SKY 409 SAĞLIK POLİTİKASI

Transkript

1 SKY 409 SAĞLIK POLİTİKASI Doç. Dr. Yasemin AKBULUT Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü DERSİN AMACI Dünyada sağlık politikalarının tarihsel evrimi; sağlık politikalarına felsefi ve ideolojik yaklaşımlar; sağlık politikalarında çağdaş gelişmeler; yöntem belirlenmesi, analiz ve uygulamaları; ulusal sağlık politikaları ile ilgili bir perspektif kazandırılmasıdır. 1

2 KAYNAKLAR Çok sayıda makale, rapor Kitaplar 1. HAFTA Niçin Sağlık Politikalarını Çalışıyoruz? Politika-Planlama ilişkisi Politika belirleme- Karar verme Politikanın Tanımı 2

3 Niçin Sağlık Politikası Çalışıyoruz? Politikalar bakanlık / hükümet tarafından belirleniyorsa neden biz sağlık politikası çalışıyoruz? Sağlık yöneticisi için politika çalışmanın özelliği nedir? Sadece emirleri takip edip, kararları uygulamıyor muyuz? POLİTİKA NEDİR? Herkes tarafından kabul edilen ortak bir tanımı yoktur Genellikle yazılı ifade olarak algılanırlar Uygun kurumlar tarafından onaylandığı takdirde yasal statü kazanırlar 3

4 KAMU POLİTİKASININ AMAÇLARI Adalet (hakkaniyet) Sosyal adalet ve dağıtımdaki adalet ile ilişkilidir. Verimlilik Dağıtımdan çok tahsisat ile ilgilidir Kaynakların yeniden dağıtımının en az bir kişiyi daha kötü konuma düşürmeden diğerini daha iyi konuma getirmediği durumlar ile ilgilidir. KAMU POLİTİKALARI VE SAĞLIK Düzenleme Sunum (Koruyucu, iyileştirici ve tedavi edici hizmetler) Temiz içme suyu sağlama Güvenli yiyecek Bulaşıcı hastalıkların kontrolü Kaza ve yaralanmaların önlenmesi (emniyet kemeri takma zorunluluğu, hız sınırlarının belirlenmesi) İş güvenliği İlaçlar üzerine konulan bazı düzenlemeler Lisansların verilmesi Test etme Gürültü ve çevre kirliliğinin önlenmesi konusunda alınan bazı önlemler 4

5 FARKI VAR MIDIR? 2. HAFTA Sağlık politikası nedir? Tanımı, kapsamı, önemi Politika türleri Politikayı etkileyen faktörler 5

6 Sağlık Politikası Nedir? Bakım standartları ile ilgili güncel ve gelecek kararları belirlemek ve rehberlik etmek için hazırlanan yazılı belge (WHO) Alternatifler arasından seçimle, mevcut koşullar ışığında güncel veya gelecek kararları belirlemek ve rehberlik etmek için oluşturulan bir aksiyon metodu Bir amaca doğru çizilen yol Sağlık Politikası Nedir? Sağlık sisteminin kurumlarını, hizmetlerini ve finansman düzenlemelerini etkileyen faaliyetleri içerir Sağlık hizmetlerinin yanında sağlık üzerinde etkisi olan kamu, özel ve gönüllü örgütlerin faaliyetlerini içerir 6

7 Sağlık Politikası Nedir? Sağlık üzerindeki çevresel ve sosyo ekonomik etkiler ile ilgilidir Çevre kirliliği, Şiddet Sağlık Politikası Politikanın çeşitli tanımlarında olduğu gibi sağlık politikası analizi hakkında da pek çok düşünce söz konusudur. Örneğin, bir ekonomist sağlık politikasına kıt olan sağlık kaynaklarının tahsisi olarak yaklaşır. Bir planlamacı ise sağlık politikasını kamu sağlığını geliştirmek için sağlığın belirleyicilerini etkileyen bir dizi süreçler olarak görür. Bir tıp doktoru için ise sağlık politikası sağlık hizmetlerinin tümüyle ilgilidir. 7

8 Sağlık Politikasının Önemi Çoğu ülkede sağlık sektörü ekonominin önemli bir payını oluşturmaktadır. Sağlıkta karar verme daha çok yaşam ve ölümle ilgili olduğundan doğal olarak sağlık diğer sosyal konulara göre özel bir konumda yer alır. Ekonomik politikalar, örneğin alkol ve sigara üzerindeki vergiler, bireylerin davranışları üzerinde etkiye sahiptir. Bu nedenle de sağlık bir çok karardan etkilenmektedir. Yoksulluk, gelir dağılımı, eğitim düzeyi, kirlilik, kirli su ya da olumsuz sağlık koşulları bireylerin sağlığını etkiler. Sağlık Politikasının Önemi Günümüzdeki başlıca sağlık problemleriyle (obezitenin yaygınlaşması, HIV/AIDS salgını, uyuşturucu bağımlılığı) mücadele etmede ekonomi ve diğer politikaların nasıl etki yarattığını anlamak mümkündür. Sağlık politikası ve sağlık arasındaki ilişkiyi anlamak bu nedenle çok önemlidir. 8

9 Sağlık Politikasının Önemi Sağlık politikası hangi sağlık teknolojilerinin geliştirileceği ve kullanılacağı ya da sağlık hizmetlerinin nasıl organize ve finanse edileceği hakkındaki seçimlere yol gösterir. Sağlık Politikası Çoğunlukla mikro politika sayılabilir Dağıtıcı ve düzenleyici politika türüne girer Politika süreci seçkinlerden çok çoğulcudur Farklı grupların çıkarları sağlık politikalarının oluşumuna yansır Birçok ülkede sağlık sisteminin finansmanına yönelik güncel değişiklikler önemli tepki ve tartışmalara neden olmaktadır 9

10 POLİTİKAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Durumsal faktörler Yapısal faktörler Kültürel faktörler Çevresel faktörler 3. HAFTA Politika geliştirme aşamaları nelerdir? Örnek politika geliştirme çalışmaları ve sunumu 10

11 Politika Geliştirme Aşamaları Sorunun belirlenmesi ve konuların tanımlanması Politikanın formüle edilmesi Politikanın uygulanması (En çok tartışılan aşama) Politikanın değerlendirilmesi Politika Geliştirme Aşamaları (Kingdom) Gündemin Belirlenmesi İçlerinden seçim yapılacak değişik seçeneklerin belirlenmesi Bu seçenekler arasından otoriter bir seçim yapılması Kararın uygulanması 11

12 Politika Geliştirme Aşamaları (Hogwood ve Gunn) Karar vermeye karar vermek (konu araştırma ve gündem oluşturma) Nasıl karar verileceğine karar vermek (konuları süzmek filtre etmek) Konu belirlemek Tahmin yürütmek Amaçları ve öncelikleri belirlemek Seçenek çözümlemesi Politikanın uygulanması, kontrol edilmesi Değerlendirme gözden geçirme Politikanın devamı, başarı / sonlandırma Politika Geliştirme Karmaşık bir süreçtir Bu süreci sınıflandırma yönünde çok değişik girişimler vardır Politika oluşturma aşamalarına bakarak bu sürecin lineer (doğrusal) bir süreç olduğu, birbirini izlediği gibi yanlış bir izlenim edinilmektedir Politikalar hiçbir zaman pratiğe yansımayan niyetler olarak kalabilir Politikalar başlangıçta amaçlanan biçimde uygulanabilir 12

13 Politika Gündemi Oluşturma Yasaya uygunluk ve haklılık Hükümetin müdahale etmeye hakkı var (ülkeyi saldırıdan koruması, Çin hük.tek çocuk politikası) Yapılabilirlik Politikanın uygulama potansiyeli Destek (teknik, bilgi, beceri, personel-vergileri artırma) Halk desteği, halkın hükümete güveni (İrlanda ve Arjantin de boşanma yasası klise karşı çıktı diye yarım kaldı-1980) (Bangladeş-1990 sağlık pol. radikal değişimler istendi. Doktorların özel çalışmaları yasaklandı. Tabipler Birliği grev kararı aldı. Hükümet düştü. Politika Gündemi Oluşturma Bazen hükümetler bir konuyu belirtmek için gündeme alırlar. Politikanın pratiğe geçmesini beklemezler (ya destek düşük ya da yapılabilirlik azdır) Haklılık, yapılabilirlik yüksekse, destek iyiyse, konu politika gündemine girer ve uygulanabilir Politika oluşturanlar belli özel bir konuda karar vermemeye karar verebilirler. Geciktirme, erteleme. Bu konular gizli kalır ve gündeme girmede başarısız olur. 13

14 4. HAFTA Politik sistem nedir? Politik sistemlerde kararlara katılım Politik sistemler ve ülkeler Politika gündemini kim belirler? SAĞLIK POLİTİKALARI VE POLİTİK SİSTEMLER 14

15 POLİTİK SİSTEM NEDİR? Devlet ve hükümet üzerinde bir çok gücün bir araya gelmesi Devlet (Yasama, yargı, yürütme, silahlı kuvvetler, merkezi ve yerel idareler ) Hükümet (Parlamento, yürütme, bürokrasi, bakanlık) Özel sektör Partiler Seçmenler POLİTİK SİSTEM Politik sistemin yapısı insanların kamu politikasına katılımını nasıl etkiler? Hükümetler niye farklıdır? Bunların olası cevapları; Ülke tarihi Ulusal bağımsızlık duygusu O coğrafyadaki politik sistem Ekonomik ve politik denge Politika kültürü 15

16 POLİTİK SİSTEMLER Liberal-demokratik Eşitlikçi-otoriter Geleneksel eşitlikçi olmayan Popülist Otoriter-eşitlikçi olmayan (Bütün sınıflandırmaların zayıf yanları vardır) POLİTİK SİSTEMLER Liberal-demokratik Eşitlikçi-otoriter 16

17 POLİTİK SİSTEM Vatandaşların politikayı etkileyebilme kapsamı ve derecesi büyük tartışma konusudur Liberal demokratik sistemlerde bile dolaylı katılım kabul edilir Politik sistemin katılımı teşvik edici olması ya da olmaması sağlık politikaların da önemli farklılıkları meydana getirir. 17

18 Politika Gündemini kim belirler? Hükümet Gündem belirleyici olarak hükümet Hangi politikaların belirlenmesi, değişmesi ya da gözden geçirilmesi gerektiğine karar verir Neden yeni politikalara ihtiyaç duyulur? Politika Gündemini kim belirler? Medya Gündem belirleyici olarak medya Gazeteler, televizyon, radyo Medya politik sistemden etkilenir Medya devletin etkisinde olabilir Liberal demokrasilerde medyanın bağımsızlığı savunulur ancak televizyon ve gazetelerin sahipleri kapıcı rolü oynar 18

19 Politika Gündemini kim belirler? Politik partiler Seçimlerden önce politika dokümanları hazırlarlar Bağlayıcılığı yoktur Politika Gündemini kim belirler? Bürokrasi Bürokrasi devletin fonksiyonlarını yöneten kurumdur 19

20 Politika Gündemini kim belirler? Yargı (hükümetlerin politikaları yasalara dönüştürülür) Askeriye Sivil toplum örgütleri Çıkar grupları SİVİL TOPLUM ÖRGÜTÜ 20

21 5. HAFTA Politika gündemini belirlemede uluslararası kuruluşlar Ulusal politikalar uluslararası ve global politikalardan ne kadar etkilenmektedir? ULUSLARARASI KURULUŞLAR Birleşmiş Milletler (1945) Savaş sonrası uluslar arası ilişkileri istikrara kavuşturmak ve barışı sağlam temeller üzerine oturtma amacı ile kuruldu Finans kaynağı olması nedeni ile ABD nin konumu güçlü 188 ülke üye 21

22 BİRLEŞMİŞ MİLLETLER Uzmanlaşmış en büyük dört kuruluş WHO ILO (International Labour Organisation) UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization) FAO (Food and Agriculture Organization) Dünya Sağlık Örgütü Finansal katkıyı sağlamak kaydıyla her ülke üye olabilir Katkı miktarı ülkenin nüfusuna ve milli gelirine göre belirlenen bir formülle hesaplanır Bölgesel sağlık politikaların belirlenmesinde ve uygulanmasında önemli rolü vardır 22

23 Dünya Sağlık Örgütü Birleşmiş milletler sistemi bünyesinde sağlık birimini yönetmektedir. Küresel sağlık sorunları hakkında liderlik yapma, sağlık araştırması gündemini oluşturma, norm ve standartları belirleme,kanıta dayalı politika seçenekleri sunma, ülkelere teknik destek sağlama, sağlık trendlerini takip etme ve değerlendirmeden sorumludur. Dünya Sağlık Raporu Uluslararası Para Fonu Uluslar arası ticareti ve döviz kuru politikalarını düzenlemek, dış ödeme tıkanıklıklarını gidermek amacı ile kurulmuştur (1946) Para politikaları konusunda hükümetler arası eşgüdümü sağlamak, ödemeler dengesi bozulan ülkelere destek olmak 23

24 Uluslararası Para Fonu Özellikle gelişmekte olan ülkelerin sağlık politikalarını önemli düzeyde etkilemektedir Yapısal uyum programları yoluyla belirli koşulların yerine getirilmesi istenir DÜNYA BANKASI Yoksulluğu azaltmak en büyük hedef Kalkınma projeleri için uzun dönemli kredi sağlamak üzere kuruldu (1946) Banka etkisini ve katkısını dünya genelinde sağlık hizmetlerinin yeniden örgütlenmesi için kullanmaktadır. Sağlık alanında kredi verme, kalkınma bağışları, politika danışmanlığı, araştırma konularında faaliyetlerini yürütmektedir. 24

25 DB-IMF Uluslararası finans kurumlarının işlevleri 1980 lerden itibaren değişme görüldü. 80 lerden itibaren ekonomik gerileme ve borçlar nedeni ile DB az gelişmiş ülkelerin ekonomi politikaları üzerinde kontrol sahibi oldu. Borçların ödenmesi/faizler ve borç verme koşullarını dayatarak politikalar belirleme yoluna gidildi. WB-IMF Şili, Endonezya da başarılı olunurken, Afrika da başarıları çok düşük oldu. Sağlık ve eğitim bütçelerinde kesinti, devlet sektörünün küçülmesi ve işsizlik nedeni ile sosyal doku riske atıldı. Tanzanya, Zambiya gibi DB karşı koyan ülkelerde oldu. 25

26 WB-IMF Ulusal sağlık politikaları konusunda devletin işlevi azaldı Sağlık hizmeti sunum ve finansmanında pazarın işlevi arttı. Yapısal değişim/uyum ile ilgili yayınlarında, sağlık finansmanı ile ilgili politikalar yer aldı. MEVCUT DURUM DSÖ nün 1980 sonrasında uluslar arası sağlık politikası alanında etkisinin azalması ile ortaya çıkan politika boşluğunu Dünya Bankası doldurmuştur. Kredi verilen ülkelere Dünya Bankası tarafından oluşturulan sağlık politikaları benimsetilmektedir 26

27 SORU Sağlık politikalarının oluşturulmasında bir banka / uluslar arası finans kuruluşunun önemli bir rol üstlenmesinin yararları ya da sakıncaları neler olabilir? 6.HAFTA Sağlık politikasında «güç ve profesyonelliğin» nin önemi Güç tanımı ve kaynakları Güç teorileri Profesyonel meslek ve özellikleri 27

28 GÜÇ VE POLİTİKA BELİRLEME SÜRECİ GÜÇ Politika belirleme sürecine etki eden güç, bir insan ya da grubun başka bir insan ya da gruba karşı olarak elinde bulundurduğu üstünlüktür. İnsanların ya da grupların sahip olduğu güç sadece kim olduklarıyla değil aynı zaman o anda bulundukları rolle ilgilidir. Öğretmen sınıfta tüm gücü elinde bulundururken, hastanede tedavi bekleyen bir hasta olmaktadır. 28

29 GÜÇ Politika konusunda güç, kazanımı, elde tutulması ve kullanımı açısından şu şekilde sınıflandırılabilir. Politik güç ya da karar alma gücü Servete dayalı güç Kalıtımsal duruma dayalı güç Profesyonel statüye dayalı güç Fikir ve bilgiye dayalı güç Fiziksel, askeri ya da diğer kuvvetlere dayalı güç POLİTİK KARAR ALMA-TEMEL TEORİLER Gücün türlerini, bunların sağlık politikalarının şekillenmesindeki rollerini araştırmak için politik karar alma süreçleri ile ilgili temel teorilerin incelenmesi gerekmektedir (Barker, 1996) 29

30 GÜÇ VE PROFESYONELLİK PROFESYONELLİK Bir mesleğin ayırt edici özellikleri; Bireylere hizmet konusundaki etik değerler, Uzmanlaşılmış bilgi, Yerlerine geçecek kişileri gelişmiş bir sosyalleşme süreci içerisinde kendilerinin eğitmesi, Kendi uzmanlık alanlarında başkalarının çalışmasını engelleyen tekel haklar, Meslek standartlarının belirlenmesi ve mesleğe giriş konularında düzenlemeler, Mesleki kanunların bulunması. 30

31 Güç: Profesyonel ve Bürokrasi Sağlık sektörü yapısalcı yaklaşım açısından incelendiğinde, sağlık sisteminde gücü elinde bulunduran iki gruptan tıp uzmanlarının çıkarları ile sağlık planlamacılarının ve yöneticilerinin temsil ettiği kurumsal çıkarlar arasında bir çatışma yaşandığı gözükmektedir. Güçlerini profesyonel statülerinden alan tıp uzmanları ile yaygın bürokratik yapının gücünü temsil eden yöneticiler arasındaki bu çekişmeyi, durum analizi yapmayan bir çok kaynak iyilerle (doktorlar) kötülerin (idareciler) mücadelesi olarak yorumlamaktadır (Barker, 1996). Tıp uzmanları ile yöneticiler bu çekişmeyi yeni sağlık teknik ve teknolojilerinin uygulanması konusundaki yaklaşımları ile örneklemek mümkündür. Yöneticiler ve Hekimler Yöneticiler Bireyleri denetlerler Kural koyarlar Çok çeşitli insan grupları ile ilgilenirler Kararları uzlaşma ile oluştururlar Gerçekçidirler Kuruluşu temsil ederler Maliyet kontrolünü ön planda tutarlar Hekimler Denetimden hoşlanmazlar Kuralları sevmezler Hastalarla ilgilenirler Bireysel karar verirler İdealisttirler Kendilerini temsil ederler Maliyet kontrolünü sevmezler 31

32 7. HAFTA Global sağlık politikaları-1 Global sağlık nedir? Global aktörler? Global hastalıklar? Global sağlığı geliştirme politikaları 64 GLOBAL SAĞLIK POLİTİKALARI-1 Global Sağlık Yasemin Akbulut 32

33 Her birimizin sağlığı hepimizin sağlığı ile ilişkilidir Global Sağlık Sağlığı uluslar arası düzeyde etkileyen durumlara, Ulusların kendi kontrollerinin ötesinde olan sağlık problemlerine odaklanır. Sosyal bilimler, demografi, ekonomi, epidemiyoloji ve politika dahil bir çok disiplini ilgilendirir. Gündemini uluslararası ticaret ve yatırımlar, küresel iklim değişiklerinin etkisi, korunmasız mülteciler, zararlı ürün satan şirketler, hastaların seyahat ile taşınması kapsam içindedir. 33

34 Global Sağlık Mücadele öncelikli tehdit alanlarına yöneliktir. Hem ulusal hem de uluslar arası düzeyde işbirliği ve ortaklığı esas alır. Küresel Aktörler ulusların üzerinde bir role ve yaptırıma sahiptir. Küresel Aktörler Politikalarını sürdürmede güçlü ve deneyimlidir. Küresel düzeyde karar vermede etkilidir. Küresel sağlığın geliştirilmesi için hangi politikaların, hangi fonlarla uygulanacağına eş kurumlar ile işbirliği içinde karar verilir. 34

35 Gelecekte sağlık: 2030 yılına doğru ölüm nedenleri Kanser Kalp Hast. İnme HIV/AIDS Diğ.Enfeksi Mot.Araç kaz WHO-2007 Öncelikli global sağlık sorunları 1. Salgın yapan hastalıklar 2. Salgın yapmayan hastalıklar 3. Risk Faktörler /davranış değişimi 4. Sağlığı olumsuz etkileyen sosyal durumlar 35

36 Salgın Yapan Hastalıklar ve Mücadele HIV/AIDS Malarya Tüberküloz Aşılama Temel ilaçların Sağlanması Salgın yapmayan hastalıklar KDH ve Diyabet Kanser Ruh Sağlığı Bozuklukları Salgın yapmayan hastalıklara doğru epidemik geçiş hızlandı. Kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü ile ilgili çalışmalar yetersiz kaldı. 36

37 Risk Faktörler /davranış değişimi Alkol ve tütün kullanımı, Çocuklarda beslenme yetersizlikleri/anne sağlığı, Güvensiz besin/su, sanitasyon ve hijyen, Obezite, HT ve kolesterol, demir eksikliği, Şiddet Güvensiz cinsel ilişki Sağlık sistemleri Gerçek görüntüler.. 37

38 World Health Day - 7 April Cities, 1000 Lives 76 Tarihsel Çerçeve 1974 Lalonde Raporu 1977 DSÖ Herkes İçin Sağlık 1978 Alma Ata 1981 Avrupa Herkes İçin Sağlık 1986 Ottawa Sözleşmesi 38

39 77 Tarihsel Çerçeve 1986 Ottawa Sözleşmesi 1988 Adelaide 1991 Sundsvall 1997 Jakarta 2000 Mexico City 2005 Bangkok 2009 Nairobi 78 SONUÇ Sağlığı Geliştirme açısından Ottawa dan bu yana küresel sorunlar belirgin bir şekilde değişmiştir. Sağlığın ön koşulları hala pek çok ülkede yerine getirilememektedir. Küresel öncelik sağlığın ön koşullarını sağlamaktır. Yasemin Akbulut 39

40 Global Sağlık Politikaları-2 İkinci Dünya Savaşı Günümüz Global Sağlık Politikaları-2 İkinci dünya savaşı sonrası dünya ülkeleri iki kampa bölünüyor: ABD ve SSCB ABD ve SSCB arasındaki soğuk savaş adı verilen rekabet dünya politikalarının temeli haline geliyor. Savaş sonrası yeniden yapılanma çabaları: Her iki blokta hızlı bir ekonomik gelişme başlıyor İkinci Dünya Savaşı

41 Global Sağlık Politikaları-2 Keynes modelinin etkisi Sağlık, eğitim ve sosyal güvenlik alanlarında devletin sorumluluklarının artması Devlet, sağlık ve diğer sosyal sektörlerdeki ağırlığını artıran ve bu alanlardaki politikaları tüm nüfusun yararlanacağı şekilde genişleten politikaları benimseme ve uygulama yoluna gitmiştir. Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Sistemi İkinci Dünya Savaşı Günümüz IMF Dünya Bankası Yapısal Uyum Politikaları Devletin sosyal ve ekonomik hayattaki rolünün küçülmesi Özelleştirme Verimlilik 41

42 Dünya Bankası Bölgeleri Source: World Bank Genel Olarak Yapısal Uyum Politikaları Sonucunda Sağlık hizmetlerinin kalitesi düşmüş, Cepten yapılan harcamalarda ve informal harcamalarda artış görülmüş, Kamu sağlık hizmetlerinin kullanımında azalma Özel sektör gelişmeye başlamış, Kendi kendine bakım seçeneği daha fazla kullanılır hale gelmiştir. 42

43 8.HAFTA Sağlık sektörü reformu Nedenleri Amaçları Sonuçları SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMU 43

44 Sağlık Sektörü Reformu Sağlık sisteminin performansını geliştirmek için yapılan anlamlı ve amaçlı değişikliklerdir. Sağlık politikalarını ve kuruluşlarını değiştirmeye yönelik faaliyetler Sağlık reformu; önceliklerin belirlenmesi, politikaların geliştirilmesi, politikaların uygulanacağı kurumlarda reform yapılmasını kapsar. Sağlık Sektörü Reformunun Nedenleri Maliyetlerin artışı Nüfusun önemli bir kesiminin sağlık güvencesinden yoksun olması 44

45 Sağlık Sektörü Reformunun Nedenleri Artan beklentiler Sağlık Sektörü Reformunun Nedenleri Politik baskılar 45

46 Mc Kee, M.; Healy, J /02/2017 Sağlık Kurumlarına Değişime Zorlayan Faktörler Talepteki değişimler Demografi Epidemiyoloji Toplumun beklentileri Arzdaki değişimler Teknoloji ve bilgi İşgücü Finansal baskı Sosyal Değişimler Globalleşme Hükümet reformları Sektörel reformlar Sağlık Kurumları Sağlık Sektörü Reformunun Amaçları Maliyetleri sınırlamak Sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmak ve tüketicileri memnun etmek Nüfusun büyük çoğunluğunu sağlık güvencesi kapsamına alma Hakkaniyet Daha fazla verimlilik ve mevcut kaynakların daha etkili bir şekilde kullanımı Sağlık hizmetlerini daha ulaşabilir kılma 46

47 93 ABD Maliyet trendi: Yasemin Akbulut 94 Maliyetler Yasemin Akbulut 47

48 Tartışmalar Avrupa da sağlık bakım maliyetleri eldeki kaynaklardan daha hızlı artıyor.. Yaşlanma ve artan kronik hastalıklar Maliyeti yüksek teknolojik ekipmanlar Sağlıklı yaşama biçiminin değişmesi/ azalması Hastaların farklı hizmet seçeneklerini talep etmesi Yasal önceliklerin ve finansman yapısının bugünün gereksinmelerine göre olması 48

49 97 Maliyetleri kontrol almak için seçenekler Yönetimli bakım (managed care) Bakımın koordinasyonu ve entegrasyonu Hekim arzının sınırlandırılması İlaç fiyat listeleri Kamu özel ortaklık düzenlemeleri Kullanımın incelenmesi Uygulama rehberleri Kalite ve sonuçlar için teşvik mekanizmaları Global bütçe ve kişi başına tahsis DRG Hastanın maliyet paylaşımı Yasemin Akbulut 9. HAFTA Ulusal sağlık politikaları: Osmanlı İmparatorluğu ve sağlık hizmetleri 49

50 99 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Sağlık hizmetleri daha çok saraya ve orduya yönelik olarak yürütülmüştür. Devletin tek resmi sağlık örgütü sarayda yer alan Hekimbaşılık kurumudur. Padişahın ve ailesinin sağlığından sorumlu olan hekim başı aynı zamanda devletin sağlık işlerini düzenlemekle görevlidir. Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri İdari gelişmeler sonucunda hekimbaşılık 1850 yılında kaldırılmış ve bu görevde bulunanlar Sertabip adıyla saray çevresinin sağlık işleriyle ilgilenmişlerdir. Bunun yanında, kimsesiz ve yoksul kişiler için, padişah ve yakınlarının, bazı vakıfların kurduğu hastane ve şifa evleri sağlık hizmeti sunmuştur. Bu hizmetler büyük kentlerle sınırlı kalmıştır. 50

51 101 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri 19. yüzyıl başlarında batı ile kurulan yeni ilişkiler sonucunda, devletin sağlık hizmetlerine olan ilgisi artmıştır. Bu doğrultuda, 1827 yılında askeri tıp okulu açılmış, 1838 yılında Karantina Örgütü ve ilk sağlık mevzuatı olan Karantina Talimatnamesi yürürlüğe girmiştir. Bu talimatname doğrultusunda salgın hastalıkların batı ülkelerine taşınmasını önlemek amacı ile yabancı ülke temsilcilerinin ve hekimbaşının içinde bulunduğu kurumsal bir yapı oluşturulmuştur. Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Bu uygulama Osmanlı Devleti nin kıyı ve limanlarındaki ticaret ve denizcilik faaliyetlerinin denetlenmesine dönüşerek bir kapitülasyon unsuru haline gelmiştir. İki Türk üye ve on dört yabancı üyenin yer aldığı Karantina Örgütü Lozan Barış Anlaşmasının 114. maddesi ile kaldırılmıştır. 51

52 103 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Bugünkü sağlık teşkilatının ilk çekirdeği, 1871 yılında taşraya memleket tabibi adıyla hekim atanmasıyla ekilmiştir. Memleket tabiplerinin görevleri, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri ve adli tabiplik olarak belirtilmiştir. Memleket tabipleri yerel mülki amirden çok merkezden emir almış ve mülki amir danışmanı niteliğinde görev yapmışlardır. Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Ancak memleket tabiplerinin maaşı ve gerekli diğer harcama bedellerini ödemekle belediyeler yükümlü kılınmıştır. Yaşanan sorunlar nedeniyle, 1888 yılından itibaren tabiplerin maaşları doğrudan devlet tarafından ödenmeye başlanmıştır yılında Meclis-i Maarifi Sıhhiye kurulmuş, bu meclis 1908 yılında Meclis-i Umuru Tıbbiye-i Umumiye (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) adını almıştır. 52

53 105 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri 1913 yılında önemli bazı yeni düzenlemeler yapılmıştır. Öncelikli görevleri bayındırlık ve sağlık hizmetleri olan il özel idareleri kurulması, İllerde sağlık müdürlükleri, il ve ilçelerde sıhhiye meclisleri kurulması ve memleket tabipliği unvanından vazgeçilerek yerine hükümet tabipliği unvanı kullanılmasına karar verilmiştir. Sağlık müdürlüğü ilin sağlık hizmetlerinden sorumlu kurum olarak görev yapmaktadır. Bu dönemde oluşturulan sıhhiye meclislerinin görevi, ilçelerinin sağlık sorunlarını görüşerek gerekli girişimleri yapmaktır. 106 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Bu meclislerin haftada bir, gerekirse daha sık toplanması zorunlu tutulmuştur. Yerine göre vali, kaymakam, belediye başkanı, hükümet tabibi, mühendis, lise müdürü, eczacı, veteriner, eğitim müfettişi gibi görevlilerin yer aldığı bu meclisler toplum katılımı ve sektörler arası işbirliğinin örneğini oluşturmaktadır. Daha önce kurulmuş olan Meclis-i Umuru Tıbbiye-i Umumiye (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) 1914 yılında Dâhiliye Nezaretine (İç İşleri Bakanlığı) bağlanarak Dâhiliye Nezareti nin adı Dâhiliye ve Sıhhiye Nezareti olarak değiştirilmiştir. 53

54 107 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Devlet doğrudan tıbbi bakım hizmetleri yanında, içme suları ve besin kontrolü, kanalizasyon ve ölü defni, çeşitli sosyal yardım hizmetleri gibi toplum hizmetler üretmiş ise de, bu hizmetler de birkaç büyük kentle sınırlı kalmıştır. 108 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Balkan ve I. Dünya Savaşları esnasında hemşirelik kursu açılması, hemşire yetiştirilmesine yönelik ilk uygulamalar arasında sayılmaktadır. Hemşirelik tarihinde sembol isimlerden olan Florence Nightingle ( ) in de Kırım Harbi sırasında Selimiye Kışlası nda hasta bakımıyla meşgul olduğu belirtilmektedir. İlk ebe okulu ise 1909 da açılmıştır. Ayrıca 1842 da askeri veteriner okulu, 1909 da dişçilik ve eczacılık okulları açılmıştır 54

55 109 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri İlk açılan hastaneler arasında; Zeytinburnu Askeri Hastanesi (1794), Haydarpaşa Askeri Hastanesi (1845), Vakıf Gureba Hastanesi (1845), Zeynep Kamil Hastanesi (1865) sayılabilir. Azınlıklar tarafından açılan hastaneler daha eski tarihlere dayanmaktadır. İzmir de 1748 de Rum Cemaati Hastanesi, 1775 te bir Fransız hastanesi, 1843 te Yahudi Hastanesi açılmıştır 110 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri 1905 yılına gelindiğinde, vilayetlerin 32 sinde ve 9 sancakta henüz hastane bulunmamaktadır. İstanbul dışında, asker hastaneleri haricinde 40 ı bulan sayıda hastane olduğu bunun yanı sıra karantina, özerk azınlık hastaneleri dışında devlet teşkilatında görev yapan doktor sayısının 405 kadar olduğu bilinmektedir. 55

56 111 Osmanlı Dönemi ve Sağlık Hizmetleri Koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik çalışmalar arasında; 1888-aşı üretmek için Telkinhane nin, Bakteriyolojihane nin kurulması, çiçek hastalığına karşı herkesin aşılanmasının zorunlu olması sayılabilir. 10.HAFTA Ulusal sağlık politikaları Birinci dönem: İkinci dönem: Üçüncü dönem: 1990-günümüz 56

57 113 Birinci Dönem: Sağlık hizmetlerinin devletin temel görevlerinden biri olarak ele alınması 23 Nisan 1920 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisi nin kurulması ile başlamaktadır. TBMM nin kuruluşundan sadece dokuz gün sonra, 2 Mayıs 1920 tarih ve 3 sayılı kanun ile Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (SSYB) kurulmuştur. 114 Birinci Dönem: Bakanlık, bakan dahil 15 kişiden oluşan merkez örgütü ve ülke genelindeki 1323 çalışanı ile yeni bir yapılandırma gerçekleştirilmiştir. 57

58

59 Birinci Dönem: Dr. Refik Saydam ( ) Sağlık hizmetlerinin tek elden yürütülmesi Koruyucu hizmetlere öncelik verilmesi Tıp ve diğer sağlık personelinin eğitimi Bulaşıcı hastalıklarla mücadele 59

60 119 Birinci Dönem: Cumhuriyetin ilk yıllarında, bugünkü sağlık uygulamalarının temelini oluşturan yasalar tarihinde yürürlüğe girmiştir. Sağlıklı olmada halk eğitiminin ne denli önemli olduğundan yola çıkılarak, okuma yazma eğitimi ile halk sağlığı eğitimi birlikte yürütülmüştür. Alfabede içilen suyun nasıl olması gerektiği, temizliğin ve aşının ne olduğu anlatılmıştır. Cumhuriyetin ilk alfabesinde okuma yazma ile birlikte sağlığın temel kuralları da öğretilmiştir. 120 Birinci Dönem: Belirlenen politika ve ilkeler 1925 yılında hazırlanan Sağlık Çalışma Programı nda yedi temel hedef altında toplanmıştır. 1 Devlet sağlık örgütünü genişletmek, 2 Hekim, sağlık memuru ve ebe yetiştirmek, 3 Numune hastaneleri ile Doğum ve Çocuk Bakımevleri açmak, 4 Sıtma, Verem, Trahom, Frengi gibi önemli hastalıklarla mücadele etmek, 5 Sağlık ile ilgili kanunları yapmak, 6 Sağlık ve sosyal yardım örgütünü köye kadar götürmek, 7 Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü ve Hıfzıssıhha Okulu kurmak. 60

61

62

63 Birinci Dönem: Doğrudan doğruya umumi hıfzıssıhha işlerine sari ve içtimai hastalıklarla mücadeleye mahsus kanunlar ve tüzükler. Bu kapsamda, Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, Sıtma Mücadele Kanunu, Su Kanunu, Uyuşturucu Maddeler Kanunu ve bu kanunların uygulamalarına yönelik tüzük ve yönetmelikler yer almaktadır. 2. Tababet ve Şubeleri sanatlarının icrasına ait kanunlar ve tüzükler. Bu kapsamda, Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, Eczacılar ve Eczaneler Kanunu, Ecza Ticarethaneleri Kanunu, Laboratuarlar Kanunu, Hususi Hastaneler Kanunu ve bu kanunların uygulamalarına yönelik tüzük ve yönetmelikler yer almaktadır. 63

64 127 Birinci Dönem: tarih1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun çıkarılarak sağlık personelinin yetki ve sorumlulukları belirlenmiş ve hizmet disiplin altına alınmıştır yılında, sağlık hizmetlerinin anayasası niteliğinde olan 1593 Sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu çıkarılmış ve böylece, sağlık hizmetlerinde alt politikaların ya da uygulamaların esasları belirlenmiştir yılında ise, 3017 Sayılı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Teşkilatı ve Memurin Kanunu çıkarılmış ve böylece Bakanlık merkez ve taşra örgütünün kuruluşu tamamlanarak, yetki ve sorumluluklarına açıklık getirilmiştir. 128 Birinci Dönem: Yardımcı kanunlar ve nizamnameler. Bu kapsamda, Rusumu Sıhhiye Kanunu, Devlet Kinin Kanunu, Türk Kodeksi Kanunu, Tabiplerin Sıtma Stajı Kanunu, Türkiye Cumhuriyeti Merkez Hıfzıssıhha Müessesi Kanunu, Tıbbi ve İspençiyari Müstahzarlar Kanunu, Umuru Sıhhiye Bütçeleri ve Memuruni Sıhhiye Hakkında Kanun, Tabiplerin Mecburi Hizmet Kanunu, Sıhhat ve içtimai Muavenet Vekâleti Teşkilat ve Memurin Kanunu ve bu kanunların uygulamalarına yönelik tüzük ve yönetmelikler yer almaktadır. 64

65 Birinci Dönem: Hükümet koruyucu hekimlik hizmetlerini, özellikle salgın hastalıklar ile savaş için kurduğu örgütleri genel bütçeden finanse etmiştir. Bu amaçla yurt çapında sıtma savaş teşkilatı, trahom ve frenginin yaygın olduğu bölgelerde trahom savaş ve frengi savaş örgütleri kurulmuştur. Ankara da Hıfzıssıhha Enstitüsü kurularak bulaşıcı hastalıklar ile mücadele için laboratuvar hizmetleri, aşı ve serum üretilmesi sağlanmıştır. Hastane hizmetlerinin yürütülmesi belediye ve özel idarelere bırakılmıştır. 65

66 11. HAFTA Ulusal Sağlık Politikaları İkinci dönem: Ulusal Sağlık Politikaları Birinci dönem: İkinci dönem: Üçüncü dönem: 1990-günümüz 66

67 İkinci Dönem: larda Türkiye İnsan Hakları Beyannamesi ni imzalamış, Dünya Sağlık Örgütü Anayasası doğrultusunda, sağlıklı doğup sağlıklı yaşamanın insan hakkı olduğu, bunu sağlamanın da bir kamu görevi olduğu anlayışıyla, sağlığa Anayasal konum kazandırmıştır tarihli T.C. Anayasasının 48. ve 49. maddeleri: sosyal güvenlik ve sağlık hakkı yılında 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun çıkarılmış Kanun Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Dr. Nusret Fişek tarafından hazırlanmıştır. İkinci Dönem: Planlı kalkınma dönemi başlamış, 5 Yıllık Kalkınma Planları hazırlanmıştır. Bu dönemde; 1. Beş yıllık Kalkınma Planı 2. Beş yıllık Kalkınma Planı 3. Beş yıllık Kalkınma Planı Nüfus politikasında değişimler yaşanmıştır. 67

68 İkinci Dönem: Madde 10: Herkes, kişiliğine bağlı, dokunulmaz, devredilmez, vazgeçilmez temel hak ve hürriyetlere sahiptir. Devlet, kişinin temel hak ve hürriyetlerini, fert huzuru, sosyal adâlet ve hukuk devleti ilkeleriyle bağdaşamayacak surette sınırlayan siyasi, iktisadi ve sosyal bütün engelleri kaldırır; insanın maddi ve mânevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlar. Madde 49: Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevlidir. Devlet, yoksul veya dar gelirli ailelerin sağlık şartlarına uygun konut ihtiyaçlarını karşılayıcı tedbirleri alır Anayasası İkinci Dönem: yılından itibaren Bakanlıkça özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde devrim niteliği taşıyacak düzenlemeler gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Bunların birisi Nüfus Planlaması politikasının kanunlaşması diğeri ve en önemlisi Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi dir. Bu iki düzenlemede en büyük pay sahibi 15 Temmuz 1960 yılında Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığı görevine getirilmiş olan ve bu görevi 6 yıl boyunca sürdüren Doktor Nusret Fişek tir. 68

69 2. Dönem Sağlık Politikaları Bu nedenledir ki Bakanlık tarihi ile ilgili kaynakların hemen tamamında bu 6 yıllık döneme Nusret Fişek Dönemi denilmektedir. Bahsedilen 6 yıllık dönemde 8 ayrı bakanın görev yapmış olması siyasi anlamda istikrarsızlığın göstergesi iken, bürokratik anlamda istikrar ve devamlılığı göstermektedir. Nusret Fişek in bu süre zarfında müsteşarlık görevinde etkin bir şekilde bulunması bürokratik devamlılığın politikaları belirlemesini sağlamıştır Anayasası İkinci Dönem: yılında 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu Bu Kanunda, devlet hastanelerinin kendi gelirleri ile giderlerini finanse eden, personeline ilişkin kuralları belirleyebilen sağlık işletmelerine dönüştürülebileceğine ilişkin ifadeler yer almaktadır ( 5. madde) Price Waterhouse tarafından DPT için hazırlanan Sağlık Sektörü Master Plan Etüdü dür. Bu dokümanda önerilen politikalar Mevcut durumun korunması Ulusal sağlık hizmeti seçeneği, Serbest piyasa seçeneği, Ara yol seçeneği 69

70 İkinci Dönem: Türk Milli Sağlık Politikası Bu dokümanın hazırlanma nedeni Türkiye de değişen hükümet ve sağlık bakanları ile birlikte değişmeyecek bir sağlık politikası oluşturmak Türkiye nin 2000 Yılında Herkese Sağlık Amacına bağlılığını göstermek Türk Milli Sağlık Politikası Dokümanında Sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması Toplum katılımı ve sağlık eğitiminin yaygınlaşması Sektörlerarası işbirliğinin sağlanması Alma Ata da belirlenen Temel Sağlık Hizmetleri ilkeleri ile uyumlu bir sağlık hizmetleri sisteminin geliştirilmesi 12. HAFTA Ulusal sağlık politikaları 3. dönem (1990-günümüz ) 70

71 141 Ulusal Sağlık Politikaları Birinci dönem: İkinci dönem: Üçüncü dönem: 1990-günümüz Üçüncü Dönem: Günümüz Bu doküman Türk sağlık politikasının gelişimi içinde yazılı ve uygulamaya konmayan bir doküman olmasına karşın ulusal sağlık politikalarının oluşturulmasında gösterilen çabaların önemli bir adımını oluşturmuştur. DB desteğiyle reform çalışmaları kapsamında 1992 de I. Ulusal Sağlık Kongresi II. Ulusal Sağlık Kongresi 1993 yılında Ulusal Sağlık Politikası dokümanı 71

72 Üçüncü Dönem: 1990-Günümüz Ulusal Sağlık Politikası 1993 Sağlık hizmeti sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması Hizmet sunucuları açısından rekabeti teşvik edecek bir dahili piyasa kurulması Aile hekimliği ile güçlendirilmiş bir birinci basamak sağlık hizmetleri örgütlenmesi Nüfusun tümünü güvence altına alacak bir genel sağlık sigortası sisteminin kurulması Hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülerek kendi gelirleri ile giderlerini karşılayabilen kurumlar haline dönüştürülmesi Üçüncü Dönem: 1990-Günümüz 1991 yılında çıkarılan 2828 Sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu, 3289 Sayılı Beden Terbiyesi ye Spor Genel Müdürlüğünün Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun 179 ve 181 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Hükmünde Kararnamenin Değiştirilerek Kabulüne Dair Kanun ile Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı ndan ayrılmış ve bu kurum Başbakanlığa bağlanmıştır. Aynı kanun ile Bakanlığın adı Sağlık Bakanlığı olarak değiştirilmiştir. 72

73 Üçüncü Dönem: 1990-Günümüz Dünya Bankası ile 1990 ve 1994 ve 1997 yıllarında yapılan ikraz (kredi) anlaşmaları doğrultusunda bu projelerin uygulanması amacıyla Bakanlık merkez teşkilatında Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü kurulmuş ve bu yapı aracılığıyla sağlık projelerinin hayata geçirilmesi amaçlanmıştır SAĞLIK PERSONELİ 73

74 SB-MERKEZ TEŞKİLATI SB-TAŞRA TEŞKİLATI 74

75 Sağlıkta Dönüşüm Programı 2003 Hizmet sunumunda reform Aile hekimliği Özerk hastaneler (sağlık işletmeleri) Hizmet finansmanında reform Genel Sağlık Sigortası Yönetim ve organizasyon reformu Reformun Bileşenleri Sosyal güvenlik reformu Sosyal sigorta Genel sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlıkta dönüşüm Sağlık Bakanlığının yeniden yapılanması Örgüt yapısında değişim, Ulusal İlaç ve Tıbbi Malzeme Kurumu, Kalite güvencesi ve Akreditasyon Sağlık hizmetleri sunumunda reform Aile hekimliği, etkili sevk zinciri, Sağlık işletmeleri Sosyal Yardımlar ve primsiz ödemeler Sağlık İnsan gücü kapasitesinin geliştirilmesi 75

76 Sağlıkta Dönüşüm 2003 Birinci basamak Kırsal alanda sağlık evi ve ocakları, kentlerde aile hekimleri Herkes bir aile hekimine kayıtlı olacak Aile hekimlerine listelerindeki hasta sayısına göre ödeme yapılacak İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri aile hekiminin sevkinden sonra kullanılacak Sağlık işletmeleri Gelirleri ile giderlerini karşılayabilen Verimlilik ve etkililik ilkelerine göre yönetilen Personelini sözleşmeli olarak istihdam eden Fiyatlarını pazarlıkla belirleyip hizmet ve kalite yararına giren İdari ve mali açıdan özerk Kamu tüzel kişiliğine sahip işletmeler Sağlıkta Dönüşüm İnsangücü kapasitesinin geliştirilmesi Doktorlara mecburi hizmet, Sözleşmeli personel alımı, Başhekimlere muayenehane yasağı, Atamaların bilgisayar ortamında hizmet puanına göre ve kura ile yapılması, Aile hekimleri ve aile sağlığı hemşirelerinin uyum eğitimleri, Mevcut yöneticilerin eğitimi ile ilgili olarak Hıfzıssıhha Mektebi tarafından internet üzerinden sistematik sağlık yönetimi eğitimleri, Hemşirelik eğitiminin üniversiteye temellendirilmesinin oluşturan Hemşirelik kanunu 76

77 Sağlıkta Dönüşüm ve Hastane Hizmetleri Kamu hastanelerinin tek çatı altında toplandı, Hastanelerin başta görüntüleme merkezi olmak üzere birçok tıbbi hizmetlerde özel sektörden hizmet alınmasının önü açıldı, Döner sermayeden performansa göre katkı payı verilmesi, hekim seçme hakkı getirildi, Özel hastanelerin kapısı kamu sigortalılarına açıldı. SB-MERKEZ TEŞKİLATI 77

78 SB-TAŞRA TEŞKİLATI İl Taşra Teşkilat Şeması; İl Sağlık Müdürlüğü, İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ve Kamu Hastane Birliği Genel Sekreterliği 78

79 13. HAFTA Davetli konuşmacı Bu hafta, güncel sağlık politikalarını tartışabileceğimiz bir davetli konuşmacımız olacak. Bu dönem sağlık sektöründe kamu özel işbirliği modeli ve şehir hastanelerini tartışacağız. 79

80 14. HAFTA Teknik gezi Bu hafta, ders ile ilgili kurumlardan birini ziyaret edip, yönetici ya da uzmanlarından bilgi alınacaktır. BAŞARILAR DİLERİM Ders dışında soru ve katkılarınız için; 80

81 BAŞARILAR DİLERİM Ders dışında soru ve katkılarınız için; 81