RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ

Transkript

1 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 1 ACİL SERVİS AS.1 Acil servisin tescilli seviyesini gösteren Valilikten alınmış onay belgesi mevcut mu? AS.1.1 Bu belge sağlık tesisinde bulunmalıdır. AS.1.2 Belgede Valilik makamının tescil onayı aranmalıdır. 2 ACİL SERVİS AS.2 Acil servis sorumluları tanımlanmış mı? AS.2.1 Acil Servis sorumlu hekimi tanımlanmış AS.2.2 Acil Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış AS.2.3 Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş 3 ACİL SERVİS AS.3 Acil Karşılama serviste ve karşılama yönlendirme ve yönlendirme hizmeti uygun hizmeti alanda veriliyor konumlandırılmalıdır. mu? AS.3.1 AS.3.2 Bu birimde karşılama ve transfer elemanı bulundurulmalıdır. AS.3.3 Hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon vb mevcut ve güncel AS.3.4 Çalışanlar görevleriyle ilgili eğitime tabi tutulmalıdır. AS.3.5 Karşılama ve yönlendirme çalışanları diğer hastane çalışanlarından ayırt edilebilecek kıyafet giymelidir. 4 ACİL SERVİS AS.4 Her vardiyada görev yapan toplam doktor, hemşire, sağlık memuru, ATT sayısı acil servis seviyesine uygun sayıda mı? AS.4.1 Acil serviste her vardiyada görev yapan doktor sayısı acil servis seviyesi ile uyumlu AS.4.2 Acil serviste her vardiyada görev yapan hemşire, sağlık memuru, ATT sayısı acil servis seviyesi ile uyumlu AS.4.3 Acil serviste aylık çalışma listeleri belirlenmelidir. AS.4.4 Acil serviste günlük çalışma listeleri kolaylıkla görülebilecek bir yerde bulundurulmalıdır. 5 ACİL SERVİS AS.5 Acil serviste uygun otopark alanları belirlenmiş mi? AS.5.1 Ambulans ve hasta nakil araçları için; araçların her an çıkış yapabileceği, ayrı otopark alanı belirlenmelidir. AS.5.2 Engelli hasta araçları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark alanı ayrılmalıdır. AS.5.3 Personel, hasta ve hasta yakınları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark alanı ayrılmalıdır. AS.5.4 Otopark alanlarında uygun ışıklandırma yapılmalıdır. AS.5.5 Otopark alanlarında güvenlik önlemleri (kamera, personel, vb ) alınmalıdır. 6 ACİL SERVİS AS.6 Acil servis girişinde uygun şekilde düzenlemeler yapılmış mı? AS.6.1 Acil servis girişi diğer girişlerden bağımsız olacak şekilde düzenlenmelidir. AS.6.2 Acil servise giriş kapısı ve giriş alanı personel ve sedyelerin rahatlıkla hareket edebileceği kadar geniş AS.6.3 Acil servise giriş alanı düz, gerekli durumlarda ise en fazla %8 eğimli sedye rampası AS.6.4 Acil servis girişinde hastaların kolayca ulaşabileceği uygun bir alanda sedye ve tekerlekli sandalyeler bulundurulmalıdır. AS.6.5 Acil servis giriş ve çıkışları sedye ile hasta nakline uygun, üstü kapalı ve iyi aydınlatılmış 7 ACİL SERVİS AS.7 Acil serviste güvenlik hizmeti veriliyor mu? AS.7.1 Güvenlik personeli ile 24 saat hizmet verilmelidir. AS.7.2 Kamera sistemi (Kayıtlar en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.) AS.7.3 Tıbbi işlemlerin gerçekleştiği alanlara erişim, görevli personel dışındaki ilgisi olmayan kişiler için kısıtlanmalıdır. AS.7.4 AS.7.5 Güvenlik hizmeti acil servis girişine hâkim, uygun alanda konumlandırılmalıdır. Acil servis girişlerinde metal dedektör, X-Ray cihazı gibi cihazlarla güvenlik önlemleri alınmalıdır. 8 ACİL SERVİS AS.8 Nöbetçi eczaneleri gösteren güncel liste acil serviste günlük olarak ilan ediliyor mu? AS.8.1 Günlük nöbetçi eczane listesi kolaylıkla görülebilecek bir yerde 9 ACİL SERVİS AS.9 Resüsitasyon için özel bir düzenleme yapılmış mı? AS.9.1 Resüsitasyon için ayrı bir oda (dal hastaneleri için ayrılmış bir alan) düzenlenmiş AS.9.2 Resüsitasyon odası acil servis giriş kapısına yakın bir yerde

2 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ AS.9.3 Acil Servis seviyesine göre resüsitasyon odası gerekli tıbbi donanıma sahip ve kullanıma her an hazır AS.9.4 Resüsitasyon odasında ilaç ve sarf malzemeler kullanıma her an hazır bulundurulmalıdır. 10 ACİL SERVİS AS.10 Acil servis seviyesine uygun fiziki düzenlemeler yapılmış mı? AS.10.1 Acil serviste; muayene alanları, resüsitasyon odası, (dal hastanelerinde alan) müşahede odası, müdahale odası bulunmalıdır. 11 ACİL SERVİS AS.11 Acil müdahale setinde veya acil arabasında bulunan ilaç ve tıbbi cihazların kontrolleri yapılıyor mu? AS.11.1 Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan ilaçların miktar ve miad kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır. AS.11.2 Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan tıbbi cihazlar kullanıma hazır AS.11.3 Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunması gereken ilaçların ve tıbbi cihazların kontrol listesi bulunmalıdır. Acil müdahale seti veya acil arabasında; Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için),balon-valf-maske sistemi, Değişik boylarda maske, Oksijen hortumu ve AS.11.4 maskeleri, Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları), Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp), Enjektörler, Kişisel koruyucu ekipmanlar bulunmalıdır. 12 ACİL SERVİS AS.12 Acil servisteki ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? AS.12.1 Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır. AS.12.2 Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. AS.12.3 Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır. AS.12.4 Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır. AS.12.5 İlaçların acil serviste kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir. 13 ACİL SERVİS AS.13 Acil servis müşahede odasında acil seviyesine uygun düzenlemeler yapılmış mı? AS.13.1 AS.13.2 AS ACİL SERVİS AS.14 AS.14.1 AS.14.2 AS.14.3 Müşahede odasındaki toplam yatak sayısı acil servis seviyesine uygun Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış Müşahade odası hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyecek şekilde düzenlenmelidir. Acil serviste hasta tedavisinde kullanılan dokümanlar uygun şekilde dolduruluyor mu? İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına alınmalıdır. Acil serviste hasta gözlem ve takip formları kullanılmalıdır. İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket vb.) 15 ACİL SERVİS AS.15 Acil serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu? AS.15.1 Çalışan personel sayısına göre kadın erkek giyinme ve dinlenme odaları oluşturulmalıdır. 16 ACİL SERVİS AS.16 Acil serviste laboratuvar hizmeti uygun şekilde veriliyor mu? AS.16.1 Hastalardan alınan numuneler, numunenin cinsine uygun ekipmanla bekletilmeden, personel tarafından laboratuvara ulaştırılmalıdır. AS.16.2 Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuç verme sürelerini hastaların görebileceği şekilde uygun bir alanda ilan etmelidir. AS.16.3 Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuçlarını ilan edilen sürelerde vermelidir. 17 ACİL SERVİS AS.17 Acilden 112 ile sevk edilen hasta sayısı, ilgili dönemde kuruma bildirilen sayı ile uyumlu mu? AS.17.1 Kuruma bildirilen sevk sayısı ile hastane kayıtları uyumlu 18 ACİL SERVİS AS.18 Acil servis branş nöbetleri uygun şekilde tutuluyor mu? AS.18.1 Acil servis branş nöbet listesi düzenlenmelidir.

3 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ AS.18.2 Acil servisin kurulu bulunduğu sağlık tesisinde aynı uzmanlık dalından 6 (altı) ve üzeri sayıda uzman tabibin görev yaptığı branşlarda, 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak her bir uzmanlık dalı için müstakil acil branş nöbeti düzenlenmelidir. 19 ACİL SERVİS AS.19 Hastaların müşahede odasında kalış süreleri takip ediliyor mu? AS.19.1 Hastaların müşahede odasına giriş ve çıkışları kayıt altına alınmalıdır. AS.19.2 Müşahede odasında kalış süreleri takip edilmelidir. 20 ACİL SERVİS AS.20 AS ACİL SERVİS AS.21 AS.21.1 Acil servisten hizmet alan hasta ve yakınları için bekleme alanları mevcut mu? Hasta ve yakınları için bekleme alanları oluşturulmalıdır. Hareket kısıtlama kararı alınan hastaların tedavi planında, uygulama başlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi? Hareket kısıtlama kararı alınan hastaların tedavi planında uygulama başlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş AS.21.2 Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir. 22 POLİKLİNİK P.1 Hasta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi? P.1.1 P.1.2 P.1.3 P POLİKLİNİK P.2 P.2.1 P.2.2 P.2.3 Hasta kayıt birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde bulunmalıdır. Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir Hasta kayıt birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir. Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar hakkında detaylı bilgiye sahip Polikliniklerde karşılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler yapılmış mı? Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır. Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır. P.2.4 Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere eğitim verilmelidir. 24 POLİKLİNİK P.3 Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmış mı? P.3.1 Yeterli havalandırmaya sahip P.3.2 Yeterli ışıklandırmaya sahip P POLİKLİNİK P.4 P.4.1 Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları bulundurulmalıdır. Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri poliklinik danışma birimlerinde bulunuyor mu? Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır. P.4.2 Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği, santral, danışma ve halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde bulunmalıdır. 26 POLİKLİNİK P.5 Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenerek hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmiş mi? P.5.1 Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir. P.5.2 Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (poliklinikte, hastane girişinde, web vb.) 27 POLİKLİNİK P.6 Muayene odası girişlerinde uygun düzenleme yapılmış mı? P.6.1 P.6.2 P POLİKLİNİK P.7 P.7.1 Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları yazılmalıdır. Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi için uygun elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda İsminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Sağlık tesisinde görev yapan her klinisyen hekime ait poliklinik odası var mı? Her klinisyen hekime bir poliklinik odası tahsis edilmelidir.

4 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 29 POLİKLİNİK P.8 P.8.1 P.8.2 P.8.3 P POLİKLİNİK P.9 P.9.1 P.9.2 Poliklinikte muayene alanlarında hizmete yönelik düzenlemeler yapılmış mı? Muayene odasında hasta varken aynı zamanda başka bir hasta alınmamalıdır. Muayene odasında hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta yakını hariç) bulunmamalıdır. Muayene odalarına kontrolsüz girişler önlenmelidir. Muayene odalarında çalışana karşı olası bir şiddet durumunda güvenlik görevlilerini bilgilendirici/uyarıcı önlemler alınmalıdır. Poliklinik süreçlerine ait tüm işlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden yapılıyor mu? Poliklinikte muayene işlemleri ( tetkik istemleri, reçete, rapor vb ) HBYS üzerinden oluşturulmalıdır. Hasta laboratuvar sonuçları HBYS üzerinden görülebilmeli ve gereği halinde poliklinikten basılı olarak verilmelidir. P.9.3 Hasta yatışları başka bir işleme mahal bırakmadan poliklinikten yapılabilmelidir. 31 POLİKLİNİK P.10 Hastanede, niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı? P.10.1 Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası P.10.2 Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. P.10.3 Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler P.10.4 Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme alanı bulunmalıdır. P.10.5 İklimlendirmesi yeterli seviyede 32 POLİKLİNİK P.11 Poliklinikte güvenlik hizmeti veriliyor mu? P.11.1 Güvenlik personeli mesai saati içerisinde hizmet vermelidir. P.11.2 Kamera sistemi (Kayıtlar en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.) P.11.3 Poliklinik arşivinin olduğu alanlara erişim görevli personel dışındaki ilgisi olmayan kişiler için kısıtlanmalıdır.(poliklnikte arşiv bulunuyor ise değerlendirilecektir.) P.11.4 Güvenlik hizmeti poliklinik girişine hâkim, uygun alanda konumlandırılmalıdır. P.11.5 Poliklinik girişlerinde metal dedektör, X-Ray cihazı gibi cihazlarla güvenlik önlemleri alınmalıdır. 33 SERVİS S.1 Servis sorumluları tanımlanmış mı? S.1.1 Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış S.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş 34 SERVİS S.2 Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu? S.2.1 Hastalar için kullanılacak kimlik tanımlayıcısı hastane yönetimi tarafından belirlenmelidir. (Kimlik tanımlayıcı asgari ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihini (gün/ay/yıl) içermeli okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmiş ) S.2.2 Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. 35 SERVİS S.3 Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? S.3.1 Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmasını engellemeye yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır. S.3.2 Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. S.3.3 Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır. S.3.4 Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır. S.3.5 İlaçların servislerde kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir. 36 SERVİS S.4 Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu? S.4.1 Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, cepte taşınan el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu bulunmalıdır. 37 SERVİS S.5 S.5.1 S SERVİS S.6 Hastanın özbakımı ilgili değerlendirme sonuçları hasta dosyasına kaydedilmiş mi? Hastanın kılık kıyafetlerinin temizliği, saç bakımı ve traşı, beslenme, banyo ve tuvalet ihtiyaçları karşılanmalı ve hasta dosyasına kaydedilmelidir. Hastaların düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalıdır. Hastanın psikiyatrik değerlendirmeleri, günlük görüşmeleri ve tedavileri kayıt altına alınıyor mu?

5 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ S.6.1 Hastanın psikiyatrik değerlendirmeleri, günlük görüşmeleri ve tedavileri kayıt altına alınmalıdır. S.6.2 Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların kullanım şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı ve kullanmaya devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir. 39 SERVİS S.7 Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı? S.7.1 S.7.2 S.7.3 Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler bulunmalıdır. Düzenleme hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyecek şekilde Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta mahremiyetine saygı gösterilmelidir. Hasta dosyalarına ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi için hekim, hemşire, tıbbi sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır. 40 SERVİS S.8 Servislerde yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmış mı? S.8.1 Servise yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmalıdır. S.8.2 Hastanın değerlendirilmesi hastanın hekimi tarafından 24 saat içinde tamamlanmalıdır. 41 SERVİS S.9 Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu? S.9.1 Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda S.9.2 Acil müdahale seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmış S.9.3 Acil müdahale setinde bulunan ilaçların ve tıbbi malzemelerin son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının kontrolü yapılmış 42 SERVİS S.10 Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi? S.10.1 Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş S.10.2 S.10.3 S SERVİS S.11 S.11.1 S.11.2 S SERVİS S.12 S.12.1 Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir. Kısıtlama tek kişilik odalarda yapılmalıdır. Sözel olarak kısıtlama kararı verildiğinde hekim tarafından ilk 15 dakika içinde hasta görülmelidir. Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı olarak muhafaza ediliyor mu? Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak muhafaza edilmelidir. İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı bilgilerini içeren kapalı kaplarda verilmelidir. İlaçların bulunduğu odaya giriş kontrollü İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına alınıyor mu? İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına alınmış S.12.2 İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerine etiketlenmiş 45 SERVİS S.13 Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi? S.13.1 S.13.2 S SERVİS S.14 S SERVİS S.15 S.15.1 Hasta odalarında kişisel kullanım için duvara monte dolap ve etajer bulunmalıdır. Odada bulunan malzemeler ahşap ve yuvarlak kenarlı Havalandırma ve doğal aydınlanma yeterli Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu? Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır. Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun taşıma çantalarında, en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılıyor mu? Hastalardan alınan numuneler en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.

6 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ S.15.2 Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun taşıma çantalarında, taşınmalıdır. 48 SERVİS S.16 Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak düzenlenmiş mi? S.16.1 Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak düzenlenmiş 49 SERVİS S.17 Yakın gözlem gerektiren hastalara yönelik düzenleme yapılmış mı? S.17.1 Yakın gözlem odaları olmalı ve yakın gözlem gerektiren hastalar belirlenmelidir. S.17.2 Hastalar hekim veya hemşire tarafından belirlenmiş bir plan doğrultusunda gözlenmelidir. S.17.3 Gözlem sonuçları değerlendirilmeli ve hasta dosyasına kaydedilmelidir. 50 SERVİS S.18 Hastalara yönelik rehabilitasyon faaliyetleri düzenlenmiş mi? S.18.1 Hasta ve hasta yakınları, rehabilitasyon faaliyetlerinin programı konusunda bilgilendirilmelidir. S.18.2 Günaydın ve/veya sorun toplantıları yapılmalıdır. S.18.3 Resim, elişi, satranç, tavla, bilgisayar kullanma gibi aktivite grupları oluşturulmalıdır. S.18.4 Fiziksel egzersiz grupları 51 SERVİS S.19 Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) ile ilgili düzenleme yapılmış mı? S.19.1 EKT ünitesi psikiyatri kliniklerinden ayrı S.19.2 Ünitede; hazırlık odası, uygulama odası, derlenme odası bulunmalıdır. S.19.3 Yeterli havalandırma ve ışıklandırma sağlanmalıdır. S.19.4 Hasta mahremiyeti için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. 52 SERVİS S.20 EKT ünitesi gerekli tıbbi cihaz ve donanıma sahip mi? S.20.1 EKT ünitesindeki tıbbi cihazlar kullanıma hazır (EKT cihazı, anestezi cihazı, cerrahi aspiratör, defibrilatör, EKG ve oksijen satürasyonunu ölçebilen monitör) EKT ünitesinde laringoskop seti ve yedek pilleri,entübasyon tüpü, yardımcı hava yolu S.20.2 araçları (laringeal maske, airway ), ambu,aspirasyon sondası ve acil ilaçlar bulunmalıdır. 53 SERVİS S.21 Elektro Konvülsif Tedavi Uygulama Esaslarına uyuluyor mu? S.21.1 S.21.2 S.21.3 S.21.4 S.21.5 EKT ünitesine sevk edilecek hastaların; ayrıntılı fizik muayeneleri, laboratuvar tetkikleri (kan grubu, hemogram, üre, şeker ve psödokolinesteraz vs), klinisyen tarafından gerekli görülecek konsültasyon ve tetkikleri tamamlanmış EKT ve anestezi uygulamasına onay verildiğini bildirir form ya da formlar hasta, velisi, vasisi veya birinci derece yakınlarından biri tarafından imzalanmış Hasta ile ilgili bilgiler EKT takip formuna kaydedilmeli ve EKT Protokol Defteri tutulmalıdır. EKT uygulanacak hastaya, yeteri kadar hemşire veya sağlık memuru ile yardımcı personel eşlik etmelidir. EKT uygulaması sonrası derlenme süresi (1 saat) tamamlanmadan ünite terk edilmemelidir. S.21.6 Derlenme odasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik önlemler alınmalıdır. 54 SERVİS S.22 Psikiyatri klinik/servislerine yönelik fiziki düzenleme yeterli mi? S.22.1 Psikiyatri kliniğinde asgari aşağıda belirtilen fiziksel alanlar bulunmalıdır; Rehabilitasyon alanları,sigara içen hastalar için sigara içme alanı, ziyaret için ayrılmış bir alan, hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan S.22.2 Klinik/serviste kaçma veya intihar olasılığını engelleyecek fiziksel düzenlemeler bulunmalıdır. S.22.3 Tavan tek parça Tavana monte teçhizat emniyetli veya gizli Pencereler yarı açılır ya da açılmaz S.22.4 Klinik/servise giriş-çıkışlar ve hastaların ortak kullanım alanları kamera ile izlenmelidir. 55 SERVİS S.23 Hasta ve yakınları için eğitim programı düzenlenmiş mi?

7 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ S.23.1 Bu eğitim asgari hasta ve yakınları için psikoeğitim, taburculuk sonrası poliklinik kontrolleri, ilaç kullanımı, hastalık nüksleri hakkında bilgi, Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri tanıtımı ve rehabilitasyon faaliyetleri konularını kapsamalıdır. 56 SERVİS S.24 Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu? Epikrizde; 1- Yatış sebebi,tanılar ve eşlik eden hastalıklar, 2-Önemli fiziksel ve psikiyatrik bulgular, 3-Hastanın varsa adli öyküsü ve uyuşturucu/alkol ve sigara kullanımı ile ilgili bilgi S Yapılan diagnostik işlemler rehabilatasyon faaliyetleri ve tedavi 4-Taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar, verehabilatasyon faaliyetleri ile ilgili bilgilendirme 5-Taburcu edilme esnasındaki fiziksel ve psikiyatrik durumu, 6-Hastanın taburculuğu sonrası bakımına yönelik bilgilendirme /planlama yazılmış 57 SERVİS S.25 Hastaların güvenliğine yönelik yeterli önlemler alınmış mı? S.25.1 Hastaya varsa psikolojik zarar verecek olgular tanımlanmalı ve uygunsuz karşılaşmalardan koruyucu önlemler alınmalıdır. S.25.2 Hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyecek düzenlemeler yapılmalıdır. S.25.3 Hemşire odaları tüm birimi görecek şekilde düzenlenmelidir. 58 SERVİS S.26 Çalışanlara yönelik eğitim programı düzenlenmiş mi? s.26.1 Psikiyatri hastaları ile baş etme, iletişim, kriz yönetimi vb. gibi konularda tüm çalışanlara eğitim verilmelidir. 59 GÖRÜNTÜLEME G.1 Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı var mı? G.1.1 Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel 60 GÖRÜNTÜLEME G.2 Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmış mı? G.2.1 G.2.2 Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır. Her bir görüntüleme odası için hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik soyunma odası veya perde/paravanla ayrılmış soyunma alanı G.2.3 Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda, iyonize havanın dışarıya atılmasını sağlayan zemine yakın yerleştirilmiş aspirasyon sistemi bulunmalıdır. G.2.4 Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi havalandırma sistemi ile sağlanmalıdır. 61 GÖRÜNTÜLEME G.3 Radyoloji ünitelerinde çalışan ve hasta güvenliğine yönelik düzenlemeler yapılmış mı? G.3.1 Radyasyon ile çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm kayıtları kontrol edilmelidir. G.3.2 G.3.3 G.3.4 Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram, periferik yayma (6 ayda bir), göz ve dermatolojik muayeneleri (yılda bir kez)yapılmalıdır. Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu malzemeler kullanılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az bir defa floroskopi, skopi veya röntgen filmi ile kontrol edilmelidir. 62 GÖRÜNTÜLEME G.4 Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtiliyor mu? (ön/kesin tanı) G.4.1 Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtilmiş (ön/kesin tanı) 63 LABORATUVAR L.1 Laboratuvar hizmetlerinin uygulanmasına ve yönetimine yönelik sorumlular tanımlanmış mı? L.1.1 Laboratuvar sorumlusu tanımlanmış L.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş 64 LABORATUVAR L.2 Kan alma birimi konumu ve işleyişi uygun şekilde düzenlenmiş mi?

8 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ L.2.1 Numune alma birimleri, polikliniklere yakın bir yerde, yeterli sayıda ve kolay ulaşılabilir L.2.2 Kan alma birimlerinde hasta bekleme sürelerini kısaltıcı tedbirler alınmalıdır. L.2.3 Kan alma biriminde kolçaklı, trendelenburg pozisyonuna gelebilen yeterli sayıda koltuk bulunmalıdır. L.2.4 Kan alma ünitesinde hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. 65 LABORATUVAR L.3 Kişisel koruyucu malzemeler kullanılıyor mu? L.3.1 Laboratuvarda çalışılırken önlük, eldiven ve gerektiğinde koruyucu gözlük kullanılmalıdır. 66 LABORATUVAR L.4 L LABORATUVAR L.5 L.5.1 L.5.2 L LABORATUVAR L.6 Laboratuvarlarda el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu? El hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu Laboratuvar testlerinin sonuç verme süreleri hastaların görebileceği şekilde ilan edilmiş ve ilan edilen sürelerde veriliyor mu? Kan alma biriminde laboratuvar testlerinin sonuç verme zamanları hastanın rahatlıkla görebileceği şekilde ilan edilmiş Laboratuvarlarda, sağlık tesisi yönetimi tarafından beyan edilen süre içerisinde sonuç verilmelidir. Laboratuvar sonuç çıktısında; numune alma zamanı, numune kabul zamanı ve onay zamanı belirtilmiş (Dış laboratuvar hizmet alımlarında da değerlendirilir.) Hastalardan alınan numuneler uygun koşullarda ve sürelerde laboratuvara ulaştırılıyor mu? L.6.1 Numunenin özelliğine göre belirlenen sürelerde ve koşullarda laboratuvara ulaşmasını düzenleyen doküman (Talimat, prosedür, vb.) Numune taşıma personeli tarafından veya pnomotik sistemle sağlık tesisi L.6.2 tarafından belirlenen sürelerde ve koşullarda ilgili laboratuvar bölümüne getirilmelidir. 69 LABORATUVAR L.7 Laboratuvarda numune kabul-ret kriterleri oluşturulmuş mu? L.7.1 Tıbbi laboratuvar (Mikrobiyoloji, Biyokimya, Patoloji) için numune kabul ve red kriterleri oluşturulmalıdır. L.7.2 Reddedilen numuneler HBYS üzerinden takip edilebilmelidir. L.7.3 Kabul edilmeyen numunelerin reddedilme nedenlerinin aylık analizi yapılmalıdır. 70 LABORATUVAR L.8 Laboratuvar alanları uygun fiziki koşullara sahip mi? L.8.1 Laboratuvar ortamı yeterli oranda iklimlendirilmelidir. L.8.2 Laboratuvar ortamı yeterli oranda aydınlatılmalıdır. L.8.3 Tıbbi laboratuvarlar, teknik, destek ve ofis alanı olmak üzere üç temel alandan oluşmalıdır. L.8.4 Laboratuvar girişinde ayrı bir numune kabul birimi bulunmalıdır. L.8.5 Gelen her numunenin barkod okuyucu ile kabulü yapılmalıdır. L.8.6 İdrar ve gaita analizleri havalandırması olan ayrı bir alan/oda da çalışılmalıdır. 71 LABORATUVAR L.9 Numunenin kırılması ya da kaybolması durumunda izlenmesi gereken süreç belirlenmiş mi? L.9.1 Kırılan ya da kaybolan numuneler için sağlık tesisi yönetimi tarafından, süreci anlatan yazılı düzenleme (talimat, prosedür vb.) oluşturmalıdır L.9.2 Kırılan ya da kaybolan numunelerle ilgili yapılan analizler görülmelidir. 72 LABORATUVAR L.10 Laboratuvarda panik değer yönetimi uygun yapılıyor mu? L.10.1 Laboratuvarda panik değer listesi bulunmalıdır. L.10.2 L.10.3 Panik değer listesi HBYS üzerinde de tanımlanıp uyarıcı sistem kurulmalıdır. Panik değer tespit edildiğinde sağlık çalışanı ile iletişime geçilip, bildirim yapılarak kayıt altına alınmalıdır.

9 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 73 LABORATUVAR L.11 Laboratuvar güvenlik rehberi oluşturulmuş mu? L.11.1 Laboratuvar güvenlik rehberi bulunmalıdır. L.11.2 Laboratuvar çalışmaları güvenlik rehberi doğrultusunda yapılmalıdır. 74 LABORATUVAR L.12 Hizmet dış laboratuvardan alınıyor ise bu laboratuvarların hizmet kalite süreçleri ile ilgili kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez inceleniyor mu? L.12.1 Hizmet alınan laboratuvarların kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez incelenmelidir. L.12.2 Sağlık tesisinin yapmış olduğu inceleme kayıt altına alınmalıdır. 75 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.1 EH.1.1 EH ECZACILIK HİZMETLERİ EH.2 EH ECZACILIK HİZMETLERİ EH.3 EH.3.1 EH.3.2 EH.3.3 EH ECZACILIK HİZMETLERİ EH.4 EH.4.1 EH.4.2 Eczane sorumlusu tanımlanmış mı? Sorumlu eczacı tanımlanmış Görevlendirme yazısı ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutuyor mu? Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutmalıdır. Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır. Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir. Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır. Görünüşü ve okunuşu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir düzenleme yapılmış mı? Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanımda Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda saklanmalıdır. 79 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.5 Eczanede görevli personele eczacı tarafından eğitim verilmiş mi? EH.5.1 Eczanede görevli personelin eğitim durumu en az lise mezunu EH ECZACILIK HİZMETLERİ EH.6 EH.6.1 EH.6.2 EH ECZACILIK HİZMETLERİ EH.7 EH.7.1 EH.7.2 Eczacı tarafından verilen eğitimin dokümanları ve eğitim kayıtları İlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme oluşturulmuş mu? Sağlık tesisindeki farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir. Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Medikal malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine bildirimi hakkında yazılı düzenleme bulunmalıdır. İlaç yönetimi için oluşturulmuş ikazlar HBYS firması tarafından sisteme entegre edilmiş mi? İlaç-ilaç etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS ye entegre edilmelidir. İlaç-besin etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS ye entegre edilmelidir. EH.7.3 İlaç-ilaç etkileşimi ve ilaç-besin etkileşimi tespit edildiğinde, hastanın sorumlu hekimine ve diyetisyene HBYS üzerinden bilgilendirme yapılmalıdır. 82 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.8 Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında eczacı tarafından hazırlanan görsel, işitsel veya el broşürleri ile bilgilendirme yapılıyor mu? EH.8.1 Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında görsel, işitsel veya el broşürleri bulunmalıdır. 83 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.9 Birbirine karıştırılmaması gereken ilaçlar ile ilgili gerekli önlemler alınmış mı?

10 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ EH.9.1 İlaç geçimsizlikleri ile ilgili görsel uyarı ve bilgilendirme dokümanları ilaç hazırlama bölümlerinde bulunmalıdır. EH.9.2 Geçimsizlik tespit edildiği durumlarda gerçekleştirilecek işlemleri açıklayan yazılı düzenleme bulunmalıdır. 84 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.10 EH.10.1 Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluşturulmuş mu? Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi bulunmalıdır. 85 ECZACILIK HİZMETLERİ EH11 İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılıyor mu? EH.11.1 İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılmalıdır. 86 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.12 Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza ediliyor mu? EH.12.1 Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış EH.12.2 Diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. 87 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.13 EH.13.1 EH.13.2 EH.13.3 Narkotik ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu? Yeşil ve Kırmızı reçeteye tabi ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır. Yarım kalması, kırılması ya da kaybolması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenlemeye narkotik ilaç kullanımı olan tüm birimlerden ulaşılabilmelidir. 88 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.14 Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere) servislerden gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınıyor mu? EH.14.1 Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere) servislerden gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınmalıdır. 89 ECZACILIK HİZMETLERİ EH.15 İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenerek, paketlerin üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş mi? EH.15.1 EH ECZACILIK HİZMETLERİ EH.16 EH BİYOMEDİKAL DEPO BD.1 BD.1.1 BD.1.2 İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın daha önce kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmış mı? (ilaç, tıbbi sarf vb.) Son kullanma tarih ve miktar kontrolleri yapılıyor mu? Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi ve miktar kontrolleri yapılmalıdır. Biyomedikal Depo yönetimine ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları belirlenmiş mi? Biyomedikal Depolarda, depo yönetimine ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı bulunmalıdır. Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum başkanlığı dâhilinde iletişim kanalları bulunmalıdır. 92 BİYOMEDİKAL DEPO BD.2 Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri teknik hizmet personeli mi? ( Sadece A ve B rolündeki sağlık tesislerinde değerlendirilecektir). BD.2.1 Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi tebellüğ edilmiş BD.2.2 Görevlendirilen personel teknik hizmetler sınıfından 93 BİYOMEDİKAL DEPO BD.3 Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde kullanılacağı taşınıra ait künye bilgisi mevcut mu? BD.3.1 Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden düzenlenen ve / veya matbu formdaki istem belgelerinde künye bilgisi alanı doldurulmuş

11 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 94 BİYOMEDİKAL DEPO BD.4 Biyomedikal tüketim malzemelerinin malzeme giriş ve çıkış işlemleri sırasında veri doğruluğu sağlanıyor mu? BD.4.1 Biyomedikal tüketim malzemelerinin giriş ve çıkış işlemleri sırasında veri doğruluğu sağlanmalıdır. 95 BİYOMEDİKAL DEPO BD.5 Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu? BD.5.1 Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı bulunmalıdır. 96 BİYOMEDİKAL DEPO BD.6 BD BİYOMEDİKAL DEPO BD.7 BD BİYOMEDİKAL DEPO BD.8 BD.8.1 BD BİYOMEDİKAL DEPO BD.9 BD.9.1 Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik doküman mevcut mu? Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik yazılı düzenleme Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu? Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı Biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun mu? Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu mu? Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu 100 BİYOMEDİKAL DEPO BD.10 Sağlık tesisi dışında uygulanan teknik hizmetlere yönelik biyomedikal dayanıklı taşınırlara donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu? BD.10.1 Biyomedikal dayanıklı taşınırlara sağlık tesisi dışında uygulanan teknik hizmetlerde donanım teslim tutanakları düzenlenmelidir. 101 Klinik Mühendislik Hizmetleri ne ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim KM.1 kanalları belirlenmiş mi? KM.1.1 Klinik Mühendislik Hizmetleri ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı bulunmalıdır. KM.1.2 Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum başkanlığı dâhilinde iletişim kanalları bulunmalıdır. 102 Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke KM.2 kesintilerine karşı tedbir alınmış mı? KM.2.1 Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine karşı tedbir alınmalıdır. 103 Biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve KM.3 künye numarasının yer aldığı etiket mevcut mu? KM.3.1 Sağlık tesisi içerisinde yer alan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut KM.3.2 Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlar üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut KM.4 KM.4.1 KM.5 KM.5.1 KM.6 Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun mu? Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı düzenleme ve yıllık plan mevcut mu? Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı düzenleme ve yıllık plan mevcut Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin asgari %95 ı sağladığı kayıt altına alınıyor mu?

12 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ KM.6.1 Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin asgari %95 ı sağladığı kayıt altına alınmalıdır. KM.6.2 %95 oranının altına düşen donanımlara yönelik tedarikçilere uygulanan yaptırımlar ve / veya DÖF dokümanları 107 KM.7 Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitimleri veriliyor mu? KM.7.1 Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim dokümanları mevcut KM.7.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim kayıtları mevcut KM.8 Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme hükümlerine uyuluyor mu? KM.8.1 Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme hükümlerine uyulmalıdır. KM.9 Biyomedikal dayanıklı taşınırlar ve tüketim malzemelerinin H.E.K. e ayırıma yönelik yazılı düzenleme var mı? KM.9.1 Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K. e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. KM.9.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K. Prosedüründe kaynak geliştirme süreci bulunmalıdır. KM.9.3 Biyomedikal tüketim malzemelerinin H.E.K. e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. KM.10 Biyomedikal teknik hizmetlerin Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi üzerinden veri girişleri yapılıyor mu? KM.10.1 Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS veri girişleri yapılmalıdır. KM.11 İşçi Sayısı Tespit Sisteminde (İSTS) bildirilen personele yönelik görev tanımı ve ış emri listesi mevcut mu? KM.11.1 Hizmet alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel olarak işçi sayısı tespit sistemine bildirilmelidir. KM.11.2 Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personel için görev tanımı bulunmalı, sorumlu personele tebliğ edilmiş KM.11.3 Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personele yönelik iş emri kayıtları tutulmalıdır. KM.12 Klinik Mühendislik hizmetleri görev ve sorumluluk alanlarında kullanılan yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS entegrasyonu sağlanmış mı? KM.12.1 Kullanılan yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin Türkiye Kamu Hastaneleri Kurum Başkanlığı tarafından düzenlenmiş entegrasyon belgesi bulunmalıdır. KM.13 Sağlık tesisi dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince tedarikçiye refakat ediliyor mu? KM.13.1 Biyomedikal teknik servis raporlarında / formlarında veya tutanaklarda kurum personelinin tedarikçiye refakat ettiğine ilişkin kayıt bulunmalıdır. KM.14 Özellikli sağlık alanlarında, ilaç hazırlama ve kontrollü ortamlarda yeterli temiz oda şartları sağlanıyor mu? KM.14.1 Laboratuvarda bulunan biyogüvenlik kabinlerinde TS EN standardının gerekleri sağlanmalıdır. KM.14.2 Ameliyathanelerde bulunan kontrollü alanlarda DIN standardının gerekleri sağlanmalıdır. KM.14.3 Üçüncü Seviye yoğun bakım ünitelerinde bulunan kontrollü alanlarda DIN standardının gerekleri sağlanmalıdır. KM.14.4 Özellikli ünitelerde bulunan ilaç hazırlama alanlarında USP 797 standardının gerekleri sağlanmalıdır. KM.15 Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine ilişkin eğitim planı, talimatı ve eğitim dokümanları mevcut mu?

13 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Biyomedikal Depo taşınır kayıt kontrol yetkililerinin;biyomedikal donanımların KM.15.1 tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere katılımını gösteren kayıt formları bulunmalıdır. KM.15.2 Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere ait eğitim dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi) bulunmalıdır. Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere KM.15.3 ait yıllık planlar bulunmalıdır. 116 KM.16 Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve teslim tutanakları Klinik Mühendislik Hizmetleri birimi ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi'nin gözetiminde düzenleniyor mu? 117 KM.16.1 KM.17 KM.17.1 Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve teslim tutanakları Klinik Mühendislik hizmetleri birim personeli ve / veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi tarafından düzenlenmelidir. Biyomedikal teknik servis dokümanlarında biyomedikal künye numaraları üzerinden işlem yapılıyor mu? Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait künye numarası bulunmalıdır. 118 KM.18 Medikal gazların rutin kontrolleri yapılıyor mu? KM.18.1 Medikal gazların basınç ve akış kontrollü düzenli bir şekilde yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Medikal gazların olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol KM.18.2 yapıları merkezi ünitede bulunmalı, alarm durumlarında yapılacaklara ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır. 119 MEDİKAL DEPO MD.1 Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenlemeler yapılmış mı? MD.1.1 Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli maddelerin listesi bulunmalıdır. MD.1.2 Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır. MD.1.3 Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler bulunmalıdır. 120 MEDİKAL DEPO MD.2 Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı? MD.2.1 Medikal depoda stok düzeyinin iki ayın (60 gün) altında 121 MEDİKAL DEPO MD.3 Medikal depo alanları uygun fiziki koşullara sahip mi? MD.3.1 Yer, duvar ve tavanları su geçirmez, temizlenebilir, rutubet önleyici ve dayanıklı malzemeyle kaplanmış, boyanmış MD.3.2 Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak yalıtımı yapılmalıdır. MD.3.3 Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması bulunmamalıdır. MD.3.4 Haşerelere karşı önlem alınmalıdır. MD.3.5 MD MEDİKAL DEPO MD.4 MD.4.1 MD.4.2 MD.4.3 MD MEDİKAL DEPO MD.5 Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip Depo yerleşim planı bulunmalıdır. Depoların güvenliği sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmış mı? Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır. Yangın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır. Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı yaşanacak olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır. Faturada TİTUBB (Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası) barkod ve etiket adı, seri / lot numaraları mevcut mu?

14 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ MD.5.1 Medikal malzemelerin faturalarında TİTUBB (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası) barkodu bulunmalıdır. MD.5.2 Medikal malzemelerin faturalarında etiket adı, seri / lot numaraları bulunmalıdır. 124 MEDİKAL DEPO MD.6 Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçiliyor mu? MD.6.1 Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçilmelidir. 125 MEDİKAL DEPO MD.7 Hastane Bilgi Yönetim Sistemi nin MKYS (Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi) ile tam entegrasyonu sağlanmış mı? MD.7.1 HBYS- MKYS entegrasyonu tam olarak sağlanmış 126 MEDİKAL DEPO MD MD.8.1 MD.8.2 MD.8.3 MD.8.4 GD1 GD.1.1 GD.1.2 GD.2 GD.2.1 GD.2.2 GD.3 GD.3.1 GD.4 GD.4.1 GD.5 GD.5.1 GD.6 GD.6.1 GD.7 GD.7.1 GD.8 GD.8.1 GD.8.2 Medikal depolarda ilaç ve tıbbi malzemeler uygun koşullarda saklanıyor mu? Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklık, nem düzeylerinde saklanmalıdır. Medikal depolardaki tıbbi malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır. Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerler aralığında bulunmaması halinde, ilgili yetkiliye mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek zamanlı olarak bilgilendirme yapılmalıdır. Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi malzemeler için gerekli düzenleme yapılmalıdır. Kurumda personele verilecek eğitimlere yönelik bir eğitim planı oluşturulmuş mu? Kurumda personele verilecek olan eğitimlere yönelik eğitim planı oluşturulmuş Eğitimler planlanan zamanda yapılmalıdır. Çalışanlara "uyum eğitimleri" verilmiş mi? Çalışanlara verilen genel ve bölüm uyum eğitiminin kayıtları Kuruma yeni başlayan personele, bir hafta içinde uyum eğitimi verilmelidir. Çalışanlara mavi kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele mavi kod uygulaması konusunda eğitim verilmelidir. Çalışanlara beyaz kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele beyaz kod uygulaması konusunda verilen eğitimlerin kayıtları Çalışanlara pembe kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele pembe kod uygulaması konusunda verilen eğitimlerin kayıtları Kurumda tüm çalışanlara el hijyeni eğitimi verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele el hijyeni uygulaması konusunda verilen eğitimlerin kayıtları Çalışanlara hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele hastane enfeksiyonları konusunda verilen eğitimlerin kayıtları Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde asistan eğitimine ait düzenlemeler yapılıyor mu? Eğitim programı oluşturulmalı ve uyulmalıdır. Eğitim programına uygun asistan karneleri doldurulmalıdır.

15 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 135 GD.9 Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları, kişiler arası ilişkiler ve iletişim konularında hizmet içi eğitim verilmiş mi? GD.9.1 Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları, kişiler arası ilişkiler ve iletişim konularında verilen eğitimlerin kayıtları GD.10 GD.10.1 GD.11 GD.11.1 GD.12 GD.12.1 GD.13 GD.13.1 GD.14 GD.14.1 GD.14.2 GD.15 GD.15.1 GD.16 GD.16.1 GD.17 GD.17.1 GD.18 GD.18.1 GD.19 GD.19.1 GD.20 Çalışanlara tehlikeli atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve bunlara maruz kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında eğitimler verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele, tehlikeli atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve bunlara maruz kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında verilen eğitimin kayıtları Çalışanlara sözel order uygulaması konusunda eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele, sözel order uygulaması konusunda verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır İlgili personele "Düşme Riskini Önleme" konusunda eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele, "Düşme Riskini Önleme" konusunda verilen eğitimlerin kayıtları İlgili personele "İlaç Güvenliği" konusunda eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele, "İlaç Güvenliği " konusunda verilen eğitimlerin kayıtları İlaçlarda Advers Etki Bildirimi ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili sağlık personeline gerekli eğitimler düzenlenmiş mi? İlaçta advers etki bildirimine ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesine yönelik çalışanlara eğitimler verilmelidir. İlgili yazılı düzenleme ve eğitim planında bu konuda eğitim konuları yer almalıdır. İlgili personele "Kimlik Doğrulama" konusunda eğitim verilmiş mi? Sağlık çalışanlarına, "Kimlik Doğrulama" konusunda verilen eğitimin kayıtları Temizlik hizmetlerinde çalışanlara gerekli eğitimler verilmiş mi? Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları Kurumda tüm çalışanlara tıbbi atıklarla ilgili eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde görev yapan personele, tıbbi atıklarla ilgili verilen eğitim kayıtları Sağlık tesisinde çalışan sağlık personeline temel yaşam desteği eğitimi verilmiş mi? Sağlık hizmetleri sınıfı personeline, temel yaşam desteği konusunda verilen eğitimlerin kayıtları Yoğun bakım ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği eğitimi verilmiş mi? Yoğun bakımda ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği konusunda verilen eğitimlerin kayıtları Organ ve doku bağışı konusunda hasta ve yakınlarını bilgilendirecek faaliyetlerde bulunuluyor mu? GD.20.1 GD.20.2 Organ bağışı ile ilgili bilgilendirici etkinlik, afiş, broşür vb. çalışmalar olmalıdır Hasta ve yakınlarına organ ve doku bağışı konusunda verilen eğitimlerin kayıtları

16 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 147 GD.21 Hasta ve yakınlarına eğitim veriliyor mu? GD.21.1 Hasta dosyasında hasta ve yakınlarına verilmiş olan eğitimlerin kayıtları GD.21.2 Eğitimler hasta ve yakınları ile görüşülerek sorgulanmalıdır. 148 Sağlık kurumunun web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında GD.22 bilgi veriliyor mu? GD.22.1 GD.22.2 GD.22.3 GD.23 GD.23.1 GD.23.2 GD.24 GD.24.1 GD.25 GD.25.1 GD.26 GD.26.1 Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi verilmelidir. Bilgiler güncel Web sayfasında hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri bulunmalıdır. Tehlikeli materyal ve atıkların kaynağında ayrıştırılması, taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi için bir plan hazırlanmış mı? "Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine" göre hazırlanmış güncel tehlikeli atık planı bulunmalıdır. Tehlikeli atıkların bertarafı için protokol mevcut Atıklar kaynağında ayrıştırılarak toplanıyor mu? Tıbbi, tehlikeli ve evsel nitelikli atıklar ile ambalaj atıklarını birbirleri ile karışmadan kaynağında ayrı olarak toplanmalıdır. Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanıyor mu? Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanmalıdır Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun koşullarda yapılıyor mu? Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun koşullarda yapılmalıdır. GD.27 Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanıyor mu? GD.27.1 Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanmalıdır. Sağlık Tesisinin Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formu GD.28 na göre son 6 ayda yaptığı düzenlemeler kuruma bildirilen verilerle uyumlu mu? Sağlık tesisinin "Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formuna GD.28.1 göre son 6 ayda yapılan düzenlemeler Kuruma bildirilen veriler ile uyumlu Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için yeterli sedye ve tekerlekli sandalye mevcut GD.29 mu? Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için ilgili bölümlerde yeterli sedye ve tekerlekli GD.29.1 sandalye bulunmalıdır. GD.30 GD.30.1 GD.30.2 Kurumda güvenliği sağlamak amacıyla kamera takip sistemi kurulmuş mu? İlgili bölümlerde güvenliği sağlamak amacıyla kurulan kamera takip sistemi Güvenlik kamera kayıtları en az 2 ay süre ile saklanmalıdır GD.31 Yangın söndürücülerin ve dolabının kontrolleri ve genel bakımları yapılmış mı? GD.31.1 Bakımları ve denetimleri mevzuatın tanımladığı sıklıkta yapılmalıdır. GD.31.2 Yangın algılama ve söndürme sistemleri (yangın söndürme tüpü, yangın hortumları vb.) düzenli aralıklarla test edilmelidir. GD.31.3 Test ve kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır. GD.32 GD.32.1 GD.33 GD.33.1 Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları bulunuyor mu? Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları Binada kullanıma hazır yangın merdiveni var mı? Binada kullanıma hazır yangın merdiveni

17 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 160 GD.34 Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmiş mi? GD.34.1 Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmelidir. 161 GD.35 Su deposunun periyodik kontrolleri yapılıyor mu? GD.35.1 Su deposunun periyodik kontrollerinin kayıtları olmalıdır 162 GD.36 Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakımları yapılıyor mu? GD.36.1 Jeneratörlerin kabul belgesi GD.36.2 Jeneratörlerin bakım kayıtları 163 GD.37 İklimlendirme sistemlerinin bakımı ve kontrolü düzenli olarak yapılıyor mu? GD.37.1 İklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrollerinin kayıtları 164 GD.38 Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik gerekli düzenlemeler sağlanmış mı? GD.38.1 Asansörlerin uygunluk belgesi GD.38.2 Aylık bakım ve yıllık bakımları yapılmalıdır. 165 GD.39 Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme belirlenmiş mi? GD.39.1 Arşiv bölümünün işleyişini anlatan yazılı düzenleme GD.40 GD.40.1 GD.41 GD.41.1 GD.42 GD.42.1 GD43 GD.43.1 GD.43.2 GD.43.3 GD.43.4 GD.44 GD.44.1 Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınıyor mu? Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı tedbirler alınmalıdır. Kurumda uygun çevre düzenlemesi yapılmış mı? Hastane bahçesinde hasta ve çalışanlar için uygun çevre düzenlemesi yapılmalıdır. Sağlık tesisi binasında ve bahçesinde yer alan yönlendirme levhaları yardımcı ve açıklayıcı mı? Yönlendirme levhaları hasta ve yakınlarının görebileceği doğru yerde, yeterli ve açıklayıcı Hasta memnuniyetine yönelik düzenlemeler mevcut mu? Hasta memnuniyetini belirlemeye ve ölçmeye yönelik anket çalışmaları yapılmalıdır. Hasta ve yakınları için talep ve öneri kutuları hastaların görebileceği yerlerde Hasta ve yakınlarının görüşleri,talep ve önerileri değerlendirilmelidir. Memnuniyete yönelik gerekli düzeltici önleyici faaliyetlerde bulunulmalıdır. Hasta bakım alanlarında gerekli kişisel koruyucu malzemeler mevcut mu? Hasta bakım alanlarında gerekli ve yeterli kişisel koruyucu malzemeler (Eldiven, yüz-göz koruyucu maske, gözlük,önlük) GD.45 Hastane genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu GD.45.1 Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir. GD.45.2 Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir. GD.45.3 Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır. GD.46 GD.46.1 GD.47 GD.47.1 Kurum çalışanlarının kimlik kartı var mı? Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır. Çalışan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılımış mı? Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Kayıtları

18 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri GD.47.2 doğrultusunda tüm personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve uygulanmalıdır.sağlık tarama sonuçlarının kayıtları GD.47.3 Patoloji Laboratuvarında çalışan personelin laboratuvar kaynaklı formaldehit ve ksilen maruziyeti ölçülmelidir. 174 GD.48 Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme var mı? GD.48.1 Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. GD.48.2 Hasta nakillerinde transfer formu kullanılmalıdır. 175 GD.49 Hastane Acil Afet Yönetimine ait düzenleme var mı? GD.49.1 Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı bulunmalıdır. GD.49.2 Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır. GD.49.3 Görevlendirmeler güncel GD.49.4 Konuyla ilgili eğitim kayıtları 176 Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı düzenleme GD.50 var mı? GD.50.1 Hasta bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı düzenleme oluşturulmalıdır. 177 GD.51 Çalışan memnuniyeti konusunda iyileştirici faaliyetlerde bulunulmuş mu? GD.51.1 Çalışanların Memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından değerlendirilmelidir. GD.51.2 Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetler incelenmelidir. 178 GD.52 Kesici delici alet yaralanmaları ve kan vücut sıvıları ile temaslar bildiriliyor mu? GD.52.1 Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları olmalıdır GD.52.2 GD.53 GD.53.1 GD.54 GD.54.1 GD.54.2 GD.55 GD.55.1 GD.56 GD.56.1 GD.57 GD.57.1 Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri yapılmalıdır. Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme var mı? Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme oluşturulmalıdır Hasta dosyasında belirlenen dosyalama planına uyuluyor mu? Sağlık tesisi tarafından dosyalama planı oluşturulmalıdır. Hasta dosyaları plana uygun düzenlenmelidir. Hasta ziyaret zamanları belirlenmiş mi? Hasta ziyaret zamanları belirlenmeli, belirlenen zamanlar hasta ve yakınlarının görebileceği yerlerde ilan edilmelidir. 112 komuta merkezine bildirilen verilerle (boş yatak, yoğun bakım yatağı ve kullanılabilir durumdaki cihazlar vb.) değerlendirme sırasındaki veriler uyumlu mu? 112 il ambulans servisi komuta merkezine online olarak aktarılan veriler ile kurum kayıtları birbirleriyle uyumlu Çalışanlara yönelik eğitim programı düzenlenmiş mi? Psikiyatri hastaları ile baş etme, İletişim, Kriz yönetimi vb. gibi konularda acil servisteki tüm çalışanlara eğitim verilmelidir. 184 TRSM TRSM.1 Merkezin tescilini gösteren Bakanlıktan alınmış onay belgesi mevcut mu? TRSM.1.1 Bu belge sağlık tesisinde bulunmalıdır. TRSM.1.2 Belgede Bakanlık makamının tescil onayı aranmalıdır 185 TRSM TRSM.2 Merkezin fiziki koşulları uygun mu?

19 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Tahsis edilecek bina; tercihen müstakil, en az 300m2 toplam kapalı alana sahip ve toplu taşıma araçlarıyla kolay ulaşılabilir yerde ve yangın önlemleri TRSM.2.1 bakımından ilgili mevzuata uygun (İnceleme ve Değerlendirme komisyonunca fiziki alanın fonksiyonel olduğuna dair rapor düzenlenmesi halinde 300 m2 şartı aranmaz.) Merkez bünyesinde asgari; Giriş ve karşılama alanı, Grup terapi alanı, Uğraş terapi odaları/rehabilitasyon alanı, Kütüphane ve okuma salonu, Yemek alanı ve TRSM.2.2 beceri eğitimi mutfağı, Çok amaçlı salon, Tedavi ve gözlem odası, Spor alanları, Görüşme odası, Ekip çalışma odası, temizlik malzemelerinin depolandığı oda ayrılmalı ve hasta, hasta yakınları ve personel için yeterli sayıda lavabo ve tuvalet TRSM.2.3 Engellilere yönelik en az bir tuvalet ve lavabo 186 TRSM TRSM.3 Merkezde Hasta Nakil Aracı bulunuyor mu? TRSM.3.1 Merkez tarafından gezici hizmet vermek üzere görevlendirilen ekibin sayısına göre en az bir araç hastane yönetimince tahsis edilmelidir. TRSM.3.2 Acil psikiyatrik durumlarda hasta nakilleri için 112 ambulans hizmetlerinden yararlanılmalıdır. 187 TRSM TRSM.4 TRSM.4.1 TRSM.4.2 Merkezde hizmetin niteliğine göre uygun personel istihdam edilmiş mi? Merkezde en az; 1 ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı, 1 sosyal çalışmacı, 1psikolog, 2 hemşire, 1 sağlık memuru, 1 tıbbi sekreter, 1 idari ve teknik personel, temizlik elemanı, güvenlik görevlisi ile, iş uğraş terapisti ve/veya usta öğretici gibi ihtiyaç duyulan diğer unvanlarda yeteri kadar personel hastane yöneticisi tarafından görevlendirilmelidir. Personelin görevlendirme yazısı Merkezde görevlendirilecek personel, Bakanlık tarafından hazırlanan "Toplum TRSM.4.3 Ruh Sağlığı Merkezi Çalışma Prensipleri Genel Uyum ve Teori Eğitimi'ni almış olan personel arasından seçilmelidir. Bu nitelikte personel bulunmaması halinde görevlendirilen personelin en kısa sürede ilgili eğitimi alması için Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ile koordinasyon sağlanmalıdır. Bu eğitim alınıncaya kadar merkez sorumlu ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı TRSM.4.4 tarafından; temel eğitim ve merkez çalışma usul ve esasları konusunda eğitim verilir ve yazılı olarak Bakanlığa bildirilmelidir. 188 TRSM TRSM.5 Merkez, hedeflerine uygun hizmet veriyor mu? TRSM.5.1 Merkez hizmet verdiği bölgenin stratejik planını hazırlamalı, uygulamalı, sonuçlarını izlemeli ve değerlendirmelidir. TRSM.5.2 Rehabilitasyon, psikososyal beceri kazandırma ve desteklemeye ilişkin plan, program ve çalışmalar yapılmalıdır. TRSM.5.3 Hastaların farmakolojik tedavisine düzenli devam edip etmediği, ilaçlarını doğru zamanda ve dozda kullanıp kullanmadığı, yan etki olup olmadığı gibi süreçler takip edilmelidir. TRSM TRSM TRSM.6 TRSM.6.1 TRSM.6.2 TRSM.6.3 Topluma, hasta yakınlarına, sağlık personeline ve diğer ilgili personele ağır ruhsal bozukluklar alanında eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları tutulmalıdır. Merkez, kendisine bağlı bölgede ağır ruhsal hastalığı olan hastaları tespit etmiş mi? Ağır ruhsal rahatsızlığı olan hastaların tedavisini yapan hastaneler hastalara dair iletişim bilgilerini merkeze; poliklinik hastaları için ayda bir, yatan hastalar için taburcu olduktan sonra en geç 3 gün içinde bildirmelidir. Merkez, kendisine bağlı bölgedeki ağır ruhsal bozukluğu olan hasta veya ailesi ile telefon yoluyla irtibat kurmalı, merkez ve uygulamalar konusunda bilgilendirme yapılarak hasta merkeze davet edilmelidir. Merkeze gelmeyi kabul eden hastaların merkeze kabulü tek hekim raporuyla belgelenmeli, takip ve tedavi planı oluşturulmalıdır. Ayrıca bu hastalar ile ilgili bilgi aile hekimi ile paylaşılmalıdır.

20 RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ TRSM.6.4 TRSM TRSM TRSM.7 Merkeze gelemeyecek durumda olan hastalar gezici ekipler tarafından evde ziyaret edilmeli ve durumları belirlenerek merkeze davet edilmelidir. Evde ziyaret edilmesine rağmen merkeze gelmesi sağlanamayan hasta, kendisine/vasiye hastalık ve tedavi süreçleri (zorunlu tedavi, vesayet makamı) hakkında bilgi verilmeli ve yetkili vesayet makamlarına bildirimde bulunulmalıdır. Merkez, hizmet verdiği bölgede ikamet eden ağır ruhsal bozukluğu olan hastaların kayıt ve istatistiğini tutmuş mu? Merkezde kayıt ve takip defteri tutulması, her hastaya ait ayrı dosya tutulması, TRSM.7.1 verilerin bilgisayar ortamında kaydedilmesi ve arşiv mevzuatında belirtilen süre ve şekilde muhafazası, hastalara ait kişisel bilgi ve istatistiklerin paylaşımı konusunda gerekli güvenlik önlemlerinin alınması zorunludur. Takip edilen hastanın bir başka toplum ruh sağlığı merkezinin sorumlu olduğu TRSM.7.2 bölgeye taşınması durumunda gerekli bilgi ve belge bu merkeze gönderilmelidir. 191 TRSM TRSM.8 Merkez personeli hizmet içi eğitim alıyor mu? TRSM.8.1 Personelin, yetki verilen üniversiteler tarafından sürekli eğitim ve merkezde seminer, bilimsel tartışma ve bilgilendirme toplantıları gibi etkinlikler yapılması, gerekirse diğer kurumlardaki eğitici etkinliklere katılmaları sağlanmalıdır.