T.C. PAMUKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ACĠL TIP ANABĠLĠM DALI

Transkript

1 T.C. PAMUKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ACĠL TIP ANABĠLĠM DALI DĠSPEPTĠK AĞRI TEDAVĠSĠNDE ORAL SÜKRALFAT, ALJĠNAT VE HĠDROTALSĠT ĠN ETKĠNLĠĞĠNĠN KARġILAġTIRILMASI: RANDOMĠZE, ÇĠFT KÖR, KONTROLLÜ ÇALIġMA UZMANLIK TEZĠ DR. GÜLGÜN BATTAL DANIġMAN PROF. DR. BÜLENT ERDUR DENĠZLĠ-2017

2 T.C. PAMUKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ACĠL TIP ANABĠLĠM DALI DĠSPEPTĠK AĞRI TEDAVĠSĠNDE ORAL SÜKRALFAT, ALJĠNAT VE HĠDROTALSĠT ĠN ETKĠNLĠĞĠNĠN KARġILAġTIRILMASI: RANDOMĠZE, ÇĠFT KÖR, KONTROLLÜ ÇALIġMA UZMANLIK TEZĠ DR. GÜLGÜN BATTAL DANIġMAN PROF. DR. BÜLENT ERDUR Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi nin tarih ve 02 sayılı ve 2016TIPF001 nolu kararı ile desteklenmiştir. DENĠZLĠ-2017

3 III

4 TEġEKKÜR Özellikle tezimin oluşmasında katkı sağlayan, bilgi ve birikimleriyle bana yol gösteren, desteğini ve yardımını esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof. Dr. Bülent ERDUR a, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübeleriyle bana ışık tutan hocalarım Doç. Dr. İbrahim TÜRKÇÜER ve Yrd. Doç. Dr. Atakan YILMAZ a, tezim için veri toplamamda bana yardımcı olan sevgili asistan arkadaşlarım ve acil servis çalışanlarına teşekkür ederim. Hayatımın her aşamasında olduğu gibi zorlu çalışma hayatım ve tezimin yazım sürecinde de güvenini ve desteğini esirgemeyen aileme sonsuz sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Gülgün BATTAL Denizli, 2017 IV

5 ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa no ONAY SAYFASI...III TEġEKKÜR...IV ĠÇĠNDEKĠLER...V SĠMGELER VE KISALTMALAR...VII ġekġller DĠZĠNĠ...VIII TABLOLAR DĠZĠNĠ...IX GRAFĠKLER DĠZĠNĠ...X ÖZET...XI ĠNGĠLĠZCE ÖZET...XIII 1.GĠRĠġ GENEL BĠLGĠLER DĠSPEPSĠ EPĠDEMĠYOLOJĠ PATOFĠZYOLOJĠ Gastrik Asit Sekresyonu Gastrointestinal Dismotilite Visseral AĢırı Duyarlılık Helicobacter Pylori (H. Pylori) Diyet ve Çevresel Faktörler Psikososyal Faktörler DĠSPEPSĠ VE SINIFLANDIRILMASI Organik Dispepsi Fonksiyonel Dispepsi DĠSPEPSĠYE KLĠNĠK YAKLAġIM Anamnez Fizik Muayene Laboratuar Bulguları H.pylori Enfeksiyonu Ġçin Noninvaziv Testler...13 V

6 2.5.5.Endoskopi Diğer Görüntüleme Yöntemleri AYIRICI TANI TEDAVĠ Diyet Ġlaçlar H.Pylori Eradikasyonu Acil Servis Tedavisi GEREÇ VE YÖNTEM ÇALIġMA PLANI ÇALIġMA EVRENĠ HASTA SEÇĠMĠ VERĠLERĠN TOPLANMASI VERĠLERĠN ANALĠZĠ BULGULAR TARTIġMA SONUÇ KAYNAKLAR...61 VI

7 SĠMGELER VE KISALTMALAR ABD: Amerika Birleşik Devletleri COX: Siklooksijenaz EAS: Epigastrik Ağrı Sendromu EKG: Elektrokardiyografi FD: Fonksiyonel Dispepsi FDA: Food and Drug Administration GI: Gastointestinal GIS: Gastrointestinal Sistem GÖR: Gastroözefagel Reflü GÖRH: Gastroözefageal Reflü Hastalığı HCl: Hidroklorik asit H. pylori: Helicobacter pylori IV: İntravenöz KCFT: Karaciğer Fonksiyon Testleri mg: miligram NSAĠĠ: Non Steroidal Anti İnflamatuar İlaç OR: Odds Ratio OTE: Overall Treatment Evaluation PDS: Postprandiyal Distres Sendromu PPI: Proton Pompa İnhibitörü RDQ: Reflux Disease Questionnaire SD: Standart Deviasyon TA: Tansiyon Arteriyel USG: Ultrasonografi VAS: Visual Analog Scale VKĠ: Vücut Kitle İndeksi VII

8 ġekġller DĠZĠNĠ Sayfa no ġekil 1 Dispepsi sınıflaması...8 ġekil 2 Hasta akış şeması...23 ġekil 3 Hastaların acil servise geliş saatlerinin dağılımı ġekil 4 Randomizasyon ve tedavi şeması. 44 VIII

9 TABLOLAR DĠZĠNĠ Sayfa no Tablo 1. Fonksiyonel Dispepsi ROMA III Kriterleri.10 Tablo 2. Çalışma gruplarının sosyodemografik verileri.28 Tablo 3. Tedavi gruplarının başvuru semptomları açısından karşılaştırılması...29 Tablo 4. Semptomların gruplara göre dağılımı...29 Tablo 5. Gruplardaki Dispeptik Ağrı VAS skorlarının zamana bağlı değişimi.31 Tablo 6.Gruplardaki Dispeptik Ağrı Numerik skorlarının zamana bağlı değişimi 32 Tablo 7. Gruplardaki dispeptik ağrı şiddet skorlarının zamana bağlı değişimi...33 Tablo 8. Gruplara göre tedavi etkinlikleri...34 Tablo 9. Gruplara göre tedavi sonuçları.35 Tablo 10. Gruplara göre başlangıç vital değerleri...36 Tablo 11. Grupların yan etkiler açısından karşılaştırılması...42 Tablo 12. Gruplara göre tedavi maliyetleri...43 IX

10 GRAFĠKLER DĠZĠNĠ Sayfa no Grafik 1. Gruplardaki Dispeptik Ağrı VAS skorlarının zamana bağlı değişimi...30 Grafik 2. Gruplardaki Dispeptik Ağrı Numerik skorlarının zamana bağlı değişimi 32 Grafik 3. Gruplardaki Sistolik TA zamana bağlı değişimi...37 Grafik 4. Gruplardaki Diyastolik TA zamana bağlı değişimi...38 Grafik 5. Gruplarda dakikadaki nabız sayısının zamana bağlı değişimi...39 Grafik 6. Gruplarda solunum sayısının zamana bağlı değişimi...40 Grafik 7. Gruplarda vücut ısısının zamana bağlı değişimi...41 Grafik 8. Kişi başına düşen tedavi maliyetleri...43 X

11 ÖZET Dispeptik Ağrı tedavisinde Oral Sükralfat,Aljinat ve Hidrotalsit in Etkinliğinin KarĢılaĢtırılması: Randomize, Çift Kör, Kontrollü ÇalıĢma Dr. Gülgün BATTAL Dispepsi genel popülasyonda yaygın olarak görülen ve yaşam kalitesini belirgin olarak düşüren bir şikayettir ve her yıl erişkin nüfusun yaklaşık %25 (%13-40) inde görülür. Dispeptik ağrı yüksek oranda görüldüğünden dolayı, acil servis başvurularının da önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Tedavide çoğunlukla sıvı antiasitler, antispazmodikler ve viskoz lidokain kullanılır. Bizim çalışmamızın amacı da acil serviste dispeptik ağrı şikayetiyle gelen hastalarda aljinat, sükralfat ve hidrotalsitin etkinliğini karşılaştırmaktır. Bu çalışma üçüncü basamak olan Pamukkale Üniversitesi Hastanesi nin erişkin acil servisinde 2016 mart ile 2016 ekim zaman aralığında randomize, çift kör, kontrollü olarak tasarlanmıştır. Hastalar aljinat ( gaviscon grubu), sükralfat (antepsin grubu) ve hidrotalsit (talcid grubu) olmak üzere üç gruba randomize edildi.100 mm lik vizüel analog skala (VAS), numerik skala, şiddet skalası, çalışma süresinde gelişen yan etkiler, 24 saat içerisinde tekrarlayan dispeptik ağrı ve tedavi memnuniyeti kaydedildi. Çalışmaya toplamda 300 hasta dahil edildi. Her grupta 100 er hasta yer aldı. Hastaların % 61,7 sini kadınlar oluşturmaktaydı. Hastaların yaş ortalaması 31,13 tü. VAS değerlerindeki düşüş aljinat grubunda 45,2±26,9 (ort.±sd); sükralfat grubunda 41,5±25,0; hidrotalcid grubunda 48,6±28,0 olarak ölçüldü. Grupların karşılaştırılmasında ki-kare, Kruskal Wallis ve Friedman testleri ile tedavilerin etkinliğinin değerlendirilmesinde tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi kullanılmıştır. Tüm gruplarda tedavi etkinliği dispeptik ağrı VAS değişimi ile değerlendirilmiş olup Kruskal Wallis testi ile karşılaştırıldı (p=0,174). XI

12 Çalışmamızın sonuçlarında acil tıp pratiğinde dispepsi tedavisinde kullanılan aljinat, sükralfat ve hidrotalsitin etkin olduğu ancak birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı görülmüştür. Anahtar kelimeler: dispepsi, acil servis, antiasit, visköz lidokain XII

13 SUMMARY A Comparison of Effectiveness of Oral Sucralfate, Alginate and Hydrotalcite in Dispeptic Pain Treatment Randomize, Double Blind, Controlled Trial Dr. Gülgün BATTAL Dyspepsia is a common complaint in the general population and markedly lowers the quality of life, and approximately 25% (13-40%) of the adult population is found every year. Dyspepsia is seen at a high rate, it also constitutes an important part of the emergency service applications. Liquid antacids, antispasmodics and viscous lidocaine are often used in treatment.the aim of this study is to compare the efficacy of alginate sucralfate and hydrotalcite in treatment of the patients with dyspeptic pain complaints in emergency service. This study was designed as randomized, double blinded, controlled trial in the adult emergency department of Pamukkale University Hospital which is a third step emergency center, between March 2016 and October The patients were randomized into three groups: alginate (gaviscon group), sucralfate (antepsin group) and hydrotalcite (talcid group). 100 mm visual analogue scale (VAS) values, numerical scale values, severity scale values, side effects seen at study duration, recurrent dispeptic pains within 24 hours and treatment satisfactions were recorded. A total of 300 patients were enrolled in the study. There were 100 patients in each group. 61,7% of the patients were women. The average age of the patients was 31,13 years. The decrease in values of VAS 45.2 ± 26.9 (mean ± SD) in the alginate group; 41.5 ± 25.0 in sucralfate group; 48.6 ± 28.0 in the hydrotalcite group was measured. Chi square, Kruskal Wallis and Friedman tests in comparison of groups and ANOVA test in repeated measures were used in evaluating the effectiveness of treatments. In all groups, the treatment efficacy was assessed by the VAS change in the dispeptic pain and compared with the Kruskal Wallis test (p = 0.174). XIII

14 The results of our study showed that all of alginate, sucralfate and hydrotalcite used in the treatment of dyspepsia in emergency medicine practice were effective but not superior to each other. Keywords: Dyspepsia, emergency department, antacid, viscous lidocain XIV

15 1.GĠRĠġ Dispepsi üst karın bölgesinde kronik ya da tekrarlayıcı ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanmaktadır. Epigastrik ağrı, dolgunluk, hazımsızlık, erken doyma, bulantı ve kusma gibi semptomları içeren bir sendromdur (1). Roma III komitesi tarafından dispepsi epigastrik ağrı veya yanma, erken doyma veya yemek sonrası dolgunluk olarak tarif edilmiştir (2). Dispepsi birinci basamak uygulamalarında en çok karşılaşılan problemdir (1). Genel popülasyonda yaygın olarak görülen ve yaşam kalitesini belirgin olarak düşüren bir şikayettir (3). Dispepsi her yıl erişkin nüfusun yaklaşık %25 (%13-40) inde görülür (4). Genel olarak pratikte poliklinik başvurularının %7 sini ve gastrointestinal yakınmaların yarıya yakınını oluşturmakta (5), önemli miktarda sağlık harcamalarına ve zaman kaybına neden olmaktadır. Dispeptik ağrı yüksek oranda görüldüğünden dolayı, acil servis başvurularının da önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Dispepsi nedeniyle yapılan araştırmaların maliyeti, ilaç harcamaları, gelişen iş gücü kaybının toplum için finansal sonuçları oldukça büyüktür ve bu sebeple ABD de yılda 18,4 milyar dolar harcama yapıldığı tahmin edilmektedir (1). Ülkemizde ise dispeptik şikayetlerin acil servis maliyeti, iş gücü kaybı ve sağlık harcamalarındaki payı ile ilgili bildirilmiş çalışma yoktur. Acil servislere olan yoğun başvuru sebebiyle, dispepsinin tanı ve tedavisi hekimlerin iş yükünün artmasına ve sağlık sisteminde yüklü harcamalara sebep olabilmektedir. Dispepsi fonksiyonel dispepsi ve organik dispepsi olarak ikiye ayrılır. Organik dispepsi; peptik ülser, tümörler, karaciğer, safra yolları veya pankreatik bozukluklar, gıda intoleransı ya da diğer enfeksiyöz ve sistemik hastalıklar gibi organik sebeplerden kaynaklıdır (6). Dispeptik semptomlar tıbbi olanaklar ile ortaya konulabilen spesifik lezyonlardan kaynaklanıyorsa buna organik dispepsi, sorumlu olabilecek fokal veya sistemik bir hastalık bulunamamış ve etiyolojisi aydınlatılamamış ise fonksiyonel dispepsi olarak kabul edilir (7). Fonksiyonel dispepsi daha sıktır ve araştırılmamış dispepsilerin %50-80 ini kapsar (6). Üst gastrointestinal sistem yakınmaları olan hastalara kesin tanısına göre müdahale edilmesi tercih edilir; ancak pratikte bu hastaların bir çoğu endoskopiye 1

16 erişimin olmadığı veya sınırlı olduğu acil servis ve birinci basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilmektedir (8). Tedavi çoğunlukla sıvı antiasitler, antispazmodikler ve visköz lidokaini içerir (9). Sıvı antiasitler uzun süredir mide rahatsızlığı semptomlarında kullanılan ve reçetesiz olarak da temin edilebilen ilaçlardır. Hastaneler ve acil servisler uzun yıllardır bu antiasitleri ve gastrointestinal kokteylleri kullanmaktadır (10). Bir çok çalışmada intestinal sistemdeki asit yükü ve aşırı asit salınımının akut dispeptik ağrı semptomlarının artmasına katkıda bulunduğu gösterilmiştir (11). Acil servisle ilgili kaynak kitapları araştırdığımızda gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH), gastrit ve peptik ülser hastalığında H 2 reseptör blokerleri (H 2 RB), proton pompa inhibitörleri (PPI), sükralfat ve antiasitler tedavinin temelini oluşturur. Prokinetik ilaçlar da semptomları büyük ölçüde azaltabilir (12). Acil servislerde dispepsi tedavisi neden olduğu ciddi iş yükü ve yüksek maliyetlerden dolayı önem arz etmektedir. Dispeptik yakınmaların tedavisinde; üzerinde fikir birliği sağlanmış yöntem ve ilkeler olmasına rağmen, acil servis tedavisine yönelik kanıta dayalı, etkin maliyetli, uygun ampirik tedavi stratejisi belirlenememiştir (8). Metaanalizleri ve kaynak kitapları araştırdığımızda acil serviste dispeptik ağrı yönetimiyle ilgili herhangi bir algoritme rastlanmamıştır. Acil serviste dispepsi semptomunun giderilmesi konusunda tıbbi literatürde ancak birkaç çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar genellikle antiasitler, oral lidokain ve antikolinerjiklerin farklı kombinasyonlarından oluşan tedavi yöntemlerini karşılaştırmışlardır (13). Literatürde dispepsinin acil servis tedavisiyle ilgili sükralfat veya diğer antiasitlerin tedavi etkinliklerinin karşılaştırıldığı çalışmalara da rastlanmamıştır. Çalışmamızda, dispeptik ağrı şikâyeti ile acil servise başvuran hastaların tedavi yönetimini geliştirmek amacı ile ülkemizde de yaygın olarak kullanılan oral sükralfat, aljinat ve hidrotalsitin tedavi etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık. Araştırmalarımıza göre çalışmamız acil serviste dispepsi tedavisinde farklı antiasitlerin karşılaştırıldığı ilk çalışmadır. 2

17 2.GENEL BĠLGĠLER 2.1.DĠSPEPSĠ Dispepsi, diğer gastrointestinal şikayetler ile birlikte epigastriuma lokalize karın ağrısını tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Dispepsi üst abdominal bölgede sürekli veya tekrarlayıcı ağrı veya rahatsızlık hissidir. Bu rahatsızlık; ağrısız subjektif kötü bir his olarak tarif edilir ve üst abdomende doluluk, erken doyma gibi semptomlara eşlik etmektedir (14). Roma Ι ve ΙΙ konsensus komitelerinde rahatsızlık hissi içerisinde yemek sonrası doluluk, erken doygunluk hissi, retrosternal yanma, epigastrik yanma, bulantı, kusma gibi şikayetlerin de bulunduğu ifade edilmiştir. Bu şikayetlerin daha çok gastroözefageal bölgeye yönelik olduğu gözlemlenmiş ve Roma ΙΙΙ konsensus komitesinde gastroduodenal alana odaklı şikayetlerin dispepside gözlenebileceğine karar verilmiştir. Dört temel şikayeti oluşturan yemek sonrası doluluk, erken doygunluk hissi, epigastrik ağrı ve epigastrik yanmanın, gastroduodenal bölgeye spesifik olduğuna karar verilmiştir (15). Yukarıda da bahsedildiği gibi dispepsi bir hastalık değil bir semptomlar kompleksidir. Dispeptik yakınmalar ile sağlık kuruluşuna başvuran hastaların %50 sinde yapılan araştırmalar sonrasında herhangi bir organik neden bulunamamıştır (16) ve bu hastalara fonksiyonel dispepsi (FD) tanısı konmaktadır. Hastalarda üst gastrointestinal sistem semptomlarının üst üste binmesi ve çeşitlilik göstermesi nedeniyle tanı koymak güç olabilir. Genel tıp pratiğinde dispepsi birinci basamak sağlık kuruluşlarına, gastroenteroloji polikliniklerine başvuruların ve medikal konsültasyonların sık bir nedeni olup, erişkin popülasyonun 1/4 ünde görülmektedir (3). Fonksiyonel dispepsi mortalite ile ilişkili gösterilmemiştir ancak görülme sıklığı, hasta refahının bozulması, iş gücü kaybı, topluma maliyet yükü, verilen reçete sayısının fazla olması nedeniyle önemli bir hastalıktır (17). 2.2.EPĠDEMĠYOLOJĠ Dispepsi, genel popülasyonun %20-40 ında gözlenmektedir. Kadınlar erkeklerden daha fazla etkilenmektedir ve hastaların üçte ikisinde fonksiyonel 3

18 dispepsi mevcuttur (18). Dispeptik hastaların sadece %25 i doktora başvurmakta, birçoğu kendi kendini tedavi etmektedir (18). Yapılan çalışmalarda araştırılmamış dispepsi prevalansı Singapur da ve Güney Doğu Asya da en düşük %7-8 (19), daha yüksek olarak İskandinavya da %14.5 (20)-18.4 (21,22), ABD de % (4), Hindistan da %30.4 (23) ve Yeni Zellanda da %34.2 (16) olarak bildirilmiştir. Türkiye de yapılan iki önemli epidemiyolojik çalışmada dispepsi prevalansı %39 ve %44 olarak bildirilmiştir (25,26). Birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvurup dispepsi tanısı alan vakaların çoğunluğunu kadınların oluşturduğunu (%68,1) ve yaş ortalamasının yaşlar arasında olduğu bulunmuştur (26). 2.3.PATOFĠZYOLOJĠ Dispepsi pek çok bozukluktan kaynaklanabilir. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında ve gastroenteroloji pratiğinde en sık karşılaşılan dispepsi nedeni nonülser dispepsi olarak da adlandırılan fonksiyonel (idiyopatik) dispepsidir (5,27). Dispepsinin etiyolojisinde gastrit, özofajit, mide-duodenum ülseri, eroziv duodenit, ilaç ve gıda intoleransı, gastrointestinal sistem disfonksiyonu, Helikobakter pylori (H. Pylori) enfeksiyonu, pankreatik hastalıklar, neoplazik hastalıklar, nonülser dispepsi ve diğer organik nedenler bulunmaktadır (28). Dispeptik yakınmaların en yaygın sebepleri ise %10-15 oranında duodenal ülser, %5-10 oranında gastrik ülser,%10-17 özofajit,%30 oranında gastrit, duodenit veya hiatus hernisidir (29). Duodenal ülserler oldukça yaygın görülmekte ve gelişmesinde rol oynayan major etkenler H. Pylori ve kullanılan Non Steroidal Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ) dır (30). Fonksiyonel dispepsinin etyopatogenezi bugün için tam olarak aydınlığa kavuşmamış olup, multifaktöryel bir temele dayandığı düşünülmektedir. Enterik sinir sistemini, afferent duysal nöronları ve santral sinir sistemini ilgilendiren kompleks etkileşimlerin, semptomların ortaya çıkmasında etkili oldukları düşünülmektedir. Fonksiyonel dispepsinin patogenezinde gastrik asit hipersekresyonu, gastrointestinal motilite bozukluğu, H. pylori infeksiyonu, visseral aşırı duyarlılık ve psikolojik bozukluklar yer almaktadır. 4

19 2.3.1.Gastrik Asit Sekresyonu Ülser benzeri dispepside asit sekresyon anormallikleri olduğuna dair kesin bir kanıt yoktur, ancak pentagastrin gibi sekretuar agonistlere karşı artmış duyarlılık söz konusudur. H.pylori ile enfekte kişilerde kontrollere oranla asit sekresyonu artmıştır. Bu artışın da enfeksiyonun yol açtığı hipergastrinemiyle ilişkili olduğu ortaya konmuştur (31). Collen ve ark. nın çalışmasında fonksiyonel dispepsili hastalarda gastrik asit salınımında düzensizlik olup olmadığı araştırılmış ancak, FD li hastaların kontrol grubuna göre bazal ve pik asit değerleri benzer bulunmuştur (32) Gastrointestinal Dismotilite FD li hastaların gastrointestinal motor fonksiyonlarında düzensizlik olduğu tespit edilmiştir. Gastrik kompliyansın azalması ve akomodasyonun bozulması bunlardan en önemlileridir. FD hastalarının %40 ında bozulmuş gastrik akomodasyon bulunmuştur (33). Yapılan birçok çalışmada farklı değerlendirmeler olmakla birlikte, FD li hastaların %50 sine yakınının gastrik boşalmasının geciktiği ve antral hipomotilite olduğu gösterilmiştir. Dispepsili hastalarda özellikle katı boşalım zamanının %30-80 oranında gecikmiş olduğu gösterilmiştir (34) Visseral AĢırı Duyarlılık Visseral aşırı duyarlılığı olan hastalar, patofizyolojik bir anormallik varlığında karında rahatsızlık hissi ve ağrı tanımlamaktadırlar. FD li hastalarda gastrik distansiyonun algılanma eşiğinde azalma olur. Visseral aşırı duyarlılığın sebebi bilinmemektedir Helicobacter Pylori (H. Pylori) H.pylori infeksiyonu sıklığı, toplumun sosyoekonomik düzeyi ile ilişkilidir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda H. pylori infeksiyonunun dünyadaki en yaygın kronik bakteriyel infeksiyonlardan birisi olduğu gösterilmiştir (35). Dünya nüfusunun %50 sinden çoğu H.pylori ile enfektedir. Gelişmekte olan ülkelerde erişkin popülasyonda infeksiyon oranı %80-90 iken, gelişmiş ülkelerde bu oran 5

20 %40 ın altındadır (36). Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda ise H. pylori infeksiyon insidansı %15-75 arasında değiştiği bildirilmektedir (37,38,39). Bu bakteriler çoğunlukla epitelyal hücrelerin yüzeyine yakın ve üstünü kaplayan gastrik mukus içinde bulunurlar. H.pylori nin neden olduğu antikorlar hücre yüzeyindeki bakteri antijenleri ile reaksiyona girerek otoimmun bir cevaba ve doku hasarına yol açar. Önce mukozada inflamasyon oluşturmakta, yıllık yavaş bir süreç içerisinde kronik gastrit ve gastrik atrofiye ilerlemektedir (40). H.pylori dünya üzerinde pek çok kişinin mide mukozasında kolonize olur ancak sadece %10 oranında hastalığa sebep olmaktadır (41). Genel olarak H.pylori infeksiyonunun gastrointestinal motiliteyi azalttığı, mide ve safra kesesi boşalımını geciktirdiği, dispepsi ve safra taşı oluşumunu arttırdığı ve sonuçta kanser de dahil çeşitli tip biliyer sistem hastalıklarına yol açabileceği iddia edilmektedir (42). Akut H. pylori infeksiyonu geçici olarak dispeptik yakınmalara ve kusmaya neden olurken günümüzdeki bilgiler kronik dispepside H.pylori'nin rol oynamadığını göstermektedir hastayı kapsayan 30 çalışmanın metaanalizi FD ile H. pylori arasında ilişki bulunmadığını göstermiştir. Ayrıca H. pylori infeksiyonu ile patofizyolojik anormallikler arasında bir ilişki bulunmamıştır. Özellikle de H. pylori infeksiyonunun gastrik boşalmayı, akomodasyonu ve visseral algılamayı etkilediği gösterilememiştir. FD de H.pylori'nin rolünün olmadığını gösteren en güçlü kanıt H.pylori eradikasyon tedavisiyle uzun dönemde semptomlarda düzelme olmamasıdır (43) Diyet ve Çevresel Faktörler Bazı gıdaların dispepsi semptomlarını sıklıkla artırabilmesine rağmen bu durum genellikle özel bir spesifik intolerans ya da alerjiyi içermez. Bu muhtemelen gıdalara sensorimotor yanıt ile ilgilidir (44). Baharat, kahve, alkol veya aşırı miktarda gıda alımının dispepsiye neden olduğu gibi yaygın inanışların aksine bunların dispepsi nedeni olduğu gösterilememiştir. Ancak eski ve mevcut sigara içiciliğinin dispepsi ile güçlü bir birlikteliği vardır (45). Dispepsi birçok ilacın yaygın bir yan etkisidir. Kronik aspirin ve diğer NSAİİ lerin kullanımı bireylerin %20 sinde dispeptik semptomları tetikleyebilir ama ülser oluşumu dispepsi varlığı ile zayıf korelasyon gösterir (44). Siklooksijenaz-2 6

21 (COX-2) selektif inhibitörleri nonselektif NSAİİ ile karşılaştırıldığında, daha düşük oranda dispepsi sıklığı ile ilişkilidir (46). NSAİİ ler yerine COX-2 selektif inhibitörlerinin tercihi veya NSAİİ lerin beraberinde proton pompa inhibitörü (PPI) kullanımı dispepsi riskini azaltır (46) Psikososyal Faktörler Dispepside psikolojik faktörlerin rolü tartışmalıdır. Stresin somatik şikayetleri uyardığına inanılmaktadır ancak akut ve kronik yaşam stresinin dispepside rolü belirsizdir. Dispepsili hastalarda anksiyete ve nörotizm dereceleri yüksektir. Sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında FD hastalarında anksiyete, depresyon ve somatizasyon sıklığı daha yüksektir (47). 2.4.DĠSPEPSĠ VE SINIFLANDIRILMASI Dispepsi üç alt grupta incelenebilir: 1. Semptomların altında belirlenebilen organik bir sebep olması ve bu semptomların uygun tedavi ile tamamen kaybolmaları (örn. peptik ülser, GÖRH, kanser, pankreatikobiliyer hastalık). 2. Tanımlanabilen patolojileri olan, fakat bunun semptomlarla ilişkisi kesin olmayan durumlar (H.pylori, gastrit, histolojik duodenit, idiyopatik gastroparezi, ince barsak dismotilitesi). 3. Bugünkü teknoloji ile semptomların altında tanınabilen bir sebep bulunamayanlar. İki ve üç numaralı kategoriler fonksiyonel (idiyopatik-esansiyel) dispepsi olarak tanımlanmaktadırlar (48). 7

22 Dispepsi Epigastrik ağrı Rahatsızlık hissi Erken doyma Şişkinlik Bulantı Kusma Araştırılmış dispepsi Araştırılmamış dispepsi Organik Dispepsi Peptik ülser GÖRH Kanser Hepatobiliyer Kardiyak, diğer Fonksiyonel (nonülser) dispepsi Epigastrik ağrı sendromu Postprandiyal rahatsızlık sendromu ġekil 1 Dispepsi sınıflaması Organik Dispepsi Semptomu olan hastalarda yapılan tetkikler sonucunda bir hastalığın varlığı ortaya konmuş ise organik dispepsi olarak adlandırılır. Dispepsili hastaların yaklaşık yarısında organik sebepler bulunur (12). Dispepsinin organik nedenleri özofajit, peptik ülser, Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GÖRH), mide ve özofagus kanseri, pankreatik ya da biliyer bozukluklar, besin ya da ilaç intoleransı ve diğer infeksiyöz ya da sistemik hastalıklardır (44) Peptik Ülser Hastalığı Peptik ülser hastalığı gastrointestinal kanal mukozasında meydana gelen defektten kaynaklanır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuran dispepsili olguların %15 inde peptik ülser (mide veya duodenumda lokalize) saptanmaktadır. Peptik ülserli hastaların hemen hepsinde H. Pylori enfeksiyonu veya NSAİİ kullanım öyküsü vardır (5). Peptik ülser midede gelişirse gastrik ülser ; duedonumda 8

23 gelişirse duedenal ülser ve özefagusta gelişirse özofegal ülser olarak adlandırılır. Peptik ülser her yıl milyonlarca insanı etkileyen yaygın bir hastalıktır Gastroözefageal Reflü Hastalığı Gastroözefageal reflü (GÖR), mide içeriğinin retrograd olarak özefagusa kaçmasıdır ve fizyolojik bir durum olup, her zaman hastalığa neden olmaz. Eğer bu reflü semptomlara neden oluyor, doku hasarına yol açıyorsa veya her ikisi bir arada bulunuyorsa buna GÖRH denir (5). GÖRH nın en yaygın semptomu retrosternal yanma ve regürjitasyondur (49). Eroziv özofajit GÖRH nın tanısal bir göstergesidir ancak GÖRH olan çoğu hastada endoskopide özofagusta erozyon bulgusuna rastlanmaz. Bunlar non-erozif reflü hastalığı olarak tanımlanırlar (44). Eroziv özofajit dispepsili hastaların yaklaşık %20 sinde bulunur ve benzer sayıda hastada non-erozif reflü hastalığı vardır (50) Mide ve Özefagus Kanseri Dispeptik semptomu olan hastalarda mide ya da özofagus malignite riskinin %1 den az olduğu tahmin edilmektedir (51). Gastroözefageal malignite batı toplumunda kronik dispepsinin nadir sebeplerinden biridir ancak Asya kökenli hastalarda daha sıklıkla gözlenir. Hastalığın başlangıç dönemlerinde belirsiz ve hafif epigastrik hassasiyet şeklinde kendisini gösterir, ilerleyen dönemlerde karın ağrısı şiddetli ve sürekli hale gelir (49). Mide kanserlerinin %98 i 50 yaş üzerinde görülür (5). Mide kanseri riski H. pylori enfeksiyonu, gastrik malignite, mide ameliyatı öyküsü olan hastalarda veya endemik bölgelerden göç edenler arasında artmıştır (44). Özofagus kanseri riski erkeklerde, sigara içenlerde, alkol tüketimi yüksek olan ve uzun süredir reflü öyküsü olan kişilerde artar (44) Pankreatik ve Biliyer Hastalıklar Erişkinlerde dispepsi ve safra kesesi taşı birlikteliğinin prevalansının yüksek olmasına rağmen epidemiyolojik çalışmalarda kolelitiyazisin dispepsi ile birlikte olmadığı doğrulanmıştır. Pankreas hastalıklarının sıklığı azdır ancak akut ya da kronik pankreatit ve pankreas kanseri semptomları diğer dispepsi nedenleri ile karışabilir (44). 9

24 İlaç ya da Besin İntoleransı Aspirin, non steroidal antiinflamatuar ilaçlar, antibiyotikler (metronidazol ve makrolidler), diyabet ilaçları (metformin, akarboz), antihipertansifler (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri) dispeptik yakınmalara sebep olabilir (49,52). Bazı gıdaların dispepsi semptomlarını sıklıkla artırabilmesine rağmen, bu durum genellikle özel bir spesifik intolerans ya da alerjiyi içermez. Bu muhtemelen gıdalara sensorimotor yanıt ile ilgilidir (44). Baharat, kahve, alkol veya aşırı miktarda gıda alımının dispepsiye neden olduğu gibi yaygın inanışların aksine bunların dispepsi nedeni olduğu gösterilememiştir (45) Fonksiyonel Dispepsi Dispepsi, Roma konsensusuna göre üst karın bölgesinde meydana gelen kronik veya tekrarlaycı ağrı/rahatsızlık hissi olarak tanımlamıştır yılında yapılan ROMA-III toplantısına göre Fonksiyonel Dispepsi tanımında; epigastrik ağrı veya rahatsızlık, post-prandial dolgunluk, erken doyma gibi semptomların son 3 ayda olması, semptomların başlangıcının da en az 6 ay önceye dayanması gerektiği şart koşulmuştur. Fonksiyonel Dispepsi de epigastrik ağrı veya epigastrik rahatsızlık olmazsa olmaz semptomlardır. Epigastrik rahatsızlık; epigastrik bölgede yanma, basınç veya dolgunluk ya da normal miktardaki yemeği bitirememek (erken doyma) olarak ifade edilir (53). Tablo 1: Fonksiyonel Dispepsi ROMA III Kriterleri: Aşağıdaki semptomlardan bir veya daha fazlası son 3 ayda olmalı, ayrıca semptom veya semptomların tanıdan 6 ay önce başlamış olması gerekli Epigastrik ağrı Epigastrik rahatsızlık Erken doyma Epigastrik yanma Postprandial dolgunluk Üst gastrointestinal endoskopide semptomları izah edecek patoloji olmayacak Semptomları izah edecek sistemik metabolik hastalık olmayacak 10

25 Dispepsi hastalarının ancak %25 inde altta yatan organik bir neden tespit edilebilmiştir. Kalan %75 lik hasta populasyonunda ise tanısal değerlendirmelerle dispepsiye neden olabilecek herhangi bir neden bulunamamıştır ve bunlar fonksiyonel dispepsi (FD, nonülser dispepsi) olarak adlandırılır (49). Daha önceleri Roma II kriterleri ile alt gruplar dismotilite benzeri dispepsi, ülser benzeri dispepsi ve nonspesifik dispepsi olarak adlandırılırken Roma III kriterleri ile postprandiyal distres (sıkıntı) sendromu (PDS) ve epigastrik ağrı sendromu (EAS) olarak adlandırılmışlardır (54) Postprandial Distres Sendromu (PDS) Tanı kriterleri (Her ikisi de olacak): a. Postprandial dolgunluk (Normal miktarda yemekle-haftada birkaç kez) b. Erken doyma (Normal miktar yemeği bitiremez-en az haftada bir kez) Destekleyen kriterler: Üst abdomende şişkinlik, postprandial bulantı, aşırı geğirme, EAS ile birlikte olabilir Epigastrik Ağrı Sendromu (EAS) Aşağıdaki kriterlerin olması gerekir: - Epigastriumda lokalize ağrı veya yanma vardır. - Ağrı intermittantdır. - Ağrı yaygın (generalize) değildir. - Ağrı karından başka bir yere lokalize değildir. - Ağrı dışkılamakla, gaz çıkarmakla hafiflemez, geçmez. - Ağrı biliyer ağrı özelliklerine sahip değildir. - Destekleyici kriterler: Ağrı epigastrik bölgede yanıcı karakterde olabilir (retrosternal yanma olmayacak) - Ağrı genellikle açken gelip, yemekle geçiyor olabilir. Bazen ağrı yemekten sonra oluşuyor olabilir. - PDS ile birlikte olabilir. 2.5.DĠSPEPSĠYE KLĠNĠK YAKLAġIM Dispepsinin tanısını ve etyolojisini ortaya koymada öykü ve fizik muayene, uygun laboratuvar testleri, radyolojik ve endoskopik incelemeler yapılmalıdır. FD 11

26 tanısında yararlanılacak spesifik bir test yoktur. Tanı tipik semptomların olması ve dispepsinin organik nedenlerinin dışlanması ile konur Anamnez İlk değerlendirmenin önemli bir amacı gastroözefageal malignite tanısını dışlamak için olan alarm semptomlarını tespit etmektir (49). Dispepsili hastalarda disfaji, kilo kaybı, GIS kanama bulguları (hematemez, melena, rektal kanama, demir eksikliği anemisi veya dışkıda gizli kan pozitifliği), üst GIS obstrüksiyon bulgularının (erken doyma, kusma) olması alarm belirtisi olarak kabul edilir. Birinci basamak sağlık kurumlarına dispepsi şikâyetiyle başvuran hastaların %10 unda alarm semptomları bulunur (55). Alarm semptomları olan hastalara erken endoskopi yapılarak peptik ülser, GÖRH, mide kanseri gibi organik nedenler dışlanmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Aspirin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, antibiyotikler (metronidazol ve makrolidler), diyabet ilaçları (metformin, akarboz, amilin analogları) vb. ilaçlar dispepsiye sebep olabilir. Daha önceden ülseri olan ve uzun süre NSAİİ kullanan hastalarda düşük doz NSAİİ kullanımı bile gastrik ve doudenal mukozaya zarar verebilir (56) Fizik Muayene Fizik muayenede epigastrik bölgede hassasiyetin varlığı dispepsiden şüphelendirebilir ancak kesin tanı koydurucu değildir. Komplike olmamış dispepside fizik muayene normaldir. Peptik ülser hastalarında ve FD de sıklıkla hafif şiddette ve epigastrik bölgeye lokalize hassasiyet bulunur. Kilo kaybı, muayenede organomegali, abdominal kitle, sarılık, dışkıda gizli kan gibi ciddi organik hastalık bulguları varlığında ileri incelemelere başvurulmalıdır Laboratuar Bulguları Özellikle komplike olmayan dispepsili genç hastalarda rutin laboratuar testlerinin maliyet etkinliği kanıtlanmamıştır (57) yaş üzerindeki hasta grubunda hemogram, elektrolit, kalsiyum düzeyi, karaciğer fonksiyon testleri (KCFT) ve tiroid fonksiyon testleri istenmelidir. Anemi varlığında akut ya da kronik gastrointestinal sistem (GIS) kanamasını ekarte etmek için derhal endoskopi 12

27 yapılmalıdır. KCFT de yükseklik hepatit ve biliyer sistem patolojilerini düşündürmelidir. Yüksek amilaz düzeyleri akut ya da kronik pankreatit, penetre peptik ülser, koledokolitiyazis gibi patolojilere işaret eder H.pylori Enfeksiyonu Ġçin Noninvaziv Testler H. pylori için yaşın altında, komplike olmamış (alarm semptomu bulunmayan) dispepsili hastalarda serolojik testler, üre nefes testi ve fekal antijen testleri gibi non invaziv testlerin yapılması önerilmektedir. Bu testlerle H. pylori pozitif saptanan hastalar ampirik olarak tedavi edilmelidir Endoskopi Endoskopi dispepsi tanısı için altın standarttır. Endoskopi aynı zamanda dispepsinin altında yatan organik patolojinin (peptik ülser, eroziv gastrit, malignite vs ) saptanması açısından da değerlidir (57). İleri yaştaki veya alarm semptomları olan hastalara özofagogastrik maligniteyi ve peptik ülser hastalığını ekarte etmek için endoskopi yapılmalıdır (58). Alarm bulguları (12); 55 yaş üzerindeki hastalar Açıklanamayan kilo kaybı Erken doygunluk Persistan kusma Disfaji Anemi veya gastrointestinal kanama Abdominal kitle Persistan anoreksi Sarılık Endoskopi özofagus, mide ve proksimal doudenumu görüntülemek için kullanılmakta olup altın standart testtir ve gerekirse tedavide de kullanılmaktadır (9). Biyopsi alınarak karsinom ve gastroözofageal reflü hastalığı ayırıcı tanısına yarar sağlaması da bir diğer avantajıdır. Amerikan Gastroenteroloji Derneği tarafından düzenlenen 2005 yılı kılavuzunda alarm semptomları olmaksızın 55yaş ya da alarm semptomları olan 13

28 dispepsili hastalara endoskopi yapılması önerilmektedir (27). Üst gastrointestinal kanserler 55 yaş üstünde daha sık görülmesinden dolayı bu hastalara daha sık endoskopi gerekmektedir (27). Endoskopinin komplikasyon riski olan, pahalı, invaziv bir test olması gibi dezavantajlarından dolayı, alarm semptomları olmayan genç erişkin hastalarda maliyet etkin bir yöntem değildir (58) Diğer Görüntüleme Yöntemleri Üst GIS radyolojik incelenmesi endoskopideki ilerlemelerden sonra dispepsili hasta değerlendirilmesinde önemini yitirmiştir. Hasta endoskopiyi tolere edemiyorsa ya da endoskopi imkanı olmadığında kullanılabilir. Baryum radyografi peptik ülser tanısının konulmasında endoskopiden daha ucuzdur ama doğru tanı koyduruculuğu endoskopiden daha azdır. Komplike olmamış dispepsi tanısında abdominal USG ve bilgisayarlı tomografinin yeri yoktur. Ancak biliyer sistem hastalığı, kronik pankreatit veya karın içi malignite şüphesi varsa uygulanmalıdır. 2.6.AYIRICI TANI Anamnezdeki bazı ipuçları dispepsiyi diğer üst abdominal ağrı yapan nedenlerden ayırmada önemlidir. Şiddetli ve sırta yayılan ağrı komplike peptik ülser hastalığını (penetrasyon veya perforasyon), biliyer sistem hastalığını, pankreatit ve abdominal aort anevrizmasını düşündürür. Sağ üst kadran ağrısı peptik ülser ve FD için atipik olup ön planda biliyer sistem hastalığına işaret eder. Biliyer kolikte ağrı ani başlangıçlı, devamlı, bir kaç saat sürebilen ve yavaş yavaş azalan karakterdedir. Akut pankreatitte şiddetli, epigastrik ve periumblikal, sırta yayılan ağrı tarif edilir. Aksine kronik pankreatitte ağrı daha az şiddette, günler ve haftalarca artıp azalan karakterdedir ve sıklıkla da dispepsi olarak yanlış yorumlanabilir. Hafif kilo kaybı mide ülserinde görülebilirken, duodenum ülseri ve dispepside beklenmez. Belirgin kilo kaybı mide çıkışında obstrüksiyona yol açan komplikasyonlu peptik ülser, mide veya pankreas kanseri, malabsorpsiyonla seyreden kronik pankreatiti akla getirmelidir. Ara sıra olan kusmalar peptik ülser hastalığında veya FD de görülebilir. Şiddetli ve sindirilmemiş besinleri içeren kusmaların olması, mide çıkış yolu obstrüksiyonu veya mide motilite bozukluğu (gastroparezi) na bağlı mide retansiyonunu düşündürmelidir. Şiddetli periumblikal ve epigastrik ağrının diğer 14

29 nedenleri olarak peptik ülser hastalığı komplikasyonları (penetrasyon, perforasyon), akut pankreatit, akut kolesistit, kronik barsak iskemileri, mide volvulusu, intermittant ince barsak obstrüksiyonu, aort disseksiyonu, abdominal aort anevrizmasının rüptürü, inkarsere herni, üreteral kolik ve miyokard infarktüsü ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Alarm semptomu bulunmayan, 45 yaşından genç dispepsili hastalarda barsak alışkanlıklarında düzensizlik, alt abdominal rahatsızlık hissi varsa ayırıcı tanıda irritabl kolon sendromu akla gelmelidir (59,60). 2.7.TEDAVĠ Tedavide en önemli husus hasta eğitiminden geçmektedir. Hastaların dispepsiyi tanımaları ve dispepsiye neden olan diyet ve alışkanlıklar gibi kendilerine ait faktörleri değiştirmeleri tedavide önemli bir aşamadır. Aynı zamanda psikososyal destek ile stresle başa çıkma dispepsiyi önlemede etkilidir (57). En etkin tedavi alternatifleri plasebo tedavisinden sadece %10-20 gibi bir oranda üstünlük göstermektedir. Diğer yandan, plasebo ilaçların etkinliği %30 ila %70 (%40) arasında değişen yüksek oranlardadır (61) Diyet Bazı vakalarda kahve tüketimi ile semptomların arttığı gözlenmiştir (62). Sigaranın ve alkol alımının bırakılması, aspirin ve NSAİİ den kaçınılması etkinliği kanıtlanmış olmamakla birlikte yararlı olabilir (63). Yağlı ve baharatlı yemeklerden kaçınılması postprandiyal semptomları azaltır. Erken doygunluk semptomlarının azaltılmasında günde altı kez az yağlı öğün alınması sıklıkla önerilir (54) Ġlaçlar Farmakoterapi; H2 reseptör antagonistlerini Proton Pompa İnhibitörlerini Prokinetikleri Antiasitleri Sükralfat, Bizmut bileşikleri ve Aljinatı Trisiklik Antidepresanları içermektedir (64). 15

30 H 2 Reseptör Antagonistleri Histamin gastrik mukozadan asit sekresyonunda parietal hücrelerin uyarılmasındaki en önemli faktördür. Tip 2 histamin reseptörleri (H 2 ) midenin parietal hücrelerinde lokalizedir. H 2 reseptör blokörlerinin gastrik asit üretimini azaltmasının keşfiyle, antiülser tedavisinde büyük bir ilerleme sağlamıştır çünkü asit yokluğunda ülser meydana gelmemektedir. Dört farklı H 2 reseptör antagonisti mevcuttur: Simetidin, ranitidin, famotidin ve nizatidin. Bu ilaçlar parietal hücrelerdeki H 2 reseptörlerinde bulunan histaminle yüksek oranda yarışmalı inhibisyona girer ve mide sıvısı hacminde ve hidrojen iyon konsantrasyonunda azalmaya yol açarlar (65). H 2 reseptör blokörleri oral alımdan sonra hızla emilirler ve 1-2 saatte kanda pik seviyeye ulaşırlar. Yarı ömürleri yaklaşık 2-3 saattir ve etki süresi yaklaşık altı saattir. Dispepsi semptomlarını azaltmanın yanı sıra epizodik retrosternal yanmaların da tedavisinde kullanılırlar. Eliminasyonları genellikle karaciğer ve böbrekten olur (65). H 2 reseptör antagonistlerinin fonksiyonel dispepsideki etkinliğinin değerlendirildiği 11 randomize plasebo kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde H 2 reseptör antagonistleri plaseboya göre belirgin olarak daha etkin saptanmıştır (66) Proton Pompa İnhibitörleri Parietal hücrelerin apikal kısmında lokalize H+/K+ ATPaz (Proton Pompası) mide asidindeki hidrojen iyonlarının üretiminden sorumludur. Proton pompa inhibitörleri uyarılmış proton pompasına geri dönüşümsüz olarak bağlanarak hidrojen iyonu üretimini baskılarlar. Bu sayede asit üretiminde %95 oranında azalma meydana gelir (65). Karaciğerde metabolize edilirler ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz azaltılır. Kahvaltıdan hemen önce alınmalıdırlar. Gastrit, aktif duodenal ülser ve ciddi eroziv özefajitin kısa süreli tedavisinde endikedir. Minimal yan etkileri vardır (65). Bu ilaçlar omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol ve esomeprazol dür. Proton pompa inhibitörleri en etkin asit inhibitörleridir. ph kontrolünü H 2 RB den daha iyi yaparlar. Yapılan bir meta analizde ülser benzeri ya da reflü benzeri semptomları olan dispepsi hastalarında PPI kullanımı semptomları azaltmada plaseboya göre anlamlı olarak daha etkili bulunmuştur (67). 2-8 hafta PPI kullanımının özellikle GÖRH komponenti olan dispepsi ve ülser benzeri dispepsi 16

31 olgularının tedavisinde başarı oranı daha yüksektir (52). FD olan hastalarda PPI kullanımı maliyet etkin olarak saptanmıştır (68) Prokinetik Ajanlar Fonksiyonel dispepsi ve anormal gastrik boşalma arasında ilişki bulunmaktadır. Bir meta-analizde plasebo ile karşılaştırıldığında sisaprid ve domperidonun önemli ölçüde dispepside iyileşme sağladığı gösterilmiştir (69). Bir diğer meta-analizde plasebo ile karşılaştırıldığında prokinetiklerin %50 oranında semptomlarda azalma sağladığı gösterilmiştir (66). Sisaprid 5-HT 3 reseptör antagonisti olup kolinerjik motor nöronlardan asetilkolin açığa çıkmasını sağlar. Dismotilite benzeri dispepside yararlı sonuçlar bildirilmektedir (27). Metaanalizde domperidon ve sisapridin etkisinin plasebodan üstün olduğu gösterilse de terapötik yararı oldukça küçük ve kardiyak yan etkileri görülebilmektedir (70). Metoklopramid, dopaminerjik ve serotonerjik reseptör antagonistidir ve üst gastrointestinal motiliteyi artırıcı özelliği vardır. Metoklopramid ile yapılmış fazla çalışma yoktur. Bu ilaç yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle akut kullanımları dışında prokinetik ajan olarak fazla tercih edilmemelidir. Metoklopramid QT intervalini uzatabilir ve serum prolaktin düzeyini arttırabilir. Metoklopramid ile tedavi edilen dispepsili hastaların %20 sinde ajitasyon, anksiyete, insomnia gibi santral sinir sistem yan etkileri görülebilmektedir (64) Antiasitler Antiasitler dünyada en yaygın kullanılan, çoğu zaman hastalar tarafından reçetesiz olarak temin edilebilen ilaçlardır. Antiasitler mide pariyetal hücrelerinden salgılanan hidroklorik asiti (HCI) nötralize ederek etki gösterir. Bunu HCI ile reaksiyona girip su ve tuz oluşturmak suretiyle gastrik asiti azaltarak yaparlar (71). Antiasitler genellikle gastrik ph'ı nötralize eden magnezyum trisilikat, alüminyum hidroksit veya kalsiyum karbonatın bir kombinasyonunu içerir ve bu sayede reflü epizodları sırasında özofagus mukozasının gastrik aside maruziyeti azalır. Antiasitler mide ekşimesinde beş dakika içinde rahatlama sağlamaya başlar, ancak etki süresi kısa olup 30 ila 60 dakikadır (72). Antiasitlerin baģlıca etkileri: Adsorban etki: Asidi nötralize ederler, peptik aktiviteyi azaltırlar ve safra tuzlarını bağlarlar. 17

32 Demülsan etki: Ülser mevcut ise açık ülser yüzeyine yapışırlar. Astrenjan etki: Lümendeki proteinleri parçalar. Mukoza koruyucu etki: Sülfidril bileşiklerini ve prostaglandinleri açığa çıkararak bu etkiyi gösterir (71). Fonksiyonel dispepside antiasit kullanımı randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmemiştir ve antiasitler güncel tedavi kılavuzlarında tedavi alternatifi olarak tavsiye edilmezler. Ancak antiasitlerden fayda gördüğünü ifade eden hastalara önerilmesinde sakınca yoktur Sükralfat, Bizmut Bileşikleri ve Aljinat Bir yüzey ajanı olan sükralfat (alüminyum sakaroz sülfat), mukozal yüzeye yapışır, iyileşmeyi hızlandırır ve tam olarak anlaşılamamış mekanizmalarla mukozayı peptik yaralanmaya karşı korur. Bizmut salisilat (Pepto Bizmol) intemittan dispepside kullanılabilirken, küçük miktarlarda bizmut ve salisilat emildiğinden, kronik vakalarda kullanımı önerilmez (73). Sodyum aljinat deniz yosunu derivesi olan, midenin proksimal yüzeyinde yapışkan bir zamk oluşturan ve postprandiyal asit paketini azaltan bir polisakkarittir. Aljinatların GÖRH semptomları ve özofageal asit maruziyeti üzerindeki etkinliğini değerlendiren çalışmalar, özellikle hafif reflü hastalığı olan bireylerde postprandiyal semptomları gidermede yararlı olduğu için önermektedir (74,75) Trisiklik Antidepresanlar Fonksiyonel GİS bozukluklarının bir sebebinin de beyin-barsak aksındaki bozukluklar olduğu düşünüldüğünden bu yönde etkili ilaçların fonksiyonel dispepsideki etkinliği araştırılmıştır. Düşük doz antidepresanların (amitriptilin, desipramin) FD de etkili olduğu gösterilmiştir (76,77). Sertralin ve selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörü olan venlafaksin gibi diğer antidepresan ajanların randomize kontrollü çalışmalarda plaseboya üstün oldukları kanıtlanamamıştır (64) H.Pylori Eradikasyonu H. pylori nin fonksiyonel dispepsi patogenezindeki rolü tartışmalıdır. H. pylori eradikasyonu hastaların bir kısmında semptomlarda iyileşme sağlar. Araştırılmamış dispepsi hastalarında tanısal değerlendirmenin bir parçası olarak görülmektedir. Eğer H.pylori infeksiyonun tanısı konursa tedavi edilmelidir (64). 18

33 Bir Cochrane meta-analizinde, dispepsili hastalarının 12 aylık takibinde H.pylori infeksiyonunun eradikasyonunun plaseboyla karşılaştırıldığında rölatif riskte %10 luk bir azalma ile hastaların çok az bir kısmında semptomatik iyileşme sağladığı görülmüştür (78). Avrupa HP çalışma grubunun 2005 yılında yayınlanan Maastricht-3 konsensus raporuna göre, H. pylori ile enfekte FD li hastalarda eradikasyon tedavisi önerilmektedir. Ayrıca peptik ülseri veya atrofik gastriti olanlara, mukoza ilişkili lenfoid doku lenfoması (MALToma) olanlara, mide kanseri nedeniyle rezeksiyon yapılmış hastalara, birinci derece yakınlarında gastrik kanser öyküsü bulunanlara ve isteyen hastalara da eradikasyon tedavisi önerilmektedir (47). Bugün eradikasyonda, uluslararası konsensus kararlarına göre 7-14 günlük PPI tedavisine ilaveten 2 gr/gün amoksisilin ve 1 gr/gün klaritromisin tedavisi önerilmektedir (78) Acil Servis Tedavisi Dispepsili hastaların pek çoğu acil servise epigastrik ağrı ve yanma gibi şikâyetlerle başvurmakta ve tedavi edilmektedir. Acil serviste akut ağrı yönetimi için oral sıvı antiasit ve oral visköz lidokain kombinasyonu, H 2 reseptör blokörleri başlangıç tedavisinde kullanılan ilaçlardır. PPI leri de bir diğer tedavi seçeneğini oluşturur. Parenteral narkotik analjezikler de oral yolla ağrı kontrolü sağlanamayan hastalarda kullanılabilirler (80). Eğer hekim uygun öykü, fizik muayene ve laboratuvar değerlendirme sonucu dispepsiden şüpheleniyor, NSAİİ lere bağlı olmayan dispepsi düşünüyorsa ve hemodinamik olarak stabilse, bu hastaların yönetiminde üç seçenek mevcuttur: 1.İlk seçenek PPİ (proton pompa inhibitörleri) ile ampirik antiülser tedaviyi içerir. Sükralfat süspansiyonu gibi sitoprotektif ajanlar gastrik mokuza hasarını önler ve semptomlarda hızlı bir rahatlama sağlar. 2. İkinci seçenek öykü, fizik muayene ve laboratuar bulguları sonucunda alarm semptomları ile karşılaşılan hastaların kesin endoskopik değerlendirilmesidir. 3. Üçüncü seçenek H.pylori infeksiyonu için noninvaziv testlerin yapılması ve sonucu pozitif sonuç çıkan hastalara semptomatik PPİ ve H.pylori eradikasyon tedavisi başlanıp takip amaçlı aile hekimine yönlendirilmesidir (80). 19

34 Eğer hastada H. pylori varlığı biliniyorsa başlanacak tedavi rejimleri; bizmutmetronidazol-tetrasiklin kombinasyonuna PPİ eklenmesi veya PPİ ile birlikte klaritromisin ve metronidazol veya amoksisilindir. Ek olarak hastanın tedavi planını, yaşam tarzında değişiklikler yapması gerektiğini anlaması önemlidir. Özellikle hastalar sigaranın olumsuz etkilerinden, alkol kullanımından kaçınması, NSAİİ ı kullanmaması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir (80). Geleneksel olarak acil servis tedavisinde ağrı için antiasitlerle birlikte PPI veya H 2 RB ile bir ampirik tedavi başlamak, daha sonrasında ileri tetkik ve tedavi için birinci basamak sağlık kuruluşuna yönlendirmek gereklidir. Tanı konulmamış dispepsi tedavisinde, kısa süreli PPI tedavisinin H 2 RB lerinden daha iyi semptomatik iyileşme sağladığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır ancak bu çalışmalar acil servis kaynaklı değildir (81). 20

35 3.GEREÇ VE YÖNTEM 3.1.ÇALIġMA PLANI Bu çalışma, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı nda, acil servise dispeptik yakınmalarla başvuran hastalarda oral sükralfat, aljinat ve hidrotalsitin etkinliğini karşılaştırmak amacıyla prospektif, randomize, kontrollü, çift kör olarak yapıldı. Araştırmamız, Pamukkale Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ( tarih ve 2015/17nolu) ile T.C. Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü Klinik Araştırmalar Şube Müdürlüğü nden ( tarih ve sayılı) onay alındıktan sonra yürütülmeye başlandı. Acil servise mide ekşimesi veya dispeptik yakınmalarla başvuran hastalar çalışmaya alındı. Çalışmadaki hastalar randomize edildikten sonra ilaçlar uygulandı. Tedavi grupları: 1. grupta; 100 hastaya Aljinat per oral 10cc (Gaviscon, Reckitt Benckiser Healthcare UK, İngiltere), 2. grupta; 100 hastaya Sükralfat per oral 10cc (Antepsin, Bilim İlaç, Gebze, Kocaeli), 3. grupta; 100 hastaya Hidrotalsit per oral 10 cc (Talcid, Bayer Türk Kimya San. Tic. Ltd. Şti. Ümraniye,İstanbul) uygulandı. Çalışma için uygun hasta başvurduğunda, hastadan yazılı onam alındıktan sonra, acil serviste monitörlü gözlem birimine alınıp, monitörize edildi. Hastalar, acil servis dışından biri tarafından bilgisayar yardımıyla hazırlanan randomizasyon şemasına göre sıradaki çalışma numarasına göre çalışma gruplarından birisine atandı. Daha önceden numaralandırılmış olan çalışma gruplarına ait numaralar içini göstermeyen zarflarda saklandı ve sıradaki zarf çalışma hemşiresi tarafından açılarak çalışma ilacı hazırlandı. Çalışma ilaçları çalışmaya katılmayan bağımsız bir kişi ya da acilde bulunan sorumlu çalışma hemşiresi tarafından hazırlandı ve diğer hemşire tarafından da hastaya verildi. Her grup için 10 cc lik enjektörler içinde hazırlanan ilaçlar görüntü olarak birbirinin aynısı olması için, enjektörün etrafı rengi göstermeyen flasterle sarıldı. İlaç hastaya verilirken, hastanın burnu kapatılıp ilacın kokusunu almaması 21

36 sağlanarak hastaya içirildi. Hastalar acil serviste 30 dakika boyunca gözlendi ve 30. dakikadaki VAS (Visual Analog Scale, Görsel Analog Skala) skoru 5 ve üzeri olan hastalara kurtarıcı tedavi verildi. 3.2.ÇALIġMA EVRENĠ Bu çalışma ile tarihleri arasındaki 8 aylık dönemde Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı nda yapıldı. Yaklaşık erişkin hasta/yıl kapasiteli acil servisimiz içinde araştırmayı 24 saat primer olarak kontrol edecek araştırma görevlisi ve/veya öğretim üyesi bulundu. 3.3.HASTA SEÇĠMĠ Çalışmaya acil servisimize dispeptik yakınmalarla başvuran, çalışmaya katılmayı kabul eden, aydınlatılmış onam veren ve dahil olma kriterlerini karşılayan 18 ile 60 yaş arasındaki 300 olgu dahil edildi. Çalışmaya alma ve almama kriterleri çalışma öncesinde belirlendi. ÇalıĢmaya alma kriterleri: Mide ağrısı, ekşimesi veya dispeptik yakınmalarla başvuranlar yaş arasındaki kadın ve erkek hastalar VAS>5 olan hastalar ÇalıĢmaya almama kriterleri: Gebelik ve laktasyon Sükralfat, aljinat, hidrotalsit alerjisi olanlar Akut psikiyatrik semptomlarla acil servise gelenler Gastrointestinal sistem kanamaları Kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, yapısal ve fonksiyonel kalp hastalığı Gastrik malignitesi olan ve terminal dönem hastalar İleus, biliyer kolik, pankreatit, hepatit gibi farklı bir tanıdan şüphelenilen hastalar Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar VAS kullanamayanlar Geliş EKG sinde iskemik bulguların varlığı 22

37 Dispepsi veya gastroözefageal reflü hastalığı tanısı alan hasta ÇalıĢma ya uygun hastalar n=300 ġekil 2. Hasta akış şeması ÇalıĢmaya uygun olmayan hastalar n=445 (%59,8) Acil servisin yoğun olduğu esnada gelen hastalar= 220 (%49,4) Çalışmacının müsait olmadığında gelen hastalar=99 (%22,2) 16 yaş altı ve 60 yaş üstü hastalar=48 (%10,7) Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar=4 (%0,9) Akut psikiyatrik semptomlarla gelen hastalar= 3 (%0,6) Gebelik ve laktasyonda olanlar= 7 (%1,5) Gastrointestinal kanama, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, kronik kalp hastalığı, gastrik malignitesi olan hastalar=53 (%11,9) Geliş EKG sinde iskemik bulguları olan hastalar=11 (%2,4) 23

38 Hastalara, Amstrong ve ark. tarafından uyarlanmış, semptom bazlı sorular yöneltildi. A ve B reflü benzeri semptomlar; C ülser benzeri semptom; D, E, F ve G ise dismotilite benzeri semptomlar olarak sınıflandırıldı (82). A. Mide ekşimesi varlığı (ekşime), B. Boğazına ya da ağzına asit veya ekşi tadı gelmesi (asit regürgitasyonu), C. Mide bölgesinde ağrı veya sızı bulunması (epigastrik ağrı), D. Mide distansiyonu (şişkinlik hissi), E. Başvuru esnasında bulantı veya hastalık hissinin varlığı (bulantı), F. Normal bir yemekten 2 saat sonra hazımsızlık veya dolgunluk hissi (sindirim yavaşlaması), G. Geğirme veya kusma varlığı (geğirme) sorgulandı. Hastalara ait bilgiler ve veriler anket formu ile toplandı. Anket formunun ilk bölümünde hastaların demografik bilgileri adres, telefon numaraları tıbbi özgeçmişleri, kullandığı ilaçlar ve vital bulguları kaydedildi. Tüm hastaların ayrıntılı fizik muayeneleri acil servis doktoru tarafından değerlendirildi. Öykü ve fizik muayene sonucunda akut koroner sendrom, pankreatit, kolesistit, akut batın, ileus, malignite ve gastroenterit gibi dispepsi haricinde tanı düşünülen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca katılmak için onam vermeyen hastalar da çalışmaya alınmadı. Araştırılmamış dispepsisi olan hastalara gerekli bilgi verilerek endoskopi amaçlı gastroenteroloji polikliniğine yönlendirildi. Taburculuk sonrası hastalara telefon ile ulaşılıp 24 saat içerisinde tekrarlayan epigastrik ağrılarının olup olmadığı soruldu. 3.4.VERĠLERĠN TOPLANMASI Dispeptik yakınmaların derecesini skorlamak için 0-10 cm lik VAS (Visual Analog Scale, Görsel Analog Skala) kullanılarak hastaların ağrı skorları kaydedildi. VAS; ölçülü yatay veya dikey bir çizgiden oluşup sıklıkla bir ucunda semptom yok diğer ucunda şiddetli semptom var şeklinde tanımlar taşır. Hastaya semptomun şiddetine uygun olarak çizgi üzerinde bir noktayı işaretlemesi söylenir. İşaretin yeri semptomun şiddetinin ölçümüne olanak sağlar (83). İşlem öncesi ve sürecinde 24

39 çalışma için hazırlanmış olan değerlendirme formlarındaki VAS işaretlemeleri hastanın kendisi tarafından ve bir önceki işaret yerine bakılmaksızın yapıldı. Aynı zamanda dispeptik ağrı numerik skalası kullanılarak hastanın dispeptik ağrı derecesini 0 ile 10 arasında değişen puanlarla değerlendirmesi istendi ve kaydedildi. Likert ölçeği kullanılarak hazırlanan dispeptik ağrı şiddet skalası ile de 1=ağrı hiç yok ve 5=ağrı çok şiddetli anlamına gelen 1 ila 5 derece arasında değişen şiddet skorları kaydedildi. Aynı form üzerine uygulanan ilaç numarası ile birlikte hastaların dosya numaraları, yaşları, cinsiyetleri, tedaviyi uygulayan sağlık ekibinin bilgileri, uygulama tarihi ve saatleri kayıt edildi. İşlem sırasında SpO 2 monitörizasyonu, otomatik sphygmomanometre (kan basıncı), ritim monitörizasyonu (hız ve ritim) sağlandı ve çalışma esnasındaki tüm diğer medikasyonlar da kaydedildi. Hastaların başvuru sırasındaki vücut ısısı plusmed marka cihaz ile koltuk altından ölçüldü. Oksijen saturasyonu ve kan basıncı Nihon Kohden BSM-2301K markalı cihaz ile ölçüldü. Dispeptik ağrı skorları 0, 15, 30, 45 ve 60 dakikalarda değerlendirildi ve kaydedildi. Ayrıca çalışma boyunca kalp hızı (atım/ dakika), sistolik kan basıncı (mmhg), diastolik kan basıncı (mmhg), solunum sayısı (nefes/ dakika), vücut ısısı (Cº) ve O 2 saturasyonu (SPO 2 ) 0, 15, 30 ve 60. dakikalarda kaydedildi. Ek olarak, oluşabilecek yan etkiler veri formuna kaydedildi. Yan etkiler için gerekli ise tedavi uygulandı. Oluşturulan çalışma formuna tüm bilgiler kaydedildi. Hastalar çalışmaya dahil edilmeden önce özellikle ileri yaş ve komorbid hastalığı olan vakalarda herhangi bir olası iskemik kardiyak durumu ekarte etmek için EKG çekimi yapıldı. EKG sinde iskemik bulgulara rastlanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. 3.5.VERĠLERĠN ANALĠZĠ Veriler IBM SPSS Statistics 22 Windows ile kaydedildi. Numerik veriler normal dağıldığı için ortalama±standart sapma olarak, kategorik veriler ise yüzde olarak verildi. Ulaşılması gereken hasta sayısı %95 güven aralığı ve α=0.05 yanılma düzeyi ile her bir grupta 100 kişi olarak hesaplandı. Tüm analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi. Tanımlayıcı istatistikler için ortalama, 25

40 standart sapma, frekans ve yüzdeler verilmiştir. Grupların karşılaştırılmasında kikare, Kruskal Wallis ve Friedman testleri ile tedavilerin etkinliğinin değerlendirilmesinde tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi kullanılmıştır. 26

41 4.BULGULAR Çalışmanın yapıldığı 1 Mart 2016 ile 30 Ekim 2016 tarihleri arasındaki 8 aylık dönemde Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Erişkin Acil Servisi ne toplam hasta başvurusu olmuştur. Bunlardan 7694 ü gastroözefageal reflü hastalığı veya dispepsi ön tanısı almıştır. Bunların içinden 745 hasta acil serviste tedavi alan hastalardı. Bu ön tanıları alan ve çalışma kriterini karşılayan 300 hasta çalışmaya alındı ve hastalar önceden randomize edilmiş üç gruba ayrıldı. Her üç grupta da 100 er hasta bulunmaktaydı. Hastaneye başvuru saatlerini değerlendirdiğimizde; arası 101 (%34), arası 147 (%49), arası 52 (%17) hastanın acil servise dispeptik ağrı şikâyetiyle başvurduğu görüldü (Şekil 3). hastaların geliģ saatlerine göre dağılımı 17% 34% 49% 08:00-16:00(n=101) 16:01-00:00(n=147) 00:01-07:59(n=52) ġekil 3. Hastaların acil servise geliş saatlerinin dağılımı Çalışmaya alınan hastaların 185 i (%61,7) kadın ve 115 i (%38,3) erkekti. Gaviscon, antepsin ve talcid grupları arasında yaş (p=0,181), kilo (p=0,248) ve cinsiyet (p=0,4) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Tablo 2). Hastaların gruplara göre yaş dağılımları Tablo 2 de verilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 31,13 (p=0,181) ve ağırlık ortalaması 68,11 (p=0,248) olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 27