Diz dezartikülasyonu ile tedavi edilmifl Jones tip Ia tibial hemimelide klinik, radyolojik ve anatomik diseksiyon bulgular

Transkript

1 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi Joint Dis Rel Surg Joint Diseases and Related Surgery Olgu Sunumu / Case Report 2007;18(2):85-90 Diz dezartikülasyonu ile tedavi edilmifl Jones tip Ia tibial hemimelide klinik, radyolojik ve anatomik diseksiyon bulgular Clinical, radiological and anatomical dissection findings in tibial hemimelia Jones type Ia treated with knee disarticulation Bülent Da lar, 1 Önder Murat Delialio lu, 1 Mustafa A ar, 1 Bülent Adil Taflbafl, 1 Kenan Bayrakc, 1 Selçuk Sürücü, 2 U ur Günel 1 1 Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi 4. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i; 2 Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal Jones tip Ia tibia yoklu u nedeniyle iki tarafl diz dezartikülasyonu uygulanan dokuz ayl k erkek bebekte patolojiler anatomik diseksiyon ve manyetik rezonans ile araflt r ld. Ultrasonografide herhangi bir tibia kal nt s görülmedi i için olgu Jones tip Ia tibia yoklu u olarak de erlendirildi. Kuadriseps kas fonksiyonu da olmad ndan hastaya iki tarafl diz dezartikülasyonu uyguland. Amputasyon materyalinin manyetik rezonans görüntülemesinde muhtemelen küçük boyutlar ve ileri deformite nedeniyle yumuflak dokular hakk nda ayr nt l ve amaçlanan bilgi elde edilemedi. Bununla birlikte, ço unlukla k k rdak olan küçük ayak kemikleri yeterli derecede görüntülenebildi. Anatomik diseksiyonda hemen bütün büyük kas-tendon yap lar n var oldu u görüldü. Ancak, ayak seviyesindeki kemik eksiklikleri nedeniyle yap flma yerleri ve yönelimleri farkl l k göstermekteydi. Aya n çok kuvvetli fibröz yap larla fibulaya ba l oldu u ve bacakta herhangi bir k k rdak veya fibröz tibia kal nt s n n olmad izlendi. Ameliyat sonras ikinci y l nda hasta iki tarafl proteziyle desteksiz olarak yürüyebilmekte, koflabilmekte ve destekle merdiven ç kabilmekteydi. Anahtar sözcükler: Amputasyon; çocuk; ektromeli; manyetik rezonans görüntüleme; tibia/anormallik/cerrahi; ultrasonografi. A nine-month old male infant underwent bilateral knee disarticulation for bilateral tibial hemimelia of Jones type Ia. The disarticulation materials were further examined by anatomical dissection and magnetic resonance imaging. The classification of hemimelia was made as Jones type Ia upon detection of no tibial component on ultrasonographic examination. Since there was no quadriceps function, bilateral knee disarticulation was performed. Magnetic resonance imaging of the amputation material was not very helpful in identifying soft tissue anomalies possibly due to small size of surgical specimens. However, small bony structures, which were mostly cartilaginous, were well visualized. During anatomic dissection, nearly all major musculotendinous units were identified, with some having anomalous insertions because of ray deficiencies. Strong fibrous bands were found to tether the foot remnant to the fibula and there were no cartilaginous or fibrous tibial remnants. At the end of the second postoperative year, the patient could walk with his prostheses without support, could run, and climb stairs with support. Key words: Amputation; child; ectromelia; magnetic resonance imaging; tibia/abnormalities/surgery; ultrasonography. Tibian n do ufltan yoklu u veya eksikli i (tibial hemimeli) oldukça nadir bir anomalidir. [1-3] Toplumumuzda kesin görülme s kl bilinmemekle birlikte, Amerikan toplumunda milyonda bir olarak bildirilmifltir. [4,5] Tiplendirmesinde en s k Jones s n flamas kullan l r (fiekil 1). [6] En s k görülenleri Jones tip I ve II dir. [2] Nadir görülmesi ve de iflik tipleri nedeniyle literatürdeki ilgili yay nlar s n rl olgu say l çal flmalar d r. Tibian n tamamen yoklu u ile karakterize tip I olgularda tedavi konusunda halen görüfl birli i yoktur. Alt ekstremitenin korunmas n öneren yay nlara karfl l k, [1,5,7-9] erken ekstremite amputasyonu, pro- Gelifl tarihi: Kabul tarihi: letiflim adresi: Dr. Bülent Da lar. Bahad rlar Sok., No: 40/8, Kurtulufl, Ankara. Tel: / 2108 Faks: e-posta: budugul@yahoo.com (Da lar, Delialio lu, A ar) Uzm. Dr.; (Taflbafl, Bayrakc, Günel) Doç. Dr.; (Sürücü) Prof. Dr.

2 86 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg tez kullan m ve erken rehabilitasyonun daha tatmin edici sonuçlar sa lad n bildiren yay nlar da vard r. [2,3,10] Tip I olgularda tatmin edici sonuçlar n fonksiyonel bir kuadriseps kas ve stabil bir diz eklemi ile iliflkili oldu u birçok yay nda bildirilmifltir. [1-3,5-7,9] Ekstremite koruyucu rekonstrüktif tedavi karar nda ekstremitenin giriflim sonras fonksiyon tahmini önemli bir yer tutar. Fonksiyonu etkileyecek di er patolojilerin belirlenmesi için klinik muayene yan nda radyolojik görüntüleme yöntemlerinden de yararlan labilir. Ultrasonografi anomalinin hem do- um öncesi tan s nda hem de do um sonras ekstremite de erlendirmesinde kullan lm flt r. [11-14] Çal flmam z n amac, bilateral tip Ia tibia yoklu- u saptanan bir olguda, bilateral diz dezartikülasyonu ile elde edilen örneklerde manyetik rezonans ve anatomik diseksiyon ile patolojileri tan mlamaya çal flmak, bulgular karfl laflt rmak ve olgunun amputasyondan iki y l sonraki fonksiyonel durumunu sunmakt r. OLGU SUNUMU Otuz bir yafl nda sa l kl baba ve 26 yafl nda sa l kl anneden do al yollardan sa lanan ilk gebelikten, zaman nda spontan vajinal yolla hastanede do- an erkek bebe in her iki aya nda flekil bozuklu u fark edilmiflti. Aileye her iki bacakta kemik gelifliminde eksiklik oldu u anlat lm fl, 20 günlükten itibaren alç düzeltmeleri ile ayak ve diz deformitesi düzeltilmeye çal fl lm flt. Aile sonuçtan memnun olmay nca alç düzeltmeleri sonland r lm flt. Dokuz ayl k oldu- unda klini imize getirilen hastan n muayenesinde her iki dizde ileri dereceli fleksiyon kontraktürü, ayaklarda s ra eksiklikleri, ayakta ileri dereceli supinasyon ve varus saptand (fiekil 2). Muayenede belirgin aktif diz ekstansiyonu izlenemedi. Düz radyografide iki tarafl tibia yoklu u ve ayak s ra eksiklikleri d fl nda ek patoloji saptanmad (fiekil 2). Tip Ia\Ib ayr m için ultrasonografi (Toshiba Famio, Japonya) yap ld. Muayenede ve düz radyografi ve ultrasonografi ile herhangi bir tibia kal nt s saptanamad için olgu tip Ia olarak de erlendirildi. Aileye rekonstrüktif giriflimler, uzun dönem sonuçlar ve komplikasyonlar ile amputasyon seçenekleri aç kland. Ailenin iki tarafl amputasyonu kabul etmesi üzerine ayn seansta iki tarafl diz dezartikülasyonu yap ld. Amputasyon örnekleri öncelikle patoanatominin daha iyi görüntülenmesi için manyetik rezonans ile incelendi (Siemens Magnetom Symphony Maestro Class 1.5 tesla). Ayn gün bacaklardan birine taraf m zdan anatomik diseksiyon uyguland. Di er bacak Anatomi ve Histoloji Anabilim Dal nda diseke edilmek üzere Ia Ib II III IV fiekil 1. Do ufltan tibia yoklu unun Jones s n flamas. Tip Ia da kemik veya k k rdak herhangi bir tibia kal nt s yoktur. Fibula proksimale yer de ifltirmifltir ve femur lateral kondili ile temas halinde olabilir. Femur distali hipoplazik veya normal olabilir. Tip Ib de direkt grafilerde bafllang çta görüntülenemeyen, ancak ilerleyen zamanla ossifiye olarak görüntülenebilecek k sm bir k k rdak tibia parças bulunmaktad r. Fibula yine proksimale yer de ifltirmifltir ve femur lateral kondili ile temas halinde olabilir. Tip II de do umdan itibaren direkt grafilerde görüntülenebilen, genellikle tibian n proksimal 1/3 ünü içeren k smi tibia bulunur. Fibula proksimale yer de ifltirmiflse de, genellikle tip I deki kadar yukar da de ildir. Tip III te proksimal tibia yoktur. Distal 1/3 veya 1/2 tibia do umdan itibaren görülebilir. Tip IV te ise normale yak n boydaki tibian n distal tibiofibular iliflkinin bozuk oldu u görülür. Distal tibiofibular disosiasyon olarak da isimlendirilebilir.

3 Diz dezartikülasyonu ile tedavi edilmifl tip Ia tibial hemimelide klinik, radyolojik ve anatomik diseksiyon bulgular 87 donduruldu. Bu bacak diseksiyon günü oda s cakl - nda çözüldü ve anatomik olarak incelendi. Her iki diseksiyonda kas tendon üniteleri, nörovasküler yap lar, eklem iliflkileri ve efllik eden anomaliler ortaya konmaya çal fl ld. Dokular dijital olarak foto rafland (Casio EX S100, 3.2 megapiksel, Japonya). Manyetik rezonans bulgular ile anatomik diseksiyon bulgular karfl laflt r ld. Anatomik diseksiyon Kas-tendon üniteleri. Anterolateral ve lateral kompartmanlardaki kaslar n tümünün her iki bacakta da var oldu u izlendi. S ra eksiklikleri nedeniyle distal yap flma yerleri anormal olan kaslar n, özellikle peroneus longusun, atrofik ve komflu tendonlara yap fl k oldu u görüldü. Tibialis posterior kas belirlenemedi. Fleksör digitorum longus normal yerleflim ve kalibrasyondayd. Ayakta rudimanter iki s ran n k sa kaslar ileri atrofik görünümdeydi ve belirgin bir ay r m yap lamad (fiekil 3). Nörovasküler yap lar. Bacaktaki tek kemik yap olan fibulan n her iki yan nda iki büyük nörovasküler paket saptand. Tibialis posterior paketi oldu u düflünülen yap lar posteriora yer de ifltirmifl ve fibulan n tam arkas ndan seyreder hale gelmiflti (fiekil 4). Dallanmalar yeterince de erlendirilemediyse de, ana sinirin geliflmifl oldu u görüldü. Kemik yap lar ve eklem iliflkileri. Bacakta k k rdak veya fibrotik doku olarak herhangi bir tibia kal nt s na rastlanmad. Bacaktaki tek belirgin yap fibulayd ve morfolojisi normaldi. Talus ve kalkaneus tam olarak geliflmiflti, herhangi bir koalisyon bulgusu saptanmad. Naviküla ve küboid göreceli küçük izlenmelerine ra men yap lar normal olarak de erlendirildi. ki küçük küboid ve iki parmak s - ras kemikleri normal yap dayd. Talus ve kalkaneus ileri supinasyon sonucunda fibula mediali ile temas halindeydi. Özellikle talus ile fibula aras nda kal n fibrotik yap fl kl klar saptand. (a) (b) (c) (d) fiekil 2. (a) Olgunun do umdan sonraki düz grafisinde kalça eklemlerinin yerinde oldu u, femur proksimal ve distal epifizlerinin henüz görüntülenmedi i, tibian n olmad, fibulan n göreceli olarak normal oldu u izleniyor. (b) Dokuzuncu aydaki düz radyografide, proksimal femur epifizler görünür hale gelmifl olmas na ra men distal epifizler ve tibia görünmemekte. Her iki grafide pozisyon verme zorlu u nedeniyle ayak görülememektedir. (c, d) Olgunun dokuzuncu aydaki klinik görüntüleri. Dizlerde ileri dereceli fleksiyon kontraktürü, aya n tipik ileri supinasyonu ve ayaktaki s ra eksiklikleri görülüyor.

4 88 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg (a) (b) (c) T F fiekil 3. (a) Cilt ve ciltalt doku eksize edildikten sonra ampute baca n görüntüsü. Kas tendon ünitelerinin bir k sm görülüyor. (b, c) A daki klinik görüntüye yak n seviyelerden geçen sagital manyetik rezonans kesitleri. F: Fibula; T: Topuk k sm. Manyetik rezonans bulgular ki adet ampute örnek uygun pozisyonda görüntüleme için haz rland ktan sonra 2 mm kesit aral nda sagital ve transvers planda görüntüler elde edildi. Her iki bacakta tibian n olmad, fibulan n normal morfolojide oldu u, belli bafll kas gruplar n n var oldu u izlendi; ancak, ayak seviyesinde yap flma yerleri ay rt edilemedi. Talus ve kalkaneus fibula mediali ile eklemlefliyordu. Belirgin bir sinovyal ayak bilek eklemi izlenemedi. Talus ve kalkaneus normal morfolojide olup aralar nda kemik veya k k rdak koalisyon yoktu. Naviküla, küboid ve iki adet küneiform kemik izlenebildi. ki küneiform ile eklemleflen iki s ra ayak parmak kemikleri görüldü, di er kemikler izlenemedi (fiekil 3). F fiekil 4. Anatomik diseksiyon ile manyetik rezonans görüntünün eflleflmifl hali. F: Fibula; Koyu renkli ok anatomik yap n n filmdeki görüntüsüne iflaret ediyor.

5 Diz dezartikülasyonu ile tedavi edilmifl tip Ia tibial hemimelide klinik, radyolojik ve anatomik diseksiyon bulgular 89 Klinik sonuç Halen ameliyat sonras ikinci y l nda olan hastam z iki tarafl proteziyle desteksiz diledi i kadar yürüyebilmekte, koflabilmekte ve destekle merdiven ç - kabilmektedir. Ev içinde protezsiz olarak diledi i kadar mobilize olabilmektedir. Rutin y ll k kontrolleri d fl nda, poliklini imize bir kez sa güdükte hematom nedeniyle getirilen hasta aspirasyon ve sonras nda konservatif izlem ile tedavi edildi. TARTIfiMA Tibial hemimeli alt ekstremitenin en s k kemik eksikli i olan fibular hemimeliye göre çok daha nadir bir durumdur. [5] Bu anomali için gestasyonel hayat n 4-7. haftalar kritik dönem olarak kabul edilir. [3] Vasküler ve mezenkimal hücreler ile büyüme faktörlerinin önceden belirlenmifl iliflkileriyle prolifere ve diferansiye olan kondral kökenli hücreler bu dönemde uzun kemiklerin gelifliminden sorumludur. [15] Söz konusu iliflkilerin bu dönemdeki iflleyifllerinin bozulmas uzun kemik geliflme anomalilerinin nedeni olabilir. [15] Di er birçok iskelet anomalileri de s kl kla tibial hemimeliye efllik eder. Ayakta s ra ve kemik eksiklikleri, var olan kemikler aras nda koalisyonlar, nörovasküler anomaliler, femur hipoplazisi, distal femoral bifurkasyon, kleft el ve kalça displazisi iskelet sistemine ait s kl kla gözlenen anomalilerdir. [2,16-18] Tibial hemimeli, do umdan hemen sonra klinik muayene ve basit düz radyografik inceleme ile tan konabilen bir durumdur. Bununla birlikte, Jones s n flamas na göre [6] tip Ia ve Ib ayr m n n erken dönemde basit incelemelerle yap labilmesi zordur. Bu iki altgrubun birbirinden ayr m, yap lacak tedavinin yönlendirilebilmesi için oldukça önemlidir. Tip Ia da s kl kla diz dezartikülasyonu önerilirken, ileri dönemde kemikleflecek bir k k rdak proksimal tibia parças n n var oldu u tip Ib de daha distal amputasyonlar ve protez rehabilitasyonu ile daha iyi sonuçlar al nd bildirilmifltir. [3-10,16,19,20] Tip I tibia eksikliklerinde iyi sonuçlarla iliflkilendirilen bir di er önemli durum da yeterli bir kuadriseps kas ve fonksiyonunun olmas d r. [2,5] Grisson ve ark. [14] k k rdak tibia parças ve kuadriseps kas ile tendonunun görüntülenmesinde ultrasonografiyi baflar l bir flekilde kulland klar n bildirmifllerdir. Ayn çal flmada, manyetik rezonans incelemenin de bu yap lar n görüntülenmesinde kullan labilecek bir yöntem oldu u belirtilmiflse de, yüksek maliyeti ve hastalarda genellikle sedasyon gerekmesi nedeniyle yöntemin çok kullan fll olmayaca bildirilmifltir. Bununla birlikte, manyetik rezonans kullan larak do- ufltan alt ekstremite uzun kemik eksikli i olan olgularda patoanatominin tan mland ve elde edilen bilgilerin tedaviyi yönlendirdi i bildirilmifltir. [21-23] Laor ve ark. [21] do ufltan alt ekstremite anomalili olgularda manyetik rezonans inceleme sonucunda kemik ve k - k rdak yap lar n tan mlanabilece ini, kas-tendon ünitelerinin görüntülenebilece ini, nörovasküler yap - lardaki de iflikliklerin fark edilebilece ini ve bu bilgilerin tedavi seçene inde önemli oldu unu bildirmifllerdir. Olgumuzda, ultrasonografi ile herhangi bir tibia kal nt s gösterilememifl, patella ve kuadriseps mekanizmas n n da geliflmemifl oldu u belirlenerek, hasta için uygun tedavi olarak diz dezartikülasyonu önerilmifltir. Manyetik rezonans inceleme sonuçlar ile ultrasonografi bulgular do rulanm fl, ek bilgi olarak elde edilen ayak kemiklerinin durumlar, aralar ndaki iliflkilerin belirlenmesi, nörovasküler yap lar n durumlar ve kas tendon ünitelerinin görüntülenmesi tedavi de iflikli ine yol açmam flt r. Bilgilerimize göre, tip Ia tibial hemimelide ultrasonografi, manyetik rezonans ve anatomik diseksiyon bulgular ilk kez bu olguda karfl laflt r lm flt r. Williams ve ark. [18] üç ampute bacakta düz radyografi, arteriyografi ve anatomik diseksiyon bulgular n irdelemifllerdir. Distal femoral epifizin normal morfolojisi nedeniyle olgular tip Ib olarak yorumlayan yazarlar diseksiyonda herhangi bir tibia kal nt s saptayamam fllard r. Oysa, bu olgular tip Ia olarak de erlendirilmelidir. Turker ve ark. [16] tümü tip Ia olan befl baca n radyolojik ve diseksiyon bulgular - n incelemifllerdir. An lan çal flmada, derin posterior kompartmandaki kaslar n yoklu u yan nda, bu anomalide en s k talokalkaneal olmak üzere, çoklu tarsal koalisyonlar n sabit bulgu oldu u vurgulanm fl; tip Ia için erken diz dezartikülasyonu ve prostetik rehabilitasyon önerilmifltir. Bulgular m z n büyük bölümü bu yay nlarla uyum göstermektedir. Turker ve ark.n n [16] çal flmas nda ayak kompartmanlar ndaki de iflimler de tan mlanmas na karfl n, olgumuzda her iki ayakta sadece iki s ran n var olmas ve küçük boyutlar nedeniyle ayak düzeyindeki diseksiyonda kas tendon ve nörovasküler yap lar ile ilgili yeterli bulgu elde edilememifltir. Bununla birlikte, görüntülemede talus ve kalkaneus aras nda koalisyon saptanmam fl, anatomik diseksiyonda da koalisyon bulgusuna rastlanmam flt r. Tip Ia tibia yoklu unda distal femur ve bacak kaslar da atrofik oldu u için, diz dezartikülasyonu ve k - sa güdüklü amputasyonlarda güdük ucunda bursit, ülser, cilt aç lmas ve kallositler gibi günlük yaflam etkileyen komplikasyonlarla karfl lafl labilir. [24] Bu gibi

6 90 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg durumlar n önlenebilmesi için, Fujii ve ark. [24] uzun plantar flepli bir güdük kapama yöntemi tan mlam fllar ve iki tarafl tip Ia tibia yoklu u olan befl yafl ndaki bir çocu un ameliyattan 15 hafta sonra hem protezli hem de ev içinde protezsiz olarak desteksiz mobilize olabildi ini bildirmifllerdir. Olgumuzda kaslardaki yetersizlikler göz önüne al nm fl olmakla birlikte, insizyonun posteriorda çocu un görmeyece i flekilde planlanmas n n daha uygun olaca na karar verilmifl ve anterior cilt flebi uzun b rak larak güdük kapat lm flt r. Güdük sorunlar cerrahi yöntemin iyi planlanmas ile azalt labilece i gibi, uygun yap lan protez soketleri ve yeterli yumuflak desteklerle de önlenebilir. Ancak, ev içinde çocuklar n protezsiz aktiviteleri s ras nda güdük ucunun zarar görebilece i aileye anlat lmal ve çocu un korumas z ve protezsiz aktivitelerine mümkün oldu unca engel olunmal d r. Bu olgudan elde etti imiz bilgilere göre, Jones tip I tibia yoklu unda tip Ia ve Ib ayr m için ultrasonografi yeterli görüntülemeyi sa lamaktad r. Manyetik rezonans inceleme yumuflak doku görüntüleme kalitesini art rmakla birlikte, bu olguda tedaviyi de ifltirecek ek bilgi sa lamam flt r. Tip Ia olgular nda kemik eksiklikleri ve koalisyonlar nedeniyle ayak uzun kaslar n n uygun fonksiyonlar mümkün görünmemektedir. Benzer flekilde, dizdeki instabilite ve ilerleyici fleksiyon kontraktürü nedeniyle dizin korunmas da yaflam fonksiyonlar nda öngörülebilir bir iyileflme sa layamaz. Tip Ia tibia yoklu unda olas güdük sorunlar n göz önünde bulunduran iyi planlanm fl diz dezartikülasyonu ve prostetik rehabilitasyon iyi sonuçlar verir. Teflekkür Manyetik rezonans inceleme için yard mlar ndan dolay ntegra Görüntüleme Merkezi, Dr. Mehmet Yörübulut ve Dr. Mehmet Ali Gürses e teflekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Karakurt L, Y lmaz E, Avc M, Serin E. Do ufltan tam tibia yoklu u olan dokuz haftal k bebekte fibular transfer. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36: Schoenecker PL, Capelli AM, Millar EA, Sheen MR, Haher T, Aiona MD, et al. Congenital longitudinal deficiency of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71: Epps CH Jr, Schneider PL. Treatment of hemimelias of the lower extremity. Long-term results. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71: Pattinson RC, Fixsen JA. Management and outcome in tibial dysplasia. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74: Hosny GA. Treatment of tibial hemimelia without amputation: preliminary report. J Pediatr Orthop B 2005; 14: Jones D, Barnes J, Lloyd-Roberts GC. Congenital aplasia and dysplasia of the tibia with intact fibula. Classification and management. J Bone Joint Surg [Br] 1978;60: Wada A, Fujii T, Takamura K, Yanagida H, Urano N, Yamaguchi T. Limb salvage treatment for congenital deficiency of the tibia. J Pediatr Orthop 2006;26: Weber M. A new knee arthroplasty versus Brown procedure in congenital total absence of the tibia: a preliminary report. J Pediatr Orthop B 2002;11: Javid M, Shahcheraghi GH, Nooraie H. Ilizarov lengthening in centralized fibula. J Pediatr Orthop 2000;20: Loder RT, Herring JA. Fibular transfer for congenital absence of the tibia: a reassessment. J Pediatr Orthop 1987;7: Ramirez M, Hecht JT, Taylor S, Wilkins I. Tibial hemimelia syndrome: prenatal diagnosis by real-time ultrasound. Prenat Diagn 1994;14: Paley J, Gelman A, Paley D, Herzenberg JE. The prenatal multiplier method for prediction of limb length discrepancy. Prenat Diagn 2005;25: Dreyfus M, Baldauf JJ, Rigaut E, Clavert JM, Gasser B, Ritter J. Prenatal diagnosis of unilateral tibial hemimelia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: Grissom LE, Harcke HT, Kumar SJ. Sonography in the management of tibial hemimelia. Clin Orthop Relat Res 1990;(251): Maeda Y, Noda M. Coordinated development of embryonic long bone on chorioallantoic membrane in ovo prevents perichondrium-derived suppressive signals against cartilage growth. Bone 2003;32: Turker R, Mendelson S, Ackman J, Lubicky JP. Anatomic considerations of the foot and leg in tibial hemimelia. J Pediatr Orthop 1996;16: Yetkin H, Cila E, Bilgin Guzel V, Kanatli U. Femoral bifurcation associated with tibial hemimelia. Orthopedics 2001;24: Williams L, Wientroub S, Getty CJ, Pincott JR, Gordon I, Fixsen JA. Tibial dysplasia. A study of the anatomy. J Bone Joint Surg [Br] 1983;65: Carranza-Bencano A, Gonzalez-Rodriguez E. Unilateral tibial hemimelia with leg length inequality and varus foot: external fixator treatment. Foot Ankle Int 1999;20: Kruse RW, Bowen JR, Heithoff S. Oblique tibial osteotomy in the correction of tibial deformity in children. J Pediatr Orthop 1989;9: Laor T, Jaramillo D, Hoffer FA, Kasser JR. MR imaging in congenital lower limb deformities. Pediatr Radiol 1996;26: Yasui N, Nakase T, Sahara W, Ochi T, Okumura E, Sato M. Congenital transverse deficiency of the tibia and fibula: a report of two cases. Skeletal Radiol 2000;29: Manner HM, Radler C, Ganger R, Grill F. Dysplasia of the cruciate ligaments: radiographic assessment and classification. J Bone Joint Surg [Am] 2006;88: Fujii H, Doi K, Baliarsing AS. Transtibial amputation with plantar flap for congenital deficiency of the tibia. Clin Orthop Relat Res 2002;(403):