DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TÜP BEBEK MERKEZİ

Transkript

1 4 DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TÜP BEBEK MERKEZİ

2 İnfertilite nedenleri %15 ovulatuar faktorler %30-40 tuboperitoneal faktörler %30-40 erkek faktörü %10 açıklanamayan %5 diğer Kadına bağlı sebeplerin%40 ını ovulatuar sebepler oluşturmaktadır.

3 Fertilize edilebilir matür bir oositin overlerden düzenli olarak üretilmediği ve oosit havuzunda yeterli sayıda oositin bulunmadığı durumlar

4 Hipotalamus Normal bir ovulasyon için hipotalamo-hipofiz-over ekseninin düzenli çalışması gerekmektedir Hipofiz Over

5 Hipotalamusun arkuat nukleusundan pulsatil olarak salgılanan GnRH, hipofiz ön lobundan FSH ve LH sekresyonunu sağlamalı. FSH ve LH birlikte, overde folikül gelişimini uyarmalı ve sonuçta oluşan östrojen piki neticesinde ve LH pikinin tetiklediği ovulasyon gerçekleşmeli. Ovulasyon sonrasında oluşan korpus luteum, endometriumda sekretuar değişiklikleri meydana getiren östrojen ve progesteron hormonlarını yeterli miktarda ve sürede salgılamalıdır.

6 Menstrüel öykü (Ancak kesin değildir. Oligo-ovulasyonlu PCOS ların % ında normal menstrüel siklus vardır). Mittelschmerz Ovulasyon sonrası progesterona bağlı değişiklikler: meme hassasiyeti, mizaç değişiklikleri, akne artışı, karında şişlik hissi, ödem Bazal vücut ısısı takibi Laboratuvar testleri: Mid-luteal faz progesteron ölçümü Üriner LH takibi Transvajinal USG Endometrial biopsi

7 Grup 1 Hipotalamik disfonksiyon Hipogonadotropik Kallmann sendromu, egzersiz, anoreksia, stres Grup 2 Ovulatuar disfonksiyon Normogonadotropik PCOS Grup 3 Ovarian yetmezlik Hipergonadotropik POY Grup 4 Hiperprolaktinemi Normogonadotropik Hipofiz adenomu

8 Hipogonadotropik hipogonadizm Kallmann sendromu İzole gonadotropin eksikliği (GnRH kodlayan gende mutasyon) Fonksiyonel hipotalamik amenore Egzersiz- En sık luteal faz yetmezliğine neden olur Kilo kaybı (Anoreksia Nevroza)- BMI<20 Stres- Artmış CRH nun GnRH sekresyonunu inhibe ettiği düşünülmektedir. Tedavide yaşam tarzı değişiklikleri önemlidir

9 GnRH üreten nöronların gelişimi veya olfaktör plaktan bazal hipotalamusa migrasyonu sırasında ortaya çıkan problemler nedeniyle oluşur. Kadınlarda 1/50.000, erkeklerde 1/ Pubertal gelişimin yokluğu ile karakterizedir. Seksüel infantilizme, anosmi veya azalmış koku duyusu eklenmiştir (genellikle hasta farkında değildir). Pubertede GnRH atım amplitüdü artmaz, pre-pubertal paterne benzer ya da irregüler amplitüd ve frekansda GnRH atımları vardır.

10 Reprodüktif çağda % 4-8 kadını etkiler. Anovulasyonun % nedenidir. Patofizyolojisi henüz tam olarak açık değildir Eşlik eden metabolik bozukluklar: İnsulin direnci, dislipidemi ve obezite

11 NIH 1990 Aşağıdakilerin hepsi: Klinik hiperandrojenizm ve/veya hiperandrojenemi Kronik anovulasyon İlişkili hastalıkların ekarte edilmesi ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003 Aşağıdakilerden ikisi ve ilave olarak ilişkili hastalıkların ekartasyonu Oligo-anovulasyon Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenemi Polikistik overler İlişkili hastalıkların ekarte edilmesi Androjen Excess Society (AES) 2006 Aşağıdakilerin hepsi: Hiperandrojenizm (hirsutizm ve/veya hiperandrojenemi) Ovarian disfonksiyon (oligo-anovulasyon ve/veya polikistik overler) İlişkili hastalıkların ekarte edilmesi

12

13 Oligo- amenore ve klinik hiperandrojenizm ( hirşutizm, akne ve androjenik alopesi) varsa USG bulgusu aranmaksızın PCOS kabul edilir. Biyokimyasal olarak hiperandrojeneminin doğrulanmasına gerek yoktur. Oligo-amenore var ancak belirgin klinik hiperandrojenizm yok. Biyokimyasal hiperandrojenemi (serum total ve serbest testosteron, DHEAS ölçümleri) ve USG yapılır. Herhangi birinin pozitifliğinde PCOS kabul edilir. Klinik hiperandrojenizm mevcut ancak ömenoroik hastada ovulasyon 21. gün progesteron ölçümü ile tespit edilir. USG yapılır. Anovulasyon veya polikistik over varlığında PCOS kabul edilir. Hiperandrojenemik kadınlarda % 1-10 oranında 21 hidroksilaz eksikliğine bağlı non-klasik adrenal hiperplazi görülebileceği akılda tutulmalı, foliküler fazda 17-hidroksi progesteron ölçümü (<2ng/ml) ile bu ekarte edilmelidir. Ayrıca androjen sekrete eden over ve adrenal tümörler ile androjenik ilaç kullanımı da araştırılmalıdır.

14 Yaşam şekli değişiklikleri önerilmelidir(kilo verme, alkol-sigara tüketimini azaltma) 1. basamak tedavi anti-östrojenlerdir(cc, Tamoxifen) 2. basamak tedavi gonadotropinlerdir. Laparoskopik ovarian drilling, 2. basamak tedavide gonadotropinler kadar etkilidir. Metforminin, ovulasyon indüksiyonuna rutin eklenmesi önerilmemekle birlikte glukoz intoleransı olan hastalarda kullanılabilir Aromataz inhibitörlerinin kullanımını destekleyen yeterli veri yoktur.

15 Serum prolaktini >20 ng/ml GnRH salınımının inhibisyonu ile LH bazen de FSH salınımında yetersizlik Galaktore? Hipotiroidizm, ilaç kullanımı ( antipsikotik ilaçlar vb.), adenom varlığı araştırılmalı Görüntüleme: Kontrastlı Hipofiz MRG (Mikroadenom ve Makroadenom tanısı için) Dopamin agonistleri ( bromokriptin, kabergolin) Tedavi yüz güldürücüdür. Ovulasyonun sağlanması sonrası hastaların % 80 i gebe kalır. Gebelik sağlanınca tedavi kesilir.

16 Prematür ovarian yetmezlik (POY) Primer Sekonder Rezistan over sendromu Yeterli folikülün olduğu ancak gonadotropinlere yeterli cevabın olmadığı nadir bir durum. Yüksek FSH stimulasyonu ile gebelik oluşturulabilir.

17 <40 yaş FSH nın 1 ay ara ile iki ölçümde >40 IU/L saptanması 4 ay amenore Tanı konduktan yıllar sonra bile spontan geri dönüş olabildiği bildirilmektedir.

18 İatrojenik (pelvik cerrahi, kemoterapi, radyasyon) Otoimmun nedenler (poliglandüler otoimmun hastalıklar, otoimmun poliendokrinopati) Enfeksiyonlar (CMV) X kromozomu defektleri (Turner sendromu, Frajil X sendromu) Monojenik nedenler (FSH reseptör mutasyonları, LH reseptör mutasyonları, FOXL2 mutasyonları, Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus sendromu) İdiopatik

19 Hipergonadotropik ovarian yetmezliğin en şiddetli formu, pubertal gelişimin hiç olmaması ve primer amenore ile karekterizedir. Yaklaşık yarısı ovarian disgenezi olgularıdır. Streak overler ve hipoplazik uterus gözlenir. En sık rastlanan formu 45 X0 Turner sendromudur. Diğer yapısal X kromozomu anomalileri (delesyonlar, izokromozom, ring) ve mozaizm (45X0/46XX; 45X0/46XY) de görülebilir. Y kromozomu varlığında malign germ hücreli tümör gelişimi riski nedeniyle gonad çıkarılmalıdır.

20 Gebeliğin Haftalarında Doğumda Puberte 6-7 milyon oogonium 1-2 milyon folikül folikül Reprodüktif çağda ovulasyon ile atılan oosit dışında kalan oositler atreziye uğrar. Bu prosess bugünkü bilgilerimize göre durdurulamaz ve geri döndürülemez bir durumdur. Her kadın sonunda farklı bir yaşta menopoza ulaşır. 40 yaşında folikül

21

22

23

24

25

26

27

28 Kadınlarda, üreme çağı boyunca primordial folikül sayısını ölçmek yani over rezervini net olarak belirlemek mümkün değildir. Dolayısıyla indirekt yollarla bu rezervi tahmin etmeye çalışıyoruz. Gerçek over rezervi kadından kadına farklılık gösterir yani ayni kronolojik yaştaki kadınların folikül sayıları ve oosit kaliteleri farklılık gösterir. Over rezerv testleri hastaların gebe kalıp kalamayacağı veya menopoz zamanını öngören testler değildirler. Bu testler hastanın infertilite tedavisine nasıl yanıt vereceğini öngörmede kullanılırlar.

29 Statik Testler Bazal FSH (D3) Bazal E2 (D3) İnhibin-B Antimüllerian Hormon (AMH) Antral folikül sayısı (AFC) Over hacmi ve Doppleri Dinamik Testler Klomifen sitrat testi (CCCT) GnRH agonist Stimülasyon testi (GAST) Eksojen FSH Stimülasyon Testi(EFORT)

30 >35 yaş Sigara kullanımı Ailede POY öyküsü Pelvik cerrahi öyküsü Kemoterapi/Radyoterapi Otoimmun hastalığı olanlar Sistemik hastalığı olanlar

31 TEŞEKKÜRLER 4