PEDiATRiK GÖĞÜS CERRAHiSiNDE ANESTEZİ

Transkript

1 Arun O, Öç B. Pediatrik Göğüs Cerrahisinde Anestezi Selçuk Pediatri 2013;1(2) PEDiATRiK GÖĞÜS CERRAHiSiNDE ANESTEZİ Oğuzhan Arun, Bahar Öç Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Konya. Yazışma Adresi Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Konya. E-posta: Anahtar Kelimeler Pediatrik Göğüs Cerrahisi, Anestezi, Tek Akciğer Ventilasyonu Özet Çocuklarda kalp dışı göğüs cerrahisi anestezisi anestezistler için çeşitli güçlükleri ve özel durumları bünyesinde barındırır. Değişken yaş gruplarında çok çeşitli cerrahi işlemler uygulanır. Bütün olgularda dikkatli bir preoperatif değerlendirme ile pulmoner anomalilerle ilişkili olabilecek özellikle kardiyak ve renal anomalilerin varlığı araştırılmalıdır. Operasyon sırasında en uygun cerrahi şartların sağlanması için tek akciğer ventilasyonu gerekli olabilir ve küçük bir havayolunda bunu sağlamak teknik olarak zor olabilir. Sınırlı bir torakal boşlukta yürütülen cerrahi işlem sırasında solunum ile dolaşım arasındaki dengenin bozulması engellenmelidir. Efektif ve güvenli bir anestezi için anestezist, pediyatrik anestezi yanında torasik anestezinin temel bilgi ve becerilerine sahip olmalıdır.bu derlemede, kalp dışı göğüs cerrahisi yapılan çocuk hastalarda temel anatomik ve fizyolojik farklılıklar, preoperatif değerlendirme, fizyolojik ve intraoperatif anestezik özelliklerle birlikte tek akciğer ventilasyonu ve bazı özel cerrahi vakalardaki anestezi yönetimini etkileyebilecek özellikler vurgulanmıştır. GİRİŞ Pediatrik kalp dışı göğüs cerrahisi operasyonları çoğu anestezi uzmanı için çeşitli zorlukları bünyesinde barındırır. Hastalar çok küçük yaş ve ağırlıkta olabilir, ciddi solunum problemleri eşlik edebilir, cerrahi uygulamalar teknik olarak zorlayıcı olabilir, medikal problem hem kardiyovasküler hem de solunum sistemini birlikte içerebilir ve ciddi postoperatif ağrı söz konusu olabilir. Çocuklar erişkinlerle karşılaştırıldığında daha az oranda ve daha farklı endikasyonlarla göğüs cerrahisi operasyonları geçirir (1). Ameliyatlar elektif günübirlik prosedürlerden, ciddi doğuştan kalp hastalıkları da dahil olmak üzere çeşitli ek hastalıkların eşlik ettiği acil prosedürlere kadar değişen çeşitlilikte olabilir. Hastalar antenatal dönemden (konjenital lober amfizem, kistik adenomatoid malformasyon) neonatal periyoda (trakeoösefageal fistül, konjenital di- yafragmatik herni), çocukluktan (pulmoner sekestrasyon, ampiyem) adolesan döneme kadar (mediastinal kitle, pektus ekskavatum) herhangi bir dönemde tanı alabilir ve opere olabilir. Göğüs cerrahisi ameliyatı geçirecek çocuk hastalarda erişkin hastalardaki rutin problemlere ek çeşitli zorluklar bulunmaktadır. Cerrahi patolojinin hasta üzerinde sınırlı fizyolojik etkileri olabildiği gibi anterior mediastinal kitle, diyafragmatik herni veya trakeoözefageal fistül örneklerinde olduğu gibi ciddi solunum yetmezliği yapabilen etkileri de olabilir. Çocuklar solunum yollarının anatomisi, fizyolojik özellikleri ve solunum kontrol mekanizmaları açısından erişkinlerden farklıdır. Ayrıca toraks cerrahisinin, hastaya pozisyon verilmesi, tek akciğer ventilasyonu, torakotomi, akciğerlerin kollapsı, solunum yollarında kan ve sekresyonların mevcudiyeti gibi farklı yönleri bulunmaktadır (2). 115

2 Bu derlemede, kalp dışı göğüs cerrahisi yapılan çocuk hastalarda temel anatomik ve fizyolojik farklılıklar, preoperatif değerlendirme, fizyolojik ve intraoperatif anestezik özelliklerle birlikte tek akciğer ventilasyonu (TAV) ve bazı özel cerrahi olgulardaki anestezi yönetimini etkileyebilecek özellikler vurgulanmıştır. ÇOCUKLARDA SOLUNUM VE DOLAŞIM AÇISINDAN ANATOMİK VE FİZYOLOJİK FARKLILIKLAR Yaşamın ilk 8 yılında anatomik ve fizyolojik özelliklerde önemli değişiklikler yaşanır. En dramatik değişiklikler temel fizyolojik fonksiyonların plasentaya tam bağımlı olduğu fetal yaşamdan rahmin dışındaki tam bağımsızlığa geçişin yaşandığı ilk ayda ortaya çıkar. Erişkin yaşa ulaşana kadar bir yenidoğanın ağırlığı yaklaşık 20 kat artarken boyu yalnızca 3-3,5 kat artar. Buna bağlı olarak bir yenidoğanın yüzey alanı hacmiyle oranlandığında bir erişkinin yaklaşık 2 katıdır ve bu durum çok daha hızlı ısı kaybına yatkınlık yaratır. Cilt altı yağ dokusunun azlığı, immatür kas yapısı ve titremenin olmayışı da eklendiğinde çocuklarda özellikle de yenidoğanlarda nispeten soğuk olan ameliyathane ortamında kolaylıkla hipotermi gelişebilir. Yenidoğan büyük bir başa, kısa bir boyuna ve göreceli olarak büyük bir dile sahiptir. Larinks yüksek yerleşimli (C3 vertebra hizasında), epiglot sarkık ve at nalı şeklindedir ve krikoid halka havayolunun en dar kısmını oluşturur. Havayolu henüz gelişimini tamamlamamıştır ve geniş olan midenin basısı ile fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) azalır. FRK supin pozisyonda daha da azalır ve kapanma volümünün tidal volümün üzerine çıkmasına ve böylece atelektazi gelişimi, ventilasyon/perfüzyon (V/P) uyumsuzluğu, fizyolojik şant artışı ve hipoksiye eğilim yaratır. Kostalar daha horizontal ve elastiktir ve diyaframdaki solunum kaslarında tip 1 liflerinin yokluğu nedeniyle bebekler bir maraton koşucusundan daha çok bir kısa mesafe koşucusuna benzetilebilir (3). Erişkinlerle karşılaştırıldığında akciğer kompliyansı azalmışken, göğüs duvarı kompliyansı artmıştır. Bütün bu faktörlere bağlı olarak bebeklerde solunum işi artmıştır ve bu durum bebek yorulduğunda solunum sıkıntısı, periyodik solunum ve apne ile sonuçlanabilir. Bebeklerde metabolik hız ve buna bağlı oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi erişkindekinin 2 katıdır. Sonuç olarak yenidoğan ve küçük çocuklar, daha büyük çocuklar ve erişkinlerle karşılaştırıldığında solunum sistemi hastalıklarına yatkınlık oluşturan ve patolojik değişiklikleri kompanse etme yeteneklerini sınırlayan mekanik ve fizyolojik dezavantajlara sahiptirler. Doğumda ventriküllerin düşük kompliyansı sonucu yenidoğan kalbinde oluşan kardiyak debi değişikliklerinin hız bağımlı olduğu düşünülüyordu (4), ancak sadece hıza bağlı olmayabileceği (5) ve Frank Starling mekanizmasının, yenidoğanda kardiyak debiyi etkileyebileceğine dair yeni kanıtlar rapor edildi (6,7). Çocuklarda pulmoner damar yatağı hipoksi, hiperkarbi ve asidoz gibi uyarılara karşı reaktiftir (8,9). Bazı olağanüstü durumlarda yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu olarak da adlandırılan, foramen ovale ve duktus arteriosus aracılığı ile gelişen sağdan sola şant sonucu ciddi pulmoner hipertansiyon ortaya çıkabilir (10). Yenidoğandaki düşük sistemik vasküler rezistans düşük kan basıncı, yüksek kan volümü ve artmış kardiyak indeks oluşumuna olanak sağlar. Yenidoğandaki yüksek miktardaki fetal hemoglobin (HbF) varlığı oksijen disosiasyon eğrisinin sola kaymasına ve yenidoğanın daha büyük çocuklara göre hem anne karnında hem de siyanotik doğuştan kalp hastalığı varlığında düşük oksijen satürasyon değerlerinin daha iyi tolere edilmesine olanak sağlar. Bununla birlikte oksijen sunumu, HbF in oksijeni dokulara istenen seviyede bırakamaması nedeniyle bozulabilir ve bu nedenle HbF miktarı doğumdan sonra hızla azalır. TEK AKCİĞER VENTİLASYONUNDA FİZYOLO- JİK ÖZELLİKLER Kalp dışı göğüs cerrahisinde akciğer izolasyonu anahtar komponenti oluşturur. Bir akciğerin diğerinden izolasyonu fikri, opere edilmeyen akciğerin kan, enfekte sekresyonlar ve kist içeriğinden korunması ve devam eden ciddi hava kaçağı durumunda efektif ventilasyonun sağlanması ihtiyacından doğmuştur. TAV, teknolojik gelişmelerin de yardımıyla daha önce yapılması mümkün olmayan cerrahi operasyonların yapılmasına olanak sağlamıştır. Daha önce de belirtildiği gibi bebeklerde ve küçük çocuklarda FRK daha büyük çocuklara göre daha küçüktür (11,12). Anestezi ve nöromuskuler paralizi uygulamaları ile FRK daha da azalır (13). Pozitif eksprium sonu basınç Selçuk Pediatri 2013;1(2) 116 Pediatrik Göğüs Cerrahisinde Anestezi - Arun ve Öç

3 (PEEP) uygulanmazsa ventilasyon sırasında atelektazi, şant ve V/P uyumsuzluğuna neden olabilecek havayolu kollapsı gelişebilir. Atelektazi geliştikten sonra tek başına PEEP uygulaması kollabe akciğerin iyileştirilmesinde yetersiz kalacak ve vital kapasite solunumlarını içeren ek manevralar gerekecektir (14,15). Bu durum lateral dekubit pozisyonunda torakotomi uygulanacak vakalarda her iki akciğerde atelektazi gelişimine yatkınlık olması nedeniyle daha da önem kazanır. Dependan akciğer mediastinal ve abdominal yapıların ağırlığı ile sıkışırken, non-dependan akciğer torasik duvarın elastik geri çekme (recoil) kuvveti tarafından açık tutulamaz. Bu durum bir dereceye kadar pulmoner kan akımının yerçekimi etkisi ile dependan akciğere yönlendirilmesi ile kompanse edilebilir. Bununla birlikte V/P uyumsuzluğunun derecesi, dependan akciğerin kompliyans eğrisindeki pozisyonuna bağlı olarak değişebilir. Kalp dışı torasik anestezide TAV fizyolojisini anlamak için lateral dekubit pozisyonunun (LDP) ventilasyon ve perfüzyon üzerindeki etkilerini anlamak gerekmektedir. Bu etkiler anestezi ve cerrahinin oluşturduğu etkilere bağlı olarak ayrıca değişebilir. Ayrıca çocuklarda LDP ve V/P arası ilişki erişkinlerden daha farklıdır. ERİŞKİNLERDE LATERAL DEKUBİT POZİSYONU Anestezi etkisi altında bulunmayan LDP daki bir erişkinde torasik içeriğin ağırlığı non-dependan akciğerdeki negatif basınçtan dependan akciğerdeki pozitif basınca doğru bir gradient oluşturur. Bu da non-dependan akciğerin rölatif olarak daha fazla ventile olmasına ve kompliyans eğrisinde daha üst pozisyonda yer almasına, ayrıca dependan akciğerin ise eğrinin kompliyan bölümünde daha uygun bir pozisyonda yer almasına olanak sağlar. Abdominal içeriğin baskısı dependan diyaframın daha etkili kontraksiyon yapmasına olanak sağlar. Yerçekiminin etkisiyle kan akımının büyük bir kısmının dependan akciğerde toplanması da V/P uyumunun artmasına katkı sağlar. Anestezi, abdominal içeriğin her iki akciğerin özellikle de dependan akciğerin göğüs kafesi içinde sıkışmasına neden olur. Bu durum FRK de azalmaya ve her iki akciğerin kompliyans eğrisindeki pozisyonunun kaymasına neden olur. Dependan akciğer kompliyan olmayan alana kayarken, non-dependan akciğer dependan akciğerin önceki pozisyonu olan kompliyan alana kayar. Pulmoner kan akımında çok az değişiklik olur ve sonuçta ölü boşluğun ve şant oranının artması ile V/P uyumunda bozulma ortaya çıkar. Bu durum, kas gevşetici ilaçların kullanımı sonucu dependan diyafragmatik fonksiyonların dependan akciğerin solunuma katkısı üzerindeki olumlu etkisinin ortadan kalkmasına bağlı olarak daha da kötüleşir. PEEP uygulaması FRK i arttırır ve akciğerlerin kompliyans eğrisinde anestezi öncesi pozisyona gelmesine ve V/P uyumunda ve oksijenizasyonda düzelmeye olanak sağlar. ÇOCUKLARDA LATERAL DEKUBİT POZİSYONU LDP nun etkileri açısından erişkinlerle çocuklar arasındaki temel farklılık akciğerlerin kompliyans eğrisi üzerindeki pozisyon farklılığından doğar. Çocuklarda artmış toraks kompliyansı LDP da dependan akciğerin daha fazla sıkışmasına ve FRK deki düşüşün rezidüel volüme yaklaşacak kadar fazla olmasına neden olur. Bu durum, kapanma volümünün tidal ventilasyonun üzerine çıkması, dependan akciğerdeki hava yollarının kollabe olması ve gaz değişimine daha fazla katkı sağlayamaması sonuçlarını doğurur. Bu da daha fazla ventilasyonun non-dependan akciğere yönlenmesi ile sonuçlanır (16-18). Anestezi altında spontan soluyan ya da ventilatör tarafından solutulan küçük çocuklarda bu etkinin non-dependan akciğerin kompliyans eğrisinde daha olumlu bir pozisyona yer değiştirmesi nedeniyle FRK de bir artışa neden olduğu gösterilmiştir. Ancak, pleura açıldığında ya da üstteki akciğer retrakte edildiğinde bu artış azalır (19,20). Yerçekimi etkisi ile dependan akciğerde ortaya çıkan perfüzyon artışı ile birlikte bütün bu solunumsal parametrelerdeki değişikliklerin 117

4 etkisi V/P uyumsuzluğunun ve fizyolojik ölü boşluğun artması yönündedir (21,22). Ayrıca daha az dikkate değer olmakla birlikte abdominal basınç gradientinin erişkinlerde gözlenen dependan diyaframın mekanik fonksiyonları üzerindeki olumlu etkisi küçük çocuklarda gerçekleşmemektedir. Bu olumsuz değişikliklerin etkileri, daha az ventile olan akciğer alanlarına olan kan akımının vasküler rezistanstaki refleks artışla azaltılması olarak tanımlanan hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon (HPV) tarafından bir ölçüye kadar hafifletilebilir (24). Normal şartlar altında dependan akciğer pulmoner kan akımının %60 nı alırken, ventilasyonun %40 nı alır. HPV dependan akciğerde kan akımını, total pulmoner kan akımının yaklaşık %20 si olacak şekilde yarı yarıya azaltır. Anestezi bu refleks cevabın üzerinde az da olsa inhibitor bir etkiye sahiptir ancak bu durum doz bağımlıdır ve normalde klinik olarak önemli değildir (25,26). HPV TAV uygulamasında V/P uyumunu destekler ancak bebekler ve küçük çocuklar, daha büyük çocuklar ve erişkinlere göre TAV ı daha az tolere ederler ve daha belirgin bir şekilde oksijen desaturasyonu ve hipoksi riski ile karşı karşıya kalırlar. Perfüzyon da pulmoner vasküler rezistanstaki değişikliklerden etkilenebilir. Pulmoner vasküler rezistans, akciğer volümündeki aşırı artışın damar çapı üzerindeki mekanik etkisi sonucu artar. Bu durum, çocuklarda henüz ispatlanmamış olmakla birlikte, teorik olarak kanın üstteki akciğere redistribüsyonuna neden olabilir. Aslında çocuklarda toraksın küçük boyutu hidrostatik basınç gradientinin erişkinlerden daha az olmasına ve bu gradientin V/P dengesine olan katkısının daha az belirgin olmasına neden olur (23). Erişkin ve çocuklarda toraksın açılması, dependan akciğer abdominal ve mediastinal içerikle sıkışırken non-dependan akciğerin kompliyansı artıp daha kolay ventile edilebildiğinden, V/P uyumsuzluğunda artışa neden olur. Bu durum dependan diyaframın hareketinde ek bir azalmaya neden olur ki bu da hipoventilasyonun artmasına yol açar. Bu pozisyonda hastanın efektif şekilde sponton solunum gerçekleştirmesi mümkün değildir ve pozitif basınçlı ventilasyon gerekliliği doğar. Klinik pratikte bu uyumsuzluk TAV ya da cerrahi retraksiyon uygulamaları yardımıyla non-dependan akciğerin ventilasyonunun azaltılması ile kısmen önlenebilir. Non-dependan akciğerdeki bir patolojinin varlığına bağlı olarak yukarıda bahsedilen normal fizyolojik durum ve cevaplarda değişiklikler olabilir. Örneğin doğuştan lober amfizem, kistik adenomatoid malformasyon ve intratorasik tümörler gibi akciğerde V/P ilişkisi üzerinde etkileri bulunan patoloji varlığında TAV ın gaz değişimi üzerine daha az zararlı etki oluşturması gibi ciddi farklar oluşturabilir. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Diğer major cerrahilerde olduğu gibi, göğüs cerrahisi planlanan çocuklarda preoperatif öykü ve fizik muayene, akut hastalıklar ve altta yatan sağlık problemlerinin yanı sıra önceden tanı konmamış ve perioperatif dönemde risk oluşturabilecek medikal patolojilerin ortaya konmasında önemlidir (27). Örneğin soliter pulmoner nodül nedeniyle torakotomi ve wedge rezeksiyon planlanan bir çocuk hastada mevcut patoloji dışında ek hastalık olmayabileceği gibi devam eden yüksek doz kemoterapi tedavisi ya da mevcut patoloji ile ilgili anestezi yönetimini etkileyebilecek pulmoner parankimal bir hastalık varlığı söz konusu olabilir. Preoperatif değerlendirmede önemli noktalardan birisi de solunum fonksiyonlarının yanı sıra kardiyak fonksiyonların da mutlaka incelenmesi gerekliliğidir. Hikayede; egzersiz toleransı, siyanoz, solunum sistemine ait enfeksiyon ve diğer hastalık semptomları araştırılır. Fizik muayenede rutin incelemenin yanında özellikle üst solunum yolu enfeksiyon belirtileri, kalp ve solunum sisteminin değerlendirilmesi, intraabdominal organ büyümesi açısından abdominal inceleme ve nabızlar yönünden ekstremiteler incelenmelidir. Preoperatif laboratuar değerlendirmesi ve çeşitli görün- Selçuk Pediatri 2013;1(2) 118 Pediatrik Göğüs Cerrahisinde Anestezi - Arun ve Öç

5 tüleme yöntemlerinden oluşan bir çalışma ile anestezist, hastada bulunan mevcut patolojilerin tanısı dışında uygulanacak anestezi tekniğinin belirlenmesini sağlayabilir. Herhangi bir solunumsal patolojinin değerlendirilmesinde ilk adım genellikle en hızlı ve en basit radyolojik incelemelerden birisi olan akciğer filmi ile başlar. Çekilecek ön-arka ve yan akciğer grafilerinde pek çok patoloji fark edilebilir ve hastalığın özellikle trakea, bronş, diyafram ve ana damarlar gibi dokulara yayılımı hakkında bilgi sağlanabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi benzer konularda akciğer grafisinden daha ayrıntılı bilgi sağlaması yanında özellikle anestezistler için trakeobronşial ağaç hakkında ayrıntılı veri sunması açısından önemlidir. Üç boyutlu ve anjiografik BT tekniklerinin yanı sıra modern spiral BT cihazları ile çok hızlı ve küçük çocuklar hariç anestezi ihtiyacı olmaksızın çekim yapma olanağı bulunmaktadır. Magnetik rezonans görüntüleme genellikle torasik lezyonlara ait en ayrıntılı anatomik, fizyolojik ve hatta patolojik bilgileri sağlar ancak çocuklar söz konusu olduğunda sedasyonsuz çekim yapmak neredeyse imkansızdır. Bronkoskopi hava yolundaki şüpheli lezyonların araştırılmasında önemli bir araçtır. Ancak invaziv olması ve bu nedenle ancak anestezi altında iken yapılabilmesi önemli dezavantajlarındandır. Anestezistler için bir zorluk da uygulama sırasında ideal olarak havayolunda ciddi bir patoloji olan hastanın spontan solunumunun korunması gerekliliğidir. Preoperatif değerlendirmede ekokardiyografi, hem cerrahi hem de anestezi ekibine çok değerli bilgiler sağlayabilir. Ösefageal atrezi ve trakeo-ösefageal fistül gibi patolojileri olan yenidoğanlarda olası VACTERL birlikteliği ve cerrahinin sağ arkus aortayı içerme ihtimali nedeniyle preoperatif ekokardiyografi yapılması gerekebilir. Üst havayolu tıkanıklıkları, aortik ark anomalileri ya da pulmoner arter slingi ile ilişkili olabilir. Ayrıca penetran göğüs travmasında ekokardiyografi ile tanı konulabilen kardiyak hasar gelişebilir (28). Pektus ekskavatus gibi göğüs duvarı anomalileri de doğuştan kalp hastalıkları ile birlikte olabilir (29). Ayrıca preoperatif ekokardiyografi ile tümöral kitlelerin neden olabileceği olası kardiyak basının ortaya konması da önerilmektedir. Böyle bir kardiyak bası anestezi indüksiyonu sırasında kardiyorespiratuar yetmezliğe neden olabilmesi açısından önemlidir. Solunum fonksiyon testi (SFT) ya da elektrokardiyogram (EKG) gibi ek preoperatif değerlendirmeler hastanın medikal problemi ve altta yatan hastalıkları doğrultusunda rutin olmamakla birlikte gerekli olabilir (30). Preoperatif SFT, özellikle risk altında olan hastalarda (kistik fibrozis, skolyoz ve kifoskolyoz gibi) intraoperatif/postoperatif solunum problemi yaşanma olasılığının değerlendirilmesi ve reaktif hava yolu hastalığı olan hastalarda bronkodilatör tedavinin ve akut pulmoner enfeksiyonların tedavisinin değerlendirilmesinde endikedir. Genellikle puls oksimetre, zorlu vital kapasite (FVC), 1. saniye zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ve bu iki ölçümün oranı (FEV1/FVC) değerlendirilir. Erişkin popülasyonda uygun eforla beklenen değerlerin FEV1/FVC de %50 nin, FEV1 de %35 in altında olması ve kesin FVC değerinin 25 ml/kg altında olması postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacının olası bir göstergesi olarak kullanılabilirse de solunum fonksiyon bozukluğu ile klinik sonuçlar arasında direkt korelasyon bulunmamaktadır (31). Okul çağındaki çocuklarda akciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi solunum fizyolojisinin anlaşılmasında ve klinik değerlendirme için tamamlayıcıdır ve yararlılığı kanıtlanmıştır (32). Ancak 2-6 yaş aralığındaki çocuklarda solunum fonksiyonlarını değerlendirmek çeşitli zorlukları da içermektedir. Bu yaş grubundaki çocuklarda solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi sadece klinik nedenlerle değil aynı zamanda büyüme ve gelişmenin solunum sistemi mekanikleri üzerindeki etkisi nedeniyle de önemlidir (33). Bu yaş grubu çocuklarda SFT için sedasyon uygulaması bebek ve küçük çocuklardan farklı olarak hem etik hem de fizyolojik açıdan uygun değildir ve çocuklar test sırasında gerçekleştirilmesi gereken fizyolojik manevraların çoğu için gönüllü olmazlar. Bu yaş grubunda ideal test yöntemi ve test ortamının oluşturulması konusunda çalışmalar sürmektedir. Okul çağı öncesi çocuklarda solunum fonksiyonlarının ölçülmesi mümkündür ancak testlerin standartlaştırılması ve solunum sistemindeki gelişme ile klinik tedavinin solunum mekanikleri üzerindeki etkisinin ayrılmasında kullanılacak testlerin geliştirilmesi konularında çalışmalar sürmektedir (34). Kalp dışı göğüs cerrahisi yapılacak çocuklarda eşlik edebilecek morbiditelerden birisi de anterior mediastinal kitledir (35). Bu hastalarda genel anestezi ya da sedasyon gerektiren bir cerrahi işlem öncesi olası bir havayolu ya da kardiyak/venöz dönüş obstrüksiyonu kanıtlarına yönelik titiz bir preoperatif değerlendirme yapılmalıdır (36,37). 119

6 Kitlenin lokalizasyonuna ve trakeal basının derecesine bağlı olarak anestezi indüksiyonu veya sedasyonda (premedikasyon dahil olmak üzere) spontan solunumun kaybı total havayolu oklüzyonuna ve maske ya da endotrakeal tüp ile ventilasyonun imkansız hale gelmesineneden olabilir (36). Toraksın preoperatif BT ile incelenmesi anestezi tekniğinin planlanmasında yardımcı olabilir. Shamberger ve arkadaşları bası sonucu tomografi görüntüsünde trakeanın kesitsel alanının %50 den fazla oranda kaybının yüksek riskli hasta popülasyonunun ayırt edilmesinde kullanılabileceğini önermektedir (37). Bu hastalarda genel anestezi indüksiyonu ile spontan ventilasyonun kaybı sonucu total havayolu tıkanıklığı gelişebilir. Preoperatif dönemde uygulanacak radyoterapi ya da kemoterapi ile kitlenin ve buna bağlı basının azaltılması bu durumun yaşanmaması için önerilebilecek opsiyonlardan birisidir. Genellikle torakotomi sırasında kan kaybı minimal olsa da lokalizasyon olarak büyük damarlara yakınlık ve bu yapılara istenmeden verilebilecek hasar olasılığı nedeniyle -nadiren de gerekse- kan ve kan ürün hazırlığı akılda bulundurulmalıdır. Çoğu vakada kan grubu tayini ve cross-match için kan örneğinin anestezi indüksiyonu sonrası intravasküler kateter yerleştirilmesinden hemen sonra alınması, uyanık çocukta damar yolu açılması sırasında oluşabilecek fiziksel ve psikolojik travmanın önüne geçilmesi için alternatif bir metottur. PREMEDİKASYON Havayolu problemi bulunmayan hastalarda anestezi indüksiyonundan dk önce yapılacak oral midazolam premedikasyonuna (0,5-0,75 mg/kg) bağlı anksiyolitik etki ile ameliyathaneye girişte çocuklar ebeveynlerinden daha kolay ayrılırken maske ile anestezi indüksiyonu da daha kolay ve hızlı bir şekilde sağlanabilir. Premedikasyonda kullanılabilecek ek farmakolojik ajanlar arasında; havayolu reaktivitesi olan hastalarda nebulizer albuterol ve ipratropium gibi antikolinerjik ajanlar, aspirasyon riski bulunan hastalarda gastrointestinal profilakside ranitidin gibi H 2 reseptör antagonistleri ve metoklopramid gibi prokinetik ajanlar ve havayolu reaktivitesi olan ya da havayolunda ödem oluşumuna neden olabilecek cerrahi işlem uygulanacak hastalarda deksametazon sayılabilir (35). MONİTÖRİZASYON Günümüzde genel anestezi altında gerçekleştirilecek her cerrahi işlemde puls oksimetre ile oksijen satürasyonunun ve kapnografi ile end tidal karbondioksit basıncının monitörizasyonu standart hale gelmiştir ve rutin olarak uygulanmaktadır. Bu cihazların kullanımı ile hayatı tehdit eden havayolu ile ilgili komplikasyon sıklığında ciddi bir düşüş sağlanmıştır (38). Arteryel ve santral venöz basınç monitörizasyonları uygulanabilir. Arteryel bir hat hem kan basıncının atımdan atıma hassas bir şekilde ölçümüne olanak sağlar hem de kanama ya da kalbe yakın retraksiyonlarda hemodinamik problemlere karşı erken uyarı imkanı sağlar. Özellikle TAV uygulanan hastalarda end tidal ölçümler arteryel CO 2 basıncını her zaman doğru şekilde yansıtamayabileceğinden kan gazlarının monitörizasyonu önem kazanır. Torakotomilerin çoğunda ve geniş torakoskopik işlemlerde sıklıkla arteryel hat kullanılmaktadır. Santral venöz kanülasyon, büyük miktarda sıvı değişimleri ya da ciddi kan kaybı bekleniyorsa ya da periferik damar yolu sağlanmasında güçlük yaşanıyorsa uygulanır. ANESTEZİ YÖNETİMİ Kalp dışı pediyatrik göğüs cerrahisinde standart dengeli anestezi tekniğinde volatil ajanlar, opioidler, kas gevşetici ajanlar ve trakeal entübasyon ile pozitif basınçlı ventilasyon yer alır (39). Anesezik ajan seçimi hastanın medikal durumuna, cerrahi lezyona ve uygulanacak cerrahi işleme bağlıdır. Gaz dolu boşlukların genişleme riskine karşı ve yüksek konsantrasyonda O 2 kullanma ihtiyacını engellemek amacıyla nitröz oksit (N 2 O) kullanımından sıklıkla kaçınılır. Volatil anestezik ajanlar özellikle bronkospazm riski olan hastalarda yararlıdırlar ancak kardiyak fonksiyonları kötü olan hastalarda hipotansiyona neden olabilirler. Aralıklı uygulanacak manuel ventilasyon anesteziste kompliyans ve havayolu rezistansı konularında değerli bilgiler verir. İdamede inhalasyon ajanları genellikle %100 oksijenle birlikte uygulanır. İnhalasyon ajanları özellikle yüksek konsantrasyonda HPV mekanizmasını inhibe edebilirler. Fentanyl ve remifentanil gibi potent opioidlerin kullanımı bu ajanların daha düşük konsantrasyonda kullanımına olanak sağlar. İnhaler ajanlara alternatif olarak anestezi idamesinde çeşitli intravenöz anestezik ajanlarla total intravenöz anestezi (TİVA) uygulaması yapılabilir. Propofolün HPV u inhibe etmediğine dair bazı kanıtlar Selçuk Pediatri 2013;1(2) 120 Pediatrik Göğüs Cerrahisinde Anestezi - Arun ve Öç

7 bulunmaktadır (40). Torakal epidural anestezi de HPV u etkilemez ve rejyonel anestezi tekniklerinin genel anestezi ile kombinasyonu özellikle torakotomi yapılacak hastalarda ek postoperatif analjezi imkanı sağlar (41). Bu kombinasyon, torakoskopi ameliyatlarında özellikle postoperatif ağrının önemli nedenlerinden olan torakostomi tüp drenaj uygulaması yapılacaksa oldukça yararlıdır. Tablo 3:TAV ın rölatif ve kesin endikasyonları (30). SELEKTİF ENDOBRONŞİYAL ENTÜBASYON 90 lı yılların ikinci yarısından önce neredeyse tüm kalp dışı göğüs cerrahisi işlemleri torakotomi ile gerçekleştiriliyordu. Vakaların çoğunda anestezist her iki akciğeri konvansiyonel endotrakeal tüp aracılığıyla ventile ediyor ve cerrahlar cerrahi sahanın ortaya çıkması için retraksiyon yapıyorlardı. Son 10 yılda tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hem erişkinlerde hem de çocuklarda video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) uygulamaları giderek yaygınlaşmaktadır. Torakoskopinin torakotomi ile karşılaştırıldığında daha küçük insizyon, azalmış postoperative ağrı ve daha hızlı iyileşme gibi çeşitli avantajları bulunmaktadır (42). Son yıllarda yüksek çözünürlüklü mikroçip kameralar ve daha küçük endoskopik aletlerin geliştirilmesi ile daha küçük çocuk hastalarda da VATS uygulamaları mümkün olmuştur.torakoskopik cerrahi her iki akciğer de ventile edilirken gerçekleştirilebilir ancak TAV ile hem torasik içerik daha net ve ayrıntılı görülebilir hem de retraktörlerin kullanımına bağlı akciğer hasarının önüne geçilmiş olur (43). VATS dışında da, çocuklarda açık torakotomilerde de sıklıkla TAV yapılmaktadır (44). TAV ın rölatif ve kesin endikasyonları tablo 3 te belirtilmiştir. Pediyatrik yaş grubunda TAV da kullanılacakçeşitli tüpler ve yaşa göre uygun ölçüler tanımlanmıştır (45). Pediyatrik yaş grubunda TAV da kullanılacakçeşitli tüpler ve yaşa göre uygun ölçüler tanımlanmıştır (45). Tablo 4.Çocuklarda yaşa göre seçilmesi gereken TAV teknikleri (34) 121

8 Tek Lümenli Endotrakeal Tüp TAV gerçekleştirmenin en kolay yolu tek lümenli konvansiyonel endotrakeal tüpü (ETT) ana bronşlardan birine yönlendirmektir (46). Sol bronş hedefleniyorsa ETT ün eğimi 180 döndürülür ve hastanın başı sağa çevrilir (47). ETT operasyon tarafında solunum sesleri kaybolana kadar ilerletilir. Fiberoptik bronkoskop kullanılarak tüpün yerleştirilmesi ve yerinin kontrolü sağlanabilir. Kaflı bir ETT kullanılacaksa kafın tamamen bronş içine yerleşebilmesi içintüpün ucu ile kaf arası mesafenin bronş uzunluğundan kısa olması gerekir (48). Bu teknik, basit olması ve fiberoptik bronkoskop dışında özel ekipman gerektirmemesi nedeniyle havayolunda kanama ya da kontralateral tansiyon pnömotoraks gibi acil durumlarda tercih edilebilir. TAV için tek lümenli ETT kullanımı sırasında çeşitli problemlerle karşılaşılabilir. Eğer küçük çaplı ve kafsız bir ETT kullanılacaksa tüpün bronş içine tam olarak oturması ve akciğerin tam anlamıyla izole edilmesi mümkün olmayabilir. Dolayısıyla opere edilecek akciğer tam olarak söndürülemeyebilir ve ventile edilen akciğer pürülan materyal ve kandan tam olarak korunamayabilir. Bu yöntemle operasyon tarafının aspirasyonu mümkün değildir. Özellikle kısa sağ ana bronş entübe edildiğinde üst lob bronşun obtrüksiyonuna bağlı olarak hipoksi gelişebilir. Bu tekniğin çeşitli varyasyonları tanımlanmıştır. Bunlardan bir tanesinde her iki bronş birbirinden bağımsız olarak 2 küçük çaplı ETT ile ve fiberoptik bronkoskop yardımıyla entübe edilir (49). Balon - Uçlu Bronşiyal Blokerler Bir Fogarty embolektomi kateteri ya da bir balonlu wedge basınç kateteri TAV sağlamak amacıyla bronşiyal blokaj için kullanılabilir (50). Şekil 1: Fogarty embolektomi kateteri Fogarty kateteri, stilesi opere edilecek akciğere çevrilecek şekilde ve bir fiberoptik bronkoskop yardımıyla yerleştirilebilir. Kateterin yerleştirilmesinden önce opere edilecek akciğere bir konvansiyonel ETT yerleştirilir. ETT içinden bir kılavuz tel ilerletilir, ETT geri çekilir ve bronşiyal bloker (BB) bu kılavuz tel üzerinden bronşa ilerletilir. ETT yeniden BB üzerinden trakeaya yerleştirilir. Kateterin balonu fiberoptik bronkoskop yardımıyla bronşun proksimal ağzına yerleştirilir. Blokerin balonu şişirildiğinde ETT e göre daha etkili ve güvenilir akciğer kollapsı ve daha iyi operasyon şartları sağlanır. Bu teknikle ilgili önemli potansiyel tehlikelerden birisi de blokerin balonunun trakeaya doğru yer değiştirmesidir. Bu durumda her iki akciğerin ventilasyonu engellenecek ya da opere edilen akciğerin kollapsı ortadan kalkacaktır. Bronşiyal blokaj için kullanılan pek çok kateterin balonu düşük volüm ve yüksek basınç özelliğine sahiptir ve aşırı şişirilmesi hava yoluna zarar verebilir hatta rüptüre neden olabilir (51). Ancak yapılan bir çalışmada BB kaflarının çift lümenli tüplere (ÇLT) göre trakeaya daha az basınç uyguladığı gösterilmiştir (52). Ayrıca kapalı uçlu BB ler kullanıldığında akciğerler aspire edilemez ve gerektiğinde opere edilen akciğere sürekli pozitif havayolu basıncı uygulanamaz. Son yıllarda ETT içinden BB yerleştirilmesi sırasında ventilasyonun sürdürülebilmesine yönelik çeşitli adaptörler geliştirilmiştir (53). Çocuklarda kullanıma uygun, yeni bir 5-Fr endobronşiyal bloker çok kanallı adaptörü ile birlikte kullanıma girmiştir (Cook, Blooming, IN) (54). Bu bloker ile yerleştirme sırasında hipoksi oluşma riski azalmıştır ve blokere fiberoptik bronkoskop aracılığı ile yeniden pozisyon vermek mümkündür. Ancak 2.2 mm çaptaki fiberoptik bronkoskop ile yerleştirilecek olsa bile kateterin ve bronkoskopun rahatça ilerleyebilmesi için ETT ün iç çapı en azından 5 mm olmalıdır. Bu nedenle bu tekniğin kullanımı genellikle 18 ay-2 yaş grubu çocuklarla sınırlıdır. Univent Tüp Univent tüp (Fuji Systems Corporation, Tokyo, Japonya) içinde bronş içine ilerletilebilen küçük bir tüp bulunan ikinci bir lümene sahip konvansiyonel ETT dir (55) Selçuk Pediatri 2013;1(2) 122 Pediatrik Göğüs Cerrahisinde Anestezi - Arun ve Öç

9 Şekil 2: Univent tüp (Fuji Systems Corporation, Tokyo, Japan) Şekil 3:Tek kullanımlık sağ ve sol endobronşial tüp Bu küçük tüpün distal ucundaki balon bloker olarak görev yapar. Başarılı bir yerleştirme için fiberoptik bronkoskop gereklidir. 6 yaşın üzerindeki çocuklarda kullanıma uygun olacak şekilde 3,5 ve 4,5 mm iç çapa sahip tüpler bulunmaktadır (56). Bloker tüp ana ETT e sıkıca bağlı olduğundan balonun cerrahi sırasında kayma ihtimali diğer tekniklere göre daha az bir olasılıktır. Blokerin bulunduğu küçük tüp lümeni gaz çıkışına imkân verir ve oksijen verilmesi ve aspirasyon için kullanılabilir. Univent tüpün dezavantajlarından birisi de özellikle küçük çaplı tüplerde bloker kanalına bağlı olarak artmış kesitsel alandır. Ayrıca küçük çaplı Univent tüplerde çapla orantılı olarak gaz akımına karşı artmış direnç bulunur (57). Univent tüpün bloker balonu düşük volüm, yüksek basınç karakterindedir ve bu nedenle normal şişirme sırasında mukozal hasar olabilir (58). Univent tüpün çift lümenli tüpe göre üstünlükleri; daha az riskli ve yerleştirilmesinin daha kolay olması, akciğer segmentlerinin selektif olarak bloke edilebilmesi ve uzamış entübasyonda tek lümenli tüpe geçiş ihtiyacı olmaması olarak sıralanabilir. Bronşiyal blokerin lümeni içinden non-dependan akciğere CPAP uygulanabilme imkânı olması ve böylelikle çift lümenli tüpte olduğu gibi, TAV sırasındaki hipoksemiyi önleyebilir olması önemlidir (59). Çift Lümenli Tüpler Bütün çift lümenli tüpler (ÇLT) farklı uzunluktaki iki tüpün bir araya getirilmesi ile tasarlanmıştır. Kısa tüpün ucu trakeada, uzun tüpün ucu ise bronş içinde sonlanır. Özellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda kullanım için tasarlanmış ve iki farklı kafsız tüpün uzunlamasına birleştirilmesinden oluşan özel bir tasarım mevcuttur ve yapılan bir çalışmada bu tüpün bu yaş grubu çocuklarda oldukça etkin olduğu gösterilmiştir (60,61). Daha büyük çocuklar ve erişkinler için trakeal ve bronşial uçlarda kafları bulunan ÇLT ler kullanılmaktadır. Trakeal kaf şişirildiğinde pozitif basınçlı ventilasyona imkân sağlar. Bronşiyal kaf şişirildiğinde ise akciğerlerden birisinin ventile edilmesine ve bir akciğerin diğerinden korunmasına imkân sağlar. Önceden sadece erişkin ölçülerde (35, 37, 39 ve 41 Fr) olan konvansiyonel ÇLT lerin şimdi çocuklarda kullanıma uygun daha küçük boyları bulunmaktadır. Günümüzde kullanımda olan en küçük kaflı ÇLT 26 Fr ölçüdedir ve 8 yaş ve üzeri çocuklarda kullanılabilir. Ayrıca 10 yaş ve üzeri kullanıma uygun 28 ve 32 Fr ÇLT ler de bulunmaktadır. Çocuklarda ÇLT ler, erişkinlerde kullanılan teknikle yerleştirilir (62) ve ucu vokal kordu geçer geçmez içerisindeki kılavuz stile çıkarılır, tüpün ucu ilerletilmeden önce 90 çevrilir ve bronş içerisine ilerletilir. Erişkin popülasyonda tüpün ne kadar ilerletileceği hastanın boyu ile orantılıdır (63). Ancak çocuklarda benzer ölçüler bulunmamaktadır ve ÇLT yerleşimi uygun kalınlık ve boydaki pediyatrik FOB ile kontrol edilebilir. Böylece ÇLT ler yerleştirme kolaylığı yanı sıra aspirasyon ve opere edilen akciğere CPAP uygulama imkânları da sağlar. Sol ÇLT ler sağ ana bronş uzunluğunun kısa olması edeniyle sağ ÇLT lere tercih edilir (43). Sağ ÇLT lerin istenilen şekilde yerleştirilmesi, sağ üst lob obstrüksiyonu riski nedeniyle oldukça zordur. YENİDOĞAN VE KÜÇÜK ÇOCUKLARDA ÇE- ŞİTLİ GÖĞÜS CERRAHİSİ UYGULAMALARI VE ANESTEZİ YÖNETİMİNE AİT ÖZELLİKLER Cerrahi tedavi gerektiren çeşitli doğuştan intratorasik lezyonlar yenidoğan döneminde ya da yaşamın ilk 1 yılında 123

10 ortaya çıkabilir. Bunlar genellikle trakea, bronş, akciğer parankim ve diyaframa ait lezyonlardır. Subglottik Stenoz Sıklıkla, başta prematurite ile ilişkili solunum sıkıntısı sendromu olan yenidoğanlarda olmak üzere uzamış trakeal entübasyona bağlı olarak ortaya çıkar. Trakeal ekstübasyon sonrası stridorla sonuçlanan subglottik stenoz gelişebilir. Bebek asemptomatik olabildiği gibi, desaturasyon ve hiperkarbi nedeniyle yeniden entübasyon gerekebilir. Stenozun derecesi ve olası diğer nedenler genellikle sponton solunumu olan hastada genel anestezi altında FOB ile değerlendirilir (64). Kazanılmış subglottik stenoz tedavisinde krikoid split ameliyatı gerekebilir. Tanısal bronkoskopi sonrası hasta ETT ile entübe edilebilir ya da rijit bronkoskop yerinde bırakılarak işleme devam edilebilir. Anestezi idamesinde inhalasyon ajanları ya da propofol ve remifentanil ile TİVA yapılabilir (65). Onarım sonrası ETT bir büyük boyu ile değiştirilir ve hasta 7 güne kadar entübe şekilde izlenebilir. Doğuştan subglottik stenoz tedavisinde laringotrakeoplasti yapılabilir. Anterior ya da posterior trakeaya kosta, kulak ya da larinksten alınan kıkırdak greft yerleştirilir (66). Hastalar postoperatif dönemde bir süre mekanik ventilatör desteğinde entübe şekilde takip edilebilir. Pulmoner Sekestrasyonlar Pulmoner sekestrasyonlar embriyo-genetik problem nedeniyle anormal arteryel dolaşımı olan non-fonksiyonel akciğer doku kitlesi ile karakterizedir. Öksürük, pnömoni, gelişim geriliği ile karakterizedir ve yenidoğan dönemi de dahil olmak üzere sıklıkla yaşamın ilk 2 yılında ortaya çıkar ve tedavisi cerrahidir. Anestezi sırasında yüksek basınçlı ventilasyondan kaçınılır ve N 2 O kullanımı bu kitlelerde genişlemeye neden olabileceğinden tercih edilmez. Doğuştan Kistik Lezyonlar Doğuştan kistik lezyonlar 3 kategoride sınıflandırılabilir: a) Bronkojenik kistler: Trakeobronşial ağacın anormal yapılanması ya da dallara ayrılması sonucu oluşurlar ve klinik olarak solunum sıkıntısı, tekrarlayan pnömoni ya da akciğer dokusuna bası sonucu atelektazi ortaya çıkabilir. b) Dermoid kistler: Klinik olarak bronkojenik kistlere benzerler ancak onlardan solunum epiteli yerine keratinize, skuamoz epitel içermeleriyle ayrılırlar. Geç çocukluk ya da erişkin dönemde ortaya çıkarlar. c) Kistik Adenomatoid Malformasyonlar: Yapı olarak bronşiollere benzemekle birlikte alveol, bronşiyal bezler ve kıkırdaktan yoksundurlar (67). Bu lezyonlar havayolu ile etkileşim içinde olduğundan yaşamın ilk birkaç gününde hava hapsine bağlı olarak aşırı genişleyebilirler. Çok sayıda ve hava dolu olduğunda radyolojik olarak doğuştan diyafram fıtıkları ile karışabilirler. Anestezi uygulamasında N 2 O dan kaçınılmalıdır. Konjenital Lober Amfizem Yenidoğan döneminde solunum sıkıntısı ile ortaya çıkar. Akciğer grafisinde tansiyon pnömotoraks ile karışabilir. Etkilenen lobun aşırı havalanması söz konusudur ve bunun derecesine göre ciddi solunum sıkıntısına ve hemodinamik problemlere yol açabilen mediastinal kayma görülebilir. Pozitif basınçlı ventilasyon, acil torakotomi gerektiren amfizematöz lobun aniden genişlemesine neden olabilir ve bu nedenle dikkatle uygulanmalıdır (68). N 2 O kullanımından kaçınılmalıdır. Postoperatif dönemde kalan akciğer dokusunda hipoplazi olmadığı sürece genellikle solunum fonksiyon bozukluğu gözlenmez. Konjenital Diyafragmatik Herni Doğuştan diyafragmatik herni (DDH) yaklaşık 2000 doğumda bir görülen ve hayatı tehdit eden bir patolojidir. Fetal diyafram gelişimindeki kusur nedeniyle abdominal içeriğin toraks içine geçişi ve normal akciğer gelişimini bozması ile karakterizedir. Doğumda bebeğin maske ile ventilasyonu barsakların distansiyonuna ve akciğer basısına bağlı solunum probleminin artmasına neden olur. Prenatal dönemde tanı konabilir ve fetal cerrahi onarım gerçekleştirilebilir (69). Pulmoner hipertansiyon (PH) ve sağdan sola şant birlikteliği DDH li yenidoğanda ciddi hipoksiye neden olabildiğinden tedavide prostasiklin analogları, endotelin reseptör antagonistleri ve fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri olmak üzere 3 temel gruptan çeşitli ilaçlar kullanılabilir (70). Yüksek frekanslı osilatör ventilasyon (HFOV) tedavisi de cerrahi öncesi oksijenasyonu iyileştirmek için vazodilatör tedavi ile birlikte kul- Selçuk Pediatri 2013;1(2) 124 Pediatrik Göğüs Cerrahisinde Anestezi - Arun ve Öç

11 lanılmaktadır (71). Bu tedavilere yanıt vermeyen ciddi akciğer hipoplazisi ve PH olgularında akciğer hasarının daha fazla ilerlemesini önlemek amacıyla ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) tedavisi başlatılabilir. Erken başlatılan ECMO tedavisi sonrası uygun zamanlama ile yapılan cerrahi onarım sonrası sonuçların iyileştiği bildirilmiştir (72). Anestezi yönetiminde pulmoner vasküler rezistansı azaltmak amacıyla %100 O 2 verilmeli ve respiratuar alkaloz için hiperventilasyon yapılmalıdır. Anestezi planı yüksek doz opioid tekniği örneğinde olduğu gibi sempatik deşarjı azaltmaya yönelik yapılmalıdır. Bebekler ve küçük çocuklar karşı taraf (genellikle sağ) pnömotoraks olasılığına karşı küçük tidal hacimlerle ve düşük havalanma basıncı oluşturacak şekilde ventile edilmelidir. Cerrahi sırasında hem N 2 O hem de HFOV kullanılır (73). Operasyon süresince sağ akciğerde pnömotoraks gelişebileceği akılda tutulmalı ve solunumsal ya da hemodinamik stabilite kaybı durumunda torakostomi tüpü yerleştirilmelidir. Ayrıca normotermi ve sıvı-elektrolit dengesi sağlanması da önemlidir ve hastalar postoperatif dönemde entübe şekilde izlenirler. Trakeoösefageal Fistül Trakeoösefageal fistül (TÖF) ya da ösefageal atrezi yaklaşık 4000 doğumda bir ortaya çıkar. İnfantların %80-85 inde lezyon kör bir distal ösefageal uç ve trakeal fistülöz bir bağlantı ile karakterizedir (74). Etkilenen yenidoğanlarda biriken oral sekresyonların geçişi ile birlikte gastrik distansiyon ortaya çıkar ve asidik mide içeriği fistül aracılığıyla trakeaya aspire olur. TÖF ün vertebral, anorektal, kardiyak, renal ve ekstremite anomalileri ile birlikteliği (VACTERL) söz konusu olabilir. Preoperatif değerlendirme ile özellikle hastaların yaklaşık %30-50 sinde eşlik edebilen kardiyak, kas-iskelet ve gastrointestinal anomalilerin varlığı araştırılmalıdır. Bu hastalarda kötü prognoz oranı prematurite, altta yatan akciğer patolojileri ve eşlik edebilen diğer doğuştan anomalilerin varlığı ile artar (75). Eğer mümkünse cerrahi öncesi gastrik distansiyon ve solunum problemlerinin arttırılmaması için maske ile ventilasyon ve trakeal entübasyondan kaçınılmalıdır. Entübasyon hastanın sponton solunumu varken ya da gastrik distansiyonun önlenmesine yönelik küçük tidal hacimlerle sağlanır. Entübasyon sağlandığında fistülün trakeal ağzı ETT ile kapatılmaya çalışılmalıdır. Pediatrik FOB yardımıyla tüpün olması gereken lokalizasyona yerleştirilmesi sağlanabilir. Duruma göre masif gastrik distansiyon nedeniyle acil gastrostomi hazırlığı yapılmış olmalıdır. Efektif pozitif basınçlı ventilasyonun yapılamadığı ciddi akciğer patolojisi varlığında ya da ilerleyen gastrik distansiyon durumunda FOB kılavuzluğunda gastrostomi aracılığı ile fistül içine bir balon kateter yerleştirilebilir (76). REFERANSLAR 1. Kanngiesser P, Liewald F, Halter G, Sunder-Plassmann L. Thoracic surgery in children. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28: Gürsoy S. Pediatrik hastalarda solunumsal özellikler. Yüksel M, Kaptanoğlu M (editörler). Pediyatrik Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2004; Keens TG, Bryan AL, Levison H, et al. Development pattern of muscle fiber types in human ventilatory muscles. J Appl Physiol 1978; 44: Rudolph AM, Heymann MA. Cardiac output in the fetal lamb: The effects of spontaneous and induced changes of heart rate on right and left ventricular output. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: Kenny J, Plappert T, Doubilet P, et al. Effects of heart rate on ventricular size, stroke volume, and output in the normal human fetus: A prospective Doppler echocardiographic study. Circulation 1987; 76: Kirkpatrick SE, Pitlick PT, Naliboff J, Friedman WF. Frank Starling relationship as an important determinant of fetal cardiac output. Am J Physiol 1976; 231: Agata Y, Hiraishi S, Oguchi K, et al. Changes in left ventricular output from fetal to early neonatal life. J Pediatr 1991; 119: Gordon JB, Rehorst-Paea LA, Hoffman GM, Nelin LD. Pulmonary vascular responses during acute and sustained respiratory alkalosis or acidosis in intact newborn piglets. 125

12 Pediatr Res 1999; 46: Lee KJ, Hernandez G, Gordon JB. Hypercapnic acidosis and compensated hypercapnia in control and pulmonary hypertensive piglets. Pediatr Pulmonol 2003; 36: Ostrea EM, Villanueva-Uy ET, Natarajan G, Uy HG. Persistent pulmonary hypertension of the newborn: Pathogenesis, etiology, and management. Paediatr Drugs 2006; 8: Gerhardt T, Reifenberg L, Hehre D, Feller R, Bancalari E. Functionalresidual capacity in normal neonates and children up to 5 years of age determined by a N2 washout method. Pediatr Res 1986; 20: Gerhardt T, Hehre D, Feller R, Reifenberg L, Bancalari E. Pulmonary mechanics in normal infants and young children during first 5 years of life. Pediatr Pulmonol 1987; 3: von Ungen-Sternberg BL, Hammer J, Schibler J, Frei FJ, Erb TO. Decrease of functional residual capacity and ventilation homogeneity after neuromuscular blockade in anesthetized young infants and preschool children. Anesthesiology 2006; 105: Rothen HU, Sporre B, Engberg G, et al. Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: A computed tomography study. Br J Anaesth 1993; 71: Tusman G, Bohm SH, Tempra A, et al. Effects of recruitment maneuver on atelectasis in anesthetized children. Anesthesiology 2003; 98: Heaf DP, Hehns P, Gordon I, et al. Postural effects of gas exchange in infants. N Eng J Med 1983; 308: Davies H, Kitchman R, Gordon I, et al. Regional ventilation in infancy. N Eng J Med 1985; 313: Davies H, Helms P, Gordon I. Effect of posture on regional ventilation in children. Pediatr Pulmonol 1992; 12: Larsson A, Jonmarker C, Joqi P, Werner O. Ventilatory consequences of the lateral position and thoracotomy in children. Can J Anaesth 1987; 34: Larsson A, Jonmarker C, Lindahl SG, Werner O. Lung function in the supine and lateral decubitus positions in anaesthetized infants and children. Br J Anaesth 1989; 62: Fletcher R. Gas exchange during thoracotomy in child ren. A study using the single-breath test for CO2. Acta AnaesthesiolScand 1987; 31: Puri GD, Hariwir S, Chari P, Gujral JS. Respiratory variables during thoracotomy for PDA ligation. Anaesth Intensive Care 1996; 24: Bhuyan U, Peters AM, Gordon I, Davies H, Helms P. Effects of posture on the distribution of pulmonary ventilation and perfusion in children and adults. Thorax 1989; 44: Benumof JL. Mechanism of decreased blood flow to atelectatic lung. J Appl Physiol 1979; 46: Rogers SN, Benumof JL. Halothane and isoflurane do not decrease PaO2 during one-lung ventilation in intravenously anaesthetized patients. Anesth Analg 1985; 64: Benumof JL, Augustine SD, Gibbins J. Halothane and isoflurane only slightly impair arterial oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracotomy. Anesthesiology 1987; 67: Choudhry DK. Single-lung ventilation in pediatric anesthesia. Anesthesiol Clin North America 2005;23: Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: A prospective study. J Trauma 1995; 39: Willekes CL, Backer CL, Mavroudis C. A 26-year review of pectus deformity repairs, including simultaneous intracardiac repair. Ann Thorac Surg 1999; 67: Selçuk Pediatri 2013;1(2) 126 Pediatrik Göğüs Cerrahisinde Anestezi - Arun ve Öç

13 30. Tobias JD, Bozeman PM, Mackert PW, Rao BN. Postoperative outcome following thoracotomy in the pediatric oncology patient with diminished pulmonary function. J Surg Oncol 1993; 52: Kopp VJ, Arora SK, Boysen PG. Perioperative evaluation of pulmonary function. In: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS, editors. Critical Care Medicine:Perioperative Management. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Lum S, Stocks J, Castile R, Davis S, Matthias H, Jones M, Mohy MG, Ranganathan S, Sly PD, Tepper R. ATS/ERS statement: raised volume forced expirations in infants: guidelines for current practice. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Lanteri CJ, Sly PD. Changes in respiratory mechanics with age. J Appl Physiol 1993;74: Beydon N, Davis SD, Lombardi E, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med Jun 15;175(12): Tobias JD. Thoracic surgery in children. Curr Opin Anaesthesiol Feb;14(1): Pullerits J, Holzman R. Anaesthesia for patients with mediastinal masses. Can J Anaesth 1989; 36:681± Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, et al. CT quantitation of tracheal cross-sectional area as a guide to the surgical and anesthetic management of children with anterior mediastinal masses. J Pediatr Surg 1991; 26:138± Cheney FW. The American Society of Anesthesiologists closed claims project: What have we learned, how has it affected practice, and how will it affect practice in the future? Anesthesiology 1999; 91: Hammer GB. Pediatric thoracic anesthesia. Anesth Analg 2001; 92: Van Keer L, Van Aken H, Vandermeersch E, et al. Propofol does not inhibit hypoxic pulmonary vasoconstriction in humans. J Clin Anesth 1989; 1: Ishibe Y, Shiokawa Y, Umeda T, et al. The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: an analysis of the pressure-flow volume curve. Anesth Analg 1996; 82: Weatherford DA, Stephenson JE, Taylor SM, et al: Thoracoscopy versus thoracotomy: Indications and advantages. Ann Surg 61:83 86, Benumof JL, Partridge BL, Salvatierra C, et al: Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes. Anesthesiology 67: , Hammer GB. Single-lung ventilation in infants and children. Pediatric Anesthesia 2004;14: Hammer GB, Fitzmaurice BG, Brodsky JB: Methods for single lung ventilation in pediatric patients. Anesth Analg 1999;89: Rowe R, Andropoulos D, Heard M, et al: Anesthestic management of pediatric patients undergoing thoracoscopy. J Cardiothorac Vasc Anesth 8:563, Kubota H, Kubota Y, Toshiro T, et al: Selective blind endobronchial intubation in children and adults. Anesthesiology 67: , Lammers CR, Hammer GB, Brodsky JB, et al: Failure to isolate the lungs with an endotracheal tube positioned in the bronchus. Anesth Analg 85:944, Watson CB, Bowe EA, Burk W: One-lung anesthesia for pediatric thoracic surgery: A new use for the fiberoptic bronchoscope. Anesthesiology 56: , Turner MWH, Buchanon CCR, Brown SW. Paediatric one lung ventilation in the prone position. Paediatr Anaesth 7: , Borchardt RA, LaQuaglia MP, McDowall RH, et al: Bronchial injury during lung isolation in a pediatric patient. Anesth Analg 87: ,