Akut ve Kronik Kolesistit

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Akut ve Kronik Kolesistit Prof. Dr. Tar k Akçal SAFRA KESES ANATOM VE F ZYOLOJ S Safra kesesi genellikle ince duvarl olan ve karaci erin alt yüzünde safra kesesi yata na yerleflmifl, cc hacminde bir oluflumdur. Periton safra kesesini sararak karaci ere yap flmas n sa lar; bazen bu yap fl kl k daha gevflek olabilir, bu durumda kese bir mezenter fleklinde gevflek olarak karaci ere ba lan r. Sa ve sol hepatik kanallar karaci erden ç kt ktan sonra birleflerek 3-4 cm uzunlu undaki hepatik kanal meydana getirirler. Hepatik kanal, keskin bir aç yla duktus sistikus ile birleflir ve koledok u meydana getirir. Koledok un uzunlu u 10 cm, çap 3-10 mm dir. Koledok hepatik arterin hemen lateralinde ve portal venin önündedir (fiekil 1). Distal 1/3 ü pankreas n arkas ndan geçerek ampulla Vateri içine girer. Safra kesesi fundus, korpus, infundibulum (Hartman poflu) ve boyun olarak isimlendirilen dört anatomik bölge içerir. Safra kesesinin duvar, düz kas ve fibröz dokudan oluflmufltur. Lümen kolumnar epitelle döflelidir. Safra kesesi sa hepatik arterden dallanan sistik arter arac l yla kanlan r. Karaci erde oluflan safra, kesede konsantre olur ve hormonal ve nöral mekanizmalar arac l yla boflalmas sa lan r. AKUT KOLES ST T Etyoloji ve Patofizyoloji Akut kolesistit, genellikle Hartman poflu olarak adland r lan safra kesesi bölümüne oturmufl tafllar n, safra kesesi boynu veya sistik kanalda, t kan kl k oluflturmas sonucu oraya ç kan bir klinik tablodur. Safra tafllar akut ve kronik iltihabi safra kesesi hastal klar n n en önemli nedenidir. Safra tafl hastal - geliflmifl ülkelerde s k görülen bir sorundur. Otopsi ve klinik incelemeler sonucu eriflkinlerin en az %10 unda safra tafl varl ortaya konmufltur. Prevalans yafl ile paralellik gösterir. Kad nlarda erkeklere oranla daha s kt r. Birinci basamak hekimi, bu hastalar n ne zaman ve nas l (cerrahi, medikal, uzman tedavisi) tedavi edilmesi gerekti ini bilmek zorundad r. Tafllar n ço unlu unu 141

2 Tar k Akçal Hepatik kanal kanal Portal ven ven Hepatik arter arter Hepatik Heparik arter Sistik kanal Koledok fiekil 1. Safra kesesinin anatomik yap s safra içerisinde kolesterol ile afl r flekilde satüre olmas sonucu çöken kolesterol tafllar oluflturur. Herediter yap, difli cinsiyet, obezite (östrojenin tafl oluflturma etkisi nedeniyle), süratli kilo kayb say labilecek risk faktörleridir. Tafl n sistik kanal t kamas sonucunda fliddetli kontraksiyonlar oluflur ve bilier kolik ortaya ç kar. Tafl kanala düflmezse kontraksiyonlar artar ve venöz dönüflün de bozulmas sonucunda kese duvar nda kal nlaflma ve ödem oluflur. Tafl n mukozada yaratt direkt bas nç sonucunda iskemi, nekroz ve ülserasyon oluflur. Bu mekanizmalar sonucunda inflamasyon söz konusu olur. E er safra tafl kanala düflerse veya kese duvar n n paralizisi ile kontraksiyonlar azal rsa, akut inflamasyon geriler. Nekroz e er daha da ilerleyecek olursa perikolesistit oluflur, perikolesistik absenin efllik etti i perforasyon, fistülizasyon ve safra peritoniti görülür. Geçmiflte sistemik infeksiyona sekonder geliflen safra kesesi perforasyonu en s kl kla tifo ateflinde görülmekteydi, ancak günümüzde oldukça nadirdir. Di er akut kolesistit nedenleri aras nda ise kollojen hastal klar n vasküler yap y etkiledi i durumlar, ciddi hipertansif vasküler hastal klar, ana sistik arterde tromboz say labilir. Safra kesesinde tafl olmaks z n oluflan akut kolesistit olgular nda ise akalküloz kolesistitten bahsedilir. Akut inflame safra keselerinin %1 den az nda obstrüksiyona yol açan malign tümör mevcuttur. Klinik Seyir Akut kolesistit her yaflta görülebilir, fakat en büyük insidans 4-8. dekatlar aras nda oluflur. Beyaz rk daha çok etkilenir. Akut kolesistit olan bir çok hastada semptomatik kolelitiazisle uyumlu bir anamnez vard r. Bilier kolik ve akut kolesistitin klinik bulgular ço unlukla benzerdir ve klinik ay r m zor yap l r. Semptomlar n bafllang c, sabit darl a karfl safra kesesinin içeri ini bo- 142

3 Akut ve Kronik Kolesistit flaltmak için kuvvetli kas lmas ile ilgili olabilir. Ataklar postprandial bafllay p hastay uykudan uyand rabilir. Hastalar genellikle skapüler bölgeye yay lan, orta veya a r fliddetli özellikle geceleri belirginleflen üst abdominal a r hissederler. Hastalarda zaman zaman dispeptik flikayetlere rastlan labilir. Bunlar ya l yiyeceklere karfl intolerans, fliflkinlik, ge irme flikayetleri fleklindedir. Her nekadar bu flikayetlerin kronik safra yolu hastal klar ile iliflkili oldu u düflünülse de henüz bu iliflki kesin olarak ispat edilememifltir. Klinik prezantasyon, ani bafllayan fliddetli bulant, kusma, atefl, sa üst kadran a r s, sar l k ve bilier kolik gibi çok de iflik flekillerde ortaya ç kabilir. Genellikle bu flikayetler ortaya ç kmadan önce hastalar y llarca asemptomatik kalabilirler. nflamasyonun, safra kesesinden periton yüzeylerine ilerlemesi bu semptomlara yol açar. Diyafram n tahrifl olmas ile sa omuz a r s oluflur. Bilier kolikteki a r genellikle, birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürerken, akut kolesistitte a r süreklidir ve aral ks z günlerce devam edebilir. A r ya ilaveten, hastalar n %80 inde düflük dereceli atefl, %60-70 inde ifltahs zl k, bulant,anoreksi, kusma görülür. Tan Fizik muayenede, sa subkostal bölgede hassasiyet, rebound ve kas rijiditesi saptan r. Akut kolesistitin bafllang ç evresindeki klasik fizik muayene bulgusu "Murphy" iflaretidir, sa üst kadranda, derin palpasyon s ras nda a r hissedilmesi nedeniyle inspirasyonun kesilmesi olarak tan mlan r. nflamasyonun ana safra kanal na ulaflmas ile veya koledokolitiazisle iliflkili olarak hafif sar l k olabilir. Laboratuvar de erlerinde hafif sola kaymayla birlikte /mm 3 aras nda hafif lökositoz görülür. Serum billirubini %33 vakada hafifçe yükselmifltir. Serum amilaz %15 inde yükselmifltir. Radyoopak safra tafllar hastalar n %5-15 inde abdominal grafide görülebilir. Abdominal ultrasonografi safra tafl n, safra kesesi duvar nda kal nlaflmay, ultrasonografik transduserin kompresyonu s ras nda oluflan hassasiyeti (sonografik Murphy iflareti) gösterir. Akut kolesistitin tan mlanmas nda, ultrasonografik sensitivite ve spesifite %90 dan daha fazlad r. Klinik bulgular atipik oldu u zaman, "hepatobilier imino diasetik asit" (HIDA) radyonüklid tarama tan ya yard m eder. zotop karaci er taraf ndan al n r ve safra ile ekskrete edilir. Görüntüler bir saat sonra al n r. Hastalar n 2-4 saat aç kalmas gerekmektedir. De erlendirme hatas oluflturabilecekleri için hepatosellüler hastal bulunan ve alkol kullan m olanlarda uygun tan arac de ildir. Normal kiflilerde 1 saat sonunda safra kesesi, sistik kanal, ortak safra kanal ve duodenum görüntülenirken, bunun sa lanamamas akut kolesistit ile uyumludur. Oral kolesistografi, ultrasonun yayg nlaflmas ndan sonra klinik de erini yitirmifltir. Bilgisayarl tomografinin, kolesistit tan s koymada sensitivitesi oldukça düflüktür. 143

4 Tar k Akçal Resim 1. Laparoskopik kolesistektomi s ras nda duktus sistikus ve arteria sistikan n kliplenme aflamas Tedavi Akut kolesistit semptomlar ile baflvuran hastalar öncelikle tan n n do rulanmas amac yla interne edilerek intravenöz s v tedavisine bafllan lmal ve cerrahi konsültasyon istenmelidir. Yafll, diyabetik ve di er yandafl hastal klar olan hastalar akut kolesistit komplikasyonlar aç s ndan daha fazla risk alt ndad rlar. Semptomatik hastalarda ideal tedavi yaklafl m özellikle en uygun cerrahi zamanlaman n belirlenmesi aç s ndan tart flmal d r. Pek çok cerrah n tercihi "erken cerrahi tedavinin" uygulanmas yönündedir, bu koflulda ilk saat içerisinde uygulanan bir operasyon sözkonusudur. Acil kolesistektomilerde mortalite oran %5 den küçüktür. Olgular n ço unda laparoskopik teknikler ile iyi sonuçlar elde edilir, ancak aç k cerrahiye dönüfl oranlar inflamasyonsuz safra kesesi operasyonlar na göre daha fazlad r. Çok s n rl olgularda efllik eden a r yandafl hastal klar mevcut ise lokal anestezi alt nda kolesistostomi uygulanabilmektedir. Uzun dönem sonuçlar aç s ndan en etkili tedavi yöntemi cerrahidir. 50 yafl n n alt ndaki hastalar için konvansiyonel aç k kolesistektomide mortalite oran %0.3 ila %0.5 aras ndad r. 70 yafl n n üzerindeki hastalarda ise bu oran %1.4 ila %2.7 ye yükselir. Laparoskopik kolesistektomi daha az invaziv bir giriflimdir ve hastanede kal fl süresini ortalama 6 günden 1.2 güne indirir (Resim 1). Her iki flekilde de komplikasyon oran %5 kadard r. Acil cerrahi uygulamalarda bu oran ikiye katlar. 144

5 Akut ve Kronik Kolesistit Cerrahi aç s ndan riskli hastalarda medikal tedavi bir seçenektir. Amaç biyokimyasal veya fiziksel metodlarla tafl n yok edilmesidir. Asemptomatik hastalarda takipten bahsedilse de bir çok hastada, uygulanmas oldukça risklidir. Bu grupta özellilkle yüksek riskli hastalar n belirlenerek elektif kolesistektomi uygulanmas önerilmektedir. Tedavi seçenekleri olarak laparoskopik kolesistektomi, aç k kolesistektomi, kimyasal ve fiziksel litotripsi yöntemleri hastalara anlat lmal d r. Konsültasyon ve Yat fl Endikasyonlar Akut kolesistit semptomlar bulunan hastalar n t bbi de erlendirme, destek tedavisi ve cerrahi konsültasyon amac yla hastaneye yat fl endikasyonlar vard r. Tekrarlayan bilier kolik flikayetleri olan hastalarda elektif kolesistektominin planlanmas aç s ndan cerrahi konsültasyon istenmelidir. Ayr ca ana safra kanal n n t kan kl ndan flüphelenildi i durumlarda ERKP (Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreotografi) aç s ndan gastroenteroloji konsültasyonu gerekmektedir. KRON K KOLES ST T Kronik kolesistit, klinik semptom veren safra kesesinin kronik inflamasyonu için kullan lan bir terimdir. Genellikle kolelitiazis ile birliktedir ve safra kesesi duvar nda kal nlaflma efllik eder. Baz hastalar n bafllang c nda bir akut kolesistit ata vard r ve sonradan kronik kolesistit geliflir, di erlerinde ise do rudan kronik kolesistit belirir. Safra tafl na ba l olarak sistik kanal ndaki t kan kl k neticesinde safra kesesi mukoseli (hidrops) oluflur. Safra bafllang çta her ne kadar steril ise de koliform basiller, klebsiella türleri, streptokok ve zaman zaman da klostridya ve Salmonella typhi ile sekonder olarak enfekte olur. Kolesistitin sekonder etkileri sonucunda ana safra yolunda obstrüksiyon, kolanjit, perikolesistik abse formasyonu ile seyreden perforasyon, kolesistoduodenal fistül, safra peritoniti ve pankreatit oluflabilir. Bunlara efllik eden safra kesesi karsinomu da bulunabilir. Klinik Seyir Sa üst kadranda ve epigastrium bölgesinde kramplarla seyreden kar n a r s, zaman zaman sa skapüler ve interskapüler bölgeye yay l r. A r aral klar genellikle birkaç gün ile birkaç sene olabilir. Anamnezde ya l yiyeceklere karfl intolerans mevcuttur. Tan genellikle ultrasonografi veya safra kesesinin tam dolumunun olmad veya tafllar n mevcudiyetinin ortaya kondu u oral kolesistografi iledir. Tedavi Kronik kolesistit ve kolelitiazisin tedavisi kolesistektomidir ve sonuçlar genellikle mükemmeldir. Tercih edilen yöntem laparoskopik kolesistektomi- 145

6 Tar k Akçal dir. Özellikle diyabetik hastaklarda erken kolesistektomi önerilmeltedir. Operatif mortalite %1 in alt ndad r. Operatif kolanjiografinin, kolelitiazisle %10-15 oran nda birlikte bulunan koledok tafllar n n tan s nda önemli rolü vard r. Sar l kl veya hikayesinde sar l k olan, koledok kanal n n genifl bulundu u, safra kesesinde multipl tafllarla birlikte genifl duktus sistikusun bulundu u, hikayesinde akut pankreatit ataklar bulunan ve alkalen fosfataz yüksek olan hastalarda intraoperatif kolanjiografi yap lmas n n kesin indikasyonu vard r. ÖZEL KOLES ST T FORMLARI Akalküloz Kolesistit Safra kesesinin akut ve kronik inflamasyonu tafllar olmaks z n da görülebilir. Akut akalküloz kolesistit genellikle yan klar, sepsis, multipl sistem yetmezli i, kardiyovasküler hastal klar, diyabet, uzam fl hastal klar veya major operasyonlardan sonra görülür. Çocuklardaki safra kesesi hastal klar n n %50 si bu flekildedir. Akalküloz kolesistit akut kolesistit olgular n n %5 ini oluflturur. Etyoloji Olas nedenler aras nda: 1- Sistik kanal n katlanmas, fibrozu, tümör veya anormal bir damarsal yap sonucu obstrüksiyonu, 2- Major kan damar n n trombozu sonucu iskemi ve gangren, 3- Oddi sfinkterinin spazm veya fibrozu, 4- Diyabet ve kollojen hastal klar gibi sistemik durumlar, 5- Tifo atefli, aktinomikoz, parazitik enfestasyonlar, 6- K z l ve benzeri ateflli çocukluk hastal klar say labilir. Tan ve Tedavi Yöntemleri Sintigrafik tetkikler bu hastalarda normal bulunabilece i gibi, ultrasonografi duvar kal nlaflmas n ortaya koyar. Perkütan kolesistostomi %80 oran nda hem tan hem de tedavi amac yla baflar yla uygulanmaktad r. Tedavide kolesistektomi tercih edilmektedir. Yüksek riskli hastalarda her zaman uygulamak mümkün olamamakta ve bu olgularda kolesistostomi ile iyi sonuçlar elde edilebilmektedir. Amfizematöz Kolesistit Amfizematöz kolesistit, safra kesesi içerisinde gaz oluflumu ile genellikle gangrenöz seyreden nadir bir akut kolesistit formudur. Di er akut kolesistitlerdekinin aksine erkek hakimiyeti daha fazlad r. Patogenez safra kesesinin aseptik bafllayan akut inflamasyonunun gaz oluflturan basillerle sekonder enfeksiyonu ile ilgilidir. Klinik bulgular, akut kolesistitte görülene benzer, fakat bafllang c daha h zl, kar n a r s daha a r ve sepsis ihtimali daha fazlad r. Hastalar n yaklafl k yar s nda kolelitiazis görülür, bunlar ço unlukla diyabetiktir. 146

7 Akut ve Kronik Kolesistit Tan, genellikle safra kesesi bölgesine uyan lokalizasyonlarda globüler, gaz gölgelerinin düz grafilerde görülmesi ile konulmaktad r. Tedavi acil operasyonu gerektirmektedir, zira perforasyon olgular n %40-60 nda görülmektedir. Kolesistektomi tercih edilmeli ancak imkans z ise kolesistostomi uygulanmal d r. Klostridyal ve koliform bakterilere yönelik antibiyoterapi uygulanmas endikedir. Mortalite oran amfizematöz olmayan kolesistitlere göre belirgin oranda fazlad r. KAYNAKLAR 1. American College of Physicians. Guidelines for the treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993; 119: Alican F. Safra sistemi. Cerrahi Dersleri. Ed. Alican F. Bölüm 2. Afa Matbaac l k, 1996, Laparoscopic Cholecystectomy. Operative Strategy in General Surgery. Ed. Chassin JL. Chapter 61, 2.edition Springer Verlag, 1994, Martindale GR, Gadacz TR. Open cholecystectomy and cholecystostomy. Shackelford s Surgery of the Alimantery Tract. Ed. Zuidema GD. Chapter 15, 4. edition; Saunders, 1996, NIH Consensus Development Panel on Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993; 269: Ransohoff DF, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993; 119: Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Engl J Med 1997; 336: Sanaç Y. Safra Kesesi. Temel Cerrahi,. Ed. Sayek. Günefl Kitabevi, 1996, Schwartz SI. Gallbladder and ekstrahepatic biliary system. Principles of Surgery. Ed. Schwartz SI,Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher JE, Gallowey AC.7. edition. chapter 29; Mc Graw-Hill, 1999,