Kalıcı Pacemaker a Bağlı Gelișen Nadir Komlikasyonlardan Sağ Atriyal Kitle; Miksoma? Trombüs?

Transkript

1 Kalıcı Pacemaker a Bağlı Gelișen Nadir Komlikasyonlardan Sağ Atriyal Kitle; Miksoma? Trombüs? Dr. Ümit KERVAN, Dr. Hasmet BARDAKÇI, Dr. Emre BOYSAN, Dr. Uğursay KIZILTEPE Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye ÖZET Kalıcı kalp piline bağlı kardiyak tromboembolik olayların insidansı elektrodun çapına veya büyüklüğüne bağlı olmaksızın %0,6-3,5 olarak belirtilmiştir. Bu komplikasyon nadir fakat önemli sonuçlar doğurur. Bu vaka taktiminde kalp pili elektroduna bağlı gelişen sağ atriyal kitle sunulmaktadır. ANAHTAR KELİMELER Pacemaker, sağ atriyum, kitle A Rare Complication of Permanent Pacemaker: Right Atrial Mass; Myxoma?, Thrombus? ABSTRACT Cardiac thromboembolic event is a recognized complication of permanent pacing, with an incidence of % unrelated to lead size or number. It represents a rare but important potential complication from pacemaker lead implantation. In this case presentation, right atrial mass originating from a pacemaker lead is reviewed. KEYWORDS Pacemaker, right atrium, mass İLETİŞİM ADRESİ Dr. Ümit KERVAN Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye

2 Kalıcı Pacemaker a Bağlı Gelişen Nadir Komlikasyonlardan Sağ Atriyal Kitle; Miksoma? Trombüs? 167 Giriş Kalbin kasılması için gerekli olan elektrik uyarısını yapay olarak sağlayan pacemakerların (PM), ilk kez 1958 (1) de Strokes-Adams Sendromlu bir hastaya implantasyonundan bu yana PM alanında çok hızlı gelişmeler olmuştur. PM lar güvenle kullanılmakta olup kalıcı PM yerleştirilen hastalarda, PM cebine bağlı olarak cep hematomu, enfeksiyon, erozyon, PM ın göçü, Twiddler sendromu gibi komplikasyonlar, elektrotlara bağlı ise akut perforasyon, yerinden çıkma, ven trombozu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (2). PM a bağlı tromboembolik komplikasyon nadir olup % arasında rapor edilmiştir (3,4). Venöz tromboz; vena kava superior (VKS), aksiller ven, atriyum veya sağ ventrikül içindeki PM derivasyonu çevresinde gelişerek VKS okluzyonuna veya pulmoner emboli gibi ciddi problemlere neden olabilir. Kliniğimizde öncesinde iki defa kalıcı PM yerleştirilme öyküsü olup, sağ atriyumda kitle nedeniyle operasyona alınan hastada tespit edilen sağ atriyal kitlenin ilginçliği nedeniyle burada taktim edilecektir. Olgu Otuzdokuz yaşında erkek hasta göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayeti ile acil servisimize başvurdu. Fizik muayenesinde patolojiye rastlanılmadı, sistolik arteriyal kan basıncı 125 mmhg, nabız atımı 78/dakika olup akciger grafisi normal ve tüm biyokimyasal ve arteriyal kan gazı tetkikleri de normal idi. Hastanın öyküsünde, altı yıl önce atriyoventriküler tam blok nedeniyle VDD-R kalıcı PM takılmış, üç yıl önce pil bölgesindeki enfeksiyon nedeniyle revizyon uygulanarak yeni PM yerleştirilmişti. Hastanın aile hikayesinde özellik yoktu. Pil muayenesinde, pil fonksiyonlarının normal olduğu görüldü. Yapılan ekokardiyografisinde (EKO); sağ atriyumda yaklaşık 3-4 cm boyutlarında, zaman zaman sağ ventriküle uzanan kardiyak kitleye rastlanıldı. Hastanın pulmoner emboli yönünden yapılan değerlendirmesi normal idi. Mevcut bulgularla değerlendirilen ve cerrahi müdahale kararı verilen hastanın operasyon öncesinde PM ayarları yapıldı. Hasta fentanil anestezisi ile entübe edildi. Median sternotomi sonrası transepikardiyal EKO (Şekil 1), ardından da aorto bikaval kanülasyon yapıldı. Kross klemp sonrası antegrad ve redrograd soğuk kristaloid kardiyoplejisi (St. Thomas II) verildi (20 dakika aralıklar ile kardiyopleji verilerek miyokard koruması sağlandı). Sağ atriyotomi yapıldığında, atriyum serbest duvarına invaze, düzgün kenarlı, triküspit kapaktan sağ ventriküle doğru prolabe olan yaklaşık 4 x 6 cm boyutlarında, rengi beyazgri tonlarında kitle görüldü (trombus?, mixoma?) (Şekil 2,3). Kitle atriyum duvarı ile birlikte eksize edildi ve patolojiye gönderildi yılında takılan ve enfeksiyon nedeniyle çıkartılan PM ın sağ atriyumda kalan elektrodu da çıkartıldı. Hastanın PM kontrolü ve ayarları yapıldıktan sonra problem olamadığından değiş- ŞEKİL 1 Transepikardiyal ekokardiyografi RA: Sağ atriyum, V : Sağ ventrikül

3 168 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi tirme gereği görülmedi. Daha sonra atriyotomi primer sütürlerle kapatıldı. Komplikasyonsuz olarak kalp cerrahisi yoğun bakıma çıkartılan hastanın yoğun bakım takiplerinde problem gelişmedi ve yirmidört saat sonra servise alındı. Hastanın gönderilen materyalden yapılan patolojik incelemesinde; distrofik kalsifikasyon ve minimal revaskülarizasyon içeren fibrinoid trombus tespit edildi. Ayrıca hastanın DNA düzeyinde faktör V Leiden mutasyonu, protrombin mutasyonu, methylene tetrahyrofolat reductase (MTHFR) 677 polimorfizmi, biyokimyasal yöntemlerle antitrombin III aktiviteleri, homosistein seviyesi, protein C, protein S ve diğer pıtılaşma faktörlerine bakıldı. Hematolojik patolojiye rastlanılmadı. Ayrıntılı abdominal ultrasonografi yapıldı. Alt ekstremite derin venöz sistem renkli doppler ile incelendi ve herhangi bir patolojiye rastlanılmadı. Hastaya erken dönemde antikoagulan tedavi başlanarak postoperatif dördüncü gün şifa ile taburcu edildi. ŞEKİL 2 İntraoperatif sağ atriyal kitle Tartışma Sağ atriyumda bulunan kitlelerin ayırıcı tanısında kalbin primer tümörleri (bunların %50 sini mixomalar oluşturur), ekstrakardiyak tümörlerin invazyonu, triküspit kapaktaki vejetasyonlar ve atriyal trombüsler düşünülebilir (5). Trombüsler genelde lobüle olup, yüzeyleri düzensizdir ve genellikle hareketlidirler (6). Miksomalar ise çoğunlukla düzgün yüzeyli solid kitlelerdir (7). Çok nadir de olsa sağ atriyumda, vagal sinirden veya kardiyak pleksustan kaynaklanan kardiyak schwannom gibi nörojenik tümörlere de rastlanılabilir (8). Gertner (9) ve arkadaşları antifosfolipid sendromlu hastalarda da mixoma ile karışan kardiyak trombus olgularını bildirmişlerdir. Nogales (10) ve arkadaşları ise böbrekten kaynaklanan metastatik tümörlerin de sağ atriyal kitleye neden olabileceğini belirtmişlerdir. Bening tümörlerden biri olan kardiyak fibroelastom genellikle kapakları tutar iken Loto (11) ve arkadaşları nadir de olsa sağ atriyum duvarında da görülebileceğini bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda olduğu gibi bazen sağ atriyumdaki kitlenin ayırıcı tanısı her zaman kolay olmayabilir. Bu vakada trombus oluşması için risk faktörü (PM) mevcut olsa da, operasyon sırasında sağ atriyumu açtığımızda tam bir trombus görünümü mevcut değildi, çünkü karşılaştığımız kitle sağ atriyum serbest duvarına invaze durumda ve düzgün kenarlı idi. Derin venöz sistemden köken alan, hareketli (Tip A) ve sağ kalp odacıklarından birinde oluşan, inmobil (Tip B) olmak üzere iki tip trom-

4 Kalıcı Pacemaker a Bağlı Gelişen Nadir Komlikasyonlardan Sağ Atriyal Kitle; Miksoma? Trombüs? 169 bus tarif edilmiştir. Tip A grubu trombüsler, pulmoner emboli gelişmesi açısından yüksek riskli gruptandır(12). PM a bağlı tromboemboli % olarak bildirilmiş olup (4), 2004 yılına kadar İngiliz literatürlerinde PM a bağlı intrakardiyak trombus 24 hastada rapor edilmiştir (1,13,14). Ayrıca Bakarat (15) ve arkadaşları, PM a bağlı superior vena kava sendromu, aksiller arter ve sağ atriyal pace leadinin etrafında gibi farklı lokalizasyonlarda da trombus oluşumları bildirmiştir. PM a bağlı subklavian ve brakiosefalik ven oklüzyonu %8-21, vena kava superior sendromu ise %0,03-0,4 arasındadır (15). Atriyal trombozun tedavisinde; antikoagulan, trombolizis ve cerrahi önerilmiş olup hastaların genel durumuna göre bunlardan biri veya kombinasyonu seçilebilir. Ancak unutulmamalıdır ki kardiyak trombüsler ciddi problemler yaratacak pulmoner emboliye neden olabilir. Bizim düşüncemiz bu tür hastalar ile karşılaşıldığında hızlı ve agresif tedavi uygulanmasının hayat kurtarıcı olacağıdır.

5 170 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi KAYNAKLAR 1. Furman S, Schwedel JB. An intracardiac pacemaker for Stokes-Adams seizures. N Engl J Med 1959;261: Anderson HR, Nielsen JC. Cardiology. Crawford MH, Dimarco JP, ed. Cardiac Pacing. Mosby 2001; Barakat K, Robinson NM, Spurrell RA Transvenous pacing lead-induced thrombosis: a series of cases with a review of the literature. Cardiology 2000;93: Wierzbowska K, Krzeminska PM, Marszal MM, Drozdz J, Zaslonka J, Kasprzak JD. Symptomatic atrial pacemaker lead thrombosis: detection by echocardiography and successful surgical treatment. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: Uzun M, Yıldırım M, Baysan O, Yokuşoğlu M, Sağ C, Özkan M. Sağ atriyal kistik yapı; multiplan transözefageal ekokardiyografinin önemi. Gülhane Tıp Derg 2006;48: Ye YX, Yu WC, Hsueh CM, Leu HB, Chen JW, Lin SJ. Antiphospholipid syndrome presenting as intracardiac thrombus with pulmonary embolism. Circ J 2005;69: Tazelaar HD, Locke TJ, McGregor CG Pathology of surgically excised primary cardiac tumors. Mayo Clin Proc. 1992;67: Early SA, McGuinness J, Galvin J, Kennedy M, Hurley J. Asymptomatic schwannoma of the heart. J Cardiothorac Surg 2007;2: Gertner E, Leatherman JW. Intracardiac mural thrombus mimicking atrial myxoma in the antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1992;19: Nogales Asensio JM, Reyes Gonzalez Fernandez M, Alonso Bravo M, Merchan Herrera A Kidney tumour mimicking cardiac mass. Int J Cardiol 2006;106: Loto AA, Earl UM, Owens WA Right atrial mass: Thrombus, myxoma, or cardiac papillary fibroelastoma? J. Thorac. Cardiovasc Surg 2006;132: Mularek-Kubzdela T, Grygier M, Grajek M, Cieslinski A. Right atrial thrombosis: a difficult diagnostic and therapeutic problem. Przegl Lek 1997;54: Bastianon V, Menichelli A, Colloridi V, et al. Ventricular thrombosis during permanent endocardial pacing in a pediatric patient with hemorheological disorders. Pacing Clin Electrophysiol 1985;8: Coleman DB, DeBarr DM, Morales DL, Spotnitz HM.Pacemaker lead thrombosis treated with atrial thrombectomy and biventricular pacemaker and defibrillator insertion. Ann Thorac Surg 2004;78: Bracke FA, Meijer A,Van Gelder LM Pacemaker lead complications: when is extraction appropriate and what can we learn from published data? Heart 2001;85: