KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYONDA MEKANİK KOMPRESYON CİHAZLARININ YERİ

Transkript

1 Doruk: Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Mekanik Kompresyon Cihazlar DERLEME / REVIEW KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYONDA MEKANİK KOMPRESYON CİHAZLARININ YERİ THE PLACE OF MECHANICAL COMPRESSION DEVICES IN CARDIOPULMONARY RESUSCITATION Nurcan DORUK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Mersin, Türkiye Mersin University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Mersin, Turkey ÖZET Kardiyopulmoner Resüsitasyonda yaflam kurtarma zincirinin ikinci halkas n oluflturan gö üs kompresyonlar n n etkin bir flekilde yap lmas hastan n nörolojik sekel olmaks z n hayatta kalmas n artt rmaktad r. Gö üs kompresyonlar n n daha etkin bir flekilde yap lmas n sa lamak ve manuel kompresyonun yorucu etkisini ortadan kald rmak amac yla mekanik kompresyon cihazlar gelifltirilmifltir l y llar n bafllar ndan itibaren büyük bir ivme kazanan mekanik kompresyon cihazlar y llar içerisinde farkl l klar göstermektedir. Bu derleme ile mekanik kompresyon cihazlar n n tarihsel geliflimi, teknik ve fizyolojik özellikleri, avantaj, dezavantajlar, kullan m endikasyonlar ve komplikasyonlar n n anlat lmas planlad. ANAHTAR KEL MELER: Kardiyopulmoner resüsitasyon, Mekanik kompresyon cihaz, Resüstasyon k lavuzlar SUMMARY Performing the chest compressions forming the second ring of life-saving chain in cardiopulmonary resuscitation effectively improves patient's survival without neurological sequelae. Mechanical compression devices have been developed to ensure performing chest compressions in a more effective way and eliminate the exhausting effect of manual chest compressions. Mechanical compression devices that gain a great acceleration since the beginning of the 1960s illustrates the differences over the years. With this review, explaining the historical development of mechanical compression devices, technical and physiological characteristics, advantages and disadvantages, indications for use and complications is planned. KEY WORDS: Cardiopulmonary resuscitation, Mechanical compression devices, Resuscitation guidelines G R fi Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) s ras nda gö- üs kompresyonlar n n kesintisiz ve etkili yap lmas n n nörolojik sekel oluflturmaks z n sa kal m artt rd bilinmektedir. Bu durum resüsitasyon algoritmalar nda da özellikle vurgulanmaktad r (1). Ancak optimal flartlarda yap lan gö üs kompresyonlar nda bile beyin kan ak m - n n % 30-40, koroner kan ak m n n ise ancak % si sa lanabilmektedir (2). Ayr ca manuel gö üs kompresyonlar n n yorucu oldu unu unutmamak gerekir. Etkili kompresyonlar n sa lanabilmesi için her 2 dk. da bir kompresyon yapan kiflinin de ifltirilmesi gerekir (1). Hem daha iyi hemodinami sa lamak hem de manuel kompresyonlar n zorlu unu ortadan kald rmak amac yla bir tak m cihazlar gelifltirilmifltir. Bu cihazlara mekanik kompresyon cihazlar denilmektedir. Bu cihazlar n tarihsel geliflimlerine bakt m zda ilk defa 1908 y l nda Pike ve ark. lar köpeklerin resüsitasyonunun zor olmas nedeniyle Prof. J.L. Kessler taraf ndan gelifltirilen hem internal hem de eksternal kalp masaj uygulayan mekanik kompresyon cihaz n kullanm fllard r (3). Ancak bu aletin kullan m n n manuel kompresyonlara üstünlü ünün olmamas üzerine kullan m b - rak lm flt r l y llar n bafl na kadar sadece aç k kalp masaj biliniyorken, 1960 y l nda Kowenhoven ve ark. lar kapal gö üs masaj n tan mlam fllard r (4). Böylece kapal gö üs masaj için bir tak m cihazlar gelifltirilmeye bafllanm flt r ve 1970 y llar aras nda gelifltirilen cihazlarda sadece gö üs kompresyonu yap lmas hedeflenmifltir. Bu cihazlar s kl kla sert bir zemine veya sed- Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 16/10/2016 Kabul tarihi/accepted: 19/10/2016 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Nurcan Doruk, Mersin Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD , Yeniflehir, Mersin, Türkiye E-posta ( ): nurcandoruk@gmail.com 221

2 Journal of Anesthesia - JARSS 2016; 24 (4): Doruk: Cardiopulmonary Resuscitation and Mechanical Compression Devices yeye monte edilen ve ortas nda kompresyon yapmaya yarayan bir pistondan oluflmaktayd (Resim 1) (5). Sabit ve a r olmas nedeniyle daha çok hastane içi kardiyak arrestlerde kullan lm flt r. Daha sonra cihazlara EKG, defibrilatör ve solunumu destekleyen aparatlar eklenmifltir. Safar ve ark. lar bu y llarda Beck-Rand eksternal kalp masaj cihaz ile ilgilenmifllerdir (Resim 2) (5). Ancak aletin haz rlanmas, uygulanmas ve ayarlanmas için harcan lan zaman nedeniyle resusitasyonun bafllamas nda gecikmeye neden oldu u gözlenmifltir. Bunun üzerine Safar ve ark. lar bu cihazlar n kullan m n n sadece uzam fl resüsitasyon gereken durumlarda de erli oldu unu ifade etmifllerdir (6). Bu dönemdeki mekanik kompresyon cihazlar manuel KPR ye üstünlü ünün olmamas ve komplikasyonlar n n fazla olmas (sternum k r klar, karaci er, dalak rüptürü) nedeniyle ra bet görmemifltir ve 1980 y llar aras nda gelifltirilen cihazlarda kompresyon derinli i ve h z da iflin içine kat lm fl ve cihaz n dizayn nda da de iflikliler yap larak yelek KPR oluflturulmufltur l y llar n sonlar na do ru ise hemodinamiyi daha iyi sa l yacak cihazlar yap lm flt r. Bir kurtar c n n tesadüf eseri babas n lavabo pompas ile resüsite ederek hayat n kurtarmas ndan esinlenerek aktif dekompresyon sa layan cihazlar yap lm flt r. MEKAN K KOMPRESYON C HAZLARI Minimal invaziv kardiyak masaj Gö üs ve abdominal kompresyon cihaz KPR yele i veya yük da t c bant Aktif kompresyon-dekompresyon cihazlar nspiratuvar empedans eflik valfi olmak üzere 5 grupta toplayabiliriz. Minimal invaziv kardiyak masaj Aç k kalp masaj n n serebral ve koroner perfüzyonu kapal kalp masaj na göre daha iyi artt rd bilinmektedir (7). Ancak aç k kalp masaj major torakotomi gerektirmektedir. Buradan yola ç karak minimal invaziv kalp masaj aleti (M KMA) gelifltirilmifltir. Yaklafl k 40 cm uzunlu unda bir handle ve flafttan oluflmaktad r. D fl çap 1.33 cm dir. Ucunda flemsiye fleklinde aç lan (8 cm çap nda) bir disk vard r (Resim 3) (8). fiaft üzerindeki ç k nt aletin cilde tutunarak daha fazla içeriye girmesini önlemektedir. Cihaz gö sün sol ön taraf ndan 4. veya 5. nterkostal aral ktan yaklafl k 4 cm lik kesiden sokularak sol ventikül üzerine yerlefltirilir (Resim 4) (8). fiemsiye aç ld nda sol ventrikülü tamamen kaplar. fiaft n ileri geri hareketleriyle kompresyon dekompresyon uygulan r (Resim 5) (8). Buckman ve ark. lar M KMA ni domuzlarda kullanm fllar ve aç k kalp masaj ile karfl laflt rm fllar. Sistemik ve metabolik yan tlar her iki gruptada benzer bulunmufl (9). Ayr ca cihaz üzerine defibrilator elektrodu yerlefltirilerek daha az enerji düzeyleri ve transtorasik empedans gibi sorunlar olmaks z n defibrilasyon olana sa lar. Cihaz sadece hekimler de il, e itim alm fl paramediklerin de uygulayabilece i bildirilmektedir (8, 9, 10). Daha az yorucu, hasta transferi s ras nda kullan labilir, e itimli personel taraf ndan yerleflimi kolay olmas na ra men ventrikül rüptürü ve kanamaya neden olabilir. Ayr ca cihaz ç kar ld ktan sonra torakotomi tüpü yerlefltirmek gerekebilir. Resim 1. Mekanik gö üs piston cihaz Resim 2. Beck-Rand eksternal kalp masaj aleti 222

3 Doruk: Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Mekanik Kompresyon Cihazlar Resim 3. Minimal invaziv kalp masaj aleti Resim 5. M KMA n n kompresyon dekompresyon esnas nda radyolojik görüntüleri Resim 4. M KMA nin yerlefltirilmesi Gö üs ve abdominal kompresyon cihaz lk defa 1972 y l nda Molokhia ve ark. lar taraf ndan tan mlanm flt r (11). 3 kifli ile uygulan r (Resim 6) (12), bir kifli gö üs kompresyonu ve bir kifli manuel olarak abdominal kompresyon yapar. Abdominal kompresyonda eller ksifoid ile umblikus aras na yerlefltirilir ve gö üs masaj ile z t olarak uygulan r. Ellerin pozisyonu, derinlik, ritim ve h z gö üs kompresyonuna benzer ve gereken kuvvet abdominal aorta palpe edilerek onun üstüne yap lmal d r. Üçüncü kifli ventilasyondan sorumludur. Bu tekni i daha kolay uygulamak için yine manuel olarak uygulanan bir alet gelifltirilmifltir (Life Stick) (Resim 7) (13). Böylece üç yerine iki uygulay c ile de Resim 6. Manuel gö üs abdominal kompresyon uygulanma olana vard r. Senkronizasyon daha iyi sa lanmaktad r. ki genifl yap flkan paletten oluflur. Sert bir yap d r. Paletlerden bir tanesi sternuma ve di eri de epigastriuma yerlefltirilir. Sallanan tahterivalli hareketi yapt r l r. Fizyolojik olarak diyastolik aortik kan bas nc ve venöz dönüfl artt r l r. Sonuçta koronerlere ve di er hayati organlara giden kan ak m artt r l r. Cihaz basit olmakla beraber özel e itim ve efor gerektirir. Bu teknikte hastalar KPR ye bafllamadan hemen önce veya bafllad ktan hemen sonra entübe edilmelidir. 223

4 Journal of Anesthesia - JARSS 2016; 24 (4): Doruk: Cardiopulmonary Resuscitation and Mechanical Compression Devices Resim 7. Life Stick Mekanik model çal flmalar nda tekni in % 100 baflar l oldu u gösterilmifltir (14). Hayvan çal flmalar da mekanik modelleri desteklemektedir. Karotid arter ak - m, rejyonel kan ak m, koroner perfüzyon bas nc, kardiyak output ve oksijen sunumu artar (14). Bu teknikle ilgili olarak 3 büyük randomize kontrollü çal flma (RKÇ) mevcuttur (14, 15, 16). Çal flmalar n 2 si olumlu, bir tanesi olumsuz sonuçlanm flt r. Çal flman n olumsuz olma nedeni hastane d fl e itimsiz personelin uygulamas na ba lanmaktad r. Eriflkinlerde bildirilen herhangi bir komplikasyon olmamas na ra men 1 çocuk olgu da travmatik pankreatitis bildirilmifltir. Erken entübasyon nedeniyle aspirasyon olgular bildirilmemifltir. KPR yele i veya yük da t c bant Toraks n etraf n saran kapal bir yelek fleklindedir ve ritmik olarak iner ve flifler. Bu teknikte sadece kalp üzerine masaj uygulanmamakta ayn zamanda toraksa da masaj uyguland için venöz dönüflü artt rd dolay s yla daha iyi doku perfüzyonu sa lad bildirilmifltir (17). AutoPulse; günümüzde kullan lan KPR yelek örneklerindendir (Resim 8) (18). Genifl bir s rt tahtas ve gö sü saran banttan (tüm gö üs kafesini kapsayan ayarlanabilir bir bantt r) oluflur. Pille çal flan bataryas (motoru çal flt r r) ve kontrol bilgisayar paneli vard r (yaklafl k 11 kg dir). Toraks n etraf n saran kapal bir yelek fleklindedir. Bafl, omuzlar ve s rt n üst k sm üstte kal r. Hastan n üstüne yelek sar ld ktan sonra start dü mesine bas l r. LifeBand, gö- üs çevresini saracak flekilde s k lafl r ve hastan n gö üs büyüklü ünü, direncini belirler. Dakikada 80 kompresyon Resim 8. Yelek KPR cihaz (Autopulse) olacak flekilde ritmik tüm gö üs kafesine (ön arka derinli- i % 20 çöktürecek flekilde) kompresyon dekompresyon uygulamaya bafllar. LifeBand defibrilasyon pedleri üzerine yerlefltirilebilir. Tek kullan ml kt r. Bu aletin kullan m ile ilgili olarak klinik çal flma sonuçlar çeliflkilidir (19, 20, 21). Hallstrom ve ark. lar hastane d fl kardiyak arrest olgular nda manuel KPR ile manuel KPR ye eklenen Autopuls karfl laflt rm fllar (20). Befl merkezin dahil edildi i çal flma sonucunda ilk 4 saatte hayatta kalma oranlar nda gruplar aras nda fark saptanmad. Ancak yaflayanlar aras nda nörolojik durum ve hastaneden taburcu olma süreleri aras nda mauel KPR uygulanan grubun daha iyi olmas nedeniyle çal flma güvenlik aç s ndan sonland r lm fl. Çal flma dizayn tekrar gözden geçirildi inde merkezlerden birisinin çal flma protokolünü yanl fl uygulad fark edilmifl. Lerner ve ark. lar yapt klar çal flmada metadolojik hata yaflamamak için güvenli bir çal flma protokolü gelifltirmifller (21). Çal flma sonucunda Autopulse KPR ile manuel KPR nin birbirlerine üstünlükleri olmad n saptam fllar ve manuel KPR nin etkili uygulanamad durumlarda e itimli kifliler taraf ndan Autopulse KPR nin güvenle uygulan labilece ini bildirmifllerdir (21). Aktif kompresyon dekompresyon cihazlar Tesadüf eseri bir kurtar c n n babas n lavabo pompas ile resüsite etmesi hayata döndürmesi üzerine gelifltirilmifllerdir. Aktif gö üs dekompresyonu yapmalar venöz dönüflü artt rmakta, kardiyak output artmakta ve organ perfüzyonu daha iyi olmaktad r. Bu cihazlar manuel veya otomatik olabilir. 224

5 Doruk: Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Mekanik Kompresyon Cihazlar Manuel olarak uygulanan kardiyopump cihaz (Resim 9) (yaklafl k 0.5 kg) el ile kullan lan lavabo pompas n and ran silikon yüzeyi sayesinde aktif dekompresyon yapar. Sternumun ortas na yerlefltirilir. Kurtar c gücüne ba ml d r, aktif itme ve çekme hareketi yapar. Aktif çekme yani dekompresyon safhas nda gö üs kavitesinde negatif bas nç oluflturur, böylece torasik kavite içerisine kan ak m artar venöz dönüfl artar ve dolay s yla kardiyak outputun art fl yla koroner ve serebral perfüzyon artar. Otomatik aktif kompresyon dekompresyon uygulayan cihazlardan biri olan ve sviçre de Lund Üniversitesinde oluflturulan LUCAS 2 dir (Resim 10). Yaklafl k a rl (çanta ile birlikte) 8.5 kg olan cihaz s rt tahtas ve kompresyon uygulayan parça olmak üzere iki k s mdan oluflmaktad r. Uygulay c cihaz çantadan ç karmadan çal flt rmal d r. Bu arada manuel KPR ye bafllan lmal d r. Önce s rt tahtas daha sonra di er parça yerlefltirilir. Cihaz n pompa k sm sternumun tam ortas na ksifoidin 2 cm kadar üstüne yerlefltirilir. Cihaz dakikada 100 kompresyon veya 30:2 fleklinde kompresyon uygulamaya bafllar. Aktif kompresyon dekompresyon cihazlar ile ilgili olarak yap lan Cochrane meta analizinde hastane içi kardiyak arrest olgular nda manuel KPR ye üstünlü ü gösterilememifltir (22, 23). Hastane d fl kardiyak arrest durumunda sonuçlar çeliflkilidir (22). Sonuç olarak aktif kompresyon dekompresyon cihazlar n n kullan m komplike, manuel olanlar daha fazla fiziksel çaba gerektirmekte, otomatik cihazlarda komplikasyon daha fazla ve defibrilasyon uygulanmas gereken durumlar sorun olabilmektedir. Aktif kompresyon dekompresyon cihazlar ; kurtar c n n hastaya ulafl m s n rl ise, uzam fl KPR durumunda, hipotermik kardiyak arrestte, ambulansta transfer s ras nda, anjiografi ünitesinde ve E-KPR haz rl s ras nda kullan labilir. nspiratuvar empedans eflik valfi Mekanik kompresyon yapma özellikleri yok ancak KPR nin dekompresyon faz nda AC e hava giriflini s n rlar (Resim 11). Gö üs duvar n n genifllemesi s ras nda negatif intratorasik bas nc artt r r, kalbe venöz dönüflü artt - r r. Daha iyi organ perfüzyonu sa lar (24). Pozitif bas nçl ventilasyonu engellemez. Ancak spontan solunum döner dönmez cihaz ç kar lmal d r. ETT, LMA veya yüz maskesine adapte edilebilir. Tek bafl na Manuel KPR s ras nda veya di er cihazlarla kombine olarak kullan labilir. Klinik kullan m ile olumlu sonuçlar al nd çal flmalarda belirtilmekte ancak hala RKÇ lara gereksinim duyulmaktad r (24, 25). ERC (European Resuscitation Council: Avrupa Resüsitasyon Konseyi) önerileri (1) Rutin olarak mekanik gö üs kompresyon cihazlar n n kullan m önerilmiyor E er manuel gö üs kompresyonlar yüksek kaliteli de ilse, hasta güvenli ini sa layam yorsa alternatif olarak kullan labilir Kapsaml beceri e itimleri verilmeli ve düzenli aral klarla tekrarlanmal AHA (American Heart Council: Amerikan Kalp Birli i) önerileri (26) Manuel KPR s ras nda rutin olarak inspiratuvar empedans eflik valfi kullan m önerilmemektedir. Aktif kompresyon dekompresyon s ras nda ise inspiratuvar eflik valfi kullan m rutin önerilmiyor. Ancak e itimli personel ve cihazlar n varl nda kullan labilir. Resim 9. Manuel aktif kompresyon dekompresyon cihaz (Kardiyopump) Resim 10. Otomatik aktif kompresyon dekompresyon cihaz (LUCAS 2) 225

6 Journal of Anesthesia - JARSS 2016; 24 (4): Doruk: Cardiopulmonary Resuscitation and Mechanical Compression Devices KPR ye üstünlükleri henüz kan tlanamam flt r. Cihazlar n kullan m ile ilgili olarak e itimler verilmeli ve düzenli aral klarla tekrarlanmal d r. Ayr ca cihaz n haz rl k aflamas nda mutlaka manuel KPR uygulanmal. Gö üs kompresyonlar asla kesintiye u rat lmamal d r. KAYNAKLAR Resim 11. nspiratuvar empedans eflik valfi Mekanik piston cihazlar n n baflar s henüz kan tlanmam flt r. Ancak e itimli personel varl nda kullan labilir. Mekanik piston cihazlar baz özel durumlarda (transfer, uzam fl KPR, hipotermi, anjiyo laboratuar nda, E-KPR haz rl s ras nda) kullan labilir. Yelek KPR, ancak e itimli personel varl nda kullan labilir. Yukar da belirtilen özel durumlar yelek KPR cihaz için de geçerlidir. Aç k kalp masaj ve gö üs abdomen kompresyonu için 2015 te yeni öneri yok. Ancak 2010 y l nda aç k kalp cerrahisi esnas nda, gö üs ve abdomenin aç k oldu- u durumlarda, erken postoperatif kardiyotorasik cerrahi sonras veya penetran travmal ve k sa sürede hastaneye transfer edilecek hastalara aç k kalp masaj n n yap labilece i bildirilmifltir. Gö üs abdominal kompresyon cihaz n n ise ancak e itimli personel varl nda hastane içi kardiyak arrestlerde kullan labilece i belirtilmifltir. SONUÇ Sonuç olarak mekanik kompresyon cihazlar n n birbirlerine üstünlükleri ile ilgili çal flmalar yoktur. Mekanik kompresyon cihazlar n n hemodinamiyi olumlu etkiledikleri kesinlikle gösterilmifl olmas na ra men manuel 1. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P et all. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015; 95: Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1990; 263: Pike FH, Guthrie CC; Stewart GN. Studies in resuscitations: of the blood and of the heart. J Exp Med 1908; 10: Kowenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed chest cardiac massage. JAMA 1960; 173: Russel HP. A history of mechanical devices for providing external chest compressions. Resuscitation 2007; 73: Safar P, Harris L. The beck-rand external cardiac compression machine. Anesthesiology 1963; 24: Barlett RL, Stewart NJ, Raymond J, Anstadt GL, Martin SD. Comparative study of three methods of resuscitation: Closed-chest, open-chest manual and direct mechanical ventricular assistance. Ann Emerg Med 1984: 13; Rozenberg A, Incagnoli P, Delpech P, et al. Prehospital use of minimally invasive direct cardiac massage (MID CM): a pilot study. Resuscitation. 2001; 50: Buckmann RF, Badellino MM, Eynon CA, et al. Open-chest cardiac massage without major thoracotomy: metabolic indicators of coronary and cerebral perfusion. Resuscitation. 1997: 34; Hanouz JL, Thuaudet S, Ramakers M, et al. Insertion of the minimally invasive direct cardiac massage device (MIDCM): training on human cadavers. Resucitation. 2002; 52: Molokhia FA, Ponn RB, Robinson WJ, Asimacopoulos PI, Norman JC. A method of augmenting coronary perfusion pressure during internal cardiac massage. Chesi 1972; 62: Sack JB, Kesselbrenner MB, Bregman D. Survival from in hospital cardiac arrest with interposed abdominal counter pulsation during cardiopulmonary resuscitation. J Am Med Assoc 1992; 267: Arntz HR, Agrawal R, Richter H, et al. Phased Chest and Abdominal Compression-Decompression Versus Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2001; 104: Charles F. Babbs. Interposed abdominal compression CPR: a comprehensive evidence based. Resuscitation 2003; 59: Sack JB, Kesselbrenner MB, Jarrad A. Interposed abdominal compression-cardiopulmonary resuscitation and resuscitation outcome during asystole and electromechanical dissociation. Circulation 1992; 86: Mateer JR, Stueven HA, Thompson BM, Aprahamian C, Darin JC. Pre-hospital IAC-CPR versus standard CPR: paramedic resuscitation of cardiac arrests. Am J Emerg Med 1985; 3:

7 Doruk: Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Mekanik Kompresyon Cihazlar 17. Timermana S, Cardosoa LF, Ramiresa JAF, Halperinb H. Improved hemodynamic performance with a novel chest compression device during treatment of in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2004; 61: Krep H, Mamier B, Martin B, Heister U, Fisher M, Hoeft A. Out of hospital cardiopulmonary resuscitation with the AutoPulse system: A prospective observational study with a new load-distributing band chest compression device. Resuscitation 2007; 73: Casner M, Andersen D, Isaacs M. The impact of a new CPR asist on rate of return of spontaneous circulation in out of hospital cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 2005; 1: Hallstrome A, Rea TD, Sayre M et al. The AutoPulse Assisted Prehospital International Resuscitation (ASPIRE) trial investigators respond to inhomogeneity and temporal effects assertions. JAMA 2006; 295: Lerner EB, Persse D, Sauders CM, Sterz F, Malzer R, Lozano M et al. Design of the Circulation Improving Resuscitation Care (CIRC) Trial: a new state of the art design for out-of-hospital cardiac arrest research. Resuscitation 2011; 82: Lafuente CL, Bascones MM. Active chest compression-decompression for cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database Syst Rev ; CD doi: / CD Tucker KJ, Galli F, Savitt MA, Kahsai D, Bresnahan L, Redberg RF. Active compression-decompression resuscitation: effect on resuscitation success after in-hospital cardiac arrest. Journal of the American College of Cardiology 1994; 24: Lurie K, Plaisance P, Sukhum P, Soleil C. Mechanical advances in cardiopulmonary resuscitation. Current Opinion in Critical Care 2001; 7: Aufderheide TP, Kudenchuk PJ, Hedges JR, et al. Resuscitation outcomes consortium (ROC) PRIMED cardiac arrest trial methods Part 1: rationale and methodology fort he impedance threshold device (ITD) protokol. Resuscitation 2008; 78; Brooks SC, Anderson ML, Bruder E, Daya MR, Gaffney A, Otto CW, Singer AJ, Thiagarajan RR, Travers AH. Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 227