Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi

Transkript

1 ISSN Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Eylül 2012 Cilt: 4 Sayı: 3 SAHİBİ Rengin ŞİRANECİ (Başhekim) Gülay AYDIN TİRELİ Hasan ÖNAL YAYIN KURULU Nuray AKTAY AYAZ Gonca YILDIRIM EDİTÖRLER Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI Erdal ADAL (İstanbul) İpek AKİL (Manisa) Mete AKİSU (İzmir) Canan ALDIRMAZ AĞARDAN (İstanbul) Alpaslan AKYOL (İstanbul) Mustafa Tayfun ALDEMİR (İstanbul) Sema ANAK (İstanbul) Murat APİ (Adana) Ayşe Engin ARISOY (İzmit) Emin Sami ARISOY (İzmit) Hasan Cemal ARK (İstanbul) Saadet ARSAN (Ankara) Gülseren ASLAN (İstanbul) Halil ASLAN (İstanbul) Alev ATIŞ (İstanbul) Ahmet AYDIN (İzmir) Gönül AYDOĞAN (İstanbul) Arzu BABAYİĞİT HOCAOĞLU (İstanbul) Murat BERKKANOĞLU (Antalya) Neşe BIYIKLI (İstanbul) Suat BİÇER (İstanbul) Hülya BİLGEN (İstanbul) Rüveyde BUNDAK (İstanbul) Ayşenur CELAYİR (İstanbul) Tiraje CELKAN (İstanbul) Ebru ÇENGEL KÜLTÜR (Ankara) Yavuz CEYLAN (İstanbul) DANIŞMA KURULU A. Tan CİMİLİ (İstanbul) Erkan ÇAKIR (İstanbul) Mine ÇALIŞKAN (İstanbul) Salim ÇALIŞKAN (İstanbul) Kürşat Bora ÇARMA (Gaziantep) Ayşegül ÇINAR KUŞKUCU (İstanbul) İsmail ÇEPNİ (İstanbul) Figen ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Haluk ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Feyza DARENDELİLER (İstanbul) Vedat DAYICIOĞLU (İstanbul) Cem DEMİREL (İstanbul) Demet DEMİRKOL (İstanbul) Ömer DEVECİOĞLU (İstanbul) Uğur DİLMEN (Ankara) Fatih DURMUŞOĞLU (İstanbul) Melahat DÖNMEZ (İstanbul) Murat ELEVLİ (İstanbul) Mehmet ELİÇEVİK (İstanbul) Erhan EMEL (İstanbul) Haluk EMİR (İstanbul) Ömer ERDEVE (Ankara) Müferet ERGÜVEN (İstanbul) Adnan ERİM (İstanbul) Tülay ERKAN (İstanbul) Ayşe Güler EROĞLU (İstanbul) Cem FIÇICIOĞLU (İstanbul) Ali GEDİKBAŞI (İstanbul) Ahmet GÜL (İstanbul) Ahmet GÜLKILIK (İstanbul) Kemal GÜNGÖRDÜK (Mardin) Ayla GÜNLEMEZ (Kocaeli) Kadir GÜZİN (İstanbul) Nevin HATİPOĞLU (İstanbul) Metin KARABÖCÜOĞLU (İstanbul) Feyza KARAGÖZ GÜZEY (İstanbul) Özgür KASAPÇOPUR (İstanbul) Fuat KIRCELLİ (İstanbul) Aysel KIYAK (İstanbul) Tufan KUTLU (İstanbul) Nilgün KÜLTÜRSAY (İstanbul) Haluk Erdal MALATYALIOĞLU (Samsun) Ceyhun NUMANOĞLU (İstanbul) Özay ORAL (İstanbul) Fahri OVALI (İstanbul) Selim ÖNCEL (Kocaeli) Sibel ÖZBEK (İstanbul) Tuncay ÖZEKİNCİ (Diyarbakır) Sema ÖZER (Ankara) Süheyla ÖZKUTLU (Ankara) Gülyüz ÖZTÜRK (İstanbul) Yıldız PERK (İstanbul) Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır. İbrahim POLAT (İstanbul) Serdar SANDER (İstanbul) Sezai ŞAHMAY (İstanbul) Zafer ŞALCIOĞLU (İstanbul) Rengin ŞİRANECİ (İstanbul) Alper TANRIVERDİ (Aydın) Nurten TARLAN (Ankara) Burak TATLI (İstanbul) Emine TÜRKKAN (İstanbul) Münevver TÜRKMEN (Aydın) Beyhan TÜYSÜZ (İstanbul) Nafiye URGANCI (İstanbul) Zeynep Seda UYAN (Kocaeli) Mesut Abdulkerim ÜNSAL (Trabzon) Volkan ÜLKER (İstanbul) Mesut Abdülkerim ÜNSAL (Trabzon) Cihat ÜNLÜ (İstanbul) Mehmet VURAL (İstanbul) Mehmet YALAZ (İzmir) Coşkun YARAR (İstanbul) Alev YAVUZ YILMAZ (İstanbul) Gonca YILDIRIM (İstanbul) Emel YILMAZ (Bursa) Adnan YÜKSEL (İstanbul) Gazi ZORER (İstanbul) Sahibi: Rengin Şiraneci Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: Yayın Türü: Yaygın Süreli Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/ Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) (0212) Fax: (0212) logos@logos.com.tr S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır. Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper

2 İÇİNDEKİLER Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi CİLT: 4 SAYI: 3 EYLÜL 2012 ISSN Derleme / Review Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Pregnancy and Lumbar Disc Herniation S. BAYDIN, S. Ş. BAYDIN, E. EMEL, M. GÜNDAĞ, İ. ALATAŞ Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri The Role of PAPP-A and Uterine Artery Pulsatility Index in the Prediction of Preecplamsia Y. Olgaç, G. Yıldırım, Ö. Dündar, A. İ. Tekirdağ... Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları Sonographic Features in Cases with Trisomy 18 and 13 Y. Olgaç, E. Asar Canaz, İ. Polat, A. İ. Tekirdağ... Histeroskopik Adezyolizis Yapılan Olguların Prognozu Prognosis of the Cases with Completed Hysteroscopic Adhesiolysis D. Aydoğan Kırmızı, A. İriş, C. E. Taner Yılları Arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi'ne Başvuran İntihar Girişimlerinin Demografik Özellikleri Demographic Features of Suicide Attempt Cases Applied To Umraniye Education and Research Hospital Pediatric Emergency Department Between 2010 and 2012 M. Ö. Toklucu, S. Akova, S. Aydoğdu, A. S. Yazar, M. Kul... Yozgat'ta Yaşayan Çocuklarda Pasif İçiciliğin Solunum Sistemi Hastalıkları Üzerine Etkisi Influence of Passive Smoking on Respiratory Diseases in Children Living in Yozgat Ö. Küçük, Y. Göçmen, S. Biçer... Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi The Relation Between Clinical Asssessment of Nutritional Status Score (CAN score) and Socioeconomical Status of Family M. Ö. Toklucu, G. Toklucu, İ. Şehla, H. Dağ, S. Hatipoğlu Olgu Sunumu / Case Report Huzursuzluk ve Baş Tutamama Yakınması ile Başvuran Hastada Nadir Bir Lökodistrofi Nedeni: Canavan Hastalığı: Olgu Sunumu A Patient Admitted with Complaint of Irritability and Lack of Head Control a Rare Cause of Leukodystrophy Canavan Disease: A Case Report İ. Kafadar, B. Tufan Taş, B. Aydın Kılıç... Dizin

3 Editörden Değerli Meslektaşlarım, Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi alanında hakemli dergimiz bu sayı ile Türk Tıp Dizini ne girmiş olarak dördüncü yılını doldurmuştur. Eylül ayında yayınladığımız bu sayımızın hazırlanma aşaması yaz dönemine gelmektedir, tatil dönemlerinde bile bizden desteğini esirgemeyen tüm yazarlarımıza ve hakemlerimize teşekkür ederiz. Yakın gelecekte Türk Atıf Dizini ne de girmeyi hedeflerken bu konuda da desteğini sürdüren ve çabalarımız sırasında bize destek veren Başhekimimiz sayın Dr. Rengin Şiraneci ye teşekkür ederiz Ocak 2013 sayımızda yayınlanmak üzere yeni araştırmalarınızı bekler hepinize sağlıklı, başarılı günler dileriz. Kl. Şef. Uzm. Dr. Ali İsmet Tekirdağ Kl. Şef. Uzm. Dr. Sultan Kavuncuoğlu

4

5 JOPP Derg 4(3):93-96, 2012 doi: /jopp Derleme Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Pregnancy and Lumbar Disc Herniation Sevda BAYDIN *, Serhat Şevki BAYDIN **, Erhan EMEL **, Meliha GÜNDAĞ ****, İbrahim ALATAŞ *** * Gevaş Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü ** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği *** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği **** Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı ÖZET Bel ağrısı, hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı alacak kadar sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur ve 45 yaş altı popülasyonun en sık iş gücü kaybına neden olan faktördür. Bel ağrısı, gebelikte süreç içinde meydana gelen postural ve hormonal değişiklikler sonrası ortaya çıkar. Buna karşın semptomatik lomber disk herniasyonu çok nadir olarak karşımıza çıkmaktadır. Siyatalji yakınması olan gebelerde tetkik olarak yumuşak dokuya hassasiyeti ve fetusa zararının olmaması nedeniyle Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tercih edilir. Şiddetli ağrı ön planda ise ilk planda epidural steroid enjeksiyonu düşünülebilir. Ancak, motor ve/veya sfinkter kusuru tespit edildiyse cerrahi kararı verilmelidir. Sol lateral dekübit pozisyonda cerrahiye alınmalı ve ameliyat boyunca fetal kalp sesleri takip edilmelidir. Anahtar kelimeler: lomber, disk, herniasyon, gebe SUMMARY Ranks second among the causes of low back pain in pregnant women seeking medical attention. Low back pain population under the age of 45 which is the most common symptom of loss of manpower. Low back pain, postural and hormonal changes that occur in the process after pregnancy occurs. However, rates of symptomatic lumbar disc herniation very rarely appearedduring pregnancy. Present with sciatica and fetal loss in pregnant women due to lack of sensitivity of investigation, the soft tissue of Magnetic Resonance Imaging (MRI) is preferred. Severe pain in the first place in the epidural steroid injection may be considered in the foreground. However, motor and / or sphincter defect is detected should be the decision of surgery. The left lateral decubitus position should be taken to surgery, and fetal heart sounds should be monitored throughout the surgery. Key words: lumbar, disc, herniation, pregnant GİRİŞ Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı alacak kadar sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur ve 45 yaş altı popülasyonun en sık iş gücü kaybına neden olan durumlardandır. Gebelikte ise hormonal ve fizyolojik olarak postural değişikliklerin etkilediği lomber omurga, pelvik eklemler ve alt ekstremitelerde kilo alımı sonucunda daha fazla yüklenme ve zorlanma olur. Bu nedenlerden dolayı gebelikte %20 ile %90 arasında değişen oranda bel ağrısına rastlanıldığı rapor edilmiştir. Buna karşın semptomatik lomber disk herniasyonu 1/ gibi çok nadir olarak karşımıza çıkmaktadır. Fizyopatoloji Gebelerde semptomatik hareket kısıtlılığının en sık nedeni bel ağrısıdır (1). Bel ağrısı olan gebelerin % 80 inde günlük aktivitelerinin kısıtlanır, %30 unun ise yatarak dinlenmeyi gerektirecek Alındığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Ass. Serhat Şevki Baydın, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Zuhuratbaba, Bakıröy/ İstanbul e-posta: drsserhatb@yahoo.com 93

6 JOPP Derg 4(3):93-96, 2012 Klinik Gebelikte spinal kolonla ilgili en sık semptom bel ağrısıdır (4). Değişik serilerde %20 ile %90 arasında değişiklik gösterse de ortalama %50 gebede bel ağrısı oluşmaktadır. Bel ağrısı gebelikte özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde görülür. Bel ağrısı olan gebelerin %15 inde yakınmalar günlük yaşamını kısıtlayacak kadar ağır olmaktadır. Şekil Normal bir spinal kolona sahip bayanlardaki ağırlık merkezi ve vücudun yük dağılımı görülmekte. 2. Gebe bir bayanda ağırlık merkezinin anteriora doğru kaydığı ve yük dağılımının yer değiştiği görülmekte. kadar şiddetli bel ağrısının olduğu bildirilmektedir (2,3). Gebelikle ilişkili bel ağrısının mekanizması halen net olarak açıklanmasa bile birçok yazar bu patolojinin doğal bir sürecin sonucu olarak ortaya çıktığını savunmaktadır (3). Ancak, gebelik öncesi bel ağrısı, lomber disk herniasyonu veya skolyozu olan kadınlarda, gebelikte patolojilerinin arttığı ve daha semptomatik olduğu da kabul edilmektedir (4). Gebelik süresince meydana gelen spinal patolojilerde sorumlu tutulan birinci faktör; büyüyen uterus ile beraber kilo alımı sonucunda fizyolojik olarak ağırlık merkezinin öne kayması olarak gösterilmektedir (5) (Şekil 1). Diğer faktör ise gebelik süresince artan relaksin seviyelerine bağlı gelişen eklemlerdeki gevşeklik olarak gösterilmektedir (6,7). Postural ve hormon seviyelerindeki bu değişiklikler haricinde, gebenin yaşı, gebelik sayısı, gebelik öncesi var olan spinal patoloji varlığı, kemik kitlesi ve sosyal yaşamı da fizyopatolojide rol oynayan faktörlerdendir (8). Siyatalji diğer bir semptom olarak gebelerde karşımıza çıkabilmektedir. Spinal sinir kökü basısına işaret eder. Siyatik sinir trasesine uyan ağrı ile başvuran gebede ilk akla gelmesi gereken patoloji lomber disk herniasyonu olmalıdır. Gebelerde lomber disk herniasyonu çok nadirdir ve 1/ oranında görülür (9). Siyatalji ile başvuran gebelerde %2 oranında düşük ayak ve/ veya sfinkter kusuru ile presente kauda sendromunun olabileceği literatürde belirtilmiştir (4,10). Gebelikte ortaya çıkan siyataljinin gebe olmayan hastalardakinden önemli bir farkı; ağrının gebelik dışında yatak istirahatı ile azalmasına rağmen, gebelerde özellikle gece yatınca artmasıdır. Berg ve ark. nın (11) yaptığı bir çalışmada, 862 gebenin 79 unda nöroşirurji konsültasyonu istenecek kadar şiddetli bel ağrısının olduğu görülmüştür. Bu hastalara yapılan muayene ve tetkikler neticesinde üçünde kök basısının olduğu tespit edilmiştir (11). Gebelik boyunca postural ve hormonal değişiklikler neticesinde ortaya çıkan pelvik relaksasyon sonrası nadir görülen diğer bir patoloji ise spondilolistezisdir. En sık lomber 5-sakral 1 seviyesinde karşımıza çıkar (4). Spondilolisteziste lomber bölgedeki ağrı tipik olarak harekete başlarken ortaya çıkar. Literatürde, oldukça nadir rastlandığı için fazla bilgi bulunmayan bu patoloji için bazı yazarlar, gebelik sonrasında spondilolistezisin gerilediğini söylemektedirler. 94

7 S. Baydın ve ark., Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Şekil 3. Sol lateral dekübit pozisyonu. Lomber diskektomi kararı verilen gebenin cerrahi pozisyonu. Şekil 2. Sol siyatalji ile polikliniğimize başvuran 32 haftalık gebeden istediğimiz lomber MRG de L4-5 seviyesinde sol spinal siniri bası altına alan disk herniasyonu görülmekte. Tartışma Bel ağrısı, gebelikte süreç içinde meydana gelen postural ve hormonal değişiklikler sonrası ortaya çıkar ve ortalama %50 gibi yüksek oranda görülür (4). Bel ağrısı ile başvuran gebede önemli olan ağrının lokalizasyonu ve yayılımıdır. Semptomlar ilerleyicidir ve sıklıkla ikinci ve üçüncü trimesterde belirginleşir (3,4,8). Lomber disk herniasyonunda, herniye disk fragmanının spinal sinire basısından dolayı ilerleyici bel ve bacak ağrısı olur (4,12). Ağrı istirahat ve aneljeziklerle geçmez, ancak belli pozisyonlarda azalır. Bunun nedeni spinal sinirin içinden geçtiği lomber vertebral foramenin pozisyonel olarak genişlemesidir. Gebelerde ise ağrı farklı olarak yatmakla artmaktadır. Spinal sinir üzerindeki bası süresi ve etkisi arttıkça duyusal semptomlar da ortaya çıkmaktadır. Bununla beraber sfnkter kusuru gelişen olguların çoğunda ağrı artık yoktur ve olgu acil hale gelmiştir. Çünkü sfinkterleri uyaran sakral spinal sinirlerde bası sonucu iskemi gelişmeye başlamıştır (10). Siyatalji yakınması olan gebelerde tetkik olarak yumuşak dokuya hassasiyeti ve fetusa zararının olmaması nedeniyle MRG tercih edilir (13) (Şekil 2). Şiddetli siyataljisi olan ve kök basısı tespit edilen hastada epidural steroid enjenksiyonu tercih edilir (14). Steroid olarak sıklıkla metil-prednizolon kullanılmaktadır. Steroid enjeksiyonu sinir kökündeki bası sonucu oluşan ödemi azaltır. Steroid enjeksiyonuna yanıt vermeyen ve motor ve/veya sfinkter kusuru gelişen gebelerde cerrahi tercih edilir. Lomber disk hernisi tespit edilen ve cerrahi kararı verilen gebede, sıklıkla genel anestezi tercih edilmesine rağmen, spinal anestezi ile de diskektomi gerçekleştiren merkezler mevcuttur. Fakat çoğu yazar hastanın cerrahi süreçte ağrı duymaması ve konforu açısından genel anestezinin daha üstün olduğuna inanmaktadır (15,16). En uygun cerrahi pozisyon sol lateral dekübittir (Şekil 3). Çünkü vena cava superior sağ taraftadır ve cerrahi süreçte bası altında kalmaması gerekir. Fetal kalp sesleri tüm ameliyat boyunca takip edilmelidir (15). Sonuç Siyatalji kliniği ile başvuran gebede lomber disk herniasyonu düşünülmeli ve lomber MRG istenmelidir. Şiddetli ağrı ön planda ise ilk planda 95

8 JOPP Derg 4(3):93-96, 2012 epidural steroid enjeksiyonu düşünülebilir. Ancak, motor ve/veya sfinkter kusuru tespit edildiyse cerrahi olarak diskektomi yapılmalı ve spinal sinir üzerindeki bası kaldırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(5):E Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R. Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine 1996; 21: PMid: Moon WN, Kim MY, Oh HJ. Incidence and risk factors of pelvic pain in pregnancy. J Korean Spine Surg 2000;7: Han IH. Pregnancy and spinal problems. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22(6): PMid: Ritchie JR. Orthopedic considerations during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2003;46: PMid: Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996;175: Chan YL, Lam WW, Lau TK. Back pain in pregnancy: magnetic resonance imaging correlation. Clin Radiol 2002;57: Mohseni-Bandpei MA, Fakhri M, Ahmad- Shirvani M. Low back pain in 1,100 Iranian pregnant women: prevalence and risk factors. Spine J 2009;9: PMid: LaBan MM, Perrin JC, Latimer FR. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64: PMid: Kim HS, Kim SW, Lee SM, Shin H. Endoscopic discectomy for the cauda equina syndrome during third trimester of pregnancy. J Korean Neurosurg Soc 2007;42(5): PMid: PMCid: Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen J, Lindén U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71(1): PMid: Brown MD, Brookfield KF. Lumbar disc excision and cesarean delivery during the same anesthesia. A case report. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: PMid: Evans JA, Savitzda DA, kanal E, Gillent J. Infertility and pregnancy outcome among magnetic resonance imaging workers. J Occup Med 1993;35: PMid: Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Damron KS, Boswell MV. Effect of fluoroscopically guided caudal epidural steroid or local anesthetic injections in the treatment of lumbar disc herniation and radiculitis: a randomized, controlled, double blind trial with a two-year follow-up. Pain Physician 2012;15(4): PMid: Abou-Shameh MA, Dosani D, Gopal S, McLaren AG. Lumbar discectomy in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2006;92(2): PMid: Iyilikçi L, Erbayraktar S, Tural AN, Celik M, Sannav S. Anesthetic management of lumbar discectomy in a pregnant patient. J Anesth 2004;18(1): PMid:

9 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 doi: /jopp Araştırma PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri The Role Of PAPP-A and Uterine Artery Pulsatility Index In The Prediction of Preecplamsia Yusuf OLGAÇ *, Gökhan YILDIRIM **, Öznur DÜNDAR **, Ali İsmet TEKİRDAĞ ** * Viranşehir Devlet Hastanesi ** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi ÖZET Amaç: Çalışmanın amacı 11+0 ile 13+6 gebelik haftaların arasında ölçülen PAPP-A ve Ut-PI değerlerinin preeklampsi gelişimindeki öngörüsünü ortaya koymak ve istatistiksel olarak bir fark olup olmadığını saptamak. Yöntemler: 11+0 ile 13+6 haftalarında rutin kontrol için hastanemize başvuran 740 kadının, PAPP-A ve Ut-PI değerleri ölçülerek doğuma kadar antenatal takipleri yapıldı. Bulgular: PAPP-A ortalaması preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşük olup, Ut-PI ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Sonuç: Literatürde bu konudaki çalışmalar çelişkilidir. Ancak, düşük PAPP-A preeklampsi gelişimi için bir belirteçtir. PAPP-A ya bağlı hastaya özgü preeklampsi riski Ut-PI ölçümü ile desteklenebilir. Anahtar kelimeler: preeklampsi, PAPP-A, Ut-PI SUMMARY Objective: The purpose of this study is to examine the relationship between low maternal serum pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) and uterine artery pulsatility index (UtA-PI) at to weeks with subsequent development of pre-eclampsia (PE) and to determine the statistical differences. Methods: UtA-PI and serum PAPP-A were measured in 740 women attending for routine care at to weeks of gestation and antenatal care have been continued until delivery. Results: Mean PAPP-A values were significantly lower in the PE group than the uneffected group and mean Ut-PI values were significantly higher in the PE group than the uneffected gruop. Conclusion: Literature is controversial on this topic. Low PAPP-A is a marker for subsequent development of PE. The PAPP-A-related patient-specific risk for PE can be modified by the measurement of UtA-PI. Key words: pre-eclampsia, PAPP-A, Ut-PI GİRİŞ Preeklampsi (PE), gebelikte sık görülen bir hastalıktır ve halen dünyada maternal-fetal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenlerinden biridir (1). Primigravidlerin yaklaşık olarak %8-10 unda ya preeklampsi ya da gebeliğin indüklediği hipertansiyon (PIH) gelişir. Preeklampsinin fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır (2). Bazı kuramlarda, genetik yatkınlığın ve tromboksan-prostasiklin arasındaki dengesizliğin, preeklampsinin ortaya çıkmasında etkili olduğu ileri sürülmektedir. Bu da, preeklampside annenin bağışıklık sistemin önemli bir rolü olduğuna işaret etmektedir (1). Preeklampsideki pek çok klinik bulgu ortaya çıkmadan önce, gebelik haftaları arasında plasentasyonda bozukluklar oluşmakta ve bu değişikliklerden ancak haftalar, aylar sonra biyokimyasal ve klinik bulgular ortaya çıkmaktadır. Alındığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Uzm. Dr. Yusuf Olgaç, S.B. Viranşehir Devlet Hastanesi, Şanlıurfa e-posta: drolgac18@hotmail.com 97

10 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 Preeklampsinin belirti ve bulguları genellikle 2. ve 3. trimesterde ortaya çıkmaktadır. Preeklampsinin fizyopatolojisi her ne kadar açıklığa kavuşmamış ise de bazı mekanizmalar tanımlanmıştır. Bu mekanizmalara göre preeklampsinin altında yatan temel sorun, genel vazokonstriksiyon hali ile öncü peptit ve aminlere karşı damarsal duyarlılıkta artıştır. Preeklampsideki temel bozukluk annenin spiral arterlerinde trofoblastik invazyonun yetersiz veya hiç olmaması sonucu uteroplasental ve sistemik dolaşımda endotel hasarının oluşması ve sonuç olarak da anormal plasentasyonun olmasıdır. Böylece uteroplasental dolaşımda yüksek direnç ve plasental perfüzyonda ve bunun sonucu olarak fetusa giden kan akımında azalma olmaktadır. Anormal uterin arter doppler bulguları, plasenta yatağının spiral arterlerinde fizyolojik değişikliklerin hiç olmaması ya da yetersiz oluşu ile ilişkilidir (1). Bunun sonucu olarak anormal uterin arter doppler bulgularının, gebeliğin ilerleyen dönemindeki preeklampsiyi öngörmede iyi bir belirteç olabileceği bildirilmiştir (3). On üç, 18 ve 21 trizomileri için etkin tarama 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında anne yaşı, fetal ense saydamlığı (NT), maternal serumdaki serbest β-hcg (Human chorionic gonadotropin) ve PAPP-A (Pregnancy Assaciated Plasma Protein-A) düzeylerinin birlikte kullanılması ile yapılmaktadır (4). Her üç anomali de artmış anne yaşı, artmış NT ve azalmış PAPP-A ile ilişkilidir. Trizomi 21 de β-hcg yüksek iken, diğer trizomilerde β-hcg düşüktür. Ölçülen her değer MoM (Multiples of Median) değerine, gebelik yaşına, anne yaşına, ırka, sigara içme durumuna, konsepsiyon yöntemine, gebelik sayısına, kullanılan aygıt ve belirteçlere göre öncelikle ve kesinlikle dönüştürülmelidir (5-9). Kromozomal olarak normal olan gebeliklerde düşük anne serum PAPP-A değerlerinin, ilerleyen dönemlerde preeklampsi gelişme riski ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (10). Ancak, PAPP-A değerinin PE taramasında kullanımı etkin bir yöntem değildir çünkü etkilenmiş olguların yalnızca %8-23 ü 5. persantilin yani 0,4 MoM un altındadır (11,12). PE için etkin ilk trimester taraması, Doppler ultrasonografi ile uterin arter pulsatilite indeksi (Ut-PI) ölçümü, PAPP-A, gebenin özellikleri, BMI, etnik özellikleri birlikte değerlendirilerek yapılabilir (13). Bu çalışmanın amacı gebeliğin 11+0 ile 13+6 haftalarında ölçülen maternal serum PAPP-A ve doppler ultrasonografi ile belirlenen Ut-PI değerlerinin preeklampsi gelişimi ile olası ilişkilerini incelemektir. Gereç ve Yöntemler Bu çalışma Şubat 2010 ile Mart 2011 tarihleri arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinataloji Ünitesi ne rutin gebelik izlemi amacıyla başvuran 740 olgunun antenatal izlemiyle yapıldı. Olgular çalışma hakkında bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı. Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu nun 12 Haziran 2009 tarih ve 256 sayılı kararı ile çalışmaya başlandı. Olgulara 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında ilk başvuru değerlendirmeleri yapıldı. Olguların yaşını, VKİ ni, doğum sayısını, tıbbi özgeçmişini (preeklampsi öyküsü, diabetes mellitus, kronik hipertansiyon, trombofili, antifosfolipid sendromu), ilaç kullanım öyküsünü (antihipertansifler, steroidler, insulin, betamimetikler, aspirin, antikoagulanlar, antiepileptikler, antidepresanlar, antitiroidler, tiroksin, antienflamatuarlar), konsepsiyon yöntemlerini (spontan, ovülasyon indüksiyonu, IVF) içeren ayrıntılı anamnezleri alındı. 98

11 Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri Ölçülen PAPP-A değerleri, CRL (Crown-Lump Length), gebenin kilosu, ırk, gebelik sayısı, sigara içme durumu ve konsepsiyon yöntemine göre düzeltilerek MoM değerine dönüştürüldü. CRL, Ut-PI ve NT ölçümleriyle major fetal anomalilerinin saptanması için transabdominal ultrasonografi yapıldı. Doppler ultrasonografi için uterusun sagital bir kesiti alınarak servikal kanal ve internal servikal os tanımlandı. Sonra transdüser, internal os düzeyinde serviksin bir tarafından diğerine doğru yavaşça yönlendirilirken, renkli haritalandırma kullanılarak her bir uterin arter tanımlandı. Aralıklı akım doppleri görüntülemesi, insonasyon açısı 50 derecenin altında kalacak ve örnekleme aralığı 2 mm ile tüm damarı kapsayacak şekilde yapıldı. Tekrarlayan benzer dalga şekilleri elde edildiğinde Ut-PI ölçüldü; sağ ve sol uterin arterlerin Ut-PI ortalamaları hesaplandı. Tüm ultrasonografiler Fetal Tıp Kuruluşunun (Fetal Medicine Foundation) 11+0 dan 13+6 gebelik haftası taraması ve doppler yeterlilik sertifikası olan sonografi uzmanlarınca yapıldı ( Doppler sonuçları gebelik yönetim şeklinin etkilenmemesi amacıyla olgulara ya da hekimlerine verilmedi. PAPP-A MoM değerleri, sonografi bulguları, olguların karakteristik özellikleri ve tıbbi bilgileri bilgisayar veritabanına kaydedildi. Olguların antenatal izlemleri perinataloji polikliniğimizde doğuma kadar devam etti. Gebelik sonuçları ile ilgili verilere hastanemizin gebelik kayıtlarından ulaşıldı. Hastaların tüm gebelik sonuçları ya da gebeliğe bağlı hipertansiyonları, durumun preeklampsi olup olmadığının belirlenmesi amacı ile araştırıldı. Preeklampsi, Uluslararası Gebelikte Hipertansiyon Topluluğu nun çalışmasına göre, daha önceden normotansif olan bir kadının, gebeliğin 20. Haftasından sonra 4 saat aralıklarla ölçülen iki diastolik kan basıncının 90 mmhg nın üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda 300 mg ın üzerinde veya dipstickte ++ proteinüri varlığı olarak tanımlandı ve uygulandı. İstatistiksel Analiz Olgular öncelikle gebelik sonuçlarına göre 3 gruba ayrıldı: Erken PE, geç PE ve etkilenmemiş grup. Ut-PI ve PAPP-A MoM dağılımları Gaussian Logaritma Dönüşümü ile yapıldı. Olgunun hangi özelliklerinin etkilenmemiş grupta Ut-PI ın güçlü belirteçleri olduğunu belirlemek amacı ile çoğul regresyon analizi yapıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov ile test edildi. Parametrik kesikli verilerin analizinde ANOVA, parametrik olmayan verilerin analizinde Mann-whitney u test kullanıldı. Mann-whitney u test kullanılarak PAPP-A ve Ut-PI ortalama MoM değerleri, gebelik sonuçlarına göre kıyaslandı. Olgunun karakteristik özellikleri, Ut-PI ve PAPP-A MoM değerlerinin hangilerinin PE öngörmede belirgin katkıda bulunduğunu belirlemek amacı ile regresyon analizleri yapıldı. Analizlerde SPSS 19.0 programı kullanıldı Bulgular İlk trimester tarama testi 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında 740 canlı tekiz gebelikte yapıldı. Gebelik sonuçlarına ulaşamadığımız 227 olgu çalışma dışında bırakıldı. Altı olgu fetal anomali nedeni ile ve 5 olgu da gebeliğin 24. haftasından önce fetal ölüm ya da düşük meydana gelmesi nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Çalışma dışı kalan toplam 228 olgu demografik özellikler 99

12 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 açısından çalışmaya alınan edilen 502 olgudan belirgin farklılıklar taşımamaktaydı. Kalan 502 olgunun 460 ı preeklampsiden etkilenmezken, 18 i gebeliğin 34. haftasından önce (erken PE); 24 ü ise 34. haftasında veya daha sonra (geç PE) doğumla sonuçlanacak şekilde PE tanısı aldılar. Grupların karakteristik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Preeklampsi tipine göre hastaların yaşı, vücut kitle indeksileri, doğum sayıları, baş popo mesafesi, gebeliğin oluşum şekli, beta-hcg değeri, sigara öyküsü, ilaç kullanımı, fetal kayıp oranları açısında anlamlı farklılık (p > 0.05) göstermemekteydi. Geç preeklampsi grubunda (0.74±0.94), PAPP-A ortalaması etkilenmemiş gruptan (0.90 ± 0.51) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Geç preeklampsi grubunda (2.77±1.21) uterin arter PI ortalaması etkilenmemiş gruptan (1.40±0.69) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda (36.83±1.40) doğumda gebelik hafta ortalaması etkilenmemiş gruptan (37.67±2.62) anlamlı (p<0.01) olarak daha düşüktü. Geç preeklampsi grubunda (2687.1± 499.2) doğum ağırlığı ortalaması etkilenmemiş gruptan (3159.3±621.7) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Geç preeklampsi grubunda (16: %66.7) uterin arterde çentik oranı etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda (3: %12.5) preeklampsi öykü oranı etkilenmemiş gruptan (14: %3.1) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda (3: %12.5) medikal öykü oranı etkilenmemiş gruptan (11: %2.4) anlamlı (p<0.001) olarak daha fazlaydı (Tablo 1). Tablo 1. Preeklampsi tipine göre hastaların özellikleri ve ölçümleri. Etkilenmemiş Preeklampsi Tipi Erken Preeklampsi Geç Preeklampsi Ort.±s. s. n % Ort.±s. s. n % Ort.±s. s. n % Yaş Vücut Kitle İndeksi Parite Var Yok Parite Sayısı Baş Popo Mesafesi PAPP-A Uterin Arter PI Değeri Doğum Gebelik Haftası Doğum Ağırlığı Gebeliğin Oluşum Şekli Spontan Ovulasyon İnd. IVF Beta hcg Değeri Uterin Arterde Çentik Sigara Öyküsü Preeklampsi Öyküsü Medikal Öykü Var Kronik Hip. Diyabetes Me. Antifosfolipid Sen. Trombofili İlaç Kullanımı Yok Var Fetal Kayıp <24 Hafta 28.08± ± ± ± ± ± ± ± ± % 56.4 % 97.8 % 17.7 % 0.4 % 39.6 % 13.8 % 3.1 % 2.4 % 0.9 % 1.1 % 0.2 % 0.2 % 97.1 % 8.3 % ± ±3,61 13 % ± ± ±0.15*** 3.30±1.25*** 32.72±2.80*** ±609.2*** ± % 72.2 % % 0.0 % *** % 27.8 % 11.1 % 5.6 % 5.6 % 0.0 % 0.0 % 0.0 % 83.3 % 16.7 % ± ± ± ± ±0.94*** 2.77±1.21*** 36.83±1.40** ±499.2*** % 58.3 % % 0.0 % *** % 16.7 % 12.5** % 12.5* % 0.0 % 4.2 % 8.3 % 0.0 % 83.3 % 16.7 % 0.0 Mann-Whitney u test / Anova / ki-kare test / Fischer test / Fischer Exact *p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,

13 Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri Tablo 2. Uterin Arter PI, doğumda gebelik haftası ve doğum ağırlığı değerlerinin etkilenmemiş, erken ve geç preeklampsi gruplarında dağılımı PAPP-A Uterin Arter PI Etkilenmemiş Erken Preeklampsi Geç Preeklampsi Etkilenmemiş Erken Preeklampsi Geç Preeklampsi Doğumda Gebelik Haftası Doğum Ağırlığı Etkilenmemiş Erken Preeklampsi Geç Preeklampsi Etkilenmemiş Erken Preeklampsi Geç Preeklampsi 101

14 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 Tablo 3. Etkilenmemiş ve erken preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin lojistik regresyon modeli. Tablo 4. Etkilenmemiş ve geç preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin regresyon modeli. B SH p Odds B SH p Odds Uterin PI PAPP-A Doğum Ağırlığı Doğum Gebeliğin Kaçıncı Haftası Constant Tahminde Doğruluk % -2,041 7,785 0,010-1,435 32,144 0,749 2,923 0,003 0,512 12,317 Genel Erken Preeklampsi Etilenmemiş 0,006 0,008 0,003 0,005 0,009 Y= 32,144-2,041 x (Uterin PI) + 7,785 x (PAPP-A) + 0,010 x (Doğum ağırlığı) - 1,435 x (Doğ. Geb. Kaçıncı Haf.) 0, ,9 1,010 0,238 % 99.0 % 83.3 % 99.6 Uterin PI Doğum Ağırlığı Doğum Gebeliğin Kaçıncı Haftası Sabit Tahminde Doğruluk % Genel Erken Preeklampsi Etilenmemiş Y= 15,393-1,472 x (Uterin PI) + 0,003 x (Doğum ağırlığı) -0,477 x (Doğ. Geb. Kaçıncı Haf.) % 95.4 % 25.0 % 99.1 PAPP-A ortalaması erken preeklampsi grubunda (0.29±0.15) etkilenmemiş gruptan (0.90±0.51) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Uterin arter PI ortalaması erken preeklampsi grubunda (3.30±1.25) etkilenmemiş gruptan (1.40±0.69) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Doğumda gebelik hafta ortalaması erken preeklampsi grubunda (32.72±2.80) etkilenmemiş gruptan (37.67±2.62) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Erken preeklampsi grubunda (1577.2±609.2) doğum ağırlığı ortalaması etkilenmemiş gruptan (3159.3±621.7) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Uterin arterde çentik oranı erken preeklampsi grubunda (17: %94.4) etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti (Tablo 1). Uterin arterde çentik oranı erken preeklampsi grubunda (17: %94.4) etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Uteride çentik olma odds oranı etkilenmemiş gruba göre erken preeklampsi de kat daha fazlaydı. Uterin arterde çentik oranı geç preeklampsi grubunda (16: %66.7) etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Uterin arterde çentik olma odds oranı etkilenmemiş gruba kıyasla geç preeklampside 4,75 kat daha fazlaydı (Tablo 2). Uterin arter PI, PAAP-A, doğumun gebeliğin hafta değeri ve doğum ağırlığı değerleri annenin erken preeklampsi olasılığına etki etmektedir (Tablo 3). Etkilenmemiş ve erken preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin lojistik regresyon modeli aşağıdaki gibidir. Model ile erken preeklampsinin öngörü doğruluk oranı % 83.3, etkilenmemiş grubu öngörü doğruluk oranı %99.6 dır. Modelin öngörüde genel doğruluk oranı ise % 99.0 dır. Uterin arter PI, doğumun gebeliğin hafta değeri ve doğum ağırlığı değerleri annenin geç preeklampsi olasılığına etki etmektedir (Tablo 4). Etkilenmemiş ve geç preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin lojistik regresyon modeli aşağıdaki gibidir. Model ile geç preeklampsinin öngörüde doğruluk oranı % 25.0, etkilenmemiş grubu öngörü doğruluk oranı %99.1 dır. Modelin öngörüde genel doğruluk oranı ise % 95.4 dür. Tartışma Bu çalışmadaki bulgularımız, PE gelişen gebeliklerde 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında serumda PAPP-A düzeylerinin azaldığını bildiren daha önceki çalışmalar ile uyumludur (6-12). Çalışmanın ek bulgularından biri PAPP-A düzeylerinin erken PE grubunda, geç PE grubundan daha düşük olduğudur. Ayrıca çalışmamıza göre PAPP-A ve Ut-PI arasında anlamlı bir ilişki bulunmaktadır. 102

15 Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri Spencer ve ark. nın (13) 8000 gebede yaptıkları bir çalışmada, 156 olguda PE gelişmiş ve PAPP-A ile Ut-PI arasında anlamlı bir ilişki ortaya konmuştur. Ayrıca verilerimize göre PAPP-A ya bağlı hastaya özel PE riski gebenin karakteristik özelliklerinden güçlü bir şekilde etkilenmektedir ile 13+6 gebelik haftalarında serumda PAPP-A düzeyleri PE gelişen gebeliklerde 5. persantilin altındaydı. PAPP-A ve PE olan gebelerin doğumdaki gebelik haftaları arasında anlamlı bir ilişki vardı. Düşük bir PAPP-A düzeyinde hastaya özel PE riski, erken PE için geç başlangıçlı PE göre daha yüksektir. PAPP-A ilişkili hastaya özel PE riski tayininde maternal değişken özellikleri de hesaba katmak gereklidir. Örneğin, 0,1 MoM düzeyindeki bir PAPP-A için erken PE riski beyaz, nullipar bir kadın için %5 iken, önceki gebeliğinde PE öyküsü olması riski %21 e çıkartmaktadır. Bu hesaplamalarda regresyon analizlerinden elde edilen formüller uygulanmıştır. Gebeliğin 11+0 ile 13+6 haftalarında düşük PAPP-A değerleri trizomi 21, 18 ve 13 için artmış risk ile ilişkilidir. Kromozomal olarak normal olan fetuslarda özellikle erken başlangıçlı PE de, düşük PAPP-A, gelişebilecek PE gelişimi için bir belirteçtir. Ancak duyarlılığı PE taraması için yetersizdir. PAPP-A ya bağlı hastaya özel PE riski, anne karakteristik özellikleri, PE öyküsü ile güçlü bir şekilde desteklenebilir. Ayrıca PAPP-A ve Ut-PI arasında güçlü bir ilişki vardır ve PAPP-A ya bağlı hastaya özel PE riski Ut-PI ölçümü ile değiştirilebilir. Prefumo ve ark. nın (14) yaptığı 401 komplikasyonsuz gebenin katıldığı bir çalışmada 14 olguda gestasyonel HT ve 6 olguda PE gelişmiş ancak Ut-PI ile PAPP-A arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Annenin özgeçmişi ve Ut-PI değerine dayanan PE taramasının erken PE için %75, geç PE için %35 duyarlılığı bulunmaktadır. Plasental perfüzyonun bozulmasının Ut-PI da artışa yansımasının PE gelişimi ile ilişkili olduğu bulgusu; Preeklampsinin plasental bozukluğun bir sonucu olduğu varsayımı ile uyumludur (13,15,16,17,18,19). Patolojik çalışmalar, preeklampsili kadınların plasentalarındaki lezyonların doğumdaki gebelik haftası ile ters orantılı olduğunu göstermektedir (20,21). Çalışmamızda da benzer şekilde, 502 gebeden 42 si PE gelişti ve hem PE gelişen grupta hem de etkilenmemiş grupta Ut-PI ve PAPP-A arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Bu bulgunun iki sonucu vardır. İlki, hasta öyküsü ve Ut-PI kullanılarak yapılan PE taramasına, PAPP-A eklenmesi ile öngörü iyileştirilememektedir. İkincisi, PAPP-A ya bağlı hastaya özel PE riski Ut-PI ölçümü ile değiştirilebilir ve annenin özellikleri ile PAPP-A ve Ut-PI değerlerini birlikte ele alan çoğul regresyon denklemleri ile öngörü arttırılabilir. Papageorghio ve ark. (1), gebelik haftasında yapılan uterin arter doppler ultrasonografisi, maternal özellikler ve kan basıncını ölçümlerini birlikte kullanarak hipertansif hastalıklar için yapılan taramanın verimliliğini belirlemeye çalışmışlardır. Sekiz bin altmış bir kadının dâhil edildiği çalışmada 37 hastada erken PE ve 128 hastada geç PE gelişti. Ut-PI değerleri erken ve geç PE gruplarında etkilenmemiş gruba göre anlamlı şekilde yüksek bulundu. Plasencia ve ark. nın (13) yaptıkları çalışmada gebeliğin hipertansif hastalıklarının taramasında her iki uterin arterin PI ölçümlerinin ortalamasının mı; en yüksek değerin mi yoksa en düşük değerin mi öngörüsünün fazla olduğu araştırıldı. Ut-PI ölçümlerinin en düşük, en yüksek ve ortalama değerlerinin üçü de PE grubunda, etkilenmemiş gruba göre anlamlı olarak daha yüksekti. Çalışmamızda da uterin arter PI ortalaması erken preeklampsi grubunda etkilenmemiş grup- 103

16 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 tan anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda uterin arter PI ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Uteroplasental dolaşımın ikinci trimesterde oluşması rastgele bir olay olmayıp, birinci trimester ile korelasyon gösteren bir olaydır. Bu varsayıma dayanarak gebe üzerinde yapılan uterin arter doppler ultrasonografi çalışmalarında, gebelik haftasındaki PI ile gebelik haftasındaki PI değerleri arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Von Dadelszen ve ark. (22), gebelik haftasında olan 352 gebede uterin arter pulsatilite indeksi erken gebelikte yüksek bulunanlar ile düşük bulunanlar arasında preeklampsi gelişme riskini karşılaştırmıştır. Sonuç olarak, uterin arter PI değeri en yüksek olan grupta preeklampsi gelişme riskinin normal olan gruptan 4 kat fazla olduğu bildirilmiştir. Verilerimizde uterin arterde çentik oranı erken preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda uterin arterde çentik oranı da benzer şekilde etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Pilalis ve ark. nın (10) yaptıkları 878 gebenin dâhil edildiği prospektif bir çalışmada PE gelişimi için bağımsız risk faktörleri artmış Ut-PI ve annede PE öyküsü varlığıydı. Artmış Ut-PI değeri ve düşük PAPP-A değerlerinin SGA gelişimi için öngörüsü yüksekti. Artmış Ut-PI değeri dekolman plasenta için tek bağımsız risk faktörü olarak bulundu. PE öngörüsünde Ut-PI ve maternal PE öyküsünün birlikte kullanımı doppler ultrasonografinin tek başına kullanımına göre daha anlamlı sonuçlar vermektedir. Benzer şekilde SGA öngörüsünde Ut-PI ve PAPP-A nın birlikte kullanımı daha iyi sonuçlar vermektedir. Papageorghio ve ark. nın (1) yaptıkları kadının katıldığı çok merkezli prospektif bir çalışmada, PE ile SGA ve doğumdaki gebelik haftası arasındaki ilişki araştırıldı ve Ut-PI öngörüsü değerlendirildi. PE gelişen olguların %77.2 sinde ortalama Ut-PI 95. persantilin üzerindeydi. Erken doğum ve SGA ile ilişkili PE olgularında Ut-PI ölçümü anlamlı olarak verimli bulundu. Çalışmamızda doğum ağırlığı ortalaması geç preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Doğumda gebelik hafta ortalaması geç preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Erken preeklampsi grubunda doğumda gebelik hafta ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Erken preeklampsi grubunda doğum ağırlığı ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Preeklampsinin öngörüsü, literatür değerlendirmelerinden de görüldüğü üzere çok çalışılmış,ancak bir fikir birliği oluşturulamamış bir konudur. Birbiri ile çelişen veriler vardır. Çalışmamız genel itibari ile literatür ile benzer sonuçlar elde etmiştir. KAYNAKLAR 1. Papageorghio AT, Yu CHK, Bindra R, Pandis G, Nicholaides KH for fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for preeclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doopler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obsest Gynecol 18(5): Bronses IA. Morphological changes in uteroplacental bed, in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4: PMid: Khong TY, Wolf F, Robertson WB, Bronses I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by PET and small for gestational age infents. Br J Obstet Gynecol 1986;93: Kagan KO, Wright D, Valencia C, Maiz N, Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by maternal age, fetal NT, fetal heart rate, free β hcg and PAPP-A. Human Reprod 2008; 23: PMid: Kagan KO, Wright D, Spencer K, Molina FS, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum Free β-hcg and PAPP-A and trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:

17 Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri PMid: Ong CYT, Liao AW, Spencer K, Munim S, Nicolaides KH. First trimestermaternal serum free β human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications. BJOG 2000;107: Yaron Y, Heifetz S, Ochshorn Y, Lehavi O, Orr- Urtreger A. Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome. Prenat Diagn 2002;22: PMid: Smith GCS, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, Connor JM. Early pregnancy levels of pregnancy associated plasma protein A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, et al. First trimester maternal serum PAPP-A and free beta subunit human chorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric complications: a population based screening study (The FASTER Trial). Am J Obstet Gynecol 2004;191: PMid: Pilalis A, Souka AP, Antsaklis P, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: PMid: Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, Tal J, Meiri H. First trimester maternal serum PP-13, PAPP-A and second trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: PMid: Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kaihura C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at 11+0 to 13+6 weeks in the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30: PMid: Spencer K, Yu CKH, Cowans NJ, Otigbah C, Nicolaides KH. Prediction of pregnancy complications by first trimester maternal serum PAPP-A and free β-hcg and with secondgnancy outcome. Prenat Diagn 2002;22: trimester uterine artery Doppler. Prenat Diagn 2005;25: PMid: Prefumo F, Canini S, Casagrande V, Pastorino D, Venturini PL, De Biasio P. Correlation between first trimester uterine artery Doppler indices and maternal serum free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein A. Fertil Steril 2006;86: PMid: Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: PMid: Yu CKH, Smith GCS, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides KH. An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low risk women. Am J Obstet Gynecol 2005;193: PMid: Brosens I, Robertson WB, Dixon HG. The physiological response of the vessels of the placental bed to normal pregnancy. J Pathol Bacteriol 1967;93: PMid: Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986;93: Pijnenborg R, Anthony J, Davey DA, Rees A, Tiltman A, Vercruysse L, van Assche A. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1991;98: Moldenhauer JS, Stanek J, Warshak C, Khoury J, Sibai B. The frequency and severity of placental findings in women with preeclampsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Sebire NJ, Goldin RD, Regan L. Term pre-eclampsia is associated with minimal histopathological placental features regardless of clinical severity. J Obstet Gynaecol 2005;25: von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification ofpre-eclampsia. Hypertens Pregnancy 2003;22: PMid:

18 JOPP Derg 4(3): , 2012 doi: /jopp Araştırma Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları Sonographic Features in Cases with Trisomy 18 and 13 Yusuf OLGAÇ *, Emel ASAR CANAZ **, İbrahim POLAT ***, Ali İsmet TEKİRDAĞ *** * S.B. Viranşehir Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ** S. B. Başakşehir Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği *** İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET Amaç: Trizomi 18 ve trizomi 13 tanısı almış fetuslara ait sonografik bulguları değerlendirmek. Yöntemler: Mart 2002 ile Kasım 2011 arasında hastanemizde saptanan 26 trizomi 18 ve 5 trizomi 13 olgusuna ait veriler ve tıbbi kayıtlar derlendi. Olgular gebelik haftalarında prenatal ultrasonografik muayeneleri yapılan ve sonrasında trizomi 18 veya 13 olduğu kanıtlanmış gebe kadınlardan seçilmiştir. Kromozomal olarak trizomi 13 veya 18 olduğu kesinleşen bu olgulardaki ultrasonografi bulguları gözden geçirildi. Bulgular: Tüm olguların en az iki patolojik ultrason görüntüsü vardı. Sık gözlenen bulgular koroid pleksus kisti, patolojik kafa şekli, kardiyak patolojiler, holoprozensefali ve ilişkili yüz anomalileri, anormal el ve/veya ayak şekli, polidaktili, pençe el ve omfalosel idi. Yapısal olmayan polihidroamnios ve gelişme geriliği gibi patolojik bulgular olguların üçte birinden daha az bir kısmında saptandı. Sonuç: Trizomi 18 veya 13 olgularının hemen hemen tümünün gebeliğin ortalarında ortaya çıkan karakteristik anomaliler gösteren ultrason bulguları mevcuttu. Gebeliğin orta döneminde yapılacak ayrıntılı ultrasonografi, ileri genetik araştırma trizomi için 13 veya 18 li fetusların etkin bir şekilde taranmasını sağlayabilir. Anahtar kelimeler: genetik ultrason, trizomi 18, trizomi 13 SUMMARY Objective: To evaluate the sonographic characteristics of fetuses with trisomy 18 and trisomy 13. Methods: From March 2002 to November 2011, we reviewed the database and medical records of 26 cases with trisomy 18 (n=21) and trisomy 13 (n=5). The subjects were recruited from pregnant women undergoing prenatal sonographic examinations at weeks of gestation and subsequently proven trisomy 18 or 13. The results of ultrasound findings were reviewed in these cases with chromosomes confirmed as trisomy 18 or 13. Results: All cases had at least two abnormal sonographic finding. The common sonographic findings included choroid plexus cysts, abnormal head shape, cardiac anomalies, holoprosencephaly with associated facial anomalies, abnormal feet and/or hands, especially polydactyly, clenched hand and omphalocele. Non-structural abnormal findings such as polyhydroamnios or fetal growth restriction were seen in less than one third of the fetuses. Conclusions: Nearly all fetuses with trisomy 18 or 13 had characteristic sonographic patterns of abnormalities demonstrated at midpregnancy. Detailed ultrasonography screening at midpregnancy is effective especially in fetuses with trisomy 18 or 13. Key words: genetic ultrasound, trisomy 18, trisomy 13 GİRİŞ Trizomi 18 veya Edwards Sendromu ölümcül kromozomal bir hastalıktır. Down Sendromu ndan sonra ikinci sıklıkta ortaya çıkan otozomal trizomidir ve bildirilen sıklığı 1/3000 ile 1/8000 arasında değişmektedir (1,2). İlk olarak 1960 yılında Edwards tarafından tanımlandı. İleri derece zekâ geriliği ve yenidoğanlarda yüksek ölüm oranları Trizomi 18 için özgün bulgu- Alındığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Uzm. Dr. Yusuf Olgaç, S.B. Viranşehir Devlet Hastanesi, Şanlıurfa e-posta: drolgac18@hotmail.com 106

19 Y. Olgaç ve ark., Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları lardır. Durum uzun dönem sağkalım ile uyumlu değildir ve yaşayabilmeyi başaran az sayıdaki olgunun yaşam kalitesi ciddi şekilde düşüktür. Prenatal dönemde ölüm oranı yüksektir ve canlı doğan fetuslarda ölüm, yaşamın ilk dört haftasında gerçekleşir (3). İkinci ve üçüncü trimesterdeki ultrasonografik bulguları iyi bilinmektedir (4). Bu bulgular çilek şeklinde kafa yapısı, ventrikülomegali, posterior fossa kistleri, yüz yarıkları, mikrognati, nukal ödem, diafragma hernisi, kalp patolojileri, özafagial atrezi, böbrek patolojileri, ekstremite anomalileri ve gelişme geriliğidir. İlk trimester sonografi bulguları daha az oranda bildirilmiştir; bunlar artmış ense saydamlığı ve kalp patolojileridir (5, 6). Patau Sendromu olarak bilinen Trizomi 13, 1960 yılında tanımlanmıştır (7). Sıklığı 5000 canlı doğumda bir olup, üçüncü sıklıkta rastlanılan otozomal trizomidir (2). Sendromun özgün bulguları, merkezi sinir sistemi patolojileri (özellikle holoprozensafali), yüz ve göz ile ilgili patolojiler, polidaktili, yumru ayak, kalp patolojileri, böbrek patolojileri ve tek umbilikal arterdir. Ortalama yaşam süresi 2,5 gündür. Trizomi 13 ile doğanların %82 si ilk ayda ölürken, yalnızca %5 i ilk 6 ay yaşayabilmektedir (2). Sağ kalanlarda zekâ geriliği vardır ve sıklıkla nöbet geçirirler. Sendromun prognozu kötü olduğu için erken prenatal tanı önemlidir. Prenatal ultrasonografideki gelişmeler; konjenital anomalilerin erken saptanmasına, prenatal bakımın artmasına ve ölümcül bozuklukların olduğu olgularda gebeliğin sonlandırılması seçeneğinin sunulmasına olanak sağlamıştır (8,9). Bu çalışmada son 5 yıldaki Edwards ve Patau Sendromlu olgularımızın yönetiminden elde edilen ultrasonografik bulgular ile ilgili deneyimimizi paylaşmaktayız. Bu çalışmanın amacı, trizomi 18 ve trizomi 13 tanısı almış fetuslara ait sonografik bulguları değerlendirmektir. Gereç ve Yöntemler Bu tanımlayıcı çalışma, İstanbul Bakırköy Kadın-Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Perinataloji biriminde yapılmıştır. Normal olmayan ultrasonografik bulguları veya normal olmayan üçlü test sonucu olan gebelere genetik ultrasonografi ve kromozomal çalışma seçeneği sunuldu. Olgular, gebeliğinin orta döneminde (13-28 gebelik haftalarında) çeşitli endikasyonlarla prenatal sonografik çalışmalara tabi tutulan gebeler arasından seçildi. Dâhil edilme kriteri, normal olmayan ultrasonografik değerlendirmeden sonra, amniosentez, kordosentez veya koryon villus örneklemesi ile Trizomi 13 ve 18 tanısının konması şeklindeydi. Ultrasonografik incelemeler Mart 2002 ile Kasım 2011 tarihleri arasında kliniğimizde görevli maternal-fetal tıp uzmanlarınca konulmuş olup, Voluson 730 Expert ve Pro (TM, GE HealthcareMilwaukee, WI) ultrason cihazı kullanıldı. Tüm ultrasonografik bulgular, prospektif olarak, sitogenetik tanı konulmadan, ilk muayenede tanımlandı. Perinatoloj ünitemize yönlendirilme nedenleri, uterusun gebelik haftasından küçük olması (n=1), pozitif tarama testi (n=2), şüpheli ya da açıklanamayan ultrasonografik bulgular (n=22) şeklindeydi. Ultrasonografik görüntüleme, BPD (Biparietal Çap), HC (Baş Çevresi), AC (Karın Çevresi) ve FL (Femur Uzunluğu) gibi rutin biyometrik ölçümler ile serebral ventriküllerin, arka fossanın, omurganın, kalbin dört odacık görüntüsünün, midenin, böbreklerin ve mesanenin ACOG ve AIUM kriterlerine (10,11) uygun olarak anatomik değerlendirilmesini kapsamaktadır. Bu anatomik yapılara ek olarak, nukal deri katlantısı bölgesi, serebellum, sağ ve sol ventriküler çıkış bölgeleri, renal pelvis ve ekstremiteleri de değerlendirmeyi amaçladık. Kalbin dört odacık görüntüsünde 107

20 JOPP Derg 4(3): , 2012 A B C D E F G H İ Şekil 1. Trizomi 18 olgularında farklı bulgular. A. Atrio-ventriküler septal defekt; B. Ventriküler septal defekt; C. Çift çıkışlı sağ ventrikül; D. Ventrikülomegali ile birlikte porensefalik kist; E. Septalı kisitk higroma; F. Bilateral koroid pleksus kisti; G. Oligodaktili; H. Çilel kafa görünümlü kafa şekli; İ. Rockerbottom ayaklar. veya sağ ve sol ventriküler çıkış bölgelerinde bir patolojiden şüphe edildiğinde fetal kalbin renkli doppler görüntülemesi kullanıldı. Tüm 26 olguda trizomi 13 veya trizomi 18 tanısı amniosentez (n=18), kordosentez (n=4), koryon villus örneklemesi (n=2) ve kardiosentez (n=1) ile doğrulandı. Hastane etik komitesi; ailenin bilgilendirilmesi ve onamı ile gebeliğin sonlandırılması kararlarını verdi. Tüm ailelere gebeliğin sonlandırılmasını takiben otopsi seçeneği sunuldu. BULGULAR Bu çalışmada 2002 ile 2011 yılları arasında gebelik haftalarında genetik karyotiplemeden önce, uygun ultrasonografi bulguları ve çoklu tarama testi belirteçleri olan 21 tane trizomi 18 ve 5 tane trizomi 13 olgusu tanımlanmıştır. Trizomi 18 için ortalama anne yaşı 32 (18-43) iken, bunlardan 14 ü 35 yaşın altındaydı. On altı kadın multipar ve 5 kadın nullipardı. Patolojik ultrasonografi bulguları olguların tamamında saptandı (%100). Anomalilerin saptandığı ortalama gebelik haftası 19 du (13-24 hafta aralığında). Gebelik sonlandırıldığında ortalama gebelik haftası idi (16-33 gebe- 108