Avrupa Resüsitasyon Konseyi 2010 Resüsitasyon Kılavuzu (Geniş Özet)

Transkript

1 Resüsitasyon 81 ( ) 1 Avrupa Resüsitasyon Konseyi 2010 Resüsitasyon Kılavuzu (Geniş Özet) Resuscitation 81 (2010) Jerry P. Nolan a, Jasmeet Soar b, David A. Zideman c, Dominique Biarent d, Leo L. Bossaert e Charles D. Deakin f, Rudolph W. Koster g, Jonathan Wyllie h, Bernd W. Böttiger i ERC Kılavuzu Yazım Grubu adına a Anestezi ve Yoğun Bakım Konsültanı Royal United Hospital Bath, UK b Anestezi ve Yoğun Bakım Konsültanı Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust Bristol, İngiltere c Anestezi Konsültanı ve Onursal Öğretim üyesi Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, İngiltere d Pediyatri Doçenti Pediatrik Yoğun Bakım ve Acil Servis Université Libre de Bruxelles Queen Fabiola Children s University Hospital Brüksel, Belçika e Emeritus Profesör Kardiyoloji ve Yoğun Bakım University of Antwerp. Antwerp, Belçika f Kardiyak Anestezi ve Yoğun Bakım Konsültanı Southampton University Hospital NHS Trust Southampton, İngiltere g Kardiyoloji Departmanı Academic Medical Center Amsterdam, Hollanda h Neonatoloji ve Pediatri Konsültanı Yenidoğan Kliniği Direktörü The James Cook University Hospital Middlesbrough, İngiltere i Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Kliniği Başkanı Universitätsklinikum Köln. Köln, Almanya Giriş Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) 2010 kılavuzu, 2005 yılında yayınlanan kılavuzun güncellenmiş bilgilerini içermektedir ve kılavuz için belirlenen beş yılda bir güncelleme hedefinin sonucudur. 1 Önceki kılavuzda olduğu gibi 2010 kılavuzu da KPR ile ilgili en yeni ve geniş kapsamlı konu başlıklarını içeren sistematik derlemelerin sonuçlarını toparlayan, KPR Bilimi Üzerinde Uluslararası Uzlaşı ve Tedavi Önerilerini (CoSTR) 2 temel almaktadır. Resüsitasyon bilimi gelişmeye devam etmektedir. Bu gelişmeleri yansıtabilmek ve sağlık çalışanlarına en iyi önerileri sunabilmek için klinik kılavuzların belirli aralıklarla güncellenmesi gerekmektedir. Bu beş yılda bir gerçekleştirilen güncellemelerin arasında kalan yıllarda, sonucu belirgin şekilde etkileyecek yeni tedaviler konusunda sağlık çalışanları bilgilendirilirler. 3 Bu özette çocuk ve erişkin resüsitasyonu tedavi algoritmaları verilmekte ve 2005 yılında yayınlanan kılavuza göre temel değişiklikler yer almaktadır. Resüsitasyon dergisinde yayınlanan kılavuzun geri kalan dokuz bölümünde ise detaylı bilgi verilmektedir. Bu bölümler: 1. Özet 2. Erişkin temel yaşam desteği ve otomatik eksternal defibrilatörler 4 3. Elektriksel tedavi: otomatik eksternal defibrilatörler, defibrilasyon, kardiyoversiyon ve peys uygulamaları 5 4. Erişkin ileri yaşam desteği 6 5. Akut koroner sendromlarda başlangıç tedavisi 7 6. Pediyatrik yaşam desteği 8 7. Yenidoğan resüsitasyonu 9 8. Özel durumlarda kardiyak arrest: elektrolit denge bozuklukları, zehirlenmeler, suda boğulmalar, hipotermi, hipertermi, astım, anafilaksi, kardiyak cerrahi, travma, gebelik, elektrik çarpması Resüsitasyon eğitiminin prensipleri Resüsitasyon etiği ve resüsitasyonu sonlandırma kararı 12 Bu kılavuz resüsitasyon uygulaması için tek alternatif olarak düşünülmemelidir. Bu kılavuzda yalnızca resüsitasyonun gevenli ve etkin bir şekilde uygulanabilmesi için yaygın kabul gören görüşler yer almaktadır. Yeni ve güncellenmiş tedavi önerilerinin yayınlanması, günümüzde uygulanan klinik yaklaşımların güvensiz veya etkisiz olduğu şeklinde algılanmamalıdır Kılavuzuna göre temel değişikliklerin özeti Temel yaşam desteği 2005 kılavuzu ile karşılaştırıldığında, temel yaşam desteği (TYD) 4, 13 ile ilgili değişiklikler: Komuta-Kontrol merkezindeki görevliler, telefon açanlardan bilgi almak üzere protokollere ciddiyetle bağlı kalma konusunda eğitilmelidir. Bu bilgiler hastanın yanıtsızlığının tanınması ve solunumun niteliği üzerinde odaklanmalıdır. Hastanın yanıtsızlığının yanısıra solunumun olmaması veya anormal solunum paternlerinin bulunması kardiyak arrest şüphesi olarak kabul edilmeli ve ambulans gönderme protokolü başlatılmalıdır. Kılavuzda iç çekme tarzında solunumun kardiyak arrest bulgusu olduğu vurgulanmaktadır. Eğitim alan veya almayan tüm kurtarıcılar kardiyak arrest varlığında göğüs kompresyonu uygulamalıdır. Bu kompresyonla-

2 2 rın yüksek kalitede olması gerektiği vurgulanmalıdır. Hedef, dakikada en az 100 kez olacak şekilde en az 5 cm lik kompresyon sağlanması, göğsün tam yükselmesine izin verilmesi ve göğüs kompresyonlarına minimum ara verilmesi olmalıdır. Eğitim almış olan kurtarıcılar ise, kompresyon-ventilasyon (KV) oranı 30:2 olacak şekilde ventilasyon uygulamalıdır. Eğitim almamış kurtarıcılar telefonda verilen bilgilere göre yalnız göğüs kompresyonları ile KPR uygulamaları konusunda teşvik edilmelidir. KPR sırasında geribildirim sağlayan cihazlarının kullanılması yararlıdır. Ekipmana kaydedilen veriler, KPR performansının izlenmesi ve geliştirilmesi için kullanılabilir ve profesyonel kurtarıcılar için yapılacak geribildirim oturumlarında önemli bilgiler sağlayabilir. Elektriksel tedavi: otomatik eksternal defibrilatörler, defibrilasyon, kardiyoversiyon ve peys 5, 14 uygulamaları 2010 ERC Kılavuzunda yer alan elektriksel tedavi ile ilgili en önemli değişiklikler: Erken ve kesintisiz göğüs kompresyonları uygulanmasının önemi kılavuzun tüm bölümlerinde vurgulanmaktadır. Şok öncesinde ve sonrasında göğüs kompresyonlarına verilen ara en aza indirilmelidir; bu amaçla defibrilatör şarj olurken kompresyonlara devam edilmelidir. Defibrilasyon uygulanmasından sonra göğüs kompresyonlarına hemen başlanması vurgulanmalıdır. Defibrilasyon sırasında kompresyonlara 5 sn den daha fazla ara verilmemelidir. Güvenlik son derece önemli olmakla birlikte kılavuzda özellikle eldiven giyilmesi durumunda, uygulayıcının defibrilatörden zarar görme riskinin çok az olduğu vurgulanmaktadır. Şok öncesi dönemin kısaltılabilmesi için hızlı bir güvenlik kontrolüne önem verilmesi gerektiği bildirilmektedir. Hastane dışı kardiyak arrest vakalarına resüsitasyon uygulanırken, ambulans personeli, defibrilatör temin edilip, hastaya elektrodlar yerleştirilip şarj edilinceye kadar KPR uygulamasına devam etmelidir. Ritim analizi ve şok uygulamasından önce rutin olarak belirli bir süre (2 3 dk gibi) KPR uygulanması ise artık önerilmemektedir. Ancak bu stratejiyi destekleyen veya reddeden veriler yeterli olmadığı için defibrilasyon öncesinde belirli bir süre göğüs kompresyonu uygulanmasını kural haline getirmiş olan ambulans servislerinin uygulamaya devam etmesi mantıklı bir davranıştır. Eğer VF / VT, kardiyak kateterizasyon sırasında veya kardiyak cerrahiden sonra erken postoperatif dönemde gelişirse, peşpeşe üç şok uygulanması düşünülebilir. Bu üç şok stratejisi aynı zamanda, tanık olunan VF / VT kardiyak arrest gelişmesi halinde ve hızla manuel defibrilasyon gerçekleştirilen hastalarda da uygulanabilir. OED programlarının geliştirilmesi özendirilmelidir OED lerin halka açık ve kişisel yaşam alanlarında kullanılmasının yaygınlaştırılması gerekmektedir. Erişkin ileri yaşam desteği 2010 ERC İleri Yaşam Desteği (İYD) Kılavuzundaki en önemli 6, 15 değişiklikler: İYD uygulamaları sırasında, yüksek kalitedeki göğüs kompresyonlarına minimum ara verilmesinin önemi vurgulanmaktadır: göğüs kompresyonlarına yalnız özel girişimler sırasında ve çok kısa süreyle ara verilebilir. Hastane içi kardiyak arrestlerde durumu kötüleşen hastanın tanınması, yardım çağrılması ve tedavi edilmesinin sağlanması için özel uyarı sistemlerinin kurulması özendirilmelidir. Hastane dışında ani kardiyak ölüm riskini gösteren bazı uyarıcı bulgular konusunda farkındalık yaratılmalıdır. Ambulans görevlilerinin, hastane dışında tanık olunmayan kardiyak arrest olgularında defibrilasyon öncesinde belirli bir süre KPR uygulanmasına ait öneri kaldırılmıştır. Defibrilatör şarj edilirken göğüs kompresyonlarına devam edilmelidir böylece şok öncesindeki dönemin süresi en aza indirilecektir. Prekordiyal darbenin pek önemli bir role sahip olmadığı belirtilmiştir. Kardiyak kateterizasyon veya kardiyak cerrahi sonrasında erken dönemde gelişen ventriküler fibrilasyon / nabızsız ventrikül taşikardisi (VF / VT) durumunda peşpeşe üç şok uygulanması önerilmektedir. Entübasyon tüpü aracılığıyla ilaç uygulaması önerilmemektedir. İntravenöz yol sağlanamazsa ilaçlar intraossöz yolla (İO) verilmelidir. VF / VT kardiyak arrest tedavi edilirken 1 mg dozunda adrenalin 3. şoktan sonra göğüs kompresyonlarına başlandığında uygulanmalı ve izleyen sikluslarda her 3 5dk da bir tekrar edilmelidir. 300 mg dozunda amiodaron da 3. şoktan sonraki göğüs kompresyonları sırasında uygulanmalıdır. Atropin in asistoli ve nabızsız elektriksel aktivitede (NEA) rutin kullanımı önerilmemektedir. Erken trakeal entübasyon sadece deneyimli kişiler tarafından ve göğüs kompresyonlarına minimum ara verilmesi koşuluyla uygulanabilir. Entübasyon tüpünün yerinin doğruluğunun saptanması, yer değiştirmesinin izlenmesi, KPR kalitesinin ve spontan dolaşımın geri dönmesinin (SDGD) erken belirlenmesi için kapnografi uygulanmasının önemi vurgulanmaktadır. İYD sırasında ultrasonun potansiyel önemi vurgulanmaktadır. SDGD sonrasında hiperoksemiye bağlı potansiyel tehlikeye dikkat çekilmektedir: spontan dolaşım geri döndükten ve SaO 2 güvenle izlenmeye başlandıktan (pals oksimetre ve/veya arteriyal kan gazı ile) sonra inspire edilen oksijen konsantrasyonu SaO 2 % arasında olacak şekilde ayarlanmalıdır. Post-kardiyak arrest sendromunun tedavisi daha fazla vurgulanmıştır. Spontan dolaşımı dönen kardiyak arrest olgularında, geniş kapsamlı bir resüsitasyon sonrası bakım protokolünün uygulanması sağkalımı artırabilir. SDGD sonrasında uygun hastalarda (komadaki hastalar dahil) primer perkütan koroner girişim uygulamasının önemi vurgulanmıştır. Glikoz kontrolü ile ilgili öneri değiştirilmiştir; SDGD sonra, erişkin hastalarda tedavi kan glikoz düzeyi >10 mmol l -1 (>180 mg dl -1 ) olacak şekilde düzenlenmeli, hipoglisemiden kaçınılmalıdır. Hem şok uygulanan hem de uygulanmayan kardiyak arrest ritimlerinden sonra koma duırumunda kalan hastalar için terapötik hipotermi uygulanmalıdır. Ancak şok uygulanmayan ritimlerden sonra yararı konusunda daha az kanıt mevcut olduğu da vurgulanmaktadır. Kardiyak arrest sonrasında koma durumundaki hastalarda, özellikle terapötik hipotermi uygulanması durumunda, önceden kabul görmüş çoğu kötü prognoz belirtisinin güvenilir olmadığı belirtilmiştir. Akut koroner sendromlarda başlangıç tedavisi 2005 kılavuzundan sonra, akut koroner sendromların tedavisinde oluşan 7, 16 değişiklikler: Hem NSTEMI hem de anstabil anjina pektoris için non-stelevasyonlu miyokard infarktüsü-akut koroner sendrom (NSTEMI-AKS) teriminin kullanılması önerilmektedir. Zira

3 3 ayırıcı tanı ancak birkaç saat içerisinde elde edilebilen biyokimyasal testlerle yapılabilirken tedavi kararı başlangıçtaki klinik bulgulara dayanmaktadır. Öykü, klinik muayene, biyokimyasal testler, EKG kriterleri ve risk skorları erken dönemde, güvenle taburcu edilebilecek hastaların belirlenmesinde yararlı değildir. Göğüs Ağrısı Gözlem Üniteleri ; tekrarlanan klinik muayene, EKG ve biyokimyasal testler aracılığıyla invazif girişim gereksinimi olan hastaların belirlenmesinde önem taşımaktadır. Ek olarak provakatif testler ve bazı hastalarda kardiyak bilgisayarlı tomografi ve MRI gibi görüntüleme işlemleri gerekebilir. Non-steroid antienflamatuar ilaçlardan (NSAİİ) kaçınılmalıdır. Nitratlar tanısal amaçla kullanılmamalıdır. Oksijen, yalnız hipoksemi, solunum güçlüğü veya pulmoner konjesyon varlığında uygulanmalıdır. Komplike olmayan infarktüslerde hiperoksemi zararlı olabilir. Asetil salisilik asit (ASA) tedavisiyle ilgili öneriler daha da serbestleştirilmiştir: Şimdi, ASA komuta kontrol merkezindeki görevlinin önerisiyle veya böyle bir öneri olmadan, halktan kişiler tarafından da hastalara verilebilmektedir. STEMİ ve non-stemi-aks hastalarında yeni anti-trombosit ve anti-trombin kullanımı terapötik stratejiye bağlanmıştır. Anjiyografi/perkütan koroner girişim (PKG) öncesinde Gp IIb/ IIIa inhibitörlerinin kullanımı önerilmemektedir. ST elevasyonlu miyokard infarktüsü hastalarında reperfüzyon stratejisi aşağıdaki gibi değiştirilmiştir: Deneyimli bir ekip tarafından ve zamanında uygulanması koşuluyla primer PKG (PPKG) tercih edilen reperfüzyon stratejisidir. PPKG in fazla gecikmeden uygulanması amacıyla acil ambulans ekipleri hastayı yakındaki bir hastane yerine, girişimin uygulanabileceği bir merkeze götürebilir. İnfarkt lokalizasyonuna, hastanın yaşına ve semptomların süresine bağlı olarak fibrinoliz başlangıç zamanı ile, ilk balon inflasyon zamanı arasındaki kabul edilebilen süreç 45 ile 180 dk arasında değişmektedir. Eğer fibrinoliz başarısız olursa acil PKG düşünülmelidir. Fibrinolizden hemen sonra uygulanan rutin PKG stratejisi (kolaylaştırılmış PKG) önerilmemektedir. Başarılı fibrinoliz uygulanan ancak PKG uygulama olanağı olmayan bir merkezde bulunan hastalar optimal olarak 6 24 saat içerisinde anjiyografi ve gerekirse PKG uygulanmak üzere uygun merkeze sevk edilmelidir (farmako-invazif yaklaşım). Kardiyak arrest sonrasında, spontan dolaşımı geri dönen (SDGD) hastalara anjiyografi ve gerekirse PKG uygulanması düşnülmelidir ve kardiyak arrest sonrası protokollerin standart parçası olmalıdır. Bu amaçlara ulaşabilmek için acil ambulans sistemi ile PKG uygulayabilen ve uygulayamayan hastanelerin bağlantısının sağlanması yararlı olacaktır. Beta blokerlerin kullanımı kısıtlanmıştır: taşiaritmiler gibi özel durumlar olmadıkça rutin İV beta bloker kullanımını destekleyen veri yoktur. Kullanılacaksa yalnız hasta stabilize olduktan sonra ve düşük dozda başlanmalıdır. Profilaktik anti-aritmik ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ve statin kullanımına ait öneriler ise aynıdır. Pediyatrik yaşam desteği 8, 17 Pediyatrik yaşam desteği ile ilgili temel değişiklikler: Kardiyak arrestin tanınması Sağlık çalışanları bebek ve çocuklarda, nabzın varlığını veya yokluğunu, 10 sn den daha kısa süre içerisinde güvenle belirleyemezler. Bu nedenle, sağlık çalışanla- rı öncelikle yaşam belirtilerine bakmalıdır ve nabız bakma tekniği konusunda deneyimliyseler, göğüs kompresyonlarına başlama kararı vermeden önce nabız palpasyonu uygulamalıdırlar. KPR a başlama kararı 10 sn içerisinde alınmalıdır. Hastanın yaşına bağlı olarak karotis (çocuklar), brakial (bebekler) veya femoral (çocuklar ve bebekler) nabız palpe edilebilir. Çocuklara uygulanan kompresyon ventilasyon (K:V) oranı bir veya daha fazla kurtarıcı olmasına göre değişmektedir. Genellikle sadece tek-kurtarıcı teknikleri ile eğitim verilen sağlık mensubu olmayan kurtarıcılar, erişkinlerde olduğu gibi 30: 2 oranını uygulamalıdır. Böylece erişkin TYD konusunda eğitimli bir kişi fazla ek bilgiye gereksinim olmadan çocuklara da resüsitasyon uygulayabilecektir. Eğitimli kurtarıcılar ise 15:2 oranını öğrenmeli ve kullanmalıdır. Ancak, yalnızsalar ve özellikle yeterli kompresyon sayısına ulaşamıyorlarsa 30: 2 oranını da uygulayabilirler. Asfiksiye bağlı arrestlerde uygulanan KPR da ventilasyon sağlanması çok önemlidir. Ventilasyon uygulayamayan veya ağızdan-ağıza solunum uygulaması konusunda isteksiz olan kurtarıcılara en azından, sadece kompresyonları uygulamaları önerilmelidir. Yeterli derinlikte ve minimal ara vererek kaliteli kompresyon uygulamasıyla kan akımının olmadığı periyodun en aza indirilmesi gerektiği özellikle vurgulanmalıdır. Çocuklarda göğüs, antero-posterior çapının, en az 1/3 i olacak kadar çöktürülmelidir (yaklaşık olarak bebeklerde 4 cm, çocuklarda 5 cm). Kompresyon sonrasında göğsün tamamen yükselmesine izin verilmelidir. Hem bebek ve hem de çocuklarda kompresyon hızı dakikada en az 100 olmalı ancak 120 yi geçmemelidir. Bebeklerde kompresyonlar tek kurtarıcı için iki parmak tekniği, iki veya daha fazla kurtarıcı varsa göğsün kavranmasıyla gerçekleştirilen iki başparmak tekniği olmalıdır. Daha büyük çocuklarda kurtarıcının kararına bağlı olarak tek veya çift elle kompresyon uygulanabilir. 1 yaş üzerinde otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanımı güvenlidir ve başarıyla uygulanmaktadır. Özel pediyatrik pedler ve yazılımlar içeren cihazlar, cihazın verdiği enerji düzeyini J ile sınırlandırmaktadır ve 1-8 yaş için kullanılabilirler. Eğer bu özel cihazlar mevcut değilse, bir yaş üzerindeki çocuklar için erişkin OED leri kullanılabilir. Bir yaş altındaki bebeklerde, OED lerin başarıyla kullanılmasına ait sadece olgu sunumları mevcuttur. Çok nadir olmakla birlikte, bir yaş altında şok uygulanan bir ritimle karşılaşıldığında dozu azaltılmış OED kullanılabilir. Manuel defibrilatör kullanılırken, kan akımının olmadığı sürenin azaltılabilmesi amacıyla elektrodlar veya pedler uygulanırken ve cihaz şarj edilirken göğüs kompresyonlarına ara verilmemelidir (göğsün alanı yeterliyse). Göğüs kompresyonlarına yalnız şok verilirken ara verilmelidir. Kolaylık sağlaması ve erişkin TYD ve İYD ile uyumlu olması açısından pediyatrik olgularda, enerji seviyesi giderek yükseltilmeyen, 4 J kg -1 lık tek şok stratejisi önerilmektedir (tercihan bifazik ancak monofazik de kabul edilebilir). Bebekler ve küçük çocuklarda balonlu entübasyon tüpleri güvenle kullanılabilir. Tüpün çapı formüllerle belirlenmelidir. Trakeal entübasyon sırasında krikoid bası uygulanmasının güvenirliği ve değerliği açık değildir. Bu nedenle krikoid bası uygulaması ventilasyon sağlanmasını veya entübasyonu güçleştiriyor ise modifiye edilmelidir. İdeal olarak kapnografi ile ekshale karbon dioksitin (CO 2 ) izlenmesi, entübasyon tüpünün trakeal yerleşiminin doğrulanmasında yararlıdır ve KPR un kalitesinin değerlendirilmesi açısından önerilmektedir. Spontan dolaşım sağlandığında, inspire edilen oksijen hiperoksemi riskini azaltacak şekilde titre edilmelidir. Çocuk hastalar için hastane içerisinde bir hızlı yanıt sisteminin kurulması kardiyak-solunumsal arrest insidansını ve hastane içi mortaliteyi azaltabilir.

4 kılavuzunda yer alan konu ile ilgili yeni başlıklar, kanal bozuklukları ve bazı yeni özel durumlardır (travma, tek ventrikül 1. basamak onarımı öncesi ve sonrası, Fontan dolaşımı sonrası ve pulmoner hipertansiyon). Doğumda bebeklerin resüsitasyonu Doğumda bebeklerin resüsitasyonu ile ilgili 2010 kılavuzunda 9, 18 yer alan temel değişiklikler aşağıdaki gibidir: Sorunsuz bebekler için doğum tamamlandıktan sonra kordun klampe edilmeden önce bir dakikalık süre tanınması önerilmektedir. Ancak, doğumda ciddi problemleri olan bebekler için uygun kord klampe etme zamanı açısından henüz yeterli veri yoktur. Termde bebeklere, doğum sırasında resüsitasyon uygulamasında hava kullanılmalıdır. Eğer etkin ventilasyon sağlanmasına rağmen oksijenasyon (ideal olarak oksimetre ile izlenmelidir) yetersiz kalırsa daha yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi düşünülmelidir. 32 haftadan daha küçük doğan preterm bebeklerde hava uygulanmasıyla termdeki bebeklerin transkütan oksijen satürasyonlarına ulaşılamayabilir. Bu nedenle dikkatli şekilde oksijen hava karışımı uygulanmalı ve pals oksimetre ile izlenmelidir. Eğer oksijen hava karışımı mevcut değilse bunlardan birisi kullanılabilir. 28 haftalık gestasyondan daha önce doğan preterm bebekler doğumdan hemen sonra, kurulanmadan, boyun hizasına kadar plastik örtü veya torba ile sarılmalıdır. Müdahaleler radyan ısıtıcı altında gerçekleştirilmelidir. Vücut sıcaklıkları kontrol edilene kadar örtüye sarılı vaziyette tutulmalıdırlar. Bu bebekler için oda sıcaklığı en az 26 o C olmalıdır. Yenidoğan resüsitasyonunda önerilen kompresyon:ventilasyon oranı 3:1 olarak aynı kalmıştır. Henüz doğumu tam gerçekleşmemiş bebeğin başı henüz perinede iken, bebeklerin ağız ve burnundaki mekonyumun aspire edilmesi önerilmemektedir. Eğer bebek gevşek, apneik ve mekonyumlu doğarsa olası hava yolu tıkanıklıklarının giderilebilmesi için orofarenks hızla değerlendirilmelidir. Eğer yeterli deneyime sahip personel varsa trakeal entübasyon ve aspirasyon yararlı olabilir. Özellikle ısrarlı bradikardisi olanlarda, entübasyon girişimi uzar veya başarısız olursa, maske ile ventilasyona geçilmelidir. Adrenalin gereksinimi olursa İV yol tercih edilmeli ve mikrogram kg -1 dozunda uygulanmalıdır. Eğer trakeal yol kullanılacaksa, 10 mikrogram kg -1 lık İV dozun etkisine benzer etki elde edebilmek için en az mikrogram kg -1 lık doz uygulanmalıdır. Spontan solunumu olan yenidoğanlarda trakeal tüpün yerinin doğrulanması için klinik değerlendirmenin yanında, en güvenilir yöntem, ekspirasyon havasındaki karbondioksitin ölçümüdür. Termde veya terme yakın doğan, ancak orta dereceden ağır hipoksiye kadar değişen bir tablo gösteren, iskemik ensefalopati gelişen yenidoğanlara, mümkünse terapötik hipotermi uygulanmalıdır. Bu uygulama resüsitasyonun erken dönemdeki başarısını etkilememekle birlikte, resüsitasyon sonrası bakım açısından önem taşımaktadır. Resüsitasyon Eğitiminin Prensipleri Uluslararası Resüsitasyon Liyazon Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR); Eğitim, Uygulama ve Ekip Çalışmaları grubunun (Education, Implementation and Teams (EIT) task force) 2010 Kılavuzu için kanıtların değerlendirilmesi çalışmaları sırasında ortaya koyduğu önemli konular şunlardır: Eğitimle ilgili girişimlerin, öğrenme hedeflerine ulaşmayı sağladığından emim olacak şekilde değerlendirilmesi gereklidir. Amaç, öğrencilerin gerçek kardiyak arrestlerdeki sonuçları iyileştirmek için, doğru olarak uygulayabilecekleri bilgi ve becerilere sahip olmalarını sağlamaktır. Eğitici desteği olan veya olmayan, kısa video/bilgisayar destekli kendi kendini eğitme kursları, uygulamalar ile kombine edildiğinde; eğitici liderliğindeki temel yaşam desteği kurslarına (KPR ve OED) bir alternatif olarak düşünülebilir. İdeal olarak, tüm vatandaşlar kompresyonlar ve ventilasyonları da içeren standart KPR konusunda eğitilmiş olmalıdır. Bununla birlikte, bazı koşullarda sadece kompresyonların uygulandığı KPR eğitimi de verilmektedir (örneğin; çok sınırlı zamandan yararlanılarak yapılan eğitim). Sadece kompresyon uygulanan KPR eğitimi almış olanların, standart KPR eğitimine yönlendirilmeleri gereklidirdir. Temel ve ileri yaşam desteği bilgi ve becerileri, üç ile altı ay gibi kısa bir süre içinde unutulabilir. Bilgi ve becerilerinin devamlılığını sağlamaya yardımcı olacak anımsatıcı eğitimlere gereksinimi olan bireylerin belirlenebilmesi için sık sık değerlendirmeler yapılmalıdır. KPR eğitimi boyunca uyarılarda bulunan ve geribildirim sağlayan cihazların kullanılması, beceri kazanma ve bilgi birikimini artırır. Bu nedenle sağlık mensubu olmayanlar ve profesyonel sağlık çalışanlarının KPR eğitimi sırasında bu cihazların kullanılması düşünülmelidir. Önemi artmış olan; liderlik, ekip çalışması, görev yönetimi ve iletişimin planlanması gibi teknik olmayan konular KPR performansı ve hasta bakımının geliştirilmesine yardımcı olacaktır Resüsitasyon ekibinin ve ekiptekilerin kişisel performansın daha iyi hale getirilmesi için, simüle edilen veya gerçek resüsitasyon uygulamaları öncesinde ekibin resüsitasyon çabalarının planlanması konusunda kısa bir toplantı ile bilgilendirilmesi ve uygulama sonrasında performansın değerlendirmesi yöntemleri mutlaka uygulanmalıdır. Resüsitasyon eğitiminin, gerçek hastalardaki sonuçlar üzerindeki etkileri hakkında araştırmalar sınırlıdır. Manken çalışmaları yararlı olmasına karşın, araştırmacılar eğitimin gerçek hasta sonuçları üzerindeki etkilerini çalışmaya ve rapor etmeye özendirilmelidir. Epidemiyoloji ve kardiyak arrestin sonucu Dünyadaki en sık ölüm nedeni iskemik kalp hastalığıdır. 20 Avrupa da, 75 yaşın altındaki tüm ölümlerin yaklaşık %40 ını kardiyovasküler hastalıklar oluşturmaktadır. 21 Koroner kalp hastalığı nedeniyle oluşan ani kardiyak arrestler, erişkin ölümlerinin %60 dan fazlasından sorumludur. 22 Avrupa da 37 ülkeden elde edilen verilere göre, hastane dışında tüm kardiyopulmoner arrest ritimleri için, Ambulans Sisteminin (AS) yıllık resüsitasyon uygulama sıklığı kişide 38 dir (Atwood, 2005,75). Bu verilere göre, AS nin tedavi ettiği yıllık ventriküler fibrilasyon sıklığı ise kişide 17 dir. Tüm ritimler için hastaneden taburcu olma oranı % 10.7 ve VF için % 21.2 dir. Kuzey Amerika da on bölgeden gelen son veriler bu oranlara uygunluk göstermektedir; herhangi bir ritimden sonra AS nin tedavi ettiği kardiyak arrestlerin hastaneden taburcu olma oranı % 8.4 iken VF olgularındaki oran % 22 dir. 23 Kardiyak arrest sonrası uzun süreli yaşam oranlarının arttığına ilişkin bazı kanıtlar vardır. 24,25 Başlangıçta yapılan kalp ritmi analizlerine göre, hastane dışı kardiyak arrestlerin yaklaşık % u VF dur ve bu oranda son yirmi yıldır azalma gözlenmiştir Kollaps anında pek çok kazazedede hızlı ventriküler taşikardi (VT) veya VF mevcuttur, fakat AS personeli tarafından ilk EKG kaydedildiğinde ritim asistoliye dönmüştür Ritim kollapstan sonra erken dönemde, özellikle OED aracılığıyla kaydedildiğinde VF lu hastaların oranı % % e yükselebilir. Hastane-içi kardiyak arrestlerin rapor edilen insidansı değişkendir, her 1000 başvuruda %1-5 dir. Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) Ulusal KPR Kayıtlarından alınan son verilere göre, hastane-içi kardiyak arrestlerden sonra hastaneden taburculuk oranı tüm ritimler için %17.6 dır. Hastaların % 25 inde başlangıç ritmi nabızsız VT veya VF ritmidir, bunların %37 si hayatta kalarak hastaneden taburcu olur, nabızsız elektriksel aktivite (NEA) veya asistoli sonrası hastaneden taburcu olma oranı ise %11.5 dir.

5 Kardiyopulmoner Bilimlerde Uluslararası Fikir Birliği Uluslararası Resüsitasyon Liyazon Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR); Amerikan Kalp Derneği (AHA), Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC), Kanada Kalp ve İnme Vakfı (HSFC), Avustralya ve Yeni Zelanda Resüsitasyon Komitesi (ANZCOR), Güney Afrika Resüsitasyon Konseyi (RCSA), İnter-Amerikan Kalp Vakfı (IAHF), ve Asya Resüsitasyon Konseyi (RCA) temsilcilerinden oluşur. Beş yıllık aralıklarla resüsitasyon bilimini değerlendiren, ILCOR üyeler konseyindeki araştırmacılar, 2000 yılındansonra da bu değerlendirmeyi yaptılar. Kardiyopulmoner Resüsitasyon, Acil Kardiyovasküler Bakım ve Tedavi önerileri, Uluslararası 2005 konsensüs toplantılarınında tartışıldı ve öneriler, 2005 yılı sonunda yayınlandı. 37,38 En son Uluslararası Uzlaşı Konferansı Şubat 2010 da Dallas ta yapıldı ve yayınlanan sonuçlar ve öneriler, bu 2010 ERC Kılavuzunun temelini oluşturdu. 2 ILCOR un altı çalışma grubunun herbiri [temel yaşam desteği (TYD); ileri yaşam desteği (İYD); akut koroner sendromlar (AKS); pediatrik yaşam desteği (PYD); yenidoğan yaşam desteği (YYD) ve eğitim, uygulama ve ekip yönetimi (EUEY)] değerlendirilmesi gereken konuları belirlediler ve konular ile ilgili kanıtların gözden geçirilmesi amacıyla uluslararası uzmanları davet ettiler. Literatür, her çalışmanın kanıtlarının düzeyini saptayabilmek için standardize edilmiş ve özel olarak hazırlanmış bir çalışma raporu ile yeniden değerlendirildi. 39 Mümkün olduğunda, her bir konunun tarafsız olarak değerlendirilmesi için iki uzman daha davet edildi Uluslararası Konsensüs Konferansına 30 ülkeden 313 uzman katıldı. Bu konferanslar boyunca üç yıldır hazırlanmış olan, herbiri standart PICO (Population/Patient, Intervention, Comparison, Outcome = Topluluk/Hasta, Girişim, Karşılaştırma, Sonuç) formatında olan, 277 spesifik resüsitasyon sorusuna yanıt bulabilmek için konularla ilgili binlerce yayın değerlendirilerek hazırlanmış bulunan 356 çalışma raporu gözden geçirildi. 2 Her bir bilimsel öneri, uzmanların özel bir konuda tüm veriler ile ilgili görüş ve yorumlarını özetledi ve bunlar ilgili ILCOR çalışma grubu tarafından ortak tedavi önerileri taslağına ilave edildi. Hazırlanan herbir bilimsel öneri ve tedavi önerisinin son düzenlemeleri ILCOR üyesi kuruluşların Yazım Kurulları tarafından, yeniden gözden geçirilerek tamamlandı. 2 Uluslararası 2005 Konsensüs konferansı için hazırlanmış olan geniş kapsamlı Çıkar İlişkisinin Bildirilmesi Politikası 40, 2010 konferansı için yeniden gözden geçirildi. 41 Hem 2005 ve hem de 2010 konferanslarına üreticiler ve endüstri temsilcileri katılmadılar. Bilimden kılavuza İkibinbeş yılında olduğu gibi, ILCOR u oluşturan resüsitasyon organizasyonları, konsensüs raporundaki bilgiler ile uyumlu fakat kendi coğrafi, ekonomik uygulamalardaki sistem ve ilaç-cihaz kullanımı farklılıklarını dikkate alarak kendi resüsitasyon kılavuzlarını yayınlayacaklardır. Bu ERC 2010 Resüsitasyon Kılavuzu, CoSTR verileri kullanılarak hazırlanmış olup ERC Yürütme Kurulu üyelerinin fikir birliğini de ifade etmektedir. ERC Yürütme Kurulu bu yeni önerilerin; günümüz verileri, bilimsel araştırmalar ve deneyimler ile desteklenen kolayca öğrenilebilecek ve en etkili girişimler olduğunu göz önüne almıştır. Kaçınılmaz olarak, Avrupa da dahi ilaç kullanımı, cihazlar ve personel farklılıkları bulunması nedeniyle bu kılavuzlarda yerel, bölgesel ve ulusal uyarlamalar gereklidir ERC kılavuzunda oluşturulan önerilen pek çoğu, 2010 da değişmeden kalmıştır. Çünkü, 2005 den bu yana, kanıtları sağlamlaştıracak uygun yayınlanmış yeni çalışmalar yoktur ERC Kılavuzu için Çıkar İlişkisinin Bildirilmesi Politikası ERC 2010 Resüsitasyon Kılavuzunun tüm yazarları Çıkar İlişkisinin Bildirilmesi hususundaki metni imzalamıştır. Yaşam kurtarma zinciri Yaşam kurtarma zinciri Ani kardiyak arrest oluşan kişileri yaşama döndürmek için uygulananların tümü yaşam kurtarma zinciri olarak adlandırılır (Şekil 1.1). Bu zincirin ilk halkası, erken tedavinin arresti önleyeceği düşüncesiyle, kardiyak arrest riskinin belirlenmesinin ve yardım çağırılmasının önemini belirtir. Ortadaki halkalar, hastanın yeniden yaşama döndürülmesi için erken resüsitasyonun ana komponenti olan defibrilasyon ve KPR un entegrasyonunu anlatır. Erken KPR uygulanması, VF ritmi gösteren hastane dışı kardiyak arrestlerde yaşama dönme şansını 2-3 kat artırabilir Tüm olgularda, sadece göğüs kompresyonu uygulanan KPR, hiç KPR uygulanmamasından daha iyidir. 46,47 Hastane dışı kardiyak arrestte VF geliştikten sonra, kollapstaki ilk 3-5 dk içinde KPR uygulamasına defibrilasyon eklendiğinde yaşama dönme oranı %49-75 e kadar yükselebilir Defibrilasyondan önce gecikilen her bir dakikada yaşama dönme şansı %10-12 azalır. 42,56 Yaşam zincirinin son halkası olan resüsitasyon sonrası bakımda özellikle beyin ve kalp fonksiyonlarının korunması hedeflenir. Hastane içinde kritik hastaların erken tanınması ve hızlı yanıt ekibi veya acil ekibin harekete geçirilmesi ve kardiyak arresti önlemeye yönelik tedaviler günümüzde büyük kabul görmektedir. 6 Son bir kaç yıldır, yaşam kurtarma zincirinin dördüncü halkasında tanımlanan kardiyak arrest sonrası fazın tedavisi giderek artan bir önem kazanmıştır. 3 Kardiyak arrest sonrası tedavilerin farklılıklar göstermesi, farklı hastanelerde kardiyak arrest sonrasında farklı sonuçlar alınmasının nedenini ortaya koyabilir Şekil 1.1 Yaşam kurtarma zinciri

6 6 Erişkin Temel Yaşam Desteği Erişkin TYD Hareket Planı Normal solumuyorsa ompresyonu 2 solunum Şekil 1.2 Erişkin TYD Algoritması TYD uygulamaları, aşağıdaki hareket planını kapsamaktadır. (Şekil 1.2). 1. Sizin, kazazedenin ve çevrede bulunanların güvenliğinden emin olunuz. 2. Kazazedenin bilinç durumunu kontrol ediniz. Omuzlarından hafifçe sarsıp yüksek sesle -Nasılsınız?- diye sorunuz. 3a. Yanıt veriyorsa Daha ileri bir tehlike söz konusu olmadıkça, onu bulduğunuz pozisyonda bırakınız; Kazazedenin tüm vücudunu kontrol ediniz. Gerekliyse yardım çağırınız; Kazazedeyi düzenli aralıklarla yeniden değerlendiriniz. 3b.Eğer yanıt vermiyorsa Yardım çağırınız Kazazedeyi sırt üstü çeviriniz ve başı geriye itip, alt çeneyi hastanın ön tarafına doğru çekerek hava yolunu açınız ; Elinizi kazazedenin alnına yerleştiriniz ve başı hafifçe geriye doğru itiniz ; Kazazedenin çenesinin altındaki parmaklarınızın uçlarıyla hava yolunu açmak için kazazedenin çenesini hastanın ön tarafına doğru kaldırınız. 4. Hava yolunu açık tutarak normal solunumun olup olmadığını belirlemek için bakınız, dinleyiniz ve hissediniz : Göğüs hareketlerine bakınız; Kazazedenin ağzını solunum seslerini duymak için dinleyiniz; Soluk havasını yanağınızda hissediniz; Solunumun normal olup olmadığına veya bulunup bulunmadığına karar veriniz. Kardiyak arresten sonraki ilk birkaç dakikada, kazazede zorlukla veya sık olmayan, gürültülü bir gasping şeklinde soluyabilir. Bunu normal solunum ile karıştırmayınız. Kazazedenin normal soluyup solumadığını değerlendirmek için bak-dinle-hisset yöntemini 10 saniyeden fazla uygulamayınız. Eğer solunumun normal olup olmadığından şüpheniz varsa solunum normal değilmiş gibi hareket ediniz. 5a. Kazazede normal soluyor ise : Kazazedeyi recovery pozisyonuna çeviriniz (aşağıya bakınız) Yardım çağırmak için gidiniz veya birini gönderiniz. Ambulans çağırmak amacıyla 112 yi arayınız Solunumun devam edip etmediğini kontrol ediniz 5b.Solunum normal değil veya yok ise : Yardım çağırması, OED bulması ve getirmesi için birini gönderiniz. Yalnızsanız mobil telefonunuz ile ambulans servisini arayınız, başka seçenek yok ise kazazedeyi yalnız bırakarak bu işi yapınız. Göğüs kompresyonlarına aşağıdaki gibi başlayınız Kazazedenin yan tarafına diz çökünüz Bir elinizin topuk kısmını kazazedenin göğüs kafesinin ortasına yerleştiriniz (Kazazedenin göğüs kemiğinin [sternumun] alt yarısına) Diğer elinizin topuk kısmını ilk elinizin üzerine yerleştiriniz Ellerinizin parmaklarını kenetleyiniz ve basının kazazedenin kaburgaları üzerine uygulanmadığından emin olunuz. Kollarınızı gergin tutunuz. Abdomenin üst kısmına veya göğüs kemiğinin (sternum) alt ucuna bası uygulamayınız. Kazazedenin göğsü üzerinde dik olarak durunuz ve sternumu en az 5 cm çöktürecek şekilde aşağıya doğru bası uygulayınız (6 cm yi aşmayınız). Her kompresyondan sonra göğüs üzerindeki basıyı, eller ile sternum arasındaki teması kesmeden serbest bırakınız; kompresyonları en az 100 dk -1 olacak hızda tekrarlayınız (120 dk -1 hızı aşmayınız). Kompresyon ve dekompresyon süreleri birbirine eşit olmalıdır. 6a. Göğüs kompresyonlarını solunumlar ile kombine ediniz. 30 kompresyondan sonra başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekerek hava yolunu açınız. Kazazedenin alnındaki elinizin baş ve işaret parmaklarıyla burnun yumuşak kısmını kapatınız. Ağzın açık kalmasını sağlayarak çeneyi hastanın ön tarafına doğru çekmeye devam ediniz. Normal bir nefes alınız ve dudaklarınızı kazazedenin ağız çevresine yerleştiriniz. Hava kaçağı olmadığından emin olunuz. Göğüsün yükseldiğini gözleyerek, kazazedenin ağzına, normal solunumda olduğu gibi 1 saniye süreyle üfleyiniz, bu etkili bir kurtarıcı solunumdur. Başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekme manevrasını uygulamayı sürdürerek ağzınızı kazazededen uzaklaştırınız ve içindeki hava dışarıya çıkarken, göğüs kafesinin inişini gözleyiniz. Yeniden normal bir nefes alınız ve toplam iki solunumu tamamlamak için bir kez daha kazazedenin ağzından soluk veriniz. Bu iki solunumun süresi 5 saniyeden daha uzun olmamalıdır. Daha sonra gecikme olmaksızın ellerinizi sternum üzerine doğru pozisyonda yerleştiriniz ve tekrar 30 göğüs kompresyonu uygulayınız. Göğüs kompresyonu ve solunumlara 30:2 oranında devam ediniz. Sadece kazazede uyanmaya başlarsa: hareket eder, gözlerini açar ve normal olarak solumaya başlarsa bu durumu kontrol etmek için durunuz, aksi takdirde resüsitasyona ara vermeyiniz. Eğer başlangıçta uyguladığınız kurtarıcı soluk normal solunumdaki gibi göğsün yükselmesini sağlayamazsa bir sonraki denemenizden önce: Kazazedenin ağzını kontrol ediniz ve bir yabancı cisim varsa çıkarınız. Başı geriye doğru itme ve çeneyi öne kaldırma manevrasını yeterli uygulayıp uygulamadığınızı kontrol ediniz. Yeniden göğüs kompresyonlarına başlamadan önce, her seferinde iki solunumdan daha fazlasını uygulamayınız.

7 7 Eğer birden fazla kurtarıcı varsa, yorgunluğu önlemek için, diğer kurtarıcı KPR uygulamayı her 2 dakikada bir devralmalıdır. Kurtarıcılar değişirken minimum gecikme olmasına dikkat etmelidirler. 6b. Sadece göğüs kompresyonu uygulayarak yapılan KPR aşağıdaki şekilde uygulanabilir: Eğer solunum uygulanması konusunda eğitim almadıysanız veya solunum uygulama konusunda isteksiz iseniz, sadece göğüs kompresyonu uygulayınız. Eğer sadece göğüs kompresyonu uygulanıyorsa, göğüs kompresyonları sürekli ve en az 100 dk -1 hızında olmalıdır (120 dk -1 hızı aşılmamalıdır). 7.Resüsitasyona ; Profesyonel yardım gelinceye ve uygulamaları devralıncaya kadar, veya Kazazede uyanıncaya; hareket edinceye, gözlerini açıncaya veya normal soluyuncaya kadar, veya Siz yorgunluktan tükeninceye kadar devam ediniz. Kardiyopulmoner arrestin tanınması Sağlık mensubu olmayanlar ve profesyonel sağlık mensupları için, karotis nabzının (veya diğer herhangi bir nabzın) kontrolü dolaşımın varlığı veya yokluğunu onaylamak için doğru olmayan bir yöntemdir Bilinç kaybı olan kazazedede yeterli veya normal solunumun varlığının belirlenmesinde sağlık personeli de sağlık personeli olmayan kurtarıcılar kadar zorluk çekerler. 67,68 Bu durum, kazazedenin hava yolunun açık olmaması veya arasıra olan gasping (agonal solunum) nedeniyledir. Agonal solunumlar kardiyak arrestten sonraki bir dakika içinde %40 oranında görülmektedir. 69 Bu nedenle sağlık personeli olmayanlara bilinci kapalı (yanıt vermeyen) ve normal olarak solumayan kazazedelerde KPR a başlamaları öğretilmelidir. Agonal solunumların bulunmasının, derhal KPR a başlanmasını gerektirdiği eğitim sürecinde vurgulanmalıdır. Başlangıçtaki yapay solunumlar Erişkinlerde KPR a gereksinim olduğunda, kardiyak arrest muhtemelen primer kardiyak sorunlardan kaynaklandığı için, erişkinlerdeki KPR uygulamalarına ventilasyon yerine göğüs kompresyonlarıyla başlanmalıdır. Kurtarıcı solunumlar göğüsü havalandırmada yetersiz olmadıkça, ağız içinde yabancı cisim kontrolü yapmak için zaman harcanmamalıdır. Ventilasyon KPR sırasında, optimal tidal volüm, solunum hızı, yeterli oksijenasyonu sağlamak için inspire edilen oksijen konsantrasyonu ve karbondioksit atılımı tam olarak bilinmemektedir. KPR sırasında, akciğerlere gönderilen kan akımı oldukça azalır, bu nedenle, yeterli ventilasyon perfüzyon oranı normale göre düşük tidal volümler ve solunum sayıları ile sağlanabilir. 70 Hiperventilasyon, intratorasik basıncı arttırdığı, kalbe venöz dönüşü azalttığı ve kalp debisini düşürdüğü için zararlıdır. Göğüs kompresyonlarına ara verilmesi, yaşama dönme şansını azaltır. 71 Kurtarıcılar, kazazedenin göğsünün yükselmesini sağlayacak yeterli volümdeki her soluğu yaklaşık 1 sn sürede uygulamalı fakat hızlı ve kuvvetli solunumlardan da kaçınmalıdırlar. Verilen 2 soluk süresi 5 saniyeyi aşmamalıdır. Bu öneriler KPR sırasındaki ağız-ağıza solunum ve oksijen destekli veya desteksiz olarak kullanılan balon-valf-maske ile solunumu da içeren tüm ventilasyon formları için geçerlidir. Göğüs kompresyonları Göğüs kompresyonu beyin ve miyokarda küçük ama önemli miktarda kan akımı sağlar ve defibrilasyonunun başarılı olma olasılığını arttırır. Optimal göğüs kompresyonu teknikleri şunları kapsamaktadır: Göğüs kompresyonunun hızı en az 100 dk -1 ve derinliği en az 5 cm olmalı (erişkinler için), 6 cm yi geçmemelidir. Her kompresyondan sonra göğüs tamamen eski halini almalıdır. 72,73 Kompresyon ve relaksasyon süreleri aşağı yukarı aynı olmalıdır. Manuel ya da OED lerin içinde bulunan veya sadece bu amaç için üretilmiş araçlar; sesli uya- rılarla geribildirim vererek, kurtarıcılara önerilen kompresyon hızı ve derinliği konusunda yardımcı olabilirler. Sadece kompresyon uygulanan KPR Sağlık personeli olmayanlar kadar, sağlık personeli de kardiyak arrest gelişmiş, tanımadıkları kazazedelere ağızdan ağıza solunum uygulamada isteksiz olduklarını belirtmektedirler Hayvan modeli çalışmalarında; non-asfiktik arrestlerden sonraki ilk birkaç dakika içinde, sadece göğüs kompresyonları uygulanarak yapılan KPR un, ventilasyonkompresyon kombinasyonu ile yapılanlar kadar etkili olabileceği gösterilmiştir Şayet, hava yolu açık ise, arasıra görülen gasping ve pasif göğüs çekilmeleri, bir miktar hava değişimini sağlayabilir, fakat bu sadece ölü boşluk ventilasyonu ile sonuçlanır. 69,78-80 Sadece göğüs kompresyonu uygulanan KPR daki hayvan ve matematiksel model çalışmalarında oksijen depolarının 2-4 dakikada tükendiği gösterilmiştir. 81,82 Erişkinlerde, asfiktik olmayan arrestlerde, ventilasyon yapılmaksızın uygulanan göğüs kompresyonunun sonuçları, hiç KPR uygulanmamış olanların sonuçlarına göre belirgin derecede iyidir Bazı insan kardiyak arrestlerinde yapılan çalışmalar, sadece göğüs kompresyonu uygulanan KPR ile göğüs kompresyonlarının solunumlarla kombine edildiği KPRun eşdeğer olduğunu telkin eder, fakat bu çalışmalardan hiçbirisi sadece göğüs kompresyonu uygulananın, kompresyonlarla kombine edilene göre, daha az önemli olduğunu kabul etmez. 47,83 Sadece göğüs kompresyonları kollapstan sonraki ilk bir kaç dakikada yeterli olabilir. Sadece Kompresyon Uygulanan KPR, erişkinler ve çocuklarda, kardiyak orijinli olmayan kardiyak arrestler için (suda boğulma ve solunum yolu obstrüksiyonları) konvansiyonel KPR kadar etkili değildir. 84,85 Bu nedenle, göğüs kompresyonları solunumla kombine edilmelidir; hem sağlık çalışanları hem sağlık mensubu olmayan kurtarıcılar bu yöntemi seçmelidir. Sağlık personeli olmayanların; solunum uygulamalarının olanaksız olduğu veya solunum uygulamak için isteksiz oldukları durumlarda veya ambulans çağırmak için telefon ettikleri komuta kontrol merkezindeki görevliler tarafından talimat verildiğinde, sadece göğüs kompresyonu ile KPR uygulamaları teşvik edilmelidir. Kurtarıcının maruz kaldığı riskler Fiziksel etkiler KPR eğitimi ve gerçek performans sırasında olumsuz etkilerin (kas yorgunluğu, sırt ağrıları, nefes darlığı, hiperventilasyon) insidansı oldukça düşüktür. Birkaç manken çalışması, göğüs kompresyonları başladıktan sonra, iki dakikadan kısa sürede göğüs kompresyonu derinliğinin azalabileceğini, bunun kurtarıcıda gelişen yorgunluktan kaynaklandığı saptanmıştır. 87 Kurtarıcılar, yorgunluk nedeniyle kompresyon kalitesinin azalmasını engellemek için yaklaşık her iki dakikada bir değiştirilmelidir. Kurtarıcılar değişirken göğüs kompresyonlarına ara verilmemelidir. Defibrilasyon sırasındaki riskler Çok kapsamlı Halkın Uygulayabileceği Defibrilasyon çalışmasında otomatik eksternal defibrilatörlerin, sağlık personeli olmayan kurtarıcılar ve ilk müdahale eden kişiler tarafından bile güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir. 88 Sistematik bir değerlendirmede defibrilasyon ile ilgili toplam 29 olumsuz olaydan sadece sekiz çalışma ayrı tutulmuştur. 89 Bunların sadece bir tanesi 1997 den sonra yayınlanmıştır. 90 Hastalık bulaşması KPR uygularken hastalık bulaşmasına ilişkin çok az sayıda olgu rapor edilmiştir. Üç laboratuar kontrollü çalışma bakteri geçişini engelleyen araçların kullanılması ile transmisyonun azaldığını göstermiştir. 91,92 Hastalık bulaşma riskinin çok düşük olmasından dolayı, başlangıçtaki solunumlar bariyer oluşturan cihazlar olmaksızın uygulanabilir. Eğer kazazedenin önceden bilinen ciddi bir enfeksiyon öyküsü varsa, koruyucu önlemler alınması önerilmektedir. Recovery pozisyonu Recovery pozisyonunun her birisinin kendine göre ayrı avantajları olan çeşitli varyasyonları vardır. Her kazazede için mükemmel

8 8 Erişkinlerde hava yolunun yabancı cisimle obstrüksiyonu obstrüksiyonu (Etkisiz öksürme) Hafif havayolu obstrüksiyonu (Etkili öksürme) KPR a inceye Veya Kadar kontrol ediniz. Şekil 1.3. Erişkinlerde hava yolunun yabancı cisimle obstrüksiyonu (boğulma) algoritması ERC Tablo 1.1 Yabancı cisimlerle oluşan, hafif ve ağır hava yolu obstrüksiyonu arasındaki farklar) a Belirtiler Boğuluyor musun? Diğer belirtiler olan tek bir pozisyon yoktur. 93,94 Pozisyon stabil, hastanın başının durumuna bağlı olarak gerçek lateral pozisyona yakın olmalı ve göğüs üzerinde solunumu bozacak bir bası oluşturmamalıdır. 95 Hava yolunun yabancı cisim ile obstrüksiyonu (boğulma) Hava yolunun yabancı cisim ile obstrüksiyonu (FBAO), yaygın olmayan ama tedavi edilebilme olasılığı bulunan bir kaza ile ölüm nedenidir. 96 Hafif ve ağır hava yolu obstrüksiyonunu ayırt etmeye olanak sağlayan belirti ve bulgular Tablo 1.1 de özetlenmiştir. Erişkinlerde yabancı cisim ile oluşan hava yolu obstrüksiyonu (boğulma) algoritması Şekil 1.3 te gösterilmiştir. Elektriksel tedaviler: Otomatik eksternal defibrilatörler, defibrilasyon, kardiyoversiyon ve peys uygulaması Otomatik eksternal defibrilatörler Otomatik eksternal defibrilatörler (OED) hastane içi ve dışında sağlık personeli ya da halktan kişiler tarafından kullanıldığında güvenli ve etkindir. Halktan kişiler tarafından OED kullanıldığında profesyonel yardımın ulaşmasından dakikalar önce defibrilasyon uygulanması mümkün hale gelir. OED hareket planı Hafif hava yolu obstrüksiyonu Kazazede konuşabilir ve Evet yanıtını verir. Kazazede konuşabilir, Öksürebilir ve soluyabilir Ağır hava yolu obstrüksiyonu Kazazede konuşamaz, Baş sallayarak yanıt verebilir Kazazede soluyamaz Solunum sesleri hırıltılıdır Öksürme çabaları sessizdir Bilinci kapalı olabilir a Yabanci cisim ile oluşan hava yolu obstrüksiyonunun genel belirtileri. Obstrüksiyon yemek yerken oluşur, kazazede elleriyle boynunu tutar ERC OED algoritması şekil 1.4 te gösterilmektedir. 1. Kendinizin, kazazedenin ve çevrede bulunanların güvenliğinden emin olunuz 2. Erişkin TYD hareket planını uygulayınız: Eğer kazazede yanıt vermiyor ve normal solumuyorsa, birisini yardım çağırması ve mümkünse OED bulması için gönderiniz. Eğer yalnızsanız, cep telefonunuzu kullanarak ambulans sistemine haber veriniz- sadece başka çare yoksa kazazedeyi yalnız bırakarak bu işi yapınız. 3. Erişkin TYD sıralamasına göre KPR a başlayınız. Tek başınıza iseniz ve çevrenizde derhal ulaşabileceğiniz OED var ise onu kullanınız. 4.OED ulaşır ulaşmaz: OED yi açınız ve yapışkan elektrod pedleri kazazedenin göğsünde kılsız bölgelere yerleştiriniz. Eğer birden fazla kurtarıcı varsa, elektrodlar göğse yerleştirilinceye dek KPR a devam ediniz. Derhal sesli/görsel uyarıları izleyiniz. OED ritmi analiz ederken kazazedeye hiç kimsenin dokunmadığından emin olunuz. 5a. Şok gerekli ise: Kazazedeye hiç kimsenin dokunmadığından emin olunuz. Sesli uyarılara uygun şekilde şok düğmesine basınız. Derhal 30:2 KPR a başlayınız. Sesli/görsel uyarılar doğrultusunda devam ediniz. 5b. Şok gerekli değilse: Derhal 30 kompresyon, 2 soplunum ile KPR a devam ediniz, Sesli/ görsel uyarılar doğrultusunda devam ediniz 6.OED talimatlarını; Profesyonel ekip gelip hastayı devralıncaya, Kazazede uyanıncaya, hareket edinceye, gözlerini açıncaya ve normal soluyuncaya, Siz yorgunluktan tükeninceye kadar uygulayınız. Halkın uygulayabileceği defibrilasyon programları Havalimanları, 52 spor alanları, kumarhaneler, 55 uçaklar 53 gibi genellikle tanık olunan kardiyak arrestlerin sık görüldüğü ve eğitimli kurtarıcıların ortamda derhal görev yapabileceği halka açık alanlarda aktif olarak OED programlarının uygulanması düşünülmelidir. Halktan kurtarıcılar ile OED programlarında çok hızlı bir şekilde olaya müdahale edilebilir. İlk kurtarıcılar olarak polis memurlarının 97, 98 görev aldığı kontrollü olmayan bir çalışmada sağkalım oranları %49-74 oranında yüksek bulunmuştur.

9 9 Şekil 1.4. Otomatik Eksternal Defibrilasyon Algoritması 2010 ERC OED ler çoğunlukla halka açık alanlarda kullanıldıklarından, gerekli potansiyele henüz ulaşılamamıştır, oysa kardiyopulmoner arrestlerin % i evlerde meydana gelmektedir. Halkın uygulayacağı defibrilasyon (HUD) ve ilk yardımcılar için OED programları ile sağlık çalışanları dışında uygulanan KPR ve OED ile gerçekleştirilen erken defibrilasyon artırılabilir ve böylece hastane dışı kardiyak arrestlerdeki sağkalım oranı yükselebilir. 99 Japonya ve Amerika Birleşik Devetleri nde 33,100 yapılan ülke çapındaki son çalışmalarda OED nin bulunduğu yerlerde, kazazedelerin daha erken defibrile edilebildiği ve sağkalım oranlarının yüksek olduğu gösterilmiştir. OED lerin yerleşim alanlarında kullanılması ile ilgili çalışmalar henüz değerlendirilmemiştir. Yüksek düzeyde ani kardiyak arrest riski olanlarda bile, evde bireysel OED kullanılmasının, etkin olmadığı gösterilmiştir. 101 OED lerin hastanede kullanılması 2010 KPR Bilimi Konferansı uzlaşı raporunda belirtildiği gibi hastane içinde OED ile manuel defibrilatör kullanılmasını karşılaştıran ya- yınlanmış randomize çalışma yoktur. İki düşük düzeyli çalışmada hastane içi kardiyak arrestlerde şok uygulanabilen ritimlerde OED programlarının manuel defibrilatörlerden daha yüksek sağkalım oranı verdiği gösterilmiştir. 102, 103 Sınırlı sayıda kanıta rağmen hastane ortamında, özellikle ritim tanıma becerisi olmayan ya da defibrilatörleri nadiren kullanan sağlık çalışanlarının bulunduğu alanlarda OED lerin erken defibrilasyonu (amaç kollapstan sonra 3 dakikadan az bir süre içinde gerçekleştirilmesi) sağlamak için uygulanması düşünülmelidir. Eğitim ve tazeleme eğitimi yapılması için etkin bir sistem olmalıdır. 104 Yeterince sağlık çalışanı, hastanenin herhangibir yerinde kollapsın ilk üç dakikasında ilk şoku verebilecek şekilde eğitilmelidir. Hastaneler kollapstan ilk şoka dek geçen dönemi ve resüsitasyon sonuçlarını izlemelidir. Manuel ya da yarı otomatik şok modu Bazı OED ler manuel ya da yarı otomatik olarak kullanılabilirler, ancak bu iki yöntemi karşılaştıran çok az çalışma var-

10 10 Monofazik - bifazik defibrilatörler Her ne kadar bifazik dalga formları düşük enerji düzeyinde ventriküler aritmilerin sonlandırılmasında daha etkili, monofazik dalgalardan daha büyük ilk şok etkinliğine sahip ve uzun süreli VF/VT için daha etkin olsa da nörolojik açıdan sağlam olarak hastaneden taburcu olma açısından üstünlüğünü gösteren randomize çalışmalar yoktur. Bifazik dalga formlarıdır. Hastane içinde 105 ya da dışında 106 kullanıldığında yarı otomatik defibrilatörler ilk şok uygulanması için geçen zamanı kısaltmaktadırlar. VF den dönüş oranı yüksek olup, gereksiz şokların verilmesi azalmaktadır. Bunun aksine, yarı otomatik defibrilatörler ile göğüs kompresyonuna ayrılan süre azalmaktadır. 107,108 Bunun ana nedeni, şok öncesi duraklama döneminin otomatik ritim analizi nedeniyle uzamasıdır. Bu farklılıklara karşın spontan dolaşımın geri dönme zamanı ve hastaneden çıkış oranı açısından farklılık olduğunu gösteren bir çalışma yoktur. 105,106,109 Daha kısa şok öncesi duraklama dönemi ve ellerin kullanılmadığı sürenin daha kısa olması, yaşamsal organların perfüzyonunu ve SDGD olasılığını artırmaktadır. 71,110,111 Manuel defibrilatörler ve bazı OED lerin kullanımında şarj sırasında göğüs kompresyonlarına devam etmek mümkündür ve böylece şok öncesi bekleme süresi 5sn den daha az olur. Deneyimli bireyler manuel defibrilasyon uygulayabilir fakat ekibin eğitimli ve EKG yorumlaması konusunda deneyimli olması esastır. Defibrilasyon öncesi stratejiler Şok öncesi döneminin en aza indirilmesi Göğüs kompresyonlarının durdurulması ile şok uygulanması arasındaki gecikme minimumda tutulmalıdır; 5-10 saniyelik bir gecikme bile şok başarı oranını azaltır. 71,110,112 Defibrilatörü şarj ederken göğüs kompresyonlarına devam etmek ve iletişimi iyi olan bir ekip lideri ile müdahale etmek 5 saniyeden daha kısa bir pre-şok dönemi sağlar. Güvenlik kontrolü uygun bir şekilde defibrilasyon anında kimsenin hastaya değmemesinin sağlanması ile olur. Tüm kurtarıcıların eldiven giymesi durumunda kurtarıcıların, ihmal edilebilir düzeydeki, şoktan etkilenme olasılığı daha da azaltılır. 113 Şok sonrası duraklama, şokun verilmesini takiben hemen göğüs kompresyonuna başlanmasıyla azaltılır. (aşağıya bakınız) Tüm defibrilasyon işlemi göğüs kompresyonuna beş saniyeden fazla ara verilmeden yapılabilmelidir. Pedler ve defibrilatör elektrodları Kendiliğinden yapışan defibrilatör pedlerinin rutin monitörizasyon ve defibrilasyonda elektrodlara üstünlüğü vardır Güvenilir ve etkilidirler ve standart defibrilatör elektrodlarına tercih edilirler. 119 Fibrilasyon dalga analizi Güvenilirliği değişmekle birlikte fibrilasyon dalgalarından, defibrilasyonunun başarı oranları tahmin edilebilmektedir Eğer optimal dalga formları ve şok verilme zamanı prospektif çalışmalarla tespit edilebilirse, yüksek enerji ile şok verilmesi önlenebilir ve miyokard hasarı azaltılabilir. Bu teknoloji gelişme ve araştırma safhasındadır, bugünkü duyarlılık ve özgüllüğü, klinik uygulamada VF dalgalarının analizi için yetersizdir. Defibrilasyon öncesi KPR Birçok çalışmada, özellikle şahit olunmamış arrest ve resüsitasyon uygulanmaksızın uzamış kollaps olgularında defibrilasyondan önce KPR ın faydalı olup olmadığı araştırılmıştır. Delillerin gözden geçirilmesi, 2005 yılı kılavuzunda acil tıp hizmetleri personeline, uzamış arrest vakalarında (>5 dk) defibrilasyon öncesi iki dakika KPR uygulamalarının önerilmesi ile sonuçlanmıştır. 140 Bu öneri, ilk müdahale zamanı 4-5 dk yı aştığında şok verilmeden önce dakika KPR uygulanan hastaların spontan dolaşımlarının geri döndüğü (SDGD) ve yaşama dönerek hastaneden taburcu oldukları 141,142 ve bir yıllık hayatta kalma oranlarının yükseldiğini anlatan ve bu durumu, hastane dışında VF veya VT gelişen, derhal defibrilasyon uygulanan hastalar ile karşılaştıran çalışmalara dayanmaktaydı. 141,142 Daha yeni, iki randomize kontrollü çalışmada ise, hastane dışında VF ya da nabızsız VT gelişmiş hastalarda, ambulans ekipleri tarafından defibrilasyon öncesinde dak. KPR yapılmasının, acil ekiplerinin yanıt verme süresinden bağımsız olarak, SDGD ni ve hastaneden taburcu olmayı etkilemediği gösterilmiştir. 143,144 Bunların dışında dört farklı çalışmada da başlangıçtaki KPR uygulaması ile SDGD ya da hastaneden taburculuk açısından farklılık sağlanmadığı gösterilmiştir 141,142,145,146 Ancak bir diğer çalışmada ise kardiyak arrest sonrası 30. gün ve birinci yılda nörolojik sonuçların daha iyi olduğu gösterilmiştir. 145 Defibrilatörü kullanırken ve şarj ederken göğüs kompresyonlarına devam etmenin hayatta kalma olasılığını artırdığı gösterilmiştir. 147 Şahit olunmayan kardiyak arrestlerde acil sağlık sistemi personeli defibrilatör hazırlanırken, uygulanırken ve şarj edilirken etkin bir KPR uygulamalıdır fakat ritim analizi ve bir şok verilmeden önce rutin olarak KPR uygulanması (iki veya üç dakika) önerilmemektedir. Bazı acil sağlık hizmetleri merkezlerinde defibrilasyondan önce göğüs kompresyonları uygulanmaktadır. Ancak bu stratejiyi destekleyen veya reddeden inandırıcı kanıtlar yoktur. Bu stratejiyi uygulamaya devam edenlerin tutumu makul görülebilir. Defibrilasyon uygulaması Tek şok ve ardışık üç şok Şok uygulamaları sırasında eksternal göğüs kompresyonlarına ara verilmesi VF nin başka bir ritme dönüşme olasılığını azaltır. 71 Çalışmalar tek şok uygulamasının ardışık üç şok uygulamasına oranla daha çok kompresyon yapılmasına neden olduğunu göstermiş 148, hepsinde değil 148,152 ancak bazılarında , tek şok uygulamasıyla hayatta kalma oranlarında artış olduğu belirtilmiştir. Defibrilatör temin edilince, tek şok uygulayın ve hemen ardından göğüs kompresyonlarına başlayın. Şok sonrası ritim analizi veya nabız kontrolu için KPR ı geciktirmeyin. KPR a (30 kompresyon:2 ventilasyon) ritim analizi yapılıncaya kadar, iki dakika devam edin ve gerekli ise bir şok daha verin. (Bkz. ERC 2010 KPR Kılavuzu Bölüm 4 İleri Yaşam Desteği) 6 Eğer kardiyak kateterizasyon sırasında veya kalp cerrahisi sonrası erken postoperatif dönemde (göğüs kompresyonunun damar dikişlerine zarar verebileceği dönemde) VF/VT oluşursa göğüs kompresyonu öncesi üç ardışık şok vermeyi düşünün. (Bkz. ERC 2010 KPR Kılavuzu Bölüm 8 Özel Durumlar) 10 Bu üç şok stratejisi şahit olunmuş VF/VT kardiyak arrestte eğer hasta manuel defibrilatör kullanılıyorsa da düşünülebilir. Her ne kadar bu durumlar için üç şok stratejisini destekleyen veri yoksa da, göğüs kompresyonlarının, VF başlangıcından hemen sonra, elektriksel fazda, defibrilasyon uygulanmasının spontan dolaşımın dönme olasılığının yükseltmesi üzerine olumlu etkisi vardır. Dalga formları Monofazik debifrilatörler artık üretilmemektedir ancak mevcut olanlar uzun yıllar boyunca kullanılacaktır. Çoğu kullanılmaya devam edilse de, artık yerlerini bifazik defibrilatörler almaktadır.

11 11 Kritik hastalara, ya da kritik olma riski taşıyan hastalara yardımcı olmak için Tıbbi Acil Ekipleri, Hızlı Müdahale Ekipleri, ya da Kritik Hastalara Yaklaşım Ekipleri kurulmaktadır Bu ekipler geleneksel kardiyak arrest ekiplerinin yenın, atrial fibrilasyonun elektif kardiyoversiyonu için monofazik dalga formuna göre daha büyük başarı oranlarına sahip olması, daha az kümülatif enerji kullanılması ve deri yanıklarını azaltması açısından üstün olduğu ve tercih edilebileceği gösterilmiştir Enerji seviyeleri Monofazik ve bifazik dalgalar için uygun enerji seviyeleri bilinmemektedir. Enerji seviyeleri için öneriler mevcut literatürün dikkatli bir derlemesiyle yapılmıştır. İlk şok 2005 yılı rehberlerinden bu yana monofazik dalgaların uygun enerji seviyeleri ile ilgili yayınlanmış yeni çalışma yoktur. Son beş yılda bifazik dalga formlarıyla ilgili az sayıda çalışma vardır. Bir bifazik, dalga formu veya cihazın diğerine üstün olduğunu gösteren kanıt yoktur J bifazik trunkuler eksponensiyal (BTE) dalgalarının ilk şok etkinliği %86-98 dir. 153,154, J lük rektilineer bifazik (RLB) dalgalarının ilk şok etkinliği %85 tir (yayınlanmamış, kişisel iletişimle öğrenilmiş veri) 155 Başlangıç enerjisi düşük ve yüksek bifazik deribrilasyonun denkliğini gösteren iki çalışma vardır. 163,164 İnsan çalışmaları 360 J e kadar herhangi bir hasar (belirteçlerde yükselme, EKG değişiklikleri, ejeksiyon fraksiyonu) oluşmadığını göstermekle birlikte 163,165, birçok hayvan çalışmasında yüksek enerji seviyelerinde hasar oluşabildiği belirtilmiştir Başlangıçtaki bifazik şok, RLB dalga formunda 120 J ve BTE dalga formunda 150 J den az olmamalıdır. İdeal olarak başlangıç bifazik enerji düzeyi, tüm dalga formları için en az 150 J olmalıdır. İkinci ve izleyen şoklar 2005 rehberi sabit ya da artan dozlarda enerji düzeyleri önermekte olup bu önerileri değiştirmek için kanıt bulunamamıştır. Kardiyoversiyon Atriyal ya da ventiküler taşiaritmiyi düzeltmek için elektriksel kardiyoversiyon kullanılacaksa, şok EKG de T dalgası yerine R dalgasına senkronize edilmelidir. Kalp siklusunun rölatif refrakter döneminde şok verilirse VF gelişebilir 170. AF un kardiyoversiyonunda bifazik dalga formları, monofazik dalga formlarından daha etkindir Yüksek enerji düzeyleri ile yapılan kardiyoversiyon ile düşük enerji düzeyleri ile yapılanlar karşılaştırıldığında iyileşme açısından fark saptanmamıştır 156, Başlangıçta senkronize şok J enerji ile uygulanır, duruma göre gerekli ise artırılabilir. Atriyal flatter ve paroksismal SVT kardiyoversiyonu için atriyal fibrilasyona göre genellikle daha az enerji düzeyine gereksinim vardır 175. Başlangıç dozu 100 J monofazik ya da J bifaziktir. Daha sonraki şoklar adım adım artan enerji ile verilir. 177 VT nin kardiyoversiyonu için gereken enerji düzeyi morfolojik özellikler ve ritmin hızına bağlıdır 178. Başlangıçta, J bifazik enerji düzeyleri kullanılır. Eğer ilk şok sinus ritminine dönmede başarısız olursa kademeli olarak enerjinin artıtılması düşünülebilir 178. Peys uygulanması Antikolinerjik ilaçlar ve ikinci tercih tedavilerin uygulanmasına karşın, dirençli semptomatik bradikardi olduğunda peys uygula- ması düşünülmelidir (Bkz. ERC 2010 KPR Kılavuzu Bölüm 4. İleri yaşam desteği) 6. Blok, His Purkinje düzeyinde veya altında ise acil peys uygulanması gereklidir. Şayet, transtorasik peys etkisiz ise transvenöz peys uygulanması düşünülmelidir. İmplante edilebilir kardiyovertör defibrilatörler (IKD) Hayatı tehdit eden şok uygulanabilen ritimleri olanlar veya böyle bir durum geçirmiş bulunanlara implante edilebilir kardiyovertör defibrilatör (IKD) yerleştirilebilir. Şok uygulanabilir bir ritim algıladığında IKD, sağ ventrikülde duran internal pacing teli aracılığıyla yaklaşık 40 J enerji verir. VF/VT algılandığında, IKD cihazları 8 kereden fazla deşarj olmaz, fakat yeni bir VF/VT periyodu algılarsa kendini sıfırlar. IKD nin deşarj olması hastada pektoral kas kasılmasına neden olabilir, şokun kurtarıcıyı etkilediği de bildirilmiştir 179. IKD düşük enerji düzeyleri ile deşarj olduğundan kurtarıcıya zarar vermesi pek muhtemel değildir, fakat eldiven giyme ve temasın en aza indirilmesi ile bu tehlikeden korunulabilir. Erişkin ileri yaşam desteği Hastanede kardiyak arrestin önlenmesi Kötüleşen hastanın erken dönemde tanınması ve kardiyak arrestin önlenmesi yaşam kurtarma zincirindeki ilk halkadır 180. Kardiyak arrest oluştuğunda hastane içindeki hastaların %20 den azı hayatta kalır ve taburcu edilebilir 36,181,182. Hastane içinde kardiyak arrestin önlenmesi görevlilerin eğitimini, hastaların monitörize edilmesini, hastalardaki bozulma yönündeki değişikliklerin tanınmasını ve çağrı sistemi ile bu sisteme etkin yanıtının verilmesini gerektirmektedir. 183 Sorunlar Hastaların monitörize edilmediği servislerdeki kardiyak arrest nedeni genellikle bellidir, çoğunlukla primer neden kardiyak hastalıklardır Bu hastalarda, hipoksemi ve hipotansiyonu içeren yavaş ve ilerleyici bir kötüleşme olmakta, bu durum görevli personel tarafından belirlenememekte ya da belirlenip uygun tedavi yapılamamaktadır Bu arrestlerin çoğu monitörize edilmemiş hastalarda gelişmektedir. Bunlarda şok uygulanmayan kardiyak arrest ritimleri mevcuttur 182,188. Bunlarda sağ kalım ve hastaneden taburcu olma oranları çok düşüktür 36, 181,188. Akut durumlarda eğitim Kardiyak arresti önlemekle görevli personelin eğitimi en önemli bölümü oluşturmaktadır 189. Avustralya da yapılan çalışmalarda kardiyak arrest tedavisinin, acil ekiplerinin eğitimi ile sağlanabildiği belirtilmektedir. 190,191 Kritik hastanın tanınması ve monitörizasyonu Kritik hastalığın erken tanınmasına yardımcı olmak için, her hastanın yaşamsal bulgularının monitörizasyon verileri, hangi değişkenlerin ölçülmesi gerektiği ve bunların ölçülme sıklıklarını belirlenmiş olması önemlidir 129. Bugün birçok hastanede erken uyarı sistemleri (EUS) veya çağırma kriterlerini tesbit edebilmek için monitörizasyon uygulamalarının artırılması, tedavi ya da uzmandan görüş almak için yardım çağırma sistemleri kullanılmaktadır (Bu durum İzle ve Harekete geçir olarak ifade edilmektedir) Kritik hastalıklara müdahale

12 12 rini alabilirler. Tıbbi Acil Ekipleri/Hızlı Müdahale Ekipleri genellikle yoğun bakımda çalışan hekim ve hemşire ve genel dahiliye elemanlarından oluşur ve özel çağrılma kriterleri ne yanıt verirler. Kritik Hastalara Yaklaşım Ekipleri bireysel ya da ekip halinde hemşirelerden oluşur 201. Son bir meta analizde Tıbbi Acil Ekipler/Hızlı Müdahale Ekiplerinin etkisiyle yoğun bakım dışında oluşan kardiyak arrest oranlarının azaldığı ancak bunun hastane mortalitesinde azalma sağlamadığı gösterilmiştir. 202 Tıbbi Acil Ekipler yaşama son verme kararı ve resüsite etmeme kararlarında önemli rol oynarlar ve kardiyak arrest oranlarında azalmaya neden olurlar. 203,206 Hastane içinde kardiyak arrestleri önleme rehberleri Hastaneler bakım sistemi geliştirmelidirler. Bu sistem; a) Görevlilerin, hastanın durumunun bozulması ile ilgili eğitimi, hastalığa hızlı yanıt verilmesi, b) Hastanın yaşamsal bulgularının uygun ve düzenli olarak monitörizasyonu, c) Anlaşılabilir kılavuzlar ile (örneğin çağrı kriterleri kılavuzu ya da erken uyarı skorları) görevlilere hastadaki bozulmaların erken tanınmasına yardımcı olunması, d) Açık, düzgün, üniform yardım çağırma sisteminin kurulması, e) Uygun ve zamanında yardım çağrısına yanıt verilmesini 183 kapsamalıdır. Şu yaklaşımlar hastane içi kardiyak arrestleri önler: 1. Kritik hastalara, ya da klinik olarak bozulma riski taşıyan hastalara uygun alanlarda hastalığın şiddeti ile uyumlu olarak bakım verilmesi, 2. Kritik hastaların düzenli olarak gözlenmesi: Her hastanın monitörize edilecek yaşamsal bulgularının ve ölçüm sıklığının belirlenmesinin planlanmasıdır. Ölçüm sıklığı hastalığın ciddiyeti, klinik bozulma ve kardiyak arreste göre belirlenir. Son KPR kılavuzu; nabız, kan basıncı, solunum sayısı, bilinç düzeyi, sıcaklık ve SpO 2 gibi basit fizyolojik değişiklikleri monitörize etmeyi 192, 207 önermektedir. 3. Hastanın ciddiyetini, klinik bozulma riskini ve kardiyopulmoner arrest riskini belirlemede uyarıcı bir sistem kullanılması (çağırma kriteri ya da erken uyarı sistemleri). 4. İzlem sistemi kullanılarak, hastanın ölçümleri düzenli olarak kaydedilmelidir. 5. Fizyolojik bozukluklara klinik yanıt için açık ve belirgin bir politika belirlenmelidir. Bu, hastanın ileri klinik tedavisi için önerileri ve sorumlulukları da içermeli ve hekimler ile hemşirelere özel sorumluluklar yüklemelidir. 6. Hastane kritik hastalığa yanıtı açıkça tanımlamalıdır. Dışarıdaki Tıbbi, Yardım ve Resüsitasyon ekibi (Tıbbi Acil/ Hızlı Müdahale Ekipleri) uyarı sistemleri tarafından belirlenen durumlara müdahale edebilme yeteneğinde olmalıdırlar. Bu servis 24 saat görevde olmalıdır. Ekip akut olaylar ve yoğun bakım konusunda deneyim sahibi olan kişilerden oluşmalıdır. 7. Tüm ekip kritik hastayı tanıma, monitörizasyon ve tedavi konusunda eğitilmelidir. Daha deneyimli bir ekip gelinceye dek klinik önerilerde bulunabilmelidir. Bu kişiler hızlı yanıt sistemi içindeki yerlerini bilmelidirler. 8. Hastaneler, tüm branşlardaki görevlilere; parametreleri bozulma gösteren riskli bir hasta için veya kardiyak arrest durumunda yardım isteme yetkisi vermelidir. Ekip yapılandırılmış iletişim yöntemlerini kullanmayı bilmeli (Durum tespiti, altta yatan nedenler, değerlendirme, öneriler) 208 ; doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları bilgi iletişiminde etkin olmalıdır. 9. Kardiyopulmoner arrestin son nokta olduğu ve KPR uygulanmayacak olan hastalar ve KPR istemeyen hastalar bilinmelidir. Hastanelerin ulusal rehberlere dayalı herkes tarafından anlaşılabilen DNAR (resüsitasyon uygulamama) politikası olmalıdır. 10. Kardiyak arrestin doğru ve gerçek olmayan çağrıları, beklenmedik ölümler ve beklenmedik yoğun bakım yatışları ortak veri setleri ile doğru olarak kaydedilmeli ve bunlar denetlenmelidir. Gözlemci bu durumlara daha önce verilen yanıtları bilmelidir. Hastane dışında ani kardiyak arrestin önlenmesi Hastane dışı ani ölümlerin en sık nedeni koroner arter hastalığıdır. En sık görülen diğer nedenler; İskemik olmayan kardiyomiyopati ve kapak hastalıklarıdır. Küçük bir oranda kalıtsal anomaliler (Brugada sendromu, hipertrofik kardiyomiyopati) ya da konjenital kalp hastalıkları sorumludur. Ani kardiyak ölümlerde hastaların çoğunda kalp hastalığı öyküsü ve uyarıcı bulgular, kardiyak arrestten çoğunlukla bir saat kadar önce başlamış olan göğüs ağrısı vardır 209. Ani kardiyak arrest gerçekleşen sağlıklı çocuklar ve gençlerde de bulgu ve semptomlar (senkop, pre-senkop, göğüs ağrısı ve çarpıntı) sağlık çalışanlarını kardiyak arresti önleme konusunda uyarmalıdır Hastane öncesi resüsitasyon Acil Tıp Sistemi Personeli Avrupa da Acil Tıp Sistemlerinin (ATS) yapı ve işleyişi belirgin farklılıklar gösterir. Bazı ülkelerde sistem paramedik/acil tıp teknisyenlerine (ATT) bağlı iken bazılarında ise pratisyen hekimler tarafından yürütülmektedir. Sistemler arasındaki oldukça büyük farklılıklar bulunması nedeniyle resüsitasyon sonrası sağkalım durumlarını araştıran çalışmalarda hekimlerin görev aldığı gruplar ile diğer grupları kıyaslamak zordur. 23 Bu nedenle, tutarlı deliller bulunmadığından, hastane öncesinde kardiyak arresti tedavi eden personelin içinde hekimlerin bulunup bulunmaması konusu, daha çok lokal politikalara bağlı olarak değişmektedir. Resüsitasyonu sonlandırma kuralları Kaliteli, prospektif bir çalışmada yalnız defibrilasyonla görevli acil tıp teknisyenlerince uygulanan resüsitasyonda temel yaşam desteğinin sonlandırılması kuralları ölümün belirleyicisi olmuştur. 219 Kurallar, ATS personeli tarafından şahit olunmamış arrest durumlarında; spontan dolaşımı geri dönmeyen, şok uygulanmayan ve sonlandırmayı önermektedir. Prospektif olarak değerlendirilmiş olan Temel yaşam desteği sonlandırma kuralları erişkinlerde hastane öncesi KPR u sonlandırmada kullanılabilir, Ancak, uygulanması önerilen, bu sisteme benzeyen acil servis sistemlerinde de geçerliliği değerlendirilmelidir. Hastane içi uygulamalar da dahil olmak üzere, farklı uygulama alanlar için de kuralların belirlenmesi, farklı kararların verilmesini önlemek açısından faydalı olabilir, ancak uygulanmadan önce kurallar prospektif olarak değerlendirilmelidir. Hastanede resüsitasyon Hastane içi kardiyak arrestlerde temel ve ileri yaşam desteğinin ayrımını yapmak mümkün değildir, resüsitasyon uygulaması devamlılık arz eder ve ortak bir paydaya dayanır. Halkın beklentisi klinisyenin KPR uygulayabilmesi yönündedir. Tüm hastane içi kardiyak arrestlerde şu koşullar sağlanmalıdır: Kardiyak arrest hızla tespit edilmeli, Standart bir telefon numarası kullanılarak yardım istenmeli,

13 13 Hastanede Resüsitasyon Şekil 1.5. Hastane içi kardiyak arrestlerin başlangıç tedavisinde kullanılacak algoritma ERC. Gerekli durumlarda hava yolu cihazları kullanılarak KPR a hızla başlanmalı, defibrilasyon mümkün olan en kısa sürede ve 3 dakika içinde mutlaka uygulanmalıdır. Tüm klinik birimlerde kardiyopulmoner arrest halindeki hastaya hızlı müdahaleyi kolaylaştırmak için resüsitasyon donanım ve ilaçlarına hızlı bir şekilde ulaşılabilmelidir. İdeal olarak KPR için kulanılan cihazlar (defibrilatör dahil) ile alet ve ilaçların yerleşimi hastane genelinde standardize edilmelidir. 220,221 Resüsitasyon ekibi sadece kardiyak arrest oluştuğunda çağırılan geleneksel kardiyak arrest ekibi olabilir. Alternatif olarak hastaneler, kardiyak arrest oluşmadan önce kardiyak arrest riski olan hastaların fark edilmesini sağlayan stratejiler geliştirmeli ve bu işler için Tıbbi Acil Ekibi veya Hızlı Müdahale Ekibi isimleriyle anılabilen bir ekip oluşturulmalıdır. Hastane içi kardiyak arrestlerin tedavisinde kullanılacak algoritma Şekil 1.5 de gösterilmiştir. Bir kişi KPR uygularken diğerleri resüsitasyon ekibini çağırır ve resüsitasyon malzemelerini ve defibrilatörü getirir. Sadece bir kişi varsa yardım çağırmak için hastayı yalnız bırakması gereklidir. 30 göğüs kompresyonunu takiben 2 ventilasyon uygulanır. Kompresyonlara ara vermekten kaçınılır ve yüksek kalitedeetkin kompresyon uygulanır. Mümkün olduğunca az ara vererek iyi kalitede göğüs kompresyonlarını uzun süreli uygulamak yorucudur, kompresyonları uygulayan kişinin iki dakikada bir değiştirilmesi önerilir. Eldeki en uygun cihazla hava yolu açık tutularak, akciğerler ventile edilir. Çoğunlukla bir orofaringeal tüp ile birlikte kullanılan bir cep maskesi el altında bulundurulur. Lokal uygulamalara bağlı olarak, bir supraglottik hava yolu cihazı veya balon-valf-maske kullanılabilir. Trakeal entübasyon sadece bu yöntemi iyi bilen, eğitilmiş ve deneyimli kişiler tarafından uygulanmalıdır. Kapnografi cihazı trakeal tüpün yerini doğrulamak (kardiyak output varlığında) ve entübe hastanın takibini sağlamak için rutin olarak bulundurulmalıdır. İnspiryum süresi 1 saniye olmalı ve göğsün yeterince kalkmasını sağlayacak şekilde yeterli volüm verilmelidir. Mümkün olur olmaz oksijen desteği sağlanmalıdır. Hasta entübe edildikten veya bir supraglottik hava yolu cihazı yerleştirildikten sonra göğüs kompresyonlarına 100 dk -1 olacak şekilde aralıksız devam edilir (defibrilasyon veya gerekli durumlarda nabız kontrolü hariç) ve akciğerler ortalama olarak 10 dk -1 frekansla ventile edilir. Sonucu kötüleştireceği için hiperventilasyondan kaçınılmalıdır (hem aşırı hız hem de yüksek tidal volüm). Herhangi bir hava yolu ve ventilasyon gerecinin bulunmadığı durumlarda, ağız-ağıza ventilasyon düşünülebiir. Ağız-ağıza temastan kaçınılması gereken klinik durumlarda, isteksizlik hallerinde veya bu uygulama yapılamayacaksa, yardım veya hava yolu gereçleri gelinceye kadar sadece göğüs kompresyonu uygulanır. Defibrilatör temin edildiğinde defibrilatörün elektrodları ile ritim analizi yapılır. Kendinden yapışkanlı defibrilatör pedleri göğüs kompresyonlarına ara vermeden yerleştirilirler. EKG elektrotlarının yapıştırılmasıyla kıyaslandığında, yapışkan pedlerinin kullanılması ve defibrilatör elektrodları ile hızlı bakış tekniği, kalp ritminin daha hızlı tanınmasına olanak sağlar. 222 Kalp ritminin değerlendirilmesi amacıyla kompresyonlara kısa süreli ara verilebilir. Ritim VF/VT ise bir kişi manuel defibrilatörü şarj ederken diğeri göğüs kompresyonlarını sürdürür. Defibrilatör şarj olduğunda göğüs kompresyonlarına ara verilir, tüm kurtarıcıların uzaklaştığından emin olunur ve bir şok verilir. Otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanılıyorsa OED ün görsel ve sesli uyarıları takip edilir. Defibrilasyon denemesinden sonra göğüs kompresyonlarına hemen başlanır. Kompresyonlara ara vermekten kaçınılır. Manuel defibrilatör kullanıldığında, göğüs kompresyonlarının durdurulması ile yeniden başlatılması arasında geçen süre 5 saniyeye kadar indirilebilir. Resüsitasyon ekibi gelinceye veya hasta yaşam belirtisi gösterinceye kadar resüsitasyona devam edilir. OED kullanılıyorsa sesli uyarılara uyulur. Manuel defibrilatör kullanılıyorsa ileri yaşam desteği algoritması uygulanır. Resüsitasyon devam ederken yeterli sayıda kişi mevcutsa resüsitasyon ekibi tarafından kullanılacak olan intravenöz kanül ve ilaçlar hazırlanır (adrenalin vb). Hastayı resüsitasyon ekibi liderine devredecek bir kişi belirlenir. Devir işlemi sırasında belirlenmiş bir iletişim yöntemi kullanılır (Durum, Arrest nedeni, Değerlendirme ve Öneriler). 208,223 Hasta kayıtlarının yeri belirlenir.

14 14 Eri kin İleri Yaşam Desteği YD Algoritmi Bilinç Kapal? Hava yolunu aç Ya am belirtilerini kontrol et Resüsitasyon Ekibini ça r CPR 30:2 Defibrilatör/monitör ba lan ncaya kadar Ritim Analizi ok Uygulanabilir (VF/Nab zs z VT) ok Uygulanmaz (NEA/Asistoli) 1 ok KAR YAK ARREST SONRASI TEDAV ABCDE yakla m J bifazik Oksijenasyon ve ventilasyon Veya 360 J 12 derivasyon EKG Presipite eden nedenleri tedavi et. Is n n kontrolü/terapötik hipotermi Derhal KPR uygula 30:2 ki Dakika Derhal KPR uygula 30:2 ki Dakika KPR s ras nda Yap lacaklar: Yüksek kaliteli KPR: H z, Derinlik, KPR sonunda yap lacak i leri planlay n Oksijen verin leri havayolu yöntemleri ve kapnografiyi dü ünün Havayolu güvencesi sa lan nca kompresyonlar kesintisiz uygulay n Her 3 5 dak da bir Adrenalin verin Geri döndürülebilir nedenleri düzeltin Geri dönü ümlü nedenler Hipoksi Hipovolemi Hipo/Hiperkalemi/ metabolik Hipotermi Trombozis Tamponad-kardiyak Toksinler Tansiyon Pnömotoraks Şekil 1.6 İYD kardiyak arrest algoritması Hastane içi arrestlerde göğüs kompresyonlarının etkinliği çoğunlukla optimal düzeyde değildir. 224,225 Kesintisiz göğüs kompresyonlarının önemi yadsınamaz. Kompresyonlara verilen en ufak bir ara bile sağkalım açısından felaketle sonuçlanabilir. Bu nedenle, tüm resüsitasyon uygulaması süresince; kesintisiz, etkin göğüs kompresyonları için çaba harcanmalıdır. Ekip lideri göğüs kompresyonlarını izlemeli ve gerekli durumlarda uygulayıcıları uyarmalıdır. KPR nin etkinliğini gözlemlemek için sürekli ETCO 2 monitörizasyonu kullanılabilir: KPR sırasında optimal bir ETCO 2 değeri belirlenmiş olmamasına rağmen 10 mmhg nin (1.4 kpa) altındaki bir değer SDGD nin sağlanamamasıyla ilişkilendirilmiştir ve göğüs kompresyonlarının kalitesinin arttırılması gerektiğinin bir göstergesidir. Mümkünse kompresyonları uygulayan kişi kompresyonlara fazla ara verilmeden 2 dakikada bir değiştirilmelidir. İYD tedavi algoritması İYD kardiyak arrest algoritması (Şekil 1.6) tüm kardiyak arrestlerde kullanılsa da özel durumlara bağlı gelişen kardiyak arrestlerde bazı ilave girişimler gerekebilir (Bkz. ERC 2010 KPR Kılavuzu Bölüm 8 Özel Durumlar) 10 Hızlı ve efektif TYD, kesintisiz ve etkin göğüs kompresyonları ve VF/VT de erken defibrilasyon kardiyak arrest sonrası sağkalımın artırılmasına kesin olarak katkıda bulunmaktadır. Adrenalin kullanımının SDGD ni arttırdığı görülse de hiçbir ilaç veya ileri hava yolu yöntemi kardiyak arrest sonrası hastaneden taburcu olma oranını artırmamıştır Bu nedenle ilaç kullanımı ve ileri hava yolu yöntemleri halen İYD algoritmasında yer alsa da erken defibrilasyon, etkin ve kesintisiz göğüs kompresyonlarının yanında ikinci derecede önem taşımaktadır.

15 15 İYD algoritması daha önceki kılavuzdaki gibi şok uygulanan ve uygulanmayan ritimleri ayırmaktadır. Sikluslar benzer şekildedir, ritim değerlendirilmeden veya endikasyonu varsa nabza bakılmadan önce iki dakika KPR uygulanır. SDGD sağlanıncaya kadar, her 3-5 dakikada bir 1 mg adrenalin uygulanır - adrenalinin ilk dozunun zamanlaması hakkında aşağıda bilgi verilecektir. Şok uygulanan ritimler (ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventrikül taşikardi) Hastane içi 36 ve hastane dışı 24,25,146 kardiyak arrestlerin ortalama %25 inde ilk monitörize edilen ritim VF/VT dir. Başlangıç ritmi asistoli veya NEA olan kardiyak arrestlerin de ortalama %25 inde resüsitasyon sırasında VF/VT gözlenir. 36 Kardiyak arrest tespit edildiği anda yardım çağırılır (defibrilatör de istenir) ve 30:2 kompresyon:ventilasyon (KV) oranıyla önce göğüs kompresyonları uygulanarak KPR başlatılır. Defibrilatör geldiğinde elektrodlar veya kendiliğinden yapışkanlı pedler yerleştirilinceye kadar göğüs kompresyonlarına devam edilir. Ritim tanınır ve İYD algoritmasına göre tedavi edilir: VF/VT tespit edilirse kurtarıcılardan biri göğüs kompresyonuna devam ederken diğeri defibrilatörü şarj eder. Defibrilatör şarj olduktan sonra göğüs kompresyonlarına ara verilir, herkesin hastadan uzaklaştığından emin olunur ve bir şok verilir (360 J monofazik veya J bifazik). Göğüs kompresyonlarına ara verilmesi ile şok verilmesi arasındaki süre mümkün olduğunca kısa tutulur (şok öncesi ara); 5-10 saniyelik bir gecikme bile şokun başarı şansını azaltır. 71,110 Şoktan sonra ritim değerlendirilmeden veya nabıza bakılmadan göğüs kompresyonları ile KPR a devam edilir (KV oranı 30:2). Defibrilasyon, perfüzyon sağlayan bir ritim oluştursa bile şok sonrası sirkülasyonun başlaması zaman alır 230 ve defibrilasyondan hemen sonra nabzın palpe edilebilir durumda olması çok nadirdir. 231 Eğer, perfüzyon sağlayan bir ritim dönmemiş ise, nabız değerlendirmesi için harcanan süre miyokard hasarını artıracaktır. 232 KPR a iki dakika devam edildikten sonra, resüsitasyona çok kısa bir ara verilip ritim hızla değerlendirilir; ritim hala VF/ VT ise ikinci şok verilir (360 J monofazik veya J bifazik). Ritim veya nabız değerlendirilmeden, şoktan hemen sonra göğüs kompresyonları ile KPR a (KV oranı 30:2) devam edilir. KPR a iki dakika devam edildikten sonra ritim hızla değerlendirilir; VF/VT ise üçüncü şok verilir (360 J monofazik veya J bifazik). Ritim veya nabız değerlendirilmeden, şoktan hemen sonra göğüs kompresyonları ile KPR a (KV oranı 30:2) devam edilir. IV/IO yol açıldıysa kompresyonlara başlandıktan sonra 1 mg adrenalin ve 300 mg amiodaron uygulanır. Üçüncü şokla beraber SDGD sağlanamadıysa, adrenalin miyokardiyal kan akımını olumlu etkiler ve bir sonraki şokun başarı şansını artırabilir. Hayvan çalışmalarında, adrenalinin en yüksek plazma konsantrasyonuna periferik enjeksiyondan ortalama 90 saniye sonra ulaştığı saptanmıştır. 233 Üçüncü şok sonrasında SDGD sağlanırsa adrenalin bolus dozu taşikardi ve hipertansiyona neden olarak yeniden VF oluşmasına yol açabilir. Bununla birlikte, spontan dolaşımın geri dönmesinden hemen sonra adrenalinin plazma konsantrasyonu doğal olarak yüksektir 234 ve yapılan çalışmalarda eksojen adrenalinin neden olduğu bir zarara rastlanmamıştır. Kompresyonların ortasında ara vererek nabzı değerlendirmek de zararlı olabilir. Kapnografın dalga formunun izlenmesi göğüs kompresyonlarına ara vermeden SDGD nin saptanmasına olanak verir ve dolaşım dönmüş ise adrenalin verilmesini önleyen bir yöntem olarak kullanılabilir. İki prospektif insan çalışması spontan dolaşım geri döndüğünde end-tidal CO 2 in anlamlı olarak arttığını göstermiştir Her iki dakikalık KPR siklusundan sonra ritim asistoli veya NEA ye dönerse, aşağıdaki şok uygulanmayan ritimler algoritması uygulanır. Şok uygulanmayan bir ritim varsa ve organize bir ritimse (kompleksler düzenli veya dar) nabız palpe edilir. Ritim değerlendirmesi kısa sürmeli ve nabız sadece organize ritim varlığında palpe edilmelidir. Organize bir ritim varlığında nabzın varlığından şüphe ediliyorsa KPR a devam edilir. SDGD durumunda ise resüsitasyon sonrası bakıma geçilir. Arrest ritmine bakılmaksızın 3-5 dakikada bir 1 mg adrenalin uygulanmasına SDGD sağlanıncaya kadar devam edilir. Bu uygulama algoritmanın her iki siklusunda bir gerçekleştirilir. KPR sırasında yaşam belirtisi gözlenirse (anlamlı hareket, spontan solunum veya öksürük) monitör kontrol edilir, organize bir ritim varsa nabza bakılır. Nabız palpe edilebiliyorsa, resüsitasyon sonrası bakıma ve/ veya periarrest aritmi tedavisine geçilir. Nabız yoksa KPR a devam edilir. 30:2 KV oranında KPR uygulamak yorucudur, kesinti mümkün olduğunca kısa tutularak kompresyonları yapan kişi iki dakikada bir değiştirilir. Prekordiyal darbe Tek başına prekordiyal darbenin şok uygulanan bir ritmi döndürebilme olasılığı çok düşüktür ve sadece şok uygulanan ritmin başlamasından sonraki ilk birkaç saniyede uygulanırsa başarılı olabilir. 240 Nabızsız VT de başarı VF ye göre daha yüksektir. Prekordiyal darbe uygulaması yardım çağrısını veya defibrilatör teminini geciktirmemelidir. Dolayısıyla, birden fazla klinisyen varlığında, şahit olunan ve monitörize arrestlerde ve o anda defibrilatör hazır değilse yapılması uygundur. 241 Pratikte bu koşullar, sadece acil servis veya Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ) gibi bakım olanakları bulunan yerlerde bulunmaktadır. 239 Hava yolu ve ventilasyon İnatçı VF nin tedavisi sırasında defibrilasyon denemeleri arasında göğüs kompresyonlarının etkin olması sağlanmalıdır. Geri döndürülebilir nedenler (4H ve 4T) değerlendirilmeli ve saptanırsa düzeltilmelidir. Defibrilastör elektrot ve pedlerinin yerleri, temasının yeterliliği (jel pedler vb.) kontrol edilmelidir. Trakeal entübasyon en güvenilir hava yolu yöntemi olmasına rağmen uygulayıcının eğitimli ve bu tekniği sürekli uygulayan birisi olması halinde denenmelidir. İleri hava yolu yönetimi konusunda beceri sahibi olan personel laringoskopi ve entübasyonu göğüs kompresyonlarına ara verilmeden denemelidir. Tüp vokal kordları geçerken kompresyonlar kısa bir süre için durdurulabilir, fakat bu süre 10 saniyeyi geçmemelidir. Bir alternatif de kompresyonlardaki kesintiyi engellemek için entübasyonu spontan dolaşımın dönmesinden sonraya bırakmaktır. Trakeal entübasyonun kardiyak arrest sonrası sağkalımı arttırdığını gösteren herhangi bir çalışma yoktur. Entübasyon sonrasında tüpün pozisyonu kontrol edilerek tespit edilir. Akciğerler dakikada 10 frekansla ventile edilir, hiperventilasyondan kaçınılır. Hasta entübe edilir edilmez, göğüs kompresyonlarına ventilasyon için beklemeden dakikada 100 frekansla aralıksız olarak devam edilir. Trakeal entübasyon konusunda eğitimli personelin bulunmadığı durumlarda supraglottik bir hava yolu cihazı (laringeal maske vb.) alternatif olarak kabul edilebilir (Bkz. ERC 2010 KPR Kılavuzu Bölüm 4 İleri Yaşam Desteği) 10 Supraglottik hava yolu cihazı yerleştirildiğinde, ventilasyon için ara verilmeden göğüs kompresyonlarına devam edilmelidir. Ancak aşırı hava kaçağına bağlı yetersiz ventilasyon gözlenirse ventilasyonu sağlamak için göğüs kompresyonlarına ara verilmelidir (KV oranı 30:2).

16 16 İntravasküler girişim Henüz sağlanmamışsa intravenöz yol açılır. Periferik venöz kanülasyon santral ven kateterizasyonuna göre daha çabuk, daha kolay uygulanır ve güvenlidir. Periferden enjekte edilen ilaçların arkasından en az 20 ml sıvı verilmelidir. İntravenöz yol zor veya mümkün değilse IO yol düşünülür. İntraosseöz olarak enjekte edilen ilaçlar yeterli plazma konsantrasyonuna santral venöz enjeksiyonla benzer sürede ulaşır. 242 Yeni mekanik IO cihazları bu yolun kullanımını kolaylaştırmıştır. 243 Trakeal yol kullanıldığında ilaçlar farklı plazma konsantrasyonlarına ulaşmaktadır ve pek çok ilacın optimal trakeal dozu bilinmemektedir. Bu nedenle trakeal yolun kullanımı artık önerilmemektedir. İlaçlar Adrenalin. Adrenalinin resüsitasyonda yaygın kullanılmasına ve vazopressinle ilgili yapılan bazı çalışmalara rağmen, herhangi bir plasebo kontrollü çalışmada insanlarda meydana gelen kardiyak arrestlerin herhangi bir basamağında kullanılan vazopresörlerin tam nörolojik iyileşmeyi ve sağkalımı arttırdığı gösterilememiştir. İnsan verilerinin azlığına rağmen hayvan çalışmalarına ve insanlarda kısa süreli sağkalımı arttırmasına dayanarak adrenalin kullanımı halen önerilmektedir. 227,228 Adrenalinin optimal dozu bilinmemektedir ve tekrarlayan dozların kullanımını destekleyen yeterli veri de yoktur. KPR sırasında uygulanan adrenalinin farmakokinetiği konusunda çok az veri vardır. Bu ilaç verilmeden önce geçmesi gereken optimal KPR süresi ve şok sayısı bilinmemektedir. Herhangi bir kardiyak arrest ritminde adrenalinin yerine alternatif bir vazopresörün kullanılması veya birlikte kullanılmalarının sağkalımı veya nörolojik iyileşmeyi arttırdığını destekleyen yeterli delil de bulunmamaktadır. Uzmanların görüşbirliğine dayanarak adrenalin VF/VT de üçüncü şoktan sonra göğüs kompresyonlarına başlandığında verilir ve kardiyak arrest süresince 3-5 dakikada bir tekrarlanır (iki siklusta bir). İlaç kullanımı için KPR ye ara verilmez. Antiaritmik ilaçlar. İnsan kardiyak arrestlerinde, herhangi bir antiaritmik ilacın rutin kullanılmasının sağkalımı arttırdığına dair delil bulunmamaktadır. Şoka refrakter VF de plasebo 244 ve lidokain 245 ile karşılaştırıldığında amiodaron kullanımı kısa süreli sağkalımı arttırmıştır. Uzmanların görüşbirliğine dayanarak VF/VT üç şoktan sonra devam ederse bolus olarak 300 mg amiodaron verilir. Rekürran veya refrakter VF/VT de 150 mg ek doz verilebilir ve sonrasında 24 saatte 900 mg infüzyon uygulanır. Amiodaronun bulunmadığı durumlarda 1 mg kg -1 lidokain kullanılabilir, fakat amiodaron önceden verilmişse lidokain uygulanmaz. Magnezyum. Magnezyumun kardiyak arrestte rutin kullanımı sağkalımı arttırmaz Torsades de pointes şüphesi dışında kardiyak arrestlerde önerilmez (Bakınız: periarrest aritmiler). Bikarbonat. Kardiyak arrest ve KPR sırasında veya SDGD den sonra rutin sodyum bikarbonat kullanılması önerilmez. Kardiyak arrestin hiperkalemi veya trisiklik antidepresan toksisitesine bağlı olduğu durumlarda sodyum bikarbonat (50 mmol) uygulanır. Hastanın klinik durumuna ve kan gazı analizlerinin izlenmesine göre tekrar edilir. Şok uygulanmayan ritimler (NEA ve asistoli) Normal koşullarda nabız oluşturabilecek bir elektriksel aktivitenin bulunduğu kardiyak arrestlere nabızsız elektriksel aktivite (NEA) denir. NEA çoğunlukla geri döndürülebilecek nedenlere bağlıdır ve bu nedenler belirlenip düzeltilebilirse, tedavi edilebilir. Asistoli veya NEA grubunda olan kardiyak arrestlerde geri döndürülebilecek neden bulunup tedavi edilmezse yaşamın sürdürülmesi güçtür. Başlangıçta monitörize edilen ritim NEA veya asistoli ise, KPR 30:2 oranı ile başlatılır ve intravenöz yol açılır açılmaz 1 mg adrenalin verilir. Asistoli görüldüğünde, KPR a ara verilmeden kabloların bağlantı yerleri kontrol edilir. Hava yolu güvence altına alındığında göğüs kompresyonlarına, ventilasyon sırasında ara verilmeksizin, kesintisiz devam edilir. İki dakika KPR uygulanmasından sonra ritim yeniden değerlendirilir. Asistoli devam ediyorsa derhal KPR a devam edilir. Organize bir ritim varlığında nabız palpe edilir. Nabız alınamıyorsa (veya nabzın bulunup bulunmadığı konusunda şüphe varsa) KPR a devam edilir. Vasküler erişim sağlandığında, birer siklus atlayarak 1 mg (IV/IO) adrenalin verilir (3-5 dakikada bir). Nabız varsa resüsitasyon sonrası bakım başlatılır. KPR sırasında yaşam belirtilerine rastlanırsa ritim kontrol edilir ve nabza bakılır. Asistoli ve NEA tedavisi sırasında 2 dakikalık sikluslardan sonra ritim VF a dönüşürse şok uygulanan ritimler algoritmasına geçilir. Nabız kontrolünden sonra palpe edilebilen nabız yoksa KPR a devam edilir ve 3-5 dakikada bir adrenalin verilir. İki dakikalık KPR sırasında monitörde VF ritmi görülürse, ritim kontrolü ve şok uygulanmasından önce, kurallara uygun olarak siklüs tamamlanır, böylece göğüs kompresyonlarına ara verilmemiş olur. Atropin Kardiyak arrest sırasında asistolinin nedeni aşırı vagal tonus artmasından ziyade, primer miyokardiyal patolojidir ve rutin atropin kullanımının asistoli ve NEA tedavisinde yararlı olduğuna dair delil bulunmamaktadır. Yapılan bazı yeni çalışmalarda hastane içi veya hastane dışı kardiyak arrestlerde atropinin yararlı olduğu gösterilememiştir. 226, Bu nedenle, asistoli veya NEA de atropinin rutin kullanımı artık önerilmemektedir. Geridöndürülebilir nedenler Tüm kardiyak arrestlerde potansiyel nedenler veya agreve eden faktörler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Kolay hatırlanması açısından bu nedenler baş harflerine göre iki gruba ayrılmıştır: 4 H veya 4T. Bu konuyla ilgili detaylar ERC 2010 KPR Kılavuzu Bölüm 8 Özel Durumlar da anlatılmıştır. 10 KPR sırasında fibrinoliz Fibrinolitik tedavi kardiyak arrest sırasında rutin olarak kullanılmamalıdır. 257 Fibrinolitik tedavi, kardiyak arreste akut pulmoner embolinin neden olduğu kanıtlanmışsa veya bu durumdan şüphe duyuluyorsa düşünülmelidir. KPR sırasında akut pulmoner emboli için uygulanan fibrinolizi takiben altmış dakikayı aşan bir süre resüsitasyon uygulanmasını gerektiren vakalarda iyi nörolojik sonuçlar ve sağkalım bildirilmiştir. Bu durumda fibrinolitik tedavi verilmişse resüsitasyonu sonlandırmadan dakika KPR uygulanmalıdır. 258,259 Devam eden KPR uygulaması fibrinolitik tedaviye kontraendikasyon oluşturmaz. İntravenöz sıvılar Hipovolemi geri döndürülebilen bir kardiyak arrest nedenidir. Hipovolemiden şüpheleniliyorsa hızla sıvı infüzyonu yapılır. Resüsitasyonun başlangıç safhasında kolloid kullanımının belirgin bir avantajı yoktur, bu nedenle % 0,9 sodyum klorür veya Hartmann solüsyonu kullanılır. Primer kardiyak arrestlerde rutin olarak sıvı infüzyonu gerekip gerekmediği tartışmalıdır. Normovolemi hedeflenmelidir, fakat hipovolemi yoksa aşırı sıvı yüklenmesi zararlı olabilir. 260 İleri yaşam desteği uygulamaları sırasında ultrason kullanılması Bazı çalışmalarda kardiyak arrestlerde geri döndürülebilir bir nedenin bulunmasında ultrason kullanımı araştırılmıştır. Herhangi bir çalış-

17 17 En iyi koşullarda, manuel olarak uygulanan standart KPR sırasında sağlanan koroner ve serebral perfüzyon, normal değerinin sadece %30 u kadardır. 285, Seçilmiş olgularda iyi eğitilmiş uygulayıcılar tarafından birkaç KPR tekniği ve aracı kullanıldığında hemodinamik iyileştirilebilir ve kısa-dönem için sağkalımı artırabilir. Ancak, herhangibir tekniğin veya aracın başarısı kurtarıcının eğitim, öğretimine ve olanaklara (personeli de kapsayan) bağlıdır. Bazı grupların sahip oldukları yeni teknikler ve yardımcı araçlar, standart KPR uygulamasından daha iyi sonuçlar verebilir. Bunun yanında, yüksek düzeyde eğitilmiş bir ekip tarafından kullanıldığında veya bir test ortamında kaliteli KPR sağlayan bir araç veya teknik; kontrolsüz bir klinik ortamında kullanıldığında kötü kalite ve sık kesintiler gösterebilir. 286 Şu anda manüel KPR un rutin kullanımı yerine önerilen dolaşım sağlayan gereç olmamasına rağmen, bazı dolaşım gereçleri hastane dışı ve hastane içi resüma bu yöntemin sağkalımı arttırdığını göstermese de şüphesiz ekokardiyografi kardiyak arrestin geri döndürülebilecek nedenini bulma potansiyeline sahiptir (kardiyak tamponad, pulmoner emboli, aort diseksiyonu, hipovolemi, pnömotoraks, vb.) Bu konuda deneyimli kişilerin bulunması halinde ultrason kardiyak arrestin geri döndürülmesi mümkün olan nedeninin saptanması ve tedavisinin gerçekleştirilmesinde kullanılabilir. Göğüs kompresyonlarındaki kesintiyi minimalize ederek ileri yaşam desteğinde ultrason kullanımını yaygınlaştırmak için uygun eğitim gerekmektedir. Subksifoid prob pozisyonu önerilmektedir. 261,167,269 Ritim kontrolü yapmak için, göğüs kompresyonlarına 10 saniyelik ara verilmesinden hemen önce probun yerleştirilmesi, bu konuda iyi eğitim almış bir operatörün görüntü alması için yeterlidir. Sensitivite ve spesifisitesi bildirilmese de resüsitasyon sırasında sonografide kardiyak hareketin bulunmaması ölümün göstergesidir Hava yolu yönetimi ve ventilasyon Resüsitasyon gereken hastalarda çoğunlukla bilinç kaybına sekonder olarak hava yolu obstrüksiyonu vardır, fakat bu bazen kardiyak arrestin primer nedeni de olabilir. Hava yolu kontrolü ve akciğerlerin ventilasyonu ile hızlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Dil ve diğer üst hava yolu yapılarıyla obstrüksiyonu düzeltecek 3 ana manevra vardır: başın ekstansiyona getirilmesi, alt çenenin ön ve yukarıya doğru itilmesive jaw thrust (baş ve boynu hareket ettirmeden, alt çenenin öne doğru kaldırılması). KPR sırasında nazofaringeal ve orofaringeal tüp kullanılmasına ait yayınlanmış bir veri olmamasına rağmen bunlar hava yolunu açık tutmak için yararlıdır ve resüsitasyonun uzamasıyla kullanılmaları zorunlu hale gelebilir. KPR sırasında mümkün olan en kısa sürede oksijen verilir. KPR sırasında optimal arteriyel oksijen satürasyonunu (SaO 2 ) bildiren veri bulunmamaktadır. SDGD sonra, yüksek SaO 2 ile sağkalım arasında negatif ilişki bulunduğuna dair birtakım hayvan verileri 273 ve gözleme dayanan bazı klinik veriler bulunmaktadır. 274 Başlangıçta mümkün olan en yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir. Pals oksimetre veya arteriyel kan gazı analiziyle güvenilir bir şekilde, arteriyel oksijen satürasyonu ölçümleri yapılmaya başlandıktan hemen sonra arteriyel oksijen satürasyonu %94-98 olacak şekilde oksijen titrasyonu yapılır. Trakeal entübasyona alternatif hava yolu gereçleri Kardiyopulmoner arrest gelişen erişkinlerde, hava yolunu koruyan ve ventilasyonu sağlayan herhangi bir spesifik tekniğin, kullanımını destekleyen veya olumsuzluğunu ortaya koyan yeterli kanıt bulunmamaktadır. Buna rağmen, trakeal entübasyon açık ve güvenli bir hava yolu sağlamanın ve sürdürmenin optimal yöntemi olarak kabul edilmektedir. Entübasyon, işlemi yüksek beceri ve güven ile tamamlayacak eğitimli bir personel varsa uygulanmalıdır. Uygun eğitim ve deneyim olmadan uygulandığında, komplikasyon insidansının kabul edilemez derecede yüksek olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur. 275 Hastane-dışı kardiyak arrest vakalarında, güvenilir şekilde dökümante edilmiş olan farkedilmeyen özofagus entübasyonu insidansı %0.5 ile %17 arasında dağılım göstermektedir: acil hekimleri - %0.5; 276 paramedikler - %2.4, 277 %6, 278, 279 %9, 280 % Endotrakeal entübasyon girişiminin uzun sürede gerçekleştirilmesi zararlı olup, bu sırada göğüs kompresyonlarının kesilmesi koroner ve serebral perfüzyonu tehlikeye sokmaktadır. Paramedikler tarafından hastane öncesi entübasyon uygulanan 100 kardiyak arrest olgusunu içeren bir çalışmada, trakeal entübasyon girişimleri nedeniyle KPR a verilen araların toplam süresi 110 sn olarak bulunmuştur (Kartiller arası değişim aralığı(iqr): sn; Değişim aralığı: sn arasında) ve kesintilerin % 25 inde de 3 dk dan fazla olduğu bildirilmiştir. 282 KPR a verilen tüm araların yaklaşık %25 inin nedeni trakeal entübasyon girişimleridir. Hastane öncesi entübasyonu üstlenecek sağlık personeline; yapılandırılmış, izlenebilen, kapsamlı ve yeterliğe dayalı bir eğitim verilmeli, becerileri tazelemek için düzenli fırsatlar yaratılmalıdır. İleri hava yolu uygulamasında beceri kazanmış personel göğüs kompresyonunu durdurmadan laringoskopiyi yapabilmelidir; göğüs kompresyonları sırasında, sadece tüp vokal kordları geçerken kısa bir ara gerekli olacaktır. Hiçbir entübasyon girişimi göğüs kompresyonuna 10 saniyeden fazla ara verilmesine neden olmamalıdır. Entübasyondan sonra, tüpün yerleşimi teyid edilmeli ve tüp uygun şekilde sabitlenmelidir. KPR sırasında hava yolu açıklığının sağlanması için birkaç seçenek daha mevcuttur. Kombitüp, klasik laringeal maske (LM), Laringeal Tüp (LT) ve I-jel (termoplastik elastomer yapıya sahip tüp) kullanılması ile ilgili yayımlanmış çalışmalar mevcuttur, ancak bu çalışmaların hiçbirisi sağkalımı hedefleyecek şekilde güçlendirilmemiştir; bunun yerine araştırmacıların çoğu yerleşim ve ventilasyon başarı oranlarını çalışmışlardır. Supraglottik hava yolu araçlarının yerleştirilmesi trakeal tüpün yerleştirilmesinden daha kolaydır ve trakeal entübasyondan farklı olarak genellikle göğüs kompresyonlarına ara vermeden yerleştirilebilirler. 283 Trakeal tüpün doğru yerleştirilmiş olduğunun teyid edilmesi Trakeal entübasyon girişiminin en ciddi komplikasyonu, farkedilmemiş özofageal entübasyondur. Trakeal tüpün doğru yerleşimini teyid eden primer ve sekonder tekniklerin rutin olarak kullanılması bu riski azaltacaktır. Primer değerlendirmede, göğsün bilateral ekspansiyonunun gözlenmesi, akciğer sahalarının aksillalardan bilateral olarak (solunum sesleri eşit ve yeterli olmalıdır) ve epigastrium üzerinden (solunum sesleri duyulmamalıdır) oskültasyonu yer alır. Tüpün doğru yerleştirilmesinin klinik belirtileri de tamamen güvenilir değildir. Trakeal tüp yerleşiminin, ekspirasyon havası ile çıkan karbon dioksidin izlenmesi ile veya özofageal dedektör ile sekonder olarak teyid edilmesi, farkedilmeyen özofageal entübasyon riskini azaltır, ancak mevcut cihazların performansı oldukça değişkendir ve tümü diğer doğrulama tekniklerine yardımcı olarak düşünülmelidir. 284 Sekonder teyid edici tekniklerinin hiçbiri ana bronşa yerleştirilen tüp ile doğru olarak trakeaya yerleştirileni ayırt edemeyecektir. Kardiyak arrest olgularında, tüpün trakeal pozisyonunu teyid etmek için; kolorimetrik CO 2 dedektörleri, özofageal dedektörler ve dalga formu olmayan kapnometrelerin verdiği bilgiler, oskültasyon ve tüpün trakeada olduğunun görülmesi kadar güvenilir değildir. Dalga formlu kapnograf, kardiyak arrest olgularında trakeal tüpün pozisyonunu doğrulayan ve sürekli olarak izleyen en hassas ve en spesifik yoldur ve buna klinik değerlendirmeye (oskültasyon ve tüpün kordlar arasında görülmesi) ilave edilmelidir. Mevcut taşınabilir monitörlerle, entübasyonun yapıldığı hastane dışı, acil servis ve hastane içi ortamların hemen hepsinde ilk konfirmasyonun kapnografik olarak yapılması ve trakeal tüp pozisyonunun sürekli olarak izlenmesi mümkündür. Dalga formlu kapnograf yoksa, ileri hava yolu uygulaması endike olduğunda supraglottik hava yolu araçlarının kullanılması tercih edilebilir. KPR teknikleri ve araçları

18 18 sitasyonda rutin olarak kullanılmaktadır. Bu konuda kurtarıcılar mutlaka iyi eğitilmiş olmalıdır ve bir dolaşım sağlama gereci kullanıldığında bu gerecin sağkalımı negatif olarak etkileyip etkilemediğinin belirlenebilmesi amacıyla sürekli olarak gözlenmesi gereklidir. Genellikle, düşük kalitede manuel göğüs kompresyonları uygulansa da, 287,289 hiçbir yardımcı gerecin konvansiyonel manuel KPR a üstün olduğu gösterilmemiştir. Basınç düşürücü cihaz Basınç düşürücü cihaz (BDC) göğüs kompresyonları arasında göğsün normal haline dönmesi sırasında akciğerlere havanın girişini sınırlayan bir valftir. Bu cihaz, intratorasik basıncı azaltır ve kalbe venöz dönüşü artırır. Yakın zamanda yayınlanan bir meta-analiz, SDGD ve kısa-süreli sağkalımda artış olduğunu göstermiş ancak erişkin hastane dışı kardiyak arrest vakalarında BDC kullanılmasına bağlı olarak; yaşama dönmede, taburcu olma oranında ve nörolojik olarak tam bir iyileşme sağlanmasında artış gösterilememiştir. 290 BDC ın yaşama dönerek taburcu olma oranını artırdığını gösteren veriler bulunmadığından, rutin kullanımı önerilmemektedir. Lund Üniversitesi kardiyak arrest sistemi (LUCAS) ile KPR Lund Üniversitesi Kardiyak Arrest Sistemi (LUCAS) gazla çalışan bir sternal kompresyon aracı olup, aktif dekompresyon sağlamak için bir emme sistemini de içerir. Hayvan çalışmalarında LU- CAS ile KPR un standart KPR a göre hemodinamik ve kısa süreli sağkalımı artırdığı gösterilmişse de, 291,292 standart KPR ve LUCAS ile yapılan KPR u karşılaştıran ve yayımlanmış insan çalışması bulunmamaktadır. Yük-dağıtıcı band ile KPR (Oto Pals) Yük-dağıtıcı band (YDB) göğsü çepeçevre saran ve pnömatik olarak sıkıştıran, sırt tahtası da içeren bir kompresyon aracıdır. YDB ın KPR da kullanılması hemodinamikleri iyileştirse de, klinik çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Binden fazla erişkin üzerinde yapılan çok merkezli randomize kontrollü bir çalışmada, primer hastane dışı kardiyak arrest vakalarında acil tıp sistemi çalışanları tarafından YDB ile KPR uygulandığında, 4-saatlik sağkalımda artış dökümante edilmemiş, hatta daha kötü nörolojik sonuçlar elde edilmiştir. 296 Randomize olmayan bir insan çalışmasında, hastane dışı kardiyak arrestlerden sonra sağkalımın ve taburcu edilme oranının arttığı bildirilmiştir. 297 LUCAS ve Oto Pals ın bugünkü durumu Şu anda yük-dağıtıcı band (OtoPals) ve Lund Üniversitesi Kardiyak Arrest Sistemi ni (LUCAS) değerlendirmek üzere iki büyük prospektif, randomize, çok merkezli çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları ilgiyle beklenmektedir. Hastane içinde, mekanik araçlar primer koroner girişime (PKG) 298,299 ve BT ye 300 gidecek hastaları desteklemede ve aynı zamanda kurtarıcının yorgunluğunun manuel göğüs kompresyonlarının etkinliğini bozacağı uzamış resüsitasyon girişimlerinde (örneğin; hipotermi, 301,302 zehirlenmeler, pulmoner embolide, tromboliz, uzamış transport gibi) etkin olarak kullanılmaktadır. Hastane öncesi ortamda hastaların kurtarılması sırasında resüsitasyonun dar alanlarda gerçekleştirilmesi ve sedyede hastanın hareket etmesi genellikle manuel göğüs kompresyonlarını engellemektedir ve bu şartlarda mekanik cihazların önemli rolleri olabilir. Hastaneye transport sırasında manuel KPR uygulanması sıklıkla yetersizdir; ambulans ile transfer sırasında mekanik araçlar ile iyi kalitede KPR devam ettirilebilir. 303,304 Mekanik araçlar aynı zamanda eksternal göğüs kompresyonuna ara verilmeden defibrilasyon uygulanmasına olanak sağlama avantajına da sahiptirler. Ancak, mekanik cihazların, tüm koşullardaki etkilerini ortaya koymak için daha fazla değerlendirme yapılması gerekmektedir. Peri-arrest aritmiler Kritik hastalarda aritminin doğru tanınması ve tedavisi kardiyak arrest oluşmasını veya başarılı olan ilk resüsitasyondan sonra tekrar görülmesini önleyebilir. Bu tedavi algoritmaları uzman olmayan İYD uygulayıcısının acil durumda etkin ve güvenli şekilde tedavi yapabilmesini sağlar. Hastalık akut olarak gelişmemişse ilaç (oral veya parenteral) kullanımı gibi çok sayıda tedavi seçenekleri bulunabilir ancak uzman olmayan kişiler bu ilaçlara daha az alışıktır. Bu durumda kardiyologlar veya daha deneyimli diğer kıdemli doktorlardan öneri almak için zamana sahip olunacaktır. Aritmisi olan hastanın ilk değerlendirme ve tedavisi sırasında ABCDE yaklaşımı izlenmelidir. Bu süreçteki önemli basamaklar; olumsuz belirtileri değerlendirmeyi, yüksek akımda oksijen uygulamayı, intravenöz yol sağlamayı ve monitörizasyonu (EKG, kan basıncı, SpO 2 ) içerir. Mümkün olduğu anda, 12-derivasyonlu EKG kaydı alınması; hem tedaviden önce hem de retrospektif olarak ritmi tam olarak tanımaya yardımcı olacaktır. Herhangi bir elektrolit anormalliğinin düzeltilmesi (örn., K +, Mg 2+, Ca 2+ ) gereklidir. Tedaviyi planlarken aritminin nedenini ve şartları düşünülmelidir. Tüm aritmilerin değerlendirilmesi ve tedavisi iki noktaya yönlenmelidir: hastanın durumu (stabil mi, stabil değil mi) ve aritminin niteliği. Anti-aritmik ilaçların, elektriksel kardiyoversiyona göre bir taşikardiyi sinüs ritmine çevirmedeki etki başlama süresi daha yavaş ve daha az güvenilirdir. Bu nedenle ilaçlar olumsuz bulguları olmayan stabil hastalar için ayırılmalıdır. Elektriksel kardiyoversiyon, olumsuz bulguların görüldüğü stabil olmayan hastalarda genellikle tercih edilen tedavidir. Olumsuz bulgular Olumsuz belirti ve semptomların olması veya olmaması aritmilerin çoğunda uygun tedaviyi belirleyecektir. Aşağıdaki olumsuz faktörler aritmi nedeniyle stabil olmayan bir hastayı göstermektedir. 1. Şok solukluk, terleme, soğuk ve nemli ekstremiteler (artmış sempatik aktivite), bilinç bozukluğu (azalmış serebral kan akımı) ve hipotansiyon (örn., sistolik kan basıncı < 90 mmhg) 2. Senkop azalmış serebral kan akımının ardından görülen bilinç kaybı 3. Kalp yetmezliği aritmiler koroner arter kan akımını azaltarak miyokardiyal performansı bozarlar. Akut durumlarda bu, pulmoner ödem (sol ventrikül yetmezliği) ve/veya artmış juguler ven basıncı ve hepatik konjesyon (sağ ventrikül yetmezliği) olarak ortaya çıkar. 4. Miyokardiyal iskemi miyokardiyal oksijen tüketimi sunumdan fazla olduğunda görülür. Miyokardiyal iskemi göğüs ağrısı (anjina) ile görülebilir veya ağrısız olarak (sessiz iskemi), 12 derivasyonlu EKG de izole bulgu olarak görülebilir. Miyokardiyal iskeminin varlığı altta yatan koroner arter hastalığı veya yapısal kalp hastalığı varsa özellikle önemlidir, çünkü kardiyak arrest de dahil olmak üzere yaşamı ileri derecede tehdit edebilecek komplikasyonlara neden olabilir. Tedavi seçenekleri Ritmi ve olumsuz bulguların olup olmadığını belirledikten sonra acil tedavi seçenekleri aşağıdaki gibi kategorize edilir: 1. Elektriksel (kardiyoversiyon, peys uygulanması) 2. Farmakolojik (anti-aritmik (ve diğer) ilaçlar)

19 19 Senkronize DC ok* 3 defaya kadar Anstabil Amiodaron 300 mg V (10-20 dak ) oku tekrarla 24 saatte 900 mg Amiodaron Uzman ça r n! Olas l klar: Dal bloklu AF Dar kompleks gibi tedavi edin Pre-aksitasyonlu AF Amidaron dü ünün Polimorfik VT (örn Trsades e pointes -10 dakikada 2g Magnezyum verin). Ta ikardi Algoritmas (Nab z al nan) ABCD yakla m ile hastay de erlendir, Yeterli Oksijen ver, IV yolu aç EKG, TA, SpO2 yi monitörize et, 12 Der. EKG kaydet Geri döndürülebilir nedenleri sapta, ve tedavi et (örn: elektrolit anormallikleri) Olumsuz bulgular n belirtilerini aray n 1. ok 2.Senkop 3.Miyokard skemisi 4.Kalp Yetmezli i Stabil QRS dar m (<0.12 sn)? Geni Dar Düzensiz Geni QRS QRS düzenli mi? Düzenli Düzenli Dar QRS Ritim düzenli mi? Düzensiz Ventriküler ta ikardi varsa (vaya karars z ritim) Amiodarone 300 mg dak, sonra 24 saatte 900 mg Evvelce Dal bloklu SVT saptanm ise Düzenli dar kompleksli ta ikardideki gibi adenoin verin Vagal manevralar Adenozin 6 mg h zl bolus: Ba ar s z ise 12 mg verin Ba ar s z ise 12 mg daha verin Sürekli EKG monitörizasyonu Normal sinüs ritmi döndü mü? Evet Hay r Uzman ça r n Muhtemelen re-entry PSVT Sinüs ritminde 12 derivasyon EKG kaydedin Tekrarlarsa, tekrar adenozin Verin ve antiaritmik Profilaksisini seçin Düzensiz dar kompleksli Ta ikardi muhtemelen Atriyal fibrilasyon H z kontrol edin: V Beta-bloker, veya diltiazem Kalp yetmezli i varsa digoksin veya Amiodarone Antikoagülan süre>48 saat ise! Atriyal flatter olas l H z kontrol edin (örn: beta-bloker) Şekil 1.7 Taşikardi algoritması 2010 ERC

20 20 Taşikardiler Hasta stabil değilse Hasta yukarıda tanımlanan, taşikardinin neden olduğu, olumsuz belirti ve semptomlardan herhangi biri nedeniyle stabil değilse ve durumu bozuluyorsa, hemen senkronize kardiyoversiyon uygulayınız (Şek.1.7). Diğer taraftan, kalbi normal olan hastalarda ventrikül hızı <150 atım dk -1 ise ciddi belirti ve semptomlar nadirdir. Bozuk kardiyak fonksiyonu veya belirgin komorbiditesi bulunan hastalar daha düşük kalp hızlarında semptomatik ve anstabil olabilirler. Kardiyoversiyon sinüs ritmini restore etmede başarısız ise ve hasta hala stabil değilse, dakikada 300 mg intravenöz amiodaron verilmeli ve elektriksel kardiyoversiyonu tekrar edilmelidir. Amiodaron un yükleme dozu 24 saatte 900 mg lık infüzyon ile devam ettirilebilir. Hasta stabil ise Taşikardisi olan hasta stabil ise (olumsuz belirti ve semptomu yok) ve bozulmuyorsa, ilaç tedavisi muhtemelen uygun olacaktır (Şek 1.7). Supraventriküler taşikardide vagal manevralar uygun ilk tedavi olabilir. Bradikardi Bradikardi kalp hızının < 60 atım dk -1 olması olarak tanımlanır. Bradikardisi olan hastayı ABCDE yaklaşımını uygulayarak değerlendiriniz. Bradikardinin olası nedenini düşününüz ve olumsuz belirtileri arayınız. Bradikardinin ilk değerlendirmede tanımlanan geri döndürülebilir herhangi bir nedeni varsa tedavi ediniz. Olumsuz belirtiler varsa bradikardiyi tedavi etmeye başlayınız. Başlangıç tedavisi farmakolojiktir, peys uygulaması farmakolojik teda- Bradikardi Algoritmi ABCD yaklaşımı ile hastayı değerlendir, Yeterli Oksijen ver, IV yolu aç EKG, TA, SpO 2 yi monitörize et, 12 Der. EKG kaydet Geri döndürülebilir nedenleri sapta, ve tedavi et (örn: elektrolit anormallikleri) Atropin 500 mcg İV Evet Olumsuz bulguların belirtilerini arayın 1. Şok 2.Senkop 3.Miyokard İskemisi 4.Kalp Yetmezliği Hayır Yeterli Yanıt? Evet Hayır Geçici önlemler Atropin 500 mcg IV Maksimum 3 mg a kadar tekrarla İzoprenalin 5 mcg dak -1 Adrenalin 2-10 mcg dak -1 Alternatif İlaçlar* veya Transkutanöz pacing! Uzman yardımı çağır Transvenöz pace yerleştir Evet Asistoli Riski? Yakında geçirilmiş asistoli Möbitz tip II AV blok Geniş QRS li total kalp bloğu Ventriküler duraklama >3 sn Hayır Gözlem Alternatif olarak: Aminofilin İzoprenalin Dopamin Glukagon (β bloker veya kalsiyum kanal blokeri yüksek dozu) Atropin yerine glikopirolat kullanılabilir Şekil 1.8 Bradikardi Algoritması 2010 ERC