EK 9-A ENDOKRÝN FAKTÖRLER OVÜLASYON TETKÝKLERÝ. Bazal beden ýsýsý (BBI) tablosu. ² Ýnfertilite - Ek 9-A²

Transkript

1 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² EK 9-A KADINDA ÝNFERTÝLÝTE ENDOKRÝN FAKTÖRLER Ovülasyon normal endokrin üreme fonksiyonunun belirtisidir. Ovülasyon fazýndaki bozukluklar tüm fertilite sorunlarýnýn %10-15 ini oluþturur. Buna, luteal faz disfonksiyonu, anovülasyon ve amenore de dahildir. Ýnfertil çiftlerin incelenmesindeki ilk adýmlardan biri, normal ovülasyonun saptanmasý olmalýdýr. Her ay düzenli aralýklarla adet gören ve ayrýca premenstrüel yakýnmalarý (memede duyarlýlýk, sývý tutulmasý, iritabilite) ve dismenoresi olan kadýnlarda periyodlar her zaman olmamakla birlikte, çoðu zaman ovülasyonludur. Ancak yine de bazý ovülasyon tetkikleri gereklidir. OVÜLASYON TETKÝKLERÝ Bazal beden ýsýsý (BBI) tablosu BBI tablosu ovülasyonu dolaylý yoldan kanýtlayabilir. Bununla birlikte, genellikle ek bir inceleme yöntemi gerekmektedir (BBI yöntemi ve örnek tablolar için Bkz. Bölüm 11: Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý). Isý normal bir termometreyle aðýzdan alýnabilir. Bu amaçla yalnýzca birkaç dereceyi gösteren özel BBI termometreleri kullanýlabilir. Derece en iyi, uyanýr uyanmaz, herhangi bir aktiviteden önce alýnýr ve bir derecenin en yakýn onda birine dek okunur. Tabloya, bir siklusun ilk gününde baþlanmalý, sonuçlar bir sonraki menstrüel periyoddan sonra gözden geçirilmelidir. Tipik olarak, ovülasyon öncesi, siklusun proliferatif ya da preovülatuvar evresinde, BBI 36,7 C nin altýndadýr. Ovülasyonlu olgularýn çoðunda ovülasyon sýrasýnda ýsýda düþme olur. Luteal evrede ovülasyonla yükselen progesteronun termojenik etkisi sonucu beden ýsýsýnda 0,2-0,3 C lik artýþ izlenecektir (bifazik düzen). Tablo bifazik (iki dönemli) olduðu zaman çok yardýmcý olur. Ancak siklustan siklusa deðiþkenlik görülebilir. Ortalama üç aylýk çizelgelerin incelenmesiyle ovülasyon durumu saptanabilir. Isýnýn 10 günden kýsa bir süre içinde sürekli yüksek ölçülmesi luteal disfonksiyona iþaret eder, ancak taný için geçerli deðildir. Siklus süresince monofazik bir düzey anovülasyonu belirtir. Ancak hormon çalýþmalarýna göre ovülatuvar olgularýn %10 unda BBI eðrisinin düz çizgi þeklinde olduðu gösterilmiþtir. Bifazik bir tabloda, aðýr yükseliþ hormon anormalliðinin göstergesi deðildir. Tablonun belirgin olmadýðý durumlarda baþka bir inceleme yöntemi kullanýlmalýdýr. Ovülasyonun tam gününü saptamak güçtür. Vücut ýsýsýndaki belirgin artýþ LH zirvesinden iki gün sonrasýna kadar görülmez, periferik progesteron düzeylerinin 4 ng/ml den yüksek 219

2 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² olmasýyla ayný zamana rastlar. Ovumun fiziksel olarak atýlmasý büyük olasýlýkla ilk ýsý artýþýndan önceki günde gerçekleþmektedir. Koitus için uygun zamanlama, beklenen ovülasyondan 3-4 gün öncesinde baþlayýp 2-3 gün sonrasýna dek süren dönemdir ve her saatte bir iliþkide bulunulmalýdýr. Bununla birlikte, çiftin BBI programýna katý þekilde baðlanmasý psikolojik stresi artýrdýðý için, önerilmez. Progesteron (P) deðerinin yükselmesi Ovülasyon ve korpus luteum oluþumu sonucu korpus luteumun luteinize granüloza hücrelerinden progesteron salgýlanýr. Serum progesteronunun 3-4 ng/ml veya fazla olmasý ovülasyonun göstergesidir. Midluteal (siklusun günleri arasý) dönemdeki tek ölçümle serum P deðerinin 10 ng/ml ya da bu dönemde üç gün üst üste alýnacak üç örneðin toplamýnýn 15 ng/ml veya daha fazla olmasý ovülasyonun iyi bir göstergesidir. LH dalgasýnýn saptanmasý Hipofiz ön lobundan salýnan ve ovülasyon için tetikleyici etki yapan LH nin idrarda saptanmasý için monoklonal antikor kitleri geliþtirilmiþtir. Bunlar evde ya da klinikte uygulanabilir. Ovülasyonun LH dalgasýnýn baþladýðýnýn saptanmasýndan itibaren saat içinde olduðu düþünülmektedir. Dolayýsýyla test sonucu, cinsel iliþkinin zamanlamasýnda ve postkoital test, endometriyal biyopsi, serum progesteron ölçümü, intrauterin inseminasyon gibi tanýsal ve terapötik iþlemlerin programlanmasýnda yararlý olabilir. Menopoz ya da polikistik over sendromu gibi LH yüksekliðiyle giden durumlarda yalancý pozitiflik ortaya çýkabilir. Endometriyal biyopsi Geç luteal dönemde yapýlan ve kullanýlan küretin tek darbesiyle fundal bölgeden alýnacak endometriyal biyopsi örneðinin histopatolojik incelemesinde progesteron etkisiyle sekretuvar endometriyal yapýnýn görülmesi, ovülasyon olduðunu gösteren bir bulgudur. Endometriyal biyopsi, endometriyumun hormonlara verdiði yanýtý yansýtacaðýndan luteal evrenin yeterli olup olmadýðýný da gösterebilir. Endometriyal biyopsi, menstrüel siklusun son dönemine, tercihan beklenen adet gününden 2-3 gün öncesine denk getirilmelidir. Uterus pozisyonunu saptayýp gebelik olmadýðýndan emin olmak için, bimanüel pelvik muayene gereklidir. Serviks bir antiseptikle temizlenir ve tenakulum servikse saat 11-1 pozisyonunda uygulanýr. Yeterli örnek almada güçlükle karþýlaþýlmadýkça, biyopsi tekrarlanmamalýdýr. Kasýlmalarý en aza indirmek için bir prostaglandin sentez inhibitörü ile premedikasyon yapýlabilir; ancak kasýlmalar genellikle ender ve kýsa sürelidir. Menstrüel kanama sýrasýnda alýnan biyopsi, taný konmasýný güçleþtirir. Endometriyum, patologlar tarafýndan Noyes kriterlerine göre tarihlendirilmelidir. 220

3 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Tarihlendirme beklenen adetten geriye dönülerek yapýlýr. Proliferatif endometriyum saptanmasý, anovülasyon olduðunu gösterir. Arka arkaya en az iki siklusta yapýlan endometriyal biyopsilerle histolojik olarak tanýmlanan günün, siklus gününe göre üç gün ya da daha fazla gerisinde olmasý halinde luteal faz yetmezliði tanýsý konur. Ancak, tanýda bir standartlaþma olmamasý bu konunun önemini ya da tedaviye gerek olup olmadýðýný tartýþmalý hale getirmektedir. Ultrasonografi (USG) Seri ultrasonografik folikülometri yöntemiyle dominant folikül geliþimi ve folikülün ovülasyondan sonraki gerilemesi izlenebilir. En az 5,0 mhz lik bir vajinal ultrason probu ile inceleme yapýlýr. Önce foliküler evrenin baþýnda (genellikle siklusun 3. günü) yapýlan bir bazal USG deðerlendirmesiyle daha sonraki incelemeler sýrasýnda karýþýklýk yaratabilecek over kistleri önceden saptanmýþ olur. Overlerin büyüklüðü, yapýsý ve yerleþimi saptanýr. Spontan sikluslarda, siklusun 5-7. günleri arasýnda dominant folikül seçilmiþtir; USG ile günlerde tanýnabilir. Dominant folikül ovülasyona yaklaþtýkça günde 1-4 mm olacak þekilde lineer bir büyüme gösterir. Spontan sikluslarda preovülatuvar folikülün çapý çeþitli kaynaklarda mm arasýnda bildirilmiþtir. Bu farkýn ölçüm yöntemlerinden kaynaklandýðý düþünülmektedir. Folikül geliþiminin ultrasonografiyle izlenmesi, spontan sikluslardan çok, ovülasyon indüksiyonu yapýlan sikluslarda önem kazanýr. Spontan sikluslarda ise artifisiyel inseminasyonun zamanlamasý açýsýndan önemlidir. Ovülasyonun olduðunu gösteren üç ultrasonografik bulgu vardýr: 1. Folikül kollapsý-folikülün dairesel yapýsýnýn kaybolmasý 2. Cul-de-sac ta serbest sývý 3. Folikül ekojenitesinin artmasý Korpus luteum ultrasonografik olarak düzensiz þekilli, kalýn duvarlý, internal ekolarý olan yýldýzýmsý bir görünümdedir. Ultrasonografik incelemeler sayesinde yetersiz folikül geliþiminin yaný sýra prematür over yetmezliði, rezistan over sendromu, hipoplazik overler, endometriyoma ve polikistik over sendromu gibi tablolar incelenebilir. ANORMAL OVÜLASYON YA DA ANOVÜLASYONUN SAPTANMASI Luteal disfonksiyon Yetersiz bir luteal faz, korpus luteum tarafýndan progesteron salgýlanmasýndaki göreceli eksiklikten kaynaklanýr. Luteal faz yetmezliði ender olarak normal kadýnlarda da görülebildiðinden bu sorun, önemli bir infertilite faktörü olarak kabul edilmeden önce tekrar 221

4 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² tekrar tanýmlanmalýdýr. Ýnfertil kadýnlarýn yalnýzca %3-4 ünde luteal faz yetmezliði vardýr. Normal siklusa sahip, ancak infertilite nedeni açýklanamayan kadýnlarda, bazal ýsý tablolarýnda kýsa luteal faz görünenlerde ve tekrarlayan düþük öyküsü olanlarda bu taný göz önünde tutulmalýdýr. Bu sorunun altýnda çeþitli nedenler olabilir. Deðerlendirmede galaktore ve yüksek prolaktin düzeylerinin saptanmasý durumunda tercih edilecek tedavi, prolaktin salgýlanmasýnýn bromokriptinle baskýlanmasýdýr. Hem hipertiroidi, hem de hipotiroidi, bazen ovülasyon bozukluklarýna neden olabilir. Hafif ya da kompanse anormal tiroid salgýsý klinik olarak saptanamayabilir. Bu nedenle, tiroid hastalýðý için en uygun tarama, serum TSH ve serbest T4 düzeylerinin ölçülmesidir. Luteal disfonksiyonun sýk rastlanan diðer nedenleri de anormal iþtah düzeylerine baðlý olarak, aþýrý kilo ya da aþýrý zayýflýk ile aþýrý egzersizdir. Yine de, çoðu zaman luteal disfonksiyonun nedeni belirgin deðildir. Bu gibi durumlarda klomifen ya da progesteron ile tedavi etkili olur. Anovülasyon Anovülasyon, amenore, adet düzensizlikleri ve hirsutizm baþta olmak üzere çeþitli klinik belirtilerle ortaya çýkan ve oldukça sýk görülen bir sorundur. Kronik anovülasyon sonucunda infertilitenin yaný sýra, progesteronla dengelenmemiþ östrojen varlýðý nedeniyle endometriyum kanseri ve meme kanseri riskleri de artar. Normal ovülasyon, intakt bir hipotalamus-hipofiz-over aksý ile bunlar arasýnda dengeli geri bildirim mekanizmalarý gerektirir. Bu sistemin herhangi bir düzeyindeki bozukluk anovülasyonla sonuçlanabilir. Ayrýca bu sistemin saðlýklý çalýþmasýný etkileyen tiroid ve sürrenal gibi ikinci derecede etkin endokrin organlar da vardýr. Bunlarýn fonksiyonel bozukluklarý da anovülasyona yol açabilir. Anovülasyonun araþtýrýlmasý sýrasýnda tiroid hormonlarýnýn da deðerlendirilmesini unutmamak gerekir. Görüldüðü gibi anovülasyonun pek çok nedeni vardýr. Bu bölümde sýk görülen anovülasyon nedenleri gözden geçirilmiþtir. Ýnfertil kiþiye yaklaþýmda týbbi öykü ile klinik belirti ve bulgulara çok dikkat edilmelidir. Örneðin týbbi öyküsünde aþýrý kilo deðiþiklikleri, önemli psiþik stresler araþtýrýlmalýdýr. Galaktore varlýðý, hiperprolaktinemiye baðlý bir nedene yönelmeyi gerektirir. Hormonal tetkiklerde FSH ve LH nin normalin üstünde yüksek bulunmasý, over yetmezliðini düþündürür. Hirsutizm ile birlikte olan anovülasyon, over ya da sürrenal kaynaklý androjen (testosteron veya DHEA) fazlalýðý sonucu oluþur. Androjen fazlalýðý da overlerde baþlýca polikistik over sendromu, sürrenallerde ise konjenital adrenal hiperplazi gibi fonksiyonel tümörlere de baðlý olabilir. Tümöral nedenler daha nadir olmakla birlikte, bunlarda androjen düzeyleri belirgin þekilde daha yüksektir ve hýzla seyreden bir hirsutizm, hatta virilizm ortaya çýkar. 222

5 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Çoðu kötü huylu olan böyle tümörleri saptayabilmek için geç kalmadan bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans (MRI) dahil olmak üzere ayrýntýlý taný yöntemlerine baþvurmak gerekir. Polikistik over sendromunda (PCOS) klasik olarak hirsutizm, obezite, kronik anovülasyon ve bunun sonucunda amenoreye kadar giden adet düzensizlikleri, infertilite gibi semptomlar vardýr. Nedeni çok iyi bilinmemekle birlikte, bugün daha çok hipotalamik düzeyde GnRH ve dolayýsý ile hipofizer gonadotropinlerin (FSH, LH) sekresyonunda bir bozukluk sonucu ortaya çýktýðýna inanýlmaktadýr. Laboratuvar olarak LH yüksek, LH/FSH oraný 1 den fazla, PRL normal veya sýnýrýn üzerinde hafif yüksek, androjenler (testosteron, DHEA-S) yüksek bulunur. Taný koymak için klinik tablo ve endokrin deðerler yeterlidir. Ultrasonografi taný için yardýmcý olabilir; PCOS için tipik sayýlabilecek bulgular tanýmlanmýþtýr. Ancak ultrasonda overlerin polikistik görüntüsü yalnýz baþýna PCOS tanýsý koymak için yeterli deðildir. Çünkü overlerde polikistik görüntü oluþturan tek neden PCOS deðildir. Hipertekozis, PCOS nin daha ciddi ve hýzlý seyreden, tedaviye oldukça dirençli bir formu diye tanýmlanabilir. Overlerde yaygýn tek hücre hiperplazisi ve oldukça yüksek seyreden androjen düzeyleri tipiktir. Cushing hastalýðý veya sendromu için tanýmlanmýþ tipik klinik tabloda da (santral obezite, hipertansiyon, strialar, hirsutizm) anovülasyon görülür. Cushing sendromu genellikle adrenal glandlarda bilateral kortikal hiperplazi, daha az oranda da iyi ya da kötü huylu tümörler sonucu ortaya çýkar. Konjenital adrenal hiperplazi (özellikle klasik olmayan eriþkin formu) peripubertal dönemde ortaya çýkan hirsutizm ve anovülasyondan sorumludur. Neden, bazý enzimlerdeki defekt sonucu kortizolün yetersiz sentez edilmesidir. ACTH nin olumsuz geri bildirimi ortadan kalkmýþtýr. Testosteronun yaný sýra, DHEA ve DHEA-S de artmaktadýr. Ayrýca serumda 17 hidroksi progesteron yüksekliði de hastalýðýn oldukça spesifik bir bulgusudur. Amenore Amenorenin araþtýrýlmasý, kiþinin öyküsü ve fizik muayene ile baþlar. Klinisyen þunlarýn varlýðýný kontrol etmelidir: psikolojik disfonksiyon veya duygusal stres belirtileri, belirgin genetik anomalilerin bulunduðu bir aile geçmiþi, beslenme durumuyla ilgili fiziksel sorunlar, anormal büyüme ve merkezi sinir sistemi hastalýðýna ait belirtiler. Normal ovülasyonu olmayan her kadýnda olduðu gibi, ilk laboratuvar deðerlendirmesi, prolaktin düzeyi ve tiroid fonksiyonunun ölçümünü (TSH ve serbest T4) kapsamalýdýr. Kiþiye progesteron uyarýsý verilmelidir; kanama olduðu takdirde anovülasyon tanýsý konur, tedavi hemen planlanýr. Progesteron uyarýsý ile kanama olmazsa, östrojen ve progestin kürüyle uterusun fonksiyonel kapasitesi deðerlendirilmelidir. Kiþinin geçmiþinde bir uç organ sorunundan kuþku duymak için bir neden yoksa (enfeksiyon veya kürtaj gibi bir travma) bu adým atlanabilir. Over yetmezliði olup olmadýðý, kandaki FSH ve LH düzeyleri ölçülerek belgelenmelidir. 223

6 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² SERVÝKAL FAKTÖR Serviks ve salgýsý üreme sürecinde çok önemli bir rol oynamaktadýr. Servikal mukus, endoserviksin sekretuvar hücreleri tarafýndan sürekli olarak üretilen bir salgýdýr. Servikal mukus havuzuna küçük miktarlarda endometriyal, tübal ve olasýlýkla foliküler sývý da katkýda bulunabilir. Servikal mukus hidrojel yapýdadýr; %94 oranýnda su içerir. Su oraný ovülasyon sýrasýnda %98 e çýkar. Servikal mukusun temel içeriði müsin tipi, karbonhidrat açýsýndan zengin bir glikoproteindir. Diðer öðeleri ise karbonhidratlar, serum proteinleri, lipidler, enzimler, aminoasitler ve inorganik tuzlardýr. Ýnorganik tuzlarýn %0,7 si sodyum klorürdür, ayrýca potasyum, kalsiyum, magnezyum, bakýr, çinko, demir fosfatlarý, sülfatlar ve bikarbonat vardýr. Servikal mukusun salgýlanmasý over hormonlarý tarafýndan düzenlenir. Östrojen, mukusun üretimini baþlatýrken, progesteron servikal epitel hücrelerinin salgýlama faaliyetini engeller ve deðiþtirir. Servikal mukus ve içeriði siklusa baðlý deðiþiklikler geçirir. Siklusun ortasýnda, ovülasyon zamanýna yakýn, servikal mukus bol, sulu, alkalen ve hücreden fakir olur. Bu dönemde servikal mukusun sünme özelliði (Spinnbarkeit) artmýþtýr. Ovülasyon zamanýna yakýn toplanýp bir lam üzerinde kurutulan mukus, mikroskop altýnda tipik kristalizasyon düzeni ya da eðreltiotu manzarasý (ferning) gösterir. Progestasyonel ajanlar ve gebelik deðiþiklikleri ferningi engelleyip ovülasyon zamanýndaki esnekliði yok eder. Serviks ve salgýsýnýn aþaðýdaki iþlevsel özellikleri vardýr: Ovülasyon sýrasýnda veya buna yakýn dönemde sperm penetrasyonunu kolaylaþtýrýp diðer zamanlarda ise giriþi engelleme Spermi vajinanýn tahrip edici ortamýndan ve fagositozdan koruma Spermin enerji gereksinimini destekleme Filtre etkisi Sperm deposu olma Sperm hareket alaný oluþturma Siklus ortasýnda spermler ejakülasyondan sonra hýzla servikal mukus içine girer. Mukus, spermlerin hayatta kalabilmesi için olumlu bir ortamdýr ve olasýlýkla sperme enerji kaynaklarý saðlamaktadýr. Spermin mukus içinde kalmasý ayný zamanda onu kadýn genital sistemindeki fagositlerden de korur. Koitustan sonra spermatozoalar servikal girintilerde depolanýp birkaç gün boyunca üst genital sisteme doðru ilerler. SERVÝKAL FAKTÖRÜN ARAÞTIRILMASI Ýnfertilite araþtýrmasýnýn önemli bir yönü de sperm ve servikal mukus iliþkisinin incelenmesidir. Ýnfertilitede serviks faktörünün adým adým incelenmesi için bir plan Þekil 9.A1'de verilmiþtir. Öncelikle semen analizi yapýlmalý ve servikal mukus incelenmelidir, daha sonra gerekirse postkoital tetkikler ve daha özel in vitro araþtýrmalara geçilir. 224

7 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Þekil 9.A1 Servikal faktör deðerlendirme aþamalarý Servikal Mukus (SM) Semen Analiz Serisi Ýncelemesi Anormal Normal Normal Anormal SM u Tedavi Et Postkoital Test Erkek Faktörünü Tedavi Et <10 Hareketli Sperm BBA 1 ³10 Hareketli Sperm BBA 1 Tekrarla, Zamanlamayý Kontrol Et Servikal Faktör Normal In Vitro Sperm SM Penetrasyon Testi Lam Testi Kapiller Tüp Testi Zayýf Penetrasyon Ýyi Penetrasyon Uygunluk Testi Koital ve Vajinal Faktörleri Kontrol Et Erkeðin Spermine Vericinin Spermine Karþý Karþý Vericinin SM u Kadýnýn SM u 1 BBA: Büyük büyültme (400x) alanýnda 225

8 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Servikal mukusun durumu sperm geçiþini büyük ölçüde etkiler. Bu nedenle, postkoital tetkik yapýlmadan önce, servikal mukus ayrýntýlý olarak incelenmelidir. Sperm penetrasyonunu kolaylaþtýran servikal mukus bol, ince ve alkalendir. Þiddetli (+4) ferning ve yüksek Spinnbarkeit gösterir. Servikal mukusun kalitesi ve yeterliliðini deðerlendirmek için bir derecelendirme sistemi hazýrlanmýþtýr (Tablo 9.A2). Servikal mukusun toplanmasý için birkaç teknik kullanýlýr. En çok kullanýlan yöntemler, bir tüberkülin ya da mukus enjektörüyle iðnesiz aspirasyon ya da pipet, polietilen tüp veya mukus forsepsiyle örnek almaktýr. Servikal mukus ovülasyona mümkün olduðunca yakýn bir zamanda toplanýp incelenmelidir. Servikal mukusun klinik incelemesi, miktar saptanmasý, viskozite, hücre zenginliði, ph, ferning, Spinnbarkeit ve enfeksiyon kuþkusunda kültür araþtýrmalarýný kapsar. Fern testi: Servikal mukus bir lamýn üzerine yayýlýp kurumaya býrakýldýktan sonra yapýlan mikroskobik incelemede eðrelti otu (fern) benzeri arborizasyon görüntüsü ortaya çýkar. Geleneksel olarak kristal formasyonun geniþliðine göre 0 ile +4 arasýnda derecelendirilir. Ferning normal bir siklusta günler arasýnda görülür ve ovülasyonda pik yapar. Kristalleþmenin görülmesi gereken günlerde ortaya çýkmamasý ve art arda yapýlan testlerde bu durumun devam etmesi, anovülasyonu gösterebileceði gibi, kronik servikal enfeksiyona ya da servikal koterizasyon/konizasyon sonucu mukus salgýlayan endoservikal bezlerin tahribine de iþaret edebilir. Klomifen sitrat kullanýlan sikluslarda da servikal mukus niteliði bozulabilir. Spinnbarkeit: Servikal mukusu bir mikroskop lamýnýn üzerine koyup, lamelle kapatarak ve mukusu lam ile lamel arasýnda sündürerek ölçülür. Spinnbarkeit deðerlendirmesi, mukusun kopmadan hemen önceki boyu (cm olarak) ölçülerek yapýlýr. Servikal mukusun ph si: Doðal halinde ya da toplandýktan hemen sonra ölçülmelidir. Endoservikal kanal tüm menstrüel siklus boyunca alkalendir. Sperm penetrasyonu için optimal 7-8,5 arasýnda olmalýdýr. Ekzoservikal havuzun ph si her zaman endoservikal kanaldakinden düþük olacaðý için, endoservikal mukusun ph sini ölçerken dikkatli olunmalýdýr ve ölçüm eksternal servikal os bölgesinden yapýlmalýdýr. 226

9 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Tablo 9. A2 Servikal skor Bu skor, servikal mukusun miktarý, Spinnbarkeit, ferning, viskozite ve hücre içeriði için verilen puanlarýn toplamýdýr. Maksimum skor 15'tir; 10 dan aþaðý deðer elveriþsiz mukusu, 5 ten aþaðý deðer ise kötü servikal sekresyonu belirtir. SERVÝKAL MUKUS Puan Miktar 0 : 0 1 : 0,1 ml 2 : 0,2 ml 3 : 0,3 ml ya da daha fazla Vizkozite Ferning (veya kristalleþme) 0 : Kalýn, yüksek viskozite 1 : Orta viskozite 2 : Düþük viskozite 3 : Normal preovülatuvar mukus 0 : Kristalleþme yok 1 : Atipik fern oluþumu 2 : Primer ve sekonder dallanma 3 : 3. ve 4. derece dallanma Spinnbarkeit (Bir damla servikal mukusu alýndýktan hemen sonra lamýn üzerine koyun. Bir lamelle yavaþça dokunup, sündürün. Ýkisi arasýnda uzayan servikal mukusun boyunu ölçün ve puanlayýn) 0 : 1 cm 1 : 1-4cm 2 : 5-8cm 3 :³ 9 cm Hücre içeriði 3 : 0 hücre/bba (Servikal mukustaki lökositlerin 2 : 1-5 hücre/bba ve diðer hücrelerin sayýsal 1 : 6-10 hücre/bba tahmini postkoital test sýrasýnda 0 : ³1 hücre/bba 1 yapýlýr) Servikal Mukusun ph si: (Toplam skora dahil etmeyin) Toplam 1 BBA: Büyük büyültme (400x) alanýnda 227

10 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² POSTKOÝTAL TEST Zamanlama Postkoital testler (Simms-Huhner Testi), bazal vücut ýsýsý, servikal mukusta deðiþiklikler ve hormonal incelemelerle tahmin edilen ovülasyon gününe mümkün olduðunca yakýn bir zamanda yapýlmalýdýr. Çifte testten önceki iki gün cinsel iliþkide bulunmamalarý söylenir. Kadýnýn cinsel iliþkiden sonra 30 dakika sýrtüstü yatmasý, kliniðe gelene kadar ped kullanmasý ve vajina içini yýkamaksýzýn baþvurmasý istenir. Test iliþkiden 1-3 saat (erken test) ve saat (geç test) sonra uygulanabilir Postkoital test teknikleri Arka forniksten alýnan materyal mikroskop altýnda incelenir. Amaç, vajina havuzuna koital boþalmanýn olup olmadýðýndan (koital faktör) emin olmaktýr. Eksternal os çevresi serum fizyolojikli gazlý bezle silinir. Servikal mukusun aspirasyonu için ucuna enjektör takýlý, çapý servikal kanalýn çapýna uygun bir polietilen tüp kullanýlýr. Yaklaþýk 2,5 cm deki internal osa ulaþana kadar kateter yerleþtirilir ve enjektöre sabit basýnç uygulanarak kateterdeki servikal mukus sütunu en az iki santimetre olacak þekilde kateter geri çekilir. Lam üzerine endoservikal, orta servikal ve ektoservikal mukus fraksiyonlarý ayrý ayrý yerleþtirilir. 200 ve 400 lük büyültme altýnda incelenir. Endoservikste yeterli sayýda hareketli spermatozoanýn varlýðý, mukus kalitesinin iyi olduðunu ve spermin servikste yeterli oranda hayatta kaldýðýný gösterir. Bu da infertilite nedeninin servikal faktörlere baðlý olmadýðýný belirler. Ýlk testin negatif sonuç vermesi durumunda ikinci test koitustan 1-3 saat sonrasý için planlanýr (erken test). Yorumu Postkoital test sonuçlarýnýn tutarlý yorumlanmasý, servikal fonksiyonun ve sperm transportunun iyi bilinmesini gerektirir. Postkoital testin amacý yalnýzca servikal mukusta yeterli sayýda aktif spermatozoa olup olmadýðýnýn belirlenmesi deðil, ayný zamanda servikal mukusun rezervuar iþlevini saptamak açýsýndan, koitustan saatler sonra spermlerin hayatta kalabilme düzeyini ve hareketlerini deðerlendirmektir. Bu nedenle, koitustan 6-10 saat sonrasý hem sperm yoðunluðu hem de yaþam süresini saptamak için uygun bir süredir. Daha erken bir zamanlama, test sonuçlarý negatif ya da anormal çýkan kiþiler için kullanýlabilir. Bu gerçekler göz önünde tutularak, postkoital testler aþaðýdaki gibi yorumlanabilir: Servikal mukusta sperm hareketliliði 0 ile 3 arasýnda derecelendirilir: (0) hareketsiz; (1) çok az hareketli; (2) düzensiz hareketli; (3) ileri derecede hareketli. Vajinal havuz örneði: Spermatozoalar genelde 2 ila 4 saat içinde vajinada fertilizasyon yeteneðini yitirir. Vajinal havuz örneðini incelemenin amacý, semenin gerçekten vajina içine aktarýldýðýndan emin olmaktýr. 228

11 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Ektoservikal örnek: Servikal kanalýn alt kýsmýndaki sperm sayýsý koitustan sonra geçen süre içinde deðiþir. Ýliþkiden sonraki 2-3 saat içinde servikal kanalýn alt kýsmýnda büyük miktarda sperm toplanýr. Normal bir kadýnda, fertil bir erkekle iliþkiden sonra, ektoservikal örnekte genellikle büyük büyültmedeki (400x) alan baþýna 25 ten fazla hareketli sperm (2 ile 3+ hareketlilik) gözlemlenir. Büyük büyültmedeki alan baþýna 3+ hareketliliði olan 10 veya daha fazla sperm, yeterli kabul edilmektedir. Büyük büyültme alaný baþýna 5 ten az sperm, özellikle düzensiz ya da dairesel hareketlilikle birlikte ise, oligoastenospermi veya servikal mukus anormalliðinin belirtisidir. Endoservikal örnek: Spermler ejakülasyondan sonra hýzla internal os düzeyine eriþir. Sayýlarý yavaþ yavaþ artar ve yaklaþýk 2-3 saat sonra zirveye eriþir. Koitustan 6 saat sonraya kadar normalde büyük büyültme alaný baþýna, yeterli hareketliliðe (3+) sahip en az 10 sperm bulunur. Tek bir negatif postkoital testin fazla deðeri yoktur ve tekrarlanmasý gerekir. Israrla negatif çýkan postkoital testler ya mukus anormalliði ya da oligoastenospermi belirtisidir. Negatif veya anormal çýkan postkoital testin en sýk rastlanan nedeni, yanlýþ zamanlamadýr. Siklusun erken ya da geç bir zamanýnda yapýlan test, fertil bir kadýnda bile negatif sonuç verebilir. Bazý kadýnlarda test bütün menstrüel siklusun yalnýzca bir ya da iki gününde pozitif çýkar. Ovülasyonun zamaný az çok kesinlikle belirlenemiyorsa, postkoital testler bir dizi halinde tekrarlanmalýdýr. ÝN VÝTRO ARAÞTIRMALAR Postkoital test sonuçlarýnýn negatif veya anormal çýkmasý, in vitro servikal mukus-sperm penetrasyonu testleri yapýlmasýný gerektirir. Ýn vitro sperm-servikal mukus penetrasyon testlerinin sonuçlarý sperm konsantrasyonu, hareketliliði ve semen örneklerindeki morfoloji yüzdesi hakkýnda bilgi verir. Spermin servikal mukusu penetrasyonunun deðerlendirilmesi için kullanýlan iki farklý teknik, kapiler tüp testi ve lam testidir. Kapiler tüp testi Bu test için servikal mukus, kapiler tüp içine hava boþluðu girmeyecek biçimde çekilir. Tüpün bir ucu kapatýlýr ve açýk ucu yeni toplanmýþ semen içine daldýrýlýr. Çalýþmanýn tipine baðlý olarak sperm penetrasyonu 10, 30 ve 180. dakikalarda ölçülür. Hem lineer penetrasyon hem de penetrasyon konsantrasyonu kaydedilir ve skorlama yapýlýr. Lam testi Modifiye Miller-Kurzrok testi adýyla da bilinir. Testten önce erkeðin iki günlük cinsel perhiz yapmasý istenir. Bu test için servikal mukus bir kapiler tüpe alýnýr, lam üzerine konur ve 229

12 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² yanýna bir miktar semen konur. Ýki örnek yavaþça üzerlerine kapatýlan bir lamelle birbirleriyle temas ettirilir. Lameli kapatýrken iki örneðin birbirine tamamen karýþmamasýna dikkat etmek gerekir. Üzeri lamelle kapatýlan lam birkaç dakika sonra ýþýk mikroskobunda 400x te incelenir. Temas sýrasýnda birkaç dakika içinde seminal sývýdan uzanan parmaða benzer çýkýntýlar mukusu penetre eder. Genellikle spermatozoa mukusa girmeden önce bu kanallarý doldurur. Test sonuçlarýný yorumlarken, temas eden bölgede büyük büyültme alanýndaki (400x) spermatozoa sayýsý belirlenir. Yalnýzca servikal mukusun içinde olan spermatozoalarýn penetre ettiði kabul edilmelidir. Testi sayýlara dökmek için, temas eden bölgedeki ilk mikroskobik alan -F1- çeþitli zaman aralýklarýnda sayýlýr. Önerilen zamanlar testin baþlamasýndan 5 ve 15 dakika sonrasýdýr. Bu sayým, 200 ve 400 büyültme altýnda yapýlýr. Penetrasyonun derinliðini saptamak amacýyla F2 ve F3 olarak adlandýrabileceðimiz komþu bölgelerdeki mikroskobik alanlar da incelenerek spermatozoalar sayýlýr ve kaydedilir. Uygunluk veya uygunsuzluk Yukarýda belirtilen hem in vivo, hem de in vitro testler negatif olduðu zaman, kadýnýn servikal mukusu, fertilitesi normal bir erkeðin spermi ile ya da erkeðin spermi, fertilitesi normal bir kadýnýn mukusu ile karþýlaþtýrýlýr. Bu testler sonucunda hangi faktörün patolojiye neden olduðu anlaþýlýr. Ýn vitro testlerde test günü erkeðin semen analizinin de yapýlabilmesi, bu testin postkoital teste olan bir üstünlüðüdür. Ýn vitro testte spermatozoa-servikal mukus kontakt yüzeyinde biriken spermatazoanýn %0-25 inin titreþim göstermesi normalken, % oranýnda titreþim olmasý shaking fenomeni olarak adlandýrýlýr. Bu durum genellikle antisperm antikorlarýnýn varlýðýný akla getiren bir bulgudur. UTERÝN FAKTÖRLER Ýnfertilitede uterin faktörler hala kesin olarak anlaþýlamamýþtýr. Uterin anomaliler, endometriyal yaralanmalar ve submukoz fibroidlere raðmen, gebelik oluþabileceði ve sürdürülebileceði bilinmektedir. Yine de bu durumlardan her biri ve unutulmuþ RÝA lar, fetal kemikler ve hiperplazi ya da polipler gibi mukoza lezyonlarý, sýk görülmese de üreme yetersizliðine yol açabilir. Histeroskopi Histeroskopi, bu koþullarý araþtýrmak ve incelemek amacýyla uterin kavitenin fiberoptik bir araç olan histeroskopla doðrudan, görsel olarak incelenmesidir. Lokal veya genel anesteziyle uygulanabilir. Histeroskop, laparoskop veya ürolojik rezektoskopa benzeyen rijid bir endoskoptur. Dýþ çapý 6-10 mm dir. Bir kanal yoluyla uterusu geniþletici gaz (CO 2 ) veya 230

13 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² sývý (hiskon, dekstroz, glisin) uterin kaviteye iletilerek, gerekli geniþlik ve görüþ alaný elde edilecek þekilde uygulanýr. Kanal içinden ayrýca giriþim olanaðý veren yardýmcý araçlar (mikromakas, biyopsi forsepsi, loop elektrokoter vb.) iletilerek, uterusa ait patolojilerin tanýsý ve tedavisi yapýlabilir. Histeroskopinin tanýsal ve tedavi amaçlý çok çeþitli kullaným alaný vardýr. Uterusa ait infertilite nedenlerinin taný ve tedavisinde kullanýmý: Habitüel düþük Önceden histerosalpingografi (HSG) ile saptanmýþ uterin septum Yabancý cisim kuþkusu (örn. unutulmuþ RÝA) Öykü, pelvik inceleme ve laparoskopide submukoz miyom kuþkusu HSG de kornual týkanýklýk kuþkusu Konjenital ürogenital anomali kuþkusu Olasý intrauterin enfeksiyon (örn. tüberküloz) Endometriyal polip Uterin füzyon anomalili hastada intrauterin inseminasyon ya da embriyo transferi Uterus içi yapýþýklýklarýn tanýsý ve açýlmasý Anormal uterin kanamalarýn taný ve tedavisinde kullanýmý: Dilatasyon kürtaj bulgusu negatif olan perimenopozal kanamalar Histerektomi riski taþýyan atipik adenomatoz hiperplazili hastada doðrudan biyopsi Adenokarsinomada endoserviksin deðerlendirilmesi HSG de kuþkulu uterin polip veya histeroskopik rezeksiyona uygun submukoz miyom Histeroskopi, pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH), son üç ayda genital yol enfeksiyonu öyküsü, uterin perforasyon, anestezi alerjisi ve aðýr uterin kanamalý durumlarda kaçýnýlmasý gereken bir iþlemdir. Septum ve submukoz miyomda olduðu gibi histeroskopiyle cerrahi uygulamalar hastanede kalma süresinde kýsalma, aktiviteye çabuk dönüþ, yapýþýklýklarýn önlenmesi ve transperitoneal histerotomi tekniklerine kýyasla uterus kavitesinde oluþturduðu olumlu anatomik sonuçlar gibi avantajlar saðlamaktadýr. Bir diðer avantajý da fundal miyometriyuma dokunulmamasý ve bu nedenle doðum sýrasýnda rüptür olasýlýðýnýn düþük olmasýdýr. Bu tip histeroskopik cerrahi, özel eðitim ve deneyim gerektiren ve genellikle laparoskopik kontrol altýnda yapýlan bir iþlemdir. Histeroskopiyle histerosalpingogram birbirlerini tamamlamalýdýr. Bununla birlikte, histeroskopi pek çok olguda uterus incelemesi için yapýlan kürtajýn yerini almýþtýr. Histeroskopi, uterin kavitenin konturu ve içeriði açýsýndan, körleme kürtajýn travmasýna gerek kalmadan ayný derecede ya da daha güvenilir bilgi saðlar. Biyopsiyle endometriyal örnekleme, histeroskopi ile birlikte yapýlabilir ve gerektiðinde hissedilen herhangi bir anormallik de ucu keskin olmayan küretle doðrulanabilir. Histeroskopi sýrasýnda serviksin incelenmesi de önemlidir. Servikal yetmezlik çoðunlukla internal servikal osun kaybýyla birlikte, apeksi eksternal os olan huni þeklinde bir boþluk oluþturur. Bazý yinelenen abortus vakalarýnda servikal kolajenin biyokimyasal deðiþiklikleri sorumlu tutulmakla birlikte, yapýsal deðiþiklikler görülebilir ve bir sonraki gebelikte bir serklaj giriþimini düþündürebilir. 231

14 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Klinik deneyimler uterin septum, submukoz fibroid veya intrauterin skarlarýn yinelenen abortus ve/veya infertiliteyle birlikte olabileceðini ve bu nedenle tedavi gerektirdiðini göstermektedir. Gerçekten de çoðu uzman, gebe kalmayý planlayan bu durumdaki kadýnlarda, düþük riskinden kaçýnmak için submukoz miyomektominin uygun olacaðýný düþünmektedir. Histeroskop, uterus septumunun onarýmýnda, Asherman sendromunda, servikal stenozda, gömülmüþ rahim içi araçlarýn çýkarýlmasýnda baþarýyla kullanýlmýþtýr. Submukoz fibroidlerin kýsmi ya da total rezeksiyonu için histeroskoptan yararlanýlmýþ ve bunu baþarýlý gebelikler izlemiþtir. Salpingoskopi Laparoskopi ve histeroskopi ile tubalarýn lümen ve mukozalarý hakkýnda fikir sahibi olunamadýðý için geliþtirilmiþ bir yöntemdir. Tübal lümenin doðrudan görülebilmesi için tübal kateterizasyon laparoskopik, histeroskopik ya da transservikal olarak uygulanýr. TÜBAL VE PERÝTONEAL FAKTÖRLER Tübal faktörler Ýnfertiliteye neden olabilecek tübal faktörler ameliyattan ya da pelvik yaralanmalardan kaynaklanan travma, endometriozis, tüberküloz, GYE ler ve diðer CYBH lerin neden olduðu PÝH ten kaynaklanan yapýþýklýklarý kapsar. Sonuçta ovumun tübal ostiyumdan transportu engellenir. Tübal faktörlerin neden olduðu infertilitede tedavi cerrahidir. Fallop tüpünü onarmak için mikroskop altýnda uygulanan mikrocerrahi teknikler, gebelik baþarýsýný artýrabilir. Bununla birlikte, tüpün büyük hasar gördüðü durumlarda mikrocerrahi bir baþarý saðlamaz. Ciddi hasar gören tüpün fizyolojik fonksiyonu geri döndürülemez biçimde deðiþmiþ olabilir. Tübal cerrahi sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda baþlýca güçlüklerden biri, tübal cerrahinin evrensel olarak kabul edilmiþ bir sýnýflandýrmasýnýn bulunmamasýdýr. Birçok ülkede Uluslararasý Fertilite Kuruluþlarý Federasyonu nun geliþtirdiði bir sýnýflama kullanýlmaktadýr. Tübal cerrahinin baþarýsý, tuba çevresindeki adhezyon formasyonunun ölçüsüne, fallop tüpünün fimbriyal uçlarýnýn durumuna ve tuba lümeninin ne ölçüde hasar görmüþ olduðuna baðlýdýr. Peritoneal faktörler Bu faktörler, abdominal kavitenin peritoneal yüzeyindeki bir anomali ya da endometriyozis nedeniyle ovülasyon sýrasýnda ovumun overden tübal ostiyuma taþýnmasýný engelleyen durumlarda ortaya çýkar. Bu bozukluklar genellikle travma (ameliyat, pelvik yaralanmalar) ve kronik enflamasyon (enfekte kürtajlar, rüptüre apandisit, mezenterik lenfadenit, gonore) sonucunda görülen yapýþýklýklardýr. 232

15 ² Ýnfertilite - Ek 9-A² Bu faktörün tanýsý için ipuçlarý, kiþinin öyküsü ve fizik muayene (özellikle pelvik ve rektal muayene) sýrasýnda elde edilen bulgulardýr. Bazý durumlarda pelvik tümör ya da kitlelerin varlýðý, daha ileri bir araþtýrma yapmadan, pelvik ameliyat kararý verdirecek bir ön tanýya yol açacaktýr. Bununla birlikte, bu gibi kiþilerde intravenöz piyelogram ve kolonun radyografik incelemesi yapýlmalýdýr. Histerosalpingografi (HSG) Kadýn üreme yollarýnýn geçirgenliðini saptamada en yaygýn kullanýlan yöntemdir. Poliklinik koþullarýnda floroskopik kontrol altýnda verilen radyoopak maddenin transservikal, transuterin ve transtübal geçiþinin izlenmesini saðlar. Uterin kavite konturlarýný gösterecek aþamada, uterin kavitenin tam dolmasý, fallop tüplerinin dolmasý ve tuba uçlarýndan radyoopak maddenin batýn boþluðuna boþalmaya baþlamasý aþamalarýnda bir dizi film çekilir. HSG genellikle, siklusun preovülatuvar döneminde (6-10. gün), tercihan 9. günde yapýlýr. Bu dönemde endometriyumun ince olmasý, elde edilen görüntü üzerinde olumlu etki yapar. HSG çekimlerinde kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunmalý, kadýnda genital yol enfeksiyonu taramasý yapýldýktan sonra, enfeksiyonun önlenmesi ilkelerine göre hareket edilmeli, steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte aletler kullanýlarak uygulama yapýlmalýdýr. HSG için kullanýlan radyoopak maddeler yaðda eriyen ya da suda eriyen tipte olmalýdýr. Suda eriyen radyoopak maddeler uterus ve tubalardan hýzla geçer; bu nedenle daha fazla maddeye gereksinim vardýr. Yaðda eriyen maddelerin görüntü kalitesi daha iyidir, batýn boþluðuna dökülme sýrasýnda daha az aðrýya neden olur. Yaðda eriyen radyoopak maddeler hidrosalpinks sývýsýyla karýþmadýðýndan granülom formasyonlarýný daha iyi gösterir. Ancak nadiren yað embolisi riski bulunabilir. Her iki tip radyoopak maddenin fertiliteyi artýrýcý rolü vardýr. Bu etki yaðda eriyen maddelerde biraz daha fazladýr. Bu etkileri nedeniyle normal sonuçlar gösteren bir HSG çekiminden sonra spontan gebelik oluþumuna olanak vermek için 3-6 ay süreyle beklenilmesini önerenler vardýr. Laparoskopi Ön incelemelerden sonra günümüzde infertil kadýnýn incelenmesinde kullanýlan en önemli taný yöntemi laparoskopidir. Laparoskopi abdominal boþluðun optik bir sistemle gözlenerek deðerlendirilmesidir. Týp dünyasýna 20. yüzyýlýn baþlarýnda girmiþtir. Hýzla geliþen teknoloji, soðuk ýþýk kaynaklarý ve fiberoptik sistemlerin keþfi, laparoskopik uygulamayý çaðýn gereklerine uyan bir modernlik ve hýz içinde yaygýnlaþtýrmýþtýr. Laparoskopik araþtýrmalarda kadýnýn genital organlarýnýn anatomi ve fizyolojisi hakkýnda daha ayrýntýlý taný konur ve mevcut patolojiler gözle görülür. Bu nedenle infertil kadýnýn incelenmesinde endoskopik muayene tek baþýna en önemli taný yöntemidir. 233

16 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Laparoskopik gözlemle peritoneal kavite içini doðrudan izlemek mümkündür. Ayrýca, yardýmcý araçlar kullanýlarak, gözlemin yaný sýra belirli operatif uygulamalar da yapýlabilir. Tanýsal laparoskopi sayesinde, infertilite alanýnda özellikle tübal ve peritoneal faktörün saðlýklý deðerlendirilmesi þansý artmaktadýr. HSG ve laparoskopi birlikte %40 oranýnda infertiliteye neden olan tübal faktörlerin taný ve tedavi protokollerini doðru olarak yapma olanaðý verir. Yine in vitro fertilizasyon (IVF) ve embriyo transferi (ET) uygulamalarýnda overin deðerlendirilmesi ve oosit aspirasyonu ultrasonografik olarak yapýlabilmekle birlikte, halen laparoskopinin kullaným alanlarýndandýr. Ýnfertil olgularda kullaným yeri gün geçtikçe artan Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT) ise yine laparoskopinin önemli uygulama alanýdýr. Ýnfertil olgularda %30-40 oranýnda görülen endometriyozis laparoskopiyle tanýnýr ve lezyon yayýlýmý saptanarak evrelemesi yapýlýr. Þüpheli durumlarda, uygun lokalizasyondaki lezyonlardan biyopsi alýnmasý ve ayný seansta lezyonun elektrokoterizasyonu mümkündür. Laparoskopik gözlem, ayýrýcý tanýda hekime yardýmcý olur. Bazý klinik tablolarda apandisit ve salpenjitin deðerlendirilmesi, tanýmý þüpheli pelvik kitle, ektopik gebelik ya da diðer patolojilerde kesin yaklaþýmýn yapýlabilmesi, uterin perforasyonun tanýmý, gereðinde doðrudan tedavisinin yapýlmasý, perforasyon nedeni RÝA ise çýkarýlmasý bu yöntemle mümkün olabilmektedir. Laparoskopi, bazý primer amenore ve interseks olgularýnda patolojinin tanýmlanmasýnda da yardýmcýdýr. Tanýsal amaçlý kullanýmý dýþýnda yöntemin operatif uygulamaya yönelik kullaným alanlarý da vardýr. Güvenle yapýlabilecek bazý operatif giriþimler arasýnda tübal sterilizasyon, çeþitli dokulardan biyopsi alýnmasý, kist aspirasyonu, peritoneal lavaj, yabancý cisim çýkarýlmasý, endometriyozis odaklarýnýn koagülasyonu, tübal faktörlü infertilite tedavisinde salpingolizis, fimbriyoplasti, salpingotomi, yaygýn adezyolizis ve ovariyolizis gerçekleþtirilebilir. Endikasyonlarý içinde kalmak kaydýyla laparoskopi, uygulama zamaný, hastanede kalýþ, iyileþme süresi, postoperatif morbidite ve maliyet açýsýndan büyük yararlar saðlamaktadýr. 234