Sitomegalovirüse Bağlı Mononükleoz Benzeri Sendrom: Olgu Sunumu

Transkript

1 Case Report Sitomegalovirüse Bağlı Mononükleoz Benzeri Sendrom: Olgu Sunumu Mononucleosis-Like Syndrome Due To Cytomegalovirus: Case Report Mervan BEKDAŞ 1, Beyhan KÜÇÜKBAYRAK 2 1Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 2 Bolu İzzet Baysal Devlet Hastanesi, Çocuk Kliniği, Bolu İletişim Bilgisi / Correspondence Dr. Mervan Bekdaş Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu. Telefon: Özet Sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu çok değişik klinik sendromlara sebep olmaktadır. CMV enfeksiyonları çoğu asemptomatik seyretmektedir. İmmun sistem yetmezliği olmayan bazı bireylerde CMV enfeksiyonu çoğunlukla mononükleoz benzeri sendroma neden olmaktadır. Bu yazıda hastaneye ateş ve lenfadenopati ile başvuran 2 yaşında bir çocuk sunulmaktadır. Tonsillit, otitis media ve lökositoz olması nedeniyle antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Yapılan serolojik tetkikler sonunda tablonun CMV ye bağlı mononükleoz benzeri sendrom olduğu tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Sitomegalovirus, ateş, lenfadenopati, mononükleoz Abstract Cytomegalovirus (CMV) is associated with a broad range of clinical syndromes. Most CMV infections are asymptomatic. In immunocompetent some individuals, CMV infection is occasionally characterized as a mononucleosis-like syndrome. In this paper, presented a 2 years old case who was admitted to the hospital with fever and lymphadenopathy. Antibiotic treatment was initiated to the patient because of tonsillitis, otitis media and leukocytosis. As a result of the investigations, monoucleozis-like syndrome due to CMV was found in patient. Keywords: Cytomegalovirus, fever, lympadenopathy, mononucleosis, Dexhametasone 50 AİBÜ İZZET BAYSAL TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ CİLT: 7 SAYI: / 2012

2 Giriş Olgu Sunumu Sitomegalovirus (CMV) herpes virus ailesinden çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Herpes virüs enfeksiyonları içinde en çok morbidite ve mortaliteye neden olan virüstür (1). Virüsün izolasyonu Smith tarafından ilk kez 1956 yılında farede ve 1965 yılında da insan tükürük bezinde yapılmıştır (2,3). Gelişmekte olan ülkelerde çoğu insan hayatlarının erken dönemlerinde CMV enfeksiyonuna maruz kalmaktadır. CMV enfeksiyonu sıklıkla yakın temasla bulaşmakla birlikte transplasental yolla, kan transfuzyonu, organ transplantasyonu, emzirme ve seksüel yolla da bulaş olabilmektedir. Enfeksiyonun bulaşması 3-12 hafta arasında devam etmektedir. CMV ile enfekte hücrelerdeki geniş intranükleer ve daha küçük intrasitoplazmik inkluzyonlar tanı için patognomoniktir (4). CMV enfeksiyonu immünkompetan bireylerde ya asemptomatiktir veya hafif mononükleozis benzeri sendroma neden olur, immun yetmezliği olan bireylerde ise önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Primer enfeksiyonların tümü iyileşir ve nonreplikatif latent döneme girer. CMV bir kere alındıktan sonra aralıklı reaktivasyon riski ömür boyu devam eder (1,5). CMV enfeksiyonu ile CMV hastalığı birbirinden ayırt edilmelidir. CMV enfeksiyonu latent ya da aktif olabilmektedir. Latent enfeksiyonda replikasyon olmadan CMV genomu bulunurken, aktif enfeksiyonda periferik kanda ya da organlarda viral replikasyon veya spesifik antikorlarda anlamlı yükselme vardır. CMV hastalığında ise enfeksiyonla birlikte ateş, lökopeni ve organ tutulumu gibi bulgu ve semptomlar olmaktadır (6). CMV enfeksiyonunun çocukluk çağındaki taşıyıcılık oranı %50-80 arasındadır. Çoğu olguda enfeksiyon sessiz olmakla birlikte, infant ve erken çocukluk döneminde pnömoni, hepatomegali, hepatit ve purpurik döküntülere neden olabilmektedir (4). Nadiren trombositopeni, nötropeni ve hemolitik anemiye neden olur (7). Burada lenfadenopati nedeniyle yatırılan ve yapılan tetkikler sonunda CMV mononükleozis tanısı konulan bir vaka sunulmaktadır. Başvurudan 4 ay önce kreşe başlayan 2 yaşındaki erkek hasta, 2 gün önce başlayan ateş ve boynun her iki tarafında şişlikler nedeniyle başvurdu. Fizik muayenesinde tonsiller hipertrofik-eksudatif, kulak zarları mat, en büyüğü sol submandibulerde 2x5 cm olmak üzere multipl lenfadenopatiler, inguinal ve aksiller mikro lenfadenopatiler, karaciğer 2 cm, dalak 1 cm büyük tespit edildi. Başvuruda laboratuar değerleri; hemoglobin 10.6 g/dl, hematokrit 33.4, mean korpusküler volüm 68.9 µm3, trombosit sayısı µl, beyaz küre sayısı /mm 3 (periferik yaymada normokrom normosit eritrositler, blast yok, parçalı %46, lenfosit %36, monosit %18), C-reaktif protein 0.6 mg/dl, sedimentasyon 31 mm/h, aspartat aminotransferaz (AST) 180 U/L, alanin aminotransferaz (ALT) 230 U/L, total biluribin 0.9 mg/dl, alkalen fosfataz 320 U/L. TORCH incelemesinde anti CMV IgM (+), anti CMV IgG (+), (CMV avidite indeksi düşük tespit edildi) ve anti rubella IgG (+) tespit edildi. Enfeksiyöz mononükleoz spot test, anti- HAV Ig M ve anti HBs negatif idi. Akciğer grafisi normal idi. Batın ultrasonografisinde karaciğer:116 mm, dalak:42x90 mm,(parankimleri homojen) ve boyun ultrasonografisinde her iki juguler zincirde, submandibulerde, sağ posterior arka servikalde 14x22 mm boyutlu, her iki inguinal bölgede 4x6 mm'lik lenfadenopatiler tespit edildi. Hastaya 1500 cc/m 2 isolyte-p, 100 mg/kg ampisilin-sulbaktam İV ve 100 mg/kg seftriakson İV başlandı. Hastanın izleminde vücudunda makülo-papüller döküntüleri tespit edilince antibiyotik tedavisi kesildi. Tedavinin 60. saatinde ateşleri düştü, kulak zarları ve tonsiller üzerindeki enflamasyon düzeldi. Altıncı gün sonunda karaciğer ve dalak kot altında ele gelmekte idi. Lenfadenopatilerin boyutlarında belirgin küçülme oldu. Bu dönemde beyaz küre sayısı /mm3, alkalen fosfataz 257 U/L, AST 43 U/L, ALT 66 U/L tespit edilince kontrollere gelmek üzere hasta taburcu edildi. İzleminin 6. ayının sonunda anti-cmv IgM negatif ve anti- CMV IgG pozitif tespit edildi. 51

3 Tartışma İnsanlar genelde hayatlarının bir döneminde CMV enfeksiyonu ile karşılaşırlar. Çoğu CMV enfeksiyonu asemptomatiktir, fakat virüs ağırlıkları hafiften ölümcül durumlara kadar değişen çeşitli klinik tablolara yol açar. CMV enfeksiyonunun belirti ve bulguları yaşa, bulaşma yoluna ve hastanın immün durumuna göre değişir (4). İmmun sistemi sağlam olan kişilerde CMV enfeksiyonu asemptomatik veya subklinik seyreder. Bazen klinik ateş, üşüme, myalji, hepatit, lökositoz, atipik lenfositler, hepatomegali, splenomegali, farenjit ve servikal lenfadenopati gibi şikayet ve bulgularla enfeksiyoz mononükleozis sendromuna benzer ancak negatif monospot veya heterofil aglutinin testleri ile Ebstein-Barr virüs enfeksiyonundan ayırtedilir (1). Vakamızda tespit ettiğimiz ateş, lenfadenopati, hepatomegali, splenomegali gibi anamnez ve fizik muayene bulguları ile lenfositoz, AST-ALT yüksekliği, anti-cmv Ig M ve anti-cmv Ig Gpozitifliği ve düşük CMV avidite değeri literatür ile uyumlu idi (8). EBV'de olduğu gibi CMV mononükleozisinde de betalaktam antibiyotik kullanımı jeneralize morbiliform bir döküntüye sebep olabilir (9). Işık ve ark (8) çalışmasında ampisilinsulbaktam tedavisi sonrası %9 vakada döküntü bildirilmiştir. Bizde vakamızda tespit ettiğimiz bu tarz döküntüler nedeniyle antibiyotik tedavisini sonlandırmayı uygun gördük. 52 CMV enfeksiyonunun tanısında kullanılan CMV IgM duyarlılığı %100, özgüllüğü %99, CMV IgG duyarlılığı %98-100, özgüllüğü ise %96-99 arasındadır (10). Aktif enfeksiyon sırasında CMV-IgM, ilk 4-16 hafta içinde gösterilebilir hale gelirken, 1-2 yıl içinde tespit edilemez düzeylere gelir. Ömür boyu pozitif kalan CMV IgG antikorlarının 2-4 haftada 4 kat artışı da tanıda kullanılabilir. CMV IgM antikorlarının yüksekliği yeni geçirilen bir enfeksiyonu düşündürür ancak doku invaziv hastalık tanısını koydurmaz. Ayrıca aktif CMV enfeksiyonlu hastaların %10 undan fazlasında CMV IgM antikorları negatif olabilir (10,11). Primer enfeksiyonun olası etyolojisini ve zamanını belirlemek ve reaktivasyon, re-enfeksiyon veya primer enfeksiyon ayırımında kullanılmak üzere Ig G avidite testleri çalışılmaktadır (12). Pri- mer enfeksiyondan sonraki ilk haftada CMV IgG avidite indeksi düşüktür ve 4-5 ay içinde yükselir (4). Literatürde belirtildiği gibi bu vakada da CMV Ig M ve CMV Ig G (+) liğinin tespit edilmesi üzerine CMV Ig G avidite indeksine bakıldı. CMV Ig G avidite indeksinin düşük tespit edilmesiyle enfeksiyonun primer olduğu anlaşıldı. Edinsel CMV enfeksiyonları ile karışacak hastalıkların başında EBV ne bağlı enfeksiyonlar ile toksoplazmozis, hepatit A ve B enfeksiyonları gelir (13). Klinik olarak CMV ve EBV mononükleozisini birbiriden ayırmak zordur. İnfeksiyöz mononükleozisin % 79 nedeni EBV iken % 21 nedeni ise CMV'dir. Mononükleoz benzeri hastalık ayırıcı tanısı şekil-i de gösterilmiştir (3). Vakamızda lenfositoz ve mononükleoz tespit edilince bakılan monospot testi, toksoplazma Ig M, anti HBs, HAV Ig M negatif, CMV Ig M (+) tespit edildi. Bunun sonucunda klinik ve laboratuar bulguları da birleştirince CMV mononükleoz teşhisi konuldu. Gelişmekte olan ülkelerde erişkinlerde CMV seroprevelansı yaklaşık % iken, gelişmiş ülkelerde ise bu oran yaklaşık %50 dir (10). Ülkemizde Mutlu ve ark (14) yaptıkları çalışmada CMV IgG seropozitifliğini %97.3 bulmuşlardır. Enfeksiyon prevelansı yaşla beraber artmaktadır, ayrıca gelişmekte olan ülkeler ile gelişmiş ülkelerdeki sosyo-ekonomik düzeyi düşük bireyler arasında daha sık görülmektedir. Yaşamın ilk yılından sonra prevalans grup aktivitelerine bağlıdır, çocuk bakım merkezleri CMV nin çocuklar arasında hızlı yayılmasında önemli bir yer tutar (4). Benzer şekilde hastamızın anamnezden 4 ay önce kreşe başladığı tespit edilmiştir. Sağlıklı kişilerde görülen asemptomatik veya hafif seyirli CMV enfeksiyonunda tedavi endikasyonu yoktur. Antiviral tedavi; semptomatik konjenital CMV enfeksiyonu ve immun yetmezliği olan hastalarda görülen CMV enfeksiyonu ve hastalığında önerilmektedir (15,16). Lenfadenopatiye yönelik başlatılan antibiyotik tedavisi, tedaviye bağlı döküntünün ortaya çıkması ve laboratuvar tetkiklerinde CMV tespit edilmesi üzerine kesildi. Korunmaya yönelik olarak, CMV nin bulaşmasını engellemek için bebeklerin alt bezle-

4 rini değiştirdikten sonra ellerin yıkanması önerilmektedir. CMV enfeksiyonu geçiren asemptomatik kişilerle farkında olmadan karşılaşma sık olabilmektedir, ancak önemli olan gebe ya da bağışıklık sistemi bozuk hastalar veya sağlık görevlilerinin klinik açıdan CMV infeksiyonu bulunan hastalarla karşılaştığı durumlardır. Böyle durumlarda korunma önlemlerine azami dikkat gösterilmelidir. Bağışık olmayan kişileri saptamak için rutin serolojik taramalar önerilmemektedir (17). Sonuç olarak ateş ve lenfadenopati şikayetleri nedeniyle başvuran hastaların tanısında CMV ye bağlı mononükleoz da düşünülmelidir. Klinik ve laboratuvar bulguları ile teşhisi kesinleşen, immun sistemi sağlam olan vakalara, sadece semptomatik tedavi yapılmalı ve enfeksiyonun bulaşıcı olduğu dönemde korunma yöntemlerine ağırlık verilmelidir. Şekil-1. Mononükleoz benzeri hastalık ayırıcı tanısı (3) 53

5 KAYNAKLAR 1.Özdemir H, Doğru Ü. Sitomegalovirus enfeksiyonları. Çocuk dergisi 2003;3(1): Tezer H, Seçmeer G. Sitomegalovirus enfeksiyonları. Hacettepe tıp dergisi 2007;38:1-7 3.McGavran MH, Smith MG. Ultrastructural, cytochemical and micrechemical observations on cytomegalovirus (salivary glandvirus) infection of human cells in tissue culture. Exp mol pathol 1965;76: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics (17 th edition) WB Saunders company, Philadelphia, 2004: Ataseven H, Yüksel İ, Ülker A. Sitomegalovirus ve inflamatuvar barsak enfeksiyonları. Güncel gastroenteroloji 2007;11(1): Yılmazer M, Altındiş M, Cevizoğlu S. Afyon bülgesinde yaşayan gebe kadınlarda toksoplazma, sitomegalovirus, rubella, hepatit B ve hepatit C seropozitifliği oranları. Kocatepe tıp dergisi 2004;5: Murray JC, Bernini JC, Bijou HL. Infantile cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic anemia. J ped hem/oncol 2001;23(5): Işık YB, Karakış YT, Akın M. Sitomegalovirus enfeksiyonlu olgular. 50. Milli pediatri kongresi 2006 (poster) 9.Mete Z, Yenen OŞ. Kan donörleri ve çocuklarda CMV IgG ve IgM antikor prevelansı. İnfeksiyon dergisi 1988;2: Kandiel A, Lashner B. Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease. Am J gastroenterol 2006;101: Richard W. Goodgame gastrointestinal cytomegalovirus disease. Annnals of internal medicine 1993;119(9): Kutlu SS, Çelikbaş AK. İnfeksiyon hastalıkarında IgG avidite testinin değeri. İnfeksiyon dergisi 2003;17(3): Yalçındağ Ş, Altınkaya N. Çocukta enfeksiyon hastalıkları. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1993, Mutlu B, Günlemez A, Türker G. Kocaeli kan donörlerinde CMV seroprevelansı. Klimik 2007;20(1): Çelebi. Sitomegalovirus enfeksiyonu tedavisi-rutinler. Çocuk enfeksiyon dergisi 2006;1(1): Whitley RJ. Congenital cytomegalovirus infection: Epidemiology and treatment in:polland AJ, McCracken GH, Finn A (eds). Hot topics in infection and immunity in children. First edition Kluvver academic/plenom, Newyork 2004: Casteels A, Naessens A. Neonatal screening for congenital CMV infection. J perinatol medicine 1999;27: