Heterotopik gebelik: daha s k gözönünde bulundurulmas gereken tan necessary and intrauterine pregnancy was continued with healthy. In women admitting

Transkript

1 OLGU SUNUMU (Case Report) HETEROTOP K GEBEL K: DAHA SIK GÖZÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN TANI Eray ÇALIfiKAN, Emek DO ER, Öner AYNIO LU, Yi it ÇAKIRO LU, Ayd n ÇORAKÇI Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal ÖZET Ovulasyon indüksiyonu ve yard mc üreme teknikleri nedeniyle görülme s kl artan ve erken tan konulamad nda gebeye ve intrauterin fetusun sa l na ciddi zarar veren heterotopik gebelikleri iki olgu ile literatür fl nda sunmay amaçlad k. lk olgumuz 33 yafl nda gonadotropin ile ovulasyon induksiyonu ve in-utero inseminasyon sonras gebe kalm fl ve 6. gebelik haftas nda kar n a r s yak nmas ile de erlendirilmifl. Multidisipliner konsultasyonlara ra men tan konulamayan hasta akut bat n halinde, hemodinamisi bozulmufl durumda merkezimize sevk edilmifl. ntrauterin gebeli in kalp at m n n mevcut olmad görüldü. Acil operasyona al nan hastaya rüptüre tubal heterotopik gebelik ön tan s yla laparatomik salpenjektomi yap ld. Kan transfüzyonlar uygulanan olgu komplikasyonsuz flekilde iyileflti. kinci olgumuz 31 yafl nda spontan siklusta gebe kalm fl, fliddetli kas k a r s yak nmas yla 8. gebelik haftas nda de erlendirildi inde ultrasonografi ile heterotopik gebelik oldu u görüldü. Vital bulgular ve hemoglobin de erleri stabil halde laparaskopik salpenjektomi uyguland. Kan transfüzyonu gerekli olmad ve intrauterin gebelik sa l kl flekilde devam etti. Heterotopik gebeliklerde erken tan y sa lamak için özellikle yard mc üreme teknikleri ile gebe kalan hastalar pelvik a r yak nmas ile baflvurduklar nda adneksiyal alanlar n ultrasonografik de erlendirilmesine özen gösterilmeli, görülebilecek muhtemel kistik kitlelere flüphe ile yaklafl lmal d r. Bu sayede gebe ve intrauterin fetüse olabilecek en az zarar ile uygun tedaviyi planlamak mümkün olabilir. Anahtar kelimeler: heterotopik gebelik, yard ml üreme teknikleri Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Cilt: 9, Say : Ek 1, Sayfa: 30-5 SUMMARY HETEROTOPIC PREGNANCY: A DIAGNOSIS WHICH SHOULD BE CONSIDER MORE OFTEN The aim of this case report is to present two cases of heterotopic pregnancy in the light of the literature, to present the incidence of heterotopic pregnancy which has increased due to ovulation induction and assisted reproductive techniques and that might cause serious problems for the pregnant women and intrauterine pregnancy. A 33 year old woman who conceived via ovulation induction with gonadotropins and intrauterine insemination was evaluated due to abdominal pain at 6th weeks of gestation. Despite an unknown diagnosis with multidiciplinary approach, she was sent to our center due to acute abdomen with unstable hemodynamic status. The 9 weeks old intrauterine fetus was diagnosed to be dead. She was performed emergency laparotomy salpingectomy for the ruptured tubal pregnancy and she received whole blood transfusions. The postoperative period was uneventhful and she was recovered without any complications. Our second case is a 31 years old woman who conceived via spontaneous cycle. She was evaluated due to abdominal pain at 8th weeks of gestation. Heterotopic pregnancy could have been diagnosed with ultrasonography. She had laparascopic salpingectomy with stable vital signs and stable hemoglobin values. Blood transfusion was not Yaz flma adresi: Yard. Doç. Dr. Emek Do er. Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Umuttepe, Kocaeli. Tel.: (0262) e-posta: emekdoger@mynet.com Al nd tarih: , revizyon sonras al nma: , kabul tarihi: , online yay n tarihi: DOI ID: /tjod

2 Heterotopik gebelik: daha s k gözönünde bulundurulmas gereken tan necessary and intrauterine pregnancy was continued with healthy. In women admitting with pelvic pain after conceiving with assisted reproductive techniques, for early diagnosis of heterotropic pregnancy, a carefull ultrasonographic examination of the adnexal regions should be performed and heterotopic pregnancy should be kept in mind for the differential diagnosis of any cystic mass. This approach might help plan the optimum treatment and also minimize the harm to the pregnant women and the intrauterine fetus. Key words: assisted reproductive techniques, heterotopic pregnancy Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9, Issue: Supplement 1, Pages: 30-5 G R fi Bir kad nda uterus içi normal yerleflimli gebeli in yan s ra anormal yerleflimli veya uterus d fl gebeli in varl heterotopik gebelik olarak tan mlanmaktad r (1). Görülme s kl gebelikte 1 olarak bilinmesine ra men yeni analizler bunun yaklafl k 7000 gebelikte 1 hatta yard mc üreme tekniklerinin kullan ld hastalarda 500 gebelikte 1 oran na dek artt n rapor etmektedir (2). Ovülasyon indüksiyonu ve yard mc üreme tekniklerinin yayg n kullan lmas yla daha s k görülmesi, gebe ve intrauterin fetüs için potansiyel olarak ölümcül, acil ameliyat ve çok miktarda kan transfüzyonu gerektirebilen bir durum olmas heterotopik gebeliklerin önemini artt rmaktad r. Ne yaz k ki operasyon öncesi tan koymak zordur ve olgular n yar s ndan fazlas n n ameliyat s ras nda tan nmas konservatif cerrahi uygulanmas na engel olmaktad r (3). Çal flmam zda klini imize akut bat n tablosunda baflvuran geç tan konulmufl bir rüptüre heterotopik gebelik olgusu ile rüptür gerçekleflmeden tan konulan di er bir heterotopik gebelik olgusunu ve bu konu ile ilgili literatür derlemesini sunduk. Olgu 1 lk olgumuz 33 yafl nda primer infertil bir hastad r. Befl y ll k evlili i s ras nda gebe kalamamas üzerine baflvurdu u d fl merkezde 3 siklus klomifen sitrat tedavisinin ard ndan insan menopozal gonadotropini kullan m ve in-utero inseminasyon uygulamas ile gebelik elde edilmifltir. lk olarak 6. haftada sol kas k a r s yak nmas ile baflvuran hastan n ultrasonografik incelemesinde intrauterin tek gestasyonel kese görülmüfl ve analjezik reçete edilmifltir. Yak nmalar n n devam etmesi nedeniyle tekrar de erlendirilen hastan n bat n ultrasonografisinde intrauterin 8 haftal k canl, tek fetüs görülürken sol over komflulu unda 2.5 cm lik kist oldu u not edilmifl ve yap lan genel cerrahi ve üroloji konsültasyonlar sonras nda hastaya analjezik tedavinin devam önerilerek takibe al nm flt r. Bu baflvurunun 1 hafta sonras nda ani olarak fliddetlenen sol kas k a r s yak nmas ile görüldü ü merkezden klini imize akut bat n tablosunda sevk edilen hastan n klini imizde ilk de erlendirilmesinde tansiyon arteryel 70/50 mmhg, nab z 115 at m/dakika olarak tespit edildi. Bat nda yayg n hassasiyet ve rebound mevcuttu ve pelvik muayenede lekelenme tarz çok az kanama oldu u görüldü. Transvajinal ultrasonografide fetal kalp at m izlenmeyen 9 haftal k gebelik ile uyumlu bafl-popo mesafesine sahip intrauterin gebelik ve sol adneksial alanda 43x35 mm lik düzensiz s n rl hiperekojen halka ile çevrili kistik yap, cidar nda düflük dirençli kan ak m na iflaret eden Doppler bulgular (RI:0.41 ve S/D:1.4) ve tüm ba rsak anslar aras, karaci er alt ve pelvik organlar çevresinde yo un s v birikimi izlendi. D fl merkezde 12.5 g/dl ölçülen hemoglobin de eri klini imizde 6.1 g/dl olarak tespit edildi. Hasta hipovolemik flok, akut bat n tan s ile acil operasyona al narak genel anestezi alt nda Pfannenstiel insizyon ile bat na girildi. Bat nda koagülumlu yaklafl k 2000 cc kanama ve sol tubada aktif kanamal 5x4 cm lik heterotopik gebelik ile uyumlu yap oldu u görüldü. Sol salpenjektomi yap lmas n n ard ndan intrauterin gebeli e küretaj uygulanarak operasyona son verildi. Toplam 5 ünite taze tam kan ve 2 ünite taze donmufl plazma verilen hasta postoperatif 3. günde komplikasyon olmaks z n taburcu edildi. Olgu 2 Herhangi bir tedavi almaks z n spontan siklusta gebe kalan ve daha önce 1 düflük anamnezi olan 31 yafl ndaki ikinci olgumuz ilk olarak 8. gebelik haftas nda fliddetli sol kas k a r s, lekelenme tarz nda vaginal kanama ile klini imize baflvurdu. Ultrasonografik incelemede 7+3 hafta ile uyumlu bafl-popo mesafesine sahip intrauterin canl gebelik ve sol tubal alanda 7 hafta ile uyumlu bafl-popo mesafesine sahip kalp at m 31

3 Eray Çal flkan ve ark. görülen tubal ektopik gebelik ve douglas alan nda az miktarda serbest s v oldu u görüldü (Resim 1). Nab z 96 at m/dakika ve tansiyon arteryel 110/70 mmhg olarak ölçüldü. Hemoglobin de eri 11.2 g/dl olarak bulundu. Hasta elektif flartlarda azot gaz kullanmaks z n yap lan genel anestezi alt nda laparoskopik yöntem ile opere edildi. Bat n gözleminde sol tubada 4x4 cm lik rüptüre olmam fl heterotopik gebelik kesesi ve douglasta az miktarda koagulum oldu u görüldü. Uterus manipüle edilmeden ve trokarlar n girifli s ras nda 15 mmhg ve sonras nda en fazla 12 mmhg intraperitoneal bas nç ile çal fl larak sol salpenjektomi uyguland. Operasyon s ras nda ve sonras nda komplikasyon olmad. Postoperatif ilk gün analjezi 300 mg rektal indometazin ile sa land. Kan transfüzyonu gerekmeyen hasta operasyon sonras 3. günde oral progesteron tedavisi ile taburcu edildi. Hastan n gebeli i sorunsuz devam etti ve 39. gebelik haftas nda bafl pelvis uygunsuzlu u tan s ile sezaryen yap larak sa l kl bebek do urtuldu. Her iki hastan n operasyon materyallerinin patolojik incelemesi ile heterotopik gebelik tan s do ruland. ntrauterin gebelik kesesi Heterotopik gebelik kesesi Resim 1: kinci olguda heterotopik gebeli in ultrasonografik görünümü. TARTIfiMA Heterotopik gebelik s kl kla fallop tüplerinde (%77.6) daha nadir olarak da kornual, servikal, overyan veya abdominal lokalizasyonlarda görülür (4). Ektopik gebelik için oldu u gibi, pelvik enflamatuar hastal k veya endometriyozise ba l tubal hasar, geçirilmifl ektopik gebelik veya tubal cerrahi ve yard mc üreme uygulamalar heterotopik gebelik için de risk faktörleridir (5). Toplumun cinsel davran fllar ile ilgili flekilde tubal hasara yol açabilecek pelvik enfeksiyonlar n daha fazla görülmesi ve yard mc üreme tekniklerinin giderek daha yayg n kullan m heterotopik gebelik s kl n artt rmaktad r. Ovulasyon indüksiyonu, hem çok say da ovum oluflturarak hem de yaratt östrojen art fl na ba l tubal transporttaki bozulma nedeniyle uterin kavite d fl implantasyon ihtimalini artt r r (6). n-vitro fertilizasyon hastalar nda çok say da embriyonun, fazla miktarda transfer medyumu kullan larak derin fundal transferi, yerlefltirilen embriyolar n uterustan tubalara do ru sürüklenmesine neden olabilir. Özellikle tubal faktör nedeniyle in-vitro fertilizasyon (IVF) uygulanan hastalarda tubal silier peristaltizmin bozuk olmas embriyolar n tekrar uterin kaviteye dönmesine engel olarak patolojiye katk da bulunur. IVF uygulamalar nda 5 ve daha çok embriyo transfer edildi inde ve 20 µl den fazla transfer medyumu kullan ld nda heterotopik gebelik oran n n daha s k bulunmas az say da embriyonun daha az miktarda transfer medyumu ile midkaviter transferinin heterotopik gebelikten sak nmak için uygun olabilece ini akla getirmektedir (4,7). Heterotopik gebeliklerde klinik bulgular n, β-hcg takiplerinin ve progesteron düzeyi ölçümlerinin tan koydurucu de eri azd r. Reece ve ark. en s k görülen yak nma ve bulgular abdominal a r, adneksiyal kitle, peritoneal irritasyon ve irileflmifl uterus olarak bildirdiler (6). Vaginal kanama ektopik gebelikler ile k yasland nda nadirdir. De iflik çal flmalar hastalar n %55-83 de kar n a r s oldu unu, vaginal kanaman n %30 oran nda görüldü ünü ve olgular n %45 nin asemptomatik olabilece ini öne sürmektedirler (2,8). β- hcg takibi ve progesteron düzeyi ölçümlerinin intrauterin gebeli in yaratt etki nedeniyle tan koydurucu de erinin az olmas ultrasonografiyi en önemli tan koyma arac haline getirmektedir. Heterotopik gebeliklerde transvaginal ultrasonografinin do ru tan koymadaki duyarl l transabdominal incelemeden belirgin olarak üstündür (s ras yla %93.3 e karfl l k %50) (8). Ultrasonografide intrauterin gebeli in yan nda s kl kla adneksiyal alanda 2-6 mm kal nl nda, korpus luteumu saran over dokusundan daha hiperekojen halka ile çevrili kese anormal yerleflimli gebeli e iflaret ederken bu kese içinde embriyonel kalp aktivitesinin görülmesi tan y netlefltirir ama nadirdir (9). Hirsch ve ark. ekstrauterin ve intrauterin fetüslerin kalp at mlar n n görülme zamanlar aras nda uyumsuzluk olabilece ini bildirdiler (10). Onlar n çal flmas nda intrauterin gebelikte kalp at m heterotopik 32

4 Heterotopik gebelik: daha s k gözönünde bulundurulmas gereken tan gebeli in tedavisi için yap lan salpenjektomiden 6 gün sonra görülmeye bafllanm flt. Ring of fire iflareti olarak tan mlanan, flüphelenilen kese çevresinde düflük rezistansl, yüksek h zl ak m içeren Doppler bulgular tan ya yard mc d r. Douglas poflunda ve bat n içinde serbest s v da görülebilir (11). Ancak özellikle ovulasyon indüksiyonu yap lm fl hastalarda over kistlerinin s k görülmesi tan da kar fl kl a neden olabilir. Ay r c tan da benzer bir tablo oluflturabilecek kanamal bir korpus luteuma ve bikornuat uteruslarda her iki kavitede gebelik olmas haline dikkat edilmelidir (12). fiüpheli olgularda manyetik rezonans ile görüntüleme öneriler aras ndad r (13). Heterotopik gebeliklerin %70 i 5-8. gebelik haftalar aras nda ve %10 u 11. haftadan sonra tan almakta ancak bu s kl kla acil laparotomiler esnas nda gerçekleflmektedir (2). Tan koymada yaflanan güçlük acil operasyon, yo un kan transfüzyonu ve cerrahinin genifllemesi riskini artt r r. Heterotopik gebelik tedavisinde intrauterin gebeli in zarar görmemesi için mümkün oldu unca konservatif kal nmas amaçlanmal d r. Hastan n mevcut tablosu göz önüne al narak medikal ya da cerrahi seçenekler ile tedavi edilir. Acil durumu olmayan, rüptüre olmam fl ve stabil seyreden olgular yak n izlem ile takip edilebilirken, ultrason eflli inde ektopik gebelik kesesinin aspirasyonu sonras potasyum klorid (KCL), hiperosmolar glukoz, prostaglandin veya metotreksat enjekte etme yoluyla tedavi denenebilir (14,15). Ancak KCL enjeksiyonu sonras intrauterin gebelikten salg lanan β-hcg rezidüel dokular destekleyerek tubada sebat eden kitle oluflumuna neden olabilir. Bu tedavinin ektopik gebeliklerde baflar s zl k oran yüksektir ve olgular n %55 de sonradan salpenjektomi gerekli olur (16). zlem ve KCL ile cerrahi d fl tedavi denenen 6 kornual heterotopik gebelik olgusundan 3 nün canl do um ve 3 nün spontan düflük ile sonland rapor edilmifltir (17). Ektopik gebeliklere k yasla metotreksat, mifepriston ve prostaglandin kullan m intrauterin canl gebeli e olas etkileri nedeniyle pek önerilen yöntemler olmasa da, kornual heterotopik gebeli in aspirasyon sonras, lokal küçük dozda metotreksat enjeksiyonu ile intrauterin gebeli e zarar vermeden tedavi edildi i bildirilmifltir (18). Keza intrauterin ölü gebeli e sahip heterotopik gebeliklerde küretaj sonras metotreksat kullan m düflünülebilir. Medikal tedavinin baflar s z olmas, intraabdominal kanama ve akut bat n bulgular ile durumun acil bir hal almas laparoskopi (L/S) veya laparotomi (L/T) ile cerrahi yaklafl m gerekli k lar. Maternal hemorajik flok hem gebenin sa l n hem de intrauterin gebeli in devam n tehlikeye sokar. Salpenjektomi veya her ne kadar persistan kanama ve trofoblastik doku retansiyonu riski tafl sa da salpingostomi yap labilir (19). Uygulanabilecek hastalarda L/S intrauterin gebelik için güvenli gözükmektedir ancak yaflayan intrauterin fetüse olas olumsuz etkileri en aza indirmek için baz noktalara dikkat edilmesi faydal d r. Özellikle karbondioksit emilimi ve buna ba l fetal asidoza engel olmak için operasyon süresinin k sa tutulmas ve uterusa direkt travman n önlenmesi için portlar n görerek, gerekti inde aç k teknikler ile girilmesi önerilmekte ayr ca uteroplasental ak m n devam için düflük bas nçl pneumoperitoneumla, yaklafl k mmhg aras nda bas nç ile çal fl lmas n n güvenli oldu u öne sürülmektedir (20). Louis-Sylvester ve ark. heterotopik gebeliklerden oluflan 13 olguluk serilerinde, 10 hastay laparoskopik olarak tedavi ettiklerini ve bu hastalardan 5 nin termde do um yapt n bildirdiler (19). L/S ya da L/T ile olsun operasyon s ras nda korpus luteum içeren overin kan ak m n n korunmas ve korpus luteumun rüptüre olmamas intrauterin fetusun viabilitesinin devam için ve di er tuban n dikkatlice de erlendirilmesi bilateral ektopik gebeli i ekarte edebilmek için gereklidir (21). Devam eden sa l kl gebelik oran Tal ve ark. taraf ndan %66, Reece ve ark. taraf ndan %75 olarak bildirmifltir (2,6). Ancak yard mc üreme teknikleri sonras nda heterotopik gebelik geliflen hastalar n prognozu muhtemelen daha yak n takip edilmeleri ve erken tan almalar nedeniyle spontan siklus sonras nda geliflenlere göre daha iyi bulunmufltur (4). Ovulasyon indüksiyonu ve in-utero inseminasyon ile gebelik elde edilmifl ilk olgumuzda kas k a r lar nedeniyle muayene edildi i s rada görülen sol adneksiyal kistik kitlenin, heterotopik gebelik lehine yorumlanmamas n n tan da gecikmeye yol açm fl olmas muhtemeldir. Bu durum hastan n yo un kan transfüzyonlar gerektirecek hemorajik flok tablosunda acil operasyona al nmas na neden oldu. fiok tablosunun intrauterin canl gebeli in kaybedilmesine dek gidecek sürecin kap s n aralad n düflünüyoruz. kinci olgumuzda ise tubal alandaki gebelik rüptür gerçekleflmeden tan nm fl ve intraabdominal kanama ve buna ba l hipovolemi gerçekleflmeden elektif flartlarda opere edilmifltir. Biz genel anestezi alt nda, 12 mmhg y aflmayan intraperitoneal bas nç ile uterusu 33

5 Eray Çal flkan ve ark. manipüle etmeksizin, mümkün olan en k sa sürede laparoskopiyi gerçeklefltirmeye özen gösterdik. Hastan n genel durumunun iyi olmas ve hipovolemik flokta olmamas n n, erken müdahale ve özenli cerrahinin intrauterin fetüsün sa l na olumlu katk yapt n düflünüyoruz. Postoperatif dönemde analjeziyi ilk gün için indometazin ile sa lad k. Bu tercih ilac n güçlü analjezik özelliklerinden yararlanmak için seçildi. Ancak erken gebelikte uzun süreli indometazin kullan m n n etkileri tart flmal d r ve düflük ihtimalini artt rabilece ine dair veriler yay nlanm flt r (22,23). Düflük tehtidi olan hastalarda progesteron tedavisine ihtiyaç olup olmad tart flmal d r ve Cochrane derlemelerinde progestajenik tedavinin faydas na dair kan t bulunmam flt r (24). Ancak bu tedavinin tekrarlayan düflük anamnezine sahip hastalarda yararl olabilece i göz önünde bulundurulmal d r (24). Sonuç olarak heterotopik gebelik tan s nda gecikme hem gebenin hem de intrauterin fetüsün sa l n tehlikeye atmaktad r. Tan da gecikmeye engel olmak için kas k a r s yak nmas olan gebeler adneksiyal kitleler yönünden dikkatlice incelenmeli ve akut bat n tan s ile de erlendirilen tüm gebelerin fertilite öyküleri, özellikle yard mc üreme tekni i uygulamas yönünden sorgulanmal ve bu hastalarda heterotopik gebelik ihtimali göz önünde bulundurulmal d r. KAYNAKLAR 1. Anastasakis E, Jetti A, Macara L, Daskalakis G. A case of heterotopic pregnancy in the absence of risk factors. A brief literature review. Fetal Diagn Ther. 2007; 22(4): Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technology: a literature review from 1971 to Fertil Steril. 1996; 66(1): Yildirim G, Attar R, Ekci B, Ficicioglu C. Heterotopic pregnancy: A rare cause of acute abdomen. Report of a delayed case diagnosis and review of the literature. J Turkish-German Gynecol Assoc. 2008; 9(4): Han SH, Jee BC, Suh CS, Kim SH, Choi YM, Kim JG, et al. Clinical outcomes of tubal heterotopic pregnancy: Assisted vs spontaneous conceptions. Gynecol Obstet Invest. 2007; 64(1): Güney M, Çavufl Y, Özsoy M, Mungan T. ntrauterin üçüz ve tubal ektopik gebelikle seyreden heterotopik gebelik: olgu sunumu ve literatür derlemesi (Heterotopic pregnancy which corse with tubal ectopic and intrauterine triplet pregnancy). Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne i Dergisi 2006; 3(5): Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine gestation: a review. Am J Obstet Gynecol. 1983; 146(3): Sills ES, Perloe M, Kaplan CR, Sweitzer CL, Morton PC, Tucker MJ. Uncomplicated pregnancy and normal singleton delivery after surgical excision of heterotopic (cornual) pregnancy following in vitro fertilization/embryotransfer. Arch Gynecol Obstet. 2002; 266(3): Marcus SF, Macnamee M, Brinsden P. Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilisation and embryo transfer. Hum Reprod. 1995; 10(5): Varras M, Akrivis C, Hadjopoulos G, Antoniou N. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting with tubal rupture: a case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 106(1): Hirsch E, Cohen L, Hecht BR. Heterotopic pregnancy with discordant ultrasonic appearance of fetal cardiac activity. Obstet Gynecol. 1992; 79(5(Pt 2)): Atri M, Chow CM, Kintzen G, Gillett P, Aldis AA, Thibodeau M, et al. Expectant treatment of ectopic pregnancies: clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol. 2001; 176(1): Govindarajan MJ, Rajan R. Heterotopic pregnancy in natural conception. J Hum Reprod Sci 2008; 1(1): Tamai K, Koyama T, Togashi K. MR features of ectopic pregnancy. Eur Radiol 2007; 17(12): Ocal P, Erkan S, Cepni I, Idil MH. Transvaginal ultrasoundguided aspiration and instillation of hyperosmolar glucose for treatment of unruptured tubal heterotopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2007; 276(3): Lang PF, Tamussino K, Honigl W, Ralph G. Treatment of unruptured tubal pregnancy by laparoscopic instillation of hyperosmolar glucose solution. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: Goldstein JS, Ratts VS, Philpott T, Dahan MH. Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006; 107(2 (Pt 2)): Fernandez H, Lelaidier C, Doumerc S, Fournet P, Olivennes F, Frydman R. Nonsurgical management of heterotopic pregnancy: a report of six cases. Fertil Steril. 1993; 60(3): Oyawoye S, Chander B, Pavlovic B, Hunter J, Gadir AA. Heterotopic pregnancy: successful management with aspiration of corneal/interstitial gestational sac and instillation of small dose of methotrexate. Fetal Diagn Ther. 2003; 18(1):

6 Heterotopik gebelik: daha s k gözönünde bulundurulmas gereken tan 19. Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C, Dubuisson JB. The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies. Hum Reprod. 1997; 12(5): Khan MN, Rafique S, Ranaboldo CJ. Laparoscopic management of heterotopic pregnancy - A rare cause of acute abdomen in women. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19(1): e Klipstein S, Oskowitz SP. Bilateral ectopic pregnancy after transfer of two embriyos. Fertil Steril. 2000; 74(5): Lowenstein L, Granot M, Tamir A, Glik A, Deutsch M, Jakobi P, et al. Efficacy of suppository analgesia in postabortion pain reduction. Contraception. 2006; 74(4): Lala PK, Scodras JM, Graham CH, Lysiak JJ, Parhar RS. Activation of maternal killer cells in the pregnant uterus with chronic indomethacin therapy, IL-2 therapy, or a combination therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol. 1990; 127(2): Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev Apr 16; (2): CD Review. 35