UZMANLIK TEZİ DR.PINAR PEKER GÜREL İSTANBUL ( 2009 )

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ ve ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİK ŞEFİ UZ.DR. SAMİ HATİPOĞLU POLİKLİNİĞİMİZE BAŞVURAN 6AY- 12AY ARASI ÇOCUKLARIN ANNELERİNİN; ANNE SÜTÜ İLE BESLENME VE EMZİRME KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYİNİN VE UYGULAMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ DR.PINAR PEKER GÜREL İSTANBUL ( 2009 ) 1

2 TEŞEKKÜR Hastanemizde bize uygun, huzurlu ve güvenli çalışma ortamı hazırlayan çok değerli başhekimimiz ; Sn. Dr. Zafer Çukurova ya sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve beceri edinmemde, ilgi ve yardımlarını hiç bir zaman esirgemeyen ve tez çalışmamda üstün bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, hekimliğin tıp sanatını uygulamak olduğunu öğreten, çok değerli hocam Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şefi ve Aile Hekimi Koordinatörü; Sn. Uz. Dr. Sami Hatipoğlu na sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık sürem boyunca klinik bilgi ve tecrübelerinden büyük ölçüde yararlandığım Dahiliye Klinik eski Şefleri; Sn. Doç. Dr.Abdulbaki Kumbasar a, Sn.Doç.Dr.Mesut Başak a, yeni kilinik Şefi ; Sn. Doç. Dr. Özlem Harmankaya ya Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği eski Şefi; Doç.Dr Kadir Savan a, yeni kinik Şefi ; Uz.Dr. Levent Yaşar a;genel Cerrahi Klinik Şefi; Prof.Dr. Erşan Aygün e,bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi H2 Servisi Kilinik Şef yardımcısı ; Sn. Şahap Nurettin Erkoç a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.. Tezimin hazırlanmasında büyük emeği olup, bana her aşamasında yardımcı olan Sağlam çocuk ve Aşı polkinliğinde görev yapan uzmanımız; Sn.Uz.Dr.Lida Bülbül e sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim boyunca bilgilerinden faydalandığım şef yardımcıları, başasistan ve uzman doktorlarına,üç yıllık asistanlığım boyunca birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarım ve iş arkadaşlarıma, Çalışmanın istatiksel değerlendirilmesinde yardımları olan ;Sn. Emire Bor a, Sağlam Çocuk Ve Aşı polikinliğinin özveriyle çalışan,tezimin hazırlanmasında büyük emeği olan değerli hemşiresi; Sn Ayşegül Özcan a, Çalışmaya katılan tüm ailelere sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Doğduğum günden beri sevgi ve sıcaklıklarını her zaman yanımda hissettiğim,bana ait tüm güzel şeyleri borçlu olduğum, bugünlere gelmemde en büyük katkılara sahip, haklarını hiç bir zaman ödeyemeyeceğim ; sevgili annem,anneannem, kardeşim, rahmetli babam a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım Tezimi hazırlamamda bana yardım ve desteklerini esirgemeyen, her türlü zor anlarımda yanımda olan,yaşamıma anlam, renk ve mutluluk veren sevgili eşim Sn. Türker Gürel e sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım DR.PINAR PEKER GÜREL 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa Numarası TEŞEKKÜR.2 İÇİNDEKİLER..3-4 KISALTMALAR DİZİNİ 5 TABLOLAR DİZİNİ 6 ŞEKİLLER DİZİNİ.7 1.BÖLÜM: GİRİŞ VE AMAÇ BÖLÜM:GENEL BİLGİLER Anne Sütünün İçeriği Proteinler Karbonhidratlar lipidler Vitaminler Mineraller Anne Sütünün Mikroorganizmalara Karşı Koruyucu Etkisi Anne sütü ile beslenmenin yararları Anne Sütüyle Beslenmenin Anne Açısından Yararları Anne Sütüyle Beslenmenin Bebekler Açısından Yararları Yenidoğanın Doğumdan Sonraki Beslenmesi Memenin Fonksiyonel Yapısı Laktasyon Emzirmenin sıklığı ve süresi 28 3

4 Emzirme sekli Başarılı emzirmenin koşulları Anne Sütünün Yeterliliginin Değerlendirilmesi Laktasyonda Annenin Beslenmesi Anne Sütü İle Besleme Sırasında Karşılaşılan Sorunlar Anne Sütünün Sağılması Anne Sütünün Saklanması Süt Çocuğu Formülası ve İnek Sütü Kullanımı Ek Gıdalar Sütten Kesme Özel Durumlarda Anne Sütü ile Beslenme Anne sütü ile Beslenmenin Kontrendike Olduğu Durumlar Türkiye de Anne Sütünün Yaygınlığı BÖLÜM :MATERYAL VE METOD 63 4.BÖLÜM:BULGULAR 72 5.BÖLÜM:TARTIŞMA VE SONUÇ BÖLÜM:ÖNERİLER BÖLÜM:ÖZET BÖLÜM:KAYNAKLAR 124 EK 1. BAŞARILI EMZİRME İÇİN ON ADIM 65 EK 2. HASTANEMİZİN ANNE SÜTÜ POLİTİKASI 66 EK 3. ANKET FORMU..67 4

5 SEMBOLLER VE KISALTMALAR 1.DSÖ. Dünya Sağlık Örgütü 2.UNİCEF.Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu 3.TNSA.Türkiye Nüfüs Ve Sağlık Araştırması 4.BÖH.Bebek Ölüm Hızı 5.HİS. Herkes İçin Sağlık 6.GOBI.Çocuk Yaşatma Ve Geliştirme Devrimi 7.SPSS : Statistical Package of Sicience 8.X2 : Ki kare Test Degeri 9. P : istatistiksel Anlamlılık Düzeyi 10.C : Olasılık Katsayısı 11.EAH.Eğitim araştırma hastanesi 5

6 TABLOLAR DİZİNİ sayfa no Tablo-1:Tnsa 2008 Verilerine Göre Çocukların Emzirilme Durumu,.59 Tablo-2: bebek ölüm hız oranları 60 Tablo-3 :Bireysel özelliklerin dağılımı Tablo-4: Gebeliğe ilişkin değerlendirmeler Tablo-5: Bebek ve doğum özelliklerinin dağılımı..79 Tablo-6: Bebeğin beslenmesi ile ilgili dağılımlar Tablo-7: Annenin bilgi düzeyini sorgulamaya yönelik sorular 85 Tablo-8: Ek besinlere yönelik değerlendirmeler Tablo-9:Emzirmeye ilişkin dağılımlar..90 Tablo-10: Bebeğin düzenli takiplerinin yapıldığı yere göre değerlendirmeler.92 Tablo-11: Bebeğin düzenli takiplerinin yapıldığı yere göre değerlendirmeleri Tablo-12: Bebeğin düzenli takiplerinin yapıldığı yere göre değerlendirmeler..96 Tablo-13: Bebeğin düzenli takiplerinin yapıldığı yere göre değerlendirmeler Tablo-14: Bebeğin doğduğu hastaneye göre değerlendirmeler.100 Tablo-15: Emzik veya biberon kullanımına göre değerlendirmeler..101 Tablo-16: Doğum şekli ile kolostorum verilme zamanının değerlendirmesi 102 6

7 ŞEKİLLER DİZİNİ sayfa no Şekil -1: Annelerin Yaş dağılımı...74 Şekil -2: Gebeliğin takip edildiği yerlere göre dağılım..77 Şekil-3: gebelik takipleri sırasında bilgi edinme durumunun dağılımı.77 Şekil -4: Doğum sonrası düzenli takiplerin yapıldığı yere göre dağılımı...78 Şekil -5: Bebeğin yaş dağılımı.80 Şekil -6: Kolostorum verilme zamanının dağılımı..82 Şekil -7: Bebeğin şu anki beslenme durumunun dağılımı...83 Şekil -8: Bebeğin anne sütü ile beslendiği sürenin dağılım 84 Şekil -9: Bebeğin sadece anne sütü ile beslendiği süre dağılımı..84 Şekil -10: Anne sütünü verme sürelerine verilen cevapların dağılımı.86 Şekil -11 : Sadece anne sütünü verme sürelerine verilen cevapların dağılımı.87 Şekil-12: Anne sütü yanında ek gıdaya başlama sürelerinin dağılım...87 Şekil-13: Emzirmeyi sonlandırmayı düşünmede en önemli faktörlerin dağılımı 91 7

8 1.GİRİŞ VE AMAÇ Bebeğin yaşamınının ilk iki yılı; sağlıklı bir yaşamın temellerinin atılması yönünden son derece önemlidir. Büyüme ve gelişmenin en hızlı olduğu bu dönemde; yeterli ve dengeli beslenmeyi sağlama da anne sütünün rolü büyüktür. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF), bebeklerin ilk altı ayda sadece anne sütü ile beslenmelerini ve altı aylıktan sonra uygun ek gıdalarla emzirmenin en az iki yaşına kadar sürdürülmesini önermektedir. Ülkelerin en önemli sağlık sorunlarının başında; bebek, çocuk ve ana ölüm hızlarının yüksek olması gelmektedir. Beş yaş altı bebek ölüm hızı, tarihleri arasında %28.7 iken, yılları arasındaki dönemde %17.6 saptanarak %47 azalma saptanmıştır. TNSA-2008 ön veri sonuçlarına göre; Türkiye de bebeklerin neredeyse tamamının doğumdan sonraki ilk aylarda anne sütü ile beslendiği ve son yıllarda sadece anne sütü ile beslenen bebeklerin oranının yükseldiğini ve sadece anne sütü ile beslenme süresinin uzadığını göstermektedir. Bu olumlu gelişme bebek ölüm hızındaki azalmayla paraleldir. Gelişmekte olan 42 ülkede yapılan çalışmaların değerlendirilmesine göre, altı ay yalnız anne sütü ile beslenme ve emzirmenin 12 aya kadar devam ettirilmesi sonucu; beş yaş altı bebek ölümlerinin %13 ünün önlenebileceği hesaplanmıştır. Oysa Haemophilus influenzae tip b aşısı ile bu ölümlerin % 4 ü ve kızamık aşılaması ile % 1 i önlenebilmektedir. Bebekler ve küçük çocuklar için önemli bir besin kaynağı olan anne sütü, çocukluk dönemi hastalıklarına karşı bağışıklık sağlamakta ve yeni doğan bir bebeğin ilk aylarındaki besin gereksinimini tek başına sağlamaktadır. Anne sütü ile beslenme kanserden korunmak için on öneriden biridir. Anneler emzirsin ; bebekler emzirilsin denmektedir (1,2,3,4,5,6,7). Anne sütündeki kök hücreler son yıllardaki en önemli buluştur ( Eğer yılda bir milyon ya da daha fazla çocuğun ölümünü engelleyen yeni bir aşı geliştirilse, bu aşı çok ucuz, güvenli ve ağız yolu ile uygulanıyor olsa ve saklanması için soğuk zincir gerektirmese, bu aşının uygulanması halk sağlığı açısından bir zorunluluk olurdu. İşte anne sütü tüm bu özelliklere ve daha fazlasına sahip ve uygulanması için kendi sıcak zinciri olan desteğe gereksinimi var (Editorial Lancet 1994). Anne sütünün bebek beslenmesi ve sağlığındaki birincil yeri üzerinde ulusal ve uluslararası düzeyde önemle durulmaktadır. İyi beslenmenin tüm çocuklar için bir hak olduğu ülkelerce kabul edilmiş ve çeşitli bildirgelerle ilan edilmiştir Çocuk Hakları Bildirgesi (Cenevre Bildirgesi), 1948 insan Hakları Evrensel Bildirgesi, 1959 Çocuk 8

9 Hakları Bildirgesi, 1966 Uluslar arası Ekonomik, Toplumsal ve Kültürel Haklar Sözleşmesi, 1979 Kadınlara Yönelik Her Türlü Ayrımcılığın Kaldırılması Sözleşmesi (CEDAW), 1986 Kalkınma Hakları Bildirgesi, 1989 Çocuk Haklarına Dair Sözleşme, 1990 Çocukların Yaşatılmaları, Korunmaları ve Geliştirilmelerine Yönelik Dünya Bildirgesi ve Eylem Planı iyi Beslenmenin Bir Hak olduğunu vurgulayan sözleşme ve bildirgelerdir (8). Yirminci Yüzyıl başlarında süt endüstrisinin gelişmesi ile adapte süt formüllerinin piyasaya çıkarılması, kentleşmenin ve çalışan kadın sayısının artması, hazır mama firmalarının reklâm kampanyaları, binlerce yıllık geleneksel beslenme tarzı emzirmeyi gözden düşürmeye başlamıştır li yıllara gelindiğinde, yapılan bilimsel çalışmalarda anne sütünün besleyici ve immunolojik üstünlüklerinin kanıtlanması ve batı toplumunda doğal beslenme konusundaki bilinç artışı, emzirmenin yeniden önem kazanmasına yol açmıştır yılında Birleşmiş Milletler in besin ve tarım organizasyonu FAO nun yayınladığı raporda gelişmekte olan ülkelerin hazır mamalarla beslenmeyi terk etmeleri gerektiği ve anne sütü ile beslenmenin ekonomik değeri vurgulanmıştır de Dünya Sağlık Konseyinde formül sütlerin özendirilmesi ve satılmasını denetlemek amacıyla Anne Sütü Muadillerinin Pazarlanmasıyla İlgili Uluslar arası Yasa kabul edilmiştir.1987 yılında DSÖ öncülüğünde; Nairobi de yapılan uluslararası bir toplantı ile, temel amacı anne ve yenidoğan ölümlerini azaltmak olan Güvenli Annelik programı başlatılmıştır (9,10). Türkiye de 1994 yılında pilot uygulamalar seklinde başlatılan, Anne-Bebek Paketi çerçevesinde doğum sonrası dönemde emzirmenin teşviki, ele alınması gereken öncelikli konular arasında yer almıştır. DSÖ 1995 yılında Herkes İçin Sağlık (HİS) Stratejilerinin yenilenmesini amaçlayan bir girişim başlatmıştır tarihinde Kopenhag da düzenlenen DSÖ 48. Avrupa Bölge Komite toplantısında HİS Sağlık 21 baslığı altında 21.yüzyılda 21 Hedef sloganıyla resmen kabul edilmiştir. Emzirmenin desteklenmesi de yaşama sağlıklı başlamada en önemli öğelerden biri olarak kabul edilmiştir. Amerika Sağlık ve İnsan Hizmetleri (Department of Health and Human Services) tarafından geliştirilen ve ulusal halk sağlığı hedeflerini içeren Sağlıklı insanlar 2010 raporu, laktasyonun süresine ilişkin bilgileri içermektedir ( 11,12,13,14,15,16). Bindokuzyüzdoksan yılında UNICEF ve WHO Emzirmenin Korunması, Özendirilmesi ve Desteklenmesinde doğum hizmetlerinin rolüne ilişkin on öneriyi içeren ortak bir bildirge yayınlamışlardır yılında Aşağıda maddelenen on öneriyi gerçekleştiren hastanelere Bebek Dostu Hastaneler denilmesi kararlaştırılmıştır. Ülkemizde doğumların %85 inin hastanelerde yapılması bu kavramın geliştirilmesini desteklemiştir. Bebek Dostu Hastane olarak başlayan çalışmalar, 2001 yılında anne 9

10 sütünün desteklenmesinde önemi olan birinci basamak sağlık kuruluşlarını da içine alacak şekilde genişletilmiştir. Bebek Dostu Hastanelerin amacı, anneleri doğum öncesi dönemde hazırlayarak doğumdan hemen sonra emzirmeye başlanmasının ve hastaneden taburcu olduktan sonrası dönemde de sağlık personeli izlemleri ile annelerin emzirmeyi sürdürmeleri konusunda desteklenmelerinin sağlanmasıdır. Meta-analiz sonuçlarına göre doğumdan sonra erken tensel temas emzirme süresini uzatmaktadır. Doğumdan sonra en kısa sürede emzirmek ve diğer bebek dostu hastane uygulamalar, anne sütü ile beslenme oranının artmasında etkili bulunmuştur. Toplam 34 Çalışmanın (29385 kadın) değerlendirildiği Cochrane analizi sonucuna göre, uzman ya da uzman olmayan destek sonucu,anne sütü ile beslenme süresi artmaktadır bu etki özellikle tek başına anne sütü ile beslenmede en fazladır (17,18,19,20,21,22,23). Tüm dünyada 1 Ekim; Dünya Emzirme Günü olarak kutlanmakta, bunu takip eden hafta boyunca, anne sütü, emzirme ve bebek beslenmesi ile ilgili çeşitli etkinlikler yapılmaktadır. Hem sivil toplum örgütleri, hem de Sağlık Bakanlığı emzirmeyi sürekli gündemde tutmak için kampanyalar düzenlemiştir. Bu çalışmada; Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi bünyesinde faaliyet gösteren, çocuk sağlığı ve hastalıkları polikinliklerine başvuran, 6 12 aylık bebeği olan annelerin, anne sütü ve emzirme hakkında bilgi düzeyinin ve uygulamalarının saptanması amaçlanmıştır. Bu sayede 2004 yılından itibaren bebek dostu hastane ünvanını kazanan hastanemizde doğum öncesi ve doğum sonrası ilk günlerde Kadın Doğum Kiliniği ve Çocuk Kiliniği, Yenidoğan Ünitesi ve taburcu sonrası yenidoğan döneminden itibaren 6 yaşına kadar çocukların düzenli takiplerinin yapıldığı Sağlam Çocuk ve Aşı Polikinliğinde verilen anne sütü ile beslenme ve emzirme eğitiminin etkinliğini ve uygulamalarını saptamak amaçlanmıştır. Süt çocukluğu dönemindeki yeterli beslenmenin öneminden dolayı ilk altı ayda sadece anne sütü ile beslenmelerini ve altı aylıktan sonra uygun ek gıdalarla beraber emzirmenin en az iki yaşına kadar sürdürülmesi bilincini annelere tam ulaştırmak, annelerin karşılaştığı problemleri saptayıp, eğitim içeriğindeki eksiklikleri tamamlayıp önlem alıp yön vermek, Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi çocuk sağlığı ve hastalıkları bünyesinde faaliyet gösteren; Sağlam çocuk ve Aşı merkezi Ünitesinin çalışma esasıdır. 10

11 2.GENEL BİLGİLER ANNE SÜTÜ İLE BESLENME Gebelik ve laktasyon dönemleri biyolojik olarak birbirinin devamıdır. Gebelik süresince besin öğeleri, enfeksiyonlara karsı koruyucu ve büyümeyi düzenleyen maddeler plasenta yolu ile fetusa geçerken, doğumdan sonra plasentanın bu işlevleri beslenme yolu ile yerine getirilebilmekledir. Anne sütü bebeğin gereksinim duyduğu besin maddelerini uygun miktar ve kalitede içermesi, ayrıca enfeksiyonlara karşı koruyucu özellikleri ile tek fizyolojik bebek besinidir. Bebeğin fizyolojik ve psikososyal gereksinimlerini 6 ay tek başına karşılar, bu aylardan sonra da annesinin sütünü almaya devam eden bebeğe uygun ek besinlerin verilmesi, onun yaşama Malnütrisyon ve enfeksiyon tehlikesinden uzak, sağlıklı bir başlangıç yapmasını sağlar. Anne sütü yalnız protein, karbonhidrat ve yağların bir karışımı olarak düşünülmemelidir. Her çocuğun gereksinimine göre ayarlanmış, besin öğelerini uygun miktarlarda ve biyolojik yararlılığı yüksek nitelikte içeren fizyolojik bebek besinidir (2,21,24). 2.1 ANNE SÜTÜNÜN İÇERİĞİ Anne sütü içinde çok sayıda bileşen bulunduran biyolojik olarak aktif bir sıvıdır.başlıca sıvı faz (%87), kazein moleküllerinin bulunduğu kolloid faz (%0.3), yağ globülleri (%4), yağ globül membranları ve canlı hücrelerden oluşmaktadır. Anne sütünün içeriği bir anneden diğerine ve aynı annenin sütünde değişkenlik gösterir. Bu değişiklikler makro- ve mikronütrientlerde görülebilir. Anne sütünün içerik ve hacmindeki değişikliklerde, genetik farklılık, annenin beslenme durumu, gebelik ve laktasyon evresi, örnek alma tekniği, saklama koşulları ve ölçümde kullanılan teknik rol oynar. Erken doğum yapmış annenin sütünde uzun zincirli yağ asitlerinin artmış olması prematüre bebeğin bu yağ asitlerine artmış olan gereksinimi ile uyuşmaktadır (1,2). Anne sütü ile beslenen bebeklerin serum karnitin düzeyinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Karnitinin yağ asitlerinin mitokondrilere girerek metabolize edilmelerindeki rolü düşünüldüğünde; anne sütünün metabolik açıdan bir üstünlüğü daha ortaya çıkmaktadır.. Kolostrum doğumdan sonra 2-4 gün boyunca salgılanan, koyu, rengi sarımtrak veya berrak olan ilk süttür. IgA dan ve yağdan zengin yoğun bir süttür. Laksatif etkisiyle 11

12 mekonyum pasajını hızlandırır; anne sütü ile beslenen bebeklerde ülseratif kolit, mekonyum tıkacı ve ileus daha az görülür ve bu bebeklerin gaita PH ları da düsüktür. Bu yüzden tifo mikrobu ülsere de hastalık yapmaz. Anne sütü mekonyumun erkenden ve kolaylıkla atılmasını sağlayarak bebeği fizyolojik sarılıktan korur. Kolostrum bazen hamilelik sırasında da göğüslerden salgılanabilir. Baslangıçta kolostrumun miktarı yenidoğan bebeğin mide kapasitesi ile orantılı olarak azdır. Bebek emdikçe kolostrumun miktarında artış görülür. Kolostrum; yağ yönünden fakir, sodyum, potasyum, magnezyum, çinko, vitaminler, antikorlar yönünden zengindir. Bu özelliklerinden dolayı kesinlikle bebeğe verilmelidir. Kolostrum bebeğin ilk aşısı olarak nitelendirilmektedir. Kolostrumun özgül ağırlığı arasında değisir. Yaşamın ilk günü yaklaşık olarak 40 ml. kolostrum oluşur; bu da bebeğin tüm gereksinimlerini karşılar (18) Yedi-On gün ile iki hafta arasındaki dönemde salgılanan süt; geçis sütüdür. IgA ve total protein konsantrasyonu azalırken; laktoz, yağ ve total kalori konsantrasyonları artmaktadır. Suda eriyen vitaminler artarken, yağda eriyen vitaminler azalmaktadır. Geçis sütünden iki hafta sonra üretilen süt olgun süttür. Sütün miktarı artar; gögüsler dolu, sert ve ağır hissedilir. Bu süreç sütün gelmesi olarak bilinir. Olgun süt daha beyaz görünür.her ögünde önce salgılanan süt ön süttür. Son süte göre daha mavidir. Çok miktarda üretilir ve yüksek protein, laktoz ve diğer besinleri içerir. Bebek ön sütten fazla miktarda içtiğinden gerek duydugu bütün suyu bundan karsılar. Bebeklerin dört altı aylığa kadar sıcak havalarda bile suya gereksinimleri olmaz. Ögün sonunda salgılanan süt son süttür, ön sütten daha fazla yağ içerdiginden beyaz görünür. Bu yağ anne sütü ile alınan enerjinin büyük bölümünü karsılar.öğün sonundaki bu bilesim değişikliği bebekte doygunluk hissi yaratarak memeyi bırakmasına neden olur. Bu nedenle memeden kısa sürede ayırmamak gerekir. Bebek kendi bırakana kadar memede tutulmalıdır (23,24,25,26,27,28,29,30) Proteinler Anne sütünün protein miktarı laktasyonun evresine göre değişir. Kolostrum ve geçiş sütündeki total protein konsantrasyonu olgun süte göre çok daha yüksektir. Biyolojik yararlığı çok yüksek olduğu için, konsantrasyonu inek sütünkinden çok düsük olmasına karsın, yenidoğan ve süt çocuğunun gereksinimini karsılamaktadır. Anne sütündeki protein konsantrasyonu 0,9 gr/dl olup, besleyici olarak kullanılan kısmı sadece 0,7 gr/dl kadardır. Düşük protein miktarı bebeğin renal solüt yükünü azaltması açısından önemlidir (30,31,32). Anne sütünde bulunan protein, aminoasit sağlamak dısında da görevlere sahiptir. Bunlar 12

13 arasında enfeksiyonlara karsı koruyucu faktörler ( immünglobulinler, lizozimler, laktoferrin gibi),hormonlar (tiroksin ve kortikosteroid bağlayan protein), enzimler (amilaz, safra tuzları ile stimüle olan lipaz) ve diğer biyolojik aktif proteinler ( insülin, epidermal büyüme faktörü,prolaktin ) sayılabilir. Anne sütünün %30 40 ı ise sindirimi güç olan kazein fraksiyonudur. Kazein besleyici olarak kullanılmakta, bebeğe kalsiyum, fosfor, aminoasit sağlamaktadır. Kazeinin alfa, beta, gamma ve kapa olmak üzere dört fraksiyonu vardır. Anne sütünde beta kazein, inek sütünde alfa kazein hakim durumdadır. Beta kazein miçellerinin çapı, alfa kazein miçellerine göre daha küçük olup, bebeğin gastrointestinal fonksiyonlarına uygunluk gösterir. Anne sütündeki proteinlerin yaklaşık % ini oluşturan whey proteinleri biyolojik açıdan çok önemlidir. Whey proteinleri, alfa laktalbumin, laktoferrin, immunglobulinler, lizozim ve serum albumin olmak üzere beş fraksiyondan oluşur. Anne sütünde en fazla bulunan whey proteini alfa laktalbumin, laktoz sentetaz enziminin yapısına girer. Ayrıca glukozun UDP-galaktoza bağlanmasını katalize ederek; meme bezlerinde laktoz sentezlenmesini sağlar. Anne sütü, inek sütündeki whey proteinlerinin önemli kısmını oluşturan ve allerjen olan beta laktalbumin içermez. İlk 4 ay sadece anne sütü ile beslenmek atopik hastalık riskini azaltıyor, 3 ay dan fazla anne sütü almış olmak astım riskini azaltıyor ve diğer risk faktörlerinin (annenin sigara içmesi vb.) etkisini de azaltıyor. Whey proteini, anne sütünde inek sütünden çok daha fazla miktarda bulunur ve inek sütünde bulunan kazeine göre daha kolay sindirilir. Anne sütünün aminoasit içeriği de bebeğin fizyolojik gereksinimlerine uygundur. Anne sütü yenidoğan için esansiyel olan sistinden zengindir. Yenidoğanda sistatiyonaz enziminin yetersiz oluşu sonucu metiyonin sistine dönüşememektedir. Anne sütünde tirozin ve fenilalanin miktarlarının az olması, yenidoğanda bu aminoasitlerin metabolize edilme hızının düşüklüğüne uygun bir durumdur, Fenilketonürili bebeklerde anne sütü kullanılarak zekâ puanlarının daha fazla arttırılabildiği gösterilmiştir. Anne sütünde glutamik asitten sonra en yüksek oranda bulunan aminoasit taurindir. Taurin merkezi sinir sisteminin gelişmesi için gerekli büyüme faktörlerinden birisidir. Hücre membranının bütünlüğünü sağladığı ve retina harabiyetini önlediği bilinmektedir. Taurin safra tuzlarının sentezi içinde gereklidir. Anne sütündeki nonprotein nitrojenin (NPN) yaklaşık % 50 si üre, geri kalanı serbest aminoasitler, peptidler, nükleotidler ve poliaminlerdir. Anne sütünde NPN miktarı inek sütünden fazladır. Nükleotidler diyette aminoasitler yetersiz olduğunda proteinlerin ve esansiyel aminoasitlerin sentezinde kullanılırlar (31,32,33,34,35,36,37,38). 13

14 2.1.2 Karbonhidratlar Karbonhidratlar yağlara göre enerji sağlamakta daha etkilidir. Parenteral beslenmede tavsiye edilen kalorinin %40-50 i karbonhidratlardan sağlanmaktır. Anne sütündeki temel karbonhidrat; meme golgi cisimlerinde glukoz ve galaktozdan sentezlenen laktozdur. Memeliler içinde laktoz içerigi en yüksek olan insan sütüdür. Anne sütü kalorisinin % 38 i laktozdan olusur. Laktoz, gastroenteritten korunmayı sağlayan özel laktobasil florasının (bifudus faktör) gelişimini sağlar. Yavas ve kolay sindirildiğinden kan şekerini bebeğin fizyolojisine uygun olarak düzenler. Anne sütündeki kalsiyumun bağırsaklardan emilimini arttırır. Laktozun galaktoz kompenentinin lipidlerle bileşikleri beyin dokusunun gelişimi için önemlidir (2,24,30,31,32,36,37,38) Lipidler Anne sütünde başlıca enerji kaynağıdır. Anne sütünün sağladığı enerjinin %40-50 si yağlardan elde edilir. Yağların %97-98 i trigliserid seklindedir. Anne sütünde bulunan diğer lipidler ise yağda eriyen vitaminler (A,D,E,K), karotenoidler, yağ asitleri, fosfolipidler, sterol ve hidrokarbonlardır. Anne sütünde bulunan doymamış yağların, doymuş yağlara oranı 0,3 0,4 tür. Bu oranın kalsiyum emilimini hızlandırdığı bildirilmiştir. Anne sütünün kolesterolden zengin olması beyin gelişimi ve miyelizasyon için önem taşımaktadır. Yüksek kolesterol düzeyinin, ilk aylarda lipolitik enzim sistemlerinin gelişiminin erken aktivasyonu ve ileri yaşlarda gelişebilecek hiperlipidemi ve aterosklerozun önlenmesinde etkili olabileceği öne sürülmektedir. Anne sütünde bulunan lipaz, düşük safra konsantrasyonlarında bile yağ sindirimine yardımcı olmaktadır. Anne sütünde bulunan palmitik, linoleik, alfa linoleik yağ asidi düzeyi yüksektir. Araşikidonik asit, doksahegzaenürük asit, linoleik asit, sinir ve retina hücresinin yapısına girmekte, bu uzun zincirli polisatüre yağ asitlerinin eksikliğinde sinir sistemi ve görme fonksiyonlarının gelişimi yeterli düzeyde olmamaktadır. Beyin ve sinir dokusu gelişimi, miyelinizasyon, retinal fonksiyonlar ve hücre proliferasyonu için çok gerekli olan esansiyel yağ asitleri anne sütünde, inek sütünden 8 kat daha fazla bulunur. Yenidoğanın deri altı yağ dokusunda çok az esansiyel yağ asidi vardır ve bu yağ asitlerini besinlerle alması gerekir. Yaşamın ilk 4 ayında vücutta linoleik asit dokosa- heksanoik aside (DHA) dönüşemez ve bir omega-3 yağ asidi olan DHA nın dışarıdan alınması gereklidir. DHA anne sütünde bulunmakta, formül sütlerin bileşiminde ise bulunmamaktadır. Anne sütü ile beslenenlerde serebral kortekste DHA oranı; 14

15 formül sütlerle beslenenlere göre çok daha yüksek bulunmuştur (2,24,31,32,36,39,40,41) Vitaminler Anne sütündeki vitamin miktarı; annenin vitamin alımı ve beslenme durumundan etkilenmektedir. D ve K vitaminleri dışında yağda ve suda eriyen vitaminlerin anne sütündeki miktarları süt çocuğu için yeterlidir. Suda eriyen vitamin düzeyleri annenin yakın zamandaki beslenmesi ile ilgilidir. Yağda eriyen (A, D, E, K) vitamin düzeyleri hem annenin geçmişteki diyeti, hem de son zamanlarda ki diyet özelliklerini yansıtır. Vegeteryan annenin sütüyle beslenen coçuklarda B 12 eksikligi buna bağlı olarak da megaloblastik anemi gelisebilir.bu nedenle vejeteryan anne bebeklerine 0,3 0,5 mg/gün B12 vitamini verilmesi önerilmektedir. Anne sütünün içeriğinde bulunan D vitamini miktarı 22 IU /lt olmasına karşın yenidoğan bir bebegin günlük D vitamini gereksinimi 400 IU dur. Bu nedenle de anne sütünde bulunan D vitamini bu ihtiyacı karsılayamamaktadır. Yenidoğanda hepatik hidroksilaz aktivitesi olgunlaşmamış olduğu için anne sütündeki D vitamini 25- OH olması, bebeğin fizyolojik durumuna uygundur. Ancak miktarın az olması bebeği raşitizmden korumaz, bu nedenle günden itibaren günde; 400IU D vitamini verilmesi önerilmektedir.anne sütündeki vitamin K konsantrasyonu; 1 9 mg/l arasında değişmekle birlikte genellikle;2 3 mg/lt dolayındadır. Yenidoğanda bağırsak florası tam olarak oluşmadığı için bağırsaklarda K vitamini sentez edilemez bu nedenle; yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için doğumdan sonra profilaktik olarak, 0,5 1 mg K vitamini intramuskuler ya da subkutan olarak yapılması önerilmektedir. Anne sütünde bulunan vitamin E'nin, %83'ü α-tokoferol şeklindedir. Kolostrumda vitamin E düzeyi yüksekken (8 mg/l), matür anne sütünde azalmaktadır (3-4 mg/l). Sütteki vitamin E düzeylerinin artabilmesi için anneye önemli miktarlarda vitamin E desteği verilmelidir. Vitamin E düzeylerinin anne sütünde yüksek olması, bazı oksidan maddelerin bebekte hemoliz yapmasını önler. C vitamini Anne sütündeki konsantrasyonu 100 mg/l'dir. Annenin 100 m g/gün vitamin C alması sütteki vitamin C konsantrasyonlarını etkilemez. Bu miktarın altına düştüğünde ise anne sütündeki vitamin C düzeyleri azalmaya başlar. Anne sütünde vitamin C plazmadakinin 8-10 katıdır. Laktasyonun erken döneminde gelen sütte tiamin konsantrasyonu düşüktür (20 mg/l), daha sonra 7-10 kat artar ve 200 mg/l konsantrasyona erişir. Vitamin B 2 (riboflavin); Sütteki konsantrasyonu diyetle alınan riboflavin miktarını yansıtır.ilk başlarda sütteki konsantrasyonu yüksekken giderek azalır ve 15

16 µg/l düzeylerine düşer.niasin Sütteki konsantrasyonları annenin diyetiyle aldığı niasin miktarları ile ilişkilidir. Erken dönemde sütteki konsantrasyonu 0.5 mg/l iken matür sütte mg/l konsantrasyona erişir. Vitamin B 6 laktasyonun başlangıcında sütteki konsantrasyonu düşük, matür sütte ise mg/l arasında değişmektedir.sütteki miktarı annenin serumundaki miktar ile ilişkilidir ve diyetle alımı da yansıtır. Oral kontraseptif kullananlarda kritik derecede azalır. Anne sütündeki folat ve vitamin B 12 proteinlere bağlı durumda bulunmaktadır.bağlı halde bulunması bu vitaminlere gereksinimi olan mikroorganizmaların çoğalmasına engel olur.anne sütünde vitamin 12 konsantrasyonu µg/l'dir. Vejeteryan annelerin bebeklerinde vitamin B12 eksikliği gelişmektedir. Matür anne sütündeki folat konsantrasyonu ise µg/l'dir.anne sütündeki biotin konsantrasyonu serumdakinin, katıdır (5-9 µg/l) (2,24,31,32,36,39,41,42,43) Mineraller Anne sütünün mineral bileşimi, annenin diyeti ile büyük bir değişim göstermez. Bu regülasyonun annedeki mineral depolarının kullanılarak olduğu düşünülmektedir. Örneğin, anne diyetinde kalsiyum ve fosfor kısıtlandığında kemiklerden olan mobilizasyon ile bu minerallerin sütteki konsantrasyonu değişmez. Anne sütünün içindeki minerallerin biyoyararlanımı oldukça yüksektir, sütteki konsantrasyonları annenin serum mineral konsantrasyonuyla da ilişkili görünmemektedir. Anne sütüyle beslenen çocukların barsak ph'sının asit tarafta olması, kazein oranının düşük olması, yağların iyi absorbe olması ve fosfor oranının düşük olması gibi nedenlerle konsantrasyonu düşük olmasına karşın ; anne sütü kalsiyumunun absorpsiyon oranı yüksektir.mastit seyrinde "tight junction"lar geçirgen hale geldiğinden sütteki sodyum ve klor konsantrasyonu önemli ölçüde artar.yenidoğan bebeklerin böbreklerinin immatüritesi dolayısı ile solut yükü kaldırabilme kapasitesinin kısıtlı olduğu gözönünde tutulursa, anne sütündeki düşük sodyum konsantrasyonunun fizyolojik önemi daha iyi anlaşılabilir Matür sütteki demir konsantrasyonu 0.3 mg/l'dir.anne sütünde bulunan demirin biyolojik yararlanımı öylesine yüksektir ki, diğer bütün besinlerde bulunan demirin %5-10'u absorbe olabilirken, anne sütündeki demirin %60'ı absorbe edilebilir.özel bir bağlayıcı içerdiğinden anne sütündeki çinkonun emilimi de daha iyi olmaktadır. Anne diyetinin bu elementlerin süt konsantrasyonunu etkilediğini gösteren veriler yoktur.annenin serum selenyum düzeyleri sütlerindeki selenyum arasında ilişki vardır. Sütteki iyot miktarı,bölgeden bölgeye ve annenin diyetine göre değişir. İyot eksikliği olan bölgelerdeki annelerin sütlerinde 15 µg/l, iyotun yeterli olduğu bölgelerde ise 150 µg/l'dir (2,24,31,32,36,39,41,42,43). 16

17 2.2 ANNE SÜTÜNÜN MİKROORGANİZMALARA KARŞI KORUYUCU ETKİSİ İmmun sistem anne sütünde bulunan bileşenler tarafından düzenlenmektedir. Anne sütünün gastrointestinal sistem ve solunum sistemi enfeksiyonlarından koruduğu bilinmektedir. Anne sütü ile beslenen bebeklerin timusu, mama beslenen bebeklerin timusundan daha büyük bulunmuştur. Anne sütü içindeki maddeler gastrointestinal sistemde bulunan enzimler, Ph değişiklikleri safra asitlerinden etkilenmezler. Enfeksiyonlara karşı koruyuculuk başlıca iki mekanizma ile gerçekleşmektedir, 1) IgA, IgG ve IgM aracılıklı klasik korunma ve anne sütünde bulunan bazı bileşenlerin mikroorganizma ve virüsleri bağlamaları 2) bebeğin immun sisteminin matürasyonunu hızlandırır (44,45,46) Antimikrobial Faktörler Bu faktörler gastrointestinal sistemden salgılanan enzimlere dirençli olup, bakterileri öldürmekte sinerjik etki gösterirler ve laktasyonun evresine göre miktarlarında değişiklikler meydana gelir. Anne sütü, içerdiği immunglobulinler, makrofaj, granülosit, T ve B lenfositleri, lizozim, C3, C4 gibi antimikrobial etkinliğe sahip bileşiklerin etkisiyle; Escherichia Coli, Vibrio Cholerae, Hemophilus Enfluenza, Stafilokoklar ve Helicobacter Pylori gibi bakterilere, Rotavirus, RSV, Poliovirus, İnfluenza Virus, CMV, Hepatit C gibi viruslara karşı baskılayıcı olabilmektedir. Bu nedenle anne sütü alan bebekler, sepsis, bakteriyemi, menenjit, solunum, idrar ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları ve alerjik hastalıklara karşı korunabilmektedirler. Antimikrobial faktörlerin en önemlilerinden biri sekretuar Ig A (s Ig A) dır. Anne sütündeki s Ig A antikorları enfeksiyonun başlamasına neden olan bakteri ve virusların mukozaya yapışmasını önler. Yalnızca anne sütü ile beslenen bebeklerin anne sütünden aldığı Ig A miktarı, hipogamaglobulinemisi olan bir hastaya proflaksi için verilen Ig den çok daha yüksektir ;s Ig A anne sütündeki major antikordur ve anne sütü ile beslenen bir bebek günde 0,5 1 gr arası s Ig A alır. Prematüre doğum yapan annelerin sütlerinde, miadında annelerin sütlerine oranla daha fazla miktarda s Ig A vardır. Annenin gastrointestinal kanalında antijenle karşılaşmayı takiben ; s Ig A antikorları meydana gelir ve enteromammarik yol ile süte geçer. Anne sütünde mikroorganizmalar ve gıda antijenlerine karşı s Ig A antikorları bulunur. Enteromammarik yol un oluşumu şöyledir: Annenin barsak mukozasında antijen uyarısı 17 ile Peyer plaklarındaki mononükleer hücrelerden sitokinler salgılanır. Sitokinker, lokal B ( Ig M+) lenfositlerinin izotip B ( Ig A +)

18 hücrelerine dönüşmesini ve bu hücrelerin meme laktifer sinuslarına B hücre migrasyonu mevcuttur. Bu yola da bronkomammarik yol denir. Bebeğin solunum yolu enfeksiyonlarına karşı korunmasını sağlar. Anne sütünde bulunan diğer protein yapıdaki antimikrobial faktörler demir şelazyonu yapan laktoferrin, peptidoglikan degradasyonundan sorumlu lizozim, rotavirus ve reseptör analoğu musin ve fibronektin ile C3 faktörleridir. Oligosakkaritler son yıllarda biyolojik fonksiyonları anlaşılan önemli antimikrobial faktörlerdendir. Yakın zamanlara kadar anne sütünde 100 den fazla farklı oligosakkarit saptanmıştır. Matür ve preterm sütteki total oligosakkarit miktarı; 3 6 gr/lt olup, inek sütündeki 0,03 0,06 gr/lt miktarına göre oldukça yüksektir. Oligosakkaritler enfeksiyon gelişmesi sırasında, bakterilerin yüzeylere adhezyonunu inhibe ederler. Gastrointestinal sistemden emilen oligosakkaritler, üriner sistemden atılırlar. Bu sırada çözünür bir reseptör gibi hareket ederek bebeği üriner sistem enfeksiyonlarından korudukları düşünülmektedir. Solunum yolu hastalıkları ve buna bağlı hastaneye yatışlar anne sütü ile beslenenlerde daha nadir. Bu durum hem gelişmekte olan hem de endüstrileşmiş ülkeler için geçerli (Yalnız anne sütü alanlarda solunum yolu hast% 70 azalıyor) (44,45,46) İmmünglobulinler Anne sütünde sekretuar IgA başta olmak üzere IgG, IgM, IgD ve IgE gibi immunglobulinler bulunmaktadır. Annenin barsaklarındaki peyer plaklarında ve bronşial ağacındaki lenfoid dokuda bulunan ve IgA üreten plazma hücreleri bu bölgelerde karşılaştıkları mikroorganizmalara duyarlı hale gelirler ve dolaşımla meme bezlerine ulaşırlar. Burada ürettikleri antikorlar süte geçerek bebeği aynı mikroorganizmalara karşı korur (44,45,46) Nonimmun Koruyuculuk Spesifik mikroorganizmalara karşı immun koruyucu maddeler yanında anne sütünde nonspesifik olarak ve immun aracılık olmadan bebeği koruyan faktörler de vardır. 18

19 2.2.3,1 Proteinler Lactoferin Laktoferrin serum transferin gibi, spesifik bölgelerde reversbil olarak demir bağlama özelliği vardır. Laktoferrin serbest demiri ortadan kaldırarak bakteriostatik bir etki gösterir ve anne sütü ile beslenen çocuklarda E. Coli bağlı gastroenteritlerin seyrek görülmesine yol açan nedenlerden birisidir.süt çocuklarına fazla demir verilmemelidir. Fazla demir laktoferrinin kapasitesini aşarak,bakterilerin üremesini kolaylaştırır. Laktoferrinin ayrıca bakterisidal, antiviral, anti-enflamatuar ve sitokin işlevlerini düzenleyici etkilerinin de olduğu saptanmıştır. Herpes simplex virus, sitomegalovirus, HIV e karşı antiviral etkilerinin olduğu ve bu etkinin enfeksiyonun erken evrelerinde büyük olasılıkla adsorpsiyon ve/ veya penetrasyon aşamalarında olabileceği düşünülmektedir.immun düzenleyici etkisi ise monositlerden interlökin 1,2 ve 6 ve tümor nekrozis faktör-alfa, makrofajlardan prostaglandin E2 salınımını baskılayarak gerçekleşmektedir. Laktoferrin bu hücreler üzerindeki özel laktoferrin bağlanma bölgelerine bağlanmaktadır. Diğer etkileri arasında naturel killer hücre aktivitesini arttırması, koagülasyon üzerindeki etkisi, enterotoksijenik E.coli nin adhezyonunu, shigella flexneri nin adhezyon ve invazyonunu inhibe etmesi sayılabilir (31,32,33,34,35,36,37,38,42,42,43,44,45,46) Lizozim Bakteri duvarında N-asetilglukozamin ve N-asetilmuramik asit arasındaki bağlarını hidrolize ederek etkili olur. Gram pozitif bakteriler üzerinde daha çok etkindir. Diğer birçok koruyucu maddenin aksine anne sütündeki lizozim konsantrasyonu laktasyon ilerledikçe artmaktadır. Anne sütündeki lizozim konsantrasyonu, serumdaki konsantrasyonundan daha yüksektir (31,32,33,34,35,36,37,38,42,42,43,44,45,46) Kazein Oldukça glikolize bir anne sütü proteini olan kazeinin Helicobacter pylori nin mide mukozasına tutunması, streptokocus pneumonia ve hemophilus influenzae nin solunum sistemi epiteline tutunmasını inhibe ettiği bilinmektedir. Bağırsaklarda zararlı mikroorganizmaların çoğalmasını önleyen bifidobacterium bifidium un çoğalmasını sağlayan bir kazein yıkım ürünü vardır. 19

20 Anne sütünde bulunan ve enfeksiyonlara koruyucu özelliği olan diğer proteinler arasında fibronektin, pronektin ve kompleman komponentleri sayılabilir Glukokonjugatlar ve oligosakkaritler; zararlı mikroorganizmalar ve virusların kendileri yada toksinlerini bağlayarak epitele tutunmalarını önlerler. Bunlar arasında en iyi bilinenler; yağ globül membranında bulunan müsin-1 ve laktadherindir. Fibrilli E.coli nin bukkal epitelyum hücresine yapışmasını, farelerde ve bebeklerde rotavirüs enfeksiyonunu önler. Oligosakkaritler ısıya dirençli E.coli toksinine, H.influenzae ve S.pneumonianın solunum sistemi epiteline tutunmasına, vibrio cholerae nın hemaglütinin aktivitesine karşı korur Glikoproteinler, vibrio cholerae Eltor un bağlanmasını önler. Müsin fibrialı E.colinin bağlanmasını önler. Lakadherin rota virüslerin bağlanmasını önler. Gangliozidler; vibrio cholerae ve E.coli nin ısıya duyarlı toksinleri için reseptör analoğudur. Glikozaminoglikanlar HIV gp120 nin CD4 reseptörüne bağlanmasını inhibe eder (31,32,33,34,35,36,37,38,42,42,43,44,45,46) Lipidler Anne sütündeki yağlar başlıca iki mekanizma ile antienfektif özellik gösterirler.yağ globül membranında bulunan glukokonjugatlar bazı bakteri ve virüslere karşı bağlayıcı rol oynarlar. Yağ sindirimi sonucu ortaya çıkan trigliseridler, yağ asitleri ve monogliseridler ise bir kılıf içeren virusler (RSV, HSV-1), bakteriler (Hemaphilusinfluenzae, grup B streptokoklar, streptokokus epidermidis) ve protozoalar (giardia lamblia) üzerinde detarjan etkisi yaparlar (2,24,31,32,36,39,40,41) İmmuniteyi Düzenleyici Ajanlar Yenidoğanların immunitesinin gelişmesine yardımcı olurlar. Bunların en iyi bilinenleri sitokinlerdir ve hemen bütün bileşenleri anne sütünde bulunur. Sitokinlerin bazıları enflamasyonu arttırır (TNF-alfa, interlökin-6, interlökin-8 ve interferon-gama) bazıları da enflamasyonu baskılar (interlökin-10) (44,45,46,47,48,49) İmmunmodülatör Faktörler Sitokinler, beta-kasomorfinler ve prolaktin başlıca immunomodülatör faktörlerdir. Bu faktörlerin Crohn Hastalığı, Tip 1 Diabetes mellitus ve lenfoma gibi çocukluk çağından sonra oluşabilecek hastalıklara karşı koruyucu oldukları düşünülmektedir. Anne sütünün enfeksiyonlara karşı koruyucu etkileri, her ortamda görülmektedir. Fakat elverişsiz çevre ve 20

21 yaşam koşullarının olduğu bölgelerde daha da önemlidir. Anne sütünün morbitide ve mortalite oranlarını ciddi şekilde azalttığı gösterilmiştir (44,45,46,47,48,49) Anne Sütünün Anti Enflamatuar Bileşenleri Askorbik asit, alfa-tokoferol, beta karoten antioksidanlar, epitelyal büyüme faktörü, lökosit modülatörleri, enflamasyonu degrade eden enzimler ve sitoprotektifler anne sütünde bulunan antienflamatuar faktörlerdir. Bu faktörler atopik hastalıklara karşı da koruyucudur. Enflamasyonu degrade eden enzimlerden olan asetilhidrolazın plateletleri aktive eden faktörü parçalayarak yenidoğanda özellikle prematüreler de nekrotizan enterokolit gelişmesini önlediği gösterilmiştir ( 33,48) Hücre Anne sütünde epitel hücreleri, lökositler, lenfositler, makrofajlar ve nötrofiller bulunmaktadır. Bu hücreler yenidoğan bebeğin bağırsaklarında aktiftir ve büyük olasılıkla diğer dokulara da ulaşmaktadır (42) Nükleotidler Nükleotidler bağırsaklarda zedelenen kısımları onarır, bazı aşılara karşı antikor yanıtını arttırır. Mikroorganizmaların fagositozu, lenfokin ve sitokinlerin yapımını, diğer koruyucu faktörlerle birlikte hareket ederek onların etkisini güçlendirirler. Bazı nükleotidler lactobacillus bifidus un çoğalmasını kolaylaştırarak zararlı mikroorganizmaların bağırsaklarda çoğalmasını engeller (43,44,45,46) Enzimler Anne sütünde 20 den fazla aktif enzim tanımlanmıştır. Bunların içinde en önemlisi lipazdır. Düşük safra tuzu konsantrasyonunda bile aktive olabilen anne sütü lipazı, anne sütü ile beslenen bebeklerde, özellikle sindirim işlevleri tam gelişmemiş prematüre bebeklerde; yağ sindirimi ve emilimine önemli katkıda bulunur. Anne sütü lipazının ve bunun hidrolizi sonucu ortaya çıkan lipidlerin; giardia lamblia, entamoeba histolytica ve trichomonas vaginalis enfestasyonlarını önleyici anti-protozoal aktiviteleri vardır. Anne sütünde yüksek konsantrasyonda bulunan laktoperoksidaz, tiyosiyanat ve hidrojen peroksitile birlikte bakteriostatik etkiye sahiptir. Ayrıca lizozim,,peroksidaz, antiproteaz, katalaz, glutatyon 21

22 peroksidaz, gibi bazılarının enfeksiyonlardan koruyucu etkisi vardır ( 2,24,31,32,36,39,40,41,43,44,45,46) Hormonlar Ve Büyüme Faktörleri Anne sütünde bulunan hormonlar yapısal olarak serumda bulunanlardan farklıdır. Hormonlar memelerde yapılıyor veya anne serumundan süte geçiyor olabilir. Serumdan süte geçen hormonlar meme dokusunda değişime uğruyor da olabilir. Prolaktin, büyüme hormonu, tiroid stimüle edici hormon, tiroid salgılayıcı hormon, luteinize edici hormon salgılayıcı hormon, somatostatin, gonadotropin salgılayıcı hormon, büyüme hormonu salgılayıcı hormon, tiroksin (T4), triiyodotironin (T3), reverse T3, parathormon, parathormon ilişkin peptid, kalsitonin/kolsitonin inhibe edici protein, östrojen, progesteron ve adrenal steroidler anne sütünde bulunan başlıca hormonlardır. Anne sütündeki bu hormonların rolleri tam olarak anlaşılamamıştır. Laktasyon dönemlerine göre hormon konsantrasyonları da değişir. Örneğin laktasyonun ileri dönemlerinde prolaktin azalırken, T3 ve T4 konsantrasyonları giderek artar. Prolaktin B ve T lenfositlerin gelişimini hızlandırır ve barsaklardaki lenfoid dokunun farklılaşmasını etkiler. Kortizol, tiroksin ve insülin büyüme faktörleri ile birlikte yenidoğanların barsağının olgunlaşmasını ve barsaklarda bölgesel koruyucu mekanizmaların gelişmesini sağlar. Anne sütünde eritropoietin, melatonin ve leptin de bulunmaktadır. Anne sütünün besleyici ve enfeksiyonlardan koruyucu özelliklerinin yanı sıra biyolojik işlevleri düzenleyici etkisi de vardır. Başta gastrointestinal ve respiratuvar sistem olmak üzere çok sayıda organ sisteminin büyüme ve gelişmesini düzenler. Bu işlevini hedef hücreler üzerindeki reseptörlere tutunarak etki gösteren düşük molekül ağırlıklı bir grup protein (büyüme faktörleri) aracılığıyla yerine getirir. Reseptörlere tutunan büyüme faktörlerinin hücre içine alınması ile katabolik yollar inhibe edilir, gerekli yapıtaşlarının hücre içine girişi, protein sentezi, DNA ve RNA sentezlerinde artma olur. Büyüme faktörlerinin konsantrasyonu kolostrumda yüksektir. İlk bir hafta içinde büyüme faktörlerinin anne sütündeki konsantrasyonunda düşme olur ve bir haftanın sonunda plato değere erişir. Ancak büyüme faktörü konsantrasyonu/total protein konsantrasyonu kolostrum ve matür sütte hemen hemen birbirine eşittir. Anne sütünde en yüksek konsantrasyonda ( mg/l) bulunan büyüme faktörü; epidermal büyüme faktörü'dür (epidermal growth factor, EGF). Prematüre bebeği olan annelerin sütlerinde EGF konsantrasyonu daha yüksek bulunmuştur. Buna paralel olarak in vitro fibroblast kültür ortamlarında büyümeyi uyarıcı etkisi daha yüksek bulunmuştur. EGF epitelyal dokularda büyüme ve farklılaşmanın etkin bir uyarıcısıdır. Benzer bir büyüme 22

23 faktörü de sinir büyüme faktörü'dür (nerve growth factor, NGF). NGF, sempatik nöronların canlılıklarını devam ettirmeleri ve gelişmeleri için gereklidir.insülin benzeri büyüme faktörü I (insulin-like growth factor-i, IGF-I), meme kaynaklı büyüme faktörü (mammary derived growth factor), koloni uyarıcı faktör (colony stimulating factor) ve eritropoetin anne sütünde bulunan diğer büyüme faktörleridir.taurin, etanolamin ve fosfoetanolaminin de büyümeyi düzenleyici etkileri vardır. İnterferon ise hem koruyucu hem de büyümeyi düzenleyen bir faktördür. Büyüme faktörleri bebeğin gastrointestinal sisteminde parçalanmazlar. Örneğin ağız yolu ile alınan EGF, doğrudan gastrointestinal sistem üzerinde etkili olduğu gibi, buradan absorbe olarak diğer dokular (karaciğer gibi) üzerinde de etkisini gösterir Sistematik araştırma sonuçları gösteriyor ki; düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (<2500 g) anne sütü ile beslenmesi mortalite ve morbiditeyi azaltıyor ve nörolojik gelişim ve büyüme üzerine önemli yararları vardır. (44,45,46,47,48,49,50) ANNE SÜTÜ İLE BESLENMENİN YARARLARI Anne Sütüyle Beslenmenin Anne Açısından Yararları Bebeğin emmesi ile birlikte arka hipofizden salgılanan oksitosin, loşi drenajını azaltır, uterusun kasılarak gebelik öncesi şeklini almasını kolaylaştırır. Laktasyonel amenore demir kaybını azaltır. Çocuklarını altı ay ve daha uzun süre besleyen annelerin postpartum kilo kaybı, yağ dokusu kaybı ve deri altı kıvrım kalınlığındaki azalma çocuklarını mama ile besleyenlere göre daha belirgin olmaktadır. Çocuklarını kendi sütüyle besleyen hanımlarda; premenapoz meme, over ve uterus kanseri gelişme riski ve kemik dansite düşüklüğü (osteoporoz) olasılığı azalır. Emzirmenin annenin kemik sağlığına olumsuz etkisi yok.toplam emzirme süresi arttıkça meme kanserine yakalanma riski azalıyor( 30 ülkede 47 epidemiyolojik çalışmanın analizi meme kanseri olan, kontrol grubunda) Bu yararlı etkilerin etkinliği anne sütü ile beslenme süresi uzadıkça arttığından; ilk 6 ay tek başına anne sütü ile beslenme, daha sonra ek besinlerle iki yaşına kadar sürdürülmesi (UNICEF ve WHO en az iki yıl boyunca anne sütü ile beslenme önermektedir) sağlanmalıdır. Anne sütünün yararlı etkilerinin herhangi bir dönemde kaybolduğuna ilişkin bilimsel bir veri yoktur (1,2,51,52,53) 23

24 2.3.2.Anne Sütüyle Beslenmenin Bebekler Açısından Yararları İçerdiği vitamin, mineral, protein, karbohidrat ve lipidlerin miktar ve biyoyararlanımının üstünlüğü ile anne sütü bebeklerin tüm gereksinimlerini altı ay boyunca tek başına karşılayabilen harika bir besindir. Böbrek solut yükü de düşüktür. Sıcak bölgelerde bile sadece anne sütüyle beslenen bebeklere su verilmesi gerekmez.reflü ve kabızlık sorunu olan bebeklerde de anne sütü çok iyi tolere edilmektedir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde: Enfeksiyonlar (otitis media, ishal, solunum sistemi enfeksiyonları, me nenjit, idrar yolu enfeksiyonları, apandisit), Allerji( İlk 4 ay sadece anne sütü ile beslenmek atopik hastalık riskini azaltıyor 3 ay dan fazla anne sütü almış olmak astım riskini azaltıyor ve diğer risk faktörlerinin; annenin sigara içmesi vb.etkisini de azaltıyor.) Ani bebek ölümü (Anne sütü ile beslenen bebeklerde ani bebek ölümü sendromu daha nadir görülüyor. Özellikle hayatın ilk 4 ayında yalnız anne sütü alanlarda bu koruyucu etki daha belirgin) Nekrotizan enterokolit,(prematüre bebeklerde koruyucu netkisi belirgin) Özefagus ve mide lezyonlan daha az sıklıkta görülmektedir, Kognitif gelişme, rutin aşılara antikor yanıtı ve görme keskinliği gelişmesi daha iyi olmaktadır, Küçük yaşlarda yeterli süreyle anne sütü almış erişkinlerde, lenfoma, lösemi, multipl skleroz, diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı, ülseratif kolit, obesite, Crohn hastalığı, ağızda maloklüzyon ve çölyak hastalığı riski azalmaktadır. Anne sütünün bilinen yararlarından biri de, içeriğindeki demirin yüksek biyoyararlanımı sayesinde anemiden koruyucu etkisidir. Zamanında doğan bir bebek, doğum sonrası gelişimini 4-6 ay sürdürecek kadar demir deposuna sahiptir. Bir çok çalışmada anne sütü nün yüksek biyoyararlılığı sayesinde süt çocuğunu anemiden korumada en önemli etken olduğu ve sadece anne sütü alan çocukların yaşamın ilk altı ayında anemi gelişimi için önemli bir risk altında olmadığı bildirilmektedir. Buna karşın, dört aydan sonra, tek başına anne sütü nün süt çocuğunun demir gereksinimini karşılayamadığını bildiren araştırmalar da vardır. 24

25 Anne sütü ile beslenmenin enfeksiyonlara karşı koruyucu etkilerini inceleyen pek çok çalışma yapılmıştır. Emzirmenin solunum yolu enfeksiyonları, orta kulak iltihabı ve gastrointestinal enfeksiyonlara karşı koruyucu olduğu ve solunum yolu hastalıklarının neden olduğu hastane yatış oranlarını azalttığı gösterilmiştir. Anne sütünün koruyucu etkisi, basit üst solunum yolu enfeksiyonlarına kıyasla, weezing, bronşit, bronşiolit ve pnömoni gibi ciddi respiratuar hastalıklarda daha belirgindir.akut ishal atağı sırasında da anne sütü ile beslemeye devam edilmelidir, anne sütü dışkı hacmini ve semptomların süresini azaltır. Anne sütü ile beslenmenin bebeği; H.İnfluenza bakteriyemi ve menenjitinden koruduğu gösterilmiştir. İngiltere de yenidoğan ünitelerinde anne sütü ile beslenmenin nekrotizan enterokolitin neden olduğu ölüm oranlarını azalttığı görülmüştür. Duncan ve arkadaşları tek başına anne sütü ile beslemenin bebeği ilk 4 ay akut otitis media ve tekrarlayan epizodlarından koruduğu gösterilmiştir.emzirme pozisyonuna bağlı olarak da emziren bebeklerde biberonla beslenenlere göre daha az akut otitis media görülür.emzirmenin bebeği alerjik hastalıklardan koruduğu bilinmektedir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde gıda alerjisinin daha seyrek olduğu, atopi hikâyesi olan ailelerde atopik dermatit gelişmesini geciktirdiği görülmektedir.kültürel besinlerin tadı ve kıvamına alışma da anne sütü ile beslenen çocuklarda daha kolay olmaktadır. Anne sütü ile beslenme beyin ve retina gelişimini hızlandırır. Uzun süreli araştırmaların sistematik analiz sonuçlarına göre anne sütü ile beslenenlerin ileri yaşta; Ortalama kan basıncı ve kolesterol düzeyi daha düşük, zeka testlerindeki puanı daha yüksek, şişmanlık ve tip 2 DM riski daha düşüktür (33,34,48,54,55,56,57,58). Anne sütü ile beslenme ekonomiktir. En az 3 ay yalnız anne sütü ile beslenme sonucu bebek başına yıllık 300 $ kazanım. Yapay beslenen çocuklar daha çok hastalanmakta ve hastanede kalma süreleri de uzun olmaktadır. Anne sütü ile beslenen çocuklarda otitis media, bronşiyolit, ishal, menenjit, nekrotizan enterokolit, tekrarlayan wheezing atakları, çocuklarını emziren annelerde over kanseri ve kemik mineralizasyonunun yetersiz olması sıklığının azaldığı ve bu tanılar konulduğunda yapılacak tıbbi harcamalar dikkate alındığında anne sütü ile beslenmenin ekonomik boyutu kendiliğinden ortaya çıkar. Ayrıca ileriye yönelik diabetes mellitus ve düşük IQ gibi sorunların getireceği ekonomik yük de hesaba katılmalıdır. Sistematik gözden geçirme: 7 araştırma, olgu, anne sütü ile beslenenlerde insülin rezistans düzeyi tip 2 DM gelişme riski (% 15-56) daha düşük bulunmuştur. Bebek anne sütü alamadığında kullanılacak mamaların fiyatları yüksektir. İşverenin de çocuğunu kendi sütü ile besleyen anneler için uygun koşulları hazırlamada bazı yatırımlar yapması gereklidir.anne sütü ile beslenme çürüklere yol açmıyor; Tam tersine anne sütü ile 25