ÇEŞiTLi SiSTEMLERLE RESTORE EDiLEN AŞIRI KRON HARABiYETLİ DiŞLERDE HBP' in OLUŞTURDUĞU STRESLERiN incelenmesi

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, 2000 ÇEŞiTLi SiSTEMLERLE RESTORE EDiLEN AŞIRI KRON HARABiYETLİ DiŞLERDE HBP' in OLUŞTURDUĞU STRESLERiN incelenmesi Doç.Dr. Bülent KESiM* Dr. Atilla Gökhan ÖZYEŞİL* Yrd.Doç.Dr. Özgür inan* Doç.Dr. Filiz AYKENT* ÖZET Bu çalışmada, kronu aşırı madde kaybına uğramış kanal tedavili destek dişler üzerine uygulanan çeşitli sistemlere bağlı olarak HBP' in oluşturduğu stresler incelenmiştir. Alt sağ santral, lateral, kanin ve birinci premolar dişlere sahip mandibulayı taklit etmek için, bir fotoelastik model elde edildi. Aşırı madde kaybma uğramış birinci premolar diş üzerine uygulanan Ceka Bağlantı Sistemi, RPI, çevresel kroşe, Flexi-Overdenture ve Dyna Magnet Sistemleri üzerinde HBP' in oluşturduğu stresler incelenmiştir. Bulgular ANOVA ile karşılaştırılarak Fisher's Post-hoc testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. En fazla stres meziookluzal tırnak yerleştirilmiş Ceka bağlantı sisteminde oluşmuştur. RPI ve Dyna Magnet Sistemleri destek dişte en az stres oluşmuştur. Flexi-Overdenture ile meziookluzal tırnak içermeyen Ceka bağlantı sistemi arasında istatistiksel olarak anlam" bir fark bulunmamıştır. SUMMARY In this study, the stress created by RPD's on the teeth with severe crown damage which restored by various systems were investigated. A photoelastic model was constructed for simulating the mandibular structure with lower right central, lateral incisors, canine and first premolar. The stresses caused by RPD on the severe damaged first premolar which restored by using Ceka Attachment System, RPI, circumferential clasp, Flexi-Overdenture and Dyna Magnet Systems were compared with ANOVA and evaluated statistically Fisher's Post-hoc test. The Ceka Attachment System with mesioocclusal rest showed highest stress value. However, RPI and Dyna Magnet Systems created minimal stress on the abutment teeth. There was no statistically significant difference between the Ceka Attacment Systems without mesioocclusal rest and FlexiOverdenture. Anahtar Kelimeler:Fotoelastik stres analizi, Hareketli bölümlü protezler GiRiş Protezlerden beklediğimiz; çiğneme fonksiyonu, estetik ve fonasyon yönünden doğal dişlere en yakınının oluşturulmasıdır. Ayrıca ve belki de en önemlisi, bu protezlerin ilgili olduğu komşu dokulara zarar vermeyecek şekilde uygulanmasıdır. Bu da ancak kuvvetlerin optimal dağılması durumunda gerçekleşir. 12 Dişsiz sonlanan (Kennedy I ve II) çenelerde dişsiz alana komşu destek dişte aşırı kron harabiyeti varsa ve kanal tedavisi gerekliyse; bu diş ya postcore ve kron ile restore edilerek yada kök üzeri hassas bağlantılar yerleştirilerek HBP (Hareketli Bölümlü Protez) için destek yapılabilir. Post-core uygulanmış dişlere full kron yapılıp kroşe sistemleri ile HBP yapılabileceği gibi, krona hassas bağlantılar yerleştirilerek hassas bağlantılı HBP' ler de yapılabilir. HBP desteği olarak kullanılacak aşırı kron harabiyetli ve kanal tedavisi yapılmış dişler için diğer bir seçenek ise kök üzeri hassas bağlantıların kullanılmasıdır. Bu şekilde HBP'in stabilisazyon ve tutuculuğu arttırılabilir. 16,22 Kök üzeri hassas bağlantı olarak en fazla kullanılan tutuculardan biri topuz başlı hassas bağ- Iantılardır. Kök kanalı içine yerleştirilen post sistem- * S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD. KONYA Key Words:Photoelastic stress analysis, Removable partial dentures lerinden "Flexi-overdenture"un yüksek tutuculuk ve düşük stresin en iyi kombinasyonlarından biri olduğu 4, 14 belirtilmiştir. Kök üzeri hassas bağlantılar için diğer bir seçenek; son zamanlarda geliştirilen "Sema ri um- Cobalt (Sm-Co) Magnet"lerdir. Küçük boyutlarda ve düz yüzeyli bu magnetlerin çene-yüz protezleri, parçalı (Sectional Denture) protezler ve "overdenture" protezlerin tutuculuğunu artırmak için kullanılabilir olduğu belirtilmiştir. 8,9, 15, 18,21 Tüm bu seçeneklerin destek dişte oluşturacağı stresler bu protezlerin başarısında önemli faktörlerdendir. Çalışmamızın amacı; kronu aşırı madde kaybına uğramış ve kanal tedavisi uygulanmış destek dişler üzerine uygulanan çeşitli sistemlere bağlı olarak HBP'in dişte oluşturacağı stresleri incelemektir. MATERYAL VE METOD Çalışmamızda sağ alt santral, lateral, kanin ve birinci premolar dişleri olan ve dişsiz sonlanan çene yapısını taklit etmek amacı ile 10 cm. kalınlığında ve yaklaşık 5 cm. yüksekliğinde mum model oluşturuldu. Santral ve lateral diş yerlerine yapay dişler, kanin ve birinci premolar yerlerine ise yeni 12

2 C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 çekilmiş çürüksüz doğal diş yerleştirildi. Bu modelin silikon esaslı ölçü maddesi ile ölçüsü alındı. ÖIçüdeki kanin ve birinci premolar dişlerin yerine mum modeldeki doğal dişler çıkarılarak yerleştirildi. Çalışmamızda fotoelastik modelin elde edilmesinde PL-2 epoksi rezin ve PLH-2 katalizatörü kullanıldı (Measurement Group Inc., Raleigh, North Carolina USA).Üretici firmanın önerilerine göre hazırlanan epoksi rezin ölçüye dökülerek fotoelastik model elde edildi. Model üzerindeki doğal birinci premolar diş, dişeti hizasının 2 mm. yukarısından su soğutmalı aeratör ile kesildi. Lateral kondensazyon yöntemiyle kanal tedavisi uygulandı. Kanal tedavisinden 1 gün sonra uygun dirillerle 10mm. derinliğinde 1.25 mm. çapında kanal preparasyonu yapıldı. Uygun boyuttaki "Gold Plated Screw Post" (Swedent, Swedish Dental Supplies AB., S , Akarp, SWEDEN) kanala çinko fosfat siman ile simante edildi. Üzeri kompozit ile restore edildi ve 1.5 mm. ferrule yapılarak uygun basamaklı premolar preparasyonu yapıldı. Model üzerinde modelaj yapılarak, bilinen şekilde Ceka Bağlantı Sistemi (Ceka N.V., Nooderlaan 79, bus 1, 2030, Antwerpen, BELGIUM) ile meziookluzal tırnak yuvası olan Ni-Cr alaşımından full kron elde edildi (Resim 1). Resim 1: Ceka bağlantı sistemli full kron Rutin uygulamalar ile laboratuvarda Ceka Bağlantı Sistemli meziookluzal tırnak yuvasına oturan tırnağı olan 10 adet HBP metal iskeleti hazırlandı. iskelet üzerine otopolimerizan akrilden okluzal yüzeyi düz olan HBP' in plastik kısmı hazırlandı. Silikon ölçü maddesi ile bu plastik kısmın ölçüsü alınarak diğer modellerde de standartizasyonu sağlamak amacı ile bir index elde edildi. Diğer tüm örneklerin akrilik kısımları bu index yardımı ile oluşturuldu. HBP' in doku yüzeyine bakan kısımlarında 1 mm. kalınlığında relief yapılarak buraya mukozanın reziliensini taklit etmesi amacıyla yumu- CiL T: 3, SAYı: 1 şak akril (Molloplast B, Detax Gmbh&Co. KG, , Ettlingen, GERMANY) tepildi (Resim 2). Resim 2: Doku yüzeyine yumuşak astar materyali tepilmiş bitmiş örnekler İlk 10 tırnaklı Ceka bağlantılı örnekterin polariskop cihazında (Sharples Stress Engineers Ltd., Unit 331, Walton Summit Centre, Bamber Bridge, Preston, PR5 8AR, Lancs., UK) ikinci premolar ve birinci molar bölgesinden 40 kg kuvvet uygulanarak ölçümü yapıldıktan sonra mezialdeki okluzal tırnak kesildi ve tırnaksız şekilde Ceka bağlantılı örneklerin ölçümü yapıldı. Ceka bağlantıiı örneklerin ölçümünden sonra kron. üzerindeki Ceka bağlantı su soğutmalı karbon separe ile kesildi. Laboratuvarda 10 adet RPI sistemine uygun, 10 adet de çevresel kroşe kullanılmış metal iskeletler elde edildi. iskeletler üzerine önceki uygulamalar yapılarak doku yüzeyinde 1 mm. yumuşak akril olan akrilik bloklar oluşturuldu. Polariskop cihazında ölçümleri yapıldı. Bu aşamadan sonra kök üzeri hassas bağlantıların yapımına geçildi. Bu amaçla önce full kron fibrasyon ile söküldü. Kompozit restorasyon uzaklaştırıldı ve prefabrik posttun "wrench"i yardımı ile post söküldü. Flexi-overdenture drilleri ile Flexioverdenture (Essential Dental Systems Inc., 89 Leuning Street, S. Hackensack, NJ USA) için uygun kanal preparasyonu yeniden ya-. pıldı. Flexi-overdenture ile "screw post"un boyutlarının uygun olması nedeniyle kanal preparasyonunda sorun çıkmadı. Sadece Flexi-overdenture'un kole kısmındaki kanal preparasyonu şekillendirildi. Kök üzeri topuz bağlantısı şeklinde olan Flexioverdenture çinko fosfat simanla "wrench" yardımıyla kanala simante edildi. Laboratuvarda önceki örnekler gibi metal iskeletleri ve akrilik kısımları oluşturuldu ve ölçümleri yapıldı (Resim 3). 13

3 C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CilT: 3, SAYı: 1 Değişik kuvvet noktalarında sayılan stres halkaları birlikte değerlendirilerek ortalamalar elde edildi. Her gruptan elde edilen veriler ANOVA (Varyans analizi) yardımıyla karşılaştırılarak Fisher's Post-hoc testi ile p değerleri belirlendi. Resim 3: Flexi-overdenture uygulanmış alt birinci premolar Flexi-overdenture kök üzerinden "wrench" i yardımıyla sökülerek kanallar Dyna magnetlerin frezleri ile şekillendirildi. Dyna magnetlerin kanal içi çapı Flexi-overdenture'dan fazla olduğu için kanal preparasyonunda sorun olmadı. 500 gr.lık magnetler (DYNA P.O. Box 70, 4600 AB Bergen Op Zoom, NEDERLAND ) çinko fosfat siman ile simante edildi. Aynı işlemler uygulanarak örnekler bitirildi ve ölçümleri yapıldı (Resim 4). BULGULAR Diş doku destekli alt çene HBP üzerine iki bölgeden uygulanan eşit şiddetteki dikey yükleme işlemleri sonrasında birinci premolar destek dişte gerilim kuvvetlerine bağlı olarak oluşan streslerin, ANOVA ve Fisher Post-hoc testi ile karşılaştırılması sonucu elde edilen bulgular tabloda gösterilmiştir. Tablo1: Gözlenen stres halkaları sayısı (+SD) GRUP HALKA SAYISI SUPERSCRlPT... Ceka Tırnaklı 6.60 ±1.5 C Ceka Tırnaksız 5.00± 1.1 B RPl 2.55 ± 0.6 A Çevresel Kroşe 3.65 ±0.8 AB Flexi- overdenture 4.30 ± 0.4 B Dyna Magnet 3.30 ± 0.5 A Aynı sütunda farklı harflerle gösterilmiş değerler istatistiksel olarak farklıdır (p<0.05). Resim 4: Dyna magnet uygulanmış örneğin model üzerindeki görünümü Bu yüklemeler sonucu destek diş kök çevresinde oluşan stres halkaları (fringe) polariskop cihazında beyaz ışık kaynağı kullanılmak sureti ile renkli olarak gözlendi (Resim 5). Diş doku destekli HBP' lere destek olacak dişlerde aşırı kron harabiyeti varsa ve kanal tedavisi uygulanacak ise endikasyona göre bu dişe ya post core yapılıp kron ile restore edilebilir yada "overdenture" proteze destek olabilir. - Çalışmanın sonucunda en fazla stres kronun meziookluzaline tırnak yerleştirilmiş kron dışı hassas bağlantılı sistemde (Ce ka tırnaklı) oluşmuştur. - RPI sistem ve Dyna magnet sistemleri destek dişte en az stres oluşturmuştur. Yine çevresel kroşe sistemi de en az stres oluşturmuştur. - Flexi-Overdenture ile tırnak kullanılmadan uygulanan kron dışı hassas bağlantı (Ceka) arasında fark istatistiksel olarak anlamsızdır. Bunlar orta derecede stres oluşturmuştur. Resim 5: Yükleme sonucu destek diş ve çevresinde oluşan stres halkaları TARTIŞMA Diş doku destekli HBP' lerde destek dişlere uygun kuvvetlerin gelmesi protezin uzun dönem başarısında en önemli etkenlerden biridir. Protezlerde destek dişlere gelen kuvvetin yönü eğilme ve tork potansiyelinin olmaması için dişin uzun aksı boyunca olmalıdır. 13 Lateral stres- Ierin olmaması apikaldeki stres konsantrasyonu haricinde periodontal ligament anatomisine en uy- 14

4 C.Ü. DİŞHEKIMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 gun olanıdır. 10 Kronu aşırı kayba uğramış ve kanal tedavisi uygulanmış destek dişlere HBP sistemlerinin uyguladığı kuvvetlerin yönünün bilinmesi önemlidir. çalışmamızda günümüzde en çok kullanılan üç grupta altı farklı sistem kullanılmıştır. Bunlar; - Post- Core ve kron dışı hassas bağlantılı sistem - Post core ve kroşe bağlantılı sistem - Kök üzeri hassas (Overdenture) bağlantı sistemleri Yapımının kolay, hızlı ve ekonomik olması nedeniyle prefabrik postlar günümüzde en çok kullanılan post çeşitlerindendir. çalışmamızda postcore yapımında uygulama ve sökümü kolaylıkla yapılabilen "screw post" lar kullanılmıştır. Diş doku destekli HBP lerde doku resiliensine bağlı olarak destek dişlerde yıkıcı kuvvetlerin azaltılması için resiliensli kron dışı hassas bağlantılar önerilmektedir. Ayrıca dişsiz sonlanan çenelerde kron içi hassas bağlantılar destek dişlerde daha fazla stres oluşturmaktadır. 18 Çalışmada resilientli kron dışı hassas bağlantı olan Ceka Bağlantı Sistemi kullanılmıştır. Diş doku destekli HBP' lerde dişsiz alana yakın destek dişlerde çiğneme kuvvetlerinin dişin uzun aksı boyunca olması amacıyla okluzal tırnağın dişsiz alanın uzağına yerleştirilmesi önerilmektedir. 23 Çalışmada post-core üzerine yapılan kronlarda kronun meziookluzalinde uygun tırnak yuvası yapılmıştır. Yaptığımız literatür taramasında çalışmaların hemen hepsinde Flexi-overdenture değil Flexipost araştırılmıştır. Flexi-post'un post core yapımında kullanılmasına rağmen kök içersindeki post kısmı Flexi-overdenture ile aynıdır ve aynı özelliklere sahiptir. Bu nedenle çalışmamızda Flexi-post ile Flexi-overdenture aynı kabul edilmiştir. Flexi-post'un dik ve 26 derecelik yüklemeler altında simetrik stres dağılımı gösterdiği belirtilmiştir. 6 Flexi-post 'un yüksek tutuculuk ve düşük stresin en iyi kombinasyonlarından biri olduğu söylemişlerdir. 19 Birçok araştırmacı Flexi- post 'un en tutucu olduğunu belirtmişlerdir. 4,7,14 Çalışmada overdenture HBP desteği olarak uygun topuz bağlantılı Flexi-overdenture kullanılmıştır. Çalışmada kullanılan Sm-CO magnetlerin kaldıraç etkisi olmadığı, zayıf ve kırılabilir kısımlar içermediği, yapımı ve tamirinin kolayolduğu ve daimi tutuculuğunun bulunduğu belirtilmiştir. 2,3,20,21 Sm-Co (Dyna) magnetler küçük boyutları sayesin CİLT: 3, SAYI: 1 de rahatlıkla birinci premoların kök üzerine yerleştirilebilmiştir. Henderson ve ark., 11 RPI sisteminin destek dişlerde stresi azaltma eğiliminde olduğunu belirtmişlerdir. Chou ve ark, 5 RPI sisteminin en uygun kuvvet dağılımı gösterdiğini ve kron dışı hassas bağlantıların destek dişte daha yüksek stres oluşturduğunu söylemişlerdir. Çalışmanın sonuçlarına göre destek dişte en az stresi RPI ile magnetlerin oluşturduğu görülmüştür. Applegate'e 1 göre premolar tek destek olduğunda, bir anterior dişe desteklenmelidir. Çalışmada, kron dışı hassas bağlantılar destek dişte en fazla stres oluşturmuştur. Kron dışı hassas bağlantılarda mezial okluzal tırnağın kullanılması çalışmamızda stresin daha da artmasına neden olmuştur. Bunun nedeni tırnağın uyumundaki en ufak bir hatanın hassas bağlantıda ek streslerin oluşumuna yol açması olabilir. Çalışmanın sonucuna göre; - Diş doku destekli HBP'lere destek olacak kronu aşırı madde kaybına uğramış ve kanal tedavisi uygulanmış dişlerde; - Öncelikle tercihimiz yapımı kolay ve çabuk olan destek dişte en az stres oluşturan Sm-Co magnetler olmalıdır. - Protez ağızda olmadığı zamanlarda birinci premolar dişin ağız içindeki estetik görünürlüğü göz önünde tutulursa; bu dişin post-core ile restore edilerek öncelikle RPI sistemi, I kroşe kontrendikasyonu varsa çevresel kroşe sistemleri tercih edilebilir. - Destek dişe stres iletimi açısından kök üzeri hassas bağlantı olarak ikinci tercihimiz topuz bağlantılı Flexi-overdenture' lardır. Kron dışı hassas bağlantılar en fazla stres ileten direkt tutuculardır. Bu tür bağlantılarda destek dişin korunması amacıyla en az iki diş splintlenerek uygulanabilir ve destek dişe tırnak yerleştirilmesinden kaçınılabilir. 15

5 C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CiLT: 3, SAYI: 1 KAYNAKLAR 1- Applegate OC. Essentials of Removable Partial Prosthesis, 3rd Edition, Philadelphia, WB Saunders Co. 152, Bijan KM, Forrest RS. Magnetic retention for overdentures. J. Prosthet. Dent., 41: 26, Cariyle LN, Duncan JM, Richardson JT, Garcia L. Magnetically retained implant denture. J. ProstheL. Dent., 56: 583, Caputo AA, Hokama SN. Retention and stress-distributing characteristics of a new dowel system. J. ProstheL. Denl.,51: 652, Chou TM, Caputo AA, Moore DJ, Xiao B. Photoelastic analysis and comparison of force-transmission characteristics of intracoronal altachments with clasp distal-extension removable parti al dentures. J. Prosthet. Dent., 62: Cohen BI, Condos S, Musikant BL, Deutsch AS. Pilot study comparing the photoelastic stress distribution for four endodontic post systems. J. Oral Rehabil., 23: 679, Deutsch AS, Musicant BL, Cavallari J, Bernardi S. Retentive properties of a new post and core system. J. Prosthet. Dent.,53: 12, Gillings BRT. Magnetic retantion of complete and parti al overdentures. Part i. J. Prosthet. Dent., 45: 484, Gillings BRT. Magnetic retantion of complete and parti al overdentures. Part II. J. Prosthet. Dent., 49: 607, Glickman 1.. Clinical Periodontology. WB Saunders - Co. 329, Philadelphia, Henderson D, McGivney GB, Castelberry DJ. McCracken's Removable Parti al Prosthodontics. 7th ed. Si. Louis: CV Mosby Co., 100, Jordan LG. designing removable partial dentures with external attachmenl. J. Prosthet. Dent.,2: 716, Kratochvil FJ, Caputo AA. Photoelastic analysis of pressure on teeth and bone supporting removable partial dentures. J. Prosthet. Dent., 32: 52, Kurer HG, Combe EC, Grant AA. Factors influencing the relention of dowel. J. Prosthet. Dent., 38: 515, Maghada BK, Scandrelt FR. Magnetic retention for overdentures. J. Prosthet. Dent., 41: 26, Mensor MC. Attachment stabilization of the over denture. Quintessence In1.4: 25, Preiskel HW. Precision Attachment In Dentistry. 2nd. Edition. London, Henry Kimpton Publishers, Robinson JE. Magnets for retantion of a sectiopal intraoral prosthesis. J. Prosthet. Dent, 13:,1167, Rolf KC, Parker MW, Pelleu G.B. Stress analysis of five prefabricated endodontic dowel designs: A photoelastic study. Operative Dentistry, 17: Sasaki Y, Kinouchi D, Tsutsui D, Yoshida Y, Ushita T. Magnetic attachment for overdentures. J. Prosthet. Dent., 51: 450, Sasaki Y, Kinouchi D, Tsutsui H., Yoshida Y, Karu M., Ushita T. Sectional prostheses connected by semarium-cobalt magnets. J. Prosthet. Dent., 5: 556, Stansbury BE. A retantiye altachment for overdentures. J. Prosthol. Dent., 35: 228, Straton, R.J, Wiebelt FJ. An Atlas of Removable Partial Denture Design. Quintessence Publishing Co., Ine. Chicago Yazışma Adresi Dr.Atilla Gökhan ÖZYEŞİL Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD Kampüs/KONYA Tel: /