Kalça Artroskopisinde Eksternal Fiksatörle Distraksiyon

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Kalça Artroskopisinde Eksternal Fiksatörle Distraksiyon Mehmet ERDİL, a İbrahim TUNCAY b a İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, b Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Mehmet ERDİL İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul, TÜRKİYE drmehmeterdil@gmail.com ÖZET Amaç: Prospektif olarak yapılan çalışmamızda yeni tasarladığımız eksternal fiksatör (EF) yardımıyla yaptığımız kalça artroskopisi fonksiyonel sonuçlarını yayınlamayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler: EF yardımlı kalça artroskopisi yapılan 20 hastanın 21 kalçası prospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamızda 6 hastada izole femoral tip femoroasetabuler sıkışma (FAS), 5 hastada femoral tip FAS ile birlikte labrum yırtığı, 1 hastada asetabuler tip FAS, 3 hastada kombine tip FAS ile birlikte labrum yırtığı ve 6 hastada izole labrum yırtığı mevcuttu. Harris Kalça Skoru (HKS) ve Western Ontario ve McMaster Universitesi Osteoartrit İndeksi (WOMAC) ile ameliyat öncesi ve ameliyattan sonraki 1. yıl fonksiyonel sonuçları değerlendirildi. Bulgular: Çalışma grubumuzu 15 (%71,5) FAS (11 kalçada femoral tip, 1 hastada asetabuler tip ve 3 hastada kombine tip FAS) ve 6 (%28,5) izole labrum yırtığı oluşturuyordu. EF yardımıyla ortalama 19,2 mm (15-26) efektif distraksiyon elde edildi. Tüm hastalara hem santral hem de periferik artroskopik değerlendirme ve girişim yapıldı. Hiçbir hastada açık girişime dönmek gerekmedi. Ortalama 19 (8-31) dakikada EF tatbiki ile distraksiyon elde edildi. HKS ve WOMAC a göre tüm hastalar 1. yıl sonunda artan fonksiyonel skorlar elde etti. Sadece 1 hastada devam eden ağrı ve sıkışma semptomları gözlendi. Hiçbir hastada pudental sinirin ve lateral femoral kutanöz sinirin geçici nöropraksisi dahil nörolojik komplikasyonlar, enfeksiyon ve heterotopik ossifikasyon görülmedi. Sonuç: EF yardımlı kalça artroskopisi traksiyon masasına bağlı komplikasyonları göstermeden kısa dönemde anlamlı fonksiyonel sonuçlarda artış sağlamıştır. EF traksiyon masasına alternatif olarak kalça eklemi distraksiyonu için kalça artroskopisinde kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: Eksternal sabitleyiciler; artroskopi; kalça eklemi; kalça; kalça yaralanmaları ABSTRACT Objective: The purpose of this prospective study is to report the functional outcomes of hip arthroscopy assisted with newly designed external fixator. Material Methods: The functional results of 21 hips (20 patients) who had undergone hip arthroscopy assisted with external fixator were evaluated prospectively. The study includes cases with isolated cam type femoroacetabuler impingement (FAI) for 6 patients, cam type FAI and concomitant labral tear for 5 patients, pincer type FAI for 1 patient, combined type (cam +pincer) FAI and concomitant labral tear for 3 patients, isolated labral tear for 6 patients. Preoperative functional results were evaluated with the postoperative one year follow-up results using HHS and WOMAC. Results: Our study includes 15 (71.5%) hips of FAI (cam type FAI of 11 (52%) hips, pincer type FAI for 1 (5%) hip, combined type (cam +pincer) FAI of 3 (14%) hips) and 6 (28.5%) hips of isolated labral tear. With the help of our fixator a mean of 19.2 mm (15-26) effective distraction was achieved and hip arthroscopy with both central and peripheral compartment evaluation and intervention was performed to all of our patients. None of arthroscopic procedures had to be converted to an open procedure. Average time for applying our external fixator and achieving hip joint distraction was 19 (8-31) minutes. According Harris Hip score (HHS), and WOMAC, all patients showed increasing results at the last follow up. Only one patient with continuing pain and impingement symptoms was reported. We didn?t observe any neurological complications including transient neurapraxia of the pudendal nerve and the lateral femoral cutaneous nerve, infectious complications and no heterotopic ossification. Conclusion: Short term outcomes following external fixator assisted hip arthroscopy demonstrate significant improvement in functional outcome without traction table related complications. External fixator can be used as an alternative to traction table to maintain adequate hip distraction in arthroscopic hip surgery. Key Words: External fixators; arthroscopy; hip joint; hip, hip injuries Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri :

2 alça artroskopisi ilk olarak 1931 yılında yapılmasına rağmen, özel enstürmanların ve artroskopik cihazların gelişimi ile son 2 dekatta popülarize olmuştur. 1-4 Kalça ekleminin kendine has anatomik yapısı diğer eklem cerrahilerine göre kalça artroskopisini daha zor bir prosedür olmasına neden olur. Daha iyi bir görüntü elde edebilmek ve özellikle santral kompartmanda cerrahi girişimleri yapabilmek için kalça artroskopisinde eklem distraksiyonu gereklidir. 5-8 Eklem distraksiyonu için en sık traksiyon masası kullanılır. Traksiyon masası ile yeterli eklem distraksiyonu kolayca sağlanabilmesine rağmen yumuşak doku nekrozu, pudental sinir palsisi gibi spesifik komplikasyonlar rapor edilmiştir. 8,9 Buna ek olarak, kalça distraksiyonu ve kalça hareketlerinin eş zamanlı elde edilmesi zordur. Bu zorluklar ve komplikasyonlar kalça artroskopisi cerrahisini daha zor bir hale getirmektedir. Bu sıkıntıların üstesinden gelebilmek için, daha güvenli ve rahat kalça artroskopisini traksiyon masasına özel komplikasyonlara neden olmadan eklem distraksiyonu esnasında kalça fleksiyon ve rotasyonuna izin veren bir EF dizayn ettik (Resim 1, 2). Bu cihazın işlerliğinin kontrolü ve yeterli distraksiyonun sağlayabileceğini test etmek için bir kadavra çalışması yaptık. Cesaret verici sonuçların alınmasının ardından, lokal etik kurul onamıyla beraber bu EF u kalça artroskopisi hastalarımıza tatbik ettik. Bu prospektif çalışmanın amacı EF yardımlı kalça artroskopisinin fonksiyonel sonuçlarını paylaşmak ve literatür ışığında traksiyon masası yardımıyla yapılan kalça artroskopisi sonuçları ile karşılaştırmaktır. Hipotezimiz EF yardımlı kalça artroskopisinin traksiyon masası ile yapılan kalça artroskopisi sonuçlarına benzer değerler elde etmekle beraber traksiyon masasına bağlı komplikasyonların görülmeyeceğidir. RESİM 1: Kalça distraksiyonu için 2 adet menteşeli EF; distalde 1 adet ve proksimalde 1 adet (T klemp ile). RESİM 2: Floroskopi, floroskopi görüntüsü ve artroskopi sistemi cerrahın karşısında ve ameliyat olmayan tarafta yerleştirilmelidir. GEREÇ VE YÖNTEMLER Kadavra çalışmasında, taze donmuş 2 kadavranın 4 kalçası hazırlandı. Düz radyografilerinde herhangi bir osteoartrit bulgusu olmayan kadavralar çalışmaya dahil edildi. Kalça eklem deformitesi olan kadavralar çalışma dışı bırakıldı. Kadavraların ortalama yaşı 59 (54-64) olup her 2 kadavrada erkekti. Çalışma grubumuzdaki hastalara yapılacak işlemler hakkında detaylı bilgilendirme yapıldı ve ameliyat tekniği ile ilgili ayrıntıları içeren onam formu tüm hastalarımıza imzalatıldı. EF skopi kontrolünde proksimalde supra-asetabuler bölgeden ve distalde femur orta şaft bölgesinden 2 şer adet Schanz çivileri ile tatbik edildi (Resim 3). Eklem, EF üzerindeki uzatma cihazı yardımıyla distrakte edilirken ortalama 19,2 (15-26) mm eklem distraksiyonu elde edildi. Standart artroskopi portallerinden santral ve periferik kalça değerlendirildi. Eklem distraksiyonu esnasında fleksiyon ve rotasyon dereceleri not edildi (Resim 4). Tatmin edici sonuçlar alınan kadavra çalışması sonrası 36 hastanın 37 kalçasına Aralık 2010-Ekim 2012 tarihleri arasında kalça artroskopisi yapıldı. Kalça artroskopisi cerrahi kararları 2 yazar (İT,ME) tarafından verildi. Çalışma grubumuzdaki 7 hasta takiplere devam etmediğinden 9 hastada EF yardımlı artroskopik cerrahiyi kabul etmediğinden çalışma dışı bırakıldı. Kalan 20 hastanın (10 erkek, 10 kadın) 21 kalçası (10 sağ, 11 sol)çalışmamıza dahil edildi. Kalça artroskopisi endikasyonları6 hastada femoral tip FAS, 5 hastada femoral tip FAS ile birlikte labrum yırtığı, 1 hastada asetabuler tip FAS, 3 hastada kombine tip FAS ve 6 hastada izole labrum yırtığıydı. Femoral tip FAS ve beraberinde labrum yırıtığı olan 5 hastaya cam rezeksiyonu ve labrum debridmanı, izole femoral tip FAS olan 6 hastaya cam rezeksiyonu ve izole asetabuler tip FAS olan hastaya pincer 116

3 RESİM 3: EF uygulanması; a) EF ile standart portallerden çalışma, b) proksimalden supraasetabuler bölgeye 2 adet çivinin 30 açılı olarak gönderilmesi, c) 2 adet çivinin distalde femur mid şaft bölgesine dik olarak gönderilmesi. rezeksiyonu ve labrum re-fiksasyonu yapıldı. Labrum yırtığı olan 4 hastanın labrumu sütür ankor ile tamir edilirken bu hastalardan 1 tanesi izole labrum yırtığı iken diğerleri FAS ile beraberdi. İzole labrum yırtığı olan diğer 5 hasta ise labrum debridmanı ile tedavi edildi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Ameliyat esnasında distraksiyon miktarı, distraksiyon esnasında elde edilen rotasyon açıları, ameliyat süresi ve floroskopi görüntü sayıları not edildi. Hastaların fonksiyonel skorları ve genel durumları ameliyat sonrasındaki 6. hafta, 3. ay, 6. ay ve 1. yıl takiplerinde değerlendirildi. CERRAHİ TEKNİK VE AMELİYAT SONRASI REHABİLİTASYON EF paslanmaz çelikten yapılmış olup 1750 gram ağırlığında 280 mm genişliğinde, distali 235 mm proksimali 130 mm boyunda ve 83 mm derinliğindedir. Uzatma cihazı yardımıyla 105 mm uzatılabilen EF, 800 N e (80 kg) kadar güç uygulanabiliyordu. Proksimalde 1 ve distalde 1 toplam 2 adet menteşesi mevcut olan EF (Resim 1) proksimaldeki T klemp yardımıyla supra-asetabuler bölgeye (kalça ekleminin 1 cm yukarısına) 2 adet 6 mm lik Schanz çivisi (Resim 3a, 3b) ve distaldeki klempler yardımıyla femur orta şaft bölgesine 1 veya 2 adet Schanz çivisi adapte edilebiliyordu (Resim 3a, 3c). Santral kompartmana daha kolay ve rahat ulaşabilmek için proksimaldeki Schanz çivileri 30 abduksiyonda gönderildi (Resim 3b). Hasta supin olarak hazırlandı ve floroskopi, floroskopi ekranı ile artroskopi sistemi hastanın ameliyat olacak kalçasının karşı tarafına cerrahın karşısına konumlandırıldı (Resim 2). Genel veya rejyonel anestezi altında EF, proksimalden supra-asetabuler bölgeden 30 açılı olarak 2 adet Schanz çivisi ile ve kalça 30 abduksiyona alınıp öncesinde drilleme yapıldıktan sonra femur orta şaft bölgesine dik olarak 2 adet Schanz çivisi ile tatbik edildi (Resim 3). EF un 30 abduksiyonda konulması santral kompartmandaki görüş alanını arttırmaktadır (Resim 3b). Uzatma cihazı yardımıyla eklem distrakte edildi. Yeterli eklem distraksiyonu sonrası, standart artroskopi portallerinden santral ve periferik kompartmanlar değerlendirilerek artroskopik cerrahi girişim yapıldı. Daha uzak bölgelere ulaşılmak gerektiğinde distraksiyon esnasında kalçaya rotasyonel hareketler yapıldı (Resim 4). Fleksiyon ve rotasyon dereceleri kaydedildi. Santral kompartman cerrahisi tamamlandıktan sonra uzatma ci- RESİM 4: EF ile distraksiyon esnasında kalça eklem hareketleri; a) fleksiyon, b) internal rotasyon, c) eksternal rotasyon. 117

4 Kalça sayısı 21 (10 sağ, 11 sol) Cinsiyet 10 erkek 10 kadın Yaş 34,1 (19-46) Endikasyon Femoral tip FAS (6 kalça) Femoral tip FAS ve beraberinde labrum yırtığı (5 kalça) Asetabuler tip FAS (1 kalça) Kombine tip FAS ve beraberinde labrum yırtığı (3 kalça) İzole labrum yırtığı (6 kalça) Tedavi Cam rezeksiyonu ve labrum yırtığı debridmanı (5 kalça) Cam rezeksiyonu (6 kalça) Pincer rezeksiyonu (1 kalça) Sütür ankor ile labrum tamiri (4 kalça) Labrum debridmanı (5 kalça) hazı yardımıyla distraksiyon gevşetildi ve distraksiyon olmaksızın periferik kompartman girişimleri yapıldı. Artroskopik cerrahi sonunda EF çıkarıldı. Portaller ve EF pinlerinin delikleri absorbe olan monoflaman sütürlerle dikildi. Ameliyat sonrasındaki ilk 2 günde kalça hareket açıklığı egzersizleri başlandı. Ameliyat sonrasındaki 2. günde tüm hastalar taburcu edildi. Kalça hareket açıklığı egzersizleri, kalça etrafı kasların güçlendirici egzersizlerini içeren ev rehabilitasyon programı taburculuk esnasında hastaya verildi. Cam veya pincer rezeksiyonu yapılan hastalar ameliyattan sonraki ilk 3 hafta yük tamamen kısıtlanarak koltuk değnekleri yardımıyla yürütüldü. Ameliyattan sonraki 3-6. haftalarda ise yük parsiyel kısıtlanarak koltuk değnekleri yardımıyla yürütüldü. Ameliyattan sonraki 6. haftadan itibaren koltuk değnekleri olmaksızın tam yük vererek yürümeye izin verildi. Bunun yanında sadece labrum debridmanı yapılan hastalara ameliyattan sonra koltuk değnekleri olmaksızın tolere edebildikleri kadar yük vererek yürümeleri sağlandı. BULGULAR TABLO 1: Hastaların demografik bilgileri. Çalışma grubumuz, 15 (%71,5) FAS (11 kalçada femoral tip, 1 hastada asetabuler tip ve 3 hastada kombine tip FAS) ve 6 (%28,5) izole labrum yırtığından oluşuyordu. EF yardımıyla ortalama 19,2 (15-26) mm eklem distraksiyonu elde ettik ve bu distraksiyon sayesinde hem periferik hemde santral kompartman değerlendirmesi ve girişimlerini yaptık. Hiçbir hastamızda açık girişime dönmek gerekmedi. Ortalama 19 (8-31) dakikada EF tatbik edildi ve distraksiyon sağlandı. Tüm hastalarımızda distraksiyon esnasında minimum 30 internal ve eksternal rotasyon hareketi elde ettik (Resim 4). Ameliyat sonrasındaki 6. hafta, 3. ay, 6. ay ve 1. yıl takiplerinde yapılan HKS ve WOMAC a göre tüm hastalar değerlendirildi ve son takiplerinde tüm hastalarda artan fonksiyonel skorlar elde etti (Tablo 2). Bir hastada devam eden ağrı ve sıkışma semptomları nedeniyle revizyon cerrahisi gerekti. Bunun yanında hiçbir hastada pudental sinirin ve lateral femoral kutanöz sinirin geçici nöropraksisi dahil nörolojik komplikasyonlar, enfeksiyon ve heterotopik ossifikasyon görülmedi. TARTIŞMA Bu çalışmada traksiyon masasına bağlı komplikasyonları elimine eden ve traksiyon esnasında kalça fleksiyon ve rotasyon hareketlerine izin veren kalça artroskopisindeki kalça eklem distraksiyonunu sağlayan kendi dizaynımız olan eksternal fiksatörü sunmayı amaçladık. Bu EF u öncelikle bir kadavra çalışması ile test ettik. Eklem distraksiyonu ve uygulama kolaylığı açısından tatmin edici sonuçlardan sonra EF ile yaptığımız kalça artroskopilerinin fonksiyonel sonuçlarını prospektif olarak sunduk. Özellikle MR gibi daha iyi tanı araçlarının gelişimi ile artroskopik cerrahide belirgin ilerlemeler ile birlikte cerrahların artroskopiye ilgilerini de artırdı. Daha önce tanı konulamayan bir çok patoloji artroskopik olarak identifiye ve tedavi edilmeye başlandı. 10,11 Kalça eklem distraksiyonu artroskopik cerrahi girişimler için elzemdir. 10 Kalça eklem distraksiyonu en sık supin pozisyonda traksiyon masasında sağlanır. 6 Ayrıca traksiyon masası ile lateral pozisyonda ve EF yardımıyla da eklem distraksiyonu sağlanabilir. 7,12 Nörolojik hasar (pudental sinir, siyatik sinir, common peroneal sinir... vb), yumuşak doku yaralanması (genitoperoneal cilt nekrozu, vulva hematomu, dizestezi), ezilme sendromu, kompartman sendromu gibi kompli- TABLO 2: Ameliyat öncesi ve sonrası skorlar ve bu skorlardaki artışların istatiksel analizi. Ortalama Std. Sapma Paired t-test (p) HKÇ Preop 57,12 15,29 <0,001 Postop 86,46 15,11 WOMAC Preop 40,401 15,009 <0,001 Postop 88,985 7,

5 kasyonlar traksiyon masası ile ilişkilendirilmiştir. 8-10,16 Bu komplikasyonların nedenleri olarak traksiyonun yanlış kullanımı, küçük perineal yastık kullanımı ve ameliyat olacak taraf için hemi-litotomi pozisyonudur Pudental sinir palsisi ile perineal yastık boyutu ve traksiyon gücü arasındaki pozitif korelasyon çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. 9,13-15 Çalışmamızda daha önce de bahsettiğimiz üzere traksiyon masası ile ilişkili herhangi bir komplikasyon gözlemlemedik. Sadece 1 hastada yeterli ağrı azalması olmadığından ve devam eden sıkışma semptomları nedeniyle revizyon kalça artroskopisi yapmak zorunda kaldık. Yapılan revizyon artroskopisinde yetersiz cam rezeksiyonu gözlendi ve artroskopik re-rezeksiyon yapıldı. Son takibinde (revizyon cerrahisinden sonraki 14. ay) hastanın şikayetleri geçmişti. Fletcher ve ark.nın çalışması 23 FAS hastasının distraktör yardımlı kalça artroskopik cerrahisinin fonksiyonel sonuçlarını yayınlamaktadır. 12 Kendi serilerinde herhangi bir komplikasyon olmadığını belirten çalışma kalça distraktörü kullanımının FAS tedavisinde güvenilir ve kullanılabilir olduğunu göstermiştir. Bu çalışmadaki kalça distraktörü bizim EF müz ile benzerlikler göstermektedir. Ancak bizim dizayn ettiğimiz EF, distraksiyon esnasında kalça rotasyonel hareketlerine izin vermesi ve femur diafizine gönderilen Schanz çivileri sayesinde aksesuar artroskopi portallerinin de kullanılabilmesine olanak sağlayacak şekilde daha geniş alanda çalışma sunması ile Fletcher ve ark.nın distraktöründen farklılıklar göstermektedir. Ayrıca bizim EF müz supin pozisyonda uygulanırken, Fletcher ve ark.nın distraktörü lateral pozisyonda uygulanmaktaydı. Bizim çalışmamızda farklı olarak sadece FAS tedavisi sonuçları yanında izole labrum yırtığı tedavisi sonuçları da rapor edildi. Traksiyon masasına bağlı komplikasyonların önlenmesiyle için kalça artroskopisinde EF kullanımıyla ilgili bir çok yayın yapılmıştır. Ancak bu cihazlar, sadece lateral pozisyonda ve traksiyon esnasında rotasyon ve fleksiyona izin vermeyen cihazlardı. Bizim dizayn ettiğimiz cihaz traksiyon esnasında fleksiyon ve rotasyonel hareketlere izin vererek femoroasetabuler eklemde daha iyi bir görüş ve daha kolay bir girişim sağlar. Bunun öteside bizim cihazımız kolay uygulanabilen ve traksiyon masasına bağlı komplikasyonlara neden olmayan bir tasarımdır. Çalışmamızın en önemli limitasyonu herhangi bir karşılaştırma grubumuz olmaması ve kısa dönem sonuçların rapor edilmesidir. Ayrıca farklı cerrahi girişimleri içeren heterojen bir çalışma grubumuzun olması da çalışmamızın bir diğer zayıf noktasıdır. Uzun dönem sonuçlarıyla birlikte karşılaştırmalı grubun olduğu daha homojen bir çalışma grubunu içeren çalışmaların yapılması gerekmektedir. EF yardımlı kalça artroskopisi traksiyon masasına bağlı komplikasyonların izlenmediği kısa dönemde fonksiyonel sonuçlarda belirgin iyileşmeler gösteren bir yöntemdir. Yeterli kalça eklem distraksiyonunun sağlanmasında EF traksiyon masasına iyi bir alternatif olabilir. 1. Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of joints: an experimental cadaver study Clin Orthop Relat Res 2001;(390): Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003;(417): Bizzini M, Notzli HP, Maffiuletti NA. Femoroacetabular impingement in professional ice hockey players: a case series of 5 athletes after open surgical decompression of the hip. Am J Sports Med 2007;35(11): Byrd JW, Jones KS. Hip arthroscopy in athletes: 10-year follow-up. Am J Sports Med 2009;37(11): Mason JB, McCarthy JC, O'Donnell J, Barsoum W, Mayor MB, Busconi BD, et al. Hip Arthroscopy: surgical approach, positioning, and distraction. Clin Orthop Relat Res 2003;(406): KAYNAKLAR 6. Byrd JW. Hip arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy 1994;10(3): Glick JM, Sampson TG, Gordon RB, Behr JT, Schmidt E. Hip arthroscopy by the lateral approach. Arthroscopy 1987;3(1): Byrd JW, Chern KY. Traction versus distension for distraction of the joint during hip arthroscopy. Arthroscopy 1997;13(3): Flierl MA, Stahel PF, Hak DJ, Morgan SJ, Smith WR. Traction table-related complications in orthopaedic surgery. J Am Acad Surg 2010;18(11): Byrd JW. Hip arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(7): Kelly BT, Buly RL. Hip arthroscopy update. HSS J 2005;1(1): Flecher X, Dumas J, Argenson JN. Is a hip distractor useful in the arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement? Orthop Traumatol Surg Res 2011;97(4): Topliss CJ, Webb JM. Interface pressure produced by the traction post on a standard orthopaedic table. Injury 2001;32(9): Kao JT, Burton D, Comstock C, McClellan RT, Carragee E. Pudendal nerve palsy after femoral intramedullary nailing. J Orthop Trauma 1993;7(1): Rose RE, Chang SM, Felix R, Adams P, St. Juste S, Fletcher C, et al. Pudendal nerve palsy following static intramedullary nailing of the femur. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2008;10(1): Choudhuri A, Sharma H, Dharmani P, Goyal N. Vulval injury due to perineal post on fracture table: Concern for anaesthesiologist. The Internet Journal of Anesthesiology 2007;11:(2). 119