Hlında çok iyi oluyor. Biz kendi bölümümüzde de bunu. Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar Nelerdir ve Nasıl Tedavi Edilirler?

Transkript

1 Prof. Dr. Volkan KORTEN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İSTANBUL 18 Aralık 2012 Salı Saat: Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar Nelerdir ve Nasıl Tedavi Edilirler? Hlında çok iyi oluyor. Biz kendi bölümümüzde de bunu sık sık yapıyoruz. Yurt dışı kongrelerin sunumlarını alıyoruz. Oldukça da faydalı olduğunu düşünüyorum. Bugün İnfeksiyon Dünyası Çok Sorun Tek Çözüm Konferanslar Serisinin üçüncüsünü yapacağız. Daha önce, izleyenlerin bildiği gibi akılcı antibiyotik kullanımıyla ilgili Dr. Serhat Ünal ilk sunumu yapmıştı. Daha sonra Dr. Murat Akova gram-negatif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde karşılaşılan zorluklarla ilgili bir konuşma yaptı. Bugün ben size komplike intraabdominal infeksiyonlar nelerdir ve nasıl tedavi edilirler başlığında bir sunum yapacağım. Bundan sonra da üç değişik sunum var. Dilek Arman ın, Sercan ın ve Ayşe Willke nin olmak üzere. Onların da tarihlerini sanıyorum biliyorsunuz. Şimdi, komplike intraabdominal infeksiyonlar nelerdir ve nasıl tedavi edilirler. Başlık aslında bu şekilde ama belki genel olarak intraabdominal infeksiyonlara yaklaşım olarak bunu ele alabiliriz. İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

2 Bu rehbere çok benzer bir şekilde Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği IDSA nın bir rehberi var. Bu rehberler 2002 yılında genelde hafif-orta şiddetli infeksiyonlar ve yüksek şiddetli infeksiyonlar olarak ikiye ayırıyorlardı. Ve tedaviyi de monoterapi veya kombinasyon tedavisi şeklinde düzenlemişlerdi, bununla ilgili önerileri bulunuyordu. Niçin önemli intraabdominal infeksiyonlar? Bir kere sık görülüyorlar. Ağır sepsis ve septik şokun dörtte birine intraabdominal infeksiyonlar yol açıyor. Yine bakıldığında pulmoner infeksiyonlardan sonra septik şokun en önemli ikinci nedeni olduğunu görüyoruz. İntraabdominal infeksiyonların %90 ı da sekonder peritonitten oluşuyor ve çok önemli kısmı da gerçek hayatta apendiks ile ilgili sorunlar. Tabii aradan epey bir zaman geçti. Bu arada bu iki ana rehberin dışında bazı ülkelerin rehberleri var. Ama enteresan olarak mesala Asya dan yayınlanan bir rehber var. Bu rehbere Amerika da olmayan bazı ilaçların da girdiğini görüyoruz. Örneğin, sefoperazon sulbaktamın yer aldığını görüyoruz. Hâlbuki Amerika Birleşik Devletleri nde olmadığı için bazı ilaçlar söylediğim iki rehberde yer almıyordu. Şimdi bu konuyla ilgili rehberlere baktığımızda, 2002 yılında Amerikan Cerrahi İnfeksiyon Derneğinin yayınladığı bir rehber olduğunu biliyoruz. Şimdi, 7-8 yıl geçtikten sonra bu rehberler güncellendi. Bugünkü sunumumuzu da bu rehberlerin ışığı altında yapmayı planlıyorum. Şimdi en önemli rehber, bu iki kuruluşun yani Cerrahi İnfeksiyon Derneği ve IDSA nın, bu sefer birlikte yeniledikleri rehber ki 2010 yılında yayınlandı, komplike intraabdominal infeksiyonların hem erişkin hem çocuktaki tanım ve izlemiyle ilgili bir rehber. Bu rehber epeyce bir problem yarattı, öyle söyleyebiliriz. Örneğin, bundan bir yıl sonra Dünya Acil Cerrahi Derneği bunu tamamlayan, bazı 2 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

3 yerlerini eleştiren bir rehber yayınladı. Yine hemen aynı yılda Avrupa dan bazı cerrah ve infeksiyoncuların baya bir eleştirel şekilde değerlendirdikleri, rehber demeyelim ama öneriler paketi de yayınlandı. Şimdi bunların, ön planda IDSA nın rehberini tartışarak ve buna gelen itirazlar ışığı altında bu infeksiyonlara yaklaşımı sizinle birlikte gözden geçirmeye çalışacağım. Şimdi IDSA, komplike intraabdominal infeksiyon diye bir tanım yapıyor. Bu ne demek? Komplike ne demek, komplike olmayan ne demek? IDSA nın komplike intraabdominal infeksiyon tanımı, kaynak aldığı içi boş organın ötesine geçerek lokal peritonit, apse ya da daha difüz bir peritonite yol açan infeksiyonlardır. Eğer infeksiyon intramural olarak kalıyorsa bu komplike infeksiyon değildir. Eğer bunun dışına geçiyorsa bunu komplike intraabdominal infeksiyon olarak tanımlıyor. Yalnız rehber hemen diyor ki, bu tanım infeksiyonun şiddetini ve anatomik yerini tanımlamayı amaçlamaz. Yani komplike bir intraabdominal infeksiyon şiddetli olmayabileceği gibi tersi de söz konusudur. Ve bu şekilde bir tanım yaptıktan sonra da rehberi hafif-orta şiddette toplum kaynaklı, yüksek riskli veya şiddette toplum kaynaklı ve sağlık sistemiyle ilişkili yani nozokomiyal veya uzun dönem bakım yerlerinde gelişen infeksiyonları içerecek şekilde sağlık sistemiyle ilişkili infeksiyonlar olmak üzere üç gruba ayırarak inceliyor. Ve 16 başlıkta 111 önerisi var IDSA rehberinin, baya geniş bir rehber. Ve bu rehberdeki öneriler de aslında orijinali Kanada dan köken alan periyodik sağlık değerlendirmesi derecelendirmesi ki aslında bunu biz daha çok IDSA derecelendirmesi olarak biliyoruz. IDSA nın kriterlerine göre A, B, C ve 1, 2, 3 olarak derecelendiriyor. 1 de randomize kontrollü çalışmalar var. 2 de randomize olmayan ama önemli çalışmalar var. A daha güçlü bir öneri, B orta bir öneri, aslında 3 ise sadece uzman görüşü olarak sınıflandırılıyor. Şimdi, sizin de dikkatinizi çekeceği gibi, bu rehberde bütün olay düşük risk ve yüksek risk olayından gidiyor. Ne demek bu risk? Aslında IDSA veya Cerrahi İnfeksiyon Derneği bunu tedavi başarısızlığı ve ölüm için yüksek risk olarak tanımlıyor. Her zaman bu infeksiyonun şiddetli olması gerekmiyor. Ama genellikle şiddetli infeksiyonlar aynı zamanda ama esas risk denildiği zaman, yüksek riskli hasta denildiği zaman, tedavi başarısızlığı veya ölüm için yüksek risk taşıması hastanın. Bunlar neler? Bunlar tabloda görüldüğü gibi birçok faktörden bir tanesi. Bunların bir kısmı hastanın fizyolojik durumuyla ilgili, bir kısmı şiddetiyle ilgili, bir kısmı diğer faktörlerle ilgili. Baktığımız zaman yıllar içinde bunun gelişimini şöyle görüyoruz. Örneğin, başlangıç müdahalesinde bir gecikme varsa, 24 saatten daha geç müdahale edildiyse hastaya riski artıyor. Belki burada şiddetle ilgili en önemli kriter APACHE II skoru. APACHE II skorunun 15 ve üstünde olması bu gruba sokuyor hastayı. İleri yaş, yaşın üstünde olması. Komorbiditelerin sayısı veya organ disfonksiyonu derecesi bir veya daha fazla organda disfonksiyon olması, düşük albumin, kötü beslenme hali, periton tutulumunun derecesi, çok sayıda küçük apse olması veya difüz peritonit olması hastayı yüksek riskli gruba alıyor. Yeterli debridman ve drenaj sağlanamaması ve hastada malignansi varlığı. Bunlardan bir veya daha fazlası olduğu zaman hastayı yüksek riskli gruba sokuyoruz. İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

4 Şimdi, IDSA nın dışındaki ona alternatif ve tamamlayıcı yaklaşımlar getiren diğer iki rehber ise, bunlardan ilki acil cerrahi rehberi, hastaları toplum kökenli ekstrabiliyer, toplum kökenli biliyer infeksiyonlar olarak ayırıyor. Ayrıca her iki grup da kendi arasında kritik olan ve olmayan hasta ve yine genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz içeren bir mikroorganizma taşıyıp taşımama olarak ayırıyor. Yani GSBL pozitif veya negatif ya da GSBL riski var veya yok olarak ayrıca bölüyor. Sağlık sistemiyle ilişkili durumda ise bütün hastaların aslında çoklu ilaç direnci içeren mikroorganizmalar taşıma riskinin yüksek olduğunu var sayıyor ve bunları da yine kritik olan ve olmayan hasta olarak sınıflıyor. Yani IDSA dan oldukça farklı bir yaklaşım. Avrupa da ise IDSA nın yaklaşımını hiç beğenmeyen ve bunu sorunlu bulan bir grup insan da bir makale yayınladılar. Bunların görüşünü göre hastaları komplike olan ve olmayan diye ayırmak oldukça zor. Yani, ne komplike infeksiyondur ne değildir, buna her zaman karar vermek oldukça zor diyor bu insanlar. Onun için biz bu komplike intraabdominal infeksiyonları yıllardır alıştığımız şekilde primer, sekonder ve tersiyer peritonit olarak ayırsak. Primer hani çok önemli değil spontan bakteriyel peritonit ve sürekli ayaktan periton diyalizi bizim alanımız değil ama. Sekonder peritonit bunu da toplum kaynaklı ve postoperatif olarak bölsek ve tersiyer peritonit, yıllardır alıştığımız şekilde değerlendirsek çok daha yakın bir klinik, daha iyi bir klinik yaklaşım belki yapabiliriz diye bir eleştiri var IDSA nın rehberine karşı. Bu arada öğrenme amacıyla genç arkadaşlarımız için tersiyer peritonit, daha önce cerrahi girişim ve kaynak kontrolü yapılmış bir hastada persistan infeksiyon bulgularının devam etmesi. Ama bu hastada tespit edilebilir bir cerrahi odak yok. Bu hastalarda infeksiyonun devamı genellikle konak faktörleriyle ilgili. Ya bu hastalar immünsüpreseler ya başka faktörler var ve genellikle normal hastada infeksiyon yapması zor olan enterokok, kandida gibi patojenlere daha fazla rastlıyoruz. Ve bu rehberde alternatif Avrupa yaklaşımı, aslında tam IDSA gibi bir rehber değil. Bu rehber değişik ilaçlarla yapılmış çalışmaları derecelendiriyor ve bu derecelendirmeyi yaparken de Oxford un mezuniyet sonrası eğitim kriterlerine göre bir değerlendirme yapıyor. Ve işte şu ilaç bu endikasyonla şu seviyede bir öneri almaktadır gibi bir yaklaşım, bir değerlendirme sunuyor. Aslında belki de tamamlayıcı diyebiliriz. Bu grubun IDSA ya getirdiği önemli bir eleştiri de bazı yeni ilaçların IDSA rehberinde hiç yer almamış olması. Belki bunu tamamlayıcı bir kaynak olarak bu ilave edilmiş durumda. Şimdi, tabi bu sekiz yıl içinde ne oldu. Sekiz yıl içinde rehberlerin yenilenmesini gerektiren bir sürü yeni epidemiyolojik çalışma var, yeni ilaçlar çıktı ve bunların ışığı altında da güncellenmesi gerekli rehberlerin. Önce epidemiyolojik değişikliklere bir göz atmakta yarar var. Bu yenilenmeyi getiren en önemli epidemiyolojik değişikliklerin temel dayanaklarından birisi SMART çalışmaları. SMART Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends in kısaltmalarını içeren intraabdominal infeksiyonları izleyen uluslararası bir sürveyans çalışması. Bu başladığında, 2002 yılında başlıyor bu, tüm dünyadan 120 den fazla merkez var. Her merkezden 100 ardışık gram-negatif aerobik izolat topluyor, hepsi intraabdominal infeksiyonlardan. Ve kaynakları apendiks, periton, kolon, safra, pelvis ve pankreastan olmak zorunda. Mutlaka cerrahi esnasında ve parasentez ile alınmış olmak zorunda. Mesela periton diyaliz vakaları yok bunların içinde. Drenler yok. Mutlaka hastanın ilk izolatları olacak. Hastalar yoğun bakımdan veya yoğun bakım dışından gelebiliyorlar. Ve bu çalışmada hastaların nozokomiyal olup olmadığı infeksiyonun, hastanın yatışıyla örneğin alınması arasındaki süreyle belirleniyor. Yani ilk 48 saatte alınanları toplum kaynaklı, daha sonra alınanları da nozokomiyal olarak nitelendiriyor. Tabi bu tahmin edebileceğiniz gibi oldukça problematik bir yaklaşım. Ama pratik olsun diye bu şekilde yapılmış. Bizim ülkemizden de burada merkezler var den itibaren bilgi veriyoruz. Önce üçtü, şu anda da beş hastanemiz bu çalışmaya katılıyor. Hacettepe, Marmara, Erciyes, KTÜ ve Cerrahpaşa olmak üzere. 4 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

5 Şimdi, bu çalışmada ilk bulgular tabi beklendiği gibi E. coli nin en fazla tespit edildiğini ortaya çıkardı. Daha sonra Klebsiella,%10 civarında bir Pseudomonas var, bu arada hemen belirteyim bunlar karma. Hem toplum kökenli hem nozokomiyal, hepsinin birlikte yer alması. Tabi çok sürpriz bir şekilde bu ilk yıllarında E. coli de (yine karma olduğunu baştan söyleyeyim) %9 civarında bir GSBL, Klebsiella da %14 civarında bir GSBL olduğu ortaya çıktı. Zaten gelişen problemin bu olduğunu hepimiz biliyoruz. En son 2011 yılına baktığımız zaman yine tüm yani toplum kaynaklı ve nozokomiyal hepsini birden değerlendirdiğimizde E. coli nin yarıya yakınını oluşturduğunu, daha sonra Klebsiella ve daha sonra da Pseudomonas olarak devam ettiğini görüyoruz. Şimdi, daha yakın, SMART ın Avrupa yı içeren daha yakın ve longitudinal bir çalışması ise 2010 yılında yayınlandı. Ben şurayı hemen işaretledim. Bizim için daha önemli, yaklaşımlarımızı değiştirecek olan şey toplum kökenli E. coli de GSBL ler ne kadar diye baktığımız zaman, burada son üç yılda mesela 5, 7, 6 civarında yani 5 ile 10 arasında bir rakam olduğunu görüyoruz. Aslında Klebsiella da bu oran biraz daha yüksek olarak görülebiliyor. Burada bizim ülkemizde Avrupa verilerine baktığımız zaman yine tüm intraabdominal infeksiyonları topladığımızda, yılları arasında, burada GSBL üretiminin E. coli de %40 civarında olduğunu söylemeliyim. Yalnız burada hemen belirtmeliyim ki bizim ülkemizden olan SMART verileri tamamen nozokomiyal. Maalesef şimdiye kadar bu beş merkez, bizim merkezimiz de dahil, cerrahlara erken dönemde toplum kaynaklı hastalardan kültür aldırmak pek mümkün olmadı. O yüzden bizim ülkemizdeki toplum kökenli epidemiyolojiyi söyleyemiyoruz. Halbuki Avrupa da bu karma olsa da %10 lar civarında seyrettiğini görüyoruz. Demin söyledim, buna toplum kökenli baktığımızda son üç yılda 5, 6, 7 civarında olduğunu görüyoruz ama bizim gerçek anlamda toplum kökenli E. coli lerimizdeki GSBL oranımızı henüz bilmiyoruz. Yüksek olduğu kesin ama bu kaçtır bununla ilgili birşey söylemek mümkün değil ama arada bariz fark var. İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

6 Klebsiella da da bizde yine %40 lar civarında GSBL. Onlarda artıyor 20 lere yaklaşıyor ancak yine gördüğünüz gibi iki misli fark var gibi duruyor. Bizim ülkemize baktığımızda bunu nozokomiyal olarak algılayabilirsiniz, çok düşüyor sulbaktam ampisilin, kinolon da oldukça düşüyor. Şimdi, bu çalışmaların ortaya çıkardığı en önemli şeylerden biri bu aslında, 2000 lerin ortalarından itibaren ortaya çıkmaya başladı. Fakat 2011 yılı verisinde bunu daha da belirgin görüyoruz. E. coli de sulbaktam ampisilinin duyarlılığının belirgin olarak azalmış olması yani %50 nin altına düşmüş durumda. Yine florokinolon duyarlılığının da azalmış olması, bu da %80 in altına inmiş gibi görünüyor. Yine bunun karma olduğunu söyleyebilirim. Yani hem toplum hem nozokomiyal kökenli patojenleri birlikte değerlendirdiğimizde. Peki bir de şeye bakalım yani sulbaktam ampisilinin azaldığı kesin ama beta-laktamaz inhibitörleri ne kadar çalışıyor. Burada mavi olanlar GSBL negatif, kırmızı olanlar pozitifler. Şurada örneğin, piperasilin tazobaktama baktığımız zaman. Aslında toplum kökenlilerde oldukça iyi çalıştığını görüyoruz, nozokomiyallerde düşse de. Yine ama siprofloksasinin de %20 ler civarında bir aktivite kaybı olduğunu görüyoruz. Avrupa verisine baktığımız zaman, yine toplum kökenli olanlarda. 6 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

7 kriteri olarak bakıyorlar. Buradan baktıkları zaman toplum kökenli ve nozokomiyal olanlar arasında yine istatistiksel olarak nozokomiyal infeksiyonların daha fazla, daha şiddetli infeksiyonlar olduğunu görmekteyiz. Bizim ülkemiz yine tamamen nozokomiyal olarak değerlendirebilirsiniz. Ama piperasilin tazobaktamın aslında fena çalışmadığını, yani GSBL içeren izolatların önemli bir kısmını aslında inhibe edebildiğini görüyoruz toplum kökenli olanlarda, en azından Avrupa verisi bize bunu gösteriyor. Şimdi, bu SMART çalışması önemli ama, belki ondan daha önemli olan ve her yerde referans gösterilen yakın bir çalışma. Fransa da yapılan çok merkezli çalışma, Montravers in yürütücüsü olduğu çok merkezli bir çalışma. 25 merkezde Fransa da prospektif olarak intraabdominal infeksiyonlar izleniyor. Burada hem epidemiyolojik özellikler izleniyor, hem de mikrobiyolojik olarak bakılıyor. Bu çalışma bize bir fikir vermekte. Ben özetini getirdim, nozokomiyal intraabdominal infeksiyonlara, toplum kökenli olanlara baktığımızda beklendiği gibi nozokomiyal olanlarda kanser, diyabet, kronik böbrek gibi komorbiditelerin daha fazla görüldüğünü görüyoruz, bu beklenen bir şey. Ama şiddet kriterlerine baktığımız zaman, bu çalışmada araştırıcılar bunlardan herhangi biri olarak tanımlıyorlar: mekanik ventilasyon ihtiyacı olması, hastanın vazopresif kullanımı, kreatinin yüksekliği, protrombin zaman değişikliği, ASA skorunun 2 nin üstünde olması, bir de trombositopeni. Bunlardan herhangi biri veya birden fazlası olduğu zaman buna şiddetli hastalık Epidemiyolojiye baktığımız zaman mikrobiyolojik olarak. Yine beklenildiği gibi (sol taraf toplum kökenli sağ taraf nozokomiyal infeksiyonlar) E. coli nin majör gram-negatifi oluşturduğu, daha sonra Klebsiella olarak vs. aşağıya iniyor. Burada enteresan olarak merak edenler için %5 civarında Pseudomonas var toplum kökenlide. İntestinal streptokokların çok önemli olduğunu, anaeropların yine tabi önemli olduğunu ama her iki grupta benzer olduğunu görüyoruz. Zaten yıllardan beri yapılan çalışmalarda, toplum kökenli infeksiyonlarda bu üç patojenin kapsanması gerekiyor. Yani sık görülen gram-negatifler, intestinal streptokoklar ve anaeropların mutlaka başlangıçta kapsanması gerekiyor. Nozokomiyale baktığımız zaman E. coli ve streptokokların azaldığını, ancak Pseudomonas ta bir artış görüyoruz ve enterokoklarda bir artış görüyoruz. Anaerop ve kandidalar da bu çalışmada benzer. Kandidalarda izolasyon açısından bir fark yok. Ancak kandidaların nozokomiyal infeksiyonlarda izolasyonunun önemli bir prognostik kriter olduğu başka çalışmalarda gösterilmiş durumda. İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

8 Yine aynı SMART çalışmasına benzer şekilde, bu Fransız çalışmasında da, burada sulbaktam ampisilin ile aynı şey ama amoksisilin klavulanik asit duyarlılığının bariz düştüğünü görüyoruz. Toplum kökenli olanlarda duyarlılık %78 e düşmüş durumda. SMART kadar kötü değil ama yine de %20 nin üstünde bir duyarlılık düşüşü var. Ancak enteresan bir şekilde siprofloksasin duyarlılığı Fransa da 2005 yılında pek de fazla düşmüş gibi görünmüyor, diğer Akdeniz ülkelerinin tersine. Diğer bir epidemiyolojik değişiklik ise anaeroplarda olan direnç. Aslında bunu yine 2000 li yıllarının öncesinde görmeye başladık. Şu ortadaki siyahlar klindamisini gösteriyor. Klindamisinin %10 lardan başlayıp böyle 30 lara kadar çıktığını görüyoruz direncin, 2000 li yılların başında. Metronidazolde pek bariz bir direnç yok. Ama daha önemli bir çalışma ki, bizim ülkemizden de verilerin olduğu: Şimdi, bu iki çalışmanın dışında bir başka iki önemli çalışma, bunların yine ikisi de Fransa dan, bu rehberlerdeki yaklaşımları belirleyen, değiştiren. Bu da postoperatif peritonitte, biz çoklu dirençli mikroorganizmaları görüyoruz ama, bunlar için gerçek anlamda risk faktörleri acaba nelerdir diye bunu araştıran çalışmalar. Birisi retrospektif, birisi prospektif, ama ikisi de çok önemli veriler veriyor. Bunlardan biri Augustin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, bunun ilk operasyon ile reoperasyon arasında geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı olarak belirlenmiş, çok değişkenli analizde. OR= 5 istatistiksel olarak anlamlı. Seguin in yaptığı çalışma da ise son üç ay içinde antibiyotik kullanımı, bu herkesin tahmin ettiği bir şey, OR= 5.8. Bir de ilk cerrahi ile relaparotomi arasındaki sürenin uzaması. Eğer bu süre 5 günden kısa ise fazla bir şey değişmiyor. Ama 5 günden daha fazla açılırsa o zaman yine çok dirençli, MDR mikroorganizmaların arttığını görüyoruz. Avrupa daki çok merkezli çalışma. Bacteroides fragilis grupta (en önemli patojen, apse yapan patojen) intraabdominal infeksiyonlarda da yapılan surveyde, klindamisin duyarlılık azalmasının, ciddi miktara ulaştığını görüyoruz. Burada, örneğin direnç Türkiye için %53 olarak verilmiş. Benzer bir şekilde Akdeniz ülkelerinde 40 lar civarında. Tabi tahmin edeceğiniz gibi kuzey ülkelerine çıktıkça bu oldukça azalıyor. Yüzde birkaç civarında karbapenem direnci olduğunu görüyoruz. Beta-laktamaz inhibitörleri, piperasilin tazobaktam direnci ise %5 ler civarında, 5 ler 10 lar civarında olduğu görülüyor. Şimdi, bu epidemiyolojik verileri gözden geçirdikten sonra IDSA ve acil cerrahi rehberleri bize neler söylüyorlar. Aslında son derece geniş bir rehber, hepsini gözden geçirmemiz mümkün değil. Ben biraz cerrahiyle ilgili olan kısımlarını 8 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

9 es geçeceğim, daha çok infeksiyon hastalıklarını ilgilendiren kısımlarına değinerek ilerlemeye çalışacağım. Şimdi, her iki rehber de zamanında tanı ve müdahalenin önemini ve destek tedavisiyle ilgili önerilerini yapıyorlar. Örneğin, hastanın erken, özellikle septik bir hastada erken sıvı verilmesinin ne kadar önemli olduğu burada bahsediliyor. Yine bütün cerrahi infeksiyonlarda kaynak kontrolününün zamanlaması ve gerçek, tam yapılabilmesi son derece önemli, bununla ilgili öneriler var. Cerrahi yaklaşımlar hangi hastaya açık, hangi hastada laparoskopik cerrahi bunun yerini tutabiliyor? Perkütan drenaj hangi durumda yapılabilir? Bununla ilgili bir sürü öneri var. Daha detaylı bilgilenmek isteyenler buraya girip bakabilirler, her iki rehbere de. Özellikle bu cerrahi yaklaşımlarla ilgili önerilerin acil cerrahi rehberinde yer aldığını görüyoruz. Şimdi bizi daha çok ilgilendiren: infeksiyon hastalıkları. Daha çok ilgilendiren: hangi hastada direkt inceleme ve kültür alalım. Şimdi IDSA rehberi toplum kaynaklı hastalarda direkt incelemenin çok da bir katkısı olmadığını söylüyor. Ama sağlık sistemiyle ilişkili intraabdominal infeksiyonlarda bunun önemli olabileceğini, yani direkt inceleme yaparsak, eğer maya gösterirse bunun kliniğe yansıyabileceği şeklinde bir öneri var. Düşük riskli toplum kökenli olan hastalarda kültürü opsiyonel olarak belirtiyor IDSA rehberi. Ancak florokinolon direncinin %10-20 den daha yüksek olduğu ülkelerde hasta düşük riskli bile olsa kültür almanın önemli olabileceğini, en azından daha sonraki tedavi basitleştirilmesinde bunun kullanılıp kullanılmayacağı açısından önemli olduğunu belirtmektedir. Ama her iki rehber de yüksek riskli hastada, özellikle hastalar daha önce antibiyotik kullanmışsa, mutlaka kültür alınması gerektiğini belirtiyorlar. Kültürün teknikleriyle ilgili öneriler var. Onları merak edenler detaylı olarak öğrenmek isteyenler girebilir. Şimdi, bütün bu epidemiyolojik değişikliklerin sonucunda 2002 ile 2010 yıllarındaki rehberde ne gibi değişiklikler oldu. Birincisi size gösterdim, artık bununla ilgili çok net bilgiler var. Standart E. coli de bile artık kabul edilemez ampisilin sulbaktam direnci olduğu için, daha önceki rehberlerde yer alan ampisilin-sulbaktam rehberden çıkarılmış durumda. Aminoglikozid temelli rejimler çıkarılmış durumda. Eskiden örneğin, bir klindamisin + aminoglikozid vs. veyahutta bir anaerop ajan + aminoglikozid gibi öneriler vardı. Bunlardan daha az toksik ilaçlar olduğunu düşündüğü için IDSA bunu çıkarmış, ama bazı MDR mikroorganizmalarda, sağlık sistemiyle ilişkili olanlarda hala aminoglikozidlerin yeri var. Yine anaeroplarda artan direnç nedeniyle klindamisin bir antianaerobik antibiyotik seçeneği olmaktan çıkarılmış durumda, rehberden düşürülmüş durumda. Sefotetan da var bunların arasında, ama bizim ülkemizde olmadığı için buraya yazmadım. Moksifloksasin, düşük riskli hastada monoterapi olarak eklenmiş. Tigesiklin, yeni bir ajan olarak yine monoterapi olarak yeni rehberlere eklenmiş durumda. Şimdi, bu değişiklikler arasında bakacak olursak. Örneğin, ekstrabiliyer komplike intraabdominal infeksiyonlarda ampirik uygun rejimler diyor. Bunu hemen söyleyeyim, önerilen rejim demiyor IDSA, uygun rejim diyor. Yani bunları kullanabilirsiniz, illa bunları öneriyoruz demiyor. Bunlar uygun olabilir diye söylüyor. Baktığımız zaman hafif-orta şiddette hastalardaki perfore, apseli apandisit, diğer bölgelerin infeksiyonları hafif-orta şiddette olmak üzere buraya girer. Eğer monotorepi vermek istiyorsanız ertapenem, moksifloksasin, tigesiklin, tikarsilin-klavulanik asiti verebilirsiniz diye söylüyor. Kombinasyon kullanacaksanız. Birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporin veya bir kinolonla metronidazolü kombine edebilirsiniz şeklinde diye bir öneri var. Ama hasta yüksek riskli veya şiddetli bir intraabdominal infeksiyon geçiriyorsa, o zaman antipsödomonal karbapenemlerden biri veya piperasilin-tazobaktamı monoterapi olarak öneriyor. Antipsödomonal sefalosporinler veya kinolonlarla metronidazol kombinasyonunu da kombinasyon olarak öneriyor. Tabi burada sizin de tahmin edeceğiniz gibi bazı problemler var rehberde, ama her şeyi tabloya alma- İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

10 dıklarını burada söyleyelim. Önemli bir uyarı: eğer ülkede, ister toplum kökenli ister yüksek riskli hasta olsun, florokinolon duyarlılığı E. coli de %90 ın altına düşmüşse, bu rejimlerde florokinolon kullanılırken çok dikkatli olunması da rehberde belirtilmiş durumda. Şimdi, sağlık sistemiyle ilişkili, bunların çoğu nozokomiyal. Nozokomiyal dediğimizde IDSA bunu her merkezin kendi epidemiyolojisine göre belirlemesi gerektiğini söylüyor başlangıçta. Ama bazı ufak tefek önerileri var. Örneğin, diyor ki sizin ünitenizde Pseudomonas ta seftazidim direnci %20 yi geçtiyse, bu antipsödomonal sefalosporini, sefepimi, seftazidimi kullanırken dikkatli olun ampirik rejimde. Eğer geçmediyse hala kullanabilirsiniz. Ama GSBL riski olanlarda karbapenem veya hala piperasilin-tazobaktamı kullanabilirsiniz. Aminoglikozidler burada devreye giriyor. MRSA riski olduğunda da IDSA nın önerdiği vankomisin. IDSA burada diğer ilaçları önermiyor. Ve Avrupa daki yaklaşımın da bir eleştirisi bu zaten. Başka ilaçlar var iken örneğin MRSA da onların önerilmemesi. Yine bazı yüksek riskli hastalarda görülen MDR patojenler, VRE gibi örneğin, sistematik önerilerin yapılmamış olmasını da bir eleştiri olarak getirmekte. Şimdi, IDSA rehberi enterokoklar için neler söylüyor? Bir kere enterokoklar, ilk başlangıçtaki mikrobiyolojik bilgilerde de söylediğim gibi, oldukça sıklıkla izole ediliyorlar. Ama bu yıllardır süren bir tartışma, enterokokların özellikle düşük riskli toplum kökenli infeksiyonlarda bir rolü var mı yok mu? Bu çok tartışmalı. Birçok kişi bunların çok fazla problem olmadığını düşünüyor. O yüzden hastada düşük-orta riskli toplum kaynaklı infeksiyon varsa enterokokların kapsanması pek önerilmiyor. IDSA da bu şekilde önerisini yapmış durumda. Enterokokları kapsayan bir ampirik tedavi, yüksek riskli hastalarda önerilmekte. Örneğin, postoperatif, özellikle de postoperatif olup sefalosporin almış olan hastalarda, immünsüprese hastalarda, kapak problemi ve protezi olan hastalarda, onların daha sonra olası bir bakteremi sonucunda etkilenmesini de göz önünde tutarak önermektedir. Bu öneri B2 düzeyinde bir öneri. Sağlık sistemiyle ilişkili intraabdominal infeksiyonda eğer kültürde ürerse antienterokokal bir kapsam öneriyorlar. Bu enterokok kapsamını Enterococcus faecalis e yönelik bir kapsam olarak söylüyor. Başlangıçta Enterococcus faecium u kapsamak çok önemli değil, faecalis in kapsanması tarzında bir öneri var. O nedenle de bu amaçla da piperasilin-tazobaktam, ampisilin ve vankomisin kullanılabileceğini, ancak Enterococcus faecium varlığında penisilin direncinin yüksek olması nedeniyle glikopeptid kullanılması gerektiğini. Amerika da vankomisin olduğu için vankomisin şeklinde bir öneri yapılmış. IDSA rehberinde VRE için ampirik tedavi önerilmiyor. Bu sadece ve sadece, çok yüksek bir risk varsa öneriliyor. Bunu da aslında pratik olarak hastada daha önceden bilinen VRE kolonizasyonu ve biliyer sisteminde problem olan. Örneğin bir karaciğer transplant hastası şeklinde nitelendirmişler. Çok yüksek bir risk yoksa başlangıçta VRE nin kapsanması gerekmiyor. Kapsayacaksınız da Enterococcus faecalis e yönelik bir kapsam yapmanız gerekli diye bir öneri var. Antifungal öneriye gelince. Yine antifungal ampirik tedavi de, toplum kökenli infeksiyonlarda önerilmiyor. Yine yük- 10 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

11 sek riskli toplum kaynaklı olanlarda ve sağlık sistemiyle ilişkili hastalarda bazı öneriler var. Bu hastalarda eğer aldığınız kültürde bir kandida üremesi varsa o zaman bunun kapsanması öneriliyor. Ancak bu hasta, yani şu gruba giren yüksek riskli ve nozokomiyal hasta çok kritik bir hastaysa; ağır sepsis veya septik şok veya işte APACHE skoru 15 in üstünde olan bir hastaysa başlangıçta ekinokandin önerisi var. Yine aldığınız kültürde flukonazol dirençli bir kandida varsa, örneğin Candida kruseii veya Candida glabrata gibi, ekinokandinle başlama önerisi var. Eğer bu bulgular yoksa, genellikle veya hastada Candida albicans üredi ise önerilen rejim flukonazol. Yine B2 düzeyinde bir öneri yapılmış durumda. Yine IDSA, aslında IDSA ve acil cerrahi kılavuzları, biliyer sistem infeksiyonlarını ayrı bir şekilde değerlendirmişler. Diğer intraabdominal infeksiyonlarda, genellikle ilk tanıdaki ilk kullanılacak diagnostik test tomografi iken, biliyer sistemde aslında ilk tetikin ultrasonografi olduğunu rehberler belirtiyor. Yine bu infeksiyonları tedavi ederken eğer biliyer enterik bir anastomoz yoksa başlangıçta anaerop kapsamının pek gerekli olmadığını ancak böyle bir durum varsa anaeropların mutlaka kapsanması gerektiğini söylüyor. Örneğin, siz böyle bir hastaya seftriakson verebilirsiniz. İlla anaerop kapsamı şart değil, eğer anastomoz yok ise. Yine toplum kaynaklı intraabdomanal infeksiyonlarda enterokok kapsamı gerekli değil. Yine biraz önce bahsettim immünsüpresif hasta varsa veya karaciğer transplantasyonu gibi yüksek riskli bir hastada bunu yapmanız gerekiyor. Yine akut kolesistitse, eğer komplike değilse, infeksiyon kese duvarı dışına çıkmamışsa 24 saatlik bir antibiyotik süresi yeterli olarak biliyer infeksiyonlarla ilgili önerileri yapıyorlar. IDSA nın önerileri, aslında antibiyotik önerileri benzer bir şekilde. Anaerop kapsama gelince. Anaerop kapsam genellikle florayı göz önüne aldığınızda, ileum ve onun daha distalinde kolonda bir problem varsa, bunların mutlaka kapsanması lazım. Ancak üst bağırsak segmentlerinde, örneğin bir komplikasyonsuz biliyer sistem infeksiyonu veya problemsiz bir gastroduodenal perforasyonda, anaeropların kapsanmasının pek de gerekli olmadığını söylüyor. Üst bağırsak segmentlerinde ancak obstrüksiyon varlığında veya malignansi varsa: anaeropları kapsayan bir rejimin başlangıçta seçilmesinin gerekli olabileceği IDSA kılavuzunda belirtilmekte. Acil cerrahi önerilerinden biraz daha bahsedeceğim. Karmaşık bir tablo acil cerrahi derneğinin tablosu, birazcık IDSA dan farklı. Kritik hasta ve kritik olmayan hasta olarak iki gruba böleceğiz. Toplum kökenli ekstrabiliyer ve toplum kökenli biliyer olarak bölebiliriz. Şimdi, toplum kökenli ekstrabiliyerde, eğer kritik hasta hala amoksisilin klavulanik asit veya siprofloksasin + metronidazol gibi önerisi var. Aslında kritikse, piperasilin tazobaktam öneriyor. Hastada eğer GSBL riski var ise ertapenem veya tigesiklin. Eğer kritik hasta ise antipsödomonal karbapenemlere kayıyorlar ve hastanın durumuna göre antifungal ilave ediyorsunuz veya etmiyorsunuz. Toplum kökenli diğer infeksiyonlarda da yine benzer şekilde siprofloksasin metronidazol olarak bir şey var, GSBL riski olmayan hasta için. Ama GSBL riski varsa tigesiklini burada öneriyor. Bu önerinin nedeni de biliyer sisteme daha iyi penetre olması. Burada ise piperasilin tazobaktam değil ama tek pipera- İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

12 silinle tigesiklini kombine etmeyi, yanına da flukonazol koymayı önermiş kritik hastada. Sağlık sistemiyle ilişkili de baştan MDR riski olduğunu varsayıyor. Kritik hastalarda piperasilin + tigesiklin + ekinokandin olarak söylüyor. Veyahutta ikinci seçenek antipsödomonal karbapenem ve teikoplanin olarak söylüyor. Avrupalılar biraz daha yoğun, dominant bu grupta, onun için teikoplaninin burada yer aldığını görüyoruz. Bu grupta ise piperasilin tigesiklin ve flukonazol olarak belirtmiş önerilerini, yani IDSA dan farklı antibiyotik önerileri var Acil Cerrahi Derneğinin. Şimdi, bizim için önemli olan diğer bir alan ise ne kadar antibiyotik verelim. IDSA rehberi bunu yeterli kaynak kontrolü sağlamışsanız (yani cerrahiyle veya girişimsel radyolojiyle). Cerrahi de açık olabilir, laparoskopik olabilir. Önemli değil. Siz eğer yeterli bir kaynak kontrolü sağlamış iseniz, hastada tedavi süresinin 4 ile 7 gün olmasını genel olarak yeterli görüyorlar. Her iki rehberde de özellikle belirtilen, fazla uzatılmaması gereken durumlar neler? Bunu IDSA aynen şöyle belirtiyor. Aslında buna tedavi de demiyor. 24 saat profilaksi olarak nitelendirilmiş bu. Gecikmemiş travmatik veya iyatrojenik bağırsak perforasyonları: yani 12 saatten önce fark ettiğiniz, ya birşey delmiş olsun (bir yaralanma, kurşun vs.) ya da cerrahi esnasında yanlışlıkla bağırsak delinmiş olsun, eğer siz buna hemen müdahale ediyorsanız, 24 saat antibiyotik verip bunu kapatabiliyorsunuz ve bunda randomize kontrollü çalışmalar, A1 düzeyinde kanıt var. Gastroduodenal perforasyonlar yine erken müdahale edildiyse, ilk 24 saat içinde müdahale edildiyse, yine 24 saatte sonlandırıyorsunuz. Akut ve gangrenöz apandisit, yani komplike olmamışsa akut ve gangrenöz kolesistit bunlarda da yine 24 saatte antibiyotik tedavilerini sonlandırma, yüksek kanıt düzeyinde her iki rehberde de önerilmekte. Şimdi, IDSA rehberinde vakaların çok önemli bir kısmını oluşturan akut apandisit için ayrı algoritmalar hazırlanması gerektiği söyleniyor. Kendisi bir algoritma belirtmiyor IDSA rehberi. Ama her kuruluşun, her hastanenin, cerrahlarla birlikte belirlediği bir apandisite yaklaşım algoritması olması gerektiği ve bu hastaların akut apandisiti bir kısmı biliyorsunuz seçilmiş hastalarda cerrahisiz bile tedavi edebiliyor. Bununla ilgili bir algoritma olması gerektiği belirtiliyor. Ben buraya Solomkin in iki sene önce ICAAC de sunduğu kendi ünitelerinde kullanılan bir algoritmayı aldım. Erkek hasta, kadın hasta, nasıl tanıyacağız ve hangi durumlarda nasıl yaklaşım yapacağız şeklinde bir algoritma. Çünkü vakaların, intraabdominal infeksiyonların çok çok önemli bir kısmını akut apandisit ve onun komplikasyonları oluşturmakta. Bir diğer önerisi ise IDSA kılavuzunun, tedavi başarısızlığı durumunda ne yapılacağı. Şimdi 4 ile 7 günlük tedavi önerdiğini söylemiştik, iyi kaynak kontrolü yapılan bir hastada. Fakat 4-7 gün geçti ve intraabdominal infeksiyon için devam eden veya başlagıçta düzelip de tekrarlayan klinik bul- 12 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

13 gular varsa bu hastalara ne yapılmalı? IDSA bu hastaların uygun yöntemlerle araştırılması gerektiğini söylüyor. Yani yeniden bir odak var mı diye bakılması gerektiğini. Bunun için tomografi veya ultrasonografi önerilmekte. Bazen her ikisi birden önerilmekte. Önemli bir uyarısı IDSA nın eğer böyle bir durum varsa sadece abdominali düşünmeyin abdominal dışı odakları da düşünün, başka bir yerde bir septik odak olabilir. Veya infeksiyon dışı inflamatuvar durumları da düşünün. Yani her zaman bu infeksiyon değildir, belki infeksiyon dışı bir inflamatuvar durum da olabilir tarzında bir önerisi var. Bu şekilde hastaya yaklaşmalı diye söylüyor. Aslında burada belki bahsetmek lazım. Amerika da Cerrahi İnfeksiyon Derneği tedavi süreleriyle ilgili çok büyük bir prospektif çalışma yürütmekte. Bu çalışma henüz sonuçlanmış değil, belki bir yıl içinde sonuçlanacak. Bu çalışmada hastada ateş düşer düşmez bulgular düzelir düzelmez iki gün içinde tedavinin kesilmesi ile 4-7 günlük tedavi karşılaştırılıyor. Ve böyle bir çalışma ile tedavi sürelerinin daha kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili prospektif bir randomize çalışmayı da yürüttüklerini biliyoruz. Çünkü bu tedavi sürelerinin uzatılması cerrahlarla infeksiyoncular arasında önemli problemlerden biri olmaya devam etmekte diyebiliriz. eden infeksiyon bulguları varsa mutlaka rejiminizi ona göre ayarlayın diyor. Ancak yüksek riskli veya yüksek şiddette bir infeksiyon izliyor iseniz, o zaman ürettiğiniz mikroorganizmanın yoğunluğuna bakın. Yani yoğun veya orta yoğun mu ürettiniz kültürde? Ve de bu mikroorganizmanın patojenitesine bakın. Yani aslında intraabdominal infeksiyonlarda problem yaratan bir mikroorganizma mı değil mi? Ona göre bakın. Hem yoğunluğuna bakın hem potansiyeline bakın ona göre duyarlılık sonucuna göre bir ayarlama yapın. Yani çok yoğun ürediyse ve potansiyel olarak problem bir patojen ürettiyseniz, o zaman yüksek şiddette bir infeksiyonda işler yolunda gidiyorsa bile aslında antibiyotik rejiminizi değiştirmeniz, ona göre ayarlamanız daha uygun olur diye bir öneri var IDSA da. Kan kültürlerinden, iki veya daha fazla kan kültüründen bir şey izole ettiyseniz bunlar genellikle dikkate alınmalı, buna A1 düzeyinde kanıt veriyor. Yine hasta o kadar şiddetli bir hasta olmasa bile. Drenaj örneğinde eğer yoğun bir üreme varsa, bunu da yine göz önüne almanızda yarar var diye bir önerisi var IDSA nın ve diğer ona alternatif veya tamamlayıcı öneriler sunan kuruluşların da önerileri bu şekilde. Son olarak da kültür sonuçlarına göre nasıl bir yaklaşım sergileyelim? IDSA rehberi bunu düşük riskli, yüksek şiddette hasta olmak üzere ikiye ayırmış. Şimdi siz hastadan kültür aldınız ve kültürde dirençli bir mikroorganizma üredi. Ancak hastanızda çok iyi bir kaynak kontrolü yapılmış ve başlangıç tedavisiyle oldukça iyi bir yanıt aldıysanız bunu göz ardı edebilirsiniz diyor. Yani sizin verdiğiniz ilaca dirençli bir mikroorganizma gelebilir. Eğer bu düşük riskli hastaysa, her şey de yolunda gidiyorsa bunu pek kaile almayın. Ancak dirençli bir bakteri tespit ettiniz, fakat hastada devam Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim. Ve şimdi eğer varsa sorularınızı ve katkılarınızı almaya çalışacağız. Soruların bitiminde de biliyorsunuz ufak bir quiz olacak öyle söyleyeyim ve onu en hızlı cevaplayan kişiye bir hediye verileceği söylendi bana, onunla ilgili size de daha sonra bilgi vereceğiz. Evet, soruları bekliyoruz. Oldukça karışık bir alan olduğunu biliyorum. Rehberlerin önerileri birbirinden farklı ve muallakta olan yerler var, çok geniş kapsamlı. Herhangi bir şekilde yaklaşımla veya epidemiyolojiyle ilgili sorularınız varsa onları cevaplamaya çalışacağım. İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

14 - Evet, Cengiz e bir kere selam. Cengiz İstanbul dan Taksim den epeydir de konuşmamıştık. Buradan ona da selam göndereyim. Şimdi Cengiz tigesiklinin nozokomiyal pnömonide kullanımıyla ilgili yüksek mortalite artışı olduğunu söylüyor. İntraabdominal infeksiyonlarda bununla ilgili ne düşünüyorsunuz? birinci sorusu bu. İkinci sorusu ise akut pankreatitte ampirik hangi antibiyotik tedavisi ne zaman ve ne kadar kullanılmalı? diye sorusu var. - Şimdi, ilk sorunuza cevap vereyim. Evet, tigesiklinle ilgili bir FDA önerisi var. Bu aslında sadece nozokomiyal pnömonide değil. Orada çok daha belirgin ama, diğer infeksiyonlarda da bir miktar mortalite artışı tespit ettiği için ciddi hastalarda bu antibiyotiğin kullanımıyla ilgili bir uyarı yayınladı FDA. Ve zaten belki de bu yüzden, mesela IDSA kılavuzunda tigesiklinin yüksek riskli hasta grubunda yer almadığını görüyoruz. Ve bunun en önemli nedenlerinden biri bu hastaların bakteremik potansiyellerinin olması. Ve bakteriyostatik bir ajan tigesiklin, o nedenle problem yaratabileceği gerekçesi var. Ancak tigesiklin daha düşük riskli veya daha şiddeti düşük olan hastalarda monoterapi olarak öneriliyor. Ama hemen bu arada söyleyeyim mesela Avrupa dan itiraz eden grubun itirazlarından biri bu. Mesela tigesiklinin biraz daha fazla rolü olabileceği. Tamam çok yüksek riskli hastalara vermeyelim ama. Yanında başka bir antibiyotikle korursanız, MDR patojenlerin tedavisinde hala bunun kullanılabileceği tarzında bir yaklaşım var, öneri var. Ve onu da kanıt düzeyinde yazıda belirtiyorlar. Şimdi tabi tigesiklin, yapılan çalışmalarda görüyoruz ki karşılaştırma ilaçlarıyla aslında benzer bir etkinliğe sahip ama o hastaların çok yüksek riskli hastalar olmadığını biliyoruz çalışmalardan. Ama mesela eğer kaynak kontrolü iyi yapılan bir hastada başlangıçta bir bakteremi bile olsa tigesiklinin o hastalarda fazla problem yaratmadığı ortaya çıkmış durumda. Ama kaynak kontrolü iyi yapılamayan bakteremisinin devam edeceğini düşündüğümüz bir hastada tigesiklini tek başına kullanmak pek doğru bir şey değil, mutlaka yanına başka bir şey vermek daha doğru olur diye düşünüyorum. Şimdi, akut pankreatitle ilgili de onu bahsetmedim çok haklısın Cengiz. Şimdi IDSA nın önerilerinden bir tanesi ki bu A1 düzeyinde öneri. Akut nekrotizan pankreatitte erken dönemde antibiyotik verilmemesi gerektiği tarzında bir öneri var. Yani hasta geliyor siz BT de görüyorsunuz %30 dan fazla nekroz var hastanın ateşi de var, çok erken vaka. Şimdi hasta aslında infekte değil. Ama maalesef hastanelerimizde çoğunda bu hastalara hemen antibiyotik giriliyor. IDSA bunlarda infeksiyon belirli olduğu zaman ki bu aslında saatten sonra düşünülmesi gereken bir şey. Onlarda, ki bu aslında he- men her zaman girişimsel radyolojiyle oradan alınan örnekte bir üreme olması anlamına geliyor. Ama hepimiz biliyoruz ki bizim çalıştığımız kurumlarda bunu yapmak pek mümkün değil. Ama en azından IDSA nın önerisi başlangıçtaki gerçek akut nekrotizan pankreatit olduğu bilinen vakalarda başlangıçta antibiyotiğe pek gerek olmadığı yönünde. Ancak eğer infekte olduğu düşünülürse akut pankreatitin, bunlar genellikle yüksek şiddetli hastalar, o zaman ikinci gruptan bir antibiyotik. Zaten genellikle bir karbapenem, antipsödomonal karbapenem, kan düzeyinin de yüksek olmasını istediğimiz bir antipsödomonal karbapenem veya piperasilin tazobaktam uygun bir rejim gibi duruyor. - Evet, başka soru bakalım var mı? Evet, peritonitlerde hangi antibiyotiklerin kullanılması tavsiye ediliyor. Peritona geçiş açısından yeni ilaçlarla ilgili çalışmalar var mı? Sayın Korhan Akçay sormuş. - Tabi peritonitin nasıl bir peritonit olduğunu Korhan belirtmemiş. Ancak hani sunumda onu anlatmaya çalıştım. Şeyi bunun dışında tutalım yani spontan bakteriyel peritonitte diyaliz alan hastalarla kronik diyaliz alan hastaları zaten bu grubun dışında tutalım, onlar apayrı. Ama buradaki peritonit tabi sekonder sınırlı bir peritonit de olabilir, difüz bir peritonit de olabilir. Buradaki yaklaşım rehberde de belirtmeye çalıştım, eğer bu lokalize bir peritonitse hastanız yani düşük orta riskli bir grupsa ilk gruptaki antibiyotikler. Hastanız yüksek şiddette veya tedavi başarısızlığı için yüksek riskli bir grupta ise ikinci grup antibiyotikleri seçmemiz lazım. Yani ilk şeye tekrar dönersek monoterapi grubunda ertapenem, tigesiklin veya bir sefalosporin artı metronidazol kombinasyonu öneriliyor. Bunların tabiki aralarındaki seçim hastanın GSBL riskini değerlendirmenizden geçiyor. İkinci grupta ise bir antipsödomonal karbapenem veya piperasilin tazobaktam önerilmekte. O grupta biliyorsunuz bir üçüncü kuşak sefalosporin metronidazol kombinasyonu da var. Ama o kombinasyonu seçip seçmemeniz hastanın enterokok riski yani enterokoku ne kadar kapsayıp kapsamamayı düşünmenizle alakalı diye düşünüyorum. Bir de işin içine hani nozokomiyal infeksiyon girdiğinde o her hastanenin kendi florasına göre bir rejim seçmesi gerekiyor. Zaten IDSA da bunlar uygun diyor, illa bunlar önerilir demiyor. Kendi hastanenizin florasına göre bir şey seçmeniz lazım. Bu ilaçlar hemen hemen hepsi peritona geçiyorlar. Belki biliyer sistemle ilgili bir infeksi- 14 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

15 yon tedavi ediyorsanız o zaman biliyer konsantrasyonları yüksek olan antibiyotiğin seçilmesiyle ilgili bir avantajdan söz edilebilir. Belki yine bununla ilgili bir şey aminoglikozidlerle ilgili biliyorsunuz, aminoglikozidler iyi kaynak kontrolü yapılmamış bir hastada anaerobik koşullar olması nedeniyle iyi çalışmıyorlar. O nedenle aminoglikozidleri drene edilmemiş bir apseli hastada pek seçmememiz gerektiğini eskiden beri biliyoruz. - Evet, bu soru beklenen bir soru. Elif Tükenmez Tigen soruyor. Sefoperazon sulbaktamın intraabdominal infeksiyonlarda yeri var mı? - Şimdi sefoperazon sulbaktam Avrupa da iki ülke hariç ve Amerika da olmadığı için rehberlerde bunu göremiyoruz. Bize ait de bir rehber olmadığına göre sefoperazon sulbaktam nereye uyabilir. Bu benim kendi kişisel görüşüm. Şimdi uzak doğu rehberlerine baktığımız zaman düşük-orta riskli hastalarda sefoperazon sulbaktamı görüyorsunuz. Yani sefoperazon sulbaktam tigesiklin ve ertapenemin endike olduğu düşük-orta riskli hastalarda kullanılabilecek bir ajan. Bunun iki nedeni var. Bunlardan birisi düşük-orta riskli hastada eğer hastada GSBL olsa bile, hastada GSBL gelse bile bunların önemli bir kısmının beta-laktamaz inhibitörler tarafından inhibe edildiği ki Türkiye de yapılan çalışmalar en az yarısının, belki %50- %70 inin inhibe edilebildiğini gösteriyor GSBL nin. Bir de zamanınızın olması. Ancak çok yüksek riskli bir hasta geldiğinde yani hasta ciddi sepsis veya septik şoklu bir hasta geldiğinde. Bu biraz tartışmalı. Mesela hasta çok şiddetli olmayıp, yüksek riskli bir hasta olursa belki bunu kullanabilirsiniz. Hastada enterokok riskinin de çok yüksek olmadığını düşünüyorsanız kullanabilirsiniz. Ama sefoperazon sulbaktam genellikle düşük-orta riskli hastalarda ve toplum kökenli infeksiyonlarda endikeymiş gibi duruyor. Sefoperazon sulbaktamın belki de en fazla kullanılması gereken yer biliyer infeksiyonlar, çünkü biliyer geçişi çok çok iyi olduğu için. Eğer ki bu bizim ülkemizde böyle bir rehber hazırlanmış olsaydı. Her halde biliyer sistem infeksiyonlarında diğer antibiyotiklerin yanında yer alması gereken bir antibiyotik olurdu diye düşünüyorum. - Derya Akın Seyman ın sorusu. İntraabdominal apseleri olan hastalarda cerrahlar çoğu zaman drenaja yanaşmıyor. Girişimsel işlemlerle boşaltılamayan apselerde tedavi algoritması nasıl olmalı? Apse boyutları kaç cm olmalı? Bu birinci sorusu. Apse boyutları kaç cm ye kadar medikal tedavi ile devam etmeyi önerirsiniz? - Tamam, çok güzel bir soru aslında IDSA rehberinde kısmen yer alan, ama benim zaman darlığından içermediğim bir olay idi bu. Şimdi tabi bu aslında son derece tartışmalı bir alan. Eğer girişimsel radyolojinin kolaylıkla boşaltılabileceği bir apse, iki apse var ise. Girişimsel radyoloji zaten bunlara giriyor. Ama çok sayıda ve küçük apse olan bir hastada tabiki girişimsel radyolojinin yapabileceği birşey yok. Bu hastanın bir açık cerrahiyle kaynak kontrolü yapılıp yapılmaması tamamen cerrahın değerlendirmesine kalmış. Ancak IDSA rehberi şunu söylüyor. Eğer çok fazla sayıda apseniz yoksa, tek bir apse veya da iki tane ve apse sınırları 5 cm den küçük ise bu apseleri kaynak kontrolü yapmadan cerrahi veya laparoskopik veya girişimsel radyoloji uygulaması yapmaksızın antibiyotikle tedavi etmeyi deneyebilirsiniz. Buradaki sınırı 5 cm olarak belirtiyor IDSA rehberi. - Evet Habibe Tülin Elmaslar l Mert. Habibe hanım da bize batın içi drenden üretilen kandida her zaman etken kabul edilmeli mi? diye bir soru sormuş. - Yine çok güzel bir soru. Şimdi burada drenden ne kastedildiğine gelelim. Örneğin, SMART çalışmasında uzun süre kalan drenden gelen örnekleri kabul etmiyor etken olarak. Şimdi dren dediğiniz zaman yani hastaya yeni konulmuş yani girişim yapılmış ve dren konulduğu anda erken dönemde alırsa- nız, yani kolonizasyon için yeterli zaman geçmeden alırsanız drenajı tabiki bunu kaile almanız lazım. Zaten IDSA kılavuzu da bunu şöyle söylüyor. Kandida için yüksek riskli hasta yüksek riskli bu saydığımız altı yedi sekiz riskten birini içeren veya yüksek şiddette yani APACHE skoru yüksek veya ciddi sepsis veya septik şokta olan bir hastada siz kandida ürettiyse- niz veya bırakın üretmeyi direkt incelemede gördüyseniz bunu kaile almak zorundasınız ve tedavi etmek zorundasınız. Ama İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık

16 daha önce yok ilk aldığınız örnekte, bir hafta sonra drende kandida var. Yani bunun önemi biraz soru işareti. Hastanın kliniğine de bakmak lazım. Yani usulüne uygun alınmış bir örnekte kandida gösterildi ise, bu hastanın da iyi gitmiyorsa durumu mutlaka kandidanın kapsanması gerekiyor. - Evet, Ayşe Batırel den bir soru değil ama bir teşekkür geliyor. - Ben de Ayşe ye çok teşekkür ederim. Olumlu geri bildirimi için. Sanıyorum zaten sunum da web sayfasında olacak hani referansı alamayan veya kaçıranlar dip notlarını göremeyen kişilerin de her zaman ulaşması mümkün olabilir diye düşünüyorum. - Şimdi, Hatice bunun için rehber net birşey söylemiyor. Bu muhtemelen hastanın kliniğine göre karar verilmesi gereken bir olay. Eğer bu apse her halde 3-4 cm boyutlarında ve divertiküle bağlı bir kolon duvar apsesiyse, bunu periyodik olarak klinik ve radyolojik görüntüleriyle izlememiz lazım. Bunun için kesin bir tedavi süresi yok. Ama baktığımız takdirde iki, üç, dört haftaya kadar bunun uzayabildiğini görüyoruz. Sizin için makul bir süre. Zaten hasta iyi giderken bir alevlenme oluyorsa bu hastalar genellikle kaynak kontrolüne gidiyorlar, ama herşey yolunda giden bir hastada apse tama yakın küçüldüyse ve oldukça uzunca bir süre infeksiyonla ilişkili olan parametreleri düzeldiyse (inflamasyon parametreleri) o zaman kesebiliriz diye düşünüyorum ben. Hani bir dört beş gün daha bu parametreler düzeldikten ve apsede tama yakın kaybolduysa kesilebilir diye düşünüyorum. Ha bununla ilgili enteresan öneriler acil cerrahi rehberinde var. Mesela bu tür hastaların ne kadarının elektif cerrahiye gideceği. Elektif cerrahiye gitmezler ise ne kadarının relaps olacağıyla ilgili rakamlar var. Bu tabi hastanın fizyolojik durumuyla da çok ilgili. Özellikle divertikül hastalarında bunu elektif bir operasyona alalım mı almayalım mı, bu hastanın tam bir değerlendirmesinden geçiyor. Yani hasta çok fazla komorbiditeleri olan bir hasta olup cerrah bunu tercih etmeyebilir. Veya tam tersi de bazı nedenlerle tercih edebilir. Bu tamamen cerrahlarla infeksiyoncuların arasındaki ortak bir karar. - Evet, Hatice Çapadak arkadaşımız da Drene edile- meyen batın içi apselerde medikal tedavi süresi ne kadar olmalıdır? diye sormuş, evet çok teşekkür ederim Hatice ye de. - Ebru Kurşun bir soru sormuş. Kaynak kontrolü sağlan- dı 4-7 gün antibiyotik tedavisine rağmen apse boyutunda bir değişiklik yok, tedavi süresi ne olmalı? diyor. - Şimdi tabi bu soru biraz zor, şöyle bir soru. Şimdi kaynak kontrolünün sağlanması demek apsenin drene edilmesi veya bir perforasyon varsa onun onarılması veya bir anastomoz kaçağı varsa anastomozun düzeltilmesi anlamına geliyor. Şimdi apse boyutunda değişiklik yoksa, kaynak kontrolünün sağlandığı birbiriyle çelişen şeyler. Belki Ebru şöyle sormak istemiş olabilir. Hastada kaynak kontrolü sağlandı, 4-7 gün antibiyotik verdim ama hastanın kliniği düzelmedi ve yaptığım görüntülemede apse olduğunu gördüm. Bu aslında kaynak kontrolü sağlanmamış hasta anlamına geliyor. Bu hastanın yeniden reopere edilmesi lazım. Ya da uygun ise girişimsel radyoloji tarafından o apsenin boşaltılması lazım. Bunu sadece antibiyotikle tedavi etmek pek mümkün değil. Ancak hastada her şey yolunda gidiyor ve küçük bir apse varsa o zaman biraz önce cevap verdiğim şekilde tedaviyi uzatmak mümkün olabilir. Ama başlangıçta kaynak kontrolü sağlandı demek başlangıçta var olan apsenin tama yakın drene edilmiş olması anlamına geliyor. - Hüseyin Ersavaş da nekrotizan pankreatit tedavisinde çalışma yapılan karbapenemler ve siprofloksasini biliyorum. Piperasilin-tazobaktam çalışması var mıdır? Ya da deneyimde kullandınız mı? Sunumuz için teşekkürler demiş. - Evet, Hüseyin haklı, bu konuyla ilgili en fazla kanıt karbapenemlerle var, özellikle de imipenemle var. Ancak piperasilin tazobaktamla da yapılmış çalışmalar var aslında, spektrum olarak oldukça. Oraya iyi geçiyor, yüksek dozda piperasilin tazobaktamla da bu hastalar tedavi edilebilirler. Yalnız nekrotizan pankreatit derken, mutlaka ve mutlaka bunun geç 16 İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık 2012

17 dönemdeki infeksiyonlarını kastediyoruz. Yani bir translokasyonla bağırsaktan gelen mikroorganizmalarla gelişen birşey ki, orada biliyorsunuz enterokoklar da işin içine giriyor. Kişinin bağırsağında ne varsa onlar da işin içine giriyor. Bu hastalardaki tedavinin yönlendirilmesi, aslında invaziv yöntemlerle alınan veya operasyon esnasında alınan örneklerde üreyen mikroorganizmalara göre belirlenmeli. Ancak ampirik tedavisinde, başta karbapenemler olmak üzere diğer antibiyotiklerin de kullanıldığını biliyoruz. Siprofloksasin buraya tek başına muhtemelen uygun bir çözüm değil artık. Niçin? Örneğin, artık normal hastada bile (biliyorsunuz E. coli de artan direnç nedeniyle) şüpheli bir antibiyotiği bu kadar ağır bir hastada tek başına vermek pek söz konusu değil diye düşünüyorum. Yine yüksek riskli, yüksek şiddette hastada kullanılan antibiyotiklerden birini seçmek lazım. Hemen hemen bu hastaların çoğu antipsödomonal karbapenemlerle tedavi ediliyor, ampirik olarak. Ve bunun için daha organize bir çalışmaya ihtiyaç var. Bizim ülkemizde toplumdan gelen hastalardaki GSBL direncimiz nedir? E. coli de kinolon direncimiz nedir? Ne kadar hastalarımız diğer bakterilerle geliyor? Bunu çok çok net bilemiyoruz. Onun için Akdeniz ülkesinde işte Avrupa daki değerlere göre biraz daha yükseğiz tarzında bir yaklaşımımız var. Onun için belki cerrahları ilk ikna etmemiz gereken şey, IDSA kılavuzunun önerdiği gibi yüksek risk veya yüksek şiddetteki tüm hastalardan, acil evet bu operasyonlar ama, gece girdiklerinde kültür almalarını sağlamak, biz bunu yavaş yavaş artırmaya başladık. Özellikle ben hastanelerde cerrahlarla bu konunun önemini anlatan toplantılar yapılmasının çok önemli olduğuna inanıyorum. Ve onlar bunun faydasını gördükleri takdirde, daha fazla kültür almaya başlayacaklar. Bu hem kendileri için iyi, hem de bu hastalara konsültasyon veren infeksiyon servisi için, çok daha iyi olacaktır diye düşünüyorum. Bu arada, bu SMART çalışmasına giren merkezler muhtemelen önümüzdeki ay içinde bir toplantı yapılacağını duyurdular bize kendi lokal merkezlerimiz. Belki zaten bu çalışmanın yürüdüğü merkezlerde biraz daha dikkatli veri toplayarak, bunu belki bir veya iki sene sonra ülkeyi temsil edebilen bir veri olarak da sunabilmemiz mümkün olacak. Çünkü bu bilgi çok önemli ampirik tedavi seçiminde. Hastanın kliniğiyle beraber epidemiyolojimizin ne olduğunu bilmemiz lazım. Ayşe ye de bu sorduğu güzel soru için teşekkür ediyoruz. Ve ben burada hepinize teşekkür ediyorum. Daha sorular var ama artık herkesin biliyorsunuz hastanelerinde polikli- niğe dönmesi gerekiyor. - Sanıyorum daha bir sürü ü soru var ama. Belki son bir soru alarak kapatıp ödül sorusuna geçebiliriz. Evet sevgili Ayşe Willke nin de sorusu buradan. Ayşe ye de selamlarımızı iletelim. Her zaman ki gibi son derece güncel bilgileri aktardınız konuşmayı zevkle izledim. Ben sizin hastanenizdeki uygulamayı merak ediyorum diye soruyor Ayşe. - Şöyle söyleyeyim. Bizim hastanemizde cerrahlarımız bu kısa tedaviye oldukça uyuyorlar. Yani komplike olmayan akut apandisit ve akut biliyer infeksiyonlarda 24 saatte antibiyotiği kesiyorlar. Bu konuda bir problemimiz, bir sorunumuz yok. Ama bazen yer sıkışıklığından dolayı daha uzun vermeleri gereken hastaları erken taburcu etmeye kalktıkları olabiliyor. Bizim böyle bir sorunumuz var. Onlarla bazen anlaşamıyoruz. Yani mesela 4-7 gün tedavi alması gereken bir hastayı, klinik düzeldi diye daha hızlı taburcu etmek gerekebiliyor. Tabiki uygun oral bir seçim olduğu takdirde bunun yapılmasında bir sakınca yok. Şimdi tabi bu sunumu izleyen hemen herkes bunu anlamış olmalı ki biz ülkemizde epidemiyolojiyi çok iyi bilmiyoruz. Şimdi ödül sorumuza geçiyorum. Ödül sorusunu biliyorsu- Şi di ödül i Ödül bili nuz ilk cevaplayan kişi Bilimsel Bilişim den bir küçük ödül kazanacak. Soruyu soruyorum. Çok Sorun Tek Çözüm Konferanslar serisi programında kaç Canlı Konferans yer almaktadır. Şıklar Yedi, Altı, Beş, Dört. Cevaplayabilirsiniz. Ve kazanan Doç. Dr. Ömer Evirgen. Ömer beyle iletişime geçecekler. Kendisini tebrik ediyoruz. Doğru cevap altıydı bu arada. Bu, altı konferansın üçüncüsü idi. Efendim, ben hepinize iyi günler iyi çalışmalar diliyorum. İNFEKSİYON DÜNYASI 18 Aralık