ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRM E SORU LİSTESİ NO BÖLÜM KOD SORU 1 POLİKLİNİKLER P.1 H asta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi?

Transkript

1 1 POLİLER P.1 H asta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi? P.1.1 P.1.2 P.1.3 P.1.4 P.1.5 P POLİLER P.2 P.2.1 P.2.2 P.2.3 P.2.4 Hasta kayıt birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir. Hasta kayıt birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir. Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar hakkında detaylı bilgiye sahip Poliklinik muayenesi için kayıt işlemi yapılan hastanın hangi saat diliminde muayene olacağı belirlenerek hastaya bu hususta bilgi verilmelidir. Hekim seçme uygulamasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Polikliniklerde karşılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler yapılmış mı? Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır. Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır. Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere, hasta hakları, iletişim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir. 3 POLİLER P.3 Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmış mı? P.3.1 P.3.2 P POLİLER P.4 P.4.1 P.4.2 P POLİLER P.5 P.5.1 P POLİLER P.6 P.6.1 P.6.2 Yeterli havalandırmaya sahip Yeterli ışıklandırmaya sahip Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları bulundurulmalıdır. Poliklinik hizmetlerinde öncelik grubuna giren hastalara yönelik gerekli düzenlemeler yapılmış mı? Poliklinik hizmeti almak için hastaneye başvuran öncelikli hastalar grubu ilan edilmelidir. Hasta kayıt kabul birimi tarafından kayıt işlemleri öncelikli olarak gerçekleştirilmelidir. Y aşlı ve engelli vatandaşların öncelikli oturmalarını sağlayacak (ayrılmış oturma grupları veya önceliği belirten uyarı levhaları vb.) düzenlemeler Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri poliklinik danışma birim lerinde bulunuyor mu? Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır. Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği, santral, danışma ve halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenerek hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmiş mi? Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir. Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (poliklinikte, hastane girişinde, web vb.) 7 POLİLER P.7 Muayene odası girişlerinde uygun düzenleme yapılmış mı? P.7.1 Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları yazılmalıdır.

2 P.7.2 P.7.3 Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi için, uygun elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda isminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. 8 POLİLER P.8 Sağlık tesisinde görev yapan her diş hekimine ait bir diş üniti var mı? P POLİLER P.9 P.9.1 P.9.2 P POLİLER P.10 P POLİLER P.11 P.11.1 P.11.2 Aktif olarak poliklinik yapan her diş hekimine bir diş üniti tahsis edilmelidir. Poliklinikte muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmış mı? Diş muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır. Diş hekimi muayene veya tedavi sırasında ünitesine ikinci bir hastayı almamalıdır. Diş ünitesinde hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta yakını hariç) bulunmamalıdır. Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu bulunuyor mu? Polikliniklerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler Poliklinik süreçlerine ait tüm işlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden yapılıyor mu? Poliklinikte muayene işlemleri ( ağız şeması, teşhis ve planlama bilgileri, tetkik istemleri, reçete, rapor, sistemik hastalık ikazı vb...) HBYS üzerinden oluşturulmalıdır. Hekimler devam eden MHRS işlem randevularını HBYS üzerinden verebilmelidir. 12 POLİLER P.12 Niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı? P.12.1 P.12.2 P.12.3 P.12.4 P POLİLER P.13 P.13.1 Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme alanı iklimlendirmesi yeterli seviyede MHRS'den randevu alan hastaların, muayene zamanları muayene oldukları saat ile uyumlu mu? MHRS den randevu alan hastaların muayene oldukları saat ile randevu saati arasında 30 dakikadan fazla gecikme olmamalıdır. 14 POLİLER P.14 Yapılan protezlerin safhaları (özellikle ölçüler) HBYS'ye zamanında ve eksiksiz kayıt ediliyor mu? P.14.1 Protez işlemlerinin safhaları HBYS'ye zamanında eksiksiz kayıt edilmelidir. 15 POLİLER P.15 Uygulanan tedavi süreçlerine ilişkin düzenlemeler yapılıyor mu? P.15.1 P.15.2 P POLİLER P.16 Konservatif tedavi, endodontik tedavi, protez randevu süreleri sağlık tesisi tarafından belirlenmelidir. Sağlık tesisi tarafından belirlenen sürelere uyulmalıdır. Gecikme süreleri ile ilgili analiz yapılmalıdır. DÖF ve analiz kayıtları Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili düzenleme var mı?

3 P.16.1 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili yazılı düzenleme P.16.2 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili personele eğitim verilmelidir. P.16.3 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu, yazılı düzenlemeye uygun yapılmalıdır. 17 POLİLER P.17 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin transferi ile ilgili düzenleme var mı? P.17.1 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin, laboratuvara transferini kimin yapacağı tanımlanmış (Transfer hasta tarafından yapılmamalıdır). P.17.2 Ölçüler dezenfeksiyonu yapılmış halde ağzı kapalı hastaya özel kap ya da kilitli poşetlerde yapılmalıdır. P.17.3 Ölçü kaplarının üzerinde hasta kimlik bilgilerinin olduğu etiketler P.17.4 Transfer personeline süreç hakkında eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları P.17.5 Transfer sağlık tesisi tarafından hazırlanan yazılı düzenlemeye uygun olarak yapılmalıdır. 18 POLİLER P.18 Polikliniklerde kullanılan ilaç ve sarf malzemelerine ait düzenleme yapılmış mı? P.18.1 Kullanılan ilaç ve sarf malzemeler prospektüsüne uygun ortamda saklanmalıdır. P.18.2 Kullanılan ilaç ve sarf malzemenin miad ve miktar kontrolleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. P.18.3 Kullanılacak lokal anestezikler, diğer ilaçlar ya da kimyasal maddeler hastaya özel hazırlanmalıdır. 19 POLİLER P.19 H astalar tedavi öncesi diş hekimi tarafından uygulanacak tedavi konusunda bilgilendirilerek onayı alınıyor mu? P.19.1 Hastalar tedavi öncesi diş hekimi tarafından uygulanacak tedavi konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir. P.19.2 Tedavi öncesi tedavi konusunda ayrıntılı olarak diş hekimi tarafından bilgilendirilen hastanın onayı her işleme özel olmalı ve kayıt altına alınmalıdır. P.19.3 Alınan onaylar arşivlenmelidir. 20 POLİLER P.20 Tedavi yapılan her hasta sonrası diş üniti ve kullanılan ekipmanlar çapraz kontaminasyonu önleyecek şekilde temizleniyor ve dezenfekte ediliyor mu? P.20.1 Diş ünitesinin dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. P.20.2 Her hastadan sonra tedavide kullanılan ünit üzerindeki çıkarılabilen başlıklar (aeretör başlığı, anguldruva, kavitron vb.) sterilize edilmelidir. 21 DENTAL GÖRÜNTÜLE DG.1 Dental görüntüleme hizmetlerinin sorum luları tanımlanmış mı? DG.1.1 Radyoloji Birimi Sorumlusu tanımlanmış DG.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş 22 DENTAL GÖRÜNTÜLE DG.2 Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmış mı? DG.2.1 Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel DG.2.2 Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları

4 DG.2.3 Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda aspirasyon sistemi DG.2.4 Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi havalandırma sistemi ile sağlanmalıdır. DG.2.5 Dental görüntüleme ünitelerinin girişlerinde sağlık tesisinin HBYS ile entegre çalışan hastanın sırasını bildiren elektronik sistem düzenlenmelidir. DG.2.6 Dental görüntüleme ünitesinde bekleme alanları oluşturulmalıdır. 23 DENTAL Radyoloji ünitelerinde çalışan ve hasta güvenliğine yönelik GÖRÜNTÜLE DG.3 düzenlemeler yapılmış mı? Radyoloji ünitesinde çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm DG.3.1 kayıtları kontrol edilmelidir. Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram, periferik yayma (6 ayda bir), göz ve dermatolojik muayeneleri (yılda bir kez) DG.3.2 yapılmalıdır. Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu malzemeler DG.3.3 kullanılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az DG.3.4 bir defa floroskopi, skopi veya röntgen filmi ile kontrol edilmelidir. 24 DİŞ PROTEZ LABORATUVARL DPL.1 Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmış mı? ARI DPL.1.1 Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmalıdır. (Diş hekimi ya da Diş Teknisyeni/Teknikeri). DPL.1.2 Görevlendirme yazısı personelin özlük dosyasında bulundurulmalı, güncel olmalı ve ilgili sorumlu personel tarafından da tebellüğ edilmelidir DİŞ PROTEZ LABORATUVARL ARI DİŞ PROTEZ LABORATUVARL ARI DİŞ PROTEZ LABORATUVARL ARI DPL.2 DPL.2.1 DPL.2.2 DPL.2.3 DPL.2.4 DPL.2.5 DPL.3 DPL.3.1 DPL.3.2 DPL.4 DPL.4.1 DPL.4.2 Protez laboratuvarı alt yapısı, çalışan güvenliği ve hizmet kalitesi açısından uygun şartlarda mı? Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte Akril işlemi sırasında ortamda oluşan gazların bertarafına yönelik kabin veya vakum sistemi Vakum sistemi diş protez teknisyeninin inhalasyonunu engelleyecek seviyede yapılandırılmış Emilen hava filtre edilerek direkt dış ortama atılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar laboratuvarda bulunmalı ve kullanılmalıdır.(kimyasal maruziyeti engelleyecek iş güvenliği eldiveni, güvenlik gözlükleri,ts EN 149 standartına uygun endüstriyel toz maskeleri, vakumlu toz emicili çalışma masası) Protez ölçülerinin alçı döküm süreci ve laboratuvara kabul red kriterleri belirlenmiş mi? Protez ölçülerinin laboratuvara kabul red kriterleri belirlenmelidir. Red edilen ölçüler kayıt altına alınmalı, analiz edilmeli ve DÖF'ler uygulanmalıdır. Laboratuvara gelen ölçülerin bekletilmeden alçı dökülmesi için gereken önlemler alınıyor mu? Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami süre sağlık tesisi tarafından belirlenmelidir. Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami süreye uyum HBYS de izlenebilmelidir.

5 28 DİŞ PROTEZ LABORATUVARL ARI DPL.4.3 DPL.5 Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami sürenin aşılması durumlarında gerekli DÖF ler uygulanmalıdır. Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmiş mi? DPL.5.1 Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmelidir DPL.5.2 Protezlerin ara safha ve teslim sürelerine uygun çalışılmalıdır. DPL.5.3 Protezlerin teslim süreleri konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler takip edilmeli ve kayıt altına DPL.5.4 alınmalıdır. Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler analiz edilmeli ve DÖF ler DPL.5.5 düzenlenmelidir. SERVİS BÖLÜMÜNDEKİ SORULAR ADSH'DE D EĞERLENDİRİLECEKTİR. 29 SERVİS S.1 Servis sorum luları tanımlanmış mı? S.1.1 Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış S.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş 30 SERVİS S.2 Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu? S.2.1 Y atışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. S.2.2 Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl) içermeli okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmiş S.2.3 Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. 31 SERVİS Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce S.3 bölümü eksiksiz dolduruluyor m u? Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü S.3.1 eksiksiz doldurulmuş 32 SERVİS S.4 Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu? S SERVİS S.5 S.5.1 S.5.2 S SERVİS S.6 S SERVİS S.7 S.7.1 S.7.2 Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, ağrı ve psikolojik destek ihtiyaçlarını içeren değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kaydedilmiş mi? Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, ağrı ve psikolojik destek ihtiyaçları değerlendirilmelidir. Düşme riski olan hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmış olmalıdır Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılıyor mu? Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılmalıdır. Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına alınıyor m u? Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır. Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların kullanım şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı ve kullanmaya devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir. 36 SERVİS S.8 H asta mahremiyetini sağlam ak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı?

6 S.8.1 Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.) S.8.2 Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta mahremiyetine saygı gösterilmelidir. S.8.3 Hasta dosyalarındaki bilgilere ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi için hekim, hemşire, tıbbi sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır. 37 SERVİS S.9 Sözel order formu kullanılıyor mu? S.9.1 Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır. S.9.2 İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır. S.9.3 Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.(günü birlik operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.) Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diş hekimi ve anestezi doktoru 38 SERVİS tarafından hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime S.10 nakledilmeden önce tarih ve saat belirtilerek yazılmış mı? Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diş hekimi ve anestezi doktoru S.10.1 tarafından yazılmalıdır. Post operatif bakım ve tedavi planı hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili S.10.2 birime nakledilmeden önce yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir. 39 SERVİS S.11 Acil m üdahale seti kullanım a hazır durum da bulunuyor mu? S.11.1 Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda S.11.2 Acil müdahale seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmış S.11.3 Acil müdahale setinde bulunan ilaç ve malzemelerin son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının kontrolü yapılmış 40 SERVİS Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama S.12 başlangıç ve sonlandırm a zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi? Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama S.12.1 başlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden S.12.2 geçirilmelidir.(günü birlik operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.) 41 SERVİS Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı S.13 olarak m uhafaza ediliyor mu? Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak S.13.1 muhafaza edilmelidir. İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı S.13.2 bilgilerini içeren kapalı kaplarda verilmelidir. 42 SERVİS S.14 İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına alınıyor mu? S.14.1 İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına alınmış S.14.2 İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerine etiketlenmiş 43 SERVİS S.15 H asta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi? S.15.1 Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip S.15.2 Hemşire çağrı sistemi çalışır durumda ve işlevsel 44 SERVİS S.16 Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu? Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları S.16.1

7 45 SERVİS Sağlık tesisi tarafından hasta ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk S.17 sonrası bakım hakkında bilgi veriliyor mu? Her hastaya ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım hakkında bilgi verilmelidir. S.17.1 S.17.2 Bilgilendirme kayıtları dosyada 46 SERVİS Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi S.18 için ayrı olarak düzenlenmiş mi? Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için S.18.1 ayrı olarak düzenlenmelidir. Bilgilendirilmiş onam formlarında tarih, sorumlu hekim ve hasta / hasta S.18.2 yakını imzası 47 SERVİS Hasta bakım alanlarında gerekli kişisel koruyucu malzemeler mevcut S.19 mu? Hasta bakım alanlarında, gerekli ve yeterli kişisel koruyucu ekipman S.19.1 (Eldiven, yüz-göz koruyucu maske, gözlük, önlük) 48 SERVİS S.20 Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu? Epikrizde; 1- Yatış sebebi,tanılar ve eşlik eden hastalıklar, 2-Önemli fiziksel ve diğer bulgular, S Uygulanan diagnostik ve iyileştirici işlemler, 4-Taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar, 5-Taburcu edilme esnasındaki sağlık durumu, 6-Hastanın taburculuğu sonrası bakımına yönelik bilgilendirme /planlama yazılmış 49 SERVİS S.21 Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? S.21.1 Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve karışmamasına yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır. S.21.2 Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış olmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. S.21.3 Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır S.21.4 Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır. S.21.5 ilaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme S.21.6 İlaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme ALİYATHANE BÖLÜMÜNDEKİ SORULAR ADSH'DE DEĞERLENDİRİLECEKTİR. 50 ALİYATHANE A.1 Ameliyathane sorum luları tanımlanmış mı? A.1.1 A.1.2 A.1.3 Ameliyathane sorumlu hekimi tanımlanmış Ameliyathane sorumlu hemşiresi tanımlanmış Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş 51 ALİYATHANE A.2 Ameliyathane giriş/çıkış koşulları uygun şekilde düzenlenmiş mi? A.2.1 A.2.2 A.2.3 A.2.4 Personel ve hasta giriş/çıkışı ayrı olarak düzenlenmelidir. Personel girişinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantısı engellenerek kontrollü geçişi sağlanmalıdır. Ameliyathane girişinde sedye değişimi yapılmalıdır. Lokal ameliyatlar için gelen hastalar da, transfer ve ameliyathane giriş/çıkış kurallarına uymalıdır.

8 52 ALİYATHANE A.3 Hastanın ameliyathaneye transferi uygun koşullarda sağlanıyor mu? A.3.1 A.3.2 Hasta ameliyathaneye uygun kıyafet ile gelmelidir. (Lokal anestezi alacak hastalar da dâhil.). Hastanın ameliyathaneye geliş ve gidişi sağlık personeli eşliğinde 53 ALİYATHANE A.4 H asta yakınları için bekleme ve bilgilendirme koşulları sağlanmış mı? A.4.1 A.4.2 Hasta yakınlarının bekleme alanı/odasında, hastalarıyla ilgili bilgi alabilmelerini sağlayacak düzenlemeler Bilgilendirme hasta mahremiyeti dikkate alınarak yapılmalıdır. 54 ALİYATHANE A.5 Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış mı? A.5.1 A.5.2 A ALİYATHANE A.6 A.6.1 Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış Bu alanların görsel ve fiziksel olarak (bariyer) ayırımı yapılmalıdır. Steril olmayan alandan yarı steril alana geçerken terlik/galoş ve uygun kıyafet giyilmelidir. Steril alana geçişte, terlik değiştirilmeli, bone ve maske takılmalıdır. Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin ameliyathanede yapılması gereken bölümleri eksiksiz uygulanıyor mu? Güvenli cerrahi kontrol listesi ameliyatın safhasına göre doldurulmuş (Mental retardasyon olan hastalarda anestezi verilmeden önceki kısımda ameliyat bölgesi değerlendirilmeyecektir.) 56 ALİYATHANE A.7 Ameliyathanede uygun fiziksel koşullar oluşturulm uş mu? A.7.1 A.7.2 A.7.3 A.7.4 Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte, derzsiz(silikon esaslılar hariç) malzeme ile kaplanmış Alt yapı ve donanımı oluşturulmuş uyandırma odası Uyandırma odasında hasta mahremiyetine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Ameliyathane personeline uygun alanda dinlenme odası düzenlenmelidir. 57 ALİYATHANE A.8 Anesteziye ait form lar uygun şekilde dolduruluyor mu? A.8.1 A.8.2 A ALİYATHANE A.9 A.9.1 Hasta ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından muayene edilmeli ve anestezi değerlendirme formu doldurulmalıdır. Anestezi güvenlik kontrol listesi doldurulmalıdır. Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlem sonuçları anestezi kayıt formuna yazılmalıdır Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve postoperatif order yazılıyor mu? Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve postoperatif order yazılmalıdır. 59 ALİYATHANE A.10 Ameliyathanede ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? A.10.1 A.10.2 A.10.3 A.10.4 A.10.5 Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve karışmamasına yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır. Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır. ilaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme

9 A.10.6 ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme 60 ALİYATHANE A.11 Dezenfektan solüsyonların son kullanma tarihleri ve etkinlikleri kontrol ediliyor mu? A.11.1 Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri A.11.2 Yüksek düzey dezenfektan solusyonların etkinlikleri etkinlik indikatörleri ile kontrol edilmelidir. 61 STERİLİZASYON ST.1 Sterilizasyon ünitesi sorum luları tanımlanmış mı? ST.1.1 ST STERİLİZASYON ST.2 ST.2.1 ST STERİLİZASYON ST.3 ST.3.1 Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmalıdır. Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmuş mu? Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmalıdır. Oluşturulan üç bölüm gerekli teknik nitelikleri sağlamalıdır. Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte mi? Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte 64 STERİLİZASYON ST.4 Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılıyor mu? ST.4.1 Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılmalıdır. 65 STERİLİZASYON ST.5 Steril edilen malzemeler uygun şekilde depolanıyor mu? ST STERİLİZASYON ST.6 ST STERİLİZASYON ST BİYODİKAL DEPO BİYODİKAL DEPO BİYODİKAL DEPO ST.7.1 ST.7.2 BD.1 BD.1.1 BD.1.2 BD.2 BD.2.1 BD.3 Steril edilen malzemeler uygun koşullarda depolanmalıdır. Steril olan her malzemenin üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz, hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler bulunuyor mu? Depodaki steril malzemeler üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz, hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler Sterilizasyon işlemi indikatörler ile kontrol edilerek kayıt altına alınıyor mu? Sterilizasyon işleminde kullanılan indikatörlerin kayıtları işleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde maruziyet bantları Biyomedikal Depo yönetimine ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları belirlenmiş mi? Depo sorumluluk alanlarına ilişkin mevzuata uygun Biyomedikal Depo yapısı Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum Başkanlığı ile iletişim kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon yapısı yazılı olarak Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri mevzuata uygun şekilde görevlendirilmiş mi? Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi tebliğ edilmiş ve Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri tarafından tebellüğ edilmiş Sağlık Kurum larındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu mu?

10 BD.3.1 Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu BD.3.2 Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları mevcut biyomedikal dayanıklı taşınırlarla uyumlu 71 BİYODİKAL Biyomedikal dayanıklı taşınır niteliğinde olmayan malzemelerin uygun BD.4 DEPO depolara devirleri yapılmış mı? Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak biyomedikal dayanıklı taşınır niteliğinde olmayan demirbaşların uygun depolara devirleri BD.4.1 yapılmalıdır. Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak tüketim malzemesi niteliğinde olan malzemelerin uygun depolara devirleri BD.4.2 yapılmalıdır BİYODİKAL DEPO BİYODİKAL DEPO BİYODİKAL DEPO BİYODİKAL DEPO BD.5 BD.5.1 BD.6 BD.6.1 BD.7 BD.7.1 BD.7.2 BD.8 BD.8.1 BD.8.2 BD.8.3 Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu? (Evde sağlık aracı bulunmayan sağlık kurum ları m uaf tutulacaktır.) Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu? Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı Biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun mu? Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde istenilen malzemenin tanımı ve kullanılacağı taşınıra ait künye bilgisi mevcut mu? Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden düzenlenen ve/veya matbu formdaki istem belgelerinde künye bilgisinin doldurulacağı alan Bu istem belgelerinde künye bilgisi alanı doldurulmuş istem belgesinde bulunan malzeme tanımı MKYS Biyomedikal Tüketim Malzemeleri Sınıflandırma Sistemi ile uyumlu BİYODİKAL DEPO BİYODİKAL DEPO BİYODİKAL DEPO BD.9 BD.9.1 BD.9.2 BD.10 BD.10.1 BD.11 Sağlık Kurum u dışında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlar için donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu? Sağlık Kurumu dışında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlar için donanım teslim tutanakları düzenlenmelidir. Bu biyomedikal dayanıklı taşınırların Sağlık Kurumuna iade edildiğine ilişkin ikinci bir tutanak düzenlenmeliyada teslim alındığı kayıt altına alınmalıdır. Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme mevcut mu? Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme Sağlık kurum larında bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmetli olduğu personel bilgisi M KYS de mevcut mu?

11 BD.11.1 Sağlık kurumlarında bulunan her bir biyomedikal dayanıklı taşınırın zimmetli olduğu bir personel ya da kullanım yeri BD.11.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmetli olduğu personel ya da kullanım yeri bilgisi güncel 79 KM.1 Klinik Mühendislik Hizmetleri ne ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları belirlenmiş mi? KM.1.1 Klinik Mühendislik hizmetlerinden sorumlu personele görev tanımı tebliğ edilmiş ve sorumlu personel tarafından tebellüğ edilmiş KM.1.2 Klinik Mühendislik Hizmetleri ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı KM.1.3 Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum Başkanlığı ile iletişim kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon yapısı yazılı olarak 80 KM.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut mu? KM.2.1 Sağlık Kurumu bünyesinde demirbaş olarak bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket KM.2.2 Sağlık Kurumu bünyesinde hizmet alımı olarak kullanılan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket KM.2.3 Sağlık Kurumu bünyesindeki evde sağlık araçlarında bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket ( Evde sağlık aracı bulunmayan sağlık kurumlan için bu alan boş bırakılacaktır.) 81 KM.3 MKYS'de Dayanıklı Taşınır Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan veri girişleri doğru şekilde yapılıyor mu? KM.3.1 MKYS'de Dayanıklı Taşınır Envanter Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan idari ve teknik veri girişleri doğru şekilde yapılmalıdır KM.4 KM.4.1 KM.4.2 KM.5 KM.5.1 KM.5.2 KM.5.3 Tedarik edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine yönelik muayene ve kabul, hizmeti ifa ve teslim tutanakları uygun şekilde düzenleniyor mu? Sağlık Kurumu tarafından temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine yönelik muayene ve kabul ve teslim tutanakları en az bir üyesi Klinik Mühendislik Hizmetleri Birim personeli ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde düzenlenmelidir. Hizmet alım yoluyla temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine yönelik hizmeti ifa tutanakları en az bir üyesi Klinik Mühendislik Hizmetleri Birim personeli ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde düzenlenmelidir. Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimleri veriliyor mu? Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin dokümanları Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin kayıtları tutulmalıdır. Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerine ait yıllık plan

12 84 KM.6 Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif çalışma(uptime) süreleri kayıt altına alınıyor mu? KM.6.1 Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif çalışma süreleri kayıt altına alınmalıdır. KM.6.2 Aktif çalışma süresi %95 oranının altına düşen sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlar hakkında tedarikçilere sözleşme hükümlerince yaptırım uygulanmalıdır.(sözleşme kapsamında biyomedikal dayanıklı taşınırı bulunmayan sağlık kurumları için bu alanı boş bırakılacaktır.) KM.6.3 Aktif çalışma süresi yıllık olarak belirlenen sözleşme kapsamı dışındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik DÖF dokümanları 85 KM.7 Özellikli biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine karşı tedbir alınmış mı??(adsmler bu sorudan m uaf tutulacaktır.) KM.7.1 Ameliyathanelerde bulunan yaşam destek ve sinyalizasyon-monitörizasyon sistemlerine yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine karşı tedbir alınmalıdır. 86 KM.8 Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme v ar mı? KM.8.1 Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme KM.8.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırların HEK e ayrılmasına ilişkin talimatlarda kaynak geliştirme süreci 87 KM.9 Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine ilişkin eğitim planı, talim atı ve eğitim doküm anları mevcut mu? KM.9.1 Teknik eğitimlere ait yıllık planlar KM.9.2 Teknik eğitimlere katılım sağlayan personel kayıtları KM.9.3 Teknik eğitimlere ait eğitim dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi) 88 KM.10 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı düzenleme ve yıllık plan mevcut mu? KM.10.1 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı düzenleme KM.10.2 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin yıllık plan KM.10.3 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum içi hizmet talimatı KM.10.4 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum dışı hizmet talimatı 89 KM.11 Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim E kranı üzerinden veri girişleri yapılıyor mu? KM.11.1 Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim Ekranı üzerinden veri girişleri yapılmalıdır. 90 KM.12 Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi E kranına yapılan veri girişleriyle uyumlu mu? KM.12.1 Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi ekranında yer alan teknik hizmet türleriyle uyumlu

13 KM.12.2 Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi ekranında yer alan biyomedikal cihaz bilgileriyle uyumlu KM.12.3 Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi ekranında yer alan ödeme bilgileriyle uyumlu 91 KM.13 Teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait künye num araları teknik servis form larında yer alıyor mu? KM.13.1 Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait künye numarası ECZACILIK KM.14 Sağlık Kurum u dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince tedarikçiye refakat ediliyor mu? Sağlık Kurumu dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince tedarikçiye refakat edilmeli ve kurum personelinin tedarikçiye KM.14.1 refakat ettiğine ilişkin kayıt KM.15 Biyomedikal M etroloji Faaliyetleri m evzuata uygun yapılıyor mu? Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında raporlama işlemi mevzuata KM.15.1 uygun Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında etiketleme işlemi mevzuata KM.15.2 uygun Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında çalıştırılan personel mevzuata KM.15.3 uygun nitelikte Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında hizmet sağlayan referans KM.15.4 donanımlar standartlara uygun KM.16 KM.16.1 KM.17 KM.17.1 KM.17.2 KM.17.3 KM.18 KM.18.1 KM.18.2 KM.18.3 EH.1 Teknik ve/veya idari sözleşmesi bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların yönetimi sözleşme hüküm lerine uygun yapılıyor mu? Teknik ve/veya idari sözleşmesi bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların yönetimi sözleşme hükümlerine uygun yapılmalıdır. Merkezi gaz sistemine bağlı gaz dağıtım panolarında rutin kontroller yapılıyor mu?(merkezi gaz sistemi bulunmayan sağlık kurum ları muaf tutulacaktır.) Medikal gazların rutin kontrollerinin yapılmasına yönelik yazılı düzenleme Medikal gazların basınç ve akış kontrolleri günlük olarak yapılmalı ve ölçülen/gözlemlenen değerler kayıt altına alınmalıdır. Merkezi ünitelerde olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol yapıları İşçi Sayısı Tespit Sisteminde (İSTS) bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı Personeline yönelik görev tanımı ve iş emri listesi mevcut mu? (Bu alanda hizmet alım personeli bulunmayan sağlık kurumları m uaf tutulacaktır.) Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel olarak işçi Sayısı Tespit Sistemine bildirilmelidir. Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personel için görev tanımı bulunmalı, sorumlu personele tebliğ edilmiş Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personele yönelik iş emri kayıtları tutulmalıdır. Eczane sorumlusu tanımlanmış mı?

14 EH.1.1 Sorumlu eczacı tanımlanmış (Eczacının olmadığı durumlarda sağlık personeli ) EH.1.2 Görevlendirme yazısı ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş ECZACILIK ECZACILIK 100 ECZACILIK 101 ECZACILIK 102 ECZACILIK 103 ECZACILIK 104 ECZACILIK EH.2 EH.2.1 EH.2.2 EH.2.3 EH.2.4 EH.3 EH.3.1 EH.3.2 EH.4 EH.4.1 EH.4.2 EH.4.3 EH.4.4 EH.5 EH.5.1 EH.5.2 EH.5.3 EH.5.4 EH.6 EH.6.1 EH.7 EH.7.1 EH.8 Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? (Sağlık tesisinde soğuk zincire tabi ilaçlar veya kitler bulunm uyor ise m uaf tutulur.) Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir. Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır. Görünüşü ve okunuşu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir düzenleme yapılmış mı? Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanım alanlarında Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda saklanmalıdır. Sağlık tesisinde ilaçlar ve tıbbi malzemelerle ilgili çalışan tüm sağlık personeline eczacı tarafından eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzemelerle ilgili çalışan tüm sağlık personeline eczacı tarafından eğitim verilmelidir.(sağlık tesisinde eczacının olmadığı durumlarda Genel Sekreterlikte veya yakın bir sağlık tesisinde çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.) Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan personelin eğitim durumu en az lise mezunu Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan personele eczacı tarafından eğitim verilmelidir.(sağlık tesisinde eczacının olmadığı durumlarda Genel Sekreterlikte veya yakın bir sağlık tesisinde çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.) Eğitimin dökümanları ve eğitim kayıtları İlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme oluşturulm uş mu? Sağlık tesisindeki ilaçlar için farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir. Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme Sağlık tesisinde tıbbi sarf malzemeler için materyovijilans sorumlusu belirlenmelidir. Tıbbi sarf malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine bildirimi hakkında yazılı düzenleme (PGD Yönetmeliğine ve Formuna uygun olarak) Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluşturulmuş mu? Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi Ameliyathanelerde inhaler anestezikler ve insülinlerin faturalandırılması kullanılan doz m iktarına göre yapılıyor mu? (ADSM'ler m uaf tutulur.) İnhaler anestezikler ve insülinlerin faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılmalıdır. İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenerek, ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş mi? (ADSM'ler m uaf tutulur. )

15 EH.8.1 ilaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş EH.8.2 Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş 105 ECZACILIK Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza EH.9 ediliyor mu? Yüksek riskli ilaç listesi hazırlanıp, yazılı düzenlemeleri yapılmalıdır. ilgili EH.9.1 düzenleme ve listeler tüm kullanım alanlarında bulundurulmalıdır. EH.9.2 Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. 106 ECZACILIK EH.10 Eczanede ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu? ilaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda EH.10.1 yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir. Tüm ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması EH.10.2 durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir. 107 ECZACILIK Narkotik ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu? (Sağlık tesisinde EH.11 narkotik ilaç bulunm uyor ise m uaf tutulur.) EH.11.1 Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır. Narkotik ilaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden EH.11.2 ulaşılabilmelidir. Narkotik ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm EH.11.3 birimlerden ulaşılabilmelidir. 108 ECZACILIK Ameliyathane birimine ve servislere verilecek ilaçlar (Narkotik ilaçlar da dahil olmak üzere) sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt EH.12 altına alınıyor mu? Ameliyathane birimine ve servislere verilen ilaçlar (Narkotik ilaçlar da dahil olmak üzere) sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına EH.12.1 alınmalıdır. 109 ECZACILIK EH.13 EH DİKAL DEPO MD.1 MD.1.1 MD.1.2 Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın daha önce kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmış mı? (ilaç, tıbbi sarf vb.) Son kullanma tarih ve m iktar kontrolleri yapılıyor mu? Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi ve miktar kontrolleri yapılmalıdır. Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenlemeler yapılmış mı? Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli maddelerin listesi Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır. Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler MD DİKAL DEPO MD.2 Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı? MD.2.1 Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında 112 DİKAL DEPO MD.3 Medikal depo alanları uygun fiziki koşullara sahip mi? MD.3.1 Depo yerleşim planı MD.3.2 Yer, duvar ve tavanlarda rutubet olmamalı, boyanmış Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak MD.3.3 yalıtımı yapılmalıdır.

16 MD.3.4 Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması bulunmamalıdır. MD.3.5 Haşerelere karşı önlem alınmalıdır. MD.3.6 Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip 113 DİKAL DEPO MD.4 Depoların güvenliğini sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmış mı? MD.4.1 Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır. MD.4.2 Y angın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır. MD.4.3 Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. MD.4.4 Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı yaşanacak olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır. 114 DİKAL DEPO MD.5 Faturada UBB (Ulusal Bilgi Bankası) barkod ve UBB etiket adı, seri/lot num araları mevcut mu? MD.5.1 Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB ( Ulusal Bilgi Bankası) barkodu MD.5.2 Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB etiket adı, seri / lot numaraları 115 DİKAL DEPO MD.6 Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanım ı seçiliyor mu? MD.6.1 Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçilmelidir. 116 DİKAL DEPO MD.7 Medikal depolarda ilaç ve tıbbi sarf malzemeler uygun koşullarda saklanıyor mu? MD.7.1 Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır. MD.7.2 Medikal depolardaki tıbbi sarf malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır. MD.7.3 Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerlerin dışına çıkması halinde, ilgili yetkiliye mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek zamanlı olarak bilgilendirme yapacak sistemler MD.7.4 Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için gerekli düzenleme yapılmalıdır. 117 DEĞERLENDİR GD.1 GD.1.1 GD.1.2 GD DEĞERLENDİR GD.2 GD DEĞERLENDİR GD.3 GD.3.1 GD.3.2 Sağlık Tesisi genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu? Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir. Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir. Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır. Kurum çalışanlarının kimlik kartı var mı? Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır Çalışan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılmış mı? Çalışan sağlığına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri doğrultusunda tüm personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve uygulanmalıdır.

17 GD.3.3 Sağlık tarama sonuçlarının kayıtları 120 DEĞERLENDİR GD.4 GD.4.1 GD.4.2 GD.4.3 GD DEĞERLENDİR G.5 GD DEĞERLENDİR GD.6 GD.6.1 GD DEĞERLENDİR GD.7 GD.7.1 GD DEĞERLENDİR GD.8 GD.8.1 GD DEĞERLENDİR GD.9 GD.9.1 GD.9.2 GD DEĞERLENDİR GD.10 GD.10.1 GD.10.2 GD DEĞERLENDİR GD.11 GD.11.1 GD.11.2 GD.11.3 Sağlık tesisinde acil afet yönetimine ait düzenleme var mı? Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır. Görevlendirmeler güncel Konu ile ilgili eğitim kayıtları Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı düzenleme var mı? Bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı düzenleme oluşturulmalıdır. Çalışan memnuniyeti konusunda iyileştirici faaliyetlerde bulunulmuş mu? Çalışanların memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından değerlendirilmelidir. Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetlerin kayıtları Kesici delici alet yaralanm aları ve kan vücut sıvıları ile temaslar bildiriliyor mu? Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri yapılmalıdır. Nöbet hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış mı? Nöbet hizmeti verimlilik karne kriterlerine uygun verilmelidir. Hemşireler nöbet hizmetine katılmalıdır. Evde sağlık hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış mı? Evde sağlık birimi oluşturulmalıdır ve sorumlu hekim belirlenmelidir. Evde sağlık ekibine araç tahsis edilmelidir. Evde sağlık ekibi yeterli mobil donanıma sahip Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmış mı? Uyarı sistemi oluşturulmalıdır. Mavi kod yönetimine ait sorumlular belirlenmelidir. Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti oluşturulmalıdır. Tıbbi atık yönetimi kapsamında kaynağında ayrıştırma işlemi uygun yapılıyor mu? Tıbbi atıklar tehlikeli ve evsel atıklardan ayrı toplanmalıdır. Tıbbi atıklar uluslararası biyotehlike amblemi ve DİKKAT TIBBİ ATIK ibaresi taşıyan torbalarda taşınmalıdır Kesici ve delici özelliği olan atıklar için kullanılan kutu veya konteynırlar uluslararası biyotehlike amblemi ve DİKKAT KESİCİ ve DELİCİTIBBİ ATIK ibaresi taşımalıdır.

18 GD.11.4 Şırınga, enjektör ve diğer tüm deri altı girişim iğneleri, lanset, bisturi, bıçak, serum seti iğnesi, cerrahi sütur iğneleri, biyopsi iğneleri, intraket, kırık cam ve ampul, lam-lamel, kırılmış cam tüp ve petri kapları gibi batma, delme, sıyrık ve yaralanmalara neden olabilecek atıklar kesici delici alet kutu veya konteynırında toplanmalıdır. GD.11.5 Tıbbi atık torbaları ve kesici-delici atık kapları / oranında dolduğunda yenisi ile değiştirilmelidir. 128 DEĞERLENDİR GD.12 GD.12.1 GD.12.2 GD.12.3 GD.12.4 GD DEĞERLENDİR GD.13 GD.13.1 GD.13.2 GD.13.3 GD.13.4 GD.13.5 GD.13.6 GD.13.7 GD.13.8 Tıbbi atıkların ünite içinde taşınma işlemi uygun yapılıyor mu? Atıklar üretildiği yerden uygun taşıma araçları ( tekerlekli, kapaklı, paslanmaz metal ya da plastik, keskin kenarları olmayan, dezenfeksiyonu kolay,atık üretme kapasitesine uygun büyüklükte) ile geçici depolama birimlerine götürülmelidir. Temizlik ekipmanları,koruyucu giysiler,atık torbaları ve taşıma araçları geçici atık deposuna yakın bir yerde bulundurulmalı, taşıma araçları temiz olmalı ve zemininde talaş Tıbbi atıkların yönetimi ile ilgili personele özel giysiler ve koruyucu ekipman sağlanmalıdır.( Tıbbi atık taşıma eldiveni, koruyucu gözlük, maske, çizme ve yedeği olan özel koruyucu turuncu renkli elbise) Kullanılan giysilerin vardiya devrinden sonra farklı çamaşır makinesinde yıkanması sağlanmalıdır. Tıbbi atık taşıma personeline tıbbi atık yönetimi ile ilgili eğitim verilmeli ve verilen eğitimin kayıtları olmalıdır Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama işlemi uygun yapılıyor mu? (Geçici depolama işlemi konteynerda yapılan sağlık tesislerinde bu soru m uaf tutulacaktır.) Geçici atık deposu iki bölmeli kapalı bir mekan olarak inşa edilmeli, birinci bölmede tıbbi atıklar, ikinci bölmede ise evsel nitelikli atıklar depolanmalıdır. Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanmalıdır. Depolarda yeterli bir aydınlatma ve pasif havalandırma sistemi bulunmalı ve sıcak bölgelerde depo özel olarak soğutulmalıdır. Depo kapıları dışarıya doğru açılmalı veya sürmeli yapılmalıdır. Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin kapısı turuncu renge boyanmalı ve üzerinde görülebilecek şekilde ve siyah renkli Uluslararası Biyotehlike amblemi ile siyah harfler ile yazılmış Dikkat! Tıbbi Atık ibaresi bulunmalıdır Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulmalıdır. Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin zemininde talaş bulundurulmalı, temizliği ve dezenfeksiyonu kuru olarak yapılmalıdır. Bölme atıkların boşaltılmasını müteakiben temizlenmeli,dezenfekte edilmeli ve gerekirse ilaçlanmalıdır. Evsel nitelikli atıkların konulduğu bölmede kanalizasyona bağlı ızgaralı bir drenaj sistemi ve bölmenin kolaylıkla temizlenebilmesi için basınçlı bir su musluğu Tıbbi Atıklar, bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla depolarda bekletilmemelidir. (Bekleme süresi, geçici atık deposu içindeki sıcaklığın 4 C nin altında olması koşuluyla bir haftaya kadar uzatılabilir.)

19 Tıbbi atıkların alınması sırasında verici ünite ile alıcı kurum/kuruluş arasında GD.13.9 "Ulusal Atık Taşıma Formu" düzenlenmelidir. 130 DEĞERLENDİR GD.14 GD.14.1 GD.14.2 GD.14.3 GD.14.4 GD.14.5 GD DEĞERLENDİR GD.15 Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama işlemi uygun yapılıyor mu? ( Depolama işlemi konteynerda gerçekleştirilen sağlık tesisinde değerlendirilecektir.) Konteynerler ünitenin en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek boyutta ve sayıda Konteynerler, kullanıldıkları ünitenin bulunduğu parsel sınırları içinde, doğrudan güneş almayan, hastane giriş-çıkışı, otopark ve kaldırım gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinden uzağa yerleştirilmelidir. Konteynerlerin kapakları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin açmasına izin verilmemelidir. Konteynerlerin iç yüzeyleri yükleme-boşaltma sırasında torbaların hasarlanmasına veya delinmesine yol açabilecek keskin kenarlar ve dik köşeler içermemelidir. Konteynerlerin dış yüzeyleri turuncu renkte olmalı, üzerlerinde görülebilecek uygun büyüklükte ve siyah renkli Uluslararası Biyotehlike amblemi ile siyah harfler ile yazılmış Dikkat! Tıbbi Atık ibaresi Konteynerler daima temiz ve boyanmış durumda olmalı,zemin talaşlanmalı, atıkların boşaltılmasını müteakiben veya herhangi bir kazadan hemen sonra temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Tehlikeli atıkların yönetimi uygun yapılıyor mu? GD.15.1 GD.15.2 GD.15.3 Sitotoksik, sitostatik, kemoterapi ilaçları ve bu ilaçlarla kontamine olmuş atıklar, miadı dolmuş ilaçlar, Tehlikeli madde içeren ya da tehlikeli maddelerden oluşan kimyasallar(ksilen, formaldehit, gluteraldehit vb.) Tehlikeli madde kalıntıları içeren veya tehlikeli maddelerle kontamine olmuş ambalajlar, Amalgam atıkları, Kartuj ve tonerler, Flourosan ve diğer civa içeren atıklar, Tehlikeli maddeler ile kirlenmiş emiciler, filtre malzemeleri, temizleme bezleri, koruyucu giysi, Elektrik ve elektronik ekipman atıkları, Eski aküler, Tehlikeli maddelerle kontamine olmuş metal atıkları, Yağ katran ve diğer maddeler içeren kablolar, Kullanılmış (mum) parafin ve yağlar Röntgen banyo suları Piller diğer atıklardan kaynağında ayrı toplanmalıdır. Tehlikeli atıklar tesis ve binalardan uzakta beton saha üzerine yerleştirilmiş sağlam, sızdırmaz (zemin ve çatı izolasyonuna sahip), emniyetli uygun konteynırlar içerisinde geçici olarak muhafaza edilmeli ve taşınabilir yangın tüpü Tehlikeli atık geçici deposu bölmelere ayrılmalı, her bölmede farklı atıklar olmalı, EWC kodlamaları, tehlike amblemleri her bölmede