Araştırmalar / Original Articles Pnömoni Rezolüsyonunu Etkileyen Faktörler

Transkript

1 ISSN Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır Araştırmalar / Original Articles Pnömoni Rezolüsyonunu Etkileyen Faktörler Factors Affecting Resolution of Pneumonia Aylin Babalık, Hülya Arda, Şair Yaşar Bilge, Korkmaz Oruç, Gül Dabak SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, İstanbul Geliş Tarihi: 30 Kasım 2010 Kabul Tarihi: 25 Şubat 2011 Özet Amaç: Çalışmamızda, toplumdan kazanılmış pnömoni ön tanısıyla yatırılarak tedavi edilen hastalarda radyolojik rezolüsyon süresinde gecikmeyi etkileyen faktörleri değerlendirdik. Gereç ve Yöntem: tarihleri arasında kliniğimizde yatırılarak tedavi edilen toplumdan kazanılmış 78 pnömoni vakası (57 erkek, 21 kadın) çalışmaya alındı. Hastalar Toraks Derneği pnömoni rehberine göre gruplara ayrıldı. Grup 1 ve grup 2 de 37 şer vaka, grup 3 te 4 vaka vardı. Rezolüsyon gecikmesi, 4 hafta ve üzerinde rezolüsyon olması olarak kabul edildi. Sonuçlar: Yetmiş sekiz hastanın 42 sinde rezolüsyonda gecikme saptandı. Rezolüsyonda gecikme olmayan hastaların yaş ortalaması 51.3, rezolüsyonda gecikme olan hastaların yaş ortalaması 53.6 olarak saptandı. Rezolüsyonu etkileyen değişkenler için (cinsiyet, yaş grupları, eşlik eden hastalık, lob-segment tutulumu, plevral efüzyon, pnömoni grupları, lökosit sayısı, sedimentasyon, sigara içiciliği) istatistiksel analiz yapıldı. Erkek cinsiyet (p=0,021) ve içilen sigara miktarının rezolüsyonda gecikmeyi artırdığı gösterildi (p=0,025). Sigara içiciliğinin derecesi arttıkça pnömoninin rezolüsyon süresi uzamaktaydı (p=0,014). Yorum: Ülkemizde daha çok erkek cinsiyette yoğun olan sigara içiciliği pnömoni rezolüsyonunu geciktirmektedir. Akciğer sağlığında sigara ile mücadelenin önemi bu çalışma ile bir kez daha vurgulanmaktadır. Anahtar sözcükler: pnömoni, radyolojik rezolüsyon, sigara içiciliği Abstract Aim: With respect to factors affecting delay in radiological resolution in patients with the diagnosis of community-acquired pneumonia. Material and Methods: We evaluated patients hospitalized at our clinic with the diagnosis of community-acquired pneumonia between Seventyeight (57 male, 21 female) patients were included in study. These patients were separated into groups and treated according to the pneumonia guidelines of Turkish Thoracic Society. Group 1 and 2 consisted of 37 patients each and group 3 of 4 cases. Resolution at week 4 or over was defined as delayed resolution. Results: There was delayed resolution in 42 cases. The mean age of patients without and with delayed resolution were 51.3 and 53.6 consecutively. Variables affecting resolution (gender, age groups, associated disease, segment, lobe involvement, pleural effusion, pneumonia groups, leucocyte count, ESS, smoking) were statistically analyzed. Male gender (p=0.021) and increase in smoking pack years were associated with delay in resolution (p=0.025). There was a significant relationship between degree of smoking and resolution time (p=0.014). Conclusion: In our country smoking which is more common in males is a factor that delays pneumonia resolution.this study emphasizes once again the importance of struggle against smoking. Keywords: pneumonia, radiological resolution, smoking Giriş 9. Yıllık Toraks Kongresi Nisan 2006 da sunulmuştur. İletişim adresi: Aylin Babalık SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıklari, İstanbul Tel.: ; Faks: ; aylinbabalik@gmail.com Pnömoni uygun ve zamanında tedavi ile iyileşebilen bir hastalıktır. İyileşme, klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak izlenebilir. Uygun tedavi ile klinik ve laboratuvar bulgularda iyileşme 2-3 gün içinde görülürken; radyolojik iyileşme daha geç meydana gelmektedir. [1,2] Bir aydan uzun süren radyolojik lezyonların devamı söz konusu olduğunda Rezolüsyonu Geciken Pnömoni ya da Yavaş İyileşen Pnömoni tanımı kullanılmaktadır. Rezolüsyonu yavaş olan pnömoniler, klinisyenler için teşhis ve tedavide zorluklara neden olmakta ve hastalar gereksiz invazif işlemlere maruz kalabilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) yedinci ölüm sebebi olan toplumdan kazanılmış pnömoni, yeni antimikrobiyallere ve pnömokok aşısına rağmen sık ve ciddi bir hastalık olarak önemini korumaktadır. Ülkemizde pnömoni insidansı ile ilgili 2011 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5

2 veri yokluğuna karşın ABD de yıllık olarak 5.6 milyon toplumdan kazanılmış pnömoni olgusu görülmektedir. Bunların 1.1 milyonunda (%19.6) hastanede yatarak tedavi gerekmektedir. Toplumdan kazanılmış pnömonilerde (TKP) mortalite oranı; ayaktan takip edilen hastalarda %1-5 in altında, hastanede yatan hastalarda %12, yoğun bakımda takip edilen hastalarda ise %40 olarak bulunmuştur. Rezolüsyon olmayan veya rezolüsyonu yavaş olan pnömoni terimi, rezolüsyon için beklenen zamandan sonra radyolojik bulguların devam etmesi olarak kullanılmaktadır. Sorumlu patojen ve konak özelliklere (eşlik eden hastalıklar, sigara ve alkol kullanımı) bağlı olarak rezolüsyon süresi değişmektedir de, Kirtland ve Winterbauer çalışmalarında, semptomatik olarak düzelen TKP li immüne direnci iyi olan hastalarda, iki hafta içinde %50 ve dört hafta içinde tama yakın radyolojik düzelme olmaması halinde yavaş düzelen pnömoniden söz etmişlerdir. Daha yeni olarak nonresolving pnömoni terimi; minimum 10 günlük antibiyotik tedavisi almasına rağmen klinik olarak düzelmeyen, kötüleşen veya radyolojik opasitenin 12 hafta sonrasında hâlâ resolve olmaması şeklinde tanımlanmaktadır. [1] Rezolüsyonda gecikme toplum kökenli pnömonilerde hiç de nadir değildir. Yapılan ilk çalışmalarda rezolüsyonda gecikme oranı %25 olarak belirtilmiştir. Daha yeni çalışmalarda toplumdan kazanılmış pnömoni tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların %10 u, nozokomiyal pnömoni tanılı hastaların ise %60 ında ampirik tedaviye cevabın yetersiz olduğu belirtilmiştir. Gereç ve Yöntem 1 Ocak Ocak 2005 tarihleri arasında Süreyyapaşa Göğüs ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 6. Göğüs Hastalıkları Kliniği ne toplumdan kazanılmış pnömoni tanısı ile yatarak tedavi edilen 78 olgu çalışmaya alındı. Olgular retrospektif olarak incelendi. Başka bir hastalık ile uyumlu olmayan ateş, lökositoz, pürülan respiratuar sekresyonu içeren üç kriterden en az ikisi mevcut olan ve PA akciğer grafisinde pnömoni ile uyumlu bulgu saptanan olgular pnömoni olarak değerlendirildi. Olgular, Türk Toraks Derneği (TTD) uzlaşı raporu doğrultusunda gruplara ayrıldı ve tedavileri, takipleri yapıldı. PA AC grafileri iki ayrı uzman tarafından değerlendirildi. (AB ve HA) Radyolojik lezyonlarında 4 haftadan uzun sürede gerileme olmayan hastalar, rezolüsyonu gecikmiş pnömoni olarak kabul edildi. Yaş, cinsiyet, sigara kullanımı ve sigara miktarı ve süresi (paket yılı), eşlik eden hastalık (kronik obstrüktif hastalık, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, diyabet), radyolojik tutulum yerleri (üst, orta, alt lob ve multipl lob), kontrol posterior-anterior (PA) akciğer grafisi, gerileme başlangıç lökosit sayısı, başvuru sedimentasyon değeri, TTD pnömoni grubu ile rezolüsyon süresi arasındaki ilişkiler araştırıldı. PA akciğer grafisinde rezolüsyon gecikmesi, dört hafta ve üzerinde rezolüsyon olması olarak tanımlandı. İstatistiksel olarak farklı değişkenlerin PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme oluşturmasındaki etkileri ki-kare testi; yaş, lökosit ve eritrosit sedimentasyon hızı, sigara içiciliğinin süresinin rezolüsyona olan etkisi Student s t testi ile değerlendirildi. p<0.005 anlamlı kabul edildi. Sonuçlar 1 Ocak Ocak 2005 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak tedavi gören yaş ortalaması 52.55±17.79, 57 si erkek (%73.07) ve 21 i kadın (%26.92) toplam 78 toplumdan kazanılmış pnömoni vakası rezolüsyon süreleri açısından analiz edildi. Hastaların 56 sı (%71.8) ampisilin-sulbaktam, 11 i (%14.1) klaritromisin, 2. ya da 3. kuşak sefalosporin, levofloksasin, geri kalan 11 i (%14.1) ise ikili (ampisilin-sulbaktam, grup sefalosporin) antibiyotik almıştır. Tedavi en az 2 hafta süre ile verilmiştir. Tüm hastaların tedavilerinin takiplerinde ateş semptomunun ve lökosit sayısının 2 gün içinde gerilediği görüldü. Yetmiş sekiz hastanın 42 sinin (%53.84) akciğer grafilerinde bir aydan uzun süren lezyonlar saptandı ve bu durum rezolüsyonda gecikme olarak adlandırıldı. Kırk iki rezolüsyonu gecikmiş pnömoninin 28 ine (%66.6) bronkoskopi yapıldığı görüldü. Bronkoskopi bulgularında herhangi bir patoloji saptanmadı. Tablo 1 de hastaların genel özellikleri ve rezolüsyonda gecikmeyi etkileyen parametrelerin ki-kare testi ile değerlendirilmesi görülmektedir. Toraks Derneği pnömoni rehberine göre 37 vaka (%47.4) grup 1, 37 vaka (%47.4) grup 2, 4 vaka (%5.1) grup 3 te yer almaktaydı. Grup 1 vakalarının (19/37) %51.4 ünde, grup 2 vakalarının (20/37) %47.4 ünde, grup 3 vakalarının (3/4) %75.0 inde PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme saptandı. Pnömoni grubunun rezolüsyona etkisi araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı. (p=0,666) Erkeklerin (35/57) %61.4 ünde, kadınların 7/21 inde (%33.3) rezolüsyonda gecikme vardı. Cinsiyet farklılığının rezolüsyonda gecikme olmasında etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi. (p = 0.027) Rezolüsyonda gecikme olmayan 36 hastanın yaş ortalaması 51.3±19.8 idi ve 22 si erkek, 14 ü kadındı. Rezolüsyonda gecikme olan hastaların yaş ortalaması 53.6 ± 15.9 olarak saptandı. Yetmiş sekiz olgunun 33 ünde (%42.30) eşlik eden hastalığa rastlanmıştır. Altı vakada (%7.6) kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), 7 vakada konjestif kalp yetmezliği (KKY) (%8.9), 12 vakada (%15.4) hipertansiyon (HT), 10 vakada (%12.8) Diabetes mellitus (DM) bulunmaktaydı. Eşlik eden hastalığı olan 33 kişinin 18 inde (%54.5) rezolüsyonda gecikme mevcuttu. KOAH ı olan 6 vakanın 3 ünde (%50), KKY olan 7 vakanın 5 inde (%71.4), HT olan 12 olgunun 5 inde (%41.7), Diabetes mellitus (DM) olan 6 hastanın 4 ünde (%40) rezolüsyonda gecikme vardı. Eşlik eden hastalığın bulunup bulunmaması açısından değerlendirildiğinde ve bu hastalıkların her biri, rezolüsyonu etkileyen değişkenler olarak ayrı ayrı ele alındığında istatistiksel olarak anlamlılık bulunamadı. Hastalar radyolojik olarak değerlendirildiğinde; 78 hastanın 43 ünde (%55.1) PA akciğer grafilerinde, alt loblar en sık tu- 6 Pnömoni rezolüsyonunu etkileyen faktörler A. Babalık ve ark.

3 tulan bölgeler olarak tespit edilmiştir. Bunun yanı sıra, 23 hastada (%29.5) üst lobda, 7 hastada (%9.0) orta lobda, 5 hastada da (%6.4) birden fazla lokalizasyonda tutulum görülmüştür. Rezolüsyonda gecikme üst lob tutulumu bulunan hastaların %52.2 sinde (23 hastanın 12 sinde), orta zon tutulumu bulunan hastaların %28.6 sında (7 hastanın 2 sinde), alt lob tutulumu bulunan hastaların %55.1 inde (43 hastanın 24 ünde) görülmüştür. Yetmiş sekiz hastanın 13 ünde (%16.7) plevral efüzyon mevcuttu. Pnömoni lokalizasyonu ve rezolüsyondaki gecikme arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamadı. Plevral efüzyonlu 13 hastanın da 10 unda (%76.9) rezolüsyonda gecikme vardı. Tablo 2 de görüldüğü gibi, Sigara içme hikayesi, 78 hastanın 51 inde (%65.4) vardı. PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme olmayan hastalarda ortalama 17.28±21.69 paket/yıl, rezolüsyonda gecikme olanlarda ise, 31.50±31.43 paket/yıl sigara içme söz konusuydu. Sigara, içilen sigaranın miktar ve süresinin artması rezolüsyonda gecikme olasılığını artırmaktaydı ve bu durum istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,025). Sigara miktarı ve süresi arttıkça, pnömoninin rezolüsyon süresinin uzadığı gösterildi (p=0,014). Erkek cinsiyet (P=0,021) ve ortalama sigara miktar ve süresinin fazla olmasının rezolüsyonda gecikmeye yol açması arasında istatistiksel anlamlılık bulunmuştur (p=0,025). Sigara içiciliğinin miktar ve süresindeki artış ile pnömoninin rezolüsyon süresinde uzama arasında da istatistiksel olarak anlamlılık görülmüştür (p=0,014). Tartışma Pnömoni ile predispozan faktörler varlığında daha sık karşılaşılmaktadır. Predispozan faktörler, yaşam stili ile ilgili faktörler (kronik ve akut alkol, sigara içme, malnutrisyon), çevresel Factors affecting resolution of pneumonia A. Babalık et al. 7

4 ve mesleki maruziyetler, kronik hastalıklar (diyabet, neoplasm, kronik obstrüktif akciğer hastalığı), immün eksiklikler, medikal girişimler, immünosupresif terapiler, splenektomi ve uygun olmayan antibiyotik kullanımıdır. Literatürde de, risk faktörlerinin randomize kontrollü çalışmalar ile değerlendirilmesi sonucu; hastanın günde 20 den fazla sigara içiyor olması, geçirdiği solunumsal enfeksiyonların sıklığı ile anlamlı bulunmuştur. [8] Pnömoninin tedaviye olan yanıtı; klinik, laboratuvar, radyolojik olarak takip edilmektedir. Klinik ve laboratuvar, düzelme 2-3 gün içinde görülmesine rağmen radyolojik düzelme daha geç meydana gelmektedir. [1,2] Çalışmamızda TKP için tedavi edilen 78 hastanın 42 sinde (%53.84) rezolüsyonda gecikme saptanmıştır. Hastanemiz üçüncü basamak eğitim ve araştırma hastanesidir ve hasta popülasyonumuz sevkli hastalardan oluşmaktadır. Çalışmadaki 78 hastanın, TTD ve ATS uzlaşı raporunda ağırlık ve/veya risk faktörlerine sahip ve yatarak tedavi için seçilmiş özel bir grubu oluşturmasından dolayı rezolüsyondaki gecikme oranının yüksek olması beklenen bir sonuçtur. Rezolüsyonda gecikme gereksiz invazif işlemlere neden olan bir problemdir. Literatürlerde de diagnostik bronkoskopilerin %10 unun ve pulmoner konsültasyonların %15 inin rezolüsyon olmamış infiltratları değerlendirmek için yapıldığı belirtilmektedir. [5] Bizim çalışmamızda; bronkoskopi 78 pnömoni hastasından rezolüsyonu gecikmiş 28 (%35.89) hastaya yapıldı. Bronkoskopi yapılan hastalarda malignite, vaskülit, interstisyel akciğer hastalığı gibi rezolüsyon süresini uzatacak hastalık araştırılmıştır. Bu hastalıklarla ilgili herhangi bir bulgu saptanmamıştır. Pnömoni hastalarının üçüncü basamak eğitim ve araştırma hastanesinin bir kliniğinde yatarak tedavi edilmesinden dolayı, yapılan bronkoskopi oranı yüksek olarak bulundu. Pnömoninin normal rezolüsyon zamanı tam olarak belirlenemez ve altta yatan nedenlere bağlı olarak değişir. Rezolüsyonu etkilen faktörler olarak pnömoninin başlangıç belirtilerinin ciddiyeti, konağa ait faktörler, sebep olan mikroorganizmalar sorumlu tutulmaktadır. Hastalarımız TTD rehberince gruplandırıldığında; grup 1 ve grup 2 nin ağırlıklı olduğu görülmekteydi. (Grup 1 %47.4 (37/78), grup 2 %47.4 (37/78), grup 3 %5.1 (4/78). Grup 1 vakalarının (19/37) %51.4 ünde, grup 2 vakalarının (20/37) %47.4 ünde, grup 3 vakalarının (3/4) %75.0 inde PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme saptandı. Pnömoni grubunun rezolüsyona etkisi araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlılık bulunmamasına rağmen (p=0,666), grup 3 hastalarının hemen hemen hepsinde rezolüsyonda gecikme görüldü. Grup 3 hastalarda eşlik eden hastalıklarla birlikte ağırlaştırıcı faktörlerin birlikte olmasının rezolüsyonun gecikmesinde etkili olduğunu düşünmekteyiz. Konağa ait faktörler incelendiğinde; ileri yaş, immünosupresif durum, altta yatan hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diabetes mellitus, renal yetmezlik, konjestif kalp yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı), radyolojik görünümlerin başlangıç derecesi, multipl loblarda infiltrasyonlar, sigara ve alkol kullanma radyolojik görüntülerin rezolüsyonundaki gecikme ile ilişkidir. [1,6,8] TKP yıllık insidans yaşlı kişilerde 18/1000 ve 44/1000 arasında olmasına karşın genel popülasyonda 4.7/1000 ila 11.6/1000 arasında değişmektedir. Pnömoni insidansı, morbiditesi ve mortalitesi, yaşlı ve ek hastalığı olan kişilerde artmaktadır. [1] Yetişkinlerde artan yaşla birlikte mikrobiyal nedenlerin dağılımında değişiklik olmakta (grup B streptokok, M.catarrhalis, H.influenza, L.pneumonia, gram negatif basil, C.pneumoniae, polimikrobiyal enfeksiyonlar) ve pnömoninin sıklığı ile ciddiyeti artmaktadır. Gram negatif basiller yaşlı hastalarda pnömonilerin yaklaşık %20 sinden sorumludur. Bu mikroorganizmaların virülansından ve yaşlı kişilerde bozulmuş immün defanstan pnömoni rezolüsyonu, bakteriyemik pnömokokal pnömoni ve Legionella pneumuonia rezolüsyonu kadar uzun sürer. [5] Yaşla birlikte akciğer elastisitesinin kaybı, trakeal mukusun temizlenme hızının ve öksürüğün zayıf etkili olması, solunum kaslarının zayıflığı ve yaşın artması ile eşlik eden hastalıkların artması rezolüsyon süresinin uzamasında etkili bulunmaktadır. Yaşlılarda rezolüsyon süresi ile ilgili net bir süre bilinmemektedir. Ali A. ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada radyolojik rezolüsyonu 74 yaşlı hastada prospektif olarak izlemişlerdir. Radyolojik rezolüsyon 3 hafta, 6 hafta ve 12 haftada sırasıyla %35, %60 ve %80 bulunmuştur. Çok değişkenli analizlerde multilobar hastalık, eşlik eden hastalık varlığı rezolüsyonu geciktiren etkenler olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001, p<0,001). Çalışmada yaşlı hastalarda resolve olmayan pnömoniyi tanımlamadan tedaviden sonra 12 ila 14 hafta geçmesi gerektiğini vurguladılar. Bizim çalışmamızda 78 hastadan 55 yaşın üstünde olan 36 sının 19 unda (%52.8) ve 70 yaş üstünde olan 17 sinin 8 inde (%47.1) rezolüsyonda gecikme vardı. İleri yaştaki hastaların yarısından fazlasında, rezolüsyonda gecikme olmasına rağmen ileri yaşın rezolüsyonda gecikme ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Eşlik eden hastalıklar açısından incelendiğinde hastalarımızın %42.3 ünde ek hastalık bulunmaktaydı ve bunların %54.5 inde pnömoni rezolüsyonunda gecikme vardı. Bununla birlikte olgu sayısının azlığı ve retrospektif olarak kayıtların incelenmesinden dolayı veri eksikliği nedeniyle, eşlik eden hastalıkların istatistiksel olarak anlamsız olduğunu düşünmekteyiz. Literatürde multipl lob tutulumu radyolojik rezolüsyonu geciktiren faktörler arasında geçmektedir. [3,6,15] Çalışmamızda pnömoni rezolüsyonunda pnömoninin radyolojik tutulumunun ve multipl lob tutulumunun etkisi de incelendi. Radyolojik tutulum, pnömoni rezolüsyonunda istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Buna rağmen çalışmamızda %6.4 oranında saptanan multipl tutulum gösteren pnömonilerin %80 inde rezolüsyonda gecikme görüldü. En fazla %55.1 oranında alt loblarda tutulum görülmüştü ve alt lob tutulumu olan pnömonilerin %55.8 inde rezolüsyonda gecikme saptanmadı. Pnömoni rezolüsyon süresini etkileyen faktörler arasında patojenler de sorumlu tutulmaktadır. Agresif patojenlere ait 8 Pnömoni rezolüsyonunu etkileyen faktörler A. Babalık ve ark.

5 pnömonilerden; S.aureus, Legionella türleri, enterik gram negatif basil pnömonilerinin rezolüsyonu sıklıkla yavaştır ve genellikle 3 ila 6 ay kadar sürmektedir. Streptococcus pneumoniae ve Chlamydia pneumoniae de bu sürenin 1 ile 3 ay, Micoplasma pneumoniae de 2 hafta ile 2 ay arasında olduğu belirtilmektedir. [10] Bizim çalışmamızda da bazı respiratuar patojenlerin rezolüsyonun uzamasına neden olabileceği düşünülmekle birlikte, sorumlu patojen ayrımına yönelik özel bir çalışma yapılmamıştır. Sigara içimi pnömoni rezolüsyonunu etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Sigara içimi S. pneumoniae, L. pneumoniae, ve H. influenzae ya bağlı TKP nin sıklığını artırmaktadır. Sigara içimi mukosilier transportu ve hormonal ve selüler savunma mekanizmalarını değiştirir, bunun sonucunda da S. pneumoniae ve H. influenzae nın orafarengeal epitelyuma adezyonu artar. [13] Sigaranın solunum savunma mekanizmalarına olumsuz etkileri deney hayvanları ile yapılan çalışmalarda da görülmektedir. Drannik A. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu sonrası sigaraya maruz kalan farelerde bakteriyel klirenste gecikme görüldü. Bu da deney hayvanlarında klinik kötüleşme ve artmış inflamasyonla ilişkili bulundu. Clinton ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da kronik sigara dumanına maruz kalmanın solunumsal immün savunma mekanizmaları üzerindeki etkisi deney hayvanlarında araştırılmıştır. Sigara içiminin akciğerde dentritik hücre sayısını azalttığı, CD4 sayısının artması ve maksimal aktivasyonunu önlediği ve CD4 ve CD8 sayılarının her ikisini de azalttığı ve kronik sigara dumanı maruziyetinin adenovirüse karşı immün cevabı bozduğu saptanmıştır. Ayrıca Dua K nın yaptığı çalışmada da sigara içmenin, faringoglottal kapanma refleksinin stimülasyonuna ters etkisi gösterilmiştir. Bu durumda aspirasyon riskinin artması sonucu enfeksiyonlar kolaylaşmaktadır. Bizim çalışmamızda pnömoni gelişimi için risk faktörlerine yönelik bir çalışma yapılmamakla birlikte sigara içme hikayesinin 78 hastanın 51 inde (%65.4) bulunması dikkat çekiciydi. Sigaranın pnömoninin ortaya çıkmasında risk faktörü olmasının yanı sıra yavaş düzelen pnömonideki etkisi de literatürde oldukça sık yer almaktadır. [3,6,14] Çalışmamızda sigara içiciliğinin miktar ve süresinin artması ile PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme arasındaki ilişki incelendi. Sigara içiciliğinin miktar ve süresi, rezolüsyonda gecikme olan ve olmayan hastalarda sırasıyla; 17.28±21.69 ve 31.50±31.43 paket/yıl olarak saptandı. Literatürlerle uyumlu olarak, içilen sigaranın miktar ve süresi rezolüsyonda gecikme olan hastalarda daha yüksekti. Ayrıca sigara miktar ve süresi arttıkça pnömoninin rezolüsyon süresi uzamaktaydı ve sonuç istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,025, p=0,014). Cinsiyet göz önüne alındığında hastaların %73.1 i erkekti ve bu hastaların %61.4 ünde radyolojik olarak rezolüsyonda gecikme saptandı. Erkeklerde rezolüsyonda gecikme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,027). Bu durum erkeklerin sigara içiciliğinin kadınlara oranla yüksek olmasına bağlandı. Rezolüsyonda gecikme olmayanların yaş ortalaması 51.3±19.9, rezolüsyonda gecikme olanların yaş ortalaması ise 53.6±15.9 idi ve istatistiksel olarak farklılık yoktu. Eşlik eden hastalıklar açısından da gruplar arasında fark yoktu. Yoğun bakımda takip edilen grup 3 hastalarda eşlik eden hastalıklar ve ileri yaş hakimiyeti görülebilir. Fakat çalışma popülasyonumuzda sadece 3 hasta servisten yoğun bakıma alınarak tedavi edilmiştir. Çalışma popülasyonumuzun servis hastalarından oluşması nedeniyle yaş ve ek hastalıklar yönünden istatistiksel farklılık olmadığı söylenebilir. Çalışmamızın kısıtlılıklarını ise şu şekilde sıralayabiliriz: 1. Tüm retrospektif çalışmaların kısıtlılığı gibi geriye dönük olarak dosyalar değerlendirilmiştir. Aktif sigara içiciliği, eksmoker, pasif sigara içiciliği ayrımı net yapılamamıştır. 2. Ajan patojenin ve rezolüsyon süresinin ilişkisi literatürde net olarak gösterilmişken bizim çalışmamızda etken izolasyonu yapılmamış olduğundan bu ilişki hakkında fikir yürütmek mümkün olmamıştır. Sonuç olarak rezolüsyonu etkileyen faktörleri değerlendirdiğimizde erkek cinsiyet, sigara içiciliğinin olması ve sigara içme süresi ve miktarı rezolüsyonda gecikmeyi etkileyen risk faktörleridir. Bu çalışma ile akciğer sağlığında sigara ile mücadelenin öneminin bir kez daha vurgulandığına inanmaktayız. Sigaranın, pnömoni gelişimi ve akciğer radyografisindeki rezolüsyona etki mekanizmalarını açıklayacak prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Kaynaklar 1. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med;2001: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:S Kuru T, Lynch JP 3rd. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med 1999;20: Kirtland SH, Winterbauer RH. Slowly resolving, chronic, and recurrent pneumonia. Clin Chest Med 1991;12: Kyprianou A, Hall CS, Shah R, Fein AM. The challenge of nonresolving pneumonia. Knowing the norms of radiographic resolution is key. Postgrad Med 2003;113:79-82, 85-8, Low DE, Mazzulli T, Marrie T. Progressive and nonresolving pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2005;11: Cherly M., Weyers, MD, Nonresolving Pneumonia. Clinic Chest Med 26(2005) Weyers CM, Leeper KV. Nonresolving pneumonia. Clin Chest Med 2005;26: Türk Toraks Derneği Erişkinlerde toplumda gelişen pnömoni tanı ve tedavi Uzlaşı Raporu. Cilt 10 Ek 9 Haziran Almirall J, Bolibar I.Risk factor for comunity-acquired pneumonia in adults: a population-based case control study. Eur Respir J 1999;13: Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS, Fiel S, Pai PB. "When the pneumonia doesn't get better". Clin Chest Med 1987;8: Menendez, Rosario MD, Torres, Antoni MD Nonresponding Pneumonia. Clinical Pulmonary Medicine 2004;11: Johnson JL. Slowly resolving and nonresolving pneumonia. Questions to ask when response is delayed. Postgrad Med 2000;108:115-22; quiz 13. Factors affecting resolution of pneumonia A. Babalık et al. 9

6 13. Zalacain R, Torres A, Celis R, et al; Pneumonia in the elderly working group, Area de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. Eur Respir J. 2003;21: Muray John F, Nadel A. Jay. Texbook of Respiratory Medicine. Third Edition, Pennsylvania: W.B. Saunders Company: 2000; İsmail Savaş. Yavaş gerileyen, düzelmeyen ve tekrarlayan pnömoniler. Toraks Dergisi 2000;1: El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52: Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-5 (Abstract). 18. Drannik AG, Pouladi MA, Robbins CS, Goncharova SI, Kianpour S, Stämpfli MR Impact of cigarette smoke on clearance and inflammation after Pseudomonas aeruginosa infection. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Epub 2004 Aug Robbins CS, Dawe DE, Goncharova SI, et al. Cigarette smoke decreases pulmonary dendritic cells and impacts antiviral immune responsiveness. Am J Respir Cell Mol Biol 2004;30: Dua K, Bardan E, Ren J, et al. Effect of chronic and acute cigarette smoking on the pharyngoglottal closure reflex. Gut 2002;51: Pnömoni rezolüsyonunu etkileyen faktörler A. Babalık ve ark.