Gebelik Döneminde Verilen Emzirme Eğitiminin Anne ve Bebek Sağlığı Üzerine Etkisi

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gebelik Döneminde Verilen Emzirme Eğitiminin Anne ve Bebek Sağlığı Üzerine Etkisi ASUMAN BİHTER GÜVEN PİRİM UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR ERZURUM

2 İçindekiler Tablosu TABLOLAR... 4 ŞEKİLLER... 4 TEŞEKKÜR... 5 ÖZET... 7 ABSTRACT GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER EMZİRME EĞİTİMİNİN ÖNEMİ EMZİRMENİN ANNEYE FAYDALARI LAM IN ETKİLİ OLABİLMESİ İÇİN BELİRLENEN EMZİRME KRİTERLERİ EMZİRMENİN BEBEĞE FAYDALARI EMZİRMENİN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR TARİHTE ANNE SÜTÜ VE SÜTANNELİK ANNE SÜTÜ BANKACILIĞI BAŞARILI ANNE SÜTÜ UYGULAMASI ANNE SÜTÜNÜN İÇERİĞİ KOLOSTRUM GEÇİŞ SÜTÜ OLGUN SÜT (MATÜR SÜT) KARBONHİDRATLAR PROTEİNLER ANTİ-ENFEKTİF UNSURLAR YAĞLAR VİTAMİNLER MİNERALLER MEMENİN YAPISI VE ANATOMİSİ LAKTASYON Laktasyonun Fizyolojisi Mamogenez (Memenin büyümesi ve gelişmesi) Laktogenez (Süt salgısının başlaması) Galaktogenez (Başlamış süt salgısının devamlılığı) Laktasyonda Etkili Bebeğe Ait Refleksler Arama Refleksi Emme Refleksi Yutma Refleksi EMZİRME TEKNİKLERİ ANNE SÜTÜNÜN SAĞILMASI VE SAKLANMASI GEREÇ VE YÖNTEM ARAŞTIRMANIN TASARIMI

3 14.2 ARAŞTIRMANIN EVRENİ ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ VERİLERİN TOPLANMASI VE DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ EMZİRME EĞİTİMİ VERİLERİN İSTATİSTİKSEL ANALİZİ BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER EK-1 (ETİK KURUL KARARI) EK-2 BİLGİ DÜZEYİ ANKETİ EK-3 LATCH EMZİRME ÖLÇEĞİ EK-4 EDİNBURGH POSTPARTUM DEPRESYON ÖLÇEĞİ EK-5 BİRİNCİ AY BEBEK DEĞERLENDİRME FORMU GÖRÜŞME FORMUNDAKİ İFADELERİN CEVAPLARI

4 TABLOLAR Tablo 1: Anne sütü ve inek sütünün karşılaştırılması (100 ml de ) Tablo 2: Çalışmamıza Katılan Gebelerin Demografik Özellikleri Tablo 3: Gebelerin İsteyerek mi hamile kaldınız? sorusuna verdikleri cevaplar Tablo 4: Bebeğinizi başkasının emzirmesini ister misiniz? sorusuna verilen cevaplar. 47 Tablo 5: Aile hekiminize gebelik takipleri için düzenli olarak gidiyor musunuz? sorusuna verilen cevaplar Tablo 6: Gebelerin emzirme bilgi düzeyi anket formuna göre doğru ve yanlış cevap dağılımı Tablo 7: Araştırma grubundaki gebelerin eğitim durumlarına göre emzirme ve anne sütü emzirme eğitimi sonrası anketlerden aldıkları puanların farkı Tablo 8: Çalışmaya katılan gebelerin doğum özellikleri Tablo 9: Bebeklerin ilk emme zamanları Tablo 10: Doğum şekline göre bebeklerin ilk emme zamanları Tablo 11: Araştırma ve kontrol grubundaki annelerin beşinci gün LATCH puanları Tablo 12: Bebeklerin kuvözde kalması ile ilk emme zamanları arasındaki ilişki Tablo 13: Bebeklerin günlük emme sayıları Tablo 14: Annelerin ifadesiyle bebeklerde gaz sancısı varlığı Tablo 15: Bir ay içerisinde bebeğinizi kaç kez doktora götürdünüz? sorusuna annelerin verdiği cevaplar Tablo 16: Birinci ay içinde ek gıda verme durumları Tablo 17: Annelerin emzik ya da biberon kullanma durumları Tablo 18: Annelerin doğum şekli ile devam sütü verme durumları Tablo 19: Bebeklerin sarılık geçirme durumları Tablo 20: Doğum sonrası 6. haftada annelere yapılan Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği puanlaması ŞEKİLLER Şekil 1: Memenin anatomik yapısı Şekil 2: Laktasyonun hormonal kontrolü Şekil 3: Süt yapım refleksi Şekil 4: Süt inme refleksi Şekil 5: Doğru emme pozisyonu Şekil 6: Doğru ve yanlış emzirme arasındaki farklar Şekil 7: Emzirme sırasında annenin pozisyonu Şekil 8: Bebeğin memeye doğru yerleşmesinin görünümü Şekil 9: Araştırma Akış Şeması Şekil 10: Araştırma grubundaki gebelerin eğitim durumlarına göre emzirme ve anne sütü emzirme eğitimi sonrası anketlerden aldıkları puanların farkı

5 KISALTMALAR WHO: World Health Organization DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü UNICEF: United Nation s Children s Funds TNSA: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması LAM: Laktasyonel Amenore Metodu NEC: Nekrotizan Enterokolit DDA: Düşük Doğum Ağırlıklı HTLV-1, 2: Human T-Cell Lymphotropic Virus Tip 1-2 HIV: Human Immune Deficiency Virus AAP: Amerikan Pediatrist Akademisi ASB: Anne Sütü Bankacılığı HMBANA: Human Milk Banking Association of North America Ca: Kalsiyum K: Potasyum Na: Sodyum Se: Selenyum IgA, G, M: Immunglobulin A, G, M GnRH: Gonadotropin Relesing Hormone TRH: Tirotropin Releasing Hormone TSH: Tirotropin Stimulating Hormone DHA: Dokkoza Hekzoenig Asit HPL: Human Placental Laktogenic Hormone HCG: Human Carionic Gonodatropin NHKDH: Nenehatun kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi LATCH: Emzirme Tutumu Değerlendirme Ölçeği SPSS: Statistical Package for Social Sciences 5

6 TEŞEKKÜR Aile Hekimliği Anabilim Dalı nda bulunduğum süre içerisinde uzmanlık eğitimimde ve birçok konuda yardımları ile önemli katkıları olan, Atatürk Üniversitesi nin asistanı olmamama rağmen beni asistanlarından ayrı tutmayan başta Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK olmak üzere; Doç. Dr. Memet IŞIK a, Doç. Dr. Ümit AVŞAR a, Yrd. Doç. Dr. Kenan TAŞTAN a, Yrd. Doç. Dr. Coşkun ÖZTEKİN e ve Doç. Dr. Turan SET e teşekkürlerimi sunuyorum. Aile Hekimliği uzmanlığı eğitimim süresince ve yaptığım tez çalışmalarım sırasında bana destek ve yön vererek değerli yardımlarda bulunan sayın hocam Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR a teşekkürü bir borç bilirim. Atatürk Üniversitesi Aile hekimliği Anabilim Dalı nın tüm çalışanlarına, araştırma görevlisi arkadaşlarıma, çalışmalarımın her aşamasında ve hayatımda bana destek veren değerli eşim Lokman PİRİM e, tıp mesleğini seçmemde ve bugünlere gelmemde üzerimde emeği olan babam Osman GÜVEN e, annem Nihayet GÜVEN ve tüm aileme, hayatıma anlam katan canım kızım Aylin Nilüfer e şükranlarımı sunuyorum. 6

7 ÖZET Giriş ve Amaç: Anne sütü bebeklerde sağlıklı büyüme ve gelişme için tek başına yeterli olan doğal bir gıdadır. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü bebeklerin ilk altı ay sadece anne sütü ile beslenmelerinin gerekli ve yeterli olduğunu, 6. aydan itibaren ise iki yaşına kadar anne sütü ile beraber ek gıda verilmesi gerektiğini belirtmektedir. Türkiye de anne sütü ile beslenme hala istenilen düzeylerde değildir. Bu çalışmada gebelik döneminde verilen emzirme eğitiminin, emzirme tutumu ve anne ve bebek sağlığı üzerine olan etkilerinin araştırılması amaçlandı. Materyal ve Metot: Araştırma Erzurum Nenehatun Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi gebe takip polikliniklerine Ocak-Mart 2015 tarihleri arasında başvuran son trimesterdeki primigravid kadınlar ile yapıldı. Araştırmaya katılmaya gönüllü olan gebeler rastgele araştırma ve kontrol grubu olarak ikiye ayrıldı. Araştırma grubundaki gebelere birebir uygulamalı emzirme eğitimi verildi. Eğitim öncesi ve sonrasında annelerin bilgi düzeyi 35 ifadeden oluşan bir anketle ölçüldü. Ayrıca postpartum beşinci gün LATCH ölçeği ile annelerin emzirme tutumu değerlendirildi. Doğumdan sonra 6. haftada ise anne ruh sağlığını değerlendirmek üzere Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği ile birinci ayda bebek sağlığını değerlendirmek için bir anket uygulandı. Tüm veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) paket programına aktarılarak analiz edildi. Araştırma ve kontrol grubunun verileri karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi. Bulgular: Bu araştırmaya 90 primigravid alındı. Araştırma (n=42) ve kontrol (n=48) grubu yaş ortalaması, meslek, öğrenim durumu, evlilik süresi, aylık gelir ortalaması, eşinin eğitim durumu ve eşinin mesleği açısından benzer özellikleri taşıyordu (p>0,05). Katılımcıların yaş ortalaması 24±4 yıldı. Araştırma grubundaki gebelerin emzirme eğitimi öncesi ve sonrasında bilgi düzeyinde anlamlı bir artış saptandı (p=0,002). LATCH puan ortalaması araştırma grubunda 8,7±1,0 iken; kontrol grubunda 7,9±1,5 olup aralarında istatiksel olarak anlamlı bir fark görüldü (p<0,05). Araştırma grubundaki annelerin kontrol grubuna göre 7

8 bebeklerini daha sık emzirdiği tespit edildi. Birinci ay sonunda araştırma grubundaki bebeklerin %81 inin, kontrol grubundaki bebeklerin ise %52 sinin sadece anne sütü ile beslendiği görüldü. Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği ne göre kontrol grubundaki anneler depresyon açısından daha yüksek risklilerdi. Bebeklerde gaz sancısı, küvözde kalma ve sarılık geçirme açısından her iki grupta arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Fakat kontrol grubundaki depresyon açısından yüksek riskli annelerin bebeklerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla gaz sancısı olduğu görüldü (p<0,05). Sonuç: Annelere emzirme konusunda danışmanlık verilmesi bebeklerde anne sütü ile beslenme oranını önemli ölçüde artıracaktır. Anne sütü ile beslenmenin sadece bebek değil anne sağlığı üzerinde de olumlu etkileri bulunmaktadır. Bu çalışmada doğum öncesi dönemde emzirme eğitimi verilen primigravid kadınlarda anne sütü ve emzirme ile ilgili bilgi düzeylerinde artış olduğu gözlenmiştir. Ayrıca annelerde daha başarılı bir emzirme tutumu izlenmiştir. Emzirme eğitimi alan annelerin postpartum depresyon açısından daha düşük riskli olması, eğitimin anne ruh sağlığına da olumlu etkisini olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle anne ve bebek sağlığı açısından aile hekimlerinin gebeleri doğum öncesi dönemde emzirme eğitimleri ile desteklemeleri gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: anne sütü, anne ve bebek sağlığı, emzirme eğitimi, edinburgh postpartum depresyon ölçeği, LATCH emzirme ölçeği 8

9 ABSTRACT Background and Aim: Breast milk is a natural food which is sufficient for healthy growth and development in infants. For this reason, the World Health organization indicates that only breastfeeding is necessary and sufficient for the baby in the first six months, and it should be given onwards with the additional food from the 6 th month up to two years. Unfortunately, breastfeeding in turkey is still not at the desired level. In this study, it is aimed, investigate the effects of breastfeeding behaviour and mother and new-born health according to the breastfeeding education which is given during pregnancy. Material and methods: This study was carried out in pregnants admitted to Erzurum Nenehatun Obstetrics and Gynecology Hospital between January and March 2015.the subjects were randomly divided in two groups; control and study groups. Breastfeeding education was given face-to-face to the study group. The knowledge level of mothers before and after education was determined via a questionnaire, composed of 35 items related with breast milk and breastfeeding. Moreover, breastfeeding behaviors of mothers was evaluated by thy LATCH Breastfeeding Charting system applied on the postpartum 5 th day. A quastionnare was prepared to assess the baby s health in the first months and Edinburgh Postpartum Depression Scale was used to assess the mother s mental health at 6 weeks after birth. All data were transferred and analysed by using SPSS (Statistical Package for Social Sciences). The data of study and control groups were compared. p<0,05 was considered as a statistical level. Findings: This study was done in 90 primigravid women. Study group (n=42) and control group (n=48)had similar characteristic properties in the terms of mean age, occupation, education level, length of marriage, the monthly average income, spouse s education level and profession (p>0,05). The average age of the participants was 24±4 years. A significant increase in the level of knowledge was observed in pregnant women in the study group before and after breastfeeding education (p=0,002). The average score of LATCH in the study group was 8,7±1; while 7,9±1,5 in the control group showing a statistically significant difference 9

10 (p<0,05). Mothers in the study group were found to breastfeed more often than mothers in the control group. 81 %of infants of the study group and 52%of infants of the control group were observed that they fed only breast milk in the first month. According to Edinburgh Postpartum Depression Scale, mothers were in the control group had higher risk for depression. In terms of infantile colic, icterus and remaining in the incubator, there was no significant difference between both groups (p>0,05). But infantile colic was more frequent in the babies of mothers with high risk of postpartum depression in the control group when compared to the infants of study group (p>0,05). Conclusion: Consulting mothers about breastfeeding will increase breastfeeding rates of babies significantly. Breastfeeding has positive effects not only on the baby s but also the maternal health. In this study, the breastfeeding education given in the prenatal term to the primigravid women has contributed to their knowledge about breastfeeding and breastmilk. In addition, more successful breastfeeding behaviour was observed in mothers. The lower risk in postpartum depression in the mothers, who had breastfeeding education, suggest that the education has a positive impact to the mental health to mothers. Therefore, we believe that in terms of maternal and infant health, family physicians should support pregnant women with prenatal breastfeeding education. Keywords: maternal and infant health, breastfeeding education, Edinburgh Postpartum Depression scale, LATCH breastfeeding scale 1. GİRİŞ VE AMAÇ Hayat için en temel ihtiyaçlardan birisi şüphesiz beslenmedir. Beslenme, çocuklarda büyüme ve gelişme potansiyellerine ulaşılması, hastalıklardan korunması ve yaşam kalitesinin artırılması için vazgeçilmezdir. Yenidoğan bebekler için ise en ideal beslenme şekline sadece anne sütüyle ulaşılır (1). 10

11 Her annenin sütü kendi bebeğine, bebeğin o anki yaşına ve ihtiyacına göre özeldir. Bu özelliği ile anne sütü benzersiz en doğal besindir ve yapılan çalışmalar göstermiştir ki; bebeğin o anda ihtiyaç duyduğu tüm maddeler yalnızca kendi annesinin sütünde bulunmaktadır. Bebek büyüdükçe anne sütünün de içeriği farklılaşır. Bu değişkenlik büyümekte olan bebeğin artan ve değişen gereksinimlerini tam olarak karşılar (2). Sadece enerji, protein ve besin içeriği açısından değil, bebeğin refleksleri, motor becerileri, gastrointestinal, immünolojik, duyusal özellikleri ile de bebek için en uygun besin anne sütüdür. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (United Nation s Children s Fund- UNICEF), her bebeğin doğumdan itibaren altı aya kadar su bile almadan sadece anne sütüyle beslenmesini, altıncı aydan itibaren ek besinlere geçişle beraber olmak şartıyla en az iki yaşına kadar anne sütüyle beslenmesine devam edilmesini önermektedir (3, 4). DSÖ, erken dönemde su ve bitkisel çay verilmesinin bebekte enfeksiyon hastalıkları ve özellikle ishal riskini, dolayısıyla bebek mortalite ve morbiditesini arttırdığını, bu nedenle erken dönemde ek gıdaya başlanmamasını önermektedir (5). Emzirme, anne ile bebek arasındaki ilk duygusal bağın kurulmasını sağlar. Emzirmenin sadece bebek sağlığı üzerine değil aynı zamanda anne sağlığı üzerine de çok sayıda olumlu etkileri bulunmaktadır (6, 7). Emzirme sayesinde oluşan anne-bebek arasındaki ten teması anne sütü miktarını da arttırmaktadır (8). Bebekler arama, emme, yutma, öğürme refleksleri ile ancak sıvı gıdaları alıp yutabildikleri ve sindirim enzimleri ve mukozal bariyerleri tam gelişmediği ve böbrek fonksiyonları sınırlı olduğu için infeksiyonlara açık oldukları için emzirilmek tüm ihtiyaçlarını karşılamaktadır (9). Son derece üzerinde durulan anne sütü ve emzirmeye yönelik eğitim ve özendirme kampanyalarına rağmen ülkemizde hala emzirme oranları ve süresi istenilen düzeylere ulaşmamıştır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2013 (TNSA) sonuçlarına göre; çocuklarda sadece anne sütü ile beslenme oranları TNSA de %42 iken, TNSA 2013 te %30 a düşmüştür. Bebek maması ve diğer sıvılara erken başlamaya çok sık rastlanmakta ve biberon ile besleme de yaygın 11

12 bir biçimde tercih edilmektedir. TNSA-2013 te bebeklerin %12 si altıncı aydan önce ek gıda alırken, bu oran TNSA-2008 de %8 dir (10). Dolayısıyla sadece anne sütüyle beslenme önerildiği gibi yaygın olarak uygulanmamaktadır. Bu dramatik düşüş özellikle annenin, anne sütü ile beslenme konusundaki bilgi durumu, kendisine olan güveni ve emzirmeye doğum öncesi dönemde karar vermiş olması ile yakından ilişkili bulunmuştur (11). Sağlık Bakanlığı 1991 yılında anne sütü ile beslenmenin özendirilmesi ve emzirmeye yönelik bilgilendirilme çalışmaları kapsamında, doğum hizmeti veren hastanelerde emzirmenin başarılı ve sürekli bir uygulama haline gelmesini sağlamak üzere Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Hastaneler Programı nı başlatmıştır (12) da Amerikan Pediatri Akademisi nin yayınladığı bildiride bütün miadında yenidoğanların emzirilmelerinin, sağlık personelinin emzirme ve süt çocuğu beslenmesi konusunda eğitilmelerinin, basın yayın organlarında eğitici yayınlar yapılmasının, okullarda anne sütünün ders programlarına alınmasının ve annelerin doğum öncesi emzirme konusunda teorik ve pratik olarak bilgilendirilmelerinin gerekliliği bildirilmiştir da Birleşmiş Milletler Besin ve Tarım Organizasyonu nun (FAO) yayınladığı raporda ise gelişmekte olan ülkelerde hazır mamalarla beslenmenin terk edilmesinin gerektiği ve anne sütü ile beslenmenin ekonomik değeri vurgulanmıştır (13). Yetersiz ve dengesiz beslenme çocuklarda büyüme gelişme gerilikleri ile ölümlere neden olmaktadır. DSÖ raporlarına göre, gelişmekte olan ülkelerde bebek ölümlerine neden olan hastalıkların başında ishal, pnömoni ve bronşit gibi enfeksiyon hastalıklarının geldiği, bu enfeksiyonları önlemenin en kolay yollarından birinin anne sütü ile beslenme olduğu belirtilmektedir. Yine DSÖ bebeklerde ilk 4-6 ay boyunca sadece anne sütü ile beslenmenin arttırılması ile her yıl dünyada 1,3 milyon bebeğin ölümünün engellenebileceğini öngörmektedir (4). Doğum sonrası dönemde başarılı bir emzirmenin başlatılması ve sürdürülmesi için annenin gebelikleri sırasında ve doğum sonrası dönemde, bedensel ve ruhsal yönden sağlıklı olmaları, doğru teknikle bebeklerini emzirebilmeleri konularında eğitim almaları gerekmektedir. Kanıta dayalı rehberler bunu destekleyici şekilde 12

13 emzirmeye teşvik etmek amacıyla uygulamalı eğitimler önermektedir (14). Annenin emzirme konusundaki önyargıları dört ana bilgi kaynağından etkilenmektedir; emzirmeye ilişin annenin önceki deneyimleri, emzirmeye ilişkin annenin başkalarından gördüğü örnekler, emzirmeye ilişkin çevrenin desteği ve emzirmeye ilişkin annenin psikolojik durumudur (15). Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; anne sütü ve emzirme eğitimleri gebelik döneminde başlamalı ve erken postnatal dönemde devam etmelidir (16). Bu yaklaşımdan yola çıkarak çalışmamızda daha önce doğum yapmamış, ilk gebeliği olan annelerde daha önce emzirme deneyimi olmadığı için, doğum öncesi dönemde verdiğimiz uygulamalı eğitimlerin anne bebek sağlığı üzerindeki etkilerini araştırmayı amaçladık. 2. GENEL BİLGİLER Emzirmek bir bebeği beslemenin en doğru ve doğal yoludur. Altıncı aydan sonra anne sütü tek başına bebeğin, özellikle demir, çinko, vitamin A ve enerji ihtiyacını karşılayamaz (17). Bu nedenle 6. Aydan sonra anne sütü verilmek kaydıyla ek gıdalara geçilmelidir da DSÖ ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu emzirmenin özendirilmesi ve desteklenmesi için doğum hastanelerindeki eğitim ve bebeklerin anneleriyle aynı odada kalarak emzirilmelerine ilişkin prensipler ortaya koymuştur (18). Tam Emzirme; bebeğe anne sütü dışında herhangi bir şey verilmemesi, bebeğin ilk altı ay sadece anne sütü ile beslenmesi durumudur. Tama Yakın Emzirme; bebeğe düzenli olmamak koşuluyla günde bir iki yudum su, meyve suyu verilmesidir. Etkili Emzirme, bebeğin tam ya da tama yakın emzirildiği durumlar olup, bebeğin her hangi bir ek gıda vermeksizin sık aralarla emzirilmesi olarak tanımlanmaktadır (19). 13

14 Ek Gıda Kapsamına Giren Besinler; bebeğe, doğum sonrası ilk ay içerisinde haftada 30 ml den fazla, ikinci ayda 60 ml den fazla, üçüncü ay 90 ml den fazla su dâhil anne sütü dışında verilen her şey ek gıda kapsamına girmektedir. Bebek normal gelişim gösteriyorsa ilk altı ayda anne sütü dışında her hangi bir ek gıdaya gereksinimi yoktur. DSÖ verilerine göre sadece 200 anneden birinde gerçekten süt salgılama sorununun olduğu, asıl sorunun annelerin bebeklerinin aç kaldığı kaygısı nedeniyle annede süt üretimini sağlayan oksitosin hormonunun durması olarak belirtilmektedir. Bebeğe anne sütü yerine bebeği doyuracak kadar ek gıda ya da içecek verildiğinde, bebek daha az emer ve laktasyonel amenorenin (LAM) etkinliği azalır (20). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) tüm dünya ülkelerine emzirme politikası ile ilgili olarak on adım önererek, sağlıklı nesiller yetiştirme adına anne sütü ile beslenmenin önemini vurgulamıştır. Bu adımlar şu şekilde sıralanabilir: 1. Yazılı olan anne sütünü teşvik ilkelerini tüm sağlık personeli bilmelidir 2. Bu ilkeler doğrultusunda tüm sağlık personeli eğitilmelidir 3. Hamileler emzirmenin yararları ve yöntemleri konusunda bilgilendirilmelidir 4. Annelerin, doğumu izleyen yarım saat içinde emzirmeye başlamaları sağlanmalıdır 5. Annelere emzirme yöntemleri gösterilmelidir 6. Tıbben gerekli olmadıkça yenidoğanlara anne sütü dışında gıda verilmemelidir 7. Anne ile bebek aynı odada kalmalıdır 8. Bebek her isteyişinde anne emzirmelidir 9. Emzirilen bebeklere emzik verilmemelidir 10. Taburcu olduktan sonra, anneler ilk altı ay sadece anne sütü vermeye teşvik edilmeli ve izlenmelidirler (21). Emzirmenin yaygınlaştırılması amacıyla DSÖ ve UNICEF Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Hastaneler programını başlatmıştır. Ülkemiz ise 1991 yılında bu programa dâhil olmuştur. Bu program çerçevesinde doğum hizmeti 14

15 veren hastanelerin Bebek Dostu Hastane unvanı alabilmesi için, yukarıdaki on adımı emzirme politikası olarak benimsemiş ve kusursuz bir şekilde uyguluyor olması gerekmektedir. 3. EMZİRME EĞİTİMİNİN ÖNEMİ Anne eğitimli olmasının çocuk beslenmesine daha çok zaman ayırması ve emzirmeye daha uzun süre devam etmesi ile ilişkili olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir (22). TNSA 2013 verilerine göre ülkemizde çocukların %26 sının anne sütünden önce başka bir gıda aldıkları, yenidoğan bebeklerin sadece %50 si ilk bir saat içinde emzirildiği,%70 inin ilk gün içinde emzirildiği, %96 sının ise bir süre emzirildiği,%30,1 inin ilk altı ay sadece anne sütü aldığı bildirilmiştir (10). Bu veriler TNSA 2008 verileri ile karşılaştırıldığında olumlu değişimler mevcuttur. Anne sütü ile beslenme oranlarındaki yükselme bu konuda verilen yoğun eğitimlerin bir sonucu olarak yorumlanabilir. Annelerin bebekleri için en iyi besinin anne sütü olduğunu bilmesi, emzirmesi için uygun, kendisi için rahat olan pozisyonlar öğrenmesi, bebeğini emzirmede doğru yöntemi kullanması, annenin beslenmesi ve dinlenmesi için de zaman kazanmasına yardımcı olacaktır (23). Anne ve anne adaylarına verilen emzirme desteği ve eğitimi hem anne hem çocuk sağlık hizmetlerinin bir parçasıdır. Doğum öncesi dönemden başlayarak, gebelerin eğitim düzeyleri ve bireysel farklılıkları gözetilerek anne sütü ve emzirme konusunda sağlık çalışanları tarafından eğitilmesi halinde ilk altı ayda sadece anne sütü ile beslenme oranlarının ve sadece anne sütüyle beslenme suresinin arttırılabileceği görülmektedir (24). Dyson L. ve ark. tarafından yapılan çalışmada, anne sütü ve emzirme eğitimlerinin antenatal dönemde başlaması ve erken postnatal dönemde devam etmesi gerektiği saptanmıştır (16). Diğer bir çalışmada ise antenatal dönemde 15

16 emzirme eğitimi alan annelerin standart eğitim alan annelere göre eğitim sonrasında daha yüksek emzirme öz-yeterliliğe sahip oldukları bulunmuştur (25). Doğumun hemen sonrasında anne fiziksel olarak ağrılı ve değişim içeren bir dönem yaşamaktadır ve çoğu anne bu durumda bebeğine yetemeyeceği hislerini de taşımaktadır. Bu nedenle emzirme eğitiminin en uygun olduğu dönemin doğum öncesi gebelik dönemi olduğu sonucuna varılabilir. Amerikan Pediatri Derneği anne sütü ve emzirme ile ilgili eğitimlerin sadece anne ve anne adaylarıyla sınırlandırılmayıp fırsat bulunan her durumda çocuk, ergen ve yetişkin gruplarına sosyal ve tıbbi eğitimler çerçevesinde verilmesini tavsiye etmektedir (26). Bebeğin anne sütü ile beslenmesini sağlamak, özendirmek ve desteklemenin amaçlandığı Başarılı Emzirmede 10 Adım ilkelerinin üçüncü ilkesi antenatal izlemler sırasında tüm hamile kadınları emzirmenin yararları ve uygulaması hakkında bilgilendirmek tir. Yapılması gereken şey anneye bebeğini nasıl emzireceği konusunda teknik bilgiler vermek ve onun kendine güvenmesini sağlamak olmalıdır. Bebeklerin anne sütü dışındaki gıdalarla tanıştığı en kritik dönem yaşamın ilk birkaç günüdür. Bu dönemde anne zaten hastanede olduğu için annenin ve çevresindekilerin bilinçlendirilmesi sağlık çalışanlarına düşmektedir (21). 4. EMZİRMENİN ANNEYE FAYDALARI Anneler için emzirme; postpartum kanamalarda azalma, premenopozal meme kanseri ve over kanseri riskinin azaltmada, kemik mineralizasyonunu arttırmada yardımcıdır (27). Amerikan Kanser Birliği; emzirme, orta ve yüksek düzeyde fiziksel aktivite ve sağlıklı kilonun sürdürülmesinin meme kanseri riskinin azalmasına yardımcı olduğunu belirtmektedir (28). Yapılan çalışmalarda emzirme süresi ile kanser gelişim riski arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Yani hayatının bir evresinde emzirmiş olmak anneyi bariz bir şekilde meme kanserinden korumaktadır (29). 16

17 Emzirme annenin gebelik süresince aldığı fazla kiloların harcanmasına da yardım eder. Süt yapımı çok enerji gerektirdiğinden anne bu enerjiyi kendi yağ dokularından sağlar ve kolayca zayıflar. Emzirme; menstruasyon kanama miktarında azalma yapar ve doğum sonrası dönemde kadınların modern aile planlaması yöntemi kullanmak istemediği durumlarda belli kriterlere uyulduğunda %98 gebelikten koruyucudur (30). Doğal aile planlaması yöntemleri arasında yer alan laktasyonel amenore (LAM) yönteminin etkili olabilmesi için; bebeğin altı aydan küçük olması, bebeğin tam veya tama yakın emzirilmesi ve kadının menstrüasyon görmemesi olmak üzere üç temel kriter vardır. Dünya Sağlık Örgütü ve uluslararası kuruluşlar tarafından Ağustos 1988 de Bellogo da yapılan bir konferansta, laktasyonel amenore yönteminin etkili olabilmesi için uyulması gereken kurallar çerçevesinde prosedür oluşturulmuş, emzirmenin anne ve çocuk sağlığı programlarında potansiyel bir aile planlaması yöntemi olarak kabul edilmesine karar verilmiştir (20). 4.1 Lam ın Etkili Olabilmesi İçin Belirlenen Emzirme Kriterleri - Emzirme Sıklığı; 24 saatte en fazla 10-6 saat aralıklarla emzirme olarak tanımlanmaktadır. - Emzirme aralıkları gündüz üç, gece altı saatten uzun olmamalıdır. - Emzirme Süresi; emzirme süresi süt inmeye başladıktan sonra en az 4 dakika olmalıdır. LAM ın etkili olabilmesi için yöntem danışmanlığı ve emzirme eğitiminin doğum öncesi dönemden itibaren verilmeye başlaması önemlidir (20). Emzirme süresince anne vücudunda annenin kendini iyi hissetmesini sağlayan betaendorphin adlı maddenin yükseldiği tespit edilmiştir. Emzirme anne için rahatlatıcı, hoşa giden bir eylem olmasının yanında bebeğe pek çok farklı şekilde bakabilme mutluluğunu veren anneye güven veren bir eylemdir. 17

18 5. EMZİRMENİN BEBEĞE FAYDALARI Çocuklarla ilgili yapılan çalışmalarda anne sütü ile beslenmenin, çocukluk çağı kanserlerinin (özellikle lösemi) azalması yönünde koruyucu etkisi olduğunu bildirilmektedir (31, 32). Anne sütü ile beslenme bebeğin hastalanma ve ölüm oranlarını hayatın ilk yıllarında belirgin olarak azaltmaktadır (21). Sağlıklı ve zamanında doğan bebekler gibi yüksek risk grubundaki prematüre bebeklerde de en uygun beslenme anne sütü ile sağlanır. Geç başlangıçlı sepsis ve nekrotizanenterokolit (NEC), prematüre ve hasta bebeklerde görülen en önemli iki komplikasyondur (33). Özellikle preterm ve düşük doğum ağırlıklı (DDA) yenidoğanlar üzerinde yapılan birçok çalışmada preterm ve DDA lı bebeklerde anne sütü, hazır mama ve bağışçı anne sütüyle beslenme biçimi karşılaştırıldığında, hazır mama kullanımı NEC gelişiminde daha yüksek riske neden olmaktadır (34). NEC, 1500 gr dan daha az kilodaki bebeklerin %10 unu şiddetine bağlı olarak %50 veya daha fazla mortalite oranı ile etkilemektedir (35). Başka bir meta-analiz çalışmasında anne sütü alan bebeklerde NEC gelişme ihtimalinin üç kat daha düşük olduğu ve hazır mama alan bebeklere göre de NEC gelişiminin dört kat daha düşük olduğu bulunmuştur (36). Gebelik süresi 32 haftadan az ve doğum ağırlığı 1800 gr dan düşük olan toplam 1017 stabil prematüre bebek ile yapılan araştırmalarda, anne sütü ile (kendi annesinden veya bağışçı sütü) mamayla besleme (dönem maması veya preterm mama) karşılaştırılmıştır (37, 38). Çalışmaların tamamında, mamayla beslenen bebek grubunda NEC te önemli bir artış olmuştur. Beslenme intoleransı insidansı da mamayla beslenen bebeklerde önemli ölçüde daha yüksektir. İnvaziv enfeksiyon insidansı için herhangi bir önemli fark bulunmamıştır. Kısa süre mama ile beslenen bebeklerde diğer büyüme parametreleri (bebeğin baş- popo mesafesi, baş- topuk mesafesi, femoral mesafe ve baş çevresi) istatiksel olarak önemli ölçüde daha yüksek bulunmuştur. 18

19 Bir başka çalışmanın sonucuna göre; preterm ve diğer yüksek risk taşıyan bebeklerde anne sütü ile beslenme, bulaşıcı hastalıkları önleme, artırılmış beslenme toleransı, gelişmiş nöro-bilişsel fonksiyon ve diğer uzun vadeli faydalar için etkili bir strateji olarak önerilmektedir (39). Özellikle DDA lı bebeklerde anne sütü ve temin edilebiliyorsa bağışçı sütü kullanımının bebeklerde NEC vakaları sayısını, geç başlangıçlı sepsis (septisemi), gıda hassasiyetini ve hastanede kalma süresini azaltarak bireyler, aileler ve sağlık sistemleri için maliyetten önemli miktarda tasarruf sağlamaktadır. Yaşamın ilk bir yılında meydana gelen ani bebek ölümü oranının anne sütü alan bebeklerde daha az olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir (40, 41). Anne sütü alan çocuklarda insüline bağımlı olan Tip 1 ve insülin bağımlı olmayan Tip-2 diyabet görülme oranları daha azdır (42). 6. EMZİRMENİN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR Her ne kadar emzirme bir bebeğin en doğal ve en mükemmel beslenme şekli olsa bile bebeğin emzirilmemesi gereken bazı durumlar vardır. Annenin aktif tüberkoloz varlığı Bebekte klasik galaktozemi varlığı (galaktoz 1 fosfat üridil transferaz eksikliği) (43) Annede T - hücre lenfotropik virüsü (HTLV-1 ve HTLV-2) pozitifliği (44) Annenin diyagnostik yada terapotik radyoaktif madde ile teması Annenin antimetabolit veya kemoterapotik ilaç kullanımı (45) Memede aktif herpes virüs varlığı (diğer memede lezyon yoksa emzirilebilir) İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (Human immunodeficiency Virus -HIV) taşıyan annelerle ilgili çeşitli görüşler mevcuttur. Amerika Birleşik Devletleri nde HIV ile enfekte annelerin bebeklerini emzirmesi önerilmektedir (46). Afrika da yapılan çalışmalarda HIV ile enfekte annelerin bebeklerini ilk 3-6 ay arasında tek basına anne sütüyle beslemeleri durumunda bebeğe HIV geçişinin artmadığı, buna karşılık 19

20 anne sütü dışında (diğer gıda veya sütlerle birlikte emzirme) uygulanan bebeklerde sadece formül mamayla beslenenlerle kıyaslandığında HIV bulaşının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (47). 7. TARİHTE ANNE SÜTÜ ve SÜTANNELİK Tarihsel yazıtlardan Ebers Papirusu nda (Eski Mısır MÖ 1550 ) bebek beslemesinde kullanılacak tek besinin anne sütü olduğu ve bebeğin üç yaşına kadar anne sütü alması gerektiği vurgulanmıştır. Anne sütü ile beslenmeye büyük önem veren Babiller (Mezopotamya) baştanrıçaları İştar ı bebeğini emzirirken tasvir etmişlerdir. Anne sütünün kutsallığına inanan Yakut Türkleri nde analık tanrıçası Ayzıt ın bebeğine anne sütü damlatarak can verdiğine dair inanışlara rastlamaktadır (1). Sütü olmayan kadınların çocuğunu beslemek için başvurduğu sütannelik geleneğinin tarihi oldukça geriye gitmektedir. M.Ö yıllarına ait Hammurabi kanunlarında sütannelik ile ilgili madde yer almaktadır. Antik dönem medeniyetlerinden günümüze ulaşan kaynaklarda sütanneliğe ilişkin bilgilere rastlanmaktadır. Semavi dinler anne sütü ile beslenmeye önem vermişlerdir. İslam dininde sütannelik konusunda Kuran ve sünnet ile düzenlemeler getirilmiştir. İslam dini emzirme ile sütkardeşlik gibi bir akrabalık oluştuğunu kabul etmektedir. Batıda önceleri aristokrat sınıfta rastlanan sütannelik geleneği 18. yüzyılda zengini de yoksulu da kapsayacak şekilde çok yaygınlaşmıştır. Artan bebek ölümleri nedeniyle Rönesans ve sonraki dönemlerde bebeklerin anneleri tarafından emzirmesi tavsiye edilmiştir. Osmanlıların kuruluşundan itibaren padişahların çocuklarını emzirmek için daye adı verilen sütanneler sarayda yer almaktaydı yılında hizmet vermeye başlayan ırzahanede çocukları emzirmek üzere sütanneler çalıştırılıyordu. Geçmişi oldukça geriye giden sütannelik geleneği biberonların keşfine kadar varlığını devam ettirmiştir. Emzirme, bebeklerin sağlıklı büyümesi ve gelişmesi için ideal besini sağlamada benzersiz bir yoldur. Ancak çocukların emzirilemediği veya emzirilmemesi gerektiği durumlarda (annede AIDS, enfeksiyonel hastalıklar vb.), DSÖ ve 20

21 UNICEF (2009) bebeğin kendi annesinden anne sütü verilmesine en iyi alternatifin, sağlıklı bir sütanneden ya da bir anne sütü bankasından sağlanması gerektiğini bildirmektedir (48, 49). Amerikan Pediatrist Akademisi (AAP) ise; bütün preterm bebeklerin anne sütü alması gerektiğini, önemli derecede laktasyon desteğine rağmen emzirme veya annenin kendi sütü uygun değilse, pastörize edilmiş bağışçı sütünün kullanılması gerektiğini belirtmektedir (26). 8. ANNE SÜTÜ BANKACILIĞI Anne Sütü Bankacılığı (ASB) uygulaması, koruyucu sağlık hizmetlerinin bir uzantısı olarak, E. Coli bakterisini bulan Theodor Escherich tarafından, anne sütü haricinde besin verilen bebeklerde ölüm oranlarının yüksek olduğunu fark edilip, 1909 yılında Avusturya nın Viyana Şehrinde süt bankasının kurulması ile başlamıştır (50). İlk zamanlarda bankalarda toplanan sütler herhangi bir işlemden geçirilmeksizin, sütü veren bağışçı (donör) doğrudan alıcı bebekleri emzirmiş ya da donör ile alıcılar arasında herhangi bir bağlantı kurulmadan gelişi güzel ihtiyaç sahiplerine ulaştırılmıştır lı yıllarda bebek mamalarının, 1980 li yıllarda ise AIDS hastalığının ortaya çıkması ve gelişmiş tarama testlerinin yetersiz olması birçok süt bankasının kapanmasına neden olmuştur. Bu dönemde süt bankacılığının yaygınlaşmasını desteklemek ve çalışma standartlarını profesyonel düzeyde belirlemek, denetlemek ve geliştirmek amacıyla Anne Sütü Bankaları Birlikleri (Human Milk Banking Association of North America -HMBANA) kurulmuştur (39). Anne Sütü Bankaları Birliklerinin kurulmasıyla beraber anne sütünün yararına ilişkin çalışmaların yapılması ve tarama testlerindeki gelişmeler süt bankalarının sayıca artmasında önemli bir etken olmuştur. Birlikler, anne sütü bankalarını, yetkili sağlık uzmanları tarafından anne sütünün önerildiği bebeklerin özel ihtiyaçlarını karşılamak için bağışlanan sütü toplamak, taramak, işlemek, depolamak ve dağıtmak amacıyla kurulmuş bir hizmet olarak tanımlamaktadır (51). Öncelikli hedefleri yoğun bakımdaki yenidoğanlar olmak üzere, kendi annesini ememeyen ya da emzirilemeyen bebeklere en doğal hakkı olan anne sütünü ulaştırmaktır. Başta iki yüz ASB ile Brezilya olmak üzere birçok ülkede, bir kısmı kar amacı gütmeyen ASB hizmet vermektedir (52). 21

22 Farklı kültürler ve dinler bu konu hakkında farklı bakış açısına sahiptirler. Ne Hıristiyanlık ta ne Budizm de ne de Hinduizm de anne sütü paylaşımı bakımından herhangi bir sorun görülmemekte ve aksine teşvik edilmektedir. İnsandan insana kan naklini yasaklayan Yehova Şahit i toplumlarda bile, anne sütünün paylaşımı hakkında herhangi bir katı kural bulunmamaktadır (53). İslam dininde, süt paylaşımı erdem olarak görülmektedir. Emzirme çok fazla teşvik edilmekte ve kutsal kitaptaki birçok ayette bunu desteklemektedir. Ayrıca, anne sütünün uygunsuz kullanımını da yasaklamakta ve satılmaması gerektiğini belirtmektedir. İslami Fıkıh Akademisi Konseyi de, İslam dünyasında süt bankalarının kurulmasını veya Müslüman bir çocuğun bir süt bankasından sütle beslenmesini yasaklamış ve kullanılması durumunda ileriki dönemlerde kardeş evliliklerinin meydana gelebileceğini belirtmiştir (54). Bu nedenlerle inanç sistemi İslam olarak kabul edilen ülkelerde anne sütü bankacılığı uygulaması kabul görmemektedir. 9. BAŞARILI ANNE SÜTÜ UYGULAMASI Doğumdan sonraki ilk yarım saat içinde, bebek, çıplak olarak anne memesine konulup emzirilmeye başlanmalıdır. Tensel (Skin-to-skin) temas, annenin çıplak göğsüne battaniye ve giysi olmaksızın çıplak yeni doğanın koyulması ile doğumdan hemen sonra başlar. Yaşamın ilk saati içinde yakın temasa dayanan bu uygulama, dokunma, sıcaklık ve koku gibi duyuşa uyaranlar anne yenidoğan davranış etkileşimini kolaylaştırır. Ayrıca, tensel temas başarılı emzirme başlatılması için kritik bir bileşen olarak kabul edilir. Yapılan çalışmalar emzirmenin doğumdan sonra ilk dk. sonra başlatılması gerektiğini, kanıtların emzirmenin gelişmesi için tensel teması desteklediğini belirtmiştir. Tensel temasın anne ve bebek arasındaki etkileşim artırdığını, emzirme için fırsat olduğu, termoregülasyon, ağrı yönetimi, rahim dışı yaşama daha kolay geçiş gibi yararları olduğunu görülmüştür (8). 22

23 Emmenin sütün salınımını arttırıcı etkisi yanında, bebeğin doğumdan sonraki en uyanık olduğu, dolayısıyla da emmenin en aktif olduğu dönem, doğumdan sonraki ilk yarım saattir (20). Bu sürenin geçirilmesi, emzirme başarısı ve süresini olumsuz yönde etkilemektedir. Süt salgılanmasının uyarılması için, ortalama üç dakika geçtiğinden, bebek ilk gün her memede beşer dakika tutulmalıdır, sonra bu süre uzatılmalıdır. Emzirme sırasında en etkili uyarıyı ilk emzirilen meme aldığından, bir sonraki emzirmede, ilk olarak diğer meme verilmelidir. Bebek sabit zaman aralıklarıyla değil, istedikçe ve istediği süre emzirilmelidir. Yeterli miktarda emen bebek annenin memesini kendiliğinden bırakır. Bebeğin istedikçe ve uygun biçimde emzirilmesi süt salgılanmasını sağlayan en önemli faktördür. Bu durum meme sorunlarını azaltmakta, süt yapımının sürmesini ve emzirme alışkanlığının daha kolay gelişmesini sağlamaktadır (20). Bebekler ortalama 5-20 dakikada bir memenin süt içeriğini emebilirler. Eğer bebek emmek istiyorsa ve meme başında hassasiyet yoksa bebek tatmin olana kadar emebilir. Emzirme esnasında meme başında hassasiyet gelişmesi durumunda, bebek memeden çekiştirilerek ayrılmamalı, anne serçe parmağını bebek ile meme arasına sokarak meme ucunu bebeğin ağzından kurtarmalıdır. Her beslenmede en azından bir göğüs boşaltılmalıdır. Aksi takdirde memenin tekrar süt dolması için gerekli olan stimulus sağlanamamış olacaktır. Genellikle bir memenin süt içeriği bir beslenme için yeterlidir. Yeterli süt salınımı sağlandıktan sonra bebek iki memeden de emebilir (21). Bebeğe kolostrum (ağız sütü) kesinlikle verilmelidir. İlk günlerde kolostrum miktarı azdır, fakat bebeğin bütün besin ihtiyacını karşılamaktadır. Bu nedenle şekerli su, mama, inek sütü ya da başka bir besin verilmemelidir. Bu besinler bebekte doygunluk hissi yaratmakta, bebeğin yeterince anne sütü almasını engellemektedir (21). 23

24 10. ANNE SÜTÜNÜN İÇERİĞİ Anne sütünün en önemli özelliği tek başına ilk altı ay bebeğin bütün ihtiyaçlarını karşılaması ve bebeğin yaşına uygun değişim göstermesidir. Doğumdan sonraki ilk dört beş günde salgılanan süte kolostrum denir. Kıvamı daha koyu olup ihtiva ettiği beta karoten nedeni ile rengi daha sarımsı renktedir. Giderek süt içeriğinde değişiklikler olur ve gün içerisinde anne sütü matür özelliğini kazanmaktadır (55) Kolostrum Kolostrum bebeğin ilk asısı gibidir (20). Halk arasında ağız sütü olarak bilinen kolostrum yağ yönünden fakir, sodyum, potasyum, magnezyum, çinko, vitaminler, antikorlar yönünden zengin olup kesinlikle bebeğe verilmelidir. Kolostrum laksatif ve proteinleri parçalayıcı etkisi ile mekonyum çıkışını kolaylaştırır. Doğar doğmaz ilk anne sütü alan bebeklerin gastrointestinal sistemleri tümüyle immünoglobülinler ile kaplanarak mukozal bir tabaka oluşur ve bebeğin dış ortamdan gelecek patojen mikroorganizmalara karşı korunması sağlanır (56). Kolostrumun dansitesi arasında olup ph ı 7,7 dir. Bir öğünde üretilen kolostrum miktarı 2-20 ml arasında olup günlük ml arasında salgılanmaktadır. Enerji içeriği 67 kcal/dl dir. Yüksek oranda kazein içerdiğinden sindirimi çok kolaydır ve bebeğin tüm gereksinimlerini karşılamaktadır Geçiş sütü Doğumdan sonraki günler arasındaki üretilen süte geçiş sütü adı verilir. Bu sütte protein miktarı azalırken laktoz, yağ ve kalori içeriği artar. 24

25 10.3 Olgun süt (matür süt) Doğum sonrası 15. günden sonraki süte olgun süt denilmektedir. Olgun sütün protein içeriği ve böbrek solüt yükü düşüktür. Beyin ve retina gelişimi açısından uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitlerinden zengindir. Emzirmenin başında gelen süt, vitamin, protein ve sudan zengin olup emzirmenin sonuna doğru gelen süt yağdan zengindir. Olgun sütün rengi beyaz, dansitesi 1031, ph 6,9 civarındadır ve %7 laktoz, %4,5 yağ, %0,3 tuz içerir. Bu sütün özelliği özellikle çocuktaki dehidratasyonu ve hipoglisemiyi önlemesidir. Beslenme uzadıkça çocuk yağlı süte ulaşır ve sütün yağ içeriği 3 kat, proteini ise 1,3 kat artış gösterir. Emzirmenin sonuna doğru salgılanan ve yağdan zengin olan süt çocukta doygunluk hissine neden olarak memeyi bırakmasını sağlar. Anne sütünün %87 sini su oluşturmaktadır (21) Karbonhidratlar Anne sütünün laktoz içeriği %7 civarındadır. Anne sütünün laktoz yoğunluğu annenin beslenmesinden etkilenmez. Laktozun galaktoz bileşeninin lipitlerle yaptığı bileşikler beyin gelişiminde önemli rol oynar. Ayrıca kalsiyum (Ca) emilimini kolaylaştırır ve kemik mineralizasyonunu olumlu yönde etkiler. Laktozun sindirilemeyen kısmı barsak florasının (laktobasillus bifidus) gelişimini sağlayarak patojen mikroorganizmaların bağırsakta çoğalmasını engeller (21, 57). Anne sütünde bulunan glikoproteinler laktobasillus bifidusun büyümesini uyardığı için bifidus faktör veya büyüme faktörü olarak adlandırılırlar. Anne sütünde besleyici olarak önemli miktarlarda glukoz, galaktoz gibi basit sekerler ve çoğu enfeksiyonlardan koruma özelliği olan oligosakkaritler ve diğer bazı kompleks karbonhidratlar da bulunur (58) Proteinler Anne sütünün protein içeriği inek sütünden daha düşük ancak biyolojik değeri yüksektir, 100 gramında 0,8-1,2 gr protein bulunur. Yüzde 60 ını whey proteini 25

26 %40 ını kazein oluşturur. İnek sütünde whey/kazein oranı 20/80 dir. Whey proteinlerini laktoferrin, α-laktoalbümin, β-laktoglobulin, lizozim, serum albümini ve immünglobulinler (IgA, IgG ve IgM) oluşturur. İnek sütündeki whey proteinlerinin önemli bir kısmını anne sütünde bulunmayan laktoglobulin oluşturur ve alerjik özelliklere sahiptir. Anne sütünde bulunan laktoalbümin laktoz sentetaz enziminin yapısına girer ve glukozun UDP-galaktoza bağlanmasını katalize ederek meme bezlerinde laktoz sentezlenmesini sağlar. Anne sütünün antienfektif bileşenleri whey protein kısmında bulunmaktadır. Kazein, ester bağlı fosfat, yüksek oranda prolin ve çok az sistin içeren ve ph: 4-5 te çözünürlüğü az olan bir süt proteinidir. Alfa, beta, gama ve kappa olmak üzere dört fraksiyonu vardır (21). Anne sütü sistin ve taurin gibi esansiyel aminoasitler yönünden zengindir. Anne sütünde metionin/sistin oranı 0,69 iken bu oran inek sütünde 2,72 dir. Yenidoğanda metionini sistine dönüştüren enzimler immatür olduğu için sistin miktarının yüksek olması önem kazanmaktadır. Özellikle taurin ve sistinin beyin gelişiminde oldukça önemli olduğu bilinmektedir. Yenidoğan bebeğin fenilalanin ve tirozin aminoasitlerini metabolize etme yeteneği düşüktür. Bu nedenle anne sütündeki fenilalanin ve tirozin miktarlarının düşük olması düşük metabolizma hızı ile uygunluk gösterir. Anne sütünde glutamik asitten sonra en yüksek düzeyde bulunan aminoasit olan taurin büyümeyi sağlar, hücre zarının bütünlüğünü sağlar ve retina zedelenmesini önler. Anne sütünde inek sütünden farklı olarak üre, kreatinin, glukozamin ve serbest aminoasitlerden oluşan protein dışı azot daha yüksektir ve toplam nitrojenin Anne sütünde 20 den fazla enzimin varlığı gösterilmiştir. Bunlar arasında lipaz, lipoprotein lipaz, galaktozil transferaz, sülfidril oksidaz, laktoperoksidaz, gamma glutamil transferaz, asit fosfataz, alkalen fosfataz, laktik ve malik dehidrogenaz, N-asetil-α-hekzosaminidaz, ribonükleaz ve ksantin oksidaz sayılabilir. Ayrıca GnRH, tirotropin releasing hormon (TRH), tirotropin stimulating hormon (TSH), prolaktin, gonadotropinler, ovaryan steroidler, kortikoidler, kortikosteroid baglayıcı proteinler, eritropoietin, c-amp, triiyodotironin ve tiroksin gibi maternal hormonların da anne sütüne geçtiği gösterilmiştir (59). 26

27 10.6 Anti-Enfektif Unsurlar Anne sütü içerdiği pek çok anti-enfektif unsur sayesinde bebeği enfeksiyöz hastalıklardan korur. Kolostrumun anti-enfektif öğe içeriği olgun süte göre daha fazladır. Doğar doğmaz ilk anne sütü alan bebeklerin ağızdan itibaren tüm gastrointestinal sistemi immünglobulinler ile kaplanarak çocuğun dış ortamdan gelecek olan patojenlere karsı korunması sağlanır. Özellikle IgAs basta olmak üzere içerdiği bakteriyel ve viral antikorlar yanında gastrointestinel yolu kullanarak vücuda giren organizmalara karşı lokal immünitenin bir parçası olarak pek çok virüsün büyümesini engelleyen maddeler içerir. Bu maddeler hayatın ilk 1 yılında tek basına anne sütüyle beslenen bebeklerde anne sütü almayanlara göre neden daha az sıklıkla diyare, otit media, pnömoni, bakteriyemi ve menenjit geliştiğini izah edebilir. Anne sütünde bulunan makrofajlar; kompleman, lizozim ve laktoferrin sentezleyebilirler. Anne sütünde bulunan laktoferrin, transferrin gibi serbest demir bağlama özelliğine sahiptir. Böylelikle ortamdaki serbest demiri uzaklaştırır ve Escherichia coli üzerine inhibitör etki gösterir. Ayrıca anne sütü anti-viral ve antiparaziter faktörler de içerir. Anne sütünde bulunan safra asiti ile stimüle edilen lipaz (anne sütü lipazı) Giardia lamblia ve Entamoeba histolytica yı öldürür (60) Yağlar Anne sütünün enerjisinin yaklaşık yarısı yağlardan gelir. Yağ içeriği inek sütünden daha yüksektir (4,5gr/dl). Anne sütündeki yağların %98 ini trigliseridler oluşturur. Trigliserid yapısında en fazla bulunan yağ asitleri ise palmitik ve oleik asitlerdir. Kolostrumda daha fazla olmak üzere araşidonik asit, dokozahekzaenoik asit (DHA), linolenik asit ve alfa linoleik asit gibi çoklu doymamış yağ asitlerinden zengindir ve bunlar myelinizasyon, retinal işlevler ve hücre yenilenmesinde önemli rol oynayarak beyin ve görme işlevlerinin normal olmasını sağlarlar. Bu esansiyel yağ asitlerinden yoksun mamalarla yapay beslenen prematüre bebeklerde mental gelişim ve görmenin iyi olmadığı gözlenmiştir. Anne sütünde bulunan lipaz düşük safra düzeyinde bile yağ sindirimine yardımcı olur. Bu enzim inek sütünde ve formül mamalarda bulunmamaktadır (61). 27

28 10.8 Vitaminler K ve D vitaminleri dışında yağda ve suda eriyen diğer vitaminlerin anne sütündeki miktarları süt çocuğu için yeterlidir. İşleme ile kayıplar olmadığından vitaminlerin biyoyararlılığı yüksektir. Suda eriyen vitaminlerin yoğunlukları annenin yakın zamandaki beslenmesi ile ilişkilidir. Yenidoğan bebekte hepatik hidroksilaz aktivitesi gelişmemiştir. Anne sütündeki D vitaminin 25-OH formunda bulunması bu fizyolojik durumla uygunluk gösterir. Bununla birlikte anne sütünde 22 IU/L D vitamini bulunur ve bu miktar bebeğin günlük gereksiniminin çok altındadır. Bu nedenle özellikle yeterli güneş ışığı alamayan bebekler olmak üzere raşitizm gelişimini önlemek için günlükten itibaren tüm bebeklere günde 400 IU D vitamini verilmesi tavsiye edilmektedir. Anne sütünde 15 mg/l olan K vitamini yenidoğanın gereksinimini karşılayacak düzeyde değildir. Yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için yenidoğan tüm bebeklere doğumda 0,5-1,0 mg parenteral veya 2,0 mg oral yoldan K vitamini verilmesi gerekir (59) Mineraller Anne sütünün içeriği annenin beslenmesi ile büyük ölçüde değişkenlik göstermez. Annenin mineral depoları kullanılarak bu düzenleme sağlanır. Anne sütünde sodyum (Na), potasyum (K) ve kalsiyum (Ca) serbest iyonlar halinde, diğer mineraller ise kompleks bileşikler halinde bulunurlar Anne sütündeki sodyum (Na) içeriği düşüktür ve bu durum bebeğin immatür olan böbrek fonksiyonları için sütü ile beslenen bebeklerde hipernatremik dehidratasyon daha az görülür. Yapılan çalışmalarda hayatın ilk bir ayında ortaya çıkan hipernatremik dehidratasyonun yetersiz anne sütü alımına bağlı olduğu gösterilmiştir (62). Anne sütünde K iyonları Na iyonlarından daha fazladır. Bu özelliği ile anne sütü intraselüler sıvılarla uyumluluk gösterir. Anne sütünün demir içeriği az olmakla birlikte biyoyararlanımı yüksektir. İnek sütündeki demirin ancak %10 u emilirken anne sütündeki demirin %50 si emilmektedir. Anne sütünde Ca oranı nispeten düşüktür (inek sütünün %25 i) ancak barsak ph sının asit olması, yağ emiliminin daha iyi olması ve kalsiyum/fosfor oranının 2/1 olması nedeniyle emilim daha iyidir ve bu oran kemik mineralizasyonu için uygundur. Anne sütündeki 28

29 kalsiyumun %55 i emilirken inek sütü veya inek sütünden hazırlanan formül mamalardaki kalsiyumun %38 i emilmektedir Anne sütünde çinko (Zn) genellikle whey proteinlerine bağlıdır. Whey ya da kazeine bağlı çinkonun emilimi inek sütüne göre daha yüksektir. Kolostrum da çinko yönünden zengindir. Anne sütündeki selenyum (Se) miktarı da fazladır. Anne sütündeki flor miktarı 0,02 ppm dir ve bu miktarın süt çocuğu için yeterliliği tartışmalıdır (59, 63). Yerel su kaynakları 0,03 ppm den az flor içeren bölgelerde yasayan süt çocuklarına 6. aydan itibaren 0,25 mg/gün flor verilmesi önerilmektedir. Ekonomik olarak daha ucuz olması, annelerin devam sütü gibi hazır mamalara göre daha kolay ulaşılabilmesi, bebeklerine anne sütü ile beraber ya da tek başına büyük sıklıkla inek sütü vermeye daha meyilli olduklarından anne sütü ve inek sütünün içeriği aşağıdaki tabloda karşılaştırılmıştır. Tablo 1: Anne sütü ve inek sütünün karşılaştırılması (100 ml de ) (63) Anne sütü İnek sütü Enerji ( kcal ) Protein ( gr ) 0,9 3,4 Kazein / Whey 40 / / 20 Beta-laktoglobulin ( gr ) yok 0.57 Lizozim ( gr ) 0,08 eser İmmünglobülin A ( gr ) 0,16 0,005 İmmünglobulin G ( gr ) 0,005 0,096 İmmünglobulin M ( gr ) 0,003 0,005 Yağ ( gr ) 4,1 3,9 Esansiyel yağ asitleri (linoleik / linolenik) 5 / 1 1 / 1 Karbonhidrat ( gr ) 7,2 4,6 Kalsiyum ( mg ) Fosfor ( mg ) Kalsiyum / Fosfor 2.3 / / 1 Sodyum ( mg ) Potasyum ( mg ) Klor ( mg ) Demir ( mikrogram ) Böbrek solüt yükü ( mosm / lt )

30 11. MEMENİN YAPISI VE ANATOMİSİ Meme anatomik olarak ikinci-yedinci kostalar arasında M. Pectoralis major kasının üzerinde çift taraflı olarak yerleşmiş bir organdır (64). Şekil 1. Memenin anatomik yapısı (65) Meme dokusu lobülden oluşmuş loblara ayrılır. Her bir lobdaki süt kanalları, meme ucuna doğru uzanan süt sinüsleri (laktiferöz sinüsler) şeklinde devam eder. Olgun meme dokusu, fonksiyonel kısımları olan alveoller, kanallar ve bunların destek dokusundan oluşur. Alveol ve kanallar, kan damarları, lenfatikler ve bağ dokusu içine yerleşmiştir. Alveoller, süt salgılayan bez hücreleri ve bez hücrelerini çevreleyen kasılabilir myoepitelyal hücrelerden (süt ejeksiyonunu sağlayan) oluşmaktadır. Alveollerde üretilen süt, küçük süt kanalları ile taşınarak, buradan da meme başına açılan sütün depolandığı ana süt kanalı laktiferöz sinüslere boşalmaktadır. Memelerin dıştan gözlenen yapıları ise meme başı ile çevresindeki koyu renkli alan olan areoladır. Meme başı ve areolada yer alan küçük kabarcık şeklindeki yapılara montgomeri tüberkülleri denir. Bu tüberküller salgıladıkları koku sayesinde bebeğin memeyi bulmasına ve memenin bebeğin ağzından kaymamasına yardımcı olur. 30

31 11.1 LAKTASYON Laktasyonun Fizyolojisi Doğumdan sonra meme dokusundan süt gelmesiyle başlayan döneme laktasyon denir. Laktasyon annenin meme dokusunda fizyolojik değişikliklerin olduğu, bebeğin emmesi ile büyüme ve gelişmenin sağlandığı ve anne ile bebek arasında etkileşimin kurulduğu bir dönemdir. Laktasyon hormonal, nörolojik ve psikolojik cevabın bileşimi sonucunda 3 aşamada gerçekleşir (66). Mamogenez Laktogenez Galaktogenez Mamogenez (Memenin büyümesi ve gelişmesi) Mamogenez süreci birinci trimesterde başlar ve bu süreç non-sekretuvardır. Gebelikte salgılanan progesteron, östrojen, prolaktin ve plasental laktojenik hormonun (HPL) etkisiyle meme dokusu laktasyon dönemine hazırlanır. Meme dokusuna kan akışı artar ve damarlar belirginleşir. Bu süreçte, östrojen hormonu, memelerde su retansiyonu ve yağ dokusunda artmaya neden olduğu için memelerin büyümesinden progesteron, prolaktin ve plasental laktojenik hormon ise alveoller bezlerin olgunlaşmasından sorumludur. Birinci trimesterde başlayan yeni kanal sistemleri ve alveollerin gelişimi ikinci ve üçüncü trimesterde da devam eder (67) Laktogenez (Süt salgısının başlaması) Laktogenez göğüslerin süt salgılar hale gelmesi sürecidir ve iki aşamada gerçekleşir. Gebelik sırasında östrojen, progesteron, plasental prolaktin ve diğer büyüme faktörleri meme bezinin büyümesini ve olgunlaşmasını sağlarlar. Özellikle duktal ve alveoler yapılarda gelişme ve olgunlaşma gerçekleşir. İlk trimesterde bazı alveollerin içinde kolostrum benzeri materyal vardır ancak 31

32 kolostrum yapımı ikinci trimesterde başlar (EVRE I Laktogenez). Laktasyonun başlaması prolaktine bağlıdır. Gebelik sırasında giderek artan prolaktin konsantrasyonu gebeliğin sonuna doğru gebe olmayan bir kadındaki serum prolaktin konsantrasyonunun 20 katına ulaşır. Prolaktin ve plasental laktojen hormonun süt sentez ettirici etkileri doğum öncesi östrojen ve progesteronla inhibe edilmiş durumdadır. Bebeğin doğumundan sonra plasentanın ayrılması ile birlikte süt yapımını baskı altında tutan progesteron düzeyi hızla düşer, inhibe edici etki ortadan kalkar ve süt yapımı başlar (EVRE II Laktogenez) (67). Doğumdan sonra laktogenezde rol oynayan başlıca iki refleks vardır: 1. Süt yapım refleksi (milk production reflex) 2. Süt inme refleksi (let-down reflex) Prolaktin çeşitli proteinlerin ve yağların sentezini başlatır (süt oluşumu refleksi). Doğumu izleyen günlerde bebeğin emmesi ile kan dolaşımına prolaktin salınımı olur. Alveolar hücreler süt sentez ederek süt kanallarına verirler. Hipofizden salgılanan oksitosin ise perialveolar hücrelerin kasılarak sütün terminal lakteollere doğru hareket etmesini sağlar (süt salgılanması refleksi). Bebeğin emmesi ile meme bezlerinin boşaltılması süt yapımını daha da uyarır. Çocuğun emmesi hipotalamusu da uyararak süt salgılanmasının hormonal yönünü düzenler. Süt salgılanmasına neden olan refleks emzirme döneminde emosyonel uyarılardan da etkilenir. Bebeğin emmeye başlaması ile artan prolaktin konsantrasyonu dakika içinde maksimum düzeylere ulaşır. Meme başları düzenli aralıklarla uyarılırsa bazal prolaktin düzeyleri 15 ay hatta daha uzun süre yüksek kalır. Bu nedenle, bebeğin istedikçe beslenmesi, süt yapımından sorumlu prolaktin düzeylerinin devamlı şekilde yüksek kalması için esastır (67). İlk günlerde salgılanan kolostrum ve geçici sütün miktarı azdır (7-123 ml/24 saat). Bu miktar miadında doğan bir bebek için yeterlidir. Postpartum üçüncü, beşinci günler arası daha fazla süt yapılmaya başlar. Süt yapımının artışı laktasyonun yaklaşık 40. saatinde gerçekleşir, bu döneme sütün gelmeye başlaması dönemi denir (66). 32

33 Şekil 2. Laktasyonun hormonal kontrolü (66) Şekil 3. Süt yapım refleksi (68) Şekil 4. Süt inme refleksi (68) Galaktogenez (Başlamış süt salgısının devamlılığı) Doğumdan sonra 9. günden itibaren süt salgısının devam ettiği sürece devam eden fazdır (66) Laktasyonda Etkili Bebeğe Ait Refleksler Emzirmenin gerçekleşebilmesi için bebekte arama, emme ve yutma reflekslerin bulunması gerekmektedir (67). 33

34 Arama Refleksi Annenin meme başı ile bebeğin alt dudağına dokunması ile başlar. Bebek başını meme başının dokunulduğu yöne çevirir ve ağzını açar Emme Refleksi Meme başı ve areolanın bir bölümü bebeğin ağzında doğru bir şekilde yerleştirildiğinde, dilin damağa doğru çekilmesiyle süt inme refleksinin başlamasına neden olan reflekstir. Emme refleksi fetal hayatın 17. haftasında gelişir ve gebeliğin son haftalarında olgunlaşır. Emme refleksi doğum sonrası, bebek uyanıkken 3-4. aya, uykuda iken 7. aya kadar devam edebilmektedir (61) Yutma Refleksi Bebeğin ağzı süt ile dolduğu zaman yutar. Meme ucunu arayarak ağzına alması ve emmesi bir refleks işidir. Fakat meme başının bebeğin dudaklarından damağına götürmesini sağlayacak bir refleks yoktur. Anne bu basamakta bebeğe yardım etmesini öğrenmelidir. Emzirmenin başarılı sürdürülmesinde anneye ait göstergeler (66) 1. Annenin emme öncesi ve sonrası göğüslerinde dolgunluk hissetmesi 2. Bebek emerken diğer göğüsten süt gelmesi 3. Göğüslerinde iğneler batıyormuş gibi his olması 4. Doğum sonrası ilk günlerde emzirme sonrası uterusta kasılmalar hissetmesi 5. Memelerde patolojik dolgunluk olmaması Anne sütünün yeterli olduğu konusunda bebeğe ait göstergeler (66) 1. Bebek altı-sekiz haftalık oluncaya dek 8 12 kez/24 saat beslenmesi 2. Emme sırasında yutma hareketlerinin sık olması (1 3 çene hareketinden sonra) 3. Bebeğin yeterli idrar çıkarması: 34

35 - ilk 48 saatte 2 3 kez/24 saat - üçüncü günde 3 kez veya daha çok/24 saat - dördüncü-altıncı günde 4 veya daha çok/24 saat - altıncı günden sonra 6 veya daha çok/24 saat 4. Sık gaita yapma: - ilk dört gün 2 3 kez/24 saat - dört-altı haftada 3 veya daha çok/24 saat - dört-altı haftadan sonra 5 veya daha çok/24 saatten 1 kez/5 6 gün 5. Vücut ağırlığındaki kaybın %8 den daha az olması 6. Haftada gram ağırlık kazanımı 7. Deri turgorunun iyi olması, fontanelin dolgun ve normal bombelikte olması 12. EMZİRME TEKNİKLERİ Doğum sonrası anne fizyolojik olarak emzirmeye hazırdır, östrojen ve insan koryonik gonadotropin (HCG) düzeyinin düşmesi ve prolaktin düzeyinin artısı ile süt bezlerinde süt üretimi, laktifer sinüslerde süt depolanması başlar. Bebeğin emmesi güçlendikçe süt üretimi daha da aktif hale gelir. Bebeğin doğumdan sonra ilk yarım saatte memeye konması ve her istediğinde emzirilmesi bu fizyolojik olayları hızlandırır. Anne öncelikle rahat ve kolların dayanabileceği bir koltuğa oturulmalıdır. Bebeğin yüzü ve gövdesi düz olarak anneye dönük ve olabildiğince yakın olmalı, bebek bas, omuz ve kalçalarından desteklenmelidir. Emzirme süresince meme alttan dört parmakla desteklenmeli, başparmakla üstten hafifçe bastırarak bebeğin burnunun kapanmasına engel olunmalıdır. 35

36 Şekil 5. Doğru emme pozisyonu (DSÖ-UNICEF) Şekil 6. Doğru ve yanlış emzirme arasındaki farklar (DSÖ-UNICEF) 36

37 Meme başı, çevresindeki koyu kısım (areola) ile birlikte bebeğin ağzına verilmelidir. Areolanın özellikle alt yarısı bebeğin ağzında olmalı, bebeğin alt çenesi annenin memesine temas etmelidir. Emzirme öncesinde meme basını karbonatlı su, sabunlu su veya diğer temizleyicilerle temizlemeye gerek yoktur, emzirme işlemi bittikten sonra bebek dik konuma getirilerek ve sırtını sıvazlayarak gazı çıkarılmalıdır. Emzirme sonrasında da meme başı temizliğine gerek yoktur çünkü bu tip temizlikler meme başı çatlağına ve bebeğin memeyi tutmasında güçlüklere yol açar. Ancak anne emzirmeye başlamadan önce mutlaka ellerini yıkamalıdır (69). Emzirme sonunda meme başı ve etrafına az miktar anne sütü sürülebilir. Bebeğin emzirmenin başlangıcında gelen ön sütten ve emzirmenin sonuna doğru gelen lipitten zengin son sütten yararlanabilmesi için emzirme süresi en az 10 dakika olmalıdır. Bazı annelerde süt salgılanma refleksinin yerleşmesinin gecikmesi nedeniyle bebeğin emme süresi değişebilir. Bu nedenle emzirmenin sonlandırılmasında bebeğin isteği dikkate alınmalıdır (21). Annenin sağlık durumu veya tercihine göre yatarak veya oturarak da emzirilebilir. Emzirme sırasında baba veya kardeş gibi diğer aile bireylerinin de annenin yanında olmaları emzirmeyi olumlu yönde etkiler ve aile birliğinin de korunmasına katkı sağlar Annenin tercihine bağlı olarak veya bebeklerin ikiz olması ve her iki bebeğin de birden emzirilmesi gerektiğinde bebekler koltuk altı yöntemi ile emzirilebilir. Şekil 7. Emzirme sırasında annenin pozisyonu (T.C. Sağlık Bakanlığı, 1996) 37

38 Şekil 8. Bebeğin memeye doğru yerleşmesinin görünümü (70) Memeye İyi Yerleşmiş Bir Bebeğe Dışarıdan Bakıldığında; Memeyi kavramış olan bebeğin ağzının geniş ve iyice açık olduğu, Dilinin öne doğru uzaması, alt dudağının dışa dönük olması, Çenesini anne memesine değdirmeli, Yanaklarının yuvarlak ve dolgun olması, Emme sırasında anne memesinin yuvarlak olması, Alttan areolanın tamamının ya da büyük bir kısmının bebeğin ağzında olması gereklidir. 13. ANNE SÜTÜNÜN SAĞILMASI VE SAKLANMASI Yenidoğanın anne sütünün besin etkinliğinden tam olarak yararlanabilmesi için anne sütünün uygun saklanma ısısı ve saklanma süresi önemlidir. Anne sütü; oda ısısında 25 C de 4 saat, buz paketleriyle soğutularak 15 C de 24 saat, buzdolabında 4 C de 48 saat, Buzlukta 3-6 ay, Derin dondurucuda -20 C de 6-12 ay süre ile saklanabilir (16, 71). Bebek besleneceği zaman bu süt ısıtılarak bebeğe 38

39 verilmelidir. Isıtma işlemi yapılırken süt kabı sıcak suya oturtulur ve bu şekilde süt ılınana kadar bekletilir. Beslenme sonrasında süt artarsa dökülmeli bir sonraki beslenme için saklanmamalıdır. Anne sağdığı sütü bebeğe kaşıkla vermelidir, böylece bebeğin anneyi yeniden emmesi sırasında herhangi bir güçlükle karşılaşılmamış olur (21). 14. GEREÇ VE YÖNTEM 14.1 Araştırmanın Tasarımı Araştırma prospektif, randomize kontrollü olarak planlandı. Erzurum ilindeki tek kadın hastalıkları ve doğum hastanesi olan Nene Hatun Kadın Doğum Hastanesi (NHKDH) Gebe Polikliniği ne başvuran ve çalışmaya dâhil edilme kriterlerini karşılayan son trimesterdeki primigravid kadınlar araştırmaya alındı. Araştırma, Helsinki Deklarasyonu Kararları na ve Hasta Hakları Yönetmeliği ne ve etik kurallara uygun olarak düzenlendi. Araştırmaya başlamadan önce Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu ndan onay alındı (Ek 1). Gebeler rastgele iki gruba ayrıldı, araştırma grubuna dâhil olanlara araştırmacı tarafından anne sütü ve emzirme hakkında eğitim verildi ve eğitimin anne ve bebek sağlığı üzerine etkileri kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Araştırma grubuna eğitim öncesinde ve eğitimin hemen sonrasında anne sütü ve emzirme ile ilgili bilgi düzeylerini değerlendirmek üzere anket uygulandı (Ek 2) ve eğitim öncesi ve sonrasındaki bilgi değişim durumu karşılaştırıldı. Kontrol grubuna ise aynı anket gebelik öncesinde eğitim verilmeden uygulandı (bu gebeler rutin olarak doğumdan hemen önce ya da hastaneden taburcu olmadan önce hastane tarafından rutin olarak verilen emzirme eğitiminden faydalanmaktadırlar), araştırma ve kontrol grubunun bilgi düzeyi kıyaslandı. Ayrıca tüm gebelerin emzirme tutumunu değerlendirmek üzere beşinci günde tekrar ulaşıldı. Beşinci günde ulaşılmasının nedeni, annelerin ilk emzirmede heyecanlı, rahatsız ve telaşlı olabileceğinin düşünülmesidir. Beşinci günde emzirme tutumu değerlendirme ölçeği (LATCH-Ek 3) ile araştırma ve kontrol grubunun emzirme tutumu 39

40 karşılaştırıldı. Emzirme eğitiminin anne sağlığı üzerine olan etkisini değerlendirmek üzere tüm annelere doğumdan sonra altıncı haftada Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği (Ek 4) uygulandı. Araştırma ve kontrol grubunda, emzirme eğitiminin bebek sağlığı üzerine etkisini değerlendirmek üzere annelerle doğumdan sonra birinci ayda tekrar yüz yüze görüşülerek bebek sağlığı değerlendirildi Araştırmanın Evreni Araştırmanın evrenini NHKDH Gebe Poliklinikleri ne Ocak-Mart 2015 tarihleri arasında başvuran son trimesterdeki primigravid anne adayları oluşturmuştur. Bu tarihler arasında başvuran son trimesterdeki primigravidlere araştırma hakkında ayrıntılı bilgi verilmiş ve çalışmaya dâhil edilme kriterlerini karşılayan ve araştırmaya katılmaya gönüllü olanlardan yazılı onam formu alınmıştır. Çalışmaya dâhil edilme ve dışlanma kriterleri aşağıdaki gibidir; Çalışmaya dâhil edilme kriterleri: yaş arası olmak 2. Daha önce doğum yapmamış olmak 3. Riskli gebe olmamak 4. Kronik hastalığı olmamak 5. Daha önce emzirme eğitimi almamış olmak Çalışmaya dâhil edilmeme kriterleri: 1. Multipar olmak 2. Çalışmaya katılmaya razı olmamak 3. Araştırmacı ile koopere olamamak 40

41 14.3 Araştırmanın Örneklemi Bu araştırmaya toplam 90 primigravid kadın alındı. Araştırma grubunu 42, kontrol grubunu ise 48 anne adayı oluşturdu. Araştırmanın akış şeması Şekil 9 da görülmektedir. Primigravid (n=360) Dâhil edilmeyen (n=105) -Dâhil edilme kriterlerini karşılamayan (n=125) -Katılmayı reddeden(n=130) Randomize edilenler (n=100) -Katılmayı reddeden(n=...) Araştırma grubu (n=50) AYIRMA Kontrol grubu (n=50) İzlemden çıktı (n=8) - erken doğum nedeniyle (n=2) -taşınma nedeniyle(n=6) İZLEM İzlemden çıktı(n=2) -iletişim bilgisi yanlış (n=1) -taşınma nedeniyle(n=1) Analiz edilen (n=42) ANALİZ Analiz edilen (n=48) Şekil 9. Araştırma Akış Şeması 41

42 14.4 Verilerin Toplanması ve Değerlendirme Ölçütleri Emzirme Puanlama Sistemi (LATCH): Araştırmada annelerin emzirmelerini değerlendirmek amacıyla LATCH ölçeği kullanıldı. Bu ölçek1995 yılında Jensen, Walleceve Kelsay tarafından geliştirilmiş ve 1997 de Demirhan (72) tarafından Türkçe ye uyarlanmıştır. Beş alt gruplu LATCH Puanlama Sistemi nin Türkçe geçerliliği ve güvenirliliği Koyun (73) ile Yenal ve ark. (74) tarafından yapılan çalışmalarla saptanmıştır. LATCH Puanlama Sistemi nde her kriter için 0, 1, 2 puan verilmektedir. Puanların toplanması ile emzirme değerlendirilmektedir. Alınabilecek maksimum puan 10 dur. Daha düşük puan alınması annenin yardıma gereksinimi olduğunu gösterir. Puanlamada, annenin emzirmesi hekim ya da hemşire tarafından gözlenerek yapılır. LATCH, emzirmeyi değerlendirmek ve gerekli durumlarda uygun girişimlerde bulunmak için beş özel kriter üzerine odaklanır. Bu kriterler; L - (Latch); bebeğin memeyi kavramasını, A - (Audible Swallowing); bebeğin yutkunma sesinin duyulmasını, T - (Type of Nipple); annenin meme başının tipini, C - (Comfort of Breast/Nipple); annenin meme/meme başı rahatlığını, H - (Hold/Positioning); annenin bebeğini emme pozisyonuna yerleştirme için gereksinimi olan yardımı tanımlar (75). Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği: Bu ölçek doğum sonrası dönemde depresyon yönünden annenin riskini belirlemek, depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılır. Kendini değerlendirme ölçeğidir. Cox tarafından geliştirilmiştir. Türkçe geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Engindeniz ve ark. tarafından yapılmıştır. Ölçek 10 maddeden oluşmakta olup; dörtlü Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Kesme puanı olarak alınmaktadır. Ölçekten 12 ve 42

43 üzerinde puan alan anneler postpartum depresyon açısından risk grubunda olarak değerlendirilmektedir. Kısa ve anlaşılabilir olması nedeniyle uygulaması kolaydır ve kişiler kendi başlarına doldururlar. Yönergesi ölçeğin başında vardır ve deneklere doldururken kendi durumlarına en çok uyan maddeyi işaretlemeleri belirtilir. Her maddenin puanlaması değişik biçimdedir. 3., 5.,6., 7., 8., 9., ve 10. maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3, 2, 1, 0 biçimindedir. Diğer yandan, 1., 2. ve 4. maddeler ise 0, 1, 2, 3 biçiminde puanlanırlar. Ölçeğin toplam puanı bu madde puanlarının toplanması ile elde edilir (76, 77). Emzirme Bilgi Düzeyi Anket Formu, Anne ve Bebek Sağlığını Değerlendirme Formları: Araştırmacı tarafından literatür desteği ile hazırlanan emzirme bilgi düzeyi anket formu araştırma grubuna emzirme eğitimi öncesi ve hemen sonrasında, kontrol grubuna ise doğum öncesinde uygulandı. Anket formunda anne sütü ve emzirme ile ilgili 35 ifade yer almaktaydı. İfadeler Doğru, Yanlış ve Bilmiyorum şeklinde seçenekli idi. Değerlendirmede puanlama sistemi kullanıldı. Doğum sonrası birinci ayda ise bebek sağlığını değerlendirmek üzere bebeklerle ilgili annelere yöneltilen 7 sorudan oluşan bir form (Ek 5) dolduruldu Emzirme Eğitimi Araştırmada, çalışma grubunda yer alan gebelere anne sütü ve emzirme konulu eğitimler verildi. Çalışma grubundaki her anne adayına doğum öncesinde bir kez eğitim verildi. Emzirme eğitimi, araştırmacı hekim tarafından maket bebekle, video ve slayt gösterisi eşliğinde uygulamalı olarak Sağlık Bakanlığınca yayınlanmış Anne Sütü Kitapçığına (Ek 6) bağlı kalınarak standart olarak aynı hekim tarafından verildi. Eğitim slaytlarında ayrıntılı olarak: Anne sütünün faydaları Emzirmenin önemi Emzirmeye başlama zamanı Emzirme teknikleri 43

44 Emzirme sıklığı Anne sütüyle beslenme sırasında karşılaşılan sorunlar (ilk günlerde süt gelmemesi, memelerde ağrı, süt birikmesi, mastit, meme başı çatlakları vb.) Bu sorunlara ait çözümler Anne sütünü sağma teknikleri (elle, makine ve pompa ile) Sağdıktan sonra bebeğe verme yolları, saklama koşulları Annede hastalık durumunda emzirme Ek gıdaya geçiş zamanı Anne sütünün bebeğe yetip yetmediğinin anlaşılmasına yönelik bilgiler verildi. 30 dakikalık slaytlı görsel eğitimin ardından, araştırıcı tarafından önemli noktalar özet halinde tekrar edildi. Eğitim sonunda annelerin anne sütüyle beslenme, emzirme ve bebeğin bakımı hakkında sorduğu sorular araştırıcı tarafından ayrıntılı bir şekilde yanıtlandı. Eğitim öncesi yapılan 34 ifadeden oluşan anne sütü ve emzirme hakkındaki değerlendirme anketi eğitim sonrasında tekrar yapılarak anne adaylarının bilgi düzeylerindeki değişim ortaya konuldu Verilerin İstatistiksel Analizi Araştırmadan elde edilen veriler SPSS paket programına aktarılarak analiz edildi. Verilerin değerlendirilmesinde öncelikle tanımlayıcı istatistikler yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, ortalama ve standart sapma, n (%) olarak verildi. Ortalamalar arasındaki farkın belirlenmesinde t testi kullanıldı ve sonuçlar %95 güven aralığında verildi. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0,05 olarak alındı. 15. BULGULAR Bu araştırmaya 90 primigravid kadın alındı. Araştırma grubunu 42, kontrol grubunu ise 48 primigravid kadın oluşturdu. Çalışmaya katılan gebelerin 44

45 demografik özellikleri Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 2 de görüldüğü gibi araştırma ve kontrol grubu yaş ortalaması, meslek, öğrenim durumu, evlilik süresi ortalaması, aylık gelir ortalaması, eşinin eğitim durumu ve eşinin mesleği açısından benzer özellikleri taşıyordu (p>0,05). Tablo 2. Çalışmamıza Katılan Gebelerin Demografik Özellikleri Demografik özellikler Araştırma grubu (n=42) Kontrol grubu (n=48) p Yaş ortalaması (yıl ±SS) 24,3±3,7 24,2±5,0 0,96 Meslek (n,%) Ev hanımı Memur Serbest 29 (%69) 9 (%21,4) 4 (%9,5) 33 (%68,8) 14 (%29,2) 1 (%2,1) 0,25 Öğrenim durumu (n,%) İlkokul ve altı Ortaokul Lise Üniversite ve üstü 9 (%21,4) 14 (%33,3) 11 (%26,2) 8 (%19) 10 (%20,8) 8 (%16,7) 15 (%31,3) 15 (%31,3) 0,25 Evlilik süresi ortalaması (yıl) 1,8±0,7 1,6±0,7 0,22 Aylık gelir ortalaması (TL) 3250± ±1262 0,06 Eşinin öğrenim durumu (n,%) İlkokul ve altı Ortaokul Lise Üniversite ve üstü 5 (%11,9) 7 (%16,7) 11 (%26,2) 19 (%45,2) 5 (%10,4) 7 (%14,6) 9 (%18,8) 27 (%56,2) 0,80 Eşinin mesleği (n,%) Çalışmıyor Memur Serbest 2 (%4,8) 19 (%45,2) 21 (%50) 1 (%2,1) 25 (%52,1) 22 (%45,8) 0,67 45

46 Tablo 3 de görüldüğü gibi çalışmamıza katılan gebelere İsteyerek mi hamile kaldınız? diye sorduğumuzda araştırma grubundaki gebelerin %78 i ( n=33), kontrol grubundaki gebelerin ise %79,2 si (n=38) evet cevabını verdi. Tablo 3. Gebelerin İsteyerek mi hamile kaldınız? sorusuna verdikleri cevaplar Araştırma grubu (n) (%) Kontrol grubu (n) (%) Toplam (n) (%) İsteyerek mi hamile kaldınız? Hayır Evet 9 %21,4 33 %78, %20,8 %79, %21,1 %78,9 p 0,94 Araştırmamıza katılan gebelere Bebeğinizi başkasının emzirmesini ister misiniz? diye soruldu. Bu soruya gebelerin %94,4 ü (n=85) hayır dedi. Gebelerin %5,6 sı (n=5) ise sütüm bebeğime yeterli olmazsa bebeğimi tanıdık ve güvenilir birinin emzirmesine izin veririm cevabını verdi (Tablo 4). 46

47 Tablo 4. Bebeğinizi başkasının emzirmesini ister misiniz? sorusuna verilen cevaplar Bebeğinizi başka birinin emzirmesini ister misiniz? Hayır Evet p GRUP Araştırma (n) ,12 (%) %90,5 %9,5 Kontrol (n) 47 1 (%) %97,9 %2,1 Toplam (n) 85 5 (%) %4,4 %5,6 Gebelere Aile hekiminize gebelik takipleri için düzenli olarak gidiyor musunuz? diye sorulduğunda %95,6 sının (n=86) olumlu yanıt verdiği görüldü (Tablo 5). Tablo 5. Aile hekiminize gebelik takipleri için düzenli olarak gidiyor musunuz? sorusuna verilen cevaplar Aile hekiminize gebelik takipleriniz için düzenli olarak gidiyor musunuz? Hayır Evet p GRUP Araştırma (n) ,24 (%) %7,1 %92,9 Kontrol (n)

48 (%) %2,1 %97,9 Toplam (n) 4 86 (%) %,4 %95,6 Çalışmamıza katılan tüm gebelere uygulanan 35 ifadeden oluşan emzirme bilgi düzeyi anket formuna verilen cevapların doğru ve yanlış cevap dağılımı Tablo 6 de görülmektedir. Tablo 6 da görüldüğü gibi gebelerin tamamı (n=90) Emzirme anne-bebek bağının kurulmasında yardımcı olur ve Bebek emzirildikçe annenin süt miktarı artar ifadelerini doğru yanıtlamışlardır. Tablo 6. Gebelerin emzirme bilgi düzeyi anket formuna göre doğru ve yanlış cevap dağılımı İFADELER Doğru Yanlış n % n % 1- İlk 6 ay yalnız anne sütü bebeğin sağlıklı büyümesi ve gelişmesi için en uygun besindir 85 94,4 3 3,3 2- Yenidoğan bebeğe ilk olarak su verilmelidir 80 88, ,1 3- Emzirme anne-bebek bağının kurulmasında yardımcı olur 4- Bebeğin ilk emzirmesine doğumdan sonra ilk yarım saat içinde başlanır ,0 0 0, ,7 7 7,8 5- İlk süt (ağız sütü) yenidoğana mutlaka verilmelidir 85 94,4 5 5,6 6- Bebek doğduktan sonra anne kendini iyi hissettiğinde emzirilmeye başlanmalıdır 64 71, ,8 7- Anne sütü bebeği ishal ve alerjiye karşı korur 82 91,1 3 3,3 48

49 8- Annenin yeterli miktarda sıvı alması ve dengeli beslenmesi sütün miktarını arttırır 9- Anne sütünün yeterli olması için tatlı yiyecekler tüketilmelidir 89 98,9 1 1, , ,0 10- Emziren anne günde en az 10 bardak su içmelidir 89 98,9 1 1,1 11- Bebek emzirildikçe annenin süt miktarı artar ,0 0 0,0 12- Emzirmek anneyi meme kanserine karşı korur 32 35, ,6 13- Emzirme süresince sutyen kullanılmamalıdır 31 34, ,3 14- Emziren annelerin lohusalık kanaması daha az olur 25 27, ,1 15- Annede meme ucu çatlağı varsa bebek emzirilmemelidir 16- Bebeğin ilk emzirmesine doğumdan sonra ilk yarım saat içinde başlanır 17- Emzirme işlemine her zaman aynı memeden başlanmalıdır 34 37, , ,1 2 2, , ,1 18- Her emzirmeden önce eller yıkanmalıdır 89 98,9 1 1,1 19- Bebeğin her emzirmeden önce altının temiz olmasına dikkat edilmelidir 20- Emzirme sırasında bebeğin burnunun kapanmaması için meme ucu iki parmak arasına alınmalıdır 21- Bebeğin memenin çevresini tamamen kavrayarak emmesi meme ucu çatlaklarını önler 22- Emzirme süresince göğüsleri sıkıca saran sütyen kullanılmalıdır 23- Bebek emzirilirken herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanmaya gerek yoktur 24- Anne sütü ile beslenen bebeklerin yalancı emzik ve biberon kullanmasında sakınca yoktur 78 86, , ,2 3 3, , , ,2 2 2, ,9 9 10, , ,8 25- Annenin memesi küçükse sütü bebeğine yetmez 64 71, ,3 26- Bebek meme başını (koyu kısmı dahil) tamamen ağzına alarak emmelidir 27- Bebek uzun süreli uyuyorsa emzirmek için uyanması beklenmelidir 79 87,8 7 7, , ,0 28- Bebeğin emmediği durumlarda sağılan süt atılır 70 77,8 6 6,7 49

50 29- Bebek emzirildikten sonra gazı çıkarılmalıdır 88 97,8 2 2,2 30- Ek gıdalara doğumdan hemen sonra başlanabilir 79 87,8 6 6,7 31- Anne sütü buzdolabında en fazla 2 saat saklanabilir 18 20,0 5 5,6 32- Buzdolabından çıkarılan anne sütü ocakta ılıtıldıktan sonra bebeğe verilmelidir 53 58, ,0 33- Sağılan süt kaşıkla verilmelidir 59 65, ,0 34- İlk ayda anne sütü yetmiyorsa öncelikle bebek daha sık emzirilmelidir 88 97,8 2 2,2 35- Hazır mamalar anne sütünden daha yararlıdır 89 98,9 1 1,1 Araştırma grubundaki gebelerin 35 ifade içinde doğru cevapladığı ifade ortalaması 25,3±4,0 kontrol grubundakilerin ise 25,3±2,5 olup; her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Araştırma grubundaki gebelerin araştırma öncesinde ve sonrasındaki bilgi düzeyinde ise anlamlı derecede yükselme olduğu görülmüştür (p=0,002). Buna göre araştırma grubundaki gebelere anne sütü ve emzirme eğitimi sonrasında tekrar uygulanan ankette puan ortalamalarının 34,9±0,3 e yükseldiği saptanmıştır. 50

51 Şekil 10. Araştırma grubundaki gebelerin eğitim durumlarına göre emzirme ve anne sütü emzirme eğitimi sonrası anketlerden aldıkları puanların farkı Tablo 7 de araştırma grubundaki gebelerin eğitim durumlarına göre emzirme ve anne sütü eğitimi sonrasında emzirme anketinden aldıkları puanların ortalamaları arasındaki farkı görülmektedir. Eğitim düzeyi ilkokul ve altında olan gebelerin emzirme eğitimi öncesi ifadeleri doğru bilme ortalaması 23,83±2,75, ortaokul olanların 23,82±2,70, lise olanların 25,58±3,40, üniversite ve üzeri olanların ise 27,83±2,57 idi. Anket sonuçlarına bakıldığında eğitim düzeyi üniversite ve üzeri olan gebeler diğer gebelere göre daha çok doğru cevap vermişlerdi (p=0,02). Emzirme eğitimi sonrasında aynı anketteki ifadelerin doğru bilinme ortalaması eğitim düzeyi ilkokul ve altında olan gebelerde 34,89±0,3, ortaokul olanlarda 35±0, lise olanlarda 34,82±0,6, üniversite ve üzeri olanlarda ise 35±0 idi. Eğitim sonrasında alınan puanlar eğitim öncesine göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,003). Gebelerin eğitim düzeylerine göre emzirme eğitimi öncesi ve sonrası 51