OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARDA (7-12 YAŞ) KONUŞMAYI AYIRT ETME TESTİ İÇİN TEK HECELİ KELİME LİSTESİNİN GELİŞTİRİLMESİ. Gurbet ŞAHİN KAMİŞLİ

Transkript

1

2 OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARDA (7-12 YAŞ) KONUŞMAYI AYIRT ETME TESTİ İÇİN TEK HECELİ KELİME LİSTESİNİN GELİŞTİRİLMESİ Gurbet ŞAHİN KAMİŞLİ YÜKSEK LİSANS TEZİ KBB ODYOLOJİ VE KONUŞMA SES BOZUKLUKLARI PROGRAMI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AĞUSTOS 2015

3

4

5 iv OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARDA (7-12 YAŞ) KONUŞMAYI AYIRT ETME TESTİ İÇİN TEK HECELİ KELİME LİSTESİNİN GELİŞTİRİLMESİ (Yüksek Lisans Tezi) Gurbet ŞAHİN KAMİŞLİ Gazi Üniversitesi SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Ağustos 2015 ÖZET İşitme kaybı en sık görülen sağlık sorunlarından biridir. İşitme kaybının değerlendirilmesinde objektif ve subjektif birçok değerlendirme yöntemi bulunmaktadır; bunlar arasında konuşma odyometrisi önemli bir yer tutar. Özellikle çocuklarda konuşmayı ayırt etme (speech discrimination - SD) skorunun belirlenmesi, işitme kaybının tipi ve derecesi ile ilgili önemli bilgiler sağlarken, işitme cihazı seçimi ve takibinde de yol gösterici bir unsurdur. Çocuklarda konuşmayı ayırt etmeye yönelik olarak geliştirilmiş Türkçe bir kelime listesi literatürde bulunmamaktadır. Bu amaç doğrultusunda; çalışmamızda 7 12 yaş arası çocuklarda kullanılmak üzere 25 kelimelik tek heceli 4 kelime listesi geliştirildi. Söz konusu hedef doğrultusunda uygun kelimelerin elde edilmesi, listelerin oluşturulması, kelimelerin dijital ortama kaydedilmesi ve kaydedilen listelerin değerlendirmelerde kullanılması sürecinde daha önce yapılan çalışmalar ile uyumlu bir şekilde gerçekleştirildi. Listelerin fonem dengesi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark içermedikleri sonucuna varıldı. Geliştirilen listeler ile toplam 77 olgu üzerinde SD skorları belirlendi. Her liste için belirlenen skorlar arasında anlamlı bir fark olmadığı ve listeler arasında zorluk dereceleri açısından anlamlı bir fark bulunmadığı saptandı. Her yaş grubu için gerçekleştirilen odyolojik değerlendirme süreçlerinde böylesine önemli ve temel bir materyalin eksikliğini gidermeye yönelik olarak gerçekleştirilen bu çalışma, çocuklarda konuşma odyometrisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş ilk Türkçe tek heceli test materyali olma özelliğini taşımaktadır. Bilim Kodu :1043 Anahtar Kelimeler : Kelime listesi, çocuklarda diskriminasyon, tek hece, konuşma Sayfa Adedi : 89 Danışman : Prof. Dr. İsmet BAYRAMOĞLU

6 v DEVELOPMENT OF MONOSYLLABIC WORD LIST FOR SPEECH DISCRIMINATION TEST USE FOR SCHOOL AGED CHILDREN (7-12 YEARS) (M. Sc. Thesis) Gurbet ŞAHİN KAMİŞLİ GAZI UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES August 2015 ABSTRACT Hearing loss is one of the most prevalent health problems. To evaluate hearing losses, various different objective and subjective methods have been proposed; among those methods, speech audiometry has been a very important step. Word Recognition Score provides considerable information about degree and type of hearing loss; further these scores guide the hearing aid management. This process becomes more important especially with children. For Turkish language, there is no word recognition list, properly designed for children. Hence, we developed four different monosyllabic word lists including 25 words for the children between 7 and 12 years of age. We followed a similar procedure (to obtain proper words, make up different lists, record word lists to a digital medium and use these lists for assessment of hearing) with other researchers at the literature. We found that there are no significant differences between those lists by means of phonemic balance. Those lists used to obtain word recognition scores of 77 children. With that process we conclude that there is no difference between scores that obtained from different lists and difficulty of those lists. With our research which aims to remove the critical absence of that essential material, we developed the first monosyllabic word recognition test in Turkish language for the children. Science Code : 1043 Key Words : Word list, discrimination at children, monosyllabic, speech Page Number : 89 Supervisor : Prof. Dr. İsmet BAYRAMOĞLU

7 vi TEŞEKKÜR Test çalışmam boyunca değerli yardım ve katkılarından dolayı değerli Hocam Prof. Dr. İsmet BAYRAMOĞLU na çok teşekkür ederim. Tez sürecimde ve akademik gelişimimde çok değerli katkıları olan, beni yönlendiren ve her ihtiyacım olduğunda bilgi ve tecrübesiyle yardımını esirgemeyen saygıdeğer Hocam Odyoloji Bölüm Başkanı Prof. Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU na emekleri için çok teşekkür ederim. Tezimin şekillenmesinde, çalışmalarımın sürdürülmesinde ve karşılaştığım sorunların çözülmesinde, yol gösterici ve yardımcı olan; bilgisi, ilgisi ve tecrübesi ile odyoloji eğitimim boyunca bana kattığı değerli bilgi ve bakış açısı için kıymetli Hocam Dr. Çağıl GÖKDOĞAN a çok teşekkür ederim. Odyoloji eğitimimde çok önemli yeri ve katkıları olan, bana destek olan, yüreklendiren ve yol gösteren değerli Hocam Doç. Dr. Bülent GÜNDÜZ e bana kattığı kıymetli bilgiler ve gösterdiği emek için çok teşekkür ederim. Özellikle tezim ile ilgili bilgi ve birikimimde büyük payı olan, tez çalışmalarım sırasında değerli katkılarını esirgemeyen Hocam Yrd. Doç Dr. Güven MENGÜ ye çok teşekkür ederim. Her ihtiyacım olduğunda bana destek olan, yol gösteren, odyoloji bilgime katkı sağlayan çok sevgili Uzm. Ody. Sibel Turhan a çok teşekkür ederim. Arkadaşlıkları, bana gösterdikleri sevgi, sabır, destek ve özellikle iş yaşamıma kattıkları mutluluk ve sevgi için Mustafa YÜKSEL, Şadiye BACIK, Seher YILMAZ, Burak KABİŞ başta olmak üzere çalışma arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Ayrıca tüm hayatım boyunca bana destek olan canım anne ve babama ve her zaman bana destek olan sevgili Eşime çok teşekkür ederim.

8 vii İÇİNDEKİLER Sayfa TEŞEKKÜR... İÇİNDEKİLER... ÇİZELGELERİN LİSTESİ... ŞEKİLLERİN LİSTESİ... SİMGELER VE KISALTMALAR... vi vii x xii xiii 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Konuşma Odyometrisi Konuşma odyometrisinin gelişimi ve tarihçesi Konuşma odyometrisi testleri Konuşma odyometrisinin kullanım alanları Çocuklarda İşitmenin Değerlendirilmesi Pediatrik Odyolojide Kullanılan Subjektif Değerlendirmeler Pediatrik odyolojide kullanılan objektif testler Pediatrik odyolojide konuşma odyometrisinin yeri ve kullanımı Çocuklarda konuşma uyaranı ile yapılan değerlendirmeler Dil ve konuşma Konuşmayı Ayırt Etme Testi Geliştirilirken ve Kullanılırken Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Linguistik faktörler Akustik faktörler Konuşmayla ilişkili verilerde fazlalık bilgi Bilinebilirlik Fonetik ve fonemik dengeleme... 40

9 viii Sayfa Tam liste yarım liste kullanımı Kayıtlı ses kullanımı, okuyucu seçimi ve taşıyıcı cümlecik kullanımı Sözcüklerin okunma şiddeti Dinleyicinin rolü Maskelemenin etkisi Konuşmayı Ayırt Etmede Kullanılmak Üzere Ülkemizde Geliştirilen Kelime Listeleri GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Yeri Çalışma İzni ve Etik Kurul Onayı Listelerin Geliştirilmesinde İzlenen Yollar Listeleri Oluşturacak Anlamlı Kelimelerin Elde Edilmesi Kelimelerin Bilinebilirliklerinin Değerlendirilmesi Listelerin Oluşturulması Listelerin Kayıtlı Sese Dönüştürülmesi Geliştirilen Listeler ile Olguların Konuşmayı Ayırt Etme Skorlarının Belirlenmesi Çalışmaya Dahil Edilecek Olguların Belirlenmesi Olguların Odyolojik Değerlendirmesi İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER Ek-1.Etik Kurul Onay... 82

10 ix Sayfa Ek-2. Sağlıklı Çocuk Gönüllü Olur Formu Ek-3. Sağlıklı Çocuk Ebeveyni Gönüllü Olur Formu Ek-4. Araştırma İzni Ek-5. Okullarda Bilinirliği Değerlendirilen Tek Heceli Kelimeler ÖZGEÇMİŞ... 88

11 x ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Temel odyoloji kitabından uyarlanmıştır Çizelge kelimelik NU-6 kelime listesi kullanılarak saf ses ortalaması (500,1000 ve 2000) ile konuşmayı ayırt etme skoru arasındaki ilişkiyi özetleyen tablo Çizelge 2.3. Bebek ve çocuklarda kullanılan odyolojik değerlendirme yöntemleri Çizelge 2.5. Çocuklarda konuşma odyometrisinin yaşa ve ölçüm yöntemine göre sınıflandırılması Çizelge 2.6. Normal işiten çocuklarda maksimum ayırt etme skorları Çizelge 2.7. Çocuklarda konuşma odyometrisinde yaygın kullanılan çocuk materyalleri örnekleri Çizelge 2.8. IPA ya göre standart Türkçe ünsüz fonemler Çizelge 2.9. Türkçe ünsüz fonemleri ve örnek kelimeleri Çizelge IPA ya göre Türkçe ünlü fonemleri ve kelime örnekleri Çizelge Türkçe de hecelerin genel yapısı Çizelge 4.2. Derleme çalışması sonrasında tespit edilen CVC yapılı kelimelerden, okullarda yapılan değerlendirme sonrası çocukların bildiği belirlenen kelimeler Çizelge 4.3. Tek heceli 25 kelimeden oluşan 4 kelime listesi Çizelge 4.4. Geliştirdiğimiz listelerde fonemlerin başta ve sonda olma sıklıkları Çizelge 4.5. Listelerde ünlü fonemlerin ortada görülme sıklıkları Çizelge 4.6. SD testine alınan 7-12 yaş grubu çocukların Cinsiyet ve Yaş Dağılımı Çizelge 4.7. Deneklerin SSO ve SRT sonuçları Çizelge 4.8. Deneklere SD testi sırasında verilen konuşma sesinin şiddeti Çizelge 4.9. Yaş gruplarına göre SSO ve SRT sonuçları Çizelge Deneklerin sağ ve sol kulak SD karşılaştırma sonuçları Çizelge Deneklerin SD puan aralıklarına göre dağılımı... 59

12 xi Çizelge Sayfa Çizelge Deneklerin, listelere özgü aldıkları toplam skorlar üzerinden korelasyonlar Çizelge Fonem hatalarının listelere dağılımı Çizelge Kelime hatalarının listelere göre sayısal dağılımı

13 xii ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 2.1. Lezyon bölgesine göre şiddet ile konuşmayı ayırt etme skorları arasındaki ilişki Şekil 2.3. Timpanogram tipleri Şekil 2.4. İşitsel uyarılmış potansiyeller ve latans aralıkları Şekil 2.5. ABR dalgaları ve oluşma yerleri Şekil 2.6. İşitsel uyarılmış kortikal potansiyeller: Dalga morfolojileri ve latansları Şekil 2.7. Bir spektogram örneği Şekil 2.8. Farklı konuşma odyometrisi materyallerinin redundancy ve işitme kaybı hassasiyeti ile ilişkisi... 39

14 xiii SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda alfabetik sıra ile sunulmuştur. Simgeler Açıklamalar db Hz msn μv Desibel Hertz Milisaniye Mikrovolt Kısaltmalar Açıklamalar SRT SD ABR OAE DPOAE TEOAE CAEP ÜHY UCL SSO Konuşmayı Alma Eşiği(Speech Reception Threshold) Konuşmayı Ayırt Etme (Speech Discrimination Word Recognition Score) İşitsel Uyarılmış Beyin Sapı Cevapları Otoakustik Emisyon Distortion Product Otoacoustik Emissions Transient Evoked Otoacoustik Emissions İşitsel Uyarılmış Kortikal Potansiyeller Üst Hava Yolu Rahatsız Edici Ses Seviyesi (Uncomfortable Loudness Level) Saf Ses Ortalaması CVC Ünsüz Ünlü Ünsüz (Consonant Vowel - Consonant) AC BC YDİTP Hava Yolu (Air Conduction) Kemik Yolu (Bone Conduction) Yeni Doğan İşitme Taraması Programı

15 xiv Kısaltmalar Açıklamalar PBK CMV Phonetically Balanced Kindergarten Cytomegalovirüs

16 1 1. GİRİŞ En sık görülen doğumsal engel olan işitme kaybının erken tanısı tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de hızla yayılmakta ve tanı yaşı giderek düşmektedir (Bolat ve Genç, 2012; Kemaloğlu ve ark., 2015). Bu bağlamda da çocuklara özel tanı testlerin geliştirilmesinin büyük önemi vardır. Çocuklara erken tanı ve müteakiben de cihazlama ve cihazlamanın verimliliğinin takip edilmesi, çocuğun sonraki yaşamındaki akademik başarısı, psikolojik sağlığı, sosyal psikolojik gelişimi yönünden son derece önemlidir (Sahli ve Belgin, 2006). Ayrıca, işitme kaybı saptanan çocukta, işitme kaybının tipinin derecesinin, lezyon yerinin saptanması önemlidir. Bu aşamada birçok test ve değerlendirme yönteminden faydalanılır. Bunlardan en önemlilerinden biri konuşma odyometrisidir. Konuşma odyometrisi, saf ses odyometrinin güvenilirliğinin değerlendirilmesinde, işitme kaybının ayırıcı tanısında, işitme kaybı olan olgularda doğru işitme cihazlarının uygulanabilmesi ve ihtiyaçlarının belirlenmesinde klinisyene yol göstermektedir (Abdulhaq, 2006). Çocukların saf ses odyometri ile değerlendirilmeleri oldukça zordur ve çoğu zaman yanıtlar güvenilir bulunmaz. Çocuklar konuşma uyaranını her zaman daha ilgi çekici bulmuşlardır. Konuşma odyolometrisinde kullanılacak kelime listeleri geliştirilirken dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde belirtilmiştir; kelimeler tek heceli olmalı, ünsüz-ünlüünsüz (CVC) diziliminde olmalı, anlamlı olmalı, bilinirlikleri değerlendirilmeli, listeler arası ve liste içi fonetik denge sağlanmalı, listeler zorluk derecesi açısından birbirine denk olmalıdır (Hirsh ve ark., 1952; Mungan, 2010; Trimmis, 2008). Kullanılacak listeler hedef hasta grubuna uygun geliştirilmelidir. Listeyi oluşturan kelimeler hastanın dil becerilerine uygun seçilmelidir (Meyer ve Pisoni, 1999). Özellikle çocuklarda bu konu önem taşımaktadır. Henüz dil gelişimlerini tamamlayamamış olan çocukların kelime dağarcıkları yetişkinlerden dardır. Özellikle işitme cihazı ya da koklear implant kullanan çocuklarda kelime dağarcığı daha da daralmaktadır (Wang, Wu ve Kirk, 2010). Bu sebeplerden çocukların yaş gruplarına özgü test materyalleri ile değerlendirme yapmak gereklidir (Meyer ve Pisoni, 1999; Zheng ve ark., 2009). Kelimelerin sözlük ve anlamsal özellikleri de anlaşılırlık üzerinde etkilidir. Çocuklar günlük yaşamdan aşina oldukları kelimelerle değerlendirilmeli test materyali onların bildikleri, duydukları ve kullandıkları kelimelerden oluşmalıdır (Zheng ve ark., 2009; Kirk, Pisoni ve Osberger, 1995).

17 2 Ülkemizde yetişkinler için konuşma odyometrisinde kullanmak üzere tek heceli kelime listeleri (Cevanşir, 1966; Cura, 1967; Kılınçarsalan, 1986; Akşit, 1994; Mungan, 2010) geliştirilmiştir. Fakat çocuklara yönelik bir test materyali bulunmamaktadır. Bu durum çocuklarda işitmenin değerlendirilmesinde kısıtlılıklara yol açmaktadır. Bu sebeplerden ülkemizde çocuklar için bilimsel ve evrensel kriterlere uygun ancak dilimize özel ve toplumun geniş bir grubunca bilinen homojen kelime listelerinin oluşturulması planlanmıştır. Bu çalışma sırasında çocuklara özel kaynaklardan derlenen kelimelerin bilinirliklerinin yine çocuklar tarafından değerlendirilmesi ve sonra da bu bilinirlikleri belirlenen kelimelerden fonemik denge ve homojenlik gibi kriterler göz önüne alınarak listelerin hazırlanması, hazırlanan listelerin bir okuyucu tarafından seslendirilmesi ve kaydedilmesi, ardından normal işitmeye sahip 7 12 yaş arasındaki 77 deneğe dinletilerek SD skorlarının güvenilir seviyede olduğunun gösterilmesi amaçlanmıştır. Bu arada sonraki çalışmalara ve geliştirdiğimiz listenin daha etkili ve yaygın kullanımını sağlamak maksadıyla mevcut fonem haritasının ve en çok yapılan fonem hatalarının belirlenmesi de hedeflenmiştir.

18 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Konuşma Odyometrisi İnsanlarda işitme dilin öğrenilmesi, karşılıklı sözel iletişimin sürdürülebilmesi için en önemli unsurlardandır. İşitme kaybı, işitsel sistemin santral ya da periferik kısımlarında oluşan herhangi bir sebepten gelişebilir. İşitme kaybının belirleyici şikayeti, iletişim yeteneğinde azalma, konuşmanın duyulamaması veya anlaşılamamasıdır. İşitme kaybının değerlendirmesinde sübjektif ve objektif birçok değerlendirme yöntemi bulunur. Konuşma odyometrisi bunlar arasında en önemlilerindendir. Konuşma odyometrisi yapılmayan işitsel değerlendirme eksik kabul edilir. Konuşma odyometrisi konuşma sesi, kelime ya da cümle testlerini içerir. Günlük yaşamda kullanılan bu konuşma uyaranlarıyla yapılan değerlendirmeler kişinin konuşmayı duyması ve anlaması ile ilgili gerçekçi bilgiler verir. Konuşma odyometrisi kişinin iletişimsel becerisini değerlendirirken, işitme kaybının kaynaklandığı yer ile ipucu vererek tanı koymada yardımcı olurken işitsel rehabilitasyonun planlanıp yürütülmesi sürecinde de odyolog ve eğitimciye yol gösterir Konuşma odyometrisinin gelişimi ve tarihçesi Günlük yaşamımızda işitsel sistemimiz, akustik çevre ile ilgili bilgi vererek tehlike sinyallerine karşı tetikte ve hazırlıklı olmamızı sağlarken iletişim aktiviteleri için de kritik bir rol oynar (Wilson ve McArdle, 2005). Konuşma her zaman işitme değerlendirmesi için kullanılan bir test olmuştur. İki ve ya daha fazla bireyin aralarında geçen karşılıklı konuşma işitme için bir test sayılabilir. Çünkü sözlü iletişim içinde olan bireylerden birinde işitme kaybı varsa konuşmanın sürekliliği bozulur, iletişimi devam ettirmek zorlaşır lü yılların başından beri konuşma sinyallerini kullanarak daha formal testler geliştirilmiştir yılında Pfingsten işitme kaybını; ünlüler, ötümlü ve ötümsüz ünsüzler gibi konuşma seslerine verilen yanıtlara göre 3 grupla kategorize etmiştir de Paris te Itard ilk modern kulak hastalıkları kitabını çıkarmıştır. Bu kitapta işitme kaybını artan derecelerle 5 kategoride sınıflamıştır birincisi sadece yavaş, açık ve net konuşmayı duyabilir, ikincisi ünlü harfleri ve bazı ünsüzleri algılar, üçüncüsü çoğu ünlü harfi duyabilir, fakat hiçbir ünsüz harfi duyamaz, dördüncüsü sadece yüksek şiddetli sesleri duyar, beşincisini ise total sağırlık olarak değerlendirilmiştir. Schmalz 1846 da işitme kaybını, konuşmanın anlaşılabildiği uzaklığa göre normal ve orta derece olarak

19 4 sınıflamıştır. 25 yıl sonra Wolf bu yaklaşımı değiştirerek konuşma seslerini frekans içeriklerine göre sınıflandırmış ve bu seslerin duyulabildikleri mesafeleri belirlemiştir lı yıllarda Helmholtz ünlü harflerin saf sesten oluştuğunu ortaya atmıştır ve bunu diyapozonları kullanarak çıkardığı ünlü benzeri seslerle göstermiştir yılında Wolf tüm konuşma seslerini alçaktan yüksek frekansa doğru listelemiş (ɾ = 16 Hz, ʃ = 4096 Hz) ve her sesin işitilebildiği mesafeyi ölçmüştür (Wayne, 1990). Yine 1891 de yazılan kulak hastalıkları konulu bir kitapta Oscar Wolf, konuşmanın işitmenin gücünü değerlendirmek için en iyi metod olduğunu ve konuşmanın şiddet, perde ve ses karakteri ile ilgili bilgileri somutlaştırdığını belirtmiştir. Hartmann ise aksine işitme değerlendirmesi için konuşmanın çok karmaşık bir sinyal olduğunu ve işitme kaybını belirlemek için tam bir bilgi vermeyeceğini savunmuştur. Yüzyılın sonunda konuşma o dönemde diyapozonlarla elde edilen frekansa özgü bilginin tamamlayıcısı olarak görülmeye başlanmıştır. Düşük şiddette ve fısıltılı konuşma tanısal amaçlarla kullanılmaya başlanmıştır. Edison un 1877 yılında phonographı icat etmesi ile birlikte Lichtwitz 1889 da ilk defa kayıtlı konuşma test materyallerini oluşturmuştur. Böylece konuşma sesi istikrarlı bir biçimde kullanılmaya başlamış fakat fonografın zayıf yüksek frekans cevabından dolayı ideal test uyaranına ulaşılamamıştır. Amerika Birleşik Devletleri nde 1904 yılında ise Bryant tek heceli kelimeleri kaydetti ve bu kelimeleri steteskop tüpü ile uygulamaya başladı. Konuşma sinyalinin şiddeti tüpün diameter i ve valfleri ile gözlemlenebiliyordu. İşitme kaybı, diameter valflerinin açıklıkları ile normal işitme ve işitme kaybı ayırt edilebiliyordu. Fakat fonograf ekipmanının limitasyonlarından dolayı bu test yaygın bir biçimde kullanılmamıştır yılında Campbell ve Crandall, Bell Laboratuvarlarında 50 iki heceli konuşma sesinden oluşan artikulasyon listesi geliştirmiştir. Bu listeler öncelikle telefon teknolojisini geliştirmek amacıyla geliştirilip kullanılmıştır (Wilson, Margolis, Konkle ve Rintelmann, 1983). Odyometrik değerlendirme yöntemleri 1920 li yıllarda Amerika Birleşik Devletlerinde vakum tüp odyometrilerin geliştirilmesi ve kayıtlı test materyalleri ile çok aşama kaydetmiştir. Elektronik odyometreler ilk olarak 1919 yılında Almanya da geliştirilmiş, 3 yıl aradan sonra Amerika Birleşik Devletlerinde Fowler ve Wegeltrafından ilk ticari odyometri cihazı olan Western Electric 1-A piyasaya sürülmüştür. Limitli sayıda üretilmiş fakat 1920 li yıllarda önemli çalışmalarda kullanılmıştır. Ardından daha küçük taşınabilir odyogramlar üretilmiş ve şimdi halen kullanılmakta olan odyogram ile birlikte piyasaya

20 5 sürülmüştür. İlk ticari konuşma odyometresi Western Electric 4-A Bell Laboratuvarlarında Fletcher tarafından yapılmıştır (Brandy, 2002). Aslında bu odyometre temelde bir birden fazla kulaklığı olan bir fonograftı. Teknolojideki bu gelişmeler konuşma odyometrisinin uygulamasına da olumlu değişiklikler olarak yansımıştır li yıllarda başlayan konuşma testlerinde kullanılan kelimeler iki heceli ve genellikle anlamı olmayan kelimelerden seçilmişlerdi. Bu yaygın kullanım II. Dünya Savaşı na kadar sürmüştür. Savaş sırasında Harvard Psychoacoustic Laboratory ve bir askeri hastane olan Deshon General Hospital ta bu disiplin değişmiştir. Anlamı olmayan hecelerin klinik konuşma odyometrisi için ideal uyaran olmadığı söylenmiş ve farklı listeler oluşturma gerekliliği belirtilmiştir yılında Hudgins ve ark. Harvard Psychoacoustic Laboratory de işitme değerlendirilmesinde kullanılmak üzere spondee denilen iki uzun heceli sözcüklerden oluşan iki liste geliştirmiştir de Hirsh ve Central Institute for the Deaf çalışanları spondaic kelime listelerini revize etmiş ve hala kullanılmakta olan CID W-1 ve W-2 isimli iki listeye ayırmıştır (Hirsh ve ark., 1952). Egan 1948 yılında Harvard Psychoacoustic Laboratory de monosyllabic yani tek heceli kelime listelerini geliştirmiştir. Anlamlı olan tek heceli kelimeler seçilmiştir çünkü Egan tek heceli kelimelerin dinleyiciye sadece semantik ipucu verdiği sentaktik ipucu vermediğini ileri sürmüştür. Geliştirilen listeler fonemik dengeli listelerdi her fonem İngilizce dilinde görülme sıklıklarına ve bulunduğu yere (başta/sonda) göre listelere yansıtılmıştı. Bu dengeyi sağlamanın amacı gerçek hayatttaki konuşma algısını tahmin etmede testin geçerliliğini arttırmaktı. Bu bilgiler ışığında çeşitli revizyonlardan sonra sadece yaygın kullanılan kelimelerden oluşan CID W-22 listesi yayınlanmıştır (Egan, 1979) Konuşma odyometrisi testleri Saf ses odyometriden sonra işitmenin değerlendirmesinde ikinci aşama konuşma odyometrisidir. Konuşma odyometrisi odyolojik değerlendirmenin önemli bir komponentidir. Bu değerlendirmede kullanılan test materyalleri günlük iletişimde kullanılan sinyaller içerir bundan dolayı işitme kaybının günlük yaşamdaki iletişimi ne

21 6 kadar etkilediği ile ilgili saf ses odyometriden daha gerçekçi bilgiler verir. Konuşma uyaranı kullanılarak yapılan ölçümlerle; işitsel işlemleme becerisi ve orta kulak, işitme siniri, beyin sapı yolları ve işitsel korteks gibi işitsel bölgelerin hangisinde sorun olduğu konusunda diyagnostik olarak fikir elde edilir (Brad, 2010). Çocukların konuşma uyaranlarına saf sesten daha kolay yanıt vermeleri odyoloğun işitme eşiklerini belirlemesinde yardımcı olur. Yetişkinlerde ise eşik üstü konuşmayı anlama değerlendirmeleri retrokoklear patolojilerin göstergesi olabilir (Beattie, Barr ve Roup, 1997). Bu yolla nörolojik hastalıkların tanılanmasına yardımcı olunabilir. Yetişkinlerde iletişimsel becerileri görmede de çok önemli yer tutar. Ayrıca işitsel sistemin her seviyesindeki konuşmanın işlemlenmesi ile ilgili problemler de bu yolla belirlenebilir (Chien ve ark., 2008). Kişinin saf ses işitme eşikleri ile konuşmayı duyması arasında önceden tahmin edilebilir bir ilişki vardır. Bu durum konuşma odyometrisi ile saf ses eşiklerinin sağlamasının yapılabilmesini sağlar (Abdulhaq, 2006). Konuşma odyometrisinde kullanılan materyaller kayıtlı olarak dinletilen ya da canlı ses ile okunan kelimelerden, fonemlerde ya da cümlelerden oluşur. Hastanın konuşmayı nasıl duyduğunu ve anladığını değerlendirmek için duyduğunu tekrar etmesi istenir. Böylece konuşma uyaranları kullanılarak hastanın işitsel becerisi değerlendirilir (Gelfand, 1997). Konuşma odyometrisi testlerini uygulayabilmek için ANSI S (American National Standards Institute) de belirtilen komponentleri içeriyor olması gerekir. Konuşma kanalı olan odyometreler; kayıtlı konuşma materyallerinin uygulanabileceği kompact disk player, bilgisayar, kasetçalar gibi araçların girişine uygun, canlı sesin uygulanabileceği mikrofona, sesin kalibre edilmiş seviyede kullanılmasını sağlamak amacıyla VU meter ve output transducer lara (kulaklık, kemik vibratör, hoparlör) sahip olmalıdır. Hastanın aynıtını duyabilme içinse mikrofona sahip olmalıdır. Aynı zamanda cihazlar maske yapabilmeye imkan tanıması için iki kanallı olmalıdır. Odyometre ve diğer ekipmanın kalibrasyonu da testin güvenilirliği açısından önemlidir. Test sırasında klinisyen canlı ses kullanacak ise test odası hastanın klinisyeni görmeyeceği şekilde düzenlenmelidir (Thibodeau, 2007). Konuşma testleri eşik ve eşik üstü testler olarak gruplandırılır. Eşik testleri: Saf ses eşiklerini onaylamak ve eşik üstü testler için uygun bir sunum düzeyi belirlemek için kullanılır. Saf ses gibi konuşma sinyali olmayan sinyallerin eşiğini

22 7 tanımlamak kolaydır; sesin duyulabilir olduğu seviyedir. Fakat konuşma için eşik, hem duyulabilir hem anlaşılabilir olduğu en düşük seviye olarak tanımlanır. Konuşmanın %50 oranda duyulduğu en düşük şiddet seviyesine Konuşmayı Fark Etme Eşiği ( Speech Detection Threshold ) ya da Speech Awareness Threshold denir. Konuşmanın %50 oranında anlaşılabildiği, tanınabildiği en düşük şiddet seviyesine ise Konuşmayı Alma Eşiği ya da Konuşmayı Algılama Eşiği (SRT) ( Speech Recogniton Threshold ya da Speech Reception Threshold ) denir. En sık kullanılan konuşma testlerindendir. Bu testte yapısal olarak aynı kelimeler kullanılır. Saf ses eşiklerini onaylamak ve eşik üstü testler için uygun bir sunum düzeyi belirlemek için kullanılır. Konuşmayı Alma Eşiği genellikle hastanın spondee denilen iki heceli kelimeleri tekrar etmesi istenerek belirlenir. Çocuk ve yetişkinlerde SRT nin 20 db veya daha az olması normal işitme göstergesidir. Bu kelimeler her hecede eşit vurguya sahip kelimelerdir (baseball, railroad vb.). Spondeelerin tercih edilme sebebi daha homojen bir anlaşılabilirliklerinin olmasıdır. Bu yapıdaki kelimeler her iki hecede de dinleyiciye ipucu sunmaktadır. Çok küçük şiddet değişiklikleri ile kelimenin tanınabilirliği hızlı bir şekilde artmaktadır. Spondee lerin homojenitesi dik bir performans - şiddet fonksiyonu verir. Bu durum işitme eşiklerinin ölçümünün doğruluğunun artmasına yardımcı olur (Belgin, 2015). Eşik üstü testler: Eşik üstü testlerde en sık kullanılan test Word Recognition Score ya da Speech Discrimination Score olarak adlandırılan Sözcük Tanıma Testidir. Bu testin adlandırılmasıyla ilgili fikir birliğine varılamamıştır. Ülkemizde de bu test Konuşmayı Ayırt Etme Testi (SD), Konuşmayı Anlama Testi, Konuşmayı Tanıma Testi gibi isimlerle adlandırılmaktadır. Word Recognition Score ya da Speech Discrimination Score olarak adlandırılan Sözcük Tanıma Testidir. Gürültüde Yapılan Konuşma Testleri: İşitme kaybının geleneksel değerlendirmesi rutin olarak sessiz kabinlerde yapılır. Fakat bu şekilde yapılan değerlendirmeler gürültü içeren günlük yaşam ortamını yansıtmadığından konuşmanın anlaşılması ile ilgili doğru bilgiler vermeyebilir. Özellikle işitme cihazlı yapılan değerlendirmelerde gürültü varlığında yapılan değerlendirmeler değerlidir (Hawkins, 1984). Bu sebeplerden farklı yönlerden gelen gürültüde cümle testleri ve kelime testleri geliştirilmiştir (Cekic ve Sennaroglu, 2008; Nilsson, Soli ve Sullivan, 1994). Bunlarda en önemlisi Hearing in Noise Test (HINT) dir. Bu test ilk olarak İngilizce dilinde günlük yaşamda kullanılan cümlelerden

23 8 oluşturulmuştur. Her dile uygun geliştirilmektedir. Bizim ülkemizde de Türkçe HINT 2006 yılında geliştirilmiştir. Test 20 cümlelik 12 listeden oluşmaktadır. Test gürültünün sağdan, soldan ve önden gelişi ile ayrı ayrı değerlendirilir. HINT, işitme cihazları ve koklear implant değerlendirmesi, işitme cihazlarının mikrofon özelliklerinin değerlendirilmesi, işitmesi normal sınırlarda olmasına rağmen gürültüde konuşmayı anlamakta sıkıntı yaşayan kişileri değerlendirmede yaygın olarak kullanılır Konuşma odyometrisinin kullanım alanları Konuşma Eşiklerini Belirlemek Konuşma eşiği (speech threshold) terimi konuşmanın tanınabildiği ve anlaşılabildiği en düşük seviyedir. Konuşmanın saptanabildiği bu eşiğe Speech detection threshold ya da speech awareness threshold (SAT) denir. Bu konuşmanın algılandığı en düşük seviye olarak tanımlanır. Konuşmayı tanıma ve konuşmayı alma eşiği olarak tanımladığımız eşikler ise speech recognition threshold, speech reception threshold ya da spondee threshold terimleri ile adlandırılır. En yaygın olarak speech recognition threshold kullanılır, bu bizim dilimizde konuşmayı alma eşiği olarak tanımlanmıştır. Speech reception threshold (SRT) spondee lerin tanımlanabildiği en düşük şiddet seviyesidir. Konuşma eşiği konuşma sinyallerinin duyulabildiği, anlaşılabildiği duyarlılık seviyesidir. Konuşma seslerinin odyogram üzerindeki frekans bölgelerine göre işitme kaybının konuşmanın anlaşılırlığı üzerindeki etkisinin derecesi tahmin edilebilir. İletişim becerisini değerlendirmek Normal işitme, konuşmanın tam ve anlaşılır bir biçimde işitilmesi ile iletişimsel devamlılığını sağlar. Sözlü iletişimdeki başarı düzeyinin etkin dinleme ve konuşmaya bağlı olmasına karşılık az gelişmiş konuşma ve dinleme yeteneklerimiz iletişimi olumsuz yönde etkilemektedir. Konuşmanın algılanması özellikle çocuklarda dil gelişimi ve kognitif gelişimi için çok önemlidir (Trimmis ve ark., 2008). Saf ses odyometri ile yeterli bir biçimde değerlendirilemeyen iletişim fonksiyonu konuşma odyometrisi ile değerlendirilir. Kişinin iletişimsel becerisi konuşmayı ayırt etme testi ile değerlendirilebilir. Böylece günlük yaşamda iletişim ile ilgili yaşanan sorunlar gerçekçi bir biçimde ortaya koyulabilir

24 9 (Jerger ve Hayes, 1977). Aşağıdaki tabloda konuşmayı ayırt etme skorları ile iletişim alanında yaşanan sorunlar ifade edilmiştir (Brad, 2010). Konuşmayı ayırt etme skorları, rahat işitilebilir bir şiddet seviyesinde konuşmanın ne kadar iyi tanınabildiğini ve ayırt edilebildiğini anlatır. İleri konuşma odyometrisi değerlendirmeleri ise işitsel sinir sisteminin işitsel bilgiyi nasıl işlemlediğini anlatır. Birlikte değerlendirildiğinde konuşma odyometrisi ölçümleri bize hastanın iletişim fonksiyonu ile ilgili bir profil oluşturur. Eğer hastanın sadece saf ses eşiklerini biliyorsak hastanın sadece fonksiyonel kaybını tahmin edebiliriz. Öte yandan konuşmayı anlama becerisini öngörebiliyorsak işitme becerisiyle ilgili önemli ve doğru bilgi edinebiliriz. Çizelge 2.1 de konuşmayı ayırt etme yüzdesi ve iletişim becerisi ilişkisi anlatılmıştır. Çizelge 2.1. Temel odyoloji kitabından uyarlanmıştır (Belgin, 2015). Konuşmayı ayırt etme yüzdesi İletişim becerisi % Normal konuşmayı ayırt etme becerisine sahiptir %75-90 Hafif derecede zorluk yaşar, telefon konuşmalarında sorun yaşar %60-75 Orta derecede güçlük çeker %50-60 İleri derecede zorluk yaşar %50 ve altı Çok az ayırt etme becerisi vardır ve akıcı konuşmayı takip edemez Saf Ses Eşiklerinin Sağlamasını Yapmak Ira Hirsh saf ses odyometrisinin işitme kaybını ortaya koyacağını fakat bunun sağlamasının konuşma testleri ile yapılabileceğini söylemiştir. Eğer iki değerlendirme arasında tutarsızlık varsa klinisyen iki ölçümden birinde sorun olduğunu düşünmelidir (Hirsh ve ark., 1952) Odyogram ile konuşma testleri arasındaki ilişki özellikle çocuklar değerlendirilirken büyük önem kazanır. Saf ses uyaran ile değerlendirilirken çocuklarda güvenilir yanıtlar almak oldukça zordur fakat konuşma seslerine tepkileri daha net gözlenebilir.

25 10 Saf ses işitme eşikleri ile SRT arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Odyologlar konuşmayı alma eşiğini hava yolu saf ses işitme eşiklerinin çapraz sağlamasını yapmak için kullanırlar. Fletcher (1950) ve Carhart (1971) düz bir odyogramı olan işitme kayıplı hastada, Hz havayolu eşiklerinin ortalamasının SRT nin belirleyicisi olduğunu kaydetmiştir. Bu frekansların seçilme sebebi konuşma seslerinin büyük ölçüde bu frekans aralığında olmasıdır (Brandy, 2002). Bu 3 frekansın aritmetik ortalaması saf ses ortalaması ya da konuşma ortalaması olarak adlandırılır. Eğer odyogramda saf ses eşikleri düz değil ani iniş ve çıkışlar gösteren bir konfigürasyon sergiliyorsa SRT karşılaştırması için 3 frekans yerine eşikleri iyi olan 2 frekansın ortalaması dikkate alınır (Fletcher, 1950). Bu Fletcher ortalaması olarak bilinir. Pratikte konuşma sinyalini işlemlemek daha kolay olduğundan saf ses eşiklerinden daha düşük eşiklerde konuşma eşikleri saptanabilir. Böyle bir durumda odyolog uyanık olmalı ve saf ses eşiklerinin eşik üstü olabileceğini düşünerek, hastayı tekrar bilgilendirmelidir. SRT eşiklerinin saf ses eşiklerinden daha iyi çıktığı başka bir durum ise normal işitmeye sahip olduğu halde işitme kayıplı olduğunu iddia eden kişilerdir (Brad, 2010). SRT değerlendirmesi saf ses hava yolu eşiklerinin kontrolünü yapmak için kullanılır. Eğer SRT ile iki veya 3 frekansın saf ses ortalaması arasında 6 db fark varsa bu ideal olandır, eğer 7 ile 12 db arasında bir fark varsa bu kabul edilebilir fakat aradaki fark 13 db ve daha fazla ise bir sorun olduğu düşünülmeli ve tekrar test yaparak bu uyumsuzluk giderilmelidir (Carhart, 1971). Fakat konjenital işitme kayıplı ve işitme cihazı kullanan bireylerde SRT ile saf ses eşikleri arasında aynı uyum gözlenmeyebilir. Çünkü özellikle yüksek frekanslara doğru artan işitme kaybı olan kişiler akustik sinyalleri limitli bir aralıkta alırlar ve bu durum konuşma algısına olumsuz yansıyabilir (Brandy, 2002). Ayırıcı Tanı Konuşma odyometrisi ayırıcı tanıda klinisyene yardımcı olur. İşitme kaybına sebep olan patolojinin yerinin tayininde önemli bilgiler sağlar. İşitmeyle ilgili sorunun dış kulak, orta kulak, koklea, periferal ya da santral sinir sistemleri gibi işitsel sistemin hangi kısmında olabileceğini söyler (Jerger ve Hayes, 1977). Genellikle konuşmayı ayırt etme yüzdesi olarak da bildiğimiz word recognition score ve cümle tanıma skorları iletim tip işitme kaybının varlığından en az etkilenirken nöral

26 11 kayıptan en çok etkilenir. Sensöral ve nöral kayıplı hastaların skorları ise çok geniş bir aralıkta çeşitlilik gösterir. Beyin sapından sonraki anatomik bölgelerde bulunan santral işitsel bozukluklarda konuşmayı ayırt etme skoru gibi eşik üstü değerlendirmeler ya çok az etkilenir ya da etkilenmez (Brandy, 2002). Konuşmayı ayırt etme testinde doğru yanıt sayısı kişinin konuşmayı, kelimeyi tanıma ve ayırt etme yeteneğiyle ilgilidir. Fakat aynı zamanda kelimelerin sunulduğu şiddet seviyesine de bağlıdır. SD skoru ile şiddet arasındaki ilişkiyi gösteren grafiğe performans şiddet fonksiyon eğrisi denir. Şekil 2.1. Lezyon bölgesine göre şiddet ile konuşmayı ayırt etme skorları arasındaki ilişki (Temel Odyoloji kitabından uyarlanmıştır (Belgin, 2015)). Şekil 2.1. de görüldüğü gibi; iletim tip işitme kayıplarında konuşmayı tanıma skoru etkilenmez, normal işitmeye yakın sonuçlar görülür. Fakat test sunum şiddetinin seviyesi normal işitmeye göre daha yüksektir. Çizelge 2.2. de gösterildiği gibi sonuçlar saf ses ortalaması ile uyum gösterir. Koklear patolojilerde konuşmayı tanıma skoru şiddet artışıyla birlikte artar fakat hiç bir zaman % 100 değildir. Artan eğim belli bir şiddet seviyesinden sonra platoya ulaşır. İşitme

27 12 kaybının derecesi arttıkça konuşmayı tanıma skoru düşer. Retrokoklear patolojilere göre skorları daha iyidir. Retrokoklear patolojili hastanın %100 SD skoruna ulaşması mümkün değildir. Konuşmayı anlama, uyaran şiddetini arttırdıkça daha da kötüleşir. Bu durum sensörinöral işitme kaybını veya retrokoklear patolojiyi işaret ediyor olabilir (Zyl, 2015). Fonetik dengeli (phonetically balanced, PB) konuşmayı ayırt etme testleri koklear patoloji ile VIII. sinir disfonksiyonunun ayırıcı tanısında etkilidir. PB max retrokoklear patolojisi olan dinleyicinin fonetik dengeli kelime listesiyle elde edilen maksimum ayırt etme skorudur. Bu skor saf ses ortalaması ile kıyaslandığında beklenenden daha düşük olabilir (Gelfand, 2009). Şiddet artırılmaya devam ettiğinde skor düşmeye başlar ve retrokoklear patolojili hastanın en düşük skoruna PB min denir. Şekil 2.1. te de görüldüğü gibi retrokoklear patolojili hastalarda konuşmayı ayırt etme skoru şiddet arttıkça belli bir düzeye kadar artar fakat maksimum skora ulaştıktan sonra şiddet artırımı skorun düşmesine sebep olur. Bu rollover olarak adlandırılır. Bu değerlendirmede hata payını azaltmak için Jerger 1971 yılında rollover indeksini geliştirmiştir. Rollover indeksi: (PB max - PB min ) / PB max şeklinde hesaplanır. İndeks bazı test materyalleri için (PAL P-50) 0,45 ten büyük olduğunda retrokoklear patolojiyi gösterirken bazı materyallerde (NU-6) bu değer 0,25-0,35 arasında değişmektedir (Hall ve Mueller, 1996).

28 13 Çizelge kelimelik NU-6 kelime listesi kullanılarak saf ses ortalaması (500,1000 ve 2000) ile konuşmayı ayırt etme skoru arasındaki ilişkiyi özetleyen tablo (Dubno, Lee, Klein, Matthews ve Lam, 1995). Saf ses ortalaması Maximum ayırt etme skoru Organik Olmayan İşitme Kayıplarının Değerlendirilmesi Organik olmayan işitme kayıplarında da SRT ve saf ses eşikleri arasında uyumsuzluk gözlenir. SRT eşiklerinin saf ses eşiklerinden daha iyi çıktığı başka bir durum ise normal işitmeye sahip olduğu halde işitme kayıplı olduğunu iddia eden kişilerdir (Brad, 2010). SRT değerlendirmesi saf ses hava yolu eşiklerinin kontrolünü yapmak için kullanılır. Eğer SRT ile iki veya 3 frekansın saf ses ortalaması arasında 6 db lik bir fark varsa bu ideal olandır. 7 ile 12 db arasında bir fark varsa bu kabul edilebilir fakat aradaki fark 13 db ve daha fazla ise bir sorun olduğu düşünülmeli ve tekrar test yaparak bu uyumsuzluk giderilmelidir (Carhart, 1971). Organik olmayan işitme kayıplarında bu uyumsuzluk SRT değerinin SSO dan daha iyi görülmesi şeklindedir. Test sırasında kelimelerin sadece ilk ve son hecelerini söylemeleri de başka bir bulgudur. Doerfler- Stewart testi, Lombards testi,

29 14 Speeech delayed işitsel feedback testi organik olmayan işitme kayıplarının tanısında konuşma ile ilgili olan testlerdir. İşitsel İşlemlemenin Değerlendirilmesi Konuşma odyometrisi akustik sinyalleri işlemleyen santral işitsel sistemini değerlendirmemize olanak sağlar. Nöral impulse lar kokleadan VIII. Sinir yoluyla beyin sapına ve kortekse ulaşır. Bu nöral yolların sayısı ve bağlantıları zamanla genişler. Bu bağlantıların oluşturduğu ağ belirli düzeyde redundacy ya da işlemleme yeteneğine sahiptir. Fakat bazen santral sinir sistemini test etmek güçleşir. Örneğin; hasta işitsel beyin sapında ya da işitsel kortekste önemli bir lezyona sahip olabilir ve bun rağmen normal işitme ve normal ayırt etme skorlarına sahip olabilir. Sonuç olarak, konuşma odyometrisi ölçümlerini daha detaylı yaparak beynin fonksiyonu anlamalı ve hasarında ortaya çıkabilecekleri görmeliyiz. Gelişmiş konuşma odyometrisi ölçümlerini kullanarak santral işitsel sinir sistem fonksiyonunu yani işitsel işlemleme becerisini değerlendirebiliriz. Bu ölçüm ve değerlendirmeler tanısal olarak nörolojik hastalıkların tanımlanmasına yardımcı olur. Aynı zamanda koklear işlemleme seviyesi ötesinde hastanın işitsel becerilerini anlamada da yardımcı olur (Brad, 2010). İşitme Cihazının Seçimi ve Rehabilitasyon Süreci Konuşma odyometrisi, işitme cihazı fitting protokolünde birçok amaç için kullanılır. Gürlüğü ölçeklemede, anlaşılabilirliği değerlendirmede, kalite değerlendirmede ve hatta oklüzyon etkisini değerlendirmede kullanılabilir. İşitme cihazı kullanıcıları konuşmayı anlayamama şikâyeti ile gelirler. Bu sorunun miktarı ve işitme cihazı ile ne kadarının giderilebildiği objektif konuşma odyometrisi test sonuçlarıyla ortaya koyulur. Odyoloji tarihi boyunca işitme cihazları arasında kıyaslama yapmak, işitme cihazlarının performansını değerlendirmek amacıyla konuşma odyometrisi kullanılmıştır. Günümüzde de odyologların çoğu işitme cihazlı konuşma testleri yapmaktadır (Kirk, Pisoni ve Osberger, 1995). Rutin olarak işitme cihazlı değerlendirmelerde odyologlar konuşma testlerinden en çok %92 oranında tek heceli konuşmayı ayırt etme (gürültü olmaksızın) testi kullandıklarını belirtmişlerdir. Bunu gürültüde tek heceli konuşmayı ayırt etme testi

30 15 %35 lik bir oranla takip etmektedir. %6 lık bir oran ise HINT, SIN, SPIN gibi cümle testlerini rutin olarak kullandıklarını bildirmişlerdir (Mueller, 2001). İşitme cihazlı hastalarda konuşma testleri birçok amaç için kullanılır. Bu amaçlar işitme cihazı uygulaması öncesi ve sonrası için aşağıda belirtilmiştir. İşitme cihazı uygulaması öncesinde konuşma odyometrisi şu amaçlarla kullanılır: İşitme cihazı kullanımı için adaylığı belirlemek: Tek heceli konuşmayı ayırt etme sonuçları işitme cihazı adaylığını belirlemek için yardımcı olabilir. Yüksek ayırt etme skorları kişinin cihaz için adaylığını zayıflatmaz çünkü test sunum seviyesi günlük yaşamdaki konuşma sesinden daha yüksektir. Eğer bilateral çok düşük skorlara sahipse bu önemli bir işaret sayılabilir ve hasta koklear implant gibi başka girişimlere yönlendirilebilir. Gürültüde yapılan konuşma testleri de adaylığı belirlemede çok önemli bilgiler verir (Gravel, Fausel, Liskow ve Chobot, 1999). Binaural uygulamanın uygun olmayacağı durumları belirlemek: Birçok vakada binaural uygulama standarttır fakat bazen istisnalar görülür. Eğer ayırt etme skorları iki kulakta çok farklıysa (%80 sağ, %30 sol gibi) binaural amplifikasyona ihtiyatlı yaklaşılmalıdır. Bilateral değerlendirme yerine kulağa özgü işitme cihazı değerlendirmesi daha fazla, daha kullanılabilir ve daha değerli bilgiler verir. Çünkü bilateral değerlendirmede yanıt her zaman daha iyi duyan kulağın olacaktır. Kognitif ya da santral işitsel işlemleme bozukluğunun varlığını belirlemek: İşitsel işlemleme bozukluğunu tespit etmekte kullanılan konuşma testlerinin cihaz uygulaması öncesi kullanımı önemlidir çünkü bu sorunlar cihaz uygulamasının başarısını etkilemektedir. İşitme cihazlı sonuçları önceden tahmin etmek: Kişinin amplifikasyondan ne kadar faydalanacağı konusunda genel bir bilgi vermesi için konuşma testlerinden faydalanılabilir. Test sırasında sunu seviyesini artırarak yapılan değerlendirmelerde işitilebilirlik ve test skorları artıyorsa cihaz amplifikasyonuyla bu skorların daha iyi olabileceği düşünülebilir.

31 16 Amplifikasyon karakteristiği ve özelliklerini belirlemek: Gürültüde konuşma testleri işitme cihazı karakteristiğini belirlemede faydalı olabilir. Hangi frekans aralığında ne miktarda amplifikasyona ihtiyaç olduğu da konuşma testleriyle belirlenebilir. İşitme cihazlı konuşma testleri yapmanın nedenleri şunlardır: Hastanın işitme cihazında beklenen kazancı sağlayıp sağlamadığını tespit etmek için kullanılır. Eğer cihazdan planlanan kazanç sağlanamıyorsa ayar değişikliğine, cihaz değişikliğine ya da koklear implant gibi başka girişimlere gerek duyulabilir. Bu açıdan cihazlı yapılan konuşma testleri rehabilitasyon sürecini değerlendirmede büyük önem taşır. Cihazlı performansın cihazsız performanstan daha iyi olduğunu göstermek: Cihaz uygulaması sonrası birçok hasta gürültülü ortamlarda konuşmayı daha iyi anladığını ifade eder. Bu yüzden cihaz kullanıcısının gürültüde anlama becerisini ölçmek hastaya danışmanlık yaparken klinisyene yardımcı olur (Ching, Dillon ve Byrne, 1998). İşitme cihazının özelliklerini ve avantajlarını göstermek için kullanılır. Konuşma odyometrisi görsel ipucu olmaksızın işitme cihazını değerlendirmek için rahatlıkla kullanılır. Günlük yaşamda işitme cihazı kullanıcısı konuşmayı anlarken görsel ipuçlarından da faydalanır ve gerçek cihaz kazancını tam olarak değerlendiremez. Konuşma testlerinde görsel ipucu olmadan hastanın cihaz kazancı net bir biçimde belirlenir Çocuklarda İşitmenin Değerlendirilmesi Bebeklerin konuşma ve lisan gelişimi, yaşamın ilk yıllarında oldukça hızlı gelişir. Altı aylık bebek, konuşma sesine çevresindeki diğer seslere göre daha fazla ilgi gösterir. Kendisi de konuşmaya hazırlık sesleri çıkararak gelişimine devam eder. Bebek 18 aylık olduğunda ise artık basit cümleler oluşturabilir. Erken bebeklik döneminde bebeğin normal işitmeye sahip olması, konuşma ve lisan gelişiminin yanı sıra sosyal, duygusal ve zihinsel gelişimi açısından da son derece önem taşır. Bu nedenle konjenital anomaliler arasında sık görülen işitme kaybının erken dönemde fark edilememesi, işitme engelli çocuğun konuşma ve lisan becerisinde gerilik, akademik performansında zayıflık, kişisel ve sosyal

32 17 uyumsuzluk, duygusal sıkıntılar gibi insanı yaşam boyu etkileyen engellilik durumuna yol açar Pediatrik Odyolojide Kullanılan Sübjektif Değerlendirmeler İşitmenin değerlendirilmesi yeni doğan işitme taraması ile bebeğin doğumu sonrası hemen başlar (Bolat ve Genç, 2012). Bebeğin gelişimsel yaşına göre farklı testler ve test materyalleri seçilir. Bu değerlendirmeler davranım gözlemi ve objektif ölçüm metodları ile yapılır. Çocuklarda işitmenin değerlendirilmesi detaylı anamnezle başlar. Doğru tanı için aileden alınacak bilgiler büyük önem taşır. Hastanın dosyasının detaylı incelenmesi işitme kaybına sebep olabilecek sağlık problemleri dikkate alınmalıdır. Prenatal, perinatal, postnatal dönemler sorgulanmalıdır. Prenatal dönemde hamileliğin özellikle ilk 3 ayında geçirilen enfeksiyon, ototoksik ilaç kullanımı, alkol, sigara, madde bağımlılığı, annenin kronik ve metabolik hastalıkları, CMV gibi viral rahatsızlıklar, travmalar, ototoksik ilaç kullanımı, perinatal dönemde anoksi, hipoksi, forceps kullanımı, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, postnatal dönemde yoğun bakım öyküsü, küvezde kalma süresi, uzun süren hiperbilirübinemi, travma, sendromik rahatsızlıklar, gelişimsel gerilikler detaylı sorgulanmalıdır. Ailede işitme kaybı varlığı, geçirilen ateşli hastalıklar, dil gelişimi sorgulanmalıdır. Anamnez sırasında çocuk ve aile gözlemlenmeli, çocuğun seslere tepkisi değerlendirilmelidir. Detaylı otolojik muayeneden sonra odyolojik değerlendirmeye geçilmelidir. Hastanın yaşına ve gelişimine uygun test materyali ve değerlendirme yöntemi seçimi önemlidir. Çizelge 2.3. de çocuğun gelişimsel yaşına göre seçilen testler belirtilmiştir (Güven, 2015).

33 18 Çizelge 2.3. Bebek ve çocuklarda kullanılan odyolojik değerlendirme yöntemleri Yaş Aralığı Test Ölçüm Şekli Sınırlılıkları 0-6 ay Davranışsal gözlem odyometrisi 6-30 ay Görsel pekiştireç odyometrsi Serbest alanda işitsel uyarana karşı refleksif davranımlar. Örnek: Göz kırpma, solunum sayısında artış, emme hızında değişiklik Tonal ya da konuşma sesi uyaranlarıyla görsel pekiştirece şartlanan çocuğun davranımının gözlenmesi Dikkatli gözlem gerektirir işitme testi yerine geçmez, işitme duyarlılığı hakkında bilgi verir. Serbest alan değerlendirmesinde kulak ayrımı yapılamaz, kulaklık kullanılarak yapılırsa kulağa özgü bilgi verir ay Oyun Odyometrisi Uyarana cevaben net bir davranışın beklenmesi. Örnek: Küpleri sepete atma Dikkat süresi kısa olan çocuklarda güvenilir yanıtlar almak için iyi gözlem yapılmalıdır. İşitme eşiklerine yakın eşikler elde edilebilir. 5 yaş üstü Kulaklık takılarak standart işitme testi Akustik uyarana karşı elini kaldırarak, duyduğunu söyleyerek ya da butona basarak yanıt vermesi beklenir. Tonal uyaranla frekansa özgü eşik belirlenebilir. Fakat konuşma odyometrisinde çocuğun dil becerilerine ve yaşına uygun kelimeler seçilmeli Pediatrik Odyolojide Kullanılan Objektif Testler Çocuğun kooperasyonunun zorunlu olmadığı davranışsal yanıt beklenmeyen testlerdir. Yaygın olarak otoakustik emisyon (OAE), İmmitansmetrik değerlendirme, işitsel uyarılmış beyin sapı cevabı (ABR) ve kortikal potansiyellerin ölçümü çocuklarda işitmenin objektif olarak değerlendirilmesi için kullanılır. Elektroakustik immitansmetri: Orta kulağın mekanik durumunun test edilmesinde ve akustik refleks arkının fonksiyonunun değerlendirilmesinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Kabaca timpanik membran, orta kulak, östaki tüpü, koklea ve alt beyin sapını değerlendiren noninvaziv ve objektif bir yöntemdir. Kulağa verilen sese ve ardından dış kulak yolu basıncında yapılan değişikliklere karşı orta kulaktan alınan yanıtı bir mikrofon ile ölçerek orta kulak sisteminin direnç ve geçirgenliğini değerlendirir. İmmitansmetrik değerlendirmede önce timpanometrik değerlendirme yapılır ve orta kulağa

34 19 ilişkin bilgiler elde edilir. Timpanogram tipleri bize patoloji hakkında bilgi verir. Bebeklerde probe tone seçimi önemlidir. Doğumdan sonra dış ve orta kulak yapılarındaki gelişim ve değişim devam eder ve değişim akustik davranım özelliklerinde de değişikliklere yol açar. Kıkırdak yapının fazla olması, stapesin anuler ligament ile birleşmesi, kulak zarı pozisyonunun değişmesi henüz maturasyonunu tamamlamamış olması sebebiyle bebeklerin orta kulak sistemi daha çok kütle etkisine sahipken erişkin kulağının aksine daha düşük rezonans karakterine sahiptir. 226 Hz alçak frekans probe ton ile yapılan değerlendirmeler yanlış sonuç verebileceğinden güvenilir değildir. Orta kulağa verilecek sesin frekansı kütle ve katılıktan etkilenir. Kütlesel yoğunluk arttıkça gelen ses enerjisine impedans yükselir. Bundan dolayı 6 aydan önce bebeklerde 1000 Hz probe ton kullanılmalıdır. Şekil 2.2. de gösterildiği gibi timpanogram tipleri şu şekilde sınıflandırılır: - Tip A timpanogram normal kulak hava basıncı ve kompliyansını gösterir. Basınç +50 ile -100 dapa arasında değişirken kompliyans 0,3-1,6 arasında olmalıdır. - Tip A s timpanogram normal basınç aralığında düşük amplitüdle tepe veren timpanogram tipidir. Sert, kalın, skarlı kulak zarında, otoskleroz ve kemikçik zincir fiksasyonu gibi kemik zincir hareketliliğinin azaldığı durumlarda görülür. - Tip A d timpanogram normal basınç aralığında 1,6 dan daha yüksek amplitüdle tepe veren timpanogram tipidir. Kemikçik zincir kopukluklarında ve ya timpanik membran perforasyonlarında görülür. - Tip C timpanogram -100 ile -400 negatif basınç aralığında olan normal amplitüd ile tepe noktası veren timpanogramlardır. - Tip B timpanogram tepe noktası vermeyen düz veya yaygın tepeli düşük amplitüdlü timpanogramlardır.

35 20 Şekil 2.2. Timpanogram tipleri Akustik refleks testi: Akustik refleks, akustik travmalara karşı kulağın en önemli koruyucu mekanizmasıdır. Orta kulaktaki iki kastan birisi olan M. stapedius akustik uyarana yanıt verir. Genellikle normal kişilerde işitme eşiğinin db üstünde verilen ses uyaranı ile M. stapedius refleks olarak kasılır. Bu kasılma kemikçikler sisteminin impedansını artırır ve seslerin iç kulağa geçişini engeller. Stapes kasının belirli bir şiddetteki ses uyaranı sonucu refleks olarak kasılması iki taraflı olarak meydana gelir. Ses uyaranı koklear sinir lifleri ile ventral koklear nükleusa ve oradan trapezoid cisme ve medial süperior oliver cisme ve buradan da fasial sinirin motor nükleusunun medial bölümüne gelir ve buradan fasial sinir ile stapes kasına iletilir. Bu refleks yolu ile yedinci ve sekizinci sinir ve beyin sapı alt merkezleri sorgulanmış olur (Akyıldız, 1998). Akustik refleks klinik açıdan bize önemli bilgiler verir. Orta kulak patolojilerinin ortaya çıkarılmasında kullanılır. Hafif derecedeki bilateral orta kulak patolojilerinde ipsilateral ve kontralateral refleksler kaybolabilir. Akustik refleks testi, sensörinöral işitme kaybının ve miktarının araştırılmasında ve N. facialis sinir paralizisinde lezyonun yerinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. İşitme eşikleri normal veya sınırda normal olarak belirlenmişken, refleks arkının diğer birimlerinin normal olması koşuluyla, 500 Hz, 1000 Hz veya 2000 Hz uyaranlarda akustik refleks hiç alınmaması tersi kanıtlanana dek pontoserebellar ve özellikle vestibüler schwannom yönünden bir bulgu olarak değerlendirilmelidir. Çeşitli hastalıların teşhisinde akustik refleks yol gösterici, önemli bir unsurdur. Akustik reflekse ilişkin gecikme, adaptasyon, yükseliş zamanı değerlendirilerek önemli bulgular elde edilebilir.

36 21 Otoakustik emisyon (OAE) : Kokleada üretilen akustik enerjinin dış kulak yolundan kaydedilmesidir. Sağlıklı kulaklarda akustik uyaran olmadığında da dış saç hücrelerinden kaynaklanan otoakustik emisyonlar iç kulak sıvıları, kemikçik zinciri ve timpanik zar yoluyla dış kulak kanalına yayılır. Bu enerji dış kulak yoluna yerleştirilen mikrofonlarla kaydedilir. Bu nedenle kulak kanalı, timpanik zar, orta kulak gibi iletim yollarındaki sorunlarda dış saç hücreleri sağlıklı olsa bile emisyon kaydı elde edilemeyebilir. Bu yapılar normal olduğunda normal işitmeyi gösteren objektif bir testtir. Emisyon ölçümü kokleanın fonksiyonel durumunu değerlendirmede önemlidir. Spontan ve uyarılmış olarak iki gruba ayrılır. Spontan otoakustik emisyon: Dışardan herhangi bir uyarı vermeksizin elde edilen emisyonlardır. İşitmesi normal olan bireylerin tamamında gözlenmediği için klinik açıdan önemli bir bilgi vermez. Normal işitmeye sahip bireylerde görülme oranı % arasındadır. Uyarılmış otoakustik emisyonlar: İkiye ayrılır; anlık uyarılmış OAE ler yani transient evoked otoakustik emisyonlar (TEOAE) ve distortion product otoakustik emisyonlar (DPOAE). TEOAE ler kliniklerde yaygın olarak kullanılır. Dış kulak yolundan verilen kısa süreli uyarana takiben oluşan emisyonlardır. Uyaran olarak click ya da tone burst uyaran kullanılabilir. Normal iç, orta ve dış kulağa sahip kişilerde gözlenmesi beklenir db i aşan sensoral işitme kayıplarında elde edilemeyebilir. DPOAE de ise kulağa eş zamanlı olarak 2 ayrı frekansta saf ses gönderilir. Ortaya çıkan OAE nin bu frekanslarla bağlantılı olduğu söylenir. Ortaya çıkan OAE nin amplitüdününde gönderilen saf seslerin şiddetiyle ilişkisi vardır. DPOAE ler 50 db ve üzerindeki işitme kayıplarında elde edilemez. Yendoğanlarda, bebeklerde, çocuklarda ve yetişkinlerde OAE işitmeyi taramak için, ototoksik ilaç kullanımında işitmenin monitörizasyonu için, koklear retrokoklear işitme kaybının ayrımını yapmak için, işitsel nöropati spektrum bozukluğu tanısında, odyolojik değerlendirmenin güvenilir olmadığı durumlarda kulllanılır. Tanısal açıdan önemli bilgiler verir. İşitsel uyarılmış potaniyeller: Akustik uyaranı takiben koklea, işitme siniri, beyin sapı, medial genikulat ganglion ve işitsel kortekste oluşan cevaplardır. Scalpten noninvaziv bir şekilde kayıt alınarak ölçülür. Pediatrik odyolojide verdiği önemli bilgiler açısından sıklıkla erken latanslı yanıtlardan işitsel beyin sapı cevabı (ABR) ve geç latanslı

37 22 potansiyeller kullanılır. İşitsel uyarılmış potansiyeller ve latansları Çizelge 2.3. de gösterilmiştir. Şekil 2.3. İşitsel uyarılmış potansiyeller ve latans aralıkları İşitsel beyin sapı cevabı (ABR): Akustik uyarımın 2-12 msn sonrasında görülen yanıtlardır. İlk 10 msn de oluşan 7 tepe noktalı dalgalar gözlenir. İlk 5 dalga klinik ve tanısal açıdan önemli veriler sunar. I. İşitme siniri distali, II. dalga 8. sinirin proksimali, III. dalga koklear nukleustaki primer nöronları, IV. dalga süperior olivary kompleksi, V. dalga lateral lemniskus ve inferior kollikulustan köken alır. V. dalga en çok değerlendirilen dalgadır. ABR klinikte sıklıkla kullanılan bir testtir. Verdiği sonuçlar objektif dalgaların yorumlanması testi tam objektif bir test olmaktan çıkarır. ABR özellikle yenidoğanlar, infantlar ve çocuklarda yaygın olarak kullanılır. Davranış odyomerisinin yapılamadığı veya eşiklerinin güvenilir olmadığı durumlarda eşik tayini için, odyometride elde edilen sonuçların doğrulamasını yapmak için, ek engeli olan, sendromik, mental retarde çocuklarda işitme hakkında bilgi edinmek için kullanılır. Koklear retrokoklear ayrımında da önemli bilgiler verir. Şekil 2.4. ABR dalgaları ve oluşma yerleri

38 23 Kortikal potansiyeller (CAEP): Geç latanslı işitsel potansiyellerdir. Akustik uyaranın verilmesini takiben ilk msn arasında ortaya çıkan potansiyellerdir. P 1, N 1, P 2, N 2 adı verilen verteksten kaydedilen pozitif ve negatif dalgalardan oluşur. Özellikle P 1 tepe noktasının değerlendirilmesi önemlidir. P 1, N 1, P 2 dalgalarının yetişkinlerde uyarının verilmesinden sonra ilk 300 msn çocuklarda ise 500 msn içinde ortaya çıktığı gözlenmiştir (Sharma ve Dorman, 2006). Geç latans cevapları santral işitsel sistemin üst düzey fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılır. Gönderilen akustik uyarımın işitsel kortekse ulaşıp işlemlendiğini ve algılandığını gösteren bir değerlendirmedir. İşitsel uyarılmış kortikal potansiyeller işitsel yolların maturasyonunun değerlendirmesinde kullanılır. Özellikle P1 latansının yaş ile birlikte kısalması işitme yollarının maturasyonunun önemli bir göstergesidir (Sharma, Kraus, McGee ve Nicol, 1997). P 1 latansı normal işiten bir yenidoğanda ortalama 300 msn iken 3 yaş sonunda ortalama 125 msn ye düşer. Yaşla birlikte azalmaya devam eden P 1 latansı işitmesi normal bir yetişkinde 60 msn civarındadır. Özellikle işitme cihazı ve koklear implant kullanan çocukların takibinde P 1 latansının takibi önemli bilgiler verir. Cihazdan fayda görüp görmediği, implant ayarlarının yeterli olup olmadığı P 1 tepe noktasının varlığı ve latansıyla takip edilebilir (Sharma, Dorman ve Kral, 2005). Geç latanslar davranışsal işitme eşiklerine benzer sonuçlar verirler. Davranış odyometrisi ile kıyaslandığında daha objektif bilgi sağlamasına rağmen davranış odyometrisi yerine kullanılmazlar. Genel olarak geç latanslar işitsel maturasyonun değerlendirilmesi, işitme cihazı ve koklear implantın fonksiyonel değerlendirilmesi, işitmenin değerlendirilmesinde, koopere olamayan hastaların işitme eşiğinin değerlendirilmesinde ve fonksiyonel işitme kayıplarında objektif bilgi vermesi için kullanılır. Şekil 2.5. İşitsel uyarılmış kortikal potansiyeller: Dalga morfolojileri ve latansları

39 24 Pediatrik odyolojide hiçbir test birbiri yerine kullanılmaz. Çapraz sağlama yaparak ve testlerin tamamı göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılır. Bu prensiple yapılan değerlendirmelerde dil gelişiminin çok önemli olduğu yaşlarda büyük oranda doğrulukla işitme kaybının tipinin ve miktarının belirlenmesi sağlanır (Jerger ve Hayes, 1976) Pediatrik odyolojide konuşma odyometrisinin yeri ve kullanımı Konuşma odyometrisi çocuğun işitsel fonksiyonunu gözlemlemek açısından klinik odyoloji test bataryasının önemli bir kısmını oluşturur. Konuşma algısı konuşma dilinin gelişiminde ve konuşma üretiminde çok önemlidir. Özellikle günlük konuşma sesi şiddetiyle yapılan ve gürültüde yapılan konuşma testleri işitme cihazı ihtiyacının değerlendirilmesinde, takibinde, işitsel rehabilitasyonun planlanma sürecinde ve işitsel terapilerde yol göstericidir. Konuşmayı ayırt etme becerisi yetişkinlerde işitme kaybının artışıyla düşer, çocuklarda da bu geçerlidir (Nittrouer ve Boothroyd, 1990). Fakat bu durum çocuklarda daha kritik bir öneme sahiptir çünkü işitme kaybının çocukların konuşma ve dil gelişimi üzerinde olumsuz etkisi büyüktür. Konuşmayı ayırt etme testleri konuşma algısını, dil ve konuşma gelişimini değerlendirmek için önemli bir tekniktir. İşitme kaybı ya da işitsel işlemleme bozukluğu olan çocukların terapi ve rehabilitasyon takibi ve gelişimlerinin ortaya koyulabilmesi için konuşmayı ayırt etme önemli bir göstergedir. Konuşma odyometrisi çocukların konuşma algısını değerlendirmek için birçok değerlendirme yöntemi ortaya koyar. Bu değerlendirmeler sırasında farklı yanıt şekilleri değerlendirilir. Detection: İşitsel uyaranın varlığını anlama becerisi. Discrimination: İki ayrı uyaranın aynı mı yoksa farklı mı olduğunu belirleyebilme yeteneği. Identification: sunulan işitsel uyarıyı tanıması tekrar etmesi, göstermesi ya da yazması. Comprehension ise uyaranın ne olduğunun anlama becerisidir. Her biri farklı uyaranlarla değerlendirilmelidir. Bunlar fonem, çok heceli kelime, tek heceli kelime ve cümleler olabilir. Fonem testi bunlar arasında en zor olandır. Çünkü tanınabilmesi için çok az ipucu içerir. Aslında bir çocuğun konuşma algısı becerisinin tam anlamıyla değerlendirilebilmesi için her cevap şekliyle ayrı uyaranlarla değerlendirilmesi gerekir (Erber, 1979). Böylece çocuğun işitsel fonksiyonu ve becerisi tama olarak ortaya koyulabilir. Böylece işitsel rehabilitasyon için ihtiyaçları belirlenmiş olur. Konuşma algısını değerlendirmek için seçilecek test materyallerinde dikkat edilecek noktalar şunlardır:

40 25 1. Kapalı Set veya Açık Set Materyal Seçimi: Konuşmayı ayırt etme testleri kapalı ve açık iki kategoriye ayrılır. Kapalı set konuşma materyalleri sınırla sayıda öğe içerir ve verilecek cevap sınırlı seçenekler arasındadır. Özellikle pediatrik hasta grubunda kullanılan materyallerdir. Resmi işaret etme (picture - pointing tasks) olarak adlandırılan bu materyalde çocuk yöneltilen kelimenin yanıtı olarak belli sayıdaki resimli kart arasından bir tanesini işaret eder. Bunlar genellikle meyve ismi, vücut parçaları, alfabe harfleri gibi basit öğeleri ya da resimleri içerir. Çocukların konuşma algısını değerlendirmek için özel bazı test materyalleri geliştirilmiştir (McCormick, 1990). Bu materyallerin çok dikkatli tasarlanması gerekmektedir. Hedeflenen yaş grubunun dil becerileri göz önünde bulundurulmalı ve çocukların ilgisini çekebilecek oranda ilginç olmalıdır. Açık set testler ise hiç ipucu vermez. Açık set konuşma materyalleri verilecek yanıtın dil içindeki tüm benzer yapılar arasından seçilerek verilmesi anlamına gelir. Örneğin; Hacettepe Üniversitesi Odyoloji bölümünce 1969 yılında geliştirilmiş ve 1986 yılında Kılınçarslan tarafından standartlaştırılmış tek heceli PB-300 kelime listesi yetişkinlerde konuşmayı ayırt etme skorunu belirlemek için kullanılan açık set bir materyaldir. Kişiye tek heceli bir kelime okunur ve karşılığında dilin içindeki tüm tek heceliler arasından cevap vermesi beklenir. Çocuk açık set materyallerinde de durum aynıdır. Çocuk gönderilen uyarının ne olduğunu anlamalı ve tekrar etmeli ya da yazmalıdır. Açık setler kapalı setlerden çok daha zordur ve sıklıkla daha düşük skorlar elde edilir (Flexer, 2008). Fakat konuşmayı algılama becerisi hakkında daha gerçekçi bir tablo ortaya koyar. Çocuğun günlük yaşamda yaşadığı iletişimsel sorunları anlamaya yardımcı olur. 2. Çocukların Kelime Dağarcığı: Test seçiminde çocukların dil yaşı ve kelime dağarcığı göz önünde bulundurulmalıdır. Çizelge 2.4. de çocuklarda gelişimsel yaşa göre uygulanacak test yöntemleri belirtilmiştir. Çocuğun gelişimsel yaşına uygun test seçilmelidir. 3. İşitme Kaybının Derecesi: Konuşma algısının değerlendirirken seçilecek materyal için işitme kaybı derecesi bir faktör olmamalıdır. Test çocuğun bireysel becerilerine uygun seçilmelidir. Çocuğun sadece odyogramına bakılarak yapılacak bir varsayım çocuğa haksızlık olacaktır. Çoğu ileri derecede işitme kayıplı çocuk reziduel işitmesini fonksiyonel olarak kullanarak işitsel uyaranı anlama becerisini gösterebilir.

41 26 4. Fonem Skoru ve Kelime Skoru: Genellikle konuşmayı ayırt etme testinde yanıt kelimenin tamamının doğru tekrar edilmesiyle doğru kabul edilir. Fonem hataları yanlış olarak sayılır. Bu yöntem aslında bizi önemli bilgilerden yoksun bırakmaktadır. Fonem hatalarının tespit edilmesi tam olarak işitilmeyen frekans bölgelerinin belirlenmesi açısından önemlidir. Böylece amplifikasyon sistemindeki kazançların değerlendirilmesinde ve işitsel terapi yaklaşımlarının belirlenmesinde klinisyene ve eğitimciye yardımcı olur. 5. Tam Liste Yarım Liste Kullanımı 6. Taşıyıcı Cümlecik Kullanımı 7. Kayıtlı Ses Kullanımı test seçiminde önemli kriterlerdir. Tek bir test seçimi konuşma algısının değerlendirilmesi için yeterli olmayabilir. Özellikle çocuğun ayırt etme skorları çok düşük ve işitsel becerileri yetersiz ise görsel uyaranlardan yararlanılarak teste devam edilebilir (Gerber, 2000). Çizelge 2.5. Çocuklarda konuşma odyometrisinin yaşa ve ölçüm yöntemine göre sınıflandırılması. Audiologist s Desk Reference kitabından uyarlanmıştır (Hall ve Mueller, 1996). Yaş Ölçüm Yöntemi Uyaran Çeşidi Yanıt Şekli 10 yaş Geleneksel SRT Tek heceli kelimeler Sözel 5-10 yaş Geleneksel SRT 30 ay 6 yaş Modifiye SRT 3 yaş SAT 7 ay SAT Tek heceli çocuk listesi Seçilmiş çocuk kelimeleri Tekrarlı konuşma sesleri Tekrarlı konuşma sesleri Sözel Resim ya da obje gösterimi Şartlanma Davranım

42 Çocuklarda konuşma uyaranı ile yapılan değerlendirmeler Yetişkinlerde işitme değerlendirilirken öncelikle saf ses uyaranla başlanırken çocuklarda konuşma uyaranı ile başlanır. Çünkü konuşma sesi çocuklara ve bebeklere daha ilgi çekici ve daha tanıdık gelir. Uyaran çocuğun yaşına ve dil becerisine uygun seçilmelidir. Konuşmayı fark etme veya algılama eşiği çocuklarda işitme eşiklerini doğrulamak adına önemlidir. Çocuklarda konuşma uyaranı ile yapılan işitsel değerlendirmeler şu şekilde sınıflandırılabilir. Konuşmayı fark etme eşiği (SAT) (Speech awareness ya da speech detection eşiği): Kişinin uyaran süresinin %50 inde sesi fark ettiği en düşük şiddet seviyesidir. Bebeklerde ya da çok düşük konuşmayı ayırt etme skoru olan işitsel algılama becerisi çok kötü olan kişilerde kullanılır. Bu değerlendirme sırasında birçok uyaran kullanılabilir. Genelde günlük iletişimde kullanılan isim ile seslenme, çocuk şarkıları dinletme, konuşma sesleri kullanılır. Çoğunlukla frekansa spesifik bilgi sağlayan Ling Sesleri kullanılır. Bunlar /a/, /i/, /u/, /sh/, /s/, /m/ sesleridir (Scollie ve ark., 2012). /a/, /i/, /u/, /m/ alçak frekans bölgesini temsil ederken /sh/ orta-yüksek frekansları /s/ ise yüksek frekans bölgesini temsil eder. Bu değerlendirme bize kabaca çocuğun hangi konuşma seslerini ne kadar algıladığı ile ilgili bilgi verir. Sonuçlar saf ses ile de desteklenmelidir. Konuşmayı alma eşiği (SRT) (Speech reception thresholds): Kişiye sunulan kelimelerin %50 sini doğru olarak tekrar edebildiği en düşük şiddet seviyesidir. 5 yaş ve üzerindeki çocuklarda yetişkin listeleri kullanılabilir. Daha küçük çocuklarda resim işaret etme şeklinde yapılmalıdır. Genelde listeler spondee denilen iki heceli her hecede eşit vurguya sahip kelimelerle yapılır. Konuşmayı ayırt etme testleri (Word recognition score): Bu test çocuğun farklı dinleme koşullarında konuşmayı anlama becerisini değerlendirir. Eşik üstü bir değerlendirmedir. Test sonucu yüzde cinsinden hesaplanır. 50 ya da 25 kelimelik listeler kullanılır. Buna göre her kelimenin belirli bir puanı olur ve tamamını doğru tekrar eden çocuğun skoru % 100 olarak hesaplanır. Test farklı şiddetlerde yapılabileceği gibi gürültü gibi farklı test koşullarında da yapılabilir. Amaç çocuğun en yüksek sorunu (PB max ) elde etmektir. Normal işitmeye sahip çocuklarda ortalama konuşmayı ayırt etme skorları Çizelge 2.5. te özetlenmiştir. Test hastanın en iyi işitebildiği ses seviyesinde uygulanmalıdır. Bu, klinik

43 28 rutinde SRT + 40 değerindeki şiddet seviyesi olarak kabul edilir fakat hastanın en rahat işitebildiği seviyede test uygulanmalıdır (Hall ve Mueller, 1996). Test materyallerinin seçimi ve test koşulları çocuğun kelime dağarcığına ve kooperasyon becerisine göre belirlenmelidir. Çizelge 2.6. Normal işiten çocuklarda maksimum ayırt etme skorları (Boothroyd, 1968) Yaş Ortalama fonem skoru (%) Standart sapma 9 97,8 2,7 5 ve 6 92,4 4,7 Çocuklar için konuşma odyometrisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş kapalı ve açık set testler şunlardır: Kapalı set testler Audiotory Numbers Tests (ANT): 1980 yılında Erber tarafından geliştirilmiştir. Sayı testidir. En kolay konuşmayı ayırt etme testi olarak düşünülür çünkü 1 den 10 a kadar olan sayılar tüm çocukların aşina olduğu ve sadece ünlü fonemleri ayırt etmeleri gereken bir testtir. Vücut kısımlarını ya da bilinen objeleri kullanma: Vücut kısımlarını gösterme yine kolay bir testtir. Uyaran sayısı sınırlı olduğu için verdiği bilgi de kısıtlıdır. Alphabet test (APAL): Alfabe testi işitme kayıplı çocukları hangi harfleri işitemediğini detaylı olarak değerlendirme imkânı sunar. Testte çocuğun her harfi doğru işitip, tanıyıp tekrar etmesi, yazması ya da kartlar arasından seçmesi beklenir. Testi uygularken taşıyıcı cümlecik kullanılmalıdır. Test değerlendirilirken birbirine yakın fonemleri karıştırması ile birbirinden akustik özellik olarak uzak fonemleri karıştırması ayrı ayrı değerlendirilir. Örneğin: /p/ yerine /b/

44 29 Northwestern University Children s Perception of Speech (NU-CHIPS): Elliot ve Katz tarafından 1980 yılında geliştirilmiştir. Çocuk işitsel uyaranla birlikte 4 ayrı resim arasından seçim yapar. 50 ayrı uyaran olarak geliştirilmiştir. Yarım liste olarak kullanılabilir. Kelimeler 3 yaş seviyesinde hazırlanmıştır. Kayıtlı ses olarak erkek ve kadın sesi ile ayrı ayrı uygulanabilir. Word Intelligibility by Picture Identification (WIPI): 1970 yılında Ross ve Lerman tarafından geliştirilmiştir. 6 kart arasından seçim yapması istenir. Kelimeler 3,5 yaş seviyesine göre hazırlanmıştır. Discrimination in Pictures (DIP): Çocuk iki seçenek arasından tercih yapacak şekilde test yürütülür. 48 çift, tek heceli kelime içerir. %50 ihtimalle doğru yanıt verme olasılığından dolayı sonuçları güvenilir bulunmamaktadır. Pediatric Speech Intelligibility Test (PSI): 1982 yılında Jerger tarafından geliştirilmiştir. Resim gösterme şeklinde yapılır. Santral ve periferal işitsel işlemleme ile ilgili bilgi verir. Lezyon yerinin belirlenmesine yardımcı olması amaçlanmıştır. Test tek heceli kelimeler ve cümleler içerir. Performans şiddet fonksiyonunu değerlendirir. Sadece kayıtlı formatta kullanılabilir. 3 yaş ve üzerindeki çocuklar için kullanılmak üzere geliştirilmiştir (Zheng ve ark., 2009). Speech Patterns Contrast Test (SPAC): Uyaran sonrası çocuğun 4 alternatif arasından tercih yapması istenir. Farklı derecelerde işitme kayıplı çocuklarda farklı konuşma seslerinin algılanması değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş testtir. Test 4 suprasegmental, 8 segmental zıtlığı ölçer. Bunlar; vurgunun yeri, konuşmacının cinsiyeti, pitch değişimlerinin varlığı ya da yokluğu, ünlü harfin yeri, ilk ve son fonem olarak ötümlü ve ötümsüz fonemleri fark etme gibi detaylı işitsel değerlendirme yapılır. Yalnızca ileri yaştaki çocuklara uygulanabilir. Bu testi geliştirenler çocuğun konuşma algısının sadece saf ses odyometri ile anlayabilmenin mümkün olmadığını konuşma algısı için birçok değişkenin hesaplanması gerektiğini ileri sürmüşlerdir (Northern ve Downs, 2002).

45 30 Açık set testler: NU-CHIPS ve WIPI: Resimleri olmaksızın bu testlerin yalnızca kelimeleri kapalı set test olarak kullanılabilir. NU-CHIPS kelimeleri 3 yaşa uygun geliştirilmişken WIPI 3,5 yaşa göre geliştirilmiştir. Phonetically Balanced Kindergarten List (PBK): 1949 yılında Haskins tarafından geliştirilmiştir. 50 tek heceli kelime içerir. Fonemik dengeli olarak normal işiten okul çağı çocuklar üzerinde geliştirilmiştir (Meyer ve Pisoni, 1999). Isophonemic Word Lists (AB LISTS): 15 kelime listesi içerir. Her biri ünsüz- ünlü-ünsüz (CVC, consonant vowel consonant) uyumuna uygun tek heceli kelimelerden oluşur. Taşıyıcı cümle eklenmeden kullanılır. Skor doğru tekrarlanan fonem üzerinden hesaplanır. Connected Discourse or Sentence Testing: 1975 yılında Filippo ve Scott tarafından geliştirilmiştir. Çocuğun 5 dakika boyunca cümle ve kelimeleri tekrar etmesi istenir. Standatr olmayan bir değerlendirmedir. Standardize açık set cümle testi ise 1985 yılında Owens ve arkadaşları tarafından geliştirilen Minimal Auditory Capabilities Battery (MAC) testidir.

46 31 Çizelge 2.7. Çocuklarda konuşma odyometrisinde yaygın kullanılan çocuk materyalleri örnekleri Test Tasarlayan Uyaran Yanıt formatı Yanıt şekli Hedef kitle PBK-50 Haskins 1949 Tek heceli Açık set Sözlü 6-9 yaş GFW Spondee recognition test WIPI BKB PSI NU-CHIPS Goldman, Fristoe ve Woodcock 1970 Tek heceli Kapalı set Resim işaret etme >4 yaş Erber 1974 Spondee Kapalı set Yazarak 8-16 yaş Ross ve Lerman 1970 Bench, Koval ve Bamford 1979 Jerger ve Jerger 1980 Elliott ve Katz 1980 Tek heceli Kapalı set Resim işaret etme 3-6 yaş Cümle Açık set Sözlü 8-15 yaş Tek heceli kelimelerle cümleler Tek heceli kelimeler Kapalı set Kapalı set ANT Erber 1980 Sayılar Kapalı set Resim işaret etme ve sözlü Resim işaret etme Resim işaret etme 3-10 yaş >2.5 yaş 3-8 yaş Materyal ya da konuşma uyaranı seçerken; hedef kelime ya da cümle çocuğa uygun kelime düzeyinde seçilmeli ve test performansındaki düşüklük dil bozukluğuna değil işitme kaybına dayandırılabilmelidir. Test materyali testi tamamlamaya yeterli süre içinde çocuğun ilgisini çekebilmelidir.

47 Dil ve Konuşma Dil bireyin, geçmişi ve geleceği arasındaki köprünün bir taşı durumuna getiren ve insanları diğer yaratıklardan üstün kılan en önemli olgudur (Ergenç, 1989). Dil zihnin bir ürünü ve insanoğlunun zihinsel yeterliliğinin en öneli göstergesidir. Sahip olduğu algılama duyu olanaklarına göre duygu, düşünce, amaç, istek ve arzularını bir diğerine iletirken kullandığı ifade edici unsurların tamamıdır. Dil yaşayan ve gelişen canlı bir varlıktır. İnsan olma bağlamında zihinle dil arasında olan ilişki, sosyo - kültürel bağlamda da kültürle dil arasında mevcuttur. Sosyo - kültürel anlamda; dil bir milleti birleştiren, koruyan ve o milletin ortak malı en önemli kurumdur. Dil yüzyıllar boyu gelişerek meydana gelişir; kültürün taşıyıcısıdır. İşiten ve konuşan genel insan toplulukları için seslerden örülmüş bir ağ niteliğindedir; bu nedenle de konuşma en doğal ve en sık kullanılan dilsel yetenektir: Düşüncelerin, duyguların ve bilgilerin seslerden oluşan bir dil aracılığıyla aktarılmasıdır (Özbay, 2005). Günlük dil veya genel dil olarak da adlandırılan konuşma dili günlük toplumsal ilişkilerde kullanılan standart dil değildir. Konuşma dili bir lehçe olabilir veya konuşma dili standart dil olan yüksek dil ile lehçe arasındaki bir ara durum olarak kabul edilebilir. Özellikle de konuşmacının eğitim durumu, sosyal çevresi gibi sosyolojik ve kültürel gerçeklikler konuşma dilini etkilemektedir (Buran, 2002). Türkiye çerçevesinden bakıldığında konuşma dili olarak işlev gören standart bir yüksek dil bulunmamaktadır. Ölçünlü Türkçe bağlamında ülkemizde İstanbul Aksanı ya da ağzı denilen konuşma dili kabul edilmektedir (Oral, 1994). Ağız yani aksan ise, dilbilim terimi olarak, bir şive içinde oluşan, ses ve söyleyiş değişikliklerine dayanan küçük kollara, bir ülkenin çeşitli bölge, il veya ilçelerinin sözcükleri söyleyiş bakımından birbirinden ayrı olan konuşmalar olarak adlandırılır. Dilbilimciler dilin yapısal katmanlardan oluştuğunu söylemektedirler. Dilin her bir katmanına dilbilimsel seviye (linguistic level) olarak bakılarak bu seviyeler basitçe şu bölümlere ayrılmışlardır; sesbilimsel seviye, biçimbilimsel seviye, sözdizimsel seviye ve anlambilimsel seviye. Sesbilimsel seviye yapısal olarak işin temelini oluşturur. Bir dilde kullanılan seslerin anlamlarını ve birbiriyle ilişkilerini inceleyen bilim dalına sesbilim yani fonoloji denir. Fonetik ise evrensel olarak insanların çıkardığı sesleri (dillerden bağımsız olarak) inceleyen bilim dalıdır. Sesin nasıl üretildiği, bu seslerin fiziksel özellikleri vb. ile ilgilenir. Konuşma sesleri dil bilimde phone olarak adlandırılır. Çağdaş dil

48 33 incelemelerinde seslerin anlam ayırıcı olup olmaması önemlidir. Dildeki anlam ayırıcı en küçük öğeye ise ses birim yani phoneme, fonem denir. Örneğin al ve el sözcüklerindeki analam ayrımı /a/ ve /e/ ünlülerinin farklı fonemler olmasından kaynaklanır. Dil incelemelerinde anlamca birbirinden ayrılan sözcüklere en küçük karşıt çift (minimal pairs)denir. Her dilin kendine özgü fonemleri vardır. Ancak ses bilgisi tamamen zıtlıklar yaratan fonemlerden ibaret değildir. Ses birimlerin anlam farkı yaratmayan alt sesleri de mevcuttur. Bunlar anlam farkı yaratmayan ses birimler olan alt ses birim yani alofonlardır (Demirci, 2011). Örneğin al ve kadın sözcüklerindeki /a/ seslerinin söyleyişleri farklıdır. Fakat bu söyleyiş farkı, anlam ayırıcı özellik taşımaz (Ergenç, 1995). Bölgesel ağızlardan veya kişisel sebeplerden kaynaklanan söyleyiş farkları da kelimeler üzerinde kendilerini ses farklılığı olarak gösterir. Fakat bu ses farklarının çoğu yeni bir sesbirim olmayıp belirli bir sesbirimin alt sesbirimleri yani serbest değişimleridir. Konuşma seslerinin yazıya dökülebilmesi, kâğıt üzerine aktarılabilmesi için International Phonetic Alphabet (IPA) (Uluslararası Fonetik Alfabe) oluşturulmuştur. Bu alfabede birçok dilin fonemleri mevcuttur. Türkçe fonemler ise /p/, /b/, /f/, /v/, /t/, /d/, /m/, /ɾ/, /s/, /z/, /ʧ/, /ʤ/, /ɫ/, /l/, /c/, /ɟ/, /k/, /g/, /n/, /ɣ/, /h/, /j/, /i/,/y/, /e/, /œ/, /a/, /ɯ/, /u/, /o/ olmak üzere 31 adettir. Fonemler harf ile karıştırılmamalıdır. Türkçede 29 harf bulunur. Buna karşın IPA ya göre Türkçe nin sesleri 31 fonemden oluşur. Türkçede k, l, g harfleri çift ses değerine yani çift foneme sahiptir (Efendioğlu ve İşcan, 2010). Çizelge 2.7. de Türkçe ünsüz fonemlere ve Çizelge 2.8. de de ünsüz fonemlere örnek kelimeler belirtilmiştir. Çizelge 2.8. IPA ya göre standart Türkçe ünsüz fonemler Çift dudak Dilucudişardı Dil-öndamak Dil- öndamak Dilartdamak Gırtlak Nazal m n Ötümsüz p t ʧ c k Patlayıcı Ötümlü b d ʤ ɟ g Sürtünmeli Ötümsüz f s ʃ ɣ h Ötümlü z ʒ j v Yan daralma ünsüzleri ɫ l Çarpmalı ünsüz ɾ

49 34 Çizelge 2.9. Türkçe ünsüz fonemleri ve örnek kelimeleri Harf Fonem Örnek Kelime Harf Fonem Örnek Kelime p /p/ puɫ ç /ʧ/ çam b /b/ buɫ c /ʤ/ cam f /f/ far l /ɫ/ ɫaɫa v /v/ var l /l/ lale t /t/ tel k /c/ car z /z/ zar g /ɟ/ ɟem m /m/ mal r /ɾ/ raj d /d/ del g /g/ gam h /h/ her j / ʒ/ beʒ ğ /ɣ/ daɣ k /k/ kas ş / ʃ/ ʃen n /n/ naɫ s /s/ sar y /j/ jer Sesbilimsel açısından Türkçe ünlü fonemler çıkış yerlerine ve çıkış biçimlerine göre sınıflandırılır. Çene açısına göre ünlüler; geniş ünlüler (a, e, o, ö) ve dar ünlüler (ı, i, u, ü) den oluşur. Dudak biçimine göre; düz ünlüler (ı, i, a, e) ve yuvarlak (o, ö, u, ü) ünlülerden oluşur. Dilin devinimine göre; arka dil ünlüleri (a, o, u), orta dil ünlüleri (ı), yuvarlak öndil ünlüleri (ö, ü), düz öndil ünlüleri (ö, ü) olarak sınıflandırılmıştır (Ergenç, 1989). Türkçe ünlü fonemler ve örnek kelimeleri Çizelge 2.9. da belirtildiği gibidir. Çizelge IPA ya göre Türkçe ünlü fonemleri ve kelime örnekleri Fonem Harf Örnek kelime /a/ a kaɫ (kal) /e/ e kel (kel) /ɯ/ ı kɯɫ (kıl) /i/ i kil (kil) /o/ o koɫ (kol) /œ/ ö gœl (göl /u/ u kuɫ (kul /y/ ü kyl (kül) Dilin bünyesinde yer alan kelimeler, ister yazı ister konuşma yoluyla olsun dilde en etkili, en güçlü birimlerdir. Kelime yerine sözcük terimi de kullanılabilir, her iki terim de aynı anlama gelir (Aksan, 1995). Kelime, anlamı veya görevi bulunan ve tek başına kullanılabilen ses veya sesler topluluğu olarak tanımlanır. Türk Dil Kurumu kelimeyi Anlamlı ses veya ses birliği, söz, sözcük olarak tanımlamaktadır. Manası veya gramer vazifesi bulunan ve tek başına kullanılan ses veya sesler topluluğu tanımı da kabul edilir

50 35 (Ergin, 1987). Kelimelerin ses yapısı hecelerden oluşur. Türkçede hecenin temelini oluşturan sesler ünlülerdir. Türkçe de hece yapıları ve dizilimleri örnekleri ile Çizelge 2.10 da gösterilmiştir (Aşlıyan ve Günel, 2006). Çizelge Türkçe de hecelerin genel yapısı HECE YAPISI V VC CV CVC VCC CVCC ÖRNEK a, e, ı, i, o, ö, u, ü al, at, ot, et su, ve gel, dik, bal alt, arz, üst kurt, yurt, renk Türkçe derlem çalışmalarında CVCVC, CVC, CV, CVCCV yapısındaki sözcükler en sık rastlananlardır. Türkçede tek heceli sözcük yapıları ise; CVC (tür), CV (su), VC (üs), VCC (ürk), CVCC (Türk) dizilimindedir. CVC dizilimine sahip tek heceli kelimeler derlemlerde sıklığı en yüksek tek heceli kelimelerdir (Aksan ve ark., 2012) Konuşmayı Ayırt Etme Testi Geliştirilirken ve Kullanılırken Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Linguistik faktörler Dil veya lisan, insanlar arasında anlaşmayı sağlayan doğal bir araç, kendisine özgü kuralları olan ve ancak bu kurallar içerisinde gelişen canlı bir varlık, temeli tarihin bilinmeyen dönemlerinde atılmış bir gizli anlaşmalar düzeni, seslerden örülmüş toplumsal bir kurumdur (Ergin, 2008). Konuşma odyometrisi, teste muhatap olanların dilinden ve o dildeki linguistik faktörlerden bağımsız düşünülmez ve doğal olarak da linguistik özellikleri göz ardı edilen örneklerle ne kelime ne de cümlelerden oluşan bir konuşma testi yapılamaz. Ancak konuşma odyometrisinin amacı da değerlendirilmek istenen kişinin linguistik yeterliliğini test etmek değildir; işitmenin ve sözel iletişimin değerlendirilmesidir. Fakat kişinin dil becerisi, dil bilgisi özellikle çok heceli kelimeler ve cümleler ile yapılan değerlendirmelerde skorları etkilemektedir.

51 36 Bundan dolayı kullanılacak test materyali kişinin anadilinde olmalıdır. Konuşma odyometrisi dil ile bağlantılı test materyalleri gerektirir. Kullanılan dili temsil eden fonemleri içeren listeler ile kişinin ayırt etme skoru belirlenir. Bu materyaller kullanılan dilin; fonetik özellikleri, intonasyonu, yaygın kullanılan kelime özellikleri, hece sayısı gibi özelliklerine bağlı olarak değişmektedir. Her dil için bu özellikler değiştiği için konuşma testlerinde kullanılacak kelime listeleri de her dil için özel geliştirilmelidir (Han ve ark., 2009). Kullanılan test materyalleri genellikle tek, iki ya da üç heceli kelimelerden oluşmaktadır. Konuşma odyometrisinde kullanılan kelimenin içerdiği fonem, hece veya sözcük sayısındaki artışın konuşmayı alma eşiğini düşürürken, tanıma yüzdesini arttırdığı görülmüştür. Değerlendirme sırasında cümle yerine sözcük materyallerinin kullanımı, dil bilgisinin ve bağlam kullanımının etkilerini azaltırken fonemik algının ölçümüne olanak sağlamaktadır. Sözcük materyallerinin kullanımı aynı zamanda fonem hatalarının detaylı analizine izin vermektedir. Cümle materyalleri ise gerçek yaşamda karşılaşılan konuşmanın temsilcisidir ve parçalar üstü (suprasegmental) özellikler ve kısa süreli bellek gibi faktörlerin etkilerinin gözlenmesine izin vermektedir. Sözcük ve fonem ayırt etme skorlarından cümle algısını tahmin etmek olasıdır. Böylece saf ses eşiğinin doğruluğu ve konuşma algısı üzerine bilgi sahibi olunabilir Akustik faktörler Konuşma odyometrisinde kullanılan işitsel uyaranlar, anlamlı ya da anlamsız olabilen ling sesleri, konuşma sesleri, tek heceli kelimeler, iki heceli kelimeler ya da cümlelerdir. Bu sesler canlı sesler olarak kullanılabildiği gibi kayıtlı sesler olarak da kullanılır. Uyarıyı seslendirenin sesinin akustik özellikleri anlaşılabilirlik üzerinde etkilidir. Konuşma sesi, bireyin fundemental frekansından ibaret olmayan, karmaşık bir sestir. Pek çok frekansı, farklı süre ve şiddet değişkenleriyle içerir; bu değişkenlik kullanılan ses birimleri kadar, linguistik özellikler, duygulanım ve konuşmanın taşıdığı mesajdan da etkilenir. Bilindiği üzere konuşurken supralaringeal hava yolunun şekli sürekli olarak değişir. Vokal tract olarak da isimlendirebileceğimiz supralaringeal üst hava yolu (ÜHY) her zaman akustik bir filtre gibi davranır. Belli frekanslarda ses enerjisinin transferini baskılarken belli frekanslarda ise maksimum enerji akışına izin verir. ÜHY de ses bazı bölgelerde değişir ve rezone olur bu rezonasyonun sağlandığı bölgelere formant denir. Maksimum lokal

52 37 enerjinin supralaringeal hava pasajlarından geçebildiği frekanslara da formant frekansları denir. Sesin akustik özellikleri spektral analizlerle belirlenebilir. Spektrogram vasıtasıyla sesin her sıklıktaki (frekanstaki) enerjisinin zamana göre değerini ve değişimini görmek mümkündür. Spektrogramda dikey eksen sıklık değerlerini, düşey eksen zamanı gösterir. Spektrogramda herhangi bir sıklıktaki koyuluk, o sıklıktaki enerjinin yoğunluğuyla orantılıdır (Şayli ve Arslan, 2003). Spektogramda görülen koyuluklar formant frekanslar olarak adlandırılır. Şekil. 2.6 da görüldüğü gibi formant bölgeleri koyu yatay çizgiler şeklinde görülür. Aslında ses harmonikleriyle beraber görülür bundan dolayı tek düz bir çizgi şeklinde değil formant bölgesinin ortasında yoğunlaşarak kendini belli eder. Konuşmada ünlü fonemlerin tanınması ilk 2 formanta göre yani F1 ve F2 formantlarına göre olur (Sataloff, 2005). Formant frekanslar Şekil 2.6. Bir spektogram örneği. Ünsüz fonemlerin akustik analizleri formant frekans analizine göre yapılamaz. Tüm ünlüler farklı akustik özellikler gösterir, hatta önünde ve arkasında yer alan ünlü fonemin karakteristiğine göre de akustik özellikleri değişir. Ünsüz fonemlerin akustik değerlendirmesi gürültü frekansı, formant geçişleri, voice onset time denilen sessizlik süresi ile analiz edilir. Konuşmanın akustik özellikleri fonasyonun nasıl algılandığına bağlıdır. Konuşma seslerinin fiziksel spektral analizlerle belirlenen frekans, şiddet ve süre gibi parametrelere bağlıdır. Konuşmanın algısal karaktersitiği ise durasyonun varlığı ve değişimi, perdesi, gürlüğü ve kalitesidir. İnsanlarda ses tellerinin vibrasyonunun temel frekansı, algısal olarak perdeyi ifade eder (Lieberman ve Blumstein, 1988). Tüm bu değerler konuşmanın anlaşılmasında önemlidir. Konuşma sinyali timpanik membrana ulaştığında basınç dalgaları ile hissedilir. Konuşma sırasında ses basıncı consonant ve

53 38 vowel ların çıkarımıyla değişkenlik gösterir. Bu değişiklik de konuşmasın algılanması üzerinde etkilidir (Deshmukh, Espy-Wilson ve Juneja, 2002). Ayrıca testin uygulama koşulları ve test odasının akustik koşulları da konuşma testlerinde önemlidir. Ortamın sessiz veya gürültülü olması testi etkiler (Fei ve Wong, 2013) Konuşmayla ilişkili verilerde fazlalık bilgi (Redundancy in speech) Coker ve Umeda (1974) redundancy terimini dilin konuşmada geçen mesajı tamamen çıplak ve sadece anlaşılması için gerekli olan bilgiyle değil daha anlaşılır olabilmesi için ortalama ve basit bir düzeyde ipucuyla beraber sunması olarak tanımlamıştır (Assmann ve Summerfield, 2004). Redundancy nin büyük bir kısmı bizim işitme ve sözel iletişimi üretme yeteneğimizle ilgilidir. Redundancy, içsel fazlalık (intrinsic) ve dışsal fazlalık (extrinsic) olarak 2 grupta anlatılmıştır. İçsel olarak santral işitsel sinir sistemi anatomik, fizyolojik ve biyokimyasal olarak zengin bir sisteme sahiptir. Bu sistem bizim anlık olarak çok sayıda ve farklı işitsel sinyalleri işlemlememize izin verir. İçsel fazlalık kişinin eğitimi, dil becerisi, dikkati ile ilgilidir (Mungan, 2010). Kişiye göre değişir. Dışsal fazlalık (extrinsic redundancy), konuşma sinyallerinin fonetik, fonemik, sentaktik ve semantik (anlam) olarak ve kendi içinde kuralları olan çok zengin bir bilgiye sahip olması olarak değerlendirilir. Bu dışsal fazlalık bilgi, dinleyicinin konuşma segmentinin yalnızca bir kısmını duyup tamamını anlayabilmemizi sağlar (Atal, 1983). Ünlü harflerin koartikülator etkilerinden dolayı, consonantların akustik segmentlerini duymasak da ünsüzleri algılamamızı sağlar. Anlamsal bağlamda bir cümlede sadece birkaç kelimeyi duysak bile tamamını anlamamıza yardımcı olur. Dışsal fazlalık konuşmacıdan ve akustik özelliklerden de etkilenir (Mungan, 2010). Redundancy konuşma algısına pek çok yolla katkıda bulunur. Konuşma üretimindeki hatalara bağlı olarak algısal karışıklığı limitler, konuşmanın üretildiği sırada gürültü, reverberasyon, distorsiyon varsa köprü görevi görüp konuşmanın anlaşılmasını sağlar. Dinleyicinin anlık dikkat dağınıklıkları ve yanlış anlaşılmaları telafi eder (Assmann ve Summerfield, 2004). Konuşma sinyalinin içeriği arttıkça dışsal fazlalık bilgi de artar. İşitme kaybının konuşma algısı üzerindeki etkisi direk olarak konuşma sinyalindeki fazlalık bilginin miktarı ile ilgilidir (Aylett ve Turk, 2004).

54 39 Az Çok Konuşma sinyalindeki redundancy Hece Sözcük İşitme kaybına karşı hassasiyet Çok Az Şekil 2.7. Farklı konuşma odyometrisi materyallerinin redundancy ve işitme kaybı hassasiyeti ile ilişkisi. (Clinical Audiology kitabından uyarlamıştır (Brad, 2010)). Konuşma testi materyalindeki redundancy arttıkça kişinin konuşma algısının işitme kaybından etkilenimi daha az görülür. Bundan dolayı redundancy konuşma materyali seçiminde önemli rol oynar. Eğer koklear patolojiyi konuşma algısı üzerindeki etkisini değerlendirmek isteniyorsa redundancy özelliği düşük bir materyal kullanılmalıdır. Anlamsız heceler ve tek heceli kelimeler periferal işitme bozuklukları üzerinde hassastır ve etkisini ölçmek için faydalıdır. Cümle testleri ise çok fazla redundancy içerdiğinden çoğu işitme kaybı, tipi ve derecesi ile ilgili çok fazla bilgi vermez (Brad, 2010) Bilinebilirlik Konuşma testlerinde kullanılacak test materyalleri oluştururken kullanılan konuşma sinyallerinin bilinebilirlikleri önemlidir. Kullanılan sözcüklerin bilinebilirlik ölçümü, dilde ne sıklıkta kullanıldığının belirlenmesiyle olur. Bu sözlüksel anlam belirlemesiyle ve derlemlerden sıklıklarının belirlenmesiyle yapılır. Dilde kullanılan sözcükler anlamsal ve sözlüksel olarak uzun dönem hafızamızda akustik- fonetik bir paternle yer edinirler (Kirk, Pisoni ve Miyamoto, 1997). Dolayısıyla bilinebilirlik konuşmayı ayırt etme performansını etkiler. Kolay bilinebilir yaygın kelimeler, sözlüksel hafızadaki benzer akustik- fonetik paterni hatırlatarak daha hızlı anlaşılıp tanınabilir (Wang ve ark., 2010). Orta ve ileri derecede sensörinöral işitme kayıplılarda günlük hayatta daha sık karşılaşılan kelimeler ile daha az karşılaşılan kelimelerle yapılan konuşmayı ayırt etme skorunda fark olduğu bilinmektedir. Kolay kelimelerle yapılan testte skorun daha yüksek olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (Wang ve ark., 2010).

55 40 Sözcüklerin bilinebilirlikleri, dildeki kullanım sıklığının belirlenmesi ile olur. Sözcüklerin kullanım sıklığı her dil için çalışılmış olan derlemlerde bulunur (Kirk ve ark., 1995). Tek heceli ve iki heceli kelimeler kıyaslandığında iki heceli sözcüklerde konuşmayı ayırt etme skorunun daha yüksek olduğu gözlenmiştir (Wang ve ark., 2010). Doğru ve gerçekçi bir konuşmayı ayırt etme değerlendirmesi için oluşturulacak kelime listesi dili yansıtmalıdır. Bunun için en sık kullanılan kelimeler belirlenmeli ve oluşturulmak istenen materyale yansıtılmalıdır (Ji ve ark., 2011) Fonetik ve fonemik dengeleme II. Dünya Savaşı nı takiben konuşmayı ayırt etmeyi değerlendirmek için kelime listeleri geliştirilmeye başlandı. Diskriminayon testlerinin günlük yaşamdaki sözel iletişimi yansıttığını düşünmüşlerdi. Çünkü oluşturulan kelime listeleri İngilizcenin fonetik unsurlarını içeriyordu. Her listenin tamamıyla İngilizcede görüldüğü oranda fonetik yapılara sahip olması amaçlanmıştı. Listeler için yapılmak istenen dili tamamen yansıtması açısından değerliydi. Fonemlerin konuşmada geçen sıklıklarına göre listelerde yer alması belki sağlanabilirdi fakat seslerin konuşmadaki temsili onu çevreleyen fonem karakterine göre değişmekte olduğundan bu listelere sonradan şüphe ile yaklaşıldı (Egan, 1948). Patlamalı ünsüzlerin akustik ve fonetik özellikleri önüne ve arkasına gelen ünlünün karakterine göre değişmekte olduğundan ve her fonemin ve alofonlarının dağılımları analiz edilip hesaplandıktan sonra fonetik dengeli listelerin yapılmasının pratikte mümkün olmadığını anlaşılmıştı. Her fonetik farklılığın fonem olarak kullanılan dilde anlamlı bir biçimde bulunamayacağı da anlayan çalışmacılar bundan sonra listeleri fonemik dengeli olarak yapmaya devam etmiştir yılında fonemik olarak dengeli listeler oluşturdular ve bu listeleri fonetik dengeli (phonetically balanced, PB) kelime listeleri olarak adlandırmışlardır (Lehiste ve Peterson, 1959). Bazı araştırmacılar konuşmayı ayırt etme testinde fonemik dengeli kelime listesi kullanmanın gereksiz olduğunu söylemişlerdir. Listelerin tüm fonemleri içermek gibi bir zorunluluğun olmaması gerektiği çünkü bu testte artikülasyonun değil işitmenin değerlendirildiğini vurgulamışlardır (Tobias, 1964). Martin ve arkadaşları ise normal işitmeye sahip ve sensorinöral işitme kayıplı kişilerde yaptıkları çalışmada fonetik dengeli listeler ve sözlükten rastgele seçilerek kullanılan kelimelerin ayırt etme skorları arasında anlamlı bir fark görememişlerdir (Martin, Champlin ve Perez, 2000). Buna rağmen genel

56 41 olarak tüm dünyada her dilde geliştirilen konuşmayı ayırt etme materyalleri fonemik dengeleme kriterine göre geliştirilmeye devam etmektedir (Abdulhaq, 2006; Mungan, Şerbetçioğlu, Dalkılıc, Gurkan ve Kırkım, 2014; Nissen, Harris ve Dukes, 2008; Trimmis ve ark., 2008; Williams, 2008). Fonemik dengelemenin ilk adımı corpus, derlem, külliyat adı verilen dili oluşturan tüm kelimeleri sıklıkları ile birlikte barındıran kaynaklardan yararlanarak kelimeleri seçmektir. Genel olarak tek heceli CVC dizilimine sahip kelimeler kullanılır (Mungan ve ark., 2014; Tsai, Tseng, Wu ve Young, 2009). Tek heceli kelimeler tercih edilir çünkü kelimedeki fonem ve hece sayısındaki artış verdiği ipucu ile kelimenin bilinebilirliğini artırarak ayırt etmeyi kolaylaştırır. Tek heceli kelimeler kişiler arasındaki eğitimsel farklılıkların testi etkilemesini de engeller (Tsai ve ark., 2009). Kelimeler anlamlı olmalı ve bilinebilirliği değerlendirilmelidir. Derlemlerden kelimelerin belirlenmesinden sonra, her fonemin başta, ortada, sonda olma sıklıkları belirlenir. Belirlenen sıklıklar sayıları ile orantılı bir biçimde listelere yansıtılır (Carhart, 1965). Her liste fonetik olarak ve birbiri ile dengeli olmalıdır. Hazırlanan listeler rastgele bir şekilde karıştırılır ve kaydedilerek kullanılır (Tillman ve Carhart, 1966) Tam liste yarım liste kullanımı Kliniklerin yoğunluğu düşünüldüğünde zaman hasta değerlendirmesi sırasında çok önemlidir. Aynı hastaya işitme cihazlı, cihazsız, gürültüde, gürültüsüz ayrı ayrı konuşmayı ayırt etme skorları hesaplanmak istendiğinde test oldukça uzun sürmektedir (Elpern, 1961). İlk geliştirildiğinde konuşmayı ayırt etme kelime listeleri 50 kelimelik listelerden oluşmaktaydı. Zaman tasarrufu açısından ve hastada yorgunluk oluşabileceği düşüncesi ile listeler 25 kelimeden oluşacak şekilde yeniden hazırlandı (Grubb, 1963). Tam liste ve yarım liste kullanımı ile ilgili çeşitli görüşler ortaya atılmıştır. Bazı araştırmacılar yarım liste ile fonetik dengelemenin yapılamayacağı görüşünü savunmuştur. Bazı çalışmalar tam liste kullanımının işitmedeki değişikliği daha iyi değerlendirebileceğini ortaya atmıştır (Schlauch, Anderson ve Micheyl, 2014). Bunun üzerine, normal işitmeye sahip ve sensorinöral işitme kayıplı kişilerde CID W-22, PAL PB-50, NU-6 ve PB-K 50 gibi yaygın kullanılan listelerin yarım ve tam liste seçenekleri ile konuşmayı ayırt etme skoruna bakılmış aralarında anlamlı bir fark gözlenmemiştir (Beattie, Svihovec ve Edgerton, 1978; Thornton ve Raffin, 1978). Yalnızca presbiakuzili yaşlı kişilerin işitme testlerinde yarım

57 42 liste ile tam liste kullanımı arasında ortalama %8 lik bir fark görülmüştür ( Beattie ve ark., 1978). Klinisyenler yaygın olarak yarım liste kullanımını tercih etmektedir. Her dilde İngilizce de olduğu kadar çok sayıda tek heceli kelime bulunmamaktadır. Buna karşılık özelikle rutin takip edilen hastaların kelime listelerini ezberleme riskinden dolayı çok sayıda liste oluşturma gerekliliği vardır. Bu durumlar 25 kelimelik liste kullanımını tercih edilir kılmaktadır. Artık çoğu ülkede oluşturulan kelime listeleri 25 kelimeden fonetik dengeli olarak oluşturulmaktadır Kayıtlı ses kullanımı, okuyucu seçimi ve taşıyıcı cümlecik kullanımı Konuşma testlerinin güvenilirliğini arttırmak için kayıtlı ses kullanımı önerilmiştir. Böylece uygulayıcıya bağlı değişikler ortadan kalkacak ve test tutarlılığını sağlamak mümkün olacaktır (Stoppenbach, Craig, Wileyve Wilson, 1999). Birçok klinisyen test süresini kısaltacağı düşüncesi ile canlı ses kullanır fakat çalışmalar süre açısından kayıtlı ses ile canlı ses arasında bir fark olmadığını göstermiştir (Kreul, Bell ve Nixon, 1969). Test- tekrar test uygulamalarında ise monütörize canlı sese kıyasla kayıtlı ses ile daha tutarlı sonuçlar ortaya konmuştur (Brandy, 2002). Canlı ses kullanımının birçok dezavantajı vardır. Her konuşmacının sesinin akustik karakteristiği birbirinden farklıdır. Her konuşmacının farklı artikülasyonu vardır ve özellikle tek heceli kelimelerin okunuşunda ve anlaşılabilirliğinde artikulasyon büyük önem taşımaktadır. Test odası şartları düşünüldüğünde, canlı ses kullanılırken arkadaki gürültü sesini kontrol etmek, mikrofon uzaklığını doğru ayarlamak, hastanın dudak okumasını engellemek klinisyen için çaba gerektirir. Kayıtlı ses kullanımı ise uygulayıcının bireysel vokal karakteristiğinin testi etkilemesini engeller. Konuşmacının ses şiddetini ayarlayamaması, arka gürültüsü gibi bir kısım kötü test koşullarını elimine etmek için tercih edilmesi gereken bir uygulamadır. Kayıtlı ses kullanımı uygulayıcılar arasındaki değişkenleri ortadan kaldırmakla birlikte klinikler arası tutarlılığı da sağlar. Böylece güvenilir ve tutarlı bir değerlendirmeler yapılır ve bir standart oluşturulur (Hall ve Mueller, 1997). Konuşma sinyalinin psikoakustik özellikleri kişiden kişiye değişmektedir; çünkü her kişinin temel frekansı kendine özgüdür. Konuşmanın dinleyici tarafından algılanması sinyalin frekans, süre ve şiddetine bağlıdır. Kişiden kişiye değişen bu parametrelerin testi etkilememesi için kayıtlı ses kullanımı önemlidir. Kadın sesinin erkek sesine oranla daha yüksek frekanslı olmasının işitme

58 43 kaybının frekans aralığına bağlı olarak testin güvenilirliğini etkileyebileceği düşünülmüştür. Buna karşın konuşmacının cinsiyeti ile ilgili işitme kayıplı kişilerde birçok çalışma yapılmıştır. Çalışmalarda erkek ve kadın konuşmacılar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (Williams, 2008). Kadın ve erkek konuşmacılarla yapılan testlerde benzer regresyon eğrileri elde edilmiştir (Harris ve ark., 2007). Taşıyıcı cümlecik kullanımı özellikle canlı ses kullanımında konuşmanın şiddetini ayarlayarak patlayıcı ses tonuyla konuşmayı engeller (Gelfand, 1975). Bazı araştırmacılar taşıyıcı cümlecik eklenmesinin test sonuçlarına anlamlı bir etkisi olmadığını savunurken bazı araştırmacılar taşıyıcı cümlecik eklenen test skorlarının daha iyi olduğunu ileri sürmüşlerdir. Özellikle tek heceli kelime listelerinin önüne eklenmesinin kelimenin anlaşılırlığının arttırdığı ve dinleyicini daha uyanık olmasını sağladığı düşünülmektedir (Galdstone ve Siegenthaler, 1971) Sözcüklerin okunma şiddeti Konuşmayı ayırt etme testi uygulanırken hastaya göre uyaranın verileceği sunum seviyesi ile ilgili literatürde net bir bilgi bulunmamaktadır. Eşik üstü testlerin nasıl yapılması gerektiği ile ilgili prosedür standart hale getirilmemiştir. Bunun sebebi olarak maksimum konuşmayı ayırt etme skoruna ulaşabilmek için gereken şiddetin kişiden kişiye değişebildiği gösterilir. Martin ve Morris 1989 da yaptığı çalışmada odyologların %74 oranında SRT üzerine 40 db ekleyerek şiddeti ayarlarladığını bildirmiştir. Yapılan çalışmalar odyologları %67 oranında SRT bilgisini konuşmayı ayırt etme skorunu belirlerken referans olarak aldığını göstermiştir. Bir kısım araştırmacı hastanın rahat duyabildiği seviye de testini uygularken bir kısım araştırmacı ve klinik odyolog SRT seviyesi üzerine 40 db ekleyerek testi uygular yılında yapılan bir araştırma normal işitmeye sahip kişilerde maksimum konuşmayı ayırt etme skorunun 20 SL ile 60 SL arasında değiştiğini ileri sürmüştür (Beattie ve Raffin, 1985). Fakat özellikle sensörinöral işitme kaybı olan kişilerde sunum şiddeti ayarlanırken uncomfortable loudnes level (UCL) dikkate alınmalıdır. Hastanın UCL seviyesinin 5 db altında yapılan testin, maksimum işitilebilirlik ve anlaşılabilirlik ile diğer metodlara oranla daha iyi sonuçlar verebileceği ve altın standart olarak kabul edilebileceği düşünülmüştür (Guthrie ve Mackersie, 2009).

59 Dinleyicinin rolü Konuşma testlerinde dinleyicinin dikkatini teste yönlendirmesi ve test boyunca bunu sürdürmesi gereklidir. Yanıt genel olarak söylenen kelimeyi tekrar etme şeklinde olsa da afazik, apraksik ya da dizartrik olma durumunda ya da çocuklarda cevap resim gösterme ya da yazarak olabilir. Dinleyici ve okuyucu arasındaki iletişim testin doğru anlatılması, yapılacaklar ve önemi konusunda hastanın bilgilendirilmesi önemlidir. Dinleyicinin test materyalinin hazırlandığı dile hâkimiyeti de test sonucunu etkilemektedir. Bundan dolayı test materyalleri kişinin anadilinde olmalıdır (Lehiste ve Peterson, 1959) Maskelemenin etkisi Saf ses odyometrisine olduğu gibi konuşma odyometrisinde de maskeleme ihtiyacı olur. Konuşma testlerinde maskenin gerekli olduğu durumları bilmek ve uygulamak tanısal açıdan büyük önem taşımaktadır (Yacullo, 1999). Çünkü konuşma spektrumu daha çok alçak frekans aralığındadır. Bundan dolayı beyaz gürültü konuşma sesi gibi maskeleme yapacaktır. Konuşma uyaranı ile yapılan testlerde maskelemede dikkat edilmesi gerekenler, interaural attenuasyon, uyaranın verildiği şiddet seviyesi ve kemik yolu işitme eşikleridir. İki kulak arasında konuşmayı alma eşiği arasındaki fark supraaural kulaklıklarla 40 db ve üzerinde, insert kulaklıklarla 70 db ve üzerinde ise konuşma testlerini maskeli yapmak gerekir (Martin, Butler ve Burns, 1974). Konuşma uyaranı geniş bir frekans aralığına sahip olduğu için iki kulak konuşmayı alma eşiği arasındaki fark supraaural kulaklıklarla 30 db ve üzerinde, insert kulaklıklarla 60 db ve üzerinde ise kötü kulağın konuşmayı alma eşiği ve konuşmayı ayırt etme skoru (word recognition score) testleri maskeli olarak yapılmalıdır. İki kulak arası saf ses ortalaması (SSO) farkı 30 db ve daha olduğunda da konuşma testleri maskeli olarak yapılmalıdır. Konuşma testleri maskeli olarak değerlendirilirken; konuşma uyaranı sunum şiddeti ile test edilmeyen kulağın kemik yolu (KY) eşiği arasındaki fark dikkate alınmalı interaural attenuasyon değerini geçerse maskeli olarak bakılmalıdır (Erdoğan, 2015). Konuşmayı ayırt etme testi için maske şiddeti, uyaran şiddetinin 25 db altında sabitlenerek belirlenir. İşitme eşiklerinin ve konuşma testlerinin maskeli olarak yapılması eşiklerin güvenilir ve doğru bir şekilde elde edilmesini sağlar. Fakat çocukların işitmesi değerlendirilirken

60 45 maskeli yapılacak testin detaylarını anlamakta güçlük çekmeleri ve teste koopere olamamaları sebebiyle maskeli değerlendirme yapmak güçtür 2.5. Konuşmayı Ayırt Etmede Kullanılmak Üzere Ülkemizde Geliştirilen Kelime Listeleri Ülkemizde bu tarihe kadar 5 kelime listesi geliştirildi. Hepsi yetişkinlerde kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Bunlardan birincisi 1966 yılında İstanbul Üniversitesinde Dr. Behbut Cevanşir ( ) in geliştirdiği sayı listeleridir. Konuşmayı alma eşiğinin belirlenmesi için hazırlanmış bilinebilirliği yüksek bir testtir. Aynı araştırmacı tarafından konuşmayı ayırt etme testi için de sözlük taranarak belirlenen 805 kelime içinden 200 tanesi seçilerek listeler hazırlanmıştır. Bu çalışmada Türkçe deki fonem sıklıklarının listelere yansıtılması hedeflenmiştir. Lisan Anlayış Testi olarak 10 liste hazırlanmıştır. Listeleri oluşturan tek heceli kelimeler 2, 3, 4, 5 harfli kelimelerden oluşmuştur. Çalışmada farklı harf sayısı içeren kelimelerin tüm listelere eşit dağılmamış olduğu görülmüştür. Günlük konuşma dilinden uzak ve anlamsız kelimeler de içerdiği belirlenmiştir. Her liste 20 kelimeden oluşmaktadır yılında ise Dr. Orhan Cura tarafından Ege Üniversitesi nde fonetik test adı verilen Fransız Dr. J. C. Lafon tarafında geliştirilen konuşma testleri Türkçe ye uyarlanmıştır. Koklear liste ve integrasyon listeleri olarak iki ayrı testten oluşmaktadır. Koklear liste işitme kaybının miktarını saptamaya yönelik hazırlanmıştır. 17 kelimelik 10 listeden oluşmaktadır. İntegrasyon listesi ise sensorinöral işitme kaybında lezyon yerini santral ya da periferik ayrımı yaparak saptamaya yönelik hazırlanmıştır (Cura ve ark., 1976) yılında Hacettepe Üniversitesi Odyoloji Bölümü tarafından, R. İsrael, E. Belgin, F. Aktaş, N. Madanoğlu, A. Erdil ekibinin geliştirdiği PB-300 kelime listeleri 1986 yılında Sevilay Kılınçarslan tarafından yüksek lisans tezi olarak sunulmuştur (Kılınçarslan, 1986). Listeleri oluşturacak kelimeler Türkçe romanlar, hikâyeler, çocuk klasikleri, gazete köşe yazıları, TRT haber bültenleri gibi kaynaklar taranarak elde edildi. Listeler 2, 3, 4 ve 5 harfli tek heceli kelimelerden oluşmaktaydı. Sonuçta toplam 300 kelimelik, 50 kelimeden oluşan 6 liste geliştirilmiştir ( Belgin, 2015).

61 yılında ise Marmara Üniversitesi Odyoloji Bölümü nde Mehmet Akşit tarafından Konuşmayı Ayırt Etme Testi için İzofonik Tek Heceli Kelime Listelerinin Oluşturulması başlığı ile yüksek lisans tezi hazırlandı. Listeler Hacettepe PB-300 listesinde CVC uyumuna uyan 221 tek heceli kelimeye sözlük taraması yapılarak elde edilen 40 kelimenin eklenmesiyle oluşturuldu (Akşit, 1994). Son olarak 2010 yılında İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi nde Serpil Mungan tarafından Yetişkinler İçin Türkçe Tek Heceli Konuşmayı Tanıma Testinin Geliştirilmesi isimli yüksek lisans tezi olarak konuşmayı ayırt etme testi geliştirildi. Tek heceli ünsüz-ünlüünsüz uyumuna uyan tek heceli kelimelerden oluşan 50 şer kelimelik 3 ayrı liste oluşturuldu. Daha sonra bu listeler fonemik dengeleme kriteri ile ikiye bölündü ve 25 sözcükten oluşan 6 liste elde edildi (Mungan ve ark., 2014).

62 47 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Çalışma Yeri Bu çalışma; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı, Odyoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. Necmettin Akyıldız İşitme, Konuşma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezinde gerçekleştirildi Çalışma İzni ve Etik Kurul Onayı Bu çalışma için Gazi Üniversitesi Hastanesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB AD Odyoloji ve Konuşma Ses Bozuklukları Programı Yüksek Lisans tezi olarak yapıldı. Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından tarihinde Karar No: 177 ile (Ek-1) çalışma izni alındı. Çalışmaya katılan tüm bireylerden; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu İlaç Dışı Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar da yer alacak olan Sağlıklı Çocuklar için Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Ek-2) ile Sağlıklı Çocuğun Ebeveynine yönelik Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu imzalatılarak onay formu alındı (Ek-3). Çalışmamızın temelini oluşturan kelime listelerini geliştirirken kelimelerin bilinebilirliklerinin 7-12 yaş arası okul çağı çocuklarda değerlendirilmesi için Ankara İl Milli Eğitim Müdürlüğü nden gerekli yasal izinler alındı (Ek-4) Listelerin Geliştirilmesinde İzlenen Yollar Çalışmamız aşağıdaki aşamalardan oluşmaktadır: 1) Kelime listelerini oluşturacak anlamlı kelimelerin elde edilmesi 2) Kelimelerin çocuklar tarafından bilinebilirliklerinin değerlendirilmesi 3) Listelerin oluşturulması 4) Listelerin kayıtlı sese dönüştürülmesi 5) Kayıtlı listeler kullanılarak olguların konuşmayı ayırt etme skorlarının belirlenmesi. 6) İstatistiksel değerlendirme.

63 Listeleri oluşturacak anlamlı kelimelerin elde edilmesi Okul çağı çocuklarda tek heceli kelime listelerinin oluşturulabilmesi için ilk olarak listeleri oluşturacağımız kelimeler elde edilmesi için aşağıda belirtilen 4 kaynaktan incelendi ve çocuklar tarafından bilinirliği olan tek heceli CVC dizilimine sahip kelimeler derlendi. a. Bir Özel Alan Derlemi Olarak 'Türk Çocuk Yazını Derlemi ve Türk Çocuk Yazını Üzerine İleri Uygulamalar isimli projeden faydalanıldı (Özkan, 2015). Bu derlem Türkçe çocuk edebiyatı yazınından elde edilen kelimelerden oluşmaktadır. Türk Çocuk Yazını Özel Alan Derlemi derlem dilbilimin ilke ve yöntemleri çerçevesinde 10 milyon sözcük birimden oluşmakta zaman aralığı olarak yıllarını kapsamaktadır. Bu derlemden CVC dizilimine sahip tek heceli kelimeler belirlendi. b. Türkçe Ulusal Derlemi nden faydalanıldı (Aksan ve ark., 2012). Bu derlem 50 milyon sözcükten oluşan, yılları arasındaki 20 yılı kapsayan günümüz Türkçesinin çok sayıda farklı alan türlerden yazılı ve sözlü örnekleri içeren geniş kapsamlı referans bir derlemdir. Bu derlemden CVC dizilimine sahip tek heceli kelimeler belirlendi. c. İlköğretim 1. Kademe (1-5.) sınıf öğrencilerinin kelime hazinesi üzerine bir araştırma isimli çalışma (Karadağ, 2005) ile Yılları Arasında Çocuk Edebiyatı Sahasında Yazılmış Tahkiyeli Metinlerin Söz Varlığı Üzerine Bir Araştırma isimli çalışmadan yararlanıldı (Baş, 2006). Baş ın çalışması hem Türkiye genelinde yedi coğrafi bölge esas alınarak 7-12 yaş arasındaki çocukların yazılı metinlerinden elde edilen kelimeleri hem de Türkçe ders kitaplarındaki kelimeleri içermektedir. Karadağ ın çalışmasından ise Talim ve Terbiye Kurulunun son 20 yılda tavsiye ettiği çocuk kitaplarından, ödüllü çocuk kitaplarından ve çocuk edebiyatı sahasında çok uzun zamandır yayımlanan çocuk kitaplarından elde edilen kelimeler kullanıldı. Bu çalışmalardan da CVC dizilimine sahip tek heceli kelimeler belirlendi. Çok sayıda kaynaktan faydalanmaktaki amaç 7-12 yaş aralığındaki çocukların kelime dağarcığına ulaşabilmekti. Ayrı ayrı her çalışmadan elde edilen tek heceli kelimelerden her listede ortak olanlar belirlendi ve bir kelime havuzu oluşturuldu. Hangi kelimenin ne kadar sıklıkta yer aldığı belirlendi. Kötü anlam ifade eden, argo ve anlamsız bulunan kelimeler

64 49 ile teknik terim, para, kurum ve yer isimlerinin listeden çıkarılması için ikinci bir tarama yapıldı. Bu aşamada kelimeler derlendikten sonra bütün tek heceli kelimelerin anlamları, bir kez de Türk Dil Kurumu Güncel Türkçe Sözlüğü nden kontrol edildi. Elenen kelimelerden sonra 1 klinik odyolog, 2 eğitim odyoloğu, 1 özel eğitim uzmanı ve 1 çocuk gelişim uzmanı tarafından kelimeler kontrol edildi Kelimelerin bilinebilirliklerinin değerlendirilmesi Ardından elde edilen kelimelerin 7-12 yaş arasındaki çocuklar tarafından bilinebilirliklerinin çocuklar üzerinde değerlendirilmesi aşamasına geçildi. Ankara İl Milli Eğitim Müdürlüğü nden, Altındağ ilçe Milli Eğitim Müdürlüğü ne bağlı farklı sosyokültürel seviyede olduğu düşünülen 6 ilkokulda çalışma yapmak için gerekli yasal izinler alındı. Amaç öğrencilerin belirlediğimiz kelimeleri bilinebilirliği açısından değerlendirmeleriydi. Bu aşamada okullara giderek belirlediğimiz 291 tek heceli kelimeyi çocukların bilip bilmediği değerlendirildi (Ek-5). Sınıf öğretmeninin de yardımıyla her kelimenin anlamı çocuklara soruldu, bilenler parmak kaldırdı ve sayıları belirlendi. Çocukların yanıtlarının güvenilirliğini artırmak amacıyla rastgele kelimelerde, parmak kaldıranlar arasından rastgele seçilen bir çocuğa kelimeyi bilip bilmediği sorgunlandı. Böylece doğru yanıt vermeleri teşvik edildi. Öğretmenler çocukların günlük konuşmada hangi kelimeleri sıklıkla kullandıkları ve hangi kelimelerin anlamını bilmedikleri konusunda oldukça yetkindirler. Bundan dolayı gidilen okullarda kelimeler öğretmenler tarafından da değerlendirildi. Böylece yaklaşık 300 çocuk tarafından kelimelerimizin bilinebilirlikleri değerlendirildi. Çocukların % 80 den daha azının bilmediği kelimeler liste dışı bırakıldı Listelerin oluşturulması Listeleri oluşturacak kelimeler bir önceki aşamada çocuklar tarafından bilinirliği tespit edilen kelimelerden seçildi. Listeler oluşturulurken, fonemik dengeleme kriteri göz önünde bulunduruldu. Türkçede fonemleri büyük ölçüde içermesi hedeflendi. Bu hususlar dikkate alınarak 25 kelimelik anlamlı tek heceli kelimelerden oluşan 4 liste elde edildi. Her fonemin başta, ortada, sonda olma sıklıklarının her listede denk olmasına çalışıldı.

65 Listelerin Kayıtlı Sese Dönüştürülmesi Oluşturulan listeler anadili Türkçe olan, diksiyonu düzgün, artikülasyon hatası olmayan, ölçünlü Türkçe konuşan bir dilbilimci erkek konuşmacı tarafından seslendirildi. Ses kaydı Gazi Üniversitesi Prof. Dr. Necmettin Akyıldız İşitme Konuşma Ses ve Denge Bozuklukları Tedavi Merkezi nde bulunan tam ses yalıtımlı ses analiz stüdyosunda yapıldı. Kayıt sırasında ses kayıtları için sıklıkla kullanılan ve insan sesine uygun bir frekans yanıtı bulunan, unipolar super cardioid özelliklere sahip Shure Beta 57a dinamik mikrofon kullanıldı. Mikrofona atanmış kazanç kontrol düğmesi ve doğrudan kazanç görüntüleme imkanı bulunan, 20 Hz - 20 khz frekans yanıtına sahip özel pre-amfi katına sahip Focusrite Scarlet 2i2 ses kartı ve pop-up filtre de kayıt zincirinin diğer parçalardır. Mikrofonun yönselliğine (super cardioid) uygun olarak okuyucu doğrudan mikrofona bakacak şekilde pozisyonlandırıldı ve mikrofonla ağzı arasında 20 cm mesafe olmasına dikkat edildi. Kayıt, mono, 44,1 khz örneklem ve 16 bit niceleme çözünürlüğünde gerçekleştirildi. Logic Pro X yazılımı kullanılarak ses kayıtları dijital ortama aktarıldı. Her sözcük ayrı ayrı wav (waveform audio file format) biçiminde kaydedildi. Her kelime önüne Şimdi söyleyeceğin kelime taşıyıcı cümleciği eklendi. Oluşturulan kayıtlı kelime listeleri deneklere uygulanmadan önce olası fonem hatalarını artikülasyon hatalarını belirlemek amacıyla normal işitmeye sahip 20 kişiye SRT + 40 db şiddetinde dinletildi ve duydukları kelimeleri yazmaları istendi Geliştirilen Listeler ile Olguların Konuşmayı Ayırt Etme Skorlarının Belirlenmesi Çalışmaya dahil edilecek olguların belirlenmesi Bu çalışma için aşağıda belirtilen içleme ve dışlama kriterlerine sahip yaşları 7 ile 12 arasında değişen 28 kadın, 49 erkek olmak üzere toplam 77 çocuk denek olarak kullanıldı. Bireylerin çalışmaya dahil edilme kriterleri yaş aralığında sağlıklı çocuk olması,

66 51 - Herhangi, otolojik veya nörootolojik şikayeti olmaması ve ameliyat öyküsü bulunmaması, - İşitme kaybı, uğultu-çınlama ve denge bozukluğu vb. bir yakınmasının olmaması - İşitme eşiklerinin 15 db den daha iyi olması Bu kriterlere uyan gönüllü bireyler çalışmaya dahil edildi. Bireylerin çalışmadan dışlama kriterleri - Test sonuçlarının sağlıklı olmadığı değerlendirilen olgular, - Hava - kemik aralığının 10 db üzerinde olan olgular, - Dış kulak ve/veya orta kulakta anatomik problemi olan olgular, - Kronik otit veya seroz otit hikâyesi olan olgular, - Aktif kulak akıntısı olan olgular, - Nörolojik, metabolik, kronik hastalığı bulunan olgular, - Açık veya kapalı kafa travması hikâyesi olan olgular, - Ek engeli olan olgular, - Artikülasyon, fonolojik bozukluk, akıcı konuşma bozukluğu, afazi, gecikmiş konuşma gibi konuşma bozuklukları olan olgular, - Çalışmada kullanılan odyolojik testlerin tamamı yapılamayan olgular, - Yazılı izin alınamayan olgulardır. Bu kriterlere sahip bireyler çalışmaya dahil edilmedi. Denekler üzerinde geliştirilen dört listenin her biri ile sağ ve sol kulakta ayrı ayrı Konuşmayı Ayırt Etme Skoru belirlendi. Ayrıca her bir kelimenin hata sayısı ve hatalı fonem ya da kelimeleri ile bunlar yerine kullanılan fonemler de belirlendi Olguların odyolojik değerlendirmesi İmpedansmetrik değerlendirme: Hastaların otoskopik muayeneleri yapıldıktan sonra Interacoustic Model AT235 diagnostik immitansmetre, 226 Hz probe tone kullanılarak, orta kulak esnekliği ve basınç değerleri belirlenerek ipsilateral ve kontralateral refleks eşikleri değerlendirildi. Tip A timpanogram ve bilateral akustik refleksleri mevcut olanlar

67 52 çalışmaya dahil edildi. Bu değerlendirme sadece içleme kriterlerinin sağlanması bağlamında kullanıldı ve araştırma materyaline dahil edilmedi. Saf ses işitme eşikleri: Tüm odyometrik değerlendirmeler, Industrial Acoustic Company (IAC) standartlarındaki sessiz odalarda yapıldı. Testler Intercoustic marka, AC-40 model klinik odyometre kullanılarak uygulandı. Hava yolu işitme eşikleri; Hz aralığında TDH-39 transduser içeren supra-aural kulaklıklar ile kemik yolu işitme eşikleri Hz aralığında Radio Ear B-71 kemik yolu vibratörü kullanılarak ölçüldü. Saf ses ortalaması ( Hz) 15 db den iyi olan çocuklar çalışmaya dahil edildi. Bu çalışmaya sadece bu şekilde hesaplanan SSO ve SRT değişkenleri dahil edildi. İçleme kriterlerini sağlayan 77 deneğin Hz aralığındaki frekanslarda işitme eşikleri belirlendi Hz arasındaki frekanslarının aritmetik ortalaması alınarak SSO hesaplandı. Sunum şiddeti seviyesini belirleyebilmek için SRT değerine ulaşıldı. Ardından SRT değerine 40 db eklenerek sunum şiddeti seviyesi belirlendi. Bu şiddet seviyesinde her liste için SD skorları, sağ ve sol kulakta ayrı ayrı olmak üzere belirlendi ve % 90 ve üzeri SD skorları normal olarak kabul edildi (Belgin, 2015; Boothroyd, 1968; Dubno ve ark., 1995) İstatistiksel Değerlendirme Çalışmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve tabloların oluşturulması amacıyla SPSS (SPSS Inc., Chicago IL, USA) versiyon 15 kullanılmıştır. Ölçümle elde edilen sürekli değişkenlerin (nicel değişkenler) sunumu için ortalama, standart sapma, medyan, minimum ve maksimum değerleri kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin (nitel değişkenler) sunumu için ise frekans ve yüzde değerler kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin istatistik olarak değerlendirmesinde Chi-Square (X 2 ) testi kullanıldı. Nicel değişkenlerin istatistiksel değerlendirilmesi aşamasında ilk olarak Kolmogorov-Smirnov testi ile verilerin parametrik test koşullarını sağlayıp sağlamadığı incelendi ve incelene değişkenlerin parametrik test koşullarını sağladığı saptandı. Bağımsız iki grubun çeşitli nicel değişkenler bakımından istatistik olarak karşılaştırılmasında Independent Sample t- testi, bağımlı iki grubun karşılaştırmasında ise Paired Sample t-testi kullanıldı. Aynı bireylerden elde edilen dört farklı liste puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olup olmadığı Repeated Measures ANOVA (tekrarlı ölçüm varyans analizi) ile

68 53 değerlendirildi. Değişkenler arasındaki korelasyon ise Pearson Korelasyon Analizi ile tespit edildi. Bütün istatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 değeri kabul edildi. 4. BULGULAR Listeleri oluşturacak anlamlı kelimelerin elde edilmesi aşamasında, kaynaklardan yapılan derleme ile elde edilen tek heceli CVC dizilimine sahip 291 kelime (EK 5.) saptanmış olup bunlardan okul çağı çocuklarında % 80 ve üzerinde bilinebilinirliği olan 179 kelime elde dilmiştir (Çizelge 4.1.). Bu liste üzerinden Türkçenin fonem yapısı dikkate alınarak CVC dizilimine uygun 25 tek heceli kelimeden oluşan 4 liste geliştirilmiştir (Çizelge 4.2.). Çizelge 4.1. Derleme çalışması sonrasında tespit edilen CVC yapılı kelimelerden, okullarda yapılan değerlendirme sonrası çocukların bildiği belirlenen kelimeler. Ben Cam Dik Gaz Huy Küp Sağ Süs Var Bak Can Dil Geç Kaç Küs Sar Süt Ver Bal Cep Diş Gel Kal Maç Sat Şen Vur Bas Coş Diz Gez Kar Mor Say Şey Yağ Baş Çağ Doy Gir Kaş Mum Saz Şık Yan Bel Çam Dök Git Kat Muz Seç Şok Yap Beş Çay Dön Giy Kay Nar Sen Taç Yaş Bez Çek Döv Gol Kaz Naz Ses Tak Yat Bil Çık Dur Gök Kek Nem Sev Tam Yaz Bin Çim Duş Göl Kes Not Sır Taş Yer Bir Çiz Dut Gör Kış Pas Sil Tat Yıl Bit Çok Duy Güç Kız Pay Siz Tek Yok Biz Çöl Dün Göz Kim Pek Sol Ter Yol Bol Çöp Düş Gül Kol Pil Son Tok Yut Boş Çöz Düz Gün Koş Pis Sor Top Yüz Boy Dağ Far Hap Kov Poz Sos Toz Zar Boz Dal Fen Hep Koy Raf Söz Tut Zıt Böl Dar Fil Hız Köy Ray Suç Tuz Zil Bul Dev Fiş Hiç Kum Rol Sus Tüm Zor Buz Dış Fon Hoş Kuş Saç Sür Van

69 54 Çizelge 4.2. Tek heceli 25 kelimeden oluşan 4 kelime listesi 1.LİSTE 2.LİSTE 3.LİSTE 4.LİSTE 1 BİZ BAL BEŞ BİR 2 BAK BOY BAŞ BEN 3 BİN BUZ BUL BÖL 4 CAM CAN COŞ CEP 5 ÇAY ÇİM ÇEK ÇAĞ 6 DİK DAL DAĞ DÖK 7 DÖV DEV DİZ DUY 8 DÜŞ DÜN DÖN DÜZ 9 FAR FEN FİL FİŞ 10 GOL GÖL GİY GAZ 11 GÖK GÜÇ GÖR GÖZ 12 HEP HAP HİÇ HIZ 13 KÖY KEK KAT KAÇ 14 KIZ KIŞ KOV KAŞ 15 KUŞ KOŞ KÜP KES 16 MAÇ MOR MUZ MUM 17 NAR NAZ NEM NOT 18 PEK PİS PAY PİL 19 SOL SAĞ SEN SES 20 SOS SEÇ SÜS SEV 21 ŞEN ŞEY ŞIK ŞOK 22 TOP TAT TAM TAŞ 23 VUR VAR VER VAN 24 YAĞ YOK YAŞ YIL 25 ZIT ZİL ZOR ZAR Oluşturulan listelerin fonem dağılımları ve sıklıkları ise Çizelge 4.3. ve Çizelge 4.4 de belirtildiği gibidir. Görüleceği üzere kelime başında /g/ fonemi dışında, tüm fonemlerin başta kullanılma sıklıkları eşit olmakla birlikte sonda kullanılan ünsüz fonemler bağlamında /b/, /ʤ/, /d/, /f/, /g/, /ɟ/, /h/, /ʒ/ fonemlerinin sonda yer aldığı anlamlı kelimeler elde edilememiştir. Her ünlü fonem en az bir kez her listede kelime ortasında yer almış olup istatistiksel olarak arada anlamlı fark olmasa da (Chi - Square, p> 0,05) görülme sıklıkları tüm listelerde eşitlenememiştir (Çizelge 4.4.). İstatistiksel olarak fonemlerin 4 liste arasındaki dağılımının dengeli olduğu görülmüştür. Bütün fonemler için p değerleri istatistik olarak önemsiz çıkmıştır. Buna göre, fonemlerin her 4 liste için dağılımı benzerdir.

70 55 Çizelge 4.3. Geliştirdiğimiz listelerde fonemlerin başta ve sonda olma sıklıkları Fonem /b/ /ʤ/ /ʧ/ /d/ /f/ /g/ /ɟ/ Harf B C Ç D F G G Fonemin Yeri Liste 1 Liste 2 Liste 3 Liste 4 n (%) n (%) n (%) n (%) Başta 3 (12) 3 (12) 3 (12) 3 (12) Sonda Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 1 (4) 2 (8) 1 (4) 1 (4) Başta 3 (12) 3 (12) 3 (12) 3 (12) Sonda Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda Başta 1 (4) 1 (4) Sonda Başta 1 (4) 2 (8) 2 (8) 1 (4) Sonda /ɣ/ Ğ Sonda 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) /h/ Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) H Sonda /ʒ/ /k/ /c/ /l/ /ɫ/ /m/ /n/ /p/ J K K L (kalın) L (ince) M N P Başta Sonda Başta 2 (8) 2 (8) 2 (8) 2 (8) Sonda 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 3 (12) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Başta Sonda 1 (4) 2 (8) 1 (4) 1 (4) Başta Sonda 1 (4) 2 (8) 1 (4) 2 (8) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 1 (4) 1 (4) 2 (8) 1 (4) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 2 (8) 3 (12) 2 (8) 2 (8) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 2 (8) 1 (4) 1 (4) 1 (4)

71 56 Çizelge 4.3. Gelişirdiğimiz listelerde fonemlerin başta ve sonda olma sıklıkları /r/ /s/ /ʃ/ /t/ /v/ /j/ /z/ R S Ş T V Y Z Başta Sonda 3 (12) 2 (8) 3 (12) 2 (8) Başta 2 (8) 2 (8) 2 (8) 2 (8) Sonda 1 (4) 1 (4) 1 (4) 2 (8) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 2 (8) 2 (8) 4 (16) 3 (12) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 2 (8) 2 (8) 2 (8) 1 (4) Başta 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) Sonda 2 (8) 2 (8) 2 (8) 4 (16) Çizelge 4.4. Listelerde ünlü fonemlerin ortada görülme sıklıkları Fonem Harf Liste 1 Liste 2 Liste 3 Liste 4 n (%) n (%) n (%) n (%) /a/ A 7 (28) 8 (32) 6 (24) 7 (28) /e/ E 3 (12) 5 (20) 5 (20) 5 (20) /ɯ/ I 2 (8) 1 (4) 1 (4) 2 (8) /i/ İ 3 (12) 3 (12) 4 (16) 3 (12) /o/ O 4 (16) 4 (16) 3 (12) 2 (8) /œ/ Ö 3 (12) 1 (4) 2 (8) 3 (12) /u/ U 2 (8) 1 (4) 2 (8) 2 (8) /y/ Ü 1 (4) 2 (8) 2 (8) 1 (4) Oluşturulan listelerin SD skorunun hesaplanması için yapılan çalışmaya 49 erkek ve 28 kadın olmak üzere yaşları 7 ile 12 arasında değişen toplam 77 denek katılmıştır. Deneklerin cinsiyet ve yaş dağılımları Çizelge 4.5. de belirtilmiştir. Görüleceği üzere, deneklerin yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı ve her iki cinsiyetin yas ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

72 Yaş 57 Çizelge 4.5. SD testine alınan 7-12 yaş grubu çocukların Cinsiyet ve Yaş Dağılımı (n=77) Erkek Kız n % n % 7-9 yıl 32 65, , yıl 17 34, ,0 P 0,188 Ortalama 9,0 1,6 9,6 1,6 0,113 Deneklere yapılan saf ses odyometrisinde SSO ve SRT ortalamaları, Çizelge 4.6 da görüldüğü gibi, normal sınırlar içinde tespit edilmiştir. SSO değerleri sol kulakta daha düşük bulunmuştur (p<0,05); buna karşın SRT değerleri arasında fark bulunamamıştır (p>0,05). Daha sonra deneklere SRT + 40 db şiddetinde her 4 listede sağ ve sol kulaklarda konuşmayı ayırt etme oranları belirlenmiştir. Çizelge 4.7. de SD testi sırasında konuşma seslerin deneklere veriliş şiddeti görülmektedir; her iki kulağa verilen ses şiddetleri arasında fark saptanmamıştır (p>0,05 Paired sample t-test) Çizelge 4.6. Deneklerin SSO ve SRT sonuçları (n: 77) Ölçümler Ortalama ± SS Medyan (min max) SSOSAG 6,5 ± 3,1 6,0 (0,0-13,0) SSOSOL 7,0 ± 3,5 7,0 (0,0-14,0) P =0,035 SRTSAG 7,3 ± 3,9 5,0 (0,0-15,0) SRTSOL 7,1 ± 4,0 5,0 (0,0-15,0) P 0,665

73 SRT SSO 58 Çizelge 4.7. Deneklere SD testi sırasında verilen konuşma sesinin şiddeti (n: 77) Ortalama ± SS Medyan (min max) SAĞ ŞİDDET 47,5 ± 4,0 45,0 (40,0-60,0) SOL ŞİDDET 47,3 ± 4,1 45,0 (40,0-60,0) P > 0.05 Cizelge 4.8 de deneklerin yas gruplarina gore sag ve sol kulak SSO ve SRT ortalama degerleri verilmistir. Her iki yas grubunda da gerek SSO ve gerekse SRT ölçümleri bakimindan deneklerin sag ve sol kulak bulguları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05 Paired sample t-test) (Çizelge 4.8.). Çizelge 4.8. Yaş gruplarına göre SSO ve SRT sonuçları Faktörler 7-9 yaş yaş Ortalama SS Ortalama SS Sağ 6,0 3,1 7,2 3,1 Sol 6,6 3,4 7,7 3,6 P 0,053 0,309 Sağ 7,0 4,1 7,9 3,6 Sol 6,6 4,1 7,9 3,8 P 0,554 0,999 Çalışmamızda geliştirdiğimiz 25 kelimelik 4 liste ile her deneğin sağ ve sol kulakları için ayrı ayrı belirlenen SD puanları skor ortalamaları Çizelge 4.9. da görülmektedir. İstatistiksel olarak 4 liste arasında bir fark saptanmamıştır (p > 0.05 Repeated Measures ANOVA). SD skorları normal ve normal olmayan olarak karşılaştırıldığında (Çizelge 4.10.), birinci liste toplam % 2 diğer listelerdeyse % 1 oranında normalden düşük SD skoru saptanmıştır. Bu bağlamda listeler arasında bir fark saptanmamıştır (p > 0.05, Çizelge 4.9.). Hiç normal dışı değer elde edilmeyen liste olarak karşımıza dördüncü liste çıkmaktadır.

74 59 Çizelge 4.9. Deneklerin Sağ ve Sol kulak SD karşılaştırma sonuçları (n: 77) Ölçümler Sağ kulak Ortalama ± SS Sol kulak Ortalama ± SS 1. Liste 97,0 ± 3,3 98,0 ± 2,5 2. Liste 97,4 ± 2,9 98,0 ± 2,7 3. Liste 98,3 ± 2,5 98,2 ± 2,8 4. Liste 98,8 ± 2,3 98,5 ± 2,4 Çizelge Deneklerin SD puan aralıklarına göre dağılımı (Chi-Square Test ) Sağ Kulak Sol Kulak Kelime Listeleri arası arası arası arası n (%) n (%) n (%) n (%) 1. Liste 76 (98,7) 1 (1,3) 76 (98,7) 1 (1,3) 2. Liste 77 (100,0) - 76 (98,7) 1 (1,3) 3. Liste 77 (100,0) - 76 (98,7) 1 (1,3) 4. Liste 77 (100,0) - 77 (100,0) - Çizelge 4.11 de 4 listenin her iki kulakta elde edilen skorlarının toplamı üzerinden yapılan korelasyon analizi görülmekte olup skorlar arasında anlamlı pozitif korelasyon gözlenmiştir.

75 60 Çizelge Deneklerin, listelere özgü aldıkları toplam skorlar üzerinden korelasyonlar Listeler Liste 1 Liste 2 Liste 3 Liste 1 Liste 2 Liste 3 Liste 4 Korelasyon katsayısı (r) 1 Anlamlılık (p) Korelasyon katsayısı (r) 0,484 1 Anlamlılık (p) <0,001 Korelasyon katsayısı (r) 0,237 0,364 1 Anlamlılık (p) 0,003 <0,001 Korelasyon katsayısı (r) 0,214 0,312 0,627 Anlamlılık (p) 0,008 <0,001 <0,001 Daha sonra SD testi sırasında deneklerin yaptıkları kelime hataları Çizelge 4.13 de, fonem hataları ise Çizelge 4.12 de analiz edilmiştir. Tablodan anlaşılacağı üzere kelime başındaki fonemler daha çok hataya yol açmakla birlikte başta ve sonda kullanılan fonemlerin hataya katkısı arasında anlamlı fark yoktur (Chi-Square, p > 0.05). Bununla birlikte /ʧ/, /p/ ve /b/ fonemleri başta kullanılırlarken daha çok hataya yol açmışlardır. /ɫ/ ve /ʃ/ fonemleriyse kelime sonunda en çok hataya neden olan fonemlerdir. /r/ foneminde ise başta ve sonda kullanıldığında hiç hata gözlenmemiştir. Çizelge Fonem hatalarının listelere dağılımı FONEMLER Yazılı dilde karşı gelen harf 1.LİSTE 2.LİSTE 3.LİSTE 4.LİSTE TOPLAM /b/ b Başta Sonda /ʤ/ c Başta Sonda /ʧ/ ç Başta Sonda /d/ d Başta Sonda

76 61 Çizelge Fonem hatalarının listelere dağılımı /f/ f Başta Sonda /g/ g Başta Sonda /ɟ/ g Başta Sonda /ɣ/ ğ Başta Sonda /h/ h Başta Sonda /ʒ/ j Başta Sonda /k/ k Başta Sonda /c/ k Başta Sonda /l/ l Başta Sonda /ɫ/ l Başta Sonda /m/ m Başta Sonda /n/ n Başta Sonda /p/ p Başta Sonda /r/ r Başta Sonda /s/ s Başta Sonda /ʃ/ ş Başta Sonda /t/ t Başta Sonda /v/ v Başta Sonda /j/ y Başta Sonda /z/ z Başta Sonda Toplam Başta Sonda

77 62 Çizelge Kelime hatalarının listelere göre sayısal dağılımı. 1.LİSTE HATA HATA HATA HATA 2.LİSTE 3.LİSTE 4.LİSTE SAYISI SAYISI SAYISI SAYISI 1 Biz 1 Bal 11 Beş 0 Bir 11 2 Bak 0 Boy 3 Baş 1 Ben 0 3 Bin 1 Buz 3 Bul 1 Böl 0 4 Cam 0 Can 13 Coş 2 Cep 3 5 Çay 7 Çim 1 Çek 12 Çağ 1 6 Dik 4 Dal 10 Dağ 3 Dök 3 7 Döv 7 Dev 0 Diz 5 Duy 0 8 Düş 1 Dün 0 Dön 2 Düz 0 9 Far 0 Fen 10 Fil 4 Fiş 5 10 Gol 6 Göl 1 Giy 2 Gaz 2 11 Gök 3 Güç 0 Gör 0 Göz 2 12 Hep 0 Hap 2 Hiç 0 Hız 4 13 Köy 0 Kek 5 Kat 0 Kaç 2 14 Kız 1 Kış 2 Kov 8 Kaş Kuş 0 Koş 3 Küp 0 Kes 0 16 Maç 0 Mor 0 Muz 0 Mum 1 17 Nar 1 Naz 0 Nem 1 Not 0 18 Pek 12 Pis 2 Pay 2 Pil 9 19 Sol 1 Sağ 0 Sen 2 Ses 1 20 Sos 0 Seç 0 Süs 0 Sev 0 21 Şen 0 Şey 0 Şık 4 Şok 0 22 Top 0 Tat 2 Tam 0 Taş 0 23 Vur 2 Var 9 Ver 0 Van 0 24 Yağ 1 Yok 0 Yaş 2 Yıl 5 25 Zıt 0 Zil 0 Zor 0 Zar 0 Toplam Her liste deneklere toplamda 154 kez dinletilmiştir. Çizelge de açıklandığı gibi en çok hata yapılan kelimenin 13 kez yanlış söylenerek can kelimesi olduğu ardından ise 12 yanlış ile kaş, pek ve çek kelimelerinin geldiği sonucuna varılmıştır.

78 63 5. TARTIŞMA İşitme kaybı en sık görülen engellerden biridir. İşitme kaybının erken tanısı çocuğun normal dil ve konuşma gelişiminde büyük rolü vardır. Özellikle doğru tanı, cihazlama ve takip işitme kayıplı çocuğun sonraki yaşamı için son derece önemlidir. Konuşma gelişiminin sağlanmasından genel eğitim sistemine ve sosyal hayata tam uyumuna kadar her adımda belirleyicidir. İşitme kaybının değerlendirilmesi için objektif ve sübjektif testler kullanılır. Bunlardan birisi de konuşma odyometrisidir ve özellikle çocuklarda doğru cihazlama yapıldığının belirlenmesi ve işitmenin ve dil-konuşma gelişiminin birlikte takibi bağlamında ayrı bir değer taşır. İşitme kayıplının rehabilitasyon sürecinde, amplifikasyon kararında, amplifikasyonun takibi ve ayar sürecinde, progresif işitme kaybının monitörizasyonunda ve takibinde kullanılan konuşma odyometrisi çocuklar için özel olmak durumundadır. Eşik üstü konuşma testi olan SD (konuşmayı tanıma testi) işitmenin değerlendirmesinde sıklıkla başvurulan bir testtir. Bu test sırasında bilinen kelimelerin tekrar edilmesi bir yandan çocuğa sağlanan işitme desteğinin (işitme cihazı, FM sistem, koklear implant) varsayılan işitsel konfigürasyonunun yeterliliğini gösterir bir yandan da erişkinlerde olduğu gibi bir eşik üstü test olarak koklear - retrokoklear ayrımını sağlar. Ayrıca bu gibi listelerde kullanılan kelimeler çocuk oyun odyometresi vb. uygulamalarda Ling sesleriyle birlikte kullanılabilir. Bu testlerde kullanılacak test materyallerinin dile özel geliştirilmesi için her ülkedeki araştırmacılar 1950 li yıllardan itibaren çalışmalar yapmıştır. Ancak Türkçede çocuklar için özel bir liste hiç yapılmamıştır. Halbuki YDİTP vb. uygulamalarla her geçen yıl işitme kayıplı çocuk sayısı artmakta ve artan sağlık ve sosyal yardım olanakları da daha fazla çocuğu odyoloji merkezlerine getirmektedir. Bu gibi kelime listeleri geliştirilirken seçilen kelimelerin o dil için anlamlı, tek heceli ve CVC dizilimine sahip olmaları en yaygın kabul edilen kurallar olmakla birlikte testin uygulandığı hedef kitleye uygun kriterlerde olmalıdır. Tek heceli kelimelerin tercih edilmesinin nedeni dinleyiciye verilen ipucunu azaltmak ve test skorunun gramer, dilbilgisi, eğitim, kültür seviyesi gibi kişiye özel durumlardan daha az etkilenmesini temin

79 64 etmektir. Bu bağlamda seçilen kelimeler anlamlı olsa da geniş bir toplum kesimince bilinirlikleri, o dilin ölçünlü konuşma dilinin en çok kullanılan fonem yapısını yansıtması ve kullanılan fonemlerin de vurgu vb. değişkenlerden bağımsız değerlendirilebilmesi için de yapısal bir dengede olması, dolayısıyla da kelimelerin günlük yaşam dilini temsil etmesi beklenmektedir. Bu şekilde kişinin sözel iletişimdeki performansını değerlendirerek işitme kaybı ile ilgili bilgi edinmek mümkün olabilecektir. Bu yönleriyle, çocuklar için geliştirilen listeler bilinebilirlik yönünden daha özenle seçilmek durumundadır. İşiten çocukların bilebilirlik düzeyiyle işitme kaybı olan çocukların kelime-kavram hazineleri arasında bir fark olduğunu da unutmadan o ülkedeki çocuklar tarafından en bilinen, en sık kullanılan kelimeler seçilmelidir (Wang ve ark., 2010). Bu bağlamda biz bu tez çalışmasında çocukların bilebildiği kelimeler üzerinden bir derleme işlemi başlatarak peşi sıra fonem özelliklerine dayanan fonemik dengeyi yeterli gördük ve fonetik dengenin de seçilen kelimelerin fonemik yapısı çerçevesinde karşılandığı ön kabulüyle hareket ettik. Bu bağlamda bizden önce erişkinler için yapılan Türkçe kelime listelerinde de gerek Cevanşir ve Cura gerekse en yaygın kullanılan Hacettepe Üniversitesi nin PB 300 kelime listelerinin hazırlığında da benzer bir usul takip edilmiştir. Dr. Cura Türk Dil Kurumu Sözlüğünü kullanırken, Hacettepe Odyoloji ekibi romanlardan, hikâyelerden, çocuk klasiklerinden, gazetelerin köşe yazılarından, TRT haber bültenlerinden derlenen sözcükleri kullanmıştır (Kılınçarslan, 1986; Cura ve ark.,1976). Dokuz Eylül Üniversitesi nde ise kelimeler Türkçe nin Karakteristikleri ve Yazar Tanıma isimli yüksek lisans tezi olarak hazırlanan derlem içerisinden seçilmiştir. Derlem çeşitli gazetelerin yazılarında elde edilen kelimelerden oluşmaktadır (Mungan ve ark., 2014). Literatüre bakıldığında İngiltere deki ilk kelime listeleri çok geniş bir saha taramasıyla oluşturulmuşsa da yakın zamanda Yunanistan da okul çağı çocuklar için geliştirilen kelime listelerinde ise sadece okul ders kitaplarından faydalanmışlardır (Trimmis, 2008). Bizim çalışmamızda ise çocuklara özgü yazın derleminden, okul kitaplarında, çocuk roman ve hikâyelerinden ve çocukların yazdıkları metinlerden elde ettiğimiz tek heceli CVC diziliminde kelimeleri bir araya toplayarak oluşturduğumuz derlemeden yararlanılmıştır. Çalışmamızda listeleri oluşturmak amacıyla tek heceli ve CVC dizilimindeki kelimeler kullanılmıştır. Bu açıdan listelerimiz Mungan ve ark. (2014) çalışmasıyla ve Akşit (1994) listeleriyle benzerdir; fakat Dr. Cura listeleri tamamı 3 harfli kelimelerden oluşmasına

80 65 rağmen, 2 heceli VCV diziliminde kelimeler de içermektedir. PB-300 kelime listeleri ise CVC, CV, VC, VCC, CVCC dizilimindeki tek heceli kelimelerden oluşmaktadır. Bu çalışmada kelimelerin bilinirlikleri, 7 12 yaş arasında test materyalimizi oluşturduğumuz hedef kitle olan çocuklar tarafından değerlendirilmiştir. Bilinirlik değerlendirmesine 300 okul çocuğu katılmıştır. Bu aşamada farklı sosyo - kültürel seviyedeki okullar tercih edilmiştir. Böylece kelimelerin bilinirlikleri daha geniş bir çerçevede değerlendirilmiştir. Bu aşamalar literatürde benzer çalışmalarda olduğu gibi yürütülmüştür (Abdulhaq, 2006; Trimmis ve Papadeas, 2008; Tsai ve ark., 2009; Zakrzewski, Jassem, Pruszewicz ve Obrebowski, 1976). Çocuklar için geliştirilmiş en eski kelime listelerinden biri olan The Phonetically Balanced Kindergarten (PBK) çocuk kelime listeleri Egan ın hazırladığı PB-300 kelime listelerinden yararlanılarak hazırlanmış, 1952 yılında The International Kindergarten Union da belirtilen çocukların bildikleri kelimelerden oluşturulmuştur. Polonya da 1976 yılında Zakrzewski ve arkadaşları 600 okul çocuğunda kelimelerin bilinirliğini değerlendirerek listelerini geliştirmiş, Yunanistan da Trimmis ve ark. ise 300 okul çocuğuna, okul öğretmenlerine ve çocukların anne ve babalarına kelimeleri bilinirlikleri açısından değerlendirmelerinden sonra listelerini geliştirmiştir. Bu bağlamda bizim çalışmamız ülkemizde konuşma odyometrisinde kullanılmak üzere çocuklar tarafından bilinirliği test edilerek hazırlanmış tek kelime listesidir. Bu çalışmada derlemlerden elde edilip, bilinirliği değerlendirildikten sonra geriye kalan 179 kelimeden 4 liste oluşturulmuştur. Bu 179 kelime konuşma odyometrisi ve konuşma bozuklukları alanında çalışmalar için bir anahtar kaynak olarak kullanılabilir.179 kelime arasından 100 tanesi kullanılarak liste içi ve listeler arası dengeli homojen yapıda her biri 25 kelimeden oluşan 4 liste oluşturulmuştur. Ülkemizde geliştirilen listelerle kıyaslandığında listelerin içerdiği kelime sayısı bakımından uyumlu görülmektedir. Mungan ve ark. (2014) çalışmalarında önce 50 kelimelik listelere elde etmiş ardından bunları fonemik denge kriteri ile 25 kelimelik listeler haline çevirmişlerdir. Böylece klinisyene seçim şansı sunmuşlardır. PB 300 kelime listesi ise 50 kelimeden oluşan 6 liste şeklinde geliştirilmiştir (Kılınçarslan, 1986). 25 kelimelik liste kullanımı 50 kelimeye oranla daha yaygındır ve klinisyene zaman kazandırması açısından daha çok tercih edilir (Elpern, 1961). Bu sebeple bizim listelerimiz 25 kelimelik listelerden oluşturulmuştur.

81 66 Bu çalışmada listelerin dilimizi oluşturan fonemleri dengeli bir biçimde içermesi hedeflenmiştir. Mungan ve diğerleri (2014) nin çalışmasında ve Akşit (1994) in çalışmasında fonem değil harf dengesi gözetilmiştir. Hâlbuki bilindiği üzere, konuşma testleri konuşma sesleriyle yapılır ve yazılı dili (ortografi) konuşma dilinin sadece özet bir gösterimidir. Bu bağlamda biz anlamlı ve çocuklarca bilinir olduğu kadar fonemik olarak da kapsayıcı bir liste yaratmaya ve en azından hangi fonemlerin en sıklıkta geçtiğini tam olarak tanımlayan bir liste yaratmaya çalıştık. Çalışmamızda, kelimelerin başta, ortada ve sonda olma sıklıklarının eşit olması hedeflenmiş fakat Türkçe de b, c, d, g ile biten anlamlı kelimelerin olmaması, /ɫ/, /l/, /ʒ/,/g/, /r/ gibi fonemlerle başlayan ve /h/, /ʒ/, /f/ ile biten tek heceli kelimelerin sınırlı sayıda olması ve sınırlı olan bu kelimelerin çocuklar tarafından bilinmemesi bazı fonemlerin listelerde yer almasını engellemiştir. Kalan fonemler ile yapılan listelerde fonemlerin dağılımına özen gösterilmiştir fakat kelimelerin anlamlı olma zorunluluğundan dolayı her fonem eşit yer alamamıştır. Bu küçük sayısal farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu doğrultuda geliştirdiğimiz listeler arasında hem fonem dağılımı bakımından anlamlı bir fark yoktur. Konuşma odyometrisinde canlı ses kullanımı testin güvenilirliğini azaltmaktadır. Bu çalışmada listeler dijital olarak kaydedilmiş ve deneklere kayıtlı ses olarak sunulmuştur. Akşit (1994); Mungan ve ark. (2014); Trimmis ve Papadeas (2008); Abdulhaq (2006) da çalışmalarında deneklere kelimeler kayıtlı biçimde sunmuştur. Bu bağlamda çalışmamız literatürdeki çalışmalarla uyumlu yürütülmüştür. Akşit (1994) ve Mungan ve diğerleri (2014) yetişkinler için tek heceli kelimeler geliştirdiği çalışmalarında listeler arası zorluk derecesini normal işiten bireylerde SRT seviyesinde yaptığı SD skorlarıyla değerlendirmiş ve skorlar açısından bir fark görülmemiştir. Bizim çalışmamızda ise listeler SRT + 40 seviyesinde normal işitmeye sahip dinleyiciye sunulmuş skorlar arasında fark bulunamamıştır. Tüm skorlar tüm listelerde normal işitmeye sahip bireylerin olması gerektiği sınırlar içerisinde karşımıza çıkmıştır (normal işitenlerde SD skoru: % (Jerger ve Hayes, 1977)). Bu bağlamda oluşturduğumuz listeler zorluk derecesi bakımından birbirine denktir. Normal işitmeye sahip çocuklarda geliştirdiğimiz listeler ile yapılan SD değerlendirme sonuçları güvenilir olacaktır.

82 67 Bu çalışmada SD skorları belirlemek amacıyla deneklerin kelimeleri tekrar ettiği sırada en çok hata yapılan fonemler ile en çok hata yapılan kelimeler belirlenmiştir. Kelime başında kullanıldığında /ʧ/, /p/, /b/ kelime sonunda kullanıldıklarında ise /ɫ/ ve /ʃ/ fonemleri en çok hataya neden olan fonemlerdir. /r/ foneminde ise başta ve sonda kullanıldığında hiç hata gözlenmemiştir. Mungan ve ark. (2014) çalışmalarında fonem hatalarına yer vermemişken Akşit (1994) normal işitenlerde en sık hata yapılan fonemlerin /f/, /s/, /p/, /v/ olduğunu belirtmiş ve /s/, /f/ foneminin kelime başında, /v/ sesinin ise kelime sonunda kullanıldığında en zor algılanan fonemler olduğunu bildirmiştir. Görüldüğü gibi /p/ foneminin her iki çalışmada da en çok hata yapılan fonem olmuştur. Çalışmamızda en çok hata yapılan kelimelerin ise can kelimesi başta olmak üzere kaş, pek ve çek kelimeleri olmuştur. Kelime hatalarını bizim çalışmamızda olduğu gibi belirleyen başka bir çalışma yapılmamıştır.

83 68

84 69 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1) Bu çalışmada öncelikle Türkiye de ilk kez olmak üzere çocuklara yönelik hazırlanmış yazın derlemleri, kitaplar, hikâyeler, ders kitapları ve çocukların kendi yazdıkları metinlerden elde edilen tek heceli kelimelerden yola çıkılarak çocuklar için geçerli bir tek heceli kelime derlemi geliştirilmiştir. 2) Bu kelimelerin bilinirlik düzeyleri hedef kitlemiz olan 7 12 yaş okul çocukları tarafından test edilmiştir, % 80 ve üzerinde bilinirliği olan 179 kelime belirlenmiştir. Bu liste ilerideki bütün çalışmalar için anahtar bir kaynak niteliğindedir. 3) Bu kelimelerden yola çıkılarak Türkçe fonem yapısına uygun ve fonem dengesi göz önünde bulundurularak, Türkçe nin IPA da kabul edilen fonem yapısı dikkate alınarak 25 kelimeden oluşan 4 liste geliştirilmiştir. 4) Ayrıca liste içi ve listeler arası denge de gözetilmiştir. Listeler kaydedilmiş hastalara kayıtlı ses biçiminde sunulmuştur. Taşıyıcı cümlecik kullanılmıştır. 5) Bu listelerin SD değerleri SRT + 40 db HL seviyesinde test edilmiş ve normal işiten 77 çocuk tarafından % 98,2 oranıyla % 90 nın üzerinde ayırt edildiği saptanmıştır. 6) Bu listede en fazla hata yapılan fonemler kelime başında /ʧ/, /p/, /b/ ve kelime sonunda ise /ɫ/ ve /ʃ/ fonemleri olarak belirlenmiştir. Bu sonuç Türkçe kelime listeleri üzerine yapılan diğer çalışmalarla uyumludur ve çocukların işitmeleri normal dahi olsa bu fonemleri ağırlıklı olarak içeren listelerle daha fazla hata yapmaya eğilimli olduğu/olacağı söylenebilir. 7) Geliştirilen tek heceli CVC dizilimine uygun, Türkçe fonem yapısını içinde bulunduran listeler 77 denek üzerinde SD skorlarını belirlemek üzere kullanılmıştır. Her deneğin her bir liste kullanılarak SD skorları belirlenmiştir. Belirlenen skorlara göre her listeden alınan skorların istatistiksel olarak anlamlı bir fark içermediği, yani listelerin eşit zorlukta olduğu sonucuna varılmıştır. Böylece 4 listenin her biri bir diğeri yerine kullanılacak kadar denk olduğu anlaşılmıştır. Çalışmanın bu aşamasında yapılan listelerin normalizasyonudur. Listelerin geçerlilik güvenilirliğini test etmek

85 70 başka bir çalışma konusu olmak üzere geliştirdiğimiz listelerin çok amaçlı kullanılması için ihtiyaçtır. 8) Bu çalışmada SD skorları tek şiddette değerlendirilmiş geliştirilen listelerin şiddet performans eğrisi elde edilmemiştir. Listelerin ayırıcı tanı için kullanılabilmesi bu çalışmanın yapılmasını gerektirmektedir. Ayrıca listelerin farklı tip ve derecelerdeki işitme kayıplı hasta gruplarında da test edilip değerlendirilmesi ayrıca bir çalışma konusudur. 9) Normal işitenlerde yapılan değerlendirmede yapılan fonem hataları çalışmamızda değerlendirilmiştir. Fakat bu hatalar ses kaydının uluslararası kayıt standartlarına göre yapılmış olmasına rağmen kayıt şartlarına bağlı değişebileceği gibi, okuyucunun cinsiyetinden dolayısıyla sesinin frekans aralığından, artikülasyonundan ve vurgusundan kaynaklanmış olabilir. Bu sebeple geliştirilen listeler bir de kadın okuyucu tarafından seslendirilerek tekrar kayıt yapılmalı ve bu değerler yeniden araştırılıp karşılaştırılmalıdır. 10) Fonem hatalarının işitme kayıplı çocuklarda değerlendirilmesi de yine bir çalışma konusudur. Geliştirdiğimiz listeler genel olarak Türkçe nin fonem yapılarını içeren ve bilinirliği çocuklar tarafından değerlendirilmiş kelimelerden oluştuğundan bu kelimeler gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra çocukların artikülasyon değerlendirmelerinde de kullanılabilir. Bu çalışmayla, odyoloji kliniklerinin hasta popülasyonunun önemli bir kısmını oluşturan çocuk hastaların işitmelerinin değerlendirilmesinde kullanılmak üzere ilk kez çocuklar için, fonem dengesi ve bilinebilirlik gibi kriterler göz önünde bulundurularak Türkçe bir test materyali geliştirildi. Böylece konuşmayı ayırt etme testleri daha güvenilir materyallerle değerlendirilecek ve elde edilen sonuçlar da daha güvenilir olacaktır. Konuşma odyometrisi sonuçlarının güvenilir olabilmesi için geçeli ve güvenilir test materyalleri geliştirmek ülkemizde bir ihtiyaçtır. Okul öncesi çocuklar için kapalı set ve açık set test materyallerinin geliştirilmesi de ivedilikle gerçekleştirilmesi gereken bir çalışmadır. Sonuç olarak, okul çağı çocuklarda konuşmayı ayırt etme testinde kullanılmak üzere geliştirilen kelime listelerimizin işitme kaybının tanısında, iletişimsel becerinin

86 71 değerlendirilmesinde, işitme cihazı ve koklear implant kararında, işitsel rehabilitasyon sürecinde önemli bilgiler sağlayacağını düşünmekteyiz.

87 72

88 73 KAYNAKLAR Abdulhaq, N. M. A. (2006). Speech Perception Test for Jordanian Arabic-speaking Children. University of Florida. Aksan, D. (1995). Her yönüyle dil: ana çizgileriyle dilbilim. İstanbul: Levent Ofset Mat. ve Yayıncılık. Aksan, Y., Aksan, M., Koltuksuz, A., Sezer, T., Mersinli, Ü., Demirhan, U. U. and Yildiz, I. (2012). Construction of the Turkish National Corpus (TNC). Paper presented at the LREC. Akşit M. (1994). Konuşmayı ayırt etme testi için izofonik tek heceli kelime listelerinin oluşturulması. Bilim Uzmanlığı Tezi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. Akyıldız, N. (1998). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi. Assmann, P., Summerfield, Q. (2004). The Perception of Speech Under Adverse Conditions Speech Processing in the Auditory System New York: Springer, 18, Aşlıyan, R., Günel, K. (2006). Türkçe Otomatik Heceleme Sistemi ve Hece İstatistikleri. Akademik Bilişim BilgiTek IV, 9-11 Şubat 2006, Pamukkale Üniversitesi, Denizli. Atal, B. S. (1983). Speech coding: Recognizing what we do not hear in speech. Annals of the New York Academy of Sciences, 405(1), Aylett, M., Turk, A. (2004). The smooth signal redundancy hypothesis: A functional explanation for relationships between redundancy, prosodic prominence, and duration in spontaneous speech. Language and Speech, 47(1), Baş, B. (2006) yılları arasında çocuk edebiyatı sahasında yazılmış tahkiyeli metinlerin söz varlığı üzerine bir araştırma. Doktora Tezi, Gazi Üniversitesi, Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Ankara. Beattie, R., Svihovec, D. and Edgerton, B. (1978). Comparison of speech detection and spondee thresholds and half-versus full-list intelligibility scores with MLV and taped presentations of NU-6. Journal of the American Audiology Society, 3(6), 267. Beattie, R. C., Barr, T. and Roup, C. (1997). Normal and Hearing-Impaired Word Recognition Scores for Monosyllabic Words in Quiet and Noise. British Journal of Audiology, 31(3), Beattie, R. C., Raffin, M. J. (1985). Reliability of threshold, slope, and PB max for monosyllabic words. J Speech Hear Disord, 50(2), Belgin, E. (2015). Konuşma Odyometrisi. Temel Odyoloji (E. Belgin Ed.). Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri,

89 74 Bolat, H., Genç, A. (2012). Türkiye Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması Programı: Tarihçesi ve Prensipleri. Turkiye Klinikleri Journal of ENT Special Topics, 5(2), Boothroyd, A. (1968). Developments in speech audiometry. British Journal of Audiology, 2(1), Brad, A. S. (2010) Clinical Audiology An Introduction (Second ed., pp ). USA: Delmar Cengage Learning. Brandy, W. T. (2002). Speech audiometry. Handbook of clinical audiology, 5, Buran, A. (2002). Konuşma dili yazı dili ilişkileri ve derleme faaliyetleri. Türkbilig. (4), Carhart, R. (1965). Problems in the measurement of speech discrimination. Archives of Otolaryngology, 82(3), Carhart, R. (1971). Observations on relations between thresholds for pure tones and for speech. J Speech Hear Disord, 36(4), Cekic, S., Sennaroglu, G. (2008). The Turkish hearing in noise test. International journal of audiology, 47(6), Chien, C. H., Tu, T. Y., Shiao, A. S., Chien, S. F., Wang, Y. F., Li, A. C. I. and Yang, M. J. (2008). Prediction of the Pure-Tone Average from the Speech Reception and Auditory Brainstem Response Thresholds in a Geriatric Population. ORL, 70(6), Ching, T. Y., Dillon, H., and Byrne, D. (1998). Speech recognition of hearing-impaired listeners: Predictions from audibility and the limited role of high-frequency amplification. The Journal of the Acoustical Society of America, 103(2), Cevanşir B. (1965). Konuşma Odyometrisi Kelime ve Sayı Testleri. Doçentlik Tezi. İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. Cura O, Günhan Ö, Palandöken M. (1976). Yeni Türkçe koklear kelime listelerinin takdimi (Yeni istatistiksel verilere dayanılarak, Türk Dili fonemi geçerliliğine göre eski listeler üzerinde yapılan değişiklikler). İzmir Devlet Hastanesi Mecmuası. XIV: Demirci, K. (2011). Fonem Teorisinin Önemi Hakkında. Electronic Turkish Studies, 6(2). Deshmukh, O., Espy-Wilson, C. Y. and Juneja, A. (2002). Acoustic-phonetic speech parameters for speaker-independent speech recognition. Paper presented at the Acoustics, Speech, and Signal Processing (ICASSP), 2002 IEEE International Conference on. Dubno, J. R., Lee, F. S., Klein, A. J., Matthews, L. J. and Lam, C. F. (1995). Confidence limits for maximum word-recognition scores. J Speech Hear Res, 38(2),

90 75 Efendioğlu, S., İşcan, A. (2010). Türkçe Ses Bilgisi Öğretiminde Ses Olaylarının Sınıflandırılması. Atatürk Üniversitesi Türkiyat Araştırmaları Enstitüsü Dergisi, 17(43). Egan, J. (1979). Basic aspects of speech audiometry. Ear, nose, & throat journal, 58(5), 190. Egan, J. P. (1948). Articulation testing methods. The Laryngoscope, 58(9), Elpern, B. S. (1961). The relative stability of half-list and full-list discrimination tests. The Laryngoscope, 71(1), Erber, N. P. (1979). Speech perception by profoundly hearing-impaired children. Journal of Speech and Hearing Disorders, 44(3), Erdoğan, A. A. (2015). Klinik Odyolojide Maskeleme. Temel Odyoloji (E. Belgin Ed.). Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri, Ergenç, İ. (1989). Türkiye Türkçesinin görevsel sesbilimi. Ankara.(1995), Копщта Dili ve Türkçe'nin Söyleyiş Sözlüğü Türkçesinin Görevsel Sesbilimi, Ankara: Simurg Kitapçılık. Ergenç, İ. (1995). Konuşma dili ve Türkçenin söyleyiş sözlüğü: bir deneme Ankara: Simurg Kitapçılık. Ergin, M. (1987). Türk dili. İstanbul: Boğaziçi Yayınları. Ergin, M. (2008). Türk Dil Bilgisi. (Basım, 3). İstanbul: Bayrak Fei, C., Wong, L. L. N. (2013, May 2013). Contributions of the high-rms-level segments to the intelligibility of mandarin sentences. Paper presented at the Acoustics, Speech and Signal Processing (ICASSP), 2013 IEEE International Conference on. Fletcher, H. (1950). A method of calculating hearing loss for speech from an audiogram. Acta Oto-laryngologica, 90, Flexer, C. A. (2008). Pediatric audiology: Diagnosis, technology, and management: Thieme. Galdstone, V. S., Siegenthaler, B. M. (1971). Carrier phrase and speech intelligibility test score. Journal of Auditory Research. Gelfand, S. A. (1975). Use of the carrier phrase in live voice speech discrimination testing. Journal of Auditory Research. 15(2), Gelfand, S. A. (1997). Speech audiometry. Essentials of audiology. New York: Thieme Medical Publishers, Gelfand, S. A. (2009). Essentials of audiology. New York: Thieme. s Gerber, S. E. (2000). The handbook of pediatric audiology: Gallaudet University Press.

91 76 Gravel, J. S., Fausel, N., Liskow, C. and Chobot, J. (1999). Children's speech recognition in noise using omni-directional and dual-microphone hearing aid technology. Ear and hearing, 20(1), Grubb, P. (1963). Some considerations in the use of half-list speech discrimination tests. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 6(3), Guthrie, L. A., Mackersie, C. L. (2009). A comparison of presentation levels to maximize word recognition scores. Journal of the American Academy of Audiology, 20(6), 381. Güven, A. G. (2015) Pediyatrik Odyoloji. Temel Odyoloji (E. Belgin Ed.). Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri, Hall, J. W., Mueller, H. G. (1996). Audiologists' Desk Reference: Diagnostic audiology principles, procedures, and protocols (Vol. 1): Cengage Learning. Han, D., Wang, S., Zhang, H., Chen, J., Jiang, W., Mannell, R. and Zhang, L. (2009). Development of Mandarin monosyllabic speech test materials in China. International Journal Of Audiology, 48(5), Harris, R. W., Nissen, S. L., Pola, M. G., McPherson, D. L., Tavartkiladze, G. A. and Eggett, D. L. (2007). Psychometrically equivalent Russian speech audiometry materials by male and female talkers. International journal of audiology, 46(1), Hawkins, D. B. (1984). Comparisons of speech recognition in noise by mildly-tomoderately hearing-impaired children using hearing aids and FM systems. Journal of Speech and Hearing Disorders, 49(4), Hirsh, I. J., Davis, H., Silverman, S. R., Reynolds, E. G., Eldert, E. and Benson, R. W. (1952). Development of materials for speech audiometry. Journal of Speech and Hearing Disorders, 17(3), İpek, N., Bilgin, A. (2007). İlköğretim çağı çocuklarında kelime dağarcığı gelişimi. İlköğretim Online, 6(3). Jerger, J., Hayes, D. (1977). Diagnostic speech audiometry. Archives of Otolaryngology, 103(4), Jerger, J. F., Hayes, D. (1976). The cross-check principle in pediatric audiometry. Arch Otolaryngol, 102(10), Ji, F., Xi, X., Chen, A.-t., Ying, J., Wang, Q.-j. and Yang, S.-M. (2011). Development of a Mandarin monosyllable test material with homogenous items (I): Homogeneity selection. Acta Oto-laryngologica, 131(9), Kemaloğlu, Y. K., Gökdoğan, Ç., Gündüz, B., Önal, E. E., Türkyılmaz, C. and Atalay, Y. (2015). Newborn hearing screening outcomes during the first decade of the program in a reference hospital from Turkey. European Archives of Oto-Rhino- Laryngology, 1-7.

92 77 Kirk, K. I., Pisoni, D. B. and Miyamoto, R. C. (1997). Effects of stimulus variability on speech perception in listeners with hearing impairment. J Speech Lang Hear Res, 40(6), Kirk, K. I., Pisoni, D. B. and Osberger, M. J. (1995). Lexical Effects on Spoken Word Recognition by Pediatric Cochlear Implant Users. Ear and hearing, 16(5), Kreul, E. J., Bell, D. W. and Nixon, J. C. (1969). Factors affecting speech discrimination test difficulty. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 12(2), Lehiste, I., Peterson, G. E. (1959). Linguistic Considerations in the Study of Speech Intelligibility. The Journal of the Acoustical Society of America, 31(3), Lieberman, P., Blumstein, S. E. (1988). Speech physiology, speech perception, and acoustic phonetics: Cambridge University Press. Martin, F. N., Butler, E. C. and Burns, P. (1974). Audiometric Bing test for determination of minimum masking levels for bone-conduction tests. J Speech Hear Disord, 39(2), Martin, F. N., Champlin, C. A. and Perez, D. D. (2000). The question of phonetic balance in word recognition testing. J Am Acad Audiol, 11(9), ; quiz 522. McCormick, B. N. (1990). Paediatric Audiology: 0-5 Years. Ear and hearing, 11(3), Meyer, T. A., Pisoni, D. B. (1999). Some computational analyses of the PBK test: Effects of frequency and lexical density on spoken word recognition. Ear and hearing, 20(4), 363. Mueller, H. G. (2001). Speech audiometry and hearing aid fittings: Going steady or casual acquaintances? The Hearing Journal, 54(10), Mungan Durankaya, S., Serbetcioglu, B., Dalkilic, G., Gurkan, S., & Kirkim, G. (2014). Development of a Turkish Monosyllabic Word Recognition Test for Adults. The Journal of International Advanced Otology, 10(2), Nilsson, M., Soli, S. D. and Sullivan, J. A. (1994). Development of the Hearing in Noise Test for the measurement of speech reception thresholds in quiet and in noise. The Journal of the Acoustical Society of America, 95(2), Nissen, S. L., Harris, R. W. and Dukes, A. (2008). Word recognition materials for native speakers of Taiwan Mandarin. American journal of audiology, 17(1), Nittrouer, S., Boothroyd, A. (1990). Context effects in phoneme and word recognition by young children and older adults. The Journal of the Acoustical Society of America, 87(6), Northern, J. L., Downs, M. P. (2002). Hearing in Children. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

93 78 Oral, S. (1994). İstanbul Türkçesi. Dünden Bugüne İstanbul Ansiklopedisi, 4, Özbay, M. (2005). Ana dili eğitiminde konuşma becerisini geliştirme teknikleri. Journal of Qafqaz University, 16, Sahli, S. Belgin, E. (2006). Comparison of self-esteem level of adolescents with cochlear implant and normal hearing. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 70(9), Sataloff, R. T. (2005). Voice science: Plural Pub Incorporated. Schlauch, R. S., Anderson, E. S. and Micheyl, C. (2014). A demonstration of improved precision of word recognition scores. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 57(2), Scollie, S., Glista, D., Tenhaaf, J., Dunn, A., Malandrino, A., Keene, K. and Folkeard, P. (2012). Stimuli and normative data for detection of Ling-6 sounds in hearing level. American journal of audiology, 21(2), Sharma, A., Dorman, M. (2006). Central auditory development in children with cochlear implants: clinical implications. Sharma, A., Dorman, M. F. and Kral, A. (2005). The influence of a sensitive period on central auditory development in children with unilateral and bilateral cochlear implants. Hearing research, 203(1), Sharma, A., Kraus, N., McGee, T. J. and Nicol, T. G. (1997). Developmental changes in P1 and N1 central auditory responses elicited by consonant-vowel syllables. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/Evoked Potentials Section, 104(6), Stoppenbach, D. T., Craig, J. M., Wiley, T. L. and Wilson, R. H. (1999). Word recognition performance for Northwestern University Auditory Test No. 6 word lists in quiet and in competing message. J Am Acad Audiol, 10(8), Thibodeau, L. M. (2007). Speech audiometry. Audiology: Diagnosis, 1, Thornton, A. R., Raffin, M. J. (1978). Speech-discrimination scores modeled as a binomial variable. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 21(3), Tillman, T. W., Carhart, R. (1966). An expanded test for speech discrimination utilizing CNC monosyllabic words: Northwestern University Auditory Test No. 6: DTIC Document. Tobias, J. V. (1964). On phonemic analysis of speech discrimination tests. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 7(1), Trimmis, N., MS, E. P. M., MD, T. P. (2008). A Modern Greek Word Recognition Score Test Designed for School Aged Children. The Mediterranean Journal of Otology.

94 79 Trimmis, N., Papadeas, E. (2008). A Modern Greek Word Recognition Score Test Designed for School Aged Children. The Mediterranean Journal of Otology. 4, 1-8 Tsai, K.-S., Tseng, L.-H., Wu, C.-J. and Young, S.-T. (2009). Development of a mandarin monosyllable recognition test. Ear and hearing, 30(1), Wang, N. M., Wu, C.-M., and Kirk, K. I. (2010). Lexical effects on spoken word recognition performance among Mandarin-speaking children with normal hearing and cochlear implants. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 74(8), Wayne, O. (1990). A Historical Perspective of Hearing lbsts of Peripheral Auditory Function. Journal of the American Academy of Audiology, 1(4), Williams, C. (2008). Psychometrically Equivalent Thai Monosyllabic Word Recognition Materials Spoken by Male and Female Talkers. Wilson, R. H., Margolis, R. H., Konkle, D. and Rintelmann, W. (1983). Measurements of auditory thresholds for speech stimuli. Principles of speech audiometry, Wilson, R. H. and McArdle, R. (2005). Speech signals used to evaluate functional status of the auditory system. Journal of Rehabilitation Research and Development, 42(4), 79. Yacullo, W. S. (1999). Clinical Masking in Speech AudiometryA Simplified Approach. American journal of audiology, 8(2), Zakrzewski, A., Jassem, W., Pruszewicz, A. and Obrebowski, A. (1976). Speech audiometry for children and subjective probability of Polish words. International journal of audiology, 15(3), Zheng, Y., Soli, S. D., Wang, K., Meng, J., Meng, Z., Xu, K. and Tao, Y. (2009). Development of the Mandarin pediatric speech intelligibility (MPSI) test. International journal of audiology, 48(10), Zyl, M. v. (2015). Open Access Guide To Audiology And Hearing Aids For Otolaryngologists. Retrieved Web: a9898ddd4c40/speech%20audiometry.pdf, Son Erişim Tarihi: , Karadağ, Ö. (2005). İlköğretim 1. kademe (1-5.) sınıf öğrencilerinin kelime hazinesi üzerine bir araştırma. Doktora Tezi, Gazi Üniversitesi, Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Ankara. Mungan,S. (2010). Yetşkinler için Türkçe tek heceli konuşmayı tanıma testinin geliştirilmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir. Özkan, B. (2015). TÜBİTAK-SOBAG-112K479 - "Bir özel alan derlemi olarak 'Türk çocuk yazını derlemi' ve Türk çocuk yazını üzerine ileri uygulamalar." 1001 Ulusal Araştırma Projesi Projesi.

95 80 Kılınçarslan, A.S. (1986). Türk Dili için geliştirilmiş fonetik dengeli tek heceli kelime listelerinin standardizasyonu.yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara.

96 EKLER 81

97 Ek-1.Etik Kurul Onay 82

98 Ek-1. (devam) Etik Kurul Onay 83

99 Ek-2. Sağlıklı Çocuk Gönüllü Olur Formu 84

100 Ek-3. Sağlıklı Çocuk Ebeveyni Gönüllü Olur Formu 85

101 Ek-4. Araştırma İzni 86

102 87 Ek-5. Okullarda Bilinirliği Değerlendirilen Tek Heceli Kelimeler Ben Bağ Bak Bal Bas Baş Bat Baz Bez Bel Beş Bey Biç Bil Bin Bir Bit Biz Biz Bol Boş Boy Boz Böl Bul But Buz Bük Cam Can Cem Cep Coş Çağ Çal Çam Çan Çap Çat Çay Çek Çığ Çık Çiğ Çim Çit Çiz Çok Çök Çöl Çöp Çöz Dağ Dal Dar Dek Del Dem Dev Dış Dik Dil Dip Diş Diz Doğ Dol Doy Dök Dön Döv Dul Dur Duş Dut Duy Dün Düş Düz Far Fay Fen Fes Fil Fiş Fon Gaz Geç Gel Gel Gen Ger Gez Gir Git Giy Gol Göç Gök Göl Gör Göz Güç Gül Gün Gür Güz Hak Hal Ham Han Hap Haz Hep Hız Hiç His Hoş Huy Hür Kaç Kal Kan Kap Kar Kas Kaş Kat Kay Kaz Kek Kes Kez Kıl Kır Kış Kıt Kıy Kız Kil Kim Kin Koç Kok Kol Kop Kor Koş Kov Koy Kök Kör Köy Köz Kum Kur Kuş Kül Küp Küs Laf Lif Lig Loş Maç Mor Mum Muz Nal Nar Naz Nem Net Not Nur Pas Pay Pek Pes Pil Pis Piş Poz Pul Raf Ray Rol Saç Saf Sağ Sal Sap Sar Sat Say Saz Seç Sel Sen Ses Sev Sez Sığ Sık Sır Sil Sis Siz Sok Sol Son Sor Sos Soy Sök Sön Söz Suç Sus Sür Süs Süt Süz Şan Şef Şen Şey Şık Şıp Şiş Şok Şut Taç Tak Tam Tan Tas Taş Tat Tay Tek Tel Ten Ter Tez Tır Tok Ton Top Toz Tur Tut Tuz Tül Tüm Tüp Tür Tüt Tüy Van Var Ver Vur Yağ Yan Yap Yaş Yat Yay Yaz Yel Yem Yer Yığ Yık Yıl Yok Yok Yol Yön Yum Yut Yük Yün Yüz Zam Zar Zıt Zil Zil Zor

103 88 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : ŞAHİN KAMİŞLİ, Gurbet Uyruğu : T.C Doğum tarihi ve yeri : 1985 / Yozgat Medeni hali : Evli Telefon : Faks : gurbetsahin@gazi.edu.tr Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet yılı Yüksek Lisans Gazi Üniversitesi/KBB Odyoloji ve Devam Ediyor Konuşma Ses Bozuklukları Programı Lisans Dumlupınar Üniversitesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon 2007 İş Deneyimi, Yıl Çalıştığı Yer Görev TSK Rehabilitasyon merkezi Fizyoterapist 2014 devam ediyor Gazi Üniversitesi Araştırma Görevlisi Tıp Fakültesi KBB AD, Odyoloji BD Yabancı Dil İngilizce Katıldığı Kurs ve Sempozyumlar VI. İşitme Cihazları ve İmplantlar Sempozyumu, Hacettepe Üniversitesi, Odyoloji Konuşma- Ses Uzmanları Derneği işbirliğiyle, Aralık, 2013

104 89 VI. İşitme Cihazları ve İmplantlar Sempozyumu, Kulak Kalıbı Kursu, Hacettepe Üniversitesi, Odyoloji Konuşma- Ses Uzmanları Derneği işbirliğiyle, Aralık, 2013 Vertigoya Pratik Yaklaşım, Bayındır Sağlık Grubu işbirliğiyle, 29 Kasım 2014, Ankara VII. Ulusal Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Kongresi, Odyoloji Konuşma & Ses Uzmanları Derneği, Hacettepe Üniversitesi işbirliğiyle, 9-12 Ekim, Ankara

105 GAZİ GELECEKTİR...