SB Dr.Lütfi Kırdar Kartal EAH Acil Tıp Kliniği

Transkript

1 Asistol KAZARA / NEA HİPOTERMİ 5 siklus KPR Damar yolu açılınca IV/IO vazopressor ver Adrenalin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada veya Vazopressin 1 doz 40 U IV/IO Atropin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada (Max 3 doz) asistoli veya bradikardik NEA varsa SB Dr.Lütfi Kırdar Kartal EAH Acil Tıp Kliniği 22 Nisan 2014

2 Kaynak:Rosen,özgüngörseller,NOLS

3 Kazara Hipotermi Tarihçe Hannibal, Alpleri aşarken 46 bin kişilik ordusunu yarısını kaybeder. MÖ 218. Napolyon ordularının askeri 1812 de Rusya da ölür(kurtulan 350 kişi kamp ateşi etrafında ölür). Sarıkamış da 22 Aralık-15 Ocak 2014 arası Türk askeri çoğunlukla hipotermi nedenli ölür. Stalingrad,Rusya,23 Ağustos Şubat 1943(1,5 milyon Rus Alman ex!),kentin 500 bin nüfusu 1000 e inerken 6.Alman Ordusu imha olur(büyük bölümü hipotermi nedenli ölür).

4 Kazara Hipotermi Epidemiyoloji Vücut iç ısısının 35 O C altına düşmesi(<95 O F) Core temp.özel problarla(ör.özefagustan ölç.) >700 kayıtlı ölüm/yıl(abd) Yarısı 65 yaş üstü Evsizler,avcılar,doğa ve kış sporları ile uğraşanlar,ams yakalanan dağcılar,kutup denizi gibi soğuk ortamlarda balıkçılık yapanlar,denizciler,petrol-maden endüstrisinde çalışanlar,afetzedeler risk grupları.

5 Soğuk maruziyetinin fizyolojisi

6

7 Isı Kaybı Isı kaybı 5 mekanizma ile olur 1 Radyasyon % (oda ısısında giysili ) 2 Kondüksiyon % 2-3 (ıslak elbise ile 5 kat fazla) 3 Konveksiyon % 25 e çıkar ( soğuk su ve rüzgarda!) 4 Soluma %2-9 (solunan havanın ısıtılması) 5-Buharlaşma %20-27(deri ve akc den hissedilmeyen buharlaşma)

8 Hipoterminin 4 aşamasının fizyolojik karakteristikleri

9 HİPOTERMİ BELİRTİLERİ

10 KEAH Acil;Kışın denize atlayarak özkıyım girişimi sonrası hipotermi

11 Hipotermi de KVS Başlangıçtaki taşikardiyi ilerleyici bradikardi takip eder. Bradikardi pacemaker hücrelerinin azalan spontan depolarizasyonuna bağlıdır ve atropine dirençlidir. J dalgaları,qrs-st birleşkesinde görülür potansiyel olarak tanısal ama spesifik değildir.32 C nin altında görülür Orta ve ciddi hipotermide atrial ve ventriküler tüm disritmiler görülebilir. AF, iç ısı 32 C da yaygın. Hipotermide VF yada asistoli gelişimi multifaktöryeldir (hipoksi,fiziksel uyarı,asitbaz ve elektrofizyolojik değişiklik. Asistoli ve VF iç ısı 25 C düşerse spontan olarak oluşabilir.

12 Hipotermide EKG;Tomaszevski- Osborn J dalgaları

13 J dalgalarının gözüktüğü yerler Hipotermi de 32 C altında (Orta derece hipotermi) MSS lezyonları -lokal kardiak iskemi Sepsis-lokal kardiak iskemi Hiperkalsemi-Brugada sendromu

14 Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonasidosis HiperK, hipok Hipotermi Hipoglisemi Tabletler (İntox) Tamponad kardiyak Tansiyon pnomotoraks Trombozis koroner Trombozis pulmoner Travma 6 H 6 T PEA ye en sık neden olan durumlar

15 Hipotermi risk faktörleri Soğuğa maruziyet İlaçlar- intoksikanlar Etanol Fenotiyazinler Barbitüratlar Anestezikler Nöromüsküler blokerler Endokrin Hipoglisemi nedenleri Hipotiroidi Hipopitüitarizm Adrenal yetmezlik Yaşlılar Yenidoğanlar Nörolojik İnme Parkinson hastalığı Hipotalamik bozukluklar Spinal kord hasarı Multisistemik Sepsis Malnütrisyon Şok Hepatik ve renal yetersizlik.

16 Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 1-Isı üretimini azaltanlar Endokrin yetmezlik Marasmus Hipopituitarizm Hipotiroidi Kwashiorkor Aşırı yorgunluk DM Nöromuskuler yetersizlik Yetersiz gıda alımı İleri yaş Hipoglisemi Zayıf titreme Malnutrisyon Atalet Adaptasyon noksanlığı

17 Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 2-Artmış ısı kaybı Çevresel etmenler Dalma,batma Açıkta maruziyet Vazodilatasyonun uyarılması Farmakolojik Toksikolojik Eritrodermiler Yanıklar Psoriazis İktiyozis Eksfoliatif dermatitler Yatrojenik Acil doğumlar Soğuk IV tedavi Sıcak çarpması tedavisi

18 Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 3-Zayıf termoregülasyon Periferik yetersizlik Nöropatiler Akut spinal kord kopması Metabolik SAK Farmakolojik DM Santral Nörolojik yetm. MSS Travması Hipotalamik disfonksiyon Parkinson Anoreksia Nervoza SVO Toksikolojik Serebellar lezyonlar Neoplazmlar MS Kong.intrakranial anomaliler

19 Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 4-Çeşitli klinik ilintili durumlar Rekürren hipotermi Epizodik hipotermi Sepsis Pankreatitis Karsinomatozis Kardiyopulmoner hast. Shapiro sendromu Wernicke-korsakoff sen. Vaskuler yetersizlik Üremi Paget Dev hücreli arterit Sarkoidozis Hırpalanmış bebek sen. Multisistem travma Hodkgin

20 Shapiro sendromu Shapiro sendromu 1967 yılında Shapiro ve Plum tarafından tarif edilmiş nadir görülen bir bozukluktur. İngilizce literatürde şimdiye kadar (2012)sadece 30 Shapiro sendromu vakası tarif edilmiştir. Corpus callosum agenezisi ile ilişkili epizodik hipoterermi ve hiperhidrozis le karakterizedir. Klinik özellikleri hipotalamik termostat ayarlarındaki değişikliği içerir.norepinefrin (NE) salınımında artış, plazma norepinefrin klirensinde ise düşüş saptanmıştır. Sempomatik tedavide amitriptilin 100 mg ve valproat 1000 mg

21 Hipoterminin başlangıç bulguları 1-Baş-Göz- KBB Midriyazis Azlmış korneal refleksler Göz çevresi kas anormallikleri Eritropsia(kırmızı görme) Flushing Fasyal ödem Epistaksis Rinore Strabismus

22 Hipoterminin başlangıç bulguları 2-Kardiyovaskuler Başlangıç taşikardisi İzleyen bradikardi Disritmiler Azalmış kalp sesleri Hepatojuguler reflu Juguler venöz distansiyon Hipotansiyon

23 Hipoterminin başlangıç bulguları 3-Solunum Başlangıç takipnesi Ral,ronkus gibi adventisyal akc sesleri Bronkore İlerleyici hipoventilasyon Apne

24 Hipoterminin başlangıç bulguları 4-GİS İleus Konstipasyon Abdominal distansiyon yada rijidite Zayıflamış rektal tonus Yenidoğanlarda gastrik dilatasyon, Erişkinde miksödemle

25 Hipoterminin başlangıç bulguları 5-GU Anüri Oligüri Poliüri Testiküler torsiyon

26 Hipoterminin başlangıç bulguları 6-Nörolojik Bilinç durumunda baskılanma Ataksi Hiperestezi Dizartri Ağrı eşiğinde azalma Amnezi Başlangıçta hiperrefleksi Anestezi Hiporefleksi Arefleksi Santral Pontin miyelinozis

27 Hipoterminin başlangıç bulguları 7-Psikiyatrik Zayıflamış muhakeme İnatçı,kelime yada aktivite tekrarları(perseverasyon) Duygu durum değişiklikleri Garip düz duygudurum hali(şizo-peküler flat efekt) Bipolar değişiklikler Paradoksik soyunma Nöroz Psikoz Özkıyım Organik beyin sendromu(psikiyatrik durumlardan ziyade medikal SAK,Stroke,MS,Menenjit,Malignite vs-bir hastalığa sekonder azalmış mental fonksiyonlar)

28 Hipoterminin başlangıç bulguları 8-Lokomotor Artmış kas tonusu Titreme Rijidite yada yalancı ölü katılığı Paravertebral spazm Opistotonus Kompartman sendromu

29 Hipoterminin başlangıç bulguları 9-Dermatolojik Eritem Solukluk Pernio-chilblain(Parmak,burun,kulak gibi uçlarda rekürren kaşıntı,yanma,eritem,vesikül gibi belirtiler) Donma başlangıcı(frostnipe) Don ısırığı-donma(frostbite) Siyanoz İkter Ciltaltı yağ dokusu inflamasyonu Sklerema Soğuk ürtikeri Ekimoz Ödem Gangren

30 Hipotermi ABC İle İlgili Havayolu Öksürük ve öğürme refleksi baskılanır Aspirasyon pnömonisi sık! Solunum Dokulara oksijen sunumu güçleşir Dokuların oksijen tüketimi azalır

31 Hipotermi Dolaşım ABC İle İlgili Soğuk diürezi Hipovolemi Soğuk miyokard sıvı yükünü tolere edemez Disritmiler Miyokard dış uyarılara çok duyarlıdır

32 Hipotermi Diğer Sorunlar Rabdomiyoliz Akut tübüler nekroz Tromboembolik olaylar

33 Patofizyoloji İlerleyici Hipotermi nin sistemik etkileri Pulmoner: Takipne RR & TV Bronşlarda hipersekresyon(bronkore), öğürme/öksürük refleksi CNS Diskoordinasyon konfüzyon letarji koma Serebral aktivitelerde daha fazla yavaşlama beyni korumaya yönelik Böbrek Soğuk diürezisi renal hipoperfüzyondan dolayı 3. boşluğa kaçış hemokonsantrasyon embolik komplikasyonlar rabdomiyoliz, vs. Koagülopati

34 Hipotermi Travma Travma hastalarındaki hipotermi nedenli koagülopatiden 3 mekanizma sorumludur 1. Trombosit fonksiyonlarının bozlm. 2. Fibrinolitik aktivite de artış 3. Enzim fonksiyonları değişir

35 Hipotermi Genel Bakım Isı kaybını önlemek Islak elbiselerin çıkarılması, battaniye ile izolasyon, rüzgardan korumak Dikkatli nakil Kaba hareketlerden kaçınmak, monitörizasyon Isıtma

36 Tedavi Daha fazla ısı kaybını engelle Isıtma işlemine başla Şuur açıksa sıcak sıvılar içirilmesi Pasif harici ısıtma Aktif harici ısıtma Aktif dahili ısıtma

37 Hipotermi Isıtma Yöntemleri Pasif ısıtma Battaniye, sıcak ortam Aktif dış ısıtma Isıtma cihazları, ısıtılmış aletler Aktif iç ısıtma 42 C 46 C ye ısıtılmış nemlendirilmiş oksijen, ekstrakorporeal membran oksijenatörleri, peritoneal lavaj, 42 C 46 C ye ısıtılmış SF in IV kullanımı ve özofagial ısıtma tüpleri

38 Tedavi

39 Hipotermi Isıtma İlkeleri Sağlıklı olan hafif veya orta dereceli hipotermik hastalar genellikle pasif yöntemlerle kendiliğinden ısınır Aktif ısıtma yöntemlerinin kullanımı Yaklaşık 1 C / saat - spontan ısınma yetersiz Daha önceki tıbbi hastalıklar gibi altta yatan nedenler

40 Tedavi Hastayı yatırın Ayakta durmak sistemik ve beyin dolaşımını güçleştirir Aşırı hırpalayıcı hareket ve aktivitelerden kaçının Kazazede(hasta)ye CPR, entubasyon, BVM ventilasyon, damar yolu açarken olabildiğince özenli olun Epinefrin ve diğer vazokonstrüktörlerden, +inotroplardan kaçınılmalı,mayi replasmanı ve yeniden ısıtmaya rağmen 60 mm Hg üzerine çıkarılmayan sistolik basınçta dopamin düşük dozda (2-5µg/min)verilebilir. Vazokonstrikte KVS de Dopamin enfüzyonunu kolaylaştırmak için düşük doz Nitrogliserin önerenler de var

41 Hipotermi TYD Nabız değerlendirmesi için saniye harcanmalı Ilık, nemlendirilmiş oksijen ile ventilasyon Hasta ısıtılmadan TYD sonlandırılmamalı Pasif ısıtma(battaniye,sıcak oda) yöntemleri başlatılmalı. Aktif dış ısıtmada elektrikli battaniye,ısıtılmış IV mayiler,sıcak hava üfleyiciler kullanılabilir. Ringer Laktat verilmekten kaçınılmalı,soğuk karaciğer laktatı yeterince metabolize edemez IV mayiler C de ısıtılarak verilmeli(istıcı yoksa mikrodalgada 1 lt SF plastik mayi torbası 2 dk max da ısıtılılır )IV Verilmeden önce iyice çalkalanmalı. VT/ VF de 1.şoka cevap yoksa, sonraki şoklar ertelenmeli, CPR a başlanmalı ve tekrarlanan şoklar öncesi vücut ısısı C ye yükseltilmelidir

42 Hipotermi İKYD Girişimler kibar yapılmalı ama; Kalp soğukta taş gibi dir,cpr da daha fazla kompresyon gerekebilir! Aktif iç ısıtma çalışmaları primer yaklaşım(periton lavajı,özefageal ısıtıcılar,kardiyopulmoner bypass,ekstrakorporal dolaşım) (Hipotermik kalp kardiyovasküler ilaçlara, pacemaker uyarılarına ve şoka cevapsız olabilir) İlaç metabolizması yavaşlamıştır. IV ilaçlar <30 C uzatılarak verilmemeli. uygulanmalı Eğer > 30 C ise İV ilaçlar doz araları İlk defibrilasyon girişimine ve ilk ilaç tedavisine yanıt yoksa daha sonraki defibrilasyon girişimleri ve ek ilaç bolusları vücut iç ısısı 30 C nin üzerine çıkana dek ertelenmeli

43 Hipotermi Amiadaron uzamış QT nedeni ile Torsades de pointes e neden olabilir. Transvenöz pacing tehlikeli.eksternal non invasive pacing denenmeli Yeniden ısıtmada başarısız olunursa adrenokortikal yetmezlik değerlendirilmeli ve gereğinde 100 mg IV Hidrokortizon verilmelidir. Hipotiroidi varsa Tyroxin verilebilir. Hipotermi,rabdomyolizis benzeri nedenlere bağlı hiper kaleminin, özellikle kardiak toksisitesini arttırır!

44 Hipotermi Aktif İç Isıtma 42 C 46 C ye ısıtılmıs nemlendirilmis oksijen C ye ısıtılmış (SF içinde % 5 DX) IV sıvının ml / saat hızında santral olarak infüzyonu (hızlı yapılmamalı-myokardial termal gradient oluşturur!) 43 C ye ısıtılmış potasyum içermeyen 2 L sıvı ile peritoneal lavaj Parsiyel bypass ile ekstrakorporeal kan ısıtılması Özofagial ısıtma tüplerinin kullanımı Isıtılmış SF ile göğüs tüpü yoluyla bilateral plevral lavaj

45 After-drop Fenomeni Başlangıçtaki aktif harici ısıtma nedeniyle Periferik vazodilatasyon (BP düşer)oluşur Dilate damarlardan,iç organlara laktik asitten zengin soğuk kan ulaşır Soğuk asidotik kan,vücut ısısını düşürür Vücut ısısında düşme ve asidoz ciddi aritmilere yol açar.

46 Hipotermi Dikkat Omurga stabilizasyonu Eşlik eden yaralanmalar eş zamanlı olarak tedavi edilmeli Steroidler, barbitüratlar veya antibiyotiklerin rutin uygulaması yararsız

47 Hipotermi Sahada Resüsitasyonu Sonlandırma Kesin ölümcül yaraları olanlar Ağız ve burunu buz ile kaplanmış olanlar Göğüs kompresyonu yapılmasına engel yarası olanlar Hastanede Hekim klinik yargısı ile karar vermelidir

48 Hipotermi Boğulmada

49 Kazara Hipotermi Alkol intox larında ve yaşlılarda soğuk algısı zayıfladığından soğuk ortama uyumsuz bir davranış olan paradoksik soyunma gözlenebilir. Bazen bu tür hastalar yanlışlıkla cinsel istismar kurbanı olarak değerlendirilebilir

50 Kanı vücut dışında ısıtma seçenekleri

51 ASLA UYUMAYACAKSIN..TEŞEKKÜRLER