II) Kalp hasta Dışı Cerrahi uygulanacak hasta konsültasyonları

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "II) Kalp hasta Dışı Cerrahi uygulanacak hasta konsültasyonları"

Göker Alptekin
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 II) Kalp hasta Dışı Cerrahi uygulanacak hasta konsültasyonları f) Bilinen Kardiyak Öyküsü Olmayan hasta Editör: Prof. Dr. Merih KUTLU 1) 86 yaşında asemptomatik erkek hasta HT tanısıyla medikal izleniyor hastaya radikal prostatektomi planlanıyor. Anestezi tarafından cerrahi sürenin uzun olacağı belirtiliyor ve peroperatif risk değerlendirilmesi isteniyor. Hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır? Soru : Dr.Uğur Aksu Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; İleri yaş hastamızda major ürolojik bir operasyon planlanmaktadır. Bu operasyonun 30 günlük kardiyovasküler mortalite ve miyokart infarktüsü riski %1-5 arasındadır ve orta cerrahi risk sınıfına girmektedir. Hastamıza 12-derivasyonlu elektrokardiyogram çekilmelidir. Bu hastamız hipertansiyon tanısıyla izlendiği için hedef organ hasarı ve ilişkili kardiyovasküler klinik problemleri araştırmak adına TTE (sol ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek için) ve böbrek fonksiyon testlerini uygulamak gerekmektedir. Hastamızda fonksiyonel kapasite değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastamızı fonksiyonel kapasitesi 4 METs den az olduğunu düşünüyorsak operasyon süresini uzun süreceğini öngörerek operasyon öncesi natriüretik peptid seviyesine bakmak prognostik bilgi sağlayacaktır. Hastamızda perioperatif mortalite riski ile ilişkili klinik risk faktörü olmadığı için iskemi analizi için ileri tetkik (efor testi, dobutamin stres ekokardiyografi, miyokart perfüzyon sintigrafisi vb.) ve koroner anjiyografiye ihtiyaç yoktur. Hasta antihipertansif olarak ACE inhibitörü veya ARB kullanıyorsa operasyondan en az 24 saat önce bu ilaçları kesmek gerekir (perioperatif hipotansiyon riski artıyor). Diğer tür antihipertansif tedaviye devam edilmesinde sakınca yoktur. Postoperatif herhangi bir problem oluşmazsa antihipertansif tedaviye devam edilir. Operasyon süresi uzun olduğu ve hastamız hipertansiyon ile takipli olduğu için intra ve postoperatif miyokart iskemisi riski artmaktadır.

2 Özellikle postoperatif dönemde hipertansif hastalarda kan basıncı kontrolünü zorlaştıran anksiyete ve ağrının doğru yönetimi ile kardiyovasküler komplikasyon riski azaltılabilir. Hastamızın kan basıncı sistolik 180 mmhg, diyastolik 110 mmhg üzerinde ise (grade 3 hipertansiyon) operasyonun ertelenmesi gerekmektedir. Bu kan basıncı değerlerinin altında operasyonu ertelenmesine gerek yoktur. B) Genel öneriler; Preoperatif hipertansiyon kardiyovasküler mortalite riskini %35 oranında arttırmaktadır. Kan basıncı kontrol altında olmayan hipertansif hastalarda anestezi indüksiyonu esnasında görülen kan basıncı ve kalp hızı artışı normal bireylere göre fazla olmaktadır. 1 saati geçen operasyonlarda kan basıncının değişken seyretmesi miyokart iskemisi ve kardiyovasküler komplikasyon riskini arttırmaktadır. Bu nedenle kan basıncının perioperatif dönemde baseline değerin % arasında tutulması önerilir. Özellikle MAP nın 60 mmhg altında 30 dakikadan fazla seyretmesi miyokart infarktüsü riskini arttırdığından kan basıncının düşmesine izin verilmemelidir. Preoperatif olarak hangi hipertansif hastalarda iskemi analizi yapmak gerekir? Fonksiyonel kapasitesi 4 METs altında ve yüksek riskli cerrahi yapılacak olan cerrahi klinik risk faktörü olan hastalarda iskemi analizi için görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Perioperatif hastada antihipertansif ilaç seçiminde nelere dikkat etmek gerekir? Preoperatif dönemde, antihipertansif ilaç başlanması gerekiyorsa, alfa 2 agonsit (klonidin gibi) ve kısa etkili dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin gibi) haricinde, herhangi bir grup antihipertansif seçilebilir. Alfa 2 agonsit ve kısa etkili kalsiyum kanal blokerleri perioperatif dönemde hemodinamik problemlere neden olabildiği için tercih edilmemelidir. Antihipertansif gruplarla ilgili perioperatif genel öneriler ; ACE inhibitörü/arb: Operasyondan en az 24 saat önce bu ilaç grubunun kesilmesi ve postoperatif dönemde tekrar başlanması önerilir. Beta blokerler: Operasyon günü devam edilmelidir.hemodinamik problem olmadığı sürece beta blokerlere ara verilmesi miyokart iskemisi riskini arttırmaktadır. Klinik risk faktörleri olan

3 ve yüksek riskli cerrahi yapılacak olanlarda en az 1 gün önceden (tercihen 1 hafta, optimum 1 ay önce) başlanması gerekiyor. Bisoprolol ve atenolol seçilmesi uygundur.(perioperatif dönemde metoprolole üstünlükleri kanıtlanmıştır.) Kalsiyum kanal ve alfa-1 blokerleri: Kısa etkili dihidropiridin grubu (nifedipin gibi) kalsiyum kanal blokerlerinden kaçınılmalıdır. Diğer kalsiyum kanal blokerleri ve alfa blokerlere güvenle devam edilebilir. Diüretikler: Operasyon günü devam edilebilir. Yalnız postoperatif dönemde sıvı-elektrolit dengesizliği sık olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Yardımcı Editör Notu: Bu hastada asemptomatik koroner arter hastalığı olsaydı, yine yaklaşım değişmeyecekti. Bölüm Editörü Notu : Ek öneri yok

4 2. 31 yaşında bayan hastaya elektif operasyon planlanmaktadır. EKG sinde delta dalgası görülmesi üzerine konsültasyon isteniyor. Hastanın preoperatif değerlendirilmesi nasıl olmalıdır? Soru : Dr.Uğur Aksu Cevap: Uz.Dr.Serkan Ünlü Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgü öneriler ; Hastanın EKG sinde delta dalgası görülmesi pre-eksitasyon varlığı göstermektedir. Klinik değerlendirme öncesinde hastanın anamnezinin düzgün alınması en önemli aşamayı oluşturmaktadır. Mevcut hastanın daha önce herhangi bir supraventriküler taşikardi atağı yaşayıp yaşamadığının öğrenilmesi kritiktir. Hastanın asemptomatik olup rastlantısal olarak tanı aldığı anlaşılmaktadır. Cerrahiyi geciktirmeyecek şekilde yapısal kalp hastalığı varlığını saptamak amacıyla ekokardiyografi yapılması önerilir. Kardiyak açıdan düşük risklidir. Semptomu olmayan, EKG sinde delta dalgası saptanan hasta cerrahiye ameliyathanede defibrilatörün hazır halde bulunması gerekliliği vurgulanarak, ek işlem yapılmadan, kalp açısından düşük risk ile verilebilir. Pre-eksitasyon sendromlarının ilk kliniklerinin ventriküler fibrilasyon olarak ortaya çıkma ihtimali oldukça düşüktür. Anestezi sırasında laringoskop ile trakeal entübasyon yerine laringeal-maske havayolu ekipmanın ve nitrözoksit gibi sempatik sistem uyarısı gerçekleştirmeyen bir ajanın kullanılması önerilmelidir. Hastanın semptomatik olması ve cerrahi planı yapılması durumunda öncelikle yapısal kalp hastalıklarının varlığının araştırılması amacıyla ekokardiyografi yapılması ilk işlem olarak gerçekleştirilir. Sonrasında hastaya elektrofizyolojik çalışma planlanabilir ve aksesuar yol izole edilerek, ablasyonu gerçekleştirilebilir. Bu işlem sonrasında hasta takip eden gün içerisinde operasyona yine kalp açısından düşük risk ile verilebilir. İşlem sırasında ve sonrasında ek medikasyona gerek yoktur.

5 B) Genel Öneriler; Wolf-Parkinson White paterninde EKG ye sahip kişilerin bazıları hayat boyu asemptomatik kalabilir. WPW paterninde EKG si olan bu kişilerde en önemli basamağı anamnez oluşturmaktadır. Çarpıntı hissi, senkop, dispne, baş dönmesi, göz kararması sorgulamaları yapılmalıdır. Hastanın WPW sendromu olup olmadığı dikkatli olarak değerlendirilmelidir. WPW sendromu olan kişilerde operasyon öncesi mümkünse katater ablasyon ile küratif işlem yapılması sonrasında cerrahinin gerçekleştirilmesi önerilmelidir. Katater ablasyon mümkün değilse; Anestezi sırasında sempatik sistem uyarısı ile asemptomatik hastalar semptomatik hale gelebilir. Bu nedenle işlem öncesinde ve işlem sırasında sempatik sistem aktivasyonu yapacak, histamin salınımına neden olacak müdahaleler yapılmamalıdır. Laringoskop kullanılmamalı, trakeal entübasyon yerine laringeal maske havayolu araçları kullanılmalıdır. Depolarizan olmayan kas gevşetici ajanların kullanılması, ve iletim sistemine etki göstermeyen anestezik ajanların kullanılması önerilmelidir. Sempatik sistem uyarımının engellenmesi kadar parasempatik sistem, sempatik sistem dengesinin korunması önemlidir. Parasempatik sistem uyarısının artması durumunda AV düğüm baskılanacağı için iletim aksesuar yola yönlenecektir. Rejyonel anestezi durumunda epinefrin kullanımı kısıtlanmalıdır. Vazopressör ihtiyacı varsa fenilefrin tercih edilen ajan olmalıdır. Stres altında sakinleşemeyen ve hiperventilasyonu olan kişilerde anksiyolitikler kullanılabilir. İşlem süresince defibrilatör hazır bekletilmeli, ve yakın monitörizasyon yapılmalıdır. Yardımcı Editör Notu: Bu hastanın operasyondan sonra aritmik riskin değerlendirilmesi ve ileri tetkik amacıyla elektrofizyologa yönlendirilmesinde fayda vardır. Bölüm Editörü Notu : Ek öneri yok

6 Kaynak: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9.ed.

Benzer belgeler

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr. Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel