli 2 Bozok Üniversitesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat 3 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Van 4 Bozok Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı, Yozgat ÖZET Posterior interosseöz sinir (PİS) radial sinirin saf motor dalıdır. Posterior interosseous sinir kompresyon sendromu ise radial sinirin derin dalının dirsek ekleminin hemen distalinde gelişen tuzak nöropatisidir. Bu sendrom klinik olarak düşük bilek olarak adlandırılan, ön kolda saf ekstansör kas güçsüzlüğü ile karakterizedir. Hastaların şikâyeti başparmak güçsüzlüğü ve eli kullanmada güçlüktür. Genellikle radius kemiğinin kırık ve çıkıkları, önkola sık enjeksiyon yapılması, bazı eksternal travmalar, tümöral oluşumlar, dirsek eklemi deformiteleri, fibröz bantların, intermusküler septaların, skar veya adezyonlarının yaptığı bası ve tekrarlayıcı önkol supinasyon ve pronasyon hareketleri nedeniyle ortaya çıkabilir. Bazen herhangi bir neden ortaya konamayabilir. Bu yazıda 46 yaşındaki bir ebede ani gelişen ve nedeni ortaya konamayan bir posterior interosseöz sinir kompresyon sendromu olgusu sunulmakta ve tanıda elektronöromyografi (ENMG) nin önemi belirtilmektedir. Anahtar kelimeler: Sinir kompresyon sendromu, Radial sinir, Elektromyografi Gökhan EVCİLİ, Uzm. Dr. Hakan AK, Yrd. Doç. Dr. Muhammet Nur ÖĞÜN, Uzm. Dr. Pelin YILDIRIM, Uzm. Dr. İsmail GÜLŞEN, Yrd. Doç. Dr. Tugay ATALAY, Yrd. Doç. Dr. Nermin TANIK, Yrd. Doç. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Hakan AK Bozok Üniversitesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Yozgat Tel: nrsdrhakanak@yahoo.com ABSTRACT Posterior interosseous nerve (PIN) is the pure motor branch of the radial nerve. Posterior interosseous nerve compression syndrome (PINCS) is an entrapment neuropathy resulting from the compression of the deep branch of the radial nerve just distal to the elbow joint. This syndrome clinically characterized by the pure extensor muscle weakness of the forearm, called as wrist drop. The major compliant of the patients is the difficulty in the use of the thumb and hand. This syndrome usually results from the fracture or dislocations of radius, frequent injections to the forearm, infections, some external traumas, tumors, elbow joint deformities, fibrous bands, pressure of intermuscular septa, scar or adhesions, and repetitive forearm supination and pronation movements. Sometimes underlying factor may not be found. In this report, we are presenting a new case of PINCS in a 46 years old midwife and discussing the importance of electromyography in the diagnosis of this syndrome. Key words: Nerve compression syndrome, Radial nerve, Electromyography Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):80-3 Bozok Med J 2015;5(2):

87 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):80-3 Bozok Med J 2015;5(2):80-3 EVCİLİ ve ark. Posterior İnterosseöz Sinir Kompresyon Sendromu GİRİŞ Üst ekstremite tuzak nöropatileri içinde radiyal sinir tuzak nöropatisi, ulnar ve median sinir tuzak nöropatilerine göre daha nadir bir durumdur. Radial sinir sıklıkla akut eksternal bası ile hasarlanabilen önemli bir sinirdir. Radiyal sinir lateral epikondil distalinde, supinator kasın hemen üst kısmında yüzeyel ve derin (PİS) olmak üzere iki dala ayrılır. PİS supinator kasın içinden veya altından geçerek bu kası innerve eder (1). Radiyal sinirin tuzak nöropatisi en sık radial tünel içinde olmaktadır. Radial tünel 5 cm uzunluğunda, humerus kapitulumundan supinator kas distal ucuna kadar uzanan, içinde radial sinirin uzandığı bir oluşumdur. Radial tünelin posterior sınırını kapitulum, anterolateralini brakioradialis ve ekstansör karpiradialis brevis kasları oluşturmaktadır (2-4). Posterior interosseöz sinir sendromunda (PİSS) klinik bulgular nöral tutuluşun lokalizasyonuna göre değişebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda sinir ekstansör karpi radialis longus ve brevis kasının inervasyonundan sonra basıya uğrar. Duyu korunmuştur ve hastaların esas şikayeti eli kullanmada güçlüktür. Fizik muayenede üst ekstremitede tüm duyular korunmuştur. Etkilenen tarafta el bileği ekstansiyondayken elde radial deviasyon görülür. Çünkü inervasyonu bozulan ekstansör karpi ulnaris kası, ekstansör karpi radialis longus ve brevis kaslarını dinamik olarak dengeleyemez. Komplet lezyonlarda etkilenen tarafta parmak ekstansiyonu yoktur (5). Bu yazıda elin fazla kullanımına bağlı olarak PİSS bir olgu sunulmuş, bu sendromun nedenleri tartışılmış ve tanıda elektronöromiyografi (ENMG) nin önemi vurgulanmıştır. OLGU 46 yaşında yaklaşık 30 yıldır ebe olarak çalışan hasta, ani gelişen sağ başparmağında düşüklük şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Öyküsünde travma, yer kaplayan lezyon, sistemik hastalık öyküsü yoktu. Özgeçmişinde başka bir özellik saptanmadı. Hastanın nörolojik muayenesinde sağ başparmak ekstansiyonu 1/5 kuvvetinde idi. Duyu muayenesi normal olarak saptandı. Laboratuar tetkikleri normal sınırlarda saptandı. Sağ dirsek ve ön kol grafileri normaldi. Hastaya ENMG yapıldı. Sinir ileti çalışmaları ve konsantrik iğne EMG çalışmaları Medelec Synergy Equipment (Oxford,İngiltere) ile yapıldı. EMG cihazı ayarları 5 msn/ div, frekans 5-10 khz olacak şekilde ayarlandı. Uyarılar ve kayıt, yüzey elektrotlarıyla yapıldı. Bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP),ekstansör indicis proprius üzerine yerleştirilen bipolar elektrotlarla kaydedildi. Radial sinir, önce önkol lateral epikondilin 8-10 cm distalinden, ekstansör digitorum cominüs ve ekstansör karpi ulnaris kas gövdesinin arasından, sonrasında dirsekte lateral epikondilin 2-3 cm yukarısından, brakioradial ve brakial bicepsin arasından uyarıldı. Radial sinir duyu iletisi normal olarak saptandı. Motor ileti çalışmalarında distal motor latans hafif uzamış (3.78), motor ileti azalmış (<50 m/s) olarak tespit edildi. Eşzamanlı, sol median, ulnar ve radial sinirlerin motor ve duyu iletim çalışmaları normal olarak değerlendirildi. İğne EMG çalışmasında ekstansör indicis proprius ve supinator kaslarda nörojenik etkilenme bulguları saptanması üzerine hastaya posterior interosseoz sinir sendromu tanısı konuldu. Tedavide oral metilprednisolon ve antienflamatuvar tedavi başlandı. Kolunu istirahatı önerildi. 2 hafta sonra kontrole gelen hastada klinik ve semptomatik olarak belirgin düzelme sağlandığı gözlemlendi. Hasta halen klinik takip altındadır. TARTIŞMA Radial sinir C5-T1 spinal sinir liflerini taşır. Pleksus brakiyalisin trunkus medius ve fasikulus posteriorunun devamıdır. İlk önce aksiller çukurun lateral duvarında, arka aksiler çizgi hizasında humerusun medialinden oblik bir şekilde aşağıya iner, humerusun arkasına doğru kıvrılır ve spiral oluktan geçerek aşağıya doğru ilerler. Kolun distalinde başlıca brakioradiyalis, ekstansör karpi radiyalis longus ve brevis gibi kaslara motor dallar gönderir (1). Radial sinin saf motor dalı olan PİS, radiohumoral eklemin ön kısmından önkola iner. Lateral epikondilin 3-5 cm altında, supinator kasın yüzeyel başının üst bölümü, fibröz bir yapı olan Frohse arkadını oluşturur. 81

88 EVCİLİ ve ark. Posterior İnterosseöz Sinir Kompresyon Sendromu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):80-3 Bozok Med J 2015;5(2):80-3 PİS önkol derinliğine girmeden önce supinator kasın üst kıyısında Frohse arkadı ndan geçer (6). Bireylerin 1/3 ünde bu arkad, kalın bir tendinöz kıyı şeklindedir ve sinire bası yapabilir (1). PİSS, radiyal sinirin derin dalının dirsek ekleminin hemen altında gelişen tuzak nöropatisidir, parmak ekstansörlerinde parezi veya paralizi ile sonuçlanır (7). Klinik olarak saf önkol ekstansör kas tutuluşu ile spiral oluk düzeyindeki radiyal nöropatilerden ayrılır (1). Bu arkta sinire kompresyon aralıklı veya dinamik olarak önkolun tekrarlayan pronasyon ve supinasyon hareketleri sonucu meydana gelmektedir. Radiyal sinir tarafından inerve olan ekstansör karpi radialis longus ve brevis kaslarının distalindeki kaslarda güçsüzlük olması ve duyu kaybı olmaması bu sendromun başlıca klinik özellikleridir (6). PİSS de kısmi paralizi olması durumunda 4. ve 5. parmaklarda yalancı pençeleşme görülebilir (5). Ekstansör karpiradiyalis sağlam olduğu için el bileği düşmesi görülmez. PİSS de metakarpofalengeal eklem ekstansiyonunun yapılamaması nedeniyle başparmakta düşme görülür (8). Özellikle el parmaklarında ekstansiyon paralizisi vardır. Oysa spiral oluk düzeyindeki lezyonlarda tam düşük el ve duyu kusuru birlikte olur. Saf motor liflerden oluşan posterior interosseöz dalın radiyal sinirden ayrılma yeri, ekstansör karpi radialis longus ve brevis kaslarının distalindedir. Bu nedenle bu kaslar PİSS da etkilenmezler. Ancak daha alt seviyede bulunan ekstansör karpi ulnaris kası etkilenebilir. Bu durumda el bileği ekstansiyon sırasında radiyal deviasyona gider. ENMG incelemesinde triseps, brakiyoradialis, ekstansör karpi radialis longus ve brevis, abduktör pollisis longus ve ankoneus kasları normaldir. Buna karşılık ekstansör digitorum kommunis ve ekstansör indisis proprius gibi kaslarda nörojenik EMG ve akut spontan aktivite beklenir. PİSS demek için brakioradiyalis kasında EMG nin normal olması ve yüzeyel duysal radiyal dalda aksiyon potansiyellerinin normal olarak elde edilmesi şarttır (1, 9). PİSS çoğunlukla radius kemiğinin kırık ve çıkıkları, önkola sık yapılan enjeksiyonlar ve bazı eksternal travmalar, tümöral oluşumlar, dirsek eklemi deformiteleri, fibröz bantların, intermusküler septaların veya skar adezyonlarının yaptığı basılar ve tekrarlayıcı önkol supinasyon ve pronasyon hareketleri (özellikle yüzücülerde, tenis oynayanlarda, keman çalanlarda ve orkestra şeflerinde) nedeniyle ortaya çıkmaktadır (1,6). Yakın zamanda rapor edilen bir sunumda termal yanıklara bağlı olarak da PİSS gelişebileceği belirtilmiştir. (10). Bizim olgumuzda PİSS tekrarlayan zorlayıcı el hareketlerine bağlıdır. PİSS tedavisi; erken dönemde, istirahat, aktivite modifikasyonu, splintleme gibi cerrahi olmayan yöntemlerdir. Konservatif tedavi ile fonksiyonel iyileşme yoksa veya semptomlar kötüleşiyorsa cerrahi tedavi uygulanarak eksternal basının kaldırılması gerekebilir (5,7,11). KAYNAKLAR 1. Ertekin C. Pleksus brakiyalisten çıkan ainirler: sentral ve periferik EMG Anatomi- Fizyoloji-Klinik. Meta basım matbaacılık, Bornova-İzmir 2006, Kim S, Choi JY, Huh YM, Song HT, Lee SA, Kim SM, Su JS. Role of magnetic resonance imaging in entrapment and compressive neuropathy what, where, and how to see the peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 2. Upper extremity. Eur Radiol. 2007;17(2): Rosenbaum R. Disputed radıyal tunnel syndrome. Muscle nerve. 1999;22(7): Foster RJ. Radial tunnel decompression by a posterior lateral approach. In:Blair WF,editor. Techniques in hand surgery. 1st ed. Maryland:Williams& Wilkins;1996, Dumitru D, Zwarts MJ. Focal peripheral neuropathies. In: Dumitru D, Zwarts MJ, Amato AA, eds. Electrodiagnostic Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Hanley and Belfus Inc.; 2002, Umehara F, Yoshino S, Arimura Y, Fukuoka T, Arimura K, Osame M. Posterior interosseous nerve syndrome with hourglass-like fascicular constriction of the nerve. Neurol Sci. 2003;215(1-2): Chien A. J, Jamadar D. A, Jacobson J. A, Hayes C. W, Louis D.S. Sonography and MR imaging of posterior interosseous nerve syndrome with surgical correlation. AJR. 2003;181(1): Heyse-moore GH.Resistant tenis elbow.j Hand Surg. 1984;9(1):

89 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):80-3 Bozok Med J 2015;5(2):80-3 EVCİLİ ve ark. Posterior İnterosseöz Sinir Kompresyon Sendromu 9. Oh SJ. Nerve Conduction In Focal Neuropathies. in: Clinical Electromyography Nerve Conduction Studies. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003, Singh VA, Michael RE, Dinh D-B P, Bloom S, Cooper M. Posterior interosseous syndrome from termal injuries. Case reports in surgery. 2014, Doi: /2014/ Fernandez E, Pallini R, Lauretti L, Scogna A, Di Rienzo A. Neurosurgery of the peripheral nervous system: the Posterior Interosseous Nerve syndrome. Surg. Neurol. 1998;49(6):

90 NÖROFİBROMATOZİS TİP 1 DE KALP TUTULUMU Cardiac Involvement in Neurofibromatosis Type 1 Zehra KARATAŞ 1, Sevil BİLİR GÖKSÜGÜR 2, Mervan BEKTAŞ 2, Sıddıka HALICIOĞLU 3, Emine DEMİRBAŞ ÇAKIR 4, Nadir GÖKSÜGÜR 5 1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Bolu 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu 3 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Bolu 4 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalı, Bolu 5 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Bolu Zehra KARATAŞ, Doç. Dr. Sevil BİLİR GÖKSÜGÜR, Yrd.Doç.Dr. Mervan BEKTAŞ, Yrd. Doç. Dr. Sıddıka HALICIOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Emine DEMİRBAŞ ÇAKIR, Uzm. Dr. Nadir GÖKSÜGÜR, Doç. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Zehra KARATAŞ, Abant İzzet Baysal Tıp Fakültesi Çocuk hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu Tel: zehrakaratas1975@hotmail.com ÖZET Nörofibromatozis Tip 1 (NF 1) öncelikle deri, sinir sistemi ve kas iskelet sistemini tutan multisistemik bir hastalıktır. Cafe-au-lait lekeleri ve çillenme gibi deri bulguları, iskelet displazileri ve iyi veya kötü huylu sinir sistemi tümörleri ile karakterizedir. Kardiyovasküler sistem nadiren etkilenir. NF 1 deki kardiak tutulumun başlıca klinik özellikleri; konjenital kalp defektleri, kardiyomiyopati, renal arter stenozu ve hipertansiyondur. Mitral kapak prolapsusu (MVP) genellikle Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu ve mukopolisakkaridozis gibi hastalıklarda görülür. NF1 ile MVP birlikteliği ise oldukça nadirdir. Üfürüm duyulması nedeniyle kliniğimize gönderilen hastanın fizik muayenesinde cildinde yaygın cafe-au-lait lekeleri, skolyozu, apekste midsistolik klik ile birlikte 2/6 geç sistolik üfürümü ve hafif düzeyde zeka geriliği mevcuttu. Ekokardiyografik incelemede mitral kapak prolapsusu ve mitral yetmezlik tespit edildi. NF1 ile kardiyovasküler hastalıkların birlikteliği nadir görüldüğü için bu vakayı sunmak istedik. Anahtar kelimeler: Nörofibromatozis Tip 1, Mitral kapak proplapsusu, Mitral yetmezlik ABSTRACT Neurofibromatosis (NF) Type 1 is a multisystem disorder, affecting primarily the skin, nervous and musculoskeletal systems. It is characterized by cutaneous findings, such as café-au-lait spots and freckling, by skeletal dysplasias, and by the benign or malignant nervous system tumors. Cardiovasculer system is rarely involved. Congenital heart defects, cardiomyopathy, renal artery stenosis, hypertension are main clinical features of cardiovascular involvement in NF1. Mitral valve prolapse (MVP) is usually seen in Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome and mucopolysaccharidosis. NF 1 overlap with MVP is very rare. The patient was referred our clinic because of heart murmur. And she had café-au-lait spots on her skin, scoliosis, mid-to-late systolic click at the apex, late systolic 2/6 murmur and mild mental retardation on her physical examination. Echocardiogram revealed that mitral valve prolapse and mitral valve insufficieny. We aimed to present this case because of cardiovasculer diseases overlap with NF is a rare condition.. Key words: Mitral valve insufficieny, Mitral valve prolapse, Neurofibromatosis Type 1 Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):84-9 Bozok Med J 2015;5(2):

91 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):84-9 Bozok Med J 2015;5(2):84-9 KARATAŞ ve ark. Nörofibromatozıs ve Kalp Tutulumu GİRİŞ Nörofibromatozis 1, otozomal dominant kalıtım gösteren 1/ sıklıkla görülen RA Sopatilerden (nöro-kardiyo-fasiyo-kutanöz hastalıklar) biridir. RA Sopatiler embriyonik dönemde ektodermal ve mesodermal dokudan gelişen sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve cildi ilgilendiren, dismorfik yüz özelliklerine sahip olan bir grup hastalıktır. Bu grupta görülen diğer hastalıklar Noonan, Leopard, kardiyo-fasiyo-kutanöz, Costello ve Legius sendromlarıdır (1,2). Multisistemik bir hastalık olan NF 1 hastalığında gelişen estetik sorunlar, nörofibromlara bağlı deformiteler, endokrin bozukluklar, ortopedik sorunlar, davranış sorunları ve bilişsel bozukluklar hastanın yaşam kalitesini etkilemekte, malignitelerin yanı sıra kardiyovasküler ve nörolojik sistem patolojileri de hastalığın prognozunu belirlemektedir (1, 3-5). Nörofibromatozis 1 hastalığında çeşitli konjenital kalp defektleri, hipertrofik kardiyomiyopati, renal arter stenozu, sistemik ve pulmoner hipertansiyon gibi kardiyovasküler hastalıkların görülme riski artmıştır (1, 6-8). Ancak NF1 de kalp kapak hastalıklarının görülmesi oldukça nadirdir (6, 7, 9). NF1 hastalığının seyrinde görülebilen bu kardiyovasküler anomaliler hastalığın takip ve tedavisinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Bu yazıda NF1 tanısı ile takip edilen, mitral kapak prolapsusu (MVP) ile birlikte mitral yetmezliği tespit ettiğimiz vakayı NF1 de görülen kardiyovasküler hastalıklar açısından literatür eşliğinde sunmak istedik. Resim 1: Cafe au lait lekeleri OLGU Üfürüm duyulması nedeniyle kliniğimize gönderilen 11 yaşında kız hastanın fizik muayenesinde vücut ağırlığı: 35 kg (25-50 persentil), boy: 148 cm (50-75 persentil), tansiyon arteryel: 100/70 mmhg idi. Kardiyovasküler sistem muayenesinde apekste midsistolik klik ile birlikte 2/6 geç sistolik üfürüm duyuldu. Deri muayenesinde çok sayıda cafe-au-lait lekeleri (10 tane 5-10 mm çapında) ve koltuk altı çillenmesi (Resim 1) mevcut olup nörofibrom saptanmadı. Dismorfik yüz görünümü olmayan, motor gelişimi yaşıtları ile uyumlu olan hastamızın nörolojik muayenesinde hafif düzeyde zeka geriliği (Wechsler Çocuklar İçin Zekâ Ölçeği (WISC-R): 61 puan) vardı. Resim 2: Miksomatöz mitral kapak görünümü ile birlikte mitral kapak prolapsusu ve geç sistolik mitral yetmezlik görünümü 85

92 KARATAŞ ve ark. Nörofibromatozıs ve Kalp Tutulumu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):84-9 Bozok Med J 2015;5(2):84-9 Göz muayenesi normaldi. Skolyoz nedeniyle 2 ay önce başka bir merkezde opere edilmişti. Anne baba arasında akrabalık yoktu. Babasında ve iki halasında NF1 tanısı öyküsü vardı. Ailede herhangi bir konjenital kalp hastalığı öyküsü yoktu. Elektrokardiyografisinde özellik saptanmadı. Ekokardiyografik incelemede ise mitral kapak kordalarında gevşeklik ve uzama, mitral kapakçıklarda miksomatöz kalınlaşma ve sol atriyuma 3 mm prolapsus ile birlikte birinci derece geç sistolik mitral yetmezlik (4 m/sn) saptandı (Resim 2). Ek kardiyak patolojisi olmayan hastaya sol ventrikül ve sol atriyum genişliklerinin sınırda yüksek olması nedeniyle 0,1 mg/kg dan enalapril başlandı. Holter monitorizasyonunda herhangi bir aritmi saptanmadı. Kranial manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) bilateral bazal ganglionlarda (globus palliduslarda) kontrast tutulumu olmayan T2 ağırlıklı sekanslarda 1 cm den küçük hiperintens sinyal değişiklikleri saptandı (Resim 3). Torakolomber vertebralarda açıklığı sola bakan rotoskolyoz tespit edildi (Resim 4). Resim 3: Kranial manyetik rezonans görüntülemede bilateral globus palliduslarda kontrast tutulumu olmayan T2 ağırlıklı sekanslarda 1 cm'den küçük hiperintes sinyal değişiklikleri Resim 4: Torakolomber vertebralarda açıklığı sola bakan skolyoz görünümü 86

93 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):84-9 Bozok Med J 2015;5(2):84-9 KARATAŞ ve ark. Nörofibromatozıs ve Kalp Tutulumu TARTIŞMA Nörofibromatozis deri, periferal ve santral sinir sistemi yanında göz, kemik, endokrin, gastrointestinal, kardiovasküler gibi birçok organ sistemini etkileyebilen bir hastalıktır. NF1 de 17. kromozomda gen defekti gösterilmiş olmasına karşın tanı klinik olarak Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü nün tanı kriterlerinden iki tanesinin varlığında konmaktadır (Tablo 1). Klinik bulgular genellikle 8 yaşından sonra belirginleşmeye başlar ve yaşla birlikte artış gösterir. Otozomal dominant kalıtım gösteren NF1 hastalığında ancak hastaların yaklaşık %50 sinde aile öyküsü vardır, kalan %50 sinde ise gendeki yeni mutasyonlar sonucunda hastalık ortaya çıkmaktadır (1). Vakamızda ailede NF1 öyküsü vardı. Nörofibromatozis 1 hastalığında % 2,3 oranında kardiyovasküler malformasyonlar görülebilmektedir (6). Bunlar Fallot Tetralojisi, atriyoventriküler septal defekt, atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, kompleks tek ventrikül, anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi, pulmoner kapak stenozu, torasik veya abdominal aort koarktasyonu, hipertrofik kardiyomiyopati, idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz, aort stenozu, intrakardiyak fibrom, koroner arter kalp hastalığı, koroner arter anevrizması ve değişik elektrokardiyografik anormalliklerdir (1, 6, 7, 9, 10). Hayvan modellerinde yapılan çalışmalar nörofibromin gen yapısındaki bozukluğun; kardiyak hipertrofi, kardiak disfonksiyon, vasküler patolojilerin ve hipertansiyonun patogenezinde rolü olduğunu göstermektedir (11). Ayrıca Watson sendromu, Noonan sendromu ve Williams sendromu gibi bazı sendromlar ile de birliktelikler görülebilmektedir (6). Mitral kapak prolapsusu sporadik veya ailesel olarak genel toplumda % 2-5 oranında görülür. Otozomal dominant veya X e bağlı geçiş gösterir. NF1 hastalığında MVP görülmesi ise oldukça nadirdir. MVP sıklıkla Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu ve osteogenezis imperfekta gibi kollajen doku hastalıkları ile birlikte görülür (12). Ayrıca Williams sendromu ve miyotonik distrofide de MVP görülebilir (13, 14). Diğer bir taraftan mukopolisakkaridoz, glikojen ve lipid depo hastalıkları gibi metabolik hastalıklarda kalp kapaklarının etkilenmesine bağlı olarak özellikle mitral ve aort kapak yetmezlikleri görülebilmektedir (15). Bilgilerimize göre ilk kez 1986 yılında NF1 ile MVP birlikteliği tanımlanmıştır (16). Literatürde NF1 hastalığı olan 2322 kişiden beşinde, başka bir çalışmada ise 48 hastadan birinde MVP görüldüğü rapor edilmiştir (6,7). Ülkemizden de 60 NF1 hastasında yapılan bir çalışmada bir hastada MVP varlığı bildirilmiştir (17). NF1 hastalığında hafif düzeyde mitral ve aort kapak yetmezlikleri de görülebilmektedir (7, 9, 17). Ayrıca çok nadir görülen dört yapraklı aortik kapak varlığı, 2005 yılında NF1 li bir hastada bildirilmiştir (18). Vakamızda ise birinci derece mitral yetmezlikle birlikte MVP tespit edildi. Nörofibromatozis 1 hastalığı sadece estetik sorunlara yol açmakla kalmayıp aynı zamanda ciddi ölümcül sonuçlara da neden olabilir. Artan yaşla birlikte nörofibromlarda malignite gelişme potansiyeli olması yanında gastrointestinal ve santral sinir sistemi gibi birçok organ sisteminde malignite artışı görülmekte, bu da mortaliteyi arttırmaktadır (3, 4). NF1 gen ürünü olan nörofibromin in tümör baskılayıcı özelliği bulunmasına rağmen hayvan çalışmalarında nörofibrominin ekpresyon bozukluklarının fibroblastlarda mitojenik etki gösterdiği ve birçok organ sisteminde fibrozise yol açtığı gösterilmiştir (11). Özellikle çocuk ve genç yaşta ani ölüm görülen NF1 hastalığı olan bireylerin otopsi incelemelerinde intramiyokardiyal vaskülopati, miyokardiyal hipertrofi, interstisyel ve perivasküler fibrozis gibi kardiyomiyopatik değişiklikler, MVP veya koroner arterlerde oklüzyonlar tespit edilmiştir (3, 19, 20). Ayrıca pulmoner interstisyel fibrozis, pulmoner hipertansiyon, abdominal aort anevrizması, serebral arterlerdeki oklüzyon ve intrakranial tümörler de ani ölümlere neden olabilmektedir (3-5, 19-20). Bunun yanında NF1 hastalığında kranial MRG de bazal ganglionlarda hiperintens sinyal değişiklerini görülebilmektedir (21). Vakamızda da benzer şekilde kranial MRG de bilateral globus pallidusta hiperintens sinyal değişiklikleri saptandı. 87

94 KARATAŞ ve ark. Nörofibromatozıs ve Kalp Tutulumu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):84-9 Bozok Med J 2015;5(2):84-9 SONUÇ Tablo 1: Nörofibromatozis 1 tanı kriterleri (1) 1. Çapları puberte öncesi >0.5 cm, puberte sonrası >1.5cm den büyük olan 6 ya da daha fazla sayıda cafeau-lait lekeleri (%99) 2. İki veya daha fazla herhangi bir tip, tipik nörofibrom veya bir pleksiform nörofibrom 3. Aksiller ve inguinal bölgede çillenme 4. İki ya da daha fazla iris hamartomu (Lisch nodülleri) 5. Tipik kemik anomalileri (sfenoid kemik displazisi, uzun kemik korteksinde incelme veya displazi) 6. Birinci derece akrabalarda bu kriterlerin bulunması Nörofibromatozis 1 de görülebilen renal arter stenozu, aort koarktasyonu veya feokromasitoma %6 oranında hipertansiyona neden olabilmektedir (1). NF1 hastalığında serebrovasküler displazi görülme sıklığı da %2-5 dir (22). Bunların çoğunluğu majör intrakranial arterlerde oklüzyon veya stenoz, daha az oranda anevrizma, arteriyovenöz malformasyon ve Moya Moya hastalığıdır. Bu vasküler bozukluklar serebral veya oküler iskemi, kanama ve intrakranial basınç artışına neden olmaktadır (1, 8). Nörofibromatozis 1 hastalığının en sık komplikasyonlarından birisi de davranış sorunları ve bilişsel bozukluklardır. Zekâ geriliği, dil sorunları, öğrenme güçlüğü, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, otizm, depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik bozukluklar bu hastalıkta sık karşılaşılan problemler olarak bildirilmektedir (1, 17). Ayrıca bu hastalarda skolyoz ve iskelet displazileri nedeniyle ortopedik sorunlar da görülmektedir (1). Vakamız da skolyoz nedeniyle opere edilmişti ve hafif derecede zeka geriliği mevcuttu. Bu hastalıkta ortaya çıkan çeşitli fiziksel, bilişsel ve sosyal komplikasyonlar takip ve tedaviyi yönlendirmekte, tedavi semptomlara yönelik olarak yapılmaktadır (23). NF1 hastalığında bulgular ilerleyici ve çok değişkendir, dolayısıyla bu hastalar ömür boyu farklı klinik bulgular göstermesi nedeniyle multidisipliner olarak izlenmelidir. Nörofibromatozis 1 hastalığı deri, iskelet sistemi ve sinir sistemin yanı sıra nadiren MVP, mitral kapak yetmezliği gibi kalp hastalıklarına da yol açabilmektedir. Bu yüzden bu hastaların kardiyovasküler hastalıklar yönünden de düzenli olarak takip edilmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG, et al. Towers Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2): Utine GE. RASopathies: Neuro-Cardio-Facio-Cutaneous Syndromes. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci. 2011;7(2): Hamilton SJ, Allard MF, Friedman JM. Cardiac findings in an individual with neurofibromatosis 1 and sudden death. Am J Med Genet. 2001;100(2): Duong TA, Sbidian E, Valeyrie-Allanore L, Vialette C, Ferkal S, Hadj-Rabia S, et al. Mortality associated with neurofibromatosis 1: a cohort study of 1895 patients in in France. Orphanet J Rare Dis. 2011;6: Tang SC, Lee MJ, Jeng JS, Yip PK. Novel mutation of neurofibromatosis type 1 in a patient with cerebral vasculopathy and fatal ischemic stroke. J Neurol Sci. 2006;243(1-2): Lin AE, Birch PH, Korf BR, Tenconi R, Niimura M, Poyhonen M, et al. Cardiovascular malformations and other cardiovascular abnormalities in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet. 2000;95(2): Tedesco MA, Di Salvo G, Natale F, Pergola V, Calabrese E, Grassia C, et al. The heart in neurofibromatosis type 1: an echocardiographic study. Am Heart J. 2002;143(5): Oderich GS, Sullivan TM, Bower TC, Gloviczki P, Miller DV, Babovic-Vuksanovic D, Macedo TA, Stanson A. Vascular abnormalities in patients with neurofibromatosis syndrome type I: clinical spectrum, management, and results. J Vasc Surg. 2007;46(3): Nguyen R, Mir TS, Kluwe L, Jett K, Kentsch M, Mueller G, et al. Cardiac characterization of 16 patients with large NF1 gene deletions. Clin Genet. 2013;84(4): Smith A, Araoz PA, Kirsch J. Coronary arterial aneurysms in neurofibromatosis 1: case report and review of the literature. J Thorac Imaging. 2009;24(2):

95 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):84-9 Bozok Med J 2015;5(2):84-9 KARATAŞ ve ark. Nörofibromatozıs ve Kalp Tutulumu 11. Xu J, Ismat FA, Wang T, Lu MM, Antonucci N, Epstein JA. Cardiomyocyte-specific loss of neurofibromin promotes cardiac hypertrophy and dysfunction. Circ Res. 2009;105(3): Grau JB, Pirelli L, Yu PJ, Galloway AC, Ostrer H. The genetics of mitral valve prolapse. Clin Genet. 2007;72(4): Ergul Y, Nisli K, Kayserili H, Karaman B, Basaran S, Koca B, Aydogan U, Omeroglu RE, Dindar A. Cardiovascular abnormalities in Williams syndrome: 20 years experience in Istanbul. Acta Cardiol. 2012;67(6): Chaudhry SP, Frishman WH. Myotonic dystrophies and the heart. Cardiol Rev. 2012;20(1): Leal GN, de Paula AC, Leone C, Kim CA. Echocardiographic study of paediatric patients with mucopolysaccharidosis. Cardiol Young. 2010;20(3): Bensaid J, Gueret P, Virot P, Vergnoux H, Lacroix P, Thiry M. Recklinghausen s disease and mitral valve prolapse. Presse Med. 1986;15(30): Saltık S, Başgül ŞS. Nörofibromatozis Tip 1 Tanılı Çocuklarda Annelerin Değerlendirmesine Göre Yaşam Kalitesi. Türk Psikiyatri Dergisi. 2013;24(1): Coulston J, Thekkudan J, Ibrahim MF. A quadricuspid aortic valve in a patient with neurofibromatosis type 1. J Heart Valve Dis. 2005;14(5): Kanter RJ, Graham M, Fairbrother D, Smith SV. Sudden cardiac death in young children with neurofibromatosis type 1. J Pediatr. 2006;149(5): Fedakar R, Akan O, Eren B, Türkmen N, Erol O. NF1 olgusunda ilginç kardiak ve pulmoner patoloji. Adli Tıp Dergisi. 2005;19(1): Payne JM, Pickering T, Porter M, Oates EC, Walia N, Prelog K, North KN. Longitudinal assessment of cognition and T2-hyperintensities in NF1: an 18-year study. Am J Med Genet A. 2014;164(3): Cairns AG, North KN. Cerebrovascular dysplasia in neurofibromatosis type 1. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79: Goksugur N, Gurel S. Neurofibromatosis of nipple-areola complex. Breast J. 2011;17(4):

96 PERİNATAL TESİTİS TORSİYONU: VAKA SUNUMU Perinatal Testicular Torsion: A Case Report Dilek SARICI 1, Mustafa Ali AKIN 1, Selim KURTOĞLU 1, Ali YIKILMAZ 2, Ghaniya DAAR EDE 3, Serdar Ümit SARICI 4 ÖZET 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk hastalıkları Anabilim Dalı,Yenidoğan Ünitesi Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Kayseri 3 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk hastalıkları Anabilim Dalı, Yozgat 4 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk hastalıkları Anabilim Dalı,Yenidoğan Ünitesi, Ankara Dilek SARICI, Doç. Dr Mustafa Ali AKIN, Doç. Dr Selim KURTOĞLU, Prof. Dr Ali YIKILMAZ, Uzman Ghaniya DAAR EDE, Yrd. Doç. Dr. Serdar Ümit SARICI, Prof. Dr Perinatal testis torsiyonu, yaşamın ilk 30 gününde veya intrauterin dönemde oluşan nadiren görülen bir klinik durumdur. Perinatal testis torsiyonunun sonucunun olumlu olması için uygun, hızlı değerlendirme ile doğru tedavi planlamasının yapılması gereklidir. Biz, ağlayan ve huzursuz yenidoğan ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken oldukça nadir görülen bir perinatal torsiyon vakasını sunuyoruz. Anahtar kelimeler: Perinatal, Tedavi, Testiküler torsiyon ABSTRACT Perinatal testis torsion is a rarely seen clinical entity occurring during the intrauterine period in the first 30 days of life. Urgent evaluation, prompt consultation if necessary and proper treatment arrangements are necessary for a good outcome in the case of perinatal testis torsion. We reported a very rare case of perinatal testicular torsion as it should be considered in the differential diagnosis of crying and restless newborns. Keywords: Perinatal, Testicular torsion, Treatment İletişim: Yrd. Doç. Dr. Ghaniya DAAR EDE Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk hastalıkları Anabilim Dalı, Adnan Menderes Bulvarı No.44 Yozgat Tel: ghaniyadaar@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihiaccepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):90-2 Bozok Med J 2015;5(2):

97 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):90-2 Bozok Med J 2015;5(2):90-2 SARICI ve ark. Perinatal Testis Torsiyonu INTRODUCTION Perinatal testis torsion is a rarely seen clinical entity occurring in the intrauterine period in the first 30 days of life (1). It equals to 12% of all testicular torsions (2). The victims mostly suffer from unilateral torsion. However it can affect both testes in 11-22% of all cases (3). Approximately 70% of the patients are diagnosed at birth, and the diagnosis is put on postnatally in the rest (4). We herein reported a very rare case of perinatal testicular torsion as it should be considered in the differential diagnosis of crying and restless newborns. pediatric surgery consultation offered medical followup before elective surgery. During follow-up, Doppler ultrasonography showed that left testicle appearance was more heterogenous and more hypoechoic with enlargement in size compared to the right testicle. Following a medical treatment, pain and color changes in left testicle decreased. He was followed under the supervision of pediatric surgery and neonatology. CASE REPORT A three-day-old baby was admitted to our outpatient department of neonatology unit with the complaints of restlessness and crying. He had a painful, solid purplish color mass in the left testicle (Figure 1). Figure 2. The sonographic findings of the neonate showing extra-vaginal torsion in testes. DISCUSSION Figure 1. Gross appearence of left testicular torsion in the newborn He had been born preterm on 29th-week, 1390 grams through normal vaginal route to a first pregnancy of the 25-year old mother. On physical examination, left testicle was hard, painful on palpation and larger than the other testicle, there was purple color change. Scrotal ultrasonography did not reveal any heterogenous mass or blood supply in left scrotum (Figure 2). The Birth via a vaginal route, prolonged labour process, twin pregnancy, preeclampsia, gestational diabetes and high birth weight are suggested as underlying predisposing factors for perinatal testicular torsion (5-7). Mechanical interaction and fetal distress are known as major risk factors (1). In our case, fetal distress during preterm labour may have been a probable cause. As the patient was referred form another center after birth, it was not possible to obtain detailed information about this issue. Perinatal testicular torsion is usually asymptomatic (2). With careful examination, the time of torsion can be predicted (8). Patients may present with enlarged, red and hard testicle or purple-color changes in the scrotum. 91

98 SARICI ve ark. Perinatal Testis Torsiyonu Bozok Tıp Derg 2015;5(2):90-2 Bozok Med J 2015;5(2):90-2 The evaluation of clinical findings in our case suggested that the torsion might have developed during or just before the birth. Discussions and debates on the approaches for the treatment of perinatal testicular torsion are still continuing (3, 9). Whether the salvage treatment is obligatory is not clear yet. The success rate of salvage treatment for neonatal or perinatal torsions is between 0 to 7% (9). Some authors advise surgical interventions for the involved testicle to prevent torsion of the contralateral testicle (10). Ischemic duration of four hours after the torsion threatens the viability of involved testicle. Two studies on this issue reported significant atrophy 10 hours after torsion and severe atrophy 24 hours after torsion (8). There is not any consensus on the removal of atrophic testicle since some authors reported the existence of live structures in tortioned testes when not removed surgically. In our case, we preferred conservative approach and we did not detect any impairment in the contralateral testis during the follow-up. Incarcerated scrotal hernia, scrotal hematoma, hematocele, scrotal abscess, peritonitis due to meconium, epididymitis and neoplasm should be considered in differential diagnosis. Detailed perinatal history, careful physical examination, laboratory and 2. Driver CP, Losty PD. Neonatal testicular torsion. Br J Urol. 1998;82(6): Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J, Kaefer M, Cain MP, Rink RC. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1579e Das S, Singer A. Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: a review, survey and recommendations. J Urol. 1990;143(2): Gillenwater JY, Burros HM. Torsion of the spermatic cord in utero. JAMA. 1966;198(10): Leach GE, Masih BK. Neonatal torsion of the testicle. Urology.1980;16(6): Kaye JD, Levitt SB, Friedman SC et al. Neonatal torsion: a 14-year experience and proposed algorithm for management. J Urol. 2008;179(6): Lopez RN, Beasley SW. Testicular torsion: potential pitfalls in its diagnosis and management. J Paediatr Child Health. 2012;48(2):E Sorensen MD, Galansky SH, Striegl AM, Mevorach R, Koyle MA. Perinatal extravaginal torsion of the testis in the first month of life is a salvageable event. Urology. 2003;62(1): Beasley SW, McBride CA. The risk of metachronus (asynchronous) contralateral torsion following perinatal torsion. N Z Med J. 2005;118(1218):U1575. radiological tests are useful in the diagnosis. All these diagnoses were excluded in our patient accordingly. Testicular torsion is a rarely seen clinical entity in the neonatal period. Urgent evaluation, prompt consultation if necessary and proper treatment arrangements are necessary for a good outcome. Future studies including larger series of cases with perinatal testicular torsion are needed to develop the optimal treatment modalities in the management of these cases. REFERENCES 1. Callewaert PR, Van Kerrebroeck P. New insights into perinatal testicular torsion. Eur J Pediatr. 2010;169(6):

99 SOL SİYATALJİ İLE BAŞVURU GÖSTEREN PRESAKRAL ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ: OLGU SUNUMU Presacral Aneurysmal Bone Cyst Presenting with Left Sciatica: Case Report Hakan AK 1, Ergin ARSLAN 2, Tugay ATALAY 1, Halil İbrahim SERİN 3, İsmail GÜLŞEN 4 Hasan BÖREKCİ 2 1 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Yozgat 3 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Yozgat 4 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim dalı, Van Hakan AK, Yrd. Doç. Dr Ergin ARSLAN, Yrd. Doç. Dr Tugay ATALAY, Yrd. Doç. Dr Halil İbrahim SERİN, Yrd. Doç. Dr İsmail GÜLŞEN, Yrd. Doç. Dr Hasan BÖREKCİ, Yrd. Doç. Dr ÖZET Presakral bölge yerleşimli anevrizmal kemik kistleri çok nadir olup yerleşim gösterdikleri seviyeye göre değişik yakınmalara neden olmaktadırlar. Bunların geleneksel tedavisi cerrahi küretaj ve/veya kemik greftlemedir. Bu kistlerde rekürrens sık görülmektedir. Bu yazıda sol siyatalji ile başvuran, presakral anevrizmal kemik kisti teşhis konulan ve bu nedenle iki kez opere edilen 34 yaşında bir bayan olgu sunulmaktır. Anahtar kelimeler: Kemik kistleri, Anevrizmal, Sakrum, Manyetik rezonans görüntüleme, Küretaj ABSTRACT Aneurysmal bone cyst of presacral region is very rare and lead to various complaints according to their localization. The conventional treatment of them is the surgical curettage with or without bone grafting. Recurrence is the major problem in these cysts. Herein, we are reporting a presacral aneurysmal bone cyst attended with left sciatica that operated twice in a 34 year old female. Key words: Bone cysts, Aneurysmal, Sacrum, Magnetic resonance imaging, Curettage İletişim: Yrd. Doç. Dr. Hakan AK Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat Tel: nrsdrhakanak@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):93-6 Bozok Med J 2015;5(2):

100 AK ve ark. Presakral Kist Bozok Tıp Derg 2015;5(2):93-6 Bozok Med J 2015;5(2):93-6 GİRİŞ Presakral (retrorektal) bölgenin sınırlarını posteriorda sakrum, anteriorda rektum, superiorda peritoneal katlantı, inferiorda levator kas ve her iki tarafta da üreterler oluşturmaktadır (1). Bu bölge tümörleri nadirdir ve heterojen bir dağılım göstermektedir (2) Ayırıcı tanıda yer alan oluşumlar konjenital, nörojenik, osseöz, enflamatuvar ve diğer çeşitli lezyonlar olarak altı başlık altında toplanabilir (1). Presakral kistler ise hastaneye başvuran hastaların yaklaşık olarak de birinde görülmektedir (3). Bu kistler arasında anevrizmal kemik kistleri çok nadir olarak görülmekte olup literatür olgu sunumu ve olgu serilerinden oluşmaktadır (4). Bu kistler yıkıcı, büyümeye meyilli kemik lezyonları olup çok sayıda kanla dolu kavite içeren konnektif dokunun reaktif proliferasyonu ile karakterizedir (4). Bu kistler yerleşim yerine bağlı olarak bel ve bacak ağrısı, kas kuvvetsizliği, yürüme güçlüğü, bacakta uyuşma, kabızlık, mesane ve veya barsak disfonksiyonu gibi çeşitli yakınma ve bulgulara neden olabilirler (4). Bu yazıda kliniğimize şiddetli sol siyatalji ile başvuran ve presakral anevrizmal kemik kisti teşhisi konulan 34 yaşında bir bayan hasta sunulacaktır. OLGU 34 yaşında bir bayan hasta çok şiddetli bel ağrısı ve sol siyatalji ile başvurdu. Hastanın bel ve sol bacak hareketleri ağrılıydı. Nörolojik muayenesinde kas gücü olağandı duyu muayenesi olağandı. Sık kabızlık dışında ek şikayeti yoktu. Hasta oral ve parenteral analjezik ilaç tedavilerinden fayda görmedi. Lomber manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) olağan sınırlardaydı. Hastaya sakral MRG planlandı ve bunda sakral 3-4 seviyesinde sol taraf yerleşimli düzgün sınırlı T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens lezyon görüldü (Resim 1). Analjezik tedavilerden fayda görmeyen ve radyolojik görüntüleme tetkiklerinde başka lezyon görülmeyen hastaya cerrahi planlandı. Sakral bölgede orta hat kesisi sonrası laminektomi ile kist kesesine ulaşıldı. Resim 1: Hastanın T1 ağırlıklı (a) ve T2 ağırlıklı sagittal düzlem MR görüntülemelerinde S3-4 seviyesinde düzgün sınırlı sırasıyla hipointens ve hiperintens presakral kistik lezyon görülmektedir (beyaz oklar). Kist içeriği serohemorajik karakterli idi. Sızma şeklinde kanama yapan yoğun kemik erozyonları görüldü. Sakrumun ön tarafının tamamıyla erode olduğu ve ön tarafta direkt rektum ile komşuluk gösterdiği tespit edildi. Cerrahi küretaj sonrası anatomik plana uygun kapatma yapıldı. Operasyon sonrası hasta 9 ay boyunca herhangi bir yakınması olmaksızın takip edildi. Sonraki süreçte operasyon bölgesinden başlayıp sol kalça ve bacağa doğru yayılma gösteren üzerinde ağrı şikayetleri başladı. Kontrol radyolojik tetkiklerinde aynı bölgede benzer lezyon görüldü (Resim 2, 3). Resim 2: Hastanın T2 ağırlıklı sagittal düzlemde MR görüntülemesinde (a) hiperintens nüks etmiş kistik lezyon görülmektedir. (b) T1 ağırlıklı aksiyel düzlem MR görüntülemesinde kist (dikey ok) ve komşuluğunda rektal kanal (yatay ok) görülmektedir. 94

101 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):93-6 Bozok Med J 2015;5(2):93-6 AK ve ark. Presakral Kist Hasta bir yıl sonra şikayetlerin aynı seviyeye gelmesi üzerine tekrar operasyona alındı. Kist kürete edilip kist içeriği patolojiye gönderildi (Resim 4). Patolojide kan elemanları, lenfositler, bol histiyosit ve multinükleer dev hücre varlığı rapor edildi. Kist boşluğuna kanama durdurucu jel sıkılıp boşluk ciltaltından alınan yağ doku ile dolduruldu. Operasyon sonrası hasta operasyon öncesine göre azalmış ağrı şikayeti takip edilmektedir. Resim 3: Hastanın sagittal düzlem bilgisayarlı tomografisinde (BT) kist ve kemik erozyonu (a) görülmektedir (siyah ok). (b) aksiyel kesit tomografide sol tarafta belirgin kemik erozyonu ve kist yapısı (siyah ok) görülmektedir. Resim 4: Hastanın intraoperatif görüntülerinde kistin anterior duvarının rektuma komşu olduğu (a) görülmektedir (siyah ok rektal kanalı işaret etmektedir). İntraoperatif görüntülemede siyah o kemik erozyonlarına işaret etmektedir. TARTIŞMA Presakral (retrorektal) yerleşim gösteren tümörler konjential, nörojenik, osseöz, enflamatuvar ve çeşitli olmak üzere 5 ayrı grupta sınıflandırılmaktadır. Konjenital tümörler sınıfını gelişimsel kistler (epidermoid ve dermoid kistler), teratomai kordoma, anterior meningosel, rektal duplikasyon, ve adrenal artık tümörleri oluşturmaktadır. Nörojenik tümörler grubunda nörofibroma, nörolemmoma, ependimoma, ganglionöroma ve nörofibroma bulunmatadır. Osseöz tümörler grubunu osteoma, osteojenik sarkoma, sakral kemik kitsi, Ewing tümörü, dev hücreli tümör, kondromiksoma oluşturmaktadır. Enflamatuvar grupta granüloma, perineal apse, pelvirektal apse, fistula ve koriyonik granülomalar bulunkatadır. Çeşitli tümörler grubunda ise metatstik hastalık, lenfanjioma, desmoid tümör, leiomyoma, fibrosarkoma ve endotelioma bulunmaktadır (1). Presakral kistler nadir olup yaklaşık olarak hastaneye başvuran hastada bir oranında görülmektedir (3). Anevrizmal kemik kistleri ise çok daha nadir olup tüm kemik tümörlerinin %1 ini oluşturmaktadır (5). İlk olarak 1942 yılında Jaffe ve Lichtenstein tarafından bildirilmiştir. Bu kistler iyi huylu olmalarına rağmen hızlı büyüme ve osteolitik etki gösterirler. Genellikle uzun kemiklerin metafiz bölgesinde görülürler (5). En sık distal femur veya proksimal tibiada görülürler. Pelvis ve posteiror omurga elemanları da sıkça tutulum göstermektedir. Bu kistler nadiren sakrumda görülmektedirler (4). Anevrizmal kemik kistleri presakral bölgede görüldükleri zaman yerleşim yerine bağlı olarak bel ve bacak ağrısı, kas kuvvetsizliği, yürüme güçlüğü, bacakta uyuşma, kabızlık, mesane ve veya barsak disfonksiyonu gibi çeşitli yakınma ve bulgulara neden olabilirler (3,6). Olgumuzun ilk başvuru şikayeti sol siyatalji olup, kistin literatürdeki örneğine göre boyut olarak küçük olmasına (6) ve kist lokalizasyonunun S3-4 segmentine denk gelmesine rağmen hastamızda oluşturduğu dayanılmaz ağrı mekanizmasını açıklamak preoperatif dönemde mümkün görünmemekteydi. 95

102 AK ve ark. Presakral Kist Bozok Tıp Derg 2015;5(2):93-6 Bozok Med J 2015;5(2):93-6 Ancak her iki operasyon sonrası ağrısının tamamıyla geçmiş olması ağrının kiste bağlı olduğunu teyit ettirmiştir. Anevrizmal kemik tümörlerinde lokal nüks ihtimali yüksek olup insidansı %12-31,5 arasında değişmektedir (7). Marcove ve ark. nın çalışmasında bu oran %59 olarak bildirilmiştir (8). Bizim olgumuzda da 1 yıl sonra nüks nedeniyle hasta tekrar opere edilmek zorunda kalınmıştır. Anevrizmal kemik kistlerinin optimal tedavisi halen tartışmalıdır. Tedavi seçenekleri kemik greftlemenin eş zamanlı yapıldığı veya yapılmadığı basit küretaj, tam eksizyon, emobolizasyon, radyasyon tedavisi, kriyoterapi, perkütan intralezyonel enjeksiyon veya bu tedavilerin komibasyonudur (9,10). Küretaj ve en-blok eksizyon ulşaılabilir lezyonlarda tedavi seçeneği olarak durmaktadır. Bununla birlikte radyoterapi, kriyoterapi, perkütan intralezyoner enjeksiyon ve embolizasyon gibi diğer seçenekler ise ulaşılması daha zor lezyonlar veya nüks lezyonlarda kullanılmaktadır (10). Bizim olgumuzda her iki operasyonda da kist küretajı yapılmıştır. İkinci operasyonda meydana gelen geniş kemik defekti potansiyel boşluğun doldurulması ve kist nüksünün engellenmesi amacıyla kanama durdurucu jel ve yağ doku ile doldurulmuştur. the Effectiveness of a Transperineal Posterior Approach. Acta Chir Belg. 2009;109(3): Brastianos P, Gökaslan Z, McCarthy EF. Aneurysmal boen cysts of the sacrum: a report of ten cases and review of the literature. Iowa Orthop J. 2009;29: Han H-J, Lee S-G, Park C-W, Yoo C-J, Kim W-K. Huge aneurysmal bone cyst of sacrum-a case report. Kor J Spine. 2009;6(1): Yakan S, İlhan E, Cengiz F, Üstüner MA, Tanrıverdi HO. Retrorectal cyst presenting with right sciatica. Eur J Surg Sci. 2012;3(2): Papagelopoulos PJ, Currier BL, Shaughnessy WJ, Sim FH, Ebsersold MJ, Bond JR, Unni KK. Aneurysmal bone cyst of the spine. management and outcome. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(5): Marcove RC, Sheth DS, Takemoto S, Healey JH. The treatment of aneurysmal bone cyst. Clin Orthop. 1995; 311: Ozaki T, Halm H, Hillmann A, Blasius S, Winkelmann W. Aneurysmal bone cyst of the spine. Arch Orthop Trauma Surg. 1999; 119(3-4): Yıldırım E, Ersözlű S, Kırbaş İ, Özgür AF, Akkaya T, Karadeli. Treatment of pelvic aneurysmal bone cysts in two children: selective arterial embolization as an adjunct to curettage and bone grafting. Diagn Interv Radiol. 2007;13(1): Sonuç olarak anevrizmal kemik kistlerinin etyolojisi, patogenezi ve tedavi modaliteleri ile ilgili halen aydınlatılması gereken birçok karanlık nokta bulunmaktadır. Özellikle tedavi konusunda henüz bir konsensus sağlanabilmiş değildir. Bilgi düzeyimizin artırılması amacıyla özellikle farklı tedavi modalitelerinin karşılaştırıldığı yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. KAYNAKLAR 1. Dunn KB. Retrorectal tumors. Surg Clin N Am. 2010;90(1): Jao SW, Beart RW Jr, Spencer RJ, Rejman HM, IIstrup DM. Retrorectal tumors. Mayo Clinic experience, Dis Colon Rectum. 1985;28(9): Sciaudone G, Di Stazio C, Guadagni I, Pellino G, De Rosa M, Selvaggi F. Retrorectal Epidermoid Cyst a Rare Entity : 96

103 SEMPTOMATİK HALKA ŞEKİLLİ LATERAL MENİSKUS: VAKA SUNUMU A Symptomatic Ring-Shaped Lateral Meniscus: A Case Report Fatih KARAASLAN 1, Sinan KARAOĞLU 2 1 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Yozgat 2 Özel Kayseri Memorial Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Kayseri ÖZET Halka (ring) şekilli lateral meniskus yapısı çok sık rastlanılan bir morfolojik varyant olmamakla beraber etiyolojisi halen netlik kazanmamıştır. 38 yaşında erkek hasta kliniğimize sağ diz ağrısı ve dizinde mekanik kilitlenme şikâyeti ile başvurdu. Manyetik rezonans görüntüleme ile diskoid yapılı lateral meniskuste mevcut bir kova sapı yırtığından şüphelenilerek artroskobi planlanan hastanın, artroskobik değerlendirilmesinde lateral menikusun halka şekilli olduğu tespit edildi. Bu durum diskoid meniskus varlığı gibi değerlendirilerek tedavi edildi. Halka şekilli meniskus yapısının, diskoid meniskusun dördüncü bir varyantı olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Lateral meniskus, Halka şekil, Discoid meniskus ABSTRACT Fatih KARAASLAN, Yrd. Doç. Dr Sinan KARAOĞLU, Prof. Dr. A ring-shaped lateral meniscus is an uncommon morphological variant, and its etiology remains unclear. A 38-year-old male was admitted to our institution complaining of right knee pain and locking. Magnetic resonance imaging suggested a bucket-handle tear in the medial meniscus and a discoid lateral meniscus. On arthroscopic evaluation, however, a ring-shaped lateral meniscus was detected in the lateral compartment. The lesion was saucerized as if it were a discoid meniscus. We believe that a ring-shaped meniscus is a rare fourth variant of a discoid meniscus. Key words: Lateral meniscus, Ring-shaped, Discoid meniscus İletişim: Yrd. Doç. Dr. Fatih KARAASLAN Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Yozgat Tel: fkaraaslan@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2015;5(2):97-9 Bozok Med J 2015;5(2):

104 KARAASLAN ve ark. Semptomatik Halka Şekilli Lateral Meniskus Bozok Tıp Derg 2015;5(2):97-9 Bozok Med J 2015;5(2):97-9 INTRODUCTION A ring-shaped meniscus is an anomaly that was first reported as a medial side lesion (1). It is controversial whether this lesion has a congenital or traumatic etiology (2,3). More recent case reports have presented a ring-shaped lateral meniscus as an asymptomatic incidental finding (4,5). Arnold et al. reported a 9-yearold female with a symptomatic lateral lesion [6]. Here, we report an adult with a symptomatic ring-shaped lateral meniscus. Arthroscopic examination revealed a ring-shaped meniscus laterally (Figure 3), degenerative lesions of the medial meniscus and type 3-4 chondral lesions on the medial femoral condyle. The bucket-handle tear of the medial meniscus was treated with a partial meniscectomy. The lateral ring-shaped lesion was saucerized as if it were a discoid meniscus (Figure 4). After six months, the patient s complaints had resolved completely. CASE REPORT A 38-year-old male was admitted to our institution with a 2-year history of knee pain, dating to when he had had a tibial plateau fracture treated with open reduction and fixation with cannulated screws (Figure 1). a Figure 3. Arthroscopic images of ring shaped lateral meniscus b a b Figure 1. Anteroposterior and lateral plain radiography His complaints of pain and locking had worsened over the last month. On examination, the McMurray test was positive, and the medial and lateral menisci capsular junctions were tender. Magnetic resonance imaging (MRI) was reported as showing a discoid lateral meniscus and bucket-handle medial meniscal tear (Figure 2). a b Figure 4. Arthroscopic images of ring shaped lateral meniscus after saucerization a b c Figure 2. MRI images 98

105 Bozok Tıp Derg 2015;5(2):97-9 Bozok Med J 2015;5(2):97-9 KARAASLAN ve ark. Semptomatik Halka Şekilli Lateral Meniskus DISCUSSION Morphological variation is more common in the lateral meniscus than on the medial side. The most common abnormality of the lateral meniscus is a discoid meniscus. Watanabe classified discoid menisci into three forms: complete discoid, incomplete discoid, and the Wrisberg-ligament variant (7). While its incidence is very low in Western populations, the incidence of discoid menisci reaches 20% in Asian populations (8). Ring-shaped lateral menisci are rare, and it remains unclear whether the etiology is traumatic or developmental. In other primates, a completely circular lateral meniscus is the norm (9). Smillie identified 29 discoid menisci in over 1300 arthrotomies; 2 of these had a central hole. The perforations were reported as due to horizontal cleavage of the deformed discoid meniscus caused by friction between the femoral condyle and tibial plateau (10). By contrast, Monllau et al. believe that a ring-shaped meniscus should be added to the Watanabe classification as a fourth type of lesion (5). We agree with this suggestion because the inner rim of the meniscus was regular, like a normal meniscus, and the inner portion of the ring was immobile on arthroscopic examination. 3. McGinty JB. Operative Arthroscopy. New York: Raven Press, 1991: Noble J. Congenital absence of the anterior cruciate ligament associated with a ring meniscus. J Bone Joint Surg Am.1975; 57(8): Monllau JC, Leon A, Cugat R, Ballester J. Ring-shaped lateral meniscus. Arthroscopy. 1998;14(5): Arnold MP, Van Kampen A. Symptomatic ring-shaped lateral meniscus. Arthroscopy. 2000;16(8): Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of Arthroscopy. 3rd Ed. Tokyo: Igaku Shoin, 1979; Seong SC, Park MJ. Analysis of the discoid meniscus in Koreans. Orthopaedics. 1992;15(1): Le Minor JM. Comparative morphology of the lateral meniscus of the knee in primates. J Anat. 1990;170: Smillie IS. The congenital discoid meniscus. J Bone Joint Surg Br. 1948;30(4): Hayashi LK, Yamaga H, Ida K, et al. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(10): In this case, MRI demonstrated that the lesion was a discoid meniscus and failed to demonstrate a ringshape structure. We suggest that some patients with an asymptomatic discoid meniscus that is detected incidentally on MRI, in fact, have a ring-shaped meniscus. Since we believe that a ring-shaped meniscus is a rare fourth discoid variant, we saucerized the meniscus as described by Hayashi et al. (11). In conclusion, we believe that a ring-shaped lateral meniscus is a rare fourth type of discoid meniscus. REFERENCES 1. Basmajian JV. A ring-shaped medial semilunar cartilage. J Bone Joint Surg. Br 1952;34(4): Johnson RG, Simmons EH. Discoid medial meniscus. Clin Orthop. 1982;167:

106 BOZOK TIP DERGİSİ Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu Makale Adı: Makale Numarası: Bu form ile yazar(lar) bildirir ki: 1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikrofilm, elektronik form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır. 2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatışması veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bilgilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabilecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır. 3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istediğinde Bozok Tıp Dergisi nden izin almak zorundadır. 4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi nde yayınlanmak üzere gönderdiğimiz yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere sunulmadığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği taktirde Bozok Tıp Dergisi ne devrettiğimizi kabul ederiz. Katkıda bulunanlar: Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması: Verilerin elde edilmesi: Verilerin analizi ve yorumlanması: Yazının kaleme alınması: Eleştirel gözden geçirme: İstatistiksel değerlendirme: Makaledeki Sırasıyla Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih Bozok Tıp Dergisi

107 BOZOK MEDICAL JOURNAL Copyright transfer and conflict of interest statement Article Title: Manuscript Number: With this form all author(s) certify and accept that: 1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms. 2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study. 3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproduce the article in any medium for distribution purposes. 4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the Bozok Medical Journal effective upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions In the order that they appear in the manuscript Author Contributions: Study conception and design: Acquisition of data: Analysis and interpretation of data: Drafting of manuscript: Critical revision: Statistical Analysis: Author Name Surname Sign Date Bozok Medical Journal

108 Yazarlara Bilgi Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi nin resmi yayın organıdır ve yılda dört sayı yayımlanır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı original araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayımlanır. Genel Bilgiler Yayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Dergi, yayımlanan makalelerin bilimsel ve etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Makalelerin bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalenin değerlendirilmesi aşamasında, yayın kurulunun gerek görmesi halinde, makale ile ilgili araştırma verilerinin ve/veya etik kurul onayı belgesinin sunulması yazarlardan talep edilebilir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, editorial komitemiz tarafından düzeltilmektedir. Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, Telif Hakkı, Potansiyel Çıkar Çatışması Beyanı ve klinik araştırmalarda Etik Kurul Onayı nın bir kopyası makale gönderimi ile eşzamanlı olarak, yada faks yoluyla ( ) Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş, yardımcı editor dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez. Yazım Kuralları Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına, Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazırlanmalıdır. Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır. Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numaraları sağ alt köşeye yazılmalıdır. Kapak sayfasında; yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-gsm, e-posta ve yazışma adresleri bulunmalıdır. Ayrıca yazının hazırlanması için alınmış herhangi bir destek ya da bağış varsa belirtilmelidir. Özetler; Türkçe ve İngilizce olarak yazının çeşidine uygun olarak hazırlanmalıdır. Anahtar kelimeler; en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Kelimeler birbirlerinden noktalı virgül (;) ile ayrılmalıdır. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır (Bkz: Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT) ne uygun olarak verilmelidir (Bkz: Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmeli; sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak sunulmalıdır. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalıdır. Teşekkür kısmında; çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/ veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. Yazının sonundaki kaynak listesi kaynakların yazıdaki geliş sıralarına göre hazırlanmalıdır. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus a uygun olmalıdır. (Bkz: Kaynaklar yazıda, ilgili cümle sonunda parantez içine alınarak belirtilmelidir. Kaynak numaraları birbirini takip ediyorsa başlangıç ve bitiş sayıları arasına kısa çizgi konur. Kaynaktaki yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli; 6 dan fazla ise, sadece ilk 6 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. On-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır. Kaynak seçiminin ulusal yayınlardan yapılması tavsiye edilmektedir. Kaynakların yazımı için örnekler (Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz): Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no su belirtilmelidir. *Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11): Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. *Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, p Bozok Tıp Dergisi

109 Digital Object Identifier (DOI): *Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ Jan 7;338:a2752. doi: /bmj.a2752. Diğer kaynak türleri için, Bkz. ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References. Yazı çeşitleri Orijinal araştırmalar: Prospektif veya retrospektif, tıbbın tüm alanları ile ilgili her türlü deneysel ve klinik çalışmalardır. İçerik: -Özet; Türkçe ve İngilizce olarak, ortalama kelime olacak şekilde; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. - Giriş -Gereç ve yöntemler -Bulgular -Tartışma / sonuç -Teşekkür -Kaynaklar *Makalenin tamamı, yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı geçmemeli, kaynaklar 40 ı aşmamalıdır. Klinik Derlemeler: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanmalıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.içeriği; - Özet (Ortalama kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar *Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 4, kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır. Kısa bildiriler: sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 2, kaynak sayısı en fazla 20 olmalıdır. Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. İçerik: -Özet (ortalama kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) - Giriş - Olgu Sunumu - Tartışma - Kaynaklar Editöre mektup Son bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilir. Yazı hakkında okuyucuların farklı görüş, deneyim ve sorularını içerir. İçerik: - Başlık ve özet bölümleri yoktur -Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez. - Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. -Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir. Kontrol Listesi Makale aşağıda gösterildiği gibi ayrı dosyalar halinde hazırlanmalıdır: 1.Başvuru Mektubu 2.Başlık sayfası 3.Özet 4.Ana metin (makale metni, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekil başlıkları) 5.Şekiller 6.Yayın Hakları Devir Formu *Yazım kurallarına göre hazırlanan makaleler tip.editor@bozok.edu.tr adresine gönderilmelidir. Diğer yazışmalar için posta adresi aşağıdaki gibidir: Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD, Adnan Menderes Bulvarı, No:42, Yozgat/TÜRKİYE Bozok Tıp Dergisi

110 Instructions For Authors Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University, School of Medicine and is published four times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses. General Information Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors. The Journal commit to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial influence, and promotion of the highest ethical and scientific standards in published articles. It is the authors responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criterias and ethical criterias. During the evaluation of the manuscript, the research data and/or ethics committee approval form can be requested from the authors if it s required by the editorial board. All articles are subject to review by the editors and at least two referees. Acceptance is based on significance, and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented. The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the statements and opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their manuscripts. A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the approval of ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address: (tip.editor@bozok.edu. tr) or by fax ( ) to Seyhan KARAÇAVUŞ, the Associate Editor. Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee) cannot be sent out for review. The publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the published material herein are those of the author(s). Manuscript writers are not paid by any means for their manuscripts. Editorial Policies Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point font. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format. Each section should start on a separate page. The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should be placed in the lower right corner of each page. The title page should be organized as follows: Full title of the article, both in Turkish and English, all author s full names with academic degrees, and names of departments and institutions, short title of not more than 40 characters for page headings, at least 3 and maximum 6 key words, corresponding author s , postal address, telephone and fax numbers, any grants or fellowships supporting the writing of the manuscript. Abstracts should written Turkish and English according to categories of articles. Key words should be minimally 3 and maximum 6, and should written Turkish and English. The words should be separated by semicolon (;), from each other. English key words should be appropriate to Medical Subject Headings (MESH) (Look: Turkish key words should be appropriate to Türkiye Bilim Terimleri (TBT) (Look: All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence and numbered consecutively and kept separately from the main text. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. All abbrevations used, must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art. In acknowldgements section; conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (statistical analysis, language editing) and/or technical asistance if present, must be presented at the end of the text. The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at: Citations in the text should be identified by numbers in brackets at the end of the relevant sentence. If reference numbers follow each other, the hyphen is placed between the starting and ending numbers. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first six and add the et al. Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis can not be given as reference. Format for on-line-only publications; DOI is the only acceptable on-line reference. Choosing references from national magazines is recommend. Examples for writing references (please give attention to punctuation): Format for journal articles; iinitials of author s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. * Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11): Format for books; initials of author s names and surnames, chapter title, editor s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. * Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: Bozok Tıp Dergisi

111 Article with a Digital Object Identifier (DOI): *Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ Jan 7;338:a2752. doi: /bmj.a2752. For other reference style, please refer to ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References. CATEGORIES OF ARTICLES Original Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine. Content: - Abstract ( words; the structured abstract contain the following sections: Objective, material and methods, results, conclusion; both in Turkish and English) - Introduction - Material and Methods - Results - Discussion/ Conclusion - Acknowledgements - References *Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and 40 references. Review Articles The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred. Content: - Abstract ( words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Titles on related topics - References * These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references. Short Communications It should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references. Case Reports Brief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures. Content: - Abstract (average words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Introduction - Case report - Discussion - References Letters to the Editor These are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal in the recent year. Content: - There s no title, abstract, any figures or tables - It should be no more that 500 words, the number of references should not exceed 5. - Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. - The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and is published in the journal. Checklist The manuscript should be prepared as separate files in the following order: 1. Cover Letter 2. Title Page 3. Abstract 4. Main Text (text, acknowledgments, references, tables, and figure legends) 5. Figures 6. Copyright Form Manuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the tip.editor@bozok.edu.tr Address for correspondence: Seyhan Karaçavuş, Assist. Prof. Bozok University, School of Medicine Department of Nuclear Medicine Adnan Menderes Street, Nr: 42, Yozgat/TURKEY Bozok Tıp Dergisi