VIII. FELÇ YAPAN NÖROLOJİK ENFEKSİYONLAR

Transkript

1 VIII. FELÇ YAPAN NÖROLOJİK ENFEKSİYONLAR Motor fonksiyon bozukluklarıyla seyreden nörolojik sistem enfeksiyonları. Bu enfeksiyonlar patojenin direk veya indirek etileri sonucu ortaya çıkar. Botulizm ve tetanos toksik etkiye bağlı iken polio ortaya çıkan ödem ve inflamasyona bağlı sinir sıkışması ve nekroz sonucu gelişir. A BOTULİSM: Clostridium botulinum anaerobik gram pozitif sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Konserve, bal gibi uygun anaerobik şartlarda sporlar açılır ve bakteriler toksin üretmeye başlar. Botulizm toksini kokusuz ve tatsız olduğundan yiyeceğin tadını bozmaz. Toksin ısıya dayanıksızdır ve 60 C de bozulur. Klinikte üç tip botulizm görülür. Gıda kaynaklı botulizm: En sık rastlanan formdur. Yiyeceklerde üremiş bakterilerden salgılanan toksinin oral yolla alınması sonucu ortaya çıkar. Yara kaynaklı botulizm: botulinium sporlarıyla kontamine olmuş yaralardan veya bu sporlarla kontamine olmuş enjektörlerin kullanılmasıyla oluşur. Yarada veya deri altında anaerobik şartlarda üreyen bakteriden salınan toksin botulizme sebep olur. İnfant botulizmi: 2-9 aylık çocuklarda görülür. Oral yolla alınan botulinum sporları bağırsaklarda açılır ve toksin üretmeye başlar. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde bu tür botulizm görülmemesinin sebebi barsak florasının C.botulinum un üremesini inhibe etmesidir. Botulizm toksini kan beyin bariyerini geçemez bu nedenle beyindeki kolinerjik sinapsları etkileyemez. Hematojen yolla periferik sinirlerin presinaptik sinir uçlarına ulaşır ve

2 asetilkolin salgılanmasını inhibe eder. Toksinin 8 tipi vardır en sık A,B ve E görülür. Toksinin alınmasından 2 gün sonra klinik bulgular ortaya çıkar. Klinikte simetrik desendan paralizi görülür, tüm iskelet kaslarını ve düz kasları tutan bir paralizi hali vardır. Hasta önce kas güçsüzlüğünden şikayet eder 1-2 gün içinde paralizi gelişir, duyu kaybı olmaz. Solunum kaslarının tutulumu sonucu dispne ve solunum sıkıntısı başlar. Gastrointestinal sistem ve üriner sistem düz kaslarının paralizisi sonucu kabızlık, paralitik ileus, idrar retansiyonu ortaya çıkar. Klinik bulgular: desendan paralizi, diplopi, dispne, dizartri, disfaji, baş dönmesi, ağız kuruluğu ve solunum kaslarının felci sonucu ölüm şeklinde özetlenir. Botulizm seyri sırasında hastanın ateşi, nabzı ve bilinci normaldir. TANI: Botulizm seyri sırasında laboratuvar testleri normaldir. Kan sayımı, BOS incelemesi, MR ve BT incelemeleri normaldir. Tanı dışkı, serum veya şüpheli gıdada toksinin gösterilmesiyle konur. AYIRICI TANI: Guillain-Barre, Lambert-Eaton, Werding-Hofmann sendromu, difteri ve intoksikasyonlarla karışır. TEDAVİ: Klinik bulgular botulizmi destekliyorsa tedavi başlanmalıdır. Birden fazla vakanın varlığı klinik tanıyı destekler. Tedavi iki basamaktan oluşur. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu. Solunum desteği ve diğer destek tedavileri. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu antiserumlarla yapılır, bu serumlar hıfzıssıhha laboratuvarlarından temin edilebilirler. Botulizm at serumu 10 ml IV, 10 ml IM olarak verilir. Serum hastalığı geriletmez sadece progresyonu önler, presinaptik reseptöre bağlanmış toksini nötralize edemez. Hastalık antiseruma rağmen birkaç gün daha ilerleme gösterir, bu süre içinde hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, gerekirse entübe edilir, ileus, konstipasyon,idrar retansiyonu açısından

3 gözlenir. Yara kaynaklı botulizmde bölge eksize edilir oksijenli suyla temizlenir, lokal antitoksin yapılır ve var olan clostridiumlara etkili penisilin verilir. Prognoz: Hastalar genellikle 1-6 ay arasında hospitalizasyon gerektirir, solunum desteği 1 ay sürebilir, kas gücü 1yıl sonra yerine gelir. Mortalite tedaviye rağmen %20 dir. B TETANOZ: Clostridium tetani anaerobik, gram pozitif, sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Tetanoz da botulizm gibi toksinleri aracılığıyla hastalık yapar. Yaralanma sonucu oluşan laserasyonlardan veya cerrahi girişim, doğum, dental müdahaleler yoluyla vücuda giren sporlar uygun anaerobik şartlar altında çoğalır ve toksin üretirler. Inkübasyon 1-2 hafta sürer. Tetanoz toksini ( tetanospazmin ) periferik sinirler yoluyla (retrograd) omurilik ve beyin sapındaki motor nöronlara ulaşır, burada gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör bir nörotransmitter olan glisin in salınımını engeller. Inhibitör nöronların inhibisyonu hipereksitasyona buda kontrol edilemeyen kas spazmlarına yol açar. Hastalık genellikle aşısız insanlarda, yenidoğanlarda ve yaşlılarda ortaya çıkar. Klinikte irritabilite, huzursuzluk, başağrısı, subfebril ateş görülür. Bu bulguları takiben 1-3 gün içinde ağrılı spazmlar başlar. Nadiren ilk bulgu olarak yara bölgesinde ağrılı spazmlar görülür. Genellikle ilk bulgu çene kaslarında ortaya çıkan spazm dır (trismus=lockjaw), bu acı bir gülümsemeye benzer ( risus sardonicus). Hastalık ilerledikçe spazmlar aşağı doğru tüm vücuda yayılır ve opisthotonus hali ortaya çıkar. Laringeal spazm ve respiratuar kasların tonik kasılmaları sonucu solunum bozulur. Sempatik aktivite artışı nedeniyle terleme, taşikardi ve tansiyonda dalgalanmalar görülür. Hastanın bilinci açıktır. Bu akut fazda sıklıkla hipoksi, pnömoniler, vertebral fraktürler ve tehlikeli aritmiler görülür. Neonatal tetanoz umblikal enfeksiyondan kaynaklanır. İlk 10 günde ortaya çıkar, emme

4 güçlüğü, irritabilite, intermittan generalize kas spazmlarıyla karakterizedir. TANI: Hafif lökositoz dışında kan ve BOS bulguları tamamen normaldir, serolojik tanı testi yoktur, sadece %30 vakada lezyondan C. tetani izole edilebilir. Bir iki gün içinde giderek artan tarzda fokal veya generalize kas spazmlarının varlığı klinik tanı için yeterlidir, enfeksiyon odağı olmayabilir. AYIRICI TANI: Nöroleptik ilaçlara bağlı spazmlar, fokal epilepsiler, strikinin zehirlenmesi, kuduz, histeri krizleriyle karışır. TEDAVİ: Yaranın eksizyonu ve debridmanı ve penisilin 10 milyon ünite/ gün verilerek toksin kaynağı temizlenir, spazmlar için myorelaksanlar verilir, insan tetanoz immunglobülini ( 3000 veya ünite) yarısı yara çevresine, kalanı IM verilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde uyarılardan uzak bir odaya alınır, solunum sıkıntısı gelişirse respiratöre bağlanır. Myorelaksasyon için diazem 10 veya 30 mg IV 2-3 saatte bir verilir. Doz hastada spazmların en aza indiği düzeyde sabit tutulur. Alternatif olarak klorpromazin mg IV 3-4 saatte bir verilir. Diğer destek tedavileri için hasta gözlemde tutulur. Tedaviye rağmen mortalite %60 dır. C PARALİTİK POLİOMYELİT: Polio virus bir RNA virusudur. 3 antijenik tipi vardır, bir tipe karşı bağışıklık diğerlerine karşı koruyucu değildir. Paralitik poliyomyelit yaz sonu ve erken sonbaharda epidemiler yapar. Günümüzde yaygın aşılamalar sayesinde insidansı oldukça azalmıştır. Hastalık fekal oral yolla bulaşır, virus orofarinks ve gastrointestinal sistemde replike olduktan sonra viremi yapar. Inkübasyon süresi gündür. Hastalık genellikle subklinik seyreder hastaların çok azında sinir

5 sistemi tutulumu ortaya çıkar. Sinir sistemi tutulumu olursa polio virus medüllospinalisin ön boynuz ve beyin sapının motor nöronlarını seçici olarak enfekte eder. Bu nöronların enfeksiyonu hücrelerin ölümü ve ilgili kas guruplarının paralizisiyle sonuçlanır. Virus nadiren beyin sapı motor nöronlarını enfekte ederek solunum kaslarının felcine neden olur ( Bulbar polio ). Enfekte hasta 3 ay boyunca dışkısıyla virus çıkartır, hasta bu dönemde taşıyıcıdır. Enfeksiyon IgA ve IgG tipi antikorların oluşumu ile o antijenik tipe karşı hayat boyu bağışıklık bırakır. KLİNİK: Hastalık 4 formda seyredebilir: 1. Asemptomatik enfeksiyon: Hiçbir klinik şikayet yoktur. Poliovirus enfeksiyonu %99 bu şekilde seyreder. Poliovirus enfeksiyonlarının sadece %1 inde klinik olarak şikayet ortaya çıkar. 2. Abortif polio: En sık görülen klinik formdur. Subfebril ateş, başağrısı, boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyon bulguları veya bulantı, kusmayla seyreder. Hastalık kendi kendine iyileşir. 3. Non paralitik polio: Ateş, başağrısı ve meningeal irritasyon bulguları ile seyreden aseptik menenjit tablosudur, BOS incelemesinde aseptik menenjit bulguları görülür. Hastalık kendi kendine iyileşir. 4. Paralitik polio: Asimetrik flask paraliziler ve ağrılı kas spazmları ile seyreder, bununla birlikte aseptik menenjit bulgularıda olabilir. Paralizi proksimal kaslarda daha belirgindir. Duyu kaybı yoktur. Motor nöronların harabiyeti kalıcıdır, fakat kaslar diğer nöronlardan re-innerve olarak fonksiyonlarını geri kazanırlar. Paralitik poliolu hastaların %5 i bulbar tutulum sonucu kaybedilir. Paralitik poliolu hastaların %80 inde kas tonusu 6 ay içinde normale döner. Bu hastaların bir kısmında yıl sonra postpolio sendromu ortaya çıkar; bu sendrom progressif kas güçsüzlüğü ve kas atrofileriyle karakterizedir.

6 TANI: Hastalarda hafif lökositoz, dışında kan sayımı normaldir. Non paralitik ve paralitik polioda BOS da aseptik menenjit bulguları vardır: lenfositer pleositoz ( hücre/ ml) görülür, BOS proteini artmıştır, glukoz normaldir. Kesin tanı virusun izolasyonuyla veya antikor titresinde artışla konur, virus dışkı, boğaz, BOS dan izole edilebilir. AYIRICI TANI: hızlı ilerleyen asimetrik paraliziler ve BOS da aseptik menenjit bulguları herşeyden önce paralitik polio yu düşündürmelidir. Guillain Barre, botulizm ile ayırıcı tanıya girer. TEDAVİ: Antiviral tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir. Fizyoterapiyle paralitik kasların fonksiyonları büyük oranda geri döner. Hastalık hızlı ilerlediğinden hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Profilaksi: Poliomyelit virusunun ölü ( Salk) ve canlı-attenüe ( Sabin ) olmak üzere 2 tip aşısı var. Aşılar 3 serotipide kapsarlar. Başarılı aşı programları sayesinde günümüzde görülme sıklığı çok azalmıştır. VII. SİNİR SİSTEMİNİN LOKAL ENFEKSİYONLARI Sinir sisteminin lokal enfeksiyonları içinde beyin abseleri, medullo spinalis abseleri, epidural abseler, subdural ampiyemler, nadir görülen lokal enfeksiyonlar ve intrakranial trombüsler yer alır. Sinir sisteminin lokal enfeksiyonları kranium veya spinal kanal içinde yer kaplayan iyi sınırlı iltihabi kolleksiyonlar olarak tanımlanırlar. Lokal enfeksiyonlar parenkin invazyonu

7 ve kütlesel etkileri ile, intrakranial kan ve BOS akımının bozulmasına, intrakranial basıncın artışına ve doku hasarına neden olurlar. Beyin abseleri beyin parenkimi içinde yer kaplayan lokalize enfeksiyon odaklarıdır. Subdural ampiyemler duramater ile araknoid zar arasında yer alan enfeksiyonlardır. Araknoid zar ile duramater arasındaki bağların gevşek olması sebebiyle subdural ampiyemler yayılma eğilimindedirler. İntrakranial epidural abseler duramater ile kafatası arasında yer alan enfeksiyonlardır. Dura ile kafatası arasındaki sıkı bağlar nedeniyle intrakranial epidural abseler iyi sınırlandırılmış abselerdir ( şekil 5 ). Beyin, paranazal sinüsler, kulaklar ve yüz ün venöz dönüşü birçok yerde kollaterallerle birbirine bağlıdır. Yüzeyel ve derin serebral venler saçlı deri, paranazal sinüsler, burun ve kulak venlerinden kan alırlar. Bu venöz dönüş derin venöz sinüslerde birleşir. Araknoid villuslar aracılığıyla geri emilen BOS da bu sinüslere dökülür. Serebral venöz sinüsler internal juguler venlere açılırlar. Venöz sinüsler ve serebral venler diploik venlerdir ( valvsiz ) buda ven içinde yer alan bir enfeksiyonun basınca bağlı olarak her iki yöndede yayılabileceğini gösterir ( şekil 6 ). Venöz kollaterallerin yaygın olmaları sebebiyle venöz oklüzyonlar ( enfeksiyöz veya diğer sebeplerle ) ileri boyutlara ulaşmadıkça obstruksiyon bulguları vermezler, buda enfeksiyonun bulgu vermeden kolayca ve hızla yayılabileceğini, venöz sisteme girmiş bir enfeksiyonu sınırlandırmanın güç olduğunu gösterir. Anatomik komşulukları nedeniyle paranazal enfeksiyonlar beyin abselerinin ensık sebeplerindendir. Frontal ve etmoid sinüzitler frontal lob abselerinin, sfenoid sinüzit ise frontal, temporal lob abseleri, ptüiter abseler ve kavernöz sinüs trombüsunun es sık sebeplerindendir. Orta kulak iltihapları ve mastoiditler ise temporal lob, serebellum veya beyin kökü abselerinin sık rastlanan sebeplerindendir. Kitlesel etkileri ve parankim hasarı yapmaları nedeniyle beyin abseleri klinikte genellikle fokal nörolojik arazlar ve KİBAS

8 bulgularıyla kendini belli eder. I- BAKTERİYEL BEYİN ABSELERİ A BEYİN ABSELERİ: Beyin parenkiminde yer alan lokalize spüratif odaklardır. Beyin abseleri beyin parenkimi içinde yer kaplayan lezyonların %2 sini oluştururlar. İleri radyolojik tetkiklerin kullanıma girmesi, yeni antibiyotiklerin gelişmesi ve mikroinvaziv cerrahi tekniklerin gelişmesi sayesinde son birkaç yılda beyin abselerinin tanı ve tedavileri büyük oranda değişmiştir. Bir insanın hayatı boyunca beyin absesi gelişme şansı %1 in altındadır. Beyin abseleri hastane başvurularının 1/ i ni oluştururlar. Bu vakaların üçte birinde multipl abse odakları görülür. Beyin abseleri genellikle kornik otit, sinüzit, mastoidit komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. Beyin abselerinin insidansı sinüzit otit tedavisindeki gelişmeler sayesinde biryandan azalmakta, immünsüpresse hastaların artması, sinir sistemi cerrahi prosedürlerinin artması ve tanı yöntemlerinin gelişmesi sayesinde de biryandan artmaktadır. Beyin abselerinin çoğu yaş arası erkeklerde görülür. Vakaların %25 i ise 15 yaş altı çocuklarda ortaya çıkar. Bu yaş gurubundaki beyin abselerinin çoğu siyanotik konjenital kalp hastalıkları veya kronik otitlere bağlıdır. 2 yaşından önce beyin absesi çok nadir görülür, bu abseler genellikle gram negatif bakteriyel menenjitlerin komplikasyonlarıdır. Beyin abselerinin insidansı predispozan faktörlere göre değişir. Paranazal sinüzit kaynaklı beyin abseleri yaşları arasında otit kaynaklı beyin abseleri ise 20 yaş altı veya 40 yaş üstünde görülürler. Beyin abseleri erkeklerde kadınlara oranla 2 kat daha sık

9 görülür. Beyin abselerine neden olan predispozan faktörler şöyle sınıflanabilir: Komşu doku enfeksiyonları ( direk yayılım ) % Sinüzitler % Otitis media ve mastoidit % 40 Dental enfeksiyonlar % 10 Bakteriyel menenjitler Travma ve cerrahi girişimler sonucu direk inokülasyon % Penetran kafa travmaları SSS cerrahi girişimleri Hematojen yayılım % Akciğer enfeksiyonları % 15 Akciğer abseleri Bronşiektazi Ampiyem Pnemoniler Kistik fibroz Siyanotik konjenital kalp hastalıkları ve a v şantlar % Endokarditler, Dental enfeksiyonlar ve girişimler ( özellikle molar diş çekimlerini takiben ), Tonsiller enfeksiyonlar, Osteomyelitler, Divertikülitler, Intra abdominal sepsis, Özefajial endoskopik girişimler, Derinin püstüler enfeksiyonları, Pelvik enfeksiyonlar, Herediter hemorajik telanjiektazi. 4. Kriptojenik ( sebebi bilinemeyen ) % 15

10 Bu predispozan faktörler dışında hastaya ait birçok faktör beyin absesi gelişimine meyil yaratır, özellikle immünsüpresyon ( aids, transplantasyon hastaları gibi ), diabet, parenkimal iskemi ve infaktlar, beyin absesi gelişimi için predispozan faktördür. Beyin abselerinin yaklaşık olarak % si komşu doku enfeksiyonlarının parenkime yayılmasıyla, %25 i hematojen yolla ortaya çıkar, vakaların %15 i ise kriptojeniktir. Komşu doku enfeksiyonu nedeniyle meydana gelen beyin abseleri tek ve kalın kapüllüdür, hematojen yayılımla ortaya çıkan beyin abseleri ise multipl ve ince kapsüllüdürler. Beyin abselerinin en sık sebebi otitis media ve mastoidittir. Otit kaynaklı beyin abseleri kronik otitlerin bir komplikasyonudur, otit kaynaklı beyin abselerinin %75 i temporal lobda %25 i ise serebellumda görülür. Serebellar abselerin %85 99 unun sebebi ise kronik otitlerdir. Otitis medialı bir hastada beyin absesi gelişmesi riski % 0.5 olarak bulunmuştur. Otit, sinüzit kaynaklı beyin abseleri genellikle kronik enfeksiyonun bir komplikasyonu iken dental enfeksiyonlardan kaynaklanan beyin abseleri ya akut molar diş abselerini veya molar diş çekimlerini takiben ortaya çıkarlar. Ülkemizde yapılan bir çalışmada beyin abselerinin en sık bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıktıkları görülmüştür. Beyin abseleri en sık frontal ve temopral loblarda görülürler. Sırasıyla en sık abse rastlanan beyin bölgeleri: Frontal, Temporal, Frontoparietal, Parietal, Serebellar, Occipital, Talamik beyin abseleridir. Komşu bir odaktan kaynaklanan beyin abseleri genellikle kaynaklandıkları odağa yakın parenkim bölgesinde yerleşirler.

11 Bu nedenle: Otitis media ve mastoidit kaynaklı beyin abseleri genellikle temporal lob, serebellum ve beyin sapında, sinüzit kaynaklı beyin abseleri genellikle frontal ve temporal loblarda, dental kaynaklı beyin abseleri sıklıkla frontal loblarda görülürler ( tablo 44 ) TABLO 44: PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE GÖRE BEYİN ABSELERİNİN LOKALİZASYONLARI Frontal, etmoidal sinüzit Sfenoid sinüzit Maksillar sinüzit Etmoid sinüzit Otitis media Mastoidit Frontal lob anterior veya inferior absesi Frontal veya temporal lob absesi Temopral lob absesi Frontal lob absesi Temporal lob veya serebellar abse Serebellum veya temporal lob absesi Post travmatik veya cerrahi girişim sonrası ortaya çıkan beyin abseleri de lezyonun olduğu bölgede tek ve kalın kapsüllü olarak görülürler. Absenin klinik olarak bulgu vermesi primer olaydan sonra aylar hatta yıllar sürebilir. Ortalama olarak bir beyin absesi primer enfeksiyonu takiben 113 gün sonra bulgu vermeye başlarlar. Komşu doku enfeksiyonu sonucu gelişen beyin abseleri ve post travmatik beyin abseleri genellikle tek bir abse odağı şeklinde görülürler. Beyin abselerinin üçtebiri multipl abse odakları şeklinde görülürler. Multipl abse odakları genellikle hematojen yayılım

12 sonucu gelişirler. Hematojen yayılım sonucu gelişen multipl abse odakları genellikle arteria meningica media nın beslediği alanda ve ak ve gri cevherin birleşim yerinde ortaya çıkarlar ( ak ve gri cevherin birleşim alanı mikrosirkülasyonun en az olduğu alandır ). Multipl beyin abseleri büyük oranda intratorasik kaynaklıdır. Hematojen yolla gelişen beyin abselerinin %17 si kardiak, %16 sı pulmoner kaynaklıdır. Siyanotik konjenital kalp hastalıkları, kronik pyojenik akciğer hstalıkları ( bronşiektazi, akciğer abseleri gibi ), hematojen kaynaklı beyin abselerinin en sık rastlanan predispozan sebepleridir. Herediter hemorajik telanjiektazi ( osler rendu weber hastalığı ) de akciğerde a-v şantlara yol açarak septik tromboembolilerle multipl beyin abselerine yol açabilen bir hastalıktır. Diş enfeksiyonları veya dental girşimler ( özellikle molar diş çekimleri ), özefajial girişimlerde hematojen yolla beyin abseleri gelişimine zemin hazırlayan predispozan faktörlerdir. Açık kafa travmalarını takiben beyin absesi gelişme riski % 5 ila 11 arasında değişir (tablo 45 ) TABLO 45: YERLEŞİMLERİNE GÖRE BEYİN ABSELERİNİN KAYNAKLARI VE AMPİRİK TEDAVİLERİ Absenin lokalizasyonu Primer odak Absenin sayısı Muhtemel patojen Aerob Anaerob Ampirik tedavi Temporal lob veya serebellum Otitis media veya mastoidit Tek S. aureus Streptokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Bacterioides 3. Jenerasyon sefalosporin +metronidazol Frontal Fronto etmoidal sinüzit Tek S. aureus Streptokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Bacterioides 3. Jenerasyon sefalosporin +metronidazol Frontal veya temporal lob Sfenoid Sinüzit Tek S. aureus Streptokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Bacterioides 3. Jenerasyon sefalosporin +metronidazol Frontal lob Diş kaynaklı Tek Streptokoklar Streptokoklar Fusobacterium Bacterioides Penisilin + metronidazol

13 Lezyon yerinde Travma veya cerrahi girişim Tek S. aureuskoagulaz negatif stafilokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Pseudomonas 3. Jenerasyon sefalosporin + antistafilokokal penisilin+/- vankomisin Frontal lob serebellum Menenjit Tek Bkz. Menenjitler Akciğer absesi, Bronşiektazi, Kronik ampiyem Streptokoklar Stafilokoklar Nokardia spp. Streptokoklar Bacterioides Fusobacterium actinomyces (penisilin veya 3. Jenerasyon sefalosporin) + metronidazol Atreria serebri media dağılım alanında Viridans streptokok Endokardit S. aureus Enterokok Hemophilus spp. Siyanotik kalp Multipl Streptokoklar Hemophilus spp. hastalıkları Gastroenterit Enterobacteriaceae Ampisilin + gentamisin+/- antistafilokokal penisilin 3. Jenerasyon sefalosporin 3. Jenerasyon sefalosporin T lenfosit eksikliği Nötropeni Toksoplazma gondii Nocardia spp. Enterobacteriaceae P. aeruginosa 3. Veya 4. Jenerasyon sefalosporin veya meropenem AspergillusMucor Amfoterisin b Beyin abselerinin patogenezi: Beyin abselerinin gelişimi için iki önemli faktörün yan yana gelmesi gerekir. Virülan bir mikroorganizma kaynağı Devitalize veya iskemik beyin dokusu. Beyin parenkiminin oksijenasyonunu bozan her durum bakteri invazyonu için önemli bir predispozisyon yaratır. Komşu doku enfeksiyonunun parenkime yayılması sırasında bile parenkimal küçük damarlardaki tromboflebit ve hipoksemi patojenin parenkime yerleşmesine yardımcı olur. Konjenital kalp

14 hastalıkları, sağ sol şantlar, akciğer hastalıkları sırasındaki sistemik hipoksemide hamatojen yayılım için gerekli predispozan ortamı sağlar. Bu, neden beyin abselerinde anaerobik patojenlerin ağırlıkta olduğunuda açıklamaktadır. Virülan organizma parenkime komşuluk yoluyla veya hematojen yolla gelebilir. Travma, serebro vasküler hastalıklar, siyanotik konjenital kalp hastalıkları ve kronik akciğer hastalıkları beyin dolaşımını bozarak abse için uygun zemin hazırlarlar. Hematojen yolla gelişen beyin abseleride genellikle lokal perfüzyonun en az olduğu ak ve gri cevherin birleşim yerinde ortaya çıkarlar. Absenin yeri, sayısı, boyutu ve var olan predispozan faktörler patojen hakkında ipuçları verirler, örneğin: gram negatif çomaklar ve bakerioides gurubu sıklıkla kulak kaynaklıdır, tipik olarak temporal lob veya serebellumda tek bir abse odağı şeklinde görülürler, ayrıca cerrahi girişimleri takiben gelişen beyin abselerinden de sıklıkla fram negatif çomaklar sorumludur. Anaerobik ve mikroaerofilik streptokoklar sıklıkla paranazal sinüs veya diş kaynaklıdırlar ve tipik olarak frontal lobda tek bir abse odağı şeklinde görülürler. Mikroaerofilik streptokoklar genellikle hematojen kaynaklı beyin abselerinde, ak ve gri cevherin birleşim yerinde, multipl, ve arteria serebri medianın dağılım alanında görülürler. Stafilokoklar genellikle post travmatik beyin abselerinde ve tek olarak görülürler. Serebral dolaşımın bozulduğu ve mikroinfaktların geliştiği parenkim alanları bakteriyel kolonizasyon ve abse için odak oluştururlar. Bu nedenle kronik akciğer hastalıkları, siyanotik konjenital kalp hastalıkları ( özellikle fallot tetralojisi ), endokarditler ve herediter hemorajik telenjiektazi gibi hastalıklar beyin abselerine predispozan hastalıklardır. Menenjitler nadiren beyin absesine neden olurlar menenjit sonucu beyin absesi genellikle 2 yaş altı çocuklarda görülür. 2 yaş altı çocuklardaki citrobacter diversus ve Proteus mirabilis menenjitleri sıklıkla beyin absesiyle sonuçlanır. Neonatal citrobacter diversus

15 menenjitini takiben vakaların %70 inde beyin asbesi gelişir. Bakterinin virülansıda abse gelişiminde önemli bir faktördür. Komşu enfeksiyon odağından beyin absesi gelişmesi birkaç yolla olabilir. Direk invazyon yoluyla enfeksiyon ajanının kemik dokuyu aşıp parenkime girmesi. Lokal enfeksiyonun emisser veya diploik venler yoluyla hematojen olarak parenkime yayılması. Otojenik enfeksiyonlar internal akustik kanal yoluyla, sturalar arasından veya koklear aquadukt yoluyla da parenkime ulaşabilirler. Posttravmatik veya cerrahi girişimler sonrası ortaya çıkan beyin abseleri ya organizmanın direkt olarak beyin parenkimine sokulması veya süperfisial enfeksiyonun parenkime ilerlemesi sonucu ortaya çıkarlar. Soliter beyin abseleri genellikle frontal veya temporal loblarda görülürler daha az sıklıkla frontoparietal, parietal, serebellar ve oksipital loblarda görülürler. Beyin abseleri içerden dışarı doğru şu katmanladan oluşur: Nekrotik odak ( pü ) İnflamatuar hücreler Kollajen fibröz kapsül Gliotik doku Beyin abseleri beyin parenkimi içinde fibroblastların gelişimine neden olan tek patolojidir. Kollajen kapsül enfeksiyonun yayılmasını sınırlamada en önemli bariyerdir. Kollajen kapsülün gelişimi kan akımına bağlıdır, kan akımının az olduğu bölgelerde kollajen kapül gelişimide zayıf olur. Hematojen yayılımla gelişen multipl abseler dolaşımın az olduğu ak ve gri cevher bileşim yerinde meydana geldiklerinden kapsülleride zayıftır. Abselerin ventriküle bakan taraflarında dolaşım daha az olduğundan kapsül bu bölgelerde daha incedir buda abselerin neden daha ziyade

16 subaraknoid sahaya değilde ventriküle açıldığını gösterir. Beyin abselerinin gelişimi birbirini takip eden 4 basamaktan oluşur: tablo 46 Erken serebrit dönemi: Günler Geç serebrit dönemi: Günler Erken kapsülasyon dönemi: Günler Geç kapsülasyon dönemi: 14. Günden sonra Abse gelişiminin evreleri patojenin virülansına, lokal faktörlere, immünolojik yapıya ve antimikrobiyal tedaviye bağlı olarak değişir. Serebrit beyin parenkiminde gelişen akut inflamatuar reaksiyonlardır, bu dönemde henüz likefaksiyon nekrozu gelişmemiştir. Parenkime yerleşen bakteri inflamatuar hücrelerin bu bölgeye toplanmasına ve temizlenmesi zor bir enfeksiyöz fokus oluşumuna yol açar. Serebrit dönemi abse oluşumunun ilk basamağıdır. Serebrit ensefalitten farklı olarak daha lokaldir ve nekroza meyillidir. Bu dönemde mikroskopik olarak nekrotik kapillerler eritrositlerin ekstravazasyonu ile seyreden mikro kanamalar ve akut inflamasyon görülür. Serebrit döneminde çekilen BT de sınırları seçilemeyen düşük dansiteli bir alan görülür. Serebrit kapiller damar duvarında fibroblast proliferasyonunu başlatır ve abse kollajen dokuyla sınırlandırılmaya çalışılır. Kapsülasyon döneminde çekilen BT de abse sınırları belirginleşir. Absenin ilerlemesiyle kapsül daha kalınlaşır ve sertleşir. Bu dönemde yapılan mikroskopik incelemede abse içinde lipid ile dolu makrofajlar, kapiller proliferasyon, kronik inflamatuar hücreler, fibröz kapsül ve abse etrafında gliozis görülür. TABLO 46: BEYİN ABSELERİNDE EVRELEME

17 EVRE GÜN PATOLOJİ İĞNEYE DİRENÇ Enfeksiyon ve inflamasyonun erken EVRE I Erken serebrit dönemi Günler bulguları nöronlarda toksik dejenerasyon, perivasküler inflamasyon Yok ve hafif bir demarkasyon alanı izlenir. EVRE II Geç serebrit dönemi Günler Retiküler matriks ( kollajen prekürsörler ) ve nekrotik merkez gelişimi izlenir. Yok EVRE III Erken kapsülasyon dönemi Günler Neovaskülarizasyon, nekrotik merkez, ve retiküler dokuyla çevrelenme. Yok EVRE IV Geç kapsülasyon dönemi 14. Günden sonra Kollajen kapsül gelişimi, nekrotik merkez ve kapsül etrafında gliozis izlenir. Var Beyin abselerinin mikrobiyolojisi: Absenin yeri, soliter veya multipl olması etken patojeni tahmin etmekte ve ampirik tedavide klinisyene yardımcı olur. Beyin abseleri %30 60 oranında polimikrobiyaldir ve vakaların %37 88 inden anaeroblar izole edilir. Otojen kaynaklı beyin abseleri büyük oranda polimikrobiyaldir. Beyin abselerinden en sık izole edilen organizmalar streptokoklardır ( tablo: 47 ) TABLO 47 : BEYİN ABSELERİNDEN EN SIK İZOLE EDEİLEN ORGANİZMALAR

18 ORGANİZMA SIKLIK ( % ) S. aureus Enterobacteriaceae S. Pneumonia <1 Streptokoklar ( anaerobik streptokoklar dahil ) H. influenzae <1 Bacteroides ve prevotella spp Fungal Protozoa ve helmintler <1 Kronik otit, sinüzit kaynaklı beyin abselerinden genellikle anaeroblar sorumludur. En sık rastlanan anaeroblar sırasıyla: Anaerobik streptokoklar, Bacterioides spp. Veillonella spp. Propionibactericumspp. Actinomyces ve Bacillus fragilis tir. aerofilik veya mikroaerofilik streptokoklar beyin abselerinin % 70 inden izole edilirler, bunların çoğu S. milleri gurubudur ve komşu doku enfeksiyonu sonucu gelişen beyin abselerinde ve siyanotik konjenital kalp hastalıklarına bağlı beyin abselerinde sık görülürler. streptokokus pneumonia bakteriyel menenjitlerin en sık sebeplerinden biri olmasına rağmen beyin abselerinin sadece % 1 ila 3 ünde görülür. 1. aureus beyin abselerinin % sinden izole edilir ve genellikle cerrahi girişimler sonrası ve post travmatik beyin abselerinde görülür.

19 enterobacteriaceae gurubu ( genellikle Proteus ve Pseudomonas ) beyin abselerinin %33 ünden, özellikle polimikrobial absenin bir parçası olarak izole edilirler ve genellikle otojen, penetran kafa travmaları ve cerrahi girişimleri takiben ortaya çıkan beyin abselerinde görülürler. İmmünsüpresif hastalarda beyin abselerinin etkenleri immün defekte göre çeşitlilik gösterir. Beyin abselerinin % 60 ı polimikrobialdir. Fungal beyin abseleri en sık immünsüpressif hastalarda görülür. Kemikiliği veya organ transplantasyonu yapılan hastalarda beyin absesi sık görülür. Toxoplasma, nokardia, mycobakteria ve fungal beyin abseleri daha çok AİDS gibi t lenfosit defektlerinde görülür. Candida, Cryptococcus neoformans gibi fungal beyin abseleri giderek artan sıklıkta görülmeye başlanmıştır, beyin abselerinin %17 si fungaldir. İmmunsupressif hastalardaki beyin abseleri büyük oranda fungaldir. Toxoplasma ve amebik beyin abselerine % 1 den az sıklıkta rastlansada AİDS li hastalarda sıklıkları giderek artmaktadır. Beyin abselerinin kliniği: Beyin abseleri klinikte kendilerini kitle etkisinin yarattığı konfüzyon, başağrısı, epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulgularla gösterirler. Bu bulgular haftalar hatta aylar sürebilir ve tümörleri taklid eder. Beyin abselerinin yarısında ateş ve enfeksiyon bulguları izlenmez fakat hematojen kaynaklı beyin abseleri ateş ve enfeksiyon bulgularının ağırlıkta olduğu fulminan bir seyir gösterirler ve tedavi edilmezlerse 5 ila 15 gün içinde fatal sonlanırlar. Frontal lob asbelerinin seyrinde görülen ağır psikiyatrik tablolar yanlışlıkla histeri ve şizofreni tanılarına neden olabilir. Subaraknoid sahaya çok yakın abselerde hafif lenfositer pleositoz ve hafif meningeal irritasyon bulguları viral, fungal menenjitlerle karışabilir. Ventriküle drene olan beyin abseleri ağır ve ani gelişen menenjit bulguları ve

20 nötrofilik pleositoz ile prülan menenjitleri taklit eder. Kronik otit, sinüzit, akciğer hastalığı olan veya sağ sol şantı olan hastalarda yukarıdaki bulguların bulunması beyin absesi şüphesi uyandırmalıdır. Beyin abseleri genellikle subakut seyirlidirler. Klinik görünüm çok hafif olabilecegi gibi çok dramatik seyirlide olabilir. Klinik bulguların çoğu enfeksiyondan değil, absenin neden olduğu kitle etkisinden kaynaklanır. Çocuklarda özellikle yenidoğanlarda beyin asbeleri klinik bulgu vermeden büyük boyutlara ulaşabilirler. Beyin abselerinin %75 inde klinik bulgular 2 hafta içinde gelişir. En sık rastlanan klinik bulgu hemikranial başağrısıdır ve absenin olduğu taraftadır. Ağrı ani başlangıçlı veya yavaş seyirli olabilir. Ağrının son zamanlardaki karakter değişikliğine dikkat edilmezse var olan kronik otit ve sinüzite yorumlanabilir. Siyanotik konjenital kalp hastalığı olan bir çocukta açıklanamayan baş ağrısı şiddetle beyin absesi düşündürmelidir. Başağrısı dışında artmış intrakranial basınca bağlı olarak bulantı, kusma, somnolans ve III. VI. Sinir paralizileri kliniğe eşlik eder. KİBAS a bağlı olarak papil stazı geç dönemde ve vakaların ancak yarısında ortaya çıkar. ( tablo 48 ) TABLO 48 : BEYİN ABSELERİNDE SIK RASTLANAN KLİNİK BULGULAR SEMPTOM SIKLIK ( % ) Başağrısı Ateş Fokal nörolojik defisit 50 Başağrısı + ateş + fokal nörolojik defisit triadı <50 Bulantı, kusma 25 50

21 Şuur bulanıklığı ve konfüzyon 50 Epileptik ataklar Ense sertliği 25 Papil ödem 25 Ateş başağrısı ve fokal nörolojik bulgu triadının varlığı şiddetle beyin absesi düşündürmelidir fakat beyin absesinin bu klasik triadı vakaların sadece yarıya yakınında görülür. Vakaların yarısında fokal nörolojik bulgular vardır. Fokal nörolojik bulgular içinde en sık rastlanan hemiparezidir. Başağrısı en sık görülen klinik bulgudur ve genellikle hamikranial orta veya ağır şiddetlidir. Ateş vakaların yarısında görülmez. Letarjiden komaya kadar değişik derecelerde şuur bulanıklığı vakaların çoğunda vardır. Bulantı, kusma, gibi KİBAS bulguları vakaların yarısında görülür. Beyin absesi vakalarının %25 ila 35 i kliniğe epileptik atakarla gelirler. Epileptik ataklar genellikle frontal lob abselerinde ve generalize epilepsiler şeklinde görülür. Abse meninksere kadar uzanmadığı sürece meingeal irritasyon bulguları görülmez. Abseye bağlı diğer klinik bulgular absenin evresine boyuna ve lokalizasyonuna bağlıdır. Burada dikkat edilmesi gereken husus ateş dışındaki tüm klinik bulguların absenin yarattığı kitle etkisinden kaynaklandığıdır, ve beyin içinde yer kaplayan tüm patolojiler aynı klinik bulgulara sebep olurlar. Temporal lob absesi: Temporal lob abseleri büyük oranda otojen kaynaklıdır ( kronik kulak iltihapları, mastoidit ). Dominan temporal lobun tutulumu sonucu nominal veya wernicke afazisi ortaya çıkar (

22 okuyamaz, yazamaz, konuşulanı anlayamaz ). Homonim süperior quadratik veya hemianopik görme defekti inferior temporal lob abselerinde genellikle vardır. Dominan olmayan temporal lob abselerinin tek bulgusu görme defektleri olabilir. Temporal lob piramidal trakt ın tutulumu nadir görülür ve kontrlateral fasiobrakial monoparezi yapar. Abse ve etrafındaki ödem temporal lobun tentoryumdan ani fıtıklaşmalarına yol açabilir, bu durumda aniden ortaya çıkan bilateral piramidal trakt bulguları, ipsilateral midriazis ve koma gelişir. Cerrahi olarak drene edilmiş otojen kökenli temporal lob absesinde klinik düzelme olmaması beraberinde bir serebellar abseninde varlığını düşündürmelidir. Serebellar abseler: Serebellar abselerin kapsülleri zayıftır ve serebral abselere oranla daha hızlı büyürler. Otojen kökenli beyin asbelerinin % 25 ila 33 ünü serebellar abseler oluşturur. Suboksipital başağrısı serebellar abselerin hemen hepsinde vardır. Ateş, ense sertliği ve KİBAS bulguları kliniğe eşlik edebilir. Serebellar abselerde ataksi, lezyon tarafına yalpalama, lezyon tarafına bakışta nistagmus, ipsilateral intentionel tremor sık görülür. Gövde kontrolünün kaybı, düşmeye meyil ve dizarti lezyonun vermiste olduğunu düşündürmelidir. Serebellar abselerde beyin sapının kompresyonu sık görülen bir komplikasyondur ve hızla ortaya çıkan kontrlateral veya bilateral piramidal trakt bulguları ile kendini gösterir, cerrahi acil durumdur. Frontal lob asbeleri: Beyin asbelerinin %40 ı frontal loblarda ve kronik frontal etmoidal sinüzitler sonucu ortaya çıkar. Frontal abselerde intellektüel kapasitede azalma, karar verme yetisinin

23 bozulması, dikkatsizlik ve mutizm önde gelen klinik bulgulardır. Yakalama, emme reflekslerinin varlığı görülebilir. Frontal lob abselerinin % 25 inde fokal veya generalize epileptik ataklar vardır. Bu epilepsiler özellikle baş ve gözlerin lezyonun karşı tarafına çevrilmesi şeklindedir. Frontal lob posterioruna uzanan abselerde ve büyük abselerde kontrlateral hemiparezi görülebilir. Parietal lob abseleri: Parietal lob abselerinin çoğu hematojen kaynaklıdır. Nadiren büyük otojen kaynaklı temporal lob abselerinin parietal loba doğru uzandıkları görülebilir. Anterior bölüme yerleşmiş parietal lob abselerinde pozisyon duyusu, iki nokta ayrımı bozulur ve stereognozi görülür. Parietal lob asbelerinde motor, sensoryel ve fokal epiepsiler görülebilir. Derin posterior yerleşimli parietal abselerde homonim hemianopsi, optikokinetik nistagmus görülür. Dominan hemisferde temporal, oksipital ve parietal kavşağa yerleşen abseler gershman sendromuna neden olur: bu sendrom akalküli, sağ sol ayrımında zorluk, agrafi ve parmak agnozisi ile karakterizedir. Beyin sapı abseleri: Çok nadir görülür, büyük oranda hematojen kaynaklıdır. Beyin sapının pyojenik enfeksiyonları ya abse yada akut tegmental ensefalit şeklinde ortaya çıkar. Beyin sapında ortaya çıkan abseler stafilokokal veya streptokokaldirler. Akut tegmental ensefalitler ise l. Monositogenes, mycoplasma pneumonia veya Toksoplasma gondii ile meydana gelir. Beyin sapı abselerinde ateş hemen her vakada görülür. Kusma, baş ağrısı, yüz kaslarında zayıflık, disfaji, multipl kranial sinir felçleri ve hemiparezi kliniğe sıklıkla eşlik eder.

24 Akut menenjit bulgularıyla ortaya çıkan beyin abseleri: Beyin abseleri nadiren ateş, başağrısı, ense sertliği gibi saf menenjit bulgularıyla kliniğe gelir. Fokal nörolojik bulgular minimal veya belirsiz olabilir. Beyin abselerinin seyri sırasında iki dönemde menenjit bulguları gelişebilir. Menenjit bulguları ya absenin erken döneminde yani serebrit döneminde ortaya çıkar yada geç dönemde absenin ventriküler sahaya sızması veya subaraknoid sahaya rüptüre olması sonucu ortaya çıkar. Serebrit döneminde ortaya çıkan menenjit bulguları sırasında BOS da lenfositer veya mikst pleositoz ve normal glukoz görülür. Bu menenjit görüntüsüyle birlikte kronik otit sinüzit şikayeti olan hastalarda erken dönemdeki bir beyin absesi düşünülmelidir. Absenin ventrikül içine sızdığı durumlarda ise menenjit kliniği daha ağırdır. BOS bulguları hemen hemen aynıdır. BOS kültüründe anaerobik patojenlerin ürediği veya birden fazla patojenin ürediği menenjitlerde ya beyin absesinden sızıntı veya parameningeal bir fokustan kaynaklanan menenjit düşünülmelidir. Beyin absesinin ventriküle rüptürü ise hiperakut seyirlidir, menenjit bulguları ani, ağır ve dramatik olarak ortaya çıkar, ateş herzaman yüksektir ve klinik hızla komaya doğru gider. Hiperakut seyirli menenjitlerde kliniğin bir abse rüptürüne bağlı olabileceği düşünülerek lomber ponksiyon yapılmamalıdır, yapılırsa BOS da / mm 3 ün üstünde bir nötrofil pleositoz varlığı görülür, herniasyon riski çok yüksektir. Klinik seyirde hızlı bozulma ve ense sertliğinin ortaya çıkması absenin intraventriküler veya subaraknoid sahaya açıldığını düşündürmelidir. Beyin abselerinde rutin laboratuar bulgularından lölositoz ve sola kayma vakaların sadece % 60 ında görülür. Sedimentasyon vakaların hemen hepsinde yüksektir. Akut faz reaktanlarından ( c reaktif protein ) crp beyin abselerinin tümünde yüksek seviyededir ve abseleri beyin

25 tümörlerinden ayırmada değerli bir kriterdir. Beyin abselerinin klinik ayırıcı tanısında primer ve metastatik beyin tümörleri, subdural ampiyem, epidural abseler, serebral infaktlar, intrakranial hemorajiler ve ensefalitler göz önünde tutulmalıdır. Beyin abselerinin tanısı: Beyin abselerinin tanısında laboratuar testlerinin çoğu tanısal değer taşımaz. Lökositoz, artmış sedimentasyon ve crp güvenilir ve tanı koyduran bulgular değildir. Kan kültürü vakaların sadece %10 unda pozitiftir ve beyin absesi şüphesinde ateş olmasa bile kan kültürleri alınmalıdır. Beyin absesi şüphesinde tanı amaçlı LP kontrendikedir, abse varlığında yapılan LP ler %30 oranında supratentoryal herniasyonla ve nörolojik bulguların hızla kötüleşmesiyle sonuçlanır. Beyin abselerinin tanısında BOS bulguları yol göstermez, BOS bulguları genellikle spesifik değildir veya normaldir, BOS kültürü vakaların ancak %10 unda yol göstericidir. Stereotaktik biopsiyle alınan materyalden mikrobiyolojik tanı koyma şansı % oranında mümkündür, bu yöntem sadece cerrahi imkanlar dahilinde ve matür abselere yapılmalıdır. Nörolojik olarak stabil olan hastalara ve serebrit dönemindeki beyin abselerine tanı amaçlı biyopsi yapılmamalıdır. Beyin absesinin mikrobiyolojik tanısı amacıyla yapılan sinüzit, otit, mastoidit kültürleri güvenilir sonuçlar vermezler. Abse kaynağı olarak bir komşu doku enfeksiyonu tespit edilemezse pulmoner, kardiolojik ve dental kaynaklar araştırılmalıdır. BT ve MR ile görüntüleme özellikle kontrastlı görüntüleme beyin abselerinin tanısını büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. Beyin abselerinin tanısında kontrastlı BT % sensitiviteye sahip bir yöntemdir. Yeni çalışmalar Pozitron Emmisyon Tomografisininde ( PET ) beyin abselerini tümörlerden

26 ayırmada sensitif bir yöntem olduğunu göstermektedir.beyin abselerinin BT MR görüntüleri absenin evresine göre değişir. Beyin abselerinin radyolojik tanısında sıklıkla kullanılan yöntemler BT ve MR incelemeleridir. Sintigrafi beyin abselerinin tanısında rutinde kullanılan bir yöntem değildir. Gerek BT gerekse MR incelemelerinde görüntü absenin evresine bağlı olarak değişir. BT incelemede: Erken serebrit döneminde: silik konturlu hipodens alan ve kontrast enjeksiyonundan sonra bu alanda düzensiz kontrast tutulumu gözlenir. Geç serebrit döneminde: düzensiz fakat daha belirgin kontrast tutulumu izlenir. Çevresel ödem ve kitle etkisi belirginleşmiştir. Erken kapsülasyon döneminde: abse çevresinde ince, iyi sınırlı, devamlılığı bozulmamış yoğun halkasal kontrast tutulumu gözlenir. Bu halkanın ventriküle yakın kısımda inceldiği kortekse yakın kısımda ise kalınlaştığı görülebilir. Abse içinde hava ve buna bağlı seviye görülmesi beyin abseleri için patognomoniktir. Geç kapsül döneminde: absenin büzüştüğü, çevresel ödemin azaldığı ve hatta kaybolduğu görülebilir. Halkasal kontrast tutulumu ise aylarca devam edebilir, hatta klinik iyileşmeden sonra kontrast tutulumunun aylarca devam ettiği görülebilir. MR incelemede: Erken serebrit döneminde: T2 ağırlıklı incelemede silik konturlu subkortikal alan izlenir. Post kontrast t1 ağırlıklı incelemede izo hipointens ödem alanında düzensiz sınırlı kontrast tutulumu izlenir. Geç serebrit döneminde: santral nekrotik alan T2 ağırlıklı

27 incelemede hiperintens görülür. Düzensiz konturlu çevresel halka t1 incelemede izo veya hafif hiperintens görülür. T2 ve proton incelemede ise izo veya hafif hipointens görülür. Periferik ödem mevcuttur, bu dönemde yoğun halkasal kontrast fiksasyonu görülür. Erken ve geç kapsül döneminde: halkasal kapsül kontrast madde verilmedende t1 incelemede izointens, T2 ve proton incelemede hipointens olarak görülür. Postkontrast t1 incelemede tipik yoğun kontrast fiksasyonu mevcuttur. Morfolojik kriterler tanı koymada herzaman yeterli olmayabilir, bu durumda MR spektroskopik incelemede absede oluşan asetat, süksinat, aminoasit gibi protein yıkım ürünü metabolitlere bağlı olarak abse kistik tümör ayrımı yapılabilir. Bu metabolitler kistik tümör ve metastazlarda görülmez. Diffüzyon MR incelemede sıvı hareketlerinin kısıtlanmasına bağlı abse içi hiperintens izlenir. Kistik tümör, metastazlar ve glial tümörler diffüzyon MR incelemede hipointens olarak görülürler. Beyin abselerinin tanısında BT hernekadar sensitif olsada spesifik değildir. Aynı BT görüntüleri tümörler, serebro vasküler hadiseler gibi birçok vakada da görülür. İçinde gaz gölgelerinin olması, kapsül kalınlığının 5 mm den az olması, kapsülün ventriküler yüzde incelmesi abseleri diğer yer kaplayan lezyonlardan ayırmaya yardım edebilen ipuçlarıdır. Beyin abselerinin radyolojik ayırıcı tanısında göz önüne alınması gerekenler: Yüsek gradeli kistik glial tümörler, metastazlar, granülomlar, hematom rezorbsiyonu ve enfaktlardır. Ayrıca trombüse vasküler malformasyonlar, radyasyon nekrozları, trombüse anevrizmalar, lenfomalar ve multipl skleroz da radyolojik ayırıcı tanıda yer almalıdır. Gadolinyum verilerek çekilen MR beyin abselerinin tanısında kontrastlı BT den daha sensitif ve spesifik bir yöntemdir.

28 Erken serebrit dönemindeki peteşial hemorajileri, multifokal tutulumları, küçük abseleri, abse etrafındaki ödemi ve abseye bağlı kitle etkisini göstermede MR, BT den daha üstündür. MR aynı zamanda abse içeriğini BOS dan ayırabildiği için rüptüre beyin abselerinin tanısında daha spesifik bir yöntemdir. İmmünsüpresse hastalarda ve kortizon alan hastalarda inflamatuar reaksiyon azalacağından abse etrafındaki ödem ve kontrast tutulumu az olabilir veya olmayabilir buda yanlış negatif sonuçlara yol açar. Eeg: ensefalit gibi generalize bilateral intrakranial enfeksiyonlarla serebrit gibi abselerin erken dönemlerindeki lokal enfeksiyonların birbirinden ayrılmasında yardımcı olur. EEG de abse bölgesinde unilateral, 1 3 saniyelik yavaş delta dalgaları görülür. Beyin abselerinin tedavisi: Beyin abselerinde tedavinin aslı drenajdır. Drenaj biryandan tedaviyi biryandan etkeni tespit ve uygun tedaviye imkan verir. Aspirasyon beyin abselerinin tedavisinde eksizyon kadar etkili bir tedavi girişimi olduğundan ve daha az invaziv olduğundan ilk tercih edilecek yöntem aspirasyon olmalıdır. Stereotaktik BT eşliğinde yapılan girişimler talamik, beyin sapı, serebellar bölgeler gibi ulaşımı zor bölgelerdeki abselerin aspirasyonunu kolaylaştırır. Multipl abseler aynı şekilde teker teker boşaltılmalıdır. Nöroendoskopik aspirasyon abse drenajında kullanılan yeni yöntemlerden birisidir. Beyin abselerinin tedavisinde cerrahi girişim herzaman mümkün olmamaktadır, aşağıdaki durumlarda sadece medikal tedavi denenebilir. Multipl küçük lezyonlarda, Cerrahi kontrendikasyon varsa, Anatomik olarak kritik lokalizasyonlu abselerde, Beraberinde ventrikülit, menenjit varsa,

29 Abse 3 cm den küçükse. Medikal tedaviye en iyi cevap veren hastalar Erken serebrit dönemindeki hastalar, Sikayetlerin başlangıcını takiben 2 haftadan önce tedaviye alınan hastalar, Abse çapı 3 cm den küçük olan hastalar, ve Tedaviyi takiben 1 hafta sonra klinik düzelme görülen hastalardır. Beyin abselerinde acil cerrahi müdahale kriterleri: Belirgin kitle etkisi varsa, Diğer yer kaplayan lezyonlardan ayrımı güçse, Ventriküle yakınsa, KİBAS bulguları varsa, ve hasta herniasyona gidiyorsa, Hastanın nörolojik durumu giderek bozuluyorsa acil cerrahi müdahale gereklidir. Beyin abselerinde cerrahi tenik: Aspirasyon: 1. Multipl lezyonlar, 2. Derin yerleşimli lezyonlar, 3. Ince kapsüllü immatür lezyonlarda tercih edilir. Ventrikül içinden ve infekte komşu dokudan geçmemek için stereotaktik teknikler kullanılmalıdır. Eksizyon: ( zordur, iyileşme şansını arttırır, iyileşme süresini kısaltır, antibiotik ihtiyacını azaltır, mortalite ve morbiditesi yüksektir ) 1. Kalın kapsüllü, tek, perifere yakın abseler, 2. Post travmatik, debridman gerektiren abseler,

30 3. Fungal abselerde tercih edilir. Abse materyalinde yapılası gereken tetkikler: Anaerobik ve aerobik kültürler, Mycobacterium tüberkülozis kültürü, Mantar kültürü, Gram boyama, Erlich Zeil Neilsen boyama, KOH preparatı ( fungus ) Wright Giemsa boyama ( Toksoplasma? ). Tüberküloza bağlı beyin abselerinin tanısında BOS PCR ile bakteri DNA sının araştırılması sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Rüptüre beyin abseleri menenjit tablosuyla kliniğe gelebilirler. Bu durumda hemokültür alınıp uygun ampirik antibiyoterapi başlandıktan sonra görüntüleme istenir. LP kitle olmadığı tespit edildikten sonra yapılmalıdır. Beyin abselerinin tedavisinde antibiyoterapi: Beyin abselerinin tedavisinde seçilecek olan antibiyotik klinik görünüme uyan muhtemel patojene etkili olmalıdır ( bkz. Tablo 45 ). Beyin abselerinin tedavisinde parenteral antibiyotikler tercih edilmelidir. Seçilen antibiyotik kan beyin bariyerini geçebilmeli, abse içinde etkili konsantrasyona ulaşabilmeli ve bakterisidal olmalıdır. Bu amaçla ampirik tedavide penisilin veya 3 kuşak sefalosporinlerle beraber ( sefotaksim veya seftriakson ) metronidazol kombinasyonu birçok hasta için effektif bir tedavi seçeneğidir. Stafilokokal bir abseden şüphelenilmediği sürece ampirik tedavide antistafilokokal penisilin tercih edilmez. Metisiline dirençli stafilokoklardan

31 şüphelenilmiyorsa veya idantifiye edilemediyse tedaviye vankomisin eklenmemelidir. Rüptüre beyin abselerinde optimal tedavi açık kraniotomi ile debridman, intraventriküler lavaj ve intraventriküler + intravenöz antibiyoterapidir. Mikrobiyolojik sonuçlar, klinik ve radyolojik gidişe baklıarak tedavi yönlendirilmelidir. Beyin abseleri içinde en kötü prognoza sahip olanlar fungal abselerdir. Serebrit dönemindeki beyin abseleri, 3cm den küçük beyin abseleri ve cerrahi girişimin kontrendike olduğu hastalarda drenaj yapılmamalıdır. Bu tür vakalarda en az 8 haftalık parenteral antibiyoterapi ve MR veya BT ile yakın takip önerilir. Cerrahi drenaj yapılan beyin abselerinde ise parenteral antibiyoterapi en az 4 6 hafta devam etmelidir. Tedavinin başarısı radyolojik görünümle takip edilir. Başarılı bir tedavinin ardından abseye bağlı radyolojik görünümün düzelmesi aylar alabilir. Abseye bağlı ödem ve artmış kafaiçi basıncı nedeniyle tedaviye kortikosteroid, mannitol veya gerekirse entübasyon ile hipervantilasyon eklenebilir. Beyin abselerinin tedavisinde kortikostroidler: Kortikosteroidler absenin kitle etkisi nedeniyle artan nörolojik defektlerin varlığında veya KİBAS bulguları varlığında tedaviye eklenebilir. Kortikosteroidler: Abse etrafındaki ödemi azaltırlar, Sellüler immün cevabı baskılarlar, inflamasyonu azaltır, Bakterilerin bölgeden uzaklaştırılmasını geciktiriler, Fibroblastların gelişimini durdururlar, kapsülü zayıflatırlar, rüptür şansını arttırırlar, BT MR görüntülerinde abse ve kapsül dansitesini azaltırlar, Antibiyotiklerin parenkime ve abse içine girişini azaltırlar.

32 Beyin abselerinde prognoz: BT ve MR sayesinde hızlı tanı ve teşhis imkanlarının doğmasıyla beyin abselerine bağlı mortalite ve morbiditede hızla azalmaya başlamıştır. Antibiyotik öncesi dönemde % olan beyin abseleri mortalitesi günümüzde % 24 e inmiştir. Beyin abselerinde mortalite ve morbidite 4 önemli faktöre bağlıdır, Klinik progresin hızı ( hızlı kötüleşme kötü prognozun işaretidir, 4 günden kısa sürede klinik bulguları ortaya çıkan beyin abselerinde prognoz çok kötüdür). Enfeksiyonun kaynağı ( hematojen kaynaklı abseler ve fungal abselerde prognoz kötüdür, otit ve sinüzit kaynaklı beyin abselerinde prognoz diğerlerinden daha iyidir). Absenin multipl veya tek olması ( multipl abseler kötü prognoz taşırlar ). Hastanın kliniğe gelişindeki nörolojik durumu ( preoperatif mental status ile mortalite arasında direk korrelasyon vardır tablo: 49 ). TABLO 49: BEYİN ABSELERİNDE PREOPERATİF MENTAL DURUM İLE MORTALİTE ARASINDAKİ İLİŞKİ MENTAL DURUM MORTALİTE % GRADE I TAMAMEN UYANIK 0 GRADE II KONFÜZE 4 GRADE III GRADE IV SADECE AĞRILI UYARANA CEVAP VERİYOR AĞRILI UYARANA CEVAP VERMİYOR: KOMA Hemtojen kaynaklı beyin abselerinde mortalite %30 civarındadır. Ventriküle rüptüre olan abselerde mortalite %85

33 e çıkar. Yapılan çalışmalar etken patojenin, spsesifik antibiyoterapinin ve seçilen cerrahi prosedürün mortaliteyi çok fazla değiştirmediğini göstermiştir, buna mukabil erken dönemde başlanan antibiyoterapi ve KİBAS bulgularına karşı agresif mücadelenin mortalite ve morbiditeyi önemli derecede azalttığı gösterilmiştir. Beyin abselerinde ani ölüm genellikle serebellar herniasyona bağlıdır. Beyin abselerinin ventriküle rüptürü ani menenjit bulgularının ortaya çıkmasıyla kendini gösterir ve yüksek ( %85 ) mortalite taşıyan bir komplikasyondur, iyileşen hastalarda hidrosefali ve nörolojik defisitler sık görülür. Absenin rüptürüyle biranda ortaya çıkan yüksek ateş, menenjit bulguları ve bilinç bulanıklığı görülür. Rüptür genellikle abse tanısı konmadan aniden meydana gelir. Beyin abseli hastaların % 30 ila % 55 inde sekel kalır. Sekel kalan hastaların %17 si bakıma muhtaç hale gelir. Ensık görülen sekeller: Mental retardasyon, kognitif defisitler veya motor paraliziler % 45, Epilepsiler % 25 Fokal nörolojik defisitler ve rekürrans % 8 Görüntüleme ve tedavideki yenilikler beyin abselerinin prognozunda hızlı ve belirgin bir düzelmeye neden olmuştur. Cerrahi teknikler ve antimikrobial tedavideki ilerlemelerle prognozdaki düzelmenin dahada artacağı ümid edilmektedir. B SUBDURAL AMPİYEM VE EPİDURAL ABSELER: Subdural ampiyem prülan materyalin duramater ve araknoid