Hastane İnfeksiyonları- Yasal Düzenlemeler

Transkript

1 Hastane İnfeksiyonları- Yasal Düzenlemeler Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 Sunum Planı Tıbbi hata/malpraktis kavramı Sağlık çalışanlarının sorumluluk türleri Hastane infeksiyonları konusunda yasal düzenlemeler Bilirkişi-Yargı kararı örnekleri Çözüm önerileri Sonuçlar

3 Sağlık Hizmetine Bağlı Hata Tıbbi Hata İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama National Patient Safety Foundation, July 2003,

4 Tıbbi Hatalar Yargı hataları Bilgi ve dikkat eksikliği, ihmal, olası kast(?) Teknik hatalar Tıbbi teknik uygularken oluşan hatalar Beklenti hataları Aydınlatılmış onamda saptırma, saklama sonucu farklı beklenti oluşturma Mekanik hatalar Ekipman sorunları Sistem hataları Uygulama ve kurumdan kaynaklanan hatalar

5 Tıbbi Hatalar Tanı hataları Yanlış tanı, tanı gecikmesi, gereken testleri uygulamama, test hataları(preanalitik-analitk-postanalitik);izlem ve yönetim hataları Tedavi hataları Ameliyat/işlem hataları, ilaç doz/yöntem hatası, tedaviyi geciktirme, tedavi yöntemi hatası, gereksiz/aşırı/uygun olmayan tedavi Koruma (profilaksi) hataları Gereken profilaksiyi uygulamamak, yanlış/ eksik profilaksi, yetersiz monitorizasyon,

6 Komplikasyon Malpraktis Zamanında fark edilmezse Fark edilmesine rağmen gerekli önlemler alınmazsa Fark edilip önlem alınmasına rağmen yerleşmiş standart tıbbi girişimde bulunulmazsa H.İnce den

7 Sağlık Mensuplarının Sorumluluk Türleri Ceza Sorumluluğu Tazminat Sorumluluğu İdari Sorumluluk Mesleki Sorumluluk Suç düzeyindeki Hukuku aykırılıklar nedeniyle oluşan sorumluluk Kasıt, bilinçli taksir, taksir Hukuka aykırı (haksız) bir fiil nedeniyle oluşan maddi ve manevi zararların karşılanması / ödenmesi Kamu görevlisi sağlık mensubunun kuruma karşı olan memur disiplin sorumluluğu Sağlık mensubunun mesleki disiplin sorumluğu -Hekimler için tabip odası incelemesi

8 Adli Tıp Kurumuna Mahkemelerden Gelen Sağlık Çalışanı Hatası Dosyası/Yıl 2004 de ortalama 400 olan müracaat 2300/yıl a yükseldi(+bilirkişi?)

9

10 Hastane İnfeksiyonları Hastanede kalış süresinde uzama Morbiditede artış Yaşam kalitesinde bozulma Mortalitede artış İş gücü ve üretkenlik kaybı Maliyette artış (ABD:7 milyar USD/yıl) Am J Epidemiol 1985;121; Am J Infect Control 1985;13: Hukuki sorunlar (Kurumlar/idare, sağlık çalışanları)

11 Sabah

12 Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının meslek icrasıyla ilgili hukuki düzenlemeler TC Anayasası, Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz icrasına dair kanun ( / 1219), Umumi Hıfzıssıhha Kanunu( /1993), Tababeti Adliye Kanunu ( /38), Türk Tabipleri Birliği Kanunu ( /6023), Tıbbi deontoloji nizamnamesi ( /4/12678; hekimlik mesleğinin yürütülmesi, hekimin hasta ve meslek örgütü ilişkilerini düzenler), Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,

13 Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının meslek icrasıyla ilgili hukuki düzenlemeler Türk Ceza Kanunu ve Ceza Muhakemesi Kanunu ( /5237 ), Adli Tıp Kanunu, Borçlar Kanunu (Tazminat davaları), Hasta Hakları Yönetmeliği ( ), Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ( /8/5319), Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği ( ), Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik(6 Nisan 2011), Hastane Hizmet Standartları, Değişik genelgeler: sterilizasyon, tek kullanımlık malzemelerin tekrar kullanılmaması vd

14 Resmi Gazete: / 25903

15 Yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol yönetmeliği Hastane infeksiyonları konusundaki temel düzenlemedir. Yönetmelik, infeksiyon kontrol komitesi bünyesinde enfeksiyon kontrol hekimi, enfeksiyon kontrol hemşiresi, enfeksiyon kontrol ekibinin görev, yetki ve sorumluluklarını açık şekilde belirtmiş; gereken alt komitelerin kurulabileceğine vurgu yapmıştır. İlgili yönetmelik hükümlerine göre kamu hastaneleri ve özel hastaneler bir enfeksiyon kontrol komitesi kurup etkin şekilde çalıştırmak zorundadır. 11 Ağustos 2005 tarih ve sayılı Resmi Gazete

16 Yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol yönetmeliği Her hastanede kurulması zorunlu hale getirilen hastane enfeksiyon kontrol komiteleri; Uygun bir enfeksiyon kontrol programı oluşturmak, Enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, Sağlık personelini eğitmek.. Sürveyans yapmak ve sürveyans verilerine göre enfeksiyon kontrol politikalarını belirlemek, Antibiyotik ve dezenfektan kullanımı ile sterilizasyon uygulama politikalarına yardımcı olmak 11 Ağustos 2005 tarih ve sayılı Resmi Gazete

17 HEKK Kararları Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere yönetime iletilir. Bu kararlar, yönetim ve yataklı tedavi kurumunun bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur. Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği, Madde 9

18 HEKK Her hastanede (>50 yatak) HEKK kurulmalıdır HEKK; yönetmelikte enfeksiyon önleme/kontrolüyle ilgili görevlerin yerine getirmeli Hastane yönetimleri, enfeksiyon kontrol komitelerini kurdurup, çalışmaları için gerekli ve yeterli desteği vermeli HEKK kurulmayan ve etkin şekilde çalıştırılmayan hastanelerde idareciler vd ilgililer için disiplin yaptırımı uygulaması söz konusu olabilir.

19 HEKK HEKK yokluğu veya komiteyi etkin olarak çalıştırmayan hastanelerde meydan gelen enfeksiyon veya salgın durumlarında idareciler ve sağlık çalışanları adli, hukuki, idari ve mesleki soruşturmalara uğrayabilir. Bir hastane enfeksiyonunda; duruma göre idare, olayın oluştuğu birim ve hastane enfeksiyon kontrol komitesi tek başlarına veya toptan sorumlu olabilirler.

20 Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon güvenliğinin sağlanması, Cerrahi güvenliğin sağlanması, Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması, Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması,

21 Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik(6 Nisan 2011/27897) Sağlık hizmeti verilen kurumlarda enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik bir programın hazırlanması, Hastane enfeksiyonlarının izlenmesine yönelik sürveyans çalışmalarının yapılması, El hijyeninin sağlanmasına yönelik düzenlemelerin yapılması, İzolasyon önlemlerinin alınması, Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarının gerçekleştirilmesi

22 Tek kullanımlık malzemeler hakkında genelge Sağlık Bakanlığı- tıbbi cihazların sterilizasyon hakkında genelge ; Tek kullanımlık malzemenin tekrar steril edilerek kullanılmaması, Olumsuzluk halinde tüm sorumluluğun hekim ve idarede olduğu, Tek kullanımlık araç, gereç kullanımının Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri tarafından takibi.. (yayın tarihi: , sayı 2011/7)

23 HEMŞİRELİK YÖNETMELİĞİ Resmi Gazete: BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 5 c) Hemşirelik hizmetlerinin ve bu hizmetlerden sorumlu insan gücü kaynaklarının, diğer kaynakların ve bakım ortamının yönetimi ile risk yönetimini. 6h) Sağlık hizmetlerinin verildiği tüm alanlarda etkin bir şekilde görev alır, oluşturulan sağlık politikalarının yürütülmesinde, mevzuat çerçevesinde karar mekanizmalarına katılır. 6i. i) Tüm uygulamalarını kayıt altına alır. Yetki belgesine sahip hemşireler MADDE 8 (1) Hemşirelik mesleği ile ilgili özellik arz eden birim ve alanlarda yetki belgesine sahip ve bu alanlara ilişkin hemşirelik bakım hizmetlerinden sorumlu hemşiredir. (2) Yetki belgesine sahip hemşirelerin görev, yetki ve sorumlulukları, sahip oldukları yetki belgeleri ve çalıştıkları özellikli alana göre Bakanlıkça düzenlenir.

24 Endoskopi Hemşiresi e) Kullanılan malzeme, alet ve cihazların temini, bakımı, temizliği ve sterilizasyonunu sağlar. Endoskopların işleme hazır hale getirilmesi, işlemden sonra hastanın takibi ve gözlenmesi, kontamine endoskopların dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin yapılmasını sağlar. f) Endoskopi ünitesinin genel temizlik ve hijyenini sağlar. Sterilizasyon tekniklerini bilir, uygular ve uyulmasını gözetir. Periyodik aralıklarla skoplardan kültür alınmasını sağlar ve takip eder. g) İşlemler sırasında steril şartların korunmasını sağlar.

25 Ameliyathane hemşiresi b) Steril alanın korunmasına yönelik aseptik teknikleri uygular. Bulaşmayı (kontaminasyon) önlemek için gerekli önlemleri alır. c) Ameliyathanede hasta güvenliğine yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlar ve uygular. e) Cerrahi el antisepsisini uygular. Steril gömlek ve eldiven giyer. Cerrahi ekibin steril gömlek ve eldiven giymesine yardımcı olur. f) İşlem sırasında gereken steril alet, diğer malzemelerin hazırlanmasını ve kullanımını sağlar. g) Hastanın steril örtülmesine yardım eder.

26 Ameliyathane teknikeri ç) Her bir işlemden veya ameliyattan sonra ortamın temizlenmesini ve dezenfeksiyonunu sağlayarak yeniden kullanıma hazır hale getirilmesini sağlar. d) Ameliyattan sonra cerrahi aletleri ve malzemeleri temizler, dezenfekte eder ve kullanıma hazır hale getirilmesini sağlar. e) Cerrahi malzemelerin sterilizasyonunu ve uygun şartlarda korunmasını sağlar.

27 Diyaliz teknikeri ç) Hemodiyaliz cihazının her işlem sonrasında iç ve dış dezenfeksiyonu ile malzemelerin sterilizasyon işlemlerini yürütür.

28

29

30

31

32

33 Hastane infeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir Institute of Medicine Report, Gerberding JL.Ann Intern Med 2002;137:

34 Yeni hedefler Hastanelerin hedefi:enfeksiyonları önleme en öncelikli amaç Sıfır hastane enfeksiyon hızı; Enfeksiyona sıfır tolerans Ödeme kurumlarının hedefi: Hastane enfeksiyonları için ödeme yapmamak Kamuoyu algısı: Hastane infeksiyonları = Tıbbi hata

35 Ödeme kurumları ABD de ödenmiyor: Damar içi kateter enfeksiyonları Üriner kateter ilişkili enfeksiyonlar Bası ülserleri (devre III/IV) ve ilişkili enfeksiyonlar Düşmeler Yanlış taraf ameliyatları AcuteInpatientPPS/downloads/CMS FC.pdf Fransa da Ekzojen nozokomiyal enfeksiyonlar için hastaya tazminat ödeniyor

36 ZARAR? SAĞLIK PERSONELİNİN DAVRANIŞI İLLİYETİ VAR YOK İLE KOMPLİKASYON MU? HATA MI? KUSUR TAYİNİ YAPILAMAZ Nur Birgen den

37 Bilirkişi incelemesi :... YD Salgını Bilirkişi Raporu Riskli prematüre (çoğul gebelik) başvurularının yüksek sayıda olması, Hasta naklinin uygunsuz koşullarda yapılması, Altyapı eksikliği, Enfeksiyon hastalıkları ve nozokomiyal enfeksiyonlar konusunda sağlık personelinin bilgisizliği, Personel yetersizliği, Antibiyotik uygulamalarında EHU onayı olmaması, El dezenfeksiyonu yapılmaması, Çevre ve alet dezenfeksiyonunun yetersiz olması, Hastanede mikrobiyoloji altyapısının yetersiz olması, Sürveyans yapılmaması

38 Yüksek Yargı İçtihatları Tedbirsizlik Örnekleri Ameliyat öncesi ameliyathanenin denetlenmemesi; Malzemelerin sterilize edilmemesi; Hastaya yeterli bilgi verilmemiş olması; Dikkatsizlik Örnekleri Tıbbi müdahalede hijyenik şartlara uymamak Ameliyat esnasında dikkati dağıtacak ölçüde şakalaşmak

39 Hemşirelikte özen eksikliği örnekleri Tıbbi müdahale sırasında gerekli hijyenik şartlara uymamak Hareketsiz kalması gereken hastayı hareket ettirmek Ameliyat esnasında dikkati dağıtacak ölçüde şakalaşmak Hasta karnında tampon, gaz bezi vb. unutulması Malzemenin sterilize edilmemesi Nöbet teslimi kurallarına riayet edilmemesi (bilgi aktarımı hastanın bakımsız bırakılması) Standart uygulamanın dışına çıkılması.

40 Tıbbi uygulama hatalarını azaltabilmek için alınabilecek önlemler Mezuniyet öncesi ve sonrası tıp ve sağlık bilimleri (hemşirelik vd) eğitimi sisteminin ihtiyaca göre değiştirilmesi, Hastane alt yapılarının, insan gücünün, araç-gerecin standartlara uygun hale getirilmesi Hasta kayıtlarının (negatif bulgular dahil) çok düzenli olarak tutulması ve saklanması, Sürekli eğitim : cerrah, anestezist, hemşire vd Kamu ve STK işbirliği (Üniversiteler, Sağlık Bakanlığı, derneklerin işbirliği Akılcı uygulamaların (ilaç vd) yaygınlaştırılması Hasta yönetimi ve ekip çalışması anlayışının yaygınlaştırılması

41 Tıbbi uygulama hatalarını azaltabilmek için alınabilecek önlemler Kanıta dayalı uygulamalar: Kişiler(?), merkezler böyle yapıyor yerine kanıtlara dayanmak Aydınlatılmış onam Yapılan her işlemin hastaya detaylı olarak anlatılması, tedavide diğer seçeneklerin sunulması Ortaya çıkabilecek komplikasyonlar konusunda uyarılması ve onamının alınması, Onam formunu hastanın okuyup imzalaması ve formun hekimce saklanması Bilgi ve yetki asimetrisini önleme İdarecilerin de eğitim programlarına katılması Ruhsat izni verenlerin ve denetim yapanların eğitimi

42 Hastane infeksiyonlarıyla ilişkili hukuki sorunların çözümü E.Rubinstein J.Hosp Infect 1999 Hastane infeksiyonlarının erken tanısı El yıkamama, antisepsiye uymadan injeksiyon (kateter ) vb kötü uygulamalardan kaçınma Ayrıntılı infeksiyon kontrol protokolleri El yıkama, antibiyotik profilaksisi, yara bakımı, kateter bakımı, izolasyon Protokollere sıkı uyum İyi klinik ve laboratuvar uygulamalarının sürekliliği

43 Hastane infeksiyonlarıyla ilişkili hukuki sorunların çözümü E.Rubinstein J.Hosp Infect 1999 Laboratuvar sonuçlarının hızlı rapor edilmesi ve uygun şekilde kayıt edilip saklanması Sürekli HE sürveyans programı Kurumsal infeksiyon oranlarınının bilinmesi NNIS, WHO, CDC + (aynı ülkede Hİ kontrol programını iyi uygulayan kurumlar) bildirimlerinden daha yüksek olmayan enfeksiyon oranları Hasta ve ailesinin uygun şekilde bilgilendirilmesi Hastane enfeksiyonu vd konular

44 SHİE in önlenmesi konusunda neler yapılmalı? Mezuniyet öncesi ve sonrası müfredatta konuya gerekli önemin verilmesi Hastane infeksiyon kontrolünde bütünleşik önlemler ve SHİE lara sıfır tolerans anlayışının yaygınlaştırılması İnvazif araç ilişkili enfeksiyonlar Cerrahi alan enfeksiyonları Akılcı antibiyotik kullanımının yaygınlaştırılması Tek kullanımlık, tekrar kullanılabilir araç, gereç sorununu çözmek

45 Önlenemez hata sorumluluk yüklemez Tıp biliminin tehlikeli yapısı gereği izin verilen riskli ortam içinde, tıp bilimi ve tekniğine uygun olarak, ehliyetli kişilerce hastanın hukuka uygun rızası alınarak, kusur ve ihmal olmaksızın gerçekleştirilen tıbbi müdahaleler sırasında oluşan önlenemez hataların sağlık mesleği mensubuna yüklenmesi söz konusu değildir Av Halide Savaş, Tıbbi Müdahale Hataları, 2009

46 Sonuçlar Sağlık çalışanlarına yönelik davalarda ciddi artış var Kamuoyu algısı Sağlık kurumlarının fiziki alt yapısı, insan gücü eksiklikleri düzeltilmeli Hasta güvenliği çalışmalarına ağırlık verilmeli Tıp eğitiminde (bilgi-beceri-tutum) gerekli güncellemeler yapılmalı Aydınlatılmış onam ihmal edilmemeli Hasta yönetimi anlayışı yaygınlaştırılmalı Hasta ve yakınlarıyla iletişime önem verilmeli

47 Sonuçlar Hasta şikayetleri arasında yoğun bakım ve diğer hastane enfeksiyonları kurumların, hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının hukuki sorumluk açısından en sık karşılaşacağı sorunlar arasında önde yer almaktadır. Bu amaçla baş vurulacak en etkili önle; tanı, tedavi, korunma ve diğer sağlık hizmetlerini sunanlar için tıp biliminin genel kabul görmüş ilke ve kurallarına uygun hareket ederek, hekimlik mesleğinin etik değerlerine uymaya özen göstermektir.