TÜRK GENEL SAĞLIK SİGORTASI. Prof. Dr. Ali Nazım SÖZER Yaşar Üniversitesi

Transkript

1 I TÜRK GENEL SAĞLIK SİGORTASI Prof. Dr. Ali Nazım SÖZER Yaşar Üniversitesi

2 II Yayın No. : 3184 Hukuk Dizisi : Baskı Aralık 2014 İSTANBUL ISBN Copyright Bu kitabın bu basısı için Türkiye deki yayın hakları BETA Basım Yayım Dağıtım A.Ş. ye aittir. Her hakkı saklıdır. Hiçbir bölümü ve paragrafı kısmen veya tamamen ya da özet halinde, fotokopi, faksimile veya başka herhangi bir şekilde çoğaltılamaz, dağıtılamaz. Normal ölçüyü aşan iktibaslar yapılamaz. Normal ve kanunî iktibaslarda kaynak gösterilmesi zorunludur. Dizgi Baskı-Cilt Kapak Tasarım : Beta Basım A.Ş. : Net Kırtasiye Tan. ve Matbaa San. Tic. Ltd. Şti. Taksim Cad. Yoğurtçu Faik Sok. No: 3 Taksim Beyoğlu/İST. (Sertifika No ) (0-212) : Gülgonca Çarpık Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş. (Sertifika No: 16136) Narlıbahçe Sok. Damga Binası No: 11 Cağaloğlu -İSTANBUL Tel : (0-212) Fax: (0-212)

3 III Manevi rehberim, Hocam Sayın Sinan DURMUŞLAR a

4

5 V ÖNSÖZ tarih ve 5510 sayılı Kanun ile kabul edilen Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu öncesi sağlık hizmetleri kişilere çalışan ve çalışmayan ayırımına ve statülerine göre sunulmaktaydı. Çalışanlardan işçiler 506 SK a, tarım işçileri 2925 SK a göre hak sahibi olmaktaydılar. Bu kişilere hizmet sunan SSK kendi sağlık tesislerine ve eczanelerine sahip bulunmaktaydı. Banka ve sigorta çalışanları için üyesi oldukları sigorta sandıkları sağlık hizmetlerini sözleşmeli sağlık tesislerinden temin etmekteydiler. Bağımsız çalışanlar 1479 SK a, tarımda bağımsız çalışanlar 2926 SK a tabi iken, kamu görevlileri 5434 SK ve 657 SK kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanmaktaydılar. Sözü edilen çalışanlara sağlık hizmetleri sözleşmeli tesislerce sunulmaktaydı. Bu durumda farklı statülerdeki kişiler, farklı koşullarda ve farklı düzeylerde hizmet edinmekteydiler. Çalışanların dışında kalan nüfusu bu konu bakımından iki gruba ayırmak gerekmektedir. Varsıl olanlar kendi imkânları ile sağlık hizmeti (satın) almaktaydılar. Yoksul olanlar ise dağınık durumda olan (farklı) sosyal yardım ve hizmet sunan resmi kurumlardan ya hizmetin kendisini ya da bedelini talep edebilmekteydiler SK farklı statüdeki kişilere farklı koşullarda ve farklı düzeyde edim sunulması uygulamasını ortadan kaldırmak iddiası ile yasalaştırılmıştır. Tüm nüfusu kapsama almak, yaygın ve daha etkin hizmet sunmak iddiasıyla kabul edilmiş olan bu Kanunun uygulanmaya başladığı tarihten itibaren çalışanların başvurabilecekleri sağlık tesisleri ve eczanelerin sayısının artmış olması vatandaşlarda başlangıçta bir memnuniyet duygusu oluşturmuştur. Değinmek gerekir ki, yeni uygulama hem SGK nın hem de sigortalıların sağlık edimleri için yaptıkları harcamaları artırmıştır. İlk olarak, resmi sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığı nın elinde toplanması, bu tesislerin özel olanlarla birlikte SGK ya sözleşme ile hizmet satması, Kurumu sigortalılarına hizmet ve ayni (eşya) olarak temin ettiği sağlık edimlerinin giderlerini etkin olarak denetleyemez duruma getirmiştir. Kurumun olduğu gibi sigortalıların da hizmete erişim için yaptıkları giderler artmıştır. Bu durumun da (sağlık düzeninde yeniden yapılanmaya bağlı olarak) iki nedeni bulunmaktadır. İlk neden, resmi sağlık tesislerinin kamu hastane birlikleri uygulaması ile (Devlet desteği olmadan yaşaması zorunlu hale getirilmesi, yani) sağlık işletmeciliği yapması; ikinci neden, kamu-özel ortaklığı ile lüks hastahanecilik anlayışının yaygınlaştırılmaya başlanmasıdır. Her iki durumda da sağlık hizmetlerinin maliyeti yükselmekte ve pahalı hizmete ulaşmak için sigortalılara düşen yük artmaktadır. Söz konusu nedenle, sigortalılar sağlık edimlerine eskiye nazaran daha fazla katılım payı ödeyerek ulaşmak zorunda kalmaktadırlar. Genel Sağlık Sigortasının ele alındığı bu çalışma beş bölümden oluşmaktadır. Eserde ilk bölüm Temel Kavramlar ve Genel Sağlık Sigortasının Hukuki Temeli ne ilişkindir. İkinci bölümde Türkiye de Sağlıkta Yapılanma, üçüncü bölümde Genel Sağlık Sigortasının Kişi Bakımından Kapsamı, dördüncü bölümde Genel Sağlık Sigortasının Finansmanı ve Sunulan

6 VI Edimler açıklanmıştır. Son bölüm ise Sağlık Edimlerinden Yararlanma Koşulları, Cezai Yaptırımlar ve Yargı Yolu konularına tahsis edilmiştir. Çalışma tamamlandıktan sonra bazı hususlarda sayın Dr. Özkan BİLGİLİ nin görüşlerine başvurulmuş, ayrıca uygulama bakımından yine Kurum mensuplarından olan Sayın Berna Gökçen AYHAN ın değerli katkılarından yararlanılmıştır. Özellikle ilk basılar, -hele tek yazarlı ise- yazarlar için oldukça cesaretli olmayı gerektirmektedir. Ayrıca Kurumun eski çalışanlarından (şimdi akademisyen) olan bir meslektaşımın (Dr. Hakan ÇAVUŞ) uygulama bakımından Normlar hiyerarşinde bazen bir genelge, bir e-posta yasanın da üstünde olabilir ifadesi de bu durumu ortaya koymaktadır. Söz konusu nedenlerle, meslektaşlarımın hoşgörüsüne sığınarak, bu çalışmanın okuyucularına faydalı olmasını temenni ediyorum. Prof. Dr. Ali Nazım SÖZER İzmir, 6 Kasım 2014

7 VII KISA ANLATIM PLANI 1 Bölüm I II III IV V Konular TEMEL KAVRAMLAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASININ HUKUKİ TEMELİ 1 SAĞLIK VE İLGİLİ DİĞER KAVRAMLAR 2 GENEL SAĞLIK SİGORTASI 3 GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KABULÜ SÜRECİ 4 GENEL SAĞLIK SİGORTASININ YÜRÜRLÜĞE GİRMESİ 5 GENEL SAĞLIK SİGORTASININ HUKUKİ TEMELİ 6 SOSYAL SİGORTA İLİŞKİSİ I. Kavram II. Genel Sağlık Sigortası İlişkisi III. Genel Sağlık Sigortası İlişkisinde taraflar IV. Genel Sağlık Sigortası İlişkisinde tarafların yükümleri TÜRKİYE DE SAĞLIKTA YAPILANMA 1 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU 2 SAĞLIK BAKANLIĞI 3 BELEDİYELER 4 KAMU İDARELERİ 5 ÖZEL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI 6 GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA HİZMET SUNUCULAR GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KİŞİ BAKIMINDAN KAPSAMI 1 GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILANLAR I. Zorunlu Sigortalılar II. İsteğe Bağlı Sigortalılar 2 GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILMAYANLAR 3 GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞININ BAŞLANGICI, SONA ERMESİ VE KORUNMASI GENEL SAĞLIK SİGORTASININ FİNANSMANI VE SUNULAN EDİMLER 1 GENEL SAĞLIK SİGORTASININ FİNANSMANI 2 GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA SUNULAN EDİMLER II. Edim Türleri A. Sağlık Hizmetleri B. Ayni Edimler IV. Sağlık Hizmeti Sunumunda Coğrafi Mekân SAĞLIK EDİMLERİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI CEZAİ YAPTIRIMLAR VE YARGI YOLU 1. SAĞLIK EDİMLERİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI I. Bekleme (Staj) Süresi II. Maddi Katkıda Bulunma Yükümü III. Prim Borcu Olmamak IV. Kimlik Belgesi Göstermek 2 GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA CEZAİ YAPTIRIMLAR 3 GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA YARGI YOLU 1 Çalışma kısa bir anlatım planı olması fikrini veren kıymetli dostum Prof.Dr. Yusuf ALPER e teşekkürlerimi sunarım.

8 VIII

9 IX İÇİNDEKİLER BİRİNCİ BÖLÜM TEMEL KAVRAMLAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASININ HUKUKİ TEMELİ 1 SAĞLIK VE İLGİLİ DİĞER KAVRAMLAR GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KABULÜ SÜRECİ GENEL SAĞLIK SİGORTASININ YÜRÜRLÜĞE GİRMESİ GENEL SAĞLIK SİGORTASININ HUKUKİ TEMELİ...9 I. Anayasa...9 II. Diğer mevzuat SOSYAL SİGORTA İLİŞKİSİ...12 I. Kavram...12 II. Genel Sağlık Sigortası İlişkisi...13 III. Genel Sağlık Sigortası İlişkisinde Taraflar...15 A. Asli Sigortalı ve Kurum İlişkisi...15 B. Asli Sigortalı ve Aile Fertleri İlişkisi...16 C. Sosyal Sigortalar Kurumu ve Edim Sunucuların İlişkisi Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmeleri...17 a. Sağlık Bakanlığından Sağlık Hizmeti Temini...17 b. Vakıf Üniversitelerinden Sağlık Hizmeti Temini...18 c. Özel Sağlık Kuruluşlarından Sağlık Hizmeti Temini...18 aa. Ana Sözleşme (Protokol)...18 bb. İkincil (Tip) Sözleşmeler İlaç Temin Sözleşmeleri...22 a. Ana Sözleşme (Protokol)...23 b. İkincil (Tip) Sözleşmeler Optik Malzemeleri Temin Sözleşmeleri Kurum Adına Edim Sunan Üçüncü Kişilerle Olan İlişkilerin Hukuki Niteliği...27 a. Genel Olarak...27 b. Protokol ve Tip Sözleşmelerin Durumu...32

10 X c. Sigortalılar İle Hizmet/Mal Sağlayan Edim Sunucular Arasındaki İlişki...36 aa. Sigortalı ve Sözleşmeli Edim Sunucu İlişkisi...36 bb. Sigortalı, Sözleşmesiz Edim Sunucusu İlişkisi...39 aaa. Genel Olarak...39 bbb. Sigortalı ve Sözleşmesiz Sağlık Hizmeti Sunucuları...39 IV. Genel Sağlık Sigortası İlişkisinde Tarafların Yükümleri...42 A. İşverenin Yükümleri...42 B. Sosyal Güvenlik Kurumunun Yükümleri...44 C. Sigortalının Yükümleri...45 D. Kamu ve Özel Hukuk Tüzel Kişilerinin Yükümleri...48 E. Üçüncü Şahısların Yükümleri...48 F. Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Yükümleri Kimlik Tespiti Yapmak Yükümü Öykü Almak Yükümü Muayene Etmek Yükümü Tıbbi Teşhis Koymak Yükümü Aydınlatmak (Bilgilendirmek) Yükümü Hastanın Rızasının Alınması Yükümü Tedaviyi Sağlamak Yükümü Reçete Yazmak Yükümü Hastahane Bakımını Sağlamak Yükümü Korumak Yükümü Hastaya İlişkin Kayıt Tutma Yükümü Sır Saklamak Yükümü Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Yükümlerini İhlalin Hukuki Sonuçları...59 a. Sorumluluğun Hukuki Temeli...59 b. Sorumluluğun Kapsamı...63 aa. Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında...63 bb. Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında...65 İkinci Bölüm TÜRKİYE DE SAĞLIKTA YAPILANMA 1 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU...67 I. Genel Olarak...67 II. Komisyonlar...71 A. Merkez Teşkilatında Görev Yapan Komisyonlar Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Komisyonu...71 a. Komisyonun Oluşumu...71 b. Komisyonun Çalışma Esasları...72 c. Komisyonun Görevleri...73

11 aa. Sosyal Güvenlik Kurumu nun Sağlık Edimlerini Tespit Yetkisi...73 bb. Sosyal Güvenlik Kurumu nun Sağlık Edimlerini Tespit Yöntemi Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu İlaçlarla İlgili İşlem Yapan Komisyonlar...78 a. Tıbbi ve Ekonomik (İlaç) Değerlendirme Komisyonu...78 b. İlaç Ödeme Komisyonu...79 c. İlaç Teknik Komisyonu...80 d. Komisyonların Kararlarına İtiraz Tıbbi Malzemelerle İlgili İşlem Yapan Komisyonlar...80 a. Tıbbi Ve Ekonomik (Tıbbi Malzeme) Değerlendirme Komisyonu...80 b. Tıbbi Malzeme Ödeme Komisyonu...81 c. Tıbbi Malzeme Bilimsel Komisyonu...81 d. Komisyon Kararlarına İtiraz...81 B. Taşra Teşkilatında Görev Yapan Komisyonlar GSS İle Doğrudan İlgili Komisyonlar...82 a. Piyasa Fiyat Araştırma Komisyonu...82 b. Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu...83 c. Sağlık Komisyonu Diğer komisyonlar SAĞLIK BAKANLIĞI...85 I. Sağlık Bakanlığı nın Görevleri...85 II. Sağlık Bakanlığı nın Teşkilat Yapısı...86 A. Merkez Teşkilatı...86 B. Taşra Teşkilatı Sağlık Ocakları Aile Hekimliği...88 a. Aile Hekimliği Kurumu...89 b. Aile Hekimine Tescil ve Terkin...91 c. Aile Hekimlerinin Görevleri Aile Sağlığı Merkezleri Toplum Sağlığı Merkezleri Sağlık Bakanlığına Bağlı Yataklı Tedavi Kurumları...95 a. Genel Olarak...95 b. Kamu Hastahane Birlikleri Hastahaneleri...96 c. Sağlık Bakanlığının Kamu Özel Ortaklığı Sağlık İşletmeleri BELEDİYELER TARAFINDAN SUNULAN SAĞLIK HİZMETLERİ KAMU İDARELERİ BÜNYESİNDEKİ KURUM HEKİMLİKLERİ ÖZEL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI XI

12 XII I. Özel Sağlık Hizmeti Sunucu çeşitleri II. Özel Hastanelerde İlave Ücrete Esas Olan Puanlandırma GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA HİZMET SUNUCULAR I. Sözleşmeli Olup Olmamaya Göre Hizmet Sunucuları A. Sözleşmeli Hizmet Sunucuları B. Sözleşmesiz Hizmet Sunucuları II. Bulundukları Basamaklara Göre Hizmet Sunucuları III. Basamak Dışında Kalan Sağlık Kurumları/Kuruluşları Üçüncü Bölüm GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KİŞİ BAKIMINDAN KAPSAMI 1 GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILANLAR I. Zorunlu Sigortalılar A. İşçiler B. İşçi Gibi Değerlendirilenler Yurt Dışına Götürülen Türk İşçileri Öğrenciler ve Kursiyerler Çalışan Maluller İşsizlik Edimlerinden Yararlanan Kişiler C. Bağımsız Çalışanlar Köy ve Mahalle Muhtarları Gelir Vergisi Mükellefleri Gelir Vergisinden Muaf Olup Esnaf Ve Sanatkâr Siciline Kayıtlı Olanlar Şirket Ortakları Tarımsal Faaliyette Bulunanlar Jokeyler ve Antrenörleri D. Kamu Görevlileri Genel Olarak Diğer Kamu Görevlileri Kamu Görevlisi Gibi Değerlendirilenler a. Kamu Görevlisi Olan Sendikacılar b. Sözleşmeli Erbaş ve Erler c. Resmi Öğrenciler aa. Askeri Öğrenciler bb. Emniyet Teşkilatı Öğrencileri cc. Ceza İnfaz Kurumları ve Tutukevleri Memur Adayları dd. Resmi Öğrencilerin Sigorta Haklarının Genel Görünümü d. İş-Kur Kursiyerleri...141

13 XIII E. Sosyal Sigorta Gelir veya Aylığı Alanlar F. Genel Sağlık Sigortalısı Olanların Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler Genel Olarak Çocuklara İlişkin Özel Durumlar a. Bağlı Sigortalı Çocuklar b. Koruma Kararı Alınmış Çocuklar c. Kendisine Kanuni Temsilci Atanmış Çocuklar G. Sosyal Korumaya Gereksinimi Olanlar Sosyal Yardıma Hak Kazananlar a. Muhtaç Yaşlılar b. Muhtaç Özürlüler c. Engellilere Bakan Kişiler Sosyal Hizmete Hak Kazananlar Hakkında Koruyucu Tedbir Kararı Verilen Kişiler Sosyal Tazmine Hak Kazananlar a. Şeref Aylığı Sahipleri b. Vatani Hizmet Aylığı Alanlar c. Asayiş Görevlisi Sosyal Tazmin Aylığı Alanlar d. Harp Malullüğü Aylığı Alanlar e. Terörle Mücadele Aylığı Alanlar f. Köy Korucuları Sosyal Teşvikten Yararlananlar Sosyal Koruma Kapsamında Olanlarla İlgili Genel Görünüm H. Türk Vatandaşı Olmayanlar Genel Olarak Yabancılar Vatansızlar (Yurtsuzlar) Sığınmacılar (Mülteciler) I. Düşük Gelirliler (Yoksullar) İ. Diğer Kişiler (Varsıllar) II. İsteğe Bağlı Sigortalılar III. Genel Sağlık Sigortasından Yararlananların Genel Görünümü IV. GSS da Çokluk GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILMAYANLAR I. Er, Erbaş ve Yedek Subay Öğrencileri II. Türkiye ye Bir İş İçin Gönderilenler III. Türkiye ye Bir İş İçin Gelenler IV. Dış Ülkede Sigortalı Olan Sözleşmeli Personel V. Hükümlü ve Tutuklular...184

14 XIV VI. Türkiye de Kısa Süreli Mukim Yabancılar VII. Yurt Dışı Hizmet Aylığı Alıp Yurt Dışında İkamet Edenler VIII. Yasama Organı Üyeleri IX. Anayasa Mahkemesi Üyeleri X. GSS nın Kapsamı Dışında Kalanların Genel Görünümü GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞININ BAŞLANGICI, SONA ERMESİ VE KORUNMASI I. Genel Sağlık Sigortalılığının Başlangıcı (Tescili) A. Zorunlu Sigortalılar Bakımından B. Bağlı Sigortalılar Bakımından C. İşsizlik Edimlerinden Yararlananlar Bakımından D. Sosyal Sigorta Gelir veya Aylığı Alanlar Bakımından E. İsteğe Bağlı Sigortalılar Bakımından F. Sosyal Korumaya Alınanların Bildirimi G. Öğrencilerin Bildirimi H. İş-Kur Kursiyerlerinin Bildirimi I. Avukatlık Stajı Yapanların Bildirimi İ. Ceza İnfaz Kurumları ve Tutukevleri Memur Adaylarının Bildirimi J. Hakkında Koruyucu Tedbir Kararı Verilenlerin Bildirimi K. Diğerleri Kapsamında Olan Kişilerin Bildirimi L. Sosyal Sigortaların Kapsamı Dışında Olup GSS Kapsamına Alınanların Bildirimi İşverenin Ücretsiz Çalışan Eşi Konut İçinde Yapılan İşlerde Çalışanlar Tatbiki Çalışma Yapan Öğrenciler İşe Alıştırılmakta Olanlar Onsekiz Yaşını Doldurmamış Olanlar Önemsiz Derecede Gelir Elde Edenler (Yoksullar) II. Tescil işlemleri A. Kamu İdareleri ve Bankaların Bildirim Yükümü B. Bildirim (Tescil) Yöntemi C. Tescil İşlemi D. Tescil Bildirgesinin Verilmemesi E. Değişiklik Bildirimi III. GSS nın Son Bulması IV. GSS İlişkisini Korumaya Yönelik Önlemler...200

15 XV Dördüncü Bölüm GENEL SAĞLIK SİGORTASININ FİNANSMANI VE SUNULAN EDİMLER 1 GENEL SAĞLIK SİGORTASININ FİNANSMANI I. Prim Oranları II. Prim Ödeme Yükümlüleri III. Primin Matrahı IV. GSS da İşlemlerin (Tescil, Terkin, Prim, Matrah ve Mükellefler) Genel Görünümü V. Primlerin Ödenme Süresi GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA SUNULAN EDİMLER I. Genel Olarak II. Edim Türleri A. Sağlık Hizmetleri Kapsama Alınan Sağlık Hizmetleri a. Koruyucu Sağlık Hizmetleri b. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri aa. Hastalık Hali Sağlık Edimleri bb. Analık Hali Sağlık Edimleri cc. Ağız ve Diş Sağlığı Edimleri dd. Organ, Doku, Kök Hücre Nakli ve Hücre Tedavileri ee. Diğer Tedavilerden Örnekler c. Eski Hale Getirici (Rehabilite Edici) Sağlık Hizmetleri Kapsam Dışı Bırakılan Sağlık Hizmetleri B. Ayni Edimler Ayni Edim Çeşitleri a. İlaçlar aa. İlaçların Eczahanelerden Temini bb. Reçetelere Yazılabilecek İlaç Miktarı cc. Reçetenin Özellikleri b. Kan ve Kan Ürünleri c. Aşı Uygulaması d. Diğer Ayni Edimler Ayni Edimlerin Bedellerinin Ödenmesine İlişkin İlkeler a. Uygulama İlkeleri b. Tıbbi Malzemelerin Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Örnek Kararlar...246

16 XVI aa. SUT da Düzenlenen Tıbbi Malzemelerle İlgili Kararlar bb. SUT da Düzenlenmemiş Olan Tıbbi Malzemelerle İlgili Kararlar III. Sağlık Hizmetlerinin Süresi IV. Sağlık Hizmeti Sunumunda Coğrafi Mekan A. Kendi Yerleşim Yerinde Tedavi Sevk Zinciri a. Birinci Basamakta Sevk b. Sağlık Bakanlığı Tarafından Yapılan Sevkler c. Diğer Sağlık Tesislerince Yapılan Sevkler d. Sevk Zinciri Kurallarının Bağlayıcılığı Sevksiz Tedavi (Doğrudan Müracaatlar) Hekim Seçme Serbestîsi Sözleşmesiz Sağlık Hizmeti Sunucularına Müracaat B. Yurt İçinde Sevk Edilen Bir Başka Yerleşim Yerinde Tedavi C. Yurt İçinde Kendi Yerleşim Yeri Dışında İken Sağlık Hizmetine İhtiyaç Duyulması D. Yurt Dışında Tetkik Yapılması E. Yurt Dışına Geçici Görevlendirmelerde Tedavi F. Yurt Dışına Sürekli Görevlendirmelerde Tedavi G. Kktc de Iken Sağlık Hizmetine Gerek Duyulması H. Tedavi İçin Yurt Dışına Gönderme I. Görevli Olmadan Yurt Dışında Bulunurken Sağlık Hizmetine İhtiyaç Duyma Beşinci Bölüm SAĞLIK EDİMLERİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI CEZAİ YAPTIRIMLAR VE YARGI YOLU 1 SAĞLIK EDİMLERİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI I. Bekleme (Staj) Süresi A. Sosyal Sigorta İlişkisi Sürerken Yararlanmada Prim Koşulu Bekleme Süresi Aranmayan Kişi ve Haller a. Bekleme Süresi Aranmayan Kişiler aa. 18 Yaşını Doldurmamış Kişiler (Çocuklar) bb. Tıbben Başkasının Bakımına Muhtaç Olan Kişiler cc. Bağlı Sigortalılıktan Çıkan Kişiler dd. Aylıksız İzin Kullanan Kişiler ee. Sosyal Sigorta Gelir veya Aylığı Alan Kişiler ff. Sosyal koruma altına alınanlar b. Bekleme süresi aranmayan haller...282

17 XVII aa. Acil Haller bb. İş Kazası İle Meslek Hastalığı cc. Trafik Kazası dd. Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar ee. Koruyucu Sağlık Hizmetleri ff. Analık gg. Doğal Afet ve Savaş Halleri hh. Grev ve Lokavt Hali Bekleme Süresi Aranan Kişiler a. Önceki Bir Yılda Otuz Gün Prim Ödemesi Gereken Kişiler b. Her Ay Otuz Gün Prim Ödemek Zorunda Olan Kişiler Prim Ödeme Koşulunun Kontrolü B. Sosyal Sigorta İlişkisi Son Bulduktan Sonra Yararlanmada Prim Koşulu II. Maddi Katkıda Bulunma Yükümü A. Katılım Payı Alınması Sağlık Hizmetlerinde Katılım Payı a. Birinci Basamakta b. İkinci ve Üçüncü Basamakta Ayni Edimlerde Katılım Payı a. Ortez ve Protezlerde b. İlaçlarda Katılım Payının Ödenmesi Katılım Payı Alınmayan Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler a. Katılım Payı Alınmayan Haller b. Katılım Payı Alınmayan Sağlık Hizmetleri c. Katılım Payı Alınmayan Kişiler B. Yataklı Tedavilerde Otelcilik Hizmeti İlave Ücret Ödemesi C. Öğretim Üyesi Fark Ödemesi D. Sağlık Hizmeti İlave Ücreti E. Bedel Farkı Ödemesi F. İstisnai Sağlık Hizmeti İlave Ücreti G. Maddi Katkılara İlişkin Bir Tablo H. Sağlık Giderlerinin Belgelenmesi III. Prim Borcu Olmama IV. Kimlik Belgesi Gösterme GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA YAPTIRIMLAR I. Yaptırım Uygulanan Kişiler A. İşverenler ve Resmi Kişiler B. İşveren Gibi Sayılanlar...330

18 XVIII C. Sağlık Hizmeti Sunucuları D. Sigortalılar II. Yaptırımların Uygulanması GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA YARGI YOLU I. Yargı Yolu II. Örnek Olaylar KAYNAKÇA...345

19 XIX KISALTMALAR Aile Hek. Yön. ASPB Gelir Tesp, Yön. GSS GSSİ İKMH İBS KVS MYÖS MKGK SSİ UVS GSS Tescil Yön. : Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği : Aile ve Sosyal Politika Bakanlığı : Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Gelir Tespiti, Tescil ve İzleme Sürecine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik : Genel Sağlık Sigortası : Genel Sağlık Sigortası İlişkisi : İş Kazası ve Meslek Hastalıkları : İsteğe Bağlı Sigorta : Kısa Vadeli Sigorta : Maluliyet, Yaşlılık ve Ölüm Sigortası : Meslekte Kazanma Günün Kaybı : Sosyal Sigorta İlişkisi : Uzun Vadeli Sigorta : Genel Sağlık Sigortası Tescil, Prim ve Müstehaklık İşlemleri Yönetmeliği GSS Uygulama Yön. : Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği PEGK SHS : Prime Esas Günlük Kazanç : Sağlık Hizmet Sunucusu

20 XX