HASTANE ENFEKSİYONLARINDA MEVZUAT HUKUKİ SORUMLULUK

Transkript

1 TC SAĞLIK BAKANLIĞI Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı HASTANE ENFEKSİYONLARINDA MEVZUAT HUKUKİ SORUMLULUK Prof.Dr.Mustafa ERTEK Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Prof. Dr Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Mayıs 2011

2 Vatan Star Gazetesi Milliyet

3 Akşam 23 Eylül 2008 Sabah HUKUKİ SORUMLULUK

4 Sağlık Personeli Hukuki Sorumluluğu Meslek icrası esnasında sorunlar/soruşturmalar Adli Hukuki İdari Mesleki

5 Yeni hedefler Hastanelerin hedefi: Enfeksiyonları önleme en öncelikli amaç Sıfır hastane enfeksiyon hızı; Enfeksiyona sıfır tolerans Ödeme kurumlarının hedefi: Hastane enfeksiyonları için ödeme yapmamak Kamuoyu algısı: Hastane enfeksiyonları = Tıbbi hata

6 Sıfır hastane enfeksiyonu MSS şant enfeksiyonları %1,5-22 den %0,57 ye indirilebilmiş» Choksey MS et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:87 91 VİP >%90 persantilden %75 persantile;» Kaye J et al. Am J Infect Control 2000:28: VİP: 6/1000 VG den, 0,72/1000 VG ne düşürülmüş» Burger CD et al.mayo Clin Proc 2006;81:849 SVK ilişkili bakteremiler sıfırlanabilmiş» Berenholtz SM et al. Crit Care Med 2004 ; 32: » Pronovost P et al. N Engl J Med 2006;355: » Pronovost P et al. BMJ 2010;340:c309 (online first, Feb 4, 2010)

7 Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir. Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir. Institute of Medicine Report, Ann Intern Med 2002;137: Başarı: Sıfır hata; sıfır enfeksiyon Hastane enfeksiyonu:tıbbi Hata

8 Hastane enfeksiyonlarının hukuki yönü Hastane enfeksiyonları/salg /salgınlar: Komplikasyon? Tıbbi hata? Malpraktis? Her hasta bireysel olarak, kendi koşullar ulları içinde değerlendirilmeli erlendirilmeli Hasta kayıtlar tları ayrınt ntılı olarak incelenmeli Kurumun enfeksiyon kontrol politikaları değerlendirilmeli erlendirilmeli Komplikasyon veya malpraktis kararı hasta, hekim, komite, kurum bazında verilmektedir?

9 Ödeme Kurumları ABD de ödenmiyor: Damar içi kateter enfeksiyonları Üriner kateter ilişkili enfeksiyonlar Bası ülserleri ve ilişkili enfeksiyonlar Düşmeler Yanlış taraf ameliyatları Fransa da Ekzojen nozokomiyal enfeksiyonlar için hastaya tazminat ödeniyor

10 Hekimlerin meslek icrasıyla ilgili hukuki düzenlemeler TC Anayasası Tababet ve şuabatı sanatlarının tarz icrasına dair kanun ( / 1219) Umumi Hıfzıssıhha Kanunu( /1993) Tababeti Adliye Kanunu ( /38) Türk Tabipleri Birliği Kanunu ( /6023) Tıbbi deontoloji nizamnamesi ( /4/12678) Hekimlik mesleğinin yürütülmesi, hekimin hasta ve meslek örgütü ilişkilerini düzenler Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu Türk Ceza Kanunu ve Ceza Muhakemesi Kanunu ( /5237 ) Adli Tıp Kanunu

11 Hekimlerin meslek icrasıyla ilgili hukuki düzenlemeler Borçlar Kanunu Tazminat davaları Tababet uzmanlık tüzüğü ve yönetmeliği( ) Hasta Hakları Yönetmeliği ( ) Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ( /8/5319) Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği ( ) Hastane Hizmet Standartları Genelgeler: Sterilizasyon vd

12 Tek kullanımlık malzemenin tekrar steril edilerek kullanılmaması Olumsuzluk halinde tüm sorumluluğun hekim ve idarede olduğu Tek kullanımlık araç, gereç kullanımının HEKK tarafından takibi ;2011/7

13 Kast Suç çeşitleri Kast, suçun kanuni tanımındaki unsurların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesidir. Kişinin, suçun kanuni tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, fiili işlemesi halinde olası kast vardır Olası kast durumunda fail, suçun maddi unsurlarının gerçekleşmesini istememekle birlikte somut olayda gerçekleşebileceğini öngörmektedir. Hekimler yönünden örneğin yetkinlik dışında yapılan bir tıbbi girişimde hastanın zarar görmesi halinde olası kastın varlığından söz edilebilir???.

14 Taksir Hekimlerin meslek icraları esnasında oluşan suçlar eski TCK da taksirli suç kapsamında ele alınmaktaydı Taksirli suç, kişi eyleminden doğan sonucu bilmekte, fakat bu sonucu arzu etmemektedir; bununla birlikte gerekli önlemleri almamakta veya yetersiz almaktadır. Yeni TCK : Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir.

15 Yeni TCK da bilinçli taksir : Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi hâlinde bilinçli taksir vardır; bu hâlde taksirli suça ilişkin ceza üçte birden yarısına kadar artırılır (TCK 22/3) Uzmanlığı olmadığı konuda yapılan girişim sonucu olan hata

16 Tıpta En Sık Karşılaşılan Kötü Uygulama İddiaları Yasaya aykırı tıbbi girişimler, hukuka uygunluk? Hastaya yaklaşım işlemlerine aykırı davranış Mesleki yetersizlik (öngörülebilirlikteki eksiklik) Tanı ve tedavide yetersizlik/gecikme Hatalı araç ve yöntem seçimi İlaçların seçim ve kullanımında yetersizlik H.İnce den

17 Tıpta Kötü Uygulama İddiası Halinde Yapılanlar? Dosyaların incelenmesi İlgili işler için hekimin yetkili olması Müdahalenin mesleğin gereklerine uygun yürütülmesi Sağlık sisteminin alt yapısı (fiziki yapı, araç, gereç yeterliliği ) Aydınlatılmış onamın alındığının ispatı Otopsi sonuçları- Muayene sonuçları

18 Dosyaların değerlendirilmesi sırasında karşılaşılan zorluklar Kayıt tutulmaması,arşiv bulunmaması, Tıbbi belge, grafi kaybı, Uzmanlık derneklerince düzenlenmiş görev tanımının olmayışı, Tedavi standardizasyonunu gösteren kitapçıkların uzmanlık derneklerince hazırlanmamış olması, Zamanında otopsi yapılmaması nedeniyle ölüm nedeninin tespit edilememesi, Nur Birgen den

19 ZARAR? SAĞLIK PERSONELİNİN DAVRANIŞI İLE İLLİYETİ VAR YOK KOMPLİKASYON MU? HATA MI? KUSUR TAYİNİ YAPILAMAZ Nur Birgen den

20 yılında (Ocak-Eylül) gelen dosyaların klinik dallara göre dağılımı Toplam: Kadın Doğ Genel cerr İç Hast. Çocuk Nöroloji Ortopedi Pratisyen Beyin Cer. Göz Diş Üroloji Kalp Dam K.B.B. Kalp Dam Plastik Cer. Anestezi Laboratu N.Birgen den

21 3.ADLÎ TIP İHTİSAS KURULU KARARLARININ SONUÇLARINA GÖRE DAĞILIMI: GÖRÜŞ BİLDİRİLEMEYEN; 7% KUSURLU; 28% KUSURSUZ; 65% Nur Birgen den

22 Temel sorunlar Cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonların tanı, takip ve tedavisi Kadın Doğum, Genel Cerrahi, Üroloji, Nöroşirurjide sorunlar daha sık Sepsis Yenidoğan ve erişkin yoğun bakım birimlerindeki izlem ve uygulamalar ve gelişen salgınlar Tek kullanımlık araç ve gerecin birden fazla kullanılmasına ve/veya sterilizasyon sorunlarına bağlı sonuçlar Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmit olguları

23 Sık yapılan hatalar Postoperatif enfeksiyon ihtimalini erken dönemde düşünmemek, Uygun kültür örneklerini almamak, Tedavide uygun antibiyotik veya antibiyotikleri vermemek, Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istememek, Kayıtları (hasta, sterilizasyon) yeterli tutmamak

24 Olgu Örnekleri (1) Sezaryan sonrası hastanede üç gün yatan hastaya ampisilin uygulanmış ve evde uygulamak üzere ampisilin önermiş (hasta almamış) 7 gün sonra hata karın ağrısı ile baş vurmuş Telefonla ulaşılan KD uzmanı enfeksiyon düşünmemiş; durumu uterus kasılmalarına bağlamış; hastaya 2g sefazolin verilmiş Yatışının 2. günü karın ağrısı devam eden hasta muayene edilmiş, cerrahi yara yerinden kötü kokulu akıntı var: seftriakson 2g, klindamisin 600 mg 1x1 3. gün lökositoz, AST, ALT artışı, kreatinin ve üre artışı: Sepsis; laparotomide karın içinde yoğun kötü kokulu kolleksiyon, omentum majusta nekroz alanları histerektomi Ameliyat öncesi bir enfeksiyon olduğu ama nerde olduğunu bilemediği...??????

25 Olgu Örnekleri (2) 52 yaşında erkek hasta; disk hernisi operasyonu sonrası şiddetli ağrıları devam ediyor. 10. günde lökositoz(12.000), CRPx5; ESH:45 mm/s; MR:post operatif değişiklikler FT uygulanıyor Ağrı artıyor; birinci ayda MR : spondilodiskit İstirahat önerisi ABD ye giden hastada yapılan girişimle abse boşaltılıyor:mrsa üretiliyor. Vankomisin uygulanıyor(8 hafta)?????????

26 Sepsis (3) Ateş, taşikardi, takipne, hipotansiyon, kreatininin yüksekliği olan pnömoni + ampiyem olgusu (22 yaş): Nefrolog ile yapılan görüşme sonrasında kreatinin yüksekliğinin renal ve postrenal etyolojilerinin ekarte edilmesi için batın USG yapılması istenmiş ( batın USG yaptırılmış; herhangi bir patoloji saptanmamış!!) Uygun (???) antibiyotik 48 saat sonra başlanmış, YB desteği çok geç, kan kültürü vb yok Sepsis düşünülmüyor,atlanıyor (!)

27 Örnek (4) Kalça protezi operasyonu(72 yaş, bayan) Taburcu sonrası 2. haftada gelişen protez enfeksiyonu Tanıda, uygun antibiyotiğe başlamada gecikme? Hastanede yatarken hastanın her hangi bir yakınması olmadığı,.olayın taburcu olduktan 2-3 hafta sonra geliştiği.., bu durumun hastaneden kaynaklandığının iddia edilemeyeceği.(!)

28 Örnek (5).Üniversitesi Tıp Fak Göz Kliniği 6 günlük sürede yapılan 27 ameliyatın 9 unda enfeksiyon görülmesi Salgın / S.aureus? Endoftalmit komplikasyonu:%0,05 (daha önce %0,1-0,2) Ameliyat için kullanılan araç, gereç, ilaç ve malzemelerde bir sterilizasyon sorunu olduğu ihtimali öncelikle düşünülmektedir. İlgili dönemdeki sterilizasyon kontrol kayıtlarının incelenmesi durum hakkında fikir verebilir.

29 Olgu Örnek (6) EAH Katarakt cerrahisi sonrası 8 endoftalmit Fako kasetinin son gün 8 hastada (ortalama 5 hastada) kullanılıyor, Hand piece kısmının tüm vakalarda ortak Yıkama sıvısı birden fazla hastada kullanılıyor Profilaktik antibiyotik ortak hazırlanıp kullanılıyor Ameliyathane havalandırma sistemi bakım ve takibi uygun değil

30 Endoftalmit gelişen göz ameliyatı sonrası yapılan sterilizasyon sorgulamalarına cevaplar: Gelişmiş ülke koşullarında sterilizasyon uyguluyoruz; kontrol kayıtlarımız yok? Göz ameliyatında kullandığımız tüm araç ve gereçler sürekli olarak flash otoklavda steril ediliyor Kullandığımız tip flash otoklav 30 merkezde kullanılıyor(????)

31 Hasta Şikayetleri Örnek Laparoskopik safra kesesi ameliyat sonrası CAE gelişen ve ölen hastanın ilgili hastane hakkında özensiz takip ve sterilizasyon işlemlerinin yetersizliğiyle ilgili baş vurusu Artroskopi sonrası septik artrit gelişen hastanın temizlik ve sterilizasyona uyumda yetersizlik iddiası

32 YD Salgını Bilirkişi Raporu Riskli prematüre (çoğul gebelik) başvurularının yüksek sayıda olması, Hasta naklinin uygunsuz koşullarda yapılması, Altyapı eksikliği, Enfeksiyon hastalıkları ve nozokomiyal enfeksiyonlar konusunda sağlık personelinin bilgisizliği, Personel yetersizliği, Antibiyotik uygulamalarında EHU onayı olmaması, El dezenfeksiyonu yapılmaması, Çevre ve alet dezenfeksiyonunun yetersiz olması, Hastanede mikrobiyoloji altyapısının yetersiz olması, Sürveyans yapılmaması

33 Hastane enfeksiyonlarıyla ilişkili hukuki sorunların çözümü E.Rubinstein J.Hosp Infect 1999 Hastane enfeksiyonlarının erken tanısı El yıkamama, antisepsiye uymadan injeksiyon (kateter ) vb kötü uygulamalardan kaçınma Ayrıntılı enfeksiyon kontrol protokolleri El yıkama, antibiyotik profilaksisi, yara bakımı, kateter bakımı, izolasyon Protokollere sıkı uyum İyi klinik ve laboratuvar uygulamalarının sürekliliği

34 Hastane enfeksiyonlarıyla ilişkili hukuki sorunların çözümü E.Rubinstein J.Hosp Infect 1999 Laboratuvar sonuçlarının hızlı rapor edilmesi ve uygun şekilde kayıt edilip saklanması Sürekli HE sürveyans programı Kurumsal infeksiyon oranlarınının bilinmesi NNIS, WHO, CDC + (aynı ülkede Hİ kontrol programını iyi uygulayan kurumlar) bildirimlerinden daha yüksek olmayan enfeksiyon oranları Hasta ve ailesinin uygun şekilde bilgilendirilmesi Hastane enfeksiyonu vd konular

35 YTK Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 2005 Her hastanede EKK kurulmalıdır EKK : Uygun bir enfeksiyon kontrol programı oluşturmak, Enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, Sağlık personelini eğitmek, Sürveyans yapmak ve sürveyans verilerine göre enfeksiyon kontrol politikalarını belirlemek, Antibiyotik ve dezenfektan kullanımı ile sterilizasyon uygulama politikalarına yardımcı olmak.

36 Faaliyet alanları Madde 8 Enfeksiyon kontrol komitesinin faaliyet alanları şunlardır: a) Sürveyans ve kayıt, b) Antibiyotik kullanımının kontrolü, c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon, d) Sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları, e) Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü.

37 Yapılması gerekenler Kurumlarda standartlara, hazırlanan talimat veya protokollere uyulmalı Talimatların uygulanması için gerekli eğitim ve denetimler yapılmalı Bir hastanenin kendi kurallarını uygulamada yetersiz kalması, savunulması güç sorumluluk iddialarının ortaya atılmasına neden olabilir.

38 Yapılması gerekenler Hastane fiziksel yapı, gerekli cihaz ve malzeme, çalışanlar açısından evrensel ve ulusal standartlara uyum sağlamalı İzolasyon odaları Ameliyathanelerin, yoğun bakım servislerinin, kemik iliği nakil ünitelerinin belirlenmiş havalandırılma kurallarına uyumu sağlanmalı Hastanede dezenfeksiyon ve sterilizasyon kuralları eksiksiz uygulanmalı, sterilizasyonun kontrolü sağlanmalı, gerekli kayıtlar tutulup saklanmalı Tek kullanımlık araç ve gerecin yeniden kullanımını önlemek gerekli?

39 Tıbbi uygulama hatalarını azaltabilmek için alınabilecek önlemler Mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitimi sisteminin değiştirilmesi, Mezuniyet sonrası sürekli eğitim programlarının olması, Hastane enfeksiyon kontrolünde bütünleşik önlemler anlayışı i Hasta kayıtlarının çok düzenli olarak tutulması ve saklanması, Aydınlatılmış onam

40 Önlenemez hata sorumluluk yüklemez Tıp biliminin tehlikeli yapısı gereği izin verilen riskli ortam içinde, tıp bilimi ve tekniğine uygun olarak, ehliyetli kişilerce hastanın hukuka uygun rızası alınarak, kusur ve ihmal olmaksızın gerçekleştirilen tıbbi müdahaleler sırasında oluşan önlenemez hataların sağlık mesleği mensubuna yüklenmesi söz konusu değildir Av Halide Savaş, Tıbbi Müdahale Hataları, 2009

41 Sonuçlar(1) Hastane enfeksiyonları kurumların ve sağlık çalışanlarının hukuki sorumluk açısından en sık karşılaşacağı sorunlar arasında önde yer almaya başlamıştır. Hastane enfeksiyonları için sıfır tolerans kültürünün yaygınlaşması, toplumsal beklentileri yükseltecek; hasta şikayetlerini artıracaktır.

42 Sonuçlar(2) Hastane enfeksiyon kontrol komitesi yokluğu veya komiteyi etkin olarak çalıştırmayan hastanelerde meydan gelen enfeksiyon veya salgın durumlarında idareciler ve sağlık çalışanları adli, hukuki, idari ve mesleki soruşturmalara uğrayabilir. Duruma göre idare, olayın oluştuğu birim ve hastane enfeksiyon kontrol komitesi tek başlarına veya birlikte sorumlu olabilirler

43 Sonuçlar(3) Tanı, tedavi, korunma ve diğer sağlık hizmetlerini sunanların; Tıp biliminin genel kabul görmüş ilke ve kurallarına, kanıta dayalı tıbba uygun davranması Mesleğin etik değerlerine uymaya özen göstermesi hukuki sorumluluklara açısından başvurulacak en etkili önlemdir.

44