Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Beslenme

Transkript

1 1 Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Beslenme Doç. Dr. Yeşim Öztürk Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi, İzmir, 2008 Doğumsal metabolik hastalıklarda diyet tedavisi, toksik besin öğesinin diyetten çıkarılması veya miktarının azaltılarak hastada santral sinir sisteminin korunması, normal büyüme ve gelişmenin sağlanması, biyokimyasal parametrelerinin düzeltilmesi, diyetle yeterli miktarda protein, enerji, vitamin, mineral ve eser elementlerin verilmesi esasına dayanır (1). Bickel ve arkadaşlarının (2) 1954 yılında diyette fenilalanin kısıtlamasının zeka geriliğini önlediğini göstermelerinden sonra, diyet tedavisinin diğer doğumsal metabolik hastalıklarda da kullanımı fikri dikkat çekmiştir. Vücutta, diyet tedavisiyle, esansiyel ancak belirli bir metabolik hastalık için toksik olan bazı amino asitlerin düzeylerinin kontrol edilebilir olmasıyla Fenilketonüriden sonra metiyonin kısıtlaması ile Homosistinüri; lözin ve diğer dallı zincirli aminoasitlerin kısıtlanması ile Akçaağaç Şurubu Hastalığı; tirozin ve fenilalanin kısıtlaması ile Tirozinemi tip I gibi birçok metabolik hastalığın tedavisi geliştirilmiştir. Nadir istisnalar dışında diyet tedavisinin hastaların biyokimyasal parametrelerini düzelttiği, klinik bozulmalarını önlediği ya da değiştirdiği gösterilmiştir (3). Bu makalede dört ana başlık altında daha sık görülen, literatürde iyi tanımlanmış doğumsal metabolik hastalıkların diyet tedavisine yer verilmiştir.

2 2 1. Amino Asit Metabolizması Bozukluklarında Beslenme 1.1. Klasik Fenilketonüri Karaciğerde fenilalanin hidroksilaz enziminin eksikliği nedeniyle, esansiyel bir amino asit olan fenilalaninin metabolize olamaması sonucu kanda biriken fenilalanin ve metabolitlerinin özellikle beyin hasarı meydana getirmesiyle karakterize doğumsal bir metabolik bir hastalıktır (4). Bu hastalıkta beyin hasarının önlenmesi için mümkün olan en erken sürede-ilk yedi gün içinde-diyet tedavisine başlanması ve ömür boyu sürdürülmesi gereklidir. Günümüzde kür sağlayan tedavisi olmamakla birlikte, santral sinir sistemi üzerine toksik etkilerini önleyen tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Diyetle alınan fenilalaninin kısıtlanması ve enzim bloğu nedeniyle oluşamayan tirozinin yeterli miktarlarda verilmesi tedavinin temelini oluşturmaktadır. Seçilmiş vakalarda sentetik tetrahidrobiyopterin in oral yoldan verilmesi, diyetle birlikte büyük nötral amino asitlerin (LNAAs) kullanımı, enzim yerine koyma (fare modellerinde fenilalanin amonyak liyaz) ve gen tedavileri de gündemdedir (4,5). Fenilketonürili hastalar protein, dolayısıyla fenilalanin içeriği yüksek olan et, süt ve süt ürünleri, yumurta, balık, tavuk gibi besinleri ömür boyunca çok kısıtlı miktarlarda ya da hiç tüketmemelidirler. Ancak fenilalanin esansiyel bir amino asit olduğu için belirli miktarlarda alınması gereklidir. Bu hastalarda fenilalanin ihtiyacı, daha az protein içeren sebze ve meyve gibi doğal kaynaklardan sağlanır. Günlük protein ihtiyacının karşılanmasında ise fenilalanin içermeyen özel amino asit karışımları kullanılır. Kan

3 3 fenilalanin düzeyini belli sınırlarda tutabilmek için günlük protein gereksiniminin bebeklik döneminde en az % nın, çocukluk ve adölesan döneminde ise en az % 50 sinin özel amino asit karışımlarından sağlanması gereklidir (6). Kan fenilalanin düzeyleri 10 yaşın altında 2-6 mg/dl,12 yaş üzerinde 2-15 mg/dl tutulmalı, günlük tirozin alımı da mg/kg/gün olacak şekilde ayarlanmalıdır (5,7,8). Fenilalaninden kısıtlı diyette mısır nişastası, şeker gibi karbonhidratlar ve sıvı yağlar önemli enerji kaynaklarıdır. Bu amaçla çocuklara yaşlarına uygun olarak şeker, bal, reçel, pekmez, sıvı yağ, nişasta, limonata, ıhlamur verilebilir. Çocuklara 6-7. aylardan başlayarak özel düşük proteinli unla yapılmış çorbalar, nişastalı besinler, sebze ve meyvelerin verilmesi ile enerji gereksinimleri karşılanır. Bu hastalarda yaşlara göre gerekli enerji, protein ve fenilalanin miktarları Tablo I de verilmiştir (7). Fenilketonürili çocuklar, selenyum, çinko, bakır, demir, kalsiyum, vitamin B 2, B 6, B 12, folik asit eksikliği açısından risk altındadır. Bu nedenle büyüme ve gelişimleri yakından izlenirken söz konusu vitamin ve mineral eksiklikleri açısından da gözden geçirilmelidirler (9,10).

4 4 Tablo I. Fenilketonürili çocuklarda günlük fenilalanin, tirozin protein ve enerji gereksinimleri Yaş Fenilalanin (mg/kg/gün) Tirozin (mg/kg/gün) Protein (g/kg/gün) Enerji (kcal/kg/gün) Süt çocukları <3 ay (95-145) 3-6 ay (95-145) 6-9 ay (80-135) 9-12 ay (80-135) 9-12 ay (80-135) Daha büyük çocuklar mg/gün g/gün g/gün kcal/gün 1-4 yaş ( ) 4-7 yaş ( ) 7-11 yaş ( ) Erişkin( kız) yaş ( ) yaş ( ) 19 yaş ( ) Erişkin (erkek) yaş ( ) yaş ( ) 19 yaş ( ) 1.2. Tirozinemi tip I Tirozinemi tip I, fumaril asetoasetat hidroliyaz enzim aktivitesinin eksikliği sonucu gelişir. Oluşan metabolitler toksiktir ve hastalığın kliniğinden sorumludur. Diyetteki

5 5 fenilalanin ve tirozinin kısıtlanmasıyla toksik metabolit olan süksinil asetonun oluşumu azaltılır. Bu hastalardaki protein ihtiyacı klasik fenilketonüride olduğu gibidir (Tablo I). Protein ihtiyacının 0.4-1g/kg/gün kısmı doğal proteinlerden, g/kg/gün kısmı fenilalanin ve tirozin içermeyen özel amino asit karışımlarından sağlanmalıdır. Bu çocuklarda fenilalanin ve tirozin toleransı mg/kg/gün arasında değişir. Hedeflenen plazma düzeyleri tirozin için μmol/l, diğer amino asitler için ise normal sınır aralığıdır. Diyet tedavisinde amaç tirozin metabolik yolağının aşırı yüklenmesinin önlenmesidir. Renal tübülopati için oral fosfat, alkali solusyonlar ve D vitamini tedavisi gereklidir. Diyet tedavisine NTBC [2-(2-nitro-4- trifluoromethylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione)] mg/kg/gün iki doza bölünerek eklenmesi, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek, hepatosellüler karsinom riskini ve nörolojik kriz olasılığını azaltmak, renal tübüler hasarı tamir etmek için verilmelidir (11-13) 1.3. Akçaağaç şurubu idrarı hastalığı Dallı zincirli alfa-ketoasit dehidrogenaz enzim kompleks eksikliğinin neden olduğu bu hastalıkta diyetle alınan dallı zincirli amino asitlerin yaşam boyu kısıtlanması gereklidir. Erken tedavi ile beyin hasarı en aza indirilebilir. Valin, lözin, ve izolözin endojen olarak sentezlenemedikleri için diyette belli miktarlarda bulunmalıdır. Diyet tedavisi sırasında kanda dallı zincir amino asit düzeyleri sık aralıklarla izlenmelidir. Tedaviyle hedeflenen kan dallı zincir amino asit değerleri Tablo II de, günlük enerji, protein ve dallı zincir amino asit gereksinimleri ise Tablo III de verilmiştir (7,14).

6 6 Tablo II. Akçaağaç Şurubu İdrarı Hastalığı nda hedeflenen plazma dallı zincir amino asit düzeyleri Hedeflenen (mmol/l) Normal referans aralığı (mmol/l) Lösin İzolösin Valin Tablo III. Akçaağaç şurubu idrarı hastalığı nda önerilen günlük enerji, protein ve dallı zincir amino asit gereksinimleri Yaş Protein Lösin İzolösin Valin alımı Enerji ihtiyacı toleransı alımı (mg/kg/gün) ihtiyacı (g/kg/gün) (mg/kg/gün) (mg/kg/gün) (kcal/kg/gün) Yenidoğan Süt çocuğu Oyun çocuğu Okul çocuğu ve erişkinler

7 7 Özellikle plazma lösin düzeyi en alt düzeyde tutulmaya çalışılmalı ve diyetle verilmesi gereken esas amino asit lösin olmalıdır. Vücut için esansiyel olan bu aminoasitler doğal protein kaynaklarından, özellikle tahıl ürünleri, sebze ve meyvelerden karşılanmalıdır. İzolösin ve valin alımı mg/kg/gün olmalı, plazma amino asit konsantrasyonlarını normale getirmek için tirozin, histidin ve treonin desteği verilmeli, 250 mg/kg/gün glutamin ve alanin diyete eklenmelidir. Hastaların günlük protein gereksinimi ise dallı zincir amino asit içermeyen özel amino asit karışımları ile verilmeli-esansiyel ve esansiyel olmayan amino asitlerden oluşan protein 3-4 g/kg/olmalı; hasta en az kcal/kg/gün enerji almalıdır. Total enerjinin %40-50 si yağlardan karşılanmalıdır (15). Vakalar büyüme ve gelişimleri açısından yakından izlenmeli, izolösin, valin ve lösinin aşırı kısıtlanmasına bağlı semptomlar ve demir eksikliği yönünden uyanık olunmalıdır (7,14) Homosistinüri Sistatiyonin ß-sentetaz enzim eksikliği sonucunda plazmada homosistein ve metionin artışıyla karakterize bir metabolik hastalıktır. Lens dislokasyonu, iskelet anomalileri, tromboemboliler, nörolojik komplikasyonlarla seyreder (16,17). Sistatiyonin ß-sentetaz enziminin kofaktörü vitamin B 6 olduğundan farmakolojik dozlarda vitamin B 6 ( mg/gün) tedavide kullanılmaktadır. B 6 tedavisi ile %40 vakada dramatik düzelme olmaktadır. Erken vitamin B 6 desteği ile mental fonksiyonlar korunmakta ve tromboembolik komplikasyonların sıklığı azaltılmaktadır. Beraberinde folat desteği 1-5 mg/gün-oral yoldan) önerilmektedir. Homosisteinin metiyonine remetilasyonunu hızlandırmak için metil donörü olarak betainden yararlanılabilir. Vitamin B 6 tedavisine

8 8 cevap vermeyen vakalarda metiyonin alımı kısıtlanır. Metiyonin gereksinimi metiyonin içeriği düşük doğal besinlerle karşılanırken metiyonin dışındaki amino asitlere özel amino asit karışımları ile destek yapılır. Homosistinürili hastalarda sentezlenemeyen sistin esansiyel bir özellik kazanmıştır. Tedavinin monitörizasyonunda hedeflenen plazma total homosistein düzeyi yaşla değişmekle birlikte <20-60 μmol/l dir (17). Homosistinürili hastalar için önerilen günlük protein, enerji metiyonin ve sistin miktarları Tablo IV te verilmiştir (7).

9 9 Tablo IV. Homosistinürili vakalarda önerilen günlük metiyonin, sistin, protein ve enerji miktarları Metiyonin (mg/kg) Sistin (mg/kg) Protein (g/kg) Enerji (kcal/kg) Süt çocuğu <3 ay (95-145) 3-6 ay (95-145) 6-9 ay (80-135) 9-12 ay (80-135) Daha büyük çocuklar (mg/kg) (mg/kg) (g/gün) (kcal/kg) 1-4 yaş ( ) 4-7 yaş ( ) 7-11 yaş ( ) Erişkin (kız) yaş ( ) yaş ( ) 19 yaş ( ) Erişkin (erkek) yaş ( ) yaş ( ) 19 yaş ( )

10 Organik asidemiler Çeşitli enzim eksiklikleri nedeniyle vücut sıvılarında, organik asitlerin birikimiyle karakterize, yaşamın ilk günlerinden itibaren hayatı tehdit eden ciddi klinik tablolarla seyreden bir grup kalıtsal metabolik hastalıktır. Bu hastalıkların diyet tedavisinde besinlerle alınan bazı amino asitlerde kısıtlamaya gidilerek toksik metabolitlerin üretimini azaltmak gerekir. Bu hastalarda probleme neden olan amino asidi içermeyen, hastalığa özgü özel amino asit karışımlarına ek olarak 0,5-0,8 g/kg/gün doğal protein alacak şekilde beslenme planlanmalıdır. Organik asidemilerde araya giren enfeksiyonlar hastalık tablosunun ağırlaşmasına neden olur. Besini red ve beslenme güçlükleri bu dönemleri daha da zorlaştırmaktadır. Enteral yolla beslenme, hidrasyonun düzeltilmesi enfeksiyonlar sırasında önemlidir (1) Metilmalonik asidemi: Bu hastalığın tedavisinde, propionatın prekürsörü olan amino asitlerin diyetle az miktarda alınması sağlanmalıdır. Uzun süreli diyet tedavisi, biriken toksik metabolitlerin azaltılmasında, normal büyüme ve gelişmenin sağlanmasında, katabolizmanın önlenmesinde büyük önem taşır (1). Akut atak sırasında beslenme desteğinin erken başlanması ve enteral yolla izolösin, valin, metiyonin ve treonin içermeyen özel amino asit karışımlarının verilmesi, intravenöz lipit ve glukoz desteği katabolizmanın durdurulması açısından önemlidir. Plazma izolösin (<15 μm), metionin (<10 μm), treonin (<35 μm) ve valin (<50μM) düzeyleri akut dönemin ardından gerilediğinde doğal protein kaynakları kullanılarak bu amino asitlerin diyete eklenmesi gereklidir. Doğal proteinlere 0,5 g/kg/gün ile başlanmalı, yavaş yavaş

11 11 arttırılarak günlük miktarları ayarlanmalıdır. Metilmalonik asidemili vakaların enerji, protein ve adı geçen amino asitlerin yaşlara göre önerilen miktarları tablo V te verilmiştir (7,18). Metilmalonik asidemili vakalar için verilen yaşa göre enerji, protein ve izolösin, valin, metiyonin ve treonin ihtiyaçları propionik asidemi için de geçerlidir (tablo V).

12 12 Tablo V. Metilmalonik asidemi ve propiyonik asidemi için önerilen yaşa göre enerji, protein ve izolösin, valin, metiyonin ve treonin miktarları İzolösin Metiyonin Treonin Valin Protei Enerji (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg) n (kcal/kg) (g/kg) Süt Çocuğu <3 ay (95-145) 3-6 ay (95-145) 6-9 ay (80-135) 9-12 ay (80-135) Daha Büyük Çocuklar mg/gün mg/gün mg/gün mg/gün g/gün kcal/gün 1-4 yaş ( ) 4-7 yaş ( ) 7-11 yaş ( ) Erişkin (kız) yaş ( ) yaş ( ) 19 yaş ( ) Erişkin (erkek) 11-15yaş ( ) yaş ( ) 19 yaş ( )

13 İzovalerik asidemi: Lösin ve protein alımının kısıtlanması, aynı zamanda enerji, vitamin ve mineral gereksiniminin karşılanması önemlidir. Ancak lösin esansiyel bir amino asit olması nedeniyle, gereksinim duyulan belirli miktarda doğal protein kaynaklarından diyete eklenmelidir. Verilen proteinin yarısı doğal, yarısı da izovalerik asidemiler için hazırlanmış, lösin içermeyen özel amino asit karışımlarından sağlanmalıdır (Tablo VI). Diyet tedavisi ile kan lösin düzeyi μm aralığında tutulmalıdır (7). Vitamin, mineral ve eser element desteği de yapılmalıdır. Bu vakalarda diyet tedavisinin yanı sıra iki önemli ajan glisin ( mg/kg/gün-idame dozu) ve karnitindir ( mg/kg/gün). Glisin ve karnitin sayesinde toksik olan metabolitler toksik olmayan ara ürünlere dönüştürülür (7). Tablo VI. İzovalerik asidemide diyet tedavisi Yaş Protein Lösin ihtiyacı Enerji ihtiyacı ihtiyacı (doğal proteinlerden) (mg/kg/gün) Yenidoğan g/kg mg/kg 120 ( ) kcal/kg/gün Süt çocukları 2-3 g/kg mg/kg 115 (95-145) kcal/kg/gün Oyun çocukları g/kg mg/gün kcal/gün Büyük çocuklar ve g/kg mg/gün kcal/kg/gün erişkinler

14 Üre siklus enzim defektleri Üre siklusu, atık nitrojen bileşiklerinin üreye dönüşümünü sağlar ve arjinin sentezi için gereklidir. Bu siklusta yer alan enzimlerin eksikliğine bağlı olarak artan amonyak ve glutamin, nörotoksisiteye neden olur. Tedavide, nitrojen oluşumunun azaltılması için diyetle alınan protein kısıtlanmalı, nitrojen atılımını alternatif yollarla sağlayabilen ilaçlar verilmeli ve arjinin dışardan diyete eklenmelidir (19). Diyet tedavisinde temel yaklaşım protein alımının hiperamonemi yaratmayacak düzeylere indirilmesi ve protein katabolizmasının durdurulmasıdır. Protein alımı kısıtlanan hastalara esansiyel amino asit desteği verilerek atık nitrojenin bir kısmının üre siklusuna girmeden esansiyel olmayan amino asit sentezinde kullanılması sağlanmış olur. Esansiyel amino asitler hastaların almakta olduğu proteinin biyolojik değerini de arttırır. Her çocuk için amonyak artışına neden olmayan maksimum protein toleransı saptanarak protein alımı ayarlanmalıdır. Genellikle saptanan protein miktarının yarısı esansiyel amino asit karışımı şeklinde verilir. Günlük önerilen protein alımı 0-3 ay arasında g/kg, 3-6 ayda g/kg, 6-9 ayda g/kg,9-12 ayda g/kg dır (7).

15 15 2. Karbonhidrat metabolizması bozukluklarında beslenme 2.1. Galaktozemi Galaktokinaz, galaktoz-1-fosfat üridil transferaz, üridil difosfogalaktoz-4-epimeraz enzimlerinden birinin eksikliği ile oluşan galaktoz metabolizması bozukluğudur. Galaktozemide, galaktoz ve metabolitleri özellikle galaktoz-1-fosfat karaciğer, böbrek, over, beyin üzerine toksiktir. Galaktoz bir monosakkarit olup laktozun yapısında bulunur. Diyetten galaktozun çıkarılması tedavinin temelini oluşturur. Bu tedavi ömür boyu sürdürülmelidir. Siroz, katarakt, mental retardasyon, tekrarlayıcı hipoglisemilerden diyet tedavisi ile korunmak mümkün olmakla birlikte gelişme geriliği, öğrenme güçlükleri, konuşma bozuklukları tedaviye rağmen görülebilir (20). Galaktoz içeren besinlerin tümü diyetten çıkarılmalıdır. Laktoz içeren gıdaların yanı sıra galaktozun önemli kaynaklarından biri de kuru baklagillerdir. Ayrıca nukleoprotein içeren besinler de (sakatatlar) galaktozun önemli kaynaklarındandır. Sebze ve meyvelerde de serbest galaktoz, galaktonlar, galaktolipitler bulunur. Ancak bunlar ince barsaktaki ß-galaktosidanlar tarafından hidrolize edilirler. Anne sütü, inek sütü veya formulalar önemli miktarlarda laktoz dolayısıyla galaktoz içerdiklerinden bu hastalarda kullanılmamaları gerekir. Süt çocukluğu döneminde laktozsuz kazein hidrolizatları içeren özel formulalar veya oligosakkaritleri ayrılmış formulalar kullanılabilir. Galaktozemili vakalara dışarıdan kalsiyum desteği gereklidir (21). Tüm sınırlı diyet alan çocuklarda olduğu gibi, çocuğun büyüme ve gelişmesi sık aralarla izlenmeli, beslenme programı, aldığı enerji ve besin öğeleri bakımından da değerlendirilmelidir. Galaktozemide serbest ve yasak olan yiyecekler tablo VII te özetlenmiştir (22). Soya sütü ve peyniri, fermente edilmemiş soya ürünleri (et analogları, tofu), çekirdekler (kabak, susam çekirdekleri vb.), 20mg/100g dan fazla serbest galaktoz içeren meyve ve sebzeler (birçok domates ürünü, karpuz), turşu, lahana turşusu, kahve, domates, portakal suyu, bitter çikolata, balın diyetteki yeri tartışmalıdır (22).

16 16 Tablo VII. Galaktozemide diyet tedavisi İzin verilen yiyecekler Süt yerine önerilenler Soya protein izolatı ile yapılan soya proteinleri Kazeinatları içermeyen süt ürünleri dışında krema Süt ürünleri içermeyen tatlılar (pirinçli, donmuş meyveli) Protein Et, balık, kümes hayvanları-süt ürünleri eklenmeden Yumurta Kabuklu yemişler ve yağları Meyve ve sebzeler Taze, donmuş, konserve edilmiş veya kurutulmuş ancak süt ürünleriyle işlenmemiş Tahıllar ve ekmekler Süt, süt ürünleri, laktoz içermeyen pişirilmiş ya da kuru tahıllar Krakerler, bisküiler Makarnalar Yağlar Tüm bitkisel yağlar Süt ve süt ürünü içermeyen margarinler Mayonez, süt içermeyen salata sosları Meşrubatlar Karbonhidratlı içecekler Sebze ve meyve suları Çay Karışık Sakkarin, nutrasweet Sakızlar, şekerler İzin verilmeyen yiyecekler Süt ve süt ürünleri Anne sütü Tüm hayvanların sütleri ve süt ürünleri: tereyağı, krema, yoğurt, dondurma, peynirler Kazein hidrolizat bazlı Formulalar Kazein, laktoz, whey, süt yağı Protein Ekmekli ya da kremalı etler, balık ve kümes hayvanları Sakatatlar, sucuk, sosis, salam Hidrolize protein içeren konserve balıklar Süt ürünleriyle işlenmiş etler Fermente soya sosları Baklagiller (kuru fasülye ve bezelye..) Meyve ve sebzeler Meyveli sütler, krema ya da süt ürünleriyle işlenmiş sebze ve meyveler Tahıllar ve ekmekler Whey, kazein veya süt ürünleri eklenmiş kuru tahıllar Süt ve süt ürünleri eklenmiş ekmekler, kekler, krakerler Süt ve süt ürünleriyle hazırlanmış bisküi ve kekler Yağlar Tereyağı, krema,süt yağı Süt ve süt ürünleri eklenmiş margarinler Meşrubatlar Kümes hayvanı ürünü içeren tüm içecekler Karışık Sütlü çikolata, beyaz çikolata, karamel ve diğer süt ilaveli gofretler Süt ürünleri içeren şekerleme ve tatlılar Hidrolize protein Monosodyum glutamat, hazır çorbalar, laktoz içeren tatlandırıcılar

17 Herediter fruktoz İntoleransı (fruktozemi) Otozomal resesif geçişli bu hastalık fruktoz 1,6-bifosfat aldolaz eksikliğine bağlı olarak görülür. Fruktoz içeren gıdaların alımından sonra sarılık, hepatomegali, kusma, huzursuzluk, laterji, konvulziyon ve idrarda fruktoz varlığı saptanır. Aniden ve çok miktarda fruktoz alımı hipoglisemiye neden olur. Uzun süreli az miktarda fruktoz alımı karaciğer hasarı, proksimal renal tubular disfonksiyon ile sonuçlanır (23). Diyetten fruktoz, sükroz ve sorbitolün çıkarılması tedavinin esasını oluşturur. Bu maddelerin ilaçlarda, tatlandırıcı olarak yaygın kullanıldığı da akılda tutulmalıdır. İyi tedaviye rağmen karaciğerde yağlı değişiklikler kalıcı olabilir (24). Fruktoz bir monosakkarit olup meyve şekeri yapısında bulunur. Sükroz barsaklarda sükraz-izomaltaz enzimiyle glikoz ve fruktoza; sorbitol ise karaciğerde sorbitol dehidrogenaz enzimiyle fruktoza çevrilir. Çocuklarda bu hastalığın ilk belirtileri weaning döneminde veya anne sütü alamadığı durumlarda görülür. Tedavide, meyveler, çay şekeri, bal, reçel, pekmez, fruktoz ve fruktoz içeren formulaların diyetten çıkarılması gereklidir (Tablo VIII). Özellikle diabetik ürünlerden kaçınılması gerektiği ailelere anlatılmalıdır. Bu hastalarda günlük alınan fruktoz miktarı 1-2 g ı geçmemelidir. Tedavinin ömür boyu sürdürülmesi gereklidir (25).

18 18 Tablo VIII. Herediter fruktoz intoleransında tüketilmesi sakıncalı yiyecekler Şeker (beyaz veya kahverengi) Meyve şekeri, sorbitol, isomaltoz Hidrojene glukoz şurupları Bal, reçel, marmelat Karamel Mısır şurubu Çikolata ve tatlılar Jöle, krema, vanilya, soya unu Tüm meyveler ve meyvelerden hazırlanmış gıdalar Bürüksel filizi, havuç, yeşil fasülye, soğan, biber, tatlı mısır, domates, patates, kuru fasülye, bezelye Yer fıstığı, fıstık ezmesi, Mayonez, ketçap, hazır çorbalar Likit soya sütü Salam, sosis, turşular Sakızlar (şekersiz olanlar dahil) Tatlandırılmış ekmek, kek, bisküvi Bira, brendi, votka gibi alkollü içeceklerin çoğu

19 Glikojen depo hastalıklarında (GDH) beslenme Glikojen depo hastalıklarında glikojenin yapısında ya da konsantrasyonunda anormallikler mevcuttur. Bu grup hastalıklar, büyüme geriliği, hepatomegali, hipoglisemi, laktik asidoz ve hiperlipidemi ile karakterizedir. GDH da tedavinin amacı, semptom vermeksizin de görülebilen hipogliseminin ve buna bağlı gelişecek beyin hasarının önlenmesi, kas protein sentezinin arttırılması, kas işlevlerinin geliştirilmesi, hiperlipideminin azaltılarak komplikasyonların önlenmesi, normal büyüme ve gelişimin sağlanmasıdır (26). Enerjinin % i karbonhidrat, % u yağ (özellikle esansiyel yağ asitlerinden zengin linoleik ve -linolenik asit içeren) % i proteinden gelecek şekilde bir beslenme programı düzenlenmelidir. Diyetteki doymuş yağların çoklu doymamış yağlar ile değiştirilmesi kanda yüksek olan yağların dengelenmesinde önemli bir yoldur. Bu hastalık grubunda, glikojenin etkili bir şekilde kullanılamaması, beslenme düzeninde değişiklik yapma gereğini ortaya çıkarmaktadır. Öğün sayısı her hastanın özelliklerine göre ayarlanmalı, az ve sık beslenme önerilmelidir. Süt ve oyun çocukluğu döneminde hipoglisemi daha sık görüldüğünden büyümenin tamamlanmasına kadar olan dönemde, gece boyunca nazogastrik tüp ile sürekli enteral beslenme, gündüz 2-3 saatte bir beslenme önerilmektedir. Bu hastalarda, basit karbonhidrat tüketimine bağlı rebaund hipoglisemi görüldüğünden, basit karbonhidrat alımı kısıtlanmalıdır (1,26). Hipogliseminin önlenmesinde çiğ mısır nişastası kullanımı gereklidir. Nişasta, glukozların glikosit bağı ile bileşimi sonucu oluşan bir moleküldür. Çiğ mısır nişastası, yavaş emilmesi, pankreatik amilaz tarafından sindirilmesi ve içindeki glukozun yavaş

20 20 hidrolize olması nedeniyle, glukoz polimerleriyle beslenmeye göre kan şekerini düzeltmede daha başarılıdır. Çiğ mısır nişastası 2-4 g/kg/gün dozunda kullanılır. Bu dozdaki nişasta, kan glukozunu 4-6 saat normal düzeyde tutar. Yenidoğanda ideal besin anne sütüdür ve bu hastalarda sık aralıklarla verilmelidir. Herhangi bir nedenle anne sütü alamayanlarda sükrozsuz ve laktozsuz formulaların verilmesi uygundur. GDH da önerilen besinler tablo IX da verilmiştir (26). Ara öğünler düşük yağ, yüksek protein ve kompleks karbonhidratlardan oluşmalıdır. GDH olan süt çocuklarının glukoz ihtiyacı (0,5 g karbonhidrat/kg/saat) infant formulaları ile ml/kg beslenmeyle sağlanır. Genelde glukoz polimerleri ilavesine gerek yoktur. Gündüz düzenli 2 saatte bir beslenme, gece devamlı nazogastrik tüple besleme kan glukozunu normal sınırlarda tutar. Weaning döneminde 4-6 ayda nişastalı yiyecekler önerilmektedir. Süt çocuklarında kompleks karbonhidrat konsantrasyonu % olmalıdır. Günlük verilen infant formula miktarı 600 ml nin altına inmemelidir. GDH olan daha büyük çocuklarda, kompleks karbonhidrat veya karbonhidratlı içecekler iki saat aralıklarla öğünde veya arada verilmelidir. Şekerli gıdaların yerine ekmek, pirinç, tahıllar gibi, glukozu daha yavaş hidroliz olan yiyecekler tercih edilmelidir (26). Araya giren enfeksiyonlarda daha sık ve glukoz polimerleriyle beslenme önerilmelidir. Bu durumlarda iştahı azalan çocuğun beslenmesinde, özellikle ishal ve akut dehidratasyonda oral rehidratasyon sıvıları ve glukoz polimerleri içeren sıvılar kullanılmalıdır (1).

21 21 Tablo IX. Glikojen depo hastalıklarında önerilen besinler Az yağlı ya da yağsız şekersiz süt Yağsız dana eti, derisiz tavuk eti, az yağlı balıklar Az yağlı ya da yağsız yoğurt Az yağlı peynir Kuru fasülye, mercimek, nohut, barbunya, soya Yumurtanın beyazı Çiğ mısır nişastası Şeker sadece ana öğünlerde ve en az düzeyde Sıvı yağlar 3. Lipit Metabolizması Bozuklukları 3.1. Mitokondrial yağ asit oksidasyon bozukluklarında beslenme Yağ asitleri, iskelet ve kalp kası olmak üzere birçok dokuda metabolize edilir ve özellikle uzamış açlık ya da enfeksiyonlarda enerjinin başlıca kaynağıdır. Yağ, adipoz dokuda trigliserit olarak depolanır ve gerektiğinde hidrolize edilerek serbest yağ asidi şeklinde kan dolaşımına verilir. Klinik özellikler, yağ asitlerinin oksidasyonunun yetersizliği ve toksik ara ürünlerin oluşumuna bağlıdır. Yağ asit oksidasyon bozukluklarının çoğu, hipogliseminin de eşlik ettiği akut ensefalopati ile karakterizedir. Yağ asit oksidasyon bozukluğunun bir sonucu olarak ketonlar azalır ve hipoketotik hipoglisemi oluşur. Bazı durumlarda kronik kas güçsüzlüğü ve kardiomiyopati görülür. Yağ asitlerinin mobilizasyonunun kontrolü ve uzun zincirli yağ asitleri alımının

22 22 kısıtlanması, bazı vakalarda uzun zincirli yağ asitleri yerine orta zincirli yağ asitleri verilmesi diyet tedavisinde gereklidir (1). Tüm yağ asit oksidasyon bozukluklarında diyetle tedavisindeki asıl amaç, açlıktan kaçınarak veya stres durumunda oral ya da parenteral yoldan yeterli yağ dışı enerjiyi sağlayarak yağ asit oksidasyonunu azaltmaktır (27). Diyette yağ kısıtlaması sadece uzun zincirli yağ asit oksidasyon bozukluklarında klinik ve biyokimyasal düzelme sağlamaktadır. Diyette ciddi kısıtlamalar yapıldığında yağda eriyen vitamin ve esansiyel yağ asidi desteği gereklidir (27) Çok uzun zincirli yağ asidi bozuklukları Peroksizomal hastalıklarda beslenme Refsum Hastalığı: Erken başlanan fitanik asit ve serbest fitol kaynaklarının alımının kısıtlanması en etkili tedavi yöntemidir. Akut atak sırasında fitanik asit vücut yağ depolarını ve plazmadakileri etkiler, kilo kaybına ve plazmadaki yağların artmasına neden olur. Fitanik asit kaynağı olarak, bisküviler, tereyağı, peynir, yoğurt, krema, hayvansal yağ içeren formulalar, tam yağlı sütler, yağlı balıklar, balık yağı, sosis, hamburger yüksek riskli gıdalardır ve kaçınılması gereklidir. Az riskli yiyecekler ise tahıllar, kümes hayvanları, yumurtalar, sebze ve meyvelerdir (28). Refsum hastalığı olan bebekler anne sütü ile beslenebilirler. Bu hastalarda mg/gün dokosaheksaenoik asit verilmesinin, beyin-retina gelişimine katkıda bulunduğu ve kliniği iyileştirdiği bildirilmektedir (29) mg/gün kolik asit ve kenodeoksikolik asitin oral veriminin de toksik ara ürünleri azaltarak etkili olduğu bildirilmektedir.

23 X-Linked adrenolökodistrofi de (ALD) beslenme ALD, doymuş çok uzun zincirli yağ asitlerinin (VLCFA) birikimi ile ilerleyici adrenokortikal yetmezlik, santral ve periferik sinir sistemi disfonksiyonu ile karakterize bir hastalıktır (30). Bu hastalıkta peroksizomal lignoceroyl-coa ligase enziminin eksikliğine bağlı VLCFA nin oksidasyon bozukluğu söz konusudur. C24:0 ve C26:0 beyinde, adrenallerde, testislerde, karaciğerde, plazma, eritrosit ve lokositlerde depolanır. ALD de doymuş VLCFA normalin 5 katına kadar artar. Diyet tedavisinde günlük enerjinin % 20 sinin Lorenzo nun yağından (4:1 oranında glyceryl trioleate ve glyceryl trierucate karışımı) karşılanması önerilmektedir (2-3 ml/kg). Bu yağ plazmadaki C26:0 düzeyini normale indirir. Sekiz yaşın altında beyin MR görüntülemesi normal, nörolojik olarak asemptomatik erkek hastalara, üç doza bölünerek verilmesi önerilmektedir. Bu yağın serebral tutulumu olan hastalarda hastalığın ilerlemesini etkilemediği bildirilmektedir (31). Ayrıca düşük yağlı diyet-total enerjinin %10 nundan azı yağlardan karşılanacak şekilde-esansiyel yağ asitleri, tek başına 2-3 ml/kg glyceryl trioleate, vitamin ve mineral desteği de verilmelidir (27) Lipoprotein metabolizması ve transport bozuklukları Hipolipoproteinemiler: Tüm primer hipolipoproteinemiler nadirdir ve sadece abetalipoproteinemi ve hipobetalipoproteinemi diyet tedavisine ihtiyaç duyar Abetalipoproteinemi: Yağ malabsorpsiyonu, steatore ve büyüme geriliği ile karakterizedir. Genelde doğumda ya da erken süt çocukluğunda görülür. İntestinal

24 24 mukozada şilomikron sentezi yetersizdir ve bu nedenle serumda şilomikronlar, VLDL, LDL ve apob yoktur. Plazma kolesterol ve trigliseritleri çok düşüktür. Yağ malabsopsiyonu yağda eriyen vitaminlerin de eksikliğine neden olur. İlerleyici olan bu hastalıkta eritrositlerde akantozis, ataksi, retinopati görülür. E vitamini eksikliğine bağlı spinoserebellar dejenerasyon gözlenir. Nörolojik bulgular ilk on yılda ortaya çıkar. Esansiyel yağ asitleri, linoleik asit, kanda ve dokularda düşük düzeylerdedir. Diyet tedavisinin esasını düşük yağ, yeterli enerjinin karşılanması için yüksek karbonhidrat ve yağda eriyen vitaminlerin desteği oluşturur (1). Süt çocuklarında 5 g/gün, daha büyük çocuklarda 20 g/gün yağ verilmelidir. MCT kullanımı, malabsopsiyonu arttırdığı ve karaciğerde yağlı değişiklikler ve siroza neden olduğu için önerilmemektedir. Protein kaynağı olarak yağsız süt, düşük yağlı yoğurt, beyaz balık ve sebzeler önerilir (32) Hiperlipidemilerde beslenme Günlük yağ tüketimi total enerjinin %30 unu geçmemelidir. Doymuş yağlar günlük total enerjinin %10 nundan az olmalı, günlük total kolesterol alımı <300 mg/dl olmalıdır (32). Familyal hiperkolesterolemide diyet tedavisinde amaç, serumda LDL kolesterolü düşürmek ve koroner kalp hastalığı riskini azaltmaktır. Total yağ alımı günlük enerji alımının % i olmalıdır. Doymuş yağ asitlerinin hiperkolesterolemik etkileri vardır ve günlük enerjinin % 10 nunu geçmemelidir. Çoklu doymamış yağ asitleri LDL yi düşürür ve uzun dönemde güvenlidir. Çoklu doymamış yağ asitlerinin de günlük enerjinin % 20 nunu geçmemesi önerilmektedir. Yağsız ya da az yağlı sütler, az yağlı

25 25 peynir ve yoğurtlar tercih edilmelidir. Kırmızı et günde bir kez ile sınırlandırılmalı, balık, kümes hayvanları ve sebzelere ağırlık verilmelidir. Kolesterolün çok büyük bir kısmı endojen kaynaklı olması nedeniyle diyette kolesterol alımının kısıtlanması gereksizdir. Ancak diyetle çok miktarda kolesterol alımı serum düzeyini yükseltir. Nişastasız polisakkaritler, yulaf ve pektinin serum kolesterolünü düşürücü etkisi vardır Beş yaşın altındaki çocuklarda diyet tedavisi sırasında yağda eriyen vitamin desteği de yapılmalıdır (1). IV. Pürin metabolizması bozuklukları Hiperürisemi, böbrekte ürik asit taşları, akut inflamatuvar artiritle karakterize Gut hastalığının tedavisinde; hiperürisemiyi düzeltmek amacıyla allopürinol ve probenesid, idrarın alkalinizasyonu, hidrasyonun yanı sıra düşük pürin içeren diyet önerilmektedir. Sakatatlar, kuru baklagiller, özellikle sardalye olmak üzere balıklar, mantar, kuşkonmaz, mayalı yiyecekler pürinden zengindir, dolayısıyla kısıtlanmaları gereklidir (33). Pürin nukleotid sentezi ile ilişkili bozukluklardan fosforibozilpirofosfat sentetaz süperaktivitesinde allopürinol, hidrasyon, idrarın alkalinizasyonunun yanısıra diyette pürin kısıtlaması yapılır (34).

26 26 KAYNAKLAR 1. Büyükgebiz B, Öztürk Y. Doğumsal metabolik hastalıklarda beslenme. Klinik Çocuk Forumu 2002;2: Bickel H. The effects of a phenylalanine-free and phenylalanine-poor diet in phenylpyruvic oligophrenis. Exp Med Surg 1954;12: Levy H. Hereditary Metabolic Disorders. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds): Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders. Prevention, Assessment, and Treatment. (2nd ed) New York, Oxford University Pres Inc, pp 261, Scriver CR. The PAH gene, phenylketonuria, and a paradigm shift. Hum Mutat 2007;28: Blau N, Burgard P. Disorders of Phenylalanine and Tetrahydrobiopterin Metabolism. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp 25-34, Taylor CJ, Moore G, Davidson DC. The effect of treatment on zinc, copper and calcium status in children with phenylketonuria. J Inherited Metab Dis 1984; 7: Coşkun T. Amino Asit Metabolizması Bozuklukları. Ankara: Alp Ofset Matbaacılık, pp , Giovannini M, Verduci E, Salvatici E, Fiori L, Riva E. Phenylketonuria: Dietary and therapeutic challenges. J Inherit Metab Dis 2007; 30: Darling G, Mathias P, O Regan M, Naughten E. Serum selenium levels in individuals on PKU diets. J Inherit Metab Dis 1992; 15:

27 Arnold GL, Kirby R, Preston C, Blakely E. Iron and protein sufficiency and red cell indices in phenylketonuria. J Am Col Nutr 2001; 20: Holme E. Disorders of Tyrosine Degradation. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp 49-55, Coşkun T, Ozalp I, Koçak N, Yüce A, Caglar M, Berger R. Type I hereditary tyrosinaemia: presentation of 11 cases. J Inherit Metab Dis 1991;14: Kvittingen EA. Tyrosinaemia--treatment and outcome. J Inherit Metab Dis 1995;18: Wappner RS, K. Michael Gibson KM. Disorders of Leucine Metabolism. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp 59-79, Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI. Diagnosis and treatment of maple syrup disease: a study of 36 patients. Pediatrics 2002;109: Wilcken B. Disorders of Sulfur Amino Acid Metabolism. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp , Yap S, Naughten E. Homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency in Ireland: 25 years' experience of a newborn screened and treated population with reference to clinical outcome and biochemical control. J Inherit Metab Dis 1998;21:

28 Barshop AB.Disorders of Valine-Isoleucine Metabolism. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp 81-92, Batshaw ML, Monahan PS. Treatment of urea cycle disorders. Enzyme 1987;38: Schweitzer S, Shin Y, Jakobs C, Brodehl J. Long-term outcome in 134 patient with Galactosaemia. Eur J Pediatr 1993; 152: Rake JP, Visser G, Smit GPA. Disorders of Carbohydrate and Glycogen Metabolism. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp , van Calcar S, Wolff J. Galactosemia. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds): Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders. Prevention, Assessment, and Treatment. (2nd ed) New York: Oxford University Pres Inc, pp , Odiévre M, Gentil C, Gautier M, Alagille D. Hereditary fructose intolerance in childhood diagnosis, management and course in 55 patients. Am J Dis Child 1978; 132: Oberhaensli RD, Rajagopalan B, Taylor DJ, Radda GK, Collins JE, et al. Study of Hereditary fructose intolerance by the use of magnetic resonance spectrocopy. Lancet 1987; 24: Smith W. Disorders of Fructose Metabolism. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds): Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders. Prevention, Assessment, and Treatment. (2nd ed) New York: Oxford University Pres Inc, pp , 2005.

29 Smit GP, Berger R, Potasnick R, Moses SW, Fernandes J. The dietary treatment of children with type I glycogen storage disease with slow release carbohydrate. Pediatr Res 1984; 18: Moser H, Brereton NH. Adrenoleukodystrophy and other peroxisomal disorders. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds): Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders. Prevention, Assessment, and Treatment. (2nd ed) New York: Oxford University Pres Inc, pp , McGuinness MC, Wei H, Smith KD. Therapeutic developments in peroxisome biogenesis disorders. Expert Opin Investig Drugs 2000;9: Martinez M, Pineda M, Vidal R, Conill J, Martin B. Docosahexaenoic acid-a new therapeutic approach to peroxisomal-disorderpatients: experience with two cases. Neurology 1993;43: Mandel H. Peroxisomal Disorders. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp , Moser HW, Raymond GV, Lu SE, et al. Follow-up of 89 asymptomatic patients with adrenoleukodystrophy treated with Lorenzo's oil. Arch Neurol 2005;62: Neal WA. Disorders of lipoprotein metabolism and transport. In Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Satanton BF (eds): Nelson Textbook of Pediatrics. (18th ed) Philadelphia: Saunders and Elsevier Inc, pp , Augoustides-Savvopoulou P, Papachristou F, Fairbanks LD, Dimitrakopoulos K, Marinaki AM, Simmonds HA. Partial hypoxanthine-guanine

30 30 phosphoribosyltransferase deficiency as the unsuspected cause of renal disease spanning three generations: a cautionary tale. Pediatr 2002;109:E Scriver CR, Baudet AL, Sly WS, et al. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease, Vol. 2, 8th ed. New York: McGraw-Hill, pp , 2001

31 31

32 32

33