A-Protokol Kapsamında Sağlık Hizmetlerinden Yararlandırılacak Sigortalı ve Hak Sahibi Kimseler ve İbrazı Zorunlu Belgeler:

Transkript

1 SSK Sağlık Hizmetleri Protokolü Hakkında Genelge Tarihi: Sayısı:18681 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü SAYI : B100THG / * KONU : Sağlık Bakanlığı-SSK Sağlık Hizmetleri Protokolü... VALİLİĞİNE (İl Sağlık Müdürlüğü) GENELGE 2002/88 Sosyal Sigortalar Kurumu sağlık yardımlarından yararlandırılmakta olan sigortalı ve hak sahibi kimselerin ihtiyaç duyulan yörelerde muayene, tetkik, tahlil, ameliyat ve tedavilerinin sağlanması amacıyla, Sağlık Bakanlığına bağlı birinci, ikinci ve üçüncü (eğitim ve araştırma hastaneleri) basamak sağlık hizmetleri sunan sağlık kurum ve kuruluşlarından sağlık hizmeti alınmasına ilişkin usul ve esasları düzenleyen ve taraflar arasında mutabakat sağlanarak tarihinde imza altına alınan protokol tarihi itibariyle yürürlüğe girmesi öngörülmüştür. Ancak, protokolün indirimli tarife uygulanmasını öngören "ÖDEMELER" başlıklı 15 inci maddesinin ilgili fıkra hükümleri için tarihli 4736 sayılı "Kamu Kurum ve Kuruluşlarının Ürettikleri Mal ve Hizmet Tarifeleri ile Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun"un 1 inci maddesi uyarınca Bakanlar Kurulu Kararı alınması gerekmektedir. Bu nedenle, bu konuda gerekli Bakanlar Kurulu Kararı alınıncaya kadar; protokolün indirimli tarife uygulanmasını öngören (a) bendinin 3 ve 4 üncü fıkraları ile (b) bendinin ilk fıkrası haricindeki tüm hükümlerin tarihi itibariyle uygulanması uygun görülmüş olup, indirimli tarifeye ilişkin faturalandırma işlemleri, faturaların teslimi ve ödeme süreleri Bakanlar Kurulu Kararı nın alındığı tarih itibariyle başlatılacaktır. Bu bağlamda, Bakanlığımızca, bir örneği ekte gönderilen söz konusu protokolde belirtilen uygulama usul ve esaslarına açıklık getirilmesi bakımından aşağıdaki hususların vurgulanmasında yarar görülmektedir. A-Protokol Kapsamında Sağlık Hizmetlerinden Yararlandırılacak Sigortalı ve Hak Sahibi Kimseler ve İbrazı Zorunlu Belgeler: a)506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu na göre hastalık sigortası yönünden sağlık yardımlarından yararlanan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, ana, baba ve çocuklarının muayene ve tedavileri için SSK Sağlık Karnesi işverenlerce düzenlenmiş, vizite kağıdı ve sağlık belgesi ile resimli kimlik belgesi, b)ssk dan gelir veya aylık alanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, ana, baba ve

2 çocukları veya hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalarından SSK Sağlık Karnesi ve Resimli Kimlik Belgesi (15 yaş altı için resim aranmaz), c)2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu na göre hastalık sigortası yönünden sağlık yardımlarından yararlandırılanlardan, SSK Sağlık Karnesi ve Resimli Kimlik belgesi (15 yaş altı için resim aranmaz), d)işsizlik ödeneği alan sigortalılardan, Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğünce verilen ve vizite kağıdı yerine geçen fotoğraflı, mühür ve imzalı "İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi, SSK Sağlık Karnesi ve Resimli Kimlik Belgesi (15 yaş altı için resim aranmaz) istenmesi zorunludur. d)yukarıda tanımlanan herhangi bir sigortalının evrakının kendisi dışında başka kişilerce kullanıldığının veya geçersiz olduğunun muayeneyi yapan ve/veya yapacak Bakanlığımız sağlık tesisi ilgililerince tesbiti halinde usulsüz kullanımı gerçekleştiren kişinin kimlik ve adres bilgileri ile kullandığı karne ve/veya sağlık belgesi alınarak bulunulan bölgedeki SSK merciilerine bir tutanak dahilinde iletilecektir. B-Protokol Kapsamındaki SSK Sigortalıları ve Hak Sahibi Kimselerin Yararlandırılacağı Bakanlık Sağlık Tesisleri ve Sevk İşlemlerine İlişkin Usul ve Esaslar: a)protokol kapsamındaki sigortalı ve hak sahibi kimselerin ilk müracaat yerleri protokolde kurum baştabiplikleri, işyeri hekimlikleri, sağlık ocakları, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri, 112 Acil Sağlık İstasyonları ve Dispanserler gibi ayaktan teşhis ve tedavi ile Halk Sağlığı Laboratuvarları olarak tanımlanan birinci basamak sağlık tesisleridir. Buna ilişkin Liste Ek- 1 de verilmiştir. b)yukarıda sayılan birinci basamak sağlık tesislerinde tetkik ve tedavinin sağlanamaması halinde tetkik ve tedaviyi yapabilecek en yakın SSK veya daha yakın ise Bakanlığa ait, protokolde eğitim vermeyen genel ve özel dal hastaneleri olarak tanımlanan ikinci basamak sağlık tesislerinden birine sevk edilecektir. c) SB tesislerinde muayene edilip, ilçe sınırları dışına sevki gerekli görülen hastaların yol ve zaruri masraf ödemelerinde sorun yaşanmaması amacıyla mevcut ise ilçe sınırları içindeki SSK tesisine yönlendirilmesi daha uygun olup; il dışı sevkler sadece gönderilecek ildeki SSK hastanesine (yoksa dispanserine) yapılacaktır. d) Acil olmayan hastaların yatırılarak tedavisi ve ameliyatları için SSK sağlık tesisinden sevk belgesi zorunludur. Ancak SSK ya ait yataklı sağlık tesisinin bulunmadığı yörelerde sevk koşulu aranmayacaktır. e)işlemlerin sevkin yapıldığı Bakanlık Hastanesinde sonuçlandırılamaması halinde ise Bakanlığa ait Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile SSK ile sözleşmesi bulunan özel sağlık merkezlerine yapılacak sevk işlemlerinin protokolün 5 inci maddesinde yer verilen hükümlere göre yürütülmesi zorunludur. f)protokolde ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesisleri olarak tanımlanan Bakanlığımıza ait eğitim vermeyen genel ve özel dal hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri listesi Ek-2 de verilmiş olup, listede yer verilmeyen kurumlar protokol kapsamı dışında tutulmuştur. C-Acil Hallerde Yürütülecek İşlemler: a)protokol kapsamındaki sigortalıların acil müracaatları halinde Bakanlık Hastanelerinde yatırılarak

3 tedavi edilmeleri durumunda bu durumun raporla (epikriz) belgelendirilmesi zorunludur. b)acil müracaatlarda sigortalı olduğunu beyan eden ancak sigortalılığını belgelendiremeyen hastalardan senet alınacaktır. D-Protokol Kapsamında Yapılan Muayene-Tetkik-Tahlil-Ameliyat ve Tedavilerin Faturalandırılmasına İlişkin Esaslar: a)protokolde tanımlanan birinci basamak sağlık tesislerinde verilen koruyucu sağlık hizmetleri ücretlendirilmeyecektir. b)birinci basamak sağlık tesislerinde yapılan poliklinik muayene ücreti müracaat tarihinde yürürlükte bulunan Bütçe Uygulama Talimatında yer alan ücretler üzerinden %50, bu tesislerde yapılacak tetkik, tahlil ve tedavi ücretleri için %20 indirim uygulanmak suretiyle faturalandırılacaktır. (Faturalandırma işlemlerine Bakanlar Kurulu Kararının alınmasını müteakip başlanacaktır.) c)birinci basamak sağlık tesislerinden Devlet Hastanelerine sevk yapılması halinde, sevki yapan birinci basamak sağlık tesisince muayene ücreti tahakkuk ettirilmeyecektir. d)sağlık Bakanlığı na ait Devlet Hastanelerinde protokol esaslarına uygun müracaat eden sigortalı hastalar için ayakta yapılacak her türlü tetkik ve tahlil işlemleri için; müracaat tarihinde yürürlükte bulunan Bütçe Uygulama Talimatında yer alan fiyatlar üzerinden %20 indirim uygulanarak faturalandırılacaktır. (Faturalandırma işlemleri Bakanlar Kurulu Kararının alınmasını müteakip başlatılacaktır.) e)sağlık Bakanlığı na ait Göğüs Hastalıkları, F.T.R. ve Onkoloji Hastanelerinde protokol kapsamında verilen tetkik ve tedavi hizmetleri için indirimli ücret uygulanmayacaktır. f)çocuk hastalar ve müdavi tabipçe refakati zorunlu görülen hastalar hariç, yatırılarak tedavi edilen hastalar için refakatçi ücreti tahakkuk ettirilmeyecektir. g)ayakta ve yatan hastaların tedavisi sonrasında 15 güne kadar gerekli görülen kontrol muayeneleri için ücret tahakkuk ettirilmeyecektir. h)protokol esaslarına uygun olarak muayene ve tedavileri sağlanan sigortalı hastalar için tahakkuk ettirilecek faturalara; -Yapılan muayene, tetkik, tahlil ve tedaviler ile kullanılan ilaç ve sarf malzemelerinin ayrıntılı dökümü, -Bunlarla eş zamanlı olarak hazırlanmış ayrıntılı epikriz, -Sevkli hastalar için sevk kağıdı, -Yatan hastalar için düzenlenmiş ilaç kayıt formu (order) -Hastanın sağlık karnesinin fotograflı kısmına ait tasdikli fotokopisi, -Vizite kağıdının aslı veya altı aylık sağlık belgesinin tasdikli fotokopileri, eklenecektir. -Yatış Sevki Formu (ilgili SSK tesisinden) veya aciliyeti belgeleyen rapor (ilçe sınırları içinde SSK

4 tesisi yok ise fatura üzerine "İLÇE SINIRLARI İÇİNDE SSK TESİSİ YOKTUR" kaşesi; acil olarak doğrudan müracaat edilmiş ise "ACİL MÜRACAATTIR" kaşesi basılacaktır). E)Ödeme Esasları: a)protokol kapsamında muayene, tetkik, tahlil ve tedavileri sağlanan sigortalı hastalar adına düzenlenecek ödeme belgelerinin en geç bir sonraki ayın onbeşinci gününe kadar tedaviyi yapan sağlık tesisinin bağlı bulunduğu Döner Sermaye İşletmesi tarafından ödemeye yetkili ilgili SSK tesisine teslimi zorunludur. b)yukarıda öngörülen sürede teslim edilen faturaların bedelinin; -Birinci basamak sağlık tesisleri için %70 i, -İkinci ve üçüncü basamak sağlık tesisleri için ise %60 ı teslim tarihinde avans olarak ödenecektir. -Süresinde teslim edilmeyen fatura bedelleri için avans ödemesi yapılmayacaktır. c)fatura bedellerinin avans ödemesi sonrasında kalan kısmı için ödeme süreleri; -Birinci basamak sağlık tesislerine ait faturalarda kontrol süresi 45 gün, ödeme süresi ise 45 gün olmak üzere toplam 90 gündür. -İkinci ve üçüncü basamak sağlık tesislerine ait faturalarda ise kontrol süresi 30, ödeme süresi 30 gün olmak üzere toplam 60 gündür. d)fatura bedelleri, faturayı düzenleyen Döner Sermaye Saymanlığının göstereceği bankadaki özel hesaba yatırılacaktır. e)protokol hükümlerine uygun olarak düzenlendiği halde, protokolde öngörülen sürelerde ödenmeyen fatura tutarları için yasal faiz uygulanacaktır. f)protokol hükümlerine uygun olarak düzenlenmeyen ödeme belgeleri, ödeme yapılmaksızın gerekçeleri de belirtilmek suretiyle 30 gün içerisinde ilgili Döner Sermaye Saymanlığına iade edilecek, karşılıklı mutabakat sağlanarak uyuşmazlığın çözülmesi halinde ise mutabakat sağlanan meblağ üzerinden en geç 7 gün içerisinde ödemesi yapılacaktır. F-İlaç ve Sarf Malzemelerinin Temini: a)protokol kapsamında olup da, yatırılarak tedavi edilecek hastalara kullanılacak ilaçlar SSK tarafından temin edilerek, önceden belirlenecek ihtiyaçlar dahilinde Bakanlık Hastanelerine 3 er aylık ihtiyaç bildirim taleplerine göre usulüne uygun olarak teslim edilecektir ve yatan hastaların ilaç gereksinimleri bu stoklardan karşılanacaktır. b)ssk tarafından bu şekilde teslim edilen ilaçlar dışında, hastaya kullanılmasının zorunlu olduğu belgelendirilen diğer ilaçlar tedaviyi yapan hastanenin eczanesinden karşılanacaktır. c)lüzumlu ilaçların SSK tarafından temin edilememesi ve hastane eczanesinde de bulunmaması halinde "Hastane Eczanesinde Yoktur" kaşesi basılarak SSK tarafından bildirilecek eczanelerden temini zorunludur. d)yukarıda belirtilen tüm işlemlerde "SSK İlaç Talimatı" usul ve esaslarına uyulması zorunludur (SSK İlaç Talimatı için adresinden ulaşılabilir).

5 e)protokol uyarınca SSK tarafından Bakanlık Hastanelerine teslimi öngörülen ilaçların miktarı dağıtımı, devir-teslimi, muhafazası, sarfı kayıt ve envanterlerinin tutulması ve takibi vb. diğer hususlarda sağlıklı bir uygulama yürütülebilmesi bakımından Bakanlık Hastaneleri Baştabipleri ile o yerdeki ilgili SSK Sağlık Tesisleri yetkilileri arasında hastanenin fiziki ve personel durumuna uygun bir sistem geliştirilmesi ve uygulamanın geliştirilecek bu sistem dahilinde yürütülmesi uygun olacaktır. f)acil haller dışında, yatan hastalara kullanılması gereken her türlü tıbbi sarf malzemesi ilgili SSK ünitesi tarafından temin edilecektir. g)ssk ünitesi bulunmayan yerlerde ise acil vak alarla sınırlı tutulmak kaydıyla tıbbi sarf malzemelerinin temininde ve faturalandırılmasında Maliye Bakanlığının tarih ve 209 sayılı tebliği doğrultusunda hareket edilmesi zorunludur. Bakanlığımız ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı arasında tanzim ve imza olunan ve bir örneği ekte gönderilen protokolün tarihi itibariyle uygulamaya konulmasını teminen yukarıda ve anılan protokol de öngörülen hususlara titizlikle riayet edilmesini, iş bu genelge ekli protokol ve protokol eklerinin iliniz ve ilçelerinde bulunan protokol kapsamındaki tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına tebliği hususunda gereğini önemle arz ve rica ederim. Doç.Dr.Osman DURMUŞ Bakan EKLER: EK-1: Protokol EK-2: Bakanlık-SSK Protokolü Sağlık Tesisleri (Liste Ek-1 Birinci Basamak ve Ek-2 İkinci Basamak) EK-3: Sözleşmeli Merkezler Listesi EK-4: SSK İlaç Talimatı