pecya Psödopsikoz ile Ba şvuran Dört Çoğul Kişilik Bozukluğu Vakas ı * Hamdi TUTKUN**, L. İlhan YARGİÇ**, Vedat ŞAR** GİRİŞ ÖZET

Transkript

1 Psödopsikoz ile Ba şvuran Dört Çoğul Kişilik Bozukluğu Vakas ı * Hamdi TUTKUN**, L. İlhan YARGİÇ**, Vedat ŞAR** ÖZET Çoğul kişilik bozuklu ğu klinisyenin karşıs ına daha çok yanlikincil belirtileri nedeniyle gelir. Farkedilmesi ve tanı konulabilmesi için öncelikle bir tan ı olasılığı olarak akla gelmesi, ayrıca bu belirtilerin ve hekime başvuru biçimlerinin bilinmesi gerekir. Biz klini ğimize psödopsikoz (histerik psikoz) ile acil olarak getirilen dört vakan ın akut tablonun yatışmas ından sonraki incelenmesi ve izleminde psikojen amnezi önde gelmek üzere uzun süredir dissosiyatif ya şantıları olduğunu saptadık. Klinik öykülerinin birer özeti sunulan bu vakalar ın kriz dönemik sonrasında diğer belirtilerin ortaya konulması ile asıl tanılarmın çoğul ki şilik bozuklu ğu (dissosiyatif kimlik bozuklu ğu) olduğu ortaya çıkt ı. Görünürde tek bir dissosiyatif belirti, dar kapsamlı bir dissosiyatif bozukluk, akut ve regressif belirtilerle seyreden ağır dissosiyatif tablo ya da ağır, dramatik, dirençli konversiyon belirtileri ile başvuran hastaların diğer dissosiyatif belirtiler ve özellikle kroniklik aç ıs ından incelenmesi gerekmektedir. Öte yandan, ülkemizde ço ğul kişilik bozuklu ğu hastalarının klinisyenin kar şısına geliş biçimlerinden birinin de bu kişilerde kriz dönemlerinde ortaya ç ıkan psödopsikoz (histerik psikoz) tablolar ı olduğunu kan ısınday ız. Anahtar kelimeler: Psödopsikoz, ço ğul kişilik bozuklu ğu, dissosiyatif bozukluklar Düşünen Adam; 1995, 8 (1 ): SUMMARY Multiple personality disorder usually presents with associated symptoms rather than main features of the disorder, therefore it is necessary for the clinician to keep it in mind as a diagnostic probability and to know its various presentations and associated symptoms in order to elicite it. We observed during long term evaluation of four cases presenting as pseudopsychosis that they had multiple personality disorder with long term histories of dissociative symptoms. It was only a time-limited periode of crisis caused by the underiying chronic psychopathology. Patients presenting with a single dissociative symptom, a dissociative disorder, a severe acute dissociative syndrom with regressive features of a dramatic and therapy-resistant conversion symptom should be evaluated for other dissociative symptoms and especially for chronicity. In our experience, one of the presentations of multiple personality disorder in our culture is pseudopsychosis (hysterical psychosis), a type of crisis situation in this context. Key words: Pseudopsychosis, multiple personality disorder, dissociative disorder GİRİŞ Kronik ve polisemptomatik bir dissosiyatif rahats ızlık olan çoğul kişilik bozukluğu (dissosiyatif kimlik bozukluğu) hekimin kar şısına genellikle ikincil/yan ("associated") belirtiler nedeniyle ç ıkar. Bu belirtiler aras ında kronik ve şiddetli baş ağrıs ı en s ık gbrülenlerden biridir (6' 11). Bu hastalarda ba ş ağrıs ı ge- * 30. ulusal Psikiyatri Kongresinde bildiri olarak sunulmu ştur. Nev şehir 1994 ** İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD Klinik Psikoterapi Birimi Dissosiyatif Bozukluklar Program ı 28

2 Psödopsikoz ile Ba şvuran Dört Çoğul Kişilik Bozuklu ğu Vakas ı nellikle de ğişik kişilik durumları aras ındaki geçişler ("switch" fenomeni) s ırasında ortaya ç ıkmakta, hastanın kendisi amnezi engeli nedeniyle ço ğu zaman bu bağlantının fark ına varmamaktad ır. Bir konversiyon belirtisi ya da akut bir dissosiyatif tablo ile başvuran hastalar da vard ır (6' 11). Öte yandan ço ğul kişilik bozukluğu hastalar ının bir çoğunda görülen Schneider belirtileri klinik görünüme şizofrenik bir renk verebilir (4). Bu belirtilerin nedeni "alter" kişiliklerin birbirleri ve "evsahibi" ("host") ki şilik üzerindeki etkileridir; hasta bu durumu bir "pasif etkilenme" olarak yaşantılar, kendisini denetimi alt ına alan işitsel varsan ılarla karşılaşır. Baz ı hastalar bu etkileri kültürel özelliklere da ba ğlı olarak cinlerin ("possession") ya da ölmü ş bir kişinin ruhunun bedene girmesi ("reinkamasyon") gibi yorumlayabilir. Ardarda gelen "switch" fenomenleri ve amneziler, bu tan ır akla getirmeyen klinisyende dü şünce akışında bozukluk oldu ğu izlenimini uyandırabilir (6). Bizim deneyimimize göre toplumumuzda ço ğul kişilik bozukluğunun hekime ba ş- vuru biçimlerinden biri de "psödopsikoz" (8,9) ya da "histerik psikoz" (3) olarak adland ırılan akut, ağır, regressif belirtilerle seyreden dissosiyatif bozukluklard ır. Psödopsikoz tablosunda ani ba şlayan büyük ç ılgınlık belirtileri, ba ğırıp çağırma, varsan ılan, sanc ılar, depersonalizasyon belirtileri, donakal ım, manik kamç ılanış, yönetim bozukluğu (deliryum izlenimini verecek derecede şaşkınlık ve çevresini, insanlar ı tan ımama hali), gülmeler, a ğlamalar, kendine ve çevresindeki insanlara zarar verme davran ışı görülebilmektedir. Ağır bir stres sonras ı, öncelikle aile içi stres durumundan sonra ortaya ç ıktığı düşünülen bu durum bir kaç günden bir kaç haftaya kadar sürebilmekte, nöroleptik ilaçlara yamt vermemekte, kısa sürede tam olarak iyile ştiği düşünülmektedir (3,4,5,8,9) Biz son bir y ıl içerisinde akut psödopsikotik tablo ile kliniğimize başvuran dört hastan ın asl ında uzun süreden beri dissosiyatif belirtiler gösteren birer ço ğul kişilik bozukluğu vakas ı olduklarını, dolay ısıyla dissosiyatif belirtilerin ba şvuruya yol açan akut tablonun yatışmas ından sonra da devam etti ğini saptadık. Bu yaz ıda bu dört vakan ın öyküsü özet olarak sunulmaktadır. Bu vakalardan ilk ikisinin öyküsüne, daha önce başka yerde geni ş olarak yay ınlanm ış olduğundan burada kısaltılarak yer verilmi ştir (15 '17). OLGU SUNUMU Olgu 1: Geliş biçimi; 20 yaşında, evli, bir çocuklu, ilkokul mezunu, ev kadın ı olan Bayan G. ba ğırarak şehadet getirme, dualar okuma, ç ırpınma, kendini boğmaya kalk ım şa nedeniyle getirildi. Bir gün önce karde şi askere giden hasta, kocas ı tarafından evlerinin bahçesinde hiç adeti olmad ığı şekilde teypten yüksek sesle şarkı dinlerken ve bira içerken bulunmu ştu. Kocas ı, hastan ın o sıradaki davran ışlarının bir erkek gibi olduğunu, kaba saba konu şup küfrettiğini, daha önce onu hiç böyle görmedi ğini söylüyordu. Hastan ın 7 yıldır bay ılma tarz ında konversiyon nöbetlerinin oldu ğu, iki üç yıldır depressif bir duygudurum içinde bulundu ğu, 20 gün önce uykusuzluk, evi ile ilgilenmeme yak ınmalarıyla bir psikiyatriste ba şvurduğu, önerilen antidepresan ilac ı düzenli olarak kullanmad ığı öğrenildi. Geldiğinde bilinci aç ık olan hasta yeterli i şbirliği kurmuyordu. Zaman zaman ta şkınlaşarak bağırıyor, çevresindekilere sald ırmaya çal ışıyor, zaman zaman da sakinleşiyor ve uykuya eğilimli bir hal al ıyordu. Yer, zaman ve ki şiye yönelimi bozuktu. Sorulan sorulann ancak bir bölümüne yan ıt veriyordu. Görsel ve işitsel varsan ılan oluyordu. Zaman zaman uygunsuz biçimde gülüyordu. Dü şünce içeri ği bir bütün olu şturmayacak biçimde karışıktı. Bir ampul kas içidiazepam enjeksiyonu yap ıldıktan sonra uyuyan hasta sabah uyand ığında bir gün önce olanların hiç birini hat ırlam ıyordu. Bu kez rahat i ş- birliği kuran hasta, kendisini en son evde hat ırl ıyordu. O s ırada kafas ın ın içinde bir erkek sesi "bahçeye ç ık, otural ım" diyormuş. Zaman zaman içinden "vur, kır, intihar et" diyen sesler duyarm ış. Bazan çevresindeki e şyalara ve ki şilere zarar verdi ği oluyormuş, bir kaç kez de ğişik yollarla intihar girişiminde bulunmuştu. Fizik muayenede patolojik bulgu saptanamad ı. EEG normaldi. Roschach testinde nevrotik bulgular saptand ı. Izleme dönemindeki ruhsal gözlem ve bulgular Zaman zaman "ayaklar ım yerden kesildi, bedenim boş, gövdem yok" diye anlatt ığı depersonalizasyon 29

3 Psödopsikoz ile Ba şvuran Dört Çoğul Kişilik Bozuklu ğu Vakas ı halleri oluyordu. Evi ve aile bireyleri kendisine yabanc ılaşıyormuş, perdeler ve divanlar üzerine geliyormuş gibi hissetti ği derealizasyon ya şantıları vardı. Kısa zaman önce yapm ış olduğu işleri, önemli konu şmaları, gitmiş olduğu yerleri, hat ırlatıldığı halde, hatırlamad ığı oluyordu. Bir görü şme s ıras ında 55 dakika boyunca kendisine ait tüm bilgileri tamamen unuttu (tam amnezi); o s ırada doktorunu da tanımadı, görü şmeye nas ıl ve kiminle geldi ğini, odada niçin bulunduğunu bilmiyordu. Evden belirli bir arkadaşına gitmek için ç ıkıyor, fakat kendisini başka bir yerde bulup oraya nas ıl geldiğini hatırlam ıyor ve bu durumu çevresine farkettirmemeye çal ışıyordu. Kocas ı da hasta için "Ay şe'ye gidiyorum diye ç ıkar Fatma'dan geri gelir" diyordu. 6 ya şındaki oğlunu kimi zaman "bu benim çocu ğum değil" diyerek dövdüğü için çocuğa hastan ın anne ve babas ı bakıyordu. Gece yarıs ı anne-babas ının evinden ç ıkıp hemen yandaki kendi evine sabah 7'de girdi ği halde, bir evden ç ıkıp derhal di ğerine girmi ş gibi hissediyordu. Sabah evden ç ık ıp gece 02'de geri geliyor, geç geldiği için uyar ıldığında bütün gün ne yapt ığını, nereye gitti ğini hatırlam ıyor, gece oldu ğunu dahi o zaman farkediyordu. Hasta genel olarak dinsel uygulamaları yapmadığı halde zaman zaman kendisini dine vermek, örtünmek istiyordu. Kimi zaman "ruhumda H. diye birisi var, beni al ıp götürmek istiyor", "sanki içime başka bir beden giriyor gibi oluyor", "iki ki şilikliymişim gibi geliyor" diyordu. Ayrıca kafas ının içinde değişik zamanlarda anne ve babas ının, erkek karde şinin çocuğunun, H. isminde gerçekte olmayan bir ki şinin konu şmalann ı; kedi, köpek sesleri duyuyor ve her bir ses belli konularda konu şuyordu. "Alter" Kişilikler (1) "H": Zaman zaman kendisini H. isminde farkl ı bir ki şi gibi hissetti ğini söyleyen hasta bir görü şme s ırasında, 5-10 dakika süren bir dalg ınlık döneminden sonra affekti, konu şma ve davran ış biçimi değişerek kendisini H. olarak tan ıtt ı. H. o s ırada nerede oldu ğunu ve ne yaptığın ı bilmiyordu, doktorunu tan ım ıyordu. H., yoldan geçen arabalara binip onlarla para karşılığında sevi ştiğini, boşanmış, bir çocuklu, genelev semtinde oturan bir ki şi ol- duğunu söylüyordu. Oturdu ğunu söylediği semt, G.'nin as ıl oturduğu semtten ve o ğlunun ismi, G'nin oğlunun isminden farkl ıydı. H., G'yi tan ıdığını ve O'nun çok iyi, namusuna dü şkün, çekingen birisi olduğunu, kendisinin ise kötü, kızg ın, mutsuz, akl ına geleni rahatça söyleyen bir ki şi olduğunu söyledi. "Sevdiğim kişiyle evlendi ğim için ailem beni terketti, ben de G.'nin yan ına s ığındım. Bedenine mi desem, evine mi, bilmiyorum" diyordu. H., G'ye her istediğini yaptırdığın ı, eşyalara ve insanlara zarar verdirdiğini söyledi. H. şöyle anlat ıyordu: "O gülüyor, eğleniyor, ben yapam ıyorum. Bana yaz ık değil mi? O gülüp eğlenince beni sinir bas ıyor. Yapamayacağım şey yok orta. Bileklerini kestiririm, araban ın altına attınrım." H., G. öldüğünde kendisinin de öleceğini kabul etmiyordu. G.'nin, H. ile konuşulanlar hakkında tam amnezisi vard ı. H.'nin ortaya ç ıktığı zamanları "boşluk" olarak alg ılıyordu. G. ise her ç ıktığında diğer seferlerde kendisiyle konu şulanlar ı hatırl ıyordu (ldşilikler aras ı amnezi engeli). (2) "Çocuk ya şta kişilik": 8-9 yaşlarındaki bu kişilik daha çok evde anne ve babas ıyla yemek yerken ç ı- kıyor. O s ırada konu şmas ı değişiyor, suya "bu" diyor, çok gülüyor, etraf ındakiler bunu şaka olarak alg ılıyorlard ı. Zaman zaman herkes yatt ıktan sonra top, lego oynuyor, masal kitaplar ı okuyordu. Elinde olmadan bu şekilde davrandığın ı (e şbilinçlilik, "coconsciousness"), o s ırada kendisini gerçekten çocuk gibi hissetti ğini ve çevresindekileri de yabanc ı çocuklar gibi gördüğünü söyledi. Bu kişilik, görü şmeler s ıras ında bir kez k ısa süreyle ortaya ç ıktı. (3) "Depressif G": Baz ı görüşmeleri, bütün diğer kişiliklerden habersiz, depressif ba şka bir G. yürütüyor ve bu G yukar ıda anlat ılanları reddererek ailesi ve e şiyle ilgili problemlerden söz ediyor, kendisinin hep böyle olduğunu söylüyordu. Bunlardan ba şka, görü şmelerde ortaya ç ıkarak kontrolü tam olarak alan; cinsiyetleri, ya şları, isimleri ve ki şilik sistemi içindeki görevleri birbirinden farkl ı olan be ş kişilik daha saptand ı. Görüşmeleri bazen baştan sona tek bir ki şilik sürdüyor, bazen de ayn ı görü şmenin içinde bir kaç ki şilik birbiri peşi s ıra ya da tekrar tekrar ortaya ç ıkıyordu. Hasta şiddetli baş ağnlar ından yakın ıyordu. Görü şmeler s ıras ında ağnnın, kişilik değişimleri ya da bu de ğişimleri engellemeye çal ıştığı sırada ortaya ç ıktığı gözlendi. 30

4 Psödopsikoz ile Başvuran Dört Çoğul Kişilik Bozukluğu Vakası Tutkun, Yarg ıç., Şar Özgeçmiş ve aile öyküsü Dört karde şten ikincisi olan hasta dü şük sosyoekonomik düzeyde bir aileden geliyordu. Özellikle çocukluk yıllarında anne ve babas ı aras ında yoğun çatışmalar olmu ş, annesi çok defalar evi uzun süreli olarak terketmi şti. Babas ında alkol kötüye kullan ımı, ağabeyinde alkol ve madde kötüye kullan ım ı vardı. Çocukluk y ıllannda babas ı tarafından s ık s ık dövülmü ş ve odaya kilitlenmi ş. Hastaya 13 ya şında iken mahalle bakkal' taraf ından tecavüz edilmeye çalışılmış, olay adliyeye yans ımış ve hastam ız ilk kez bu tecavüz giri şiminden sonra bay ılmış. Hastan ın kendisi insest tan ımlamamakta birlikte kocas ı, hastan ın babas ının alkollü oldu ğu zamanlarda dokunma, sürtünme şeklinde cinsel tacizlerde bulunduğunu; hastam ızın 10 yaşındaki kız karde şini evde babas ıyla yaln ız b ırakmamaya çal ıştığını söyledi. Hasta, 13 ya şındaki tecavüz giri şiminden sonra şu andaki kocas ı tarafından kaç ırılarak evlenmi şti ve kocas ının düzenli bir i şi olmadığı için anababas ın ın gecekondusuna biti şik bir odada oturuyorlard ı. Alkol ya da madde al ışkanlığı yoktu. Olgu 2: Geli ş biçimi; 15 yaşında, bekar, lise birinci s ın ıf öğrencisi olan Bayan S. kendi kendine konuşma, yersiz olarak a ğlama ve gülme, çevreye saldırma, gözlerinin görmemesi yak ınmaları ile getirildi. Bir gün önce evde kendi kendine konu şmaya başlamıştı. Kafas ının içinde deği şik ki şilerin konu ştuğunu duyduğunu ve bunlara yan ıt verdiğini söylemi ş. Daha sonra çevresindekilere vurmaya ba ş- lamas ı ve ihtihar edece ğini söylemesi üzerine kliniğimize getirilmi şti. Üç ay önce görmesi yava ş yavaş azalarak tamamen görmez hale gelmi ş. Göz ve nöroloji kliniklerinde muayene edilen hastada görmemesini aç ıklayacak patolojik bir muayene ya da laboratuvar bulgusu (bilgisayarl ı beyin tomografisi ve fundoskopik floresan anjiyografi dahil) saptanamam ıştı. İki y ıldır konversiyon niteli ğinde bay ılmalan vard ı. 11 ya şındayken kendisinden iki ya ş büyük erkek karde şinin denizde bo ğulmas ı ve kendisinin cesedi kumsalda görmesinin ard ından geceleri s ık s ık uyanmaya başlamıştı. Kendisiyle arkada ş olmak isteyen, başında y ılanlar olan bir adam biçiminde görsel ve i şitsel varsan ıları oluyormuş. Halen devam eden birincil enüresis noktuma tan ımlan ıyordu. Bilinci aç ık olan hasta ilk görü şme s ırasında zaman zaman korkulu, zaman zaman sakin ve ne şeliydi. Kendi kendine konu şuyor, sorulara bazen yan ıt veriyordu. Konu şması çocuksu ve yapmac ıkt ı. İşitsel ve görsel varsan ıları oluyordu. Yer ve zaman yönelimi bozuk, ki şiye yönelimi yerinde idi Dikkat ve bellek muayenesi için i şbirliği sağlanamad ı. S ık s ık ayn ı sözleri yineliyordu. Dü şünce içeri ğinde sanr ı yoktu. Hasta oldu ğunu biliyor, yard ım istiyordu. Bir süre konu şulduktan sonra, duydu ğu seslere "doktor ağabey bana yardım edecek, siz gidin" dedi ve bu kez işbirliği kurarak görü şmeye devam etti. 0 s ırada kendisiyle ilgili olarak ismi dışında bir şey bilmiyordu. Fizik muayenede patolojik bulgu saptanamad ı. EEG normaldi. Roschach testinde "kuvvetli nevrotik bulgular" görüldü. izleme dönemindeki ruhsal gözlem ve bulgular Hasta, psikiyatri servisine yat ırıld ıktan bir gün sonra aniden görmeye ba şladı. Bu s ırada son iki gün için tam amnezisi vard ı. İşitsel ve görsel varsan ıları kaybolmu ştu. Hastaneye geli şini an ımsam ıyordu. Lise birinci s ınıf öğrencisi olduğunu, üç ayd ır devam eden körlü ğünün dışında hiç bir yak ınmas ın ın olmadığını söylüyordu. So ğuk, az konu şan, çekingen, savunucu bir tutum içindeydi. Yatışının dördüncü gününde izinli olarak eve gitti. Evde bulundu ğu s ırada babas ıyla yapt ığı bir tartışmadan sonra yeni bir amnezi durumuyla geri getirildi. O s ırada kendisinin bir ad ı olmadığını, "C" (ölen ağabeyinin ad ı) ve "S"nin (hastan ın kendi ad ı) ağabey ve ablas ı olduğunu, kendisinin yeni do ğ- duğunu söylüyordu. Servisi, doktorunu, di ğer personeli ve hastalar ı hatırlam ıyordu. Eşyaların isimlerini, basit matematik i şlemlerini bilmiyor, okuyup yazam ıyordu. Üç hafta süreyle günde 3 mg Haloperidol p.o. verilen hastan ın durumunda bir değişiklik olmamas ı üzerine iki kez elektrokonvülzif tedavi (EKT) yap ıldı ve hasta, servise yat ırıld ıktan bir gün sonraki durumuna döndü. O s ırada izne gidi şinden itibaren geçen 20 gün için amnezisi vard ı. Bir ay sonra y ılbaşı izninden yine tam amnezi ile döndü. Tek EKT uygulamas ı ile amnezi ortadan kalktı. Bir hafta sonra yine aile içi bir tart ışmanın ardından ailesi ve akrabalann ı tan ımamaya ba şladı. Kendisinin başka bir yerden getirilmi ş olduğunu, 14 yaşında olduğunu, ad ını bilmediğini, çevresindeki 31

5 Psiidopsikoz ile Başvuran Dört Çoğul Kişilik. Bozukluğu Vakas ı Tutkun, Yarg ıç; Şar insanların kendisine "S" ad ı ile hitabettiklerini, tüm geçmi şini unuttuğunu, ailesini bilmedi ğini söylüyordu. Kalıc ı bir yarar görülmemesi nedeniyle EKT tekrarlanmad ı. Hasta ayaktan izlenmek üzere taburcu edildi. Hastan ın haftada bir kez görüşmelerle izlendi ği 15 ay boyunca be ş değişik "kişiliği" belirlendi: "Alter Kişilikler" (1) "S/ ": 15 yaşında, lise 1. s ınıfa gidiyordu. Derslerinde başarılı, çekingen ve soğuk olup erkeklerle arkadaşlık etmiyordu. Hastan ın annesinden al ınan bilgiye göre kliniğe başvurmas ından 3-4 ay önce "S 1" babas ının her gece geç saatte i şten alkol alm ış olarak geldiğinde odaya girip onu "severken" uyandığını babas ına ne yapt ığını sorduğunda "seni çok özledim" yan ıtın ı aldığını, buna çok k ızarak babas ını odadan koydu ğunu anlatm ıştı. Bu konunun aile içersinde konuşulduğu ve baban ın bu davran ışın ı doğruladığı, ancak cinsel bir anlam vermedi ği öğrenildi. (2) "S2": 20 yaşında, bir ayl ık evli olduğunu söylüyor, ailesini tan ımıyor, s ık sık evden kaç ıyor, alkol kullan ıyor, tedavi için i şbirliğine girmiyordu. Bu kişilikte iken kocas ı olduğunu söylediği erkek arkadaşı ile birahaneye gitti ği ailesi ve arkada şlarından öğrenildi. (3) "P": 8 yaşında, okula gitmedi ğini, okuma yazma bilmediğini, ailesinin çingene oldu ğunu, 7 yaşında bir karde şi olduğunu, çad ırda yaşadıklarını söylüyordu. Görü şmelerde bu ki şilik ortaya ç ıktığında odamn içinde sek sek oynuyor, şarkılar mınldanıyor, doktoruyla alay ediyordu. (4) "İsimsiz": Yeni doğduğunu söylüyor, ad ını bilmiyordu. Anne ve babas ın ı tan ıyordu. Babaannesinin, kendisine hasta olmas ı, herşeyi unutmas ı için büyü yapm ış olduğunu söylüyordu. Okuma yazma bilmiyordu. Anne ve babas ını öldürmek istiyor, ancak ölümün ne demek oldu ğunu bilmiyordu. (5) "S3": 14 yaşında, anne-babas ının gerçek anne ve babas ı olmadığın ı söylüyor, yakın alcrabalar ım tan ımıyordu. "Onlar uyduruk anne-baba; onlar ı öldürüp kurtulmal ıy ım" diyordu. Ç ıktığı bir erkek arkadaşı vard ı, kız arkadaşları ile gece geç saatlere kadar ev d ışında eğleniyordu. 20 ya şındaki ki şiliğin evli olduğunu söylediği erkekle ili şkisini gerçekten sürdürüyordu. Hastam ız "S3" ün kontrolünde iken hastanedeki yatağına erkeklerin yaklaşmas ından rahats ız oluyor, korku içerisinde büzülerek yata ğının uzak kö şesine çekiliyordu. Bu beş kişilik, 15 ay boyunca görü şmeler s ıras ında bir çok kez ortaya ç ıktı. Her birinin doktoruna karşı kendine özgü tutumlar ı ve ilişki biçimi vard ı. Her bir kişilik doktoruyla daha önce sadece o ki şilikteyken konuştukların ı hat ırl ıyordu, ki şilikler aras ında amnezi vard ı. Ayn ı görü şme içinde bu kişilikler farkl ı s ıralarda ortaya ç ıkıyor, bazen de bir görü şmeyi tek bir kişilik sürdürüyordu. Bir kaç kez 5-10 dakika süreyle "biliyor musunuz, babam öldürüldü" diyerek ağlamas ı oldu; o s ırada yer, zaman, ki şi yönelimi yoktu. Kapsaml ı bir kişilik bütünlüğü olmadığı için bu öğelerin bir "parça"ya (fragman) ait oldu ğu düşünüldü. Bir başka "parça" geceleri ortaya ç ıkıyordu. Çevresindekileri tan ımıyor, kendi adını bilmiyordu. Anne ve babas ının duvarın içinden ç ıkıp gelerek kendisini dövdüğünü söylüyor, a ğlayıp bağırıyordu, çevresindekilere ve kendisine vuruyor, ç ırpınıyor, görsel ve işitsel varsan ıları olduğu izlenimi al ı- n ıyordu. Bu "parça" genellikle nöbetçi hekimler tarafından nöroleptik ilaç enjeksiyonu ya da fiziksel tespit ile kontrol alt ına al ın ıyordu. Bu önlemlere gerek olmadan hastan ın görü şme yolu ile sakinleştirilebildiği ve "isimsiz" ya da "S3" olarak tan ımlanan ki şiliklerin kontrolü almas ın ın sağlanabildiği görüldü. Bu durumun bir "parça" olduğunun anlaşılmas ı ile tedavi ekibinin di ğer üyelerinin bu yönde i şbirliği sağlandı. Bu ki şilikler görüşmeler s ıras ında ortaya ç ıktığı gibi, hastan ın günlük yaşam ında da ortaya ç ıkıyor ve bu durum ailesi, arkada şları ve çevre taraf ından da farkediliyordu. Örne ğin baz ı kişilikler (S3, P) yak ın akrabalarını tan ımıyor, evde onlardan biriyle konu şurken kontrolü S3 ya da P ald ığında o s ırada ne konuşulduğunu ve bu ki şilerin kim oldu ğunu bilmiyorlard ı. S3 ya da P kar şısındakine kim oldu ğunu sorduğunda; hastan ın şaka yaptığı san ılıyordu. Baz ı kişilikler kom şuların kızlarıyla arkada şlık ederken bazı kişilikler onlar ı tan ım ıyor ya da konu şmuyorlar& S1 haricindeki bütün ki şilikler lise 32

6 Psödopsikoz ile Başvuran Dört Çoğul Kişilik Bozukluğu Vakas ı birinci s ınıfa kadar olan okul yaşamın ı, arkadaşlarını ve öğretmenlerini tan ımıyor, ziyarete geldiklerinde onlarla yeniden tan ışıyordu. Kişiliklerin, yemek ve müzik gibi konularda farkl ı tercihleri vard ı. Örneğin hastam ız annesinden bir yemek yapmas ını istiyor, birkaç saat sonra o yemek sofraya geldiğinde bu yemeği hiç sevmediğini, yapılmas ını istediğini hatırlamadığını söylüyordu. özellikle annesi evde yak ından izlediğinde tüm bu değişiklikleri farkediyor ve "hangisi benim kızım" diye dü şünüyordu. Özgeçmiş ve aile öyküsü Bayan S. ailenin yaşayan iki çocu ğundan birincisi olup annesi çal ıştığı için babaannesi tarafından büyütülmüştü. Babannesini sevmiyor ve bask ıc ı olduğunu söylüyordu. S ınıftaki erkek arkadaşları ile az konuşurmuş, s ınıfta ç ıktığı bir erkek arkada şı olmayan tek öğrenciymiş, bu yüzden arkada şları kendisiyle alay ederlermi ş. Bir erkeğin kendisine bakmasmdan, kadın ya da erkeklerin kendisine dokunmas ından çok rahats ız olurmuş. Bir kaç kez belediye otobüsü gibi kalabal ık yerlerde erkeklerin kendisine bakmas ından dolayı tartışma başlatmış. İlkokuldan beri başarıl ı bir öğrenciymiş, ortaokulu takdirname ile bitirmi ş. Sessiz ve sakin bir ki şi olmakla birlikte ani öfke patlamalar ı olur, arkadaşlarıyla kavga edermi ş. Olgu 3: Geliş biçimi; 45 yaşında, evli ve ev kad ını olan Bayan H. unutkanl ık, baş ağrısı, kendi kendine konuşma, hayaller görme, sesler duyma, yersiz olarak ağlama ve gülme, çocuk gibi konu şma nedeniyle sabah saatlerinde acil psikiyatri poliklini ğine kocas ının yeğeni tarafından getirildi. Gece geç saatlere kadar kocas ının yeğeni ile bir tavemada eğlenceye dalan ve evine dönemeyen hasta, geceyi bir otelde geçirmi şti. Sabah saatlerinde uyandığında geceyi nas ıl geçirdiğini hatırlayamamış ve endişeye kap ılm ıştı. Baş ağrısı ve baş dönmesi nedeniyle hastaneye gelirken yukar ıdaki belirtiler ortaya ç ıkmıştı. 7 yıl önce de benzeri bir rahats ızlık geçerdiği ve iki hafta sürdü ğü anlatıldı. Hasta ilk görülüp izleme al ındıktan iki saat sonra yatağında oturmuş kafas ın ı duvara vuruyor ve ba şının çok ağndığı, içinin s ıkıldığı, kafas ının içinden "kendini öldür; kocan ı, ağabeyini, enişteni, anneni öldür" diye baskı yapan kad ın ve erkek sesleri duyduğundan yak ınıyordu. Ölmü ş olan babas ı ve baz ı sakallı adamları karşısında gördüğünü ve onların "sen ne yaptın" diyerek kendisini suçladığın ı, babas ının kendisini yönettiğini söylüyordu. Zaman zaman konu şmas ı kesilerek gözleri sabit bir noktaya dikiliyor, kendi kendine bir şeyler m ırıldan ıyor, o s ı- rada sorulan sorulara yan ıt vermiyordu. Sonra birden çok ne şeli bir tav ırla "merhaba ben H, siz kimsiniz, buras ı neresi" diye sordu. Hasta o zamana kadar konuşulanlan hatırlam ıyordu. Bir süre konu ştuktan sonra başını ellerinin aras ına alarak ağlamaya, ileri geri sallanmaya başladı. Bu s ırada sorulan sorulara cevap vermiyordu. Sonra kendi kendine, çok korktu ğunu, etrafında böcekler oldu ğunu söylemeye başladı. Bu s ırada sorulduğunda ad ın ın H olduğunu, 9 yaşında olup, Bursa'da oturdu ğunu, evde dolab ın içinde annesinden gizlenirken üstüne böceklerin dolu ştuğunu çocuksu bir konu şma tarz ı ile anlat ıyordu. Hasta yatağ' ından kalk ıp odanın içinde gezinmeye, elbisesini gördüğü böceklerden temizlemeye çal ışıyordu. Hasta sakinle şerek yatağına döndüğünde alayc ı bir tutumla doktoruna kim oldu ğunu sordu. O zamana kadar konu şulanlan hatırlam ıyordu. Önceki gece tavernaya gidip çok e ğlendiğinden, eve gitmeyip otelde kaldığından bahsediyor, hastaneye nas ıl ve niçin geldiğini bilmiyordu. 10 dakika kadar konu ştuktan sonra hasta birden a ğ- lamaya, yata ğında sallanmaya ba şladı "anneciğim kurtar beni", "ne olur b ırak", "can ım çok ac ıyor" diyerek kendi kendine konu şuyordu. O s ırada teyzesinin evinde olduğunu, eni ştesinin kendine kötü şeyler yaptığını anlatıyor, elbisesini bir eliyle y ırtmaya diğeriyle toplamaya çal ışıyordu. Soruldu ğunda adının H olduğunu, 6 yaşında olduğunu anlat ıyordu. Bu görü şme boyunca hastada çok farkl ı duygu, davranış, konuşmalar izlendi, kendisini farkl ı yaş ve kimliklerde tan ıtıyordu, o s ırada görsel (a ğabey, eni şte, baba, sakall ı adamlar, böcekler) ve i şitsel (kendini ağabeyini, eni şteni, kocan ı, anneni öldür, yanl ış yapt ın) varsan ılan oluyor, onlarla konuşuyordu. Babas ının hayalinin sürekli kendisini takip ettiğini, her yaptığına kan ştığını anlat ıyordu. Bazen bo şluğa bakarak dal ıyor, konu şmuyor, söy- 33

7 Psödopsikoz ile Başvuran Dört Çoğul Kişilik Bozukluğu Vakası lenenlere cevap vermiyordu. Tüm bu tablolann yanısıra dakika süren ad ını, nerede oturdu ğunu, yer ve zaman ı tamamen unuttu ğu ve bunun fark ına vararak kayg ılandığı dönemler oluyordu. Fizik muayenede patolojik bulgu saptanamad ı. EEG normaldi. Psikolojik test incelemesi yap ılamadı. izleme dönemindeki ruhsal gözlem ve bulgular H. klinikte izlendiği 6 gün boyunca yukar ıda tanımlanan tablo yavaş yavaş yatıştı. Kliniğe geliş ve sonraki günlere ait k ısmi amnezileri olduğu yatışın son günü yap ılan görüşmede anla şıldı. Haftada bir saatlik görü şmelerle hastan ın takibine devam edildi. 10 görü şme sonras ında toplam 16 ki şilik ve "fragman" saptand ı. "Alter Kişilikler" (1) "Hl": Depressif görünü şlü, yaln ız kalmaktan hoşlanan bu kişilik tüm yakınmalannı 6 yaşında iken yaşadığı eniştesinin cinsel tacizi (vajinal giri ş); (6-12 yaş aras ında ailesinden uzak bir kente evlatl ık verilmesi; 9 ve 12 ya şlannda 2 ağabeyinin cinsel tacizleri (anal giri ş); annesinin a şırı derecede dövmesi, kendisini s ık sık evden koymas ı, gücünün yetmeyeceği işlerde çal ıştırılmas ı, hakaret etmesi; 14 yaşında tanımadığı birisiyle isteği dışında nişanlamp 16 yaşında evlendirilmesine ba ğlamakta idi. Bu yaşantılar gözünde s ık s ık canlan ıyor, o olayları yeniden yaşıyormuş gibi etkileniyordu. A ğabeyini, eniştesini, annesini ve kendisini öldürmesini söyleyen, yaptığı işler üzerinde yorumlarda bulunan sesler duyuyordu. Zaman zaman babas ın ın, tan ımadığı sakallı adamların hayallerini gördüğünü söylüyordu. Diğer kişiliklere amnezikti. (2) "H2": Neşeli, herkesle iyi geçinen, hayat ın zorluklann ı ve geçmişini umursamad ığnu söyleyen; e ğ- lenmeyi, gezmeyi, iyi giyinmeyi seven; ailesinden gizli olarak arkada şlarıyla eğlenmeye giden, alkol kullanan, H l'in bilmedi ği evlilik dışı iki ayrı ilişkisi olan, H l'den haberdar olan bir ki şilik. (3) "H3": Argo konu şuyor, çevresindeki insanlara aşağılayıcı -isimler tak ıyor, zor bir evlili'ğinin olduğunu, eşinin kendini hiç anlamadığını, bn zamandan sonra hiçbir şeyin iyile şmeyece ğini anlatıyordu. Görü şme sıras ında kontrolu ele alan di ğer kişilikleri bo şluk olarak ya şıyordu. Diğer kişilikleri hiç bilmiyordu. (4) "H4" "Normal H": 15 kişilikten çoğunu biliyordu, ne üzgün H'yim, ne ne şeli H'ynn, ne de alayc ı boşvermi şim (H3), ben as ıl normal H'yırrı, diğerleri benim hasta parçalanm diyordu. Di ğer kişilikler kontrolü ele ald ığında bazen onlar ı izlediğini bazen de izlemedi ğini söylüyordu. (5) "H5" "Öfkeli, Sinirli H": Diğer kişiliklerin bir kısm ını biliyordu. Eline bir silap alıp kocas ını, ağabeyini, eniştesini, annesini öldürmek iste ğidini, bunu yaparsa geçmi şin ac ılarını unutabileceğini belirtiyordu. H1'i bu hayattan kurtarmak, H2'yi de çok rahat olmas ı, evlilik dışı ilişkileri nedeniyle öldürmek istiyordu. H1 ve H2'nin kendisi olmad ığına, onların ölmesiyle kendisinin ölmeyece ğine inanıyordu. Bu "alter" bir "fragman" olarak değerlendirildi. (6) "H6", "intihara Eğilimli H": Çocukluk andanna ve şimdiki hayatına dayanamad ığını, ölmek istediğini söylüyor, sürekli ağlıyordu, daha önce bir kaç kez intihar giri şiminde bulunmu ştu. Kontrolü ele aldığında görü şmenin önceki bölümlerine amnezisi oluyor, sadece kendinin daha önce anlatt ıkların' hatırlıyordu. 6 yaşında iki fragman vard ı; ilki eniştenin tecavüzlerinin ba şın ı (eve girme, yatağa götürülüp elbiselerin zorla ç ıkarılması, ağlama, yalvanna, direnme, başının yastıkla bast ırılması), ikinci fragman tecavüz sonras ı (yatakta birden kendine gelme, eni ş- tenin öldürmekle tehdidi, genital bölgenin ac ımas ı, giyinme, tuvalete gitme) olaylar ın ı yaşıyorlardı. Bu iki fragman ın aras ında koitusun gerçekle ştiği süreyi üstlenmiş bir fragman ın da olmas ı rnuhtemeldir. 9 yaşında ağabeyinin tecavüzünü ya şayan 2 fragman, yukandakine benzer özellikler t taşımalcta idi. 9 yaşında, annesinden saklan ırken, dolapta böceklerin elbisesine ç ıktığını anlatan, o an ı yaşayan fragman. Kızı ve kocas ından alınan bilgiye göre, bu fragrnan geceleri kontrolü al ıyor, hasta odan ın içinde ileri geri dolaşıyor, etrafındaki yakınlarını tanım ıyor, elbisesini gördüğü (!) böcelderden temizlemeye çalışıyor, sürekli ağlıyordu. 34

8 Psödopsilcoz ile Ba şvuran Dört Çoğul Kişilik Bozukluğu Vakası 12 yaşında iken tekrar ağabeyinin tecavüzünü yaşayan fragman. 13 ya şında iken sözlenmek üzere yaşadığı şehirden İstanbula geldiğini söyleyen, kendisinden yaşça büyük ki şilikleri bilmeyen, yer ve zaman yönelimi ya şına uygun olan kişilik. 20 yaşında, tüberküloz olmas ı nedeniyle hastanede yattığını, hastane ve insanlarım çok sevdiğini, 3 çocuğu olduğunu anlatan ki şilik. Kendinden başka hiç bir kişiliği tanımıyordu. Ayrıca iki tane de hayali kahramanlardan olu şan fragman vard ı. Bu parçalardan biri olan Pamuk Prenses, dans ediyor, şarkı söylüyordu. kontrolu ele aldığında eşine ve çocuklar ına "zavall ı kom şu kadının" (H l'in) yak ınları olarak davran ıyordu. Diğer parça olan kraliçe, ilkinin annesi oldu ğunu, kendisini dinlemediği için onu cezaland ırdığını anlatıyordu. Bu parça H2'nin arkada şı ve s ırdaşı olduğunu anlatıyordu. Bu parçalar 1 yaş civarında oluşmuş olup diğer kişilikleri biliyorlar, kendilerini onlardan ayr ı tutuyorlard ı. Görüşmelerde bu kişilik ve fragmanlar çe şitli sıralarla kontrolü ele al ı- yorlardı, aralarında birbirlerini tan ıma ve amnezi yönünden farkl ı ilişkiler vard ı. Olgu 4: Geliş biçimi; 21 yaşında, bekar, 4 karde şin en büyüğü olan Bayan V. tezgahtarhk yap ıyordu. Çalışmam ızdan yakla şık olarak bir y ıl önce herşeyi unutma yak ınmas ıyla acil polildiniğine başvurmuştu. Unutma yak ınmas ından önceki birkaç gün boyunca "vur kır, baban ı öldür, evden kaç, kendini öldür", diyen sesler duyduğunu ailesine anlatıyor, duyduğu seslerle konu şuyor, bazen as ılmış bir adam hayali gördü ğünü söylüyor, bazen duydu ğu seslere uyarak zorla evden ç ıkmaya, kendine zarar vermeye çalışıyordu. "Histerik dissosiyasyon (psödopsikoz), Psikotik süreç?" ön tamlanyla bir ay süreyle yatakl ı servisimizde izlenmi ş, Trifluperazin (5 mg p.o. 2x1) reçetesi ile evine gönderilmi şti. Tarafım ızdan telefonla kontrol görü şmesi için çağırıldı. Bir yıl sonraki ilk görüşmede yakınmalann ın hala devam ettiğini belirten hasta unutkanl ık, baş ağrısı, bay ılma, halsizlik, kafas ın ın içinden gelen sesler duyma, hayaller görme, s ık s ık uykudan kabuslar görerek uyanma, çabuk sinirlenme, etrafa ve kendine zarar verme, yapt ıklarını hatırlamamadan yakın ıyordu. Kafasını/1 içinden kendini öldürmesini, etrafındakilere zarar vermesini, yakmas ın ı söyleyen sesler duyuyor, sanki başında binleri varm ış gibi geliyormu ş. Duyduğu başka bir ses yaptığı işler hakkında yorumlarda bulunuyor "bu gün ne yapt ın, şu işi yapsan iyi olur, aferin do ğru yaptın" diyor bazen de alay ederek konuşuyormuş. Bazen evde babas ına sinirlendiğinde etrafa sald ırıyor, eşyaları kırıyor, bağırıp çağırıyor, sonra da yaptıklarını hatırlarrnyormu ş. Bazen kendini şehrin başka bir semtinde buluyor, oraya nas ıl ve niçin geldiğini hatırlam ıyormuş. Ayrıca kim olduğu, nerede oturdu ğu, ne i ş yaptığı gibi önemli kişisel bilgileri unuttu ğu 1-2 saatlik dönemleri oluyor ve kimseye farkettirmemeye çalışıyormuş. Çok sık olarak, ya şadığını tam hissedememe, kendini robot gibi hissetme, konu şurken, bir i ş yaparken onları yaptığını o anda hissedememe, kendini rüyadaym ış gibi, havada yüzüyormu ş gibi hissetme ve baş dönmesinden yak ınıyordu. Bazen vücudunun büyüyüp küçüldü ğünü hissetti ğini belirtiyordu. Serviste izlendi ği sırada bütün gün boyunca halsiz olduğu, başı ağrıdığı gerekçesiyle yata ğından ç ıkmayan hastan ın, geceleri servisteki baz ı hastaları da yan ına al ıp şarkılar söylediği, halay çekti ği, çok neşeli olduğu nöbetçi doktor taraf ından gözlenince, bu ertesi gün kendine soruldu ğunda hat ırlamadığını söylemi şti. Hasta ve ailesinden al ınan bilgiye göre 6 ay önce de bayılrna, sesler duyma, hayaller görme, kendi kendine konuşma, sald ırganl ık, kendine zarar verme şikayetleri ile SSK Erenköy Hastanesinde yat ırılarak 20 mg/gün Haloperidol ba şlanmış, bir hafta sonra hastan ın ve ailesinin iste ği ile hastaneden ç ı- karılmıştı. Fizik muayenede patolojik bulgu saptanamadı. EEG normaldi. Roschach testi ile nörotik s ınırlarda bulgular elde edildi. izleme dönemindeki ruhsal gözlem ve bulgular Hastayla toplam 10 görü şme daha yapıldı. 3. görü şmeden itibaren birbirine amnezisi olan iki ayr ı kişilik tespit edildi. 9. görüşmede üçüncü bir ki şilik daha tespit edildi (görü şme içi ve görüşmeler aras ı amneziler ve görü şme içi "switching" gözlenerek). 35

9 Psödopsilcoz ile Başvuran Dört Çoğul Kişilik Bozuklu ğu Vakas ı Tutkun; Yarg ıç, Şar Bu kişiliklerin yaşları ve isimleri ayn ı olmakla birlikte kendilerini tan ımlamaları, yaşam öyküleri, dünya görü şleri, duygudurumlan, konu şma ve ilişki kurma biçimleri, giyim ve makyajlan, doktora kar şı tutumlan belirgin derecede farkl ıydı. Bu üç kişiliğin her biri, gündelik hayatta di ğerlerinin hat ırlamadığı eylemleri hat ırlayıp anlatabiliyor, kendi içlerinde sürekliliği sağlayabiliyorlard ı. Bu "alter"lerden her biri diğerlerinin kontrolü ele ald ıkları dönemleri boşluk olarak yaşıyorlardı. "Alter" Ki şilikler (1) "V/ ": 5-6 ya şından beri kendisini hat ırladığını, sessiz, sakin, a şırı iyiliksever, evde oturmaktan, yalnal ıktan hoşlanan biri olduğunu ilkokulu bitirdikten beri çal ışarak eve bakt ığın ı, babas ının kumar al ışkanl ığı yüzünden özellikle ilkokul y ıllarında çok aşıri fakirlik çektiklerini, babas ını hiç sevmediğini ama saydat ını, iki yaş küçük kız karde şinin defalarca evden kaçt ıktan sonra en son iki yıl önce evden ayr ılıp bir daha dönmediğini söylüyordu. En büyük arzusunun karde şlerini kutup meslek sahibi yapmak olduğunu, onlar ve annesi için her türlü fedakarl ığı yapabilece ğini belirtiyordu. Hiç erkek arkada şı olmadığını, ancak evlenecekse bir erkekle arkada şl ık edebilece ğini, hiç alkollü içki içmediğini, ak şam 9'dan sonra evden d ışarı ç ıkmadığını, dindar biri olduğunu belirtiyordu. Bazen ailesi ve arkadaşlarının yaptığını söyledikleri şeyleri hiç hatırlam ıyor ve kendine yakıştıram ıyordu (saat 01.00'de eve sarho ş gelmek disko vb. yerlere gitmek gibi). Bazen tan ımadığı kişilerin eve telefon edip ya da sokakta kar şılayıp kendisiyle k ırk y ıllık dostmuş gibi çok samimi konu şmalarından ve kendisinin onları hiç hat ırlayamad ığından yakımyordu. İkinci görü şmede be ş yaşında başlay ıp bir süre devam eden baban ın cinsel tacizini anlatt ı. Bu s ırrın ı annesinden sonra ilk kez doktoruna anlatt ığın ı söylüyordu (anneye de bir buçuk y ıl önce anlatm ış ve anne kendisine inand ığını, çünkü kendisinin de V. banyoda iken baban ın onu anahtar deli ğinden izlerken yakaladığını ne yapt ığını sorduğunda durumu aç ıklayamadığın ı söylemi ş). (2) "V2": Çok ne şeli görünüyordu, dünyay ı ve sorunlannı umursamadığın ı belirtiyordu. Giyim ve makyaj ı V l'den oldukça farkl ıydı. Kendini 9 yaşından beri hat ırlıyordu. Gece geç saatlere kadar arkadaş grubuyla e ğlenmeyi, alkollü içkileri seven, e ğ- lence yerlerinde tan ıştığı bir çok arkadaşı olan, iş yerinde V I'den farkl ı kişilerle arkada şlık eden biriydi. Baba, anne ve karde şlerine balanaktan kendi hayatını yaşayamadığını, bazen evden ayr ılıp yalnız yaşamayı düşündüğünü anlat ıyordu. V l'in anlatt ığı cinsel taciz olaylar ın ı hat ırlam ıyordu. (3) "V3": Hasta 9. görü şmenin başında elindeki not defterine bakarak "doktor H beyle mi görü şiiyorum" diye sordu. Doktorla ilk kez görü ştüğünü san ıyordu, "sizden randevu alm ışım, o nedenle geldim" dedi. Başvurma nedeni olarak unutkanl ık, sinirlilik, bazen kendisini öldürmek istemesi, hep ayn ı kabuslan görme, kafas ının içinden gelen sesler duymay ı belirtiyordu. Daha önceki görü şmeleri hiç hatırlamıyordu, bu durum kendisine aç ıklandığında böylesi olaylarla s ık karşılaştığını, buna "sinir olduğunu" söyledi. "V. ismi bana yakışmıyor, yumuşak geliyor; daha sert olsun isterdim, çünkü ben böyleyim sert ve sinirliyim, bazen kendimi öldürmek, e şyalara vurup k ırmak isterim, bazen de yaparım" diyordu. Saptanan üç ki şilikten başka özellikle V l'in tanımladığı çocuk ve ya şlı "alter"lerin de oldu ğu düşünüldü, fakat görü şmeler s ırasında kontrolü ele almadılar. TARTIŞMA ve SONUÇ Çoğul kişilik bozukluğu psikiyatrik hastal ıklar içersinde bir bak ıma etiyoloji ve tedavisi en iyi bilinenlerden biridir. Etiyoloj ıik aç ıdan çocukluk çağı travmatik ya şantılarına bağlı olarak ortaya ç ıkan bir kronik travma sonras ı stres bozuklu ğu niteliğini taşımaktadır (13). Tedavisi sadece psikoterapidir ve uygun psikoterapi ile prognoz iyidir (5 ' 6' 11 ' 13). Buna karşılık çoğul kişilik bozukluğunun farkedilmesi ve tanısm ın konulmasında klinisyenlerce az tan ımas ından kaynaklanan güçlükler kamm ızca pek çok vakan ın doğru değerlendirilememesine, gereksiz olarak somatik tedavilerle ele al ınmalanna ve tan ıyı dikkate alan uygun psikoterapi tekni ği ile yaklaşılamarnas ı sonucu hastan ın kronik belirtileri ile başbaşa kalmalanna yol açmaktad ır. Bu aç ıdan önemli olan klinik görünümlerden biri de çoğul ki- 36

10 Psödopsikoz ile Başvuran Dört Çoğul Kişilik Bozukluğu Vakas ı şilik bozukluğu hastalann ın kriz dönemlerinde yaşadıkları ve kendilerini psikiyatristin karşıs ına getiren ve çoğu kez hastaneye yatınlarak tedaviyi gerektiren psödopsikotik durumlard ır. Hastan ın duyduğu sesler (varsan ı) "alter"ler aras ı konuşmalar, korkutmalar olabilmektedir ("kendini öldür, evden kaç" diyen sesler, çocuk, ya şlı, karşıt cinse ait sesler, cin, şeytan vb olduğunu söyleyerek korkutan sesler). Hastan ın yer ve zaman yöneliminin bozuk olması, etrafındaki insanlar ı tan ıyamaması, çocuklukta yaşanan ağır bir travmayla ba şa ç ıkmaya çalışan ve olay s ıras ında ortaya ç ıkmış olan bir çocuk "alter" ya da "persekütör alter"in tetikleyici bir olayla kontrolü ele almas ından dolay ı olabilmektedir. Hasta kendini psikiyatri klini ği yerine yaşadığı travman ın geçtiği yerde ve zamanda alg ılayabilir, etrafındaki irısanlan saldırana benzetebilir ve kendini korumaya ç ılışabilir. Bazen de birkaç ki şiliğin kontrolü ele alma mücadelesi ("döner kap ı krizi") s ı- ras ında kısa süre içinde a ğlama, gülme, depresif görünüm, taşkınlık, çocuksu konu şmalar aras ında gezinir ve bu görünümüyle psödopsikozu hatta şizofreniyi dü şündürebilir. Ancak ço ğul kişilik bozukluğu olas ılığın ın akılda tutulmas ı ve uygun yaklaşımla hastal ığın tanısı konabilir. Ülkemizde çocukluk döneminde cinsel taciz konusunda yay ınlanmış bazı yaka örneklerinde (2,10) dissosiyatif belirtilerin, psödopsikoz tablolann ın, "histerik ki şilik özelliklerinin" tan ımlandığı dikkati çekmekte, fakat ço ğul kişilik bozulduğunun tan ı olas ılıkları aras ında dü şünülmediği farkedilmektedir. Oysa psödopsikoz, çocukluk ça ğı travmas ı ve dissosiyatif belirtilerin oldukça s ık olarak bir arada gö rüldükleri dikkat çekmekte ve bu bulgularla kronik kompleks dissosiyatif bozukluklar ın (başka türlü adlandınlamayan dissosiyatif bozukluklar ve ço ğul kişilik bozukluğu) tan ı olasılığı olarak görülmesi gerektiğini düşünüyoruz. Biz bu tan ı olas ılığının araştınlmasında özbildirime dayal ı bir tarama ölçeğinin (1,16) ve yap ılandırılmış tan ı koydurucu görüşme çizelgelerinin (7,12,14) yararl ı olduğunu gördük. KAYNAKLAR 1.Bernstein EM, Putnam FW: Development, reliability, and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis 174: , Canat S. Ergenterde aile içi cinsel taciz. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1:18-22, Hollender MH, Hirsch SJ: Hysterical psychosis. Am J Psychiatry 120: , Kluft RP: First rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. Am J Psych 144: , Kluft RP: The dissociative disorders. Textbook of Psychiatry (Talbod JA, Hales RE, Yudofsky SC), American Psychiatric Press, Washington, p , Kluft RP: Multiple personality disorder, Annual Review o Psychiatry (Tasman A). American Psychiatric Press, Washington, p , Loewenstein RJ: An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psych Clin North Am 14(3): , Öztürk MO: Ruh Sağlığı ve Bozukluklar ı, Sevinç Matbaas ı, Ankara, 1993., 9. Öztürk MO, Göğüs A: Ağır regressif belirtiler gösteren histerik psikozlar. 9. Milli Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Çalışmalar ı, İstanbul, Öztürk-K ı l ıç E: Çocukta Cinsel İstisman ın Psikiyatrik Yönleri. Nöropsikiyatri Ar şivi 30: , Putnam F: Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. Guilford Press, New York, Ross C, Heber S, Norton G, et al: The dissociative disorders interview schedule. Dissociation 3: , Spiegel D: Dissociation, double binds and posttraumatic stress in multiple personality disorder. Treatment of Multiple Personality Disorder (Braun BG) American Psychiatric Press, Washington, p.63-77, Steinberg M, Rounsaville B, Cicchetti DV: The structured clinical interview for DSM-111-R dissociative disorders: Prelin ıinary report on a new diagnostic instrument. Am J Psychiatry 147:76-82, Tutkun H, Yarg ıç L İ, Şar V: Adölesans döneminde bir ço ğul kişilik bozukluğu vakas ı. Psikiyatri Psikoloji Psikofannakoloji Dergisi (Basluda). 16.Yarg ıç LI, Tutkun H, Şar V: Dissosiyatif Ya şantılar Ölçeğinin (DES) geçerlik ve güvenilirlik çal ışmas ı. 30. ulusal Psikiyatri Kongresinde sunulan bildiri. Nev şehir, Yarg ıç LI, Tutkun H, Şar V: Bir çoğul kişilik bozukluğu olgusu. Nöropsikiyatri Arşivi 31:30-34,